第一篇：重癥患者護(hù)理記錄單書寫注意事項(xiàng)

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重癥患者護(hù)理記錄單書寫要求

1、日間7時(shí)至19時(shí)每?jī)尚r(shí)記錄一次，夜間19時(shí)至次日7時(shí)每四小時(shí)記錄一次生命體征及各種基本情況。

2、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。

3、在“病情觀察及措施”一欄，初次記錄時(shí)需要描述患者情況，在停止時(shí)需要描述患者轉(zhuǎn)歸情況；如有病情變化，則要及時(shí)準(zhǔn)確記錄，沒有病情變化則不需要描述。

4、只有醫(yī)生下“病危、病重”醫(yī)囑的患者需要填寫重癥患者護(hù)理記錄單，沒有醫(yī)囑則不需要填寫。

一般護(hù)理記錄單書寫要求

1、一級(jí)護(hù)理同時(shí)下心電監(jiān)護(hù)的患者寫一般護(hù)理記錄單，如沒有病情變化只需要記錄生命體征及血氧飽和度，其他不用記錄；如有病情變化，在“病情觀察及措施”一欄及時(shí)準(zhǔn)確記錄。

2、記24小時(shí)出入量的患者，只需準(zhǔn)確記錄出入量，生命體征不需要填寫。

3、如有監(jiān)測(cè)生命體征（如Q血壓、Q體溫）的患者，只需要按時(shí)、準(zhǔn)確記錄需要監(jiān)測(cè)的內(nèi)容，其他都不需要描記。

4、一般患者如有特殊病情變化需要填寫一般護(hù)理記錄單。

護(hù)理部2014-04-03

第二篇：重癥監(jiān)護(hù)記錄單的書寫

重癥監(jiān)護(hù)記錄單的書寫

護(hù)理文書主要包括內(nèi)容 1.體溫單 2.醫(yī)囑單

3.一般患者護(hù)理記錄單 4.危重患者護(hù)理記錄單 5.手術(shù)護(hù)理記錄等

危重患者護(hù)理記錄單要求

?1.書寫應(yīng)做到：客觀，真實(shí)，準(zhǔn)確，及時(shí)，完整。?

2.紙張規(guī)格一致 危重患者

護(hù)理記錄單要求

?3.使用藍(lán)黑墨水書寫，文字工整，字跡

清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通暢，標(biāo)點(diǎn)正確，重點(diǎn)突出，不得涂改，若出現(xiàn)書寫錯(cuò)誤應(yīng)在錯(cuò)字上雙劃線標(biāo)識(shí)，并保持原記錄清晰可辯，一頁(yè)內(nèi)涂改三處應(yīng)重新書寫

?4.楣欄內(nèi)容齊全

?5.護(hù)士記錄后簽全名，未注冊(cè)護(hù)士不能

單獨(dú)簽名。實(shí)習(xí)期或試用期護(hù)理人員、具有執(zhí)業(yè)資格并經(jīng)注冊(cè)的進(jìn)修人員，必須經(jīng)本科室具有執(zhí)業(yè)資格并經(jīng)注冊(cè)的護(hù)理人員審閱，雙簽字，簽名格式：注冊(cè)護(hù)士/實(shí)習(xí)、試用期護(hù)士(注冊(cè)護(hù)士在上）。

?6.搶救急危重患者未能即時(shí)書寫護(hù)理

文書的，需在搶救后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

危重患者護(hù)理記錄特別要求

1.詳細(xì)準(zhǔn)確記錄生命體征，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。

2.詳細(xì)記錄出入量：

?（1）每餐食物記在入量項(xiàng)目欄內(nèi)，食

物含水量和每次飲水量應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確記錄

入量。（2）輸液和輸血準(zhǔn)確記錄時(shí)間液體，藥品名稱和血液輸入量

（3）出量包括尿量，嘔吐量，大便，各種引流量，腰椎穿刺放出腦脊液量，胃潴留量等。除記錄毫升外，還須在病情記錄中記錄其顏色性質(zhì)。

?3.病情欄內(nèi)應(yīng)客觀記錄患者24小時(shí)內(nèi)

病情觀察情況，護(hù)理措施和效果。

?4.每24小時(shí)總結(jié)一次出入量，并記錄

在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)

5.應(yīng)及時(shí)與主管醫(yī)師溝通患者的病情 6.護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)具有動(dòng)態(tài)和連續(xù)反應(yīng)的特點(diǎn)

7.如遇病情突然變化，向前追述一會(huì)病情觀察。

護(hù)理措施的記錄內(nèi)容

記錄護(hù)士根據(jù)患者病情變化及醫(yī)

囑對(duì)患者實(shí)施的治療、護(hù)理，以及健康教育等。

護(hù)理效果的記錄內(nèi)容

護(hù)士采取護(hù)理措施和執(zhí)行醫(yī)囑后患者的身心整體反應(yīng)，包括患者的主述和護(hù)士觀察到的客觀變化。

重患記錄單應(yīng)注意的問題

?1.生命體征的觀察要有具體的數(shù)據(jù)的記錄

?2.病情觀察一定要根據(jù)疾病的特點(diǎn)有

具體針對(duì)性（專科護(hù)理內(nèi)容）

?3.采取的護(hù)理措施要具體，不要用不確

切的詞語(yǔ)，患者手術(shù)切口滲血，通知醫(yī)生后的處理情況，觀察滲血的顏色，量均應(yīng)記錄。

4.不要出現(xiàn)錯(cuò)別字，用詞要恰當(dāng)

?5.嚴(yán)禁涂改偽造

首次危重患者 記錄單的書寫

1.入院方式、時(shí)間、原因 2.意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、活動(dòng)能力(以健側(cè)肢體為準(zhǔn)）

?3.測(cè)量生命體征 4.給氧方式

5.各種管路、術(shù)區(qū)、引流液情況

6.輸液情況

7.疾病觀察要點(diǎn)及采取的護(hù)理措施和效果

8.既往病史、過敏史（新入院）9.皮膚、牙齒情況 10.行入院介紹

轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄主要內(nèi)容

記錄患者當(dāng)前的意識(shí)狀態(tài)、生命體征、病情進(jìn)展，以及要交代的主要事項(xiàng)。

? １３：００ 病人自主睜眼，問答合理，四肢均可活動(dòng)，口唇，甲床無(wú)紫紺．自訴無(wú)呼吸困難等不適癥狀，現(xiàn)轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科繼續(xù)治療．石慧13：15 病人安全轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科 王坤出院護(hù)理記錄主要內(nèi)容

記錄患者當(dāng)時(shí)意識(shí)狀態(tài)、生命體征、病情進(jìn)展、行出院宣教交代注意事項(xiàng) *

總結(jié)出入量，記錄在體溫單上，并在體

溫單上用紅筆標(biāo)明出院并注明時(shí)間精確

到分鐘

病人今日出院，自主睜眼，問話可點(diǎn)

頭示意，四肢均可活動(dòng)，無(wú)呼吸困難，喘憋等不適癥狀。帶尿管一枚，已簽字。向病人家屬指導(dǎo)其注意事項(xiàng)，行健康宣教，病人家屬已掌握。

石慧

死亡護(hù)理記錄單書寫

患者什么時(shí)間病情變化、搶救經(jīng)過、搶救時(shí)間、臨床死亡判定標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容、死亡時(shí)間、尸體料理。總結(jié)出入量，記錄在體溫單上，并在體溫單上用紅筆標(biāo)明死亡，并注明時(shí)間精確到分鐘。

?病人呼之不應(yīng)，刺激四肢未見活

動(dòng)，無(wú)自主呼吸，查雙側(cè)瞳孔散大固定至邊緣，心電圖示直線，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，宣告臨床死亡。行尸體料理。

?《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確了護(hù)理記

錄為客觀資料，是護(hù)士在醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)中唯一的舉證資料，雖然護(hù)士在護(hù)理活動(dòng)中無(wú)過失,但是由于護(hù)理記錄的缺陷,破壞了護(hù)理記錄的法律證據(jù)。在醫(yī)療糾紛中護(hù)士會(huì)因?yàn)橛涗浬系牟铄e(cuò)或缺陷，承擔(dān)不該承擔(dān)的責(zé)任。

?1.調(diào)節(jié)各種微量泵后未及時(shí)給予評(píng)價(jià)的。

?2.輸血后4小時(shí)未給予評(píng)價(jià)（尤其交接

班后）。

?3.嘔吐物，引流液，分泌物，要評(píng)價(jià)顏

色，性質(zhì)，量。

?4.不能做主觀判斷，例如：順利回血，過程順利，等

?5.前面表格有的后面記錄里不用再重

復(fù)寫一遍

?6.使用毒麻藥、皮試需要在臨矚單上，毒麻藥登記表上雙簽字。

?7.結(jié)量時(shí)認(rèn)真仔細(xì)！勿漏加泵人量。

?8.登體溫單時(shí)字跡工整，勿超格，勿涂改。不滿24小時(shí)的要在出量后面寫。格式：出量（?12h）9.大家來(lái)找茬 新用抗生素藥給予評(píng)價(jià)?1.留置胃管，深度55CM，妥善固定。?2.予西瓜霜噴于患處。?

3.遵醫(yī)囑，予NS35ML,10%KCL15ML

以50ML/H泵入，微量泵工作正常。

?4.協(xié)助醫(yī)生更換氣管插管，妥善固定。

第三篇：護(hù)理記錄單書寫要求總結(jié)

護(hù)理記錄單書寫要求總結(jié)

1、一般要求：

①頁(yè)面清潔，字體工整，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，重點(diǎn)突出，涂改符合要求，無(wú)錯(cuò)別字，簽全名。

②記錄客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，體現(xiàn)專科特點(diǎn)，符合護(hù)理常規(guī)要求。③危重病人要準(zhǔn)確記錄每一單位時(shí)間內(nèi)的病情動(dòng)態(tài)變化，時(shí)間具體到分鐘，記錄內(nèi)容包括：病人主訴、癥狀、體征、處治措施和效果，以及特殊檢查、治療，護(hù)理措施等。

④護(hù)理級(jí)別書寫次數(shù)要求記錄

一級(jí)護(hù)理病人1~2記錄一次

二級(jí)護(hù)理病人3~4記錄一次

三級(jí)護(hù)理病人5~6錄一次

如遇病情變化或有特殊檢查治療，飲食種類改變隨時(shí)記 注意：評(píng)估時(shí)相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)應(yīng)記錄生命體征

⑤首次護(hù)理記錄應(yīng)與當(dāng)班完成，出院時(shí)有小結(jié)。

2、一般患者護(hù)理記錄單，新入院病人應(yīng)記錄：時(shí)間、生命體征、入科方式、主訴、癥狀、體征主要病情等，主要治療原則、處置情況、護(hù)理級(jí)別、飲食。

3、危重病人要準(zhǔn)確記錄每一單位時(shí)間內(nèi)的病情動(dòng)態(tài)變化，時(shí)間具體到分

鐘，記錄內(nèi)容包括：病人主訴、癥狀、體征、處治措施和效果，以及特殊檢查、治療，護(hù)理措施等。

4、另外：特殊檢查（與疾病診斷有直接幫助的）要記錄，例如，病理結(jié)果示××，胃鏡示××，彩超示××，CT示××。

5、護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)：原則上是有護(hù)理措施就得有效果評(píng)價(jià)。

護(hù)理措施就是護(hù)士按照護(hù)理常規(guī)要求，為病人采取的有助于減輕病人痛苦，幫助疾病恢復(fù)的一種有效的措施。例如：

（1）定時(shí)翻身，按摩受壓皮膚，預(yù)防褥瘡發(fā)生。

（2）半坐臥位有利于口腔、頸、胸、腹部手術(shù)；心、肺疾患出現(xiàn)呼吸困難（3）發(fā)紺后，呼吸衰竭、氣胸；

（4）頭高位有利于腦出血恢復(fù)期，神經(jīng)外科手術(shù)后病人（一般病人）15~30°。（5）平臥位，適用于昏迷病人，頭偏向一側(cè)，胸、腰、椎手術(shù)后，疝修（6）下肢靜脈曲張術(shù)后平臥位，患者抬高30~40°等。（7）發(fā)燒病人物理降溫均屬于護(hù)理措施。

6、出入液量記錄：正常人每天液體攝入量與排出量保持動(dòng)態(tài)平衡，當(dāng)病人休克、大面積燒傷、大手術(shù)后或患有心臟病、腎臟病、肝硬化腹水等疾病時(shí)，需記錄病人晝夜攝入和排出液量，成為了解病情、協(xié)助診斷、決定治療方案的重要依據(jù)。因此護(hù)士必須及時(shí)準(zhǔn)確地做好這項(xiàng)工作。

7、記錄內(nèi)容與要求：

（1）每日攝入量：包括每日飲水量、輸液量、輸血量，記錄要準(zhǔn)確，病人飲水容器應(yīng)固定，并測(cè)定容量。固體食物應(yīng)記錄其單位數(shù)目，如饅頭兩個(gè)，米飯一碗50g等。

（2）每日排出量：包括糞便和尿量。對(duì)尿失禁的病人，應(yīng)給予接尿措施或留置尿管；能自行排尿者，可記錄每次尿量，24h計(jì)總量。此外對(duì)其他排出液，如胃腸減壓吸出液、胸腹腔吸出液、嘔吐液、傷口滲出液、引流的膽汁等，也應(yīng)作為排出量加以測(cè)量和記錄。

8、記錄方法：嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行，夜班護(hù)士按規(guī)定時(shí)間（07:00）總結(jié)24h的出入液量并用藍(lán)鋼筆填寫在體溫單的專欄內(nèi)。

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第四篇：規(guī)范書寫手術(shù)護(hù)理記錄單

規(guī)范書寫手術(shù)護(hù)理記錄單

通過護(hù)理文件規(guī)范書寫文件的學(xué)習(xí)，手術(shù)室全體護(hù)理人員就當(dāng)前手術(shù)護(hù)理記錄單中存在的一些常見問題和書寫通病，展開討論。詳細(xì)分析了手術(shù)室護(hù)理記錄中潛在的一些法律問題，并且根據(jù)其客觀原因進(jìn)行整改，制定出較為合理的書寫方案。

一、常見問題：

1、格式錯(cuò)誤：在目前存檔的護(hù)理病歷中，居中，涂改，缺、漏項(xiàng)，仍然是現(xiàn)在導(dǎo)致書寫格式錯(cuò)誤的主要問題之一。

2、記錄差池：一些手術(shù)護(hù)理記錄單上的手術(shù)名稱、部位、時(shí)間等，常常與實(shí)際施行的操作有出入，與麻醉記錄單上的內(nèi)容不一致。

3、內(nèi)容缺失：如傳統(tǒng)的手術(shù)護(hù)理記錄模式，有許多術(shù)中特殊的診療措施與護(hù)理活動(dòng)尚不能在手術(shù)護(hù)理記錄單上得以完整的體現(xiàn)。

4、法律意識(shí)淡薄：由于護(hù)理人員對(duì)護(hù)理文件所起到的法律作用及其書寫的嚴(yán)謹(jǐn)性尚且概念模糊，對(duì)于法律的“舉證”意識(shí)還沒能夠很好的認(rèn)識(shí)，而不能真正起到確切的法律寫實(shí)效果。

二、整改措施：

1、規(guī)范書寫格式

統(tǒng)一制定的手術(shù)護(hù)理記錄單的書寫格式，明確規(guī)定手術(shù)護(hù)理記錄單一律用藍(lán)黑墨水的鋼筆填寫。要求字跡工整、清晰，無(wú)涂改、錯(cuò)別字現(xiàn)象；每行從左到右頂格書寫，打鉤者：位置確定為被選文字第一個(gè)字的左上角；認(rèn)真填寫紙張頁(yè)碼，保持其整潔、完好。無(wú)污漬，缺、漏項(xiàng)…若有個(gè)別文字寫錯(cuò)現(xiàn)象，只允許在寫錯(cuò)的文字上予以兩杠，不得信手涂、改、刮……

2、真實(shí)準(zhǔn)確，醫(yī)護(hù)一致

準(zhǔn)確填寫手術(shù)護(hù)理記錄單。根據(jù)實(shí)際施行手術(shù)部位的名稱、時(shí)間、方式…等，分別與手術(shù)醫(yī)生在術(shù)前、書中、術(shù)后認(rèn)真進(jìn)行核實(shí)，與麻醉記錄單仔細(xì)核對(duì)，以確保手術(shù)護(hù)理記錄內(nèi)容的真實(shí)準(zhǔn)確，醫(yī)護(hù)一致。在護(hù)理記錄中，始終注意內(nèi)容確切、數(shù)據(jù)正確、單位標(biāo)準(zhǔn)，并使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)進(jìn)行簡(jiǎn)明扼要地描述整個(gè)醫(yī)療事件。

3、健全內(nèi)容，提高內(nèi)涵

對(duì)于一些如；對(duì)病人肢體雪運(yùn)阻斷、術(shù)中血液制品的輸入等較重要的診療操作。遵照慣常思維，常常是護(hù)理記錄過程中易被忽略的細(xì)節(jié)，更談不上詳細(xì)的觀察與記錄，而不能真實(shí)客觀地反映出整個(gè)手術(shù)過程中的護(hù)理實(shí)效。

鑒于此類現(xiàn)象，我們重新評(píng)估了手術(shù)患者的身心狀況與護(hù)理需求，審核了現(xiàn)有外在條件及所能達(dá)到的護(hù)理目標(biāo)；制定了詳細(xì)的電動(dòng)自血帶術(shù)中使用注意事項(xiàng)與觀察記錄方法，精確了術(shù)后帶回病房的血液制品的質(zhì)、量，規(guī)定了整個(gè)輸血過程的觀察描述；從而達(dá)到記錄完整、內(nèi)容健全，提高整個(gè)手術(shù)護(hù)理記錄單的質(zhì)量?jī)?nèi)涵。

4、強(qiáng)調(diào)“舉證”意識(shí)，加強(qiáng)法律觀念

1）強(qiáng)化法制觀念，經(jīng)常進(jìn)行法制觀念的宣傳，并例舉身邊發(fā)生的現(xiàn)成事例，灌輸法律知識(shí)與自我保護(hù)意識(shí)。2）提高認(rèn)識(shí)“證據(jù)”意識(shí)，強(qiáng)調(diào)植入性材料的合格證、條形碼，手術(shù)器械、敷料包的化學(xué)滅菌指示卡、膠帶等具有的法律“舉證”作用，凡屬手術(shù)過程中涉及使用的內(nèi)容，均要求粘貼于手術(shù)護(hù)理記錄單上，并予以注明。

3）各種引流裝置的材質(zhì)、性狀特點(diǎn)，引流部位，引流數(shù)量均應(yīng)有書面記錄。效果：

規(guī)范統(tǒng)一書寫手術(shù)護(hù)理記錄，不但提高了手術(shù)護(hù)理記錄單的合格率，完善了護(hù)理記錄的內(nèi)容，并且確保其內(nèi)容的真實(shí)、準(zhǔn)確與結(jié)構(gòu)慎密，預(yù)防法律漏洞；強(qiáng)化了自我保護(hù)意識(shí)，避免了不必要的法律糾紛；還可以培養(yǎng)護(hù)理人員的嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度和慎獨(dú)精神，從不同層面上逐步提高了護(hù)理記錄的質(zhì)量?jī)?nèi)涵。

第五篇：護(hù)理記錄單書寫要求

（十二）突發(fā)事件的發(fā)生及處理經(jīng)過

如患者的失蹤、墜床、自殺、拒絕治療或檢查等意外情況，應(yīng)詳細(xì)記錄，必要時(shí)患者或家屬簽字。

（十三）異常的輔助檢查陽(yáng)性結(jié)果及藥物過敏試驗(yàn)陽(yáng)性者告知患者或家屬，并記錄。

八、書寫護(hù)理記錄單存在的共性問題

（一）記錄缺乏真實(shí)性：目前護(hù)理工作任務(wù)繁重，有的護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，加上記錄的意識(shí)也不強(qiáng)，搜集病歷不認(rèn)真，不深入病房詢問病史，坐在護(hù)士站照抄醫(yī)生病歷或憑想象書寫。還有的護(hù)士為了應(yīng)付檢查等，迫于完成任務(wù)，只得馬虎從事，而出現(xiàn)編造、添加記錄、主觀臆斷。

（二）主觀臆斷：護(hù)士對(duì)主觀與客觀的判斷混淆。對(duì)病人主訴資料描述不確切，如果是患者的主觀感受，必須注明“患者自訴等”，例如：病人出現(xiàn)辱罵護(hù)士、隨便傾倒東西等現(xiàn)象，護(hù)士書寫為“患者精神異常”，這是護(hù)士的主觀判斷，為錯(cuò)誤的記錄，護(hù)士應(yīng)把患者異常表現(xiàn)真實(shí)記錄，如“患者體溫偏高”為主觀記錄，應(yīng)描述體溫測(cè)量的數(shù)值，“患者夜間睡眠尚可”是主觀判斷，護(hù)士應(yīng)巡視病房詢問患者夜間睡眠情況再做記錄，并以“患者自述等”形式書寫。但在記錄時(shí)應(yīng)盡量避免使用無(wú)法衡量，摸棱兩可的語(yǔ)言，沒有參考價(jià)值。如：正常、病情相對(duì)穩(wěn)定、高、低、尚可、一般情況好、未訴特殊不適、疼痛有所減輕等等語(yǔ)言來(lái)描述。

（三）囑托性語(yǔ)言較多。如囑其每2小時(shí)翻身1次，加強(qiáng)口腔護(hù)理、保持床單整潔干燥、加強(qiáng)患肢功能鍛煉等。仿佛沒有護(hù)士在護(hù)理，讓人覺得護(hù)士在給家屬下護(hù)囑。記錄簡(jiǎn)單，千篇一律。沒有體現(xiàn)因人施護(hù)和

因病施護(hù)，對(duì)不同病人不同疾病反映不出具體病情變化和個(gè)體差異，模式化套話多，反映不出具體問題，失去記錄意義。護(hù)士如何為病人解決問題、病人主要病情的心理感知、病人知情權(quán)均未體現(xiàn)。如心梗病人和腦梗病人入院時(shí)護(hù)理記錄相雷同。

（五）連續(xù)性差，無(wú)動(dòng)態(tài)觀察記錄。如生命體征平穩(wěn)，血壓平穩(wěn)，詞語(yǔ)含糊。前一班次出現(xiàn)的病情變化、存在的護(hù)理問題、采取的護(hù)理措施在下一個(gè)班次無(wú)記錄和反映。如患者拔除尿管小便不能自解、雙乳脹痛、肛門未排氣處理后情況是否改善，是否進(jìn)一步采取措施未做連續(xù)交待。

（六）護(hù)理記錄與醫(yī)療記錄不一致，甚至相脫節(jié)。尤其在臨床表現(xiàn)、病情變化方面，搶救時(shí)間、病情描述，記錄不嚴(yán)謹(jǐn)致使記錄不一致，患者出現(xiàn)病情變化，醫(yī)生未能及時(shí)處理，護(hù)士無(wú)法記錄。醫(yī)生習(xí)慣將醫(yī)囑時(shí)間寫為8AM、4PM等而護(hù)士又未認(rèn)真核對(duì)，及時(shí)糾正，導(dǎo)致開具醫(yī)囑的時(shí)間和執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間不一致，這與護(hù)士和醫(yī)生的溝通不夠，導(dǎo)致患者病情變化時(shí)間、用藥時(shí)間、處理時(shí)間不一致。

（七）護(hù)理記錄不能體現(xiàn)護(hù)理動(dòng)態(tài)過程 護(hù)理記錄是住院病歷的一部分，但護(hù)理記錄為階段性護(hù)理記錄，總結(jié)性少。多數(shù)護(hù)士只記錄某一天、某一時(shí)的病情記錄及護(hù)理措施，這種護(hù)理記錄不能完全體現(xiàn)護(hù)理動(dòng)態(tài)過程。

（八）護(hù)理記錄不能體現(xiàn)護(hù)理行為 護(hù)理記錄內(nèi)容沒有突出護(hù)理專業(yè)特點(diǎn)，多數(shù)護(hù)士記錄的內(nèi)容為患者的病情以及醫(yī)囑的內(nèi)容，造成與醫(yī)療內(nèi)容重復(fù)，而護(hù)士實(shí)施護(hù)理措施后出現(xiàn)的護(hù)理效果以及觀察到的病情在護(hù)理記錄中又未體現(xiàn)，護(hù)理記錄不能真正體現(xiàn)護(hù)理行為。如：對(duì)腹腔穿刺的患者，護(hù)理記錄中護(hù)士所描述的術(shù)中順利，病情平穩(wěn)，就不應(yīng)為護(hù)士記錄，因?yàn)樽o(hù)士并未參與手術(shù)，而護(hù)士對(duì)手術(shù)名稱、時(shí)間、麻醉方式、麻醉清醒時(shí)間、穿刺局部情況、生命體征及注意事項(xiàng)等記錄常出現(xiàn)不完整現(xiàn)象。

（九）護(hù)理記錄不全 部分護(hù)士隨時(shí)記錄的意識(shí)不強(qiáng)，臨時(shí)性護(hù)理記錄不全，護(hù)士只是機(jī)械地按照規(guī)定中頻次記錄，對(duì)于臨時(shí)性的病情觀察、采取的護(hù)理措施及護(hù)理效果記錄少或漏記，夜班護(hù)士出現(xiàn)此現(xiàn)象比較多。如1例上消化道出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出現(xiàn)惡心、心慌不適、煩躁，當(dāng)班護(hù)士未做護(hù)理記錄，只口頭交待給下一班的護(hù)士，而在下一班患者突發(fā)嘔血，這種情況說(shuō)明了護(hù)理記錄的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的醫(yī)療糾紛。甚至次日補(bǔ)記，不能表現(xiàn)出實(shí)事記錄。

（十）護(hù)理記錄連續(xù)性差 我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院都存在護(hù)士缺編的現(xiàn)象，護(hù)士忙于治療，顧不及對(duì)患者病情的觀察和病歷的書寫，所以護(hù)理記錄少記甚至沒記，致使護(hù)理記錄不完善。要體現(xiàn)出護(hù)理的連續(xù)性，特別是上一個(gè)班次患者采用治療和護(hù)理措施后而在下班次出現(xiàn)結(jié)果的，下一班要準(zhǔn)確地記錄患者的反應(yīng)過程和變化結(jié)果，有時(shí)需要連續(xù)幾個(gè)班次記錄。而部分護(hù)士只遵照規(guī)定的護(hù)理頻率記錄，沒有按照具體的情況連續(xù)記錄。

（十一）護(hù)理記錄沒有體現(xiàn)因人施護(hù)和因病施護(hù) 相同專科的護(hù)理記錄內(nèi)容大致相同，只體現(xiàn)出因病施護(hù)，而沒有體現(xiàn)出因人施護(hù)和因需施護(hù)，造成這種現(xiàn)象的原因：一是護(hù)士的業(yè)務(wù)水平低，找不到護(hù)理的重點(diǎn)；二是護(hù)士過多地依賴陪護(hù)，沒有去親自觀察；三是只遵循疾病的護(hù)理常

規(guī)，缺乏創(chuàng)新，造成一種疾病的護(hù)理記錄基本上一致，體現(xiàn)不出病種差異和個(gè)體差異。

（十三）書寫不規(guī)范，字跡潦草，簡(jiǎn)化字縮寫字，甚至涂改，刀刮現(xiàn)象，有的語(yǔ)法錯(cuò)誤，邏輯混亂，應(yīng)用非醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，口語(yǔ)化表達(dá)，隨意性大。如心三聯(lián)、雙克、繼觀、神清。

護(hù)理文件書寫的原則 總體上要求：客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、連續(xù)、合法。內(nèi)容上要求：

客觀性：要求做到：看到什么記什么，做什么記什么，有什么記什么，流水賬，客觀存在的事實(shí)，不要硬性找問題。不對(duì)病人情況進(jìn)行主觀分析，記錄患者的客觀資料。

準(zhǔn)確性：要求數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，藥物的量，引流液的色量，生命體征的數(shù)據(jù)均要準(zhǔn)確無(wú)誤。

九、改進(jìn)措施

（一）加強(qiáng)法律知識(shí)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)自我保護(hù)，應(yīng)定期組織學(xué)習(xí)機(jī)關(guān)法律，法規(guī)知識(shí)，樹立法律意識(shí)，使護(hù)士認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄單中的每一個(gè)字、每一句話、每一個(gè)符號(hào)都會(huì)成為證據(jù)，都代表一份法律責(zé)任，從而提高護(hù)理人員對(duì)護(hù)理記錄單重要性的認(rèn)識(shí)，學(xué)會(huì)運(yùn)用法律保護(hù)醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員自己。

（二）提高護(hù)士的觀察能力，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，指導(dǎo)護(hù)士如何觀察記錄督促護(hù)士勤巡視，不斷深入病房，通過觀察，詢問收集資料，加強(qiáng)護(hù)理記錄的內(nèi)涵。

（三）以護(hù)理觀察和具體的護(hù)理活動(dòng)為記錄重點(diǎn)，護(hù)理工作是否盡職盡

責(zé)，除病人的主觀感受和客觀效果外，在記錄上反映出的就是護(hù)理觀察是否及時(shí)準(zhǔn)確，護(hù)理措施具體落實(shí)的程度。因此，以護(hù)理觀察和具體的護(hù)理活動(dòng)作為護(hù)理的重點(diǎn)不僅符合實(shí)事求是的工作原則，而且記錄也更為簡(jiǎn)潔、完整、重點(diǎn)突出。

（四）加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高專科技術(shù)水平，根據(jù)專科特點(diǎn)規(guī)范護(hù)理記錄單。患者不同，護(hù)理重點(diǎn)、觀察重點(diǎn)以及重點(diǎn)不同，避免千篇一律，要體現(xiàn)因人施護(hù)、因需施護(hù)。要密切觀察、勤于思考、詳實(shí)記錄。

（五）醫(yī)護(hù)溝通，避免記錄不符，醫(yī)護(hù)記錄不符主要是因醫(yī)護(hù)雙方在收集患者資料過程中信息來(lái)源和誤差而產(chǎn)生。護(hù)士在發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的記錄與自己不一致時(shí)，應(yīng)主動(dòng)找醫(yī)生核實(shí)，避免醫(yī)護(hù)記錄沖突。