第一篇：首次護理記錄書寫說明書

首次護理記錄單書寫要求

首次護理記錄是責任護士對新入院患者進行的首次全面評估和提出護理重點的護理記錄。通過評估找出患者存在或潛在的身心健康問題，提出護理重點內容，為制定護理計劃和提出具體護理措施提供事實依據。首次護理記錄的內容為護士提供一個系統完整收集資料的指南，收集資料的應是與護理有關的、護理能干預得到的、并能體現護理專業特色的內容。

（1）按照專科選用不同的首次護理記錄單。本書中提供了內、外、婦、產、新生兒、兒科、及老年患者首次護理記錄單，內容包括了個人資料、護理評估、入院千知、護理重點四個部分，采取選項打“√”的方式填寫。

（2）由初級/高級責任護士通過觀察、交談、體格檢查、查閱記錄及診斷報告等方式取得患者各項與護理相關的健康資料，經評估后逐項書寫，要求在本班內完成。如遇急癥手術、搶救等特殊情況不能及時評估時，可在患者入院8h內完成，要求填寫無漏項。

（3）首次護理記錄完成后須經上級護士審閱、個性補充并簽名，要求在24h內完成。（4）首次護理記錄單隨其他文字資料一起歸檔。

一、內科首次護理記錄單

內科首次護理記錄是對新入院的內科患者進行的首次全面評估和護理記錄，由責任護士在患者入院8h 內完成。

（一）適用范圍

適用于內科各專科收治的所有患者。

（二）內容與格式

內科首次護理記錄單的內容包括患者的一般資料、護理評估、入院告知、護理重點等。格式見表功3-2-1。

（三）書寫說明

1、護理評估

（1）過敏史：詢問患者有無過敏史，如有過敏史剛需注明過敏源。

（2）飲食：評估患者的進食方式，是否能自行進食，是否留置胃管、鼻腸管、造瘺管等。評估患者的咀嚼能力和吞咽能力。對自理能力缺陷的患者，護理人員應協助進食。（3）口腔：評估患者的口腔黏膜情況。

（4）睡眠：評估患者近期的睡眠情況，是否存在睡眠障礙；如使用了輔助藥物，需記錄具體的藥物名稱。

（5）排泄：評估患者排尿情況。有無尿路刺激征、有無尿失禁、尿潴留，有無留置尿管、膀胱造瘺等。評估患者排便規律，是否存在便秘或腹瀉，有無腸瘺、人工造瘺口及人工肛。（6）四肢：評估患者四肢的活動能力，有肢體偏癱者應記錄具體的部位。

（7）自理能力：分為完全自理、部分自理、完全不能自理。對于部分自理的患者，護士需寫出需要協助的具體內容，如翻身、坐起、下床、穿衣、洗漱、洗澡、進食、行走、下樓梯等，使護理人員能針對性地給予患者幫助。

（8）皮膚狀況：評估患者皮膚的完整性、顏色、溫濕度等。對于入院時已發生的異常情況，如出血點、壓瘡、破損、水腫等，應對發生的部位、大小、程度等進行評估并如實記錄。（9）語言：包括患者習慣使用的語種、方言，評估患者語言表達時是否存在障礙。（10）生活習慣：評估患者有無吸煙和喝酒等與健康相關的習慣。

（11）其他癥狀及體征：主要記錄與疾病相關的陽性結果，以及與職業安全防護相關的陽性結果。

2、護理重點 通過上述內容的評估，由評估者提出患者護理重點的內容，包括：基礎護理、專科護理、患者安全以及其他方面。

（1）基礎護理：包括口腔護理、頭發清潔、皮膚清潔、會陰清潔等內容。基礎護理技術見《臨床護理技術規范（基礎篇）》第五章至第十一章。

（2）專科護理：涵蓋本章第四第八節中50個專科護理單及（產科專科護理、手術專科護理單、急救專科護理、危重癥專科護理（ICU）等專科護理）的內容。當患者存在專科護理問題時，責任護士在本欄中書寫相應的專科護理內容的名稱，對患者進行專科護理評估及給予的專科護理措施則詳細記錄在選用的相應專科護理單上。如患者主訴疼痛時，責任護士需在本欄中填寫“疼痛護理”，并將進行的評估結果和擬給予的具體護理措施填寫在“疼痛護理單”上。

（3）患者安全：涉及住院期間患者安全的所有內容，包括約束、跌倒、轉運安全等。患者安全護理見《臨床護理技術規范（基礎篇）》第四章。

（4）其他：包括需重點交接班的內容，需提醒醫生關注的問題，需提醒家屬給予關愛的問題等。

（四）相關知識鏈接

1、壓瘡程度和分期（1）Ⅰ（淤血紅潤期）：受壓部位皮膚紅腫，有觸痛。（2）Ⅱ（炎性浸潤期）：受壓部位皮膚紅腫擴大、變硬，表面由紅轉紫，并有水瘡形成。（3）Ⅲ（淺博潰瘍期）：水皰逐漸擴大、破潰，繼發感染。（4）Ⅳ（壞死潰瘍期）：壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，感染向深部擴展。

2、水腫的輕重程度

（1）輕度：僅見于眼瞼、踝部及脛骨前皮下組織，指壓后有輕度凹陷，平復較快。（2）中度：全身軟組織均可見明顯水腫，指壓后出現較深凹陷，平復較快。

（3）重度：全身嚴重水腫，低部位皮膚緊張發亮，甚至有液體滲出，胸、腹腔可有積液。外陰部也可有明顯水腫。

二、外科首次護理記錄單

外科首次護理記錄是對新入院的外科患者進行的首次全面評估和護理記錄，由責任護士在患者入院8h 內完成。

（一）適用范圍

適用于外科各專科收治的所有患者。

（二）內容與格式

外科首次護理記錄單內容包括患者一般資料、護理評估、入院告知、護理重點等。格式見表3-2-2。

（三）書寫說明

1、護理評估

（1）過敏史、飲食、口腔、睡眠、排泄、四肢、自理能力、皮膚狀況、語言、生活習慣等方面的評估詳見內科首次護理記錄單書寫說明部分。

（2）傷口：評估患者是否有傷口，如有需描述傷口的部位以及情況。

（3）造瘺：評估患者是否有造瘺，如有需描述造瘺的部位和類型，如人工肛門造瘺、膀胱造瘺等。同時需評估造瘺口周圍皮膚狀況以及患者進行自我護理能力，并針對性地給予護理與教育。

（4）留置引流管：如患者入院時已有引流管留置，需描述出引流管的留置部位，類型（如胸腔閉式引流等），引流是否通暢，引流物的性狀（如黏稠的膽汁、膿液、氣體等）顏色和引流量。

（5）疼痛：評估患者有無疼痛，如有疼痛則要求描述出疼痛的部位、性質、規律等。（6）其他癥狀和體征：主要記錄與疾病相關的陽性結果，以及與職業安全防護相關的陽性結果。

2、護理重點

詳見內科首次護理記錄單書寫說明相關內容。由于外科的護理特點，故除了內科首次護理記錄單提到的重點外，還要參見《臨床護理技術規范（基礎篇）》中第七章引流管護理的內容，給予有針對性的護理措施。

（四）相關知識鏈接

疼痛的護理見《臨床護理技術規范（基礎篇）》第195頁。

（1）輕度疼痛：雖有疼痛，但可以忍受，并且能夠正常生活，睡眠不受干擾。（2）中度疼痛：疾病明顯，不能忍受，要求服用鎮痛藥物，睡眠受到干擾。

（3）重度疾病：疾病劇烈不能忍受，需要鎮痛藥物，睡眠嚴重受到干擾，可伴有植物神經功能紊亂，表現為被動體位。

三、婦科首次護理記錄單

婦科首次護理記錄是對新入院的婦科患者進行的全面評估和護理記錄，由責任護士在患者入院8h內完成。

（一）適用范圍

適用婦科收治的所有患者。

（二）內容與格式

婦科首次護理記錄單內容包括患者的一般資料、護理評估、入院告知、護理重點等，格式見表3-2-3。

（三）書寫說明

1、護理評估

（1）過敏史、飲食、口腔、睡眠、排泄、四肢、自理能力、皮膚狀況、語言、生活習慣等方面的評估詳見內科首次護理記錄單書寫說明部分。

（2）月經：了解和填寫月經情況，主要注意有無與月經相關的疾病，如陰道閉鎖、先天性卵巢或子宮缺失、月經失調，如有月經失調，需填寫具體的類型：月經過多、月經頻發、不規則出血、月經頻多。

（3）避孕方式：某些疾病與避孕方法有關，如有的患者陰道流血與宮內節育環有關，妊娠滋養細胞疾病患者禁用宮內節育器和含有雌激素的避孕藥。填寫時要核實準確。（4）腹痛：評估患者有無腹痛，如有疼痛的部位、性質、規律等。

（5）陰道流血：填寫時要關注絕經后的婦女，如有出現陰道流血者，要注意量、性質、顏色及有無臭味，注意有無惡性腫瘤，如子宮內膜癌、宮頸癌的患者出現陰道流液，早期多為漿液血性排液，晚期合并感染則有膿性或膿血性排液。

（6）陰道分泌物性質：正常婦女排卵期宮頸分泌少量稀薄透明的白帶，如出現量多、顏色異常并有臭味的白帶時，要注意有無婦科炎癥，如盆腔炎、宮頸炎等。如出現血性白帶要注意有無惡性腫瘤如宮頸癌等。

（7）其他癥狀和體征：主要記錄與疾病相關的陽性結果，以及與職業安全防護相關的陽性結果。

2、護理重點

書寫詳見內、外科首次護理記錄單書寫說明相關內容。

（四）相關知識鏈接（1）月經過多：周期規則，但經量＞80ml、經期＞7d。（2）月經頻發：周期規則，但＜21d。

（3）不規則出血：周期不規則，在兩次月經周期之間任何時候發生子宮出血。（4）月經頻多：周期不規則，血量過多。

（5）痛經：正常月經期無特殊不適或有輕度的下腹不適，但不影響日常生活和工作，如在月經前后或月經期出現下腹疼痛、墜脹、伴腰酸或合并頭痛、乏力、頭暈、惡心等其他不適，程度較重以致影響日常生活和工作者稱為痛經。（6）關于會陰擦洗（《臨床護理技術規范（基礎篇）》第162頁）技術，目的是保持會陰的清潔和干燥。護士既要依據原則，又要根據患者的實際情況靈活運用，如有傷口的會陰，在方法上除可以選擇會陰擦洗外，沒有感染性傷口的患者還可以選擇流動水沖洗等。

四、產科首次護理記錄單

產科首次護理記錄是對新入院的產婦進行的全面評估和護理記錄，由責任護士在患者入院8h內完成。

（一）適用范圍

適用產科收治的所有孕產婦。

（二）內容與格式

產科首次護理記錄單內容包括孕產婦的一般資料、護理評估、入院告知、護理重點等，格式見表3-2-4。

（三）書寫說明

1、護理評估

（1）過敏史、飲食、口腔、睡眠、排泄、四肢、自理能力、皮膚狀況、語言、生活習慣等方面的評估詳見內科首次護理記錄單書寫說明部分。

（2）預產期：孕婦分娩前入院時應選擇填寫此項內容，推算方法詳見相關知識鏈接。（3）產褥期：產婦已分娩直接從產后區入院時選擇填寫此項內容，選填此項時不用再填胎兒、宮口、宮縮、羊水等情況，并在其他欄注明傷口等此次入院的陽性體征。（4）胎方位：以“LOA”、“ROA”、“LOP”等表示。

（5）乳房發育：異常如乳頭凹陷、乳頭扁平，詳細寫上“乳頭凹陷”、“乳頭扁平”。（6）母乳喂養知識欄：如為人工喂養則在“其他”欄內注明。

（7）專科評估欄內不能描述的癥狀和體征應在“其他癥狀和體征”欄內具體描述，如“胎方位：不清”。

（8）專科評估欄內填寫的項目入院患者不必評估的應用“/”表示，如引產患者不用聽胎心率，則表示為“胎心率 / 次/min”。

2、護理重點

書寫詳見內、外科首次護理記錄單書寫說明相關內容。

（四）相關知識鏈接

預產期日期推算方法：月份=最后月經月份+9（或—3），日期=最后月經日期+7。

五、新生兒首次護理記錄單

（略）

六、兒科首次護理記錄單

（略）

七、老年科（患者）首次護理記錄單

（略）

護理記錄單

護理記錄是護士對患者在整個個住院期間的病情觀察、采取的護理措施以及護理效果的真實、客觀、實時的記錄。內容包括：患者病情變化及其處理、護理措施執行情況、醫囑執行情況等。護理記錄單采用表格式。

（一）護理記錄書寫內容

1、首次護理記錄

首次護理記錄是指患者入院后由護士書寫的第一次護理記錄，是對入院患者進行首次評估后的記錄。患者入院后的首次護理記錄書寫在“首次護理記錄單”上。應在患者入院后由責任護士在本班時間內完成。責任護士根據患者所屬專科的不同選用不同專科的首次護理記錄單，內容主要包括患者的個人資料、護理評估、住院告知、護理重點等。

2、病程護理記錄

病程護理記錄是指對患者住院期間護理過程的經常性、連續性記錄，由責任護士書寫。內容主要包括病情觀察和評估、護理措施和效果評價。護理措施可分為技術性護理措施、生活照顧性護理措施、心理護理措施、健康教育措施以及向患者交代的有關注意事項、健康教育執行情況、患者或家屬對護理工作的要求等。

3、查房、會診護理記錄

護理查房和會診是護理工作重要的核心制度。在入院、出院、病危病重、特殊檢查治療、手術前一天、術后三天的患者必須有護理查房記錄。護理查房記錄由初級責任護士或高級責任護士書寫，要體現專科護士或護士長，護理組長的指導意見，并簽名。

4、手術護理記錄

（1）術前護理記錄：重點記錄對病情的觀察，術前準備與核對情況（本章第六節“術前準備單”），術前訪視時向患者交代的注意事項及心理護理和健康教育執行情況，術前用藥和特殊病情變化等。

（2）術后護理記錄：重點記錄麻醉方式、手術名稱、患者返回病室時間及麻醉清醒狀態、生命體征、傷口情況、術后體位、引流情況、術后醫囑執行情況等，并繼續動態的觀察和記錄術后病情及術后康復指導、患者情緒變化和對護理的需求等。

5、其他各種特殊情況的護理記錄 如轉科記錄（轉出記錄和轉入記錄）、搶救記錄、特殊檢查、治療、用藥前后、死亡記錄的定義和書寫要求參照《病歷書寫基本規范（試行）》（衛醫發「2002」190號）中病程記錄的相關部分。

6、出院護理記錄

出院護理記錄包括出院小結和出院指導，其內容包括：入院日期、手術日期、出院日期、當前患者的健康狀況及出院指導等。醫院也可以根據各自醫院的需要和要求設立“出院小結和指導”單頁。

（二）護理記錄書寫要求

（1）護理記錄的書寫時間。特別強調護理記錄的“實時性”，即隨時做隨時記。

（2）護理記錄的書寫場所和方式。護理記錄的書寫對象就是責任護士負責，并為其提供責任護理的患者。每一個責任護士每班負責管理的患者數不得超過15人。在一個責任班次下，責任護士負責管理其患者所有護理工作包括病情觀察和評估、治療、生活照顧、護理文書記錄等。

（4）護理記錄應 能夠真實、客觀、準確、及時、完整地反映病情。護理記錄應反映專業內涵、相關法律法規的貫徹及護理實際效果等。

（5）護理記錄應體現整體護理的理念和運用護理程序的方法。

（6）病情護理記錄應反映護理工作的連續性，即護士按照護理程序的思路，結合相應專科疾病護理特點，確定病情和觀察和評估重點內容，并及時客觀地記錄所觀察到的病情及所采取的護理措施和效果。

（7）同一患者在同一責任護士班次內應該出現多個時間點的記錄，定時反映病情及治療護理動態。

（8）本節提供的“護理記錄單”融合了原“一般患者護理記錄”和“危重患者護理記錄”，因此在普通患者和危重患者之間可以不必轉換。但入住ICU的患者記錄，請參見本章第七節護理記錄單“危重患者”記錄。

（9）死亡護理記錄應注明死亡具體日期與時間，記錄時間應當具體到分鐘。（10）日間、夜間均用藍色或黑色筆記錄，護士記錄后及時簽全名。（11）“首次護理記錄單”和“護理記錄單”的頁碼按住院時間順序連續編制。

護理記錄單（表格的通用格式）

1、適用范圍

適用于所有住院患者。內容與格式

護理記錄單（通用格式）內容包括患者姓名、性別、年齡、科室、床號、住院病歷號（病案號）、ID號、頁碼，記錄日期和時間，空格欄、特殊情況記錄、護士簽名等。

3、書寫說明（1）眉欄部分

1）眉欄內容按照真實情況填寫。

2）日期按照“年-月-日”的模式填寫，如2008-11-11。相同的年份只需在每頁的起始書寫，后續的日期只需書寫出“月-日”如12-05。在同一天的不同時間點進行記錄時，除首次書寫日期外，后續記錄只需書寫時間，必須具體到分鐘（采取24h計時制），如“23：10”。（2）常規部分。1）血壓：單位為mmHg,直接在表格中填入數據,不需要填寫數據單位,如測得血壓為“mmHg”，在“血壓”欄內記錄120/80即可。

2）脈搏/心率：單位為次/min，直接在表格中填入相應數據，不需要填寫數據單位，在“脈搏/心率”欄內記錄所測脈搏/心率次數即可。分子為脈搏數，分母為心率數，可根據需要選用。如只需測量二者其一時，可通過“60/”和“/60”分別表示脈搏數和心率數。

3）體溫：單位為℃，直接在表格中填入相應數據，不需要填寫數據單位，在“體溫”欄內記錄所測體溫數值即可。

4）呼吸：單位為次/min，直接在表格中填入相應數據，不需要填寫數據單位，在“呼吸”欄內記錄所測呼吸次數即可。

5）意識：根據患者實際的意識狀態，以“清醒”、“嗜睡”、“昏睡”、“淺昏迷”、“深昏迷”、“意識混濁”、“譫妄狀態”來描述。

6）出入量：遵醫囑“記24h出入量”時，只需在相應欄內做簡要記錄，可不必書寫具體藥物名稱，如靜滴5%葡萄糖500ml+10%KCl10ml,d “入”的“內容”欄內記錄“稀飯”，“量”欄內記錄“200”即可。從腹腔引流管引流出淡紅色液體300ml，記錄時，在“出”的“內容”欄內記錄“腹腔引流”，“量”欄內記錄“300”即可，其引流液具體性狀寫于“特殊情況記錄”欄。每天7：00、19：00，進行24h總結和12h小結。

7）首次護理記錄、病情護理記錄、出院護理記錄等護理記錄書寫內容按照本節開篇有關要求書寫。

8）特殊情況記錄：根據醫囑和病情變化需測量患者的其他指標或者表格記錄中存在不能清楚表達的情況時，可在“特殊情況補充說明。護理采取的各種護理措施也可記錄在“特殊情況記錄”欄中。

9）在護理記錄的過程中，如根據患者情況需使用某種專科護理單時，須在“特殊情況記錄”欄中作出相應提示，如見“疼痛護理單”（3）自選項目部分

對于表格中未列出的項目，可于空格欄處添加，書寫要求仍遵循上述規定。初級責任護士或高級責任護士應該根據專科特點和實際患者的需要提出觀察病情的重點項目，并在第一欄的空白處填寫，以指導其他各班的責任護士觀察和關注患者的重點問題，并保證護理工作的連續性。

4、相關知識連接（1）意識的判斷

1）意識清醒：患者認識自己及周圍環境并于周圍壞境保持正常反應

2）嗜睡：呼之能應答，刺激能喚醒，醒后能正確回答問題。反應遲鈍，刺激停止后很快又入睡。

3）昏睡：比嗜睡深而又淺昏睡的意識障礙，患者不能自動覺醒，但在強烈刺激下能睜眼、呻吟、躲避，可作簡短而模糊的回答，但在反應時間持續很短，很快又進入昏睡狀態。4）淺昏睡：無意識，無自主活動，對光、聲刺激無反應，生理反射存在，疼痛刺激有痛苦表情、肢體退縮。

5）深昏睡：對外界刺激無反應，各種反射消失，呼吸不規則，大小便失禁。

6）意識混濁：語言反應接近消失，不理解別人語言、無法遵囑睜眼與伸舌，痛覺反應存在，但較遲鈍，存在躲避動作，偶有煩躁或喊叫，與環境失去接觸能力，思維活動缺失。7）譫妄狀態：有感知覺過敏，感覺異常，豐富的錯覺與幻覺。（2）出入量統計的部分

1）入的內容及量：使用靜脈輸注化療藥物、輸全血、紅細胞、血小板、各種液體（項目中以補液、TPN、輸紅細胞、輸全血、血漿、血蛋白等描述）及口服的各種食物和飲料（包括經口服、經鼻腸管喂養液，內容中注明食物或喂液的名稱）。

2）出的內容及量：如尿量、血尿、嘔吐物、水樣便、咯（嘔）血物等。

消化專科

1、適用范圍

適用于消化專科收治的所有患者。

2、內容與格式

消化專科護理記錄內容包括眉欄、日期、時間、生命體征、出入液體量、消化專科護理內容、特殊情況記錄等。格式見表3-3-4

3、書寫說明

（1）遵循護理記錄單（通用格式）中的所有書寫說明。（2）惡心：有癥狀者在表格中以“惡心”表示

（3）嘔吐：在出量的“內容”欄中描述嘔吐物的形狀，如“胃內容物”、“咖啡渣樣物”、“暗紅色血液”、“鮮血”等，在出量的“量”欄中寫清嘔吐物具體的量。必要是在特殊情況記錄欄中詳細描述。

（4）黑血/血便:有癥狀者在出量的“內容”欄中描述具體顏色和性狀，如：“黑色成形便”、“黑色爛便”、“柏油樣便”、“暗紅色便”、“鮮紅色血便”等，在出量的“量”欄中寫清排出物具體的量。閉眼是在特殊情況記錄欄中詳細描述。

（5）腹痛：有癥狀在表格中以“部位+腹痛”表示，如“右上腹痛”，必要是在特殊情況記錄欄中詳細。

（6）胃痛、腹脹、暖氣：在相應表格中以“胃痛、腹脹、暖氣”來表示，必要是在特殊情況記錄欄中詳細描述。

（7）皮膚顏色：在相應的表格中以“蒼白”、“黃染”等來描述皮膚的色澤。（8）對于表格仲未列出的項目，可于空格欄處添加，填寫要求仍遵循上述規定。

呼吸專科

1、適用范圍

適用于呼吸專科收治的所有患者

2、內容與格式

消化專科護理記錄單內容包括眉欄、日期、時間、生命體征、出入液體量、呼吸專科護理內容、特殊情況記錄等，格式見表3-3-5

3、書寫說明

（1）遵循護理記錄單（通用格式）中的所有書寫說明。

（2）呼吸：呼吸節律有異常時，除在呼吸欄中記錄呼吸的次數外，還須知啊表格的“律”欄中作具體描述：如“呼吸深快、淺慢、淺慢、嘲式呼吸、間歇呼吸“等。有呼吸困難者，須在相應空格中描述描述”輕度、中度、重度“等。

（3）血氣分析/血氧飽和度：根據醫囑和病情變化測量并客觀記錄各項指標變化，記錄方式以阿拉伯數字描述，PaO2與PaCO2的數據之間以“/”間隔。（4）咳嗽/咳痰：有咳嗽咳痰者在表格中以“干咳”、“白黏痰”、“白泡沫痰”、“黃黏稠痰”、“黃綠稠痰”、“鐵銹色痰”、“痰中帶血絲”等來描述。

（5）胸痛：有癥狀者在表格中以“胸痛”表示，必要時刻在特殊情況記錄欄中詳細描述出胸痛的部位、性質、程度、持續時間和影響疼痛的因素。（6）體位：按照患者的體位，以“端坐位”、“半坐臥位”等表示。（7）排/吸痰：如采取了排痰或吸痰等護理措施，在空格仲以“排痰”、“吸痰”表示。（8）吸氧：根據具體的氧流量的數值來填寫。

（9）對于表格中未列的項目，可于空格欄處添加，填寫要求仍遵循上述規定。

4、相關知識連接

（1）嘲式呼吸：呼吸由淺慢逐漸變為深快，然后再由深快轉為淺慢，再經一段呼吸暫停（5~30s）后，又開始重復以上的周期變化。

（2）間歇呼吸：表現為有規律地呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一個段時間后又開始呼吸，如此反復。常在臨終前發生。（3）關于胸痛的具體描述內容。

1）部位：胸壁疾病所致的胸痛常固定在病變部位；胸膜炎引起的疼痛多在胸側部；肺尖部肺癌引起疼痛多以肩部、俯下為主，向上肢放射等。2）性質：以“撕裂樣痛”、“隱痛”、“鈍痛”、“尖銳刺痛”、“悶痛”、“絞痛”等描述。3）程度：以“輕微”、“隱痛”、“劇烈”等描述。4）持續時間：“持續性”、“短暫性”、“陣發性”等描述。

5）影響因素：記錄加重、緩解疼痛的因素，如“呼吸、咳嗽時加劇”等。

血液專科

1、適用范圍

適用于血液專科收治的所有患者

2、血液專科護理記錄單內容包括眉欄、日期、時間、生命體征、出入液體量、消化專科護理內容、特殊情況記錄等。格式見表3-3-6

3、書寫說明

（1）遵循護理記錄單（通用格式）中的所有書寫說明。

（2）貧血貌：觀察患者有無貧血貌，入有貧血貌，可用“輕度”、“中度”、“重度”描述。（3）出血：觀察患者皮膚黏膜、口腔黏膜以及視網膜有無皮下出血。

1）皮膚出血點：有陽性癥狀者可有“皮膚出血點：有陽性癥狀者可有“√”在相應的空格來表示，必要時刻在特殊情況記錄欄中具體描述出血的部位、范圍和數量。2）口腔黏膜：包括牙齦。以“潰瘍”、“腫脹”、“出血”、“滲血”和“糜爛”等描述，必要時刻在特殊情況記錄欄中描述具體的部位、潰瘍大小和數量，出血量等。3）視物模糊：以“無”、“有”來表示，必要是在特殊情況記錄欄中詳細描述。

4）在相應的空格來表示，必要時刻在特殊情況記錄欄中具體描述出血的部位、范圍和數量。

5）口腔黏膜：包括牙齦。以“潰瘍”、“腫脹”、“出血”、“滲血”和“糜爛”等描述，必要時刻在特殊情況記錄欄中描述具體的部位、潰瘍大小和數量，出血量等。6）視物模糊：以“無”、“有”來表示，必要是在特殊情況記錄欄中詳細描述。

（4）感染：有陽性癥狀者在相應的空格處以“√”來表示，并非在特殊情況記錄欄詳細描述具體情況。

（5）眩暈：有癥狀者以“眩暈”來表示，必要是在特殊情況記錄欄詳細描述。（6）口腔護理：在對應時間點的空格以“√”來表示。

（7）對于表格中未列出的項目，可于空格欄處添加，填寫要求仍遵循上述規定。

心血管專科

1、適用范圍

適用于心血管專科收治的所有患者。

2、內容與格式

心血管專科護理記錄單內容包括眉欄、日期、時間、生命體征、出入液體量、心血管專科的護理內容、特殊情況記錄等。

3、書寫說明

（1）遵循通用格式中的所有書寫說明。

（2）血氧飽和度：根據醫囑及患者病情變化測量，并填入具體的血氧飽和度數值。

（3）心前區疼痛：有癥狀者在表格中以“√”表示，并在特殊情況記錄欄中詳細描述具體的部位、性質、程度、持續時間和影響疼痛的因素。如啟用疼痛護理單，應在特殊情況記錄欄中作出相應記錄“疼痛護理”。

（4）心悸、頭暈、頭痛、暈厥：有癥狀者在表格以“心悸”、“頭暈”、“頭痛”、“暈厥”表示，必要時在特殊情況記錄欄中詳細描述。

（5）體位：根據患者體位類型來填寫，如“平臥位”、“半坐臥位”等。（6）吸氧：根據具體氧流量的數值來填寫。

（7）對于表格中未列出的項目，可于空格欄處添加，填寫要求仍遵循上述規定。

內分泌專科

1、適用范圍

適用于內分泌專科收治的所有患者。

2、內容與格式

內分泌專科護理記錄單內容包括眉欄、日期、時間、生命體征、出入液體量、內分泌專科護理內容、特殊情況記錄等。

3、書寫說明

（1）遵循通用格式中的所有書寫說明。（2）血糖記錄。

1）記錄單位為mmol/L，記錄時必須核對血糖儀的單位設置。2）記錄內容為使用床邊快速血糖儀測指尖全血所得出和結果，記錄時間必須與醫生長期醫囑或者臨時醫囑時間相吻合。測4次血糖的時間：早餐前、午餐前、晚餐前、睡前。測8次血糖的時間：三餐前、三餐后2h、睡前、午夜2~3點。

3）如果測的結果＜2.8mmol/L，必須同時在特殊情況記錄欄中記錄患者的意識、多汗、手震和肢體無力等相關癥狀。如血糖值＞16.8mmol/L，應同時檢測血酮結果。（4）手足麻木感：在對空格處填寫“左/右上肢”、“左/右下肢”、“雙上肢”、“雙下肢”表示麻木的肢體。

（5）視物模糊：以“有”或“無”來表示。

（6）胰島素注射：在對應時間點的空格處“執行”來表示，必要時啟用本章第四節專科護理單：胰島素注射護理單，須在“特殊情況記錄”欄中作出相應記錄，如“胰島素注射護理（詳見于專科護理單：胰島素注射護理單）”。

（7）低血糖反應：以“無”或“有”來表示。如發生低血糖果反應，啟用本章第四節專科護理單：低血糖風險護理單。須在“特殊情況記錄”欄中作出相應記錄，如“低血糖風險護理（詳見專科護理單：低血糖風險護理單）”

（8）對于表格中未列出的項目，可于空格欄處添加，填寫要求仍遵循上述規定。

腎臟專科

1、適用范圍

適用于腎臟專科收治的所有患者。

2、內容與格式

腎臟專科護理記錄單內容包括眉欄、日期、時間、生命體征、出入液體量、腎臟專科護理內容、特殊情況記錄等。格式見表3-3-8。

3、書寫說明

（1）遵循護理格式（通用格式）中的所有書寫說明。

（2）呼吸：呼吸節律有異常時，除在呼吸欄中記錄呼吸的次數外，還須在表格的“律”欄中作具體描述：如“呼吸深快”、“淺漫”、“淺速”、“深漫”、“潮式呼吸”、“間歇呼吸”等。有呼吸困難者，須在相應空格中描述“輕度”、“中度”、“重度”等，必要時給予患者吸氧或輔助呼吸。

（3）尿路刺激征：有陽性癥狀者在表格以“無”、“存在”來表示，必要時在特殊情況記錄欄具體描述。

（4）水腫：觀察患者是否有水腫癥狀，以“無”、“輕度”、“中度”、“高度”描述水腫的程度，并在“特殊情況記錄”欄描述出水腫部位和具體情況。（5）皮膚情況：在表格中以“完整”、“破損”、“瘙癢”等來表示，必要時在特殊情況記錄欄具體描述。

（6）腹脹、乏力：有陽性癥狀者在表格以“腹脹”、“乏力”來表示，必要時在特殊情況記錄欄具體描述。

（7）吸氧：按照給予患者實際的氧氣流量數值來填寫。（8）體重：按照實際測量的數值來填寫，單位kg。

（9）對于表格中未列出的觀察及護理項目，可于空格欄處添加，填寫要求仍遵循上述規定。

4、相關知識鏈接

（1）臨床通過了解呼吸困難與體力活動水平的關系來評估呼吸困難的程度。1）輕度：日常活動無不適，中、重度體力活動的呼吸困難。

2）中度：輕度體力活動便出現呼吸困難，日常生活可部分處理，但費時、費力、中間需停頓。

3）重度：休息時即出現呼吸困難，日常生活不能自理，需協助。（2）水腫的輕重程度。

1）輕度：公見于眼瞼、踝部及脛骨前皮下組織，指壓后有輕度凹陷，平復較快。2）中度：全身軟組織均可明顯水腫，指壓后出現較深凹陷，平復緩慢。

3）重度：全身嚴重水腫，低部位皮膚緊張發亮，甚至有液體滲出，胸腹腔可有積液。外陰部也可有明顯水腫。

普通外科

1、適用范圍

適用于普通外科收治的所有患者。

2、內容與格式

普通外科護理記錄單內容包括眉欄、日期、時間、生命體征、出入液體量、普通外科護理內容、特殊情況記錄等。格式見表3-3-9。

3、書寫說明

（1）遵循護理格式（通用格式）中的所有書寫說明。（2）傷口敷料：在表格中以“干潔”、“滲液”、“滲血”來表示。有滲液時在特殊護理記錄欄中記錄滲液的顏色、處理方法和效果。

（3）傷口疼痛：在表格中以“無（無訴疼痛）”、“輕度”、“中度”、“重度”描述；必要時在特殊記錄欄中記錄疼痛的部位、性狀、處理方法和效果。（4）腹部癥狀：在表格中以“無（無訴不適）”、“腹痛”、“腹脹”、“惡心”、“嘔吐”、“腹瀉”、“無/未/有（肛門）排氣”來表示。必要時，在特殊護理記錄欄中詳細記錄該癥狀、處理方法和效果。

（5）深靜脈置管：在“深靜脈置管”下方上“鎖穿（鎖骨下靜脈穿刺管）”、“頸穿（頸靜脈穿刺管）”、“PICC（經外周穿刺中心靜脈導管置入術）”、“（靜脈）輸液港”，然后根據患者情況在“特殊情況記錄”欄中作出相應記錄：深靜脈置管知情同意（詳見專科護理單“深靜脈置管知情同意單”），外周穿刺中心靜脈導管置入術護理（詳見第四節專科護理單：經外周穿刺中心靜脈導管置入術護理單），經外周穿刺中心靜脈導管置患者健康教育（詳見本章第四節專科護理“經外周穿中心靜脈導管置入術患者健康教育單”），深靜脈導管維護護理（詳見本單第四節專科護理單：“深靜脈導管置入術后維護單”）。

（6）造口：根據患者實際情況在“特殊情況記錄”欄中分別作出相應記錄，造口（腸）護理（詳見造口（“腸）護理單”），造口（腸）自護能力護理（詳見“造口（腸）自護能力護理單）。

（7）對于表格中未列出的觀察及護理項目，可于空格欄處添加，填寫要求仍遵循上述規定。

骨科專科

1、適用范圍

適用于骨科專科收治的所有患者。

2、內容與格式

骨科專科護理記錄單內容包括眉欄、日期、時間、生命體征、出入液體量、骨科專科護理內容、特殊情況記錄等。格式見表3-3-10。

3、書寫說明

（1）遵循護理格式（通用格式）中的所有書寫說明。（2）傷口疼痛：在表格中以“無（無訴疼痛）”、“輕度”、“中度”、“重度”描述；必要時在特殊記錄欄中記錄疼痛的部位、性狀、處理方法和效果。如啟用疼痛護理單，應在特殊情況記錄欄中作出相應記錄“疼痛護理（詳見疼痛護理單）”。

（3）傷口敷料：在表格中以“干潔”、“滲液”、“滲血”來表示。有滲液時在特殊護理記錄欄中記錄滲液的顏色、處理方法和效果。（4）患肢皮溫：用“溫暖”、“偏高”、“涼”、“冰冷”等表示。（5）患肢顏色：用“正常”、“暗紅”、“青紫”、“淤黑”、“蒼白”、“淺灰色”、“花斑狀”等表示。

（6）患肢感覺：用“正常”、“過敏”、“麻木”、“減退”、“消失”等表示。（7）患肢腫脹：用“無”、“輕度”、“中度”、“重度”表示。（8）石膏固定：用“正常“、”異常“表示，必要時在特殊情況記錄欄中詳細說明情況。（9）牽引：在“牽引”上面的空白處填寫“皮”、或“骨”以作區別。在對應的空格內以“有效”、“無效”等描述牽引的狀態。（10）根據患者需要，選用第四節專科護理單中的骨科專科護理單張，并在“特殊情況記錄”欄中作出相應記錄。

（11）對于表格中未列出的觀察及護理項目，可于空白處添加，填寫要求仍遵循上述規定。

泌尿外科

1、適用范圍

適用于泌尿外科收治的所有患者。

2、內容與格式

泌尿外科護理記錄單內容包括眉欄、日期、時間、生命體征、出入液體量、泌尿外科護理內容、特殊情況記錄等。格式見表3-3-11。

3、書寫說明

（1）遵循護理格式（通用格式）中的所有書寫說明。（2）傷口疼痛：在表格中以“無（無訴疼痛）”、“輕度”、“中度”、“重度”描述；必要時在特殊記錄欄中記錄疼痛的部位、性狀、處理方法和效果如啟用疼痛護理單，應在特殊情況記錄欄中作出相應記錄“疼痛護理（詳見疼痛護理單）”。

（3）傷口敷料：在表格中以“干潔”、“滲液”、“滲血”來表示。有滲液時在特殊護理記錄欄中記錄滲液的顏色、處理方法和效果。（4）留置尿管：在表格中以“通暢”、“固定”、“脫出”、“堵塞”等表示。（5）皮膚情況：在表格中以“正常”、“水腫”、“瘙癢”、“蒼白”、“皮下出血”、“淤黑”等表示。（6）深靜脈置管：在“深靜脈置管”下方上“鎖穿（鎖骨下靜脈穿刺管）”、“頸穿（頸靜脈穿刺管）”、“PICC（經外周穿刺中心靜脈導管置入術）”、“（靜脈）輸液港”，然后根據患者情況在“特殊情況記錄”欄中作出相應記錄：深靜脈置管知情同意（詳見專科護理單“深靜脈置管知情同意單”），外周穿刺中心靜脈導管置入術護理（詳見第四節專科護理單：經外周穿刺中心靜脈導管置入術護理單），經外周穿刺中心靜脈導管置患者健康教育（詳見本章第四節專科護理“經外周穿中心靜脈導管置入術患者健康教育單”），深靜脈導管維護護理（詳見本單第四節專科護理單：“深靜脈導管置入術后維護單”）。

（7）對于表格中未列出的觀察及護理項目，可于空白處添加，填寫要求仍遵循上述規定。

心胸外科

1、適用范圍

適用于心胸外科收治的所有患者。

2、內容與格式

心胸外科護理記錄單內容包括眉欄、日期、時間、生命體征、出入液體量、心胸外科護理內容、特殊情況記錄等。格式見表3-3-12。

3、書寫說明

（1）遵循護理格式（通用格式）中的所有書寫說明。（2）中心靜脈壓（CVP）：按照實際測量的數值填寫，單位為cmH2O。

（3）胸腔引流管的水柱波動，情況，在表格中填寫“有”表示有波動，以“無”表示（4）傷口疼痛：在表格中以“無（無訴疼痛）”、“輕度”、“中度”、“重度”描述；必要時在特殊記錄欄中記錄疼痛的部位、性狀、處理方法和效果如啟用疼痛護理單，應在特殊情況記錄欄中作出相應記錄“疼痛護理（詳見疼痛護理單）”。

（5）傷口敷料：在表格中以“干潔”、“滲液”、“滲血”來表示。有滲液時在特殊護理記錄欄中記錄滲液的顏色、處理方法和效果。

（6）胸部癥狀：有陽性癥狀者，在表格中以“咳嗽”、“胸痛”、“吞咽困難”、“胸悶”、“憋氣”、“口唇發紺”、“氣促”、“皮下氣腫”等表示，必要時在特殊護理記錄單內詳細說明。（7）排痰護理：在相應時間點以“有效”、“無效”表示，并在特殊情況記錄欄中作出相應記錄：排痰護理（詳見排痰護理單）。

（8）對于表格中未列出的觀察及護理項目，可于空白處添加，填寫要求仍遵循上述規定。

神經外科

1、適用范圍

適用于神經外科收治的所有患者。

2、內容與格式

神經外科護理記錄單內容包括眉欄、日期、時間、生命體征、出入液體量、神經外科護理內容、特殊情況記錄等。格式見表3-3-13。

3、書寫說明

（1）遵循護理格式（通用格式）中的所有書寫說明。

（2）中心靜脈壓（CVP）/顱內壓：按照實際測量的數值填寫，單位為cmH2O。

（3）意識：按照GCS評分數值來填寫。在特殊情況記錄欄中作出相應記錄：意識護理（詳見意識護理單）。

（4）瞳孔：評估患者瞳孔大小和對光反射的反應。瞳孔大小：以阿拉伯數字記錄，單位為mm；對光反射：以“靈敏”、“遲鈍”、“消失”描述。（5）傷口疼痛：在表格中以“無（無訴疼痛）”、“輕度”、“中度”、“重度”描述；必要時在特殊記錄欄中記錄疼痛的部位、性狀、處理方法和效果如啟用疼痛護理單，應在特殊情況記錄欄中作出相應記錄“疼痛護理（詳見疼痛護理單）”。（6）傷口敷料：在表格中以“干潔”、“滲液”、“滲血”來表示。有滲液時在特殊護理記錄欄中記錄滲液的顏色、處理方法和效果。（7）嘔吐：用“一般”、“噴射性”等描述狀、量，在特殊護理記錄欄中詳細記錄該癥狀、處理方法和效果。

（8）肌力：按實際評估的級別填寫。（9）肌張力：在表格中以“高”、“低“、”正常“等來表示。

（10）體位：按照病情的需要或是患者的自動體位，在空格處以“平臥”、“半坐臥位”等表示。

（11）對于表格中未列出的觀察及護理項目，可于空白處添加，填寫要求仍遵循上述規定。

4、相關知識鏈

（1）肌力：是指肌或肌組主動收縮的力量，檢查肌力主要采用兩種方式：

1）方法一：囑患者隨意活動各關節，觀察活動的速度、幅度和耐久度，并施加阻力與其對抗。

2）方法二：讓患者維持某種姿勢，檢查者施力使其改變。3）肌力臨床通常分六級：

0級：無肌收縮，無關節活動； 1級：輕度肌收縮，無關節活動；

2級：有肌收縮，關節有活動，但不能對抗引力； 3級：可對抗引力，但不能抗拒阻力；

4級：對抗中度阻力時，有完全關節運動幅度，但肌力較弱； 5級：肌力正常。

（2）肌張力：是指肌肉在靜止松弛狀態下的緊張度。檢查主要觸摸肌肉的硬度和被動活動時有無阻力。如有無關節僵硬、活動受限和不自主運動被動活動時和阻力是否均勻一致等。

婦科專科

1、適用范圍

適用于婦科專科收治的所有患者。

2、內容與格式

婦科專科護理記錄單內容包括眉欄、日期、時間、生命體征、出入液體量、婦科專科護理內容、特殊情況記錄等。格式見表3-3-14。

3、書寫說明

（1）遵循護理格式（通用格式）中的所有書寫說明。

（2）腹痛：如無則在表格中以“無”來表示，如有異常可用簡單的文字“腹痛”描述，或在特殊情況記錄欄中描述出疼痛的部位、范圍、程度、伴隨癥狀、緩解方式等。（3）傷口疼痛：在表格中以“無（無訴疼痛）”、“輕度”、“中度”、“重度”描述；必要時在特殊記錄欄中記錄疼痛的部位、性狀、處理方法和效果如啟用疼痛護理單，應在特殊情況記錄欄中作出相應記錄“疼痛護理（詳見疼痛護理單）”。（4）傷口敷料：在表格中以“干潔”、“滲液”、“滲血”來表示。有滲液時在特殊護理記錄欄中記錄滲液的顏色、處理方法和效果。

（5）留置尿管、術后留置鎮泵：如無則不用填寫；如有且通暢則在表格中發“通暢”來表示；如有異常可用簡單的文字描述，拔管時寫“拔管”。（6）陰道分泌物：以“正常”、“異常”表示，并在特殊情況記錄欄具體描述出性狀，如“血性”、“豆腐渣樣”等。

（7）陰道流血：在“出”的“內容”欄內記錄“陰道出血”，“量”欄內記錄出血量即可，其具體性狀可寫于“特殊情況記錄”欄。

（8）對于表格中未列出的觀察及護理項目，可于空白處添加，填寫要求仍遵循上述規定。

產科專科護理單（產前待產記錄單）

產前待產記錄是護士對孕婦產前住院期間護理過程和產房待產過程醫療護理處理的客觀實時記錄。

一、護理目標

密切觀察孕婦住院期間的情況和產程的進展，及時發現異常情況，為醫護人員采取相應的治療和護理措施提供依據，確保孕婦和胎兒的安全。

二、適用范圍

產前待產記錄單適用于于住院待產的孕婦（從入院至胎兒出前）。

三、內容與格式

產前待產記錄單內容包括：血壓、胎位、胎動、胎心音、宮縮、宮口、胎膜、羊水性狀、先露高低、銜接、護理措施、醫生檢查、處理以及特殊情況的記錄等。格式詳見形式表3-5-1。

四、書寫說明

（1）血壓：根據醫囑和病情變化測量并客觀記錄變化，記錄方式用阿拉伯數字記錄。（2）胎心：以阿拉伯數字來表示，雙胎以上用“/”間隔。

（3）數胎動：以阿拉伯數字來表示或其他文字如“未數、重數”來描述具體情況。

（4）胎位：以胎位縮寫來表示具體的胎位情況，如“LOA”等，孕周較小胎位未定者以“不清”具體描述。

（5）宮縮：未臨產前以“無、偶有、敏感、不規則、弱”來描述，臨產后以“弱、中、強”描述強度情況并以阿拉伯數字來表示具體的持續（單位為S）和間隔時間（單位為min）。（6）宮頸：以“未開”、“容一指”等文字及阿拉伯數字來描述宮頸擴張情況。

（7）先露高低：以“+”或“—”加阿拉伯數字來表示以坐骨棘平面為參照的胎先露情況，如“-1”、“0”、“+”等。

（8）胎膜：破膜以“已”表示，未破膜以“未”等來表示。（9）銜接：以“已”、“未”等來表示。（10）羊水性狀：以“清”、“Ⅰ°渾濁”“Ⅱ°渾濁”、“Ⅲ°渾濁”或其他文字來描述具體的情況，如“血性”。

（11）陰道流血：用阿拉伯數字或其他文字具體描述。（12）“空白欄”：根據臨床實際情況增加觀察項目和護理措施并填寫，可以添加脈搏（次/min）口入量（ml）、輸液量（ml）、尿量（ml）等項目。

（13）如在表格中存在不能清楚表達的情況時，可在“特殊情況記錄”作補充說明“胎心率異常予以左側位，休克患者予中凹位等，或者患者壓瘡評估高危時予以定時翻身時記錄。

（五）書寫要求

（1）孕婦從入院至胎兒娩出前采用本記錄，臨產確定后與“產程圖及頭位分娩評分記錄同時使用。

（2）根據醫囑每日測胎心及胎動次數并記錄。如對應某一時間孕婦未數胎動，寫明“胎動未數，重數”，并于下一次記錄胎心的同時填寫胎動次數，如有胎動異常應及時報告醫生并完善相關檢查及記錄檢查結果。

（3）入院首次、臨產及轉入產房時應測血壓一次；血壓有特殊變化隨時記錄或按醫囑執行。（4）臨產者要注意觀察宮縮強度、持續時間、和間隔時間及胎心音，密切注意產程的進展并要求每小時記錄一次。若出現破膜應記錄破膜時間、羊水量和性質，同時肛查了解和記錄宮口、先露情況，初產婦宮口開大2~3㎝，經產婦開大2㎝需送入產房，于附注處注明“送產房”。

（5）產婦進入產房，助產士檢查后應立即記錄血壓、胎心率、宮縮、宮口開大、先露、胎膜等情況一次，以后每小時記錄一次，并根據產程進展情況增加觀察和記錄的頻率。

（6）產程中應動態觀察羊水性狀，凡行人工破膜時間應及時記錄羊水性質、量、宮口及先露情況。

（7）宮口開全后每15min記錄一次胎心率及宮縮情況，每30min記錄一次先露下降情況。（8）如孕婦住院期間或產程觀察過程中有任何異常情況。如產前出血、血壓變化，均應報告醫生并記錄。醫生檢查處理后及時記錄檢查和處理情況。

經陰道接生器械敷料清點記錄及產后觀察記錄單

一、護理目標

清點接生前后經陰道接生的器械和敷料數量，杜絕器械敷料遺留在軟產道內。評估產婦在產后產房時的情況，及時發現異常情況，為醫護人員采取的醫療護理措施提供依據，確保產婦安全。

二、適用范圍

經陰道接生器械敷料清點記錄及產后觀察記錄單適用于經陰道接生的產婦。

三、內容與格式

經陰道接生器械敷料清點記錄及產后觀察記錄表包括經陰道接生器械清點記錄和產后（產房）觀察記錄單。格式詳見表3-5-8和表3-5-9。

四、書寫說明

1、經陰道接生器械敷料清點記錄單：以阿拉伯數字填寫，接生過程中添加物品時在“接生前”欄內填寫，如增加注射器1個時，則“注射器”處“接生前”欄內以“+1”表示。表格空白處可根據清點實際情況增加填寫。

2、產后（產后）觀察記錄單。

（1）宮底：以U=0表示宮底平臍，U-1表示宮底臍下一橫指，U+1表示臍上一橫指，如此類推。

（2）膀胱情況：以“空虛”、“半空虛”、“充盈”表示。

（3）肛查：以“無特殊”或有異常時在“附注”具體描述肛查情況。（4）附注：具體描述產后2h 內發現異常情況及處理過程。（5）陰道分娩時填寫，剖宮產時不必填寫。

五、書寫要求

1、經陰道接生器械敷料清點記錄單由接生上臺者負責填寫并簽名，表格中的器械和敷料應在上臺接生前和接生下臺時清點，杜絕敷料遺留在軟產道內。剖宮產時不必填寫，轉用“手術護理記錄單”。

2、產后（產房）觀察記錄單包括產婦血壓、脈搏、宮縮、宮底高度、陰道流血量、膀胱情況、排尿情況。產后產房觀察記錄單首次記錄為胎兒胎盤娩出時測量的結果，之后按照實際觀察情況記錄。正常情況下產后2h內每30min測量觀察1次并記錄，有異常情況時可以縮短測量間隔時間，以及在附注處記錄相應的特殊處理。

產后護理記錄單

1、適用范圍 適用于分娩后住院產褥康復期的產婦。

2、內容與格式

產后護理記錄單內容包括眉欄、日期、時間、生命體征、出入液體量、婦科專科護理內容、特殊情況記錄等。格式見表3-3-15。

3、書寫說明

（1）遵循護理格式（通用格式）中的所有書寫說明。

（2）乳房情況：主要觀察有無乳腺炎、乳房脹痛等情況，如無異常體征以 “（—）”記錄，有異常者啟用產后乳房脹痛護理，在特殊情況記錄欄中作出相應記錄：產后乳房脹痛護理（詳見產后乳房脹痛護理單）。（3）泌乳情況：以“少”、“中等”、“多”等描述。（4）宮底高度（U-Fb）：以橫指為單位，U=0表示平臍，臍以下一指以“U-1”、臍上一指以“U+1”表示。

（5）子宮收縮：以“硬”、“柔軟”描述。

（6）傷口：在“傷口”上面的空白處填寫“腹部”或“會陰”以作區別。在對應的空格處填寫對傷口的觀察情況，如正常體征以“（—）”表示，異常體征如“紅腫”、“滲液”、“水腫”等以簡單文字描述，如有特殊需詳細描述者則在“特殊情況記錄”欄描述具體情況。（7）陰道出血：在“出”的“內容”欄內記錄“陰道出血”，“量”欄內記錄出血量即可，其具體性狀可寫于“特殊情況記錄”欄。回產休區首次記錄須以分子式記錄出血量，分子表示產時出血，分母表示現在出血量，如產時或術中失血100ml現出血10ml，表示為“產時100/10”、或“術中100/10”，隨后則記錄每次觀察到的出血量，統計產后24 h內的陰道出血情況，用紅筆記錄在格內，如24 h出血300m可記錄為“300/24”，24 h后無異常不記錄。（8）對于表格中未列出的觀察及護理項目，可于空白處添加，填寫要求仍遵循上述規定。

4、書寫要求

（1）產科專科護理記錄是護士根據醫囑和產科護理常規，對分娩后的產婦婦住院產褥康復期護理過程的客觀記錄，要求實事求事、動態記錄，有觀察、護理則記錄，無則不記錄。（2）從產婦分娩后返回產休區開始填寫本記錄直到 產婦出院，重點觀察記錄血壓、脈搏、宮底高度、陰道流血等，防止發生產后出血。

陰道分娩記錄：產后4 h內每小時觀察宮底高度、子宮收縮、陰道出血壓1次；24 h內班班記錄，統計產后24 h陰道出血量。有特殊情況如宮縮乏力、產前有高危因素有可能發生產后出血者，增加測量次數并隨時記錄。

剖宮產產婦記錄：術后2 h內每0.5 h、6 h內每1 h觀察記錄生命體征、宮底高度、子宮收縮、傷口、陰道流血等情況1次。24 h內班班記錄，按常規觀察宮縮及陰道流血情況，統計產后24 h陰道出血量。24 h后每天記錄一次至術后第二天，有特殊情況則隨時記錄。

（3）順產后回產休區測一次血壓；部腹產后監測脈搏、血壓、血氧飽和度至術后6 h或根據醫囑和病情變化進行心電監護并客觀記錄。

（4）出院前對產婦進行相應各項目評估，如乳房情況、泌乳情況、腹部/會陰傷口情況，并在“特殊情況記錄”欄上寫明產后天數，擬出院的時間、產婦/母嬰出院、作出院指導及疾病特殊指導情況。

新生兒科

1、適用范圍

適用于新生兒專科收治的所有患者。

2、內容與格式

新生兒護理記錄單內容包括眉欄、日期、時間、生命體征、出入液體量、新生兒專科護理內容、特殊情況記錄等。格式見表3-3-15。

3、書寫說明

（1）遵循護理格式（通用格式）中的所有書寫說明。（2）箱溫/溫床溫：按實際的溫度值填寫。（3）反應：以“好”、“激惹”、“差”表示。（4）哭聲：以“大”、“微弱”表示。（5）吸吮力：以“好”、“一般”、“差”表示。（6）

第二篇：護理記錄書寫

總看醫生寫搶救記錄，護理搶救記錄怎么整？

2016-02-18

住院患者的病歷中，我們可以不時看到急危重患者的搶救記錄，可是，護理搶救記錄在哪里？怎么寫？護理到底需不需要書寫搶救記錄？如何書寫？什么樣的病人需要書寫呢？

作者：忘憂草 來源：醫學界護理頻道

護理搶救記錄隱身在哪里？

護理搶救記錄就藏身在護理人員經常書寫的危重癥病人護理記錄中。

為減少臨床護士護理文書的書寫時間，讓護士有更多的時間去護理病人，現在的危重癥病人護理記錄都是表格式的，表格內容包括：

①病人一般資料（包括病人姓名、病案號、床號、病室。）

②監測與病情記錄（包括生命體征、出入量、病情記錄。）

③其他：包括記錄日期、時間、記錄人和頁碼。

護理搶救記錄就在病情記錄里

危重癥病人護理記錄單中，病情記錄很重要：在觀察和評估的基礎上，將病人的主觀和客觀信息用語言描述的方式記錄下來，包括病人意識狀態、精神狀況、采取的體位、全身皮膚狀況、使用的儀器設定模式及參數、靜脈輸液通路、鼻飼管、引流管、尿管等各種管路及引流液性質、并發癥預防措施、壓瘡、跌倒、墜床、意外事件等安全風險、采取的護理措施及效果等，病情記錄應突出專科特點。

病區記錄包含有搶救記錄。病情記錄具體內容包括如下：

①病人主訴。

②護士觀察到的病人癥狀、陽性體征和其他臨床表現、心理及行為的改變以及重要的異常實驗室檢查等。

③治療、護理措施及實施后的效果記錄。

④手術記錄。

⑥專科護理記錄。

⑦特殊用藥記錄。

⑧搶救記錄。

看到這里，相信護理人員應該對護理搶救記錄有了粗略的了解與掌握，一般病人可以按照規定，簡化護理文書書寫，不再書寫護理記錄單，但危重癥病人，尤其是ICU里入住的危重癥病人，則要認真、細致地書寫護理記錄，且病人病情發生突變，臨床進行了搶救的，不僅醫生們要寫搶救記錄，護士也要有相應的搶救記錄。醫生書寫的搶救記錄有固定格式，且分大搶救與小搶救，大搶救是獨立分頁的，小搶救則夾雜在病程記錄中。

護理搶救記錄終于浮出水面

有人說，護理搶救記錄怎么寫？那還不簡單？參照醫生寫的就行了。護理上書寫的搶救記錄，與醫生書寫的搶救記錄，在詳細描述危重癥病人病情變化經過，準確記錄搶救起止時間及搶救過程方面，是有雷同，但還是有各自的側重點的。

搶救記錄是詳細描述病情變化經過，準確記錄搶救起止時間及搶救過程。護士在爭分奪秒實施搶救措施時，沒有時間記錄，應保留使用后的藥品安瓿，并養成列清單的方法，記錄時間、用藥和病人生命體征監測數據等重要信息，在搶救結束后6小時內據實補記時，能夠提供準確信息，防止遺忘或混淆。

護理搶救記錄書寫注意事項：

①對于用藥和治療的補記內容，應與醫生補開醫囑的時間和內容相一致。

②補記時注意補記內容符合事件時間發展順序和邏輯關系，如不應出現在“尸體料理”后繼續記錄的情況。

③只要病人尚有心率，血壓記錄為“測不出”，如果病人心率已經為0，血壓記錄為0。

④ 搶救記錄分類：分為院前、急診、病房搶救記錄；也可分為CPR急救記錄和一般搶救記錄。

曬出病房搶救記錄一般模式，以供臨床護士參考。當然，有更為規范、標準的，可以拿出來，大家一起來學習、分享！

附：常見的搶救記錄模式

x時x分：癥狀體征，如呼吸困難，大汗淋漓，測生命體征或監護顯示生命體征情況，馬上根據病情給予吸氧、建立靜脈通路，同時通知醫生.x時x分：根據醫囑給予xxxxx處理，如腎上腺素x毫克靜推……。

每隔5-10分鐘記錄生命體征情況，病情穩定后可以延長至10-15分鐘或30分鐘記錄一次，并評估病情。

x時x分：出現意識喪失，呼之不應，血壓測不出(0或胸外按壓血壓），心率？氧飽和度？立即給予胸外按壓，呼吸囊輔助呼吸，通知麻醉插管，接呼吸機，xx模式。

x時x分：除顫記錄。

x時x分：持續胸外按壓，血壓測不出，SPO2 ？

記錄用藥情況。如果心肺復蘇持續30分鐘以上沒有生命體征，由醫生判斷，再次評估心肺復蘇五項指標（頸動脈波動、心音、呼吸、心跳、血壓），是否停止搶救。記錄：持續心肺復蘇xx分鐘，仍無自主呼吸與心跳，宣布死亡。

第三篇：首次病程記錄書寫要求

2014年醫院質控科主任年終工作總結

本人XX，在2014任質控辦主任一職，負責醫院醫療質量控制工作，在這一年里，我本著盡職盡責、盡心盡力的宗旨，密切配合醫院領導，緊緊圍繞醫院工作重點，用心做好每一件事，努力完成每一項任務，下面我就把自己在2014年所做的工作匯報如下：

一、積極備戰二甲復審工作

為了完成醫院提出的以優異成績通過二甲復審的目標，使醫院的醫療質量、服務能力更上一個新臺階，我認真學習標準細則，逐條梳理，積極開展自查，進一步完善各項工作，認真查漏補缺，抓好工作落實，并指導科室有計劃、有步驟地完成本科室的復審達標計劃及相關資料準備工作。

根據醫院的安排部署，我負責的“醫療質量管理組織與制度”與“病歷（案）質量管理”任務中，補充完善了3年半的文字資料，包括各月質控檢查資料、病歷檢查記錄、培訓資料、歷次委員會會議紀要等。結合我院實際，組織設計了適合我院的《住院病歷質量評分表》，要求每份出院病歷均由科室質控醫師進行檢查評分后隨病歷一起歸檔。另一方面，要求科室質控醫師每周質控每位管床醫師一份運行病歷并評分，月底交質控辦運行病歷質控總結及科室醫療質量檢查總結。同時督導各科室完善醫療質量周檢查記錄，疑難病歷討論、業務學習等記錄，通過以上工作，進一步完善了醫療質量管理，確保二甲復審工作任務圓滿完成。

二、完善考核標準

在《2013年醫療質量控制績效考核實施方案》的基礎上參照《二級中醫醫院評審標準實施細則》相關標準要求及日常質控實際情況，修改完善了《2014年醫療質量控制績效考核實施方案》；制定修改了《院前病歷質量評價標準》、《急診留觀病歷質量評價標準》，對科室起到指導和規范作用，為質控檢查提供了標準依據。

三、加強醫療質量管理，保證醫療安全

1、環節質量檢查： 每月不定期到醫、護、技、藥各科室進行質量檢查，抽查運行病歷書寫質量，如病歷完成的及時性、各項記錄內容的完整性、三級查房等核心制度的執行情況、圍手術期醫療文書的書寫等，抽查醫技科室檢查報告、依法執業情況及中西藥處方的書寫等，及時反饋查出的問題，及時督導改正。

2、終末質量檢查：

（1）按照《中醫病歷書寫基本規范》、《院前病歷質量評價標準》等標準規范，每月對各科病歷質量進行檢查，至少抽取每個科室每位管床醫師病歷1份，對發現問題的病歷進行認真總結、分析、評價，將結果及時反饋至相關科室督促整改，并將成績納入當月績效考核；每季度按照我院《醫療質量控制績效考核實施方案》對醫、護、技、藥各科室進行全面的質量檢查，包括運行病歷及歸檔病歷的質控，并進行總結、反饋。本共組織檢查運行病歷700余份，歸檔病歷400余份，院前病歷400余份，未發現丙級病歷。

（2）對臨床科室除病歷外的醫療質量管理進行檢查，如業務學習情況、疑難、危重、死亡病例討論、科室周質控工作記錄、危急值處理等。

（3）每月對各醫技科室、中、西藥房、煎藥室等進行的質量檢查，內容有業務學習、疑難病例討論、科室質控、危急值報告、依法執業、報告的書寫、審核制度的落實等，各科室能較好地執行。

四、落實專項檢查

根據我院制定的《處方點評制度》、《2014年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》及相關文件規定，同醫教科一起進行處方點評和抗菌藥物專項檢查工作，本共檢查門診中西藥處方近4000張。

五、存在的問題

病歷質量管理仍然是醫療質量管理中的一個薄弱環節，也是醫療質量管理中的難點，在今年的病歷檢查中，突出問題有現病史、中醫辨病辨證依據、中、西醫鑒別診斷、西醫診斷依據、術前討論、術前小結等內容描述簡單，三級醫師查房流于形式、缺乏中醫內涵知識及臨床指導意義，停、開的醫囑不在病程中記錄、分析，字跡潦草,難以辨認等，出現這些問題除病歷書寫者本人及科室管理的原因外，我也有責任，不足之處在于重視了檢查未重視效果，重視了終末質控，而忽視了環節質控，檢查出的問題未及時跟蹤問效，倒查追責，致使有些問題屢查屢犯。

總結一年來的質控工作，我認為自己工作不夠大膽，方法需要進一步改進，在下一的醫療質量管理工作中，我要吸取教訓，總結經驗，以基礎質量、環節質量檢查為重點，狠抓問題的改進與制度的落實，提高醫療質量，確保醫療安全。

以上報告，請各位領導批評指正！

第四篇：護理記錄書寫規范

護理記錄書寫規范

一、基本要求

（一）護理記錄是指護理人員在護理活動中形成的文字、符號、圖表等資料，是病歷的組成部分。

（二）記錄應當客觀、真實、準確、及時、完整

（三）時間以24h計，如上午7時寫作7:00，午效12時寫作24:00，午夜12時1分則寫第2天的日期0:01。上午7時至下午7時的記錄用藍筆書寫，下乖7時至次晨7明的記錄用紅等書寫。

（四）書寫時使用中文或醫學術語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。計量單位書寫準確，如mmHg、mmol/L、u/L等。

（五）護理記錄（入院評估、一般/危重護理記錄）、手術護理記錄隨病案長期保存

（六）書寫護理記錄應當文字工整，字跡清晰，表達準確，語名通順，標點正確，書寫過程中出現錯字時，應當在字上劃雙線，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。每頁修改字數超過3個重新記錄。

（七）護理記錄按照規定內容書寫，每班由注冊護士簽字：實習護士書寫的記錄，應當由帶教注冊護士審閱簽名；進修護士應由護理部根據其勝任本專業工作的實際情況，認定后書寫各種護理記錄。

（八）上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫護理記錄的責任，修改時用紅筆在字上劃雙線，簽名并注明修改日期，保持原記錄清楚可辨。每頁修改字數超過3個重新記錄。

（九）因搶救急危重患者，未能及時書寫護理記錄的，應在搶救結束后6小時內據實補記。

二、入院評估

（一）楣欄填寫完整，包括患者姓名、性別、科室、床號、ID號等。入院方式可填寫:門、急、行走、推車、抱入、轉入等。

（二）各項評估內容由護士通過與患者或家屬交談和查體取得資料，可與醫師共同詢問病史。簡要病史、主訴+現病史+專科陽性檢查結果。

（三）用藍黑墨水填寫，在相箱的項目后用“√”表示，無內容者填寫寫“無”。所有陽性表現均用紅筆在其后打“√”注明。

（四）既往史用藍筆書寫

（五）有過敏史、過敏源用紅筆書寫。

（六）飲食禁忌是指患者入院前不能食用食物，如肉、蛋白、蝦或是有民族信仰的忌食。睡眠、營養狀況、飲食習慣+嗜好+過敏史、家族史寫入院前，其余寫院后。

（七）入院評估在病人入院后8小時內完成，夜班急診入院的病人可在24小時內完成。評估后簽名并填寫評估時間。

三、護理記錄

（一）每位入院患者均須建立護理記錄，查體患者例外（查體中發現問題并有處置的進行補記）。

（二）護理記錄應包括:日期、時間、生命體征、出入液量、病情觀察和治療護理措施及效果。

（三）病情觀察和護理措施及效果記錄要求：及時、準確、簡明扼要、重點突出、醫學術語正確，護理措施要體現時效性，做什么記什么。根據患者病情變化、特殊檢查、用藥或處置等以“D、I、O、T”形式隨時記錄，其內容要突出主要觀察內容和專科特點，具有連續性。護理措施必須以相應的資料為依據。

1、入院首次護理記錄由接診護士在本班次完成。主要記錄病人入科時間，主訴，主要癥狀及體征，初步診斷，給予主要治療（主要藥物名稱、用法和作用）、觀察和監測內容以及護理措施，健康指導等。

2、病程記錄應反映護理工作的連續性，客觀、真實記錄病人住院期間的治療、病情變化、治療及護理措施和效果。

3、護理重點問題包括：入院、轉科、請假外出、手術、發熱、疼痛、報病或病重、特殊檢查、特殊治療、預防并發癥（潛在危險因素預防）、某項知識缺乏、與本病相關的預防、自護知識及合并其它系統疾病的病情、治療、護理及預防知識等。

4、持續存在的護理問題首次提出并有治療、護理、健康教育措施，以后無特殊處置措施的可不作為護理問題出，但在病情小結中要進行記錄。

5、健康教育指導措施要具有可操作性和針對性。飲食應根據患者病情、習慣、經濟狀況制訂合理方案，可記錄為“協助制訂飲食方案”。

6、有明確心理問題及異常行為表現者，應具體記錄存在的心理問題和采取的護理措施。

7、一般常規護理項目，如吸痰、翻身、皮膚護理應在護理措施中提出，不需記錄每次護理操作。

8、評價措施實施效果：在短時間內難以體現效果的適時評價，能體現效果的即當時或當班評價。評價要以患者主訴、體征和檢查結果為主要內容。需要患者掌握的健康教育內容要有評價，其它僅需了解的內容不作評價。

9、手術前后護理記錄的內容包括：

① 術前護理記錄：手術名稱，對病情的觀察、術前健康教育及向病人交待的注意事項，特殊病情變化 ② 術后護理記錄：重點記錄麻醉方式、手術名稱、術中特殊情況、患者返回病室時間及麻醉意識狀態、生命體征、傷口情況、術后體位、引流情況、術后醫囑執行情況、病情變化等。③ 術后3天體溫填寫在護理記錄單上

10、凡特殊檢查、治療、需禁食等，應交待本班完成情況和下一班要求完成項目及注意事項。

11、夜班除上述各項要求外，還應記錄病人在夜間睡眠及晨起精神情況。

12、死亡護理記錄必須準確記錄患者發病過程、生命體征變化、采取的搶救措施、死亡的具體時間，精確到分鐘，并與醫療記錄一致。搶救用藥應寫明藥名、劑量和用法。

13、病情小結：特護患者每班小結，病危患者至少每天小結1次，大手術患者術前1天至術后1天每天小結1次，其他患者根據病情變化酌情進行小結。內容要求：小結前必要有生命體征，記錄上次小結后患者生命體征情況，如有異常應寫波動范圍。如實反映實情，且反映出疾病不同階段（急性期、恢復期）的病情變化和觀察、治療、護理、指導等內容及效果評價記錄。勿使用“平穩”、“危重”、“患者未訴不適”等主觀評價詞句。

14、出院小結：小結中無液體記錄的不能寫補流順利，無不良反應。

15、液體出入量：入量寫當日輸入液體、食、水量等，第一天出入量小結應為實際統計時間。下乖7時用藍筆作12小時小結，至次晨7時用紅筆作24小時總結，根據病情需要可作出量分類小結。

16、眉欄、頁碼用藍黑墨水分類小結。

小結順序：精神、意識→生命體征正常或寫波動范圍→患者主訴→監測或觀察內容→陽性體征→治療護理措施→效果評價→下班觀察的內容（具體）

手術病人：寫患者為術后第幾天，后接意識

首次用藥應寫藥名、作用、用法、后面可不寫，換藥需重寫。

第五篇：護理記錄書寫制度

四川大學華西醫院內分泌代謝科

護理記錄是護士根據醫囑或病情，對病人住院期間護理過程的客觀記錄，是重要的法律文書，護士應從法律角度嚴肅對待，認真書寫。

一般要求：

1.護理記錄一律采用紀實性方法書寫，必須符合客觀、真實、準確、及時和完整的原則。

2.護理記錄必須文字工整，字跡清晰，表達準確，語句通順，標點正確。在書寫的過程中，不得采用刀刮、膠粘、涂黑等方法抹去原來的字跡，不留空行。關鍵字及數據原則上不作修改，如需修改，可在錯字（句）上平行畫雙橫線，并就近簽全名。

3.楣欄一律用黑色簽字筆書寫。

4.護理記錄白天用黑色簽字筆書寫，晚上用紅色簽字筆書寫。

一般病人護理記錄書寫要求

一般病人護理記錄，系指護士根據醫囑和病情，對危重病人以外的一般病人，住院期間護理過程的客觀記錄。

1.記錄內容包括病人姓名、科別、住院號、床號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果。

2.根據病人的病情決定記錄頻次，病情穩定、無特殊變化者，可酌情每周記錄1~2次。手術當天要有術后護 理情況的記錄，術后前3天，每天至少記錄一次。

3.急診入院病人每班要有記錄，根據病情記錄1~3天。

4.如需記錄24小時出入液量，應于次晨總結，并填寫在體溫單的相應欄內。

5.護士記錄后簽全名，不能蓋章。

6.護理記錄單需隨病歷進入手術室，手術護士在病房護理記錄單上寫下：“手術中病情見手術護理記錄”，然 后簽名。其它特殊護理單元如ICU、CCU、麻醉復蘇室等也需要在病房護理記錄上注明。

危重病人護理記錄書寫要求

危重病人護理記錄，系指護士根據醫囑和病情，對危重病人住院期間護理過程的客觀記錄（包括大手術、手術后8小時內、開展的新業務、新技術的病人）。

1.醫生下達病危、病重醫囑后，護士應及時進行危重病人護理記錄。記錄時間應具體到分鐘。

2.記錄內容包括病人姓名、科別、住院號、床號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、專科等病情觀察情況、護理措施和效果。

3.詳細準確記錄生命體征。一般情況下，體溫若無特殊變化時，每日至少測量記錄4次。

4.根據病情，詳細記錄出入量，并記錄抽出物、排泄物、嘔吐物的性狀。

5.病情記錄欄內，應客觀記錄病人24小時內病情觀察情況、護理措施和效果。手術病人還應重點記錄麻醉 方式、手術名稱、病人返回病室狀況、傷口情況、引流情況等。

6.記錄頻度：日間至少每2小時記錄一次，夜間至少每4小時記錄一次，病情有變化，隨時記錄。

7.記錄中注意專科特色。

8.日間護士交班前小結日間出入量（8：00-18：00），在項目欄中寫“日間小結”，不足10小時寫實際時間。

9.夜間護士將24小時出入量總結于護理記錄單上，在項目欄中寫“24小時總結”，不足24小時寫實際時間，然后再記錄到體溫單上。

10.病人病危記錄不足2－4小時，不寫“小結和總結”。

11.因搶救急危患者，未能及時書寫危重病人護理記錄的，有關護士應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

12.護士在簽名欄內簽全名，若助理護士、見習護士、實習護士所作的記錄，必須有上級護士審核并簽名。

13.進修護士應當由接收進修的科室根據其勝任本專業工作情況，認定后書寫護理記錄并簽名。

護理計劃的制訂要求：

?

?內科——病危病人制訂護理計劃； 外科——病危和大手術病人制訂護理計劃。