第一篇：護(hù)理文書書寫要求

護(hù)理文書書寫要求

第一節(jié)基本要求

1.護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整。

2.護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水，記錄者須簽全名。實(shí)習(xí)、進(jìn)修與未取得執(zhí)業(yè)許可證的護(hù)士書寫的護(hù)理文件，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的合法護(hù)士即時審閱，其修改意見及簽名用紅色墨水筆書寫。

3.護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，標(biāo)點(diǎn)符號應(yīng)用正確。

4.書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙橫線畫在錯字上（記錄者本人用藍(lán)黑水筆畫雙橫線，修改者用紅色墨水筆畫雙橫線），然后更正，不得采取刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或抹去原來的字跡。

5.病例書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

6.護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄和危重患者護(hù)理記錄。

第二節(jié)體溫單

1.體溫單為表格式，內(nèi)容包括：楣欄各項(xiàng)及患者住院周數(shù)、入院日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、藥物過敏記錄等。

2.用藍(lán)黑墨水筆填寫楣欄中的姓名、入院日期、科別、床號、住院號、住院日期和住院天數(shù)。住院日期首頁第一天及跨年度第一天需寫年、月、日。每頁體溫單的第一天及跨月份的第一天需寫月、日，其余只填日。

用紅墨水筆填寫手術(shù)（分娩）后天數(shù)，以手術(shù)（分娩）次日為手術(shù)后第1天，依次填寫直至14天為止。第二次手術(shù)在日期欄內(nèi)寫Ⅱ，手術(shù)后日數(shù)填寫同上。若在第一次手術(shù)后的14天內(nèi)再行第二次手術(shù)，則在第一次手術(shù)日數(shù)的后面畫一斜線，再填寫“Ⅱ”。例如，術(shù)后日數(shù)：12345/Ⅱ6/l7/28/39/4（用紅墨水筆）。

3.在40～42℃所對應(yīng)時間欄內(nèi)，用紅墨水筆縱行填寫入院或死亡時間及手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院、自動出院等。轉(zhuǎn)科由轉(zhuǎn)入科室填寫，轉(zhuǎn)科或搬床后，須在科別、床號等欄后面填寫新的科室和床號，并用括號表示。

4.新入院患者每天測量體溫、脈搏、呼吸2次（7Am，3Pm），連續(xù)3天，體溫正常的患者每天測量體溫、脈搏、呼吸1次（3Pm）。體溫達(dá)到37.5℃及以上者、大手術(shù)、病?；颊呙咳諟y體溫、脈搏、呼吸3次（7Am，3Pm，7Pm）；體溫達(dá)到38.5℃及以上者，每4小時測體溫、脈搏、呼吸1次（至少每日5次，若11Pm體溫在38.5℃以下，3Am可以不測），至體溫降至38.5℃以下連續(xù)3天者每日測體溫、脈搏、呼吸3次，恢復(fù)正常3天后改為每日1次。體溫達(dá)到38.5℃及以上者須行物理或藥物降溫。

5.體溫、脈搏、呼吸圖的繪制：

（1）體溫曲線的繪制：

①用藍(lán)筆將所測體溫繪于體溫單上?？跍赜谩啊瘛北硎荆笢赜谩啊痢北硎荆販赜谩癘”表示，兩次體溫之間用藍(lán)線相連。

②物理降溫或藥物降溫半小時后，所測的體溫畫在物理降溫前的同一縱格內(nèi)，以紅“O”表示，并用紅虛線相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。降溫后，若體溫不降或上升者，可不繪制降溫體溫，在護(hù)理記錄中作相應(yīng)的記錄。

③體溫不升，低于35℃者，在35℃線處畫記體溫標(biāo)記。

④患者由于診療活動而外出、拒測等原因未測體溫時，在34℃線以下相應(yīng)時間欄內(nèi)用藍(lán)黑墨水筆縱向填寫“外出”、“拒測”等字樣，前后兩次體溫曲線斷開不相連，每天最多寫2次外出（7Am，3Pm）。

（2）脈搏、心率曲線的繪制：

①脈搏用紅“●”表示，兩次脈搏之間用紅線相連。

②如脈搏與體溫重疊，則先畫體溫，再將脈搏用紅圈畫于其外。

③脈搏短絀的患者，其心率用紅“O”表示，兩次心率之間也用紅直線相連，在心率與脈搏曲線之間用紅斜線填滿。

④使用心臟起搏器的患者，心率應(yīng)以“”表示，相鄰心率用紅線相連。

⑤心率大于180次/分的患者，其心率繪制于180次/分處。

（3）呼吸曲線的繪制：

①呼吸用藍(lán)“O”表示，兩次呼吸之間用藍(lán)直線相連。

②使用呼吸機(jī)的患者，呼吸應(yīng)以“”表示，相鄰兩次呼吸用藍(lán)線相連。

③如呼吸與體溫重疊，則先畫體溫，再將呼吸用藍(lán)圈畫于其外。

6.在體溫單繪制圖以下欄內(nèi)用藍(lán)黑墨水筆記錄大便次數(shù)、出入液量、血壓、體重、藥物過敏名稱等。項(xiàng)目欄已注明計(jì)量單位名稱的，只需填數(shù)字，不必寫單位。

7.大便次數(shù)均于下午測體溫時詢問，結(jié)果記入當(dāng)天的大便欄內(nèi)。大便失禁或人造肛門者用“*”表示，灌腸用“E”表示；灌腸后排便一次用“l(fā)/E”表示。導(dǎo)尿以“C”表示：如保留導(dǎo)尿，需記尿量，畫斜線表示，“C”為分母，尿量為分子。例如：24小時內(nèi)保留導(dǎo)尿共1500ml，則表示為“l(fā)500/C”。記出量時在尿量下的空格內(nèi)寫上“其它（ml）”，將除尿量外的出量數(shù)字記錄于對應(yīng)欄內(nèi)。

8.新入院患者的首次血壓、體重常規(guī)記錄在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。住院患者每周均需測量體重，記錄于當(dāng)天相應(yīng)格內(nèi)；危重患者或不能下地活動者，應(yīng)以“臥床”表示。

9.藥物過敏欄：填寫過敏反應(yīng)的藥物名稱（填寫于做過敏試驗(yàn)的相應(yīng)日期欄內(nèi)），并于每次更換體溫單時轉(zhuǎn)寫。

10.長期住院的精神科患者，體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征無異常表現(xiàn)，可采用自制記錄單記錄生命體征的測量數(shù)值。

第三節(jié)醫(yī)囑執(zhí)行記錄

1.醫(yī)囑是醫(yī)療活動中由醫(yī)師下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。

長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病例號、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時醫(yī)囑單包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。

2.醫(yī)囑的執(zhí)行應(yīng)準(zhǔn)確、無誤，并在有效時間內(nèi)完成。醫(yī)囑須經(jīng)兩人核對并簽名。

3.一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。醫(yī)師因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士需復(fù)誦一遍，復(fù)誦無誤后執(zhí)行；搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記。

第四節(jié)危重患者護(hù)理記錄

1.病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。

2.依據(jù)衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力確定的特級護(hù)理患者均須記錄危重患者護(hù)理記錄，一級護(hù)理中的病重患者亦須記錄。

3.記錄要求：患者病情變化時需隨時記錄。病?；颊呙堪嘀辽儆涗?次，特級護(hù)理患者每小時至少記錄一次，病重患者至少2天記錄一次。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，記錄完畢后護(hù)士簽名。

4.記錄內(nèi)容：應(yīng)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情變化、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。出入液量根據(jù)病情和醫(yī)囑記錄。體溫記錄根據(jù)體溫記錄要求。

5.記出入量的內(nèi)容及要求：

（1）入量包括每日飲水、食物中的含水量、TEN（胃腸內(nèi)營養(yǎng)）、輸入液量、輸血等。為準(zhǔn)確記錄口服入液量，應(yīng)使用可計(jì)量的容器測量。固體食物須記錄其數(shù)量，再折算含水量予以記錄。出量指患者的大、小便量，嘔吐量、咯血量、痰量，胃腸減壓、腹腔抽出液及各種引流量等。對尿失禁的患者應(yīng)設(shè)法保留導(dǎo)尿予以記量；自行排尿者，記錄每次尿量，或根據(jù)病情需要將24小時尿量集中于一個容器內(nèi)測量記錄。

（2）記錄格式：出入液量具體內(nèi)容記入“項(xiàng)目”欄內(nèi)，如藥物不超過5ml（兒科除外）也記入項(xiàng)目欄內(nèi)，具體的量用數(shù)值表示記入“量”的欄內(nèi)。

（3）出入量的統(tǒng)計(jì)：每日需小計(jì)、總計(jì)各一次。白班于下班之前小記出入量（畫一藍(lán)橫線，小結(jié)日間出入量），夜班于次日晨7Am總結(jié)24小時出入量（用藍(lán)筆畫一條橫線下總結(jié)，再畫一條藍(lán)橫線），并同時轉(zhuǎn)記到體溫單上。

6.病情觀察及處理：包括患者的病情變化、藥物反應(yīng)、皮膚、飲食、睡眠、排泄、嘔吐、咯血、異?；?yàn)結(jié)果等方面的異常情況，針對異常情況采取的措施以及處理后患者效果。

第五節(jié)手術(shù)護(hù)理記錄

1.手術(shù)護(hù)理記錄是指患者在接受手術(shù)的過程中，由手術(shù)室巡回護(hù)士書寫的記錄。

2.患者入室后，由巡回護(hù)士據(jù)實(shí)填寫患者術(shù)前一般情況和術(shù)前診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位等，應(yīng)明確入室時間、是否帶入液體、帶管等。

3.手術(shù)前，護(hù)士應(yīng)檢查手術(shù)所用各種無菌包的滅菌時間、有效期限、滅菌效果和責(zé)任人，確認(rèn)符合要求后，記錄“合格”。

4.巡回護(hù)士、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對登記，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對，應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽名。

5.巡回護(hù)士與洗手護(hù)士在術(shù)前、腔隙關(guān)閉前及關(guān)閉后對所用器械、敷料的數(shù)量進(jìn)行認(rèn)真清點(diǎn)、核對，由巡回護(hù)士對具體情況進(jìn)行記錄，要求填寫具體核對數(shù)目。核對無誤后巡回護(hù)士與洗手護(hù)士共同簽名，若出現(xiàn)特殊情況，可記入“備注”欄內(nèi)。

6.術(shù)畢，應(yīng)如實(shí)記錄手術(shù)患者基本生命體征（注：應(yīng)與麻醉記錄末次數(shù)值一致），有無氣管插管、留置引流管和帶回的液體名稱和量，以及出室時間、去向等。由手術(shù)室巡回護(hù)士與病房護(hù)士進(jìn)行交接。

7.巡回護(hù)士應(yīng)對術(shù)中是否留取標(biāo)本進(jìn)行記錄。標(biāo)本的送檢與交接，另按手術(shù)室有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第六節(jié)各?？莆Ｖ鼗颊咦o(hù)理記錄

1.病?；颊咦o(hù)理記錄及要求。

2.ICU患者護(hù)理單2記錄及要求，本單適用于使用呼吸機(jī)病?；颊?。

3.CCU危重患者護(hù)理單記錄及要求。

4.NICU危重患者護(hù)理單2記錄及要求，本單適用于使用呼吸機(jī)病?；颊?。

5.心臟外科危重患者護(hù)理單2記錄及要求，本單適用于使用呼吸機(jī)病?；颊摺?/p>

第七節(jié)住院患者護(hù)理記錄單

本記錄單分內(nèi)科患者、外科住院患者護(hù)理記錄單。適用于一般患者根據(jù)醫(yī)囑要求提供的基礎(chǔ)生命體征及觀察重點(diǎn)項(xiàng)目的記錄。

病人入院評估單應(yīng)根據(jù)臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范中患者入院護(hù)理要求完成。

第二篇：護(hù)理文書書寫要求

護(hù)理文書書寫要求

護(hù)理文書是護(hù)士在醫(yī)療、護(hù)理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。病歷歸檔中的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑執(zhí)行記錄、手術(shù)護(hù)理記錄、ICU及各類?？谱o(hù)理記錄等。根據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十條規(guī)定，護(hù)理有關(guān)記錄屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)患者要求可以復(fù)印或者復(fù)印的病歷資料，為此，護(hù)理人員必須重視護(hù)理文書書寫，嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱瞞、銷毀護(hù)理文書資料。

一、護(hù)理文書書寫基本原則

1.遵循衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求，護(hù)理文書記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整。2．根據(jù)《安徽省分級護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)施要求》，護(hù)理人員對住院患者實(shí)行分級護(hù)理，按護(hù)理級別執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理措施。

3．護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水，記錄者須簽全名。試用期護(hù)士書寫的護(hù)理文書，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過醫(yī)院指定的合法護(hù)士即時審閱，其修改意見、修改日期及簽名用紅色墨水筆書寫。4．護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)文字工整，圖表、字跡清晰，語句表達(dá)準(zhǔn)確、通順，符號、標(biāo)點(diǎn)應(yīng)用正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙橫線畫在錯字上，然后更正，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

5．各類護(hù)理文書楣欄共同項(xiàng)目包括：患者姓名、科別、病區(qū)、床號、住院號或病案號。6．根據(jù)醫(yī)囑和患者病情需要，納入病歷管理的護(hù)理記錄單有：體溫單、醫(yī)囑執(zhí)行記錄、住院患者護(hù)理記錄首頁、一般患者護(hù)理記錄（續(xù)頁）、危重患者護(hù)理記錄、生命體征測量記錄、手術(shù)護(hù)理記錄單及各專科護(hù)理記錄（產(chǎn)科護(hù)理記錄、兒科護(hù)理記錄、新生兒護(hù)理記錄、新生兒危重患者護(hù)理記錄、ICU護(hù)理記錄）。

7．護(hù)理查房、教學(xué)查房、疑難病例討論、個案分析等護(hù)理記錄，是護(hù)理人員通過對患者病區(qū)觀察、分析討論而提出的意見、評價和建議等，屬于主觀性護(hù)理文書，暫不納入病歷管理，也不提供給病人（或其法定代理人員）復(fù)印、復(fù)制。

8．對歸檔前的護(hù)理文書，各科室應(yīng)指定專人按安徽省制訂的《護(hù)理文書質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行考核評價后方可歸檔。二、一般護(hù)理文書書寫要求

（一）體溫單

1．體溫單為表格式，內(nèi)容包括：楣欄各項(xiàng)及患者住院周數(shù)、入院日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、藥物過敏記錄等。

2．用籃黑墨水筆填寫楣欄中的姓名、入院日期、科別、床號、住院號、住院日期和住院天數(shù)。住院日期首頁第一天及跨第一天需寫年、月、日，每頁體溫單的第一天及跨月份的第一天需寫月、日，其余只填日。

用紅墨水筆填寫手術(shù)（分娩）后天數(shù)，以手術(shù)（分娩）次日為手術(shù)后第一天，依次填寫直至14天為止。第二次手術(shù)在日期欄內(nèi)寫“Ⅱ”，手術(shù)后日數(shù)填寫同上。若在第一次手術(shù)后的14天內(nèi)再行第二次手術(shù)，則在第一次手術(shù)日數(shù)的后面畫一斜線，再填寫“Ⅱ”。例如，術(shù)后日數(shù)：1 2 3 4 5/Ⅱ 6/1 7/2 8/3 9/4(用紅墨水筆)。

03.在40～42C所對應(yīng)時間欄內(nèi)，用紅墨水筆縱行填寫入院或死亡時間及手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院等。轉(zhuǎn)科由轉(zhuǎn)入科室填寫，轉(zhuǎn)科或搬床后，須在科別、床號等欄后面填寫新的科室和床號，并用“（）”表示。

4.新入院患者每天測量體溫、脈搏、呼吸2次（8Am,4Pm）；連續(xù)3天，無異常者改為每日

04Pm測體溫、脈搏、呼吸1次；體溫達(dá)到37.5C及以上者，每日測體溫、脈搏、呼吸3次

0（8Am,4Pm,8Pm）；大手術(shù)患者、體溫達(dá)到38.5C及以上者，每4小時測體溫、脈搏、呼吸1次，至體溫恢復(fù)正常3天后改為每日1次。5.體溫、脈搏、呼吸圖的繪制：（1）體溫曲線的繪制

1）用籃筆將所測體溫繪于體溫單上。口溫用“●”表示，腋溫用“×”表示，肛溫用“Ο”表示，兩次體溫之間用籃筆相連。

2）物理降溫半小時后，所測的體溫畫在物理降溫前的同一縱格內(nèi)，以紅“Ο”表示，并且紅虛線相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。藥物降溫后的結(jié)果，應(yīng)記錄在護(hù)理記錄單上。

003）體溫不升，低于35C者，在35C線處畫記體溫標(biāo)記。4）亞低溫治療按實(shí)際所測體溫進(jìn)行繪制。

05）患者由于診療活動而外出、請假等原因未測體溫時，在34C線以上相應(yīng)時間內(nèi)用藍(lán)黑墨水筆縱向填寫“外出”、“請假”等字樣（也可以用文字印模記錄），前后兩次體溫曲線斷開不相連。凡患者請假應(yīng)經(jīng)醫(yī)師書面同意并簽名，假條存入病歷。（2）脈搏、心率曲線的繪制：

1）脈搏用紅“●”表示，兩次脈搏之間用紅線相連。

2）如脈搏與體溫重疊，則先畫體溫，再將脈搏用紅圈畫于其外。

3）脈搏短絀的患者，其心率用紅“ ○ ”表示，兩次心率之間也用紅直線相連，在心率與脈搏曲線之間用紅斜線填滿。

4）使用心臟起博器的患者，心率應(yīng)以紅“Θ”表示，相鄰心率用紅線相連。3）呼吸曲線的繪制：

1）呼吸用籃“○”表示，兩次呼吸之間用籃直線相連。

2）使用呼吸機(jī)的患者，呼吸應(yīng)以“?”表示，相鄰兩次呼吸用籃線相連。

6．在體溫單繪制圖以下欄內(nèi)用藍(lán)黑墨水筆記錄大便次數(shù)、出入液量、血壓、體重、藥物過敏名稱等。項(xiàng)目欄已注明計(jì)量單位名稱的，只需填數(shù)字，不必寫單位。7．大便次數(shù)均于下午測溫時詢問，結(jié)果記入當(dāng)天的大便欄內(nèi)。大便失禁或人造肛門者用“＊”表示，灌腸用“E”表示；灌腸后排便一次用“1/E”表示。導(dǎo)尿以“C”表示、：如保留導(dǎo)尿，需記尿量，畫斜線表示，“C”為分母，尿量為分子。例如：24小時內(nèi)保留導(dǎo)尿共1500ml則表示為“1500/C”。

8．新入院患者的首次血壓、體重應(yīng)常規(guī)在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。住院患者每周均需測量體重，記錄于當(dāng)天相應(yīng)格內(nèi)；危重患者或不能下地活動者，應(yīng)以“臥床”表示。9．藥物過敏欄：填寫過敏反應(yīng)的藥物名稱，并于每次更換體溫單時轉(zhuǎn)錄。

10．體溫單只能單面使用，不宜正反面印刷和使用。長期住院的精神科患者，體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征無異常表現(xiàn)，可采用自制記錄單記錄生命體征的測量數(shù)值。

（二）醫(yī)囑執(zhí)行記錄

醫(yī)囑是醫(yī)療活動中由醫(yī)師下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑的書寫應(yīng)符合衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局制定的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》第二十九條的部分規(guī)定。凡需護(hù)士整體協(xié)作完成的醫(yī)囑，如護(hù)理常規(guī)、級別護(hù)理、飲食護(hù)理、部分治療等，可由主班護(hù)士或值班護(hù)士在長期醫(yī)囑單上簽名。醫(yī)囑執(zhí)行記錄的書寫要求如下：

1．醫(yī)囑的執(zhí)行應(yīng)準(zhǔn)確、無誤，并在有效時間內(nèi)完成。醫(yī)囑執(zhí)行記錄需客觀、真實(shí)、原始，這些人應(yīng)簽全名和執(zhí)行時間。醫(yī)囑須經(jīng)兩人核對并簽名。

2．一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑，醫(yī)師因搶救急危重患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士需復(fù)誦一遍，復(fù)誦無誤后執(zhí)行；搶救結(jié)束后，要求醫(yī)師及時據(jù)實(shí)補(bǔ)記。護(hù)士因搶救病人未能及時簽署記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。

3．長期醫(yī)囑執(zhí)行后由執(zhí)行人在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上簽名、簽執(zhí)行時間。臨時醫(yī)囑執(zhí)行后由執(zhí)行人直接簽署在臨時醫(yī)囑單的相應(yīng)欄內(nèi)。4．長期醫(yī)囑執(zhí)行單采用記錄式，執(zhí)行后及時記錄。

5．長期醫(yī)囑執(zhí)行單（記錄式）使用要求：楣欄共同項(xiàng)目和頁碼，轉(zhuǎn)錄的醫(yī)囑內(nèi)容，核對者簽名及日期、時間，執(zhí)行者簽名及日期、時間等。轉(zhuǎn)錄的醫(yī)囑需經(jīng)兩人核對，準(zhǔn)確無誤后再執(zhí)行。

6．長期醫(yī)囑執(zhí)行單（粘貼式）使用要求：（1）制單內(nèi)容包括：姓名、科別（病區(qū)）、床號、住院號、執(zhí)行日期、醫(yī)囑時間、藥物名稱、劑量、用法、執(zhí)行時間、執(zhí)行者簽名。（2）醫(yī)囑執(zhí)行后及時粘貼歸檔。

（3）執(zhí)行單按時間順序排列整齊，大小一致。

（三）住院患者護(hù)理記錄

根據(jù)《安徽省分級護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)施要求》，一般患者是指醫(yī)囑“特別護(hù)理”、“一級護(hù)理”中的病危、病重患者等以外的適應(yīng)對象。其書寫須遵循護(hù)理文件書寫的基本原則和以下要求：

1．住院患者護(hù)理記錄包括“住院患者記錄”（首頁）和“住院患者護(hù)理記錄”（續(xù)頁）。2．住院患者護(hù)理記錄（首頁），是指患者入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書寫的記錄，應(yīng)在本班內(nèi)完成。

3．住院患者護(hù)理記錄（首頁）上的“入院診斷”是指醫(yī)師在“入院記錄”上書寫的診斷?！八幬镞^敏史”，若為“有”，則應(yīng)寫清具體的藥物名稱并打上“”，如青霉素?！捌つw情況”，若為“異?！保瑧?yīng)寫清異常的具體情況，如擦傷或壓瘡，其部位、范圍、程度等。4．住院患者護(hù)理記錄（首頁）上的“專科情況”，應(yīng)記錄患者專科疾病主要的癥狀和陽性體征、輔助檢查陽性結(jié)果等。“護(hù)理措施”系根據(jù)病情觀察、醫(yī)囑，為患者制訂的生理、心理、社會方面的健康維護(hù)措施。

5．首次記錄完畢，另起一行，記錄者簽名（簽名位置：右對齊），簽名的下一行記錄時間。首頁未記完的部分，可連續(xù)使用。填寫內(nèi)容中如遇空項(xiàng)時，應(yīng)畫“/”（刪除線）。

6．住院患者護(hù)理記錄（續(xù)頁）是一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括記錄日期、時間、病情觀察情況、處置措施及效果、護(hù)士簽名。

7．病情觀察要求重點(diǎn)記錄患者的客觀病情動態(tài)變化及用藥反應(yīng)，如主訴、生命體征、皮膚、飲食、排泄等異常情況。處置措施及效果，要求重點(diǎn)記錄護(hù)士已實(shí)施與病情相關(guān)的護(hù)理措施，以及處置后的患者反應(yīng)結(jié)果。

8．護(hù)理記錄需要根據(jù)患者病情變化隨時記錄。在特殊檢查、治療、用藥、手術(shù)等前后應(yīng)即時記錄。大手術(shù)患者，隨時觀察并記錄，每班至少記錄1次，直至72小時。一般手術(shù)患者于24小時內(nèi)每班至少記錄1次。患者病情平穩(wěn)時改為按護(hù)理級別確定記錄頻次，一級護(hù)理患者每1～2天記錄1次，二級護(hù)理患者每3天至少記錄1次，三級護(hù)理患者每周至少記錄1次。

9患者出院時應(yīng)書寫出院護(hù)理記錄，須在患者出院24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括出院日期，護(hù)理小結(jié)簡述，健康指導(dǎo)，護(hù)士簽名等。

10．遇患者病情轉(zhuǎn)危等情況時，應(yīng)轉(zhuǎn)單記錄，如醫(yī)囑：“病?！保瑒t應(yīng)轉(zhuǎn)記“危重患者護(hù)理記錄”，同時在原記錄單上注明轉(zhuǎn)記原因。轉(zhuǎn)單記錄的頁碼與原護(hù)理記錄單的頁碼順延編制。11．住院患者護(hù)理記錄（續(xù)頁）的書寫格式：首先記錄書寫日期、時間（左對齊），另起一行，空兩格書寫記錄內(nèi)容，記錄完畢，另起一行記錄者簽名（右對齊）。若無特殊情況住院患者護(hù)理記錄（續(xù)頁）的頁碼自第1頁開始編制。

（四）危重患者護(hù)理記錄

1．危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對危重患者住院期間過程的客觀記錄。凡書寫危重患者護(hù)理記錄的可不再書寫“住院患者護(hù)理記錄”。2．依據(jù)《安徽省分級護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)施要求（試行）》（皖衛(wèi)醫(yī)[2001]49號）的規(guī)定，危重患者護(hù)理記錄的適用對象是病情危重，需隨時觀察或監(jiān)護(hù)，以便進(jìn)行搶救的患者。如嚴(yán)重的創(chuàng)傷、大出血、各種復(fù)雜疑難的大手術(shù)后、器官移植、大面積灼傷、多臟器功能衰竭、休克昏迷、早產(chǎn)嬰兒等，屬于特別護(hù)理和一級護(hù)理級別中的危重患者。

3．記錄要求：根據(jù)病情變化隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘，記錄完畢后護(hù)士簽名。病情穩(wěn)定時，每班至少記錄一次。

4．記錄內(nèi)容：應(yīng)詳細(xì)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔等情況。意識、瞳孔的記錄須對照參照圖示準(zhǔn)確填寫，瞳孔對光反射情況記錄在“病情觀察”欄內(nèi)。5．記出入量的內(nèi)容及要求：

（1）入量包括每日飲水量、食物中的含水量、TPN（胃腸外營養(yǎng)）、輸入液量、輸血等。為準(zhǔn)確記錄口服入液量、應(yīng)使用可計(jì)量的容器測量。固體食物須記錄其數(shù)量，再折算含水量予以記錄。出量指患者的大、小便量，嘔吐量、咯血量、痰量，胃腸減壓抽出液量及各種引流量等。對尿失禁的患者應(yīng)設(shè)法保留導(dǎo)尿予以記量；自行排尿者，記錄每次尿量，或根據(jù)病情需要將24小時尿量集中于一個容器內(nèi)測量記錄。

（2）出入量的統(tǒng)計(jì)：每日需小計(jì)、總計(jì)各一次。白班于下班之前小記出入量（畫一籃筆橫線，小結(jié)日間出入量），夜班于次日晨7Am總結(jié)24小時出入量（用籃筆畫一條橫線下總結(jié)，再畫一條籃橫線），并同時轉(zhuǎn)記到體溫單上。

6．病情觀察及處置：包括患者的病情變化、藥物反應(yīng)、皮膚、飲食、睡眠、排泄等方面的異常情況，針對異常情況采取的措施以及處置后患者反應(yīng)、結(jié)果。

（五）手術(shù)護(hù)理記錄：

1．手術(shù)護(hù)理記錄是指在接受手術(shù)的過程中由手術(shù)室巡回護(hù)士書寫的記錄。

2．患者入室后，由巡回?fù)?jù)實(shí)填寫患者術(shù)前一般情況和術(shù)前診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位等，應(yīng)明確入室時間、是否帶入液體、帶管等。

3．手術(shù)前，護(hù)士應(yīng)檢查手術(shù)所用各種無菌包的滅菌時間、有效期限、滅菌效果和責(zé)任人，確認(rèn)符合要求后，記錄“合格”。

4．巡回護(hù)士與洗手護(hù)士在術(shù)前、腔隙關(guān)閉前及關(guān)閉后對所有器械、敷料的數(shù)量進(jìn)行認(rèn)真清點(diǎn)、核對，由巡回護(hù)士對具體情況進(jìn)行記錄，要求填寫具體核對數(shù)目。核對無誤后巡回護(hù)士與洗手護(hù)士共同簽名，若出現(xiàn)特殊情況，可記入“備注”欄內(nèi)。

5手術(shù)過程中應(yīng)詳細(xì)記錄輸入的總液體量、輸血量，有無使用電刀、術(shù)中留取冰凍標(biāo)本，以及引流液的名稱、性質(zhì)及量。

6．術(shù)畢，應(yīng)如實(shí)記錄手術(shù)病人基本生命體征（注：應(yīng)與麻醉記錄末次數(shù)值一致），有無氣管插管、留置引流管和帶回的液體名稱和量，以及出室時間、去向等。由手術(shù)室巡回護(hù)士與病房護(hù)士進(jìn)行交接。

7．巡回護(hù)士應(yīng)對術(shù)中是否留取標(biāo)本進(jìn)行記錄。標(biāo)本的送檢與交接，另按手術(shù)室有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

三、?？谱o(hù)理文書書寫要求

（一）ICU護(hù)理記錄

1．ICU護(hù)理記錄是ICU護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對入住ICU的患者護(hù)理過程的客觀記錄。2．記錄內(nèi)容包括楣欄各項(xiàng)、起始日期和時間、意識、瞳孔、入量、出量、循環(huán)、呼吸、血?dú)狻⒉∏橛^察及處置、護(hù)士簽名等。3．填寫說明：

（1）ICU護(hù)理記錄是ICU護(hù)理記錄每8小時記錄1張，表格內(nèi)一大格（兩條增粗線）為1小時，一小格為15分鐘。（2）“入量”包括TEN（胃腸內(nèi)營養(yǎng)）、每小時液體量、總量，藥物欄內(nèi)的液體量不計(jì)入總?cè)肓績?nèi)，但分次計(jì)入每時液體量內(nèi)；“出量”包括每小時尿量、胃液、引流液等總量。（3）“意識”、“瞳孔”：意識分為清醒、模糊、嗜睡、譫妄、昏迷。瞳孔包括大小及對光反應(yīng)。（4）“生命體征”：

1）末梢溫應(yīng)填寫溫暖或濕冷等。

2）心率應(yīng)填寫正?；蛐穆适Сｎ愋停缧姆坷w顫、室上性心動過速等。3）CVP系指中心靜脈壓。

4）SaO2：應(yīng)填寫無創(chuàng)監(jiān)測的數(shù)據(jù)。

5）氣管插管深度指從氣管插管起始端至門齒的距離。6）“機(jī)械通氣”

a.輔助方式一般用A/C、SIMV或PSV（A/C指輔助/支持，SIMV指同步間隙指令，PSV指壓力支持通氣）。b.FiO2指吸氧濃度，c.I：E指呼吸之比。d.PEEP指呼氣末正壓。

e.呼吸次數(shù)（0）是指人為設(shè)定的呼吸次數(shù)。

f.胸部體療是記錄協(xié)助病人翻身、拍背等促進(jìn)排痰方法。7)將血?dú)獾缺O(jiān)測結(jié)果即時記入相應(yīng)欄內(nèi)。

8)病情觀察及處置：如實(shí)記錄病情觀察情況、采取的護(hù)理措施和實(shí)際效果。根據(jù)病情每15～30分鐘記錄一次，并簽名。

（二）兒科（新生兒）住院患者護(hù)理記錄

1．兒科（新生兒）住院患者護(hù)理記錄是指患兒入住兒童?？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院兒科后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書寫的記錄，首頁記錄應(yīng)在接診人本班內(nèi)完成。

2．兒科住院護(hù)理記錄應(yīng)遵循“住院患者護(hù)理記錄”書寫的基本要求。3．“年齡”要記載患兒的實(shí)足年齡，出生1天以內(nèi)寫明幾小時，1月以內(nèi)寫明天數(shù)，1歲以內(nèi)寫明幾個月，1歲以上寫明幾歲幾個月。

4．7歲以下的患兒可以不測量脈搏、血壓、呼吸，病情需要或特殊情況者例外。

5．新生兒個人史一欄僅供填寫新生兒患者情況，非新生兒患者不需填寫。Apgar評分指患兒出生所在醫(yī)院病歷上提供的數(shù)據(jù)。6．新生兒意識狀態(tài)的判斷：

清醒：彈足2～3次后患兒哭，聲音響亮，持續(xù)時間長，肢體活動多。激惹：彈足1次即哭，其余同上。

嗜睡：彈足3次后，聲音弱，時間短，很快又入睡，肢體活動少，無力。遲鈍：彈足大于5次，哭一聲或僅有哭的表情，很快又入睡，無肢體活動?；杷\昏迷）：彈足10次無反應(yīng)，針刺時哭一聲或僅有哭的表情。昏迷：對任何刺激無反應(yīng)。

7．兒科患者住院過程的護(hù)理記錄，同“住院患者護(hù)理記錄（續(xù)頁）”的書寫要求。

（三）新生兒危重患者護(hù)理記錄

1．新生兒危重患者護(hù)理記錄用于病情危重需要監(jiān)護(hù)的新生兒，由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士即時書寫。

2．本記錄的書寫應(yīng)遵循“危重患者護(hù)理記錄”的基本要求，病情變化隨時記錄，病情穩(wěn)定每班至少記錄一次。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

3．記錄內(nèi)容：應(yīng)詳細(xì)記錄患兒體溫、心率、呼吸等生命體征和囟門、哭聲、面色、皮膚末梢循環(huán)、臍帶、出入液量等情況，觀察并記錄患兒的病情變化、反射活動、藥物反應(yīng)、保暖箱溫度，以及進(jìn)食奶量、睡眠、排泄等異常情況及處理措施。4．患兒意識狀態(tài)的判斷內(nèi)容同“新生兒意識狀態(tài)的判斷”。5．瞳孔大小應(yīng)按照圖示準(zhǔn)確記錄。6．其他記錄要求：

囟門：平坦、凹陷或隆起；哭聲：響亮或弱；面色：紅潤、蒼白或發(fā)紺；皮膚：正常、蒼白或黃染；末梢循環(huán)：溫或涼。

7．大、小便及嘔吐液量應(yīng)以稱測尿布（治療巾）所得的具體重量為準(zhǔn)。

（四）產(chǎn)科護(hù)理記錄

1．產(chǎn)科護(hù)理記錄是指孕婦入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書寫的記錄，首頁記錄應(yīng)在接診人本班內(nèi)完成。

2．本記錄的書寫應(yīng)遵循住院患者護(hù)理記錄的要求。危重患者應(yīng)書寫“危重患者護(hù)理記錄” 3．孕婦待產(chǎn)，由病房護(hù)士填寫首頁；若直接進(jìn)入產(chǎn)房，則由產(chǎn)房助產(chǎn)士填寫本記錄。產(chǎn)后由助產(chǎn)士與病房護(hù)士進(jìn)行病情交接。

4．分娩以前，應(yīng)客觀描述孕婦?？魄闆r及產(chǎn)前或術(shù)前準(zhǔn)備情況。?？魄闆r部分包括胎位、胎心、胎動，陰道出血、胎膜、宮縮情況，以及乳房發(fā)育情況，有無水腫、蛋白尿等。5．產(chǎn)后24小時內(nèi)要求按醫(yī)囑及護(hù)理常規(guī)進(jìn)行觀察與記錄，每班至少記錄1次。24小時以后根據(jù)產(chǎn)后情況和醫(yī)囑，書寫“住院患者記錄（續(xù)頁）”

（五）精神科住院患者護(hù)理記錄

1．精神科住院患者護(hù)理記錄是指精神科患者入院后，由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書寫的記錄，首頁記錄應(yīng)在接診人本班內(nèi)完成。

2．本記錄應(yīng)遵循住院患者護(hù)理記錄書寫的基本要求。危重患者應(yīng)書寫“危重患者護(hù)理記錄“。

3．認(rèn)知：若“異?！皯?yīng)具體描述屬于下列某項(xiàng)內(nèi)容：感覺障礙、知覺障礙、思維障礙、注意障礙、記憶障礙、智能障礙。

4．情感：若“異?！皯?yīng)具體描述屬于下列某項(xiàng)內(nèi)容：高漲、低落、淡漠、焦慮、激惹、脆弱、傻笑、其他。

5．意志：若“異常“應(yīng)具體描述屬于下列某項(xiàng)內(nèi)容：增強(qiáng)、減退、缺乏、倒錯、其他。6．行為：若“異?！睉?yīng)具體描述屬于下列某項(xiàng)內(nèi)容：興奮、木僵、消極、沖動、傷人、出走、毀物、其他。

7．對患者所采取的護(hù)理措施如衛(wèi)生處理、查異物、限制活動范圍、保護(hù)約束等應(yīng)具體實(shí)施方法；根據(jù)患者病情所采取的其他護(hù)理措施應(yīng)在“其他”欄內(nèi)寫明。

患者住院過程的護(hù)理記錄同“住院患者護(hù)理記錄”續(xù)頁）的書寫要求?；颊卟∏樽兓?、更改護(hù)理級別、特殊檢查及治療，請假，返院、轉(zhuǎn)科等應(yīng)隨時記錄。

新入院患者，連續(xù)3天每班至少記錄1次，醫(yī)囑“病危”、精神科特級護(hù)理患者，每班至少記錄1次。醫(yī)囑“病重”或無軀體疾患的精神科特級護(hù)理患者，每日至少記錄1次。病情穩(wěn)定的精神科患者，應(yīng)根據(jù)病情需要和護(hù)理常規(guī)記錄階段行護(hù)理小結(jié)。

8．患者出院時應(yīng)書寫出院護(hù)理小結(jié)并于24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括出院日期、護(hù)理小結(jié)。健康指導(dǎo)、護(hù)士簽名等。提供“出院指導(dǎo)”書面資料一份給患者。

第三篇：護(hù)理文書書寫要求及標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理文書書寫基本規(guī)范

（修定版）

一、護(hù)理文書概念

護(hù)理文書是指護(hù)理人員在護(hù)理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱，它包括體溫單、護(hù)理記錄單、手術(shù)記錄單、醫(yī)囑記錄單等，它是護(hù)理工作的全面記錄，是正確診斷、抉擇治療和護(hù)理的科學(xué)依據(jù)，體現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量、管理水平和護(hù)理業(yè)務(wù)素質(zhì)，也是臨床、教學(xué)、科研的重要資料。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑記錄單、護(hù)理記錄單屬于病人復(fù)印或復(fù)制資料的范圍，因此具有法律效力。

二、護(hù)理文書書寫的意義

1、護(hù)理文書是病人診斷、搶救、治療、康復(fù)的重要依據(jù)。病人從入院開始，護(hù)士就為病人記錄生命體征，觀察病情并及時準(zhǔn)確地記錄于護(hù)理文書上。特別是危重癥病人的護(hù)理記錄，是臨床第一手觀察資料，為醫(yī)生診斷、搶救、治療提供重要的決策依據(jù)。

2、護(hù)理文書是醫(yī)療文書的重要組成部分。護(hù)理文書是護(hù)理臨床實(shí)踐的原始記錄文件，是具有價值的科學(xué)資料。其主要內(nèi)容包括：交班報告、危重癥患者護(hù)理記錄單、一般護(hù)理記錄單、醫(yī)囑本、體溫單、醫(yī)囑記錄單、整體護(hù)理病歷等，是醫(yī)院分級管理護(hù)理文書書寫合格率要求達(dá)標(biāo)的表格，也是醫(yī)院醫(yī) 療、護(hù)理、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健及管理工作的重要檔案資料。

3、護(hù)理文書是護(hù)患糾紛判定法律責(zé)任的重要佐證。2002年國務(wù)院頒發(fā)施行的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及國家衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》中，進(jìn)一步明確護(hù)理文書的法律地位。隨著人們法律意識的提高，病人依照法律規(guī)定，衡量醫(yī)療護(hù)理行為和后果的意識不斷增強(qiáng)，護(hù)理文書的法律敏感性顯得尤為重要。因此，護(hù)士要強(qiáng)化對病人負(fù)責(zé)和對自己負(fù)責(zé)，增強(qiáng)自我保護(hù)意識，使護(hù)理文書真正成為護(hù)理工作舉證倒置的重要資料。

4、護(hù)理文書是護(hù)理質(zhì)量的重要內(nèi)容。護(hù)理文書是護(hù)理質(zhì)量的核心要素之一，是一項(xiàng)嚴(yán)謹(jǐn)而重要的工作，是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對病人進(jìn)行護(hù)理過程的客觀記錄，其質(zhì)量的好壞不僅反映了護(hù)士的實(shí)際工作能力、工作責(zé)任心，而且也反映護(hù)理管理的整體水平。是醫(yī)院分級管理質(zhì)量評價指標(biāo)中的重要一項(xiàng)，應(yīng)高度重視護(hù)理文書的書寫質(zhì)量。

5、護(hù)理文書是教學(xué)、科研的重要資料。護(hù)理文書是護(hù)理教學(xué)的重要資料，也是護(hù)理科研取之不盡、用之不竭的寶庫。通過一定數(shù)據(jù)量護(hù)理文書的歸納、分析、可以總結(jié)出對某一傷病的護(hù)理客觀規(guī)律和成熟的經(jīng)驗(yàn)，從而促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展和護(hù)理水平的提高。

三、護(hù)理文書書寫的基本要求

1、護(hù)理文件記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、簽全名。白班用藍(lán)墨水、晚夜班用紅墨水書寫（具體見各單要求）。

2、護(hù)理文書書寫時應(yīng)當(dāng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。

3、護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。當(dāng)班護(hù)士書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)在錯字上用同色筆劃雙線，在劃線錯字上方用同色筆更正。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，每頁修改不得超過2處，任何數(shù)字錯誤不得進(jìn)行上述方法修改。

4、護(hù)理文書記錄按照規(guī)定內(nèi)容書寫，由注冊護(hù)士簽字；實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士書寫的內(nèi)容，應(yīng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)護(hù)士審閱、修改并簽名；進(jìn)修護(hù)士經(jīng)護(hù)理部、科室考核合格報護(hù)理部備案后可獨(dú)立書寫護(hù)理病歷，考核不合格者應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的帶教護(hù)士審閱、修改并簽名。

5、上級護(hù)理人員有審查修改下級護(hù)理人員書寫護(hù)理記錄的責(zé)任。修改時用紅色筆劃雙線，在劃線錯字或錯句上方用紅色筆更正并簽全名及時間，修改時限在72小時以內(nèi)。保持原記錄清楚可辨。

6、因搶救急危重患者，未能及時書寫護(hù)理記錄的，應(yīng)在 搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)及時補(bǔ)記，并加以注明。

7、文書記錄時間用北京時間24小時制記錄。使用的計(jì)量單位一律采用中華人民共和國法定計(jì)量單位。

8、為保持醫(yī)療護(hù)理記錄的一致性，護(hù)士記錄時應(yīng)與醫(yī)生多溝通和交流，避免引起不必要的誤會和糾紛。

9、我院歸檔護(hù)理文書的名稱及排列先后順序：手術(shù)患者護(hù)理交接單、長期（臨時）醫(yī)囑記錄單、體溫單、入院護(hù)理評估單、護(hù)理措施知情同意書、危重護(hù)理計(jì)劃單、一般護(hù)理記錄單、危重癥護(hù)理記錄單（一般、危重護(hù)理記錄單，按日期先后順序分類排列）、其他?？谱o(hù)理記錄單(如：腦外科觀察記錄單)、住院健康教育評價單，上述各單隨病案長期保存。醫(yī)囑本、交班報告本，由科室自行保存三年。

10、住院、歸檔病歷排序及頁碼標(biāo)注符合要求。

11、護(hù)理文書頁面清潔整齊，打印清晰。電子版打印的護(hù)理記錄單，護(hù)士必須手工簽全名。

四、體溫單書寫內(nèi)容及要求

體溫單用于記錄住院病人體溫、脈搏、呼吸曲線及各種相關(guān)數(shù)據(jù)，如出入院、分娩、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、死亡時間，體重，出入量，引流液情況等。住院期間體溫單排列在病歷首頁，以便查看。

1、上欄書寫內(nèi)容：患者姓名、科室、床號、病人ID號、住院號、入院日期、日期、時間、體溫、脈搏、呼吸。

上欄書寫要求：

(1)腋下溫度用藍(lán)叉“×”表示，脈搏用紅點(diǎn)“.”表示，呼吸用數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸上下錯開填寫。6:00點(diǎn)呼吸書寫在下，10:00點(diǎn)呼吸在上，呼吸記錄要求“病危”、“特護(hù)”病人，與體溫、脈搏同步測量。

(2)體溫超過38℃（外科手術(shù)患者超過38.5℃）要執(zhí)行降溫處理，半小時后復(fù)測體溫，測溫結(jié)果畫在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)以紅圈“○”表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連（電子版打印的降溫標(biāo)志，不需加注紅虛線）；體溫＜35℃，則在34—35℃之間寫不升，并與前后體溫?cái)嚅_不連；患者如拒測、外出或請假等原因未測體溫，在42—41℃用豎式注明“拒測”，“外出”，“請假”，前后兩次體溫?cái)嚅_，中間不連線。

(3)新入院患者體溫、脈搏每日測2次，連測3天；體溫在37.0℃以上每日測4次至正常后三天。體溫超過38.0℃以 上，每日測量6次至正常后三天；入院3天后體溫正?；颊呙咳諟y量體溫、脈搏1次（14?00）。病危、特級護(hù)理的病人每日測體溫、脈搏6次，一級護(hù)理每日測體溫、脈搏4次。大手術(shù)后病人每日測體溫、脈搏4次；中、小手術(shù)后病人每日測體溫、脈搏2次，連測7天。

(4)在42—40℃相應(yīng)時間內(nèi)豎式書寫入院時間、分娩時間、死亡時間；42—41℃相應(yīng)時間內(nèi)豎式書寫手術(shù)、轉(zhuǎn)科、出院等。

2、下欄書寫內(nèi)容：住院天數(shù)、血壓(mmHg)、大便次數(shù)、體重(kg)、尿量(m1)、入量、出量、術(shù)后天數(shù)、空格（皮試、各種引流液等）。下欄書寫要求：

(1)血壓應(yīng)以毫米汞柱（mmHg）為單位，體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測量并記錄，每周至少測體重一次。入院時或住院期間因病情不能測量體重時，用“臥床”表示。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓，體重的記錄。

(2)大便次數(shù)應(yīng)當(dāng)每24小時記錄一次，灌腸用符號“E”表示。1／E表示灌腸一次后排便一次。0／E表示灌腸一次，無大便。

1、2／E表示灌腸前有一次大便，灌腸后又有大便2次。大便失禁、人工肛門以“*”表示。3天未大便者要予以處理，特殊情況除外。

(3)出入量應(yīng)按醫(yī)囑記錄前一天24小時出入量，填寫在 相應(yīng)格內(nèi)。出量與分類記錄量要保持平衡，入量記錄攝入量與靜脈輸入量的總和。

(4)手術(shù)后天數(shù)依次填寫至第7天，如有2次手術(shù)，在2次手術(shù)后第一天寫成Ⅱ-1，“Ⅱ”表示第二次手術(shù)。

(5)皮試過敏史及住院期間皮試試驗(yàn)陽性者，在當(dāng)日的體溫欄空格內(nèi)要有記錄。轉(zhuǎn)入病人體溫單的測量要求按入院常規(guī)執(zhí)行。

(6)空格作機(jī)動用，如記錄痰量、引流液量、抽出液量、腹圍等數(shù)字，液體以m1計(jì)數(shù)，長度以cm計(jì)數(shù)。記錄項(xiàng)目多時在空格內(nèi)用對角線分隔，可記錄2個項(xiàng)目。

五、醫(yī)囑記錄單書寫內(nèi)容及要求

醫(yī)囑記錄單是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要下達(dá)的書面轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑，分為長期醫(yī)囑記錄單和臨時醫(yī)囑記錄單。

1、書寫內(nèi)容：長期醫(yī)囑記錄單（起始日期和時間、內(nèi)容、停止日期和時間）、臨時醫(yī)囑記錄單（起始日期，執(zhí)行日期和時間）。

2、書寫要求：

（1）所有醫(yī)囑執(zhí)行班班轉(zhuǎn)抄，執(zhí)行時間順序合理。處理轉(zhuǎn)抄多項(xiàng)醫(yī)囑時，應(yīng)先判斷需執(zhí)行醫(yī)囑的輕重緩急，合理、及時按排執(zhí)行順序。

（2）醫(yī)囑規(guī)范，符合治療和護(hù)理常規(guī)。如藥品“劑量”的合理性、執(zhí)行“途徑”的正確性等。

（3）手工停止長期醫(yī)囑的日期及時間與電腦打印的格式相一致；皮試（+）中 + 號用紅墨水筆標(biāo)注。

（4）長期醫(yī)囑超過三頁，需重整醫(yī)囑；電腦處理的重整醫(yī)囑，橫線需用紅墨水筆加標(biāo)注。轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩也需重整醫(yī)囑

（5）死亡醫(yī)囑及執(zhí)行時間，與護(hù)理記錄單、體溫單、醫(yī)療記錄一致。搶救后6小時內(nèi)補(bǔ)開的醫(yī)囑，具體見模板格式。

（6）長期醫(yī)囑每周進(jìn)行總查對一次，并有記錄。

六、護(hù)理記錄單書寫內(nèi)容及要求

護(hù)理記錄單（一般）

一般護(hù)理記錄單是指護(hù)士遵醫(yī)囑和病情對住院患者從入院到出院期間病情變化、護(hù)理觀察、各種護(hù)理措施等客觀動態(tài)的記錄。

1、書寫內(nèi)容：眉欄（科別、姓名、床號、ID號等）； 項(xiàng)目內(nèi)容（日期、時間、生命體征、出入量、病情觀察、護(hù)理措施及效果、護(hù)士簽名等）。

2、書寫要求：

(1)每位新入院病人均建立護(hù)理記錄單（一般）。(2)用藍(lán)墨水筆填寫眉欄各項(xiàng)目，如遇轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床時用箭頭表示，格式按新護(hù)理四版常規(guī)。

(3)一般護(hù)理記錄準(zhǔn)確記錄日期和時間，具體到分鐘。(4)按醫(yī)囑要求記錄生命體征；一般護(hù)理記錄單首次要有生命體征記錄，與護(hù)理評估單一致。

(5)護(hù)理記錄要體現(xiàn)專科個性化、客觀、動態(tài)、連續(xù)性的特點(diǎn)。每個時間段首行記錄均空兩挌。

（6）新入、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科等，應(yīng)在同一時間欄內(nèi)簡述病情、處理經(jīng)過及效果評價。

(7)患者接受特殊檢查、侵入性技術(shù)操作，應(yīng)有相應(yīng)的內(nèi) 容記錄。

(8)一般護(hù)理記錄單除首次、病情變化轉(zhuǎn)單或轉(zhuǎn)科時需小結(jié)記錄，其他時間段無需病情小結(jié)。

(9)醫(yī)囑改“特級護(hù)理”或者“病?！睍r，應(yīng)及時轉(zhuǎn)記到“危重癥患者護(hù)理記錄單”；同時應(yīng)在“一般護(hù)理記錄單”的護(hù)理措施和病情記錄欄內(nèi)記錄轉(zhuǎn)單原因。電子版護(hù)理記錄單頁碼延續(xù)。

（10）電腦打印的護(hù)理記錄單，護(hù)士要執(zhí)行手工簽名。格式：張某某ⅹⅹⅹ（手工簽名）。

危重癥患者護(hù)理記錄

危重癥患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對患者危重病情期間護(hù)理工作全過程的客觀動態(tài)記錄。

1、書寫內(nèi)容：眉欄（科別、姓名、床號、ID號等）；項(xiàng)目（日期、時間、生命體征、出入量、病情觀察、護(hù)理措施及效果、護(hù)士簽名等）。

2、書寫要求：

(1)眉欄用藍(lán)墨水筆填寫各空白項(xiàng)目，不得有空項(xiàng)、漏項(xiàng)。如遇轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床用箭頭表示，格式按新護(hù)理四版常規(guī)。(2)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整。使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用自編縮略語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。危重癥 患者護(hù)理記錄內(nèi)容日間用藍(lán)墨水筆，夜間用紅墨水筆書寫。每班有病情小結(jié)，簽班次及護(hù)士全名。

(3)準(zhǔn)確記錄日期和時間，具體到分鐘。生命體征記錄，根據(jù)醫(yī)囑要求準(zhǔn)確填寫。

(4)病情觀察、護(hù)理措施及效果記錄。重點(diǎn)記錄患者病情客觀動態(tài)變化、護(hù)理措施、效果，如主訴、生命體征變化、皮膚、飲食、排泄、用藥反應(yīng)等異常情況。每時間段的記錄內(nèi)容，首行均空兩格。

(5)新入、搶救、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科等患者，在同一時間段應(yīng)簡述病情或手術(shù)情況、經(jīng)過的處置及效果。

(6)患者接受特殊檢查、治療、用藥、手術(shù)前后有相應(yīng)內(nèi)容記錄。

(7)記錄應(yīng)體現(xiàn)專科護(hù)理特點(diǎn)。患者病情、生命體征、出入量液、用藥、治療效果、病情變化與護(hù)理措施及護(hù)理評價，應(yīng)記錄完整、及時、準(zhǔn)確、有連續(xù)性。

(8)出入量記錄。入量包括輸液、輸血、鼻飼、口服飲食含水量及飲水量等，如輸液應(yīng)注明液體加入藥物后的總量；出量包括大便、小便、嘔吐量、出血量、各種引流量、痰量等，同時應(yīng)觀察其顏色及性狀并記錄于病情觀察欄內(nèi)。出入量記錄：應(yīng)于下午19:00做12小時小結(jié)，在其格子上下用藍(lán)筆各畫一條橫線；次日晨7:00做24小時總結(jié)，在其格子上下用紅筆各畫一條橫線。先總結(jié)，后分類小結(jié)，分類記錄的格式按護(hù) 理新四版常規(guī)版。

(9)新入院或手術(shù)后病人記錄出入量，首次記錄的時間不足12小時或24小時，在出入量記錄單上實(shí)時記錄其出入量。如入院在兩小時以內(nèi)（含兩小時），出入量可累計(jì)下一班實(shí)時記錄。當(dāng)班需進(jìn)行病情小結(jié)。

(10)因故停止、更換液體或統(tǒng)計(jì)24小時出入量有余量時，護(hù)士應(yīng)在記錄入量欄內(nèi)注明丟棄量或剩余量的藥物名稱，在其數(shù)量前加“—”號表示，如“—100ml”。如需丟棄在病情觀察欄內(nèi)說明“遵醫(yī)囑丟棄”；剩余量需繼續(xù)使用，補(bǔ)記到下一班入量欄內(nèi)。

(11)危重患者的搶救記錄應(yīng)與醫(yī)師協(xié)調(diào)一致，記錄及時、準(zhǔn)確、客觀、真實(shí)。

（12）患者搶救死亡的護(hù)理記錄順序：病情變化-》搶救過程-》心電圖示-》宣布死亡-》尸體護(hù)理-》死亡小結(jié)。

（13）轉(zhuǎn)科期間，危重病人的“危重護(hù)理記錄單”延續(xù)記錄。

七、入院患者護(hù)理評估單書寫內(nèi)容及要求

入院患者護(hù)理評估單記錄了入院病人在生理、心理、社會等方面的基本情況，為確定護(hù)理診斷、擬定護(hù)理計(jì)劃、制定護(hù)理措施等奠定基礎(chǔ)。

1、書寫內(nèi)容

(1)一般資料：包括一般項(xiàng)目、入院方式、入院診斷、既往史、過敏史等。

(2)護(hù)理體檢：包括生命體征、意識狀態(tài)、語言、聽力、視力、營養(yǎng)、?？企w征等。

(3)生活狀況：包括飲食、睡眠、排泄、煙酒嗜好、藥物依賴、自理能力等。

(4)評價日期及評價者簽名。

2、書寫要求

(1)入院患者護(hù)理評估單應(yīng)由當(dāng)班護(hù)士在2小時內(nèi)完成。遇急診手術(shù)、搶救等特殊情況不能及時評估時，在患者入院后24小時內(nèi)完成。

(2)入院患者護(hù)理評估單填寫要求無漏項(xiàng)，所有評估項(xiàng)目一律選擇“有”或“無”；如意識昏迷病人，有相關(guān)項(xiàng)目無法評估，可選擇“/”。

(3)有既往史者，應(yīng)詢問過去所患疾病的醫(yī)療診斷名稱； 過敏史應(yīng)使用紅色筆個體描述，格式如：青霉素過敏。(4)特殊飲食者應(yīng)注明，如：糖尿病飲食、低鹽低脂飲食等。有藥物依賴，應(yīng)詳細(xì)寫明藥名，劑量。

(5)放置引流管者，應(yīng)注明管道名稱、置管時間、長度等。

(6)評估內(nèi)容要及時、準(zhǔn)確。護(hù)士長、護(hù)士及患者或家屬執(zhí)行手工簽名。

八、住院患者健康教育評價單

住院患者健康教育評價單記錄護(hù)士評價病人對健康知識和對疾病認(rèn)知程度的掌握情況，以對健康教育的效果進(jìn)行評價。

1、書寫內(nèi)容

(1)入院教育：包括科室環(huán)境和設(shè)施介紹，住院期間安全教育，責(zé)任醫(yī)師和護(hù)士介紹，就餐指導(dǎo)，標(biāo)本留取方法等。(2)住院教育（含圍手術(shù)期健康教育）：包括疾病相關(guān)知識，等級護(hù)理活動范圍，心理疏導(dǎo)，睡眠調(diào)節(jié)方法，服藥、輸液、特殊檢查的注意事項(xiàng)、如何預(yù)防壓瘡和便秘，術(shù)前指導(dǎo)、術(shù)后康復(fù)鍛煉等。

(3)出院教育：包括營養(yǎng)和藥物指導(dǎo)，功能鍛煉方法，如何預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，復(fù)診指導(dǎo)等。

2、書寫要求

(1)健康教育內(nèi)容由當(dāng)班護(hù)士本班內(nèi)完成。

(2)眉欄填寫清楚，給患者或家屬執(zhí)行健康宣教后，在對應(yīng)的項(xiàng)目欄內(nèi)打“√”表示，并讓患者或家屬簽名，執(zhí)行護(hù)士簽名。

(3)由于其他原因?qū)е滦讨兄梗稍诳招许?xiàng)目內(nèi)注明。(4)同一階段的住院宣教內(nèi)容，患者及家屬已經(jīng)掌握，則 不需重復(fù)宣教；如不同階段的相同宣教內(nèi)容有不同之處可再次實(shí)施宣教，在對應(yīng)的項(xiàng)目欄內(nèi)重復(fù)打“√”，護(hù)士、患者或家屬簽名。

(5)患者在住院期間要體現(xiàn)出不同階段的健康教育，即入院，術(shù)前、術(shù)后、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、出院等，并將上述相應(yīng)內(nèi)容書寫在空格內(nèi)。

(6)手術(shù)患者及特殊檢查（或特殊操作）前、后都應(yīng)有一次健康宣教。患者住院時間較長者，有特殊治療或檢查時，隨時宣教，如健康內(nèi)容全部掌握，無需每3天落實(shí)一次健康教育。

(7)根據(jù)住院期間對病人治療、護(hù)理、康復(fù)的要求，確定病人的健康需求。

(8)組長對護(hù)士各階段的健康教育有跟蹤評價及簽名；護(hù)士長每周必須有一次跟蹤評價及簽名。

（9）落實(shí)宣教期間，在空格內(nèi)記錄不同階段的宣教內(nèi)容，如：入院、術(shù)前、術(shù)后、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、出院等。

九、手術(shù)患者護(hù)理交接單書寫內(nèi)容及要求

手術(shù)患者護(hù)理交接單是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后及時完成，并與病房護(hù)士做好交接。

1、書寫內(nèi)容：包括一般項(xiàng)目、術(shù)前交接項(xiàng)目、麻醉室恢復(fù)室項(xiàng)目、術(shù)后交接評估、手術(shù)物品清單等

2、書寫要求：

(1)記錄內(nèi)容必須真實(shí)及明確，清楚、逐項(xiàng)填寫。（2）與麻醉記錄單重復(fù)的內(nèi)容以麻醉記錄單為據(jù)。（3）手術(shù)物品清點(diǎn)單前后數(shù)字一致。

（4）嚴(yán)格落實(shí)交接班制度，交接清楚后雙方簽名，以示負(fù)責(zé)。

十、醫(yī)囑本書寫內(nèi)容及要求

醫(yī)囑本是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。是護(hù)士執(zhí)行治療護(hù)理等工作的重要依據(jù)，也是護(hù)士完成醫(yī)囑前后的查核依據(jù)。

1、醫(yī)囑內(nèi)容：包括日期、時間、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、濃度、用法等），各種檢查、治療、術(shù)前準(zhǔn)備、醫(yī)師、執(zhí)行護(hù)士、核對者簽名等。

2、醫(yī)囑分類：

（1）長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后失效。

（2）臨時醫(yī)囑：有效時間24小時以內(nèi)，一般僅執(zhí)行1次。有的臨時醫(yī)囑有限定執(zhí)行時間，如各項(xiàng)特殊檢查等，有的臨時醫(yī)囑需立即執(zhí)行。

(3)備用醫(yī)囑：①長期備用醫(yī)囑：有效時間在24小時以上，必要時用，醫(yī)師注明停止時間后失效。②臨時備用醫(yī)囑：有效時間12小時以內(nèi)，必要時用，過期如未執(zhí)行則失效。

（4）停止醫(yī)囑：應(yīng)先在相應(yīng)的治療執(zhí)行單上將此項(xiàng)目注銷，簽全名并注明停止時間、日期；然后轉(zhuǎn)抄到醫(yī)囑記錄單，在醫(yī)囑本上打紅勾。

（5）重整醫(yī)囑：長期醫(yī)囑超過三頁，需重整醫(yī)囑；轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩也需重整醫(yī)囑，重整醫(yī)囑后即以示前面醫(yī)囑一律作廢。

3、書寫要求：

(1)醫(yī)囑應(yīng)由有處方權(quán)的醫(yī)師開寫。無處方權(quán)的醫(yī)師開寫的醫(yī)囑，必須由上級醫(yī)師審查后簽名方有效。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，具體到分鐘。

(2)除搶救病人外，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，醫(yī)師表示無誤后，方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，護(hù)士填執(zhí)行時間并簽名。

(3)臨時醫(yī)囑“護(hù)士簽名”欄內(nèi)應(yīng)由執(zhí)行該醫(yī)囑的護(hù)士簽名，以示對醫(yī)囑的正確性負(fù)責(zé)。

(4)備血（抽血交叉）、輸血需兩人核對后方可執(zhí)行，執(zhí)行人與核對人均應(yīng)在“護(hù)士簽名”欄內(nèi)簽名。藥物皮膚試驗(yàn)，陰性用藍(lán)墨水筆在醫(yī)囑上書寫（－）；陽性用藍(lán)墨水筆書寫“（）”，用紅墨水筆標(biāo)注“+”。同時在病歷夾、病人床頭、體溫單等六處做醒目標(biāo)記。住院期間青霉素試驗(yàn)陽性，用藍(lán)墨水筆在同一醫(yī)囑欄記錄青霉素批號。

(5)某項(xiàng)醫(yī)囑開錯，或因故取消時，由醫(yī)師用紅筆在該項(xiàng)醫(yī)囑的第一行右側(cè)書寫“作廢”或“取消”，并在右下角簽名欄內(nèi)由醫(yī)生簽全名。護(hù)士對此醫(yī)囑不需處理。(6)處理多項(xiàng)醫(yī)囑時，應(yīng)先判斷需執(zhí)行醫(yī)囑的輕重緩急，合理、及時地按排執(zhí)行順序。

(7)需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑和臨時備用醫(yī)囑要交班，在劃勾欄中用鉛筆注“△”；由下一班護(hù)士執(zhí)行后，擦去“△”劃鉛筆“∨”并簽全名。

（8）醫(yī)囑本的三勾位置固定，要求整齊劃一，從左到右依次為鉛勾、紅勾、藍(lán)勾。藍(lán)勾表示醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄到醫(yī)囑記錄單上，紅勾表示長期醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄到執(zhí)行單上，鉛勾表示臨時醫(yī)囑執(zhí)行后。

(9)醫(yī)囑嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，每班醫(yī)囑均需進(jìn)行三班連續(xù)查對并簽全名。

十一、交班本書寫內(nèi)容及要求

交班本是由值班護(hù)士書寫的書面交班材料，是值班護(hù)士在值班時對本病室的護(hù)理工作動態(tài)、患者的流動情況和需要交代事宜的交班表述。

1、書寫內(nèi)容：按眉欄各項(xiàng)目的先后順序書寫內(nèi)容。（1）新入院及轉(zhuǎn)入的患者，報告患者床號、姓名、性別、年齡、入院時間、體溫及脈搏、主訴、病情、目前的主要癥狀、處理及效果，并交待下一班應(yīng)注意的事項(xiàng)。

（2）手術(shù)患者，報告何種麻醉方式行何種手術(shù)、扼要的術(shù)中情況、清醒及回病室的時間，返回病室后的生命體征、皮膚、管道、切口敷料、鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用等情況，如血壓的變化，傷口敷料有無滲血，引流液的情況以及排尿和鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用情況。

（3）產(chǎn)婦,報告胎次、產(chǎn)程、分娩時間、分娩方式、分娩創(chuàng)口及惡露情況。

（4）危重患者，報告神志、意識、飲食等變化情況，所給予的治療方法、護(hù)理措施及效果評價，下一班需要觀察和護(hù)理的重點(diǎn)等。

(5)預(yù)備工作交代，預(yù)檢查、預(yù)手術(shù)、待執(zhí)行的特殊治療，應(yīng)注明注意事項(xiàng)、術(shù)前皮試結(jié)果、術(shù)前準(zhǔn)備的完成情況等。(6)各類患者的心理狀態(tài)、睡眠情況、治療效果和藥物反應(yīng)、均應(yīng)做好記錄并交班。交清下一班需要完成的事情，特殊治療、檢查，注明床號、姓名、檢查項(xiàng)目。

(7)有記錄危重患者護(hù)理記錄單的患者，交班報告可簡化，注明詳見危重患者護(hù)理記錄單即可。

2、書寫要求：

（1）交班報告應(yīng)在各班（白班、小夜、大夜）交班前1小時完成。

（2）完整填寫眉欄各空白項(xiàng)目，無者寫“0”，不得有空項(xiàng)、漏項(xiàng)。

（3）由當(dāng)班護(hù)士書寫，書寫者簽全名。

（4）病情交班第一行空兩格。手術(shù)病人診斷寫術(shù)后診斷。交班報告第一頁寫滿需續(xù)頁時，下一頁可以不寫患者床號、姓名、診斷。每一病人內(nèi)容寫完后，空一行。

（5）白班交班患者，如夜間交班內(nèi)容在相應(yīng)的格式內(nèi)寫不下時，可在當(dāng)天交班的后面書寫患者的床號、姓名、診斷及病情等。

（6）出院、轉(zhuǎn)出、死亡、轉(zhuǎn)入、入院、手術(shù)、分娩、病危、特級護(hù)理、預(yù)手術(shù)等，應(yīng)在姓名項(xiàng)下以紅筆注明。

（7）科室住院軍人、有過敏史者，應(yīng)在交班本的備注欄內(nèi)，落實(shí)班班交班記錄。2013年護(hù)理文書新增電子版“無”

第四篇：護(hù)理文書書寫

一、護(hù)理文書類別

護(hù)士需要填寫、書寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、入院評估單、出院評估單、壓瘡風(fēng)險評估表、跌倒/墜床風(fēng)險評估表、手術(shù)護(hù)理記錄單、手術(shù)安全核查表、護(hù)理記錄單。護(hù)理文書均可以采用表格式。

二、護(hù)理文書內(nèi)容及要求

護(hù)理文書是病歷資料的組成部分，書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。書寫護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、規(guī)范。文件書寫均采用藍(lán)黑色或黑色鋼筆及中性筆書寫。執(zhí)行者須簽全名。未注冊護(hù)士、實(shí)習(xí)學(xué)生不能單獨(dú)簽名，應(yīng)經(jīng)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱、修改并簽名。采取以下方式簽名：老師（注冊護(hù)士）／學(xué)生（未注冊護(hù)士）。

（一）體溫單

體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重、身高、頁碼等。

（二）長期醫(yī)囑單

長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、執(zhí)行時間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間。

（三）臨時醫(yī)囑單

臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時間、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時間并簽名。

（四）手術(shù)護(hù)理記錄單。

手術(shù)護(hù)理記錄單內(nèi)容包括患者姓名、科別、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、床號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)用物清點(diǎn)核對情況、護(hù)理記錄、粘貼體內(nèi)植入物條形碼和爬行卡。

（五）手術(shù)安全核查表

手術(shù)安全核查表內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、日期、科別、住院病歷號（或病案號）、實(shí)施手術(shù)名稱、患者麻醉手術(shù)前核查內(nèi)容、皮膚切開前核查內(nèi)容、患者離開手術(shù)是之前核查內(nèi)容、手術(shù)醫(yī)生簽名、麻醉師簽名、巡回護(hù)士簽名。其中，患者麻醉手術(shù)前情況由手術(shù)醫(yī)生填寫，皮膚切開情況有麻醉師填寫。

（六）護(hù)理記錄。護(hù)理記錄適用于所有病重、病?；颊撸约岸⑷壸o(hù)理病情發(fā)生變化的患者，需要監(jiān)護(hù)的患者；手術(shù)、特殊治療或特殊用藥者； 醫(yī)囑需記錄相應(yīng)的客觀指標(biāo)者；各專科有特殊要求者；有自殺傾向的患者；有行為異常、精神障礙者。護(hù)理記錄以護(hù)理記錄單的形式記錄，內(nèi)容包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號、住院病歷號（或病案號）、入院日期、診斷、記錄日期和時間，根據(jù)專科特點(diǎn)需要觀察、監(jiān)測的項(xiàng)目以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁碼等。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書寫，以簡化、實(shí)用為原則，突出中醫(yī)護(hù)理的特色。

（七）入院評估表

入院評估表為患者入院時的評估，由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士完成。評估內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、及時。

（八）出院評估表

出院評估表為患者出院時的評估，由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士完成。評估內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、及時。出院宣教應(yīng)具有個性化。

（九）壓瘡風(fēng)險評估表

壓瘡風(fēng)險評估表為住院患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險評估，由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士完成。

（十）跌倒/墜床風(fēng)險評估表

跌倒/墜床風(fēng)險評估表為住院患者發(fā)生跌倒/墜床的風(fēng)險評估，由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士完成。

體溫單填寫說明

按照體溫單項(xiàng)目分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。填寫說明如下：

一、楣欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄均使用藍(lán)黑色筆書寫；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計(jì)量單位。

二、楣欄項(xiàng)目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號，均使用正楷字體書寫。三、一般項(xiàng)目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。

（一）日期：住院日期首頁第1日及跨第1日需填寫年-月-日（如：2010－03－06）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如03-26），其余只填寫日期。

（二）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。

（三）手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，用紅筆連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。

（四）體溫、脈搏描記欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。1．體溫

（1）40℃－42℃之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用紅色筆在40℃－42℃之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等?；颊呷朐骸⑥D(zhuǎn)入、死亡等項(xiàng)目后畫一豎線，其下用中文書寫時間。除手術(shù)不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。（2）體溫符號：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。（3）每小格為0.2℃，按實(shí)際測量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。

（4）體溫不升時，用紅鋼筆在35℃線以下書寫“不升”二字，不再與相鄰溫度相連。

（5）物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。下次測得的溫度用藍(lán)線仍與降溫前溫度相連。

（6）若患者因拒測、外出進(jìn)行診療活動或請假等原因未能測量體溫時，則在體溫單40℃－42℃之間用紅鋼筆在相應(yīng)的時間縱格內(nèi)填寫“拒測”、“外出”、或“請假”等，并且前后兩次體溫?cái)嚅_不相連。2．脈搏

（1）脈搏符號：以紅點(diǎn)“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。（2）脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。3．呼吸

（1）用紅色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。（2）如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯記錄，第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。（3）使用呼吸機(jī)患者的呼吸以○R表示，在體溫單相應(yīng)時間內(nèi)頂格用黑筆畫○R。

（五）特殊項(xiàng)目欄包括：血壓、入量、出量、大便、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。1．血壓

（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量并記錄血壓，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。（2）記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。（3）單位: 毫米汞柱（mmHg）。2．入量

（1）記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。（2）單位：毫升（ml）。3．出量

（1）記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時總出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。（2）單位：毫升（ml）。4.尿量

（1）以毫升（ml）為單位，記前一日24小時尿液總量，每天記錄1次。

（2）排尿符號：導(dǎo)尿以“C”表示；尿失禁以“※”表示。例如：“1500/C”表示導(dǎo)尿患者排尿1500ml。5．大便

（1）記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前1日24小時大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。

（2）特殊情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次

灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。（3）單位：次/日。6．體重

（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量體重并記錄，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。

（2）特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重內(nèi)可填上“臥床”。

（3）單位：公斤（kg）。7．身高

（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量身高并記錄。（2）單位：厘米（cm）。8．空格欄

可作為需觀察增加內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄管路情況、藥物過敏試驗(yàn)等。例：藥物過敏試驗(yàn) 青霉素（＋）。

一、記錄頻次：

護(hù)理記錄單書寫規(guī)范 病?；颊?、特級護(hù)理患者應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，隨時記錄，不得少于30分鐘記錄1次；病重患者、一級護(hù)理患者隨時觀察病情，根據(jù)患者病情狀況適時記錄，但不得少于一小時記錄一次。

二、三級護(hù)理帶管路的病人和有壓瘡的病人，每周記錄一次。長期住院的二級患者每四周記錄一次。

二、三級患者病情變化隨時記錄。手術(shù)患者，術(shù)前一天每班次記錄一次，術(shù)后連續(xù)記錄三天，有病情變化隨時記錄。有自殺傾向、行為異常、精神障礙的患者，每個班次都有交接記錄，有變化隨時記錄。各?？朴刑厥庖笳撸骺谱o(hù)士長視情況而定。

二、記錄內(nèi)容及要求：

1、在項(xiàng)目欄內(nèi)只需填寫相應(yīng)的序號。

2、意識：根據(jù)患者實(shí)際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。

3、體溫：單位為℃，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。

4、脈搏：單位為次/分，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。

5、呼吸：單位為次/分，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。

6、血壓：單位為毫米汞柱（mmHg），直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。

7、血氧飽和度：根據(jù)實(shí)際填寫數(shù)值。

8、吸氧：單位為升/分（L/min），可根據(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。

9、出入量

（1）.入量：單位為毫升（ml），入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。（2）.出量：單位為毫升（ml），出量項(xiàng)目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。（3）．出入水量24小時總結(jié)二次，用藍(lán)黑墨水占二格劃兩條橫線，并注明總結(jié)時間。

10、病情觀察及措施: 簡要記錄護(hù)士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施，體現(xiàn)中醫(yī)辨證施護(hù)內(nèi)容。

11、危重患者記錄護(hù)士長每班檢查，并簽全名。

12、設(shè)定項(xiàng)目以外的情況，如?？瓢Y狀、體征和處置要點(diǎn)等其他內(nèi)容記錄在“病情觀察及措施”欄中。

13、手術(shù)病人要記錄麻醉方式、清醒時間、回病房后情況，如血壓變化、傷口敷料有無滲出、輸液和引流情況、鎮(zhèn)痛藥使用時間、劑量和效果等。次日手術(shù)應(yīng)記錄術(shù)前準(zhǔn)備、用藥及睡眠等。術(shù)后連續(xù)記錄三天。

14、護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后，要在執(zhí)行醫(yī)囑的時間欄內(nèi)或門急診病人手冊相應(yīng)醫(yī)囑項(xiàng)目的右下方，注明執(zhí)行時間并簽全名。

15、一般情況下護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑；緊急情況醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍，搶救后醫(yī)生即可據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，護(hù)士要記錄具體執(zhí)行時間并簽全名。

16、在臨時醫(yī)囑單或病人（門診）就診手冊上，過敏試驗(yàn)陰性結(jié)果用藍(lán)黑墨水記錄，陽性用紅墨水記錄于藥名后，括號用藍(lán)黑墨水記錄。判斷結(jié)果必須兩位護(hù)士，均全全名。青霉素陽性結(jié)果用紅墨水記錄在體溫單首頁。

17.跌倒／墜床風(fēng)險護(hù)理評估表書寫要求 根據(jù)患者的實(shí)際情況填寫得分，產(chǎn)生分?jǐn)?shù)的填寫護(hù)理措施，家屬簽字。每周評估一次跌倒/墜床風(fēng)險評估記錄表，并簽字。18.壓瘡風(fēng)險護(hù)理評估單書寫要求

根據(jù)患者的實(shí)際情況填寫得分，得分≤16分，填寫護(hù)理措施，告知家屬并簽字；得分≤12分，每周評估一次，填寫壓瘡觀察記錄表1.2；院外帶壓瘡入院的患者，不再填寫壓瘡風(fēng)險護(hù)理評估單。

第五篇：護(hù)理文書書寫

護(hù)理文件是住院病歷的一部分，包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄單、入院評估、健康教育、出院記錄、翻身單等 病歷重要性：

① 病歷作為第一手信息資料，對醫(yī)療、保健、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理其著重要作用

② 是解決醫(yī)療糾紛、判定法律責(zé)任、醫(yī)療保險等事項(xiàng)的重要依據(jù) 書寫基本規(guī)范：

1.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整

2.藍(lán)黑墨水書寫

3.中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語

通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文 4.按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，署名 要簽全名，以明確責(zé)任

如有帶教學(xué)生，署名方式：老師姓名/學(xué)生姓名 5.度量衡單位一律使用國家統(tǒng)一規(guī)定的名稱和標(biāo)準(zhǔn)

5.文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙（橫）線劃在錯字上，然后在錯字的右上角或旁邊更改字，并注明修改者的姓名和時間

嚴(yán)禁采用刮、粘、涂掩蓋或除去原來的字跡?！把谏w”和“除去”在法律上意味著隱瞞了真實(shí)的內(nèi)容

（一）體溫單

為表格式記錄，用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、排泄量、體重、入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、死亡等項(xiàng)目，通過體溫單能了解患者主要概況，十分重要，因此放在病歷的第一頁

2.記錄方式：人工記錄

電腦記錄

? 眉欄填寫：用藍(lán)黑鋼筆填寫姓名、性別、年齡+歲、科別、入院日期、門診號、住院號、每頁第一日填寫年月日，其余6天只填寫日，跨年填寫年、月、日，跨月填寫月、日

? 在４２℃—４０℃之間縱式一字一格用紅鋼筆填寫入院、轉(zhuǎn)入（出）、出院、死亡——幾點(diǎn)幾分）；手術(shù)不寫時間，豎破折號占兩格

? 手術(shù)天數(shù)：第一次手術(shù)和第二次手術(shù)的天數(shù)按規(guī)格要求填寫。第一次手術(shù)連續(xù)填寫10天，如在10天內(nèi)又做手術(shù)，第一次手術(shù)數(shù)作為分母填寫，如：在術(shù)后3天行第二次手術(shù)當(dāng)天填寫（2）、1/4，2/5，連續(xù)寫至末次手術(shù)第10天。住院當(dāng)天應(yīng)記錄：血壓（mmHg）、體重(kg)不能行走的寫（平車或輪椅）;每周測一次血壓、體重（臥有患者填寫臥床）。然后根據(jù)醫(yī)囑記錄血壓，手術(shù)當(dāng)天記錄一次 ? 出入量：根據(jù)醫(yī)囑記錄出入量，帶引流管應(yīng)每天記錄引流量；記錄出入量（記尿量）的不繪小便次數(shù)

? 大便：三天未大便者，應(yīng)處理并使用符號記錄

1/E，大便失禁符號 ＊

? 血壓書寫：體溫單上血壓只記錄一次，BID的下午的血壓應(yīng)記錄在護(hù)理記錄單上 ? 出院記錄：出院當(dāng)日根據(jù)出院的時間繪制當(dāng)日的體溫、脈搏和呼吸 ? 體溫單的繪制：

? 常規(guī)測試７am、３pm體溫

? 新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)及體溫超過37.2℃應(yīng)連測四次正常后可改測每天二次

? T 超過３９℃應(yīng)有降溫符號，紅鉛筆畫虛線表示；T上升１.5 ℃、下降２℃應(yīng)有復(fù)試符號，紅鉛筆劃小鉤表示 ? 擅自離院的T不連線

? 體溫不升在35℃線下用藍(lán)鉛寫不升，T不連線，并連測四次T ? 危重患者4h測一次T

（二）醫(yī)囑單

醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)病情為病人擬定的有關(guān)各種檢查、治療、用藥和護(hù)理等具體的治療方案，由醫(yī)務(wù)人員共同執(zhí)行，護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時必須認(rèn)真、嚴(yán)格查對、對有疑問的醫(yī)囑，須待問、查清后方可執(zhí)行

內(nèi)容：包括日期、時間、病人住院號、床號、姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、給藥時間及方法）、各種檢查治療手段。醫(yī)生在所開醫(yī)囑之后簽全名 2.醫(yī)囑的種類

長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上者。在醫(yī)生寫明停止時間后失效

停止醫(yī)囑時，應(yīng)把相應(yīng)的服藥、治療等項(xiàng)目在相關(guān)轉(zhuǎn)抄單內(nèi)用紅筆從內(nèi)容中間劃杠注銷，并注明時間。

? 長期醫(yī)囑單書寫規(guī)范：

? 醫(yī)囑處理者、核對者簽全名及時間

? 醫(yī)囑者在同一時間內(nèi)下多條醫(yī)囑，簽名是在第一行及最后一行，中間用雙點(diǎn)表示 ? 停止醫(yī)囑簽名同前

術(shù)前醫(yī)囑應(yīng)用紅線截止；轉(zhuǎn)出及出院也應(yīng)用紅線終止 臨時醫(yī)囑：為24小時以內(nèi)的醫(yī)囑

? 臨時醫(yī)囑單：

? 處理醫(yī)囑者在核對者處簽名，誰執(zhí)行臨時醫(yī)囑在執(zhí)行者處簽全名及執(zhí)行時間 ? 臨時醫(yī)囑應(yīng)與輸液單簽名及時間相符 ? 皮試簽看皮試的時間

? 小夜班護(hù)士簽術(shù)前通知禁飲食時間

? 轉(zhuǎn)出不用畫紅線，出院醫(yī)囑應(yīng)用紅線終止 ? 未執(zhí)行的醫(yī)囑應(yīng)在醫(yī)囑后用紅筆寫(未用)?

大小便常規(guī)簽名請不要漏簽 輸液粘貼單規(guī)范要求：

? 眉欄：應(yīng)用鋼筆填寫科別姓名及住院號輸液單：左右側(cè)空白處應(yīng)再用黑粗筆寫清楚床號，要與輸液單的床號一致，加床應(yīng)寫如A01； ? 皮試應(yīng)用黑粗筆再寫一次

? 核對者簽名：主班與治療班、主班與夜班、夜班與夜班之間，核對完醫(yī)囑后應(yīng)及時在輸液單核對處簽名及時間；

? 治療室輸液單：應(yīng)在早晨加藥前核對后簽名 ? 患者輸液單：

? 由操作者在靜脈穿刺時輸注第一袋液體后放在患者處，簽穿刺時間、打鉤及簽名 ? 更換液體時簽更換的時間、打鉤、簽全名

? 特殊用藥如白蛋白等，輸液單上要有患者或其家屬簽字

? 欠費(fèi)或拒絕執(zhí)行的，應(yīng)在輸液單上寫明原因，并讓患者或其家屬簽字，粘貼到粘貼單上

治療室輸液單：

? 第一步液體要有操作者簽核對完藥出治療室的時間 ? 加藥后要在藥物前打鉤并簽名

? 輸液單簽名字跡工整，用藍(lán)圓珠油筆簽字 ? 輸液單粘貼應(yīng)整齊，按時間上下排列，及時換頁粘貼，放入患者病歷夾內(nèi) 青霉素類藥物要操作者和核對者雙簽名

? 皮試注明做和看的時間，并簽名，同時標(biāo)明皮試的性質(zhì)，在輸液單右上方再次標(biāo)注，及時在臨時醫(yī)囑單上注明皮試性質(zhì)并簽看的時間，如陽性，應(yīng)用紅筆標(biāo)注，并在微機(jī)患者信息上標(biāo)明皮試性質(zhì)，及時填寫陽性記錄單 ? 臨時輸液單執(zhí)行后及時在臨時醫(yī)囑上簽字

? 停用青霉素類或頭孢類抗生素，及時取消皮試信息

（三）護(hù)理記錄單

? 護(hù)理記錄的作用：保護(hù)患者的利益，規(guī)范護(hù)理行為，為患者的診斷、治療、會診提供依據(jù)。保護(hù)醫(yī)護(hù)人員，作為糾紛時舉證的依據(jù)

一般患者護(hù)理記錄：

是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，內(nèi)容包括：患者姓名、科別、床號、住院號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等

? 如何確定使用何種護(hù)理記錄單：特級護(hù)理的患者、一級護(hù)理并有危重醫(yī)囑的患者，用特殊患者護(hù)理記錄單

? 即下病危、病重通知、監(jiān)護(hù)室患者，其余用一般患者護(hù)理記錄單

? 護(hù)理記錄的書寫頻率如何確定

頻率應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑和病情 ? 一級護(hù)理：病情變化隨時記錄，至少每天次記錄一次 ? 二級護(hù)理：每周2—3次

? 三級護(hù)理及慢性病的患者：每周一次 要求：

（1）日期、時間用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，年和月日分兩行書寫；月日之間頓號相連（2）適用于一級護(hù)理以下的患者（包括一級護(hù)理的非危重患者）

（3）首次記錄應(yīng)在患者入院2小時內(nèi)完成，6Pm至次日8Am入院的患者應(yīng)由當(dāng)班護(hù)士當(dāng)班完成

（4）記錄內(nèi)容應(yīng)將觀察到的客觀病情變化及所采取的護(hù)理措施、效果依日期時間順序記錄下來

（5）術(shù)后護(hù)理記錄，手術(shù)后連續(xù)記錄四次，直到生命體征平穩(wěn)，每次記錄必須又T、P、R、BP的情況。術(shù)后每班記錄至少1次，根據(jù)病情連續(xù)記錄3天，病情變化時隨時記錄（6）記錄后護(hù)士及時簽全名

（7）因病情變化，醫(yī)生下達(dá)病?；虿≈蒯t(yī)囑，應(yīng)及時用危重患者護(hù)理記錄單記錄，終止一般患者護(hù)理記錄

? 一般患者護(hù)理記錄單的組成：入院評估，健康教育記錄單、住院過程記錄,轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入）記錄，出院記錄

首次護(hù)理記錄書寫要求：新入院及轉(zhuǎn)入的病人要記錄入院方式、診斷及一般情況和處置要點(diǎn)，應(yīng)在本班次內(nèi)完成記錄 ? 首次記錄的內(nèi)容及層次：

1、入院時間、入院方式、診斷 ?

2、主訴不適癥狀 ?

3、生命體征

4、護(hù)理查體獲得的陽性體征

5、生活自理情況（包括異常情況或殘疾）?

6、護(hù)理級別

7、醫(yī)囑飲食要求

8、治療、護(hù)理措施實(shí)施情況及效果

9、重要的告知項(xiàng)目、效果

護(hù)理記錄規(guī)范樣例 1 2、4 5:30pm 于5：10平車推入病房，診斷為“冠心病、高血壓3級（極高危險組）、心功能Ⅲ級”。右手背有一靜脈留置針為急診帶入，處于急診帶入靜滴5%GS250ml、硝普鈉30mg，30ug/min輸液中，液體余200ml。自訴“喘，呼吸費(fèi)力，不能平臥。”T36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg?？诖桨l(fā)紺，雙下肢輕度指壓痕。Ι級護(hù)理，低鹽低脂飲食，吸氧4L/min，取半臥位，心電監(jiān)護(hù)示:竇律，心率110次/分。硝普鈉調(diào)至50ug/min。行心電圖檢查，采血標(biāo)本急檢腎功。告知臥床休息，在床上進(jìn)食、洗漱、排二便，體位變動不宜過大，應(yīng)用硝普鈉相關(guān)知識，患者及家屬表示了解

? 首次記錄中如何書寫現(xiàn)病史

原則為現(xiàn)病史與病情發(fā)展有必然聯(lián)系的寫，沒有則不寫。如：藥物中毒的患者，經(jīng)急診洗胃后入院；心梗患者經(jīng)急診心肺復(fù)蘇后入院；腸梗阻病人，1月前在某醫(yī)院做闌尾切除術(shù)，嘔血病人在家嘔幾次，量多少 ? 住院過程護(hù)理記錄：

? 針對首次記錄中患者健康問題的病情觀察、治療、護(hù)理措施及效果

? 病情變化時患者的主訴，發(fā)生變化的生命體征，護(hù)理查體獲得的陽性體征，針對病情變化采取的治療、護(hù)理措施及效果 ? 重要的健康教育內(nèi)容、效果

護(hù)理措施

護(hù)士獨(dú)立操作的：給予的臥位、皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、會陰護(hù)理等 執(zhí)行醫(yī)囑的：根據(jù)醫(yī)囑所執(zhí)行的護(hù)理、治療措施 合作的措施：氣管切開、心肺復(fù)蘇、換藥等

效果：患者接受治療或護(hù)理后的反應(yīng)結(jié)果,主要針對患者的健康問題采取措施后的效果觀察，記錄應(yīng)是客觀評價，忌用主觀判斷語言描述治療、護(hù)理效果。應(yīng)用患者的自我感覺的變化、生命體征的數(shù)據(jù)、觀察到的癥狀、體征的實(shí)際狀態(tài)

健康教育：

? 常規(guī)的宣教，不記錄具體內(nèi)容，只寫宣教的項(xiàng)目 ? 對有不安全因素的患者進(jìn)行教育指導(dǎo)應(yīng)記錄

對特殊檢查、手術(shù)、特殊治療、護(hù)理措施、用藥記錄“進(jìn)行告知” ? 特殊宣教項(xiàng)目需記錄宣教對象及患者或家屬對所宣教的項(xiàng)目掌握情況

特殊告知項(xiàng)目需讓患者或家屬復(fù)述、演示，了解患者和家屬已掌握的情況并記錄，如不能掌握要及時與相關(guān)人員反映并記錄

? 每日均要進(jìn)行的護(hù)理觀察項(xiàng)目、時間性的護(hù)理操作

如病情穩(wěn)定，可每班在交班前總結(jié)性書寫護(hù)理的頻次、效果。

如：需2小時翻身，不必每2小時記一次，交班前記錄日間協(xié)助患者每2小時更換體位，按摩受壓部位，觀察患者皮膚完整，無紅腫

引流管：日間每2小時擠壓引流管一次，日間共引出血性液體100ml 手術(shù)患者護(hù)理記錄的內(nèi)容

1、幾點(diǎn)回病房

2、用的什么麻醉方式，做的什么手術(shù) ? ? ? ?

3、回病房后的情況：是否清醒、生命體征、切口敷料有無滲出，引流條、量、色，輸液情況有幾組、什么藥、余量

4、清醒時間、疼痛情況、使用鎮(zhèn)痛藥情況、劑量、效果

5、患者自述的感覺

6、次日手術(shù)者應(yīng)記錄術(shù)前準(zhǔn)備，用藥及睡眠情況等 手術(shù)護(hù)理記錄樣例

? 在全麻下行“右肺上葉切除術(shù)”，13：00返回病房，帶回一組液體5%GS余量300ml 40gtt/min靜滴。全麻未清醒，取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，特級護(hù)理，禁食水，吸氧3L/min，心電監(jiān)護(hù)示：竇性心律，Spo299%，切口敷料固定良好，無滲出，胸帶包扎完整無脫落，術(shù)側(cè)胸腔閉式引流管有血性液體流出，水柱波動在0至-20cmH2O之間，引流管周圍皮膚無皮下氣腫，咳嗽及深呼吸時有3—4個氣泡溢出

轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄內(nèi)容

? 同首次護(hù)理記錄內(nèi)容 樣例： 11、1

pm

于12：45由消化內(nèi)科轉(zhuǎn)入，平車推入病房，診斷為“肝硬化、上消化道出血。”于雙路輸液中，善寧組液體余200ml，8gtt/min，林格組500ml 60gtt/min。自訴心慌、無力。精神萎糜，面色蒼白，特護(hù)，禁食水，吸氧2L/min。告知絕對臥床休息，安慰不要緊張，已了解

轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄

患者轉(zhuǎn)出時的一般情況：生命體征、意識、活動、皮膚、陽性體征，病人主訴不適癥狀（頭迷、頭痛、惡心），患者正在進(jìn)行治療的護(hù)理措施：心電監(jiān)護(hù)、血氧監(jiān)護(hù)、吸氧、冬眠治療，將轉(zhuǎn)入的科室名稱 ? 轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄樣例 1 9、20

1pm

T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言語流利，四肢肌力Ⅴ 級，周身皮膚完好。心電監(jiān)護(hù)示：心率86次/分，律不齊，房顫。自訴：“心慌、胸悶。”長囑輸液已結(jié)束，于3L/min吸氧中。遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)往心內(nèi)科，攜帶氧氣袋，護(hù)送前往 轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄樣例 2 1、11

1pm

T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)至內(nèi)分泌，患者昏睡，留置尿管通暢，留置胃管通暢，患者日內(nèi)排尿370ml。滴流已結(jié)束

? 出院護(hù)理記錄書寫的內(nèi)容及層次

注明：預(yù)約出院，出院指導(dǎo)的重要內(nèi)容應(yīng)記錄，特殊用藥、需出院后連續(xù)進(jìn)行的治療及護(hù)理措施的指導(dǎo)應(yīng)予記錄。? 出院護(hù)理記錄樣例 5、11

10am 預(yù)約明日出院，指導(dǎo)家庭自備氧氣的應(yīng)用注意事項(xiàng)，指導(dǎo)室內(nèi)鍛煉，床邊活動防止摔倒等老年護(hù)理常識，患者及家屬表示了解

? 護(hù)理記錄要求提示：

? 擅自離院、外出檢查者要及時記錄外出時間和返回時間

? 患者體溫超過37.5℃，每班都要記錄直到體溫正常為止，并寫明如何處理及結(jié)果 ? 一級護(hù)理患者要記錄心理變化，輸液情況，病情觀察，皮膚，護(hù)理（如翻身），術(shù)后指導(dǎo)飲食、功能鍛煉等 ? 護(hù)理記錄要求提示： 根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行的治療，如打止痛藥、發(fā)燒患者物理降溫、便秘患者應(yīng)用開塞露等一定要記錄，并要評價并記錄處理后的結(jié)果

? 患者拒絕治療或護(hù)理，不聽從護(hù)理人員勸告使用危險品（如熱水袋），在記錄上要寫明，并告知醫(yī)生，患者及家屬需要簽字

如何減輕護(hù)理記錄書寫負(fù)擔(dān)

⒈ 每日均要進(jìn)行的護(hù)理觀察項(xiàng)目 ⒉ 時間性的護(hù)理操作

⒊ 針對上次記錄中存在健康問題的連續(xù)治療、護(hù)理措施及效果 ⒋ 患者不適主訴、前次記錄中不適主訴的轉(zhuǎn)歸 ⒌

發(fā)生變化的生命體征、護(hù)理查體的陽性體征

⒍ 針對病情變化或需要采取的治療、護(hù)理措施及效果 ⒎ 針對患者現(xiàn)有問題的健康教育、告知的主要內(nèi)容 ⒏ 合理運(yùn)用法律、法規(guī)賦予的修改方式

書寫護(hù)理記錄要有連續(xù)性 危重患者護(hù)理記錄：

是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫

內(nèi)容包括：患者姓名、科別、床號、住院號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時間應(yīng)具體到分鐘 要求：

（1）醫(yī)生開出病危、病重醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時用“危重患者護(hù)理記錄單”進(jìn)行危重患者護(hù)理記錄

（2）詳細(xì)準(zhǔn)確記錄生命體征，記錄時間具體到小時、分鐘，病情變化隨時記錄。病危者體溫?zé)o特殊變化時每天至少要有4次記錄，特殊情況增加記錄次數(shù)

（3）準(zhǔn)確記錄出入量，入量記實(shí)入量，包括：食物的含水量、每次飲入水量、液體、血液相應(yīng)時間的輸入量；出量包括：尿量、嘔吐量、痰液量、大便、出血量、各種引流液量。并將其顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。日間小結(jié)、24小時總結(jié)用紅墨水筆雙線標(biāo)識

（4）病情觀察情況、護(hù)理措施和效果

應(yīng)客觀記錄患者24小時內(nèi)病情觀察情況、護(hù)理措施和效果。重點(diǎn)突出、簡明扼要、有連貫性。手術(shù)患者還重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時的狀況、傷口、引流情況等

（四）手術(shù)護(hù)理記錄

指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用的器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。內(nèi)容包括患者姓名、住院號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對、巡回護(hù)士和器械護(hù)士簽名等

（五）其他護(hù)理文件

生命征記錄單、出入量記錄單、翻身單、巡視單、入院評估、出院記錄、健康教育記錄單等

住院病歷的 保管和管理

1、患者入院后，所有建立的醫(yī)療文件有護(hù)士按規(guī)定順序排列好，置病歷夾內(nèi)保管

2、出院后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時將所有的醫(yī)療文件填寫并檢查完畢，有護(hù)士按規(guī)定排列順序整理好，作初步的裝訂，待病案室工作人員上門回收，妥善管理和保存 ?

3、住院期間，護(hù)士應(yīng)遵守“病歷書寫規(guī)范和保存制度”及“保護(hù)性醫(yī)療制度”

① 病歷要妥善保存，非本院醫(yī)務(wù)人員不得進(jìn)入辦公室翻閱病歷

② 本院醫(yī)務(wù)人員除了教學(xué)醫(yī)療工作外，不允許到他科查閱病歷

③ 未經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，院外任何單位和個人不得調(diào)借和摘抄病歷資料。司法機(jī)關(guān)、醫(yī)療保險要調(diào)查病歷，亦須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意

④ 患者若需要復(fù)印病歷資料，由科室領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)患者的要求以及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定能提供患者復(fù)印病歷資料的范圍，向醫(yī)務(wù)科提出申請批準(zhǔn)，指定人員將病歷送到指定地方復(fù)印