第一篇：護理文件記錄單書寫規范及要求(2014新修訂)

護理文件書寫規范及要求

（2014年修訂）

前言：

一、衛生部辦公廳關于在醫療機構推行表格式護理文書的通知衛辦醫政發〔2010〕125號

1.護士需要填寫、書寫的護理文書包括：體溫單、醫囑單、手術清點記錄、病重（病危）患者護理記錄。2.護理文書均可以采用表格式。3.二○一○年七月二十三日起執行。

二、衛生部印發的《2010年優質護理示范過程》的通知衛辦醫政發〔2010〕13號文件精神

1.取消不必要的護理文件書寫，簡化護理文書。2.鼓勵醫院結合實際，采用表格式的護理文書

3.臨床護士每天書寫護理文件的時間原則上不超過半小時。

三、衛生部國家中醫管理局關于印發《中醫病歷書寫基本規范》的通知【2010】125號

1.病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

2.住院病歷內容包括（護理部分）體溫單、醫囑單、手術安全核查記錄、手術清點記錄、病重（病危）患者護理記錄。3.自2010年7月1日起執行。

四、《中醫醫院中醫護理工作指南（試行》護理質量評價內容 1.涉及中醫護理工作落實的要素質量、過程質量、終末質量。2.護理工作核心制度的落實。

3.中醫?？频淖o理質量，包括生活起居、飲食護理、情志護理、用藥護理等方面護理實施情況。

4.中醫護理常規的執行情況和中醫護理技術操作情況。

5.護理文書書寫質量，包括體溫單、醫囑單、手術安全核查記錄、手術清點記錄、病重（病危）患者護理記錄。

新規范指導思想：護士全面減負---把時間還給護士、把護士還給病人

一、護理文件書寫的基本要求

護理記錄單是記錄患者住院期間生命體征、病情觀察及各項護理活動等的客觀資料，是醫療文件的一個重要組成部分，具有法律效力，應嚴肅對待，認真保管。根據衛生部《病歷書寫基本規范》和《關于在醫療機構推行表格式護理文書的通知》及06版《中醫護理常規、技術操作規程》的要求，結合《陜西省護理質量標準》要求，為切實減輕護士書寫護理文書的負擔，加強基礎護理，落實護理交接班制度，保證患者安全，現將有關要求和格式規范如下：

1.護理文書應按照衛生部頒發的《病歷書寫基本規范》及推行表格式護理病歷書寫。

2.護理文書應由在本醫療機構注冊的執業護士書寫并簽名。未注冊護士、實習學生不能單獨簽名，應當經過在本醫療機構合法執業的護士 審閱、修改并簽名，采取以下方式署名：老師（注冊護士）/學生姓名。

2.護理文書包括：體溫單、醫囑單、手術清點記錄單、危重（病危）患者護理記錄單，均可采用表格式記錄。（1）體溫單：楣欄及欄書寫齊全，無漏項。

（2）醫囑單：護士應及時、準確執行，并做好誰執行誰簽名，字跡清晰。

（3）手術清點記錄單：應在手術結束后及時完成，由手術醫師、器械護士和巡回護士簽名。

（4）病重（病危）患者護理記錄單：內容需客觀、真實、準確、及時、規范；使用醫學術語，文字工整、字跡清晰、標點符號正確。

4、病歷書寫使用阿拉伯數字書寫日期和時間，24小時制記錄。5.護理文件書寫內容客觀、真實、準確、及時、完整，體現患者病情動態及護理的連續性：包括病情觀察、中醫辯證施護措施實施情況及效果、健康教育、情志護理。

6.因搶救急危重癥，未能及時記錄的，當班護士應當在搶救結束后6小時內據實補記，并注明搶救完成時間及補記時間。

7.護理文件各項目和日期填寫齊全，版面整潔，書寫清晰，字跡工整，表述準確、無刮、涂、貼等現象

8.為使護理書寫內容與其病歷資料有機結合，相互統一，避免重復和矛盾，負責護士應多與主管醫生溝通，使護理記錄中的病情記錄和一 些客觀資料與醫療記錄保持一致，特別是反映病情變化和生命體征的數值，必須與醫療記錄相符，做到“誰實施、誰記錄、誰簽字、誰負責”，確保護理記錄的真實性和準確性。

二、體溫單書寫要求及內容

一、基本原則：護理文書應按照衛生部頒發的《病歷書寫基本規范》及推行表格式護理病歷書寫。

2.護理文書應由在本醫療機構注冊的職業護士書寫并簽名。實習、進修期間或使用期、未注冊護士書寫的護理文件，應由在本醫療機構注冊的執業護士審閱并簽名。

3.病歷書寫使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。4.楣欄、一般項目欄、特殊項目欄均用藍色、藍黑色或黑色水筆書寫

5.各項目眉欄和日期填寫齊全，準確、規范，無刮、涂、貼等現象

二、楣欄

1、用藍黑色或黑色水筆填寫姓名、年齡、科別、床號、住院號、日期及住院日數等項目，數字除特殊說明外，均使用阿拉伯數字表述，不寫計量單位。文字均采用正楷字書寫。

2.“日期”欄第一頁第一日應填寫年、月、日，從第二頁起注明月、日，遇到新的年度或月份開始，則應填寫年、月、日或月、日，3.住院天數：自患者入院當天為第1天開始填寫，直至出院。4.“手術（分娩）后日期”欄用紅鋼筆填寫，手術當日用紅筆在相應 時間內填寫“手術”，手術（分娩）次日為為第1天，連續記錄14天。如在第1次手術后14天內實施第2次手術，則第1次手術后的日數作為分母，第2次手術日數作為分子填寫，連續記錄至末次手術后的第14天。

三、40℃～42℃橫線之間

1.紅鋼筆在40℃～42℃橫線之間縱向填寫入院、轉入、手術、分娩、出院、死亡時間等。

2.填寫要求：入院、轉入、手術、分娩、出院、死亡等項目后劃一豎線，其下用中文書寫時間，如“入院-十時二十分”，要求每個字占兩小格，豎破折號占用兩個小格，除手術、請假不寫時間，其他項均應寫出相應時間，采用24小時制，要求精確到分，轉入時間由轉入科室簽寫，死亡時間以“死亡于×時×分”的方式描述。

四、體溫的繪制

1.體溫符號：腋溫以藍 “×”表示，口溫以藍“●”表示，肛溫以藍“○”表示。

2.將實際測量的度數，用藍筆繪制于體溫單35℃～42℃之間的相應時間格內，相鄰體溫以藍線相連，若相鄰兩次體溫相同可不連線。3.物理或藥物降溫30分鐘，應復測體溫，測量的體溫用紅“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內，并用紅色虛線與降溫前的體溫相連，下次體溫用藍線仍與降溫前的體溫相連。

4.若體溫不升（低于35℃），則在35℃線相應時間總格內劃相應的體溫標識，與標識點處向下劃箭頭“↓”，長度不超過兩小格。下次 體溫與標識點連線

5.患者體溫與上次體溫差異較大或與疾病不符時，應重新測量，重測相符者在原體溫符合上方用藍筆寫上一小寫英文字母“V”（verified,核實）。

6.若患者因拒測、外出進行診療活動或請假等原因未能測量體溫時，則在體溫單40~42℃橫線之間用紅鋼筆在相應時間縱格內填寫“拒測”“外出”“請假”等，并且前后兩次體溫斷開不相連。（“外出”“請假” 須經醫師批準，履行相應手續后護士方可在體溫單相應時間上注明“請假”，前后均不連線）

五、脈搏、心率的繪制

（1）脈搏符號：以紅點“●”表示，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，相鄰心率以紅線相連，兩次心率之間也用紅直線相連。（脈搏與心率符合只繪制脈搏曲線）

（2）脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。如系肛溫，則先以先以籃圈表示體溫，其內以紅點標識脈搏

（3）脈搏短絀時，當脈率與心率不一致時，心率以紅“○”表示，脈率以紅“●”表示，并分別連線，兩曲線之間用紅斜線填滿。當脈率與心率一致后，則不畫心率，繼續繪制脈率曲線。

六、呼吸的繪制

1.呼吸符號：以藍點“●”表示或用紅筆以阿拉伯數字表述每分鐘呼吸次數。2.將實際測量的呼吸次數，用藍線繪制于體溫單相應時間格內，相鄰的呼吸用藍線相連；或呼吸次數用阿拉伯數字表示，免寫計量單位，填寫在呼吸欄內。

3.呼吸與脈搏重疊時，先劃呼吸符號，再用紅筆在外劃紅圈“○”。4.另外，使用呼吸機患者的呼吸以（R）表示，在體溫單相應時間內呼吸30次橫線下頂格用黑筆畫（R.）。

七、體溫、脈搏、呼吸的測量頻率：

1.新入院病人一日測2次（中醫三次）T、P、R，連測三天正常后改為一日測一次。

2.住院病人體溫正常常規每日測一次T、P、R。嬰兒出生后每天測2次體溫。

3.體溫在37．5—38．4℃之間一日測4次T、P、R，連測三天正常后改為一日測一次；體溫超過38.5℃以上，每日測量6次，連測三天正常后改為一日測1次.4.體溫、脈搏、呼吸繪制時連線要直，點線密接

5.體溫測量次數、時間與體溫單相應時間相符，則在體溫相應時間欄內繪制，護理記錄單不再重復記錄。

八、低欄：

包括血壓、、體重、入量、出量、大便次數體重、舌質、舌苔、脈象等需觀察和記錄的內容。用藍（黑）墨水筆，要求如下： 1.大便次數：每24小時記錄一次，記前1天的大便次數，從入院第二天開始填寫，每天記錄一次；大便符號：未解大便以“0”表示； 大便失禁或人工肛門以“*”表示；灌腸以“E”表示，灌腸后排便以E作分母、排便作分子表示，例如1/E表示灌腸后排便一次；1~2/E表示自行排便一次，灌腸后又排便2次；“4/2E”表示灌腸2次后排便4次。

2.尿量：記錄前一日24小時的尿液總量，從入院第二天開始填寫，每天記錄一次；小便符號：導尿以“C”表示；小便失禁以“*”表示。例如“1500/C”表示導尿患者排尿。

3.出入量：記錄前一日24小時的總入量和總出量，分別記錄在相應日期的出入量欄內，每隔24小時填寫一次。（總入量包括進食量、飲水量、鼻飼量、輸液量和輸血量等；總出量包括大便量（稀便）、尿量、痰量、嘔吐量、引流量及其它排出物的總量）

4.體重：以kg為單位填入。一般新入患者應記錄體重（如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重欄內可用“臥床”表示）住院患者每周測量體重一次，并記錄；病情危重或臥床不能測量的患者，應在體重欄內注明“臥床”字。（常規每周測量一次并記錄。病情危重或臥床不能測量者應在該項目欄內填寫“臥床”字樣，肢體缺如患者可寫“免測”字）

5.身高：以cm單位填入，新入院患者當日應測量身高，并記錄。如體重欄填寫“臥床”，可不填寫身高。

6.血壓：以mmHg為單位填入。新入住患者應記錄血壓，住院患者每周至少記錄血壓一次。一日內連續測量血壓時，則上午血壓血壓寫在前半格，下午血壓寫在后半格內；術前血壓寫在前面，術后血壓寫在 后面；如果醫囑開具的血壓監測≤3次/天，則將監測的血壓值記錄于護理記錄單，寫清楚具體的監測時間（具體到分鐘）。

8.舌質、舌苔、脈象藍黑筆填寫，原則上每天記錄。（至少一周2次）

9.“其它”欄作為機動，根據病情需要填寫，如特殊藥物、腹圍、藥物過敏試驗。

10.用藍黑墨水或黑碳素筆按順序逐頁填寫阿拉伯數字

三、醫囑單的內容及要求

醫囑是醫師在醫療活動中下達的醫學指令，應由執業醫師書寫。護士須及時、正確的執行醫囑。對有疑問的醫囑，護士應與主管醫師溝通，確認無誤后再執行。醫囑包括長期醫囑和臨時醫囑。

1.長期醫囑單：包括長期醫囑與長期備用醫囑(PRN)，前者指醫囑有效時間在 24 小時以 上，當醫師注明停止時間后即失效，后者指醫囑有效時間在 24 小時以上，必要時用，醫師注明 停止時間后失效。

（1）長期醫囑由醫師下達后，護士將醫囑內容分別記錄在相應的治療單上，并在長期醫囑單上簽全名；

(2)醫師下達停止醫囑，護士根據醫囑內容 將醫囑注銷后，在“護士簽名”欄簽名。

（3）手術、轉科的醫囑應在原長期醫囑下面劃一條紅線，在醫囑欄內用紅筆寫明“術后醫囑”或“轉入醫囑”（4）重整醫囑由醫師轉抄并簽名，護士核對后簽名。2.臨時醫囑：

（1）包括臨時醫囑與臨時備用醫囑(SOS)，前者指醫囑有效時間在 24 小時以內、在短時間內或立即執行，限定執行時間的醫囑，應在限定時間內執行；后者指醫囑在 12 小時內有效、必要時用、只執行一次，過期未執行則失效。

（2）臨時醫囑先執行后簽字，執行后及時在“執行時間”、“執行者簽名”欄內簽上執行時間和全名。

3.一般情況下，護士不得執行口頭醫囑。因搶救患者或手術過程中需要執行口頭醫囑時，執行護士應當復誦一遍，雙方確認無誤后方可先執行，搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。補記的醫囑要按原下達日期、時間逐條填寫在“日期”、“時間”和“醫囑”欄內，“執行時間” 要填寫實際執行時間，并在“執行者簽名”欄簽名。4.長期醫囑執行單是護士執行長期注射給藥、治療后的記錄，記錄時間具體到分，要求：

（1）一律使用藍黑墨水或黑碳素筆書寫，要保持頁面潔凈，不得涂改。

（2）眉欄項目患者姓名、科室、床號、住院病歷號、頁數要填全。（3）護士操作時在每組治療單上簽署執行時間和姓名，必要時注明給藥速度。

(4)護士操作完畢后將治療單及時粘貼于長期醫囑執行單上予以保存。(5)長期醫囑執行單由執行護士簽名，不歸入病歷，由科室保持至少至患者出院15天。

四、護理記錄單書寫要求：

一、基本原則：

1.護理文書按照衛生部頒發的《病歷書寫基本規范》要求書寫。2.護理文書應由在本醫療機構注冊的職業護士書寫并簽名。實習、進修期間或試用期護理人員書寫的護理病歷，應由本醫療機構注冊的職業護士審閱并簽名。3.病歷書寫應使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。4.眉欄、一般項目欄、特殊項目欄均使用藍色、藍黑色或黑色水筆書寫。5.護理記錄內容需客觀、準確、及時、規范；并且使用醫學術語，體現中醫辨證施護內容，文字工整清晰、表達準確、標點符號正確。6.各項眉欄和日期填寫齊全、準確、規范，無刮、粘、涂等現象。

二、一般護理記錄要求

1.入院患者需建立護理記錄單。

2.護理記錄應包括：日期、時間、生命體征、病情觀察、護理措施及效果。

3.病情觀察、護理措施及效果均應簡明扼要、重點突出、護理措施要體現時效性和個體性，并突出中醫特色。

11（1）首次護理記錄由責任護士或值班護士在本班次內完成。主要記錄入科時間，主訴，主要癥狀及體征，心理狀態、給予的主要治療和護理措施、?？谱o理指導、健康宣教等。有舌苔脈象描述及中醫辯證施護內容（2）病程記錄應客觀的反應護理工作的連續性，并記錄患者在住院期間的治療、護理、病情變化、護理措施和效果等；內容要體現中醫護理內容（一般護理、病情觀察、給藥護理、飲食護理、情志護理、臨證施護、健康教育）

4.根據患者護理級別、病情變化、特殊治療與護理措施等，及時完善護理記錄：

（1）特級護理患者：按照相關要求每小時至少記錄一次。（2）一級護理患者：除寫首次記錄和出院小結之外，病情穩定者每周至少記錄一次?；颊卟∏榘l生變化和需要進行特殊檢查、治療時，隨時記錄。記錄內容原則只記錄病情觀察、?？谱o理措施、健康指導等。

（3）二級護理、三級護理患者：書寫首次記錄和出院小結?；颊卟∏榘l生變化和/或需要進行特殊檢查、治療時，隨時記錄。

5.根據醫囑記錄出入量，并進行小結、總結，將總結量記錄與體溫單的相應欄內。

6.夜班除上述各項要求外，還應記錄患者在夜間睡眠情況。

7.出院記錄應記錄患者出院時的病情、出院診斷、出院指導等。

三、特殊記錄要求 1.醫囑開具“病重”“危重”者，均需護理計劃，且護理措施落實到位：

（1）護理計劃可采用?？萍膊”砀袷阶o理計劃單。由責任護士或當班護士結合患者的病情在表格的“口”內打“√”選擇，護士長或資深護士需根據病情對護理計劃進行審核，及時修改或補充，并簽字。（2）各班護士根據護理計劃嚴格落實各項護理措施。如病情發生變化時，當班護士則應根據病情進行修改和補充護理計劃。（此護理計劃單不歸檔）。

2、凡醫囑開具“病重”或“危重”者，護士應嚴密觀察患者的病情變化、治療、護理及效果等，并根據?？谱o理特點做好相關記錄，體現時效性，做什么記什么。（每班至少記錄一次），病情發生變化時隨時記錄。

3、搶救記錄應在搶救結束后6小時內據實補記。

4、轉科患者有“轉出記錄”和“轉入記錄”。

5、死亡護理記錄必須準確記錄患者死亡具體時間，精確到分鐘，并與醫療記錄保持以致。

6、手術患者的護理記錄：

（1）術前護理記錄應記錄手術名稱，術前準備情況、術前健康教育、術前用藥和特殊病情變化等；

（2）術后護理記錄應重點記錄麻醉方式、手術名稱、患者返回時間、麻醉清醒狀態、生命體征、術后體位、傷口、引流等情況： ①局麻術后患者，當班護士根據病情做好相關記錄，病情發生變化時 隨時記錄；

②靜脈復合、臂叢等麻醉后患者應連續觀察2個班次病情變化，并做好相關記錄（白班、夜班），病情發生變化時隨時記錄； ③硬腰聯合、全麻術后患者需按以下要求書寫；

a、術后前6小時應每小時測量并記錄生命體征一次，6小時后可改為每2小時測量并記錄生命體征一次，直至觀察術后24小時后，如患者生命體征平穩，方可停止生命體征的監測或根據醫囑監測生命體征；

b、如患者有引流管、尿管等，應詳細觀察引流管是否通暢、固定是否良好及引流液的性質、量等、并做好相關記錄； c、觀察傷口敷料、陰道出血等，并做好相關記錄； d、根據醫囑記錄出入量； e、病情發生變化時隨時記錄；

注：b、c如患者病情穩定者，則每班至少記錄一次。

7、產科護理記錄：

（1）產前應記錄胎位、胎心、宮縮等；

（2）產后應記錄分娩時間、方式及陰道出血、排尿量等情況以及嬰兒性別、有無窒息、畸形等情況；且監測12小時，有記錄；病情發生變化時，隨時記錄。（2分）

五、手術清點及安全核查記錄單填寫要求

（一）手術清點記錄

1.手術清點記錄內容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、輸血情況、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、手術器械護士和巡回護士簽名等。2.手術清點記錄應當在手術結束后即時完成，由手術器械護士和巡回護士簽全名。3.表格內的清點數必須用數字說明，不得用“√”表示。表格內的清點數目必須清晰，數字書寫錯誤時應由當事人即時重新書寫，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。4.空格處可以填寫其他手術物品。5.無菌包包外滅菌指示卡、植入體內醫療器具的相關標識、條形碼粘貼于手術清點記錄單背面指定處。6.器械敷料清點單(1)表格內的清點數目必須清晰，不得采用涂、刮、粘等方法涂改。(2)器械、敷料的清點由巡回護士器械護士清點并簽名，分別在手術開始前、關閉腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮膚縫合前、關閉后3次仔細清點。術中追加敷料器械及時記錄在“術中加數”欄內。術前清點、術中加數及關閉前后清點，寫明具體數量；不可用打“√”術中體內植入物（如人工關節、人工瓣膜、股骨頭）條形碼，手術所用的無菌包滅菌效果監測指示卡的標識由護士粘貼于粘貼欄內。(3)術畢，巡回護士及時將手術清點記錄歸入患者住院病歷。(4)無器械護士參加的手術，由巡回護士和主刀醫師共同清點并簽名。(5)對于表格中所手術器械和敷料名稱，各醫院可根據具體情況而定。

2、手術安全核查表

(1)是指手術醫師、麻醉工程師、和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術實施前和患者離開手術室前，共同對患者身份、手術部位、手術方式、麻醉方式、麻醉及手術風險、使用的物品清點等內容進行核對；輸血的患者應對血型、用血情況進行核對，由麻醉醫師和巡回護士共同核對、確認并簽字。

(2)手術安全核查在麻醉實施前由麻醉醫師組織，在手術實施前由手術醫師組織，在手術結束后、患者離開手術室前由巡回護士組織。(3)在患者離開手術室時，巡回護士負責完善手術安全核查記錄，并將手術安全核查表歸入患者住院病歷。

第二篇：護理文件記錄單書寫規范及要求(2016年修訂)

內江市市中區人民醫院

護理文件書寫實施細則

前言：

根據《衛生部辦公廳關于在醫療機構推行表格式護理文書的通知》衛辦醫政發〔2010〕125號、《病歷書寫基本規范》衛辦醫政發〔2010〕11號、《四川省醫院護理質量管理評價標準》、《基礎護理學》第五版本科教材等，特制定我院護理文件書寫實施細則，如下：

一、護理文件書寫的基本要求

（一）客觀、真實、準確、及時、完整、版面整潔、書寫清晰、文字簡明扼要、字跡工整、語句通順、標點正確、使用醫學術語、時間記錄到分鐘，保持動態連續性。

（二）文書書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆?！叭∠t囑”用紅色墨水筆標“取消”字樣并簽名。

（三）因搶救急危重癥，未能及時記錄的，當班護士應在搶救結束后6小時內據實補記，并注明搶救完成時間和補記時間。

（四）各項欄目應逐項填寫完整，并由相應護士注明日期并簽全名。簽名要清晰、可辨，蓋章無效。未注冊護士、實習學生不能單獨簽名，書寫的護理記錄應經過本醫療機構合法執業的護士審閱、修改并簽名，簽名格式為：注冊護士/未注冊護士。

（五）書寫過程中如需要修改時，應當用同色筆雙線橫行劃在需修改的原記錄上，以保證原記錄清晰可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

（六）入院（轉入）時間、出院時間、手術（分娩）時間、死亡時間等，在各種護理文件上的描述都應一致。

（七）護理文書包括：體溫單、醫囑單、手術清點記錄單、危重（病危）患者護理記錄單，均可采用表格式記錄。

二、體溫單書寫內容及要求(一)楣欄

1.用藍（黑）鋼筆填寫患者姓名、年齡、科室、床號、住院號、日期及住院日數等項目，數字除特殊說明外，均使用阿拉伯數字表述，不寫計量單位。文字均采用正楷字書寫。

2.填寫“日期”欄時，每頁第一天應填寫“年、月、日”，其余六天只寫日。如在六天中遇到新的或月份開始時，則應填寫“年、月、日”或“月、日”。

3.填寫“住院日數”欄時，從患者入院當天為第1天開始填寫，直至出院。

4.“手術（分娩）后日數”欄時，用紅鋼筆填寫，手術當日用紅鋼筆在相應時間欄內填寫“手術”，手術（分娩）次日為第1天，連續記錄14天。如在第1次手術后14天內實施第2次手術，則第1次手術后的日數作為分母，第2次手術日數作為分子填寫，連續記錄至末次手術后的第14天。

（二）40℃～42℃橫線之間

1.用紅鋼筆在40℃～42℃橫線之間相應的時間格內縱向填寫患者入院、轉入、手術、分娩、出院、死亡等。除手術、請假不寫具體時間外，其余均采用24小時制，精確到分鐘。

2.填寫要求：入院、轉入、手術、分娩、出院、死亡等項目后劃一豎線，其下用中文書寫時間，如“入 院--十時二十分”，豎破折號占用兩個小格，轉入時間由轉入科室簽寫。

3.若患者因拒測、外出進行診療活動或請假等原因未能測量體溫時，則在體溫單40~42℃橫線之間用紅鋼筆在相應時間縱格內填寫“拒測”“外出”或“請假”等，并且前后兩次體溫斷開不相連。（“外出”“請假” 須經醫師批準，履行相應手續后護士方可在體溫單相應時間上注明“請假”，前后均不連線）。

（三）體溫的繪制

1.體溫符號：口溫以藍點“●”表示，腋溫以藍叉 “×”表示，肛溫以藍圈“○”表示。

2.每一小格為0.1℃，將實際測量的度數，用藍筆繪制于體溫單35℃～42℃之間的相應時間格內，相鄰體溫以藍線相連，若相鄰兩次體溫相同可不連線。

3.物理或藥物降溫30分鐘，應復測體溫，測量的體溫用紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內，并用紅色虛線與降溫前的體溫相連，下次測得的體溫用藍線仍與降溫前的體溫相連，并將體溫變化及物理降溫情況記錄于護理記錄單上。

4.體溫低于35℃時，為體溫不升，應在35℃線以下相應時間縱格內用紅鋼筆寫“不升”，不再與相鄰溫度相連。

5.若患者體溫與上次溫度差異較大或與病情不符時，應重新測量，重測相符者在原體溫符號上方用藍筆寫上一小寫英文字母“v”（verified，核實）。

（四）脈搏、心率的繪制

1.脈搏、心率符號：脈搏以紅點“●”表示，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅圈“○”表示。2.每一小格為2次/分，將實際測量的脈率或心率，用紅筆繪制于體溫單相應時間格內，相鄰脈率或心率以紅線相連，相同兩次脈率或心率間可不連線。（脈搏與心率相符時只繪制脈搏曲線）。

3.脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃紅圈“○”。如系肛溫，則先以藍圈表示體溫，其內以紅點表示脈搏。

4.脈搏短絀時，相鄰脈率或心率用紅線相連，在脈率與心率之間用紅筆劃線填滿。當脈率與心率一致后，則不畫心率，繼續繪制脈率曲線。

（五）呼吸的記錄

1.將實際測量的呼吸次數以阿拉伯數字表示，免寫計量單位，用紅鋼筆填寫在相應的呼吸欄內。2.相鄰的兩次呼吸上下錯開記錄，每頁首記呼吸從上開始寫。

3.使用呼吸機患者的呼吸以?表示，在體溫單相應時間欄內頂格用黑筆畫?。

（六）體溫、脈搏、呼吸的測量頻率

1.一般患者每日測2次體溫、脈搏、呼吸。

2.新入院、轉入、發熱（體溫≥37.5℃）、危重、術后患者，每日至少測4次體溫、脈搏、呼吸。3.高熱患者（體溫≥39℃）每日測6次體溫、脈搏、呼吸，連續測至體溫正常3天。

（七）底欄

底欄的內容包括血壓、體重、身高、入量、出量、小便量、大便次數、自理能力評估、藥敏試驗等。用藍（黑）鋼筆書寫，要求如下：

1.大便次數：應在每日16:00測量體溫時間詢問患者24小時大便次數，并用藍色筆填寫。大便符號：未解大便以“0”表示；大便失禁以“*”表示；人工肛門以“☆”表示；灌腸以“E”表示，灌腸后排便以 E作分母、排便作分子表示，例如：“1/E”表示灌腸后排便一次；“1/E”表示自行排便一次，灌腸后又排便2次；“4/2E”表示灌腸2次后排便4次。

2.尿量：以毫升（ml）為單位，記錄前一日24小時的尿液總量，每天記錄一次。排尿符號：導尿以“C”表示；尿失禁以“※”表示。例如“1500/C”表示導尿患者排尿1500ml。

3.出入量：記錄前一日24小時的總入量和總出量，分別記錄在相應日期的出入量欄內，每隔24小時填寫一次。（總入量包括進食量、飲水量、鼻飼量、輸液量和輸血量等；總出量包括大便量（稀便）、尿量、痰量、嘔吐量、引流量及其它排出物的總量）。

4.體重：以kg為單位填入。一般新入患者當日應測量體重并記錄，根據患者病情及醫囑測量并記錄。住院患者每周測量體重一次，并記錄。（病情危重或臥床不能測量的患者，應在體重欄內填寫“臥床”字樣。5.身高：以cm單位填入，新入院患者當日應測量身高并記錄。如體重欄填寫“臥床”，可不填寫身高。6.血壓：以mmHg為單位填入。新入住患者應記錄血壓，根據患者病情及醫囑測量并記錄。一日內連續測量血壓時，則上午血壓寫在前半格，下午血壓寫在后半格內；術前血壓寫在前面，術后血壓寫在后面。如果醫囑開的血壓監測≥3次/天，則將監測的血壓值記錄于護理記錄單，寫清楚具體的監測時間（具體到分鐘）。如為下肢血壓應當標注。

7.自理能力評估：患者入院2小時進行評分并記錄，病情變化隨時評估。評分后的結果用中文書寫在相應欄內，如“重度依賴”。

8.“其它”欄作為機動，根據病情需要填寫，如特殊藥物、腹圍、藥物過敏試驗等。9.頁碼：用藍（黑）鋼筆按順序逐頁填寫阿拉伯數字。

三、醫囑單的內容及要求

醫囑是醫生根據患者病情的需要，為達到診治的目的而擬定的書面囑咐，由醫護人員共同執行。醫囑的內容包括：日期、時間、床號、姓名、護理常規、護理級別、飲食、體位、藥物（注明劑量、用法、時間等）、各種檢查及治療、術前準備和醫生護士的簽名。一般由醫生開寫醫囑，護士負責執行。

（一）與醫囑相關的表格

1.醫囑記錄單：是醫生開寫醫囑所用，包括長期醫囑單和臨時醫囑單，存于病歷中，作為整個診療過程的記錄之一和結算依據，也是護士執行醫囑的依據。

2.各種執行卡：包括服藥單、注射單、治療單、輸液單、飲食單等，護士將醫囑抄錄于各種執行卡上，以便于治療和護理的實施。

3.長期醫囑執行單：是護士執行長期注射給藥后的記錄，包括序號式、表格式、粘貼式三種。序號式和表格式長期醫囑執行單用于護士執行醫囑后直接書寫執行時間和簽名；粘貼式長期醫囑執行單用于粘貼各種執行卡的原始記錄。長期醫囑執行單要求：

（1）一律使用藍黑墨水或黑碳素筆書寫，要保持頁面潔凈，不得涂改。（2）眉欄項目患者姓名、科室、床號、住院病歷號、頁數要填全。

（3）護士操作時在每組治療單上簽署執行時間和姓名，必要時注明給藥速度。(4)長期醫囑執行單由執行護士簽名，不歸入病歷，由科室保持至少至患者出院半年。

（二）醫囑種類及處理

1.長期醫囑單：指自醫生開寫醫囑起，至醫囑停止，有效時間在24小時以上的醫囑。當醫生注明停止

2時間后醫囑失效。

（1）長期醫囑由醫師下達后，護士將醫囑內容分別記錄在相應的執行單上，并在長期醫囑單上注明執行時間并簽全名。

（2）醫師下達停止醫囑，護士根據醫囑內容將醫囑注銷后，在護士簽名欄簽全名。

（3）手術、轉科的醫囑應在原長期醫囑下面劃一條紅線，在醫囑欄內用紅筆寫明“術后醫囑”或“轉入醫囑”。

（4）重整醫囑由醫師轉抄并簽名，護士核對后簽名。

2.臨時醫囑：指醫囑有效時間在 24 小時以內，應在短時間內執行，有的需立即執行（st），通常只執行一次；限定執行時間的醫囑，應在限定時間內執行。

（1）需立即執行的醫囑，護士執行后，必須注明執行時間并簽上全名，先執行后簽字；有限定執行時間的臨時醫囑，護士應及時抄錄至臨時治療本上；會診、手術、檢查等各種申請單應及時送到相應科室。（2）藥物過敏皮試結果，記錄在臨時醫囑單上。陽性用紅筆劃“+”表示，陰性用藍筆劃“-”表示。填寫皮試時間以看結果時間為準并簽全名。

3.備用醫囑：根據病情需要分為長期備用醫囑和臨時備用醫囑兩種。

（1）長期備用醫囑（prn）：指有效時間在24小時以上，必要時用，兩次執行之間有時間間隔，由醫生注明停止日期后方失效。護士每次執行后，在臨時醫囑單內記錄執行時間并簽全名，以供下一班參考。（2）臨時備用醫囑（sos）：指自醫生開寫醫囑起12小時內有效，必要時，過期未執行則失效。需一日內連續用藥數次者，可按臨時醫囑處理。過時未執行，則由護士用紅筆在該項醫囑欄內寫“未用”二字。

（三）注意事項

一般情況下，護士不得執行口頭醫囑。因搶救患者或手術過程中需要執行口頭醫囑時，執行護士應當復誦一遍，雙方確認無誤后方可先執行，搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。

四、護理記錄單書寫要求

護理記錄單記錄著病人住院期間的病情變化及各項護理活動等客觀資料，記錄原則為病情變化隨時記錄、動態記錄。取消了一般護理記錄單，使用通用的臨床護理記錄單。婦產科、腦外科及ICU使用?？谱o理記錄單。

（一）住院患者當班完成病情評估并記錄，新入病人完善住院患者首次護理評估單及其他各種評估單，具體見

（四）中內容。

（二）根據患者護理級別、病情變化、特殊治療與護理措施等，及時完善護理記錄，書寫頻次如下：

1、病危病人護理記錄

（1）日間至少2小時記錄1次，夜間至少4小時記錄1次，病情穩定后至少每班記錄1次。（2）住院期間有病情變化、特殊檢查、特殊用藥等隨時記錄。

2、病重病人護理記錄

（1）病重I級護理：每天至少記錄1次（推薦下午完成）。（2）病重Ⅱ級護理：每兩天至少記錄1次（推薦下午完成）。（3）住院期間如有病情變化、特殊檢查、特殊用藥等隨時記錄。

3、單純Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級護理病人（指醫生未下病危、病重醫囑）（1）單純I級護理：①每天記錄1次；②住院期間如有病情變化、特殊檢查、特殊用藥等隨時記錄。（2）單純Ⅱ級護理：①入院記錄1次；②出院記錄1次（記錄病人當時生命體征、皮膚及管道、離院時間等情況）；③住院期間如有病情變化、特殊檢查、特殊用藥等隨時記錄。

4、根據醫囑記錄出入量，并進行小結、總結，將總結量記錄與體溫單的相應欄內。

5、夜班除上述各項要求外，還應記錄患者在夜間睡眠情況。

6、出院記錄應記錄患者出院時的病情、出院診斷、出院指導等。

（三）特殊記錄要求

1.醫囑開具“病重”“危重”者，均需護理計劃，且護理措施落實到位。填寫危重患者風險評估/計劃/防范措施表，由責任護士或當班護士結合患者的病情在表格的“口”內打“√”選擇，護士長需根據病情對護理計劃進行審核，及時修改或補充，并簽字。

2、凡醫囑開具“病重”或“危重”者，護士應嚴密觀察患者的病情變化、治療、護理及效果等，并根據?？谱o理特點做好相關記錄，體現時效性，做什么記什么。（每班至少記錄一次），病情發生變化時隨時記錄。

3、搶救記錄應在搶救結束后6小時內據實補記。

4、轉科患者有“轉出記錄”和“轉入記錄”，填寫好病人轉科交接記錄單，由轉入科室保存。

5、死亡護理記錄必須準確記錄患者死亡具體時間，精確到分鐘，并與醫療記錄保持以致。

6、手術患者的護理記錄

（1）術前護理記錄應記錄手術名稱，術前準備情況、術前健康教育、術前用藥和特殊病情變化等。（2）術后護理記錄應重點記錄麻醉方式、手術名稱、患者返回時間、麻醉清醒狀態、生命體征、術后體位、傷口、引流等情況。

7、產科護理記錄：

（1）產前應記錄胎位、胎心、宮縮等。

（2）產后應記錄分娩時間、方式及陰道出血、排尿量等情況以及嬰兒性別、有無窒息、畸形等情況；且監測12小時，有記錄；病情發生變化時，隨時記錄。

（四）我院運行中的各種評估表及要求如下：

1.患者入院2小時進行自理能力等級評分并記錄（Barthel指數評定量表），病情變化隨時評估，并將評估結果用中文書寫在體溫單相應欄處。

2.患者入院當班內進行跌倒/墜床風險評估并記錄（住院患者跌倒/墜床危險因素評估及護理措施表），評分≥4為高?；颊?，每周評估一次，病情變化隨時評估。

3.患者入院當班內進行壓瘡風險評估并記錄，壓瘡中危、高?；颊哂蓄A防措施（Braden壓瘡風險評估量表及壓瘡預防、治療護理記錄單）,評分≤14分為中、高危患者，每周評估一次，病情變化隨時評估。4.疼痛患者入院有疼痛評估并記錄（疼痛評估量表），有處理疼痛措施及藥物治療后的效果追蹤記錄。5.危重病人要填寫風險評估單（危重患者風險評估/護理計劃/防范措施表），醫囑下達2小時內評估，搶救患者6小時內完成相關評估記錄，病情無變化每周評估，病情變化動態評。

6.安置有導管的病人需進行管路滑脫評估（住院患者管理滑脫危險因素評估及防范措施），評分≤8分為輕度風險，只評估一次，病情變化隨時評估；評分＞8分的患者存在導管滑脫高度風險，需每周跟蹤評估1次，直至拔管。7.轉診/轉科前對患者進行病情及風險評估并記錄，填寫（病人轉科交接記錄單）。

8.提供符合患者個體需求的疾病及健康指導（健康教育計劃與評價表），患者新入、轉科評估一次，病情變化隨時評估。

五、手術清點及安全核查記錄單填寫要求

（一）手術清點記錄

1.手術清點記錄內容包括患者科室、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、輸血情況、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、手術器械護士和巡回護士簽名等。

2.手術清點記錄應當在手術結束后即時完成，由手術器械護士和巡回護士簽全名。3.表格內的清點數必須用數字說明，不得用“√”表示。表格內的清點數目必須清晰，數字書寫錯誤時應由當事人即時重新書寫，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。4.空格處可以填寫其他手術物品。

5.無菌包包外滅菌指示卡、植入體內醫療器具的相關標識、條形碼粘貼于手術清點記錄單背面指定處。

6.器械敷料清點單：（1）表格內的清點數目必須清晰，不得采用涂、刮、粘等方法涂改。(2)器械、敷料的清點由巡回護士器械護士清點并簽名，分別在手術開始前、關閉腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮膚縫合前、關閉后4次仔細清點。術中追加敷料器械及時記錄在“術中加數”欄內。術前清點、術中加數及關閉前后清點，寫明具體數量,不可用打“√”，術中體內植入物（如人工關節、人工瓣膜、股骨頭）條形碼，手術所用的無菌包滅菌效果監測指示卡的標識由護士粘貼于手術清點記錄單背面指定處。(3)術畢，巡回護士及時將手術清點記錄歸入患者住院病歷。(4)無器械護士參加的手術，由巡回護士和主刀醫師共同清點并簽名。

（二）手術安全核查表

1.是指手術醫師、麻醉醫師、和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用的物品清點等內容進行核對并記錄，輸血的患者還應對血型、用血量進行核對。由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方共同核對、確認并簽字。2.術中用藥、輸血時，有麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。

3.在患者離開手術室時，巡回護士負責完善手術安全核查記錄，并將手術安全核查表歸入患者住院病歷。

護理部

2016年9月2日 修訂

第三篇：規范書寫手術護理記錄單

規范書寫手術護理記錄單

通過護理文件規范書寫文件的學習，手術室全體護理人員就當前手術護理記錄單中存在的一些常見問題和書寫通病，展開討論。詳細分析了手術室護理記錄中潛在的一些法律問題，并且根據其客觀原因進行整改，制定出較為合理的書寫方案。

一、常見問題：

1、格式錯誤：在目前存檔的護理病歷中，居中，涂改，缺、漏項，仍然是現在導致書寫格式錯誤的主要問題之一。

2、記錄差池：一些手術護理記錄單上的手術名稱、部位、時間等，常常與實際施行的操作有出入，與麻醉記錄單上的內容不一致。

3、內容缺失：如傳統的手術護理記錄模式，有許多術中特殊的診療措施與護理活動尚不能在手術護理記錄單上得以完整的體現。

4、法律意識淡?。河捎谧o理人員對護理文件所起到的法律作用及其書寫的嚴謹性尚且概念模糊，對于法律的“舉證”意識還沒能夠很好的認識，而不能真正起到確切的法律寫實效果。

二、整改措施：

1、規范書寫格式

統一制定的手術護理記錄單的書寫格式，明確規定手術護理記錄單一律用藍黑墨水的鋼筆填寫。要求字跡工整、清晰，無涂改、錯別字現象；每行從左到右頂格書寫，打鉤者：位置確定為被選文字第一個字的左上角；認真填寫紙張頁碼，保持其整潔、完好。無污漬，缺、漏項…若有個別文字寫錯現象，只允許在寫錯的文字上予以兩杠，不得信手涂、改、刮……

2、真實準確，醫護一致

準確填寫手術護理記錄單。根據實際施行手術部位的名稱、時間、方式…等，分別與手術醫生在術前、書中、術后認真進行核實，與麻醉記錄單仔細核對，以確保手術護理記錄內容的真實準確，醫護一致。在護理記錄中，始終注意內容確切、數據正確、單位標準，并使用醫學術語進行簡明扼要地描述整個醫療事件。

3、健全內容，提高內涵

對于一些如；對病人肢體雪運阻斷、術中血液制品的輸入等較重要的診療操作。遵照慣常思維，常常是護理記錄過程中易被忽略的細節，更談不上詳細的觀察與記錄，而不能真實客觀地反映出整個手術過程中的護理實效。

鑒于此類現象，我們重新評估了手術患者的身心狀況與護理需求，審核了現有外在條件及所能達到的護理目標；制定了詳細的電動自血帶術中使用注意事項與觀察記錄方法，精確了術后帶回病房的血液制品的質、量，規定了整個輸血過程的觀察描述；從而達到記錄完整、內容健全，提高整個手術護理記錄單的質量內涵。

4、強調“舉證”意識，加強法律觀念

1）強化法制觀念，經常進行法制觀念的宣傳，并例舉身邊發生的現成事例，灌輸法律知識與自我保護意識。2）提高認識“證據”意識，強調植入性材料的合格證、條形碼，手術器械、敷料包的化學滅菌指示卡、膠帶等具有的法律“舉證”作用，凡屬手術過程中涉及使用的內容，均要求粘貼于手術護理記錄單上，并予以注明。

3）各種引流裝置的材質、性狀特點，引流部位，引流數量均應有書面記錄。效果：

規范統一書寫手術護理記錄，不但提高了手術護理記錄單的合格率，完善了護理記錄的內容，并且確保其內容的真實、準確與結構慎密，預防法律漏洞；強化了自我保護意識，避免了不必要的法律糾紛；還可以培養護理人員的嚴謹的工作態度和慎獨精神，從不同層面上逐步提高了護理記錄的質量內涵。

第四篇：護理記錄單的書寫規范

護理記錄單的書寫規范

一、記錄內容

記錄內容為患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、出入水量、各種治療、處置和用藥，患者病情和動態，護理措施和效果，以及特殊檢查等。

（一）一般護理記錄

1、新入院病人首次護理記錄

“首次護理記錄”寫在書寫日期同行居中，內容包括：病人入院時間、平診、急診、入院方式、入院時病情、主觀資料（主訴）、客觀資料（癥狀、體征）、生命體征、醫囑、護理級別、飲食、主要治療原則、護理要點（重點觀察內容）、護理措施、病人注意事項。有褥瘡病人，詳細記錄、褥瘡面積、部位、深度。

首次護理記錄均應當班完成，特殊情況下可適當延長，但不超過入院后8小時。

2、一般病人護理記錄單

記錄病人一般情況（精神、神志、飲食、排泄）、生命體征、主觀資料（主訴、癥狀、體征），根據病情提出預防控制措施并進行效果評價、特殊用藥及用藥后反應（對護理措施落實情況、效果評價）。

一般情況一級護理1—2天記錄一次，二級護理3—4天記錄一次，三級護理5 —6天記錄一次，病人病情變化隨時記錄，且具有連續性，護理措施要準確及時進行評價。

3、手術前護理記錄

第五篇：一般護理記錄單書寫規范

一般護理記錄單書寫規范

1.1記錄方法明確責任人，制定病室責任護士，除總務護士，辦公護士外均要分管病人，完成一般護理記錄單。由當班護士在入院時間首次記錄，并在入院當天20：00和次晨書寫病情小結，病情變化隨時記錄。

1.2記錄時間新入院患者每班都要求記錄一般護理記錄單，一級護理病情不穩定，病重患者每班要有病情小結，病情穩定的患者至少應在2天內記錄一次，病情穩定的慢性病患者至少5天記錄一次，病情發生變化隨時記錄。二級護理穩定患者至少每三天有病情小結一次，對病情穩定的慢性病患者至少每5天記錄一次，病情發生變化隨時記錄。護理患者至少每5天記錄一次，患者待手術期間，自入院之日起至術前一日至少記錄2次，病情變化隨時記錄。產科、兒科除按本專業特點記錄外，其記錄原則應按上述內容執行。

1.3記錄內容記錄內容包括姓名、科室、病例號、床號、頁碼、記錄日期和時間、液體出入量、生命體征等病情觀察、護理措施和護理效果、護士簽名等。新入院病人應記錄入院的主要原因和時間、簡要發病經過、主要癥狀體征、生命體征的測量、護理措施、執行醫囑情況及非凡交代等。出院患者應記錄患者轉歸方式、康復指導、出院用藥宣教等。

1.4非凡交代內容如患者拒絕輸液、抽血、私自離開病區等都要在一般護理記錄單上體現，特護患者要與非凡記錄單做好緊密銜接，避免遺漏或脫節。手術前一日記錄生命體征，術前預備情況，如備皮，過敏實驗，各種宣教、解釋等。對于手術當日、病情較重、病情處于變化階段、體溫超過38.5攝氏度、非凡檢查等患者，記錄扼要病情與觀察結果、生命體征、患者主訴、液體出入量、去手術室時和回病房后的生命體征、清醒時間，傷口引流及各種管的情況、非凡檢查名稱及注重事項。

1.5記錄單要求應遵循客觀、真實、準確、及時、完整、合法等原則，使用醫學術語、簡單扼要，體現?？谱o理及?？萍膊〉奶攸c。

1.6書寫格式首行空兩格，每行行末空兩格，每次書寫小結要求在同一時間，生命體征記錄在第1行，頂格寫T36，打4個空格鍵后記錄P72，依次類推，第2行空2格在寫正文，在正文末尾簽全名，每小結有一次簽名即可。1.7留存時間患者出院時一般護理記錄單和其他護理文書裝訂留存，與其他醫療病歷一樣保留3-5年。2記錄中存在的問題

2.1被動護理，缺乏思考，受功能制護理模式的影響，機械的執行醫囑，不習慣動腦思考，知其然不知其所以然，工作處于被動狀態。

2.2護理理論知識不扎實，檢查中發現記錄方式或不規范的問題相對較少，缺乏實質性內容記錄。這主要是部分護士畢業后不鉆研業務，憑著學校里

學的知識已不能適應當代護理工作的學要，在處理病人時，不知如何進行主動護理，缺乏應急能力，這類護士即使認真記錄，也顯得空洞沒有內涵。

2.3工作態度不認真，一部分護士專業知識把握較牢，但因懶于動筆，加上記錄意識不強，又迫于完成任務，只得馬虎從事，出現記錄規范上的錯誤或缺乏記錄。

2.4文字表達基礎差，語句不通，標點不符合標準。

2.5不用量化指標記錄客觀病情，有主觀臆斷在記錄中出現，記錄不真實，對護理記錄單書寫敷衍了事，重點不突出，不能體現護理觀察和操作的關鍵步驟。

2.6與醫生病程記錄內容不一致，記錄時間與病情發生時間相一致，忽略了護士只有做完某項操作或治療后才能作記錄的時間差。