第一篇：首次護理記錄書寫說明書

首次護理記錄單書寫要求

首次護理記錄是責任護士對新入院患者進行的首次全面評估和提出護理重點的護理記錄。通過評估找出患者存在或潛在的身心健康問題，提出護理重點內(nèi)容，為制定護理計劃和提出具體護理措施提供事實依據(jù)。首次護理記錄的內(nèi)容為護士提供一個系統(tǒng)完整收集資料的指南，收集資料的應(yīng)是與護理有關(guān)的、護理能干預(yù)得到的、并能體現(xiàn)護理專業(yè)特色的內(nèi)容。

（1）按照專科選用不同的首次護理記錄單。本書中提供了內(nèi)、外、婦、產(chǎn)、新生兒、兒科、及老年患者首次護理記錄單，內(nèi)容包括了個人資料、護理評估、入院千知、護理重點四個部分，采取選項打“√”的方式填寫。

（2）由初級/高級責任護士通過觀察、交談、體格檢查、查閱記錄及診斷報告等方式取得患者各項與護理相關(guān)的健康資料，經(jīng)評估后逐項書寫，要求在本班內(nèi)完成。如遇急癥手術(shù)、搶救等特殊情況不能及時評估時，可在患者入院8h內(nèi)完成，要求填寫無漏項。

（3）首次護理記錄完成后須經(jīng)上級護士審閱、個性補充并簽名，要求在24h內(nèi)完成。（4）首次護理記錄單隨其他文字資料一起歸檔。

一、內(nèi)科首次護理記錄單

內(nèi)科首次護理記錄是對新入院的內(nèi)科患者進行的首次全面評估和護理記錄，由責任護士在患者入院8h 內(nèi)完成。

（一）適用范圍

適用于內(nèi)科各專科收治的所有患者。

（二）內(nèi)容與格式

內(nèi)科首次護理記錄單的內(nèi)容包括患者的一般資料、護理評估、入院告知、護理重點等。格式見表功3-2-1。

（三）書寫說明

1、護理評估

（1）過敏史：詢問患者有無過敏史，如有過敏史剛需注明過敏源。

（2）飲食：評估患者的進食方式，是否能自行進食，是否留置胃管、鼻腸管、造瘺管等。評估患者的咀嚼能力和吞咽能力。對自理能力缺陷的患者，護理人員應(yīng)協(xié)助進食。（3）口腔：評估患者的口腔黏膜情況。

（4）睡眠：評估患者近期的睡眠情況，是否存在睡眠障礙；如使用了輔助藥物，需記錄具體的藥物名稱。

（5）排泄：評估患者排尿情況。有無尿路刺激征、有無尿失禁、尿潴留，有無留置尿管、膀胱造瘺等。評估患者排便規(guī)律，是否存在便秘或腹瀉，有無腸瘺、人工造瘺口及人工肛。（6）四肢：評估患者四肢的活動能力，有肢體偏癱者應(yīng)記錄具體的部位。

（7）自理能力：分為完全自理、部分自理、完全不能自理。對于部分自理的患者，護士需寫出需要協(xié)助的具體內(nèi)容，如翻身、坐起、下床、穿衣、洗漱、洗澡、進食、行走、下樓梯等，使護理人員能針對性地給予患者幫助。

（8）皮膚狀況：評估患者皮膚的完整性、顏色、溫濕度等。對于入院時已發(fā)生的異常情況，如出血點、壓瘡、破損、水腫等，應(yīng)對發(fā)生的部位、大小、程度等進行評估并如實記錄。（9）語言：包括患者習慣使用的語種、方言，評估患者語言表達時是否存在障礙。（10）生活習慣：評估患者有無吸煙和喝酒等與健康相關(guān)的習慣。

（11）其他癥狀及體征：主要記錄與疾病相關(guān)的陽性結(jié)果，以及與職業(yè)安全防護相關(guān)的陽性結(jié)果。

2、護理重點 通過上述內(nèi)容的評估，由評估者提出患者護理重點的內(nèi)容，包括：基礎(chǔ)護理、專科護理、患者安全以及其他方面。

（1）基礎(chǔ)護理：包括口腔護理、頭發(fā)清潔、皮膚清潔、會陰清潔等內(nèi)容。基礎(chǔ)護理技術(shù)見《臨床護理技術(shù)規(guī)范（基礎(chǔ)篇）》第五章至第十一章。

（2）專科護理：涵蓋本章第四第八節(jié)中50個專科護理單及（產(chǎn)科專科護理、手術(shù)專科護理單、急救專科護理、危重癥專科護理（ICU）等專科護理）的內(nèi)容。當患者存在專科護理問題時，責任護士在本欄中書寫相應(yīng)的專科護理內(nèi)容的名稱，對患者進行專科護理評估及給予的專科護理措施則詳細記錄在選用的相應(yīng)專科護理單上。如患者主訴疼痛時，責任護士需在本欄中填寫“疼痛護理”，并將進行的評估結(jié)果和擬給予的具體護理措施填寫在“疼痛護理單”上。

（3）患者安全：涉及住院期間患者安全的所有內(nèi)容，包括約束、跌倒、轉(zhuǎn)運安全等。患者安全護理見《臨床護理技術(shù)規(guī)范（基礎(chǔ)篇）》第四章。

（4）其他：包括需重點交接班的內(nèi)容，需提醒醫(yī)生關(guān)注的問題，需提醒家屬給予關(guān)愛的問題等。

（四）相關(guān)知識鏈接

1、壓瘡程度和分期（1）Ⅰ（淤血紅潤期）：受壓部位皮膚紅腫，有觸痛。（2）Ⅱ（炎性浸潤期）：受壓部位皮膚紅腫擴大、變硬，表面由紅轉(zhuǎn)紫，并有水瘡形成。（3）Ⅲ（淺博潰瘍期）：水皰逐漸擴大、破潰，繼發(fā)感染。（4）Ⅳ（壞死潰瘍期）：壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，感染向深部擴展。

2、水腫的輕重程度

（1）輕度：僅見于眼瞼、踝部及脛骨前皮下組織，指壓后有輕度凹陷，平復(fù)較快。（2）中度：全身軟組織均可見明顯水腫，指壓后出現(xiàn)較深凹陷，平復(fù)較快。

（3）重度：全身嚴重水腫，低部位皮膚緊張發(fā)亮，甚至有液體滲出，胸、腹腔可有積液。外陰部也可有明顯水腫。

二、外科首次護理記錄單

外科首次護理記錄是對新入院的外科患者進行的首次全面評估和護理記錄，由責任護士在患者入院8h 內(nèi)完成。

（一）適用范圍

適用于外科各專科收治的所有患者。

（二）內(nèi)容與格式

外科首次護理記錄單內(nèi)容包括患者一般資料、護理評估、入院告知、護理重點等。格式見表3-2-2。

（三）書寫說明

1、護理評估

（1）過敏史、飲食、口腔、睡眠、排泄、四肢、自理能力、皮膚狀況、語言、生活習慣等方面的評估詳見內(nèi)科首次護理記錄單書寫說明部分。

（2）傷口：評估患者是否有傷口，如有需描述傷口的部位以及情況。

（3）造瘺：評估患者是否有造瘺，如有需描述造瘺的部位和類型，如人工肛門造瘺、膀胱造瘺等。同時需評估造瘺口周圍皮膚狀況以及患者進行自我護理能力，并針對性地給予護理與教育。

（4）留置引流管：如患者入院時已有引流管留置，需描述出引流管的留置部位，類型（如胸腔閉式引流等），引流是否通暢，引流物的性狀（如黏稠的膽汁、膿液、氣體等）顏色和引流量。

（5）疼痛：評估患者有無疼痛，如有疼痛則要求描述出疼痛的部位、性質(zhì)、規(guī)律等。（6）其他癥狀和體征：主要記錄與疾病相關(guān)的陽性結(jié)果，以及與職業(yè)安全防護相關(guān)的陽性結(jié)果。

2、護理重點

詳見內(nèi)科首次護理記錄單書寫說明相關(guān)內(nèi)容。由于外科的護理特點，故除了內(nèi)科首次護理記錄單提到的重點外，還要參見《臨床護理技術(shù)規(guī)范（基礎(chǔ)篇）》中第七章引流管護理的內(nèi)容，給予有針對性的護理措施。

（四）相關(guān)知識鏈接

疼痛的護理見《臨床護理技術(shù)規(guī)范（基礎(chǔ)篇）》第195頁。

（1）輕度疼痛：雖有疼痛，但可以忍受，并且能夠正常生活，睡眠不受干擾。（2）中度疼痛：疾病明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受到干擾。

（3）重度疾病：疾病劇烈不能忍受，需要鎮(zhèn)痛藥物，睡眠嚴重受到干擾，可伴有植物神經(jīng)功能紊亂，表現(xiàn)為被動體位。

三、婦科首次護理記錄單

婦科首次護理記錄是對新入院的婦科患者進行的全面評估和護理記錄，由責任護士在患者入院8h內(nèi)完成。

（一）適用范圍

適用婦科收治的所有患者。

（二）內(nèi)容與格式

婦科首次護理記錄單內(nèi)容包括患者的一般資料、護理評估、入院告知、護理重點等，格式見表3-2-3。

（三）書寫說明

1、護理評估

（1）過敏史、飲食、口腔、睡眠、排泄、四肢、自理能力、皮膚狀況、語言、生活習慣等方面的評估詳見內(nèi)科首次護理記錄單書寫說明部分。

（2）月經(jīng)：了解和填寫月經(jīng)情況，主要注意有無與月經(jīng)相關(guān)的疾病，如陰道閉鎖、先天性卵巢或子宮缺失、月經(jīng)失調(diào)，如有月經(jīng)失調(diào)，需填寫具體的類型：月經(jīng)過多、月經(jīng)頻發(fā)、不規(guī)則出血、月經(jīng)頻多。

（3）避孕方式：某些疾病與避孕方法有關(guān)，如有的患者陰道流血與宮內(nèi)節(jié)育環(huán)有關(guān)，妊娠滋養(yǎng)細胞疾病患者禁用宮內(nèi)節(jié)育器和含有雌激素的避孕藥。填寫時要核實準確。（4）腹痛：評估患者有無腹痛，如有疼痛的部位、性質(zhì)、規(guī)律等。

（5）陰道流血：填寫時要關(guān)注絕經(jīng)后的婦女，如有出現(xiàn)陰道流血者，要注意量、性質(zhì)、顏色及有無臭味，注意有無惡性腫瘤，如子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌的患者出現(xiàn)陰道流液，早期多為漿液血性排液，晚期合并感染則有膿性或膿血性排液。

（6）陰道分泌物性質(zhì)：正常婦女排卵期宮頸分泌少量稀薄透明的白帶，如出現(xiàn)量多、顏色異常并有臭味的白帶時，要注意有無婦科炎癥，如盆腔炎、宮頸炎等。如出現(xiàn)血性白帶要注意有無惡性腫瘤如宮頸癌等。

（7）其他癥狀和體征：主要記錄與疾病相關(guān)的陽性結(jié)果，以及與職業(yè)安全防護相關(guān)的陽性結(jié)果。

2、護理重點

書寫詳見內(nèi)、外科首次護理記錄單書寫說明相關(guān)內(nèi)容。

（四）相關(guān)知識鏈接（1）月經(jīng)過多：周期規(guī)則，但經(jīng)量＞80ml、經(jīng)期＞7d。（2）月經(jīng)頻發(fā)：周期規(guī)則，但＜21d。

（3）不規(guī)則出血：周期不規(guī)則，在兩次月經(jīng)周期之間任何時候發(fā)生子宮出血。（4）月經(jīng)頻多：周期不規(guī)則，血量過多。

（5）痛經(jīng)：正常月經(jīng)期無特殊不適或有輕度的下腹不適，但不影響日常生活和工作，如在月經(jīng)前后或月經(jīng)期出現(xiàn)下腹疼痛、墜脹、伴腰酸或合并頭痛、乏力、頭暈、惡心等其他不適，程度較重以致影響日常生活和工作者稱為痛經(jīng)。（6）關(guān)于會陰擦洗（《臨床護理技術(shù)規(guī)范（基礎(chǔ)篇）》第162頁）技術(shù)，目的是保持會陰的清潔和干燥。護士既要依據(jù)原則，又要根據(jù)患者的實際情況靈活運用，如有傷口的會陰，在方法上除可以選擇會陰擦洗外，沒有感染性傷口的患者還可以選擇流動水沖洗等。

四、產(chǎn)科首次護理記錄單

產(chǎn)科首次護理記錄是對新入院的產(chǎn)婦進行的全面評估和護理記錄，由責任護士在患者入院8h內(nèi)完成。

（一）適用范圍

適用產(chǎn)科收治的所有孕產(chǎn)婦。

（二）內(nèi)容與格式

產(chǎn)科首次護理記錄單內(nèi)容包括孕產(chǎn)婦的一般資料、護理評估、入院告知、護理重點等，格式見表3-2-4。

（三）書寫說明

1、護理評估

（1）過敏史、飲食、口腔、睡眠、排泄、四肢、自理能力、皮膚狀況、語言、生活習慣等方面的評估詳見內(nèi)科首次護理記錄單書寫說明部分。

（2）預(yù)產(chǎn)期：孕婦分娩前入院時應(yīng)選擇填寫此項內(nèi)容，推算方法詳見相關(guān)知識鏈接。（3）產(chǎn)褥期：產(chǎn)婦已分娩直接從產(chǎn)后區(qū)入院時選擇填寫此項內(nèi)容，選填此項時不用再填胎兒、宮口、宮縮、羊水等情況，并在其他欄注明傷口等此次入院的陽性體征。（4）胎方位：以“LOA”、“ROA”、“LOP”等表示。

（5）乳房發(fā)育：異常如乳頭凹陷、乳頭扁平，詳細寫上“乳頭凹陷”、“乳頭扁平”。（6）母乳喂養(yǎng)知識欄：如為人工喂養(yǎng)則在“其他”欄內(nèi)注明。

（7）專科評估欄內(nèi)不能描述的癥狀和體征應(yīng)在“其他癥狀和體征”欄內(nèi)具體描述，如“胎方位：不清”。

（8）專科評估欄內(nèi)填寫的項目入院患者不必評估的應(yīng)用“/”表示，如引產(chǎn)患者不用聽胎心率，則表示為“胎心率 / 次/min”。

2、護理重點

書寫詳見內(nèi)、外科首次護理記錄單書寫說明相關(guān)內(nèi)容。

（四）相關(guān)知識鏈接

預(yù)產(chǎn)期日期推算方法：月份=最后月經(jīng)月份+9（或—3），日期=最后月經(jīng)日期+7。

五、新生兒首次護理記錄單

（略）

六、兒科首次護理記錄單

（略）

七、老年科（患者）首次護理記錄單

（略）

護理記錄單

護理記錄是護士對患者在整個個住院期間的病情觀察、采取的護理措施以及護理效果的真實、客觀、實時的記錄。內(nèi)容包括：患者病情變化及其處理、護理措施執(zhí)行情況、醫(yī)囑執(zhí)行情況等。護理記錄單采用表格式。

（一）護理記錄書寫內(nèi)容

1、首次護理記錄

首次護理記錄是指患者入院后由護士書寫的第一次護理記錄，是對入院患者進行首次評估后的記錄。患者入院后的首次護理記錄書寫在“首次護理記錄單”上。應(yīng)在患者入院后由責任護士在本班時間內(nèi)完成。責任護士根據(jù)患者所屬專科的不同選用不同專科的首次護理記錄單，內(nèi)容主要包括患者的個人資料、護理評估、住院告知、護理重點等。

2、病程護理記錄

病程護理記錄是指對患者住院期間護理過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄，由責任護士書寫。內(nèi)容主要包括病情觀察和評估、護理措施和效果評價。護理措施可分為技術(shù)性護理措施、生活照顧性護理措施、心理護理措施、健康教育措施以及向患者交代的有關(guān)注意事項、健康教育執(zhí)行情況、患者或家屬對護理工作的要求等。

3、查房、會診護理記錄

護理查房和會診是護理工作重要的核心制度。在入院、出院、病危病重、特殊檢查治療、手術(shù)前一天、術(shù)后三天的患者必須有護理查房記錄。護理查房記錄由初級責任護士或高級責任護士書寫，要體現(xiàn)專科護士或護士長，護理組長的指導(dǎo)意見，并簽名。

4、手術(shù)護理記錄

（1）術(shù)前護理記錄：重點記錄對病情的觀察，術(shù)前準備與核對情況（本章第六節(jié)“術(shù)前準備單”），術(shù)前訪視時向患者交代的注意事項及心理護理和健康教育執(zhí)行情況，術(shù)前用藥和特殊病情變化等。

（2）術(shù)后護理記錄：重點記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時間及麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、傷口情況、術(shù)后體位、引流情況、術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行情況等，并繼續(xù)動態(tài)的觀察和記錄術(shù)后病情及術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)、患者情緒變化和對護理的需求等。

5、其他各種特殊情況的護理記錄 如轉(zhuǎn)科記錄（轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄）、搶救記錄、特殊檢查、治療、用藥前后、死亡記錄的定義和書寫要求參照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)「2002」190號）中病程記錄的相關(guān)部分。

6、出院護理記錄

出院護理記錄包括出院小結(jié)和出院指導(dǎo)，其內(nèi)容包括：入院日期、手術(shù)日期、出院日期、當前患者的健康狀況及出院指導(dǎo)等。醫(yī)院也可以根據(jù)各自醫(yī)院的需要和要求設(shè)立“出院小結(jié)和指導(dǎo)”單頁。

（二）護理記錄書寫要求

（1）護理記錄的書寫時間。特別強調(diào)護理記錄的“實時性”，即隨時做隨時記。

（2）護理記錄的書寫場所和方式。護理記錄的書寫對象就是責任護士負責，并為其提供責任護理的患者。每一個責任護士每班負責管理的患者數(shù)不得超過15人。在一個責任班次下，責任護士負責管理其患者所有護理工作包括病情觀察和評估、治療、生活照顧、護理文書記錄等。

（4）護理記錄應(yīng) 能夠真實、客觀、準確、及時、完整地反映病情。護理記錄應(yīng)反映專業(yè)內(nèi)涵、相關(guān)法律法規(guī)的貫徹及護理實際效果等。

（5）護理記錄應(yīng)體現(xiàn)整體護理的理念和運用護理程序的方法。

（6）病情護理記錄應(yīng)反映護理工作的連續(xù)性，即護士按照護理程序的思路，結(jié)合相應(yīng)專科疾病護理特點，確定病情和觀察和評估重點內(nèi)容，并及時客觀地記錄所觀察到的病情及所采取的護理措施和效果。

（7）同一患者在同一責任護士班次內(nèi)應(yīng)該出現(xiàn)多個時間點的記錄，定時反映病情及治療護理動態(tài)。

（8）本節(jié)提供的“護理記錄單”融合了原“一般患者護理記錄”和“危重患者護理記錄”，因此在普通患者和危重患者之間可以不必轉(zhuǎn)換。但入住ICU的患者記錄，請參見本章第七節(jié)護理記錄單“危重患者”記錄。

（9）死亡護理記錄應(yīng)注明死亡具體日期與時間，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。（10）日間、夜間均用藍色或黑色筆記錄，護士記錄后及時簽全名。（11）“首次護理記錄單”和“護理記錄單”的頁碼按住院時間順序連續(xù)編制。

護理記錄單（表格的通用格式）

1、適用范圍

適用于所有住院患者。內(nèi)容與格式

護理記錄單（通用格式）內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科室、床號、住院病歷號（病案號）、ID號、頁碼，記錄日期和時間，空格欄、特殊情況記錄、護士簽名等。

3、書寫說明（1）眉欄部分

1）眉欄內(nèi)容按照真實情況填寫。

2）日期按照“年-月-日”的模式填寫，如2008-11-11。相同的年份只需在每頁的起始書寫，后續(xù)的日期只需書寫出“月-日”如12-05。在同一天的不同時間點進行記錄時，除首次書寫日期外，后續(xù)記錄只需書寫時間，必須具體到分鐘（采取24h計時制），如“23：10”。（2）常規(guī)部分。1）血壓：單位為mmHg,直接在表格中填入數(shù)據(jù),不需要填寫數(shù)據(jù)單位,如測得血壓為“mmHg”，在“血壓”欄內(nèi)記錄120/80即可。

2）脈搏/心率：單位為次/min，直接在表格中填入相應(yīng)數(shù)據(jù)，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，在“脈搏/心率”欄內(nèi)記錄所測脈搏/心率次數(shù)即可。分子為脈搏數(shù)，分母為心率數(shù)，可根據(jù)需要選用。如只需測量二者其一時，可通過“60/”和“/60”分別表示脈搏數(shù)和心率數(shù)。

3）體溫：單位為℃，直接在表格中填入相應(yīng)數(shù)據(jù)，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，在“體溫”欄內(nèi)記錄所測體溫數(shù)值即可。

4）呼吸：單位為次/min，直接在表格中填入相應(yīng)數(shù)據(jù)，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，在“呼吸”欄內(nèi)記錄所測呼吸次數(shù)即可。

5）意識：根據(jù)患者實際的意識狀態(tài)，以“清醒”、“嗜睡”、“昏睡”、“淺昏迷”、“深昏迷”、“意識混濁”、“譫妄狀態(tài)”來描述。

6）出入量：遵醫(yī)囑“記24h出入量”時，只需在相應(yīng)欄內(nèi)做簡要記錄，可不必書寫具體藥物名稱，如靜滴5%葡萄糖500ml+10%KCl10ml,d “入”的“內(nèi)容”欄內(nèi)記錄“稀飯”，“量”欄內(nèi)記錄“200”即可。從腹腔引流管引流出淡紅色液體300ml，記錄時，在“出”的“內(nèi)容”欄內(nèi)記錄“腹腔引流”，“量”欄內(nèi)記錄“300”即可，其引流液具體性狀寫于“特殊情況記錄”欄。每天7：00、19：00，進行24h總結(jié)和12h小結(jié)。

7）首次護理記錄、病情護理記錄、出院護理記錄等護理記錄書寫內(nèi)容按照本節(jié)開篇有關(guān)要求書寫。

8）特殊情況記錄：根據(jù)醫(yī)囑和病情變化需測量患者的其他指標或者表格記錄中存在不能清楚表達的情況時，可在“特殊情況補充說明。護理采取的各種護理措施也可記錄在“特殊情況記錄”欄中。

9）在護理記錄的過程中，如根據(jù)患者情況需使用某種專科護理單時，須在“特殊情況記錄”欄中作出相應(yīng)提示，如見“疼痛護理單”（3）自選項目部分

對于表格中未列出的項目，可于空格欄處添加，書寫要求仍遵循上述規(guī)定。初級責任護士或高級責任護士應(yīng)該根據(jù)專科特點和實際患者的需要提出觀察病情的重點項目，并在第一欄的空白處填寫，以指導(dǎo)其他各班的責任護士觀察和關(guān)注患者的重點問題，并保證護理工作的連續(xù)性。

4、相關(guān)知識連接（1）意識的判斷

1）意識清醒：患者認識自己及周圍環(huán)境并于周圍壞境保持正常反應(yīng)

2）嗜睡：呼之能應(yīng)答，刺激能喚醒，醒后能正確回答問題。反應(yīng)遲鈍，刺激停止后很快又入睡。

3）昏睡：比嗜睡深而又淺昏睡的意識障礙，患者不能自動覺醒，但在強烈刺激下能睜眼、呻吟、躲避，可作簡短而模糊的回答，但在反應(yīng)時間持續(xù)很短，很快又進入昏睡狀態(tài)。4）淺昏睡：無意識，無自主活動，對光、聲刺激無反應(yīng)，生理反射存在，疼痛刺激有痛苦表情、肢體退縮。

5）深昏睡：對外界刺激無反應(yīng)，各種反射消失，呼吸不規(guī)則，大小便失禁。

6）意識混濁：語言反應(yīng)接近消失，不理解別人語言、無法遵囑睜眼與伸舌，痛覺反應(yīng)存在，但較遲鈍，存在躲避動作，偶有煩躁或喊叫，與環(huán)境失去接觸能力，思維活動缺失。7）譫妄狀態(tài)：有感知覺過敏，感覺異常，豐富的錯覺與幻覺。（2）出入量統(tǒng)計的部分

1）入的內(nèi)容及量：使用靜脈輸注化療藥物、輸全血、紅細胞、血小板、各種液體（項目中以補液、TPN、輸紅細胞、輸全血、血漿、血蛋白等描述）及口服的各種食物和飲料（包括經(jīng)口服、經(jīng)鼻腸管喂養(yǎng)液，內(nèi)容中注明食物或喂液的名稱）。

2）出的內(nèi)容及量：如尿量、血尿、嘔吐物、水樣便、咯（嘔）血物等。

消化專科

1、適用范圍

適用于消化專科收治的所有患者。

2、內(nèi)容與格式

消化專科護理記錄內(nèi)容包括眉欄、日期、時間、生命體征、出入液體量、消化專科護理內(nèi)容、特殊情況記錄等。格式見表3-3-4

3、書寫說明

（1）遵循護理記錄單（通用格式）中的所有書寫說明。（2）惡心：有癥狀者在表格中以“惡心”表示

（3）嘔吐：在出量的“內(nèi)容”欄中描述嘔吐物的形狀，如“胃內(nèi)容物”、“咖啡渣樣物”、“暗紅色血液”、“鮮血”等，在出量的“量”欄中寫清嘔吐物具體的量。必要是在特殊情況記錄欄中詳細描述。

（4）黑血/血便:有癥狀者在出量的“內(nèi)容”欄中描述具體顏色和性狀，如：“黑色成形便”、“黑色爛便”、“柏油樣便”、“暗紅色便”、“鮮紅色血便”等，在出量的“量”欄中寫清排出物具體的量。閉眼是在特殊情況記錄欄中詳細描述。

（5）腹痛：有癥狀在表格中以“部位+腹痛”表示，如“右上腹痛”，必要是在特殊情況記錄欄中詳細。

（6）胃痛、腹脹、暖氣：在相應(yīng)表格中以“胃痛、腹脹、暖氣”來表示，必要是在特殊情況記錄欄中詳細描述。

（7）皮膚顏色：在相應(yīng)的表格中以“蒼白”、“黃染”等來描述皮膚的色澤。（8）對于表格仲未列出的項目，可于空格欄處添加，填寫要求仍遵循上述規(guī)定。

呼吸專科

1、適用范圍

適用于呼吸專科收治的所有患者

2、內(nèi)容與格式

消化專科護理記錄單內(nèi)容包括眉欄、日期、時間、生命體征、出入液體量、呼吸專科護理內(nèi)容、特殊情況記錄等，格式見表3-3-5

3、書寫說明

（1）遵循護理記錄單（通用格式）中的所有書寫說明。

（2）呼吸：呼吸節(jié)律有異常時，除在呼吸欄中記錄呼吸的次數(shù)外，還須知啊表格的“律”欄中作具體描述：如“呼吸深快、淺慢、淺慢、嘲式呼吸、間歇呼吸“等。有呼吸困難者，須在相應(yīng)空格中描述描述”輕度、中度、重度“等。

（3）血氣分析/血氧飽和度：根據(jù)醫(yī)囑和病情變化測量并客觀記錄各項指標變化，記錄方式以阿拉伯數(shù)字描述，PaO2與PaCO2的數(shù)據(jù)之間以“/”間隔。（4）咳嗽/咳痰：有咳嗽咳痰者在表格中以“干咳”、“白黏痰”、“白泡沫痰”、“黃黏稠痰”、“黃綠稠痰”、“鐵銹色痰”、“痰中帶血絲”等來描述。

（5）胸痛：有癥狀者在表格中以“胸痛”表示，必要時刻在特殊情況記錄欄中詳細描述出胸痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間和影響疼痛的因素。（6）體位：按照患者的體位，以“端坐位”、“半坐臥位”等表示。（7）排/吸痰：如采取了排痰或吸痰等護理措施，在空格仲以“排痰”、“吸痰”表示。（8）吸氧：根據(jù)具體的氧流量的數(shù)值來填寫。

（9）對于表格中未列的項目，可于空格欄處添加，填寫要求仍遵循上述規(guī)定。

4、相關(guān)知識連接

（1）嘲式呼吸：呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁欤缓笤儆缮羁燹D(zhuǎn)為淺慢，再經(jīng)一段呼吸暫停（5~30s）后，又開始重復(fù)以上的周期變化。

（2）間歇呼吸：表現(xiàn)為有規(guī)律地呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一個段時間后又開始呼吸，如此反復(fù)。常在臨終前發(fā)生。（3）關(guān)于胸痛的具體描述內(nèi)容。

1）部位：胸壁疾病所致的胸痛常固定在病變部位；胸膜炎引起的疼痛多在胸側(cè)部；肺尖部肺癌引起疼痛多以肩部、俯下為主，向上肢放射等。2）性質(zhì)：以“撕裂樣痛”、“隱痛”、“鈍痛”、“尖銳刺痛”、“悶痛”、“絞痛”等描述。3）程度：以“輕微”、“隱痛”、“劇烈”等描述。4）持續(xù)時間：“持續(xù)性”、“短暫性”、“陣發(fā)性”等描述。

5）影響因素：記錄加重、緩解疼痛的因素，如“呼吸、咳嗽時加劇”等。

血液專科

1、適用范圍

適用于血液專科收治的所有患者

2、血液專科護理記錄單內(nèi)容包括眉欄、日期、時間、生命體征、出入液體量、消化專科護理內(nèi)容、特殊情況記錄等。格式見表3-3-6

3、書寫說明

（1）遵循護理記錄單（通用格式）中的所有書寫說明。

（2）貧血貌：觀察患者有無貧血貌，入有貧血貌，可用“輕度”、“中度”、“重度”描述。（3）出血：觀察患者皮膚黏膜、口腔黏膜以及視網(wǎng)膜有無皮下出血。

1）皮膚出血點：有陽性癥狀者可有“皮膚出血點：有陽性癥狀者可有“√”在相應(yīng)的空格來表示，必要時刻在特殊情況記錄欄中具體描述出血的部位、范圍和數(shù)量。2）口腔黏膜：包括牙齦。以“潰瘍”、“腫脹”、“出血”、“滲血”和“糜爛”等描述，必要時刻在特殊情況記錄欄中描述具體的部位、潰瘍大小和數(shù)量，出血量等。3）視物模糊：以“無”、“有”來表示，必要是在特殊情況記錄欄中詳細描述。

4）在相應(yīng)的空格來表示，必要時刻在特殊情況記錄欄中具體描述出血的部位、范圍和數(shù)量。

5）口腔黏膜：包括牙齦。以“潰瘍”、“腫脹”、“出血”、“滲血”和“糜爛”等描述，必要時刻在特殊情況記錄欄中描述具體的部位、潰瘍大小和數(shù)量，出血量等。6）視物模糊：以“無”、“有”來表示，必要是在特殊情況記錄欄中詳細描述。

（4）感染：有陽性癥狀者在相應(yīng)的空格處以“√”來表示，并非在特殊情況記錄欄詳細描述具體情況。

（5）眩暈：有癥狀者以“眩暈”來表示，必要是在特殊情況記錄欄詳細描述。（6）口腔護理：在對應(yīng)時間點的空格以“√”來表示。

（7）對于表格中未列出的項目，可于空格欄處添加，填寫要求仍遵循上述規(guī)定。

心血管專科

1、適用范圍

適用于心血管專科收治的所有患者。

2、內(nèi)容與格式

心血管專科護理記錄單內(nèi)容包括眉欄、日期、時間、生命體征、出入液體量、心血管專科的護理內(nèi)容、特殊情況記錄等。

3、書寫說明

（1）遵循通用格式中的所有書寫說明。

（2）血氧飽和度：根據(jù)醫(yī)囑及患者病情變化測量，并填入具體的血氧飽和度數(shù)值。

（3）心前區(qū)疼痛：有癥狀者在表格中以“√”表示，并在特殊情況記錄欄中詳細描述具體的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間和影響疼痛的因素。如啟用疼痛護理單，應(yīng)在特殊情況記錄欄中作出相應(yīng)記錄“疼痛護理”。

（4）心悸、頭暈、頭痛、暈厥：有癥狀者在表格以“心悸”、“頭暈”、“頭痛”、“暈厥”表示，必要時在特殊情況記錄欄中詳細描述。

（5）體位：根據(jù)患者體位類型來填寫，如“平臥位”、“半坐臥位”等。（6）吸氧：根據(jù)具體氧流量的數(shù)值來填寫。

（7）對于表格中未列出的項目，可于空格欄處添加，填寫要求仍遵循上述規(guī)定。

內(nèi)分泌專科

1、適用范圍

適用于內(nèi)分泌專科收治的所有患者。

2、內(nèi)容與格式

內(nèi)分泌專科護理記錄單內(nèi)容包括眉欄、日期、時間、生命體征、出入液體量、內(nèi)分泌專科護理內(nèi)容、特殊情況記錄等。

3、書寫說明

（1）遵循通用格式中的所有書寫說明。（2）血糖記錄。

1）記錄單位為mmol/L，記錄時必須核對血糖儀的單位設(shè)置。2）記錄內(nèi)容為使用床邊快速血糖儀測指尖全血所得出和結(jié)果，記錄時間必須與醫(yī)生長期醫(yī)囑或者臨時醫(yī)囑時間相吻合。測4次血糖的時間：早餐前、午餐前、晚餐前、睡前。測8次血糖的時間：三餐前、三餐后2h、睡前、午夜2~3點。

3）如果測的結(jié)果＜2.8mmol/L，必須同時在特殊情況記錄欄中記錄患者的意識、多汗、手震和肢體無力等相關(guān)癥狀。如血糖值＞16.8mmol/L，應(yīng)同時檢測血酮結(jié)果。（4）手足麻木感：在對空格處填寫“左/右上肢”、“左/右下肢”、“雙上肢”、“雙下肢”表示麻木的肢體。

（5）視物模糊：以“有”或“無”來表示。

（6）胰島素注射：在對應(yīng)時間點的空格處“執(zhí)行”來表示，必要時啟用本章第四節(jié)專科護理單：胰島素注射護理單，須在“特殊情況記錄”欄中作出相應(yīng)記錄，如“胰島素注射護理（詳見于專科護理單：胰島素注射護理單）”。

（7）低血糖反應(yīng)：以“無”或“有”來表示。如發(fā)生低血糖果反應(yīng)，啟用本章第四節(jié)專科護理單：低血糖風險護理單。須在“特殊情況記錄”欄中作出相應(yīng)記錄，如“低血糖風險護理（詳見專科護理單：低血糖風險護理單）”

（8）對于表格中未列出的項目，可于空格欄處添加，填寫要求仍遵循上述規(guī)定。

腎臟專科

1、適用范圍

適用于腎臟專科收治的所有患者。

2、內(nèi)容與格式

腎臟專科護理記錄單內(nèi)容包括眉欄、日期、時間、生命體征、出入液體量、腎臟專科護理內(nèi)容、特殊情況記錄等。格式見表3-3-8。

3、書寫說明

（1）遵循護理格式（通用格式）中的所有書寫說明。

（2）呼吸：呼吸節(jié)律有異常時，除在呼吸欄中記錄呼吸的次數(shù)外，還須在表格的“律”欄中作具體描述：如“呼吸深快”、“淺漫”、“淺速”、“深漫”、“潮式呼吸”、“間歇呼吸”等。有呼吸困難者，須在相應(yīng)空格中描述“輕度”、“中度”、“重度”等，必要時給予患者吸氧或輔助呼吸。

（3）尿路刺激征：有陽性癥狀者在表格以“無”、“存在”來表示，必要時在特殊情況記錄欄具體描述。

（4）水腫：觀察患者是否有水腫癥狀，以“無”、“輕度”、“中度”、“高度”描述水腫的程度，并在“特殊情況記錄”欄描述出水腫部位和具體情況。（5）皮膚情況：在表格中以“完整”、“破損”、“瘙癢”等來表示，必要時在特殊情況記錄欄具體描述。

（6）腹脹、乏力：有陽性癥狀者在表格以“腹脹”、“乏力”來表示，必要時在特殊情況記錄欄具體描述。

（7）吸氧：按照給予患者實際的氧氣流量數(shù)值來填寫。（8）體重：按照實際測量的數(shù)值來填寫，單位kg。

（9）對于表格中未列出的觀察及護理項目，可于空格欄處添加，填寫要求仍遵循上述規(guī)定。

4、相關(guān)知識鏈接

（1）臨床通過了解呼吸困難與體力活動水平的關(guān)系來評估呼吸困難的程度。1）輕度：日常活動無不適，中、重度體力活動的呼吸困難。

2）中度：輕度體力活動便出現(xiàn)呼吸困難，日常生活可部分處理，但費時、費力、中間需停頓。

3）重度：休息時即出現(xiàn)呼吸困難，日常生活不能自理，需協(xié)助。（2）水腫的輕重程度。

1）輕度：公見于眼瞼、踝部及脛骨前皮下組織，指壓后有輕度凹陷，平復(fù)較快。2）中度：全身軟組織均可明顯水腫，指壓后出現(xiàn)較深凹陷，平復(fù)緩慢。

3）重度：全身嚴重水腫，低部位皮膚緊張發(fā)亮，甚至有液體滲出，胸腹腔可有積液。外陰部也可有明顯水腫。

普通外科

1、適用范圍

適用于普通外科收治的所有患者。

2、內(nèi)容與格式

普通外科護理記錄單內(nèi)容包括眉欄、日期、時間、生命體征、出入液體量、普通外科護理內(nèi)容、特殊情況記錄等。格式見表3-3-9。

3、書寫說明

（1）遵循護理格式（通用格式）中的所有書寫說明。（2）傷口敷料：在表格中以“干潔”、“滲液”、“滲血”來表示。有滲液時在特殊護理記錄欄中記錄滲液的顏色、處理方法和效果。

（3）傷口疼痛：在表格中以“無（無訴疼痛）”、“輕度”、“中度”、“重度”描述；必要時在特殊記錄欄中記錄疼痛的部位、性狀、處理方法和效果。（4）腹部癥狀：在表格中以“無（無訴不適）”、“腹痛”、“腹脹”、“惡心”、“嘔吐”、“腹瀉”、“無/未/有（肛門）排氣”來表示。必要時，在特殊護理記錄欄中詳細記錄該癥狀、處理方法和效果。

（5）深靜脈置管：在“深靜脈置管”下方上“鎖穿（鎖骨下靜脈穿刺管）”、“頸穿（頸靜脈穿刺管）”、“PICC（經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)）”、“（靜脈）輸液港”，然后根據(jù)患者情況在“特殊情況記錄”欄中作出相應(yīng)記錄：深靜脈置管知情同意（詳見專科護理單“深靜脈置管知情同意單”），外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)護理（詳見第四節(jié)專科護理單：經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)護理單），經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管置患者健康教育（詳見本章第四節(jié)專科護理“經(jīng)外周穿中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)患者健康教育單”），深靜脈導(dǎo)管維護護理（詳見本單第四節(jié)專科護理單：“深靜脈導(dǎo)管置入術(shù)后維護單”）。

（6）造口：根據(jù)患者實際情況在“特殊情況記錄”欄中分別作出相應(yīng)記錄，造口（腸）護理（詳見造口（“腸）護理單”），造口（腸）自護能力護理（詳見“造口（腸）自護能力護理單）。

（7）對于表格中未列出的觀察及護理項目，可于空格欄處添加，填寫要求仍遵循上述規(guī)定。

骨科專科

1、適用范圍

適用于骨科專科收治的所有患者。

2、內(nèi)容與格式

骨科專科護理記錄單內(nèi)容包括眉欄、日期、時間、生命體征、出入液體量、骨科專科護理內(nèi)容、特殊情況記錄等。格式見表3-3-10。

3、書寫說明

（1）遵循護理格式（通用格式）中的所有書寫說明。（2）傷口疼痛：在表格中以“無（無訴疼痛）”、“輕度”、“中度”、“重度”描述；必要時在特殊記錄欄中記錄疼痛的部位、性狀、處理方法和效果。如啟用疼痛護理單，應(yīng)在特殊情況記錄欄中作出相應(yīng)記錄“疼痛護理（詳見疼痛護理單）”。

（3）傷口敷料：在表格中以“干潔”、“滲液”、“滲血”來表示。有滲液時在特殊護理記錄欄中記錄滲液的顏色、處理方法和效果。（4）患肢皮溫：用“溫暖”、“偏高”、“涼”、“冰冷”等表示。（5）患肢顏色：用“正常”、“暗紅”、“青紫”、“淤黑”、“蒼白”、“淺灰色”、“花斑狀”等表示。

（6）患肢感覺：用“正常”、“過敏”、“麻木”、“減退”、“消失”等表示。（7）患肢腫脹：用“無”、“輕度”、“中度”、“重度”表示。（8）石膏固定：用“正常“、”異常“表示，必要時在特殊情況記錄欄中詳細說明情況。（9）牽引：在“牽引”上面的空白處填寫“皮”、或“骨”以作區(qū)別。在對應(yīng)的空格內(nèi)以“有效”、“無效”等描述牽引的狀態(tài)。（10）根據(jù)患者需要，選用第四節(jié)專科護理單中的骨科專科護理單張，并在“特殊情況記錄”欄中作出相應(yīng)記錄。

（11）對于表格中未列出的觀察及護理項目，可于空白處添加，填寫要求仍遵循上述規(guī)定。

泌尿外科

1、適用范圍

適用于泌尿外科收治的所有患者。

2、內(nèi)容與格式

泌尿外科護理記錄單內(nèi)容包括眉欄、日期、時間、生命體征、出入液體量、泌尿外科護理內(nèi)容、特殊情況記錄等。格式見表3-3-11。

3、書寫說明

（1）遵循護理格式（通用格式）中的所有書寫說明。（2）傷口疼痛：在表格中以“無（無訴疼痛）”、“輕度”、“中度”、“重度”描述；必要時在特殊記錄欄中記錄疼痛的部位、性狀、處理方法和效果如啟用疼痛護理單，應(yīng)在特殊情況記錄欄中作出相應(yīng)記錄“疼痛護理（詳見疼痛護理單）”。

（3）傷口敷料：在表格中以“干潔”、“滲液”、“滲血”來表示。有滲液時在特殊護理記錄欄中記錄滲液的顏色、處理方法和效果。（4）留置尿管：在表格中以“通暢”、“固定”、“脫出”、“堵塞”等表示。（5）皮膚情況：在表格中以“正常”、“水腫”、“瘙癢”、“蒼白”、“皮下出血”、“淤黑”等表示。（6）深靜脈置管：在“深靜脈置管”下方上“鎖穿（鎖骨下靜脈穿刺管）”、“頸穿（頸靜脈穿刺管）”、“PICC（經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)）”、“（靜脈）輸液港”，然后根據(jù)患者情況在“特殊情況記錄”欄中作出相應(yīng)記錄：深靜脈置管知情同意（詳見專科護理單“深靜脈置管知情同意單”），外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)護理（詳見第四節(jié)專科護理單：經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)護理單），經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管置患者健康教育（詳見本章第四節(jié)專科護理“經(jīng)外周穿中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)患者健康教育單”），深靜脈導(dǎo)管維護護理（詳見本單第四節(jié)專科護理單：“深靜脈導(dǎo)管置入術(shù)后維護單”）。

（7）對于表格中未列出的觀察及護理項目，可于空白處添加，填寫要求仍遵循上述規(guī)定。

心胸外科

1、適用范圍

適用于心胸外科收治的所有患者。

2、內(nèi)容與格式

心胸外科護理記錄單內(nèi)容包括眉欄、日期、時間、生命體征、出入液體量、心胸外科護理內(nèi)容、特殊情況記錄等。格式見表3-3-12。

3、書寫說明

（1）遵循護理格式（通用格式）中的所有書寫說明。（2）中心靜脈壓（CVP）：按照實際測量的數(shù)值填寫，單位為cmH2O。

（3）胸腔引流管的水柱波動，情況，在表格中填寫“有”表示有波動，以“無”表示（4）傷口疼痛：在表格中以“無（無訴疼痛）”、“輕度”、“中度”、“重度”描述；必要時在特殊記錄欄中記錄疼痛的部位、性狀、處理方法和效果如啟用疼痛護理單，應(yīng)在特殊情況記錄欄中作出相應(yīng)記錄“疼痛護理（詳見疼痛護理單）”。

（5）傷口敷料：在表格中以“干潔”、“滲液”、“滲血”來表示。有滲液時在特殊護理記錄欄中記錄滲液的顏色、處理方法和效果。

（6）胸部癥狀：有陽性癥狀者，在表格中以“咳嗽”、“胸痛”、“吞咽困難”、“胸悶”、“憋氣”、“口唇發(fā)紺”、“氣促”、“皮下氣腫”等表示，必要時在特殊護理記錄單內(nèi)詳細說明。（7）排痰護理：在相應(yīng)時間點以“有效”、“無效”表示，并在特殊情況記錄欄中作出相應(yīng)記錄：排痰護理（詳見排痰護理單）。

（8）對于表格中未列出的觀察及護理項目，可于空白處添加，填寫要求仍遵循上述規(guī)定。

神經(jīng)外科

1、適用范圍

適用于神經(jīng)外科收治的所有患者。

2、內(nèi)容與格式

神經(jīng)外科護理記錄單內(nèi)容包括眉欄、日期、時間、生命體征、出入液體量、神經(jīng)外科護理內(nèi)容、特殊情況記錄等。格式見表3-3-13。

3、書寫說明

（1）遵循護理格式（通用格式）中的所有書寫說明。

（2）中心靜脈壓（CVP）/顱內(nèi)壓：按照實際測量的數(shù)值填寫，單位為cmH2O。

（3）意識：按照GCS評分數(shù)值來填寫。在特殊情況記錄欄中作出相應(yīng)記錄：意識護理（詳見意識護理單）。

（4）瞳孔：評估患者瞳孔大小和對光反射的反應(yīng)。瞳孔大小：以阿拉伯數(shù)字記錄，單位為mm；對光反射：以“靈敏”、“遲鈍”、“消失”描述。（5）傷口疼痛：在表格中以“無（無訴疼痛）”、“輕度”、“中度”、“重度”描述；必要時在特殊記錄欄中記錄疼痛的部位、性狀、處理方法和效果如啟用疼痛護理單，應(yīng)在特殊情況記錄欄中作出相應(yīng)記錄“疼痛護理（詳見疼痛護理單）”。（6）傷口敷料：在表格中以“干潔”、“滲液”、“滲血”來表示。有滲液時在特殊護理記錄欄中記錄滲液的顏色、處理方法和效果。（7）嘔吐：用“一般”、“噴射性”等描述狀、量，在特殊護理記錄欄中詳細記錄該癥狀、處理方法和效果。

（8）肌力：按實際評估的級別填寫。（9）肌張力：在表格中以“高”、“低“、”正常“等來表示。

（10）體位：按照病情的需要或是患者的自動體位，在空格處以“平臥”、“半坐臥位”等表示。

（11）對于表格中未列出的觀察及護理項目，可于空白處添加，填寫要求仍遵循上述規(guī)定。

4、相關(guān)知識鏈

（1）肌力：是指肌或肌組主動收縮的力量，檢查肌力主要采用兩種方式：

1）方法一：囑患者隨意活動各關(guān)節(jié)，觀察活動的速度、幅度和耐久度，并施加阻力與其對抗。

2）方法二：讓患者維持某種姿勢，檢查者施力使其改變。3）肌力臨床通常分六級：

0級：無肌收縮，無關(guān)節(jié)活動； 1級：輕度肌收縮，無關(guān)節(jié)活動；

2級：有肌收縮，關(guān)節(jié)有活動，但不能對抗引力； 3級：可對抗引力，但不能抗拒阻力；

4級：對抗中度阻力時，有完全關(guān)節(jié)運動幅度，但肌力較弱； 5級：肌力正常。

（2）肌張力：是指肌肉在靜止松弛狀態(tài)下的緊張度。檢查主要觸摸肌肉的硬度和被動活動時有無阻力。如有無關(guān)節(jié)僵硬、活動受限和不自主運動被動活動時和阻力是否均勻一致等。

婦科專科

1、適用范圍

適用于婦科專科收治的所有患者。

2、內(nèi)容與格式

婦科專科護理記錄單內(nèi)容包括眉欄、日期、時間、生命體征、出入液體量、婦科專科護理內(nèi)容、特殊情況記錄等。格式見表3-3-14。

3、書寫說明

（1）遵循護理格式（通用格式）中的所有書寫說明。

（2）腹痛：如無則在表格中以“無”來表示，如有異常可用簡單的文字“腹痛”描述，或在特殊情況記錄欄中描述出疼痛的部位、范圍、程度、伴隨癥狀、緩解方式等。（3）傷口疼痛：在表格中以“無（無訴疼痛）”、“輕度”、“中度”、“重度”描述；必要時在特殊記錄欄中記錄疼痛的部位、性狀、處理方法和效果如啟用疼痛護理單，應(yīng)在特殊情況記錄欄中作出相應(yīng)記錄“疼痛護理（詳見疼痛護理單）”。（4）傷口敷料：在表格中以“干潔”、“滲液”、“滲血”來表示。有滲液時在特殊護理記錄欄中記錄滲液的顏色、處理方法和效果。

（5）留置尿管、術(shù)后留置鎮(zhèn)泵：如無則不用填寫；如有且通暢則在表格中發(fā)“通暢”來表示；如有異常可用簡單的文字描述，拔管時寫“拔管”。（6）陰道分泌物：以“正常”、“異常”表示，并在特殊情況記錄欄具體描述出性狀，如“血性”、“豆腐渣樣”等。

（7）陰道流血：在“出”的“內(nèi)容”欄內(nèi)記錄“陰道出血”，“量”欄內(nèi)記錄出血量即可，其具體性狀可寫于“特殊情況記錄”欄。

（8）對于表格中未列出的觀察及護理項目，可于空白處添加，填寫要求仍遵循上述規(guī)定。

產(chǎn)科專科護理單（產(chǎn)前待產(chǎn)記錄單）

產(chǎn)前待產(chǎn)記錄是護士對孕婦產(chǎn)前住院期間護理過程和產(chǎn)房待產(chǎn)過程醫(yī)療護理處理的客觀實時記錄。

一、護理目標

密切觀察孕婦住院期間的情況和產(chǎn)程的進展，及時發(fā)現(xiàn)異常情況，為醫(yī)護人員采取相應(yīng)的治療和護理措施提供依據(jù)，確保孕婦和胎兒的安全。

二、適用范圍

產(chǎn)前待產(chǎn)記錄單適用于于住院待產(chǎn)的孕婦（從入院至胎兒出前）。

三、內(nèi)容與格式

產(chǎn)前待產(chǎn)記錄單內(nèi)容包括：血壓、胎位、胎動、胎心音、宮縮、宮口、胎膜、羊水性狀、先露高低、銜接、護理措施、醫(yī)生檢查、處理以及特殊情況的記錄等。格式詳見形式表3-5-1。

四、書寫說明

（1）血壓：根據(jù)醫(yī)囑和病情變化測量并客觀記錄變化，記錄方式用阿拉伯數(shù)字記錄。（2）胎心：以阿拉伯數(shù)字來表示，雙胎以上用“/”間隔。

（3）數(shù)胎動：以阿拉伯數(shù)字來表示或其他文字如“未數(shù)、重數(shù)”來描述具體情況。

（4）胎位：以胎位縮寫來表示具體的胎位情況，如“LOA”等，孕周較小胎位未定者以“不清”具體描述。

（5）宮縮：未臨產(chǎn)前以“無、偶有、敏感、不規(guī)則、弱”來描述，臨產(chǎn)后以“弱、中、強”描述強度情況并以阿拉伯數(shù)字來表示具體的持續(xù)（單位為S）和間隔時間（單位為min）。（6）宮頸：以“未開”、“容一指”等文字及阿拉伯數(shù)字來描述宮頸擴張情況。

（7）先露高低：以“+”或“—”加阿拉伯數(shù)字來表示以坐骨棘平面為參照的胎先露情況，如“-1”、“0”、“+”等。

（8）胎膜：破膜以“已”表示，未破膜以“未”等來表示。（9）銜接：以“已”、“未”等來表示。（10）羊水性狀：以“清”、“Ⅰ°渾濁”“Ⅱ°渾濁”、“Ⅲ°渾濁”或其他文字來描述具體的情況，如“血性”。

（11）陰道流血：用阿拉伯數(shù)字或其他文字具體描述。（12）“空白欄”：根據(jù)臨床實際情況增加觀察項目和護理措施并填寫，可以添加脈搏（次/min）口入量（ml）、輸液量（ml）、尿量（ml）等項目。

（13）如在表格中存在不能清楚表達的情況時，可在“特殊情況記錄”作補充說明“胎心率異常予以左側(cè)位，休克患者予中凹位等，或者患者壓瘡評估高危時予以定時翻身時記錄。

（五）書寫要求

（1）孕婦從入院至胎兒娩出前采用本記錄，臨產(chǎn)確定后與“產(chǎn)程圖及頭位分娩評分記錄同時使用。

（2）根據(jù)醫(yī)囑每日測胎心及胎動次數(shù)并記錄。如對應(yīng)某一時間孕婦未數(shù)胎動，寫明“胎動未數(shù)，重數(shù)”，并于下一次記錄胎心的同時填寫胎動次數(shù)，如有胎動異常應(yīng)及時報告醫(yī)生并完善相關(guān)檢查及記錄檢查結(jié)果。

（3）入院首次、臨產(chǎn)及轉(zhuǎn)入產(chǎn)房時應(yīng)測血壓一次；血壓有特殊變化隨時記錄或按醫(yī)囑執(zhí)行。（4）臨產(chǎn)者要注意觀察宮縮強度、持續(xù)時間、和間隔時間及胎心音，密切注意產(chǎn)程的進展并要求每小時記錄一次。若出現(xiàn)破膜應(yīng)記錄破膜時間、羊水量和性質(zhì)，同時肛查了解和記錄宮口、先露情況，初產(chǎn)婦宮口開大2~3㎝，經(jīng)產(chǎn)婦開大2㎝需送入產(chǎn)房，于附注處注明“送產(chǎn)房”。

（5）產(chǎn)婦進入產(chǎn)房，助產(chǎn)士檢查后應(yīng)立即記錄血壓、胎心率、宮縮、宮口開大、先露、胎膜等情況一次，以后每小時記錄一次，并根據(jù)產(chǎn)程進展情況增加觀察和記錄的頻率。

（6）產(chǎn)程中應(yīng)動態(tài)觀察羊水性狀，凡行人工破膜時間應(yīng)及時記錄羊水性質(zhì)、量、宮口及先露情況。

（7）宮口開全后每15min記錄一次胎心率及宮縮情況，每30min記錄一次先露下降情況。（8）如孕婦住院期間或產(chǎn)程觀察過程中有任何異常情況。如產(chǎn)前出血、血壓變化，均應(yīng)報告醫(yī)生并記錄。醫(yī)生檢查處理后及時記錄檢查和處理情況。

經(jīng)陰道接生器械敷料清點記錄及產(chǎn)后觀察記錄單

一、護理目標

清點接生前后經(jīng)陰道接生的器械和敷料數(shù)量，杜絕器械敷料遺留在軟產(chǎn)道內(nèi)。評估產(chǎn)婦在產(chǎn)后產(chǎn)房時的情況，及時發(fā)現(xiàn)異常情況，為醫(yī)護人員采取的醫(yī)療護理措施提供依據(jù)，確保產(chǎn)婦安全。

二、適用范圍

經(jīng)陰道接生器械敷料清點記錄及產(chǎn)后觀察記錄單適用于經(jīng)陰道接生的產(chǎn)婦。

三、內(nèi)容與格式

經(jīng)陰道接生器械敷料清點記錄及產(chǎn)后觀察記錄表包括經(jīng)陰道接生器械清點記錄和產(chǎn)后（產(chǎn)房）觀察記錄單。格式詳見表3-5-8和表3-5-9。

四、書寫說明

1、經(jīng)陰道接生器械敷料清點記錄單：以阿拉伯數(shù)字填寫，接生過程中添加物品時在“接生前”欄內(nèi)填寫，如增加注射器1個時，則“注射器”處“接生前”欄內(nèi)以“+1”表示。表格空白處可根據(jù)清點實際情況增加填寫。

2、產(chǎn)后（產(chǎn)后）觀察記錄單。

（1）宮底：以U=0表示宮底平臍，U-1表示宮底臍下一橫指，U+1表示臍上一橫指，如此類推。

（2）膀胱情況：以“空虛”、“半空虛”、“充盈”表示。

（3）肛查：以“無特殊”或有異常時在“附注”具體描述肛查情況。（4）附注：具體描述產(chǎn)后2h 內(nèi)發(fā)現(xiàn)異常情況及處理過程。（5）陰道分娩時填寫，剖宮產(chǎn)時不必填寫。

五、書寫要求

1、經(jīng)陰道接生器械敷料清點記錄單由接生上臺者負責填寫并簽名，表格中的器械和敷料應(yīng)在上臺接生前和接生下臺時清點，杜絕敷料遺留在軟產(chǎn)道內(nèi)。剖宮產(chǎn)時不必填寫，轉(zhuǎn)用“手術(shù)護理記錄單”。

2、產(chǎn)后（產(chǎn)房）觀察記錄單包括產(chǎn)婦血壓、脈搏、宮縮、宮底高度、陰道流血量、膀胱情況、排尿情況。產(chǎn)后產(chǎn)房觀察記錄單首次記錄為胎兒胎盤娩出時測量的結(jié)果，之后按照實際觀察情況記錄。正常情況下產(chǎn)后2h內(nèi)每30min測量觀察1次并記錄，有異常情況時可以縮短測量間隔時間，以及在附注處記錄相應(yīng)的特殊處理。

產(chǎn)后護理記錄單

1、適用范圍 適用于分娩后住院產(chǎn)褥康復(fù)期的產(chǎn)婦。

2、內(nèi)容與格式

產(chǎn)后護理記錄單內(nèi)容包括眉欄、日期、時間、生命體征、出入液體量、婦科專科護理內(nèi)容、特殊情況記錄等。格式見表3-3-15。

3、書寫說明

（1）遵循護理格式（通用格式）中的所有書寫說明。

（2）乳房情況：主要觀察有無乳腺炎、乳房脹痛等情況，如無異常體征以 “（—）”記錄，有異常者啟用產(chǎn)后乳房脹痛護理，在特殊情況記錄欄中作出相應(yīng)記錄：產(chǎn)后乳房脹痛護理（詳見產(chǎn)后乳房脹痛護理單）。（3）泌乳情況：以“少”、“中等”、“多”等描述。（4）宮底高度（U-Fb）：以橫指為單位，U=0表示平臍，臍以下一指以“U-1”、臍上一指以“U+1”表示。

（5）子宮收縮：以“硬”、“柔軟”描述。

（6）傷口：在“傷口”上面的空白處填寫“腹部”或“會陰”以作區(qū)別。在對應(yīng)的空格處填寫對傷口的觀察情況，如正常體征以“（—）”表示，異常體征如“紅腫”、“滲液”、“水腫”等以簡單文字描述，如有特殊需詳細描述者則在“特殊情況記錄”欄描述具體情況。（7）陰道出血：在“出”的“內(nèi)容”欄內(nèi)記錄“陰道出血”，“量”欄內(nèi)記錄出血量即可，其具體性狀可寫于“特殊情況記錄”欄。回產(chǎn)休區(qū)首次記錄須以分子式記錄出血量，分子表示產(chǎn)時出血，分母表示現(xiàn)在出血量，如產(chǎn)時或術(shù)中失血100ml現(xiàn)出血10ml，表示為“產(chǎn)時100/10”、或“術(shù)中100/10”，隨后則記錄每次觀察到的出血量，統(tǒng)計產(chǎn)后24 h內(nèi)的陰道出血情況，用紅筆記錄在格內(nèi)，如24 h出血300m可記錄為“300/24”，24 h后無異常不記錄。（8）對于表格中未列出的觀察及護理項目，可于空白處添加，填寫要求仍遵循上述規(guī)定。

4、書寫要求

（1）產(chǎn)科專科護理記錄是護士根據(jù)醫(yī)囑和產(chǎn)科護理常規(guī)，對分娩后的產(chǎn)婦婦住院產(chǎn)褥康復(fù)期護理過程的客觀記錄，要求實事求事、動態(tài)記錄，有觀察、護理則記錄，無則不記錄。（2）從產(chǎn)婦分娩后返回產(chǎn)休區(qū)開始填寫本記錄直到 產(chǎn)婦出院，重點觀察記錄血壓、脈搏、宮底高度、陰道流血等，防止發(fā)生產(chǎn)后出血。

陰道分娩記錄：產(chǎn)后4 h內(nèi)每小時觀察宮底高度、子宮收縮、陰道出血壓1次；24 h內(nèi)班班記錄，統(tǒng)計產(chǎn)后24 h陰道出血量。有特殊情況如宮縮乏力、產(chǎn)前有高危因素有可能發(fā)生產(chǎn)后出血者，增加測量次數(shù)并隨時記錄。

剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦記錄：術(shù)后2 h內(nèi)每0.5 h、6 h內(nèi)每1 h觀察記錄生命體征、宮底高度、子宮收縮、傷口、陰道流血等情況1次。24 h內(nèi)班班記錄，按常規(guī)觀察宮縮及陰道流血情況，統(tǒng)計產(chǎn)后24 h陰道出血量。24 h后每天記錄一次至術(shù)后第二天，有特殊情況則隨時記錄。

（3）順產(chǎn)后回產(chǎn)休區(qū)測一次血壓；部腹產(chǎn)后監(jiān)測脈搏、血壓、血氧飽和度至術(shù)后6 h或根據(jù)醫(yī)囑和病情變化進行心電監(jiān)護并客觀記錄。

（4）出院前對產(chǎn)婦進行相應(yīng)各項目評估，如乳房情況、泌乳情況、腹部/會陰傷口情況，并在“特殊情況記錄”欄上寫明產(chǎn)后天數(shù)，擬出院的時間、產(chǎn)婦/母嬰出院、作出院指導(dǎo)及疾病特殊指導(dǎo)情況。

新生兒科

1、適用范圍

適用于新生兒專科收治的所有患者。

2、內(nèi)容與格式

新生兒護理記錄單內(nèi)容包括眉欄、日期、時間、生命體征、出入液體量、新生兒專科護理內(nèi)容、特殊情況記錄等。格式見表3-3-15。

3、書寫說明

（1）遵循護理格式（通用格式）中的所有書寫說明。（2）箱溫/溫床溫：按實際的溫度值填寫。（3）反應(yīng)：以“好”、“激惹”、“差”表示。（4）哭聲：以“大”、“微弱”表示。（5）吸吮力：以“好”、“一般”、“差”表示。（6）

第二篇：護理記錄書寫

總看醫(yī)生寫搶救記錄，護理搶救記錄怎么整？

2016-02-18

住院患者的病歷中，我們可以不時看到急危重患者的搶救記錄，可是，護理搶救記錄在哪里？怎么寫？護理到底需不需要書寫搶救記錄？如何書寫？什么樣的病人需要書寫呢？

作者：忘憂草 來源：醫(yī)學界護理頻道

護理搶救記錄隱身在哪里？

護理搶救記錄就藏身在護理人員經(jīng)常書寫的危重癥病人護理記錄中。

為減少臨床護士護理文書的書寫時間，讓護士有更多的時間去護理病人，現(xiàn)在的危重癥病人護理記錄都是表格式的，表格內(nèi)容包括：

①病人一般資料（包括病人姓名、病案號、床號、病室。）

②監(jiān)測與病情記錄（包括生命體征、出入量、病情記錄。）

③其他：包括記錄日期、時間、記錄人和頁碼。

護理搶救記錄就在病情記錄里

危重癥病人護理記錄單中，病情記錄很重要：在觀察和評估的基礎(chǔ)上，將病人的主觀和客觀信息用語言描述的方式記錄下來，包括病人意識狀態(tài)、精神狀況、采取的體位、全身皮膚狀況、使用的儀器設(shè)定模式及參數(shù)、靜脈輸液通路、鼻飼管、引流管、尿管等各種管路及引流液性質(zhì)、并發(fā)癥預(yù)防措施、壓瘡、跌倒、墜床、意外事件等安全風險、采取的護理措施及效果等，病情記錄應(yīng)突出專科特點。

病區(qū)記錄包含有搶救記錄。病情記錄具體內(nèi)容包括如下：

①病人主訴。

②護士觀察到的病人癥狀、陽性體征和其他臨床表現(xiàn)、心理及行為的改變以及重要的異常實驗室檢查等。

③治療、護理措施及實施后的效果記錄。

④手術(shù)記錄。

⑥專科護理記錄。

⑦特殊用藥記錄。

⑧搶救記錄。

看到這里，相信護理人員應(yīng)該對護理搶救記錄有了粗略的了解與掌握，一般病人可以按照規(guī)定，簡化護理文書書寫，不再書寫護理記錄單，但危重癥病人，尤其是ICU里入住的危重癥病人，則要認真、細致地書寫護理記錄，且病人病情發(fā)生突變，臨床進行了搶救的，不僅醫(yī)生們要寫搶救記錄，護士也要有相應(yīng)的搶救記錄。醫(yī)生書寫的搶救記錄有固定格式，且分大搶救與小搶救，大搶救是獨立分頁的，小搶救則夾雜在病程記錄中。

護理搶救記錄終于浮出水面

有人說，護理搶救記錄怎么寫？那還不簡單？參照醫(yī)生寫的就行了。護理上書寫的搶救記錄，與醫(yī)生書寫的搶救記錄，在詳細描述危重癥病人病情變化經(jīng)過，準確記錄搶救起止時間及搶救過程方面，是有雷同，但還是有各自的側(cè)重點的。

搶救記錄是詳細描述病情變化經(jīng)過，準確記錄搶救起止時間及搶救過程。護士在爭分奪秒實施搶救措施時，沒有時間記錄，應(yīng)保留使用后的藥品安瓿，并養(yǎng)成列清單的方法，記錄時間、用藥和病人生命體征監(jiān)測數(shù)據(jù)等重要信息，在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記時，能夠提供準確信息，防止遺忘或混淆。

護理搶救記錄書寫注意事項：

①對于用藥和治療的補記內(nèi)容，應(yīng)與醫(yī)生補開醫(yī)囑的時間和內(nèi)容相一致。

②補記時注意補記內(nèi)容符合事件時間發(fā)展順序和邏輯關(guān)系，如不應(yīng)出現(xiàn)在“尸體料理”后繼續(xù)記錄的情況。

③只要病人尚有心率，血壓記錄為“測不出”，如果病人心率已經(jīng)為0，血壓記錄為0。

④ 搶救記錄分類：分為院前、急診、病房搶救記錄；也可分為CPR急救記錄和一般搶救記錄。

曬出病房搶救記錄一般模式，以供臨床護士參考。當然，有更為規(guī)范、標準的，可以拿出來，大家一起來學習、分享！

附：常見的搶救記錄模式

x時x分：癥狀體征，如呼吸困難，大汗淋漓，測生命體征或監(jiān)護顯示生命體征情況，馬上根據(jù)病情給予吸氧、建立靜脈通路，同時通知醫(yī)生.x時x分：根據(jù)醫(yī)囑給予xxxxx處理，如腎上腺素x毫克靜推……。

每隔5-10分鐘記錄生命體征情況，病情穩(wěn)定后可以延長至10-15分鐘或30分鐘記錄一次，并評估病情。

x時x分：出現(xiàn)意識喪失，呼之不應(yīng)，血壓測不出(0或胸外按壓血壓），心率？氧飽和度？立即給予胸外按壓，呼吸囊輔助呼吸，通知麻醉插管，接呼吸機，xx模式。

x時x分：除顫記錄。

x時x分：持續(xù)胸外按壓，血壓測不出，SPO2 ？

記錄用藥情況。如果心肺復(fù)蘇持續(xù)30分鐘以上沒有生命體征，由醫(yī)生判斷，再次評估心肺復(fù)蘇五項指標（頸動脈波動、心音、呼吸、心跳、血壓），是否停止搶救。記錄：持續(xù)心肺復(fù)蘇xx分鐘，仍無自主呼吸與心跳，宣布死亡。

第三篇：首次病程記錄書寫要求

2014年醫(yī)院質(zhì)控科主任年終工作總結(jié)

本人XX，在2014任質(zhì)控辦主任一職，負責醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制工作，在這一年里，我本著盡職盡責、盡心盡力的宗旨，密切配合醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，緊緊圍繞醫(yī)院工作重點，用心做好每一件事，努力完成每一項任務(wù)，下面我就把自己在2014年所做的工作匯報如下：

一、積極備戰(zhàn)二甲復(fù)審工作

為了完成醫(yī)院提出的以優(yōu)異成績通過二甲復(fù)審的目標，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力更上一個新臺階，我認真學習標準細則，逐條梳理，積極開展自查，進一步完善各項工作，認真查漏補缺，抓好工作落實，并指導(dǎo)科室有計劃、有步驟地完成本科室的復(fù)審達標計劃及相關(guān)資料準備工作。

根據(jù)醫(yī)院的安排部署，我負責的“醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度”與“病歷（案）質(zhì)量管理”任務(wù)中，補充完善了3年半的文字資料，包括各月質(zhì)控檢查資料、病歷檢查記錄、培訓資料、歷次委員會會議紀要等。結(jié)合我院實際，組織設(shè)計了適合我院的《住院病歷質(zhì)量評分表》，要求每份出院病歷均由科室質(zhì)控醫(yī)師進行檢查評分后隨病歷一起歸檔。另一方面，要求科室質(zhì)控醫(yī)師每周質(zhì)控每位管床醫(yī)師一份運行病歷并評分，月底交質(zhì)控辦運行病歷質(zhì)控總結(jié)及科室醫(yī)療質(zhì)量檢查總結(jié)。同時督導(dǎo)各科室完善醫(yī)療質(zhì)量周檢查記錄，疑難病歷討論、業(yè)務(wù)學習等記錄，通過以上工作，進一步完善了醫(yī)療質(zhì)量管理，確保二甲復(fù)審工作任務(wù)圓滿完成。

二、完善考核標準

在《2013年醫(yī)療質(zhì)量控制績效考核實施方案》的基礎(chǔ)上參照《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則》相關(guān)標準要求及日常質(zhì)控實際情況，修改完善了《2014年醫(yī)療質(zhì)量控制績效考核實施方案》；制定修改了《院前病歷質(zhì)量評價標準》、《急診留觀病歷質(zhì)量評價標準》，對科室起到指導(dǎo)和規(guī)范作用，為質(zhì)控檢查提供了標準依據(jù)。

三、加強醫(yī)療質(zhì)量管理，保證醫(yī)療安全

1、環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查： 每月不定期到醫(yī)、護、技、藥各科室進行質(zhì)量檢查，抽查運行病歷書寫質(zhì)量，如病歷完成的及時性、各項記錄內(nèi)容的完整性、三級查房等核心制度的執(zhí)行情況、圍手術(shù)期醫(yī)療文書的書寫等，抽查醫(yī)技科室檢查報告、依法執(zhí)業(yè)情況及中西藥處方的書寫等，及時反饋查出的問題，及時督導(dǎo)改正。

2、終末質(zhì)量檢查：

（1）按照《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《院前病歷質(zhì)量評價標準》等標準規(guī)范，每月對各科病歷質(zhì)量進行檢查，至少抽取每個科室每位管床醫(yī)師病歷1份，對發(fā)現(xiàn)問題的病歷進行認真總結(jié)、分析、評價，將結(jié)果及時反饋至相關(guān)科室督促整改，并將成績納入當月績效考核；每季度按照我院《醫(yī)療質(zhì)量控制績效考核實施方案》對醫(yī)、護、技、藥各科室進行全面的質(zhì)量檢查，包括運行病歷及歸檔病歷的質(zhì)控，并進行總結(jié)、反饋。本共組織檢查運行病歷700余份，歸檔病歷400余份，院前病歷400余份，未發(fā)現(xiàn)丙級病歷。

（2）對臨床科室除病歷外的醫(yī)療質(zhì)量管理進行檢查，如業(yè)務(wù)學習情況、疑難、危重、死亡病例討論、科室周質(zhì)控工作記錄、危急值處理等。

（3）每月對各醫(yī)技科室、中、西藥房、煎藥室等進行的質(zhì)量檢查，內(nèi)容有業(yè)務(wù)學習、疑難病例討論、科室質(zhì)控、危急值報告、依法執(zhí)業(yè)、報告的書寫、審核制度的落實等，各科室能較好地執(zhí)行。

四、落實專項檢查

根據(jù)我院制定的《處方點評制度》、《2014年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》及相關(guān)文件規(guī)定，同醫(yī)教科一起進行處方點評和抗菌藥物專項檢查工作，本共檢查門診中西藥處方近4000張。

五、存在的問題

病歷質(zhì)量管理仍然是醫(yī)療質(zhì)量管理中的一個薄弱環(huán)節(jié)，也是醫(yī)療質(zhì)量管理中的難點，在今年的病歷檢查中，突出問題有現(xiàn)病史、中醫(yī)辨病辨證依據(jù)、中、西醫(yī)鑒別診斷、西醫(yī)診斷依據(jù)、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)等內(nèi)容描述簡單，三級醫(yī)師查房流于形式、缺乏中醫(yī)內(nèi)涵知識及臨床指導(dǎo)意義，停、開的醫(yī)囑不在病程中記錄、分析，字跡潦草,難以辨認等，出現(xiàn)這些問題除病歷書寫者本人及科室管理的原因外，我也有責任，不足之處在于重視了檢查未重視效果，重視了終末質(zhì)控，而忽視了環(huán)節(jié)質(zhì)控，檢查出的問題未及時跟蹤問效，倒查追責，致使有些問題屢查屢犯。

總結(jié)一年來的質(zhì)控工作，我認為自己工作不夠大膽，方法需要進一步改進，在下一的醫(yī)療質(zhì)量管理工作中，我要吸取教訓，總結(jié)經(jīng)驗，以基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查為重點，狠抓問題的改進與制度的落實，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。

以上報告，請各位領(lǐng)導(dǎo)批評指正！

第四篇：護理記錄書寫規(guī)范

護理記錄書寫規(guī)范

一、基本要求

（一）護理記錄是指護理人員在護理活動中形成的文字、符號、圖表等資料，是病歷的組成部分。

（二）記錄應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整

（三）時間以24h計，如上午7時寫作7:00，午效12時寫作24:00，午夜12時1分則寫第2天的日期0:01。上午7時至下午7時的記錄用藍筆書寫，下乖7時至次晨7明的記錄用紅等書寫。

（四）書寫時使用中文或醫(yī)學術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。計量單位書寫準確，如mmHg、mmol/L、u/L等。

（五）護理記錄（入院評估、一般/危重護理記錄）、手術(shù)護理記錄隨病案長期保存

（六）書寫護理記錄應(yīng)當文字工整，字跡清晰，表達準確，語名通順，標點正確，書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當在字上劃雙線，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。每頁修改字數(shù)超過3個重新記錄。

（七）護理記錄按照規(guī)定內(nèi)容書寫，每班由注冊護士簽字：實習護士書寫的記錄，應(yīng)當由帶教注冊護士審閱簽名；進修護士應(yīng)由護理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況，認定后書寫各種護理記錄。

（八）上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫護理記錄的責任，修改時用紅筆在字上劃雙線，簽名并注明修改日期，保持原記錄清楚可辨。每頁修改字數(shù)超過3個重新記錄。

（九）因搶救急危重患者，未能及時書寫護理記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。

二、入院評估

（一）楣欄填寫完整，包括患者姓名、性別、科室、床號、ID號等。入院方式可填寫:門、急、行走、推車、抱入、轉(zhuǎn)入等。

（二）各項評估內(nèi)容由護士通過與患者或家屬交談和查體取得資料，可與醫(yī)師共同詢問病史。簡要病史、主訴+現(xiàn)病史+專科陽性檢查結(jié)果。

（三）用藍黑墨水填寫，在相箱的項目后用“√”表示，無內(nèi)容者填寫寫“無”。所有陽性表現(xiàn)均用紅筆在其后打“√”注明。

（四）既往史用藍筆書寫

（五）有過敏史、過敏源用紅筆書寫。

（六）飲食禁忌是指患者入院前不能食用食物，如肉、蛋白、蝦或是有民族信仰的忌食。睡眠、營養(yǎng)狀況、飲食習慣+嗜好+過敏史、家族史寫入院前，其余寫院后。

（七）入院評估在病人入院后8小時內(nèi)完成，夜班急診入院的病人可在24小時內(nèi)完成。評估后簽名并填寫評估時間。

三、護理記錄

（一）每位入院患者均須建立護理記錄，查體患者例外（查體中發(fā)現(xiàn)問題并有處置的進行補記）。

（二）護理記錄應(yīng)包括:日期、時間、生命體征、出入液量、病情觀察和治療護理措施及效果。

（三）病情觀察和護理措施及效果記錄要求：及時、準確、簡明扼要、重點突出、醫(yī)學術(shù)語正確，護理措施要體現(xiàn)時效性，做什么記什么。根據(jù)患者病情變化、特殊檢查、用藥或處置等以“D、I、O、T”形式隨時記錄，其內(nèi)容要突出主要觀察內(nèi)容和專科特點，具有連續(xù)性。護理措施必須以相應(yīng)的資料為依據(jù)。

1、入院首次護理記錄由接診護士在本班次完成。主要記錄病人入科時間，主訴，主要癥狀及體征，初步診斷，給予主要治療（主要藥物名稱、用法和作用）、觀察和監(jiān)測內(nèi)容以及護理措施，健康指導(dǎo)等。

2、病程記錄應(yīng)反映護理工作的連續(xù)性，客觀、真實記錄病人住院期間的治療、病情變化、治療及護理措施和效果。

3、護理重點問題包括：入院、轉(zhuǎn)科、請假外出、手術(shù)、發(fā)熱、疼痛、報病或病重、特殊檢查、特殊治療、預(yù)防并發(fā)癥（潛在危險因素預(yù)防）、某項知識缺乏、與本病相關(guān)的預(yù)防、自護知識及合并其它系統(tǒng)疾病的病情、治療、護理及預(yù)防知識等。

4、持續(xù)存在的護理問題首次提出并有治療、護理、健康教育措施，以后無特殊處置措施的可不作為護理問題出，但在病情小結(jié)中要進行記錄。

5、健康教育指導(dǎo)措施要具有可操作性和針對性。飲食應(yīng)根據(jù)患者病情、習慣、經(jīng)濟狀況制訂合理方案，可記錄為“協(xié)助制訂飲食方案”。

6、有明確心理問題及異常行為表現(xiàn)者，應(yīng)具體記錄存在的心理問題和采取的護理措施。

7、一般常規(guī)護理項目，如吸痰、翻身、皮膚護理應(yīng)在護理措施中提出，不需記錄每次護理操作。

8、評價措施實施效果：在短時間內(nèi)難以體現(xiàn)效果的適時評價，能體現(xiàn)效果的即當時或當班評價。評價要以患者主訴、體征和檢查結(jié)果為主要內(nèi)容。需要患者掌握的健康教育內(nèi)容要有評價，其它僅需了解的內(nèi)容不作評價。

9、手術(shù)前后護理記錄的內(nèi)容包括：

① 術(shù)前護理記錄：手術(shù)名稱，對病情的觀察、術(shù)前健康教育及向病人交待的注意事項，特殊病情變化 ② 術(shù)后護理記錄：重點記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、術(shù)中特殊情況、患者返回病室時間及麻醉意識狀態(tài)、生命體征、傷口情況、術(shù)后體位、引流情況、術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行情況、病情變化等。③ 術(shù)后3天體溫填寫在護理記錄單上

10、凡特殊檢查、治療、需禁食等，應(yīng)交待本班完成情況和下一班要求完成項目及注意事項。

11、夜班除上述各項要求外，還應(yīng)記錄病人在夜間睡眠及晨起精神情況。

12、死亡護理記錄必須準確記錄患者發(fā)病過程、生命體征變化、采取的搶救措施、死亡的具體時間，精確到分鐘，并與醫(yī)療記錄一致。搶救用藥應(yīng)寫明藥名、劑量和用法。

13、病情小結(jié)：特護患者每班小結(jié)，病危患者至少每天小結(jié)1次，大手術(shù)患者術(shù)前1天至術(shù)后1天每天小結(jié)1次，其他患者根據(jù)病情變化酌情進行小結(jié)。內(nèi)容要求：小結(jié)前必要有生命體征，記錄上次小結(jié)后患者生命體征情況，如有異常應(yīng)寫波動范圍。如實反映實情，且反映出疾病不同階段（急性期、恢復(fù)期）的病情變化和觀察、治療、護理、指導(dǎo)等內(nèi)容及效果評價記錄。勿使用“平穩(wěn)”、“危重”、“患者未訴不適”等主觀評價詞句。

14、出院小結(jié)：小結(jié)中無液體記錄的不能寫補流順利，無不良反應(yīng)。

15、液體出入量：入量寫當日輸入液體、食、水量等，第一天出入量小結(jié)應(yīng)為實際統(tǒng)計時間。下乖7時用藍筆作12小時小結(jié)，至次晨7時用紅筆作24小時總結(jié)，根據(jù)病情需要可作出量分類小結(jié)。

16、眉欄、頁碼用藍黑墨水分類小結(jié)。

小結(jié)順序：精神、意識→生命體征正常或?qū)懖▌臃秶颊咧髟V→監(jiān)測或觀察內(nèi)容→陽性體征→治療護理措施→效果評價→下班觀察的內(nèi)容（具體）

手術(shù)病人：寫患者為術(shù)后第幾天，后接意識

首次用藥應(yīng)寫藥名、作用、用法、后面可不寫，換藥需重寫。

第五篇：護理記錄書寫制度

四川大學華西醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科

護理記錄是護士根據(jù)醫(yī)囑或病情，對病人住院期間護理過程的客觀記錄，是重要的法律文書，護士應(yīng)從法律角度嚴肅對待，認真書寫。

一般要求：

1.護理記錄一律采用紀實性方法書寫，必須符合客觀、真實、準確、及時和完整的原則。

2.護理記錄必須文字工整，字跡清晰，表達準確，語句通順，標點正確。在書寫的過程中，不得采用刀刮、膠粘、涂黑等方法抹去原來的字跡，不留空行。關(guān)鍵字及數(shù)據(jù)原則上不作修改，如需修改，可在錯字（句）上平行畫雙橫線，并就近簽全名。

3.楣欄一律用黑色簽字筆書寫。

4.護理記錄白天用黑色簽字筆書寫，晚上用紅色簽字筆書寫。

一般病人護理記錄書寫要求

一般病人護理記錄，系指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對危重病人以外的一般病人，住院期間護理過程的客觀記錄。

1.記錄內(nèi)容包括病人姓名、科別、住院號、床號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果。

2.根據(jù)病人的病情決定記錄頻次，病情穩(wěn)定、無特殊變化者，可酌情每周記錄1~2次。手術(shù)當天要有術(shù)后護 理情況的記錄，術(shù)后前3天，每天至少記錄一次。

3.急診入院病人每班要有記錄，根據(jù)病情記錄1~3天。

4.如需記錄24小時出入液量，應(yīng)于次晨總結(jié)，并填寫在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。

5.護士記錄后簽全名，不能蓋章。

6.護理記錄單需隨病歷進入手術(shù)室，手術(shù)護士在病房護理記錄單上寫下：“手術(shù)中病情見手術(shù)護理記錄”，然 后簽名。其它特殊護理單元如ICU、CCU、麻醉復(fù)蘇室等也需要在病房護理記錄上注明。

危重病人護理記錄書寫要求

危重病人護理記錄，系指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對危重病人住院期間護理過程的客觀記錄（包括大手術(shù)、手術(shù)后8小時內(nèi)、開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的病人）。

1.醫(yī)生下達病危、病重醫(yī)囑后，護士應(yīng)及時進行危重病人護理記錄。記錄時間應(yīng)具體到分鐘。

2.記錄內(nèi)容包括病人姓名、科別、住院號、床號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、專科等病情觀察情況、護理措施和效果。

3.詳細準確記錄生命體征。一般情況下，體溫若無特殊變化時，每日至少測量記錄4次。

4.根據(jù)病情，詳細記錄出入量，并記錄抽出物、排泄物、嘔吐物的性狀。

5.病情記錄欄內(nèi)，應(yīng)客觀記錄病人24小時內(nèi)病情觀察情況、護理措施和效果。手術(shù)病人還應(yīng)重點記錄麻醉 方式、手術(shù)名稱、病人返回病室狀況、傷口情況、引流情況等。

6.記錄頻度：日間至少每2小時記錄一次，夜間至少每4小時記錄一次，病情有變化，隨時記錄。

7.記錄中注意專科特色。

8.日間護士交班前小結(jié)日間出入量（8：00-18：00），在項目欄中寫“日間小結(jié)”，不足10小時寫實際時間。

9.夜間護士將24小時出入量總結(jié)于護理記錄單上，在項目欄中寫“24小時總結(jié)”，不足24小時寫實際時間，然后再記錄到體溫單上。

10.病人病危記錄不足2－4小時，不寫“小結(jié)和總結(jié)”。

11.因搶救急危患者，未能及時書寫危重病人護理記錄的，有關(guān)護士應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

12.護士在簽名欄內(nèi)簽全名，若助理護士、見習護士、實習護士所作的記錄，必須有上級護士審核并簽名。

13.進修護士應(yīng)當由接收進修的科室根據(jù)其勝任本專業(yè)工作情況，認定后書寫護理記錄并簽名。

護理計劃的制訂要求：

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?內(nèi)科——病危病人制訂護理計劃； 外科——病危和大手術(shù)病人制訂護理計劃。