第一篇：首次護(hù)理記錄書寫說明書

首次護(hù)理記錄單書寫要求

首次護(hù)理記錄是責(zé)任護(hù)士對新入院患者進(jìn)行的首次全面評估和提出護(hù)理重點(diǎn)的護(hù)理記錄。通過評估找出患者存在或潛在的身心健康問題，提出護(hù)理重點(diǎn)內(nèi)容，為制定護(hù)理計劃和提出具體護(hù)理措施提供事實(shí)依據(jù)。首次護(hù)理記錄的內(nèi)容為護(hù)士提供一個系統(tǒng)完整收集資料的指南，收集資料的應(yīng)是與護(hù)理有關(guān)的、護(hù)理能干預(yù)得到的、并能體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)特色的內(nèi)容。

（1）按照專科選用不同的首次護(hù)理記錄單。本書中提供了內(nèi)、外、婦、產(chǎn)、新生兒、兒科、及老年患者首次護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括了個人資料、護(hù)理評估、入院千知、護(hù)理重點(diǎn)四個部分，采取選項打“√”的方式填寫。

（2）由初級/高級責(zé)任護(hù)士通過觀察、交談、體格檢查、查閱記錄及診斷報告等方式取得患者各項與護(hù)理相關(guān)的健康資料，經(jīng)評估后逐項書寫，要求在本班內(nèi)完成。如遇急癥手術(shù)、搶救等特殊情況不能及時評估時，可在患者入院8h內(nèi)完成，要求填寫無漏項。

（3）首次護(hù)理記錄完成后須經(jīng)上級護(hù)士審閱、個性補(bǔ)充并簽名，要求在24h內(nèi)完成。（4）首次護(hù)理記錄單隨其他文字資料一起歸檔。

一、內(nèi)科首次護(hù)理記錄單

內(nèi)科首次護(hù)理記錄是對新入院的內(nèi)科患者進(jìn)行的首次全面評估和護(hù)理記錄，由責(zé)任護(hù)士在患者入院8h 內(nèi)完成。

（一）適用范圍

適用于內(nèi)科各專科收治的所有患者。

（二）內(nèi)容與格式

內(nèi)科首次護(hù)理記錄單的內(nèi)容包括患者的一般資料、護(hù)理評估、入院告知、護(hù)理重點(diǎn)等。格式見表功3-2-1。

（三）書寫說明

1、護(hù)理評估

（1）過敏史：詢問患者有無過敏史，如有過敏史剛需注明過敏源。

（2）飲食：評估患者的進(jìn)食方式，是否能自行進(jìn)食，是否留置胃管、鼻腸管、造瘺管等。評估患者的咀嚼能力和吞咽能力。對自理能力缺陷的患者，護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助進(jìn)食。（3）口腔：評估患者的口腔黏膜情況。

（4）睡眠：評估患者近期的睡眠情況，是否存在睡眠障礙；如使用了輔助藥物，需記錄具體的藥物名稱。

（5）排泄：評估患者排尿情況。有無尿路刺激征、有無尿失禁、尿潴留，有無留置尿管、膀胱造瘺等。評估患者排便規(guī)律，是否存在便秘或腹瀉，有無腸瘺、人工造瘺口及人工肛。（6）四肢：評估患者四肢的活動能力，有肢體偏癱者應(yīng)記錄具體的部位。

（7）自理能力：分為完全自理、部分自理、完全不能自理。對于部分自理的患者，護(hù)士需寫出需要協(xié)助的具體內(nèi)容，如翻身、坐起、下床、穿衣、洗漱、洗澡、進(jìn)食、行走、下樓梯等，使護(hù)理人員能針對性地給予患者幫助。

（8）皮膚狀況：評估患者皮膚的完整性、顏色、溫濕度等。對于入院時已發(fā)生的異常情況，如出血點(diǎn)、壓瘡、破損、水腫等，應(yīng)對發(fā)生的部位、大小、程度等進(jìn)行評估并如實(shí)記錄。（9）語言：包括患者習(xí)慣使用的語種、方言，評估患者語言表達(dá)時是否存在障礙。（10）生活習(xí)慣：評估患者有無吸煙和喝酒等與健康相關(guān)的習(xí)慣。

（11）其他癥狀及體征：主要記錄與疾病相關(guān)的陽性結(jié)果，以及與職業(yè)安全防護(hù)相關(guān)的陽性結(jié)果。

2、護(hù)理重點(diǎn) 通過上述內(nèi)容的評估，由評估者提出患者護(hù)理重點(diǎn)的內(nèi)容，包括：基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理、患者安全以及其他方面。

（1）基礎(chǔ)護(hù)理：包括口腔護(hù)理、頭發(fā)清潔、皮膚清潔、會陰清潔等內(nèi)容。基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)見《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范（基礎(chǔ)篇）》第五章至第十一章。

（2）專科護(hù)理：涵蓋本章第四第八節(jié)中50個專科護(hù)理單及（產(chǎn)科專科護(hù)理、手術(shù)專科護(hù)理單、急救專科護(hù)理、危重癥專科護(hù)理（ICU）等專科護(hù)理）的內(nèi)容。當(dāng)患者存在專科護(hù)理問題時，責(zé)任護(hù)士在本欄中書寫相應(yīng)的專科護(hù)理內(nèi)容的名稱，對患者進(jìn)行專科護(hù)理評估及給予的專科護(hù)理措施則詳細(xì)記錄在選用的相應(yīng)專科護(hù)理單上。如患者主訴疼痛時，責(zé)任護(hù)士需在本欄中填寫“疼痛護(hù)理”，并將進(jìn)行的評估結(jié)果和擬給予的具體護(hù)理措施填寫在“疼痛護(hù)理單”上。

（3）患者安全：涉及住院期間患者安全的所有內(nèi)容，包括約束、跌倒、轉(zhuǎn)運(yùn)安全等。患者安全護(hù)理見《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范（基礎(chǔ)篇）》第四章。

（4）其他：包括需重點(diǎn)交接班的內(nèi)容，需提醒醫(yī)生關(guān)注的問題，需提醒家屬給予關(guān)愛的問題等。

（四）相關(guān)知識鏈接

1、壓瘡程度和分期（1）Ⅰ（淤血紅潤期）：受壓部位皮膚紅腫，有觸痛。（2）Ⅱ（炎性浸潤期）：受壓部位皮膚紅腫擴(kuò)大、變硬，表面由紅轉(zhuǎn)紫，并有水瘡形成。（3）Ⅲ（淺博潰瘍期）：水皰逐漸擴(kuò)大、破潰，繼發(fā)感染。（4）Ⅳ（壞死潰瘍期）：壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，感染向深部擴(kuò)展。

2、水腫的輕重程度

（1）輕度：僅見于眼瞼、踝部及脛骨前皮下組織，指壓后有輕度凹陷，平復(fù)較快。（2）中度：全身軟組織均可見明顯水腫，指壓后出現(xiàn)較深凹陷，平復(fù)較快。

（3）重度：全身嚴(yán)重水腫，低部位皮膚緊張發(fā)亮，甚至有液體滲出，胸、腹腔可有積液。外陰部也可有明顯水腫。

二、外科首次護(hù)理記錄單

外科首次護(hù)理記錄是對新入院的外科患者進(jìn)行的首次全面評估和護(hù)理記錄，由責(zé)任護(hù)士在患者入院8h 內(nèi)完成。

（一）適用范圍

適用于外科各專科收治的所有患者。

（二）內(nèi)容與格式

外科首次護(hù)理記錄單內(nèi)容包括患者一般資料、護(hù)理評估、入院告知、護(hù)理重點(diǎn)等。格式見表3-2-2。

（三）書寫說明

1、護(hù)理評估

（1）過敏史、飲食、口腔、睡眠、排泄、四肢、自理能力、皮膚狀況、語言、生活習(xí)慣等方面的評估詳見內(nèi)科首次護(hù)理記錄單書寫說明部分。

（2）傷口：評估患者是否有傷口，如有需描述傷口的部位以及情況。

（3）造瘺：評估患者是否有造瘺，如有需描述造瘺的部位和類型，如人工肛門造瘺、膀胱造瘺等。同時需評估造瘺口周圍皮膚狀況以及患者進(jìn)行自我護(hù)理能力，并針對性地給予護(hù)理與教育。

（4）留置引流管：如患者入院時已有引流管留置，需描述出引流管的留置部位，類型（如胸腔閉式引流等），引流是否通暢，引流物的性狀（如黏稠的膽汁、膿液、氣體等）顏色和引流量。

（5）疼痛：評估患者有無疼痛，如有疼痛則要求描述出疼痛的部位、性質(zhì)、規(guī)律等。（6）其他癥狀和體征：主要記錄與疾病相關(guān)的陽性結(jié)果，以及與職業(yè)安全防護(hù)相關(guān)的陽性結(jié)果。

2、護(hù)理重點(diǎn)

詳見內(nèi)科首次護(hù)理記錄單書寫說明相關(guān)內(nèi)容。由于外科的護(hù)理特點(diǎn)，故除了內(nèi)科首次護(hù)理記錄單提到的重點(diǎn)外，還要參見《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范（基礎(chǔ)篇）》中第七章引流管護(hù)理的內(nèi)容，給予有針對性的護(hù)理措施。

（四）相關(guān)知識鏈接

疼痛的護(hù)理見《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范（基礎(chǔ)篇）》第195頁。

（1）輕度疼痛：雖有疼痛，但可以忍受，并且能夠正常生活，睡眠不受干擾。（2）中度疼痛：疾病明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受到干擾。

（3）重度疾病：疾病劇烈不能忍受，需要鎮(zhèn)痛藥物，睡眠嚴(yán)重受到干擾，可伴有植物神經(jīng)功能紊亂，表現(xiàn)為被動體位。

三、婦科首次護(hù)理記錄單

婦科首次護(hù)理記錄是對新入院的婦科患者進(jìn)行的全面評估和護(hù)理記錄，由責(zé)任護(hù)士在患者入院8h內(nèi)完成。

（一）適用范圍

適用婦科收治的所有患者。

（二）內(nèi)容與格式

婦科首次護(hù)理記錄單內(nèi)容包括患者的一般資料、護(hù)理評估、入院告知、護(hù)理重點(diǎn)等，格式見表3-2-3。

（三）書寫說明

1、護(hù)理評估

（1）過敏史、飲食、口腔、睡眠、排泄、四肢、自理能力、皮膚狀況、語言、生活習(xí)慣等方面的評估詳見內(nèi)科首次護(hù)理記錄單書寫說明部分。

（2）月經(jīng)：了解和填寫月經(jīng)情況，主要注意有無與月經(jīng)相關(guān)的疾病，如陰道閉鎖、先天性卵巢或子宮缺失、月經(jīng)失調(diào)，如有月經(jīng)失調(diào)，需填寫具體的類型：月經(jīng)過多、月經(jīng)頻發(fā)、不規(guī)則出血、月經(jīng)頻多。

（3）避孕方式：某些疾病與避孕方法有關(guān)，如有的患者陰道流血與宮內(nèi)節(jié)育環(huán)有關(guān)，妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病患者禁用宮內(nèi)節(jié)育器和含有雌激素的避孕藥。填寫時要核實(shí)準(zhǔn)確。（4）腹痛：評估患者有無腹痛，如有疼痛的部位、性質(zhì)、規(guī)律等。

（5）陰道流血：填寫時要關(guān)注絕經(jīng)后的婦女，如有出現(xiàn)陰道流血者，要注意量、性質(zhì)、顏色及有無臭味，注意有無惡性腫瘤，如子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌的患者出現(xiàn)陰道流液，早期多為漿液血性排液，晚期合并感染則有膿性或膿血性排液。

（6）陰道分泌物性質(zhì)：正常婦女排卵期宮頸分泌少量稀薄透明的白帶，如出現(xiàn)量多、顏色異常并有臭味的白帶時，要注意有無婦科炎癥，如盆腔炎、宮頸炎等。如出現(xiàn)血性白帶要注意有無惡性腫瘤如宮頸癌等。

（7）其他癥狀和體征：主要記錄與疾病相關(guān)的陽性結(jié)果，以及與職業(yè)安全防護(hù)相關(guān)的陽性結(jié)果。

2、護(hù)理重點(diǎn)

書寫詳見內(nèi)、外科首次護(hù)理記錄單書寫說明相關(guān)內(nèi)容。

（四）相關(guān)知識鏈接（1）月經(jīng)過多：周期規(guī)則，但經(jīng)量＞80ml、經(jīng)期＞7d。（2）月經(jīng)頻發(fā)：周期規(guī)則，但＜21d。

（3）不規(guī)則出血：周期不規(guī)則，在兩次月經(jīng)周期之間任何時候發(fā)生子宮出血。（4）月經(jīng)頻多：周期不規(guī)則，血量過多。

（5）痛經(jīng)：正常月經(jīng)期無特殊不適或有輕度的下腹不適，但不影響日常生活和工作，如在月經(jīng)前后或月經(jīng)期出現(xiàn)下腹疼痛、墜脹、伴腰酸或合并頭痛、乏力、頭暈、惡心等其他不適，程度較重以致影響日常生活和工作者稱為痛經(jīng)。（6）關(guān)于會陰擦洗（《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范（基礎(chǔ)篇）》第162頁）技術(shù)，目的是保持會陰的清潔和干燥。護(hù)士既要依據(jù)原則，又要根據(jù)患者的實(shí)際情況靈活運(yùn)用，如有傷口的會陰，在方法上除可以選擇會陰擦洗外，沒有感染性傷口的患者還可以選擇流動水沖洗等。

四、產(chǎn)科首次護(hù)理記錄單

產(chǎn)科首次護(hù)理記錄是對新入院的產(chǎn)婦進(jìn)行的全面評估和護(hù)理記錄，由責(zé)任護(hù)士在患者入院8h內(nèi)完成。

（一）適用范圍

適用產(chǎn)科收治的所有孕產(chǎn)婦。

（二）內(nèi)容與格式

產(chǎn)科首次護(hù)理記錄單內(nèi)容包括孕產(chǎn)婦的一般資料、護(hù)理評估、入院告知、護(hù)理重點(diǎn)等，格式見表3-2-4。

（三）書寫說明

1、護(hù)理評估

（1）過敏史、飲食、口腔、睡眠、排泄、四肢、自理能力、皮膚狀況、語言、生活習(xí)慣等方面的評估詳見內(nèi)科首次護(hù)理記錄單書寫說明部分。

（2）預(yù)產(chǎn)期：孕婦分娩前入院時應(yīng)選擇填寫此項內(nèi)容，推算方法詳見相關(guān)知識鏈接。（3）產(chǎn)褥期：產(chǎn)婦已分娩直接從產(chǎn)后區(qū)入院時選擇填寫此項內(nèi)容，選填此項時不用再填胎兒、宮口、宮縮、羊水等情況，并在其他欄注明傷口等此次入院的陽性體征。（4）胎方位：以“LOA”、“ROA”、“LOP”等表示。

（5）乳房發(fā)育：異常如乳頭凹陷、乳頭扁平，詳細(xì)寫上“乳頭凹陷”、“乳頭扁平”。（6）母乳喂養(yǎng)知識欄：如為人工喂養(yǎng)則在“其他”欄內(nèi)注明。

（7）專科評估欄內(nèi)不能描述的癥狀和體征應(yīng)在“其他癥狀和體征”欄內(nèi)具體描述，如“胎方位：不清”。

（8）專科評估欄內(nèi)填寫的項目入院患者不必評估的應(yīng)用“/”表示，如引產(chǎn)患者不用聽胎心率，則表示為“胎心率 / 次/min”。

2、護(hù)理重點(diǎn)

書寫詳見內(nèi)、外科首次護(hù)理記錄單書寫說明相關(guān)內(nèi)容。

（四）相關(guān)知識鏈接

預(yù)產(chǎn)期日期推算方法：月份=最后月經(jīng)月份+9（或—3），日期=最后月經(jīng)日期+7。

五、新生兒首次護(hù)理記錄單

（略）

六、兒科首次護(hù)理記錄單

（略）

七、老年科（患者）首次護(hù)理記錄單

（略）

護(hù)理記錄單

護(hù)理記錄是護(hù)士對患者在整個個住院期間的病情觀察、采取的護(hù)理措施以及護(hù)理效果的真實(shí)、客觀、實(shí)時的記錄。內(nèi)容包括：患者病情變化及其處理、護(hù)理措施執(zhí)行情況、醫(yī)囑執(zhí)行情況等。護(hù)理記錄單采用表格式。

（一）護(hù)理記錄書寫內(nèi)容

1、首次護(hù)理記錄

首次護(hù)理記錄是指患者入院后由護(hù)士書寫的第一次護(hù)理記錄，是對入院患者進(jìn)行首次評估后的記錄。患者入院后的首次護(hù)理記錄書寫在“首次護(hù)理記錄單”上。應(yīng)在患者入院后由責(zé)任護(hù)士在本班時間內(nèi)完成。責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者所屬專科的不同選用不同專科的首次護(hù)理記錄單，內(nèi)容主要包括患者的個人資料、護(hù)理評估、住院告知、護(hù)理重點(diǎn)等。

2、病程護(hù)理記錄

病程護(hù)理記錄是指對患者住院期間護(hù)理過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄，由責(zé)任護(hù)士書寫。內(nèi)容主要包括病情觀察和評估、護(hù)理措施和效果評價。護(hù)理措施可分為技術(shù)性護(hù)理措施、生活照顧性護(hù)理措施、心理護(hù)理措施、健康教育措施以及向患者交代的有關(guān)注意事項、健康教育執(zhí)行情況、患者或家屬對護(hù)理工作的要求等。

3、查房、會診護(hù)理記錄

護(hù)理查房和會診是護(hù)理工作重要的核心制度。在入院、出院、病危病重、特殊檢查治療、手術(shù)前一天、術(shù)后三天的患者必須有護(hù)理查房記錄。護(hù)理查房記錄由初級責(zé)任護(hù)士或高級責(zé)任護(hù)士書寫，要體現(xiàn)專科護(hù)士或護(hù)士長，護(hù)理組長的指導(dǎo)意見，并簽名。

4、手術(shù)護(hù)理記錄

（1）術(shù)前護(hù)理記錄：重點(diǎn)記錄對病情的觀察，術(shù)前準(zhǔn)備與核對情況（本章第六節(jié)“術(shù)前準(zhǔn)備單”），術(shù)前訪視時向患者交代的注意事項及心理護(hù)理和健康教育執(zhí)行情況，術(shù)前用藥和特殊病情變化等。

（2）術(shù)后護(hù)理記錄：重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時間及麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、傷口情況、術(shù)后體位、引流情況、術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行情況等，并繼續(xù)動態(tài)的觀察和記錄術(shù)后病情及術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)、患者情緒變化和對護(hù)理的需求等。

5、其他各種特殊情況的護(hù)理記錄 如轉(zhuǎn)科記錄（轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄）、搶救記錄、特殊檢查、治療、用藥前后、死亡記錄的定義和書寫要求參照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)「2002」190號）中病程記錄的相關(guān)部分。

6、出院護(hù)理記錄

出院護(hù)理記錄包括出院小結(jié)和出院指導(dǎo)，其內(nèi)容包括：入院日期、手術(shù)日期、出院日期、當(dāng)前患者的健康狀況及出院指導(dǎo)等。醫(yī)院也可以根據(jù)各自醫(yī)院的需要和要求設(shè)立“出院小結(jié)和指導(dǎo)”單頁。

（二）護(hù)理記錄書寫要求

（1）護(hù)理記錄的書寫時間。特別強(qiáng)調(diào)護(hù)理記錄的“實(shí)時性”，即隨時做隨時記。

（2）護(hù)理記錄的書寫場所和方式。護(hù)理記錄的書寫對象就是責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)，并為其提供責(zé)任護(hù)理的患者。每一個責(zé)任護(hù)士每班負(fù)責(zé)管理的患者數(shù)不得超過15人。在一個責(zé)任班次下，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)管理其患者所有護(hù)理工作包括病情觀察和評估、治療、生活照顧、護(hù)理文書記錄等。

（4）護(hù)理記錄應(yīng) 能夠真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確、及時、完整地反映病情。護(hù)理記錄應(yīng)反映專業(yè)內(nèi)涵、相關(guān)法律法規(guī)的貫徹及護(hù)理實(shí)際效果等。

（5）護(hù)理記錄應(yīng)體現(xiàn)整體護(hù)理的理念和運(yùn)用護(hù)理程序的方法。

（6）病情護(hù)理記錄應(yīng)反映護(hù)理工作的連續(xù)性，即護(hù)士按照護(hù)理程序的思路，結(jié)合相應(yīng)專科疾病護(hù)理特點(diǎn)，確定病情和觀察和評估重點(diǎn)內(nèi)容，并及時客觀地記錄所觀察到的病情及所采取的護(hù)理措施和效果。

（7）同一患者在同一責(zé)任護(hù)士班次內(nèi)應(yīng)該出現(xiàn)多個時間點(diǎn)的記錄，定時反映病情及治療護(hù)理動態(tài)。

（8）本節(jié)提供的“護(hù)理記錄單”融合了原“一般患者護(hù)理記錄”和“危重患者護(hù)理記錄”，因此在普通患者和危重患者之間可以不必轉(zhuǎn)換。但入住ICU的患者記錄，請參見本章第七節(jié)護(hù)理記錄單“危重患者”記錄。

（9）死亡護(hù)理記錄應(yīng)注明死亡具體日期與時間，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（10）日間、夜間均用藍(lán)色或黑色筆記錄，護(hù)士記錄后及時簽全名。（11）“首次護(hù)理記錄單”和“護(hù)理記錄單”的頁碼按住院時間順序連續(xù)編制。

護(hù)理記錄單（表格的通用格式）

1、適用范圍

適用于所有住院患者。內(nèi)容與格式

護(hù)理記錄單（通用格式）內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科室、床號、住院病歷號（病案號）、ID號、頁碼，記錄日期和時間，空格欄、特殊情況記錄、護(hù)士簽名等。

3、書寫說明（1）眉欄部分

1）眉欄內(nèi)容按照真實(shí)情況填寫。

2）日期按照“年-月-日”的模式填寫，如2008-11-11。相同的年份只需在每頁的起始書寫，后續(xù)的日期只需書寫出“月-日”如12-05。在同一天的不同時間點(diǎn)進(jìn)行記錄時，除首次書寫日期外，后續(xù)記錄只需書寫時間，必須具體到分鐘（采取24h計時制），如“23：10”。（2）常規(guī)部分。1）血壓：單位為mmHg,直接在表格中填入數(shù)據(jù),不需要填寫數(shù)據(jù)單位,如測得血壓為“mmHg”，在“血壓”欄內(nèi)記錄120/80即可。

2）脈搏/心率：單位為次/min，直接在表格中填入相應(yīng)數(shù)據(jù)，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，在“脈搏/心率”欄內(nèi)記錄所測脈搏/心率次數(shù)即可。分子為脈搏數(shù)，分母為心率數(shù)，可根據(jù)需要選用。如只需測量二者其一時，可通過“60/”和“/60”分別表示脈搏數(shù)和心率數(shù)。

3）體溫：單位為℃，直接在表格中填入相應(yīng)數(shù)據(jù)，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，在“體溫”欄內(nèi)記錄所測體溫數(shù)值即可。

4）呼吸：單位為次/min，直接在表格中填入相應(yīng)數(shù)據(jù)，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，在“呼吸”欄內(nèi)記錄所測呼吸次數(shù)即可。

5）意識：根據(jù)患者實(shí)際的意識狀態(tài)，以“清醒”、“嗜睡”、“昏睡”、“淺昏迷”、“深昏迷”、“意識混濁”、“譫妄狀態(tài)”來描述。

6）出入量：遵醫(yī)囑“記24h出入量”時，只需在相應(yīng)欄內(nèi)做簡要記錄，可不必書寫具體藥物名稱，如靜滴5%葡萄糖500ml+10%KCl10ml,d “入”的“內(nèi)容”欄內(nèi)記錄“稀飯”，“量”欄內(nèi)記錄“200”即可。從腹腔引流管引流出淡紅色液體300ml，記錄時，在“出”的“內(nèi)容”欄內(nèi)記錄“腹腔引流”，“量”欄內(nèi)記錄“300”即可，其引流液具體性狀寫于“特殊情況記錄”欄。每天7：00、19：00，進(jìn)行24h總結(jié)和12h小結(jié)。

7）首次護(hù)理記錄、病情護(hù)理記錄、出院護(hù)理記錄等護(hù)理記錄書寫內(nèi)容按照本節(jié)開篇有關(guān)要求書寫。

8）特殊情況記錄：根據(jù)醫(yī)囑和病情變化需測量患者的其他指標(biāo)或者表格記錄中存在不能清楚表達(dá)的情況時，可在“特殊情況補(bǔ)充說明。護(hù)理采取的各種護(hù)理措施也可記錄在“特殊情況記錄”欄中。

9）在護(hù)理記錄的過程中，如根據(jù)患者情況需使用某種專科護(hù)理單時，須在“特殊情況記錄”欄中作出相應(yīng)提示，如見“疼痛護(hù)理單”（3）自選項目部分

對于表格中未列出的項目，可于空格欄處添加，書寫要求仍遵循上述規(guī)定。初級責(zé)任護(hù)士或高級責(zé)任護(hù)士應(yīng)該根據(jù)專科特點(diǎn)和實(shí)際患者的需要提出觀察病情的重點(diǎn)項目，并在第一欄的空白處填寫，以指導(dǎo)其他各班的責(zé)任護(hù)士觀察和關(guān)注患者的重點(diǎn)問題，并保證護(hù)理工作的連續(xù)性。

4、相關(guān)知識連接（1）意識的判斷

1）意識清醒：患者認(rèn)識自己及周圍環(huán)境并于周圍壞境保持正常反應(yīng)

2）嗜睡：呼之能應(yīng)答，刺激能喚醒，醒后能正確回答問題。反應(yīng)遲鈍，刺激停止后很快又入睡。

3）昏睡：比嗜睡深而又淺昏睡的意識障礙，患者不能自動覺醒，但在強(qiáng)烈刺激下能睜眼、呻吟、躲避，可作簡短而模糊的回答，但在反應(yīng)時間持續(xù)很短，很快又進(jìn)入昏睡狀態(tài)。4）淺昏睡：無意識，無自主活動，對光、聲刺激無反應(yīng)，生理反射存在，疼痛刺激有痛苦表情、肢體退縮。

5）深昏睡：對外界刺激無反應(yīng)，各種反射消失，呼吸不規(guī)則，大小便失禁。

6）意識混濁：語言反應(yīng)接近消失，不理解別人語言、無法遵囑睜眼與伸舌，痛覺反應(yīng)存在，但較遲鈍，存在躲避動作，偶有煩躁或喊叫，與環(huán)境失去接觸能力，思維活動缺失。7）譫妄狀態(tài)：有感知覺過敏，感覺異常，豐富的錯覺與幻覺。（2）出入量統(tǒng)計的部分

1）入的內(nèi)容及量：使用靜脈輸注化療藥物、輸全血、紅細(xì)胞、血小板、各種液體（項目中以補(bǔ)液、TPN、輸紅細(xì)胞、輸全血、血漿、血蛋白等描述）及口服的各種食物和飲料（包括經(jīng)口服、經(jīng)鼻腸管喂養(yǎng)液，內(nèi)容中注明食物或喂液的名稱）。

2）出的內(nèi)容及量：如尿量、血尿、嘔吐物、水樣便、咯（嘔）血物等。

消化專科

1、適用范圍

適用于消化專科收治的所有患者。

2、內(nèi)容與格式

消化專科護(hù)理記錄內(nèi)容包括眉欄、日期、時間、生命體征、出入液體量、消化專科護(hù)理內(nèi)容、特殊情況記錄等。格式見表3-3-4

3、書寫說明

（1）遵循護(hù)理記錄單（通用格式）中的所有書寫說明。（2）惡心：有癥狀者在表格中以“惡心”表示

（3）嘔吐：在出量的“內(nèi)容”欄中描述嘔吐物的形狀，如“胃內(nèi)容物”、“咖啡渣樣物”、“暗紅色血液”、“鮮血”等，在出量的“量”欄中寫清嘔吐物具體的量。必要是在特殊情況記錄欄中詳細(xì)描述。

（4）黑血/血便:有癥狀者在出量的“內(nèi)容”欄中描述具體顏色和性狀，如：“黑色成形便”、“黑色爛便”、“柏油樣便”、“暗紅色便”、“鮮紅色血便”等，在出量的“量”欄中寫清排出物具體的量。閉眼是在特殊情況記錄欄中詳細(xì)描述。

（5）腹痛：有癥狀在表格中以“部位+腹痛”表示，如“右上腹痛”，必要是在特殊情況記錄欄中詳細(xì)。

（6）胃痛、腹脹、暖氣：在相應(yīng)表格中以“胃痛、腹脹、暖氣”來表示，必要是在特殊情況記錄欄中詳細(xì)描述。

（7）皮膚顏色：在相應(yīng)的表格中以“蒼白”、“黃染”等來描述皮膚的色澤。（8）對于表格仲未列出的項目，可于空格欄處添加，填寫要求仍遵循上述規(guī)定。

呼吸專科

1、適用范圍

適用于呼吸專科收治的所有患者

2、內(nèi)容與格式

消化專科護(hù)理記錄單內(nèi)容包括眉欄、日期、時間、生命體征、出入液體量、呼吸專科護(hù)理內(nèi)容、特殊情況記錄等，格式見表3-3-5

3、書寫說明

（1）遵循護(hù)理記錄單（通用格式）中的所有書寫說明。

（2）呼吸：呼吸節(jié)律有異常時，除在呼吸欄中記錄呼吸的次數(shù)外，還須知啊表格的“律”欄中作具體描述：如“呼吸深快、淺慢、淺慢、嘲式呼吸、間歇呼吸“等。有呼吸困難者，須在相應(yīng)空格中描述描述”輕度、中度、重度“等。

（3）血?dú)夥治?血氧飽和度：根據(jù)醫(yī)囑和病情變化測量并客觀記錄各項指標(biāo)變化，記錄方式以阿拉伯?dāng)?shù)字描述，PaO2與PaCO2的數(shù)據(jù)之間以“/”間隔。（4）咳嗽/咳痰：有咳嗽咳痰者在表格中以“干咳”、“白黏痰”、“白泡沫痰”、“黃黏稠痰”、“黃綠稠痰”、“鐵銹色痰”、“痰中帶血絲”等來描述。

（5）胸痛：有癥狀者在表格中以“胸痛”表示，必要時刻在特殊情況記錄欄中詳細(xì)描述出胸痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間和影響疼痛的因素。（6）體位：按照患者的體位，以“端坐位”、“半坐臥位”等表示。（7）排/吸痰：如采取了排痰或吸痰等護(hù)理措施，在空格仲以“排痰”、“吸痰”表示。（8）吸氧：根據(jù)具體的氧流量的數(shù)值來填寫。

（9）對于表格中未列的項目，可于空格欄處添加，填寫要求仍遵循上述規(guī)定。

4、相關(guān)知識連接

（1）嘲式呼吸：呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁欤缓笤儆缮羁燹D(zhuǎn)為淺慢，再經(jīng)一段呼吸暫停（5~30s）后，又開始重復(fù)以上的周期變化。

（2）間歇呼吸：表現(xiàn)為有規(guī)律地呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一個段時間后又開始呼吸，如此反復(fù)。常在臨終前發(fā)生。（3）關(guān)于胸痛的具體描述內(nèi)容。

1）部位：胸壁疾病所致的胸痛常固定在病變部位；胸膜炎引起的疼痛多在胸側(cè)部；肺尖部肺癌引起疼痛多以肩部、俯下為主，向上肢放射等。2）性質(zhì)：以“撕裂樣痛”、“隱痛”、“鈍痛”、“尖銳刺痛”、“悶痛”、“絞痛”等描述。3）程度：以“輕微”、“隱痛”、“劇烈”等描述。4）持續(xù)時間：“持續(xù)性”、“短暫性”、“陣發(fā)性”等描述。

5）影響因素：記錄加重、緩解疼痛的因素，如“呼吸、咳嗽時加劇”等。

血液專科

1、適用范圍

適用于血液專科收治的所有患者

2、血液專科護(hù)理記錄單內(nèi)容包括眉欄、日期、時間、生命體征、出入液體量、消化專科護(hù)理內(nèi)容、特殊情況記錄等。格式見表3-3-6

3、書寫說明

（1）遵循護(hù)理記錄單（通用格式）中的所有書寫說明。

（2）貧血貌：觀察患者有無貧血貌，入有貧血貌，可用“輕度”、“中度”、“重度”描述。（3）出血：觀察患者皮膚黏膜、口腔黏膜以及視網(wǎng)膜有無皮下出血。

1）皮膚出血點(diǎn)：有陽性癥狀者可有“皮膚出血點(diǎn)：有陽性癥狀者可有“√”在相應(yīng)的空格來表示，必要時刻在特殊情況記錄欄中具體描述出血的部位、范圍和數(shù)量。2）口腔黏膜：包括牙齦。以“潰瘍”、“腫脹”、“出血”、“滲血”和“糜爛”等描述，必要時刻在特殊情況記錄欄中描述具體的部位、潰瘍大小和數(shù)量，出血量等。3）視物模糊：以“無”、“有”來表示，必要是在特殊情況記錄欄中詳細(xì)描述。

4）在相應(yīng)的空格來表示，必要時刻在特殊情況記錄欄中具體描述出血的部位、范圍和數(shù)量。

5）口腔黏膜：包括牙齦。以“潰瘍”、“腫脹”、“出血”、“滲血”和“糜爛”等描述，必要時刻在特殊情況記錄欄中描述具體的部位、潰瘍大小和數(shù)量，出血量等。6）視物模糊：以“無”、“有”來表示，必要是在特殊情況記錄欄中詳細(xì)描述。

（4）感染：有陽性癥狀者在相應(yīng)的空格處以“√”來表示，并非在特殊情況記錄欄詳細(xì)描述具體情況。

（5）眩暈：有癥狀者以“眩暈”來表示，必要是在特殊情況記錄欄詳細(xì)描述。（6）口腔護(hù)理：在對應(yīng)時間點(diǎn)的空格以“√”來表示。

（7）對于表格中未列出的項目，可于空格欄處添加，填寫要求仍遵循上述規(guī)定。

心血管專科

1、適用范圍

適用于心血管專科收治的所有患者。

2、內(nèi)容與格式

心血管專科護(hù)理記錄單內(nèi)容包括眉欄、日期、時間、生命體征、出入液體量、心血管專科的護(hù)理內(nèi)容、特殊情況記錄等。

3、書寫說明

（1）遵循通用格式中的所有書寫說明。

（2）血氧飽和度：根據(jù)醫(yī)囑及患者病情變化測量，并填入具體的血氧飽和度數(shù)值。

（3）心前區(qū)疼痛：有癥狀者在表格中以“√”表示，并在特殊情況記錄欄中詳細(xì)描述具體的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間和影響疼痛的因素。如啟用疼痛護(hù)理單，應(yīng)在特殊情況記錄欄中作出相應(yīng)記錄“疼痛護(hù)理”。

（4）心悸、頭暈、頭痛、暈厥：有癥狀者在表格以“心悸”、“頭暈”、“頭痛”、“暈厥”表示，必要時在特殊情況記錄欄中詳細(xì)描述。

（5）體位：根據(jù)患者體位類型來填寫，如“平臥位”、“半坐臥位”等。（6）吸氧：根據(jù)具體氧流量的數(shù)值來填寫。

（7）對于表格中未列出的項目，可于空格欄處添加，填寫要求仍遵循上述規(guī)定。

內(nèi)分泌專科

1、適用范圍

適用于內(nèi)分泌專科收治的所有患者。

2、內(nèi)容與格式

內(nèi)分泌專科護(hù)理記錄單內(nèi)容包括眉欄、日期、時間、生命體征、出入液體量、內(nèi)分泌專科護(hù)理內(nèi)容、特殊情況記錄等。

3、書寫說明

（1）遵循通用格式中的所有書寫說明。（2）血糖記錄。

1）記錄單位為mmol/L，記錄時必須核對血糖儀的單位設(shè)置。2）記錄內(nèi)容為使用床邊快速血糖儀測指尖全血所得出和結(jié)果，記錄時間必須與醫(yī)生長期醫(yī)囑或者臨時醫(yī)囑時間相吻合。測4次血糖的時間：早餐前、午餐前、晚餐前、睡前。測8次血糖的時間：三餐前、三餐后2h、睡前、午夜2~3點(diǎn)。

3）如果測的結(jié)果＜2.8mmol/L，必須同時在特殊情況記錄欄中記錄患者的意識、多汗、手震和肢體無力等相關(guān)癥狀。如血糖值＞16.8mmol/L，應(yīng)同時檢測血酮結(jié)果。（4）手足麻木感：在對空格處填寫“左/右上肢”、“左/右下肢”、“雙上肢”、“雙下肢”表示麻木的肢體。

（5）視物模糊：以“有”或“無”來表示。

（6）胰島素注射：在對應(yīng)時間點(diǎn)的空格處“執(zhí)行”來表示，必要時啟用本章第四節(jié)專科護(hù)理單：胰島素注射護(hù)理單，須在“特殊情況記錄”欄中作出相應(yīng)記錄，如“胰島素注射護(hù)理（詳見于專科護(hù)理單：胰島素注射護(hù)理單）”。

（7）低血糖反應(yīng)：以“無”或“有”來表示。如發(fā)生低血糖果反應(yīng)，啟用本章第四節(jié)專科護(hù)理單：低血糖風(fēng)險護(hù)理單。須在“特殊情況記錄”欄中作出相應(yīng)記錄，如“低血糖風(fēng)險護(hù)理（詳見專科護(hù)理單：低血糖風(fēng)險護(hù)理單）”

（8）對于表格中未列出的項目，可于空格欄處添加，填寫要求仍遵循上述規(guī)定。

腎臟專科

1、適用范圍

適用于腎臟專科收治的所有患者。

2、內(nèi)容與格式

腎臟專科護(hù)理記錄單內(nèi)容包括眉欄、日期、時間、生命體征、出入液體量、腎臟專科護(hù)理內(nèi)容、特殊情況記錄等。格式見表3-3-8。

3、書寫說明

（1）遵循護(hù)理格式（通用格式）中的所有書寫說明。

（2）呼吸：呼吸節(jié)律有異常時，除在呼吸欄中記錄呼吸的次數(shù)外，還須在表格的“律”欄中作具體描述：如“呼吸深快”、“淺漫”、“淺速”、“深漫”、“潮式呼吸”、“間歇呼吸”等。有呼吸困難者，須在相應(yīng)空格中描述“輕度”、“中度”、“重度”等，必要時給予患者吸氧或輔助呼吸。

（3）尿路刺激征：有陽性癥狀者在表格以“無”、“存在”來表示，必要時在特殊情況記錄欄具體描述。

（4）水腫：觀察患者是否有水腫癥狀，以“無”、“輕度”、“中度”、“高度”描述水腫的程度，并在“特殊情況記錄”欄描述出水腫部位和具體情況。（5）皮膚情況：在表格中以“完整”、“破損”、“瘙癢”等來表示，必要時在特殊情況記錄欄具體描述。

（6）腹脹、乏力：有陽性癥狀者在表格以“腹脹”、“乏力”來表示，必要時在特殊情況記錄欄具體描述。

（7）吸氧：按照給予患者實(shí)際的氧氣流量數(shù)值來填寫。（8）體重：按照實(shí)際測量的數(shù)值來填寫，單位kg。

（9）對于表格中未列出的觀察及護(hù)理項目，可于空格欄處添加，填寫要求仍遵循上述規(guī)定。

4、相關(guān)知識鏈接

（1）臨床通過了解呼吸困難與體力活動水平的關(guān)系來評估呼吸困難的程度。1）輕度：日常活動無不適，中、重度體力活動的呼吸困難。

2）中度：輕度體力活動便出現(xiàn)呼吸困難，日常生活可部分處理，但費(fèi)時、費(fèi)力、中間需停頓。

3）重度：休息時即出現(xiàn)呼吸困難，日常生活不能自理，需協(xié)助。（2）水腫的輕重程度。

1）輕度：公見于眼瞼、踝部及脛骨前皮下組織，指壓后有輕度凹陷，平復(fù)較快。2）中度：全身軟組織均可明顯水腫，指壓后出現(xiàn)較深凹陷，平復(fù)緩慢。

3）重度：全身嚴(yán)重水腫，低部位皮膚緊張發(fā)亮，甚至有液體滲出，胸腹腔可有積液。外陰部也可有明顯水腫。

普通外科

1、適用范圍

適用于普通外科收治的所有患者。

2、內(nèi)容與格式

普通外科護(hù)理記錄單內(nèi)容包括眉欄、日期、時間、生命體征、出入液體量、普通外科護(hù)理內(nèi)容、特殊情況記錄等。格式見表3-3-9。

3、書寫說明

（1）遵循護(hù)理格式（通用格式）中的所有書寫說明。（2）傷口敷料：在表格中以“干潔”、“滲液”、“滲血”來表示。有滲液時在特殊護(hù)理記錄欄中記錄滲液的顏色、處理方法和效果。

（3）傷口疼痛：在表格中以“無（無訴疼痛）”、“輕度”、“中度”、“重度”描述；必要時在特殊記錄欄中記錄疼痛的部位、性狀、處理方法和效果。（4）腹部癥狀：在表格中以“無（無訴不適）”、“腹痛”、“腹脹”、“惡心”、“嘔吐”、“腹瀉”、“無/未/有（肛門）排氣”來表示。必要時，在特殊護(hù)理記錄欄中詳細(xì)記錄該癥狀、處理方法和效果。

（5）深靜脈置管：在“深靜脈置管”下方上“鎖穿（鎖骨下靜脈穿刺管）”、“頸穿（頸靜脈穿刺管）”、“PICC（經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)）”、“（靜脈）輸液港”，然后根據(jù)患者情況在“特殊情況記錄”欄中作出相應(yīng)記錄：深靜脈置管知情同意（詳見專科護(hù)理單“深靜脈置管知情同意單”），外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)護(hù)理（詳見第四節(jié)專科護(hù)理單：經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)護(hù)理單），經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管置患者健康教育（詳見本章第四節(jié)專科護(hù)理“經(jīng)外周穿中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)患者健康教育單”），深靜脈導(dǎo)管維護(hù)護(hù)理（詳見本單第四節(jié)專科護(hù)理單：“深靜脈導(dǎo)管置入術(shù)后維護(hù)單”）。

（6）造口：根據(jù)患者實(shí)際情況在“特殊情況記錄”欄中分別作出相應(yīng)記錄，造口（腸）護(hù)理（詳見造口（“腸）護(hù)理單”），造口（腸）自護(hù)能力護(hù)理（詳見“造口（腸）自護(hù)能力護(hù)理單）。

（7）對于表格中未列出的觀察及護(hù)理項目，可于空格欄處添加，填寫要求仍遵循上述規(guī)定。

骨科專科

1、適用范圍

適用于骨科專科收治的所有患者。

2、內(nèi)容與格式

骨科專科護(hù)理記錄單內(nèi)容包括眉欄、日期、時間、生命體征、出入液體量、骨科專科護(hù)理內(nèi)容、特殊情況記錄等。格式見表3-3-10。

3、書寫說明

（1）遵循護(hù)理格式（通用格式）中的所有書寫說明。（2）傷口疼痛：在表格中以“無（無訴疼痛）”、“輕度”、“中度”、“重度”描述；必要時在特殊記錄欄中記錄疼痛的部位、性狀、處理方法和效果。如啟用疼痛護(hù)理單，應(yīng)在特殊情況記錄欄中作出相應(yīng)記錄“疼痛護(hù)理（詳見疼痛護(hù)理單）”。

（3）傷口敷料：在表格中以“干潔”、“滲液”、“滲血”來表示。有滲液時在特殊護(hù)理記錄欄中記錄滲液的顏色、處理方法和效果。（4）患肢皮溫：用“溫暖”、“偏高”、“涼”、“冰冷”等表示。（5）患肢顏色：用“正常”、“暗紅”、“青紫”、“淤黑”、“蒼白”、“淺灰色”、“花斑狀”等表示。

（6）患肢感覺：用“正常”、“過敏”、“麻木”、“減退”、“消失”等表示。（7）患肢腫脹：用“無”、“輕度”、“中度”、“重度”表示。（8）石膏固定：用“正常“、”異常“表示，必要時在特殊情況記錄欄中詳細(xì)說明情況。（9）牽引：在“牽引”上面的空白處填寫“皮”、或“骨”以作區(qū)別。在對應(yīng)的空格內(nèi)以“有效”、“無效”等描述牽引的狀態(tài)。（10）根據(jù)患者需要，選用第四節(jié)專科護(hù)理單中的骨科專科護(hù)理單張，并在“特殊情況記錄”欄中作出相應(yīng)記錄。

（11）對于表格中未列出的觀察及護(hù)理項目，可于空白處添加，填寫要求仍遵循上述規(guī)定。

泌尿外科

1、適用范圍

適用于泌尿外科收治的所有患者。

2、內(nèi)容與格式

泌尿外科護(hù)理記錄單內(nèi)容包括眉欄、日期、時間、生命體征、出入液體量、泌尿外科護(hù)理內(nèi)容、特殊情況記錄等。格式見表3-3-11。

3、書寫說明

（1）遵循護(hù)理格式（通用格式）中的所有書寫說明。（2）傷口疼痛：在表格中以“無（無訴疼痛）”、“輕度”、“中度”、“重度”描述；必要時在特殊記錄欄中記錄疼痛的部位、性狀、處理方法和效果如啟用疼痛護(hù)理單，應(yīng)在特殊情況記錄欄中作出相應(yīng)記錄“疼痛護(hù)理（詳見疼痛護(hù)理單）”。

（3）傷口敷料：在表格中以“干潔”、“滲液”、“滲血”來表示。有滲液時在特殊護(hù)理記錄欄中記錄滲液的顏色、處理方法和效果。（4）留置尿管：在表格中以“通暢”、“固定”、“脫出”、“堵塞”等表示。（5）皮膚情況：在表格中以“正常”、“水腫”、“瘙癢”、“蒼白”、“皮下出血”、“淤黑”等表示。（6）深靜脈置管：在“深靜脈置管”下方上“鎖穿（鎖骨下靜脈穿刺管）”、“頸穿（頸靜脈穿刺管）”、“PICC（經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)）”、“（靜脈）輸液港”，然后根據(jù)患者情況在“特殊情況記錄”欄中作出相應(yīng)記錄：深靜脈置管知情同意（詳見專科護(hù)理單“深靜脈置管知情同意單”），外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)護(hù)理（詳見第四節(jié)專科護(hù)理單：經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)護(hù)理單），經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管置患者健康教育（詳見本章第四節(jié)專科護(hù)理“經(jīng)外周穿中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)患者健康教育單”），深靜脈導(dǎo)管維護(hù)護(hù)理（詳見本單第四節(jié)專科護(hù)理單：“深靜脈導(dǎo)管置入術(shù)后維護(hù)單”）。

（7）對于表格中未列出的觀察及護(hù)理項目，可于空白處添加，填寫要求仍遵循上述規(guī)定。

心胸外科

1、適用范圍

適用于心胸外科收治的所有患者。

2、內(nèi)容與格式

心胸外科護(hù)理記錄單內(nèi)容包括眉欄、日期、時間、生命體征、出入液體量、心胸外科護(hù)理內(nèi)容、特殊情況記錄等。格式見表3-3-12。

3、書寫說明

（1）遵循護(hù)理格式（通用格式）中的所有書寫說明。（2）中心靜脈壓（CVP）：按照實(shí)際測量的數(shù)值填寫，單位為cmH2O。

（3）胸腔引流管的水柱波動，情況，在表格中填寫“有”表示有波動，以“無”表示（4）傷口疼痛：在表格中以“無（無訴疼痛）”、“輕度”、“中度”、“重度”描述；必要時在特殊記錄欄中記錄疼痛的部位、性狀、處理方法和效果如啟用疼痛護(hù)理單，應(yīng)在特殊情況記錄欄中作出相應(yīng)記錄“疼痛護(hù)理（詳見疼痛護(hù)理單）”。

（5）傷口敷料：在表格中以“干潔”、“滲液”、“滲血”來表示。有滲液時在特殊護(hù)理記錄欄中記錄滲液的顏色、處理方法和效果。

（6）胸部癥狀：有陽性癥狀者，在表格中以“咳嗽”、“胸痛”、“吞咽困難”、“胸悶”、“憋氣”、“口唇發(fā)紺”、“氣促”、“皮下氣腫”等表示，必要時在特殊護(hù)理記錄單內(nèi)詳細(xì)說明。（7）排痰護(hù)理：在相應(yīng)時間點(diǎn)以“有效”、“無效”表示，并在特殊情況記錄欄中作出相應(yīng)記錄：排痰護(hù)理（詳見排痰護(hù)理單）。

（8）對于表格中未列出的觀察及護(hù)理項目，可于空白處添加，填寫要求仍遵循上述規(guī)定。

神經(jīng)外科

1、適用范圍

適用于神經(jīng)外科收治的所有患者。

2、內(nèi)容與格式

神經(jīng)外科護(hù)理記錄單內(nèi)容包括眉欄、日期、時間、生命體征、出入液體量、神經(jīng)外科護(hù)理內(nèi)容、特殊情況記錄等。格式見表3-3-13。

3、書寫說明

（1）遵循護(hù)理格式（通用格式）中的所有書寫說明。

（2）中心靜脈壓（CVP）/顱內(nèi)壓：按照實(shí)際測量的數(shù)值填寫，單位為cmH2O。

（3）意識：按照GCS評分?jǐn)?shù)值來填寫。在特殊情況記錄欄中作出相應(yīng)記錄：意識護(hù)理（詳見意識護(hù)理單）。

（4）瞳孔：評估患者瞳孔大小和對光反射的反應(yīng)。瞳孔大小：以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，單位為mm；對光反射：以“靈敏”、“遲鈍”、“消失”描述。（5）傷口疼痛：在表格中以“無（無訴疼痛）”、“輕度”、“中度”、“重度”描述；必要時在特殊記錄欄中記錄疼痛的部位、性狀、處理方法和效果如啟用疼痛護(hù)理單，應(yīng)在特殊情況記錄欄中作出相應(yīng)記錄“疼痛護(hù)理（詳見疼痛護(hù)理單）”。（6）傷口敷料：在表格中以“干潔”、“滲液”、“滲血”來表示。有滲液時在特殊護(hù)理記錄欄中記錄滲液的顏色、處理方法和效果。（7）嘔吐：用“一般”、“噴射性”等描述狀、量，在特殊護(hù)理記錄欄中詳細(xì)記錄該癥狀、處理方法和效果。

（8）肌力：按實(shí)際評估的級別填寫。（9）肌張力：在表格中以“高”、“低“、”正常“等來表示。

（10）體位：按照病情的需要或是患者的自動體位，在空格處以“平臥”、“半坐臥位”等表示。

（11）對于表格中未列出的觀察及護(hù)理項目，可于空白處添加，填寫要求仍遵循上述規(guī)定。

4、相關(guān)知識鏈

（1）肌力：是指肌或肌組主動收縮的力量，檢查肌力主要采用兩種方式：

1）方法一：囑患者隨意活動各關(guān)節(jié)，觀察活動的速度、幅度和耐久度，并施加阻力與其對抗。

2）方法二：讓患者維持某種姿勢，檢查者施力使其改變。3）肌力臨床通常分六級：

0級：無肌收縮，無關(guān)節(jié)活動； 1級：輕度肌收縮，無關(guān)節(jié)活動；

2級：有肌收縮，關(guān)節(jié)有活動，但不能對抗引力； 3級：可對抗引力，但不能抗拒阻力；

4級：對抗中度阻力時，有完全關(guān)節(jié)運(yùn)動幅度，但肌力較弱； 5級：肌力正常。

（2）肌張力：是指肌肉在靜止松弛狀態(tài)下的緊張度。檢查主要觸摸肌肉的硬度和被動活動時有無阻力。如有無關(guān)節(jié)僵硬、活動受限和不自主運(yùn)動被動活動時和阻力是否均勻一致等。

婦科專科

1、適用范圍

適用于婦科專科收治的所有患者。

2、內(nèi)容與格式

婦科專科護(hù)理記錄單內(nèi)容包括眉欄、日期、時間、生命體征、出入液體量、婦科專科護(hù)理內(nèi)容、特殊情況記錄等。格式見表3-3-14。

3、書寫說明

（1）遵循護(hù)理格式（通用格式）中的所有書寫說明。

（2）腹痛：如無則在表格中以“無”來表示，如有異常可用簡單的文字“腹痛”描述，或在特殊情況記錄欄中描述出疼痛的部位、范圍、程度、伴隨癥狀、緩解方式等。（3）傷口疼痛：在表格中以“無（無訴疼痛）”、“輕度”、“中度”、“重度”描述；必要時在特殊記錄欄中記錄疼痛的部位、性狀、處理方法和效果如啟用疼痛護(hù)理單，應(yīng)在特殊情況記錄欄中作出相應(yīng)記錄“疼痛護(hù)理（詳見疼痛護(hù)理單）”。（4）傷口敷料：在表格中以“干潔”、“滲液”、“滲血”來表示。有滲液時在特殊護(hù)理記錄欄中記錄滲液的顏色、處理方法和效果。

（5）留置尿管、術(shù)后留置鎮(zhèn)泵：如無則不用填寫；如有且通暢則在表格中發(fā)“通暢”來表示；如有異常可用簡單的文字描述，拔管時寫“拔管”。（6）陰道分泌物：以“正常”、“異常”表示，并在特殊情況記錄欄具體描述出性狀，如“血性”、“豆腐渣樣”等。

（7）陰道流血：在“出”的“內(nèi)容”欄內(nèi)記錄“陰道出血”，“量”欄內(nèi)記錄出血量即可，其具體性狀可寫于“特殊情況記錄”欄。

（8）對于表格中未列出的觀察及護(hù)理項目，可于空白處添加，填寫要求仍遵循上述規(guī)定。

產(chǎn)科專科護(hù)理單（產(chǎn)前待產(chǎn)記錄單）

產(chǎn)前待產(chǎn)記錄是護(hù)士對孕婦產(chǎn)前住院期間護(hù)理過程和產(chǎn)房待產(chǎn)過程醫(yī)療護(hù)理處理的客觀實(shí)時記錄。

一、護(hù)理目標(biāo)

密切觀察孕婦住院期間的情況和產(chǎn)程的進(jìn)展，及時發(fā)現(xiàn)異常情況，為醫(yī)護(hù)人員采取相應(yīng)的治療和護(hù)理措施提供依據(jù)，確保孕婦和胎兒的安全。

二、適用范圍

產(chǎn)前待產(chǎn)記錄單適用于于住院待產(chǎn)的孕婦（從入院至胎兒出前）。

三、內(nèi)容與格式

產(chǎn)前待產(chǎn)記錄單內(nèi)容包括：血壓、胎位、胎動、胎心音、宮縮、宮口、胎膜、羊水性狀、先露高低、銜接、護(hù)理措施、醫(yī)生檢查、處理以及特殊情況的記錄等。格式詳見形式表3-5-1。

四、書寫說明

（1）血壓：根據(jù)醫(yī)囑和病情變化測量并客觀記錄變化，記錄方式用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄。（2）胎心：以阿拉伯?dāng)?shù)字來表示，雙胎以上用“/”間隔。

（3）數(shù)胎動：以阿拉伯?dāng)?shù)字來表示或其他文字如“未數(shù)、重數(shù)”來描述具體情況。

（4）胎位：以胎位縮寫來表示具體的胎位情況，如“LOA”等，孕周較小胎位未定者以“不清”具體描述。

（5）宮縮：未臨產(chǎn)前以“無、偶有、敏感、不規(guī)則、弱”來描述，臨產(chǎn)后以“弱、中、強(qiáng)”描述強(qiáng)度情況并以阿拉伯?dāng)?shù)字來表示具體的持續(xù)（單位為S）和間隔時間（單位為min）。（6）宮頸：以“未開”、“容一指”等文字及阿拉伯?dāng)?shù)字來描述宮頸擴(kuò)張情況。

（7）先露高低：以“+”或“—”加阿拉伯?dāng)?shù)字來表示以坐骨棘平面為參照的胎先露情況，如“-1”、“0”、“+”等。

（8）胎膜：破膜以“已”表示，未破膜以“未”等來表示。（9）銜接：以“已”、“未”等來表示。（10）羊水性狀：以“清”、“Ⅰ°渾濁”“Ⅱ°渾濁”、“Ⅲ°渾濁”或其他文字來描述具體的情況，如“血性”。

（11）陰道流血：用阿拉伯?dāng)?shù)字或其他文字具體描述。（12）“空白欄”：根據(jù)臨床實(shí)際情況增加觀察項目和護(hù)理措施并填寫，可以添加脈搏（次/min）口入量（ml）、輸液量（ml）、尿量（ml）等項目。

（13）如在表格中存在不能清楚表達(dá)的情況時，可在“特殊情況記錄”作補(bǔ)充說明“胎心率異常予以左側(cè)位，休克患者予中凹位等，或者患者壓瘡評估高危時予以定時翻身時記錄。

（五）書寫要求

（1）孕婦從入院至胎兒娩出前采用本記錄，臨產(chǎn)確定后與“產(chǎn)程圖及頭位分娩評分記錄同時使用。

（2）根據(jù)醫(yī)囑每日測胎心及胎動次數(shù)并記錄。如對應(yīng)某一時間孕婦未數(shù)胎動，寫明“胎動未數(shù)，重數(shù)”，并于下一次記錄胎心的同時填寫胎動次數(shù)，如有胎動異常應(yīng)及時報告醫(yī)生并完善相關(guān)檢查及記錄檢查結(jié)果。

（3）入院首次、臨產(chǎn)及轉(zhuǎn)入產(chǎn)房時應(yīng)測血壓一次；血壓有特殊變化隨時記錄或按醫(yī)囑執(zhí)行。（4）臨產(chǎn)者要注意觀察宮縮強(qiáng)度、持續(xù)時間、和間隔時間及胎心音，密切注意產(chǎn)程的進(jìn)展并要求每小時記錄一次。若出現(xiàn)破膜應(yīng)記錄破膜時間、羊水量和性質(zhì)，同時肛查了解和記錄宮口、先露情況，初產(chǎn)婦宮口開大2~3㎝，經(jīng)產(chǎn)婦開大2㎝需送入產(chǎn)房，于附注處注明“送產(chǎn)房”。

（5）產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房，助產(chǎn)士檢查后應(yīng)立即記錄血壓、胎心率、宮縮、宮口開大、先露、胎膜等情況一次，以后每小時記錄一次，并根據(jù)產(chǎn)程進(jìn)展情況增加觀察和記錄的頻率。

（6）產(chǎn)程中應(yīng)動態(tài)觀察羊水性狀，凡行人工破膜時間應(yīng)及時記錄羊水性質(zhì)、量、宮口及先露情況。

（7）宮口開全后每15min記錄一次胎心率及宮縮情況，每30min記錄一次先露下降情況。（8）如孕婦住院期間或產(chǎn)程觀察過程中有任何異常情況。如產(chǎn)前出血、血壓變化，均應(yīng)報告醫(yī)生并記錄。醫(yī)生檢查處理后及時記錄檢查和處理情況。

經(jīng)陰道接生器械敷料清點(diǎn)記錄及產(chǎn)后觀察記錄單

一、護(hù)理目標(biāo)

清點(diǎn)接生前后經(jīng)陰道接生的器械和敷料數(shù)量，杜絕器械敷料遺留在軟產(chǎn)道內(nèi)。評估產(chǎn)婦在產(chǎn)后產(chǎn)房時的情況，及時發(fā)現(xiàn)異常情況，為醫(yī)護(hù)人員采取的醫(yī)療護(hù)理措施提供依據(jù)，確保產(chǎn)婦安全。

二、適用范圍

經(jīng)陰道接生器械敷料清點(diǎn)記錄及產(chǎn)后觀察記錄單適用于經(jīng)陰道接生的產(chǎn)婦。

三、內(nèi)容與格式

經(jīng)陰道接生器械敷料清點(diǎn)記錄及產(chǎn)后觀察記錄表包括經(jīng)陰道接生器械清點(diǎn)記錄和產(chǎn)后（產(chǎn)房）觀察記錄單。格式詳見表3-5-8和表3-5-9。

四、書寫說明

1、經(jīng)陰道接生器械敷料清點(diǎn)記錄單：以阿拉伯?dāng)?shù)字填寫，接生過程中添加物品時在“接生前”欄內(nèi)填寫，如增加注射器1個時，則“注射器”處“接生前”欄內(nèi)以“+1”表示。表格空白處可根據(jù)清點(diǎn)實(shí)際情況增加填寫。

2、產(chǎn)后（產(chǎn)后）觀察記錄單。

（1）宮底：以U=0表示宮底平臍，U-1表示宮底臍下一橫指，U+1表示臍上一橫指，如此類推。

（2）膀胱情況：以“空虛”、“半空虛”、“充盈”表示。

（3）肛查：以“無特殊”或有異常時在“附注”具體描述肛查情況。（4）附注：具體描述產(chǎn)后2h 內(nèi)發(fā)現(xiàn)異常情況及處理過程。（5）陰道分娩時填寫，剖宮產(chǎn)時不必填寫。

五、書寫要求

1、經(jīng)陰道接生器械敷料清點(diǎn)記錄單由接生上臺者負(fù)責(zé)填寫并簽名，表格中的器械和敷料應(yīng)在上臺接生前和接生下臺時清點(diǎn)，杜絕敷料遺留在軟產(chǎn)道內(nèi)。剖宮產(chǎn)時不必填寫，轉(zhuǎn)用“手術(shù)護(hù)理記錄單”。

2、產(chǎn)后（產(chǎn)房）觀察記錄單包括產(chǎn)婦血壓、脈搏、宮縮、宮底高度、陰道流血量、膀胱情況、排尿情況。產(chǎn)后產(chǎn)房觀察記錄單首次記錄為胎兒胎盤娩出時測量的結(jié)果，之后按照實(shí)際觀察情況記錄。正常情況下產(chǎn)后2h內(nèi)每30min測量觀察1次并記錄，有異常情況時可以縮短測量間隔時間，以及在附注處記錄相應(yīng)的特殊處理。

產(chǎn)后護(hù)理記錄單

1、適用范圍 適用于分娩后住院產(chǎn)褥康復(fù)期的產(chǎn)婦。

2、內(nèi)容與格式

產(chǎn)后護(hù)理記錄單內(nèi)容包括眉欄、日期、時間、生命體征、出入液體量、婦科專科護(hù)理內(nèi)容、特殊情況記錄等。格式見表3-3-15。

3、書寫說明

（1）遵循護(hù)理格式（通用格式）中的所有書寫說明。

（2）乳房情況：主要觀察有無乳腺炎、乳房脹痛等情況，如無異常體征以 “（—）”記錄，有異常者啟用產(chǎn)后乳房脹痛護(hù)理，在特殊情況記錄欄中作出相應(yīng)記錄：產(chǎn)后乳房脹痛護(hù)理（詳見產(chǎn)后乳房脹痛護(hù)理單）。（3）泌乳情況：以“少”、“中等”、“多”等描述。（4）宮底高度（U-Fb）：以橫指為單位，U=0表示平臍，臍以下一指以“U-1”、臍上一指以“U+1”表示。

（5）子宮收縮：以“硬”、“柔軟”描述。

（6）傷口：在“傷口”上面的空白處填寫“腹部”或“會陰”以作區(qū)別。在對應(yīng)的空格處填寫對傷口的觀察情況，如正常體征以“（—）”表示，異常體征如“紅腫”、“滲液”、“水腫”等以簡單文字描述，如有特殊需詳細(xì)描述者則在“特殊情況記錄”欄描述具體情況。（7）陰道出血：在“出”的“內(nèi)容”欄內(nèi)記錄“陰道出血”，“量”欄內(nèi)記錄出血量即可，其具體性狀可寫于“特殊情況記錄”欄。回產(chǎn)休區(qū)首次記錄須以分子式記錄出血量，分子表示產(chǎn)時出血，分母表示現(xiàn)在出血量，如產(chǎn)時或術(shù)中失血100ml現(xiàn)出血10ml，表示為“產(chǎn)時100/10”、或“術(shù)中100/10”，隨后則記錄每次觀察到的出血量，統(tǒng)計產(chǎn)后24 h內(nèi)的陰道出血情況，用紅筆記錄在格內(nèi)，如24 h出血300m可記錄為“300/24”，24 h后無異常不記錄。（8）對于表格中未列出的觀察及護(hù)理項目，可于空白處添加，填寫要求仍遵循上述規(guī)定。

4、書寫要求

（1）產(chǎn)科專科護(hù)理記錄是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和產(chǎn)科護(hù)理常規(guī)，對分娩后的產(chǎn)婦婦住院產(chǎn)褥康復(fù)期護(hù)理過程的客觀記錄，要求實(shí)事求事、動態(tài)記錄，有觀察、護(hù)理則記錄，無則不記錄。（2）從產(chǎn)婦分娩后返回產(chǎn)休區(qū)開始填寫本記錄直到 產(chǎn)婦出院，重點(diǎn)觀察記錄血壓、脈搏、宮底高度、陰道流血等，防止發(fā)生產(chǎn)后出血。

陰道分娩記錄：產(chǎn)后4 h內(nèi)每小時觀察宮底高度、子宮收縮、陰道出血壓1次；24 h內(nèi)班班記錄，統(tǒng)計產(chǎn)后24 h陰道出血量。有特殊情況如宮縮乏力、產(chǎn)前有高危因素有可能發(fā)生產(chǎn)后出血者，增加測量次數(shù)并隨時記錄。

剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦記錄：術(shù)后2 h內(nèi)每0.5 h、6 h內(nèi)每1 h觀察記錄生命體征、宮底高度、子宮收縮、傷口、陰道流血等情況1次。24 h內(nèi)班班記錄，按常規(guī)觀察宮縮及陰道流血情況，統(tǒng)計產(chǎn)后24 h陰道出血量。24 h后每天記錄一次至術(shù)后第二天，有特殊情況則隨時記錄。

（3）順產(chǎn)后回產(chǎn)休區(qū)測一次血壓；部腹產(chǎn)后監(jiān)測脈搏、血壓、血氧飽和度至術(shù)后6 h或根據(jù)醫(yī)囑和病情變化進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)并客觀記錄。

（4）出院前對產(chǎn)婦進(jìn)行相應(yīng)各項目評估，如乳房情況、泌乳情況、腹部/會陰傷口情況，并在“特殊情況記錄”欄上寫明產(chǎn)后天數(shù)，擬出院的時間、產(chǎn)婦/母嬰出院、作出院指導(dǎo)及疾病特殊指導(dǎo)情況。

新生兒科

1、適用范圍

適用于新生兒專科收治的所有患者。

2、內(nèi)容與格式

新生兒護(hù)理記錄單內(nèi)容包括眉欄、日期、時間、生命體征、出入液體量、新生兒專科護(hù)理內(nèi)容、特殊情況記錄等。格式見表3-3-15。

3、書寫說明

（1）遵循護(hù)理格式（通用格式）中的所有書寫說明。（2）箱溫/溫床溫：按實(shí)際的溫度值填寫。（3）反應(yīng)：以“好”、“激惹”、“差”表示。（4）哭聲：以“大”、“微弱”表示。（5）吸吮力：以“好”、“一般”、“差”表示。（6）

第二篇：護(hù)理記錄書寫

總看醫(yī)生寫搶救記錄，護(hù)理搶救記錄怎么整？

2016-02-18

住院患者的病歷中，我們可以不時看到急危重患者的搶救記錄，可是，護(hù)理搶救記錄在哪里？怎么寫？護(hù)理到底需不需要書寫搶救記錄？如何書寫？什么樣的病人需要書寫呢？

作者：忘憂草 來源：醫(yī)學(xué)界護(hù)理頻道

護(hù)理搶救記錄隱身在哪里？

護(hù)理搶救記錄就藏身在護(hù)理人員經(jīng)常書寫的危重癥病人護(hù)理記錄中。

為減少臨床護(hù)士護(hù)理文書的書寫時間，讓護(hù)士有更多的時間去護(hù)理病人，現(xiàn)在的危重癥病人護(hù)理記錄都是表格式的，表格內(nèi)容包括：

①病人一般資料（包括病人姓名、病案號、床號、病室。）

②監(jiān)測與病情記錄（包括生命體征、出入量、病情記錄。）

③其他：包括記錄日期、時間、記錄人和頁碼。

護(hù)理搶救記錄就在病情記錄里

危重癥病人護(hù)理記錄單中，病情記錄很重要：在觀察和評估的基礎(chǔ)上，將病人的主觀和客觀信息用語言描述的方式記錄下來，包括病人意識狀態(tài)、精神狀況、采取的體位、全身皮膚狀況、使用的儀器設(shè)定模式及參數(shù)、靜脈輸液通路、鼻飼管、引流管、尿管等各種管路及引流液性質(zhì)、并發(fā)癥預(yù)防措施、壓瘡、跌倒、墜床、意外事件等安全風(fēng)險、采取的護(hù)理措施及效果等，病情記錄應(yīng)突出專科特點(diǎn)。

病區(qū)記錄包含有搶救記錄。病情記錄具體內(nèi)容包括如下：

①病人主訴。

②護(hù)士觀察到的病人癥狀、陽性體征和其他臨床表現(xiàn)、心理及行為的改變以及重要的異常實(shí)驗(yàn)室檢查等。

③治療、護(hù)理措施及實(shí)施后的效果記錄。

④手術(shù)記錄。

⑥專科護(hù)理記錄。

⑦特殊用藥記錄。

⑧搶救記錄。

看到這里，相信護(hù)理人員應(yīng)該對護(hù)理搶救記錄有了粗略的了解與掌握，一般病人可以按照規(guī)定，簡化護(hù)理文書書寫，不再書寫護(hù)理記錄單，但危重癥病人，尤其是ICU里入住的危重癥病人，則要認(rèn)真、細(xì)致地書寫護(hù)理記錄，且病人病情發(fā)生突變，臨床進(jìn)行了搶救的，不僅醫(yī)生們要寫搶救記錄，護(hù)士也要有相應(yīng)的搶救記錄。醫(yī)生書寫的搶救記錄有固定格式，且分大搶救與小搶救，大搶救是獨(dú)立分頁的，小搶救則夾雜在病程記錄中。

護(hù)理搶救記錄終于浮出水面

有人說，護(hù)理搶救記錄怎么寫？那還不簡單？參照醫(yī)生寫的就行了。護(hù)理上書寫的搶救記錄，與醫(yī)生書寫的搶救記錄，在詳細(xì)描述危重癥病人病情變化經(jīng)過，準(zhǔn)確記錄搶救起止時間及搶救過程方面，是有雷同，但還是有各自的側(cè)重點(diǎn)的。

搶救記錄是詳細(xì)描述病情變化經(jīng)過，準(zhǔn)確記錄搶救起止時間及搶救過程。護(hù)士在爭分奪秒實(shí)施搶救措施時，沒有時間記錄，應(yīng)保留使用后的藥品安瓿，并養(yǎng)成列清單的方法，記錄時間、用藥和病人生命體征監(jiān)測數(shù)據(jù)等重要信息，在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記時，能夠提供準(zhǔn)確信息，防止遺忘或混淆。

護(hù)理搶救記錄書寫注意事項：

①對于用藥和治療的補(bǔ)記內(nèi)容，應(yīng)與醫(yī)生補(bǔ)開醫(yī)囑的時間和內(nèi)容相一致。

②補(bǔ)記時注意補(bǔ)記內(nèi)容符合事件時間發(fā)展順序和邏輯關(guān)系，如不應(yīng)出現(xiàn)在“尸體料理”后繼續(xù)記錄的情況。

③只要病人尚有心率，血壓記錄為“測不出”，如果病人心率已經(jīng)為0，血壓記錄為0。

④ 搶救記錄分類：分為院前、急診、病房搶救記錄；也可分為CPR急救記錄和一般搶救記錄。

曬出病房搶救記錄一般模式，以供臨床護(hù)士參考。當(dāng)然，有更為規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的，可以拿出來，大家一起來學(xué)習(xí)、分享！

附：常見的搶救記錄模式

x時x分：癥狀體征，如呼吸困難，大汗淋漓，測生命體征或監(jiān)護(hù)顯示生命體征情況，馬上根據(jù)病情給予吸氧、建立靜脈通路，同時通知醫(yī)生.x時x分：根據(jù)醫(yī)囑給予xxxxx處理，如腎上腺素x毫克靜推……。

每隔5-10分鐘記錄生命體征情況，病情穩(wěn)定后可以延長至10-15分鐘或30分鐘記錄一次，并評估病情。

x時x分：出現(xiàn)意識喪失，呼之不應(yīng)，血壓測不出(0或胸外按壓血壓），心率？氧飽和度？立即給予胸外按壓，呼吸囊輔助呼吸，通知麻醉插管，接呼吸機(jī)，xx模式。

x時x分：除顫記錄。

x時x分：持續(xù)胸外按壓，血壓測不出，SPO2 ？

記錄用藥情況。如果心肺復(fù)蘇持續(xù)30分鐘以上沒有生命體征，由醫(yī)生判斷，再次評估心肺復(fù)蘇五項指標(biāo)（頸動脈波動、心音、呼吸、心跳、血壓），是否停止搶救。記錄：持續(xù)心肺復(fù)蘇xx分鐘，仍無自主呼吸與心跳，宣布死亡。

第三篇：首次病程記錄書寫要求

2014年醫(yī)院質(zhì)控科主任年終工作總結(jié)

本人XX，在2014任質(zhì)控辦主任一職，負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制工作，在這一年里，我本著盡職盡責(zé)、盡心盡力的宗旨，密切配合醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，緊緊圍繞醫(yī)院工作重點(diǎn)，用心做好每一件事，努力完成每一項任務(wù)，下面我就把自己在2014年所做的工作匯報如下：

一、積極備戰(zhàn)二甲復(fù)審工作

為了完成醫(yī)院提出的以優(yōu)異成績通過二甲復(fù)審的目標(biāo)，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力更上一個新臺階，我認(rèn)真學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則，逐條梳理，積極開展自查，進(jìn)一步完善各項工作，認(rèn)真查漏補(bǔ)缺，抓好工作落實(shí)，并指導(dǎo)科室有計劃、有步驟地完成本科室的復(fù)審達(dá)標(biāo)計劃及相關(guān)資料準(zhǔn)備工作。

根據(jù)醫(yī)院的安排部署，我負(fù)責(zé)的“醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度”與“病歷（案）質(zhì)量管理”任務(wù)中，補(bǔ)充完善了3年半的文字資料，包括各月質(zhì)控檢查資料、病歷檢查記錄、培訓(xùn)資料、歷次委員會會議紀(jì)要等。結(jié)合我院實(shí)際，組織設(shè)計了適合我院的《住院病歷質(zhì)量評分表》，要求每份出院病歷均由科室質(zhì)控醫(yī)師進(jìn)行檢查評分后隨病歷一起歸檔。另一方面，要求科室質(zhì)控醫(yī)師每周質(zhì)控每位管床醫(yī)師一份運(yùn)行病歷并評分，月底交質(zhì)控辦運(yùn)行病歷質(zhì)控總結(jié)及科室醫(yī)療質(zhì)量檢查總結(jié)。同時督導(dǎo)各科室完善醫(yī)療質(zhì)量周檢查記錄，疑難病歷討論、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等記錄，通過以上工作，進(jìn)一步完善了醫(yī)療質(zhì)量管理，確保二甲復(fù)審工作任務(wù)圓滿完成。

二、完善考核標(biāo)準(zhǔn)

在《2013年醫(yī)療質(zhì)量控制績效考核實(shí)施方案》的基礎(chǔ)上參照《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求及日常質(zhì)控實(shí)際情況，修改完善了《2014年醫(yī)療質(zhì)量控制績效考核實(shí)施方案》；制定修改了《院前病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》、《急診留觀病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》，對科室起到指導(dǎo)和規(guī)范作用，為質(zhì)控檢查提供了標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)。

三、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保證醫(yī)療安全

1、環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查： 每月不定期到醫(yī)、護(hù)、技、藥各科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，抽查運(yùn)行病歷書寫質(zhì)量，如病歷完成的及時性、各項記錄內(nèi)容的完整性、三級查房等核心制度的執(zhí)行情況、圍手術(shù)期醫(yī)療文書的書寫等，抽查醫(yī)技科室檢查報告、依法執(zhí)業(yè)情況及中西藥處方的書寫等，及時反饋查出的問題，及時督導(dǎo)改正。

2、終末質(zhì)量檢查：

（1）按照《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《院前病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》等標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，每月對各科病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，至少抽取每個科室每位管床醫(yī)師病歷1份，對發(fā)現(xiàn)問題的病歷進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)、分析、評價，將結(jié)果及時反饋至相關(guān)科室督促整改，并將成績納入當(dāng)月績效考核；每季度按照我院《醫(yī)療質(zhì)量控制績效考核實(shí)施方案》對醫(yī)、護(hù)、技、藥各科室進(jìn)行全面的質(zhì)量檢查，包括運(yùn)行病歷及歸檔病歷的質(zhì)控，并進(jìn)行總結(jié)、反饋。本共組織檢查運(yùn)行病歷700余份，歸檔病歷400余份，院前病歷400余份，未發(fā)現(xiàn)丙級病歷。

（2）對臨床科室除病歷外的醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行檢查，如業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)情況、疑難、危重、死亡病例討論、科室周質(zhì)控工作記錄、危急值處理等。

（3）每月對各醫(yī)技科室、中、西藥房、煎藥室等進(jìn)行的質(zhì)量檢查，內(nèi)容有業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、疑難病例討論、科室質(zhì)控、危急值報告、依法執(zhí)業(yè)、報告的書寫、審核制度的落實(shí)等，各科室能較好地執(zhí)行。

四、落實(shí)專項檢查

根據(jù)我院制定的《處方點(diǎn)評制度》、《2014年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》及相關(guān)文件規(guī)定，同醫(yī)教科一起進(jìn)行處方點(diǎn)評和抗菌藥物專項檢查工作，本共檢查門診中西藥處方近4000張。

五、存在的問題

病歷質(zhì)量管理仍然是醫(yī)療質(zhì)量管理中的一個薄弱環(huán)節(jié)，也是醫(yī)療質(zhì)量管理中的難點(diǎn)，在今年的病歷檢查中，突出問題有現(xiàn)病史、中醫(yī)辨病辨證依據(jù)、中、西醫(yī)鑒別診斷、西醫(yī)診斷依據(jù)、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)等內(nèi)容描述簡單，三級醫(yī)師查房流于形式、缺乏中醫(yī)內(nèi)涵知識及臨床指導(dǎo)意義，停、開的醫(yī)囑不在病程中記錄、分析，字跡潦草,難以辨認(rèn)等，出現(xiàn)這些問題除病歷書寫者本人及科室管理的原因外，我也有責(zé)任，不足之處在于重視了檢查未重視效果，重視了終末質(zhì)控，而忽視了環(huán)節(jié)質(zhì)控，檢查出的問題未及時跟蹤問效，倒查追責(zé)，致使有些問題屢查屢犯。

總結(jié)一年來的質(zhì)控工作，我認(rèn)為自己工作不夠大膽，方法需要進(jìn)一步改進(jìn)，在下一的醫(yī)療質(zhì)量管理工作中，我要吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查為重點(diǎn)，狠抓問題的改進(jìn)與制度的落實(shí)，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。

以上報告，請各位領(lǐng)導(dǎo)批評指正！

第四篇：護(hù)理記錄書寫規(guī)范

護(hù)理記錄書寫規(guī)范

一、基本要求

（一）護(hù)理記錄是指護(hù)理人員在護(hù)理活動中形成的文字、符號、圖表等資料，是病歷的組成部分。

（二）記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整

（三）時間以24h計，如上午7時寫作7:00，午效12時寫作24:00，午夜12時1分則寫第2天的日期0:01。上午7時至下午7時的記錄用藍(lán)筆書寫，下乖7時至次晨7明的記錄用紅等書寫。

（四）書寫時使用中文或醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。計量單位書寫準(zhǔn)確，如mmHg、mmol/L、u/L等。

（五）護(hù)理記錄（入院評估、一般/危重護(hù)理記錄）、手術(shù)護(hù)理記錄隨病案長期保存

（六）書寫護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語名通順，標(biāo)點(diǎn)正確，書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)在字上劃雙線，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。每頁修改字?jǐn)?shù)超過3個重新記錄。

（七）護(hù)理記錄按照規(guī)定內(nèi)容書寫，每班由注冊護(hù)士簽字：實(shí)習(xí)護(hù)士書寫的記錄，應(yīng)當(dāng)由帶教注冊護(hù)士審閱簽名；進(jìn)修護(hù)士應(yīng)由護(hù)理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況，認(rèn)定后書寫各種護(hù)理記錄。

（八）上級護(hù)理人員有審查修改下級護(hù)理人員書寫護(hù)理記錄的責(zé)任，修改時用紅筆在字上劃雙線，簽名并注明修改日期，保持原記錄清楚可辨。每頁修改字?jǐn)?shù)超過3個重新記錄。

（九）因搶救急危重患者，未能及時書寫護(hù)理記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。

二、入院評估

（一）楣欄填寫完整，包括患者姓名、性別、科室、床號、ID號等。入院方式可填寫:門、急、行走、推車、抱入、轉(zhuǎn)入等。

（二）各項評估內(nèi)容由護(hù)士通過與患者或家屬交談和查體取得資料，可與醫(yī)師共同詢問病史。簡要病史、主訴+現(xiàn)病史+專科陽性檢查結(jié)果。

（三）用藍(lán)黑墨水填寫，在相箱的項目后用“√”表示，無內(nèi)容者填寫寫“無”。所有陽性表現(xiàn)均用紅筆在其后打“√”注明。

（四）既往史用藍(lán)筆書寫

（五）有過敏史、過敏源用紅筆書寫。

（六）飲食禁忌是指患者入院前不能食用食物，如肉、蛋白、蝦或是有民族信仰的忌食。睡眠、營養(yǎng)狀況、飲食習(xí)慣+嗜好+過敏史、家族史寫入院前，其余寫院后。

（七）入院評估在病人入院后8小時內(nèi)完成，夜班急診入院的病人可在24小時內(nèi)完成。評估后簽名并填寫評估時間。

三、護(hù)理記錄

（一）每位入院患者均須建立護(hù)理記錄，查體患者例外（查體中發(fā)現(xiàn)問題并有處置的進(jìn)行補(bǔ)記）。

（二）護(hù)理記錄應(yīng)包括:日期、時間、生命體征、出入液量、病情觀察和治療護(hù)理措施及效果。

（三）病情觀察和護(hù)理措施及效果記錄要求：及時、準(zhǔn)確、簡明扼要、重點(diǎn)突出、醫(yī)學(xué)術(shù)語正確，護(hù)理措施要體現(xiàn)時效性，做什么記什么。根據(jù)患者病情變化、特殊檢查、用藥或處置等以“D、I、O、T”形式隨時記錄，其內(nèi)容要突出主要觀察內(nèi)容和專科特點(diǎn)，具有連續(xù)性。護(hù)理措施必須以相應(yīng)的資料為依據(jù)。

1、入院首次護(hù)理記錄由接診護(hù)士在本班次完成。主要記錄病人入科時間，主訴，主要癥狀及體征，初步診斷，給予主要治療（主要藥物名稱、用法和作用）、觀察和監(jiān)測內(nèi)容以及護(hù)理措施，健康指導(dǎo)等。

2、病程記錄應(yīng)反映護(hù)理工作的連續(xù)性，客觀、真實(shí)記錄病人住院期間的治療、病情變化、治療及護(hù)理措施和效果。

3、護(hù)理重點(diǎn)問題包括：入院、轉(zhuǎn)科、請假外出、手術(shù)、發(fā)熱、疼痛、報病或病重、特殊檢查、特殊治療、預(yù)防并發(fā)癥（潛在危險因素預(yù)防）、某項知識缺乏、與本病相關(guān)的預(yù)防、自護(hù)知識及合并其它系統(tǒng)疾病的病情、治療、護(hù)理及預(yù)防知識等。

4、持續(xù)存在的護(hù)理問題首次提出并有治療、護(hù)理、健康教育措施，以后無特殊處置措施的可不作為護(hù)理問題出，但在病情小結(jié)中要進(jìn)行記錄。

5、健康教育指導(dǎo)措施要具有可操作性和針對性。飲食應(yīng)根據(jù)患者病情、習(xí)慣、經(jīng)濟(jì)狀況制訂合理方案，可記錄為“協(xié)助制訂飲食方案”。

6、有明確心理問題及異常行為表現(xiàn)者，應(yīng)具體記錄存在的心理問題和采取的護(hù)理措施。

7、一般常規(guī)護(hù)理項目，如吸痰、翻身、皮膚護(hù)理應(yīng)在護(hù)理措施中提出，不需記錄每次護(hù)理操作。

8、評價措施實(shí)施效果：在短時間內(nèi)難以體現(xiàn)效果的適時評價，能體現(xiàn)效果的即當(dāng)時或當(dāng)班評價。評價要以患者主訴、體征和檢查結(jié)果為主要內(nèi)容。需要患者掌握的健康教育內(nèi)容要有評價，其它僅需了解的內(nèi)容不作評價。

9、手術(shù)前后護(hù)理記錄的內(nèi)容包括：

① 術(shù)前護(hù)理記錄：手術(shù)名稱，對病情的觀察、術(shù)前健康教育及向病人交待的注意事項，特殊病情變化 ② 術(shù)后護(hù)理記錄：重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、術(shù)中特殊情況、患者返回病室時間及麻醉意識狀態(tài)、生命體征、傷口情況、術(shù)后體位、引流情況、術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行情況、病情變化等。③ 術(shù)后3天體溫填寫在護(hù)理記錄單上

10、凡特殊檢查、治療、需禁食等，應(yīng)交待本班完成情況和下一班要求完成項目及注意事項。

11、夜班除上述各項要求外，還應(yīng)記錄病人在夜間睡眠及晨起精神情況。

12、死亡護(hù)理記錄必須準(zhǔn)確記錄患者發(fā)病過程、生命體征變化、采取的搶救措施、死亡的具體時間，精確到分鐘，并與醫(yī)療記錄一致。搶救用藥應(yīng)寫明藥名、劑量和用法。

13、病情小結(jié)：特護(hù)患者每班小結(jié)，病危患者至少每天小結(jié)1次，大手術(shù)患者術(shù)前1天至術(shù)后1天每天小結(jié)1次，其他患者根據(jù)病情變化酌情進(jìn)行小結(jié)。內(nèi)容要求：小結(jié)前必要有生命體征，記錄上次小結(jié)后患者生命體征情況，如有異常應(yīng)寫波動范圍。如實(shí)反映實(shí)情，且反映出疾病不同階段（急性期、恢復(fù)期）的病情變化和觀察、治療、護(hù)理、指導(dǎo)等內(nèi)容及效果評價記錄。勿使用“平穩(wěn)”、“危重”、“患者未訴不適”等主觀評價詞句。

14、出院小結(jié)：小結(jié)中無液體記錄的不能寫補(bǔ)流順利，無不良反應(yīng)。

15、液體出入量：入量寫當(dāng)日輸入液體、食、水量等，第一天出入量小結(jié)應(yīng)為實(shí)際統(tǒng)計時間。下乖7時用藍(lán)筆作12小時小結(jié)，至次晨7時用紅筆作24小時總結(jié)，根據(jù)病情需要可作出量分類小結(jié)。

16、眉欄、頁碼用藍(lán)黑墨水分類小結(jié)。

小結(jié)順序：精神、意識→生命體征正常或?qū)懖▌臃秶颊咧髟V→監(jiān)測或觀察內(nèi)容→陽性體征→治療護(hù)理措施→效果評價→下班觀察的內(nèi)容（具體）

手術(shù)病人：寫患者為術(shù)后第幾天，后接意識

首次用藥應(yīng)寫藥名、作用、用法、后面可不寫，換藥需重寫。

第五篇：護(hù)理記錄書寫制度

四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科

護(hù)理記錄是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑或病情，對病人住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，是重要的法律文書，護(hù)士應(yīng)從法律角度嚴(yán)肅對待，認(rèn)真書寫。

一般要求：

1.護(hù)理記錄一律采用紀(jì)實(shí)性方法書寫，必須符合客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時和完整的原則。

2.護(hù)理記錄必須文字工整，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。在書寫的過程中，不得采用刀刮、膠粘、涂黑等方法抹去原來的字跡，不留空行。關(guān)鍵字及數(shù)據(jù)原則上不作修改，如需修改，可在錯字（句）上平行畫雙橫線，并就近簽全名。

3.楣欄一律用黑色簽字筆書寫。

4.護(hù)理記錄白天用黑色簽字筆書寫，晚上用紅色簽字筆書寫。

一般病人護(hù)理記錄書寫要求

一般病人護(hù)理記錄，系指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對危重病人以外的一般病人，住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。

1.記錄內(nèi)容包括病人姓名、科別、住院號、床號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果。

2.根據(jù)病人的病情決定記錄頻次，病情穩(wěn)定、無特殊變化者，可酌情每周記錄1~2次。手術(shù)當(dāng)天要有術(shù)后護(hù) 理情況的記錄，術(shù)后前3天，每天至少記錄一次。

3.急診入院病人每班要有記錄，根據(jù)病情記錄1~3天。

4.如需記錄24小時出入液量，應(yīng)于次晨總結(jié)，并填寫在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。

5.護(hù)士記錄后簽全名，不能蓋章。

6.護(hù)理記錄單需隨病歷進(jìn)入手術(shù)室，手術(shù)護(hù)士在病房護(hù)理記錄單上寫下：“手術(shù)中病情見手術(shù)護(hù)理記錄”，然 后簽名。其它特殊護(hù)理單元如ICU、CCU、麻醉復(fù)蘇室等也需要在病房護(hù)理記錄上注明。

危重病人護(hù)理記錄書寫要求

危重病人護(hù)理記錄，系指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對危重病人住院期間護(hù)理過程的客觀記錄（包括大手術(shù)、手術(shù)后8小時內(nèi)、開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的病人）。

1.醫(yī)生下達(dá)病危、病重醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時進(jìn)行危重病人護(hù)理記錄。記錄時間應(yīng)具體到分鐘。

2.記錄內(nèi)容包括病人姓名、科別、住院號、床號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、專科等病情觀察情況、護(hù)理措施和效果。

3.詳細(xì)準(zhǔn)確記錄生命體征。一般情況下，體溫若無特殊變化時，每日至少測量記錄4次。

4.根據(jù)病情，詳細(xì)記錄出入量，并記錄抽出物、排泄物、嘔吐物的性狀。

5.病情記錄欄內(nèi)，應(yīng)客觀記錄病人24小時內(nèi)病情觀察情況、護(hù)理措施和效果。手術(shù)病人還應(yīng)重點(diǎn)記錄麻醉 方式、手術(shù)名稱、病人返回病室狀況、傷口情況、引流情況等。

6.記錄頻度：日間至少每2小時記錄一次，夜間至少每4小時記錄一次，病情有變化，隨時記錄。

7.記錄中注意專科特色。

8.日間護(hù)士交班前小結(jié)日間出入量（8：00-18：00），在項目欄中寫“日間小結(jié)”，不足10小時寫實(shí)際時間。

9.夜間護(hù)士將24小時出入量總結(jié)于護(hù)理記錄單上，在項目欄中寫“24小時總結(jié)”，不足24小時寫實(shí)際時間，然后再記錄到體溫單上。

10.病人病危記錄不足2－4小時，不寫“小結(jié)和總結(jié)”。

11.因搶救急危患者，未能及時書寫危重病人護(hù)理記錄的，有關(guān)護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

12.護(hù)士在簽名欄內(nèi)簽全名，若助理護(hù)士、見習(xí)護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士所作的記錄，必須有上級護(hù)士審核并簽名。

13.進(jìn)修護(hù)士應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的科室根據(jù)其勝任本專業(yè)工作情況，認(rèn)定后書寫護(hù)理記錄并簽名。

護(hù)理計劃的制訂要求：

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?內(nèi)科——病危病人制訂護(hù)理計劃； 外科——病危和大手術(shù)病人制訂護(hù)理計劃。