第一篇：護理記錄單的書寫規范

護理記錄單的書寫規范

一、記錄內容

記錄內容為患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、出入水量、各種治療、處置和用藥，患者病情和動態，護理措施和效果，以及特殊檢查等。

（一）一般護理記錄

1、新入院病人首次護理記錄

“首次護理記錄”寫在書寫日期同行居中，內容包括：病人入院時間、平診、急診、入院方式、入院時病情、主觀資料（主訴）、客觀資料（癥狀、體征）、生命體征、醫囑、護理級別、飲食、主要治療原則、護理要點（重點觀察內容）、護理措施、病人注意事項。有褥瘡病人，詳細記錄、褥瘡面積、部位、深度。

首次護理記錄均應當班完成，特殊情況下可適當延長，但不超過入院后8小時。

2、一般病人護理記錄單

記錄病人一般情況（精神、神志、飲食、排泄）、生命體征、主觀資料（主訴、癥狀、體征），根據病情提出預防控制措施并進行效果評價、特殊用藥及用藥后反應（對護理措施落實情況、效果評價）。

一般情況一級護理1—2天記錄一次，二級護理3—4天記錄一次，三級護理5 —6天記錄一次，病人病情變化隨時記錄，且具有連續性，護理措施要準確及時進行評價。

3、手術前護理記錄

第二篇：規范書寫手術護理記錄單

規范書寫手術護理記錄單

通過護理文件規范書寫文件的學習，手術室全體護理人員就當前手術護理記錄單中存在的一些常見問題和書寫通病，展開討論。詳細分析了手術室護理記錄中潛在的一些法律問題，并且根據其客觀原因進行整改，制定出較為合理的書寫方案。

一、常見問題：

1、格式錯誤：在目前存檔的護理病歷中，居中，涂改，缺、漏項，仍然是現在導致書寫格式錯誤的主要問題之一。

2、記錄差池：一些手術護理記錄單上的手術名稱、部位、時間等，常常與實際施行的操作有出入，與麻醉記錄單上的內容不一致。

3、內容缺失：如傳統的手術護理記錄模式，有許多術中特殊的診療措施與護理活動尚不能在手術護理記錄單上得以完整的體現。

4、法律意識淡薄：由于護理人員對護理文件所起到的法律作用及其書寫的嚴謹性尚且概念模糊，對于法律的“舉證”意識還沒能夠很好的認識，而不能真正起到確切的法律寫實效果。

二、整改措施：

1、規范書寫格式

統一制定的手術護理記錄單的書寫格式，明確規定手術護理記錄單一律用藍黑墨水的鋼筆填寫。要求字跡工整、清晰，無涂改、錯別字現象；每行從左到右頂格書寫，打鉤者：位置確定為被選文字第一個字的左上角；認真填寫紙張頁碼，保持其整潔、完好。無污漬，缺、漏項…若有個別文字寫錯現象，只允許在寫錯的文字上予以兩杠，不得信手涂、改、刮……

2、真實準確，醫護一致

準確填寫手術護理記錄單。根據實際施行手術部位的名稱、時間、方式…等，分別與手術醫生在術前、書中、術后認真進行核實，與麻醉記錄單仔細核對，以確保手術護理記錄內容的真實準確，醫護一致。在護理記錄中，始終注意內容確切、數據正確、單位標準，并使用醫學術語進行簡明扼要地描述整個醫療事件。

3、健全內容，提高內涵

對于一些如；對病人肢體雪運阻斷、術中血液制品的輸入等較重要的診療操作。遵照慣常思維，常常是護理記錄過程中易被忽略的細節，更談不上詳細的觀察與記錄，而不能真實客觀地反映出整個手術過程中的護理實效。

鑒于此類現象，我們重新評估了手術患者的身心狀況與護理需求，審核了現有外在條件及所能達到的護理目標；制定了詳細的電動自血帶術中使用注意事項與觀察記錄方法，精確了術后帶回病房的血液制品的質、量，規定了整個輸血過程的觀察描述；從而達到記錄完整、內容健全，提高整個手術護理記錄單的質量內涵。

4、強調“舉證”意識，加強法律觀念

1）強化法制觀念，經常進行法制觀念的宣傳，并例舉身邊發生的現成事例，灌輸法律知識與自我保護意識。2）提高認識“證據”意識，強調植入性材料的合格證、條形碼，手術器械、敷料包的化學滅菌指示卡、膠帶等具有的法律“舉證”作用，凡屬手術過程中涉及使用的內容，均要求粘貼于手術護理記錄單上，并予以注明。

3）各種引流裝置的材質、性狀特點，引流部位，引流數量均應有書面記錄。效果：

規范統一書寫手術護理記錄，不但提高了手術護理記錄單的合格率，完善了護理記錄的內容，并且確保其內容的真實、準確與結構慎密，預防法律漏洞；強化了自我保護意識，避免了不必要的法律糾紛；還可以培養護理人員的嚴謹的工作態度和慎獨精神，從不同層面上逐步提高了護理記錄的質量內涵。

第三篇：一般護理記錄單書寫規范

一般護理記錄單書寫規范

1.1記錄方法明確責任人，制定病室責任護士，除總務護士，辦公護士外均要分管病人，完成一般護理記錄單。由當班護士在入院時間首次記錄，并在入院當天20：00和次晨書寫病情小結，病情變化隨時記錄。

1.2記錄時間新入院患者每班都要求記錄一般護理記錄單，一級護理病情不穩定，病重患者每班要有病情小結，病情穩定的患者至少應在2天內記錄一次，病情穩定的慢性病患者至少5天記錄一次，病情發生變化隨時記錄。二級護理穩定患者至少每三天有病情小結一次，對病情穩定的慢性病患者至少每5天記錄一次，病情發生變化隨時記錄。護理患者至少每5天記錄一次，患者待手術期間，自入院之日起至術前一日至少記錄2次，病情變化隨時記錄。產科、兒科除按本專業特點記錄外，其記錄原則應按上述內容執行。

1.3記錄內容記錄內容包括姓名、科室、病例號、床號、頁碼、記錄日期和時間、液體出入量、生命體征等病情觀察、護理措施和護理效果、護士簽名等。新入院病人應記錄入院的主要原因和時間、簡要發病經過、主要癥狀體征、生命體征的測量、護理措施、執行醫囑情況及非凡交代等。出院患者應記錄患者轉歸方式、康復指導、出院用藥宣教等。

1.4非凡交代內容如患者拒絕輸液、抽血、私自離開病區等都要在一般護理記錄單上體現，特護患者要與非凡記錄單做好緊密銜接，避免遺漏或脫節。手術前一日記錄生命體征，術前預備情況，如備皮，過敏實驗，各種宣教、解釋等。對于手術當日、病情較重、病情處于變化階段、體溫超過38.5攝氏度、非凡檢查等患者，記錄扼要病情與觀察結果、生命體征、患者主訴、液體出入量、去手術室時和回病房后的生命體征、清醒時間，傷口引流及各種管的情況、非凡檢查名稱及注重事項。

1.5記錄單要求應遵循客觀、真實、準確、及時、完整、合法等原則，使用醫學術語、簡單扼要，體現專科護理及專科疾病的特點。

1.6書寫格式首行空兩格，每行行末空兩格，每次書寫小結要求在同一時間，生命體征記錄在第1行，頂格寫T36，打4個空格鍵后記錄P72，依次類推，第2行空2格在寫正文，在正文末尾簽全名，每小結有一次簽名即可。1.7留存時間患者出院時一般護理記錄單和其他護理文書裝訂留存，與其他醫療病歷一樣保留3-5年。2記錄中存在的問題

2.1被動護理，缺乏思考，受功能制護理模式的影響，機械的執行醫囑，不習慣動腦思考，知其然不知其所以然，工作處于被動狀態。

2.2護理理論知識不扎實，檢查中發現記錄方式或不規范的問題相對較少，缺乏實質性內容記錄。這主要是部分護士畢業后不鉆研業務，憑著學校里

學的知識已不能適應當代護理工作的學要，在處理病人時，不知如何進行主動護理，缺乏應急能力，這類護士即使認真記錄，也顯得空洞沒有內涵。

2.3工作態度不認真，一部分護士專業知識把握較牢，但因懶于動筆，加上記錄意識不強，又迫于完成任務，只得馬虎從事，出現記錄規范上的錯誤或缺乏記錄。

2.4文字表達基礎差，語句不通，標點不符合標準。

2.5不用量化指標記錄客觀病情，有主觀臆斷在記錄中出現，記錄不真實，對護理記錄單書寫敷衍了事，重點不突出，不能體現護理觀察和操作的關鍵步驟。

2.6與醫生病程記錄內容不一致，記錄時間與病情發生時間相一致，忽略了護士只有做完某項操作或治療后才能作記錄的時間差。

第四篇：一般護理記錄單書寫規范

1一般護理記錄單書寫規范

1.1記錄方法明確責任人，制定病室責任護士，除總務護士，辦公護士外均要分管病人，完成一般護理記錄單。由當班護士在入院時間首次記錄，并在入院當天20：00和次晨書寫病情小結，病情變化隨時記錄。

1.2記錄時間新入院患者每班都要求記錄一般護理記錄單，一級護理病情不穩定，病重患者每班要有病情小結，病情穩定的患者至少應在2天內記錄一次，病情穩定的慢性病患者至少5天記錄一次，病情發生變化隨時記錄。二級護理穩定患者至少每三天有病情小結一次，對病情穩定的慢性病患者至少每5天記錄一次，病情發生變化隨時記錄。護理患者至少每5天記錄一次，患者待手術期間，自入院之日起至術前一日至少記錄2次，病情變化隨時記錄。產科、兒科除按本專業特點記錄外，其記錄原則應按上述內容執行。

1.3記錄內容記錄內容包括姓名、科室、病例號、床號、頁碼、記錄日期和時間、液體出入量、生命體征等病情觀察、護理措施和護理效果、護士簽名等。新入院病人應記錄入院的主要原因和時間、簡要發病經過、主要癥狀體征、生命體征的測量、護理措施、執行醫囑情況及非凡交代等。出院患者應記錄患者轉歸方式、康復指導、出院用藥宣教等。1.4非凡交代內容如患者拒絕輸液、抽血、私自離開病區等都要在一般護理記錄單上體現，特護患者要與非凡記錄單做好緊密銜接，避免遺漏或脫節。手術前一日記錄生命體征，術前預備情況，如備皮，過敏實驗，各種宣教、解釋等。對于手術當日、病情較重、病情處于變化階段、體溫

超過38.5攝氏度、非凡檢查等患者，記錄扼要病情與觀察結果、生命體征、患者主訴、液體出入量、去手術室時和回病房后的生命體征、清醒時間，傷口引流及各種管的情況、非凡檢查名稱及注重事項。

1.5記錄單要求應遵循客觀、真實、準確、及時、完整、合法等原則，使用醫學術語、簡單扼要，體現專科護理及專科疾病的特點。

1.6書寫格式首行空兩格，每行行末空兩格，每次書寫小結要求在同一時間，生命體征記錄在第1行，頂格寫T36，打4個空格鍵后記錄P72，依次類推，第2行空2格在寫正文，在正文末尾簽全名，每小結有一次簽名即可。

1.7留存時間患者出院時一般護理記錄單和其他護理文書裝訂留存，與其他醫療病歷一樣保留3-5年。2記錄中存在的問題

2.1被動護理，缺乏思考，受功能制護理模式的影響，機械的執行醫囑，不習慣動腦思考，知其然不知其所以然，工作處于被動狀態。

2.2護理理論知識不扎實，檢查中發現記錄方式或不規范的問題相對較少，缺乏實質性內容記錄。這主要是部分護士畢業后不鉆研業務，憑著學校里

學的知識已不能適應當代護理工作的學要，在處理病人時，不知如何進行主動護理，缺乏應急能力，這類護士即使認真記錄，也顯得空洞沒有內涵。

2.3工作態度不認真，一部分護士專業知識把握較牢，但因懶于動筆，加上記錄意識不強，又迫于完成任務，只得馬虎從事，出現記錄規范上的錯誤或缺乏記錄。

2.4文字表達基礎差，語句不通，標點不符合標準。

2.5不用量化指標記錄客觀病情，有主觀臆斷在記錄中出現，記錄不真實，對護理記錄單書寫敷衍了事，重點不突出，不能體現護理觀察和操作的關鍵步驟。

2.6與醫生病程記錄內容不一致，記錄時間與病情發生時間相一致，忽略了護士只有做完某項操作或治療后才能作記錄的時間差。3體會

3.1增強了護士的責任感，《醫療事故處理條例》出臺后，最高人民法院進行了相關司法解釋，明確了一般護理記錄單作為法庭證據的重要地位，從而強化了護理記錄工作的法律作用，激發了護士的責任心。3.2提高了護士的理論水平，護士給病人進行正確的、系統的健康指導，沒有一定的理論基礎是不能解決病人存在的問題的，一般護理記錄單的應用，促使護士加強業務學習，博覽醫

學書籍，提高理論水平。

3.3保證了護理工作的連貫性，病人從入院到出院，點點滴滴都有護士關心，指導并形成記錄，使護理工作逐步系統化，連續化，給醫療糾紛提供了有力的依據。

3.4加強了護患溝通，體現了人文關懷，常規治療、護理完成后，責任護士即去關心自己所管的病人，幫助病人解決存在的問題，視病人如親人，真正體現了人性化服務，使用一般護理記錄單后，護士與病人交流的機會多了，病人滿足度從原來的90%提高到98%。

4對策①加強護理人員的法制觀念教育。②強化教育，提高素質，利用護理查房，業務講課等不定期考核方式進行強化教育，不斷拓寬護理知識。③二級把關，與經濟掛鉤，充分發揮二級護理質控效力，進行環節質量控制和終末質量控制，尤其要抓好環節質量控制。護理部質控組每月抽查1次，將檢查結果在護士長例會上公布，并與經濟掛鉤，獎罰分明。

護理記錄單的書寫

一．體溫單

1． 體溫單上患者的姓名、性別、年齡、科別、床號、入院日期、住院號（病案號），日期、住院天數、手術后或產后天數、血壓、體重、大便次數、出入液量、小便量等用藍黑墨水或碳素墨水填寫。

2． 體溫曲線的繪制要求

（1）所測體溫用藍色筆繪在體溫單上，符號為：口溫“●”，腋溫“x”,肛溫“O”。相鄰兩次體溫用藍線相連。患者因某種原因未查體溫而出現體溫符號中斷時，相鄰的兩點之間可不連線。（2）物理降溫半小時后測得的體溫，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內，用紅圈表示，以紅虛

線和物理降溫前的溫度相連。

3.搏曲線的繪制要求

（1）脈率以紅點“●”表示，相鄰的脈搏用紅線相連。

（2）心率以紅圈“○”表示，用紅筆繪在體溫單上，相鄰的心率用紅線相連。在脈率與心率兩曲線之間

用紅筆劃線填滿。

（3）患者因某種原因未測量脈搏而出現脈搏符號中斷時，相鄰的兩點之間可不連線。（4）體溫和脈搏如在體溫單同一點上，先用藍筆劃體溫符號，再用紅筆在其外劃一圓圈。4．填寫日期攔時，每頁第1日應填寫年、月、日，其余6天不填寫年、月、只填日，如在6天當中遇到新的月份或開始時，則應填寫月、日或年、月、日。

5．住院天數以阿拉伯數字“1、2、3…”表示，自住院日起連續寫至出院日止。

6．手術（或分娩）后天數，以手術（或分娩）的次日為手術（或分娩）后第1日，以阿拉伯數“1、2、3…”表示，依次填寫至14日止。若在14日內進行第二次手術，則停寫第一次手術天數，在第二次手

術當日填寫Ⅱ—0，然后依次填寫到14日為止。

7.在體溫但40——42°C之間的相應攔目內，用藍黑墨水或碳素墨水填寫入院、手術、分娩、轉科、出院、死亡的時間。記錄入院、死亡時間應當具體到分鐘。

8．呼吸填寫方式：如每日記錄呼吸2次以上，應當在響應的攔目內上下交錯記錄。

9．大便次數應當每24小時記錄一次前一日的大便次數，如未解大便記錄符號為“0”，大便失禁記錄符號為“※”，灌腸符號為“E”，1/E表示灌腸后大便一次，0/E表示灌腸后無大便排出。1/E表示自行排便一

次，灌腸后又排便一次。

10．體重：患者入院時，護士應當測量患者體重并記錄在體溫單相應欄目內。11.血壓：患者入院時，護士應當測量患者血壓并記錄在體溫單的相應欄內。

護理記錄單

1． 護理記錄單格式分為兩種，即護理記錄單

（一）和護理記錄單

（二）。各醫院應當根據各專科特點、患者的狀況和護理工作的實際需要合理選擇護理記錄單格式，適當增加或減少觀察項目。2． 一般患者護理記錄和危重患者護理記錄均可選用護理記錄單（—）和護理記錄單

（二）格式。

我科主要使用護理記錄單（—）。

3． 危重患者是指生命體征不穩定，隨時可能發生生命危險，醫囑告“病危”或“病重”的患者。一般患

者是指除危、重患者以外的其他患者。

4． 一般患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察

情況、護理措施和效果、護士簽名等。

5． 危重患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者護理記錄應當根據相應的專科的護理特點書寫，內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施

和效果、護士簽名等。

6． 護理記錄應當根據醫囑、疾病護理常規和病情變化動態地進行記錄。對危重患者應當根據病情變化隨時記錄，對一般病情穩定的患者，至少3天記錄一次，對病情穩定的慢性病患者，至少天7天記錄

一次。

7． 護理記錄單（—）的書寫要求

（1）“病情觀察及護理”欄記錄患者的主訴和病情的動態變化、特殊治療、護理措施和效果。（2）病情觀察內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、藥物反應及患者的皮膚、末梢循環、感覺、飲食、睡眠、排泄物及專科情況等。

（3）體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察可根據醫囑和病情的需要重點記錄某一項或幾項。（4）體溫、脈搏、呼吸、血壓的記錄方式：在“T、P、R、BP”相應的欄目內書寫測得的數據，用阿拉伯數字表示，不需要在其數字后面書寫計量單位，如：T36.7、P80、R18、BP120/78。

（5）入量是指患者經口攝入的飲食量和靜脈途徑輸入的液體量等。

（6）出量是指患者的排泄（小便、大便）量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓液量、腹腔抽出液

量等，液體以毫升為單位記錄。

（7）護理記錄單均用藍黑墨水和碳素墨水書寫。出入水量的記錄應當每日24小時由夜班護士于次

日7時總結一次，記錄在體溫單上。

8．護理記錄單書寫應當及時、準確。因搶救急危患者未能及時書寫護理記錄的，有關護士應當在搶救結束后6小時內據實補記，并注明補記時間、補記時間具體到分鐘。補記時間的填寫位置：使用護理記錄單（—）時，補記內容完畢后，另起一行在“病情觀察記錄”欄內注明補記時間后簽全名。9.記錄單記錄一頁紙寫完需要翻頁時，應當在最后一條簽名欄簽全名。第二張紙開頭要寫上日期，時

間，記錄寫完后再次簽全名。

10．不能在記錄欄內寫BP、T、P、肌注、應寫血壓、體溫、脈搏、肌肉注射~！11.手術病人需在手術前一天向病人交代術前的注意事項，術前禁食，禁水，保持充足睡眠，保持心情平穩。并向其家屬交代這次手術的費用。備皮，灌腸、等術前醫囑，均需記錄。另用一張記錄單寫明交代事項，年、月、日并讓患者簽名。在護理記錄中也要記錄。術后患者返回病房，應詢問患者是否有不適，準確測量生命體征并記錄。觀察傷口是否有滲血，患肢的末循感覺，傷口引流、導尿等引流是否通暢、輸液是否通暢，向患者家屬交代術后注意事項并記錄。并在術前注意事項記錄單下面接著交代術后注意事項。

患者或其家屬簽名。

12.患者離院、應進行勸阻，經勸阻無效，應在護理記錄單中有記錄，另用一張記錄單書讓患者書寫

離院原因，患者簽名。

13.患者不適應立即通知值班醫生，不適時病人的主訴、及用藥劑量、囑咐患者注意事項應有記錄、用藥后半小時須有記錄。

14。告病危患者，應半小時一次巡視，并在護理巡視單中簽名。根據醫囑，按時記錄各種病情變化情況，需要記錄出入量者，應準確的記錄出入量。交接班要有詳細病情記錄。由于交接不清，而造成的后

果，由接班者負責。

15.褥瘡患者入院后，應立即建立褥瘡護理單，每班的護理內容打鉤，并簽名。護理記錄單中也要記

錄褥瘡的情況。

16.石膏固定、腰椎間盤突出等疾病的注意事項、功能鍛煉應向患者解釋如何實施鍛煉康復~記錄單中

三日一小節中應有記錄。

交接班記錄

（1）交（接）班記錄是患者經治療護士發生變更之際，交班護士和接班護士分別對患者病情及診療

情況進行簡要總結記錄。

（2）交班記錄應在交班前完成，接班記錄應在接班后24小時內完成。分別由交（接）班護士書寫

并簽名。

（3）交（接）班記錄應記錄在病程記錄中。

轉科記錄

（1）轉科記錄是患者住院期間轉換科室時，由患者所在轉出、轉入科室的經治或值班醫師分別書寫

病程記錄。

（2）轉出記錄在轉出前完成（特殊情況如急診搶救等除外），轉入記錄在轉入后24小時內完成。（3）患者在入院不足24小時轉出到他科治療時，住院志應由轉入科室來完成，但轉出記錄一定要

完整無缺。

（4）轉科記錄應記錄在病程記錄中，不必另頁書寫。

1.根據衛生部《病歷書寫基本規范（2010）》及《衛生部辦公廳關于在醫療機構推行表格式護理文書的通知》（衛辦醫政發[2010]125號）文件要求制定本規范。

2.護士需要填寫、書寫的護理文書包括：體溫單、醫囑單、病危（病重）患者護理記錄單、手術清點記錄單。

3.護理文書一律使用藍黑或碳素墨水筆書寫。

4.護理文書一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，日期用年－月－日，時間采用24小時制，具體到分鐘。

5.護理文書記錄內容應當客觀、真實、準確、及時、規范。

6.書寫應當使用中文、醫學術語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

7.書寫過程中出現錯字時，用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫的記錄的責任。

8.實習護士、試用期護士、未取得護士資格證書或未經注冊護士書寫的護理記錄，應由本醫療機構具有合法執業資格的護士審閱并簽名，需修改時用紅色筆修改并簽名。

9.進修護士由接受進修的醫療機構認定其工作能力后方可書寫護理文書。

二、體溫單填畫要求 1.體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。

2.各項目欄除特殊要求和說明外，均應使用同色筆書寫。

3.數字除特殊說明外，均使用阿拉伯數字表述，不書寫計量單位。

4.體溫單填寫、繪畫過程中出現錯誤時應重新書寫。

【填寫說明】

1.楣欄項目包括：科室、床號、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、入院日期，均使用正楷字體書寫。

2.一般項目欄包括：日期、住院天數、手術后天數等。

（1）日期：住院日期首頁第1日及跨第1日需填寫年-月-日（如：2010－07－29）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如08-01），其余只填寫日期。

（2）住院天數：自入院當日開始計數，直至出院。

（3）手術后天數：自手術次日開始計數，連續書寫14天，若在14天內進行第2次手術，則將第1次手術天數作為分母，第2次手術天數作為分子填寫。

3.生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區。

（1）體溫

①40℃－42℃之間的記錄：用紅色水筆在40℃－42℃之間以正楷漢字縱向頂格填寫患者入院（急診手術入院）、轉入、手術、分娩、出院、死亡等。除手術不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘，轉入時間由轉入科室填寫。書寫可超過40℃，破折號占兩小格，如“入院——九時十分”。急診手術住院患者入院時間從患者進入手術室時間算起，其他患者入院時間從到達病房辦理住院程序時間算起。

②體溫符號：口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“×”表示，肛溫以藍“○”表示。

③每小格為0.2℃，按實際測量度數，用藍色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍直線相連。新入院患者體溫超過40℃，仍畫在相應位置。

④體溫不升時，可將“不升”二字寫在35℃線以下。

⑤物理降溫30分鐘后、藥物降溫30分鐘后至兩小時內測量的體溫以紅圈“○”表示，畫在降溫前溫度的同一縱格內，以紅虛線（下降）或紅直線（上升）與降溫前溫度相連，體溫無變化時在降溫前溫度外畫紅“○”表示。

⑥一般住院（含新入院）患者每天測量體溫、脈搏、呼吸1次，發熱、手術、病危（病重）、感染性疾病等患者按醫囑或專科護理常規處理。

⑦患者拒絕測體溫、擅自離院時在體溫單37℃線對應時間上用藍色“△”表示，與前后之間不連線，即曲線在該時間格內間斷。

（2）脈搏

①脈搏符號：以紅點“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。

②脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。與肛溫重疊時在藍“○”內畫紅點“●”表示；與口溫重疊時在藍“●”外畫紅“○”表示。

③脈搏短絀患者應同時測量心率和脈率，二者之間用紅直線填滿。（3）呼吸

①以阿拉伯數字表述每分鐘呼吸次數，用紅色筆記錄在呼吸欄目內。

②如每日記錄呼吸2次以上，在相應欄目內上下交錯記錄，第1次呼吸記錄在上方。

③使用呼吸機患者的呼吸以“R”表示，在體溫單相應時間欄目內用黑色筆頂格畫“R”。

4.特殊項目欄包括：血壓、入量、尿量、大便、引流量、體重、身高等需觀察和記錄的內容。

（1）血壓

①單位: 毫米汞柱（mmHg）。

②記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。

③記錄頻次：新入院患者及時測量血壓并記錄，余根據患者病情及醫囑測量并記錄，如為下肢血壓需標注。欄目內每日可記錄兩次，若測量兩次以上可記錄在空格欄或護理記錄單。

（2）入量

①單位：毫升（ml）。

②記錄頻次：將24小時總入量記錄在相應日期欄內,每隔24小時填寫1次。不足24小時按實際時間記錄：量/時間（小時數），如1500/13。

（3）尿量

①單位：毫升（ml）或次/日。

②記錄頻次：將24小時小便次數或總量記錄在相應日期欄內,每隔24小時填寫1次。不足24小時按實際時間記錄：量/時間（小時數），如1600/15。③“※”表示小便失禁，導尿以“C”表示，長期留置尿管以“C+”表示。長期留置尿管尿量記錄：量/ C+ /時間（小時數），如：2800/ C+/20；如滿24小時則不需寫時間，如：3000/ C+。

（4）大便

①單位：克（g）或次/日。

②記錄頻次：將24小時大便次數或總量記錄在相應日期欄內,每隔24小時填寫1次。

③其他情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。

（5）量（ml）欄

按醫囑或專科要求記錄排出量，空格處填寫排出液（引流、嘔吐、痰等）的名稱，將24小時量記錄在相應日期欄內，不足24小時記錄：量/時間，如：痰量（ml），100/18。

（6）體重

①單位：公斤（kg）。

②記錄頻次：新入院患者當日應當測量體重并記錄，余根據患者病情及醫囑測量并記錄。

③特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重欄內可填上“臥床”。

（7）身高

①單位：厘米（cm）。②記錄頻次：新入院患者當日測量身高并記錄，余患者根據醫囑或者專科要求測量并記錄。

（8）空格欄

可填寫需要增加的觀察內容和項目，如記錄管路情況等。使用HIS系統等醫院，可在系統中建立可供選擇項，在相應空格欄中予以體現。

三、醫囑單記錄要求

1.護士過長期醫囑應在醫囑單上簽全名，執行臨時醫囑后及時簽上全名及時間。

2．醫囑有藥物過敏試驗者，應將藥物過敏試驗的結果填寫在醫囑單上，執行者在醫囑單上簽名。

3.搶救結束后醫生補記的口頭醫囑執行護士應及時簽全名和執行時間。

【填寫說明】

（一）長期醫囑單

長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、護士簽名、頁碼。其中，由醫師填寫開始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間。護士每天執行長期醫囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執行護士簽名，不歸入病歷。

（二）臨時醫囑單

臨時醫囑單內容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行護士簽名、執行時間、頁碼。其中，由醫師填寫醫囑時間、臨時醫囑內容；由執行臨時醫囑的護士填寫執行時間并簽名。

四、護理記錄單書寫要求

1.適用范圍：病重、病危患者，病情發生變化、需要監護的患者。

2.病重（病危）患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。

3.病重（病危）患者護理記錄內容包括：患者姓名、性別、年齡、科室、住院病歷號（或病案號）、床位號、診斷、頁碼、記錄日期和時間、根據專科特點需要觀察、監測的項目以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。護理記錄應當根據相應專科的護理特點設計并書寫，以簡化、實用為原則。

4.按醫囑或專科要求及時觀察病情變化、準確測量各項數值并記錄。

5.每天7:00將24小時出、入量匯總于護理記錄單上，不足24小時按實際時間書寫，用紅筆上、下劃線標識，簽全名，然后記錄在體溫單上。

6.搶救患者應在班內或搶救結束后6小時內據實補記搶救護理記錄，內容包括病情變化、搶救時間及護理措施。

7.病重（病危）患者出院、轉入、轉出科室應記錄。

8.門急診留觀危重病人按危重護理記錄要求書寫。

【填寫說明】

（一）楣欄：包括患者科室、床號、姓名、年齡、性別、住院病歷號、入院日期、診斷。

（二）項目內容： 1.出、入量，單位為毫升（ml）。入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物（折算成含水量ml）和飲料以及經鼻胃管、腸管輸注的營養液等。出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。按醫囑要求及時、準確、詳細記錄，注明出、入量的具體時間，每班小結一次，記錄在病情觀察欄內。出量下的空格欄可填寫需要增加的觀察項目和內容。

2.意識。根據患者實際意識狀態選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態。

3.體溫（T），單位為℃。直接在“體溫”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。

4.脈搏(P)/心率（HR），單位為次/分。直接在“脈搏/心率”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位，脈搏短絀者同時記錄脈率和心率。

5.呼吸（R），單位為次/分。直接在“呼吸”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。

6.血壓（BP），單位為毫米汞柱（mmHg）。直接在“血壓”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。

7.血氧飽和度，單位為%。根據實際填寫數值，不需要填寫數據單位。

8.吸氧，單位為升/分（L/min）。可根據實際情況在相應欄內填入數值，不需要填寫數據單位，并記錄吸氧方式，如鼻導管、面罩等。

9.皮膚情況。根據患者皮膚出現的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等。

10.管路護理。根據患者置管情況填寫，如靜脈置管、導尿管、引流管等。

11.病情觀察及措施。簡要記錄患者病情以及根據醫囑或者患者病情變化采取的措施。

五、手術清點記錄單填寫要求

1．手術清點記錄內容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、輸血情況、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、手術器械護士和巡回護士簽名等。

2.手術清點記錄應當在手術結束后即時完成，由手術器械護士和巡回護士簽全名。

3.表格內的清點數必須用數字說明，不得用“√”表示。表格內的清點數目必須清晰，數字書寫錯誤時應由當事人即時重新書寫，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。

4.空格處可以填寫其他手術物品。

5.無菌包包外滅菌指示卡、植入體內醫療器具的相關標識、條形碼粘貼于手術清點記錄單背面指定處。

第五篇：護理記錄書寫規范

護理記錄書寫規范

一、基本要求

（一）護理記錄是指護理人員在護理活動中形成的文字、符號、圖表等資料，是病歷的組成部分。

（二）記錄應當客觀、真實、準確、及時、完整

（三）時間以24h計，如上午7時寫作7:00，午效12時寫作24:00，午夜12時1分則寫第2天的日期0:01。上午7時至下午7時的記錄用藍筆書寫，下乖7時至次晨7明的記錄用紅等書寫。

（四）書寫時使用中文或醫學術語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。計量單位書寫準確，如mmHg、mmol/L、u/L等。

（五）護理記錄（入院評估、一般/危重護理記錄）、手術護理記錄隨病案長期保存

（六）書寫護理記錄應當文字工整，字跡清晰，表達準確，語名通順，標點正確，書寫過程中出現錯字時，應當在字上劃雙線，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。每頁修改字數超過3個重新記錄。

（七）護理記錄按照規定內容書寫，每班由注冊護士簽字：實習護士書寫的記錄，應當由帶教注冊護士審閱簽名；進修護士應由護理部根據其勝任本專業工作的實際情況，認定后書寫各種護理記錄。

（八）上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫護理記錄的責任，修改時用紅筆在字上劃雙線，簽名并注明修改日期，保持原記錄清楚可辨。每頁修改字數超過3個重新記錄。

（九）因搶救急危重患者，未能及時書寫護理記錄的，應在搶救結束后6小時內據實補記。

二、入院評估

（一）楣欄填寫完整，包括患者姓名、性別、科室、床號、ID號等。入院方式可填寫:門、急、行走、推車、抱入、轉入等。

（二）各項評估內容由護士通過與患者或家屬交談和查體取得資料，可與醫師共同詢問病史。簡要病史、主訴+現病史+專科陽性檢查結果。

（三）用藍黑墨水填寫，在相箱的項目后用“√”表示，無內容者填寫寫“無”。所有陽性表現均用紅筆在其后打“√”注明。

（四）既往史用藍筆書寫

（五）有過敏史、過敏源用紅筆書寫。

（六）飲食禁忌是指患者入院前不能食用食物，如肉、蛋白、蝦或是有民族信仰的忌食。睡眠、營養狀況、飲食習慣+嗜好+過敏史、家族史寫入院前，其余寫院后。

（七）入院評估在病人入院后8小時內完成，夜班急診入院的病人可在24小時內完成。評估后簽名并填寫評估時間。

三、護理記錄

（一）每位入院患者均須建立護理記錄，查體患者例外（查體中發現問題并有處置的進行補記）。

（二）護理記錄應包括:日期、時間、生命體征、出入液量、病情觀察和治療護理措施及效果。

（三）病情觀察和護理措施及效果記錄要求：及時、準確、簡明扼要、重點突出、醫學術語正確，護理措施要體現時效性，做什么記什么。根據患者病情變化、特殊檢查、用藥或處置等以“D、I、O、T”形式隨時記錄，其內容要突出主要觀察內容和專科特點，具有連續性。護理措施必須以相應的資料為依據。

1、入院首次護理記錄由接診護士在本班次完成。主要記錄病人入科時間，主訴，主要癥狀及體征，初步診斷，給予主要治療（主要藥物名稱、用法和作用）、觀察和監測內容以及護理措施，健康指導等。

2、病程記錄應反映護理工作的連續性，客觀、真實記錄病人住院期間的治療、病情變化、治療及護理措施和效果。

3、護理重點問題包括：入院、轉科、請假外出、手術、發熱、疼痛、報病或病重、特殊檢查、特殊治療、預防并發癥（潛在危險因素預防）、某項知識缺乏、與本病相關的預防、自護知識及合并其它系統疾病的病情、治療、護理及預防知識等。

4、持續存在的護理問題首次提出并有治療、護理、健康教育措施，以后無特殊處置措施的可不作為護理問題出，但在病情小結中要進行記錄。

5、健康教育指導措施要具有可操作性和針對性。飲食應根據患者病情、習慣、經濟狀況制訂合理方案，可記錄為“協助制訂飲食方案”。

6、有明確心理問題及異常行為表現者，應具體記錄存在的心理問題和采取的護理措施。

7、一般常規護理項目，如吸痰、翻身、皮膚護理應在護理措施中提出，不需記錄每次護理操作。

8、評價措施實施效果：在短時間內難以體現效果的適時評價，能體現效果的即當時或當班評價。評價要以患者主訴、體征和檢查結果為主要內容。需要患者掌握的健康教育內容要有評價，其它僅需了解的內容不作評價。

9、手術前后護理記錄的內容包括：

① 術前護理記錄：手術名稱，對病情的觀察、術前健康教育及向病人交待的注意事項，特殊病情變化 ② 術后護理記錄：重點記錄麻醉方式、手術名稱、術中特殊情況、患者返回病室時間及麻醉意識狀態、生命體征、傷口情況、術后體位、引流情況、術后醫囑執行情況、病情變化等。③ 術后3天體溫填寫在護理記錄單上

10、凡特殊檢查、治療、需禁食等，應交待本班完成情況和下一班要求完成項目及注意事項。

11、夜班除上述各項要求外，還應記錄病人在夜間睡眠及晨起精神情況。

12、死亡護理記錄必須準確記錄患者發病過程、生命體征變化、采取的搶救措施、死亡的具體時間，精確到分鐘，并與醫療記錄一致。搶救用藥應寫明藥名、劑量和用法。

13、病情小結：特護患者每班小結，病危患者至少每天小結1次，大手術患者術前1天至術后1天每天小結1次，其他患者根據病情變化酌情進行小結。內容要求：小結前必要有生命體征，記錄上次小結后患者生命體征情況，如有異常應寫波動范圍。如實反映實情，且反映出疾病不同階段（急性期、恢復期）的病情變化和觀察、治療、護理、指導等內容及效果評價記錄。勿使用“平穩”、“危重”、“患者未訴不適”等主觀評價詞句。

14、出院小結：小結中無液體記錄的不能寫補流順利，無不良反應。

15、液體出入量：入量寫當日輸入液體、食、水量等，第一天出入量小結應為實際統計時間。下乖7時用藍筆作12小時小結，至次晨7時用紅筆作24小時總結，根據病情需要可作出量分類小結。

16、眉欄、頁碼用藍黑墨水分類小結。

小結順序：精神、意識→生命體征正常或寫波動范圍→患者主訴→監測或觀察內容→陽性體征→治療護理措施→效果評價→下班觀察的內容（具體）

手術病人：寫患者為術后第幾天，后接意識

首次用藥應寫藥名、作用、用法、后面可不寫，換藥需重寫。