第一篇：護(hù)理記錄單書寫要求總結(jié)

護(hù)理記錄單書寫要求總結(jié)

1、一般要求：

①頁面清潔，字體工整，表述準(zhǔn)確，語句通順，重點(diǎn)突出，涂改符合要求，無錯(cuò)別字，簽全名。

②記錄客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，體現(xiàn)專科特點(diǎn)，符合護(hù)理常規(guī)要求。③危重病人要準(zhǔn)確記錄每一單位時(shí)間內(nèi)的病情動(dòng)態(tài)變化，時(shí)間具體到分鐘，記錄內(nèi)容包括：病人主訴、癥狀、體征、處治措施和效果，以及特殊檢查、治療，護(hù)理措施等。

④護(hù)理級別書寫次數(shù)要求記錄

一級護(hù)理病人1~2記錄一次

二級護(hù)理病人3~4記錄一次

三級護(hù)理病人5~6錄一次

如遇病情變化或有特殊檢查治療，飲食種類改變隨時(shí)記 注意：評估時(shí)相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)應(yīng)記錄生命體征

⑤首次護(hù)理記錄應(yīng)與當(dāng)班完成，出院時(shí)有小結(jié)。

2、一般患者護(hù)理記錄單，新入院病人應(yīng)記錄：時(shí)間、生命體征、入科方式、主訴、癥狀、體征主要病情等，主要治療原則、處置情況、護(hù)理級別、飲食。

3、危重病人要準(zhǔn)確記錄每一單位時(shí)間內(nèi)的病情動(dòng)態(tài)變化，時(shí)間具體到分

鐘，記錄內(nèi)容包括：病人主訴、癥狀、體征、處治措施和效果，以及特殊檢查、治療，護(hù)理措施等。

4、另外：特殊檢查（與疾病診斷有直接幫助的）要記錄，例如，病理結(jié)果示××，胃鏡示××，彩超示××，CT示××。

5、護(hù)理措施及效果評價(jià)：原則上是有護(hù)理措施就得有效果評價(jià)。

護(hù)理措施就是護(hù)士按照護(hù)理常規(guī)要求，為病人采取的有助于減輕病人痛苦，幫助疾病恢復(fù)的一種有效的措施。例如：

（1）定時(shí)翻身，按摩受壓皮膚，預(yù)防褥瘡發(fā)生。

（2）半坐臥位有利于口腔、頸、胸、腹部手術(shù)；心、肺疾患出現(xiàn)呼吸困難（3）發(fā)紺后，呼吸衰竭、氣胸；

（4）頭高位有利于腦出血恢復(fù)期，神經(jīng)外科手術(shù)后病人（一般病人）15~30°。（5）平臥位，適用于昏迷病人，頭偏向一側(cè)，胸、腰、椎手術(shù)后，疝修（6）下肢靜脈曲張術(shù)后平臥位，患者抬高30~40°等。（7）發(fā)燒病人物理降溫均屬于護(hù)理措施。

6、出入液量記錄：正常人每天液體攝入量與排出量保持動(dòng)態(tài)平衡，當(dāng)病人休克、大面積燒傷、大手術(shù)后或患有心臟病、腎臟病、肝硬化腹水等疾病時(shí)，需記錄病人晝夜攝入和排出液量，成為了解病情、協(xié)助診斷、決定治療方案的重要依據(jù)。因此護(hù)士必須及時(shí)準(zhǔn)確地做好這項(xiàng)工作。

7、記錄內(nèi)容與要求：

（1）每日攝入量：包括每日飲水量、輸液量、輸血量，記錄要準(zhǔn)確，病人飲水容器應(yīng)固定，并測定容量。固體食物應(yīng)記錄其單位數(shù)目，如饅頭兩個(gè)，米飯一碗50g等。

（2）每日排出量：包括糞便和尿量。對尿失禁的病人，應(yīng)給予接尿措施或留置尿管；能自行排尿者，可記錄每次尿量，24h計(jì)總量。此外對其他排出液，如胃腸減壓吸出液、胸腹腔吸出液、嘔吐液、傷口滲出液、引流的膽汁等，也應(yīng)作為排出量加以測量和記錄。

8、記錄方法：嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行，夜班護(hù)士按規(guī)定時(shí)間（07:00）總結(jié)24h的出入液量并用藍(lán)鋼筆填寫在體溫單的專欄內(nèi)。

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第二篇：護(hù)理記錄單書寫要求

（十二）突發(fā)事件的發(fā)生及處理經(jīng)過

如患者的失蹤、墜床、自殺、拒絕治療或檢查等意外情況，應(yīng)詳細(xì)記錄，必要時(shí)患者或家屬簽字。

（十三）異常的輔助檢查陽性結(jié)果及藥物過敏試驗(yàn)陽性者告知患者或家屬，并記錄。

八、書寫護(hù)理記錄單存在的共性問題

（一）記錄缺乏真實(shí)性：目前護(hù)理工作任務(wù)繁重，有的護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，加上記錄的意識也不強(qiáng)，搜集病歷不認(rèn)真，不深入病房詢問病史，坐在護(hù)士站照抄醫(yī)生病歷或憑想象書寫。還有的護(hù)士為了應(yīng)付檢查等，迫于完成任務(wù)，只得馬虎從事，而出現(xiàn)編造、添加記錄、主觀臆斷。

（二）主觀臆斷：護(hù)士對主觀與客觀的判斷混淆。對病人主訴資料描述不確切，如果是患者的主觀感受，必須注明“患者自訴等”，例如：病人出現(xiàn)辱罵護(hù)士、隨便傾倒東西等現(xiàn)象，護(hù)士書寫為“患者精神異常”，這是護(hù)士的主觀判斷，為錯(cuò)誤的記錄，護(hù)士應(yīng)把患者異常表現(xiàn)真實(shí)記錄，如“患者體溫偏高”為主觀記錄，應(yīng)描述體溫測量的數(shù)值，“患者夜間睡眠尚可”是主觀判斷，護(hù)士應(yīng)巡視病房詢問患者夜間睡眠情況再做記錄，并以“患者自述等”形式書寫。但在記錄時(shí)應(yīng)盡量避免使用無法衡量，摸棱兩可的語言，沒有參考價(jià)值。如：正常、病情相對穩(wěn)定、高、低、尚可、一般情況好、未訴特殊不適、疼痛有所減輕等等語言來描述。

（三）囑托性語言較多。如囑其每2小時(shí)翻身1次，加強(qiáng)口腔護(hù)理、保持床單整潔干燥、加強(qiáng)患肢功能鍛煉等。仿佛沒有護(hù)士在護(hù)理，讓人覺得護(hù)士在給家屬下護(hù)囑。記錄簡單，千篇一律。沒有體現(xiàn)因人施護(hù)和

因病施護(hù)，對不同病人不同疾病反映不出具體病情變化和個(gè)體差異，模式化套話多，反映不出具體問題，失去記錄意義。護(hù)士如何為病人解決問題、病人主要病情的心理感知、病人知情權(quán)均未體現(xiàn)。如心梗病人和腦梗病人入院時(shí)護(hù)理記錄相雷同。

（五）連續(xù)性差，無動(dòng)態(tài)觀察記錄。如生命體征平穩(wěn)，血壓平穩(wěn)，詞語含糊。前一班次出現(xiàn)的病情變化、存在的護(hù)理問題、采取的護(hù)理措施在下一個(gè)班次無記錄和反映。如患者拔除尿管小便不能自解、雙乳脹痛、肛門未排氣處理后情況是否改善，是否進(jìn)一步采取措施未做連續(xù)交待。

（六）護(hù)理記錄與醫(yī)療記錄不一致，甚至相脫節(jié)。尤其在臨床表現(xiàn)、病情變化方面，搶救時(shí)間、病情描述，記錄不嚴(yán)謹(jǐn)致使記錄不一致，患者出現(xiàn)病情變化，醫(yī)生未能及時(shí)處理，護(hù)士無法記錄。醫(yī)生習(xí)慣將醫(yī)囑時(shí)間寫為8AM、4PM等而護(hù)士又未認(rèn)真核對，及時(shí)糾正，導(dǎo)致開具醫(yī)囑的時(shí)間和執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間不一致，這與護(hù)士和醫(yī)生的溝通不夠，導(dǎo)致患者病情變化時(shí)間、用藥時(shí)間、處理時(shí)間不一致。

（七）護(hù)理記錄不能體現(xiàn)護(hù)理動(dòng)態(tài)過程 護(hù)理記錄是住院病歷的一部分，但護(hù)理記錄為階段性護(hù)理記錄，總結(jié)性少。多數(shù)護(hù)士只記錄某一天、某一時(shí)的病情記錄及護(hù)理措施，這種護(hù)理記錄不能完全體現(xiàn)護(hù)理動(dòng)態(tài)過程。

（八）護(hù)理記錄不能體現(xiàn)護(hù)理行為 護(hù)理記錄內(nèi)容沒有突出護(hù)理專業(yè)特點(diǎn)，多數(shù)護(hù)士記錄的內(nèi)容為患者的病情以及醫(yī)囑的內(nèi)容，造成與醫(yī)療內(nèi)容重復(fù)，而護(hù)士實(shí)施護(hù)理措施后出現(xiàn)的護(hù)理效果以及觀察到的病情在護(hù)理記錄中又未體現(xiàn)，護(hù)理記錄不能真正體現(xiàn)護(hù)理行為。如：對腹腔穿刺的患者，護(hù)理記錄中護(hù)士所描述的術(shù)中順利，病情平穩(wěn)，就不應(yīng)為護(hù)士記錄，因?yàn)樽o(hù)士并未參與手術(shù)，而護(hù)士對手術(shù)名稱、時(shí)間、麻醉方式、麻醉清醒時(shí)間、穿刺局部情況、生命體征及注意事項(xiàng)等記錄常出現(xiàn)不完整現(xiàn)象。

（九）護(hù)理記錄不全 部分護(hù)士隨時(shí)記錄的意識不強(qiáng)，臨時(shí)性護(hù)理記錄不全，護(hù)士只是機(jī)械地按照規(guī)定中頻次記錄，對于臨時(shí)性的病情觀察、采取的護(hù)理措施及護(hù)理效果記錄少或漏記，夜班護(hù)士出現(xiàn)此現(xiàn)象比較多。如1例上消化道出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出現(xiàn)惡心、心慌不適、煩躁，當(dāng)班護(hù)士未做護(hù)理記錄，只口頭交待給下一班的護(hù)士，而在下一班患者突發(fā)嘔血，這種情況說明了護(hù)理記錄的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的醫(yī)療糾紛。甚至次日補(bǔ)記，不能表現(xiàn)出實(shí)事記錄。

（十）護(hù)理記錄連續(xù)性差 我國大多數(shù)醫(yī)院都存在護(hù)士缺編的現(xiàn)象，護(hù)士忙于治療，顧不及對患者病情的觀察和病歷的書寫，所以護(hù)理記錄少記甚至沒記，致使護(hù)理記錄不完善。要體現(xiàn)出護(hù)理的連續(xù)性，特別是上一個(gè)班次患者采用治療和護(hù)理措施后而在下班次出現(xiàn)結(jié)果的，下一班要準(zhǔn)確地記錄患者的反應(yīng)過程和變化結(jié)果，有時(shí)需要連續(xù)幾個(gè)班次記錄。而部分護(hù)士只遵照規(guī)定的護(hù)理頻率記錄，沒有按照具體的情況連續(xù)記錄。

（十一）護(hù)理記錄沒有體現(xiàn)因人施護(hù)和因病施護(hù) 相同專科的護(hù)理記錄內(nèi)容大致相同，只體現(xiàn)出因病施護(hù)，而沒有體現(xiàn)出因人施護(hù)和因需施護(hù)，造成這種現(xiàn)象的原因：一是護(hù)士的業(yè)務(wù)水平低，找不到護(hù)理的重點(diǎn)；二是護(hù)士過多地依賴陪護(hù)，沒有去親自觀察；三是只遵循疾病的護(hù)理常

規(guī)，缺乏創(chuàng)新，造成一種疾病的護(hù)理記錄基本上一致，體現(xiàn)不出病種差異和個(gè)體差異。

（十三）書寫不規(guī)范，字跡潦草，簡化字縮寫字，甚至涂改，刀刮現(xiàn)象，有的語法錯(cuò)誤，邏輯混亂，應(yīng)用非醫(yī)學(xué)術(shù)語，口語化表達(dá)，隨意性大。如心三聯(lián)、雙克、繼觀、神清。

護(hù)理文件書寫的原則 總體上要求：客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、連續(xù)、合法。內(nèi)容上要求：

客觀性：要求做到：看到什么記什么，做什么記什么，有什么記什么，流水賬，客觀存在的事實(shí)，不要硬性找問題。不對病人情況進(jìn)行主觀分析，記錄患者的客觀資料。

準(zhǔn)確性：要求數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，藥物的量，引流液的色量，生命體征的數(shù)據(jù)均要準(zhǔn)確無誤。

九、改進(jìn)措施

（一）加強(qiáng)法律知識學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識，加強(qiáng)自我保護(hù)，應(yīng)定期組織學(xué)習(xí)機(jī)關(guān)法律，法規(guī)知識，樹立法律意識，使護(hù)士認(rèn)識到護(hù)理記錄單中的每一個(gè)字、每一句話、每一個(gè)符號都會(huì)成為證據(jù)，都代表一份法律責(zé)任，從而提高護(hù)理人員對護(hù)理記錄單重要性的認(rèn)識，學(xué)會(huì)運(yùn)用法律保護(hù)醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員自己。

（二）提高護(hù)士的觀察能力，護(hù)士長應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，指導(dǎo)護(hù)士如何觀察記錄督促護(hù)士勤巡視，不斷深入病房，通過觀察，詢問收集資料，加強(qiáng)護(hù)理記錄的內(nèi)涵。

（三）以護(hù)理觀察和具體的護(hù)理活動(dòng)為記錄重點(diǎn)，護(hù)理工作是否盡職盡

責(zé)，除病人的主觀感受和客觀效果外，在記錄上反映出的就是護(hù)理觀察是否及時(shí)準(zhǔn)確，護(hù)理措施具體落實(shí)的程度。因此，以護(hù)理觀察和具體的護(hù)理活動(dòng)作為護(hù)理的重點(diǎn)不僅符合實(shí)事求是的工作原則，而且記錄也更為簡潔、完整、重點(diǎn)突出。

（四）加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高專科技術(shù)水平，根據(jù)專科特點(diǎn)規(guī)范護(hù)理記錄單。患者不同，護(hù)理重點(diǎn)、觀察重點(diǎn)以及重點(diǎn)不同，避免千篇一律，要體現(xiàn)因人施護(hù)、因需施護(hù)。要密切觀察、勤于思考、詳實(shí)記錄。

（五）醫(yī)護(hù)溝通，避免記錄不符，醫(yī)護(hù)記錄不符主要是因醫(yī)護(hù)雙方在收集患者資料過程中信息來源和誤差而產(chǎn)生。護(hù)士在發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的記錄與自己不一致時(shí)，應(yīng)主動(dòng)找醫(yī)生核實(shí)，避免醫(yī)護(hù)記錄沖突。

第三篇：護(hù)理記錄單書寫內(nèi)容及要求

護(hù)理記錄單書寫內(nèi)容及要求

護(hù)理記錄單（一般）

一般護(hù)理記錄單是指護(hù)士遵醫(yī)囑和病情對住院患者從入院到出院期間病情變化、護(hù)理觀察、各種護(hù)理措施等客觀動(dòng)態(tài)的記錄。

1、書寫內(nèi)容：眉欄（科別、姓名、床號、ID號等）； 項(xiàng)目內(nèi)容（日期、時(shí)間、生命體征、出入量、病情觀察、護(hù)理措施及效果、護(hù)士簽名等）。

2、書寫要求：

(1)每位新入院病人均建立護(hù)理記錄單（一般）。(2)用藍(lán)墨水筆填寫眉欄各項(xiàng)目，如遇轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床時(shí)用箭頭表示，格式按新護(hù)理四版常規(guī)。

(3)準(zhǔn)確記錄日期和時(shí)間，具體到分鐘，一般護(hù)理記錄日夜間均使用藍(lán)墨水筆書寫，簽全名。

(4)按醫(yī)囑要求記錄生命體征；一般護(hù)理記錄單首次要有生命體征記錄，與護(hù)理評估單一致。

(5)護(hù)理記錄要體現(xiàn)專科個(gè)性化、客觀、動(dòng)態(tài)、連續(xù)性的特點(diǎn)。每個(gè)時(shí)間段首行記錄均空兩挌。

（6）新入、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科等，應(yīng)在同一時(shí)間欄內(nèi)簡述病情、處理經(jīng)過及效果評價(jià)。

(7)患者接受特殊檢查、侵入性技術(shù)操作，應(yīng)有相應(yīng)的內(nèi)容記錄。

(8)一般護(hù)理記錄單除首次、病情變化轉(zhuǎn)單或轉(zhuǎn)科時(shí)需小結(jié)記錄，其他時(shí)間段無需病情小結(jié)。

(9)醫(yī)囑改“特級護(hù)理”或者“病危”時(shí)，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)記到“危重癥患者護(hù)理記錄單”；同時(shí)應(yīng)在“一般護(hù)理記錄單”的護(hù)理措施和病情記錄欄內(nèi)記錄轉(zhuǎn)單的原因，并在最后一行上寫“以下空白”四字簽全名。頁碼不延續(xù)。

（10）電腦打印的護(hù)理記錄單，護(hù)士要執(zhí)行手工簽名。格式：張某某/ⅹⅹⅹ（手工簽名）。

危重癥患者護(hù)理記錄

危重癥患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對患者危重病情期間護(hù)理工作全過程的客觀動(dòng)態(tài)記錄。

1、書寫內(nèi)容：眉欄（科別、姓名、床號、ID號等）；項(xiàng)目（日期、時(shí)間、生命體征、出入量、病情觀察、護(hù)理措施及效果、護(hù)士簽名等）。

2、書寫要求：

(1)眉欄用藍(lán)墨水筆填寫各空白項(xiàng)目，不得有空項(xiàng)、漏項(xiàng)。如遇轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床用箭頭表示，格式按新護(hù)理四版常規(guī)。(2)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用自編縮略語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。危重癥患者護(hù)理記錄內(nèi)容日間用藍(lán)墨水筆，夜間用紅墨水筆書寫。每班有病情小結(jié)，簽班次及護(hù)士全名。

(3)準(zhǔn)確記錄日期和時(shí)間，具體到分鐘。生命體征記錄，根據(jù)醫(yī)囑要求準(zhǔn)確填寫。

(4)病情觀察、護(hù)理措施及效果記錄。重點(diǎn)記錄患者病情客觀動(dòng)態(tài)變化、護(hù)理措施、效果，如主訴、生命體征變化、皮膚、飲食、排泄、用藥反應(yīng)等異常情況。每時(shí)間段的記錄內(nèi)容，首行均空兩格。

(5)新入、搶救、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科等患者，在同一時(shí)間段應(yīng)簡述病情或手術(shù)情況、經(jīng)過的處置及效果。(6)患者接受特殊檢查、治療、用藥、手術(shù)前后有相應(yīng)內(nèi)容記錄。

(7)記錄應(yīng)體現(xiàn)專科護(hù)理特點(diǎn)。患者病情、生命體征、出入量液、用藥、治療效果、病情變化與護(hù)理措施及護(hù)理評價(jià)，應(yīng)記錄完整、及時(shí)、準(zhǔn)確、有連續(xù)性。

(8)出入量記錄。入量包括輸液、輸血、鼻飼、口服飲食含水量及飲水量等，如輸液應(yīng)注明液體加入藥物后的總量；出量包括大便、小便、嘔吐量、出血量、各種引流量、痰量等，同時(shí)應(yīng)觀察其顏色及性狀并記錄于病情觀察欄內(nèi)。出入量記錄：應(yīng)于下午19:00做12小時(shí)小結(jié)，在其格子上下用藍(lán)筆各畫一條橫線；次日晨7:00做24小時(shí)總結(jié)，在其格子上下用紅筆各畫一條橫線。先總結(jié)，后分類小結(jié)，分類記錄的格式按護(hù)理新四版常規(guī)版。

(9)新入院或手術(shù)后病人記錄出入量，首次記錄的時(shí)間不足12小時(shí)或24小時(shí)，在出入量記錄單上實(shí)時(shí)記錄其出入量。如入院在兩小時(shí)以內(nèi)（含兩小時(shí)），出入量可累計(jì)下一班實(shí)時(shí)記錄。

(10)因故停止、更換液體或統(tǒng)計(jì)24小時(shí)出入量有余量時(shí)，護(hù)士應(yīng)在記錄入量欄內(nèi)注明丟棄量或剩余量，在其數(shù)量前加“—”號表示，如“—100ml”，并在病情觀察欄內(nèi)說明原因；剩余量需繼續(xù)使用，補(bǔ)記到下一班入量欄內(nèi)。

(11)危重患者的搶救記錄應(yīng)與醫(yī)師協(xié)調(diào)一致，記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、真實(shí)。

（12）患者搶救死亡的護(hù)理記錄順序：病情變化-》搶救過程-》心電圖示一直線-》宣布死亡-》尸體護(hù)理-》死亡小結(jié)。

第四篇：表格式護(hù)理記錄單書寫要求

蘇州市立醫(yī)院北區(qū) 表格式護(hù)理記錄單書寫要求

一、護(hù)理相關(guān)規(guī)章一一 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 》 病歷書寫的墓本原則和要求：

1、書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)，完整，規(guī)范

2、安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人．離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字‘ 3、手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。

4、病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）床位號、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察 〃 護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

二、護(hù)理病歷書寫基本規(guī)范 護(hù)理文書（歸檔）包括： 1、體溫單 2、醫(yī)囑單

3、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)單 4、護(hù)理記錄單表格式護(hù)理記錄單

設(shè)：

手術(shù)科室護(hù)理記錄 單非手術(shù)科室護(hù)理記錄 單腦神經(jīng)科護(hù)理記錄單 產(chǎn)科護(hù)理記錄單 另： 小時(shí)進(jìn)出量記錄單 毛細(xì)血糖監(jiān)測單 不歸檔護(hù)理文件 整體護(hù)理大病歷 護(hù)理評估單 交接記錄單

護(hù)理措施（翻身、壓瘡、跌倒評估等）執(zhí)行記錄單 巡視單等

簡化記錄遵守的原則

一、根據(jù)患者病情的需要。臨床護(hù)理實(shí)踐中，患者個(gè)體情況和病情的差異千變?nèi)f化，判斷何時(shí)書寫護(hù)理記錄要根據(jù)實(shí)際情況靈活掌握，不可機(jī)械理解“只有當(dāng)醫(yī)生下達(dá)病危、病重時(shí)的醫(yī)囑之時(shí)”。

二、醫(yī)、護(hù)記錄做到互補(bǔ)、統(tǒng)一。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、客觀、專業(yè)，突出生命體征、出入量、體位、管道護(hù)理、病情變化及護(hù)理措施等指標(biāo)或客觀描述，應(yīng)當(dāng)與醫(yī)生的記錄互為補(bǔ)充，保持一致。管理中值得注意的問題、“實(shí)施現(xiàn)場管理式”質(zhì)控模式，避免管理形式化

有效指導(dǎo)護(hù)士以患者需求為導(dǎo)向，運(yùn)用專業(yè)知識和技能，不斷提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。2、如何判斷記錄的情況和時(shí)機(jī)？

原則性與靈活性的掌握，要有獨(dú)立思考能力。

衛(wèi)生行政部們要將整體護(hù)理的內(nèi)涵質(zhì)量作為重點(diǎn)納入等級醫(yī)院復(fù)核評審、大型醫(yī)院巡查等各種形式的檢查或評優(yōu)評獎(jiǎng)，給護(hù)理記錄以合理導(dǎo)向。

三、表格式護(hù)理記錄單書寫具體要求、現(xiàn)分為四種：手術(shù)科室護(hù)理記錄單、非手術(shù)科室記錄單、神經(jīng)科護(hù)理記錄單、產(chǎn)科護(hù)理記錄單． , 2、需要進(jìn)行護(hù)理記錄的情況為： ① 危：病危 ② 重：病重 ③ 急：有病情變化

④ 有醫(yī)囑或按專科規(guī)定監(jiān)測項(xiàng)目執(zhí)行。記錄內(nèi)容及頻次

1、表格欄：遵醫(yī)囑表格欄內(nèi)各項(xiàng)應(yīng)客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確記錄。、皮膚情況：根據(jù)皮膚出現(xiàn)的異常情況填寫：壓瘡、出血點(diǎn)、破損、皮疹、水腫等。、管路情況：導(dǎo)管（含深靜脈臵管），名稱寫中文，根據(jù)專科需要記錄刻度、性狀、量及通暢情況。、病情觀察及措施：簡要記錄患者病情，以及根據(jù)醫(yī)囑或病情變化采取的措施。病情觀察欄內(nèi)：危重患者每班至少記錄一次，大手術(shù)患者術(shù)后三天每班應(yīng)出現(xiàn)記錄一次，一般手術(shù)術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)每班應(yīng)出現(xiàn)記錄一次。有變化及時(shí)記錄。（禁止階段式小結(jié)，體現(xiàn)PIO)。、患者病危、病重、急診或癥狀體征典型患者入院時(shí)必須全面評估、客觀記錄，體現(xiàn)問題、措施和評價(jià)，記錄的內(nèi)容、頻率要能體現(xiàn)專科特點(diǎn)，并按各專科護(hù)理單元自訂的在護(hù)理部備案的內(nèi)容執(zhí)行。、出入量：入量包括使用靜脈輸注的各種藥物（含輸血）、口服的各種食物和飲料、經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等；出量包括尿、便、嘔吐物、引流物等。24 小時(shí)進(jìn)行總結(jié)性記錄，在體溫單上正確填寫。、級別護(hù)理欄內(nèi)采用羅馬數(shù)字書寫（如Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、特），如遇病危、病重請?jiān)谙鄳?yīng)欄內(nèi)注明后打勾。、護(hù)理記錄突出患者的生命體征，出入量，管道，體位（均有相應(yīng)表格填寫或打勾），引流液的量每班在相應(yīng)欄內(nèi)記錄色、量。、患者出現(xiàn)特殊情況或病情變化（如特殊癥狀、體征、用藥等）請及時(shí)記錄。

（例：有嘔吐，黑便要記錄色和量）。、使用特殊藥物或調(diào)整藥物的用藥量時(shí)或有不良反應(yīng)時(shí)需記錄。、疼痛在相應(yīng)欄內(nèi)注明級數(shù)，如使用藥物治療時(shí)應(yīng)進(jìn)行記錄，用藥后進(jìn)行跟蹤評估。、給予特殊的護(hù)理措施（如使用約束帶等）、引流管如有脫落引流不暢等情況應(yīng)進(jìn)行記錄。、給予特殊用藥后要有一次跟蹤評價(jià)。14、輸血三部曲仍需記錄。（核心制度要求）、壓瘡評分?jǐn)?shù)值、跌倒危險(xiǎn)因素在相應(yīng)欄內(nèi)書寫。如有壓瘡請記錄面積、分級以及處理措施等。、有精神病史或神志、精神、情緒改變者必須記錄。、手術(shù)病人術(shù)后一定要把麻醉及手術(shù)名稱寫完整，術(shù)前可以不用寫。18、所有藥物皮試陰性者只需在體溫單、臨時(shí)醫(yī)囑單上體現(xiàn)，藥物皮試陽性及過敏史以及 RH（—）者除需在體溫單、臨時(shí)醫(yī)囑單上體現(xiàn)還需在護(hù)理記錄中進(jìn)行三班記錄。、監(jiān)測血糖、血壓 Bid 可以寫在體溫單上，若 q8h、q6h、q4h 則可寫在血糖監(jiān)測單上．如同時(shí)使用多功能監(jiān)護(hù)，Q1h，均可記在護(hù)理記錄單上。監(jiān)測血壓 Bid 可以寫在體溫單上，若 q8h、q6h、q4h、Bid 均可記在護(hù)理記錄單。20、基礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)容可以在基礎(chǔ)護(hù)理執(zhí)行單上出現(xiàn)，針對護(hù)理問題的措施，可以在護(hù)理記錄單上記錄。如壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)患者，翻身拍背 Q2H。

21、健康教育常規(guī)內(nèi)容不用記錄，如入院、術(shù)前、術(shù)后、出院宣教等，但專科護(hù)理中能影響患者康復(fù)、治療的關(guān)鍵內(nèi)容必須做和記。如骨外科的功能鍛練、專科飲食宣教和評價(jià)。、客觀資料有明顯異常者，應(yīng)結(jié)合患者癥狀體征的改變，重點(diǎn)觀察和記錄。如：體溫、血壓、血糖過高過低等。、注重護(hù)理、藥物、治療中的第一次觀察和記錄如：禁食后的第一次進(jìn)食；尿管拔除后有無尿頻尿急、第一次小便能否自解；第一次使用的藥物要觀察其有無副作用。24、簡化內(nèi)容；

Ⅰ級護(hù)理患者不再需要三天九交班和一周兩次的護(hù)理記錄。

Ⅱ級護(hù)理患者也不再需要一周一次的護(hù)理記錄，如有特殊情況或病情變化，請及時(shí)記錄。

患者入院、首次記錄如患者某某因——診斷——步行入院等均不需記錄。如何判斷記錄的情況和時(shí)機(jī)

1、特殊治療

輸血、腰穿、腎穿、胸穿、骨穿、化療、各類骨折固定及牽引、血透、腹透、環(huán)磷酰胺沖擊、使用特殊用藥等。

2、特殊檢查：

病情突然變化、并發(fā)癥所需做的檢查，如腹痛腹部 B 超檢查等 各類造影、纖支鏡檢查等

3、特殊導(dǎo)管：

特殊管道新臵入、維護(hù)中有問題者、拔管時(shí)及時(shí)記錄

各種引流管、中心靜脈導(dǎo)管、胃管、導(dǎo)尿管臵入、VSD 持續(xù)負(fù)壓術(shù)等 氣管插管、氣管切開及拔管；頭部引流管及保留導(dǎo)尿拔管后有異常情況；頭皮下積液穿刺引流臵管及拔管；腰大池引流臵管及拔管；深靜脈臵管及拔管；胸管臵管及拔管等等。

4、急性癥狀： 護(hù)理常規(guī)的癥狀護(hù)理

專科疾病護(hù)理的主要癥狀和體征

5、特殊護(hù)理問題：

壓瘡護(hù)理、高熱（腋溫≥38.5℃）、疼痛評估≥ 8級等

6、風(fēng)險(xiǎn)事件：擅自離院、意外拔管、靜脈炎、自殺、抑郁、皮膚破損、壓瘡、燙傷、跌倒、墜床、靜脈炎、輸液輸血反應(yīng)、走失、逃逸等意外要寫明匯報(bào)處理意見。

記錄中《 醫(yī)學(xué)術(shù)語 》的描述

意識：清醒 嗜睡 昏睡 淺昏迷 中昏迷 深昏迷 模糊 澹妄 朦朧 光反應(yīng)：靈敏 遲鈍 消失 吸氧方式：導(dǎo)管 鼻塞 面罩

管路名稱：

CVC、PlCC、胃管、腹腔引流、導(dǎo)尿管、傷口引流、T 管、空腸營養(yǎng)、胸管、氣切套管、氣管插管、硬膜外引流、硬膜下引流、皮下引流、腦室引流、腰大池引流、胃管、CVC、腹腔引流管、左頸部引流、右頸部引流、左上臂引流、右上臂引流、左前臂引流、右前臂引流、左腋窩引流、右腋窩引流、腹腔引流、腹壁引流、脾窩引流、盆腔引流、左腹股溝引流、右腹股溝引流、左大腿引流、右大腿引流、左腘窩引流、右腘窩引流、左小腿引流、右小腿引流。通暢度：通暢、不暢 流血量：正常、異常

流血性質(zhì)：暗紅、鮮紅、淡紅、紅色、黃色、傷口敷料：干燥、滲液、滲血、陳舊性滲液、陳舊性滲血 疼痛（0 一 10 級）：采用視覺模似評分表

皮膚和粘膜顏色：正常、異常（紫紺、蒼白、瘀血等）皮膚和粘膜完整性（完整、破損）

心律：竇律、起搏、房早、房速、房撲、房顫、室早、室速、室撲、室顫、AVB;陰道流血：無、少量、中等量、大量； 尿量（ml);血糖（mmol/L)水柱波動(dòng)（mmHg);肢體末梢血運(yùn)：

部位：左橈A、左足背A、左脛后A、左股A、右橈A、右足背A、右脛后A、右股A 顏色：正常、紫紺、蒼白、花斑 皮溫：暖、涼

動(dòng)脈搏動(dòng)：-、+、++、+++ 骨科

膠體活動(dòng)：自如、受限 末稍（皮瓣）血運(yùn)：

部位：左上肢、左下肢、右上肢、右下肢、雙上肢、雙下肢

顏色：紅潤、暗紅、發(fā)紫、蒼白、灰白 皮溫：暖、涼 腫脹：-、+、++、+++ 動(dòng)脈搏動(dòng)：觸及、未及 CRT：延長、正常 產(chǎn)科

傷口情況：干燥、滲血、無紅腫、紅腫 泌乳：量少、量中、量多、腫脹、不暢 子官收縮情況：

宮底：臍上

3、臍上

2、臍上

1、臍平、臍下

1、臍下

2、臍下3 質(zhì)地：硬、中、軟 流血量：正常、異常 流血性質(zhì)：暗紅、鮮紅、淡紅 肛門排氣：已、未 宮縮：有、無

膝反射：存在、減弱、消失 水腫：-、+、++、+++ 陰道流水性質(zhì)：清、淡黃、黃綠、中黃、胎糞 陰道流血性質(zhì)：暗紅、鮮紅、淡紅 排尿情況：未解、已解、不暢 留臵導(dǎo)尿：通暢、不暢

護(hù)理部 2011 年修訂

產(chǎn)科護(hù)理記錄單書寫要求

一、產(chǎn)前護(hù)理記錄：所有孕婦

記錄要求：

1、病危、病重、特別護(hù)理和嚴(yán)密觀察病情者；

2、生命體征監(jiān)測（根據(jù)醫(yī)囑）

3、胎心監(jiān)測，常規(guī)q4h，胎動(dòng)tid，血壓根據(jù)醫(yī)囑（臨產(chǎn)者除外）

4、有以下病情變化及時(shí)記錄

①發(fā)熱（體溫大于38.5℃）

②有頭暈、眼花等自覺癥狀，特殊主訴

③用藥后不良反應(yīng)

④有陰道流血、流液

⑤情緒不穩(wěn)定

⑥靜脈輸血

⑦各種評估

⑧擅自外出

二、產(chǎn)后護(hù)理記錄：所有產(chǎn)婦

記錄要求：

1、平產(chǎn)后按護(hù)理常規(guī)觀察并記錄宮底、惡露和小便等，常規(guī)記錄

Qlh×6次。

2、剖宮產(chǎn)按術(shù)后護(hù)理記錄根據(jù)醫(yī)囑，常規(guī)記錄 24 小時(shí)。

3、生命體征監(jiān)測（根據(jù)醫(yī)囑）

4、有以下病情變化及時(shí)記錄： ①發(fā)熱（體溫大于 38.5℃）② 陰道出血量異常 ③拔除導(dǎo)尿管后解尿情況 ④平產(chǎn)后小便自解情況 ⑤乳房脹痛 ⑥傷口出血等

⑦情緒不穩(wěn)定、特殊主訴等 ⑧靜脈輸血

三、新生兒護(hù)理記錄：所有在院新生兒

記錄要求：

1、每2小時(shí)記錄一次。

2、有以下病情變化及時(shí)記錄：嘔吐、面色異常、發(fā)熱（大于 37.5℃）、皮膚出現(xiàn)膿包、呼吸異常、進(jìn)食異常。

呼吸科護(hù)理記錄單書寫要求

一、病重、病危患者每班至少記錄一次，按 P10 模式，不能總結(jié)式記錄，有變化及時(shí)記錄，轉(zhuǎn)頁要寫級別護(hù)理及神志。

二、管道記錄：、胸腔穿刺及胸管閉式引流管（單腔深靜脈管）的記錄 1）胸腔穿刺的術(shù)前、術(shù)后宣教）胸腔閉式引流管的記錄，包括臵管的深度，固定的情況，穿刺點(diǎn)及周圍皮膚情況，引流時(shí)是否通暢，引流液的性質(zhì)和量，夾閉后的觀察。

2、深靜脈穿刺及帶入記錄，記錄穿刺部位、通暢情況、固定情況，穿刺點(diǎn)及周圍皮膚情況。

3、各導(dǎo)管有異常情況應(yīng)及時(shí)記錄

1）導(dǎo)管堵塞、回抽不暢（胸管無胸液，深靜脈管無回血）、導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管破裂漏水

2）穿刺點(diǎn)有紅、腫、觸痛、分泌物、滲出、滲液 3）穿刺點(diǎn)周圍皮膚皮疹，穿刺局部紅、腫脹（靜脈炎）4）拔除胸管及深靜脈管

4、其他引流管的記錄

l）胃管：記錄臵入長度，每次鼻飼的量及是否在胃內(nèi)

2）導(dǎo)尿管：夾管訓(xùn)練記錄，異常尿液性質(zhì)的記錄，拔除導(dǎo)尿管要觀察解尿情況

三、病情觀察

1、意識、瞳孔改變，生命體征的變化

2、病人主訴，用藥后效果評價(jià)一次

1）疼痛：記錄疼痛的部位、程度（級數(shù)，用阿拉伯?dāng)?shù)字），采取的醫(yī)療護(hù)理措施。2）惡心嘔吐：記錄嘔吐的色質(zhì)量，護(hù)理措施如漱口等

3）便秘（3天未解大便）：護(hù)理措施如飲食宣教等，跟蹤至排便

4）腹瀉：腹瀉5次／天及以上要記錄，記錄大便的色質(zhì)量，護(hù)理措施如飲食指導(dǎo)，肛周護(hù)理等。

5）血便黑便、嘔血：測血壓脈搏，記錄出血量、顏色，觀察有無頭暈乏力，必要時(shí)觀察尿量等。

6）咳嗽咳痰：記錄痰液的色質(zhì)量，護(hù)理措施如有效咳嗽咳痰的方法等。7）胸悶氣急：測呼吸，體現(xiàn)臥位

3、病人癥狀：如水腫寫明部位及程度，輕（腳踩以下）中度（腳跟以上）重（小腿以上）。

4、異常化驗(yàn)，要有評價(jià)（用藥復(fù)查后記錄）

1）白細(xì)胞≤1.0×10 9/L，觀察記錄口腔肛周等感染癥狀及防感染宣教（保護(hù)性隔離，紫外外線病房消毒）

2）血小板≤50×10 9/L，觀察皮膚黏膜及其他部位出血情況及防出血宣教 3）血色素≤80g/L，觀察記錄有無頭暈乏力等癥狀及防跌倒宣教 4）血鉀≤3.0mmol/L，觀察記錄肌力等飲食宣教 5）白蛋白≤30g/L，觀察記錄有無水腫及飲食宣教 6）血糖過高或過低的觀察記錄及護(hù)理措施

5、意外事件：跌倒、壓瘡、燙傷、墜床、靜脈炎、意外拔管、病人自殺、病人擅自離院要記錄，寫明措施、匯報(bào)處理意見

6、病人的心理，精神、情緒的改變，長期服抗精神病藥的要記錄，并寫明家屬陪客簽字

7、更改護(hù)理級別，更改飲食、轉(zhuǎn)科

更改飲食后觀察記錄一次進(jìn)食情況。特殊飲食要宣教并觀察記錄一次進(jìn)食情況。

四、特殊用藥、治療及檢查

1、化療：化療前健康宣教記錄。化療當(dāng)天記錄化療反應(yīng)、飲食、留臵針的靜脈情況

2、有藥物不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)記錄，使用利尿劑記錄尿量，調(diào)整用藥劑量時(shí)應(yīng)記錄（如多巴胺，可拉明等）

3、輸血三步曲

4、氣管鏡檢查的術(shù)前宣教、術(shù)后宣教及觀察記錄

5、胃腸鏡檢查，術(shù)前宣教、術(shù)后宣教及觀察記錄（飲食、腹痛等）

6、病情突然變化時(shí)做的檢查檢驗(yàn)要記錄

五、護(hù)理安全

1、防跌倒宣教及記錄，壓瘡高危評估及記錄（周二）

2、約束帶（寫明約束原因、部位、皮膚觀察、家屬宣教、解除約束時(shí)間

3、老年病人、吞咽困難病人防窒息措施及家屬宣教的記錄

六、專科疾病護(hù)理要點(diǎn)（詳見專科護(hù)理常規(guī)）咯血病人應(yīng)有防大咯血措施的記錄。

高熱病人給予藥物及護(hù)理措施，體溫監(jiān)測的記錄。慢性支氣管炎病人有桶狀胸的要記錄。肺癌病人有痰中帶血要記錄。

消化內(nèi)科護(hù)理記錄單書寫要求

一．癥狀：

1．疼痛：記錄疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、疼痛的級數(shù)；給予相應(yīng)的護(hù)理及治療措施后予效果評價(jià)。

2．嘔吐：記錄嘔吐物的色、質(zhì)、量，如為嘔血應(yīng)記錄血壓，給予相應(yīng)的護(hù)理及治療措施后予效果評價(jià)。

3.大便異常：記錄大便的色、質(zhì)、量，如有便血應(yīng)記錄血壓，給予相應(yīng)的

護(hù)理及治療措施后予效果評價(jià)。

4．排便異常：腹瀉者記錄排便的次數(shù)，色、質(zhì)、量；如連續(xù) 3天無大便者或排便困難者需記錄相應(yīng)的護(hù)理、治療措施及效果評價(jià)。5．黃疸：記錄黃疸的部位、程度及相應(yīng)的護(hù)理措施。二．病情觀察：

1．消化道出血：每班評估出血情況直至正常（有無嘔血、黑便、腹痛、腸鳴音亢進(jìn)），跟蹤記錄血紅蛋白情況。

2．急性胰腺炎：每班評估腹痛、腹脹、腸鳴音、肛門排氣及大便情況直至正常，跟蹤記錄血尿淀粉酶及CT報(bào)告結(jié)果。

3．肝硬化伴腹水：每日測量并記錄腹圍體重，每班記錄尿量，跟蹤記錄血清

白蛋白隋況。

4．炎癥性腸病：排便異常及時(shí)記錄。

5．肝性腦病：每班評估神志、精神、情緒及行為情況，跟蹤記錄血氨檢驗(yàn)結(jié)果。

6．消化性潰瘍：出現(xiàn)腹痛、出血癥狀及時(shí)記錄。

7．膽囊炎、膽石癥：出現(xiàn)腹痛癥狀及時(shí)記錄。（腹痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、疼痛的級數(shù)及放射的部位）

8．腸梗阻：每班評估腸鳴音、肛門排氣、排便情況及腹部體征（有無腸蠕動(dòng)波及胃腸形）至正常。跟蹤記錄X線檢查結(jié)果。

9．阻塞性黃疸：每周三評估記錄黃疸的程度及有無消退，出現(xiàn)大小便顏色異常時(shí)及時(shí)記錄，跟蹤記錄血膽紅素及尿膽原情況。

三．皮膚情況：

1．黃疸

2．皮疹、濕疹及瘀點(diǎn)瘀斑 3．皮膚黏膜蒼白青紫

4．水腫：記錄水腫的部位、程度及護(hù)理措施，每周三評估一次，有加重和消退時(shí)及時(shí)記錄。

5.破損或壓瘡：記錄面積、創(chuàng)面、深度、評分及護(hù)理措施。壓瘡評分每周三記錄一次跟蹤皮膚情況。

四．飲食：

1．特殊飲食：記錄飲食宣教情況并記錄一次進(jìn)食情況。2．更改飲食：記錄飲食宣教情況并記錄一次進(jìn)食情況。五．特殊檢查：（記錄 3 班）

1．介入治療：記錄穿刺處及敷料情況，尿液的色質(zhì)量，足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。2.ERCP：評估并記錄有無腹痛、便血、發(fā)熱等異常癥狀，記錄術(shù)后的血淀粉酶結(jié)果。

3.PTCD：記錄3班穿刺處及敷料情況，每班記錄引流液的色質(zhì)量，有生命體征改變時(shí)及時(shí)記錄。

六．檢查、治療：（記錄 1 班）

1．放腹水：記錄穿刺處及敷料情況，放出腹水的色質(zhì)量，告知患者術(shù)后臥 床休息1小時(shí)。

2．深靜脈臵管：記錄穿刺部位、敷料及固定情況。3.臵胃管：記錄臵管深度及固定情況。

4．胃腸鏡檢查及內(nèi)鏡下治療：記錄有無腹痛、便血，跟蹤記錄一次進(jìn)食情況。5．化療：評估并記錄化療當(dāng)日穿刺處情況，患者有無惡心、嘔吐及進(jìn)食情況。七．其他情況：

1．轉(zhuǎn)入及轉(zhuǎn)出

2．意外、突發(fā)事件：意外拔管、墜床、跌倒、有精神異常或自殺傾向者、擅自外出。

腫瘤內(nèi)科護(hù)理記錄單書寫要求

一、病重，病危患者，及時(shí)記錄，每班至少記錄一次。

二、管道記錄：

1.PICC、深靜脈穿刺及帶管入院記錄 ①PICC穿刺記錄。

②帶入PICC記錄(記錄導(dǎo)管臵入部位，臵入長度，外露長度，穿刺點(diǎn)及周圍皮膚情況，通暢情況）。

③深靜脈穿刺或帶入記錄（記錄導(dǎo)管臵入部位，臵入長度，穿刺點(diǎn)及周圍皮膚情況，通暢情況）

2.PICC及深靜脈有異常情況及時(shí)記錄 ①導(dǎo)管堵塞、脫出、破裂漏水、栓塞。

②穿刺點(diǎn)有紅、腫、觸痛、分泌物、滲血、滲液。③穿刺點(diǎn)周圍皮膚皮疹。④肢體腫脹，紅腫，靜脈炎。3．深靜脈縫線脫落重新縫線。4．拔除PICC或深靜脈導(dǎo)管。5．深靜脈帶管出院記錄并患者簽字。6．其他引流管記錄：如胃管、胸腔引流管等

①記錄導(dǎo)管臵入長度（尿管除外）

②每班放液并記錄顏色、量，次日7 ：00的統(tǒng)計(jì)并記錄于體溫單（尿量無醫(yī)囑時(shí)不做統(tǒng)計(jì)）。未滿24小時(shí)時(shí)注明具體時(shí)數(shù)。

③拔除引流管記錄，拔除尿管要觀察解尿情況，是否通暢，有無尿痛等。

三、病情變化

1．意識瞳孔改變。生命體征變化。（體溫≤39℃）2．病人主訴

①疼痛：觀察疼痛的部位，程度（級數(shù)），采取的醫(yī)療護(hù)理措施及效果評價(jià)。②惡心嘔吐：觀察嘔吐的色質(zhì)量，護(hù)理措施如漱口、飲食宣教等。③咳嗽咳痰：觀察痰液的色質(zhì)量，護(hù)理措施如有效咳嗽咳痰方法。④便秘（3天未解大便）：跟蹤至排便，護(hù)理措施如飲食指導(dǎo)等。⑤腹瀉：觀察大便的色質(zhì)量，護(hù)理措施如飲食指導(dǎo)，肛周護(hù)理等。⑥胸悶氣急：測呼吸、體現(xiàn)臥位。

⑦血便黑便、嘔血：測血壓脈搏，觀察出血量，有無頭暈乏力，必要時(shí)觀察尿量。3．病人癥狀：用藥后記錄并評價(jià)用藥后效果，觀察藥物不良反應(yīng)（如止痛藥服用后有無惡心嘔吐、便秘、鎮(zhèn)靜等），使用利尿劑觀察尿量。4．異常化驗(yàn)：

① 白細(xì)胞≤1.0×10 9/L，觀察口腔肛周等感染癥狀及防感染宣教（保護(hù)性隔離，紫外線病房消毒）。

② 血小板≤50×10 9/L，觀察皮膚粘膜及其他部位出血情況及防出血宣教。③ 血色素≤80g/L，觀察有無頭暈乏力等癥狀及防跌倒宣教。④ 血鉀≤3.0mmol/L，觀察肌力等及飲食宣教。⑤ 白蛋白≤30g/L,觀察水腫及飲食宣教。

⑥ 血糖過高或過低的觀察及宣教,評價(jià)（用藥復(fù)查后記錄）5．異常檢查結(jié)果：

① 大量腹水：體現(xiàn)臥位，尿量，每周三測腹圍并記錄。② 骨轉(zhuǎn)移：防跌倒宣教，防病理性骨折宣教，骨痛情況觀察等。

6．意外事件：跌倒、壓瘡、燙傷、靜脈炎、意外拔管，病人自殺、病人私自外出。

7．病人的心理、精神、情緒的改變。8．更改護(hù)理級別，更改飲食，轉(zhuǎn)科，出院。

四、特殊治療及檢查

1．化療：化療前健康宣教記錄。化療當(dāng)天記錄（記錄化療反應(yīng)，飲食，留臵針的靜脈情況）

2.胸腹腔穿刺放液化療。穿刺前宣教，放液色、質(zhì)、量，放液化療后健康教育及觀察（傷口敷料、化療反應(yīng)等）。3．輸血。（全血分三步曲寫）

4．肝動(dòng)脈插管化療，化療前宣教，化療后觀察（血壓脈搏，足背動(dòng)脈搏動(dòng)及皮膚溫度，傷口敷料，化療反應(yīng)等。）

5．食道支架臵入，術(shù)前宣教及術(shù)后宣教及觀察（疼痛及進(jìn)食情況等）6．胃腸鏡檢查，檢查前宣教，檢查后觀察（飲食，腹痛等）7．腰穿：穿刺前宣教，穿刺后臥位及頭痛嘔吐的觀察。8.骨髓穿刺，穿刺前宣教，穿刺后傷口敷料等觀察。

五、護(hù)理安全

1．防跌倒宣教及記錄（周三）2．壓瘡高危評估及記錄（周三）

3．約束帶。（寫明約束原因，約束部位，皮膚觀察，家屬簽字，解除約束時(shí)間）

腎內(nèi)科護(hù)理記錄要求、“急”病情有變化者及時(shí)記錄。2、神志、精神改變、癥狀變化：水腫指征變化較大、血糖值變化較大（護(hù)士測到的）．特殊主訴（胸悶、咬嗽、心悸、腹瀉、便秘、皮膚情況、嘔吐、疼痛評分有變化等）要記錄并有評價(jià)。、特殊管道帶入或新臵入、維護(hù)中有問題者、拔管時(shí)及時(shí)記錄。管道周圍皮膚要描述。、特殊治療（輸血、輸白蛋白、血透、腹透、環(huán)磷酰胺沖擊、深靜脈封管、胸穿、骨穿、腎穿等）要記錄，有異常或病情變化者需及時(shí)記錄。、風(fēng)險(xiǎn)事件：評估后各種風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案內(nèi)容需及時(shí)記錄。7、轉(zhuǎn)科小結(jié)。、壓瘡要記錄評分、部位、面積、分級、創(chuàng)面描述、措施。10、血壓高低、體溫高低要記錄并及時(shí)評價(jià)。、血透病人護(hù)送至血透室要記錄、返回病室要記錄血壓。、危重病人每班必須體現(xiàn)護(hù)理級別、神志、生命體征、氧流量、臥位、飲食、各種管道刻度、尿色尿量、病危病人要體現(xiàn)Q4H 的體溫。如遇換頁的第一行也必須全部體現(xiàn)。、要體現(xiàn)病人有無貧血、浮腫、乏力等。14、有精神病者、情緒異常者要記錄。、腎盂腎炎要體現(xiàn)有無尿路刺激癥狀、有無腎區(qū)扣擊痛。、腹透病人要體現(xiàn)腹透管道情況、傷口情況、透析液色質(zhì)量、操作是否符合規(guī)范、入液出液流速是否正常。17、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺要記錄聽診和觸診。18、血鉀低于3.0mmol/L，要體現(xiàn)肌力。

內(nèi)分泌科護(hù)理記錄要求、“急”病情有變化者及時(shí)記錄。2、神志、精神改變、癥狀變化：水腫指征變化較大、血糖值變化較大（護(hù)士測到的）、特殊主訴（胸悶、咳嗽、心悸、腹瀉、便秘、皮膚情況、嘔吐、疼痛評分有變化等）要記錄并有評價(jià)。、特殊管道帶入或新臵入、維護(hù)中有問題者、拔管時(shí)及時(shí)記錄。管道周圍皮膚要描述。、特殊治療（輸血、輸白蛋白、血透、腹透、環(huán)磷酰胺沖擊、深靜脈封管、胸穿、骨穿、腎穿等）要記錄，有異常或病情變化者需及時(shí)記錄。6、風(fēng)險(xiǎn)事件：評估后各種風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案內(nèi)容需及時(shí)記錄。7、轉(zhuǎn)科小結(jié)。

8、壓瘡要記錄評分、部位、面積、分級、創(chuàng)面描述、措施。、健康教育要記錄：各種胰島素筆的安裝使用、胰島素的注意事項(xiàng)、低血糖反應(yīng)的癥狀及處理等。、血壓高低、體溫高低、血糖高低要記錄并及時(shí)評價(jià)。

11、危重病人每班必須體現(xiàn)護(hù)理級別、神志、生命體征、氧流量、臥位、飲食、各種管道刻度、尿色尿量、病危病人要體現(xiàn) Q4H 的體溫。如遇換頁的第一行也必須全部體現(xiàn)。、要體現(xiàn)病人有無貧血、浮腫、乏力等。13、有精神病者、情緒異常者要記錄。、胰島素泵上泵后要指導(dǎo)測血糖次數(shù)、時(shí)間及報(bào)警情況，要記錄管道是否安臵妥當(dāng)、機(jī)器是否在工作狀態(tài)。、糖尿病酮癥酸中毒要體現(xiàn)皮膚黏膜、呼吸氣味、尿中酮體幾個(gè)“+”。16、甲亢要體現(xiàn)有無突眼、心率。、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎要體現(xiàn)關(guān)節(jié)有無畸形，有無晨僵。18、甲減病人要體現(xiàn)有無粘液性水腫。、低血糖要描述癥狀、進(jìn)食食物的具體量、過后及時(shí)評價(jià)。20、糖尿病足要描述傷口面積、深度、皮膚顏色、溫度、感覺。21、血鉀低于3.0mmol/L，要體現(xiàn)肌力。

心內(nèi)科護(hù)理記錄單書寫要求、病重病危者：班班記錄，病情變化及時(shí)記錄。2、生命體征，指標(biāo)：

(1）心電監(jiān)護(hù)者每小時(shí)記錄一次監(jiān)測指標(biāo)(2）病危者每小時(shí)記錄體溫、脈搏(3）體溫異常及復(fù)測體溫及時(shí)記錄

(4）測血壓、脈搏醫(yī)囑（qd、bid血壓記在體溫單上）(5）心率異常者及時(shí)記錄、皮膚有破損或壓瘡的：記錄面積、創(chuàng)面、深度、評分及護(hù)理措施（每班都要記），壓瘡高危評分每周三記錄一次并跟蹤皮膚情況。

4、特殊飲食或更改飲食后要記錄進(jìn)食情況，至少一班、臵導(dǎo)尿管者每班記錄尿量；拔除導(dǎo)尿管后第一次自解尿要記錄尿量、尿色 6、非危重病人發(fā)生病情變化及時(shí)記錄 7、介入手術(shù)及安臵永久人工起搏器術(shù)后 8、轉(zhuǎn)入及轉(zhuǎn)出、精神行為異常，自殺傾向 10、出現(xiàn)以下情況必須及時(shí)記錄：

(1）胸悶、胸痛、心悸

(2）意識、瞳孔、生命體征變化(3）靜脈炎(4）情緒不穩(wěn)(5）高熱（T≥38.5℃)(6）便秘（3天未解）、腹瀉、嘔吐（必須注明嘔吐物色、質(zhì)、量）(7）特殊治療（輸血、氣管插管等）(8）導(dǎo)尿與保留導(dǎo)尿(9）擅自外出

（10）意外拔管、墜床、跌倒

(11）深靜脈臵管（必須注明部位、臵管深度、通暢度、周圍皮膚情況）(12）疼痛（必須注明級別、措施、評價(jià)）(13）輸血、輸液反應(yīng)、與疾病相關(guān)的異常癥狀和體征及給予護(hù)理措施 12、病人主訴不適匯報(bào)醫(yī)生（包括暫未處理的）

腦神經(jīng)科護(hù)理記錄單書寫要求

一、需要進(jìn)行護(hù)理記錄的情況： 1、病危 2、病重 3、有病情變化、有醫(yī)囑或按專科規(guī)定監(jiān)測項(xiàng)目執(zhí)行

二、記錄內(nèi)容及頻次：

1、眉欄各項(xiàng)信息應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確填寫，不可缺項(xiàng)。、更換護(hù)理記錄單時(shí)，首行均應(yīng)對病人的護(hù)理級別、意識、瞳孔、肌力（根據(jù)病情）、氧療、飲食、臥位（根據(jù)病情）、疼痛（根據(jù)病情）、管路情況、皮膚情況、安全護(hù)理（根據(jù)需要）重新評估填寫。、護(hù)理級別：入院時(shí)、更換護(hù)理記錄單時(shí)、更改護(hù)理級別時(shí)均應(yīng)記錄。4、意識：

① 入院時(shí)、更換護(hù)理記錄單時(shí)應(yīng)評估記錄。② 有意識障礙，每班評估或按醫(yī)囑進(jìn)行評估記錄。

③ 如診斷為：大面積腦梗塞、腦干梗塞；腦出血出血量＞20ml、腦干出血；癲癇等，應(yīng)每班評估記錄，連續(xù)3—5天，或按醫(yī)囑進(jìn)行評估記錄。（如為新發(fā)應(yīng)評估記錄5天，陳舊性的評估記錄3天）5、生命體征： ① 入院時(shí)測量記錄。② 根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)測量記錄。

③ 出現(xiàn)異常時(shí)應(yīng)及時(shí)記錄，進(jìn)行措施記錄，并予以跟蹤評價(jià)。④ 危重病人4小時(shí)一次體溫應(yīng)記錄 6、瞳孔：

① 入院時(shí)測量記錄。② 根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)測量記錄。

③ 如診斷為：大面積腦梗塞、腦干梗塞；腦出血出血量＞20ml、腦干出血；癲癇等，應(yīng)每班評估記錄，連續(xù)3—5天，或按醫(yī)囑進(jìn)行評估記錄。（如為新發(fā)應(yīng)評估記錄5天，陳舊性的評估記錄3天）7、肌力：

① 入院時(shí)測量記錄。② 根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)測量記錄。

③ 如診斷為：大面積腦梗塞、腦干梗塞；腦出血出血量＞20ml、腦干出血；癲癇等，應(yīng)每班評估記錄，連續(xù)3—5天，或按醫(yī)囑進(jìn)行評估記錄。（如為新發(fā)應(yīng)評估記錄5天，陳舊性的評估記錄3天）、GCS：入院時(shí)；若有意識、瞳孔、肌力變化時(shí)應(yīng)及時(shí)記錄。、氧療：吸氧時(shí)；改變氧流量時(shí)。

10、霧化：第一次進(jìn)行霧化、氧噴時(shí)，應(yīng)記錄并跟蹤痰液，每三天跟蹤一次；停止時(shí)也應(yīng)記錄。

11、飲食：① 入院時(shí)記錄并跟蹤進(jìn)食情況。② 更改飲食時(shí)，并跟蹤進(jìn)食情況。

12、臥位： ① 入院時(shí)記錄 ② 更改臥位時(shí)

13、疼痛評估：病人出現(xiàn)疼痛時(shí)，記錄疼痛的程度、給予的措施、并跟蹤評價(jià)

14、管路情況：

① 第一次放臵引流管記錄插管深度（除導(dǎo)尿管），包括胃管、引流管固定情況，引流液的色質(zhì)量

② 有引流管的應(yīng)每班記錄引流液的色質(zhì)量（包括導(dǎo)尿管）③ 如有特殊情況應(yīng)予以描述

15、皮膚情況：

① 入院首次進(jìn)行評估。如有發(fā)紅、破損應(yīng)進(jìn)行面積、深度的描述。并記錄護(hù)理措施。

② 如壓瘡評分為中度危險(xiǎn)的應(yīng)每周進(jìn)行評估記錄。

③ 如有發(fā)紅、破損應(yīng)每隔三天進(jìn)行跟蹤評估一次，有改變及時(shí)記錄。

16、安全護(hù)理：

① 給予護(hù)欄、約束帶的應(yīng)記錄并做宣教。②入院首次進(jìn)行壓瘡評分、跌倒評分并記錄。③ 每周進(jìn)行壓瘡評分、跌倒評分并記錄。

17、病情觀察、護(hù)理要點(diǎn)：

① 有病情變化隨時(shí)記錄，并有跟蹤評估。

② 首次使用藥物時(shí)進(jìn)行記錄并跟蹤用藥后的反應(yīng)。③ 首次給予的護(hù)理措施。

18、手術(shù)病人：

① 術(shù)前不要寫術(shù)前小結(jié)及術(shù)前準(zhǔn)備

② 術(shù)后詳細(xì)記錄手術(shù)名稱、麻醉方式、傷口情況、引流管情況、所給予的護(hù)理措施。

特需病房護(hù)理記錄單書寫要求

病歷書寫應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整

一、規(guī)范的原則。字跡清晰可辨，并且應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。

一、歸檔護(hù)理文＿件包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)單、護(hù)理記錄單（血糖記錄單、出入量記錄單）。

二、表格式護(hù)理記錄單書寫具體要求

（一）、需要進(jìn)行護(hù)理記錄的情況為： 1 ．危：病危 2 ．重：病重 3 ．急：有病情變化 4 ．有醫(yī)囑或按專科規(guī)定監(jiān)測項(xiàng)目執(zhí)行

（二）、記錄內(nèi)容： 1 ．級別護(hù)理欄內(nèi)采用羅馬數(shù)字書寫（如 I、11、Il ｛、特），如遇病危、病重請?jiān)谙鄳?yīng)欄內(nèi)注明后打鉤。2 ．護(hù)理記錄突出患者的生命體征，出入量，管道，體位（均有相應(yīng)表格填寫或打鉤），引流液的量每班在相應(yīng)欄內(nèi)記錄色、量。3 ．引流液的性質(zhì)：暗紅、鮮紅、淡紅、紅色、黃色。4 ．患者出現(xiàn)特殊情況或病情變化（如特殊癥狀、體．征、用藥等）請及時(shí)記錄。（例：有嘔吐，黑便要記錄色和量；有咳嗽、咳痰胸悶氣急要體現(xiàn)臥位，吸氧及用藥；血壓、血糖、體溫異常要有措施及跟蹤評價(jià)等）5 ．使用特殊藥物或調(diào)整藥物的用藥量時(shí)或有不良：反應(yīng)時(shí)需記錄，使用特殊藥物要有一次跟蹤評價(jià)。6 ．疼痛在相應(yīng)欄內(nèi)注明級數(shù)，如使用藥物治療時(shí)應(yīng)進(jìn)行記錄．用藥后進(jìn)行跟蹤評估。7 ．輸全血三部曲仍需記錄。（核心制度要求）8 ．壓瘡評分值、跌倒危險(xiǎn)因素在相應(yīng)欄內(nèi)書寫。如有壓卜瘡面聲積、分級以及護(hù)理措施等。9 ．手術(shù)病人術(shù)前可不寫，術(shù)后一定要把麻醉手術(shù)名稱寫完整。一般手術(shù)術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)每班記錄一次，大手術(shù)術(shù)后三天每班記錄一次＿，危重患者每班記錄一次，有變化及時(shí)記錄。（禁止階段式小結(jié)，體現(xiàn) pi。）

所有藥物皮試陰性者只需在體溫單、臨時(shí)醫(yī)囑單一上體二見，藥物皮試陽性及過敏史除在體溫單及臨時(shí)醫(yī)囑單上體現(xiàn)還需在護(hù)理記：錄單中進(jìn)行三班記錄，RH 卜）者護(hù)理記錄進(jìn)行三班記錄。有精神病史或神志、精神、情緒改變者必須記錄。、給予特殊的護(hù)理措施（如約束帶等）、弓 1 流管如有脫落、引流不暢等情祝應(yīng)進(jìn)行記錄。特殊治療：輸全血、胸穿、腰穿、血透或血濾、腹透、化療等。特殊檢查：胃鏡、腸鏡、各類造影、各類空腹檢查等。各種導(dǎo)管（含深靜脈臵管），名稱寫中文，根據(jù)專科需要記錄刻度；各種弓｝流管拔除后要記錄敷料情況；導(dǎo)尿管拔除后記錄第，一次小便情況；更改飲食后要記錄第一次進(jìn)食情況；術(shù)后 6 小

時(shí)更改臥位及肛門排氣情況；三天未解大便措施及跟蹤。骨外科的功能鍛煉，術(shù)后的肢體活動(dòng)，末梢血運(yùn)，皮＿溫，動(dòng)脈搏動(dòng)及體位等要記錄。

十二區(qū)護(hù)理記錄單書寫要求 婦科護(hù)理記錄單書寫要求

一、當(dāng)病人出現(xiàn)下列情況必須記錄、發(fā)熱（體溫＞38.5℃，生命體征，意識突然改變），要記錄護(hù)理措施（如：減少蓋被，減低室溫，多飲水等），用藥指導(dǎo)，復(fù)測體溫及跟蹤評價(jià)。2、宮外孕保守治療過程觀察記錄腹痛分級指數(shù)，護(hù)理措施，心理安慰，及陰道出血的色、質(zhì)、量。、早孕流產(chǎn)要記錄口服米非司酮的用藥指導(dǎo)和注意事項(xiàng)，觀察陰道出血妊娠物排除情況，每班記錄一次。、中孕引產(chǎn)要記錄利凡諾引產(chǎn)的治療，觀察腹痛分級指數(shù)及陰道出血妊娠物排出情況，每班記錄一次。、宮頸炎行 LEEP 術(shù)，當(dāng)天要記錄陰道流血流液的色、質(zhì)、量。6、功血患者要記錄陰道流血流液的色、質(zhì)、量及治療護(hù)理。7、疼痛要記錄疼痛指數(shù)，要有評價(jià)和護(hù)理措施。、如出現(xiàn)惡心嘔吐要記錄嘔吐物的色、質(zhì)、量，護(hù)理措施及評價(jià)。9、術(shù)前晚口服艾司唑侖或安定，記錄已入睡要評價(jià)睡眠質(zhì)量。

10、引流管需要每班觀察記錄引流液的色、質(zhì)、量，夜班統(tǒng)計(jì)在體溫單上，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師處理，并詳細(xì)記錄。

11、拔除引流管后傷口情況，拔除導(dǎo)尿管后解尿情況。12、24h 出入量單：根據(jù)不同時(shí)間分別使用紅，蘭黑筆書寫（記錄時(shí)需記錄所有藥物和溶液）

13、輸全血三步曲記錄，輸 MAP 開始，結(jié)束記錄。

14、有精神病史或神志，精神，情緒改變者必須記錄。

15、手術(shù)病人術(shù)后一定要有麻醉及手術(shù)名稱寫完整，術(shù)前不用寫。

16、危重病人每班至少記錄一次，大手術(shù)患者術(shù)后三天每班記錄一次

17、一般手術(shù)術(shù)后24h內(nèi)每班應(yīng)記錄一次。有變化者及時(shí)記錄。

18、便秘要有護(hù)理措施，飲食指導(dǎo)，如腹部按摩等用藥及評價(jià)記錄。

泌尿外科護(hù)理記錄單書寫要求

總要求：按照醫(yī)院下發(fā)相關(guān)規(guī)定書寫。特別提醒：體現(xiàn)各專科特點(diǎn)。具體要求：、醫(yī)囑為病危、病重者班班記錄。2、有特殊主訴要記錄。3、病情有變化及時(shí)準(zhǔn)確記錄。4、有特殊醫(yī)囑要記錄并有跟蹤．、有特殊檢查要記錄。如前列腺穿刺或腎穿刺活檢有灌腸者觀察大便情況，檢查后觀察第一次小便色、質(zhì)、量；如行膀胱鏡檢查要有檢查后觀察、記錄第一次小便色、質(zhì)、量；如行KUB+IVP檢查觀察記錄大便情況。、特殊治療如行體外震波碎石治療后要給予飲水宣教并告知病人多做跳躍運(yùn)動(dòng)，并觀察記錄第一次小便情況；如行高壓氧艙治療要觀察效果及不良反應(yīng)。7、有高熱或體溫不升者要記錄醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理措施執(zhí)行情況并進(jìn)行復(fù)測。8、有頭暈、惡心、嘔吐者觀察記錄嘔吐物色、質(zhì)、量及醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理措施執(zhí)行情況并有跟蹤記錄；有腹瀉者觀察記錄大便色、質(zhì)、量及醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理措施執(zhí)行情況并有跟蹤記錄；有便秘者三天予護(hù)理措施，五天以上給予治療。9、有疼痛應(yīng)觀察記錄疼痛部位、性質(zhì)、級別、醫(yī)囑執(zhí)行情況、護(hù)理措施執(zhí)行情況并有跟蹤記錄。

10、有胸悶氣急者要觀察記錄呼吸次數(shù)、臥位、治療措施、護(hù)理措施。

11、有各種引流管每班應(yīng)觀察記錄色、質(zhì)、量及通暢情況。

12、有特殊用藥要觀察記錄用藥后效果、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)。

13、神智有改變及時(shí)記錄。

14、有精神疾病者要有記錄及措施。

15、有壓瘡者應(yīng)描述壓瘡部位、面積、深度、傷口情況、采取措施，及時(shí)跟蹤評價(jià)（至少一周一次）。

16、輸血應(yīng)按照“輸血三步曲”記錄。

17、化療者觀察記錄使用藥物后的不良反應(yīng)、治療措施、護(hù)理措施，并告知使用某些藥后的注意事項(xiàng)。

18、使用約束帶記錄使用時(shí)間、放松時(shí)間、觀察皮膚情況。

19、患者如擅自外出及時(shí)匯報(bào)并記錄。20、患者轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)科小結(jié)。

21、甲類手術(shù)或新開展手術(shù)三天九交班，其余手術(shù)三交班。

普外科護(hù)理記錄單書寫要求

1、意識、生命體征記錄或意識、生命體征突然改變（體溫≥38 ℃）

2、急性腹痛、腹脹

3、有嘔血、便血要記錄色和量，血壓

4、引流液的量每班記錄色、量。引流液性狀改變要記錄

5、胸悶氣急

6、帶入的壓瘡及皮膚情況、進(jìn)展情況

7、胃管、深靜脈臵管記錄插入刻度、周圍皮膚及通暢情況

8、特殊治療（輸血、化療）

9、出現(xiàn)輸液、輸血反應(yīng)，輸全血三部曲

10、使用特殊用藥（降血壓、升血壓藥物）或調(diào)整用藥量、不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)記錄

11、疼痛注明級別，如使用藥物治療時(shí)應(yīng)進(jìn)行記錄，用藥后進(jìn)行一次跟蹤評估

12、意外拔管及脫管、跌倒、墜床、走失、請假未歸、擅自外出、轉(zhuǎn)科、靜脈炎等意外

13、給予特殊護(hù)理措施（如使用約束帶）要記錄使用及解除時(shí)間

14、壓瘡評分?jǐn)?shù)值，跌倒危險(xiǎn)因素要記錄，如有壓瘡應(yīng)記錄面積、深度、分級及護(hù)理措施

15、有精神病史或神志、精神、情緒改變者必須記錄

16、所有藥物皮試陽性及過敏史以及 RH

（一）者要三班記錄

17、手術(shù)病人術(shù)后一定要把麻醉及手術(shù)名稱寫完整，術(shù)前可不寫

18、體溫、血壓、血糖過高、過低要記錄以及所用措施

19、特殊檢查（如胃鏡、腸鏡檢查后）

20、傷口敷料術(shù)后三班評估，如傷口敷料有大量滲血滲液及時(shí)記錄，各種導(dǎo)管拔管后評估傷口敷料三班

21、腹部手術(shù)后評估肛門排氣及腸鳴音

22、乳癌術(shù)后功能鍛煉

23、人工肛門造口腸管血運(yùn)情況

24、甲狀腺手術(shù)后出現(xiàn)聲嘶、失聲、手臂麻木腫脹、飲水嗆咳、吞咽困難、抽搐等并發(fā)癥

25、禁食后第一次進(jìn)食觀察有無腹脹、腹瀉。尿管拔出后有無尿頻、尿急第一次小便能否自解。術(shù)后第一天尿管夾管訓(xùn)練膀胱功能。術(shù)后臥位，術(shù)后6小時(shí)半臥位

26、大隱靜脈術(shù)后評估足背動(dòng)脈搏動(dòng)

心胸外科護(hù)理記錄單書寫要求

1、新病人入院：在相應(yīng)空格內(nèi)填上級別護(hù)理（羅馬數(shù)字），神志（清、嗜睡、昏睡、模糊、譫妄、淺昏迷、中昏迷、深昏迷），如需監(jiān)護(hù)的病人按要求填寫具體數(shù)字，飲食欄、臥位欄內(nèi)打鉤（如有特殊具體寫明），疼痛評估采用疼痛視覺模擬評分(VAS)，皮膚情況在相應(yīng)欄內(nèi)根據(jù)實(shí)際情況打鉤。在護(hù)理記錄中體現(xiàn)病人住院的主要癥狀或體征及給予的相應(yīng)護(hù)理措施。

2、手術(shù)類別：(1）甲類手術(shù)：食管癌、肺癌、縱隔腫瘤、先心、風(fēng)心、冠心等手術(shù)寫三天九交班。（2）乙類、丙類手術(shù)：自發(fā)性氣胸、肺大皰、漏斗胸等手術(shù)寫三班。

3、手術(shù)病人：術(shù)前一般術(shù)前準(zhǔn)備不用寫，但皮試陽性或特殊檢查要寫明；術(shù)后一定要把級別護(hù)理（羅馬數(shù)字），神志（清、嗜睡、昏睡、模糊、譫妄、淺昏迷、中昏迷、深昏迷），麻醉及手術(shù)名稱，生命體征數(shù)值，傷口敷料情況，采用的安全護(hù)理，帶回的引流管，鎮(zhèn)痛泵使用，深靜脈情況等寫完整。

4、引流液記錄：(1）傷口引流：需在管路情況欄內(nèi)填寫名稱，記錄引流液的色（鮮紅、暗紅、淡紅），毫升（數(shù)字）。

（2）胃管引流：需在護(hù)理記錄中體現(xiàn)臵入胃管的深度（厘米），胃管通暢情況（回

抽有無胃液），并在管路情況欄內(nèi)填寫名稱，記錄引流液的色（鮮紅、暗紅、淡紅、黃綠、綠色、黃色渾濁、黃色透明），毫升（數(shù)字）。

(3）胸管引流：需在護(hù)理記錄中體現(xiàn)水柱波動(dòng)情況（水柱波動(dòng)范圍），胸管出口皮膚處有無皮下氣腫，如有必須寫明范圍。

5、病情有變化：（1）如病人出現(xiàn)胸悶氣急、出血、咳痰無效、心律失常、少尿、水腫、便秘、高熱等應(yīng)及時(shí)記錄（包括病情變化、護(hù)理措施、評價(jià)）。（2）病人臵入胸管或拔除胸管，CVP 測量，停心電監(jiān)護(hù)，停吸氧等均應(yīng)在護(hù)理記錄中體一現(xiàn)。

（3）病人出現(xiàn)皮膚破損、壓瘡、燙傷、跌倒、走失或逃逸要寫明匯報(bào)處理意見。（4）病人如需使用呼吸機(jī)時(shí)必須呼吸機(jī)的使用模式，插入深度（經(jīng)口臵管距門齒）。

（5）搶救病人需將病人的生命體征，使用的搶救藥品、措施全部記錄完整。

6、輸血：除輸全血需寫明輸血三部曲，其余只需總結(jié)性寫。如有輸血反應(yīng)應(yīng)及時(shí)記錄。

7．出入量單：(1）入量欄：靜脈途徑根據(jù)醫(yī)囑寫大輸液、藥物的名稱（醫(yī)學(xué)名）及量，靜脈推針全計(jì)；胃腸道途徑寫明食物的名稱。（2）出量欄：寫明大便的量（稀便寫毫升，干便寫克），小便的量。

8、轉(zhuǎn)科、出院病人：轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入病人需寫轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入小結(jié)；出院病人不需寫小結(jié)。

骨科護(hù)理記錄單書寫要求

一、監(jiān)測內(nèi)容

1、神志瞳孔、生命體征

2、長期監(jiān)測血壓、臨時(shí)監(jiān)測的血壓、血糖結(jié)果

3、肢端末梢（皮瓣）血運(yùn)情況、A搏動(dòng)

二、文字記錄

1、病情發(fā)生變化：

1）生命體征、神志意識發(fā)生變化

2）出現(xiàn)胸悶、氣急、高血糖、低血糖、嚴(yán)重高血壓、低血壓需處理

3）疼痛、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便秘、排尿困難、檢驗(yàn)危急值等急需處理 4）出現(xiàn)過敏癥狀

5）張力性水泡，床邊切開減壓

6）骨筋膜室綜合癥、末梢（皮瓣）血運(yùn)突然出現(xiàn)危象 7）傷口敷料滲血滲液、傷口引流液 8）靜脈炎、輸液輸血反應(yīng)

9）發(fā)生或帶入的壓瘡，進(jìn)展情況跟蹤

2、特殊治療、檢查：

1）特殊用藥、輸血（三步曲）、鎮(zhèn)痛泵

2）胃管、胸管、深 V 臵管、氣管插管（氣管切開）、呼吸機(jī)、測中心靜脈壓 3）起搏器、動(dòng)態(tài)心電圖、造影 4）藥物過敏史、皮試陽性、RH 陰性

3、專科治療： 1）各種牽引（方式、部位、重量等）

2）紅外線照射、CPM 機(jī)鍛煉（角度、時(shí)間）3）下床活動(dòng)鍛煉情況

4、風(fēng)險(xiǎn)事件：墜床、跌倒、燙傷、擅自離院，請假未歸、拒絕執(zhí)行治療、意外拔管、自殺、抑郁、精神病史、走失、逃逸等意外要注明匯報(bào)處理意見

5、各病種相關(guān)特殊記錄：

1）四肢骨折：患膚疼痛度、活動(dòng)度、腫脹度、肢端末梢（皮瓣）血運(yùn)情況、皮溫、顏色、外傷情況（注明部位）、患肢抬高度數(shù) 2）脊髓損傷、脊柱骨折：

A.四肢肌力、疼痛感、麻木感、絕對臥床宣教、軸線翻身 B.頸、胸椎損傷注意患者呼吸胸悶情況

3）骨盆骨折：疼痛部位、腹痛腹脹情況、排尿情況及顏色、低坡翻身（或嚴(yán)禁翻身）

4）關(guān)節(jié)臵換：記錄三天同四肢骨折、并注明體位擺放。5）功能鍛煉方法參照護(hù)理常規(guī)

6）手術(shù)日中班記錄功能鍛煉宣教，第一次進(jìn)食，夜班記錄患者夜間睡眠情況 7）術(shù)后第一天記錄宣教內(nèi)容：功能鍛煉、尿管夾管訓(xùn)練、健康宣教、飲食、疼

痛跟蹤

8）每周三跟蹤記錄壓瘡、跌倒評分，牽引重量

9）每班記錄各種引流液（如傷口引流管、胃管）色、澤、量

十七病區(qū)護(hù)理記錄單書寫要求 ．病情發(fā)生變化： 1）生命體征、意識、瞳孔發(fā)生變化 2）出現(xiàn)胸阿、氣急、癲病發(fā)作、高血糖、低血；瞎、嚴(yán)重高血壓、低．血壓需處理 3）疼痛、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便秘、排尿捌難、黑便、檢驗(yàn)危急值等急需處理 4）出現(xiàn)過敏癥狀 5）張力性水泡，床邊切開減壓 6）骨筋膜室綜合癥、末梢（皮瓣）血運(yùn)突然出現(xiàn)危象 6）傷口敷料滲血滲液、傷口引流液 7）靜脈炎、輸液輸血反應(yīng) 8）發(fā)生或帶入＿的壓瘡，進(jìn)展情況跟蹤 9）病危、病重每班至少記錄一次，有病情變化及時(shí)記錄 2 ．特殊治療、檢查： 1）特殊用藥、輸血（全血三步曲）、鎮(zhèn)痛泵 2）呼吸機(jī)、測中心靜脈壓、腰穿、冰毯治療 3）起搏器、動(dòng)態(tài)心電圖、造影 4）藥物過敏史、皮試陽性、RH 陰性 5）各種高危導(dǎo)管、專科導(dǎo)管臵管、拔管：如頭部引流管、傷口引流管、胃管、氣管插管、氣管切開、胸管、深崢脈導(dǎo)管、保留導(dǎo)尿管、頭皮下積液穿刺引流管、腰大池引流管＿ 3 ．專科治療： 1）各種牽引（方式．部位、重量等）2）紅外線照射、CPM 機(jī)鍛煉（角度、時(shí)間）3）下床活動(dòng)鍛煉情況 4 ．風(fēng)險(xiǎn)事件：墜床、跌倒、燙傷、擅自離院、請假未歸、拒絕執(zhí)行治療、意外拔管、．自殺、抑郁、精神病史、走失、逃逸等意外要注明匯報(bào)處理意見 5 各病種相關(guān)特殊記錄： 1）四膚骨折：患肢疼痛度、活動(dòng)度、腫脹度、膚端末梢（皮瓣）．血運(yùn)情況、皮溫、顏色，．外傷情況（注明部位）、患肢抬高度數(shù) 2）脊髓損傷、脊柱骨折： A 四肢肌力、疼痛感、麻木感、絕對臥床宣教、軸線翻身、B 頸、胸椎損傷注意患者呼吸胸悶情況 3）骨盆骨折：疼痛部位、腹痛腹脹情況、排尿情況及顏色、低坡翻身（或嚴(yán)禁翻身）、4）關(guān)節(jié)臵換：記錄同四肢骨折、并注明體位擺放。5）功

能鍛煉方法參照護(hù)理常規(guī)）手術(shù)病人連續(xù)記錄三班：手術(shù)日中班記錄功能鍛煉宣教，第一次進(jìn)食，夜班

記錄患者夜間睡眠情況術(shù)后第一天記錄宣教內(nèi)容：功能鍛煉、尿管夾管訓(xùn)練、健康宣教、飲食，疼痛跟蹤每周二跟蹤記錄壓瘡、跌倒評分，牽引重量。每周二評估神志、瞳孔，肌力、GLS 評分持續(xù)心申 J 監(jiān)測患者每班記錄神志瞳孔肌力一次每班記錄各種引流液（如傷口引流管、胃管）色、澤、量、、．了飛．少口、，矛、lr、且少 nU，土月了． 00 八，土，土

燒傷整形科護(hù)理記錄單書寫要求

1、危重患者每班至少記錄一次，大手術(shù)患者術(shù)后三天每班記錄一次，一般手術(shù)后24h內(nèi)每班記錄一次，有變化及時(shí)記錄。

2、患者出現(xiàn)特殊情況或病情變化（如特殊癥狀，體征，用藥等）及時(shí)記錄，并有評價(jià)。

3、使用特殊藥物或調(diào)整藥物劑量時(shí)，或有不良反應(yīng)時(shí)，需記錄。

4、疼痛在相應(yīng)欄內(nèi)注明級數(shù)，如使用藥物治療時(shí)應(yīng)記錄，用藥后跟蹤評估。

5、輸全血需記錄三部曲。

6、給予特殊護(hù)理措施應(yīng)進(jìn)行記錄，并有評價(jià)。

7、給予特殊用藥，應(yīng)有一次跟蹤評價(jià)。

8、壓瘡評分?jǐn)?shù)值，跌倒危險(xiǎn)因素在相應(yīng)欄內(nèi)書寫。如有壓瘡，要記錄面積、分級及處理措施等。

9、級別護(hù)理欄內(nèi)采用羅馬數(shù)字書寫（如Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、特），遇病危、病重，在相應(yīng)欄內(nèi)注明后打鉤。

10、引流管每班在相應(yīng)欄內(nèi)記錄色、量

11、所有藥物皮試陰性者，只需在體溫單、臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)體現(xiàn)，藥物皮試陽性者、過敏史及Rh

（一）者，除需在體溫單、臨時(shí)醫(yī)囑單體現(xiàn)外，還需在護(hù)理記錄中進(jìn)行三班記錄。

12、監(jiān)測血糖、血壓bid，可寫在體溫單上，若q8h,q6h,q4h，則可寫在血糖監(jiān)測單及護(hù)理記錄單上。

13、護(hù)理藥物治療中，第一次要有觀察記錄，如禁食后第一次進(jìn)食；尿管拔除后第一次小便等。

14、有精神病史，或神志、精神、情緒改變者，必須要有記錄。

15、如遇擅自離院、意外拔管、跌倒、墜床等意外，要寫明匯報(bào)，處理意見。

16、基礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)容，可以在基礎(chǔ)護(hù)理執(zhí)行單上出現(xiàn)，針對護(hù)理問題的措施，可以在護(hù)理記錄單上記錄，如壓瘡高危患者翻身拍背 q2h。

17、每小時(shí)出入量記錄單，詳細(xì)記錄每小時(shí)入量（包括食物、藥物、補(bǔ)液）及出量（包括尿量，大便，嘔吐物，引流物等）和生命體征情況，記24h出入量記錄單。

18、燒傷整形科專科飲食宣教及功能鍛煉情況執(zhí)行后記錄在護(hù)理記錄單上。

19、燒傷休克期大量血漿輸入時(shí)，每班記錄一次血漿輸入量及輸入后情況。20、患者肢體敷料包扎后，末梢血運(yùn)、顏色及溫度要有觀察記錄。

第五篇：危重護(hù)理記錄單書寫要求

危重護(hù)理記錄單書寫要求 一、一般患者護(hù)理記錄書寫要求一般患者護(hù)理記錄系指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。除重癥患者填寫危重患者護(hù)理記錄單外，凡住院病人一律填寫一般患者護(hù)理記錄單。

（一）使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆記錄。

（二）楣欄內(nèi)容包括：患者姓名、科室、住院病歷號、床號、頁碼、記錄日期（年—月—日）。

（三）病情欄內(nèi)記錄（表格內(nèi)容欄）：應(yīng)將觀察到的客觀病情變化及時(shí)依日期時(shí)間順序記錄下來，如：生命體征、病情變化、異常化驗(yàn)結(jié)果、輔助檢查和相應(yīng)治療，同時(shí)記錄所采取的護(hù)理措施及效果。護(hù)士和醫(yī)生記錄的項(xiàng)目相同但內(nèi)容和結(jié)果不一致時(shí)，應(yīng)及時(shí)核對并記錄。

（四）根據(jù)患者情況及護(hù)理休養(yǎng)等級決定記錄頻次，一般情況下一級護(hù)理每日至少記錄1次，二級護(hù)理每周至少記錄2次，三級護(hù)理每周至少記錄1次。手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)天要有術(shù)后護(hù)理情況的記錄，術(shù)后前三天，每天至少記錄一次。

（五）護(hù)士記錄后及時(shí)簽全名并蓋章。

（六）一般患者護(hù)理記錄單附在病歷內(nèi)，連同病歷一同歸檔保存。

二、危重患者護(hù)理記錄書寫要求危重患者護(hù)理記錄系指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對重癥護(hù)理病人住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。危重患者記錄時(shí)間以分鐘為基礎(chǔ)進(jìn)行記錄。

（一）醫(yī)生開重癥護(hù)理記錄或特級護(hù)理醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)進(jìn)行危重患者護(hù)理記錄。危重患者護(hù)理記錄包括：隨時(shí)需搶救、各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)患者、各種大手術(shù)后需嚴(yán)格臥床休息生活不能自理、生活可以自理但病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的病人。

（二）日間、夜間均使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆記錄。

（三）楣欄內(nèi)容包括：患者姓名、科室、住院病歷號、床號、頁碼、記錄日期（年—月—日）和時(shí)間。同一日記錄過程可只寫一次年—月—日即可，轉(zhuǎn)頁和轉(zhuǎn)日要填寫日期，轉(zhuǎn)年要填全年—月—日。

（四）詳細(xì)記錄出入量：1．每餐食物記在入量的項(xiàng)目欄內(nèi)，包括：鼻飼量、食物含水量和每次飲水量應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確記錄實(shí)際攝入量。2．輸液及輸血：準(zhǔn)確記錄相應(yīng)時(shí)間實(shí)際進(jìn)入體內(nèi)的液體輸入量。3．出量：包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流液，除記量（毫升）外還需將其顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。

（五）詳細(xì)準(zhǔn)確記錄生命體征，記錄時(shí)間應(yīng)具體到小時(shí)、分鐘，根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄。如病情平穩(wěn)情況下，至少每1—2小時(shí)測量生命體征并記錄病情一次，其中體溫若無特殊變化時(shí)至少每日測量4次并作記錄。

（六）病情欄內(nèi)應(yīng)客觀記錄患者24小時(shí)內(nèi)病情觀察情況、護(hù)理措施和效果。手術(shù)患者還應(yīng)重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室狀況包括生命體征、意識狀態(tài)、麻醉是否清醒、清醒時(shí)間、傷口情況和引流情況以及從手術(shù)室?guī)Щ匾后w的量及藥物等。

（七）原則上日間至少1小時(shí)記錄一次，夜間至少2小時(shí)記錄一次，病情有特殊變化時(shí)，及時(shí)記錄。遇到特殊情況應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記危重患者護(hù)理記錄單。

（八）危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫。

（九）日間結(jié)束時(shí)用一藍(lán)橫線標(biāo)識，在藍(lán)橫線下項(xiàng)目欄中寫：“日間小結(jié)”，日間小結(jié)時(shí)間以各醫(yī)院交接班時(shí)間為準(zhǔn)，小結(jié)日間出入量和生命體征記錄，須有值班者簽名并蓋章。

（十）夜間結(jié)束時(shí)用雙紅橫線標(biāo)識，在雙紅橫線下項(xiàng)目欄中寫：“夜間總結(jié)”，夜間總結(jié)時(shí)間以各醫(yī)院交接班時(shí)間為準(zhǔn)，夜間總結(jié)24小時(shí)出入量及生命體征記錄和病情總結(jié)并將24小時(shí)出入量記錄在體溫單上。

（十一）護(hù)士簽名欄內(nèi)簽全名并蓋章。

（十二）危重患者護(hù)理記錄單附在病歷內(nèi)，連同病歷一同歸檔保存。

三、體溫單書寫要求體溫單主要由護(hù)士填寫，用于記錄病人體溫、脈博、呼吸及其他情況住院期間體溫單排列在病歷最前面，連同病歷一同歸檔保存。

（一）使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆填寫下列各項(xiàng)：1．病人姓名。2．科室。3．病室、床號。4．住院病歷號。5．住院周數(shù)、頁數(shù)。6.住院日數(shù)。7．日期：入院日期，格式為年一月一日，例如：2001—1—10。每頁：其第一日填寫格式為月一日（例如：3—30)余6天，只填寫日期；如遇到新的月份應(yīng)填寫月一日，遇到新的，填寫年一月一日。

（二）40℃橫線以上的填寫內(nèi)容（用紅筆或鉛字填寫）：1．在相應(yīng)時(shí)間內(nèi)，縱向頂格填寫入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、請假、呼吸心跳停止，除手術(shù)、請假不寫時(shí)間，其他均應(yīng)寫出相應(yīng)時(shí)間，要求具體到時(shí)和分。豎破折號占兩個(gè)小格。

2、患者請假或因故離院須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)，并履行相應(yīng)手續(xù)，護(hù)士方可在體溫單上注明。

3、手術(shù)后日數(shù)：（1)手術(shù)當(dāng)日用紅筆在相應(yīng)時(shí)間內(nèi)填寫手術(shù)（不寫時(shí)間）；手術(shù)次日開始記數(shù)，用紅筆連續(xù)填寫7天，如病人未出院可繼續(xù)填寫手術(shù)日數(shù)至14天。（2)如在10天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫。例：第一次手術(shù)7天又做第二次手術(shù)即寫作1／

8、2／

9、3／

10、??連續(xù)寫至末次手術(shù)的第7天。

（三）體溫畫法：1．時(shí)間：體溫單繪制一般4小時(shí)為一間隔。如2—0—14—18—22。2．體溫每小格為0.2℃。3．用藍(lán)筆表示，藍(lán)點(diǎn)表示口溫，藍(lán)圈表示肛溫，藍(lán)叉表示腋溫。4．相鄰兩次體溫之間用藍(lán)線相連，若體溫在粗線上不必連接。5．高熱降溫后體溫的繪制方法：高熱采取降溫措施，一般30分鐘后測體溫，以紅圈表示，并用紅虛線與降溫前的溫度相連。如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫單變化情況記錄在護(hù)理記錄單中。

（四）脈搏畫法：1.脈搏每小格為2次。2.紅點(diǎn)表示脈搏，脈搏間用紅線相連。3．體溫與脈搏重疊時(shí)，在藍(lán)叉外畫紅圈表示；肛溫與脈搏重疊時(shí)，在藍(lán)圈內(nèi)畫紅點(diǎn)表示；口溫與脈搏重疊時(shí)，在藍(lán)點(diǎn)外畫紅圈表示。4．高熱短絀脈以紅圈表示心尖搏動(dòng)，紅點(diǎn)表示脈搏，二者之間為短絀，用綠色筆填滿。

（五）呼吸畫法：呼吸的記錄方法用藍(lán)點(diǎn)表示，相鄰兩次呼吸用藍(lán)線相連，在同一行線上時(shí)可不連線。呼吸與脈搏重疊時(shí)，先畫呼吸符號，再用紅筆在其外畫紅圈，表示為“⊙”。

（六）體溫、脈搏、呼吸應(yīng)當(dāng)同步測量并記錄。計(jì)算機(jī)打印時(shí)體溫、脈搏、呼吸可以用黑色標(biāo)記。

（七）項(xiàng)目欄內(nèi)容填法：1．項(xiàng)目欄內(nèi)容：血壓（mmHg）、體重（kg)、液體總?cè)肓俊⑸砀撸╟m）（ml)、其他出量（ml）用紅墨水、大便次數(shù)、小便次數(shù)、尿量（ml）筆或紅色鉛字填寫。2．用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆填寫增加項(xiàng)目于空格欄內(nèi)，如嘔吐量、腹圍等。3．大便次數(shù)應(yīng)當(dāng)每24小時(shí)記錄一次，填寫在相應(yīng)格內(nèi)。（1）1/E表示灌腸后大便一次。（2）0/E表示灌腸一次，無大便。（3）11/E表示灌腸前有一次大便，灌腸后又大便一次。（4）3/2E表示灌腸二次后大便三次。

“※”記號：表示大便失禁或假肛。（5)“※/E”：表示清潔灌腸后大便多次。（6）若需記錄大便量時(shí)以斜線區(qū)分，斜線上表示大便次數(shù)，斜線下表示大便量。（7）三天無大便時(shí)應(yīng)給予處理，特殊情況例外。4．危重患者出入量每24小時(shí)總結(jié)并記錄1次，其他需記錄出入量的患者應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑記錄24小時(shí)出入總量，填寫在體溫單相應(yīng)格內(nèi)。小便失禁時(shí)以“※”字表示。5．血壓、體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測量并記錄，每周至少一次。入院時(shí)或住院期間因病情不能測體重時(shí)，分別用“平車”或“臥床”表示。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。

四、手術(shù)護(hù)理記錄書寫要求手術(shù)護(hù)理記錄用于巡回護(hù)士即時(shí)記錄手術(shù)中所用器械、敷料的清點(diǎn)、核對及護(hù)理情況。記錄單書寫一式二份。

（一）復(fù)寫時(shí)用藍(lán)或黑色油水圓珠筆填寫。

（二）記錄內(nèi)容：按表格上所有的內(nèi)容逐項(xiàng)填寫。如：患者姓名、性別、年齡、體重、科室、床號、日期、住院病歷號、無菌包監(jiān)測、術(shù)前診斷、藥物過敏史、術(shù)后診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)間、入室時(shí)間、手術(shù)體位、術(shù)中輸血、輸液、尿量、引流管、離室時(shí)間、血壓、脈搏、意識、皮膚等護(hù)理情況記錄，填寫應(yīng)當(dāng)字跡清楚、整齊，不漏項(xiàng)。

（三）手術(shù)所用無菌包的滅菌指示卡及植入體內(nèi)醫(yī)療器具的標(biāo)識，經(jīng)檢驗(yàn)后粘貼于手術(shù)護(hù)理記錄的背面。

（四）物品的清點(diǎn)：1．手術(shù)開始前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士須清點(diǎn)、核對手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫。2．手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄。3．手術(shù)中需交接班時(shí)，器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。4．手術(shù)結(jié)束前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士，共同清點(diǎn)臺(tái)上、臺(tái)下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量核對無誤，告知醫(yī)師并記錄。5．清點(diǎn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護(hù)士應(yīng)在手術(shù)護(hù)理記錄“其他”欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)師簽名。

“其他”欄內(nèi)：記錄術(shù)前訪視主要內(nèi)容，術(shù)中術(shù)畢的護(hù)理情況，（五）需醫(yī)師簽字的項(xiàng)目要請醫(yī)師確認(rèn)后簽全名。

（六）器械護(hù)士、巡回護(hù)士在手術(shù)護(hù)理記錄上簽全名并蓋章，簽名要清晰可辨。

（七）術(shù)畢，巡回護(hù)士將手術(shù)護(hù)理記錄一式二份，一份留科室存檔，另一份放于患者病歷內(nèi)，一同送回病房。

（八）手術(shù)護(hù)理記錄單附在病歷內(nèi)，連同病歷一同歸檔保存。