第一篇：護理記錄書寫要求

養老院老人護理記錄的主要內容

養老院護理員應及時了解老人的健康或疾病狀況，這時就要給老人護理記錄，護理主要內容應嚴格的記錄。

1.自理老人

提供服務后的日常記錄。日常記錄主要內容有：日期、床號、姓名、服務內容等。養老院護理員在服務內容包括代為購物、收發信件、房間環境的清潔、心理疏導、特殊情況的告知等。2.半自理及完全不能自理老年人

養老院護理員除應有的日常記錄外，還有臥床老人的日常照料記錄及個案護理記錄。

（1）養老院臥床老人日常照料記錄單主要內容

科區的名稱、床號、老年人的姓名、性別、年齡、診斷、日常照料內容及操作次數。可以以表格的形式進行記錄。（2）個案護理記錄的主要內容

一般情況、主觀資料、客觀資料、身心評估情況、制定的護理計劃、護理措施、實施效果記錄、階段評價、出院指導記錄等。整個操作步驟都需要養老院護理員規范進行 3.重病老人

對于養老院病情危重的老人，應有重病老人的護理記錄，重病老人的護理記錄要求及主要內容如下：

（1）在密切觀察病情的基礎上，真實記錄。（2）養老院病情危重的老人1-2h記錄一次，以便及時發現病情變化、及時處理。

（3）記錄的主要內容有：時間、入量、出量、生命體征、老人主訴、主要病情變化、實施的治療、護理的措施及效果、老人神志、精神、心理狀態等。

第二篇：護理記錄單書寫要求

（十二）突發事件的發生及處理經過

如患者的失蹤、墜床、自殺、拒絕治療或檢查等意外情況，應詳細記錄，必要時患者或家屬簽字。

（十三）異常的輔助檢查陽性結果及藥物過敏試驗陽性者告知患者或家屬，并記錄。

八、書寫護理記錄單存在的共性問題

（一）記錄缺乏真實性：目前護理工作任務繁重，有的護士責任心不強，加上記錄的意識也不強，搜集病歷不認真，不深入病房詢問病史，坐在護士站照抄醫生病歷或憑想象書寫。還有的護士為了應付檢查等，迫于完成任務，只得馬虎從事，而出現編造、添加記錄、主觀臆斷。

（二）主觀臆斷：護士對主觀與客觀的判斷混淆。對病人主訴資料描述不確切，如果是患者的主觀感受，必須注明“患者自訴等”，例如：病人出現辱罵護士、隨便傾倒東西等現象，護士書寫為“患者精神異常”，這是護士的主觀判斷，為錯誤的記錄，護士應把患者異常表現真實記錄，如“患者體溫偏高”為主觀記錄，應描述體溫測量的數值，“患者夜間睡眠尚可”是主觀判斷，護士應巡視病房詢問患者夜間睡眠情況再做記錄，并以“患者自述等”形式書寫。但在記錄時應盡量避免使用無法衡量，摸棱兩可的語言，沒有參考價值。如：正常、病情相對穩定、高、低、尚可、一般情況好、未訴特殊不適、疼痛有所減輕等等語言來描述。

（三）囑托性語言較多。如囑其每2小時翻身1次，加強口腔護理、保持床單整潔干燥、加強患肢功能鍛煉等。仿佛沒有護士在護理，讓人覺得護士在給家屬下護囑。記錄簡單，千篇一律。沒有體現因人施護和

因病施護，對不同病人不同疾病反映不出具體病情變化和個體差異，模式化套話多，反映不出具體問題，失去記錄意義。護士如何為病人解決問題、病人主要病情的心理感知、病人知情權均未體現。如心梗病人和腦梗病人入院時護理記錄相雷同。

（五）連續性差，無動態觀察記錄。如生命體征平穩，血壓平穩，詞語含糊。前一班次出現的病情變化、存在的護理問題、采取的護理措施在下一個班次無記錄和反映。如患者拔除尿管小便不能自解、雙乳脹痛、肛門未排氣處理后情況是否改善，是否進一步采取措施未做連續交待。

（六）護理記錄與醫療記錄不一致，甚至相脫節。尤其在臨床表現、病情變化方面，搶救時間、病情描述，記錄不嚴謹致使記錄不一致，患者出現病情變化，醫生未能及時處理，護士無法記錄。醫生習慣將醫囑時間寫為8AM、4PM等而護士又未認真核對，及時糾正，導致開具醫囑的時間和執行醫囑的時間不一致，這與護士和醫生的溝通不夠，導致患者病情變化時間、用藥時間、處理時間不一致。

（七）護理記錄不能體現護理動態過程 護理記錄是住院病歷的一部分，但護理記錄為階段性護理記錄，總結性少。多數護士只記錄某一天、某一時的病情記錄及護理措施，這種護理記錄不能完全體現護理動態過程。

（八）護理記錄不能體現護理行為 護理記錄內容沒有突出護理專業特點，多數護士記錄的內容為患者的病情以及醫囑的內容，造成與醫療內容重復，而護士實施護理措施后出現的護理效果以及觀察到的病情在護理記錄中又未體現，護理記錄不能真正體現護理行為。如：對腹腔穿刺的患者，護理記錄中護士所描述的術中順利，病情平穩，就不應為護士記錄，因為護士并未參與手術，而護士對手術名稱、時間、麻醉方式、麻醉清醒時間、穿刺局部情況、生命體征及注意事項等記錄常出現不完整現象。

（九）護理記錄不全 部分護士隨時記錄的意識不強，臨時性護理記錄不全，護士只是機械地按照規定中頻次記錄，對于臨時性的病情觀察、采取的護理措施及護理效果記錄少或漏記，夜班護士出現此現象比較多。如1例上消化道出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出現惡心、心慌不適、煩躁，當班護士未做護理記錄，只口頭交待給下一班的護士，而在下一班患者突發嘔血，這種情況說明了護理記錄的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的醫療糾紛。甚至次日補記，不能表現出實事記錄。

（十）護理記錄連續性差 我國大多數醫院都存在護士缺編的現象，護士忙于治療，顧不及對患者病情的觀察和病歷的書寫，所以護理記錄少記甚至沒記，致使護理記錄不完善。要體現出護理的連續性，特別是上一個班次患者采用治療和護理措施后而在下班次出現結果的，下一班要準確地記錄患者的反應過程和變化結果，有時需要連續幾個班次記錄。而部分護士只遵照規定的護理頻率記錄，沒有按照具體的情況連續記錄。

（十一）護理記錄沒有體現因人施護和因病施護 相同專科的護理記錄內容大致相同，只體現出因病施護，而沒有體現出因人施護和因需施護，造成這種現象的原因：一是護士的業務水平低，找不到護理的重點；二是護士過多地依賴陪護，沒有去親自觀察；三是只遵循疾病的護理常

規，缺乏創新，造成一種疾病的護理記錄基本上一致，體現不出病種差異和個體差異。

（十三）書寫不規范，字跡潦草，簡化字縮寫字，甚至涂改，刀刮現象，有的語法錯誤，邏輯混亂，應用非醫學術語，口語化表達，隨意性大。如心三聯、雙克、繼觀、神清。

護理文件書寫的原則 總體上要求：客觀、準確、及時、完整、連續、合法。內容上要求：

客觀性：要求做到：看到什么記什么，做什么記什么，有什么記什么，流水賬，客觀存在的事實，不要硬性找問題。不對病人情況進行主觀分析，記錄患者的客觀資料。

準確性：要求數據準確，藥物的量，引流液的色量，生命體征的數據均要準確無誤。

九、改進措施

（一）加強法律知識學習，提高認識，加強自我保護，應定期組織學習機關法律，法規知識，樹立法律意識，使護士認識到護理記錄單中的每一個字、每一句話、每一個符號都會成為證據，都代表一份法律責任，從而提高護理人員對護理記錄單重要性的認識，學會運用法律保護醫院和醫護人員自己。

（二）提高護士的觀察能力，護士長應結合患者的臨床表現，指導護士如何觀察記錄督促護士勤巡視，不斷深入病房，通過觀察，詢問收集資料，加強護理記錄的內涵。

（三）以護理觀察和具體的護理活動為記錄重點，護理工作是否盡職盡

責，除病人的主觀感受和客觀效果外，在記錄上反映出的就是護理觀察是否及時準確，護理措施具體落實的程度。因此，以護理觀察和具體的護理活動作為護理的重點不僅符合實事求是的工作原則，而且記錄也更為簡潔、完整、重點突出。

（四）加強業務學習，不斷提高專科技術水平，根據專科特點規范護理記錄單。患者不同，護理重點、觀察重點以及重點不同，避免千篇一律，要體現因人施護、因需施護。要密切觀察、勤于思考、詳實記錄。

（五）醫護溝通，避免記錄不符，醫護記錄不符主要是因醫護雙方在收集患者資料過程中信息來源和誤差而產生。護士在發現醫生的記錄與自己不一致時，應主動找醫生核實，避免醫護記錄沖突。

第三篇：護理記錄單書寫內容及要求

護理記錄單書寫內容及要求

護理記錄單（一般）

一般護理記錄單是指護士遵醫囑和病情對住院患者從入院到出院期間病情變化、護理觀察、各種護理措施等客觀動態的記錄。

1、書寫內容：眉欄（科別、姓名、床號、ID號等）； 項目內容（日期、時間、生命體征、出入量、病情觀察、護理措施及效果、護士簽名等）。

2、書寫要求：

(1)每位新入院病人均建立護理記錄單（一般）。(2)用藍墨水筆填寫眉欄各項目，如遇轉科、轉床時用箭頭表示，格式按新護理四版常規。

(3)準確記錄日期和時間，具體到分鐘，一般護理記錄日夜間均使用藍墨水筆書寫，簽全名。

(4)按醫囑要求記錄生命體征；一般護理記錄單首次要有生命體征記錄，與護理評估單一致。

(5)護理記錄要體現專科個性化、客觀、動態、連續性的特點。每個時間段首行記錄均空兩挌。

（6）新入、手術、分娩、轉科等，應在同一時間欄內簡述病情、處理經過及效果評價。

(7)患者接受特殊檢查、侵入性技術操作，應有相應的內容記錄。

(8)一般護理記錄單除首次、病情變化轉單或轉科時需小結記錄，其他時間段無需病情小結。

(9)醫囑改“特級護理”或者“病危”時，應及時轉記到“危重癥患者護理記錄單”；同時應在“一般護理記錄單”的護理措施和病情記錄欄內記錄轉單的原因，并在最后一行上寫“以下空白”四字簽全名。頁碼不延續。

（10）電腦打印的護理記錄單，護士要執行手工簽名。格式：張某某/ⅹⅹⅹ（手工簽名）。

危重癥患者護理記錄

危重癥患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情，對患者危重病情期間護理工作全過程的客觀動態記錄。

1、書寫內容：眉欄（科別、姓名、床號、ID號等）；項目（日期、時間、生命體征、出入量、病情觀察、護理措施及效果、護士簽名等）。

2、書寫要求：

(1)眉欄用藍墨水筆填寫各空白項目，不得有空項、漏項。如遇轉科、轉床用箭頭表示，格式按新護理四版常規。(2)護理記錄應當客觀、真實、準確、及時、完整。使用規范醫學術語，避免使用自編縮略語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。危重癥患者護理記錄內容日間用藍墨水筆，夜間用紅墨水筆書寫。每班有病情小結，簽班次及護士全名。

(3)準確記錄日期和時間，具體到分鐘。生命體征記錄，根據醫囑要求準確填寫。

(4)病情觀察、護理措施及效果記錄。重點記錄患者病情客觀動態變化、護理措施、效果，如主訴、生命體征變化、皮膚、飲食、排泄、用藥反應等異常情況。每時間段的記錄內容，首行均空兩格。

(5)新入、搶救、手術、分娩、轉科等患者，在同一時間段應簡述病情或手術情況、經過的處置及效果。(6)患者接受特殊檢查、治療、用藥、手術前后有相應內容記錄。

(7)記錄應體現專科護理特點。患者病情、生命體征、出入量液、用藥、治療效果、病情變化與護理措施及護理評價，應記錄完整、及時、準確、有連續性。

(8)出入量記錄。入量包括輸液、輸血、鼻飼、口服飲食含水量及飲水量等，如輸液應注明液體加入藥物后的總量；出量包括大便、小便、嘔吐量、出血量、各種引流量、痰量等，同時應觀察其顏色及性狀并記錄于病情觀察欄內。出入量記錄：應于下午19:00做12小時小結，在其格子上下用藍筆各畫一條橫線；次日晨7:00做24小時總結，在其格子上下用紅筆各畫一條橫線。先總結，后分類小結，分類記錄的格式按護理新四版常規版。

(9)新入院或手術后病人記錄出入量，首次記錄的時間不足12小時或24小時，在出入量記錄單上實時記錄其出入量。如入院在兩小時以內（含兩小時），出入量可累計下一班實時記錄。

(10)因故停止、更換液體或統計24小時出入量有余量時，護士應在記錄入量欄內注明丟棄量或剩余量，在其數量前加“—”號表示，如“—100ml”，并在病情觀察欄內說明原因；剩余量需繼續使用，補記到下一班入量欄內。

(11)危重患者的搶救記錄應與醫師協調一致，記錄及時、準確、客觀、真實。

（12）患者搶救死亡的護理記錄順序：病情變化-》搶救過程-》心電圖示一直線-》宣布死亡-》尸體護理-》死亡小結。

第四篇：表格式護理記錄單書寫要求

蘇州市立醫院北區 表格式護理記錄單書寫要求

一、護理相關規章一一 《 醫療機構病歷管理規定 》 病歷書寫的墓本原則和要求：

1、書寫應當客觀、真實、準確、及時，完整，規范

2、安全核查記錄是指由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人．離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字‘ 3、手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。

4、病重（病危）患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察 〃 護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。

二、護理病歷書寫基本規范 護理文書（歸檔）包括： 1、體溫單 2、醫囑單

3、病程記錄中的手術清點單 4、護理記錄單表格式護理記錄單

設：

手術科室護理記錄 單非手術科室護理記錄 單腦神經科護理記錄單 產科護理記錄單 另： 小時進出量記錄單 毛細血糖監測單 不歸檔護理文件 整體護理大病歷 護理評估單 交接記錄單

護理措施（翻身、壓瘡、跌倒評估等）執行記錄單 巡視單等

簡化記錄遵守的原則

一、根據患者病情的需要。臨床護理實踐中，患者個體情況和病情的差異千變萬化，判斷何時書寫護理記錄要根據實際情況靈活掌握，不可機械理解“只有當醫生下達病危、病重時的醫囑之時”。

二、醫、護記錄做到互補、統一。護理記錄應當準確、客觀、專業，突出生命體征、出入量、體位、管道護理、病情變化及護理措施等指標或客觀描述，應當與醫生的記錄互為補充，保持一致。管理中值得注意的問題、“實施現場管理式”質控模式，避免管理形式化

有效指導護士以患者需求為導向，運用專業知識和技能，不斷提高護理服務質量。2、如何判斷記錄的情況和時機？

原則性與靈活性的掌握，要有獨立思考能力。

衛生行政部們要將整體護理的內涵質量作為重點納入等級醫院復核評審、大型醫院巡查等各種形式的檢查或評優評獎，給護理記錄以合理導向。

三、表格式護理記錄單書寫具體要求、現分為四種：手術科室護理記錄單、非手術科室記錄單、神經科護理記錄單、產科護理記錄單． , 2、需要進行護理記錄的情況為： ① 危：病危 ② 重：病重 ③ 急：有病情變化

④ 有醫囑或按專科規定監測項目執行。記錄內容及頻次

1、表格欄：遵醫囑表格欄內各項應客觀、真實、及時、準確記錄。、皮膚情況：根據皮膚出現的異常情況填寫：壓瘡、出血點、破損、皮疹、水腫等。、管路情況：導管（含深靜脈臵管），名稱寫中文，根據專科需要記錄刻度、性狀、量及通暢情況。、病情觀察及措施：簡要記錄患者病情，以及根據醫囑或病情變化采取的措施。病情觀察欄內：危重患者每班至少記錄一次，大手術患者術后三天每班應出現記錄一次，一般手術術后 24 小時內每班應出現記錄一次。有變化及時記錄。（禁止階段式小結，體現PIO)。、患者病危、病重、急診或癥狀體征典型患者入院時必須全面評估、客觀記錄，體現問題、措施和評價，記錄的內容、頻率要能體現專科特點，并按各專科護理單元自訂的在護理部備案的內容執行。、出入量：入量包括使用靜脈輸注的各種藥物（含輸血）、口服的各種食物和飲料、經鼻胃管、腸管輸注的營養液等；出量包括尿、便、嘔吐物、引流物等。24 小時進行總結性記錄，在體溫單上正確填寫。、級別護理欄內采用羅馬數字書寫（如Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、特），如遇病危、病重請在相應欄內注明后打勾。、護理記錄突出患者的生命體征，出入量，管道，體位（均有相應表格填寫或打勾），引流液的量每班在相應欄內記錄色、量。、患者出現特殊情況或病情變化（如特殊癥狀、體征、用藥等）請及時記錄。

（例：有嘔吐，黑便要記錄色和量）。、使用特殊藥物或調整藥物的用藥量時或有不良反應時需記錄。、疼痛在相應欄內注明級數，如使用藥物治療時應進行記錄，用藥后進行跟蹤評估。、給予特殊的護理措施（如使用約束帶等）、引流管如有脫落引流不暢等情況應進行記錄。、給予特殊用藥后要有一次跟蹤評價。14、輸血三部曲仍需記錄。（核心制度要求）、壓瘡評分數值、跌倒危險因素在相應欄內書寫。如有壓瘡請記錄面積、分級以及處理措施等。、有精神病史或神志、精神、情緒改變者必須記錄。、手術病人術后一定要把麻醉及手術名稱寫完整，術前可以不用寫。18、所有藥物皮試陰性者只需在體溫單、臨時醫囑單上體現，藥物皮試陽性及過敏史以及 RH（—）者除需在體溫單、臨時醫囑單上體現還需在護理記錄中進行三班記錄。、監測血糖、血壓 Bid 可以寫在體溫單上，若 q8h、q6h、q4h 則可寫在血糖監測單上．如同時使用多功能監護，Q1h，均可記在護理記錄單上。監測血壓 Bid 可以寫在體溫單上，若 q8h、q6h、q4h、Bid 均可記在護理記錄單。20、基礎護理內容可以在基礎護理執行單上出現，針對護理問題的措施，可以在護理記錄單上記錄。如壓瘡高風險患者，翻身拍背 Q2H。

21、健康教育常規內容不用記錄，如入院、術前、術后、出院宣教等，但專科護理中能影響患者康復、治療的關鍵內容必須做和記。如骨外科的功能鍛練、專科飲食宣教和評價。、客觀資料有明顯異常者，應結合患者癥狀體征的改變，重點觀察和記錄。如：體溫、血壓、血糖過高過低等。、注重護理、藥物、治療中的第一次觀察和記錄如：禁食后的第一次進食；尿管拔除后有無尿頻尿急、第一次小便能否自解；第一次使用的藥物要觀察其有無副作用。24、簡化內容；

Ⅰ級護理患者不再需要三天九交班和一周兩次的護理記錄。

Ⅱ級護理患者也不再需要一周一次的護理記錄，如有特殊情況或病情變化，請及時記錄。

患者入院、首次記錄如患者某某因——診斷——步行入院等均不需記錄。如何判斷記錄的情況和時機

1、特殊治療

輸血、腰穿、腎穿、胸穿、骨穿、化療、各類骨折固定及牽引、血透、腹透、環磷酰胺沖擊、使用特殊用藥等。

2、特殊檢查：

病情突然變化、并發癥所需做的檢查，如腹痛腹部 B 超檢查等 各類造影、纖支鏡檢查等

3、特殊導管：

特殊管道新臵入、維護中有問題者、拔管時及時記錄

各種引流管、中心靜脈導管、胃管、導尿管臵入、VSD 持續負壓術等 氣管插管、氣管切開及拔管；頭部引流管及保留導尿拔管后有異常情況；頭皮下積液穿刺引流臵管及拔管；腰大池引流臵管及拔管；深靜脈臵管及拔管；胸管臵管及拔管等等。

4、急性癥狀： 護理常規的癥狀護理

專科疾病護理的主要癥狀和體征

5、特殊護理問題：

壓瘡護理、高熱（腋溫≥38.5℃）、疼痛評估≥ 8級等

6、風險事件：擅自離院、意外拔管、靜脈炎、自殺、抑郁、皮膚破損、壓瘡、燙傷、跌倒、墜床、靜脈炎、輸液輸血反應、走失、逃逸等意外要寫明匯報處理意見。

記錄中《 醫學術語 》的描述

意識：清醒 嗜睡 昏睡 淺昏迷 中昏迷 深昏迷 模糊 澹妄 朦朧 光反應：靈敏 遲鈍 消失 吸氧方式：導管 鼻塞 面罩

管路名稱：

CVC、PlCC、胃管、腹腔引流、導尿管、傷口引流、T 管、空腸營養、胸管、氣切套管、氣管插管、硬膜外引流、硬膜下引流、皮下引流、腦室引流、腰大池引流、胃管、CVC、腹腔引流管、左頸部引流、右頸部引流、左上臂引流、右上臂引流、左前臂引流、右前臂引流、左腋窩引流、右腋窩引流、腹腔引流、腹壁引流、脾窩引流、盆腔引流、左腹股溝引流、右腹股溝引流、左大腿引流、右大腿引流、左腘窩引流、右腘窩引流、左小腿引流、右小腿引流。通暢度：通暢、不暢 流血量：正常、異常

流血性質：暗紅、鮮紅、淡紅、紅色、黃色、傷口敷料：干燥、滲液、滲血、陳舊性滲液、陳舊性滲血 疼痛（0 一 10 級）：采用視覺模似評分表

皮膚和粘膜顏色：正常、異常（紫紺、蒼白、瘀血等）皮膚和粘膜完整性（完整、破損）

心律：竇律、起搏、房早、房速、房撲、房顫、室早、室速、室撲、室顫、AVB;陰道流血：無、少量、中等量、大量； 尿量（ml);血糖（mmol/L)水柱波動（mmHg);肢體末梢血運：

部位：左橈A、左足背A、左脛后A、左股A、右橈A、右足背A、右脛后A、右股A 顏色：正常、紫紺、蒼白、花斑 皮溫：暖、涼

動脈搏動：-、+、++、+++ 骨科

膠體活動：自如、受限 末稍（皮瓣）血運：

部位：左上肢、左下肢、右上肢、右下肢、雙上肢、雙下肢

顏色：紅潤、暗紅、發紫、蒼白、灰白 皮溫：暖、涼 腫脹：-、+、++、+++ 動脈搏動：觸及、未及 CRT：延長、正常 產科

傷口情況：干燥、滲血、無紅腫、紅腫 泌乳：量少、量中、量多、腫脹、不暢 子官收縮情況：

宮底：臍上

3、臍上

2、臍上

1、臍平、臍下

1、臍下

2、臍下3 質地：硬、中、軟 流血量：正常、異常 流血性質：暗紅、鮮紅、淡紅 肛門排氣：已、未 宮縮：有、無

膝反射：存在、減弱、消失 水腫：-、+、++、+++ 陰道流水性質：清、淡黃、黃綠、中黃、胎糞 陰道流血性質：暗紅、鮮紅、淡紅 排尿情況：未解、已解、不暢 留臵導尿：通暢、不暢

護理部 2011 年修訂

產科護理記錄單書寫要求

一、產前護理記錄：所有孕婦

記錄要求：

1、病危、病重、特別護理和嚴密觀察病情者；

2、生命體征監測（根據醫囑）

3、胎心監測，常規q4h，胎動tid，血壓根據醫囑（臨產者除外）

4、有以下病情變化及時記錄

①發熱（體溫大于38.5℃）

②有頭暈、眼花等自覺癥狀，特殊主訴

③用藥后不良反應

④有陰道流血、流液

⑤情緒不穩定

⑥靜脈輸血

⑦各種評估

⑧擅自外出

二、產后護理記錄：所有產婦

記錄要求：

1、平產后按護理常規觀察并記錄宮底、惡露和小便等，常規記錄

Qlh×6次。

2、剖宮產按術后護理記錄根據醫囑，常規記錄 24 小時。

3、生命體征監測（根據醫囑）

4、有以下病情變化及時記錄： ①發熱（體溫大于 38.5℃）② 陰道出血量異常 ③拔除導尿管后解尿情況 ④平產后小便自解情況 ⑤乳房脹痛 ⑥傷口出血等

⑦情緒不穩定、特殊主訴等 ⑧靜脈輸血

三、新生兒護理記錄：所有在院新生兒

記錄要求：

1、每2小時記錄一次。

2、有以下病情變化及時記錄：嘔吐、面色異常、發熱（大于 37.5℃）、皮膚出現膿包、呼吸異常、進食異常。

呼吸科護理記錄單書寫要求

一、病重、病危患者每班至少記錄一次，按 P10 模式，不能總結式記錄，有變化及時記錄，轉頁要寫級別護理及神志。

二、管道記錄：、胸腔穿刺及胸管閉式引流管（單腔深靜脈管）的記錄 1）胸腔穿刺的術前、術后宣教）胸腔閉式引流管的記錄，包括臵管的深度，固定的情況，穿刺點及周圍皮膚情況，引流時是否通暢，引流液的性質和量，夾閉后的觀察。

2、深靜脈穿刺及帶入記錄，記錄穿刺部位、通暢情況、固定情況，穿刺點及周圍皮膚情況。

3、各導管有異常情況應及時記錄

1）導管堵塞、回抽不暢（胸管無胸液，深靜脈管無回血）、導管脫出、導管破裂漏水

2）穿刺點有紅、腫、觸痛、分泌物、滲出、滲液 3）穿刺點周圍皮膚皮疹，穿刺局部紅、腫脹（靜脈炎）4）拔除胸管及深靜脈管

4、其他引流管的記錄

l）胃管：記錄臵入長度，每次鼻飼的量及是否在胃內

2）導尿管：夾管訓練記錄，異常尿液性質的記錄，拔除導尿管要觀察解尿情況

三、病情觀察

1、意識、瞳孔改變，生命體征的變化

2、病人主訴，用藥后效果評價一次

1）疼痛：記錄疼痛的部位、程度（級數，用阿拉伯數字），采取的醫療護理措施。2）惡心嘔吐：記錄嘔吐的色質量，護理措施如漱口等

3）便秘（3天未解大便）：護理措施如飲食宣教等，跟蹤至排便

4）腹瀉：腹瀉5次／天及以上要記錄，記錄大便的色質量，護理措施如飲食指導，肛周護理等。

5）血便黑便、嘔血：測血壓脈搏，記錄出血量、顏色，觀察有無頭暈乏力，必要時觀察尿量等。

6）咳嗽咳痰：記錄痰液的色質量，護理措施如有效咳嗽咳痰的方法等。7）胸悶氣急：測呼吸，體現臥位

3、病人癥狀：如水腫寫明部位及程度，輕（腳踩以下）中度（腳跟以上）重（小腿以上）。

4、異常化驗，要有評價（用藥復查后記錄）

1）白細胞≤1.0×10 9/L，觀察記錄口腔肛周等感染癥狀及防感染宣教（保護性隔離，紫外外線病房消毒）

2）血小板≤50×10 9/L，觀察皮膚黏膜及其他部位出血情況及防出血宣教 3）血色素≤80g/L，觀察記錄有無頭暈乏力等癥狀及防跌倒宣教 4）血鉀≤3.0mmol/L，觀察記錄肌力等飲食宣教 5）白蛋白≤30g/L，觀察記錄有無水腫及飲食宣教 6）血糖過高或過低的觀察記錄及護理措施

5、意外事件：跌倒、壓瘡、燙傷、墜床、靜脈炎、意外拔管、病人自殺、病人擅自離院要記錄，寫明措施、匯報處理意見

6、病人的心理，精神、情緒的改變，長期服抗精神病藥的要記錄，并寫明家屬陪客簽字

7、更改護理級別，更改飲食、轉科

更改飲食后觀察記錄一次進食情況。特殊飲食要宣教并觀察記錄一次進食情況。

四、特殊用藥、治療及檢查

1、化療：化療前健康宣教記錄。化療當天記錄化療反應、飲食、留臵針的靜脈情況

2、有藥物不良反應時應記錄，使用利尿劑記錄尿量，調整用藥劑量時應記錄（如多巴胺，可拉明等）

3、輸血三步曲

4、氣管鏡檢查的術前宣教、術后宣教及觀察記錄

5、胃腸鏡檢查，術前宣教、術后宣教及觀察記錄（飲食、腹痛等）

6、病情突然變化時做的檢查檢驗要記錄

五、護理安全

1、防跌倒宣教及記錄，壓瘡高危評估及記錄（周二）

2、約束帶（寫明約束原因、部位、皮膚觀察、家屬宣教、解除約束時間

3、老年病人、吞咽困難病人防窒息措施及家屬宣教的記錄

六、專科疾病護理要點（詳見專科護理常規）咯血病人應有防大咯血措施的記錄。

高熱病人給予藥物及護理措施，體溫監測的記錄。慢性支氣管炎病人有桶狀胸的要記錄。肺癌病人有痰中帶血要記錄。

消化內科護理記錄單書寫要求

一．癥狀：

1．疼痛：記錄疼痛的部位、性質、持續時間、疼痛的級數；給予相應的護理及治療措施后予效果評價。

2．嘔吐：記錄嘔吐物的色、質、量，如為嘔血應記錄血壓，給予相應的護理及治療措施后予效果評價。

3.大便異常：記錄大便的色、質、量，如有便血應記錄血壓，給予相應的

護理及治療措施后予效果評價。

4．排便異常：腹瀉者記錄排便的次數，色、質、量；如連續 3天無大便者或排便困難者需記錄相應的護理、治療措施及效果評價。5．黃疸：記錄黃疸的部位、程度及相應的護理措施。二．病情觀察：

1．消化道出血：每班評估出血情況直至正常（有無嘔血、黑便、腹痛、腸鳴音亢進），跟蹤記錄血紅蛋白情況。

2．急性胰腺炎：每班評估腹痛、腹脹、腸鳴音、肛門排氣及大便情況直至正常，跟蹤記錄血尿淀粉酶及CT報告結果。

3．肝硬化伴腹水：每日測量并記錄腹圍體重，每班記錄尿量，跟蹤記錄血清

白蛋白隋況。

4．炎癥性腸病：排便異常及時記錄。

5．肝性腦病：每班評估神志、精神、情緒及行為情況，跟蹤記錄血氨檢驗結果。

6．消化性潰瘍：出現腹痛、出血癥狀及時記錄。

7．膽囊炎、膽石癥：出現腹痛癥狀及時記錄。（腹痛的部位、性質、持續時間、疼痛的級數及放射的部位）

8．腸梗阻：每班評估腸鳴音、肛門排氣、排便情況及腹部體征（有無腸蠕動波及胃腸形）至正常。跟蹤記錄X線檢查結果。

9．阻塞性黃疸：每周三評估記錄黃疸的程度及有無消退，出現大小便顏色異常時及時記錄，跟蹤記錄血膽紅素及尿膽原情況。

三．皮膚情況：

1．黃疸

2．皮疹、濕疹及瘀點瘀斑 3．皮膚黏膜蒼白青紫

4．水腫：記錄水腫的部位、程度及護理措施，每周三評估一次，有加重和消退時及時記錄。

5.破損或壓瘡：記錄面積、創面、深度、評分及護理措施。壓瘡評分每周三記錄一次跟蹤皮膚情況。

四．飲食：

1．特殊飲食：記錄飲食宣教情況并記錄一次進食情況。2．更改飲食：記錄飲食宣教情況并記錄一次進食情況。五．特殊檢查：（記錄 3 班）

1．介入治療：記錄穿刺處及敷料情況，尿液的色質量，足背動脈搏動情況。2.ERCP：評估并記錄有無腹痛、便血、發熱等異常癥狀，記錄術后的血淀粉酶結果。

3.PTCD：記錄3班穿刺處及敷料情況，每班記錄引流液的色質量，有生命體征改變時及時記錄。

六．檢查、治療：（記錄 1 班）

1．放腹水：記錄穿刺處及敷料情況，放出腹水的色質量，告知患者術后臥 床休息1小時。

2．深靜脈臵管：記錄穿刺部位、敷料及固定情況。3.臵胃管：記錄臵管深度及固定情況。

4．胃腸鏡檢查及內鏡下治療：記錄有無腹痛、便血，跟蹤記錄一次進食情況。5．化療：評估并記錄化療當日穿刺處情況，患者有無惡心、嘔吐及進食情況。七．其他情況：

1．轉入及轉出

2．意外、突發事件：意外拔管、墜床、跌倒、有精神異常或自殺傾向者、擅自外出。

腫瘤內科護理記錄單書寫要求

一、病重，病危患者，及時記錄，每班至少記錄一次。

二、管道記錄：

1.PICC、深靜脈穿刺及帶管入院記錄 ①PICC穿刺記錄。

②帶入PICC記錄(記錄導管臵入部位，臵入長度，外露長度，穿刺點及周圍皮膚情況，通暢情況）。

③深靜脈穿刺或帶入記錄（記錄導管臵入部位，臵入長度，穿刺點及周圍皮膚情況，通暢情況）

2.PICC及深靜脈有異常情況及時記錄 ①導管堵塞、脫出、破裂漏水、栓塞。

②穿刺點有紅、腫、觸痛、分泌物、滲血、滲液。③穿刺點周圍皮膚皮疹。④肢體腫脹，紅腫，靜脈炎。3．深靜脈縫線脫落重新縫線。4．拔除PICC或深靜脈導管。5．深靜脈帶管出院記錄并患者簽字。6．其他引流管記錄：如胃管、胸腔引流管等

①記錄導管臵入長度（尿管除外）

②每班放液并記錄顏色、量，次日7 ：00的統計并記錄于體溫單（尿量無醫囑時不做統計）。未滿24小時時注明具體時數。

③拔除引流管記錄，拔除尿管要觀察解尿情況，是否通暢，有無尿痛等。

三、病情變化

1．意識瞳孔改變。生命體征變化。（體溫≤39℃）2．病人主訴

①疼痛：觀察疼痛的部位，程度（級數），采取的醫療護理措施及效果評價。②惡心嘔吐：觀察嘔吐的色質量，護理措施如漱口、飲食宣教等。③咳嗽咳痰：觀察痰液的色質量，護理措施如有效咳嗽咳痰方法。④便秘（3天未解大便）：跟蹤至排便，護理措施如飲食指導等。⑤腹瀉：觀察大便的色質量，護理措施如飲食指導，肛周護理等。⑥胸悶氣急：測呼吸、體現臥位。

⑦血便黑便、嘔血：測血壓脈搏，觀察出血量，有無頭暈乏力，必要時觀察尿量。3．病人癥狀：用藥后記錄并評價用藥后效果，觀察藥物不良反應（如止痛藥服用后有無惡心嘔吐、便秘、鎮靜等），使用利尿劑觀察尿量。4．異常化驗：

① 白細胞≤1.0×10 9/L，觀察口腔肛周等感染癥狀及防感染宣教（保護性隔離，紫外線病房消毒）。

② 血小板≤50×10 9/L，觀察皮膚粘膜及其他部位出血情況及防出血宣教。③ 血色素≤80g/L，觀察有無頭暈乏力等癥狀及防跌倒宣教。④ 血鉀≤3.0mmol/L，觀察肌力等及飲食宣教。⑤ 白蛋白≤30g/L,觀察水腫及飲食宣教。

⑥ 血糖過高或過低的觀察及宣教,評價（用藥復查后記錄）5．異常檢查結果：

① 大量腹水：體現臥位，尿量，每周三測腹圍并記錄。② 骨轉移：防跌倒宣教，防病理性骨折宣教，骨痛情況觀察等。

6．意外事件：跌倒、壓瘡、燙傷、靜脈炎、意外拔管，病人自殺、病人私自外出。

7．病人的心理、精神、情緒的改變。8．更改護理級別，更改飲食，轉科，出院。

四、特殊治療及檢查

1．化療：化療前健康宣教記錄。化療當天記錄（記錄化療反應，飲食，留臵針的靜脈情況）

2.胸腹腔穿刺放液化療。穿刺前宣教，放液色、質、量，放液化療后健康教育及觀察（傷口敷料、化療反應等）。3．輸血。（全血分三步曲寫）

4．肝動脈插管化療，化療前宣教，化療后觀察（血壓脈搏，足背動脈搏動及皮膚溫度，傷口敷料，化療反應等。）

5．食道支架臵入，術前宣教及術后宣教及觀察（疼痛及進食情況等）6．胃腸鏡檢查，檢查前宣教，檢查后觀察（飲食，腹痛等）7．腰穿：穿刺前宣教，穿刺后臥位及頭痛嘔吐的觀察。8.骨髓穿刺，穿刺前宣教，穿刺后傷口敷料等觀察。

五、護理安全

1．防跌倒宣教及記錄（周三）2．壓瘡高危評估及記錄（周三）

3．約束帶。（寫明約束原因，約束部位，皮膚觀察，家屬簽字，解除約束時間）

腎內科護理記錄要求、“急”病情有變化者及時記錄。2、神志、精神改變、癥狀變化：水腫指征變化較大、血糖值變化較大（護士測到的）．特殊主訴（胸悶、咬嗽、心悸、腹瀉、便秘、皮膚情況、嘔吐、疼痛評分有變化等）要記錄并有評價。、特殊管道帶入或新臵入、維護中有問題者、拔管時及時記錄。管道周圍皮膚要描述。、特殊治療（輸血、輸白蛋白、血透、腹透、環磷酰胺沖擊、深靜脈封管、胸穿、骨穿、腎穿等）要記錄，有異常或病情變化者需及時記錄。、風險事件：評估后各種風險預案內容需及時記錄。7、轉科小結。、壓瘡要記錄評分、部位、面積、分級、創面描述、措施。10、血壓高低、體溫高低要記錄并及時評價。、血透病人護送至血透室要記錄、返回病室要記錄血壓。、危重病人每班必須體現護理級別、神志、生命體征、氧流量、臥位、飲食、各種管道刻度、尿色尿量、病危病人要體現Q4H 的體溫。如遇換頁的第一行也必須全部體現。、要體現病人有無貧血、浮腫、乏力等。14、有精神病者、情緒異常者要記錄。、腎盂腎炎要體現有無尿路刺激癥狀、有無腎區扣擊痛。、腹透病人要體現腹透管道情況、傷口情況、透析液色質量、操作是否符合規范、入液出液流速是否正常。17、動靜脈內瘺要記錄聽診和觸診。18、血鉀低于3.0mmol/L，要體現肌力。

內分泌科護理記錄要求、“急”病情有變化者及時記錄。2、神志、精神改變、癥狀變化：水腫指征變化較大、血糖值變化較大（護士測到的）、特殊主訴（胸悶、咳嗽、心悸、腹瀉、便秘、皮膚情況、嘔吐、疼痛評分有變化等）要記錄并有評價。、特殊管道帶入或新臵入、維護中有問題者、拔管時及時記錄。管道周圍皮膚要描述。、特殊治療（輸血、輸白蛋白、血透、腹透、環磷酰胺沖擊、深靜脈封管、胸穿、骨穿、腎穿等）要記錄，有異常或病情變化者需及時記錄。6、風險事件：評估后各種風險預案內容需及時記錄。7、轉科小結。

8、壓瘡要記錄評分、部位、面積、分級、創面描述、措施。、健康教育要記錄：各種胰島素筆的安裝使用、胰島素的注意事項、低血糖反應的癥狀及處理等。、血壓高低、體溫高低、血糖高低要記錄并及時評價。

11、危重病人每班必須體現護理級別、神志、生命體征、氧流量、臥位、飲食、各種管道刻度、尿色尿量、病危病人要體現 Q4H 的體溫。如遇換頁的第一行也必須全部體現。、要體現病人有無貧血、浮腫、乏力等。13、有精神病者、情緒異常者要記錄。、胰島素泵上泵后要指導測血糖次數、時間及報警情況，要記錄管道是否安臵妥當、機器是否在工作狀態。、糖尿病酮癥酸中毒要體現皮膚黏膜、呼吸氣味、尿中酮體幾個“+”。16、甲亢要體現有無突眼、心率。、類風濕性關節炎要體現關節有無畸形，有無晨僵。18、甲減病人要體現有無粘液性水腫。、低血糖要描述癥狀、進食食物的具體量、過后及時評價。20、糖尿病足要描述傷口面積、深度、皮膚顏色、溫度、感覺。21、血鉀低于3.0mmol/L，要體現肌力。

心內科護理記錄單書寫要求、病重病危者：班班記錄，病情變化及時記錄。2、生命體征，指標：

(1）心電監護者每小時記錄一次監測指標(2）病危者每小時記錄體溫、脈搏(3）體溫異常及復測體溫及時記錄

(4）測血壓、脈搏醫囑（qd、bid血壓記在體溫單上）(5）心率異常者及時記錄、皮膚有破損或壓瘡的：記錄面積、創面、深度、評分及護理措施（每班都要記），壓瘡高危評分每周三記錄一次并跟蹤皮膚情況。

4、特殊飲食或更改飲食后要記錄進食情況，至少一班、臵導尿管者每班記錄尿量；拔除導尿管后第一次自解尿要記錄尿量、尿色 6、非危重病人發生病情變化及時記錄 7、介入手術及安臵永久人工起搏器術后 8、轉入及轉出、精神行為異常，自殺傾向 10、出現以下情況必須及時記錄：

(1）胸悶、胸痛、心悸

(2）意識、瞳孔、生命體征變化(3）靜脈炎(4）情緒不穩(5）高熱（T≥38.5℃)(6）便秘（3天未解）、腹瀉、嘔吐（必須注明嘔吐物色、質、量）(7）特殊治療（輸血、氣管插管等）(8）導尿與保留導尿(9）擅自外出

（10）意外拔管、墜床、跌倒

(11）深靜脈臵管（必須注明部位、臵管深度、通暢度、周圍皮膚情況）(12）疼痛（必須注明級別、措施、評價）(13）輸血、輸液反應、與疾病相關的異常癥狀和體征及給予護理措施 12、病人主訴不適匯報醫生（包括暫未處理的）

腦神經科護理記錄單書寫要求

一、需要進行護理記錄的情況： 1、病危 2、病重 3、有病情變化、有醫囑或按專科規定監測項目執行

二、記錄內容及頻次：

1、眉欄各項信息應及時、準確填寫，不可缺項。、更換護理記錄單時，首行均應對病人的護理級別、意識、瞳孔、肌力（根據病情）、氧療、飲食、臥位（根據病情）、疼痛（根據病情）、管路情況、皮膚情況、安全護理（根據需要）重新評估填寫。、護理級別：入院時、更換護理記錄單時、更改護理級別時均應記錄。4、意識：

① 入院時、更換護理記錄單時應評估記錄。② 有意識障礙，每班評估或按醫囑進行評估記錄。

③ 如診斷為：大面積腦梗塞、腦干梗塞；腦出血出血量＞20ml、腦干出血；癲癇等，應每班評估記錄，連續3—5天，或按醫囑進行評估記錄。（如為新發應評估記錄5天，陳舊性的評估記錄3天）5、生命體征： ① 入院時測量記錄。② 根據醫囑按時測量記錄。

③ 出現異常時應及時記錄，進行措施記錄，并予以跟蹤評價。④ 危重病人4小時一次體溫應記錄 6、瞳孔：

① 入院時測量記錄。② 根據醫囑按時測量記錄。

③ 如診斷為：大面積腦梗塞、腦干梗塞；腦出血出血量＞20ml、腦干出血；癲癇等，應每班評估記錄，連續3—5天，或按醫囑進行評估記錄。（如為新發應評估記錄5天，陳舊性的評估記錄3天）7、肌力：

① 入院時測量記錄。② 根據醫囑按時測量記錄。

③ 如診斷為：大面積腦梗塞、腦干梗塞；腦出血出血量＞20ml、腦干出血；癲癇等，應每班評估記錄，連續3—5天，或按醫囑進行評估記錄。（如為新發應評估記錄5天，陳舊性的評估記錄3天）、GCS：入院時；若有意識、瞳孔、肌力變化時應及時記錄。、氧療：吸氧時；改變氧流量時。

10、霧化：第一次進行霧化、氧噴時，應記錄并跟蹤痰液，每三天跟蹤一次；停止時也應記錄。

11、飲食：① 入院時記錄并跟蹤進食情況。② 更改飲食時，并跟蹤進食情況。

12、臥位： ① 入院時記錄 ② 更改臥位時

13、疼痛評估：病人出現疼痛時，記錄疼痛的程度、給予的措施、并跟蹤評價

14、管路情況：

① 第一次放臵引流管記錄插管深度（除導尿管），包括胃管、引流管固定情況，引流液的色質量

② 有引流管的應每班記錄引流液的色質量（包括導尿管）③ 如有特殊情況應予以描述

15、皮膚情況：

① 入院首次進行評估。如有發紅、破損應進行面積、深度的描述。并記錄護理措施。

② 如壓瘡評分為中度危險的應每周進行評估記錄。

③ 如有發紅、破損應每隔三天進行跟蹤評估一次，有改變及時記錄。

16、安全護理：

① 給予護欄、約束帶的應記錄并做宣教。②入院首次進行壓瘡評分、跌倒評分并記錄。③ 每周進行壓瘡評分、跌倒評分并記錄。

17、病情觀察、護理要點：

① 有病情變化隨時記錄，并有跟蹤評估。

② 首次使用藥物時進行記錄并跟蹤用藥后的反應。③ 首次給予的護理措施。

18、手術病人：

① 術前不要寫術前小結及術前準備

② 術后詳細記錄手術名稱、麻醉方式、傷口情況、引流管情況、所給予的護理措施。

特需病房護理記錄單書寫要求

病歷書寫應當體現客觀、真實、準確、及時、完整

一、規范的原則。字跡清晰可辨，并且應用醫學術語。

一、歸檔護理文＿件包括：體溫單、醫囑單、病程記錄中的手術清點單、護理記錄單（血糖記錄單、出入量記錄單）。

二、表格式護理記錄單書寫具體要求

（一）、需要進行護理記錄的情況為： 1 ．危：病危 2 ．重：病重 3 ．急：有病情變化 4 ．有醫囑或按專科規定監測項目執行

（二）、記錄內容： 1 ．級別護理欄內采用羅馬數字書寫（如 I、11、Il ｛、特），如遇病危、病重請在相應欄內注明后打鉤。2 ．護理記錄突出患者的生命體征，出入量，管道，體位（均有相應表格填寫或打鉤），引流液的量每班在相應欄內記錄色、量。3 ．引流液的性質：暗紅、鮮紅、淡紅、紅色、黃色。4 ．患者出現特殊情況或病情變化（如特殊癥狀、體．征、用藥等）請及時記錄。（例：有嘔吐，黑便要記錄色和量；有咳嗽、咳痰胸悶氣急要體現臥位，吸氧及用藥；血壓、血糖、體溫異常要有措施及跟蹤評價等）5 ．使用特殊藥物或調整藥物的用藥量時或有不良：反應時需記錄，使用特殊藥物要有一次跟蹤評價。6 ．疼痛在相應欄內注明級數，如使用藥物治療時應進行記錄．用藥后進行跟蹤評估。7 ．輸全血三部曲仍需記錄。（核心制度要求）8 ．壓瘡評分值、跌倒危險因素在相應欄內書寫。如有壓卜瘡面聲積、分級以及護理措施等。9 ．手術病人術前可不寫，術后一定要把麻醉手術名稱寫完整。一般手術術后 24 小時內每班記錄一次，大手術術后三天每班記錄一次＿，危重患者每班記錄一次，有變化及時記錄。（禁止階段式小結，體現 pi。）

所有藥物皮試陰性者只需在體溫單、臨時醫囑單一上體二見，藥物皮試陽性及過敏史除在體溫單及臨時醫囑單上體現還需在護理記：錄單中進行三班記錄，RH 卜）者護理記錄進行三班記錄。有精神病史或神志、精神、情緒改變者必須記錄。、給予特殊的護理措施（如約束帶等）、弓 1 流管如有脫落、引流不暢等情祝應進行記錄。特殊治療：輸全血、胸穿、腰穿、血透或血濾、腹透、化療等。特殊檢查：胃鏡、腸鏡、各類造影、各類空腹檢查等。各種導管（含深靜脈臵管），名稱寫中文，根據專科需要記錄刻度；各種弓｝流管拔除后要記錄敷料情況；導尿管拔除后記錄第，一次小便情況；更改飲食后要記錄第一次進食情況；術后 6 小

時更改臥位及肛門排氣情況；三天未解大便措施及跟蹤。骨外科的功能鍛煉，術后的肢體活動，末梢血運，皮＿溫，動脈搏動及體位等要記錄。

十二區護理記錄單書寫要求 婦科護理記錄單書寫要求

一、當病人出現下列情況必須記錄、發熱（體溫＞38.5℃，生命體征，意識突然改變），要記錄護理措施（如：減少蓋被，減低室溫，多飲水等），用藥指導，復測體溫及跟蹤評價。2、宮外孕保守治療過程觀察記錄腹痛分級指數，護理措施，心理安慰，及陰道出血的色、質、量。、早孕流產要記錄口服米非司酮的用藥指導和注意事項，觀察陰道出血妊娠物排除情況，每班記錄一次。、中孕引產要記錄利凡諾引產的治療，觀察腹痛分級指數及陰道出血妊娠物排出情況，每班記錄一次。、宮頸炎行 LEEP 術，當天要記錄陰道流血流液的色、質、量。6、功血患者要記錄陰道流血流液的色、質、量及治療護理。7、疼痛要記錄疼痛指數，要有評價和護理措施。、如出現惡心嘔吐要記錄嘔吐物的色、質、量，護理措施及評價。9、術前晚口服艾司唑侖或安定，記錄已入睡要評價睡眠質量。

10、引流管需要每班觀察記錄引流液的色、質、量，夜班統計在體溫單上，如有異常及時匯報醫師處理，并詳細記錄。

11、拔除引流管后傷口情況，拔除導尿管后解尿情況。12、24h 出入量單：根據不同時間分別使用紅，蘭黑筆書寫（記錄時需記錄所有藥物和溶液）

13、輸全血三步曲記錄，輸 MAP 開始，結束記錄。

14、有精神病史或神志，精神，情緒改變者必須記錄。

15、手術病人術后一定要有麻醉及手術名稱寫完整，術前不用寫。

16、危重病人每班至少記錄一次，大手術患者術后三天每班記錄一次

17、一般手術術后24h內每班應記錄一次。有變化者及時記錄。

18、便秘要有護理措施，飲食指導，如腹部按摩等用藥及評價記錄。

泌尿外科護理記錄單書寫要求

總要求：按照醫院下發相關規定書寫。特別提醒：體現各專科特點。具體要求：、醫囑為病危、病重者班班記錄。2、有特殊主訴要記錄。3、病情有變化及時準確記錄。4、有特殊醫囑要記錄并有跟蹤．、有特殊檢查要記錄。如前列腺穿刺或腎穿刺活檢有灌腸者觀察大便情況，檢查后觀察第一次小便色、質、量；如行膀胱鏡檢查要有檢查后觀察、記錄第一次小便色、質、量；如行KUB+IVP檢查觀察記錄大便情況。、特殊治療如行體外震波碎石治療后要給予飲水宣教并告知病人多做跳躍運動，并觀察記錄第一次小便情況；如行高壓氧艙治療要觀察效果及不良反應。7、有高熱或體溫不升者要記錄醫囑執行、護理措施執行情況并進行復測。8、有頭暈、惡心、嘔吐者觀察記錄嘔吐物色、質、量及醫囑執行、護理措施執行情況并有跟蹤記錄；有腹瀉者觀察記錄大便色、質、量及醫囑執行、護理措施執行情況并有跟蹤記錄；有便秘者三天予護理措施，五天以上給予治療。9、有疼痛應觀察記錄疼痛部位、性質、級別、醫囑執行情況、護理措施執行情況并有跟蹤記錄。

10、有胸悶氣急者要觀察記錄呼吸次數、臥位、治療措施、護理措施。

11、有各種引流管每班應觀察記錄色、質、量及通暢情況。

12、有特殊用藥要觀察記錄用藥后效果、不良反應及注意事項。

13、神智有改變及時記錄。

14、有精神疾病者要有記錄及措施。

15、有壓瘡者應描述壓瘡部位、面積、深度、傷口情況、采取措施，及時跟蹤評價（至少一周一次）。

16、輸血應按照“輸血三步曲”記錄。

17、化療者觀察記錄使用藥物后的不良反應、治療措施、護理措施，并告知使用某些藥后的注意事項。

18、使用約束帶記錄使用時間、放松時間、觀察皮膚情況。

19、患者如擅自外出及時匯報并記錄。20、患者轉科記錄轉科小結。

21、甲類手術或新開展手術三天九交班，其余手術三交班。

普外科護理記錄單書寫要求

1、意識、生命體征記錄或意識、生命體征突然改變（體溫≥38 ℃）

2、急性腹痛、腹脹

3、有嘔血、便血要記錄色和量，血壓

4、引流液的量每班記錄色、量。引流液性狀改變要記錄

5、胸悶氣急

6、帶入的壓瘡及皮膚情況、進展情況

7、胃管、深靜脈臵管記錄插入刻度、周圍皮膚及通暢情況

8、特殊治療（輸血、化療）

9、出現輸液、輸血反應，輸全血三部曲

10、使用特殊用藥（降血壓、升血壓藥物）或調整用藥量、不良反應應及時記錄

11、疼痛注明級別，如使用藥物治療時應進行記錄，用藥后進行一次跟蹤評估

12、意外拔管及脫管、跌倒、墜床、走失、請假未歸、擅自外出、轉科、靜脈炎等意外

13、給予特殊護理措施（如使用約束帶）要記錄使用及解除時間

14、壓瘡評分數值，跌倒危險因素要記錄，如有壓瘡應記錄面積、深度、分級及護理措施

15、有精神病史或神志、精神、情緒改變者必須記錄

16、所有藥物皮試陽性及過敏史以及 RH

（一）者要三班記錄

17、手術病人術后一定要把麻醉及手術名稱寫完整，術前可不寫

18、體溫、血壓、血糖過高、過低要記錄以及所用措施

19、特殊檢查（如胃鏡、腸鏡檢查后）

20、傷口敷料術后三班評估，如傷口敷料有大量滲血滲液及時記錄，各種導管拔管后評估傷口敷料三班

21、腹部手術后評估肛門排氣及腸鳴音

22、乳癌術后功能鍛煉

23、人工肛門造口腸管血運情況

24、甲狀腺手術后出現聲嘶、失聲、手臂麻木腫脹、飲水嗆咳、吞咽困難、抽搐等并發癥

25、禁食后第一次進食觀察有無腹脹、腹瀉。尿管拔出后有無尿頻、尿急第一次小便能否自解。術后第一天尿管夾管訓練膀胱功能。術后臥位，術后6小時半臥位

26、大隱靜脈術后評估足背動脈搏動

心胸外科護理記錄單書寫要求

1、新病人入院：在相應空格內填上級別護理（羅馬數字），神志（清、嗜睡、昏睡、模糊、譫妄、淺昏迷、中昏迷、深昏迷），如需監護的病人按要求填寫具體數字，飲食欄、臥位欄內打鉤（如有特殊具體寫明），疼痛評估采用疼痛視覺模擬評分(VAS)，皮膚情況在相應欄內根據實際情況打鉤。在護理記錄中體現病人住院的主要癥狀或體征及給予的相應護理措施。

2、手術類別：(1）甲類手術：食管癌、肺癌、縱隔腫瘤、先心、風心、冠心等手術寫三天九交班。（2）乙類、丙類手術：自發性氣胸、肺大皰、漏斗胸等手術寫三班。

3、手術病人：術前一般術前準備不用寫，但皮試陽性或特殊檢查要寫明；術后一定要把級別護理（羅馬數字），神志（清、嗜睡、昏睡、模糊、譫妄、淺昏迷、中昏迷、深昏迷），麻醉及手術名稱，生命體征數值，傷口敷料情況，采用的安全護理，帶回的引流管，鎮痛泵使用，深靜脈情況等寫完整。

4、引流液記錄：(1）傷口引流：需在管路情況欄內填寫名稱，記錄引流液的色（鮮紅、暗紅、淡紅），毫升（數字）。

（2）胃管引流：需在護理記錄中體現臵入胃管的深度（厘米），胃管通暢情況（回

抽有無胃液），并在管路情況欄內填寫名稱，記錄引流液的色（鮮紅、暗紅、淡紅、黃綠、綠色、黃色渾濁、黃色透明），毫升（數字）。

(3）胸管引流：需在護理記錄中體現水柱波動情況（水柱波動范圍），胸管出口皮膚處有無皮下氣腫，如有必須寫明范圍。

5、病情有變化：（1）如病人出現胸悶氣急、出血、咳痰無效、心律失常、少尿、水腫、便秘、高熱等應及時記錄（包括病情變化、護理措施、評價）。（2）病人臵入胸管或拔除胸管，CVP 測量，停心電監護，停吸氧等均應在護理記錄中體一現。

（3）病人出現皮膚破損、壓瘡、燙傷、跌倒、走失或逃逸要寫明匯報處理意見。（4）病人如需使用呼吸機時必須呼吸機的使用模式，插入深度（經口臵管距門齒）。

（5）搶救病人需將病人的生命體征，使用的搶救藥品、措施全部記錄完整。

6、輸血：除輸全血需寫明輸血三部曲，其余只需總結性寫。如有輸血反應應及時記錄。

7．出入量單：(1）入量欄：靜脈途徑根據醫囑寫大輸液、藥物的名稱（醫學名）及量，靜脈推針全計；胃腸道途徑寫明食物的名稱。（2）出量欄：寫明大便的量（稀便寫毫升，干便寫克），小便的量。

8、轉科、出院病人：轉出、轉入病人需寫轉出、轉入小結；出院病人不需寫小結。

骨科護理記錄單書寫要求

一、監測內容

1、神志瞳孔、生命體征

2、長期監測血壓、臨時監測的血壓、血糖結果

3、肢端末梢（皮瓣）血運情況、A搏動

二、文字記錄

1、病情發生變化：

1）生命體征、神志意識發生變化

2）出現胸悶、氣急、高血糖、低血糖、嚴重高血壓、低血壓需處理

3）疼痛、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便秘、排尿困難、檢驗危急值等急需處理 4）出現過敏癥狀

5）張力性水泡，床邊切開減壓

6）骨筋膜室綜合癥、末梢（皮瓣）血運突然出現危象 7）傷口敷料滲血滲液、傷口引流液 8）靜脈炎、輸液輸血反應

9）發生或帶入的壓瘡，進展情況跟蹤

2、特殊治療、檢查：

1）特殊用藥、輸血（三步曲）、鎮痛泵

2）胃管、胸管、深 V 臵管、氣管插管（氣管切開）、呼吸機、測中心靜脈壓 3）起搏器、動態心電圖、造影 4）藥物過敏史、皮試陽性、RH 陰性

3、專科治療： 1）各種牽引（方式、部位、重量等）

2）紅外線照射、CPM 機鍛煉（角度、時間）3）下床活動鍛煉情況

4、風險事件：墜床、跌倒、燙傷、擅自離院，請假未歸、拒絕執行治療、意外拔管、自殺、抑郁、精神病史、走失、逃逸等意外要注明匯報處理意見

5、各病種相關特殊記錄：

1）四肢骨折：患膚疼痛度、活動度、腫脹度、肢端末梢（皮瓣）血運情況、皮溫、顏色、外傷情況（注明部位）、患肢抬高度數 2）脊髓損傷、脊柱骨折：

A.四肢肌力、疼痛感、麻木感、絕對臥床宣教、軸線翻身 B.頸、胸椎損傷注意患者呼吸胸悶情況

3）骨盆骨折：疼痛部位、腹痛腹脹情況、排尿情況及顏色、低坡翻身（或嚴禁翻身）

4）關節臵換：記錄三天同四肢骨折、并注明體位擺放。5）功能鍛煉方法參照護理常規

6）手術日中班記錄功能鍛煉宣教，第一次進食，夜班記錄患者夜間睡眠情況 7）術后第一天記錄宣教內容：功能鍛煉、尿管夾管訓練、健康宣教、飲食、疼

痛跟蹤

8）每周三跟蹤記錄壓瘡、跌倒評分，牽引重量

9）每班記錄各種引流液（如傷口引流管、胃管）色、澤、量

十七病區護理記錄單書寫要求 ．病情發生變化： 1）生命體征、意識、瞳孔發生變化 2）出現胸阿、氣急、癲病發作、高血糖、低血；瞎、嚴重高血壓、低．血壓需處理 3）疼痛、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便秘、排尿捌難、黑便、檢驗危急值等急需處理 4）出現過敏癥狀 5）張力性水泡，床邊切開減壓 6）骨筋膜室綜合癥、末梢（皮瓣）血運突然出現危象 6）傷口敷料滲血滲液、傷口引流液 7）靜脈炎、輸液輸血反應 8）發生或帶入＿的壓瘡，進展情況跟蹤 9）病危、病重每班至少記錄一次，有病情變化及時記錄 2 ．特殊治療、檢查： 1）特殊用藥、輸血（全血三步曲）、鎮痛泵 2）呼吸機、測中心靜脈壓、腰穿、冰毯治療 3）起搏器、動態心電圖、造影 4）藥物過敏史、皮試陽性、RH 陰性 5）各種高危導管、專科導管臵管、拔管：如頭部引流管、傷口引流管、胃管、氣管插管、氣管切開、胸管、深崢脈導管、保留導尿管、頭皮下積液穿刺引流管、腰大池引流管＿ 3 ．專科治療： 1）各種牽引（方式．部位、重量等）2）紅外線照射、CPM 機鍛煉（角度、時間）3）下床活動鍛煉情況 4 ．風險事件：墜床、跌倒、燙傷、擅自離院、請假未歸、拒絕執行治療、意外拔管、．自殺、抑郁、精神病史、走失、逃逸等意外要注明匯報處理意見 5 各病種相關特殊記錄： 1）四膚骨折：患肢疼痛度、活動度、腫脹度、膚端末梢（皮瓣）．血運情況、皮溫、顏色，．外傷情況（注明部位）、患肢抬高度數 2）脊髓損傷、脊柱骨折： A 四肢肌力、疼痛感、麻木感、絕對臥床宣教、軸線翻身、B 頸、胸椎損傷注意患者呼吸胸悶情況 3）骨盆骨折：疼痛部位、腹痛腹脹情況、排尿情況及顏色、低坡翻身（或嚴禁翻身）、4）關節臵換：記錄同四肢骨折、并注明體位擺放。5）功

能鍛煉方法參照護理常規）手術病人連續記錄三班：手術日中班記錄功能鍛煉宣教，第一次進食，夜班

記錄患者夜間睡眠情況術后第一天記錄宣教內容：功能鍛煉、尿管夾管訓練、健康宣教、飲食，疼痛跟蹤每周二跟蹤記錄壓瘡、跌倒評分，牽引重量。每周二評估神志、瞳孔，肌力、GLS 評分持續心申 J 監測患者每班記錄神志瞳孔肌力一次每班記錄各種引流液（如傷口引流管、胃管）色、澤、量、、．了飛．少口、，矛、lr、且少 nU，土月了． 00 八，土，土

燒傷整形科護理記錄單書寫要求

1、危重患者每班至少記錄一次，大手術患者術后三天每班記錄一次，一般手術后24h內每班記錄一次，有變化及時記錄。

2、患者出現特殊情況或病情變化（如特殊癥狀，體征，用藥等）及時記錄，并有評價。

3、使用特殊藥物或調整藥物劑量時，或有不良反應時，需記錄。

4、疼痛在相應欄內注明級數，如使用藥物治療時應記錄，用藥后跟蹤評估。

5、輸全血需記錄三部曲。

6、給予特殊護理措施應進行記錄，并有評價。

7、給予特殊用藥，應有一次跟蹤評價。

8、壓瘡評分數值，跌倒危險因素在相應欄內書寫。如有壓瘡，要記錄面積、分級及處理措施等。

9、級別護理欄內采用羅馬數字書寫（如Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、特），遇病危、病重，在相應欄內注明后打鉤。

10、引流管每班在相應欄內記錄色、量

11、所有藥物皮試陰性者，只需在體溫單、臨時醫囑單內體現，藥物皮試陽性者、過敏史及Rh

（一）者，除需在體溫單、臨時醫囑單體現外，還需在護理記錄中進行三班記錄。

12、監測血糖、血壓bid，可寫在體溫單上，若q8h,q6h,q4h，則可寫在血糖監測單及護理記錄單上。

13、護理藥物治療中，第一次要有觀察記錄，如禁食后第一次進食；尿管拔除后第一次小便等。

14、有精神病史，或神志、精神、情緒改變者，必須要有記錄。

15、如遇擅自離院、意外拔管、跌倒、墜床等意外，要寫明匯報，處理意見。

16、基礎護理內容，可以在基礎護理執行單上出現，針對護理問題的措施，可以在護理記錄單上記錄，如壓瘡高危患者翻身拍背 q2h。

17、每小時出入量記錄單，詳細記錄每小時入量（包括食物、藥物、補液）及出量（包括尿量，大便，嘔吐物，引流物等）和生命體征情況，記24h出入量記錄單。

18、燒傷整形科專科飲食宣教及功能鍛煉情況執行后記錄在護理記錄單上。

19、燒傷休克期大量血漿輸入時，每班記錄一次血漿輸入量及輸入后情況。20、患者肢體敷料包扎后，末梢血運、顏色及溫度要有觀察記錄。

第五篇：護理記錄單書寫要求總結

護理記錄單書寫要求總結

1、一般要求：

①頁面清潔，字體工整，表述準確，語句通順，重點突出，涂改符合要求，無錯別字，簽全名。

②記錄客觀、真實、準確、完整、使用醫學術語，體現專科特點，符合護理常規要求。③危重病人要準確記錄每一單位時間內的病情動態變化，時間具體到分鐘，記錄內容包括：病人主訴、癥狀、體征、處治措施和效果，以及特殊檢查、治療，護理措施等。

④護理級別書寫次數要求記錄

一級護理病人1~2記錄一次

二級護理病人3~4記錄一次

三級護理病人5~6錄一次

如遇病情變化或有特殊檢查治療，飲食種類改變隨時記 注意：評估時相應時間欄內應記錄生命體征

⑤首次護理記錄應與當班完成，出院時有小結。

2、一般患者護理記錄單，新入院病人應記錄：時間、生命體征、入科方式、主訴、癥狀、體征主要病情等，主要治療原則、處置情況、護理級別、飲食。

3、危重病人要準確記錄每一單位時間內的病情動態變化，時間具體到分

鐘，記錄內容包括：病人主訴、癥狀、體征、處治措施和效果，以及特殊檢查、治療，護理措施等。

4、另外：特殊檢查（與疾病診斷有直接幫助的）要記錄，例如，病理結果示××，胃鏡示××，彩超示××，CT示××。

5、護理措施及效果評價：原則上是有護理措施就得有效果評價。

護理措施就是護士按照護理常規要求，為病人采取的有助于減輕病人痛苦，幫助疾病恢復的一種有效的措施。例如：

（1）定時翻身，按摩受壓皮膚，預防褥瘡發生。

（2）半坐臥位有利于口腔、頸、胸、腹部手術；心、肺疾患出現呼吸困難（3）發紺后，呼吸衰竭、氣胸；

（4）頭高位有利于腦出血恢復期，神經外科手術后病人（一般病人）15~30°。（5）平臥位，適用于昏迷病人，頭偏向一側，胸、腰、椎手術后，疝修（6）下肢靜脈曲張術后平臥位，患者抬高30~40°等。（7）發燒病人物理降溫均屬于護理措施。

6、出入液量記錄：正常人每天液體攝入量與排出量保持動態平衡，當病人休克、大面積燒傷、大手術后或患有心臟病、腎臟病、肝硬化腹水等疾病時，需記錄病人晝夜攝入和排出液量，成為了解病情、協助診斷、決定治療方案的重要依據。因此護士必須及時準確地做好這項工作。

7、記錄內容與要求：

（1）每日攝入量：包括每日飲水量、輸液量、輸血量，記錄要準確，病人飲水容器應固定，并測定容量。固體食物應記錄其單位數目，如饅頭兩個，米飯一碗50g等。

（2）每日排出量：包括糞便和尿量。對尿失禁的病人，應給予接尿措施或留置尿管；能自行排尿者，可記錄每次尿量，24h計總量。此外對其他排出液，如胃腸減壓吸出液、胸腹腔吸出液、嘔吐液、傷口滲出液、引流的膽汁等，也應作為排出量加以測量和記錄。

8、記錄方法：嚴格按照醫囑執行，夜班護士按規定時間（07:00）總結24h的出入液量并用藍鋼筆填寫在體溫單的專欄內。

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