第一篇：護理記錄單書寫要求與內容

護理記錄單書寫要求與內容

一、要求

1、新入、各種穿刺術、發熱、輸血、壓瘡、介入術前和術后、化學治療均要書寫電子護理記錄

2、電解質紊亂的患者，口服補鉀、補鈣時需要寫電子護理記錄，按照PIO格式書寫；

3、因科室腫瘤晚期患者較多，5天未解大便者通知醫生給于灌腸；灌腸和導尿在體溫單記錄，不需要寫電子護理記錄；

4、疼痛患者需要建立疼痛評估單，不需要寫電子護理記錄；

5、腫瘤晚期患者進行中成藥補液的不需要寫電子護理記錄；

6、突發事件的發生及處理經過如患者的失蹤、墜床、自殺、拒絕治療或檢查等意外情況，應書寫電子護理記錄，必要時患者或家屬簽字。

7、藥物過敏試驗陽性者告知患者或家屬，并書寫電子護理記錄。

二、住院過程記錄中特殊情況的書寫說明

1、每日均要進行的護理觀察項目

首次護理記錄正常，以后無變化則不需描述；首次記錄有異常情況，則需記錄，直至正?；蚍€定，隨時變化隨時記錄。如：對靜脈留置針穿刺部位的觀察，正常，則不需記錄，異常，如：皮膚紅腫、靜脈炎、敷料有滲出，則必須記錄。

2、時間性的護理操作

如病情穩定，可每班在交班前總結性書寫護理的頻次、效果。如：需2小時翻身，不必每2小時記一次，交班前記錄日間協助患者每2小時更換體位，按摩受壓部位，觀察患者皮膚完整，無紅腫。引流管：日間每2小時擠壓引流管一次，日間共引出血性液體100ml。

3、手術前記錄

應重點記錄患者擬行手術的名稱、病情和心理狀態，術前護理準備，病人的準備，主要健康教育內容。術前如有特殊準備、特殊用藥和特殊病情變化（如發熱、月經來潮）等，應予以記錄。術前健康教育包括：訓練病人床上排尿、深呼吸、有效排痰。

患者新出現的情況：新出現的癥狀、心理感受：盡量用原話。如病人擔心明天的手術，病人訴切口疼痛。手術前記錄樣例

患者經應用抗生素藥物后，下腹墜脹疼痛癥狀消失，各項檢查已完善，醫囑定于明日上午8時在硬腰聯合麻醉下行闌尾切除術，向患者及家屬進行術前健康教育，交代術前、術后注意事項，并給予術前各項準備，效果好。

患者昨晚睡眠約六小時，晨起精神好，自訴：有些緊張。安慰患者，消除不良心理，給予麻醉前藥物應用，于上午7時40分送入手術室。

4、手術患者護理記錄的內容

內容包括幾點回病房；用的什么麻醉方式，做的什么手術；回病房后的情況：是否清醒、生命體征、切口敷料有無滲出，引流條、量、色，輸液情況有幾組、什么藥、余量；清醒時間、疼痛情況、使用鎮痛藥情況、劑量、效果；

手術護理記錄樣例

12.12 13:30

患者于上午11：00在硬外麻醉下行人工股骨頭置換術，13：00返回病房，帶回一組液體5%GS余量300ml 40gtt/min靜滴。麻醉清醒，取去枕平臥位，頭偏向一側，一級護理，禁飲食，吸氧3L/min，心電監護6小時，測體溫36度，脈搏96次/分，呼 吸21次/分，血壓120/853mmHg，切口敷料固定良好，無滲出，引流管有血性液體流出。尿管在位通暢，尿液清亮?；贾∽中苿樱A防臥床綜合 癥，告知患者家屬術后注意事項，患者及家屬表示了解。

5、輸血護理記錄

記錄輸血前體溫，時間，陽性體征，血型，量，核對護士，滴數，有無異常反應，輸血完時間應予記錄。樣例：

患者血常規回報：RBC：。Hb:..醫囑給予輸“o”型紅細胞200ml，輸血前測體溫36.8℃，由護士王莉與朱新核對無誤后于三時二十分輸入，15滴/分，30分鐘后患者自訴無不適，調滴數為50滴/分，于五時輸血完畢，患者無特殊不適。

三、需要明確的問題

1、病情的觀察和記錄

護士每天都要反復進行同一項護理操作，要對患者病情進行監測和觀察，那么常規觀察和護理項目應該如何記錄呢？如果首次記錄中，患者病情穩定，無不適癥狀，而且在以后的觀察中，病情也比較平穩，那么記錄的間隔時間可以適當延長，可以不記錄觀察的內容，但要記錄按時進行了觀察與護理。如果首次記錄中，患者有某些異常情況，后邊的記錄應隨著病情變化隨時記錄。例如，什么時間病人出現皮膚紅腫、靜脈炎、敷料有滲出等，采取了什么樣的相應措施，效果如何，這些都是必須記錄的。護士在對病人病情進行觀察時，要觀察的內容包括：第一，患者和家屬的主訴和患者的不適感覺；第二，觀察到或檢查到的患者病情的變化；第三，各種疾病的初期癥狀和合并癥；第四，各器官、各系統功能障礙表現的癥狀。

2、連續的護理記錄

護理記錄應記錄患者病情的動態變化，例如患者入院時存在的癥狀，如心悸、心前區疼痛等，在住院期間緩解了或者加重了都應該做記錄。體溫升高給予物理降溫以后要記錄體溫的變化情況。有引流管的患者，要描述引流量、顏色、性質及異常的氣味。

3、護理措施記錄

（1）護士獨立操作的：給予的臥位、皮膚護理、口腔護理、會陰護理等

（2）執行醫囑的：根據醫囑所執行的護理、治療措施（3）合作的措施：氣管切開、心肺復蘇、換藥等

（4）護理措施：指已實施的護理措施。從病情觀察，健康教育，護理治療措施3個方面考慮。

（5）幫助患者機能恢復的措施：如促進腸蠕動幫助病人翻身3次，床邊坐起4次，每次15分鐘，教會病人做深呼吸。（6）效果記錄

效果是指患者接受治療或護理后的反應結果，主要針對患者的健康問題采取措施后的效果觀察，記錄應是客觀評價，忌用主觀判斷語言描述治療、護理效果。應用患者的自我感覺的變化、生命體征的數據、觀察到的癥狀、體征的實際狀態。（7）健康教育記錄

對常規的宣教，可以不記錄具體內容，只寫宣教的項目；對有不安全因素的患者進行的教育指導應記錄；對特殊檢查、手術、特殊治療、護理措施、用藥記錄 “進行告知”；特殊宣教項目需記錄宣教對象及患者或家屬對所宣教的項目掌握情況；特殊告知項目需讓患者或家屬復述、演示，了解患者和家屬已掌握的情況并記錄，如不能掌握要及時與相關人員反映并記錄；（8）請假的記錄

病人請假外出的目的、批準人、返回病房的時間及當時的病情，患者擅自離院，特別是未在病房住宿和拒絕接受檢查、治療、護理等情況應記錄，并注明報告醫生的時間。例如：護理記錄為“病人非要外出，已勸告病人外邊天冷，但病人堅持，已囑病人外出要多穿衣服”。此記錄會誤認為護士已同意病人外出。這種記錄不嚴謹，說明護士的法律意識淡薄。應記錄為“病人要求外出，值班護士不同意，于XX時查房發現病人離開病房，于XX時返回。

（9）醫囑的記錄

長期醫囑中寫有護理級別、護理常規以及注意觀察的情況，醫生不可能把所有的常規內容都寫在醫囑上，但護理記錄單上應記錄護理常規中的重要內容。如

1、醫生開出的級別護理：一級護理，要求每15—30分鐘巡視患者一次，應建立巡視卡及時記錄巡回情況、巡回時間并簽名。

2、氣管切開的患者：醫囑開出按氣管切開術后護理常規，而我們就要為患者每30分鐘或2小時吸痰一次，按時氣管內滴藥，每日做口腔護理兩次，防止呼吸道感染及口腔并發癥的發生等內容如實記錄下來。

3、醫生開出觀察疼痛的情況、陰道出血情況以及注意傷口滲血情況等等必須記錄觀察結果。

4、特殊用藥應記錄藥物的名稱、時間、劑量、用法和注意事項。如應用硝酸甘油、硝普鈉、甘露醇和化療藥物時，應詳細記錄用藥情況。

5、特殊檢查前的準備、注意事項應詳細記錄。

6、患者有癥狀時醫生未給予處理意見，囑 “觀察”，“觀察”同樣也是醫囑，護士要記錄醫生的全名、醫囑觀察的內容。也就是說，護士在每天書寫護理記錄單時要查看醫囑及上一班護理記錄單，以便于繼續觀察病情和及時處理。

（10）突發事件的發生及處理經過

如患者的失蹤、墜床、自殺、拒絕治療或檢查等意外情況，應詳細記錄，必要時患者或家屬簽字。

（11）異常的輔助檢查陽性結果及藥物過敏試驗陽性者告知患者或家屬，并記錄。

部分參考內容如下：

腹腔穿刺

患者今日由主管醫生行腹腔穿刺置管引流術，過程順利，患者暫無不適主訴，已向患者宣教其注意事項，1 引流液首次量不超過2000毫升，2 引流袋不可提高于穿刺點，以防逆行感染。3 每日晨更換引流袋，4 保持腹腔穿刺引流管的固定通暢，避免因牽拉管腔造成脫出，如不慎拔出，立即按壓通知醫務人員。患者表示理解并愿意配合。發熱

患者于12:00測體溫38.2，遵醫囑給予冰袋物理降溫，效果差，于12:45遵醫囑給予柴胡注射液2毫升肌注，同時給予冰袋物理降溫，囑患者多飲水，避免受涼，保持衣物干燥，于13:30測體溫37.6，請下班繼續觀察體溫變化。骨髓穿刺術

患者今日由主管醫生行骨髓穿刺術，過程順利，患者暫無不適主訴，穿刺處敷料干燥，固定，無滲血，囑患者穿刺后平臥30分鐘，三天內不能淋浴，以免局部感染?；颊弑硎纠斫獠⒃敢馀浜?。介入術后

患者今日于12；00由介入室安返病房，術區敷料包扎完好，無滲血，滲液，測體溫36.4℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓110/70mmhg,足背動脈搏動良好，遵醫囑給予穿刺點砂袋加壓6小時并囑患者術肢制動24小時，交待患者術后進清淡，易消化飲食：如米稀飯，菜粥等?，F患者未訴惡心，無嘔吐。請各班注意觀察患者體溫變化及胃腸道反應。新入

患者于16；00步入病區，首測體溫36.5℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓120/70mmhg,主訴：淋巴瘤。醫囑：二級護理，普食，完善相關檢查，給予入院宣教：1，介紹病區環境。2，介紹主管醫生，責任護士，護士長，科主任。3，明日空腹抽血化驗?；颊弑硎纠斫狻；颊呔窦耙话闱闆r好。多西他賽

患者今日查血常規提示：白細胞：2.3×109L PLT：151×109/L。今日遵醫囑行多西他賽60毫克方案化療，化療前用藥已執行，詳見醫囑單，并給予心電監測，氧氣裝置備用，測血壓，110/70mmhg,化療藥物輸注過程順利，暫無不適主訴，血壓維持在100--120/60--85mmhg之間，今日補液給予保肝，營養，保護胃粘膜，止吐治療，已向患者及家屬宣教化療藥物的名稱，毒副反應及注意事項。1 化療藥物可引起可逆性脫發。2 骨髓抑制。3 心臟毒性。4 腎毒性。5 胃腸道反應：惡心，嘔吐，便秘腹瀉等。已囑患者多飲水，多食高營養易消化的清淡飲食，禁食辛辣刺激性，過冷，過硬飲食，勤漱口，保持口腔清潔，少食多餐，現輸液順利，未完，患者暫無惡心嘔吐等不適主訴。順鉑+替加氟

患者今日查血常規提示：白細胞：2.3×109L PLT：151×109/L。今日遵醫囑行順鉑1g d1天+替加氟1g d1-4天方案化療，化療前用藥已執行，詳見醫囑單，16；30輸注完畢，今日補液

給予保肝，營養，保護胃粘膜，止吐治療，輸液順利未完，套管針穿刺部位局部無紅腫，疼痛等不適，現患者無惡心，嘔吐等不適主訴，已向患者及家屬宣教化療藥物的名稱，毒副反應及注意事項：1 藥液外滲引起局部壞死，輸液時避免過度活動輸液肢體。2 骨髓抑制。3 神經毒性：感覺遲鈍或異常，遇冷加重。給藥后7-10天后戴手套，裸手不可接觸金屬物品或涼水腎毒性。5 可逆性急性咽喉感覺障礙，不得飲用或進食冰涼飲食，避免癥狀加重出現誤吸和嗆咳。6 胃腸道反應：惡心，嘔吐，便秘腹瀉等。已囑患者多飲水，多食高營養易消化的清淡飲食，禁食辛辣刺激性，過冷，過硬飲食，勤漱口，保持口腔清潔，少食多餐，現輸液順利，未完，患者暫無惡心嘔吐等不適主訴。長春瑞賓

患者今日查血常規提示：白細胞：2.3×109L PLT：151×109/L。今日遵醫囑行長春瑞賓化療，化療前用藥已執行，詳見醫囑單，16；30輸注完畢，今日補液給予保肝，營養，保護胃粘膜，止吐治療，輸液順利未完，套管針穿刺部位局部無紅腫，疼痛等不適，現患者無惡心，嘔吐等不適主訴，已向患者及家屬宣教化療藥物的名稱，毒副反應及注意事項：1 藥液外滲引起局部壞死，輸液時避免過度活動輸液肢體。2 骨髓抑制。3 心臟毒性。4 腎毒性。瑞白

患者今日查血常規提示：白細胞：2.3×109/L，血小板：151×109/L，今日遵醫囑給予重組人粒細胞集落刺激因子（瑞白）皮下注射，詳見醫囑單。并給予病房消毒，向患者宣教白細胞低時注意事項 1 減少外出及探視。2 多食高營養飲食。3 注意保暖，避免感冒。患者表示理解。

鎖骨下靜脈置管術

患者今日于11:00行鎖骨下靜脈置管術，過程順利，鎖穿管固定通暢，穿刺點無紅腫及滲血滲液，向患者宣教鎖穿置管的注意事項：1 每周按時行鎖穿換藥。2 鎖穿處若有紅腫及時與護士聯系，防止牽拉鎖穿管。3 鎖穿處不能沾水，不能淋浴。4 術肢不能劇烈運動。5 不能隨意調節輸液滴速。患者表示理解。鎖穿拔管

患者今日于11:00行拔出鎖穿下置管，過程順利，已給予沙袋加壓半小時，局部給予無菌紗布覆蓋，固定好，無滲血滲液，已囑患者三天內局部不能清洗，術肢不可劇烈活動?；颊弑硎纠斫獠⒃敢馀浜?。多柔吡星+順鉑

患者于今日行多柔吡星80毫克+順鉑40毫克方案化療。化療時給予向患者及家屬宣教化療藥物的名稱，毒副反應及注意事項：1 藥液外滲引起局部壞死，穿刺部位避免活動。2 神經毒性：感覺遲鈍或異常，遇冷加重。給藥7-10天戴手套，裸手不可接觸金屬物品或涼水。3胃腸道反應：惡心，嘔吐，便秘腹瀉等。已囑患者多飲水，每日飲水在2000毫升以上，多食高營養易消化的清淡飲食，禁食辛辣刺激性，過冷，過硬飲食，勤漱口，保持口腔清潔，少食多餐。輸液順利未完?；颊邥簾o不適主訴。奧沙利鉑 +替加氟

今日遵醫囑給予患者行奧沙利鉑0.2g +替加氟1g 方案化療，化療前用藥已執行，詳見醫囑單，16；30輸注完畢，今日補液給予保肝，營養，保護胃粘膜，止吐治療，輸液順利未完，套管針穿刺部位局部無紅腫，疼痛等不適，現患者無惡心，嘔吐等不適主訴，已向患者及家屬宣教化療藥物的名稱，毒副反應及注意事項：1 藥液外滲引起局部壞死，輸液時避免過度活動輸液肢體。2 骨髓抑制。3 神經毒性：感覺遲鈍或異常，遇冷加重。給藥后7-10天后戴手套，裸手不可接觸金屬物品或涼水腎毒性。5 可逆性急性咽喉感覺障礙，不得飲用或進食冰涼飲食，避免癥狀加重出現誤吸和嗆咳。6 胃腸道反應：惡心，嘔吐，便秘腹瀉等。已囑患者多飲水，多食高營養易消化的清淡飲食，禁食辛辣刺激性，過冷，過硬飲食，勤漱口，保持口腔清潔，少食多餐，現輸液順利，未完，患者暫無惡心嘔吐等不適主訴。異環磷酰胺 +依托泊苷

今日遵醫囑給予患者行異環磷酰胺 2.5g+依托泊苷 0.1g方案化療，化療前用藥已執行，詳見醫囑單，今日補液給予保肝，營養，保護胃粘膜，止吐治療。化療時給予向患者及家屬宣教化療藥物的名稱，毒副反應及注意事項：1 藥液外滲引起局部壞死，穿刺部位避免活動。2 神經毒性：感覺遲鈍或異常，遇冷加重。給藥7-10天戴手套，裸手不可接觸金屬物品或涼水。3胃腸道反應：惡心，嘔吐，便秘腹瀉等。已囑患者多飲水，每日飲水在2000毫升以上，多食高營養易消化的清淡飲食，禁食辛辣刺激性，過冷，過硬飲食，勤漱口，保持口腔清潔，少食多餐。輸液順利未完，套管針固定，穿刺部位無紅腫，患者暫無不適主訴。吉西他濱+順鉑

今日遵醫囑給予患者吉西他濱1.8克+順鉑40毫克方案化療，化療前用藥已執行，詳見醫囑單，今日補液給予保肝，營養，保護胃粘膜，止吐治療，輸液順利未完，套管針穿刺部位局部無紅腫，疼痛等不適，現患者無惡心，嘔吐等不適主訴，已向患者及家屬宣教化療藥物的名稱，毒副反應及注意事項：1 藥液外滲引起局部壞死，輸液時避免過度活動輸液肢體。2 骨髓抑制。3 神經毒性：感覺遲鈍或異常，遇冷加重。給藥后7-10天后戴手套，裸手不可接觸金屬物品或涼水腎毒性。4 胃腸道反應：惡心，嘔吐，便秘腹瀉等。已囑患者多飲水，多食高營養易消化的清淡飲食，禁食辛辣刺激性，過冷，過硬飲食，勤漱口，保持口腔清潔，少食多餐。膀胱灌注化療

今日遵醫囑給予患者行吉西他濱1.8克方案化療及0.9%氯化鈉注射液40毫升+注射用絲裂霉素40毫克膀胱灌注化療，遵醫囑給予患者導尿一次，膀胱灌注過程順利，化療前用藥已執行，詳見醫囑單，今日補液給予保肝，營養，保護胃粘膜，止吐治療，已向患者及家屬宣教化療藥物的名稱，毒副反應及注意事項：1 藥液外滲引起局部壞死，輸液時避免過度活動輸液肢體。2 骨髓抑制。3 胃腸道反應：惡心，嘔吐，便秘腹瀉等。4 告知患者膀胱灌注后更換體位的注意事項及重要性。已囑患者多飲水，多食高營養易消化的清淡飲食，禁食辛辣刺激性，過冷，過硬飲食，勤漱口，保持口腔清潔，少食多餐。現輸液已完，無不良反應，患者暫無不適主訴?？ㄣK

今日遵醫囑給予患者行卡鉑方案化療，化療前用藥已執行，詳見醫囑單，今日補液給予保肝，保護胃粘膜，止吐治療，已向患者及家屬宣教化療藥物的名稱，毒副反應及注意事項：1 藥液外滲引起局部壞死，輸液時避免過度活動輸液肢體。2 骨髓抑制。3 神經毒性：感覺遲鈍或異常，遇冷加重。給藥后7-10天后戴手套，裸手不可接觸金屬物品或涼水腎毒性。4 可逆性急性咽喉感覺障礙，不得飲用或進食冰涼飲食，避免癥狀加重出現誤吸和嗆咳。5 胃腸道反應：惡心，嘔吐，便秘腹瀉等。已囑患者多飲水，多食高營養易消化的清淡飲食，保持口腔清潔，少食多餐，現輸液順利，已完，患者暫無惡心嘔吐等不適主訴。

第二篇：護理記錄單書寫內容及要求

護理記錄單書寫內容及要求

護理記錄單（一般）

一般護理記錄單是指護士遵醫囑和病情對住院患者從入院到出院期間病情變化、護理觀察、各種護理措施等客觀動態的記錄。

1、書寫內容：眉欄（科別、姓名、床號、ID號等）； 項目內容（日期、時間、生命體征、出入量、病情觀察、護理措施及效果、護士簽名等）。

2、書寫要求：

(1)每位新入院病人均建立護理記錄單（一般）。(2)用藍墨水筆填寫眉欄各項目，如遇轉科、轉床時用箭頭表示，格式按新護理四版常規。

(3)準確記錄日期和時間，具體到分鐘，一般護理記錄日夜間均使用藍墨水筆書寫，簽全名。

(4)按醫囑要求記錄生命體征；一般護理記錄單首次要有生命體征記錄，與護理評估單一致。

(5)護理記錄要體現專科個性化、客觀、動態、連續性的特點。每個時間段首行記錄均空兩挌。

（6）新入、手術、分娩、轉科等，應在同一時間欄內簡述病情、處理經過及效果評價。

(7)患者接受特殊檢查、侵入性技術操作，應有相應的內容記錄。

(8)一般護理記錄單除首次、病情變化轉單或轉科時需小結記錄，其他時間段無需病情小結。

(9)醫囑改“特級護理”或者“病?！睍r，應及時轉記到“危重癥患者護理記錄單”；同時應在“一般護理記錄單”的護理措施和病情記錄欄內記錄轉單的原因，并在最后一行上寫“以下空白”四字簽全名。頁碼不延續。

（10）電腦打印的護理記錄單，護士要執行手工簽名。格式：張某某/ⅹⅹⅹ（手工簽名）。

危重癥患者護理記錄

危重癥患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情，對患者危重病情期間護理工作全過程的客觀動態記錄。

1、書寫內容：眉欄（科別、姓名、床號、ID號等）；項目（日期、時間、生命體征、出入量、病情觀察、護理措施及效果、護士簽名等）。

2、書寫要求：

(1)眉欄用藍墨水筆填寫各空白項目，不得有空項、漏項。如遇轉科、轉床用箭頭表示，格式按新護理四版常規。(2)護理記錄應當客觀、真實、準確、及時、完整。使用規范醫學術語，避免使用自編縮略語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。危重癥患者護理記錄內容日間用藍墨水筆，夜間用紅墨水筆書寫。每班有病情小結，簽班次及護士全名。

(3)準確記錄日期和時間，具體到分鐘。生命體征記錄，根據醫囑要求準確填寫。

(4)病情觀察、護理措施及效果記錄。重點記錄患者病情客觀動態變化、護理措施、效果，如主訴、生命體征變化、皮膚、飲食、排泄、用藥反應等異常情況。每時間段的記錄內容，首行均空兩格。

(5)新入、搶救、手術、分娩、轉科等患者，在同一時間段應簡述病情或手術情況、經過的處置及效果。(6)患者接受特殊檢查、治療、用藥、手術前后有相應內容記錄。

(7)記錄應體現?？谱o理特點。患者病情、生命體征、出入量液、用藥、治療效果、病情變化與護理措施及護理評價，應記錄完整、及時、準確、有連續性。

(8)出入量記錄。入量包括輸液、輸血、鼻飼、口服飲食含水量及飲水量等，如輸液應注明液體加入藥物后的總量；出量包括大便、小便、嘔吐量、出血量、各種引流量、痰量等，同時應觀察其顏色及性狀并記錄于病情觀察欄內。出入量記錄：應于下午19:00做12小時小結，在其格子上下用藍筆各畫一條橫線；次日晨7:00做24小時總結，在其格子上下用紅筆各畫一條橫線。先總結，后分類小結，分類記錄的格式按護理新四版常規版。

(9)新入院或手術后病人記錄出入量，首次記錄的時間不足12小時或24小時，在出入量記錄單上實時記錄其出入量。如入院在兩小時以內（含兩小時），出入量可累計下一班實時記錄。

(10)因故停止、更換液體或統計24小時出入量有余量時，護士應在記錄入量欄內注明丟棄量或剩余量，在其數量前加“—”號表示，如“—100ml”，并在病情觀察欄內說明原因；剩余量需繼續使用，補記到下一班入量欄內。

(11)危重患者的搶救記錄應與醫師協調一致，記錄及時、準確、客觀、真實。

（12）患者搶救死亡的護理記錄順序：病情變化-》搶救過程-》心電圖示一直線-》宣布死亡-》尸體護理-》死亡小結。

第三篇：護理記錄單的書寫要求及內容

護理記錄是護士在進行醫療護理活動過程中對患者生命體征的反映、各項醫療措施落實情況的具體體現及其結果的記錄。護理記錄，不僅能反應醫院醫療護理質量、學術及管理水平，而且為醫療、教學、科研提供寶貴的基礎資料，在涉及醫療糾紛時也是重要的舉證資料，是判定法律責任的重要依據。但是，長期以來，由于受傳統的生物醫學模式、功能制護理的影響，護理記錄的內容不規范，護理記錄的質量不保證。下面筆者就有關護理記錄的研究資料總結如下，供同行們參考。護理記錄書寫的意義

護理記錄是醫療護理文件的重要組成部分，它反映了患者在生病住院期間的全部醫療護理情況，體現了護理工作的內涵，是臨床教學科研工作不可缺少的重要資料，具有極強的法律效力。護理記錄加強了醫護患關系的溝通，提高了護士的觀察、溝通、文字書寫等各個方面的能力，增強了責任心，提高了護理質量。護理記錄書寫的內容

2.1 入院評估表 患者入院后護士通過與家人或家屬交談詢問病史，護理查體和病情觀察，閱讀門診病歷及檢查結果等方式，收集與患者疾病相關的資料。這些資料主要包括：（1）患者的一般情況：如姓名、性別、年齡、職業、民族、婚姻、文化程度、入院時間、入院方式。（2）入院診斷，收集資料時間。（3）護理查體：如體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、神志、表情、全身營養、皮膚黏膜、四肢活動、過敏史、心理狀態。（4）生活習慣：如飲食、睡眠、大小便習慣、嗜好。（5）病史情況：簡要敘述發病過程及院外診療情況，入院目的。以上資料要可靠，記錄應全面、準確、實事求是，首頁應當班完成，即哪一班來的患者，由當班護士完成。

2.2 護理記錄單（PIO）PIO是護理病歷的核心部分，護理記錄過程體現出動態變化，即以PIO方式記錄。P-problem（問題），I-intervention（措施），O-outcome（結果）。此護理單把護理計劃、護理措施、措施依據、效果評價融為一體，更便于記錄，書寫過程中不必強調把護理診斷、措施、結果分別列出，而是體現到護理病程的記錄當中，具體以下幾點：（1）護理記錄是護士根據醫囑和病情對患者在住院期間護理過程的客觀記錄，避免反復多次記錄雷同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。根據病情有針對性地記錄患者的自覺癥狀、情緒、心理、飲食、睡眠、大小便情況以及患者新出現的癥狀、體征等。針對病情所實施的治療措施和實施護理措施后的效果及出現的不良反應認真如實地記錄。（2）記錄實驗室檢查的陽性結果，以便觀察病情，但不要記錄屬于主觀分析的內容。護理操作的內容應記錄操作時間，關鍵步驟；操作中患者的情況，操作者簽名。（3）臨時給藥時應記錄藥品名稱、劑量、服藥后患者的反應等。（4）強調生命體征為記錄重點。如患者有癥狀時醫生未給予處理意見，囑“觀察”，“觀察”同樣也是醫囑，護士要記錄醫生的全名和醫囑觀察的內容。（5）患者出院當日或前1日，應寫明病情及轉歸情況以及需要向患者及家屬要交待的健康問題。（6）手術患者前1日應記錄患者的術前準備，病情有無變化等；手術當日記錄要及時，術后前3天每班至少記錄1次，病情變化隨時記錄。出院當天記錄手術患者的術后傷口情況，有無引流管、拆線否以及需要向患者及家屬交待的健康教育指導內容等。出院指導

出院指導于患者出院前1天寫好，一式兩份（患者帶走一份），針對患者不同疾病、心理、治療護理情況，生活習慣，指導包括飲食、休息、用藥、復查及有關疾病的預防保健知識和有關注意事項。盡量具體化，不要只寫原則性的文字，要因人而異，不能千篇一律或模式化。書寫護理記錄相關的注意事項

（1）書寫格式：首次護理病程記錄頂頭寫年、月、日，另起一行空兩格開始寫患者入院第一天的情況、描寫患者一般情況，包括心理狀態，對病情的知曉程度，根據觀察到的護

理問題的輕重緩急，把當天要解決的護理問題及所采取的護理措施寫上，包括心理狀態分析及家屬的配合情況，同時還要記錄入院宣教情況。記錄完另起一行右首簽全名。（2）護理病程記錄中，要避免反復多次記錄雷同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。要多體現護理手段，而不是只執行醫囑。（3）護理記錄過程中要體現患者心身方面的變化，并把健康宣教的內容能恰如其分的記錄其中。另外，要把護理查房，護理病例討論，有關患者的護理內容準確記錄。（4）護理記錄單要前后呼應，即前面有的護理問題，其效果評價，可能是短期的，可能是長期的，要根據情況進行交待其原因。（5）護理記錄單有關內容要與醫療病歷相吻合，不能有出入，以免引起法律糾紛。（6）初寫護理病歷，護士長要統籌安排，合理分工，選擇有經驗的、高年資的護師書寫，護士長要做好指導，保證病歷質量。（7）危重、搶救患者的護理病程隨時記錄，普通患者根據情況記錄。一級護理每天記錄，二級護理2～3天記錄，三級護理3～5天記錄。護理記錄存在的問題及對策

5.1 問題

5.1.1 護理記錄不能體現護理動態過程 護理記錄是住院病歷的一部分，但護理記錄為階段性護理記錄，總結性少。而目前護理記錄無全國統一標準，未確定護理頻率，多數護士只記錄某一天、某一時的病情記錄及護理措施，這種護理記錄不能完全體現護理動態過程。

5.1.2 護理記錄不能體現護理行為 護理記錄內容沒有突出護理專業特點，多數護士記錄的內容為患者的病情以及醫囑的內容，造成與醫療內容重復，而護士實施護理措施后出現的護理效果以及觀察到的病情在護理記錄中又未體現，護理記錄不能真正體現護理行為。如：對腹腔穿刺的患者，護理記錄中護士所描述的術中順利，病情平穩，就不應為護士記錄，因為護士并未參與手術，而護士對手術名稱、時間、麻醉方式、麻醉清醒時間、穿刺局部情況、生命體征及注意事項等記錄常出現不完整現象。

5.1.3 護理記錄不全 部分護士隨時記錄的意識不強，臨時性護理記錄不全，護士只是機械地按照有關規定記錄，對于臨時性的病情觀察、采取的護理措施及護理效果記錄少或漏記，夜班護士出現此現象比較多。如1例上消化道出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出現惡心、心慌不適、煩躁，當班護士未做護理記錄，只口頭交待給下一班的護士，而在下一班患者突發嘔血，這種情況說明了護理記錄的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的醫療糾紛。

5.1.4 護理記錄連續性差 我國大多數醫院都存在護士缺編的現象，護士忙于治療，顧不及對患者病情的觀察和病歷的書寫，所以護理記錄少記甚至沒記，致使護理記錄不完善。要體現出護理的連續性，特別是上一個班次患者采用治療和護理措施后而在下班次出現結果的，下一班要準確地記錄患者的反應過程和變化結果，有時需要連續幾個班次記錄。而部分護士只遵照規定的護理頻率記錄，沒有按照具體的情況連續記錄。

5.1.5 護理記錄沒有體現因人施護和因病施護 相同?？频淖o理記錄內容大致相同，只體現出因病施護，而沒有體現出因人施護和因需施護，造成這種現象的原因：一是護士的業務水平低，找不到護理的重點；二是護士過多地依賴陪護，沒有去親自觀察；三是只遵循疾病的護理常規，缺乏創新，造成一種疾病的護理記錄基本上一致，體現不出病種差異和個體差異。

5.2 對策

5.2.1 增強護理人員法律意識，提高護理質量 2002年9月1日起施行《醫療事故處理條例》等法規實施后，對護理記錄的內容及書寫者均提出了嚴格要求，迫切需要提高護士各方面的素質，應鼓勵護士參加各種形式的學習，提高自己的水平，要求護士在書寫護理記錄時一定要實事求是，加強護士的法律知識學習，幫助護士分析護理差錯、事故與護理記錄的法律關系，使護士充分認識到護理記錄在醫療糾紛舉證中的重要作用，樹立起醫療糾紛重在防范的觀念。

5.2.2 規范管理，切實做好護理記錄 相對固定管床護士，使每個患者都有自己固定的管床護士，管床護士負責書寫階段性日常護理記錄，值班護士負責書寫臨時性護理記錄。

5.2.3 合理安排班次 保證管床護士與自己所管患者連續接觸，以全面系統地收集患者的資料，總結性地記錄護理記錄。

5.2.4 根據?？铺攸c規范護理記錄的書寫程序 對每位患者的護理重點進行重點觀察、重點護理、重點記錄，充分體現因人施護、因需施護的護理記錄。

5.2.5 加強業務學習，提高護士自身素質 長期以來，護理隊伍層次高低不一，知識結構不合理，大多數以中專水平為主，知識面較窄，溝通交流障礙，以至于不能滿足患者及家屬的健康需求，所以，護士進行繼續再教育的學習尤為重要，除了有豐富的專業基礎知識外，還必須掌握相關的人文學科知識，提高自身素質，為患者提供高質量的護理。

5.2.6 加強護理記錄書寫的質控 質控人員要不定期檢查，以保證護理記錄的書寫質量?？傊?，護理記錄是整體護理工作的精髓，最能體現護理工作質量及護理工作的價值，必須認真記錄。

第四篇：護理記錄單書寫要求總結

護理記錄單書寫要求總結

1、一般要求：

①頁面清潔，字體工整，表述準確，語句通順，重點突出，涂改符合要求，無錯別字，簽全名。

②記錄客觀、真實、準確、完整、使用醫學術語，體現?？铺攸c，符合護理常規要求。③危重病人要準確記錄每一單位時間內的病情動態變化，時間具體到分鐘，記錄內容包括：病人主訴、癥狀、體征、處治措施和效果，以及特殊檢查、治療，護理措施等。

④護理級別書寫次數要求記錄

一級護理病人1~2記錄一次

二級護理病人3~4記錄一次

三級護理病人5~6錄一次

如遇病情變化或有特殊檢查治療，飲食種類改變隨時記 注意：評估時相應時間欄內應記錄生命體征

⑤首次護理記錄應與當班完成，出院時有小結。

2、一般患者護理記錄單，新入院病人應記錄：時間、生命體征、入科方式、主訴、癥狀、體征主要病情等，主要治療原則、處置情況、護理級別、飲食。

3、危重病人要準確記錄每一單位時間內的病情動態變化，時間具體到分

鐘，記錄內容包括：病人主訴、癥狀、體征、處治措施和效果，以及特殊檢查、治療，護理措施等。

4、另外：特殊檢查（與疾病診斷有直接幫助的）要記錄，例如，病理結果示××，胃鏡示××，彩超示××，CT示××。

5、護理措施及效果評價：原則上是有護理措施就得有效果評價。

護理措施就是護士按照護理常規要求，為病人采取的有助于減輕病人痛苦，幫助疾病恢復的一種有效的措施。例如：

（1）定時翻身，按摩受壓皮膚，預防褥瘡發生。

（2）半坐臥位有利于口腔、頸、胸、腹部手術；心、肺疾患出現呼吸困難（3）發紺后，呼吸衰竭、氣胸；

（4）頭高位有利于腦出血恢復期，神經外科手術后病人（一般病人）15~30°。（5）平臥位，適用于昏迷病人，頭偏向一側，胸、腰、椎手術后，疝修（6）下肢靜脈曲張術后平臥位，患者抬高30~40°等。（7）發燒病人物理降溫均屬于護理措施。

6、出入液量記錄：正常人每天液體攝入量與排出量保持動態平衡，當病人休克、大面積燒傷、大手術后或患有心臟病、腎臟病、肝硬化腹水等疾病時，需記錄病人晝夜攝入和排出液量，成為了解病情、協助診斷、決定治療方案的重要依據。因此護士必須及時準確地做好這項工作。

7、記錄內容與要求：

（1）每日攝入量：包括每日飲水量、輸液量、輸血量，記錄要準確，病人飲水容器應固定，并測定容量。固體食物應記錄其單位數目，如饅頭兩個，米飯一碗50g等。

（2）每日排出量：包括糞便和尿量。對尿失禁的病人，應給予接尿措施或留置尿管；能自行排尿者，可記錄每次尿量，24h計總量。此外對其他排出液，如胃腸減壓吸出液、胸腹腔吸出液、嘔吐液、傷口滲出液、引流的膽汁等，也應作為排出量加以測量和記錄。

8、記錄方法：嚴格按照醫囑執行，夜班護士按規定時間（07:00）總結24h的出入液量并用藍鋼筆填寫在體溫單的專欄內。

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第五篇：護理記錄單書寫要求

（十二）突發事件的發生及處理經過

如患者的失蹤、墜床、自殺、拒絕治療或檢查等意外情況，應詳細記錄，必要時患者或家屬簽字。

（十三）異常的輔助檢查陽性結果及藥物過敏試驗陽性者告知患者或家屬，并記錄。

八、書寫護理記錄單存在的共性問題

（一）記錄缺乏真實性：目前護理工作任務繁重，有的護士責任心不強，加上記錄的意識也不強，搜集病歷不認真，不深入病房詢問病史，坐在護士站照抄醫生病歷或憑想象書寫。還有的護士為了應付檢查等，迫于完成任務，只得馬虎從事，而出現編造、添加記錄、主觀臆斷。

（二）主觀臆斷：護士對主觀與客觀的判斷混淆。對病人主訴資料描述不確切，如果是患者的主觀感受，必須注明“患者自訴等”，例如：病人出現辱罵護士、隨便傾倒東西等現象，護士書寫為“患者精神異?！?，這是護士的主觀判斷，為錯誤的記錄，護士應把患者異常表現真實記錄，如“患者體溫偏高”為主觀記錄，應描述體溫測量的數值，“患者夜間睡眠尚可”是主觀判斷，護士應巡視病房詢問患者夜間睡眠情況再做記錄，并以“患者自述等”形式書寫。但在記錄時應盡量避免使用無法衡量，摸棱兩可的語言，沒有參考價值。如：正常、病情相對穩定、高、低、尚可、一般情況好、未訴特殊不適、疼痛有所減輕等等語言來描述。

（三）囑托性語言較多。如囑其每2小時翻身1次，加強口腔護理、保持床單整潔干燥、加強患肢功能鍛煉等。仿佛沒有護士在護理，讓人覺得護士在給家屬下護囑。記錄簡單，千篇一律。沒有體現因人施護和

因病施護，對不同病人不同疾病反映不出具體病情變化和個體差異，模式化套話多，反映不出具體問題，失去記錄意義。護士如何為病人解決問題、病人主要病情的心理感知、病人知情權均未體現。如心梗病人和腦梗病人入院時護理記錄相雷同。

（五）連續性差，無動態觀察記錄。如生命體征平穩，血壓平穩，詞語含糊。前一班次出現的病情變化、存在的護理問題、采取的護理措施在下一個班次無記錄和反映。如患者拔除尿管小便不能自解、雙乳脹痛、肛門未排氣處理后情況是否改善，是否進一步采取措施未做連續交待。

（六）護理記錄與醫療記錄不一致，甚至相脫節。尤其在臨床表現、病情變化方面，搶救時間、病情描述，記錄不嚴謹致使記錄不一致，患者出現病情變化，醫生未能及時處理，護士無法記錄。醫生習慣將醫囑時間寫為8AM、4PM等而護士又未認真核對，及時糾正，導致開具醫囑的時間和執行醫囑的時間不一致，這與護士和醫生的溝通不夠，導致患者病情變化時間、用藥時間、處理時間不一致。

（七）護理記錄不能體現護理動態過程 護理記錄是住院病歷的一部分，但護理記錄為階段性護理記錄，總結性少。多數護士只記錄某一天、某一時的病情記錄及護理措施，這種護理記錄不能完全體現護理動態過程。

（八）護理記錄不能體現護理行為 護理記錄內容沒有突出護理專業特點，多數護士記錄的內容為患者的病情以及醫囑的內容，造成與醫療內容重復，而護士實施護理措施后出現的護理效果以及觀察到的病情在護理記錄中又未體現，護理記錄不能真正體現護理行為。如：對腹腔穿刺的患者，護理記錄中護士所描述的術中順利，病情平穩，就不應為護士記錄，因為護士并未參與手術，而護士對手術名稱、時間、麻醉方式、麻醉清醒時間、穿刺局部情況、生命體征及注意事項等記錄常出現不完整現象。

（九）護理記錄不全 部分護士隨時記錄的意識不強，臨時性護理記錄不全，護士只是機械地按照規定中頻次記錄，對于臨時性的病情觀察、采取的護理措施及護理效果記錄少或漏記，夜班護士出現此現象比較多。如1例上消化道出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出現惡心、心慌不適、煩躁，當班護士未做護理記錄，只口頭交待給下一班的護士，而在下一班患者突發嘔血，這種情況說明了護理記錄的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的醫療糾紛。甚至次日補記，不能表現出實事記錄。

（十）護理記錄連續性差 我國大多數醫院都存在護士缺編的現象，護士忙于治療，顧不及對患者病情的觀察和病歷的書寫，所以護理記錄少記甚至沒記，致使護理記錄不完善。要體現出護理的連續性，特別是上一個班次患者采用治療和護理措施后而在下班次出現結果的，下一班要準確地記錄患者的反應過程和變化結果，有時需要連續幾個班次記錄。而部分護士只遵照規定的護理頻率記錄，沒有按照具體的情況連續記錄。

（十一）護理記錄沒有體現因人施護和因病施護 相同?？频淖o理記錄內容大致相同，只體現出因病施護，而沒有體現出因人施護和因需施護，造成這種現象的原因：一是護士的業務水平低，找不到護理的重點；二是護士過多地依賴陪護，沒有去親自觀察；三是只遵循疾病的護理常

規，缺乏創新，造成一種疾病的護理記錄基本上一致，體現不出病種差異和個體差異。

（十三）書寫不規范，字跡潦草，簡化字縮寫字，甚至涂改，刀刮現象，有的語法錯誤，邏輯混亂，應用非醫學術語，口語化表達，隨意性大。如心三聯、雙克、繼觀、神清。

護理文件書寫的原則 總體上要求：客觀、準確、及時、完整、連續、合法。內容上要求：

客觀性：要求做到：看到什么記什么，做什么記什么，有什么記什么，流水賬，客觀存在的事實，不要硬性找問題。不對病人情況進行主觀分析，記錄患者的客觀資料。

準確性：要求數據準確，藥物的量，引流液的色量，生命體征的數據均要準確無誤。

九、改進措施

（一）加強法律知識學習，提高認識，加強自我保護，應定期組織學習機關法律，法規知識，樹立法律意識，使護士認識到護理記錄單中的每一個字、每一句話、每一個符號都會成為證據，都代表一份法律責任，從而提高護理人員對護理記錄單重要性的認識，學會運用法律保護醫院和醫護人員自己。

（二）提高護士的觀察能力，護士長應結合患者的臨床表現，指導護士如何觀察記錄督促護士勤巡視，不斷深入病房，通過觀察，詢問收集資料，加強護理記錄的內涵。

（三）以護理觀察和具體的護理活動為記錄重點，護理工作是否盡職盡

責，除病人的主觀感受和客觀效果外，在記錄上反映出的就是護理觀察是否及時準確，護理措施具體落實的程度。因此，以護理觀察和具體的護理活動作為護理的重點不僅符合實事求是的工作原則，而且記錄也更為簡潔、完整、重點突出。

（四）加強業務學習，不斷提高專科技術水平，根據?？铺攸c規范護理記錄單?；颊卟煌?，護理重點、觀察重點以及重點不同，避免千篇一律，要體現因人施護、因需施護。要密切觀察、勤于思考、詳實記錄。

（五）醫護溝通，避免記錄不符，醫護記錄不符主要是因醫護雙方在收集患者資料過程中信息來源和誤差而產生。護士在發現醫生的記錄與自己不一致時，應主動找醫生核實，避免醫護記錄沖突。