第一篇：護理文件書寫規范

護理文件管理規范

2016年4月修訂

護理文件書寫管理辦法

1.護理質量與安全委員會依據《河北省護理病歷書寫基本規范》，制定我院護理文件書寫要求、規范及考核標準。

2.護理文件終末質量由護理病案質檢室負責考核，由質檢人員每日對歸檔病歷進行檢查；護理文件環節質量由護理部負責考核，由科護士長不定期對科室運行病歷進行抽查。

3.每月對全院科室護理文件考核結果進行匯總、分析，以簡報形式下發，找出需追蹤檢查的共性問題，作為下月考核重點。4.護理文件考核結果兌現科室績效獎金。

5.科室根據本管理辦法制定科室護理文件書寫管理辦法。

護理文件書寫要求及規范

一、基本要求

1.護理文件書寫應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規范的原則。嚴禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞。

2.使用中文和醫學術語，要求表述準確，語句通順，標點正確。通用的外文縮寫和中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。記錄日期應當使用阿拉伯數字，記錄時間應當采用24小時制。

3.遵循簡化原則，避免重復書寫（評估單有的內容不在記錄中體現）。4.護理人員采用專有的身份標識和識別手段登錄電子病歷系統完成各項記錄等操作并予確認。操作人員對本人身份標識的使用負責。

5.上級護士（護士長及護理組長）負責審查、修改，護理組長僅對當天的內容具有修改的權限，護士長則在病歷歸檔前具有修改權。修改時，電子病歷系統進行身份識別、標記準確的修改時間和修改人信息，并將被修改內容用括號標注保存歷次修改痕跡。

6.護理記錄書寫主要內容必須與醫生病歷記錄相吻合。7.每次護理記錄后護士應簽全名。

二、書寫時間及頻次要求

1.住院患者入院評估單、自理能力評估單、跌倒墜床評估單、壓瘡評估單、疼痛評估單，患者入院后2小時內完成，遇急診手術、搶救等特殊情況不能及時評估時，須在24小時內完成。

2.首次護理記錄、各種相應告知宣教等在本班內完成。

3.護理計劃在本班制定完成，根據病情及時修訂，體現動態變化。

4.根據病情、檢查、治療等需要進行個性化的健康教育并填好健康教育實施記錄單。

5.手術（含介入手術）患者術前評估單要求術前4小時內完成評估并記錄。術后回房即刻評估并在2小時內完成記錄。6.手術及轉科交接記錄要求交接完畢即刻完成。

7.交班報告要求本班完成。

8.病危患者、特級護理、病重患者病情評估至少每2小時記錄1次。生命體征至少每4小時測量并記錄1次。9.監護記錄每小時記錄1次。

10.全麻術后、一級護理患者術后連續3天每班記錄。術后二級護理、介入術后患者連記三班。其余患者根據醫囑、病情變化應及時客觀記錄，體現動態變化。

11.體溫單、醫囑單等詳見具體要求。

三、護理文件種類

1.護理評估單：入院護理評估單、自理能力評估單、跌倒墜床危險因素評估單、疼痛評估單、壓瘡高危風險評估單、導管脫落危險因素評估單、深靜脈血栓評估單、術前評估單、術后評估單、介入術前評估單、介入術后評估單和手術風險評估單等。

2.護理記錄單：包括文字式記錄和表格式記錄兩種形式。具體有一般/重癥護理記錄單、危重癥患者病情評估護理記錄單、出入量記錄單、血壓記錄單、監護記錄單、轉交接記錄單、手術清點記錄單、手術安全核查表、健康教育實施記錄單等。3.宣教告知單：入院宣教告知書、預防住院患者跌倒及墜床宣教指導同意書、預防住院患者發生壓瘡宣教指導同意書、預防住院患者導管脫落宣教指導同意書、應用保護性約束具知情同意書、預防住院患者深靜脈血栓宣教指導同意書等。4.體溫單 5.醫囑單 6.護理計劃 7.交班報告

四、各種記錄具體書寫要求

（一）入院評估單

1.患者入院護理評估應由責任護士在患者入院2小時內完成。遇急診手術、搶救等特殊

情況不能及時評估時，須在24小時內完成。2.評估單項目填寫完整、真實、正確，無漏項。

3.評估內容要與客觀實際情況相符，與醫生首次病程相一致。4.責任護士在評估后簽名并注明時間，組長或護士長審核后簽名

5.新入院、轉入患者的需填寫入院評估單，將評估次數填寫在評估次數欄內。

6.一般資料：

①姓名、住院號、科室、床號、性別、年齡、入院診斷、入院時間由系統自動生成。

②其他選項通過詢問、觀察、測量逐項評估。③依據評估結果在選項內容前“□”打“√”；在相應空格內記錄相應數字；

通過下拉菜

單進行選項。

④需要描述的內容填寫在相應的空格內。

7.生命體征：將患者住院后即刻測量的結果填寫在相應的空格內,異常情況要具體描述。

8.健康史、手術史、過敏史，此欄項目主要通過與病人或家屬交流獲得，如患者既往有

多種疾病，需依次填寫在不同的空欄內。有手術史，要寫明具體手術名稱。有過敏史者,要在相應欄內寫明，不包含在藥物及食物內的，填寫在其他項。

9.認知/感知/社會/心理，此欄主要是根據詢問結果，在相應欄下拉框內進行選項，瞳孔大小無論正常與否，都要填寫左：右瞳孔的具體數值，不能有空項。

10.飲食及營養狀況填寫要正確，符合患者實際情況。

11.皮膚與排泄：皮膚（異常時要具體描述部位、程度、大小）。12.跌倒墜床、壓瘡、自理能力及疼痛評估，通過點擊“》”符號，進入到相應的評估單進行評估，評估結果將自動顯示在相應的評估項目內。有疼痛者，應注明疼痛部位及性質。

（二）風險評估單

? 跌倒墜床危險因素評估

1.護士依據《跌倒墜床危險因素評估表》對新入院患者進行跌倒風險初始評估（新生兒除外），在2小時內完成，首次評估后將分值體現在入院評估單中。

2.評估標準：評分1-2分為低度危險，≥3分高度危險；監護室評分≥6分為危險，≥10分為高度危險；兒童評分0分為無危險，1-2分為低度危險，≥3分高度危險。

3.存在危險因素的患者，責任護士須告知患者及家屬并填寫預防住院患者跌倒及墜床宣教指導同意書且簽名。更換不同家屬時須再次宣教告知，確保陪伴人員了解。

4.患者出現下列情況時需再次完成評估：

①轉入患者、病情變化（如手術后、意識、活動、自我照顧能力等改變）； ②使用鎮靜/鎮痛/安眠/利尿/降血壓/調解血糖等藥物時；

③跌倒后、跌倒風險因子項目發生改變時、臥床患者第一次下床前及時復評；

④存在跌倒墜床危險患者病情穩定時每周一次復評；無危險且病情穩定患者不需復評。

5.評估表填寫齊全后責任護士須簽全名 ? 壓瘡風險評估

1.護士依據Braden評分表對每個入院患者進行壓瘡風險初始評估，在2小時內完成，首次評估后將分值體現在入院評估單中。

2.評分標準：15-16分為壓瘡發生低度危險（≥70歲，15-17分）；評分13-14分為壓瘡發生中度危險；BradenScale評分≤12分為高度危險。

3.Braden計分表評估存在危險者需告知患者及家屬并在宣教告知同意書中簽名，注明與患者的關系。

4.壓瘡風險再評估：低度危險每周1次；中度危險3天1次；病情危重者和評分≤12分者每日復評。病情變化者及時復評。

5.評估表填寫齊全后責任護士須簽全名，組長或護士長審核后簽名。? 深靜脈血栓評估

1.高風險科室（骨科、ICU、神經內科、神經外科、婦科、產科）護理人員依據《VTE風險評估表》對的每位住院患者進行VTE風險評估，其他科室護理人員對高危風險病人進行VTE風險評估。首次評估應在本班內完成。2.評分標準：0分為無危險，1分為低度危險，2-4分為中度危險，5-8分為高危，≥9分極高危，3.對患者或家屬做好相關知識宣教，使之了解盡早活動的必要性，取得患者及家屬的配合。

4.復評時間：低危、中危患者每周復評一次，高危及極高危患者每天復評一次，患者病情變化時及手術后應立即進行復評。5.評估表填寫齊全后責任護士須簽全名 ? 導管脫落危險因素評估

1.護理人員依據《導管脫落危險因素評估》對每個留置導管的患者要進行各導管脫落危險因素評估。2.首次置管患者，院外或轉科帶管患者2小時內完成初評并填好導管脫落危險因素評估單。

3.評分標準：分值＜5分為無危險；5-7分為低度風險；≥8分為高度風險。4.評估≥5分者，須告知患者及家屬并填寫預防住院患者導管脫落宣教指導同意書且家屬簽名，責任護士采取預防非計劃性拔管措施。

5.復評：意識、影響導管固定的因素、疼痛程度發生變化時及時復評 6.評估表填寫齊全后責任護士須簽全名。

（三）導管情況評估表

1.護理人員依據《導管情況評估表》對每位患者留置的導管情況進行全面評估。評估的主要內容：導管固定情況、是否通暢、植入深度或外露長度、導管周圍情況及引流情況。

2.護理人員應從患者開始留置導管時進行評估記錄，填寫齊全。

3.評估記錄頻次：無異常高危導管每班記錄一次，中危導管每天記錄一次，低危導管無異常不記錄。各種導管置入、換管、拔管時要有記錄。4.劑量單位：置入深度及外露長度單位為cm。引流量單位ml，引流的總量默認為24小時，如不足24小時，應在引流量之前注明合計時間。5.根據導管種類選擇相應的代碼如實填寫管路序號，在導管情況評估表下面分為H高危導管，M中危導管，L低危導管。例如：導尿管應寫L1，其他按醫囑時間相應填寫。

6.導管情況中導管外露長度、置入深度及引流液量項直接填寫數值，余各項根據表下相應代碼填寫，如：導管周圍清潔干燥可在導管周圍相應的時間欄內填寫“1”即可。

（四）自理能力評估單

1.護理人員依據《自理能力評估表》對每個患者要進行自理能力評估。首次評估在入院2小時內完成。首次評估后將分值體現在入院評估單中。2.評估標準：≤40分為自理能力重度依賴，41-60分為自理能力中度依賴，61-99分為輕度依賴，100分為無需依賴。

3.復評時間：病情發生變化時或手術后當日、全麻術后3天每日復評。4.評估表填寫齊全后責任護士須簽全名。

（五）疼痛評估單

1.護理人員依據《疼痛評估表》對每位新入院患者均進行疼痛評估，根據患者認知情況和喜好選擇其中的一種評估工具（文字描述評定法、數字疼痛量表法、面部表情疼痛評定法、長海痛尺），同一患者使用同一種評估工具。首次評估應在2小時內完成，將分值體現在入院評估單中

2.對特殊患者如認知障礙、無認知能力的嬰幼兒則使用面部表情疼痛量表法。

3.根據患者選用的疼痛評估工具，在相應的“□”內打“√”，并將評估的時間、疼痛的性質、措施、效果填寫在相應的表格內。4.評估頻次：沒有疼痛的患者僅入院當天評估一次；中度以下疼痛每天兩次，時間為2Pm、8Am;中度以上疼痛病人每天3次，2Pm、8Pm、8Am；劇痛或疼痛程度發生變化時隨時評估并記錄。

5.觀察用藥情況的病人遵醫囑按時評估并記錄。6.評估表填寫齊全后責任護士須簽全名。

（六）術前評估單

1.護理人員依據《術前評估單》對擇期手術患者進行術前評估，在術前4小時內完成。

2.按評估單的各項內容，通過詢問、觀察、測量結果逐項評估。依據評估結果在選項內容前的“□”打“√”，需要概要描述的內容填寫在相應的橫線上。

3.如患者術前備皮應在后面詳細注明備皮部位；藥物皮試結果陰性應注明藥物名稱等。

4.患者皮膚存在破損及壓瘡情況應準確詳細描述 5.應用藥物輔助睡眠者，應詳細注明藥名、劑量。

6.女性患者應填寫是否妊娠及月經來潮情況，男性患者在這兩項中應選擇“不適用”

7.評估表填寫齊全后責任護士須簽全名。

（七）術后評估單

1.護理人員依據《術后評估單》對手術后回房患者進行即刻評估，在2小時內完成記錄。

2.按評估單的各項內容，通過詢問、觀察、測量結果逐項評估。依據評估結果在選項內容前的“□”打“√”，需要概要描述的內容填寫在相應的橫線上。

3.對留置引流管患者評估記錄引流管的種類、引流部位、引流量及引流液顏色。

4.評估切口有無滲血滲液，按要求敷料是否覆蓋或者暴露。5.評估患者溫度、顏色及感覺等末梢血運情況并做好記錄。6.評估表填寫齊全后責任護士須簽全名。

（八）護理計劃

1.責任護士依據每位患者的個性化護理需求制定護理計劃。

2.護理計劃在本班制定完成，根據病情及時修訂，體現動態變化。3.應根據患者需要解決問題的重要性和緊迫性列出優先次序。4.護理診斷陳述要正確。通常現存的護理診斷及有危險的護理診斷描述時應包含護理診斷名稱（P）、相關因素（E）；對用于健康促進的護理診斷則可只包括護理診斷名稱，如：有睡眠改善的趨勢。

5.患者可能發生的或已發生的某種并發癥，需醫護共同解決的合作性問題，用“潛在并發癥”描述，如潛在并發癥心律失常。6.預期目標通過護理手段能夠達到，目標陳述的行為標準應切實可行、具體，能夠評價。

7.護理措施應具體可行與護理常規相符合，對合作性問題應以病情監測作為護理的重點。

8.急診手術、搶救等特殊情況不能及時制定時，須在手術、搶救后6小時內完成。

9.計劃制定完成后責任護士須簽全名，由護士組長/護士長審核。

（九）健康教育實施單

1.護理人員依據患者病情、檢查、治療等需要進行個性化的健康教育。2.責任護士依據患者的實際情況有計劃、分階段進行健康教育。3.根據患者認知、知識水平、需求合理選擇宣教方式、宣教對象、宣教次數。4.責任護士評估患者及看護人員對健康教育內容掌握情況，必要時給予重復宣教。

5.將宣教內容如實填寫在備注欄內。

6.健康教育執行單記錄內容應反映護理記錄單及護理計劃措施內容。7.責任護士依據健康內容填好健康教育實施記錄單并簽名。

（十）交接記錄單

1.患者轉科時做好交接，按交接記錄單要求做好交接記錄，無空項。2.交接記錄要求交接完畢后即刻完成。3.交接記錄包括“患者科間交接記錄”、“手術患者交接記錄”、“急診患者入院交接記錄本” 4.患者科間交接記錄

①轉出科室護士填寫原科室內容，如生命體征、特殊需要觀察與注意事項等，要求與患者的實際情況相符。

②備注欄內由原科室護士填寫帶藥等內容。

③轉出科室護士檢查無誤后簽名保存，無需打印。

④轉入科室護士按填寫內容逐項核對，確認無誤，將生命體征填寫完整后簽名，然后打印歸檔。5.手術患者交接記錄

①手術患者交接包括三個階段：術前交接、復蘇室交接、病房交接。

②術前交接記錄由病房填寫；復蘇室交接記錄由手術室填寫；回病房交接記錄由復蘇室填寫，因特殊情況不經過復蘇室直接回病房的患者由手術室填寫回房交接記錄。

③交接雙方護士共同簽名確認，交接時間精確到分鐘。

④手術交接記錄項目填寫完整、正確、符合患者客觀實際情況。⑤護士簽名及時間均用藍黑筆書寫。⑥血制品項按要求填寫。

⑦手術交接記錄單項目填寫齊全后由科室歸檔。6.急診患者入院時按要求填寫交接記錄本，交接記錄應由急診科護士和入科護士共同簽名確認，交接記錄本由急診科保存。

（十一）體溫單

1.體溫單自動生成患者姓名、性別、年齡、入院日期、科室、床號、病案號等眉欄內容。

2.在每一頁的年、月、日系統將自動生成。3.住院日數自動生成至出院止。

4.手術后日數填寫的信息均由系統自動生成，需核對信息準確性。

①手術（分娩）當日為術日，手術（分娩）后的次日為手術后第一日，系統自動生成“1”至“14”日止。

②住院期間行第二次手術，則在手術當日填寫“術2”，次日手術后第一日，系統自動生成“1”至“14”日為止。

③若術后日期已填寫好，而在14天內又行二次手術，在原日數的后面加一斜線，寫上“術2”，術后日數以同一格式表示。例如術日 1 2/術2 3/1 4/2。翻頁后僅記錄第二次手術的日數。

4.錄入入院、出院、手術、分娩、死亡、轉入時間時，選擇正確日期，點擊“床頭事件”，自動在40℃～42℃縱向間生成，時間記錄精確到“分”。5.體溫、心率、脈搏、呼吸數值錄入后系統自動繪制。①在相應時間欄內準確錄入體溫、心率、脈搏和呼吸數值

②體溫每小格為0.2℃。藍“×”表示腋溫，藍“●”表示口溫,藍“○”表示肛溫。脈搏每小格為4次。紅“●”表示脈率，紅“○”表示心率。相鄰兩次體溫以藍直線自動連接，相鄰兩次脈搏以紅直線自動連接。如果數值落在粗線上不予連接。

③物理或藥物降溫30分鐘后應重測體溫，在相應的時間欄錄入降溫后體溫數值，以紅“○”顯示，自動以紅虛線與降溫前的數值連接。下次測得的溫度與降溫前溫度連接。

④體溫與脈搏重疊時,顯示脈搏紅“○” 包裹體溫藍“×”。短絀脈者要同時測量心率、脈率，并準確錄入，在脈搏和心率兩曲線之間以紅直線自動連接。

⑤呼吸以數字表示，顯示在呼吸欄相應時間內，相鄰兩次呼吸上下錯開。使用呼吸機輔助呼吸在下拉菜單選擇“R”標識，在“呼吸數”相對的相應時間縱列內上下錯開顯示“R”，不寫次數。

⑥患者住院期間每天都應有體溫、心率/脈搏、呼吸記錄。請假或外出檢查返回后應及時測量并補記。患者如果請長假外出或拒測等原因未能測量體溫時，在體溫單對應時間錄入原因，如“外出”“拒測”等，在35℃-34℃之間顯示“拒測”字樣。以后的體溫、脈搏曲線不再與外出前的相連。⑦體溫不升時，在體溫單相應時間內點擊下拉菜單選擇“不升”，在體溫單35℃線處出現藍“×”不再與相鄰溫度相連，在其藍叉下有一“↓”。脈搏20次以下，在體溫單35℃以下相應時間欄內頂格縱寫測不到，不與相鄰的脈搏相連。

⑧若患者體溫與上次溫度差異較大驟然上升（1.5℃以上）或突然下降（2℃以上），或與病情不符時應予復測，重測相符者在體溫單對應時間點擊下拉菜單選擇“核實”，在原體溫符號右上方繪上一紅色小英文字母“V”（Verified，核實）。

⑨新入院病人根據入院時間在入院時、6：00、10:00、14：00、18：00需測體溫、心率/脈搏、呼吸1次，分別畫在上相應時間內；住院病人常規體溫、脈搏、呼吸每日14:00測試一次；擇期手術術前晚18:00加試1次，術晨6點加試1次；手術后3天每日常規連測兩次（6:00、14:00）；體溫≥37.5℃患者，每日測生命體征4次，直至體溫持續正常三天后按常規執行；重癥患者、新生兒每日需記錄體溫至少4次（6:00,10:00,14:00,18:00）。

⑩如患者高熱經多次采取降溫措施后仍持續不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫變化情況記錄在護理記錄單中，但必須將最高體溫在體溫單中體現。

6.底欄的內容包括大便、血壓、出入量、引流量、身高、體重、過敏藥物及其他，用拉伯數字錄入在相應的欄內。①大便的記錄方法：

a記錄前一日大便次數，并顯示在前一日內，每日記錄1次。b灌腸用“E”表示。1/E表示灌腸后大便一次；0/E表示灌腸后無大便；1 1/E表示灌腸前自行排便一次，灌腸后又排便一次；4/2E 表示灌腸2次后排便4次。“※/E”：表示清潔灌腸后排便多次。c大便失禁用“※”表示，人工肛門用“☆”表示。

d需記錄排便量時，大便次數作為分子,排便量作為分母，例：1/200。

②總出/入量記錄: a記錄患者前一日24小時總出量/總入量，總出量/總入量以“ml”為單位，用阿拉伯數字填寫在相應欄內。

b總入量包括進食量、飲水量、輸液量和輸血量等；總出量包括大便量、尿量、痰量、嘔吐量、引流量及其它排出物的總量。

c總出量/總入量每24小時總結、填寫一次，不足24小時的以實際時間總結、填寫。例如：12小時內總入量800ml，記為“12h800”。若記錄時間超過24h者，應分開記錄，如2h700 24h2785，同時記錄在前一日格內。③引流量記錄：

記錄患者前一日24小時的總引流量，以“ml”為單位，填寫阿拉伯數字。每24小時總結填寫一次，不足24小時的以實際時間總結、填寫。引流量包括胸水、腹水、胃液和傷口引出液的總量。

④尿量記錄：記錄患者前一日24小時的總尿量。以“ml”為單位，用阿拉伯數字。每24小時總結填寫一次，不足24小時的以實際時間總結、填寫。如：20小時尿量1700ml,記為“20h1700”。導尿以“C”表示；尿失禁用“※”表示，記錄并顯示在前一日尿量空格里。例如：“1500/C”表示導尿患者排尿1500ml。如零點后入院的需記出入量者需與下一日出入量在第一格內分別記錄，并注明小時數。

⑤血壓記錄：新入院患者常規測量、記錄一次，以后每周至少測量、記錄一次或按醫囑要求執行。術晨常規測試血壓一次，并記錄在體溫單相應欄內。一日內測量血壓兩次，則上午血壓寫在前，下午血壓寫在后，中間加“空格鍵”。3/日以上的血壓，體溫單上只記錄晨6：00血壓。血壓記錄方式為收縮壓/舒張壓（120/80），單位毫米汞柱（mmHg）。

⑥體重：記錄患者實測體重，以“Kg”為單位。填寫阿拉伯數字。新入院時測量一次，以后每周測量一次或遵醫囑測量并記錄。危重或臥床不能測量的患者，應在該項目欄內填寫“臥床”。

⑦身高：記錄患者實測身高，以“cm”為單位。填寫阿拉伯數字。根據醫囑或病情需要測量。新入院病人常規記錄一次身高。危重或臥床不能測量的患者，不用填寫。⑧過敏藥物：將患者住院期間皮試獲得的過敏藥物的名稱記錄在相應時間的欄內。同時做出兩種以上陽性藥者，一種藥占一格；將對病人進行健康評估所獲得的患者過敏藥物信息，應標記在“其他欄”，一種藥占一格；且每頁起始日應有標識。

⑨末尾空格可以根據患者特殊情況填加內容。

7.以上項目輸入完畢須點擊保存按鈕進行保存，信息將顯示在體溫單上。8.查閱或錄入生命體征前須核對病人信息及日期時間。

（十二）交接報告

1.護理交班報告內容從簡書寫應在本班完成。2.要求敘述簡明扼要、重點突出。

3.按出院、轉出、死亡、新入院、轉入、手術、危重、病情變化、特殊情況

（預手術，特殊檢查、檢驗）的患者順序書寫。4.書寫內容：

①新入院及轉入患者，主要書寫入院時間、主訴、簡要病情等。

②手術患者，需書寫麻醉方式、手術名稱、術中情況、回房時間、意識狀態、回房時的生命體征、體位、切口及引流情況、皮膚情況、特殊病情變化等。③危重患者交班記錄應與危重患者護理記錄單內容相吻合。

④產婦應書寫胎次、產程、分娩時間、分娩方式、分娩創口及惡露情況。⑤死亡患者應扼要交待病情變化及搶救經過，呼吸、心跳停止時間。

⑥預手術患者需書寫手術時間、麻醉方式、手術名稱、術前準備、睡眠情況及術晨生命體征等。

5.交班報告由夜班護士認真核對楣欄及交班內容后確認打印。

（十三）護理記錄單

1.護理記錄包括重癥護理記錄和一般護理記錄。對于特級護理、病危、病重的住院患者需書寫重癥護理記錄，其他住院患者書寫一般患者護理記錄。護理記錄分表格式和文字式兩種形式，盡可能用表格式記錄，表格式記錄中無法體現的，可在文字式護理記錄單中描述。

2.護理記錄應從護理觀察的角度動態和連續的反映患者的客觀情況。①患者的生命體征出現異常變化或不適主訴要及時記錄，記錄病情變化時的癥狀、采取的治療、護理措施及效果，突出專科特點。

②對行特殊檢查及治療（胃鏡、腸鏡、消化道造影、外周血管造影、氣管鏡、心腦血管造影、腎穿、胸穿、腰穿、腹穿等）者，記錄去檢查及回房時間，觀察內容可在表格護理記錄單中體現。

③手術前記錄患者手術日期、時間、名稱、麻醉方式。手術當日記錄患者去手術室的時間、術畢回病房的時間、名稱、麻醉方式。術后觀察內容可用表格的記錄體現。

④術后（含介入手術）一級護理患者術后連續3天每班記錄。術后二級護理患者連記三班。

3.護理記錄書寫的主要內容及時間必須與醫生病歷記錄相吻合。

4.根據病情進行一般患者護理記錄與危重患者護理記錄單轉換使用時，在記錄的最后一行應說明患者病情加重或好轉并注明“轉記危重/一般患者護理記錄”（例：因患者病情好轉，轉記一般患者護理記錄）。5.護理記錄按書寫時間的先后順序排列。

6.護理人員通過護理文書系統書寫護理記錄名字自動生成。在打印重癥護理記錄后，還需每班護士在最后一行記錄手寫簽名一次，一般護理記錄單無需手簽名，打印即可。

7.不同專科的護理記錄表格可以根據專科特點設計，以簡化實用為原則，報護理部審批，護理質量管理委員會討論同意后方可使用。8.記錄內容要求：

①新入院患者首次記錄可簡化（如患者于今日入院），在評估單中未能體現的內容仍需在首次記錄中加以描述；轉入、轉出病人時應有小結（注明轉

入轉出的原因，跨科轉入轉出填好轉科記錄單）；出院記錄簡化，只記錄“患者今日出院，離房時間另起一行記錄”。

②重癥記錄間隔時間最長不超過2小時，重點描述病情動態變化，采取的治療、護理措施及效果評價，每班小結一次，24小時總結一次。③搶救記錄寫明搶救時間、搶救經過，結果要描述清楚。④死亡記錄寫明搶救時間、搶救過程、死亡時間。⑤手術當日重點記錄麻醉方式、手術名稱、手術情況、患者返回病室時間、意識狀態、生命體征、體位、皮膚情況、傷口情況、各種管道及引流情況等。

⑥搶救急危患者未能及時書寫護理記錄，護士應當在搶救結束后6小時內據實補記，并注明補記的時間，補記時間具體到分鐘，補記內容完畢后簽全名。

（十五）出入量記錄單

1.責任護士根據醫囑要求及時、準確、詳細記錄，注明出、入量的具體時間，每班小結一次，24小時總結一次，將結果記錄在體溫單相應欄內。2.出、入量除大便以克為單位外，液體以毫升為單位記錄。

3.每日攝入量包括：飲水量、食物中的含水量、輸液量、輸血量等。

4.每日排出量主要為尿量，此外其它途徑的排出液，如大便量、汗液、嘔吐物量、咯出物量（咯血、咳痰）、出血量、引流量、創面滲液量等。5.入量記錄分為初始入量、實際入量及剩余量。

①初始入量指的靜脈輸入的液體根據醫囑每組更換時的液量； ②實際入量指的是每班次每組液實際輸入的液量；

③剩余量指的是每班次每組液按照醫囑要求尚未輸入的液量，如醫生根據病情停止繼續輸入，則在相應欄內注明“負數”或“舍”；如需繼續執行則轉記到下一班繼續執行。6.出量記錄：

①項目欄內記錄出量名稱。

②大便的量記錄在大便欄內，其余出量均記錄在數量欄內。

7.小結、總結入量時須按實際入量統計，剩余液量如需轉入下一班輸入時，仍要寫清液體及藥物名稱，按實際剩余量記錄。全營養液（三升袋）可以簡寫。

8.非重癥記錄，停止記錄出入液量后，記錄單無需保存。（十六）手術清點記錄單

1.手術清點記錄內容包括患者科別、床號、姓名、住院號、術間號、手術日期、手術名稱、輸血情況、術中所用各種器械和敷料名稱、數量的清點核對（每臺手術完成四次清點：術前數、術中增加、關前數、關后數、術畢）、手術洗手護士、巡回護士和術者簽名等，特殊情況記錄于備注欄內。2.手術清點記錄應須在手術結束后即時完成，由手術洗手護士、巡回護士和術者簽全名；接班手術：接班洗手護士和巡回護士要分別簽名，并記錄接班時間。

3.表格內的清點數必須用數字說明，不得用“√”表示。表格內的清點數目必須清晰，數字書寫錯誤時應由當事人即時重新書寫，不得采用刮、粘、涂等方法涂改，字體清晰。

4.手術清點記錄中的楣欄部分應當逐一填寫，不得空格，清點內容的空格處可以填寫其他手術用物品。

5.無菌包包外滅菌指示標識、植入體內醫療器具的相關標識、條形碼整齊有序（由左至右，由上至下）粘貼于手術清點記錄單背面。6.手術名稱：在手術結束后按實施的實際手術名稱填寫。

7.手術日期：應當具體填寫手術的年－月－日（如2016年3月18日）。8.手術間：填寫阿拉伯數字，如1、2、3等，不需寫“號”。9.手術用物核對情況

①指巡回護士和洗手護士在術前、關體腔前、關體腔后、皮膚縫合后四個節點清點核對各種器械和敷料等物品的數量和完整性，并做好記錄。清點的數量以阿拉伯數字表示，填寫在相應欄目內。②如果手術中需增加器械或敷料時，可在“術中增加”欄目內填寫增加數目，在關前數、關后數、術畢欄目內填寫“原有數量＋添加數量”的總和。10.記錄完畢，巡回護士、洗手護士和術者應當分別簽全名。

11.術畢，巡回護士將手術清點記錄放入患者住院病歷內，一同送回病房隨病歷保存。

（十七）手術安全核查表

1.手術安全核查表眉欄項目由管床醫生填寫。

2.麻醉實施前、手術開始前、患者離開手術室前的項目欄內容用打“√”的方式記錄。

3.手術安全核查表應在手術醫生、麻醉醫生、手術室護士三方共同核查后，逐一填寫各項，不得提前填寫，均不得漏項，其中不能涵蓋的重要內容記錄在“其 他”欄內。

4.麻醉實施前：三方核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。（假體、植入物項是指患者手術前體內有無假體或植入物）。麻醉實施前項目內容由手術醫生填寫。

5.手術開始前：三方再次核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識、麻醉、手術風險預警、手術物品準備情況由手術室巡回護士向手術醫師和麻醉醫師報告，以上內容均由麻醉醫生填寫。6.患者離開手術室前：三方再次共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。患者離開手術室前項目內容由巡回護士填寫。

7.手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下

一步操作，不得提前填寫表格。三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。

8.所有手術均需填寫手術安全核查表，住院手術安全核查表應及時完成并隨病歷送回病房，門診手術安全核查表應由手術室保存兩年。（十八）手術手術風險評估單

1.手術風險評估單上手術切口清潔程度應由手術醫生在手術前對患者進行評估打分簽名。

2.麻醉分級(ASA 分級)由麻醉醫生在麻醉實施前對患者進行評估打分簽名。3.手術持續時間由手術室護士根據手術實際情況進行填寫簽名，及時完成并存放于病歷內送回病房。

五、電子醫囑管理規定(一)處理醫囑的規定

1.醫生開具醫囑，確認錄入后及時通知護士。2.護理人員及時接收、生成醫囑，并及時打印醫囑執行單，交責任護士執行。即刻醫囑執行時間不超過15分鐘。若發現醫囑違反法律法規、規章或診療技術規范，應及時向開具醫囑的醫生提出改正意見。

3.在手術、搶救時醫師可下達口頭醫囑，護士在執行口頭醫囑時，須向下達醫囑的醫師復述一遍醫囑內容，醫師核對無誤后方可執行，手術、搶救結束30min之內應補下醫囑，補下醫囑時間與實際執行時間一致。4.根據醫囑補充錄入材料費，要求準確、及時、完整。5.作廢醫囑

①作廢醫囑要慎重，只有有作廢權限的醫生方可作廢醫囑。②已執行的醫囑不能作廢。長期醫囑只能停止。③已確認記賬的用藥醫囑和退費醫囑不能作廢。

④作廢醫囑后查看有無退藥單生成，及時退藥。已打印的醫囑要重打。7.護理人員生成當日醫囑后，藥房工作人員即可打印藥品統領單和口服藥單后發藥。

8.領取毒麻藥、精神類藥品時，護士需攜帶手寫處方與打印的處方一同交藥房，麻醉藥品需一同帶空安瓿。

9.護理人員每日下班前要核查有無退藥。10.患者轉科之前要完成領藥和退藥。

11.出院帶藥者，按臨時醫囑處理，由患者/家屬自行領取。12.患者信息處理與查詢

①病房負責核對醫囑系統中的患者姓名和病歷號，及時更新床號等動態數據。

②見轉科和出院醫囑，及時為患者辦理轉科和出院手續。當日轉科或出院患者必須當日完成轉科或出院醫囑處理。

③護士可以利用醫囑處理系統查詢患者基本信息、醫療信息和費用信息等。

（二）醫囑單打印規范

1.自動生成長期醫囑單和臨時醫囑單的楣欄內容，核對信息準確性。

2.醫囑單打印字跡清晰整齊，醫囑內容完整，有執行人和執行時間。

3.患者進行手術或轉科時，術前醫囑或原科醫囑一律停止，在長期醫囑單上以紅筆劃一橫線，以示截止，重新開具術后醫囑和轉科后醫囑。4.藥物過敏試驗結果及時錄入到臨時醫囑單上。5.患者出院、死亡時，所有醫囑全部停止。6.醫囑單隨病歷歸檔。

第二篇：中醫護理文件書寫規范

中醫護理文件書寫規范

1.護理文件書寫要求

1.1一般要求

護理文件是記錄患者住院期間生命體征、病情觀察及各項護理活動等的客觀資料，是醫療文件的一個重要組成部分，具有法律效力，應嚴肅對待，認真保管.1.1.1護理文件書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整，保持動態連續性。文字簡明扼要，使用醫學術語。時間記錄到分鐘.1.1.2因搶救急危重癥，未能及時記錄的，當班護士應當在搶救結束后6小時內據實補記，并注明搶救完成時間及補記時間.1.1.3護理文件應當版面整潔，書寫清晰，字跡工整，語句通順，標點正確.1.1.4表格眉欄及其他項目欄應逐項填寫，無漏項，署名要簽全名，蓋章無效。未注冊護士、實習學生不能單獨簽名，應當經過在本醫療機構合法執業的護士審閱、修改并簽名，采取以下方式署名：老師（注冊護士）/學生姓名。

1.1.5度量衡單位一律采用中華人民共和國法定計量單位.1.1.6書寫過程中若需要修改時，應在需修改的原記錄上用雙線標識并簽名，以保證原記錄清晰可辨，不得采用涂改、刀刮、剪貼、涂黑等方法掩蓋或去除原來的字跡.1.2體溫單書寫要求及內容

1.2.1體溫單為表格式.1.2.2體溫單內容包括姓名、科室、床號、住院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術后天數、住院周數、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、特殊治療等項.1.2.3眉欄、表格欄均用藍黑鋼筆或碳素筆填寫.1.2.4“日期”欄第一項第一日應填寫年、月、日，從第二頁注明月、日.1.2.5手術當日用紅筆在相應時間內填寫“手術”，手術次日為手術后第一日，連續記錄14天。如在第一次手術后14天內實施第二次手術，則第二次手術的日數作為分子，第一次手術日數作為分母填寫，連續記錄至末次手術后的第14天.1.2.6在40℃以上的相應時間格內用紅鋼筆縱向頂格填寫入院、出院、轉科、手術、急診手術、請假、分娩、呼吸心跳停止等項目，要求一字一格，豎破折號占用兩個小格，除手術、請假不寫時間，其他項均應寫出相應時間，要求具體到分鐘.1.2.7體溫用藍鉛筆繪制。腋溫以藍×表示，口溫以藍●表示，肛溫以藍○表示，兩次體溫之間以藍線相連。

1.2.8 患者請假或因故離院，須經醫師批準，履行相應手續后，護士方可在體溫單相應時間上注明“請假”，前后均不連線。若未請假離院或拒測體溫時，則相應的體溫不描繪，下次體溫與上次體溫不連線，護士應在護理記錄單上記錄。

1.2.9 物理降溫半小時后加試體溫，用紅“○”表示，并用紅色虛線與降溫前的體溫縱行相連，下次體溫應與降溫前的體溫相連。若降溫后體溫反而上升，則將藍畫在兩格之間的線上，下一次體溫與上升體溫相連線。若體溫不升，則在35℃橫線下相應時間欄內用藍筆縱向填寫“體溫不升”。

1.2.10 測量體溫的頻率，常規每日1次，新入院及手術后體溫正常者每日3次、連測3天。若體溫在37.5-38.5℃之間者每日3次，大于38.5℃以上者每日4次，連續3天體溫正常后改為每日1次。

1.2.11 脈搏用紅鉛筆“●”表示，相鄰兩次脈率以紅線相連。脈率與體溫相遇時，在體溫標記藍“×”外劃紅“○”表示。

1.2.12 當脈率與心率不一致時，心率以紅“○”表示，脈率以紅“●”表示，并分別連線，兩曲線之間用紅斜線填滿。當脈率與心率一致后，則不畫心率，繼續繪制脈率曲線。

1.2.13 呼吸用紅筆記錄，相鄰兩次呼吸次數應上下錯開、先上后下填寫。

1.2.14 大便用藍筆記錄24小時內大便次數，“0/E”表示灌腸1次無大便。“1/E”表示灌腸后大便一次。*表示大便失禁并有假肛。“*/E”表示清潔灌腸后大便多次。若記錄大便量時，以斜線區分，斜線上表示大便次數，斜線下表示大便量。

1.2.15 血壓用藍筆填寫，采用分數式（收縮壓/舒張壓）表示。新入院當天應有血壓記錄，常規每周測量1次或根據醫囑進行測量并記錄。

1.2.16 體重用藍筆填寫。入院當天應有體重記錄，常規每周測量1次。病情危重或臥床不能測量者應填寫“臥床”。

1.2.17 出入量用藍筆填寫，統計時間為24小時。入量包括食物含水量、鼻飼量、每次飲水量、注入體內的藥物、液體量等。出量包括尿量、嘔吐量、大便及各種引流液等。

1.2.18 其他欄應根據需要用藍筆填寫，如嘔吐量、各種引流量、痰量、腹圍等項目。

1.2.19 特殊治療由醫師用藍鋼筆填寫，包括特殊藥物與方法。

1．3醫囑單書寫要求及內容

醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令，應由執業醫師書寫。醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。

1.3.1長期醫囑單

長期醫囑單內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。

1.3.1.1 長期醫囑由醫師下達后，將醫囑內容分別記錄在相應治療單上，并在長期醫囑單上簽全名。

1.3.1.2 醫師下達停止醫囑，護士應在相應治療單上注銷，并在長期醫囑單停止時間欄簽全名。

1.3.1.3 手術、轉科的醫囑應在原長期醫囑下面劃一條紅線，在醫囑欄內用紅筆寫明寫明“術后醫

囑”或“轉入醫囑”。

1.3.1.4 重整醫囑由醫師轉抄并簽名，護士核對后簽名。

1.3.2 臨時醫囑單

臨時醫囑單內容包括患者姓名、住院病歷號、頁碼、起始日期和時間、醫囑內容、醫師

簽名、執行時間、執行護士簽名等。

1.3.2.1 每項臨時醫囑執行后護士注明執行時間并簽名。

1.3.2.2 臨時醫囑取消時醫師須蓋“取消”章并用紅筆簽名。

1.4 長期醫囑執行單

長期醫囑執行單主要是護士執行長期注射給藥后的記錄。記錄方式可根據各省市、各醫院的要求執行。

1.4.1 粘貼式

1.4.1.1 眉欄：患者姓名、科室、床號、住院病歷號、頁數。

1.4.1.2 護士操作時在每組治療單上簽署執行時間和姓名，必要時注明給藥速度。

1.4.1.3 護士操作完畢后將治療單及時粘貼于長期醫囑執行單上予以保存。

1.4.1.4表格式：長期醫囑單（注射給藥）包括兩部分：第一部分為醫師開具注射藥物的醫囑。

第二部分為操作護士執行醫囑后簽署執行時間和姓名。記錄準確、及時，并簽全名。

1.5護理記錄單書寫要求及內容

護理記錄單記錄著患者住院期間的病情變化及各項護理活動等客觀資料，記錄原則為病情變化隨時記錄，采取中醫護理措施應當體現辨證施護。護理記錄單分為危重患者護理記錄單和一般患者護理記錄單。

1.5.1 危重患者護理記錄單

危重患者護理記錄單是指護士根據醫囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者護理記錄應根據專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名、年齡、科室、床號、住院號（或病案號）、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、生命體征等病情記錄、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應具體到分鐘（危重護理記錄單格式詳見附表5）。

1.5.1.1 眉欄包括患者姓名、年齡、科室、住院病歷號、記錄日期（年—月—日）頁碼等項目。

1.5.1.2 出入量包括對患者24小時內所有的入量和出量記錄，應定時總結。總結的出入量用紅筆在文字下雙線標識。

1.5.1.3 生命體征記錄時間應具體到分鐘。常規每4小時測量1次，其中體溫至少每日測量4次。

1.5.1.4 病情記錄欄主要記錄患者在本班內病情變化、護理措施和效果。手術患者海應重點記錄麻醉

方式、手術名稱、返回病室狀況、傷口狀況、引流情況等。

1.5.1.5 記錄頻次原則上隨病情變化及時記錄。日間至少2小時記錄1次，夜間至少4小時記錄1

次。

1.5.2 一般患者護理記錄單

一般患者護理記錄單是指護士根據醫囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。內容包括患者姓名、科別、床號、住院號（或病案號）、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等（一般患者護理記錄單見附表6）、1.5.2.1 眉欄同危重患者護理記錄。

1.5.2.2 記錄內容包括患者病情變化、護理措施及護理效果等。

1.5.2.3 記錄頻次原則上隨病情變化及時記錄。一般患者3~5天記錄1次，術后患者連續記錄3天。

1.5.3 手術護理記錄單

手術護理記錄單是指巡回護士對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料數量的記錄，應在手術結束后及時完成。用藍黑筆填寫（手術護理記錄單見附表7）。

1.5.3.1 記錄內容包括患者一般情況、手術中所用的器械、敷料的清點與核對及護理情況。

1.5.3.2 手術所用無菌包的滅菌指示卡及植入體內醫療器具的標識，經核對后粘于手術護理記錄單的背面。

1.5.3.3 物品應及時清點，逐項準確填寫。

1.5.3.4 手術中需交接班時，對所用器械、敷料、手術情況，由巡回護士如實記錄。

1.5.3.5 手術結束前，器械護士和巡回護士共同清點臺上、臺下的器械、敷料，確認數量無誤后告知

醫師，如發現器械、敷料的數量與術前不符，護士應及時與手術醫師共同查找，經科主任簽字后方可進行下一步操作。

1.5.3.6 “其他”欄內記錄術前訪視主要內容，術中、術畢的護理情況。

1.5.3.7 器械護士、巡回護士在手術護理記錄上簽全名。

1.5.3.8 手術護理記錄單及時放于病歷內保存。

第三篇：護理文件書寫規范[范文]

護理文件書寫規范

護理文件是護理人員在醫療、護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱，是護士工作行為記錄的文字材料，也是各項護理活動及病情觀察的客觀記錄［1］。2002年頒布的《醫療事故處理條例》明確了護理記錄是病歷的重要組成部分，是患者可以復印或復制的內容之一［2］。因此，全面、真實、準確的護理記錄，不僅反映護士的綜合素質，也是保護護患雙方合法權利的舉證依據。

護理文件書寫目的強化護士的自我保護意識,提高護理文件書寫質量.方法通過對147處護理文件書寫缺陷進行分析,提出整改措施,加大對護理文書件寫質量的監督管理.減少缺陷,提高了護理文件書寫質量,消滅因護理文書缺陷引發的醫療糾紛,使病人滿意率提高.提高護理文件書寫質量同時要提高護士的綜合素質,書寫缺陷才能減少到最低限度,才能保障醫療安全.(一)護理文件書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。

(二)護理文件書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水筆。

(三)護理文件書寫應當使用中文和醫學術語，通用的外文縮寫可以使用。

(四)護理文件書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，應當用同色筆雙線橫行劃在錯字(句)上，就近寫上正確字(句)并簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

(五)護理文件應當按照規定的內容進行書寫，并由相應護士注明日期并簽全名，簽名要清晰、可辨。實習、試用期護士書寫的護理文件，應當經過在本醫療機構合法執業的護士審閱、修改并簽名。進修護士應當由接收進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定后書寫護理文件。

(六)因搶救急危病人，未能及時書寫搶救記錄的，當班護士應當在搶救結束后6小時內及時據實補記，記錄時間應當具體到分鐘，并注明搶救完成時間和補記時間。

（一）書寫規范

一 體溫單

體溫單用于記錄體溫、脈搏、呼吸曲線及其他情況，如出入院、手術(分娩)、轉科或死亡時間、出入液量、血壓、體重等。

(一)眉欄各項：姓名、科：別、床號、住院病歷號、日期、手術(分娩)后日數均用藍黑墨水、碳素墨水筆填寫。

（二）填寫“日期”欄時，每頁第一日應填寫年、月、日，其余6天只填寫日期。如在6天中遇到新的或月份開始時，則應填寫年、月、日或月、日。

(三)填寫“手術(分娩)后日數”時，以手術(分娩)次日為第一日，依次填寫至14天為止。如在14天內行第二次手術，則不需填完14天，而在第二次手術的次日用1／2表示第二次手術后第一日，再填寫至14天。三次以上手術以此類推。

(四)在40℃—42℃間相應時間格內，用紅墨水筆縱行頂格填寫入院、出院、轉入、手術、分娩、死亡，除手術外均寫時間。如“入院于九時三十分”。

(五)病人請假離院須經醫師書面簽名同意，由護士在體溫單呼吸線10—15次處用藍黑墨水、碳素墨水筆注明“請假”，在離院和來院時各測一次體溫。測體溫時，外出作檢查和未清假離院的病人，原則上應補測，如不能補測，則在呼吸線10—15次處用藍黑墨水、碳素墨水筆注明“外出”，并在護理記錄單上記錄外出原因和時間。如病人拒測體溫，則在體溫單呼吸線10—15次處用藍黑墨水、碳素墨水筆注明“拒測”，并在護理記錄單上記錄拒測的時間。請假、外出、拒測病人的體溫、脈搏、呼吸前后不連線。

(六)呼吸線以下各欄包括住院周數均用藍黑墨水，碳素墨水筆填寫，用阿拉伯字記數，可免記計量單位。

1．大便次數：每24小時記錄一次，記錄前一日的大便次數。無大便用“0”表示，灌腸符號用“E”表示，0／E表示灌腸后無大便排出，1／E表示灌腸后大便1次，1 1／E表示灌腸前自解大便1次，灌腸后又大便1次。大便失禁或人工肛門則用”米“表示。

2．液體出入量應當記錄前一日24小時的出入總量，用m1表示，分別填寫于相應欄內。

3．血壓、體重應當按醫囑或護理常規測量，每周至少記錄一次。血壓用mmHg表示，體重用Kg表示。入院當天應有血壓、體重的記錄。入院時或住院期間因病情不允許測體重時，分別用“平車”、“臥床”表示。

4.空格作為機動，根據病情需要記錄相關項目，如特殊用藥、藥物過敏、人工冬眠等。

(七)體溫曲線的繪制

1．體溫符號：口腔溫度以藍點表示，腋下溫度以藍叉表示，直腸溫度以藍圈表示。

2．按測量度數，用藍筆繪制于體溫單上，相鄰的體溫用藍線相連，如在同一平行線上不連線。

3.新入院病人每日至少測量3次體溫，危重病人、手術后病人每日至少測量4 次體溫，連續測量3天,根據病情變化，隨時測量。高熱病人每日至少測量6次體溫,體溫正常后連續測量3天。一般病人每日常規測量2次體溫。

4．物理降溫半小時后,測量的溫度以紅圈表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內，并以紅虛線與物理降溫前的溫度相連，若體溫無改變，在原體溫符號外劃一紅圈；下次測得的溫度應與降溫前的溫度相連；若病人高熱經多次物理降溫，應將體溫變化情況記錄于護理記錄單上。

5.體溫上升或下降幅度較大者，應重復測試。無誤者在原溫度符號上方以藍色“v”表示核實。

6．體溫低于35℃，在35℃線處用藍筆劃一藍點，并在藍點處向下劃一藍箭頭表示，長度不超過2小格，并與相鄰的溫度相連。

7．人工冬眠(冬眠降溫、亞低溫治療)的體溫繪制，在35℃線處用藍筆劃一藍箭頭表示，長度不超過2小格，并與相鄰的溫度相連。同時，在體溫單相應日期的空格內填寫“人工冬眠”。

(八)脈搏、心率曲線的繪制 脈搏以紅點表示，相鄰的脈搏用紅線相連，如在同一平行線上不連線。

2.脈搏短絀時，心率以紅圈表示，相鄰的心率用紅線相連，在脈搏與心率兩曲線之間用紅筆斜行劃線填滿。

3．脈搏與體溫相重疊時，先劃體溫符號，再用紅筆在其外劃紅圈表示。

4.使用心臟起搏器的病人，心率應以紅“H”表示，相鄰兩次心率用紅線相連。

(九)吸曲線的繪制

1．呼吸以藍點表示，相鄰的呼吸用藍線相連，如在同十平行線上不連線。

2．呼吸少于10次者，在呼吸線10次處填寫實際次數，并與相鄰呼吸相連。

3．呼吸與脈搏相重疊時，先劃呼吸符號，再用紅筆在其外劃紅圈表示。

4．使用機械輔助呼吸的病人，呼吸應以藍“R”表示，相鄰的兩次呼吸用藍線相連。，二、醫囑及醫囑執行單

(一)醫囑是醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師直接書寫在醫囑單上。護士須及時、準確的執行醫囑。對有疑問的醫囑，護士應與主管醫師聯系，確認無誤后再執行。

(二)醫囑包括長期醫囑、臨時醫囑、長期備用醫囑、臨時備用醫囑。

1．長期醫囑：有效時間24小時以上，醫師注明停止時間后即失效。長期醫囑可由醫師直接下在醫囑執行單上或由辦公室／當班護士及時分別轉抄于長期醫囑執行單上(輸液、注射、口服、其他等)，每項醫囑護士執行后均應及時注明執行日期、時間并簽名。

2．臨時醫囑：有效時間在24小時以內，護土應在短時間內執行，對限定執行時間的臨時醫囑，應在限定時間內執行，執行后在臨時醫囑單上注明執行日期、時間并簽名。

3.長期備用醫囑(prn醫囑)：有效時間在之24小時以上，醫師注明停止時間后即失效。長期備用醫囑每次執行時應由醫師在臨時醫囑單上記錄醫囑內容，護士每次執行后應在臨時醫囑單上記錄執行日期、時間并簽名。

4．臨時備用醫囑(sos醫囑)：僅在12小時內有效，過期尚未執行則失效。護士執行后應及時在臨時醫囑單上注明執行日期、時間并簽名。過期未執行應由當班護士用紅筆在醫囑上標注“未用”并簽名。

(三)一般情況下，護士不得執行口頭醫囑。因搶救危急病人需要執行口頭醫囑時，護士應當復誦一遍，經醫師核實后執行。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑，護士應當據實補記執行時間并簽名。

(四)藥物過敏皮試結果，記錄在臨時醫囑單上。陽性用紅筆劃“+”表示，陰性用藍筆劃“—”表示。

(五)醫囑執行單是護士執行醫囑時的客觀、真實的原始記錄。醫囑執行單內容包括病人姓名、科別、住院病歷號、床號、頁碼、醫囑轉抄日期和時間、轉抄護士簽名、醫囑內容、醫囑停止日期和時間、護士簽名、醫囑執行日期和時間、執行護士簽名等。醫囑執行單用后歸入病歷。

三 護理記錄分為一般病人護理記錄和危重病人護理記錄。

(一)一般病人護理記錄：是指護士根據醫囑和病情對一般病人住院期間護理過程的客觀記錄。一般病人護理記錄適用于除搶救、危重、大手術及須嚴密觀察病情外的所有住院病人。

1．記錄內容包括病人姓名、科別、住院病歷號、床號、頁碼、記錄日期、時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。

2.根據病人病情決定記錄的頻次，病情變化隨時記錄。病情穩定的一級護理病人每周至少記錄2-3次；病情穩定的二、三級護理病人每周至少記錄1—2次。

3.新入院病人當天要有記錄，急診入院病人當天每班要有記錄。急診入院的病人根據病情至少連續記錄2天。

4．一般手術病人手術前、手術當天、術后第1天要有記錄。

5．特殊檢查、特殊治療、特殊用藥、輸血病人等應及時記錄病人的情況，根據病人病情決定記錄頻次。

6．僅記尿量、血壓、飲食等的醫囑，可不記其他內容。

(二)危重病人護理記錄：是指護士根據醫囑和病情對危重病人住院期間護理過程的客觀記錄。危重病人護理記錄適用于搶救、危重、大手術及須嚴密觀察病情的病人。

1.危重病人護理記錄應根據醫囑、護理常規和病情作好記錄，記錄時間應當具體到分鐘。病情觀察應根據各專科的護理特點，如實記錄病人客觀的病情變化、施行的護理措施和護理效果。

2.記錄內容包括病人姓名、科別、住院病歷號、床號、頁碼、記錄日期及時間、出入液量、體溫、，脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。

3．搶救病人隨時記錄，未能及時書寫搶救記錄的，當班護士應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

4.危重病人及須嚴密觀察病情的病人日間至少2小時記錄1次，夜間至少4小時記錄1次，病情有變化隨時記錄。病情穩定后至少每班記錄1次。

5．大手術后的病人根據術后情況隨時記錄，至少連續記錄2—3天。手術當天應重點記錄手術時間、麻醉方式、手術名稱、病人返回病房的時間及情況、麻醉清醒時間、傷口情況、引流情況、鎮痛藥使用情況，詳細記錄生命體征變化情況及出入液量。

6．危重病人護理記錄白班交班前小結12小時(日間)出入量，夜班交班前總結24小時出入量，不足12小時或24小時按實際時間記錄。

7、特殊專科記錄單：根據病人病情、專科特點制定專科護理記錄單。

四、手術護理記錄單

(一)手術護理記錄是指巡回護士對手術病人術中護理情況及所用器械、敷料的據實記錄，應當在手術結束后即時完成。

(二)記錄內容包括病人姓名、科別、床號、住院病歷號、手術日期、時間、手術名稱、術中護理情況、所用各種器械及敷料的名稱、數量的清點核對情況、手術器械護士和巡回護士簽名等。

(三）記錄要求：

1.手術開始前，器械護士和巡回護士須清點、核對手術包中各種器械及敷料的名稱、數量并逐項準確填寫。

2．手術中追加的器械、敷料應及時記錄。

3．手術中需交接班時，器械護士、巡回護士要共同交接手術進展及該臺手術所用器械、敷料清點情況，并由巡回護士如實記錄。

4．體腔關閉前，器械護士和巡回護士共目清點臺上、臺下的器械、敷料，確認數量核對無誤，告知醫師。清點時，如發現器械、敷料的數量與術前不符或器械有缺損，護士應自及時要求手術醫師共同查找，如查找后的數量仍與術前不符或手術醫師拒絕查找，護士應在手術護理記錄單的“其他”欄內注明，并由手術醫師簽名。

5．器械護士、巡回護士在手術護理記錄單上簽名。

6．術畢，巡回護士將手術護理記錄單放于病人病歷內。

7．手術無菌包的滅菌指示卡和手術植入物（如人工關節、人工瓣膜等）的合格標識，經檢查后粘貼于手術記錄單的背面。

五 交班本書寫要求

1．必須認真負責，深入病室，在全面了解病人身心情況，掌握重點病情動態和治療效果的基礎上，于交班前書寫。

2．日班用藍筆書寫，晚、夜班用紅筆書寫。

3．姓名下寫診斷；凡出院、轉出、入院、轉入、手術、分娩、危重及死亡者在診斷項下以紅筆注明；每個病人的報告之間空一行。

（二）書寫順序

1．填寫眉欄各項 病區、日期、原有病員數，新入、轉入、出院、轉出、危重、手術、分娩、死亡、病員數，現有病員數，無入院者寫0，不能寫“／”。

2．減員 出院、轉院及轉科（寫明原因、去向及離開的時間）死亡（簡要交待病情變化，搶救經過及呼吸心跳停止時間）。

3．增員 入院、轉入（注明入病區時間，由何科、何院轉入）。

4．本班重點病人 手術、分娩、危重、異常情況，病情突變或特殊治療的病人。

5．預備工作交待 預手術、預檢查、待行的特殊治療、留取標本及其它需要完成的事項，按

床號順序記錄在“特殊記事”欄內。

6．頁數、簽名。

（三）交班本書寫內容

1．新入院病員應報告 生命體征測量時間、結果、入院時間，主訴，發病經過，進行何治療，目前病情，入院后觀察、處理及效果，須繼續觀察的重點內容及注意事項。

2．手術病人應報告 手術名稱，麻醉情況，術中經過，回病室及清醒時間，生命體征，各種引流管是否通暢，引流液的性質及量，傷口敷料有無滲血、脫落，有無排尿排氣，鎮痛藥物應用情況，效果及注意事項。

對于預備手術病人應寫明術前準備情況，包括心理狀態、手術野皮膚準備、胃腸道準備、各種藥物試驗和術前用藥。3．產婦應報告 胎次、產程、分娩時間、會陰切口和惡露情況。

二 護理文書缺陷的表現

現將護理文書書寫中的常見缺陷分析如下：

2.1體溫單

眉欄項目填寫不全，體溫、脈搏、呼吸未記錄或時間記錄不準確，與醫療記錄不一致；患者請假外出未記錄，虛填體溫、脈搏、呼吸；漏寫入院、出院、轉入轉出、死亡時間；未記錄血壓、體重；物理降溫后無記錄顯示；短絀脈患者心率和脈率沒有同時記錄或記錄與病情不符；危重患者出入量未統計在體溫單上。

2.2醫囑單

醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單，常見缺陷表現為護士甲代替護士乙簽字、漏簽字，醫囑單漏填藥物過敏試驗結果，醫生開具醫囑時間與護士執行時間不符。

2.3護理計劃單

常見缺陷表現為缺項、護理計劃不全面、護理措施不準確、不具體、護理計劃的排序未按照馬斯洛需要層次論排列優先順序、護理計劃與病情不符。

2.4護理記錄

護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄，是住院患者醫療文件記錄的一個重要組成部分，它記載了患者治療及護理的全過程，反映了患者病情的演變，具有法律效力，是重要的法律資料。因此，護理記錄的客觀、準確、及時、全面是十分重要的。常見缺陷有：

2.4.1缺乏客觀性，護理記錄不能完全如實地記錄護理行為，準確反映病情變化護理記錄內容沒有突出護理專業的特點，多數護士記錄的內容為患者的病情以及醫囑的內容，這一方面造成與醫療內容重復，另一方面護理措施實施后，護理效果及觀察到的病情在護理記錄中未完全如實地記錄，護理記錄不能準確地描述護理行為。例如，在對一位肺心病患者的記錄中，有多處記錄患者病情、用藥情況以及注意預防壓瘡，而護士采取了哪些護理措施以及如何預防壓瘡則均無文字記錄。

2.4.2缺乏準確性，沒有體現因人施護和因需施護相同專科的護理記錄內容千篇一律，無個體差異，記錄沒有針對性，不能反應出患者的個體特征。如同為糖尿患者，但對于初次患糖尿病和長期患糖尿病的護理則不同，健康教育也不相同，患者應掌握的技能也不一樣。對于初患糖尿病的患者，主要是要學會如何注射胰島素，如何配合醫生用藥，學會一些預防感染、發生低血糖時的自救方法；而對于長期患糖尿病的患者則更偏重于飲食和體育運動的指導，但這些在護理記錄中常常未體現出來，即只體現出因病施護，而沒有體現出因人施護和因需施護。

2.4.3缺乏及時性，漏記現象時有發生部分護士缺乏隨時記錄的意識，法律意識淡漠，護理記錄簡單化，臨時病情變化的護理記錄不全和未作記錄，只是機械地按照有關規定記錄。對于臨時性的病情觀察、采取的護理措施及護理效果記錄不全或漏記，中、夜班出現此現象較多。

2.4.4缺乏連續性，不能反映護理連續動態過程護理記錄是住院病歷的重要組成部分，它記錄著患者從入院到出院的所有病情變化、治療、護理措施，應為一個連續性過程，但由于護理記錄為階段性記錄，多數護士只記錄某一天、某一時段的病情及護理措施，這種護理記錄不能完全體現連續、動態的護理過程。護理記錄要體現出護理的連續性，特別是上一班次患者采取治療和護理措施后在下一班次出現結果時，下一班要準確記錄患者的反應及變化過程，有時需要連續幾個班次記錄，而多數護士只遵照規定的護理記錄頻率，沒有根據具體情況連續記錄，甚至憑主觀想象記錄而出現前后不連貫，甚至矛盾的情況。

2.4.5缺乏整體性，前后不連貫，甚至矛盾護理記錄與醫生病歷記載的分離性缺陷，護理記錄邏輯性差，如在體溫單體重欄內記錄“臥床”，護理記錄中患者活動情況“自如”。個別護理計劃內容未在護理記錄中體現，患者的心理、情緒變化、健康教育等內容未在護理記錄中體現。如1例慢性腎盂腎炎患者，因病情反復發作，產生了悲觀情緒，流露出輕生念頭，護理人員發現后，及時給予心理疏導，解除思想顧慮，但以上內容未體現在護理記錄中。

2.5輸液、注射執行觀察記錄單

常見缺陷有：靜脈輸液滴數與醫囑不符，護士簽字潦草，缺項。

3討論

3.1缺陷分析

主要表現為：①部分護士的法律意識不強，缺乏自我保護意識。記錄時不認真，涂改、代寫、代簽名，轉抄醫囑后忘記簽名，執行醫囑后或發現患者病情變化時不及時記錄[2]。②護士對護理記錄書寫的重要性認識不足。在臨床護理工作中，護士往往只重視解決患者的實際問題，而不重視護理文件的記錄，出現錯記、記錄不全等現象[2]。③個別護士工作責任心不強。在對患者病情進行治療、護理中，觀察不認真、不仔細，故記錄不能客觀地反映患者的情況。④護士綜合素質偏低。我國的護理教育長期以來以中專教育為主，特別是近年來，護士的來源以職業中專畢業者居多，護士的語言表達能力和綜合素質較差，其理論水平亦不能滿足臨床護理的服務需求，對病情觀察不到位，不能很好地收集病情資料，記錄不及時，這些造成護士在書寫護理記錄時抓不住重點，或只重視患者的精神、飲食，遵醫囑治療而無健康教育內容，記錄缺乏專科特點及患者個性化特點。⑤護理人員不足、工作量大。護士處于繁忙的護理工作中，各種記錄又要占用護士大量的時間及精力，使護士身心疲憊感加重，而且重復記錄越多，越容易出現失誤。⑥患者及家屬對護士不信任。一直以來，護士的從屬地位使人們認為護士只會聽醫生的醫囑，只會打針、輸液，病情不應該對護士講述，這些致使護士在書寫護理記錄中也存在一些困難。

3.2對策

3.2.1增強護理人員法律意識，提高護理記錄質量《醫療事故處理條例》實施后，護士各方面的素質迫切需要提高，我科積極鼓勵護士參加各種形式的學習，提高護士理論水平，同時加強護士法律知識的學習，增強法制觀念，幫助護士分析護理差錯、事故與護理記錄的關系，使護士充分認識到護理記錄在醫療糾紛舉證中的重要作用，樹立執行護理記錄的正確意識：護理記錄既是記錄患者病情及治療護理措施、為醫生提供診療方案的文字資料，也是在出現護理糾紛時保護自己的重要法律依據

?.2.2加強對護士的培訓，提高整體素質鼓勵護理人員參加多種形式的學習，提高護

士對護理記錄重要性的認識、工作責任心及工作水平，轉變服務理念，變被動工作為主動工作。嚴格規范醫療護理行為,做到做、說、寫一致。護士不但要嚴格遵守而且要認真執行與落實一切護理規章制度和操作規程,為患者提供一流的護理服務,重視對患者進行健康教育及有效溝通,同時也要及時、完整、認真地完成一切護理記錄，使護理文書記錄能夠達到規范化、證據化，使之成為重要的法律依據，從而達到自我保護的目的。

3.2.3科室內多次組織護理文書書寫的講課針對護士在書寫中存在的問題進行分析，提出解決方法，并將書寫規范的護理記錄在科室內進行講評，促進學習，提高護理文書的書寫能力。在護士業務學習、業務查房、每月質量分析時把護理記錄內容列在其中，并相互交流書寫護理記錄的經驗，同時讓資深護士檢查指導資歷較淺的護士書寫護理記錄。

3.2.4加強護理記錄書寫質量管理完善科室護士長、責任組長兩級護理質控人員對護理記錄書寫質量檢查，分層負責，層層把關，做好實施環節與終末質量監控的有機結合。

3.2.5建立良好的護患關系護士掌握良好的溝通技巧，加強與患者的溝通，了解并切實解決患者的需求，取得患者的信任，掌握更多的第一手資料，做到因人施護、因病施護，對作好護理記錄都有非常重要的作用。

3.2.6依據標準，不定期抽查依此質量評價標準，護士長和責任組長對住院和出院病歷采取定期檢查和不定期抽查，將檢查重點放在護士是否及時、準確觀察病情上，護理措施是否科學、合理、可行，記錄是否及時、客觀、真實等質量方面。

通過采取提高護士整體素質、強化護士法制觀念、提高護士書寫的基本功、加強護患溝通、提高患者對護士的信任度、加強護理記錄書寫質量的控制與管理等對策后，護理文書書寫質量將得到大幅度提高。

第四篇：河北省護理文件書寫規范

河北省護理文件書寫規范

第一條 本規范所指護理文件，指在《病歷書寫基本規范（試行）》中所規定的體溫單、醫囑單、護理記錄單、手術護理記錄單。

第二條 護理文件書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。

第三條 護理文件書寫使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。書寫用藍黑或黑墨水筆（特殊要求除外），需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。

第四條 護理文件書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙橫線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

第五條 記錄日期統一采用公歷制，按?年、月、日?順序書寫；時間記錄采用24小時計時制。

第六條 護理文件應當按照規定的內容書寫，書寫人員應當簽全名。實習、進修、未注冊護士書寫的記錄要有有資質的帶教護士審閱、修改并復簽名，修改用筆要與書寫用筆一致。

第二章 體溫單的書寫內容及要求

第七條 體溫單為表格式，用于記錄體溫、脈搏、呼吸及其它情況，以護士填寫為主。

第八條 書寫內容包括：患者姓名、性別、年齡、入院日期、科室、床號、住院號、手術后日數，入/出院、分娩、轉科或死亡時間，體溫、脈搏、呼吸、血壓、大小便、出入量、身高、體重、過敏藥物等。

第九條 書寫要求

（一）眉欄用藍黑或黑墨水筆填寫各項內容。

（二）?日期?欄為患者實際住院日期，用藍黑或黑墨水筆填寫阿拉伯數字。在每一頁的第一日應填寫年、月、日，其余六天只寫日，如在六天當中遇到新的月份或開始時應填寫月或年。

（三）?手術后日數?欄為手術（分娩）后的日數，用紅色筆填寫。手術（分娩）當日為術日，填寫?術日?；手術（分娩）后的次日為手術后第一日，填寫?1?，依次填寫至?14?日為止。住院期間行第二次手術，則在手術當日填寫?術2?，次日為手術后第一日，填寫?1?，以后依次填寫至?14?日為止。若術后日期已填好，而在14天內又行二次手術，則在原日數的后面加一斜線，寫上?術2?，術后日數以同一格式表示。例如：術日 1 2/術2 3/1 4/2。

（四）?體溫/脈搏?欄

1.在?40℃～42℃?之間，用紅筆在相應時間欄內縱向頂格記錄入院、轉入、分娩、出院、死亡時間。時間記錄精確到?分?，要與醫師記錄一致，用中文書寫。轉入時間由轉入科室填寫。

2.?體溫?的記錄：將每次測得的體溫以藍筆繪制在相應時間欄內。

①口腔溫度以藍點?●?表示；腋下溫度以藍叉?×?表示；直腸溫度以藍圈?○?表示。相鄰兩次溫度用藍線相連。

②高熱采取降溫措施30分鐘后測體溫，測得的體溫繪制在降溫前體溫的同一縱格內，以紅圈?○?表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連。下一次體溫應與降溫前體溫相連。

③體溫不升時，在35℃線處畫藍叉?×?（或藍點●、藍圈○）并與相鄰溫度相連，在其藍叉下方畫箭頭?↓?，長度不超過兩個小格。

④體溫若突然上升或下降與病情不符時應予復測，核實無誤后在原體溫上方用藍筆寫一小英文字母?v?(Verified，核實）。⑤測體溫時若患者不在，回來后要及時補測，如果長時間離院時，在體溫單35℃～34℃之間用紅筆縱向注明?外出?字樣，以后的體溫、脈搏曲線不再與外出前的相連。

3.?脈搏或心率?的記錄：將每次測得的脈搏或心率，用紅筆繪制于體溫單相應時間欄內。

①脈搏以紅點?●?表示，心率以紅圈?○?表示，相鄰脈搏或心率之間用紅線相連。

②脈搏短絀時，相鄰脈搏之間、相鄰心率之間以及同一時間的脈搏和心率之間均用紅線相連。

③當脈搏與體溫重疊時，先畫體溫符號，再用紅筆在外畫紅圈?○?。如腋下體溫，先畫藍?×?表示體溫，再將紅?○?畫于其外，表示脈搏。如相鄰兩次的體溫與脈搏均重疊時，中間用紅線相連。

（五）?呼吸?欄 1.在?呼吸?欄相應時間格內填寫測得的患者呼吸次數，用阿拉伯數字表示。相鄰兩次呼吸次數應上下錯開，先上后下。

2.應用機械通氣的患者，記錄時用?R?表示，記錄在相應時間欄內。

（六）?大便次數?欄

1.記錄患者前一日24小時的大便次數，于當日下午測量體溫時詢問，并記入當日的大便次數欄內，用阿拉伯數字表示。

2.無大便記?0?；人工肛門、大便失禁者以?※?表示；灌腸以?E?表示。例如：?3/E?表示灌腸后大便3次； 2?1/E?表示自行排便1次，灌腸后又排便2次；?4/2E?表示灌腸2次后大便4次。

（七）?血壓?欄

1.填寫實際測得的患者血壓，以?mmHg?為單位，填寫阿拉伯數字。例如:收縮壓120mmHg、舒張壓80mmHg，記為?120/80?。2.新入院患者常規測量、記錄一次，以后每周至少測量、記錄一次或按醫囑要求執行。一日內測量血壓兩次，則上午血壓寫在前半格，下午血壓寫在后半格。

（八）?總入量、總出量?欄

1.記錄患者前一日24小時的總入量/出量，以?ml?為單位，用阿拉伯數字填寫在相應欄內。總入量/出量每24小時總結、填寫一次，不足24小時的以實際時間總結、填寫。例如：12小時內總入量800ml，記為?12h 800?。

2.總入量包括進食量、飲水量、輸液量和輸血量等；總出量包括大便量、尿量、痰量、嘔吐量、引流量及其它排出物的總量。

（九）?引流量?欄

1.記錄患者前一日24小時的總引流量，以?ml?為單位，填寫阿拉伯數字。每24小時總結、填寫一次，不足24小時的以實際時間總結、填寫。

2.引流量包括胸水、腹水、胃液和傷口引出液的總量。

（十）?身高、體重?欄

1.?身高?記錄患者實測身高，以?cm?為單位，填寫阿拉伯數字。根據醫囑或病情需要測量。

2.?體重?記錄患者實測體重，以?kg?為單位，填寫阿拉伯數字。新入院時測量一次，以后每周測量一次或尊醫囑測量并記錄。危重或臥床不能測量的患者，應在該項目欄內填寫?臥床?。

（十一）?過敏藥物?欄記錄患者過敏藥物的名稱，用紅筆逐頁填寫。

（十二）頁碼用藍黑或黑墨水筆按順序逐頁填寫阿拉伯數字。

第十條 體溫、脈搏、呼吸的測量與記錄要求

（一）新入院患者當日測體溫、脈搏、呼吸三次，次日按住院患者常規執行。

（二）住院患者常規日測體溫、脈搏、呼吸至少一次；手術患者在術前一日晚增加一次，術后每日二次，連測三天。

（三）體溫超過37.5℃以上者，日測體溫、脈搏、呼吸四次，直至體溫持續正常三天后按常規執行。

（四）重癥患者、新生兒日測體溫至少四次。特殊情況遵醫囑。

第三章 醫囑單的內容及要求

第十一條 醫囑是醫師在醫療活動中下達的醫學指令。護士須及時、正確的執行醫囑。對有疑問的醫囑，護士應與主管醫師溝通，確認無誤后再執行。

第十二條 醫囑包括長期醫囑和臨時醫囑。醫囑的內容主要包括：護理常規、護理級別、飲食、體位、活動范圍、隔離種類、各種檢查、治療以及藥物名稱、劑量、用法等。醫囑內容及起始、停止時間應當由有資質的醫師書寫在醫囑單上，醫師下達醫囑時?時間?要具體到分鐘，并在?醫師簽名欄?簽名。醫囑開錯或取消時，長期醫囑按停止醫囑處理；臨時醫囑在該醫囑的起始與結尾處用紅筆標注?取消?字樣并要有開具者的簽名。

第十三條 長期醫囑包括長期醫囑與長期備用醫囑（PRN），前者指醫囑有效時間在24小時以上，當醫生注明停止時間后即失效，后者指醫囑有效時間在24小時以上，必要時用，醫師注明停止時間后失效；護士執行醫囑后應在?護士簽名?欄簽名。長期醫囑停止時，護士根據醫師醫囑內容將醫囑注銷后，在?護士簽名?欄簽名。

第十四條 臨時醫囑包括臨時醫囑與臨時備用醫囑（SOS），前者指醫囑有效時間在24小時以內、在短時間內或立即執行，限定執行時間的醫囑，應在限定時間內執行；后者指醫囑在12小時內有效、必要時用、只執行一次，過期未執行則失效；臨時醫囑先執行后簽字，執行后及時在?執行時間?、?執行者簽名?欄內簽上執行時間和全名。需要即刻執行的醫囑（在醫囑后標明‘即刻’或‘st.’字樣），護士應當首先執行。臨時備用醫囑執行后，執行者簽上執行時間與全名，12小時內未用則用紅筆在該項醫囑的執行時間欄內寫明?未用?兩字，并在?執行者簽名?欄簽名。第十五條 一般情況下，護士不得執行口頭醫囑。因搶救患者需要執行口頭醫囑時，執行護士應當復誦一遍，雙方確認無誤后方可先執行，搶救結束后醫師應當即刻據實補記醫囑。補記時，?日期?、?時間?欄內要有補記的日期、時間，?醫囑?欄內要有?補記醫囑?的字樣，補記的醫囑要按原下達日期、時間順序逐條填寫在?日期?、?時間?和?醫囑?欄內，?執行時間?要填寫實際執行時間，并在?執行者簽名?欄簽名。

第四章 護理記錄單的書寫內容及要求

第十六條 護理記錄分為一般患者護理記錄和重癥患者護理記錄。

第十七條 一般患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對一般患者護理過程的客觀記錄。內容包括：患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。

一般患者護理記錄分為：?一般護理記錄單Ⅰ?與?一般護理記錄單Ⅱ?。

第十八條 ?一般護理記錄單Ⅰ?書寫

（一）適用于新入院、轉入患者的首次記錄，必須在患者入院后8小時內完成。

（二）按規定的內容逐項填寫齊全，使用醫學術語；有選項內容在小方格內打?√?。

（三）書寫要求：

1.眉欄各項填寫要字跡清楚、內容真實、不空項。2.?入院時間?應與體溫單記錄的時間一致。3.?入院診斷?填寫入院或轉入時的主要診斷。

4.?入院方式?、?病員來自?、?費用支付?依據實際情況選項。

5.?護理評估?是護士對患者全面檢查后的情況記錄，要求逐項檢查，依據評估結果進行填寫、選項。所有記錄要真實、完整、不漏項。6.填寫者要在?記錄者?欄內簽名。?記錄時間?填寫記錄完成的時間，與入院時間同年、月、日的只記錄時、分，跨年、月、日應加記年、月、日。

第十九條 ?一般護理記錄單Ⅱ?書寫

（一）?一般護理記錄單Ⅱ?是繼?一般護理記錄單Ⅰ?之后，對患者病情觀察和護理過程所進行的連續性記錄。

（二）各種記錄內容和時間相對應，能反應護理過程及護理效果，描述要重點突出、簡明扼要。

（三）書寫要求：

1.眉欄各項填寫要字跡清楚、內容真實、不空項。2.?日期?第一格應記錄年、月、日，以下只寫月、日，跨年的應加記年份。

3.?時間?應填寫記錄時間，具體到分鐘。

4.?內容?記錄患者病情、重要的治療、檢查及時間，所給予的護理措施和效果等。能及時、準確、連續地反映患者住院過程中的護理和病情變化。

5.新入院/轉入患者的首次記錄內容包括：入院/轉入的原因、病史和主訴，異常癥狀與體征；入院/轉入當天給予的主要治療、護理（包括護理級別、臥位、飲食）、特殊檢查、搶救等情況；采取的主要護理措施及實施后的效果；與疾病有關的重要告知和宣教內容。

6.給予特殊藥物要寫明給藥時間、原因、劑量、用法、用藥后反應；特殊檢查要記錄檢查名稱、檢查前準備、檢查后護理觀察；特殊治療、操作要記錄實施的時間、結果和患者反應。

7.手術患者術前一日應記錄生命體征、術前準備（包括常規或特殊的健康宣教內容以及患者心理反應），擬行手術時間、麻醉方式、手術名稱；術后應記錄手術時間、麻醉方式、手術名稱、返回病房時間、術后生命體征、意識狀態以及傷口、引流、臥位等情況；術后三日內應記錄患者傷口、引流、皮膚情況、飲食、二便、特殊檢查、治療、護理以及康復、心理狀態等內容。8.患者出院/轉出應當記錄出院/轉出時間、目前情況、與疾病相關的重要告知內容。

9.患者死亡應當記錄搶救時間、搶救過程、死亡時間等。10.每次記錄后，記錄者在?簽名?欄簽名。

（四）記錄頻次：對病危患者，隨時記錄；對病重患者（Ⅰ級護理），每天至少記錄一次；對病情穩定的患者（Ⅱ級護理），至少3天記錄一次；對病情穩定的慢性病患者（Ⅲ級護理），至少5天記錄一次；有病情變化或特殊檢查治療時應當隨時記錄。

（五）使用?重癥護理記錄單?的患者，不再記錄?一般護理記錄單Ⅱ?，避免重復。

第二十條 ?重癥護理記錄單?書寫

（一）?重癥護理記錄單?適用于病情危重、大手術后和需要嚴密觀察病情的患者，是護士根據醫囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。應當根據相應專科的護理特點書寫。

（二）記錄項目包括：患者姓名、性別、年齡、科別、床號、病案號(或住院病歷號)，記錄日期、時間，患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、氧飽和度、入量、出量、病情及治療等。

（三）書寫要求：

1.?日期/時間?欄第一格應記錄年、月、日，以下只寫月、日，跨年的應加記年份；記錄?時間?應當具體到分鐘。

2.?體溫、脈搏、呼吸、血壓、入量、出量?欄只需記錄具體數值；藥物、液體、血液制品的名稱，引流液、痰液、排出物的顏色、性狀要在?病情及治療?欄中描述。

3.?病情及治療?內容描述應當簡明扼要、突出重點，能反映病情動態變化；采用的治療、護理措施要有效果評價。手術患者應重點記錄麻醉方式、手術名稱、返回病室時間、意識情況、傷口與引流情況等；搶救患者應著重書寫搶救時間、搶救經過、搶救結果；患者死亡應重點敘述搶救時間、搶救過程、死亡時間。

4.每次記錄后，記錄者在?簽名?欄簽名。

（四）記錄頻次：依據病情變化和護理過程隨時記錄，間隔時間最長不超過2小時。

（五）每班就患者的病情、治療、護理、總入/出量做一次小結，24小時或必要時做一次總結,在小結或總結的最后一行下方劃一橫線，橫線下分別填寫總入量、總出量，或依據病情分類計算、總結。

第五章 手術護理記錄單的書寫內容及要求 第二十一條 手術護理記錄單是指手術室巡回護士對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應在手術結束后即時完成。

第二十二條 手術護理記錄單的書寫

（一）書寫應當文字工整、清楚，眉欄、頁碼、術中護理、器械敷料清點等項填寫齊全、規范，不漏項。記錄時間具體到分鐘。

（二）無菌包監測合格情況經器械護士、巡回護士檢查、核對后簽名，并將器械包滅菌標識粘貼在手術護理記錄單背面。

（三）?其它?欄內主要記錄術中發生的特殊情況，如：大出血、心跳驟停實施搶救情況，器械、敷料的數量與術前不符要寫明查找經過和采取的措施等內容。

（四）術前、術中、關前、關后應仔細清點，準確、真實記錄物品的名稱與數量。

（五）術前器械護士與巡回護士須共同清點、核對手術包中各種器械及敷料的名稱、數量，并逐項準確填寫。

（六）術中追加的器械、敷料應及時記錄。術中需交接班時，器械護士與巡回護士要共同交接手術進展及該臺手術所用器械、敷料清點情況，并由巡回護士如實記錄。

（七）手術結束前，器械護士和巡回護士，共同清點臺上、臺下的器械、敷料，確認數量無誤后告知醫師。清點時，如發現器械、敷料的數量與術前不符，護士應及時要求手術醫師共同查找，如手術醫師拒絕，護士應在手術護理記錄?其它?欄內注明，并由手術醫師全簽名。

（八）各項記錄由巡回護士在手術結束后即時完成，器械護士與巡回護士在記錄單上簽全名。

第六章 其它

第二十三條 其它專科和監護室記錄及計算機記錄病歷可參考本規范。

第二十四條

本規范自發布之日起施行。

第五篇：規范護理文件書寫提高護理質量

規范護理文件書寫提高護理質量

作者：周占蘋來源：本站原創時間：2008-9-12點擊數：57

古藺縣中醫醫院周占蘋

護理記錄在整個護理過程起著非常重要的作用，它記錄著一個病人從入院到出院(或死亡)的所有病可以說是一本動態病情記錄圖。

《病歷書寫基本規范(試行)》所要求歸入的護理文件主要有：醫囑單、體溫單、護理記錄(一般患者錄和危重患者護理記錄)和手術護理記錄。

一、規范護理文件書寫的意義

(一)法律依據

(二)溝通

(三)評估

(四)研究

(五)教學

(六)考核

二、規范護理文件書寫的重要性

(一)規范護理記錄能為病人提供真實、客觀、連續的護理資料，為醫療診治提供證據。

(二)規范護理記錄是維護護患雙方合法權益。

(三)規范護理記錄為護士觀察病情和實施護理措施作出了提示，從而使護士觀察病人更有針對性，施護理措施更有側重點。

(四)規范護理記錄為護理科研積累了寶貴的資料，促進護理學科的發展。

(五)規范護理記錄規范了護士的行為，保障了護理安全，提高了護理質量。

(六)完整、客觀的護理記錄，為舉證提供了法律文件。、規范護理文件書寫的依據及原則

(一)規范護理文件書寫的依據

1、《醫療事故處理條例》：涉及護理文件書寫有關的條例有8、9、10、28等條，從法律上明確了是病歷的重要組成部分，首次提出了體溫單，醫囑單，護理記錄單作為法律依據的客觀資料，作為舉證的依據。

2、《病歷書寫基本規范》：《病歷書寫基本規范》共4章36條，涉及護理文件的基本要求1-10條診病歷有12、15條，住院病歷16、23、29、31等條，都是護理文件書寫的指南。

3、《四川省護理文件書寫規范（試行）》

(1)是四川省衛生行政部門制定的規章，四川省省內有法律效力。

(2)是促進全省護理文件書寫的程序化、規范化、標準化。

(3)是遵循衛生部《病歷書寫基本規范》的原則，結合四川省護理實際、簡明扼要、便于操作。

(二)護理文件書寫的原則

1、客觀：就是病人所患疾病實實在在的不以人的意志為轉移的一切現象是在病人身上所反映出來的2、真實：真實，應該是護理人員將收集病人資料通過分析判斷用醫學術語描述，二是將觀察、所做施)進行客觀記錄。

3、準確：指記錄的內容必須在時間，內容及可靠程度上真實無誤，尤其對病人的主訴和行為應進行真實描述。記錄時間準確是指實際給藥、治療、護理的時間，而不是事先排定的時間。

4、及時：護理記錄必須及時，不得拖延或提早，更不能漏記，以保證記錄的時效性，維持最新資料。

5、完整：眉欄，頁碼須首先填寫，各種記錄、護理表格逐項填寫，避免遺漏，記錄應連續不留空白記錄后簽全名。、規范護理文件書寫的要求

（1)護理文件書寫應當用藍黑或碳素墨水

（2)使用中文書寫和醫學術語，通用外文縮寫；

（3)書寫護理文件時文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確：

(4)書寫過程中若出現錯誤，應在錯字上用雙線標識，簽署全名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或來的字跡。

(5)實習、試用護士書寫的護理文件應當經過本院具有執業證書的護理人員審閱、修改并簽名；

(6)進修和下級護理人員應該由上級護理人員審查、修改，并注明修改日期、簽名，并保持原記錄清。

(7)因搶急危救患者未及時書寫病例的，有關護理人員應當在6小時內據實補記，并加以注明。

8)楣欄填寫完整，護理文件的各項內容按要求逐項填寫不得有空項、漏項。

9)書寫完畢，必須清楚簽署全名，蓋章無效。

五、護理文件的書寫規范。

(一)醫囑執行單的書寫規范

1、醫囑執行單(給藥)是護士執行長期或臨時醫囑時的客觀、真實記錄。執行部分由護士負責填寫。

2、醫囑執行單記錄形式有兩種：

(1)粘貼式；適用于計算機醫囑管理系統。

(2)表格式；適用于未使用計算機醫囑管理的醫院。

3、書寫要求：執行護士按醫囑要求準確給藥并在治療單上簽全名，注明執行時間。

（二）體溫單的書寫規范

1、為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、醫院病歷號(或病案號)、入院出院日期、手術后天數、體溫、脈膊、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。

2、書寫規范

(1)對請假離院病人

①經醫生批準且醫生在病程日志中要有記錄，并履行相應手續后，由護士在體溫單呼吸線10-15次墨水或碳素墨水注明“請假”。

②病人在請假離院期間體溫單上不做任何記錄，返回醫院后的體溫、脈搏、呼吸不與離院前的體溫呼吸線相連。

(2)對擅自離院病人：

①凡未經醫生批準，或未履行相應手續而擅自離院者，護士不得在體溫單上做任何注解，也不得編脈膊、呼吸的各項數值。

②病人擅自離院期間，體溫單上不做任何記錄。

③對擅自離院者，護士需在護理記錄單上注明“病人未經同意，于ＸＸ日ＸＸ時間擅自離院，已報生或護士長、科主任等”。

3、病人拒測體溫

在體溫單上呼吸線10-15次處用藍黑墨水或碳素墨水注明“拒測”。同時應報告主管醫生，并在護上注明病人拒測體溫的時間，最好讓家屬簽字。

(三)護理記錄的書寫規范

護理記錄分危重患者護理記錄和一般患者護理記錄。

1、危重患者護理記錄

(1)危重患者護理記錄是指護士根據醫囑對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。記錄時間應具體。

(2)記錄要求：

①記錄者：已注冊護士

②記錄對象：

a、醫生開具醫囑：病危、病重。

b、病情危重隨時需要搶救的患者。

c、各種復雜或新開展的大手術的患者等。

d、重癥病，各種大手術后尚需嚴格臥床休息以及生活不能自理的患者。

e、生活部分可以自理，但病情隨時可能發生變化的患者。

③、記錄時間：住院期間

④記錄內容：護理過程的客觀記錄

a、出入量記錄中，除記錄量，還需將其顏色，性質記錄于病情欄內

日間小結15001300(用紅雙線標示)24時總結22002100 b、病情記錄

記錄患者的病情變化，所給予的治療，護理措施及護理效果。

如：患者痰液粘稠，不易咳出，遵醫囑給予霧化吸入，同時扣背。患者咳出痰液約30ml，較稀薄。c、記錄頻次：(每日24小時)

要求日間至少2小時記錄一次，夜間至少4小時記錄一次，另外病情隨時有變化，隨時記錄。d、特殊病人；

手術病人：手術時間及名稱

麻醉方式

病人返回病室時間及狀況

手術傷口情況

引流情況等

專科病人：根據相應專科的護理特點書寫。

如產婦要報告產程經過，分娩時間，惡露及縫線情況，是否自行排尿及嬰兒性別、體重、外觀、哭等。、一般患者護理記錄

(1)一般患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。

(2)記錄要求：

①記錄者：已注冊護士

②記錄對象：住院患者，除危重者外。

③記錄時間：住院期間

④記錄內容：護理過程的客觀記錄

記錄頻次：

一般患者：每周至少記錄l一2次

手術患者：當天要有術后護理情況的記錄。術后前三天，每天至少一次。

產婦：生產當天要有產程經過，分娩后子宮收縮情況，陰道流血情況及新生兒情況，產后前三天，一次。

b、病情記錄：

記錄患者的病情變化，所給予的治療、異常檢驗結果、護理措施和效果。手術患者還應重點記錄手名稱、麻醉方式、返回病房時間、傷口及引流管情況以及麻醉清醒時間。

3、護理記錄中常見問題

(1)時間、內容不統一。

(2)醫師、護士記錄不統一。

(3)出入量不準確或計算有誤。

(4)病情記錄針對性不強，不能反映病情變化。

(5)記錄頻次過多，無實質問題。

(6)采取護理措施后，不記錄效果，記錄不連貫。

4、護理記錄的書寫要求（見前面）

手術護理記錄的書寫規范

1、手術護理記錄指巡回護士對手術患者中護理情況所用器械、敷料的及時記錄。內容包括手術日期時間、患者姓名、住院號或病案號、手術名稱、術中護理情況，所用各種器械和敷料數量的清點核護士和器械護士簽全名。

2、書寫要求及物品清點與記錄

(1)用藍、黑筆填寫，字跡清楚、整齊、不漏項。

(2)記錄內容：患者姓名、性別、年齡、體重、科室、床號、日期、住院病歷號、無菌包監測、術前藥物過敏史、手術名稱、入室時間、手術體位、手術間、術中輸血、輸液、尿量、引流管、離室時、脈搏、意識、皮膚等護理病況記錄。

(3)手術所用的無菌包的滅菌指示卡及植入體內醫療器具的標識，經檢驗后粘貼于手術護理記錄單背

(4)手術開始前，器械護士與巡回護士須清點、核對手術包中各種器械及敷料的名稱、數量，并逐項寫。

(5)手術中追加的器械和敷料應及時記錄其名稱和數量。

(6)手術中需要交接班時，器械、巡回護士要共同交接手術進展及該臺手術所用器械、敷料清點情況巡回護士如實記錄。

(7)手術結束前，器械護士和巡回護士，共同清點臺上、臺下器械、敷料、確認數量無誤后告之醫生

(8)清點時，如發現器械、敷料的數量與術前不符，護士應當及時要求手術醫師共同查找，如手術醫，護士應在手術護理記錄單“其他”欄內注明，并由手術醫師簽全名。

(9)“其他”欄內：記錄術前訪視主要內容，術中術畢的護理情況，需醫師簽字的項目要請醫師確認名。

(10)器械巡回護士在手術護理記錄單上簽全名，簽名要清晰可辨。

（11）術畢，巡回護士將手術護理記錄單放于患者病歷內，一同送回病房。

六、護理記錄的幾個相關問題

(一)護理記錄進入大病歷的問題

護理記錄進入大病歷，這是護理科學的發展，既是機遇也是挑戰。由于護理人員的文化水平、專業歷層次普遍處于中等水平，因此護理記錄的內涵水平急待提高。

(二)護理記錄與整體護理的關系

1、整體護理是一種護理的觀念。

2、護理程序是一種工作方法。

3、整體護理不等于書寫整體護理病歷。

整體護理的核心是以病人為中心，保證護理措施的實施，讓病人滿意，而不是用是否書寫整體護理病量其開展的好壞。

三)護理記錄書寫頻次與巡視病房次數的關系

二者是不相等的。認真、負責、按時巡視病房，觀察病人的病情變化，從中獲取有意義的、客觀的錄下來，以及時地為醫療診治提供資料，為有針對性地制定護理計劃和健康指導計劃提供依據。

二○○七年