第一篇：2013護(hù)理文書書寫年度總結(jié)

2013年護(hù)理文書小組工作總結(jié)

護(hù)理文書質(zhì)控小組在科護(hù)士長(zhǎng)的指導(dǎo)下，為不斷完善，把護(hù)理文書工作步入標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、制度化軌道，提高護(hù)理文書質(zhì)量，減少醫(yī)患糾紛，保障患者安全角度發(fā)揮了重要作用。護(hù)理文書它具有真實(shí)性，客觀性，質(zhì)控小組根據(jù)本院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作要求，認(rèn)真履行職責(zé)，為推進(jìn)本科室優(yōu)質(zhì)服務(wù)的進(jìn)程做好本職工作。

質(zhì)控小組根據(jù)護(hù)理文書質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格執(zhí)行。存在的問題都是較普遍。

一，三測(cè)單：未及時(shí)繪制“手術(shù)”，標(biāo)明的時(shí)間未用大寫，而用了阿拉伯?dāng)?shù)字，對(duì)于呼吸機(jī)使用的患者，則經(jīng)常漏寫輔助呼吸，控制呼吸。夜班體溫單繪制未及時(shí)查看是否有一周了，未及時(shí)打印三測(cè)單，三點(diǎn)的體重，血壓未及時(shí)填寫。

二，醫(yī)囑單：醫(yī)囑單要處理及時(shí)，簽字應(yīng)無遺漏，執(zhí)行時(shí)間及方式應(yīng)準(zhǔn)確無誤。核對(duì)無誤后執(zhí)行。因故未執(zhí)行的醫(yī)囑應(yīng)用紅筆填寫未執(zhí)行，輸血應(yīng)雙人簽核對(duì)。

三，特護(hù)單：版面應(yīng)整潔，涂改，有刮痕的現(xiàn)象還是比較嚴(yán)重。首次護(hù)理記錄應(yīng)全面，對(duì)皮膚問題的描寫應(yīng)詳細(xì)，漏項(xiàng)的比較多，如血糖，中心靜脈壓，呼吸機(jī)潮氣量，腹圍等等。對(duì)于皮膚的連續(xù)性觀察未及時(shí)進(jìn)入特護(hù)單中。當(dāng)班護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對(duì)自己所管區(qū)域的質(zhì)控力度。原因分析：

1.屢次出現(xiàn)同樣失誤的原因是當(dāng)班護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)。未加強(qiáng)重視。

2.病人多，護(hù)理任務(wù)重，雜事比較多。3.出科病例未及時(shí)質(zhì)控。4.應(yīng)會(huì)議上反復(fù)強(qiáng)調(diào)注意事項(xiàng)。

2013年的工作已完成了，雖然都說文書質(zhì)控是個(gè)得罪人的活，但是希望科室同事都能相互理解。希望科室質(zhì)控小組都抓不到漏洞，一起把文書工作做好。

第二篇：護(hù)理文書書寫

一、護(hù)理文書類別

護(hù)士需要填寫、書寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、入院評(píng)估單、出院評(píng)估單、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、手術(shù)護(hù)理記錄單、手術(shù)安全核查表、護(hù)理記錄單。護(hù)理文書均可以采用表格式。

二、護(hù)理文書內(nèi)容及要求

護(hù)理文書是病歷資料的組成部分，書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。書寫護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。文件書寫均采用藍(lán)黑色或黑色鋼筆及中性筆書寫。執(zhí)行者須簽全名。未注冊(cè)護(hù)士、實(shí)習(xí)學(xué)生不能單獨(dú)簽名，應(yīng)經(jīng)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱、修改并簽名。采取以下方式簽名：老師（注冊(cè)護(hù)士）／學(xué)生（未注冊(cè)護(hù)士）。

（一）體溫單

體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重、身高、頁(yè)碼等。

（二）長(zhǎng)期醫(yī)囑單

長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、開始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、執(zhí)行時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁(yè)碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間。

（三）臨時(shí)醫(yī)囑單

臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時(shí)間、頁(yè)碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名。

（四）手術(shù)護(hù)理記錄單。

手術(shù)護(hù)理記錄單內(nèi)容包括患者姓名、科別、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)用物清點(diǎn)核對(duì)情況、護(hù)理記錄、粘貼體內(nèi)植入物條形碼和爬行卡。

（五）手術(shù)安全核查表

手術(shù)安全核查表內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、日期、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、實(shí)施手術(shù)名稱、患者麻醉手術(shù)前核查內(nèi)容、皮膚切開前核查內(nèi)容、患者離開手術(shù)是之前核查內(nèi)容、手術(shù)醫(yī)生簽名、麻醉師簽名、巡回護(hù)士簽名。其中，患者麻醉手術(shù)前情況由手術(shù)醫(yī)生填寫，皮膚切開情況有麻醉師填寫。

（六）護(hù)理記錄。護(hù)理記錄適用于所有病重、病危患者，以及二、三級(jí)護(hù)理病情發(fā)生變化的患者，需要監(jiān)護(hù)的患者；手術(shù)、特殊治療或特殊用藥者； 醫(yī)囑需記錄相應(yīng)的客觀指標(biāo)者；各專科有特殊要求者；有自殺傾向的患者；有行為異常、精神障礙者。護(hù)理記錄以護(hù)理記錄單的形式記錄，內(nèi)容包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、入院日期、診斷、記錄日期和時(shí)間，根據(jù)專科特點(diǎn)需要觀察、監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁(yè)碼等。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書寫，以簡(jiǎn)化、實(shí)用為原則，突出中醫(yī)護(hù)理的特色。

（七）入院評(píng)估表

入院評(píng)估表為患者入院時(shí)的評(píng)估，由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士完成。評(píng)估內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、及時(shí)。

（八）出院評(píng)估表

出院評(píng)估表為患者出院時(shí)的評(píng)估，由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士完成。評(píng)估內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、及時(shí)。出院宣教應(yīng)具有個(gè)性化。

（九）壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表

壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表為住院患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士完成。

（十）跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表

跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表為住院患者發(fā)生跌倒/墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士完成。

體溫單填寫說明

按照體溫單項(xiàng)目分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。填寫說明如下：

一、楣欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄均使用藍(lán)黑色筆書寫；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計(jì)量單位。

二、楣欄項(xiàng)目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)，均使用正楷字體書寫。三、一般項(xiàng)目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。

（一）日期：住院日期首頁(yè)第1日及跨第1日需填寫年-月-日（如：2010－03－06）。每頁(yè)體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如03-26），其余只填寫日期。

（二）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。

（三）手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，用紅筆連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。

（四）體溫、脈搏描記欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。1．體溫

（1）40℃－42℃之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用紅色筆在40℃－42℃之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。患者入院、轉(zhuǎn)入、死亡等項(xiàng)目后畫一豎線，其下用中文書寫時(shí)間。除手術(shù)不寫具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫。（2）體溫符號(hào)：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。（3）每小格為0.2℃，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。

（4）體溫不升時(shí)，用紅鋼筆在35℃線以下書寫“不升”二字，不再與相鄰溫度相連。

（5）物理降溫30分鐘后測(cè)量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。下次測(cè)得的溫度用藍(lán)線仍與降溫前溫度相連。

（6）若患者因拒測(cè)、外出進(jìn)行診療活動(dòng)或請(qǐng)假等原因未能測(cè)量體溫時(shí)，則在體溫單40℃－42℃之間用紅鋼筆在相應(yīng)的時(shí)間縱格內(nèi)填寫“拒測(cè)”、“外出”、或“請(qǐng)假”等，并且前后兩次體溫?cái)嚅_不相連。2．脈搏

（1）脈搏符號(hào)：以紅點(diǎn)“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。（2）脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃“○”。3．呼吸

（1）用紅色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。（2）如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)記錄，第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。（3）使用呼吸機(jī)患者的呼吸以○R表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)頂格用黑筆畫○R。

（五）特殊項(xiàng)目欄包括：血壓、入量、出量、大便、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。1．血壓

（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量并記錄血壓，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。（2）記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。（3）單位: 毫米汞柱（mmHg）。2．入量

（1）記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。（2）單位：毫升（ml）。3．出量

（1）記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。（2）單位：毫升（ml）。4.尿量

（1）以毫升（ml）為單位，記前一日24小時(shí)尿液總量，每天記錄1次。

（2）排尿符號(hào)：導(dǎo)尿以“C”表示；尿失禁以“※”表示。例如：“1500/C”表示導(dǎo)尿患者排尿1500ml。5．大便

（1）記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前1日24小時(shí)大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。

（2）特殊情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次

灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。（3）單位：次/日。6．體重

（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量體重并記錄，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄。

（2）特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測(cè)量者，在體重內(nèi)可填上“臥床”。

（3）單位：公斤（kg）。7．身高

（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量身高并記錄。（2）單位：厘米（cm）。8．空格欄

可作為需觀察增加內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄管路情況、藥物過敏試驗(yàn)等。例：藥物過敏試驗(yàn) 青霉素（＋）。

一、記錄頻次：

護(hù)理記錄單書寫規(guī)范 病危患者、特級(jí)護(hù)理患者應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，隨時(shí)記錄，不得少于30分鐘記錄1次；病重患者、一級(jí)護(hù)理患者隨時(shí)觀察病情，根據(jù)患者病情狀況適時(shí)記錄，但不得少于一小時(shí)記錄一次。

二、三級(jí)護(hù)理帶管路的病人和有壓瘡的病人，每周記錄一次。長(zhǎng)期住院的二級(jí)患者每四周記錄一次。

二、三級(jí)患者病情變化隨時(shí)記錄。手術(shù)患者，術(shù)前一天每班次記錄一次，術(shù)后連續(xù)記錄三天，有病情變化隨時(shí)記錄。有自殺傾向、行為異常、精神障礙的患者，每個(gè)班次都有交接記錄，有變化隨時(shí)記錄。各專科有特殊要求者，各科護(hù)士長(zhǎng)視情況而定。

二、記錄內(nèi)容及要求：

1、在項(xiàng)目欄內(nèi)只需填寫相應(yīng)的序號(hào)。

2、意識(shí)：根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。

3、體溫：?jiǎn)挝粸椤妫苯釉凇绑w溫”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。

4、脈搏：?jiǎn)挝粸榇?分，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。

5、呼吸：?jiǎn)挝粸榇?分，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。

6、血壓：?jiǎn)挝粸楹撩坠╩mHg），直接在“血壓”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。

7、血氧飽和度：根據(jù)實(shí)際填寫數(shù)值。

8、吸氧：?jiǎn)挝粸樯?分（L/min），可根據(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。

9、出入量

（1）.入量：?jiǎn)挝粸楹辽╩l），入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等。（2）.出量：?jiǎn)挝粸楹辽╩l），出量項(xiàng)目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時(shí)，寫明顏色、性狀。（3）．出入水量24小時(shí)總結(jié)二次，用藍(lán)黑墨水占二格劃兩條橫線，并注明總結(jié)時(shí)間。

10、病情觀察及措施: 簡(jiǎn)要記錄護(hù)士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施，體現(xiàn)中醫(yī)辨證施護(hù)內(nèi)容。

11、危重患者記錄護(hù)士長(zhǎng)每班檢查，并簽全名。

12、設(shè)定項(xiàng)目以外的情況，如專科癥狀、體征和處置要點(diǎn)等其他內(nèi)容記錄在“病情觀察及措施”欄中。

13、手術(shù)病人要記錄麻醉方式、清醒時(shí)間、回病房后情況，如血壓變化、傷口敷料有無滲出、輸液和引流情況、鎮(zhèn)痛藥使用時(shí)間、劑量和效果等。次日手術(shù)應(yīng)記錄術(shù)前準(zhǔn)備、用藥及睡眠等。術(shù)后連續(xù)記錄三天。

14、護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后，要在執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間欄內(nèi)或門急診病人手冊(cè)相應(yīng)醫(yī)囑項(xiàng)目的右下方，注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名。

15、一般情況下護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑；緊急情況醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍，搶救后醫(yī)生即可據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，護(hù)士要記錄具體執(zhí)行時(shí)間并簽全名。

16、在臨時(shí)醫(yī)囑單或病人（門診）就診手冊(cè)上，過敏試驗(yàn)陰性結(jié)果用藍(lán)黑墨水記錄，陽(yáng)性用紅墨水記錄于藥名后，括號(hào)用藍(lán)黑墨水記錄。判斷結(jié)果必須兩位護(hù)士，均全全名。青霉素陽(yáng)性結(jié)果用紅墨水記錄在體溫單首頁(yè)。

17.跌倒／墜床風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理評(píng)估表書寫要求 根據(jù)患者的實(shí)際情況填寫得分，產(chǎn)生分?jǐn)?shù)的填寫護(hù)理措施，家屬簽字。每周評(píng)估一次跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄表，并簽字。18.壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理評(píng)估單書寫要求

根據(jù)患者的實(shí)際情況填寫得分，得分≤16分，填寫護(hù)理措施，告知家屬并簽字；得分≤12分，每周評(píng)估一次，填寫壓瘡觀察記錄表1.2；院外帶壓瘡入院的患者，不再填寫壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理評(píng)估單。

第三篇：護(hù)理文書書寫

護(hù)理文件是住院病歷的一部分，包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄單、入院評(píng)估、健康教育、出院記錄、翻身單等 病歷重要性：

① 病歷作為第一手信息資料，對(duì)醫(yī)療、保健、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理其著重要作用

② 是解決醫(yī)療糾紛、判定法律責(zé)任、醫(yī)療保險(xiǎn)等事項(xiàng)的重要依據(jù) 書寫基本規(guī)范：

1.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整

2.藍(lán)黑墨水書寫

3.中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)

通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文 4.按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，署名 要簽全名，以明確責(zé)任

如有帶教學(xué)生，署名方式：老師姓名/學(xué)生姓名 5.度量衡單位一律使用國(guó)家統(tǒng)一規(guī)定的名稱和標(biāo)準(zhǔn)

5.文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙（橫）線劃在錯(cuò)字上，然后在錯(cuò)字的右上角或旁邊更改字，并注明修改者的姓名和時(shí)間

嚴(yán)禁采用刮、粘、涂掩蓋或除去原來的字跡。“掩蓋”和“除去”在法律上意味著隱瞞了真實(shí)的內(nèi)容

（一）體溫單

為表格式記錄，用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、排泄量、體重、入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、死亡等項(xiàng)目，通過體溫單能了解患者主要概況，十分重要，因此放在病歷的第一頁(yè)

2.記錄方式：人工記錄

電腦記錄

? 眉欄填寫：用藍(lán)黑鋼筆填寫姓名、性別、年齡+歲、科別、入院日期、門診號(hào)、住院號(hào)、每頁(yè)第一日填寫年月日，其余6天只填寫日，跨年填寫年、月、日，跨月填寫月、日

? 在４２℃—４０℃之間縱式一字一格用紅鋼筆填寫入院、轉(zhuǎn)入（出）、出院、死亡——幾點(diǎn)幾分）；手術(shù)不寫時(shí)間，豎破折號(hào)占兩格

? 手術(shù)天數(shù)：第一次手術(shù)和第二次手術(shù)的天數(shù)按規(guī)格要求填寫。第一次手術(shù)連續(xù)填寫10天，如在10天內(nèi)又做手術(shù)，第一次手術(shù)數(shù)作為分母填寫，如：在術(shù)后3天行第二次手術(shù)當(dāng)天填寫（2）、1/4，2/5，連續(xù)寫至末次手術(shù)第10天。住院當(dāng)天應(yīng)記錄：血壓（mmHg）、體重(kg)不能行走的寫（平車或輪椅）;每周測(cè)一次血壓、體重（臥有患者填寫臥床）。然后根據(jù)醫(yī)囑記錄血壓，手術(shù)當(dāng)天記錄一次 ? 出入量：根據(jù)醫(yī)囑記錄出入量，帶引流管應(yīng)每天記錄引流量；記錄出入量（記尿量）的不繪小便次數(shù)

? 大便：三天未大便者，應(yīng)處理并使用符號(hào)記錄

1/E，大便失禁符號(hào) ＊

? 血壓書寫：體溫單上血壓只記錄一次，BID的下午的血壓應(yīng)記錄在護(hù)理記錄單上 ? 出院記錄：出院當(dāng)日根據(jù)出院的時(shí)間繪制當(dāng)日的體溫、脈搏和呼吸 ? 體溫單的繪制：

? 常規(guī)測(cè)試７am、３pm體溫

? 新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)及體溫超過37.2℃應(yīng)連測(cè)四次正常后可改測(cè)每天二次

? T 超過３９℃應(yīng)有降溫符號(hào)，紅鉛筆畫虛線表示；T上升１.5 ℃、下降２℃應(yīng)有復(fù)試符號(hào)，紅鉛筆劃小鉤表示 ? 擅自離院的T不連線

? 體溫不升在35℃線下用藍(lán)鉛寫不升，T不連線，并連測(cè)四次T ? 危重患者4h測(cè)一次T

（二）醫(yī)囑單

醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)病情為病人擬定的有關(guān)各種檢查、治療、用藥和護(hù)理等具體的治療方案，由醫(yī)務(wù)人員共同執(zhí)行，護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)必須認(rèn)真、嚴(yán)格查對(duì)、對(duì)有疑問的醫(yī)囑，須待問、查清后方可執(zhí)行

內(nèi)容：包括日期、時(shí)間、病人住院號(hào)、床號(hào)、姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、給藥時(shí)間及方法）、各種檢查治療手段。醫(yī)生在所開醫(yī)囑之后簽全名 2.醫(yī)囑的種類

長(zhǎng)期醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以上者。在醫(yī)生寫明停止時(shí)間后失效

停止醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)把相應(yīng)的服藥、治療等項(xiàng)目在相關(guān)轉(zhuǎn)抄單內(nèi)用紅筆從內(nèi)容中間劃杠注銷，并注明時(shí)間。

? 長(zhǎng)期醫(yī)囑單書寫規(guī)范：

? 醫(yī)囑處理者、核對(duì)者簽全名及時(shí)間

? 醫(yī)囑者在同一時(shí)間內(nèi)下多條醫(yī)囑，簽名是在第一行及最后一行，中間用雙點(diǎn)表示 ? 停止醫(yī)囑簽名同前

術(shù)前醫(yī)囑應(yīng)用紅線截止；轉(zhuǎn)出及出院也應(yīng)用紅線終止 臨時(shí)醫(yī)囑：為24小時(shí)以內(nèi)的醫(yī)囑

? 臨時(shí)醫(yī)囑單：

? 處理醫(yī)囑者在核對(duì)者處簽名，誰(shuí)執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑在執(zhí)行者處簽全名及執(zhí)行時(shí)間 ? 臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)與輸液?jiǎn)魏灻皶r(shí)間相符 ? 皮試簽看皮試的時(shí)間

? 小夜班護(hù)士簽術(shù)前通知禁飲食時(shí)間

? 轉(zhuǎn)出不用畫紅線，出院醫(yī)囑應(yīng)用紅線終止 ? 未執(zhí)行的醫(yī)囑應(yīng)在醫(yī)囑后用紅筆寫(未用)?

大小便常規(guī)簽名請(qǐng)不要漏簽 輸液粘貼單規(guī)范要求：

? 眉欄：應(yīng)用鋼筆填寫科別姓名及住院號(hào)輸液?jiǎn)危鹤笥覀?cè)空白處應(yīng)再用黑粗筆寫清楚床號(hào)，要與輸液?jiǎn)蔚拇蔡?hào)一致，加床應(yīng)寫如A01； ? 皮試應(yīng)用黑粗筆再寫一次

? 核對(duì)者簽名：主班與治療班、主班與夜班、夜班與夜班之間，核對(duì)完醫(yī)囑后應(yīng)及時(shí)在輸液?jiǎn)魏藢?duì)處簽名及時(shí)間；

? 治療室輸液?jiǎn)危簯?yīng)在早晨加藥前核對(duì)后簽名 ? 患者輸液?jiǎn)危?/p>

? 由操作者在靜脈穿刺時(shí)輸注第一袋液體后放在患者處，簽穿刺時(shí)間、打鉤及簽名 ? 更換液體時(shí)簽更換的時(shí)間、打鉤、簽全名

? 特殊用藥如白蛋白等，輸液?jiǎn)紊弦谢颊呋蚱浼覍俸炞?/p>

? 欠費(fèi)或拒絕執(zhí)行的，應(yīng)在輸液?jiǎn)紊蠈懨髟颍⒆尰颊呋蚱浼覍俸炞郑迟N到粘貼單上

治療室輸液?jiǎn)危?/p>

? 第一步液體要有操作者簽核對(duì)完藥出治療室的時(shí)間 ? 加藥后要在藥物前打鉤并簽名

? 輸液?jiǎn)魏灻舟E工整，用藍(lán)圓珠油筆簽字 ? 輸液?jiǎn)握迟N應(yīng)整齊，按時(shí)間上下排列，及時(shí)換頁(yè)粘貼，放入患者病歷夾內(nèi) 青霉素類藥物要操作者和核對(duì)者雙簽名

? 皮試注明做和看的時(shí)間，并簽名，同時(shí)標(biāo)明皮試的性質(zhì)，在輸液?jiǎn)斡疑戏皆俅螛?biāo)注，及時(shí)在臨時(shí)醫(yī)囑單上注明皮試性質(zhì)并簽看的時(shí)間，如陽(yáng)性，應(yīng)用紅筆標(biāo)注，并在微機(jī)患者信息上標(biāo)明皮試性質(zhì)，及時(shí)填寫陽(yáng)性記錄單 ? 臨時(shí)輸液?jiǎn)螆?zhí)行后及時(shí)在臨時(shí)醫(yī)囑上簽字

? 停用青霉素類或頭孢類抗生素，及時(shí)取消皮試信息

（三）護(hù)理記錄單

? 護(hù)理記錄的作用：保護(hù)患者的利益，規(guī)范護(hù)理行為，為患者的診斷、治療、會(huì)診提供依據(jù)。保護(hù)醫(yī)護(hù)人員，作為糾紛時(shí)舉證的依據(jù)

一般患者護(hù)理記錄：

是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，內(nèi)容包括：患者姓名、科別、床號(hào)、住院號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等

? 如何確定使用何種護(hù)理記錄單：特級(jí)護(hù)理的患者、一級(jí)護(hù)理并有危重醫(yī)囑的患者，用特殊患者護(hù)理記錄單

? 即下病危、病重通知、監(jiān)護(hù)室患者，其余用一般患者護(hù)理記錄單

? 護(hù)理記錄的書寫頻率如何確定

頻率應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑和病情 ? 一級(jí)護(hù)理：病情變化隨時(shí)記錄，至少每天次記錄一次 ? 二級(jí)護(hù)理：每周2—3次

? 三級(jí)護(hù)理及慢性病的患者：每周一次 要求：

（1）日期、時(shí)間用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，年和月日分兩行書寫；月日之間頓號(hào)相連（2）適用于一級(jí)護(hù)理以下的患者（包括一級(jí)護(hù)理的非危重患者）

（3）首次記錄應(yīng)在患者入院2小時(shí)內(nèi)完成，6Pm至次日8Am入院的患者應(yīng)由當(dāng)班護(hù)士當(dāng)班完成

（4）記錄內(nèi)容應(yīng)將觀察到的客觀病情變化及所采取的護(hù)理措施、效果依日期時(shí)間順序記錄下來

（5）術(shù)后護(hù)理記錄，手術(shù)后連續(xù)記錄四次，直到生命體征平穩(wěn)，每次記錄必須又T、P、R、BP的情況。術(shù)后每班記錄至少1次，根據(jù)病情連續(xù)記錄3天，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄（6）記錄后護(hù)士及時(shí)簽全名

（7）因病情變化，醫(yī)生下達(dá)病危或病重醫(yī)囑，應(yīng)及時(shí)用危重患者護(hù)理記錄單記錄，終止一般患者護(hù)理記錄

? 一般患者護(hù)理記錄單的組成：入院評(píng)估，健康教育記錄單、住院過程記錄,轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入）記錄，出院記錄

首次護(hù)理記錄書寫要求：新入院及轉(zhuǎn)入的病人要記錄入院方式、診斷及一般情況和處置要點(diǎn)，應(yīng)在本班次內(nèi)完成記錄 ? 首次記錄的內(nèi)容及層次：

1、入院時(shí)間、入院方式、診斷 ?

2、主訴不適癥狀 ?

3、生命體征

4、護(hù)理查體獲得的陽(yáng)性體征

5、生活自理情況（包括異常情況或殘疾）?

6、護(hù)理級(jí)別

7、醫(yī)囑飲食要求

8、治療、護(hù)理措施實(shí)施情況及效果

9、重要的告知項(xiàng)目、效果

護(hù)理記錄規(guī)范樣例 1 2、4 5:30pm 于5：10平車推入病房，診斷為“冠心病、高血壓3級(jí)（極高危險(xiǎn)組）、心功能Ⅲ級(jí)”。右手背有一靜脈留置針為急診帶入，處于急診帶入靜滴5%GS250ml、硝普鈉30mg，30ug/min輸液中，液體余200ml。自訴“喘，呼吸費(fèi)力，不能平臥。”T36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。口唇發(fā)紺，雙下肢輕度指壓痕。Ι級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，吸氧4L/min，取半臥位，心電監(jiān)護(hù)示:竇律，心率110次/分。硝普鈉調(diào)至50ug/min。行心電圖檢查，采血標(biāo)本急檢腎功。告知臥床休息，在床上進(jìn)食、洗漱、排二便，體位變動(dòng)不宜過大，應(yīng)用硝普鈉相關(guān)知識(shí)，患者及家屬表示了解

? 首次記錄中如何書寫現(xiàn)病史

原則為現(xiàn)病史與病情發(fā)展有必然聯(lián)系的寫，沒有則不寫。如：藥物中毒的患者，經(jīng)急診洗胃后入院；心梗患者經(jīng)急診心肺復(fù)蘇后入院；腸梗阻病人，1月前在某醫(yī)院做闌尾切除術(shù)，嘔血病人在家嘔幾次，量多少 ? 住院過程護(hù)理記錄：

? 針對(duì)首次記錄中患者健康問題的病情觀察、治療、護(hù)理措施及效果

? 病情變化時(shí)患者的主訴，發(fā)生變化的生命體征，護(hù)理查體獲得的陽(yáng)性體征，針對(duì)病情變化采取的治療、護(hù)理措施及效果 ? 重要的健康教育內(nèi)容、效果

護(hù)理措施

護(hù)士獨(dú)立操作的：給予的臥位、皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理等 執(zhí)行醫(yī)囑的：根據(jù)醫(yī)囑所執(zhí)行的護(hù)理、治療措施 合作的措施：氣管切開、心肺復(fù)蘇、換藥等

效果：患者接受治療或護(hù)理后的反應(yīng)結(jié)果,主要針對(duì)患者的健康問題采取措施后的效果觀察，記錄應(yīng)是客觀評(píng)價(jià)，忌用主觀判斷語(yǔ)言描述治療、護(hù)理效果。應(yīng)用患者的自我感覺的變化、生命體征的數(shù)據(jù)、觀察到的癥狀、體征的實(shí)際狀態(tài)

健康教育：

? 常規(guī)的宣教，不記錄具體內(nèi)容，只寫宣教的項(xiàng)目 ? 對(duì)有不安全因素的患者進(jìn)行教育指導(dǎo)應(yīng)記錄

對(duì)特殊檢查、手術(shù)、特殊治療、護(hù)理措施、用藥記錄“進(jìn)行告知” ? 特殊宣教項(xiàng)目需記錄宣教對(duì)象及患者或家屬對(duì)所宣教的項(xiàng)目掌握情況

特殊告知項(xiàng)目需讓患者或家屬?gòu)?fù)述、演示，了解患者和家屬已掌握的情況并記錄，如不能掌握要及時(shí)與相關(guān)人員反映并記錄

? 每日均要進(jìn)行的護(hù)理觀察項(xiàng)目、時(shí)間性的護(hù)理操作

如病情穩(wěn)定，可每班在交班前總結(jié)性書寫護(hù)理的頻次、效果。

如：需2小時(shí)翻身，不必每2小時(shí)記一次，交班前記錄日間協(xié)助患者每2小時(shí)更換體位，按摩受壓部位，觀察患者皮膚完整，無紅腫

引流管：日間每2小時(shí)擠壓引流管一次，日間共引出血性液體100ml 手術(shù)患者護(hù)理記錄的內(nèi)容

1、幾點(diǎn)回病房

2、用的什么麻醉方式，做的什么手術(shù) ? ? ? ?

3、回病房后的情況：是否清醒、生命體征、切口敷料有無滲出，引流條、量、色，輸液情況有幾組、什么藥、余量

4、清醒時(shí)間、疼痛情況、使用鎮(zhèn)痛藥情況、劑量、效果

5、患者自述的感覺

6、次日手術(shù)者應(yīng)記錄術(shù)前準(zhǔn)備，用藥及睡眠情況等 手術(shù)護(hù)理記錄樣例

? 在全麻下行“右肺上葉切除術(shù)”，13：00返回病房，帶回一組液體5%GS余量300ml 40gtt/min靜滴。全麻未清醒，取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，特級(jí)護(hù)理，禁食水，吸氧3L/min，心電監(jiān)護(hù)示：竇性心律，Spo299%，切口敷料固定良好，無滲出，胸帶包扎完整無脫落，術(shù)側(cè)胸腔閉式引流管有血性液體流出，水柱波動(dòng)在0至-20cmH2O之間，引流管周圍皮膚無皮下氣腫，咳嗽及深呼吸時(shí)有3—4個(gè)氣泡溢出

轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄內(nèi)容

? 同首次護(hù)理記錄內(nèi)容 樣例： 11、1

pm

于12：45由消化內(nèi)科轉(zhuǎn)入，平車推入病房，診斷為“肝硬化、上消化道出血。”于雙路輸液中，善寧組液體余200ml，8gtt/min，林格組500ml 60gtt/min。自訴心慌、無力。精神萎糜，面色蒼白，特護(hù)，禁食水，吸氧2L/min。告知絕對(duì)臥床休息，安慰不要緊張，已了解

轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄

患者轉(zhuǎn)出時(shí)的一般情況：生命體征、意識(shí)、活動(dòng)、皮膚、陽(yáng)性體征，病人主訴不適癥狀（頭迷、頭痛、惡心），患者正在進(jìn)行治療的護(hù)理措施：心電監(jiān)護(hù)、血氧監(jiān)護(hù)、吸氧、冬眠治療，將轉(zhuǎn)入的科室名稱 ? 轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄樣例 1 9、20

1pm

T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言語(yǔ)流利，四肢肌力Ⅴ 級(jí)，周身皮膚完好。心電監(jiān)護(hù)示：心率86次/分，律不齊，房顫。自訴：“心慌、胸悶。”長(zhǎng)囑輸液已結(jié)束，于3L/min吸氧中。遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)往心內(nèi)科，攜帶氧氣袋，護(hù)送前往 轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄樣例 2 1、11

1pm

T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)至內(nèi)分泌，患者昏睡，留置尿管通暢，留置胃管通暢，患者日內(nèi)排尿370ml。滴流已結(jié)束

? 出院護(hù)理記錄書寫的內(nèi)容及層次

注明：預(yù)約出院，出院指導(dǎo)的重要內(nèi)容應(yīng)記錄，特殊用藥、需出院后連續(xù)進(jìn)行的治療及護(hù)理措施的指導(dǎo)應(yīng)予記錄。? 出院護(hù)理記錄樣例 5、11

10am 預(yù)約明日出院，指導(dǎo)家庭自備氧氣的應(yīng)用注意事項(xiàng)，指導(dǎo)室內(nèi)鍛煉，床邊活動(dòng)防止摔倒等老年護(hù)理常識(shí)，患者及家屬表示了解

? 護(hù)理記錄要求提示：

? 擅自離院、外出檢查者要及時(shí)記錄外出時(shí)間和返回時(shí)間

? 患者體溫超過37.5℃，每班都要記錄直到體溫正常為止，并寫明如何處理及結(jié)果 ? 一級(jí)護(hù)理患者要記錄心理變化，輸液情況，病情觀察，皮膚，護(hù)理（如翻身），術(shù)后指導(dǎo)飲食、功能鍛煉等 ? 護(hù)理記錄要求提示： 根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行的治療，如打止痛藥、發(fā)燒患者物理降溫、便秘患者應(yīng)用開塞露等一定要記錄，并要評(píng)價(jià)并記錄處理后的結(jié)果

? 患者拒絕治療或護(hù)理，不聽從護(hù)理人員勸告使用危險(xiǎn)品（如熱水袋），在記錄上要寫明，并告知醫(yī)生，患者及家屬需要簽字

如何減輕護(hù)理記錄書寫負(fù)擔(dān)

⒈ 每日均要進(jìn)行的護(hù)理觀察項(xiàng)目 ⒉ 時(shí)間性的護(hù)理操作

⒊ 針對(duì)上次記錄中存在健康問題的連續(xù)治療、護(hù)理措施及效果 ⒋ 患者不適主訴、前次記錄中不適主訴的轉(zhuǎn)歸 ⒌

發(fā)生變化的生命體征、護(hù)理查體的陽(yáng)性體征

⒍ 針對(duì)病情變化或需要采取的治療、護(hù)理措施及效果 ⒎ 針對(duì)患者現(xiàn)有問題的健康教育、告知的主要內(nèi)容 ⒏ 合理運(yùn)用法律、法規(guī)賦予的修改方式

書寫護(hù)理記錄要有連續(xù)性 危重患者護(hù)理記錄：

是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫

內(nèi)容包括：患者姓名、科別、床號(hào)、住院號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘 要求：

（1）醫(yī)生開出病危、病重醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)用“危重患者護(hù)理記錄單”進(jìn)行危重患者護(hù)理記錄

（2）詳細(xì)準(zhǔn)確記錄生命體征，記錄時(shí)間具體到小時(shí)、分鐘，病情變化隨時(shí)記錄。病危者體溫?zé)o特殊變化時(shí)每天至少要有4次記錄，特殊情況增加記錄次數(shù)

（3）準(zhǔn)確記錄出入量，入量記實(shí)入量，包括：食物的含水量、每次飲入水量、液體、血液相應(yīng)時(shí)間的輸入量；出量包括：尿量、嘔吐量、痰液量、大便、出血量、各種引流液量。并將其顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。日間小結(jié)、24小時(shí)總結(jié)用紅墨水筆雙線標(biāo)識(shí)

（4）病情觀察情況、護(hù)理措施和效果

應(yīng)客觀記錄患者24小時(shí)內(nèi)病情觀察情況、護(hù)理措施和效果。重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要、有連貫性。手術(shù)患者還重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時(shí)的狀況、傷口、引流情況等

（四）手術(shù)護(hù)理記錄

指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用的器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。內(nèi)容包括患者姓名、住院號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和器械護(hù)士簽名等

（五）其他護(hù)理文件

生命征記錄單、出入量記錄單、翻身單、巡視單、入院評(píng)估、出院記錄、健康教育記錄單等

住院病歷的 保管和管理

1、患者入院后，所有建立的醫(yī)療文件有護(hù)士按規(guī)定順序排列好，置病歷夾內(nèi)保管

2、出院后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)將所有的醫(yī)療文件填寫并檢查完畢，有護(hù)士按規(guī)定排列順序整理好，作初步的裝訂，待病案室工作人員上門回收，妥善管理和保存 ?

3、住院期間，護(hù)士應(yīng)遵守“病歷書寫規(guī)范和保存制度”及“保護(hù)性醫(yī)療制度”

① 病歷要妥善保存，非本院醫(yī)務(wù)人員不得進(jìn)入辦公室翻閱病歷

② 本院醫(yī)務(wù)人員除了教學(xué)醫(yī)療工作外，不允許到他科查閱病歷

③ 未經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，院外任何單位和個(gè)人不得調(diào)借和摘抄病歷資料。司法機(jī)關(guān)、醫(yī)療保險(xiǎn)要調(diào)查病歷，亦須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意

④ 患者若需要復(fù)印病歷資料，由科室領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)患者的要求以及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定能提供患者復(fù)印病歷資料的范圍，向醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng)批準(zhǔn)，指定人員將病歷送到指定地方復(fù)印

第四篇：護(hù)理文書書寫

第七章護(hù)理文書書寫

護(hù)理文書是指根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件規(guī)定,由護(hù)士記錄患者住院期間病情變化及各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)等內(nèi)容的文字資料。是病歷的重要組成部分。

護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄和病重(病危)患者護(hù)理記錄。

各項(xiàng)護(hù)理文書記錄應(yīng)遵循“病歷書寫基本要求”,書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合,相互統(tǒng)一,避免重復(fù)和矛盾。做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。護(hù)理文書均可以采用表格式。書寫時(shí)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間,采用24小時(shí)制記錄。

第一節(jié)體溫單填寫、繪制要求

體溫單為表格式,主要用于記錄住院患者的生命體征及有關(guān)情況,以護(hù)士填寫為主。按照體溫單項(xiàng)目分為：

一、內(nèi)容

1楣欄:包括患者姓名、性別、年齡、科別病室、床號(hào)、人院日期、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))2.一般項(xiàng)目欄:包括日期、住院日數(shù)、手術(shù)/分娩后日數(shù)、時(shí)間;3.體溫、脈搏繪制欄:包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū);40℃-42℃之間記錄患者入院、轉(zhuǎn)入、分娩、出院、死亡時(shí)間及手術(shù)等項(xiàng)目;4.特殊項(xiàng)目欄:包括血壓、體重、身高、小便次數(shù)、大便次數(shù)、入量、出量、過敏藥物、頁(yè)碼(住院周數(shù))等。

二、要求

(一)楣欄、一般項(xiàng)目欄、呼吸記錄區(qū)、特殊項(xiàng)目欄均用藍(lán)黑鋼筆或碳素墨水筆正楷填寫,數(shù)字除特殊說明外,均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述,不書寫計(jì)量單位。(二)一般項(xiàng)目欄: 1.日期:住院日期每頁(yè)第一日及跨第一日需填寫年-月-日(如2010-05-03)其余六日只填日。遇跨月的第1日需填寫月一日(如05-03),其余只填寫日期。2.住院日數(shù):用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫,自住院日起為“1”連續(xù)寫至出院。3.手術(shù)后日數(shù):手術(shù)次日為術(shù)后第1日,依次填寫至第14日止。如在14天內(nèi)又行第二次手術(shù),則將第一次手術(shù)天數(shù)作為分母,第二次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。(三)體溫、脈搏繪制欄欄

1.在40℃-42℃之間的相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi),用紅筆頂格縱向填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等,除手術(shù)不寫具體時(shí)間外,其他一律用阿拉伯?dāng)?shù)字按24小時(shí)制填寫x時(shí)x分。轉(zhuǎn)科患者由轉(zhuǎn)入科室填寫轉(zhuǎn)人入時(shí)間,格式為“轉(zhuǎn)入一×?xí)rx分”。死亡時(shí)間應(yīng)以“死亡一X時(shí)x分”的方式表述

2.一般病人每日測(cè)測(cè)一次體溫;新人院和手術(shù)后病人每日測(cè)體溫四次,連測(cè)三天;手術(shù)病人術(shù)前一日,每每日測(cè)體溫四次;體溫在39℃以上者,每四小時(shí)測(cè)一次體溫,37.5℃以上者,每日測(cè)四次體溫;待體溫正常三天后恢復(fù)每日測(cè)一次。脈搏和呼吸測(cè)量次數(shù)一般同體溫測(cè)量次數(shù)。特殊情況遵醫(yī)囑執(zhí)行。3.體溫、脈搏、呼吸的繪制

①體溫:口腔溫度(口溫)以藍(lán)點(diǎn)“●”表示,直腸溫度(肛溫)以藍(lán)圈”O(jiān)”表示,腋下溫度以藍(lán)又“x”表示。相鄰溫度用藍(lán)線相連。

物理降溫30分鐘后測(cè)得的體溫用紅圈“O”,表示,劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi),用紅色虛線與降溫前的體溫相連,下次體溫與物理降溫前的體溫相連。

病人臨時(shí)外出檢查等2小時(shí)內(nèi),一律補(bǔ)測(cè)。體溫不升時(shí),在體溫描述欄35℃以下寫“T不升”

②脈博 脈率以紅點(diǎn)“”表示,心率以紅圈“O”表示,相鄰的脈搏和心率分別以紅線相連。記錄脈搏短絀時(shí),心率與脈率各以紅線相連,在兩曲線之間用紅筆斜線填滿。

脈搏與體溫重疊時(shí),先劃體溫符號(hào),再用紅筆在體溫符號(hào)外劃“O“。

③呼吸

呼吸用藍(lán)黑鋼筆或碳素墨水筆以阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)的呼吸格內(nèi),表述每分鐘呼吸次數(shù);如每日記錄呼吸兩次以上,應(yīng)在相應(yīng)的呼吸格內(nèi),上下交錯(cuò)記錄,第一次呼吸應(yīng)記錄在上方。使用呼吸機(jī)患者的呼吸在呼吸記錄區(qū)相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)以B表示。(四)特殊項(xiàng)目欄: 1.血壓(mmhg)用數(shù)字表示。新人院當(dāng)日和每周測(cè)一次血壓并記錄;若為下肢血壓應(yīng)標(biāo)注。特殊情況按醫(yī)囑測(cè)量并記錄。記錄方式:收縮壓/舒張壓(如13080)。

2.出入量(ml)記錄24小時(shí)出、入總量,填入前一日欄內(nèi)。不足24小時(shí)者按實(shí)際時(shí)數(shù)記錄,記錄方式為小時(shí)數(shù):入量;小時(shí)數(shù):出量,如入量18h:2500;出量18h:1500 3.小便記錄前一日24小時(shí)的小便次數(shù)或小便量,填人相應(yīng)日期內(nèi)。不足24小時(shí)尿量的記錄方式為小時(shí)數(shù):尿量,如8h:60;尿失禁和留置尿管用“*”表示。4.大便次數(shù)記錄患者前24小時(shí)的大便次數(shù),無大便記為“0”,灌腸以”E“表示,分子為灌腸后大便次數(shù),如”2/E”表示灌腸后大便2次;“3/2E”表示灌腸兩次后大便3次;“1/2E表示灌腸前自解大便一次,灌腸后大便2次;大便失禁,人造肛門用“*”表示。5.體重(kg)新入院當(dāng)日和每周測(cè)一次體重并記錄。因病情等原因不能測(cè)體重者此欄內(nèi)按患者具體情況記錄“臥床”或“平車“”。

6.身高(cm)新人院患者當(dāng)日應(yīng)測(cè)量身高并記錄。

7.藥物過敏用黑藍(lán)筆寫藥名及括號(hào),陽(yáng)性用紅筆寫“+”表示。如有過敏史應(yīng)用紅筆記錄過敏的藥物

8．特殊治療如記錄特殊藥物的治療用量及特殊治療等,由醫(yī)師填寫。9.空格欄:可作為需觀察增加內(nèi)容和項(xiàng)目,如記錄管路情況等(五)頁(yè)碼用黑藍(lán)筆阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。

(六)使用HS系統(tǒng)的醫(yī)院,可在系統(tǒng)中建立可供選擇項(xiàng),在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。

第二節(jié)醫(yī)囑單書寫及處理要求

醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)屬單。

一、長(zhǎng)期醫(yī)囑囑單

1.相欄:包括患者姓名、性別、年齡、科別病室、床號(hào)、住院病歷號(hào)(或病案號(hào));2.內(nèi)容:包括醫(yī)囑開始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)屬內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁(yè)碼。其中由醫(yī)師填寫開始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間;護(hù)士每天執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單、輸液?jiǎn)巍⒅委焼蔚?由執(zhí)行護(hù)士簽名,不歸人病歷。

3.長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容:①疾病護(hù)理常規(guī);②護(hù)理級(jí)別;③飲食;④病重或病危(如一般疾病則不寫);⑤各種特殊體位;⑥特殊處理:如測(cè)血壓、脈搏、呼吸q2h,記出入量;霧化吸入等;①常用口服藥;③注射用藥;⑨靜脈點(diǎn)滴用藥。

二、臨時(shí)醫(yī)囑單

1.楣欄:包括患者姓名、性別年齡、科別病室、床號(hào)、住院病歷號(hào)(或病案號(hào));2.內(nèi)容:包括下達(dá)醫(yī)囑的日期、時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)土簽名、頁(yè)碼等。其中由醫(yī)師填寫下達(dá)醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容;由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名。

3.臨時(shí)醫(yī)囑的內(nèi)容為臨時(shí)處理的醫(yī)療措施包括各種檢查和治療、處置等。

三、書寫要求

1.醫(yī)囑內(nèi)容及開始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚,每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容,并注明下達(dá)時(shí)間,采用24小時(shí)制應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

2．靜脈輸入多種藥物時(shí),應(yīng)合理分步開出醫(yī)囑,護(hù)士嚴(yán)格按醫(yī)囑分步執(zhí)行。3.醫(yī)囑不得涂改。臨時(shí)醫(yī)囑需要取消時(shí),應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水筆標(biāo)注“取消”字樣,醫(yī)生簽全名,并通知護(hù)士。

4.長(zhǎng)期備用醫(yī)囑(PRN醫(yī)囑)應(yīng)寫在長(zhǎng)期醫(yī)欄內(nèi),執(zhí)行前需查看上一次醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間;每執(zhí)行一次均應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)做記錄,并注明執(zhí)行時(shí)間。5.臨時(shí)醫(yī)矚有效時(shí)間在24小時(shí)內(nèi)。指定執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)應(yīng)嚴(yán)格在指定日時(shí)間內(nèi)執(zhí)行。(即刻醫(yī)屬執(zhí)行時(shí)間不超過15分鐘)。臨時(shí)備用醫(yī)囑(SOS醫(yī)囑)僅在12小時(shí)內(nèi)有效,過期尚未執(zhí)行則失效。每項(xiàng)臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后均應(yīng)及時(shí)注明執(zhí)行時(shí)間并簽名

6.重整醫(yī)屬時(shí),由醫(yī)生進(jìn)行,應(yīng)在原醫(yī)弱最后一行下面用紅筆劃一橫線,在線以下寫重整醫(yī)”和日期、時(shí)間、整理人。另取一張醫(yī)囑單,在第一行格內(nèi)寫“重整醫(yī)囑”,并在日期和時(shí)間欄內(nèi)注明當(dāng)時(shí)重整醫(yī)屬的日期和時(shí)間。將紅線以上有效的長(zhǎng)期醫(yī)按序抄于以下,但不得改動(dòng)原醫(yī)日期、時(shí)間和內(nèi)容。

7.分娩或手術(shù)后應(yīng)在原長(zhǎng)期醫(yī)屬下劃一紅線,表示以前醫(yī)屬全部停止。患者轉(zhuǎn)科、出院死亡時(shí)應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)屬欄內(nèi)注明轉(zhuǎn)科、出院、死亡時(shí)間,并用紅筆在長(zhǎng)期醫(yī)下劃一橫線。

8.一般情況下,護(hù)土不執(zhí)行口頭醫(yī),若因搶教危重患者要執(zhí)行口頭醫(yī)屬時(shí),護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)述醫(yī)囑內(nèi)容,在得到醫(yī)生認(rèn)可后方可執(zhí)行,搶救結(jié)東后醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑(不得超過6小時(shí))。

9.有藥物過敏試驗(yàn)的醫(yī)囑,應(yīng)將結(jié)果記入臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi),陽(yáng)性者用紅筆寫“+”,陰性者用藍(lán)筆寫“一”,并注明藥物批號(hào)。

10.同一護(hù)土在處理同一日期和時(shí)間下達(dá)的多項(xiàng)醫(yī)屬時(shí),可在第一項(xiàng)和最后一項(xiàng)醫(yī)屬的日期、時(shí)間欄內(nèi)簽注處理、執(zhí)行日期、時(shí)間,并簽全名,中間的各項(xiàng)醫(yī)囑的日期、時(shí)間、護(hù)士簽名均可用“””代替。

第三節(jié)病重(病危)患者護(hù)理記錄

病重(病危)患者護(hù)理記錄是指護(hù)土根據(jù)醫(yī)屬和病情對(duì)病重(病危)患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。適用于所有病重病危患者,以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。護(hù)理記錄以護(hù)理記錄單的形式記錄

一、內(nèi)容

1.楣欄:包括患者姓名、性別、年齡、科別、病室、床號(hào)、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))診斷、入院日期和時(shí)間、護(hù)土簽名、頁(yè)碼等

2．填寫內(nèi)容:包括記錄日期和時(shí)間、患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、血氧飽和度、吸氧及流量、皮膚情況、管路護(hù)理情況、出人液量及各種儀器監(jiān)測(cè)指標(biāo)、病情變化、護(hù)理措施、主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果、護(hù)土簽名、頁(yè)碼等。

3．不同專科的護(hù)理記錄表格可以根據(jù)專科特點(diǎn)設(shè)計(jì),以簡(jiǎn)化、實(shí)用為原則。

二、要求 1．根據(jù)醫(yī)囑要求及相應(yīng)專科疾病護(hù)理特點(diǎn),密切觀察并及時(shí)客觀記錄患者病情變化、生命體征、給予的治療、護(hù)理措施和效果等;記錄時(shí)間采用24小時(shí)制,應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

2．根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫清醒、嗜睡、譫妄、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷深昏迷等。3.吸氧。單位為升/分(L/min),直接在相應(yīng)欄內(nèi)填人數(shù)值,并記錄吸氧方式,如鼻導(dǎo)管、面罩、鼻塞等,不需填寫數(shù)值單位。

4.皮膚情況,根據(jù)患者皮膚情況,皮膚正常者以“V”表示;出現(xiàn)異常情況者(如壓瘡病歷書寫規(guī)范出血點(diǎn)、破損、水腫等)以“x”“表示,并在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況

5.管路護(hù)理。根據(jù)患者置管情況填寫相關(guān)置管名稱,如:靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。管路正常者以“V”表示;出現(xiàn)異常情況者以“×”表示,并在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。6.準(zhǔn)確記錄出入量

(1)入量單位為毫升(m)包括:每餐所進(jìn)食物、飲水量(包括口服及鼻飼管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等)經(jīng)靜脈輸注的各種藥液等。

(2)出量單位為毫升(m)包括:尿量、大便、嘔吐量、各種引流量等。除記錄液量外還需將顏色、性狀記錄于病情欄內(nèi)。

(3)下年7時(shí)應(yīng)小結(jié)日間(7:00-19:00)液體出入量,在項(xiàng)目欄中寫

12小時(shí)小結(jié)”或 x小時(shí)小結(jié)”,并用藍(lán)黑筆雙線標(biāo)識(shí)。次晨7時(shí)用藍(lán)黑筆總結(jié)24小時(shí)(7:00-7:00)出入液量,并用紅筆雙線標(biāo)識(shí),然后記錄在體溫單上。不足12小時(shí)或24小時(shí)的按實(shí)際記錄時(shí)數(shù)小結(jié)或總結(jié)。

7.根據(jù)患者病情決定記錄頻次。體溫若無特殊變化時(shí)至少每日測(cè)量4次,患者發(fā)生病情變化或搶救時(shí)應(yīng)隨時(shí)客觀、準(zhǔn)確記錄,遇有特殊情況,應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記

8.手術(shù)患者應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、去手術(shù)室時(shí)間、返回病室時(shí)間及患者狀況、傷口、引引流及各種管道情況等。

9.死亡患者應(yīng)重點(diǎn)記錄搶救經(jīng)過搶救時(shí)間、死亡時(shí)間 10按時(shí)間先后,于相應(yīng)欄內(nèi)記錄備用醫(yī)囑執(zhí)行情況 11.每次記錄應(yīng)在護(hù)土簽名欄內(nèi)簽全名。

第四節(jié)手術(shù)清點(diǎn)記錄

手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用器械、敷料等的記錄,應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)東后即時(shí)完成。

一、內(nèi)容

1.楣欄:包括患者姓名、性別、年齡科別病室、床號(hào)、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況(血型、血液成分名稱、輸血量)。

2．清點(diǎn)內(nèi)容:包括術(shù)中所用各種器械、輔料名稱和數(shù)量清點(diǎn)核對(duì)情況;器械護(hù)土和巡回護(hù)土簽名。

二、要求

1．填寫完整、清晰、不涂改、不漏項(xiàng)。2．物品的清點(diǎn)要求與記錄:(1)手術(shù)開始前,器械護(hù)土和巡回護(hù)士須清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱數(shù)量,并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫。確認(rèn)手術(shù)所用無菌包內(nèi)器械干燥、潔凈、包內(nèi)化學(xué)指示物合格后方可使用。同時(shí)將包外標(biāo)識(shí)留存,粘貼或記錄于手術(shù)清點(diǎn)記錄單的背面。體內(nèi)植入物的條形碼標(biāo)識(shí),也粘貼于手術(shù)清點(diǎn)記錄單的背面。

(2)手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄。(3)手術(shù)中需交接班時(shí),器械護(hù)士、巡回護(hù)土要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況,并由巡回護(hù)土如實(shí)記錄,交、接班護(hù)土分別簽名(4)手術(shù)結(jié)束前,器械護(hù)士和巡回護(hù)土共同清點(diǎn)臺(tái)上、臺(tái)下的器械、敷料,確認(rèn)數(shù)量核對(duì)無誤,告知醫(yī)師。

(5)清點(diǎn)時(shí),如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不相符合時(shí),護(hù)土應(yīng)當(dāng)及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找,如手術(shù)醫(yī)師拒絕,應(yīng)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師處理。護(hù)土應(yīng)在清點(diǎn)記錄單“備注”欄內(nèi)注明,并由手術(shù)醫(yī)師簽名

(6)記錄單中物品的空白項(xiàng)目應(yīng)由右上至左下畫一斜線。

(7)表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)目必須用數(shù)字清晰填寫,不得用打“V"表示;不得采用刮、粘、涂等方法涂改。

3.“備注”欄內(nèi)記錄術(shù)中出現(xiàn)的特殊問題及處理情況,需醫(yī)師簽字的項(xiàng)目要請(qǐng)醫(yī)師確認(rèn)后簽全名。4.手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后后即時(shí)完成;器械護(hù)士、巡回護(hù)士在手術(shù)清點(diǎn)記錄單上簽全名,簽名要清晰可辨。

5.術(shù)畢,巡回護(hù)土將手術(shù)清點(diǎn)記錄單放于患者病歷中,一同送回病房,并與病房護(hù)士共同交接患者,雙方簽字。

第八章病歷排列順序

一、運(yùn)行病歷排列順序 1.體溫單 2.醫(yī)囑單 3.人院記錄 4.病程記錄 5.術(shù)前討論記錄 6.手術(shù)同意書 7.麻醉同意書

8.麻醉術(shù)前訪視記錄 9.手術(shù)安全核査記錄 10.手術(shù)清點(diǎn)記錄 11.麻醉記錄天 12.手術(shù)記錄

13.麻醉術(shù)后訪視記錄 14.術(shù)后病程記錄

15病重(病危)患者護(hù)理記錄 16.出院記錄 17.死亡記錄

18輸血治療知情同意書

19特殊檢查(特殊治療)同意書 20.會(huì)診記錄

21病危(重)通知書 22病理資料

23.輔助檢查報(bào)告單 24.醫(yī)學(xué)影像檢查資料

二、出院病歷排列順序 1.住院病案首頁(yè) 2.人院記錄 3．病程記錄 4.術(shù)前討論記錄 5.手術(shù)同意書 6.麻醉同意書

7.麻醉術(shù)前訪視記錄 8.手術(shù)安全核査記錄 9.手術(shù)清點(diǎn)記錄 10麻醉記錄 11.手術(shù)記錄

12.麻醉術(shù)后訪視記錄 13.術(shù)后病程記錄 14.出院記錄 15.死亡記錄

16死亡病例討論記錄 17輸血治療知情同意書

18.特殊檢查(特殊治療)同意書 19.會(huì)診記錄、病危(重)通知書 20病理資料、輔助檢查報(bào)告單 21.醫(yī)學(xué)影像檢查資料 2.體溫單 23.醫(yī)囑單

24.病重(病危)患者護(hù)理記錄

第五篇：護(hù)理文書書寫規(guī)范

安鋼職工總醫(yī)院

護(hù)理文書書寫規(guī)范(2010年2月修訂)

一、體溫單

體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主，內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院號(hào)、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。

l、用藍(lán)黑鋼筆填寫下列各項(xiàng)：科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、住院號(hào)、日期、住院天數(shù)、大小便、出入水量、體重、血壓、頁(yè)數(shù)(周數(shù))等。

2、日期欄：每頁(yè)第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余只填日。如在其中遇到新的月份或新的，應(yīng)填月、日或年、月、日。

3、住院天數(shù)欄：自入院第一日起連續(xù)填寫至出院日。

4、手術(shù)后天數(shù)欄：用紅筆填寫手術(shù)或分娩后日數(shù)，手術(shù)或分娩后當(dāng)日在相應(yīng)時(shí)間內(nèi)縱行填寫“手術(shù)”、“分娩”二字于40一42℃之間，術(shù)后次日為術(shù)后第一日，填寫“l(fā)”，以后依次類推，填至術(shù)后1 4天。此期間如做第二次手術(shù)，應(yīng)在手術(shù)當(dāng)日相應(yīng)時(shí)間內(nèi)縱行填“手術(shù)2”。如在上次手術(shù)后第4天再次手術(shù)，手術(shù)后天數(shù)應(yīng)寫1／

5、2／

6、3／7?．．，換頁(yè)后寫成第二次手術(shù)的手術(shù)日數(shù)，如4、5、6? 填至術(shù)后l4天為止。

5、在40－42℃之間相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)，用紅筆縱行書寫入院、轉(zhuǎn)入、出院、死亡、分娩、手術(shù)、外出、拒測(cè)、請(qǐng)假等。入院、轉(zhuǎn)入、死亡應(yīng)標(biāo)明于幾時(shí)幾分。轉(zhuǎn)入患者由轉(zhuǎn)入科室書寫“轉(zhuǎn)入于幾時(shí)幾分”。

6、T、P、R的原測(cè)單要保存一個(gè)月。

7、轉(zhuǎn)床病人，在體溫單床號(hào)欄內(nèi)標(biāo)記，如8房1床轉(zhuǎn)3房1床，應(yīng)標(biāo)記為“8－－1”。

(一)體溫單的繪制

1、體溫單用藍(lán)筆繪制，腋溫以“X”表示，兩次體溫之間用藍(lán)筆連線。如兩次體溫在同一水平線上，則不用連線。

2、體溫與脈搏在同一點(diǎn)時(shí)，則在體溫之外畫以紅圈。

3、物理或藥物降溫后30分鐘測(cè)得的體溫，以紅“○”表示，畫在同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前體溫相連，下次的體溫仍與降溫前的體溫相連。如降溫處理后，所測(cè)體溫不變，在原體溫符號(hào)外畫一紅“○“表示。如降溫處理后，所測(cè)體溫較降溫前升高，同樣用紅虛線與降溫前相連。

4、如果體溫低于35℃，可標(biāo)為體溫不升，在35℃以下相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)頂格用藍(lán)黑鋼筆縱行填寫“體溫不升”，下次體溫不與前次體溫相連。

5、體溫繪制要準(zhǔn)確、可靠，病人外出、請(qǐng)假或拒測(cè)，應(yīng)在40～42℃之間相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)用紅筆注明“外出、請(qǐng)假或拒測(cè)”，請(qǐng)假必須有請(qǐng)假條。

6、(1)新入院病人，每日測(cè)體溫兩次(7Am一3Pm)，連測(cè)3天，體溫?zé)o異常時(shí)改為每日3PM測(cè)量一次。

(2)手術(shù)后病人每日測(cè)體溫四次(7Am－11Am一3Pm一7Pm)，連測(cè)3天，無異常者改為每日3Pm測(cè)量一次。

7、(1)體溫在37．5—38．4℃之間者，白天每4小時(shí)測(cè)量一次，體溫恢復(fù)正常后，連續(xù)觀察三天(7Am 1

一11Am一3Pm—7Pm)，無異常后，改為每日3Pm一次。體溫超過38．5℃者，24小時(shí)q4h測(cè)量。

(2)輸液反應(yīng)引起的發(fā)熱，必須觀察24小時(shí)(Q4h測(cè)體溫)，體溫恢復(fù)正常后改為每日3Pm測(cè)體溫一次。

8、危重、病重患者無醫(yī)囑情況下可按每4h測(cè)量一次T、P、R、BP。

9、5歲(包括5歲)以上患兒應(yīng)測(cè)T、P、R、BP，5歲以下者只測(cè)T，危重患兒測(cè)T、P、R。

10、繪制連續(xù)二次體溫之間病人發(fā)熱的體溫與降溫后測(cè)的體溫不繪制，但必須記錄在交接班本上。

11、冰帽，冰毯持續(xù)物理降溫時(shí)，不用按物理降溫繪制在體溫單上。

(二)脈搏的繪制

l、脈搏以紅“●”表示、兩點(diǎn)之間用紅線相連。如兩次脈搏在同一水平線上，則不用連線。

2、心率與脈搏不一致(房顫)時(shí)，心率畫紅圈，脈搏畫紅點(diǎn)，并分別連線至一致后再畫紅點(diǎn)，兩連線的空白區(qū)以紅筆畫垂直線填滿。

(三)呼吸的繪制

1、呼吸用黑筆畫“●”為標(biāo)志，相鄰兩次呼吸用黑筆畫線相連。如兩次呼吸在同一水平線上，則不用連線。

2、使用呼吸機(jī)的病人，呼吸以黑?表示，?標(biāo)在開始使用呼吸機(jī)時(shí)體溫單相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)30次黑線下，頂格填寫，只在開始時(shí)標(biāo)一次即可，之后不再繪制呼吸曲線，待病人自主呼吸恢復(fù)，呼吸機(jī)撤除后，再開始繪制呼吸曲線。不用與前呼吸相連。

3、病人呼吸少于10次時(shí)，畫在體溫單最底線上(按10次畫)。脈搏與呼吸相重疊時(shí)，先劃呼吸符號(hào)，再用紅筆在外劃紅圈“○”表示。體溫與呼吸相重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用黑筆在外劃黑圈“○”表示。

注：叉、點(diǎn)、圈大小為l一2mm，連線應(yīng)用尺子畫直，繪制正確、美觀，與護(hù)理記錄單一致。

(四)體溫單下方諸項(xiàng)的填寫

1、體溫單下方各項(xiàng)均應(yīng)用藍(lán)黑鋼筆填寫。

2、大便：以次為單位，每24小時(shí)記錄一次，記前一天的大便次數(shù)，從入院第2天開始填寫。如灌腸后大便一次填寫1／E；灌腸后無大便填寫O／E；1／E表示自行排便一次，灌腸后又排便一次。“4／2E"表示灌腸2次后排便4次，大、小便失禁、人工肛門以“※”為標(biāo)志。

3、小便：以次為單位。如記錄尿量應(yīng)加ml，并填寫在小便欄內(nèi)，從入院第2天開始填寫。留置導(dǎo)尿者用⊙表示。

4、出入水量：以ml為單位。出入水量不足24小時(shí)的，應(yīng)標(biāo)明，如8h：1200。單純記錄出入水量者，詳細(xì)記錄在護(hù)理記錄單上，并把總量填在體溫單上。

5、血壓：以mmHg為單位。凡每天一次或兩次測(cè)血壓者，均記錄在此欄中。

6、體重：以Kg為單位。如用平車送來的病人，又無法了解病人體重時(shí)，體重欄內(nèi)可填“平車或臥床”。每周測(cè)體重一次。

7、藥物過敏欄：病人入院后必須詢問有無過敏史。有過敏史者填寫在入院當(dāng)天欄目中，只寫藥物名稱，不用畫過敏符號(hào)。如在住院期間出現(xiàn)藥物過敏者，應(yīng)在相應(yīng)日期欄內(nèi)填寫。皮試陽(yáng)性者如青霉素，1應(yīng)標(biāo)記為青霉素(+)，“+”用紅鋼筆標(biāo)記。

以上各項(xiàng)除在小便欄中記錄尿量外，均只記數(shù)字，免記單位。

二、醫(yī)囑單 長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號(hào)、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。

1、用藍(lán)黑鋼筆簽字。

2、簽字必須清晰，易辨認(rèn)。

3、未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證的護(hù)士必須雙簽名，如老師／學(xué)生。

4、誰(shuí)執(zhí)行誰(shuí)簽字，尤其搶救用藥、術(shù)前用藥、術(shù)前30分鐘應(yīng)用抗生素、藥物皮試等。

5、“St”醫(yī)囑一般在10分鐘內(nèi)執(zhí)行，搶救病人時(shí)，醫(yī)囑時(shí)間與執(zhí)行時(shí)間可一致。

三、護(hù)理記錄單

按國(guó)家衛(wèi)生部要求，對(duì)病重、病危患者做護(hù)理記錄，其它患者按醫(yī)囑要求記錄。

具體要求：

病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重(病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號(hào)，床號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

l、病重，病危新入院首次記錄應(yīng)包括：患者的入院方式（急診、平診、步行、平車、輪椅、扶行等）、時(shí)間、生命體征、神志、心理狀態(tài)、皮膚、飲食、主訴、癥狀、體征、活動(dòng)、臥位等主要病情和處置情況、給予的護(hù)理措施、健康指導(dǎo)等。

2、各種治療搶救、護(hù)理措施：針對(duì)患者病情變化所執(zhí)行的各種治療搶救方法和采取的護(hù)理措施。按時(shí)間順序準(zhǔn)確記錄患者的生命體征、具體搶救護(hù)理措施，停止搶救時(shí)間，必須于搶救工作結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成記錄。若患者死亡應(yīng)寫“臨床死亡”。

3、護(hù)理效果：患者接受治療搶救和護(hù)理后的反應(yīng)。

4、對(duì)手術(shù)患者，術(shù)后回病房后按醫(yī)囑要求做觀察記錄。手術(shù)后病人入住ICU或報(bào)病重、病危，記錄生命體征、何種麻醉、什么手術(shù)、返回ICU或病房時(shí)間、神志、切口有無滲血、各種引流管是否適暢、引流液的性質(zhì)、量、健康指導(dǎo)等。

5、出入水量記錄：攝入量：包括每日飲水量、食物含水量、輸入的液體量等。凡是固體的食物除須記錄固體單位量，須換算成食物的含水量。排出量：包括尿量、大便量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓量、腹腔抽出液量、各種引流液量及各種傷口滲出量等，除大便記錄以克表示外，液體以毫升為單位記錄。

凡記錄出入水量者由大夜班總結(jié)24小時(shí)出入量，在截止時(shí)間下用藍(lán)黑鋼筆畫線，線下填寫總?cè)肓俊⒖偝隽浚⒖倲?shù)填寫在當(dāng)日下夜班體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。第一次不足24小時(shí)的寫明幾小時(shí)的總量。

如總結(jié)24小時(shí)出入量時(shí)，液體未輸完，可在24小時(shí)入量下一行入量欄內(nèi)寫“余液多少毫升”。（所有病危、病重患者均記錄出入水量，其他患者根據(jù)醫(yī)囑要求記錄)

6、心電監(jiān)護(hù)每小時(shí)記錄一次，每班描記心電示波圖形于監(jiān)護(hù)記錄上一次，有異常及時(shí)描記。其它監(jiān)護(hù)內(nèi)容根據(jù)醫(yī)囑要求記錄。

7、介入術(shù)后護(hù)理記錄單：介入術(shù)后回病房后應(yīng)用，根據(jù)醫(yī)囑要求記錄。若入住ICU則按ICU記錄單記錄。

8、轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)包括：患者主訴，在本科住院期間經(jīng)什么治療、什么護(hù)理后疾病的轉(zhuǎn)歸，及轉(zhuǎn)科目的。

9、出院記錄應(yīng)包括：患者主訴，在住院期間經(jīng)什么治療、什么護(hù)理后的疾病轉(zhuǎn)歸及出院康復(fù)指導(dǎo)。

10、護(hù)理記錄單書寫應(yīng)字體工整、清晰，書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來的字跡。項(xiàng)目填寫齊全，無漏項(xiàng)。

11、表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，記錄內(nèi)容客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)及通用的外文縮寫，體現(xiàn)專科特點(diǎn)，并與醫(yī)生一致。

12、用監(jiān)黑鋼筆書寫，每次記錄后簽全名。未注冊(cè)護(hù)士書寫的護(hù)理記錄要有注冊(cè)護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)簽名。注：(1)每頁(yè)第一行時(shí)間寫月、日。

(2)護(hù)士長(zhǎng)或上級(jí)護(hù)士每日審閱并簽字，用紅鋼筆修改，每頁(yè)不超過三處，并在修改同一行簽名處簽字，并注明修改時(shí)間。患者出院時(shí)審閱一次。

(3)記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，病危、病重患者病區(qū)至少4小時(shí)記錄一次生命體征，每班記錄一次病情，病情變化隨時(shí)記錄。ICU每0.5-1小時(shí)記錄一次監(jiān)護(hù)項(xiàng)目,每班記錄一次病情,病情有變化隨時(shí)記錄。

（4）書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。

四、手術(shù)清點(diǎn)記錄 手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。

自2010年3月1日開始實(shí)施。

2010年2月暫定