第一篇：護理文件書寫培訓

淮安市第二人民醫院 護理部舉辦護理文件書寫培訓

為了提高護理病歷書寫質量，規范護理病歷格式，客觀記錄病人護理過程，3月7日下午，淮安二院護理部在急診4樓多功能廳舉辦護理文件書寫培訓，全院護理人員近200余人參加了培訓。

本次培訓，護理文件考核組組長葛利越護士長就衛生部頒布的病歷書寫規范（新第二版）有關護理文件書寫規范的內容進行了詳細介紹和深入講解。同時，結合醫院實際，對我院近期電子病歷護理文件書寫考核中存在的問題進行了分析，并擬定整改措施。通過培訓，對于進一步提高我院護理病歷書寫質量,增強護理人員法律意識，確保護理質量和護理安全具有積極意義和重要作用。

第二篇：護理文件書寫制度

護理文件書寫制度

1、要求進行客觀、真實、準確、及時、完整的記錄。

2、，護理人員對住院患者實行分級護理，按護理級別執行各項護理措施，并做好記錄。病情變化時隨時記錄。

3、因搶救危急患者，未能及時書寫病歷的，應在搶救結束后6小時內補記，并注明搶救完成時間和補記時間。

4、護理文書應由注冊護士書寫，書寫者需簽全名，如實習及試用期護士書寫的病歷應當經過注冊護士的審閱、修改并醫學教.育網搜集整理簽名；審查、修改應保持原記錄清晰可辨；修改和簽名一律用紅墨水筆，并注明修改時間。

5、病歷書寫時應當使用藍黑墨水（指定用其他顏色墨水填寫者除外），病歷書寫應當使用中文和醫學術語，使用規范漢字。

6、理文書應當文字工整，圖表、字跡清晰，語句表達準確、通順，符號、標點應用正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線畫在錯字上，然后更正，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

7、科室對歸檔前的護理文書，應按《護理文書質量評定標準》進行審核簽名后方可歸檔。

第三篇：護理文件書寫

2010年5月25日

時間：8:00-8:30

地點：泌外處置室

主持人：閆紅麗

題目：護理文件書寫

主講人：高艷君

參加人：泌外部分護士

1護理文書書寫中存在問題

（1）各種護理記錄涂改、有錯別字96例，占存在問題的14.84%；（2）輸液單記錄、滴數與醫囑不符105例，占16.23%；（3）體溫單無血壓、體重及入院、出院標記30例，占4.64%；

（4）輸液巡視記錄、多記25例，占3.86%，少記92例，占14.22%，記錄錯誤13例，占2.01%；（5）青霉素皮試無結果4例，占0.62%；（6）護理記錄不按時，記錄不規范31例，占4.79%；（7）護理記錄無生命體征記錄26例、占4.02%；（8）護理級別改變無交接28例，占4.33%；（9）長期、臨時醫囑無執行護士簽名31例，占4.79%；（10）危重護理記錄單上記錄患者的死亡時間與體溫單上不吻合5例，占0.77%；（11）危重患者無護理記錄單3例，占0.46%；（12）護理記錄中診斷與醫生不符4例，占0.62%；（13）輸液巡視記錄單無患者及家屬簽字154例，占23.80%。2原因分析

2.1護士對護理記錄書寫的重要性認識不足在臨床護理工作中，護士往往只重視解決患者的實際問題，而不重視護理文件的記錄，出現錯記、記錄不全等現象。

2.2部分護士的法律意識不強，缺乏自我保護意識記錄時不認真，涂改、代寫、代簽名，轉抄醫囑后忘記簽名，執行醫囑后或發現患者病情變化時不及時記錄。

2.3個別護士工作責任心不強在對患者病情進行治療、護理過程，觀察不認真、不仔細。記錄就不能客觀反映患者的情況。

2.4護理記錄書寫的基本功不扎實一部分才從衛校畢業不久的年輕護士，對護理記錄規范要求未能掌握。

2.5護理人員編制不足護士處于繁忙的護理工作中，各種記錄又要占用護士大量的時間及精力，使護士身心疲憊感加重，而且重復記錄越多，越容易出現失誤。

2.6科室對護理文件書寫的重視程度不夠未注意抓護理文件書寫各個環節的質量檢查。

3對策

3.1加強對護士的培訓提高護士整體素質，強化護士法制觀念，提高護士對護理記錄書寫重要性的認識［2］。

3.2護理部多次組織了護理文書書寫的講課針對護士在書寫中存在的問題進行分析，提出解決方法，并對發生問題較多的科室進行指導，讓護士盡快地掌握護理記錄書寫規范要求，提高護理記錄書寫的基本功［3］。

3.3加強護理記錄書寫質量管理指定了院、科兩級護理質控人員對護理記錄書寫質量進行檢查，分層負責，層層把關，實行了環節與終末質量監控的有機結合。

3.4制定了各項護理記錄書寫的細則并同時制定了書寫質量評分標準，對書寫格式、內容及要求進行量化，實行百分制，書寫格式不達標扣2分，未使用醫學術語扣1分，記錄缺乏客觀依據扣2分，輸液巡視記錄錯誤一次扣2分，涂改一處扣1分，未及時完成護理記錄扣3分，無護士長檢查記錄扣2分等。并將檢查結果納入考核，≥90分為甲級，89～80分為乙級，79～70分為丙級。＜70分為等外病歷。乙級以下的護理文書按不同標準與經濟掛鉤。

3.5依據標準，不定期抽查依此質量評價標準，護理部分管護理文書書寫質量的人員對住院和出院病歷采取定期檢查和不定期抽查，將檢查重點放在護士是否及時、準確觀察病情，護理措施是否科學、合理、可行，記錄是否及時、客觀、真實等質量內涵上。

3.6對各科護士長及負責護理文件書寫質量的質控護士進行培訓要求她們按標準對自己科室各種護理記錄嚴格進行檢查，發現問題及時糾正，減少護理記錄帶著問題歸檔。

3.7改革護理記錄的內容和形式減少護士記錄的重復性，降低護士工作負荷；（1）簡化病室交班報告書寫內容，只記錄科室患者24 h動態情況。（2）危重患者生命體征、病情觀察、護理措施落實及對手術患者擬行手術的術式、術后情況、各引流管觀察要客觀、真實、及時、完整地反映在護理記錄單中。（3）不再重復書寫整體護理病歷，但要求護士仍要將整體護理作為一種理念，把護理程序理論服務與患者。記錄采取記實的手段，護士對病情觀察，治療過程、護理行為的描述更具體、全面、客觀，避免了發生醫療糾紛時對護士舉證不利的狀況［4］。

聽課人簽字：

第四篇：輸血護理文件書寫

輸血護理文件書寫

**年**月**日**小時**分 前往檢驗科與檢驗科工作人員**雙人核對后取回去白細胞懸浮紅細胞2個單位，*型RH（D）陽性，獻血碼為******* **年**月**日**小時**分 測量患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓，遵醫囑給予生理鹽水沖管。

**年**月**日**小時**分 遵醫囑給予輸入*型RH（D)陽性去白細胞懸浮紅細胞2個單位，獻血碼為******經**護士與**護士或**（醫生）雙人核對無誤后輸入。

**年**月**日**小時**分 輸血前15分鐘，每分鐘15滴記錄一次患者有無不良反應。輸血過程中每30分鐘各記錄一次。

**年**月**日**小時**分 患者輸血完畢，無特殊不適，遵醫囑給予鹽水沖管，測量患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓。并且輸血結束后每30分鐘連續2次觀察患者有無不良反應。

第五篇：護理文件的書寫

護理文件的書寫

護理文件是指具有合法的執業護士資格的護理人員根據醫囑和病情，對患者住院期間護理過程進行的客觀記錄。

一、護理文件書寫原則

（一）符合“病歷書寫的基本規則和要求”。應遵循客觀、真實、準確、及時、完整、合法等原則。

（二）護理文件書寫應當使用藍黑墨水筆（體溫單繪制例外）。使用中文和規范醫學術語。避免使用自編縮略語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。不能遺失、涂改或偽造，應隨病歷統一保存。

（三）書寫護理文件應當文字工整，字跡清晰，表達準確、語句通順，符號，標點正確。書寫過程出現錯字，應當雙線劃在“錯字”上，再進行更正。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。應注意在每項記錄字、行之間不得留有空格。

（四）上級護理人員有審查修改下級護理人員的書寫病歷的責任，修改應注明修改日期、簽全名，并保持原記錄清楚、可辯。

（五）根據患者的現狀及醫囑內容和護理常規的要求進行記錄；提供最新、最完整、最少重復、對患者的病情有意義的資料；對于護理觀察病情描述時，應突出重點，簡明扼要；各項記錄內容與記錄時間相互對應，能客觀地反映病情變化、護理措施、執行醫囑情況、治療與護理效果等。

（六）因搶救急危患者，未能及時記錄的，有關醫務人員應在搶救結束后6小時內據實補記，并注明搶救時間和補記時間。

（七）書寫護理文件時，日期和時間記錄應該是：日期；公元紀年（例：2006年）。時間：24小時計。

二、護理文件包括體溫單、醫囑單、危重患者護理記錄單、一般患者護理記錄單和病房交班報告。

（一）體溫單

體溫單是用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸曲線為主，以及患者出入院時間、手術時間等其他情況的表格記錄單。

1、內容：患者姓名、科室、床號、病案號、出入院時間、轉科時間、死亡時間、手術、手術日數、分娩、體溫、脈搏、呼吸血壓、大便次數、身高、體重、過敏藥物、出入量等。

2、要求

（1）眉欄各項均用藍筆填寫，如姓名、科別、床號、住院號等。入院、出院、轉科、手術、分娩、死亡時間等標記應用紅筆記錄在體溫單40—42℃之間，縱向頂格填寫，內容和時間之間空兩格，劃豎波折號，時間用大寫，使用24小時時間制。

（2）日期欄每頁第一日應填寫年、月、日，其余六天只填日，中間遇到新的或月份均應填全。

2、住院日數：自住院日起用阿拉伯數字連續填寫至出院日。

（3）手術（產）后日數；以手術（產）后次日為第一日、用紅墨水筆以阿拉伯數字連續填寫至手術（產）后第14日為止。若患者術后14內行第二次手術，如第一次手術后第七天，第二次手術后3天，填寫為3/7；若術后14天行第三次手術，填寫為1/3/7，應連續記錄至最后一次手術的第14日為止。

（4）在“大便”次數欄及以下所記錄的內容只填數量不寫單位，均用藍筆填寫。大便應填前24小時的次數，無大便記“0”，灌腸用“E”表示，失禁用“*”表示。在入院時測體重一次，以后每周測一次，若不能測者，此欄內記錄“臥位”二字；出入量應記錄前24小時的數量；患者入院時測血壓，并填寫在當日相應欄內，手術日、分娩日的病人，在相應的日期及項目欄內填寫血壓。

（5）體溫單40—42之間填寫：包括入院、轉入、轉出、轉院、出院、手術、分娩、死亡等內容。應記錄在40—42之間，時間具體到分鐘，以24小時計，以中文豎寫在相應格內“手術”可不寫具體時間。填寫的內容和時間之間在同一縱格內用紅筆相連，連線不超過兩個縱格。

（6）高熱患者物理降溫半小時后，將所測體溫繪制在將溫前同一縱格內以紅“O”表示升高向上、降低向下，用紅虛線垂直相連，下一次體溫應與降溫前體溫用藍線相連經物理降溫處理后所測體溫不變者，應在降溫前體溫點外以紅“O”表示。

（7）測體溫時，如果患者不在病房或請假，應在本班時間段內盡量補測，若確實無法補測，記錄在35℃以下相應欄內，用藍黑水筆豎寫“患者不在”

（二）醫囑單

醫囑是指經治醫生在醫療活動中為診治患者下達的醫學指令。醫囑由經治醫生直接寫在醫囑單上，然后由護士按醫囑種類處理執行并記錄。醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。

1、長期醫囑單內容：患者姓名、科別、病歷號、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫生簽名、護士簽名。

2、臨時醫囑內容：患者姓名、科別、病歷號、頁碼、日期、時間、臨時醫囑內容、醫生簽名、執行時間、護士簽名。

3、要求：醫囑內容應明確、清楚、每項醫囑應當只包括一個內容、并注明下達醫囑的時間、應當具體到分種。

（1）醫囑內容及起始、停止時間、用藥劑量、用途、用法等應當由醫生書寫，實習醫生開具的醫囑應由帶教醫生審閱、簽名。同一時間若有數條醫囑，簽名者只需在最后一行簽名，特殊用藥、藥物過敏試驗的醫囑執行者要在對應欄內注明執行時間并簽全名.（2）醫囑不得涂改,需要取消時,應使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名.（3）一般情況下,醫生不得下達口頭醫囑,因搶救危重患者需下達口頭醫囑時,護士應當復誦一遍,搶救結束后醫生應立即據實補記醫囑.(不得超過6小時).（4）凡轉科、出院(死亡)、手術分娩或重整醫囑時,在長期醫囑單的最后一次醫囑的下面用紅筆劃一橫線,表示停止執行以上醫囑,重整醫囑在紅線下用藍筆寫上重整醫囑字樣及日期.重整醫囑時,必須準確抄襲橫線以上未停止的長期醫囑,按原開醫囑的日期,時間抄寫,醫生與護士簽名均按原醫囑。

（5）執行藥物過敏試驗后，陽性用紅筆（+），陰性用藍筆（—）表示，藥物過敏試驗結果必須由護士二人共同查看簽名。為同一患者進行二種以上藥物過敏試驗時，護士必須分開時間進行，不能在同一時間內記錄二種藥物過敏試驗達到餓結果。

（6）處置醫囑的護士若在同一時間段內處置多項，簽名方法同醫生，可在醫囑的第一行簽名，畫垂直線，箭頭向下至最后一項醫囑簽名即可。

（7）護士接到醫囑指令，按時執行。臨時醫囑必須在規定時間15分鐘內執行，對急、危、重患者長期醫囑處置時間不超過30分鐘。平診患者的醫囑執行時間不超過1小時。

（8）執行輸血醫囑時，必須由護士2人認真查對并簽名。

（三）危重患者護理記錄單

是護士根據醫囑和病情對危重患者護理全過程客觀動態記錄，記錄的對象：特別護理、一級護理病危患者，危重患者護理記錄也可根據專科護理特點設計相應的 表格記錄。

1、內容

（1）應根據相應專科的護理特點書寫該記錄單。

（2）記錄患者的主訴、生命體征、意識情況、液體出入量、各種儀器監測指標與管道護理情況、病情變化、護理措施、執行特殊醫囑、治療效果等。

（3）該記錄單要求填寫患者姓名、科別、住院號、頁碼、護士簽名等項目。

（4）記錄的頻次：原則上應根據醫囑、護理級別以及患者病情需要及時記錄。

2、要求：

（1）按照護理級別護士應及時建立危重患者護理記錄單，根據醫囑要求觀察病情

（2）準確記錄出入量，入量包括每餐所進食物、飲水量，輸入的液體及藥物等儲、出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。

（3）危重患者護理記錄每班應有小結。出入量統計：晚7時在格內填入12小時日間小結，早7時在格內填入24小時總結。上下用藍黑墨水筆畫線記錄簽名。入量和出量轉記到體溫單上。

（4）醫囑改為“停一級護理（特級護理）”應轉記到“一般患者護理記錄單”上。同時在原危重患者護理記錄單上注明更改的護理級別。轉單記錄的的頁碼與原記錄單的頁碼順延。護理記錄或危重患者護理在轉單后有空格，用藍黑墨水筆在相應欄內從左上角頂格處到右下角頂格處劃一斜線并簽全名。

（5）日間、夜間均用藍黑墨水筆記錄每次記錄后簽全名。

（四）一般患者護理記錄單

是指護士根據醫囑和病情對一般患者在住院期間護理過程客觀的動態記錄。記錄對象：未下病危的一級護理、二級護理、三級護理患者。

1、內容

（1）包括患者姓名、科室、病歷號、床號、頁碼、記錄日期和時間、液體出入量、生命體征等病情、護理措施和護理效果、護士簽名等。

（2）新入院患者的一般情況、相關專業疾病特點的客觀反映等急診入院患者的生命體征、患者主訴、執行醫囑及給藥情況、護理措施等。

（3）對于手術當日、病情較重、病情處于變化階段、體溫超過38.5℃以上特殊檢查等患者應當記錄扼要病情與觀察結果、生命體征、患者主訴、液體出入量、去手術室的時間、術后回病室時間、回病房后的血壓、脈搏、呼吸、麻醉清醒時間、傷口引流及各種導管情況、特殊檢查名稱及注意事項。

2、要求

（1）根據護理級別的醫囑及時建立護理紀錄單、記錄客觀準確、完整、時間具體到小時、分鐘。應用危重患者護理記錄單的患者不再使用一般患者護理記錄單但兩種記錄單應緊密相連，避免遺漏或脫節。

（2）一級護理病情不穩定的患者每班要有病情小結對病情穩定的患者至少應當在3天內記錄一次對病情穩定的慢性病患者至少每5天記錄1次病情發生變化時隨時記錄。

（3）三級護理的患者至少每5天應有病情小屆記錄1次；手術系統患者待手術期間，自入院之日起至手術前一日至少記錄2次，病情發生變化時隨時記錄。

（4）產、兒科護理記錄（新生兒）除按專業特點記錄外，其記錄原則應按上述內容執行。

（五）病室交班報告

各班于交班前用藍筆填寫病室交班報告并簽名

1、要求：

（1）完整填寫眉欄各空白項目，無者寫“0”

（2）床號順序報告下列患者的情況：①減員：出院；轉院及轉科（應交代轉出原因及去向）；死亡（應扼要交代病情變化及搶救經過，呼吸、心跳停止時間）② 增員；入院；③今日重點；手術、分娩、重危、有異常情況或病情突變的患者；轉床（由何床轉入）；④預備工作交代；預手術；預檢查、留取檢驗標本如抽血、碘過敏試驗等；⑤出院、轉出、入院、轉入、手術、分娩、病危、死亡、預手術、預檢查、轉床者，以上各項應在項下以紅筆注明。

（3）報告內容首先報告體溫、脈搏、呼吸及血壓，并注明測量時間。

然后根據不同的患者有所側重地書寫具體內容。

① 入院及轉入患者，主要報告入院時間、主訴、病情、曾行何種治療、目前的病情、入院后給予何種處置，即刻給予的治療護理及效果，并交代下一班須觀察及注意的事項。

②手術患者應報告在何種麻醉下行何種手術、術中情況、清醒及回病室的時間、返回病室后的生命體征，創口敷料有無滲血、滲液各種、各種引流管是否通暢引流液的性質、顏色、量、能否自行排尿以及鎮痛藥物的應用等情況。

③危重患者要交代神志、意識、重要病情變化、所用的治療方法、護理措施、效果、反應、護理評價等。

④ 產婦應報告胎次、產程、分娩時間、分娩方式、分娩創口及惡露情況。

⑤ 預手術、預檢查、待執行的特殊治療，應注明注意事項、術前用藥及術前準備情況。

⑥各類患者應報告思想情緒、心理狀態及夜間睡眠情況。（4）有護理記錄的，可以以記錄中交班代替病室交班報告。