第一篇：護理文書書寫規1

護理文書書寫規范

護理部2011年8月10日修訂

根據《衛生部關于加強醫院臨床護理工作的通知》和《衛生部關于印發〈病歷書寫基本規范〉的通知》精神，在臨床實施推行表格式護理文書,使護士有更多時間和精力為患者提供直接護理服務，以密切護患關系，提高護理質量。同時結合我院新信息系統上線后臨床實際應用情況，護理部對2011年3月制定的《護理文件書寫規范》再次進行修訂,具體如下：

一、護理文書類別：

（一）需要入病歷部分的護理文書：

①體溫單、②病危病人護理記錄、③特殊項目護理記錄單、④術前護理交接記錄、⑤手術清點記錄、⑥康復評價表。．

（二）需要科室自行保存的護理文書：

①入院護理評估單、②出院指導、③ 患者病情觀察單、④護理交班報告

二、護理文書內容

● 入病歷部分

（一）體溫單

分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制記錄欄、特殊項目欄、其他填寫內容欄。

（二）危重病人護理記錄

分為楣欄、生命體征觀察記錄，出入量以及病情觀察、治療和護理措施等記錄。

（三）特殊項目護理記錄單

包括楣欄部分和需要觀察的項目（按醫囑執行或必要時）。

（四）術前護理交接記錄

包括病區護士填寫項目和手術室護士填寫項目兩部分，內容包括患者一般情況、過敏史、術前常規檢查、術前給藥、術前帶藥、以及帶入手術室物品、手術室護士核對內容、簽名及日期等。

（五）手術清點記錄

手術清點記錄由手術室護士填寫。內容包括患者科別、姓名、性別、年齡、病案號、手術日期、手術名稱、輸血情況、術中所用各種器械和輔料數量的清點核對。手術清點記錄應當在手術結束后即時完成，由手術器械護士和巡回護士共同簽名。

（六）康復評價表

內容包括：日常生活活動能力（ADL）評價表、截（偏）癱康復護理評價表、護理評價記錄單。

● 科室自行保存部分

書寫和保存須按照護理部2011年7月12日下發的“護理文件書寫保管補 1

充規定”執行。

三、表格式護理文書填寫說明

（一）體溫單填寫說明

填寫說明如下：

1、楣欄項目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號，均使用正楷字體書寫。

2、一般項目欄包括：日期、住院天數、手術后天數等。

（1）日期：住院日期首頁第一頁、每頁體溫單的第一日及跨年度第一日需填寫年-月-日（如：2011-7-26）。跨月的第一日需填寫月-日（如：7-26），其余只填寫日期。

（2）住院天數：自入院當日開始計數，直至出院。

（3）手術后天數：自手術次日開始計數，連續書寫14天，若在14天內進行第2次手術，則將第1次手術天數作為分母，第2次手術天數作為分子填寫（如1/7）。

（4）請假天數：病人在住院期間，未經主管醫師書面同意，不得擅自離開病區，如患者請假需經醫生批準履行請假手續后，在體溫單相應位臵上寫“請假”，未經允許擅自離院者寫“離院”，請假天數在手術日期相應格內注明，格式如：請假2011-4-3至2011-4-10。

3、生命體征繪制記錄欄

包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區。

⑴ 體溫：

① 40℃-42℃之間的記錄：應當用紅色筆在40℃-42℃之間縱向填寫患者入院、轉入、手術、請假、出院、死亡等。除手術、請假不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘。轉入時間由轉入科室填寫，死亡時間應當以“死亡于X時X分”的方式表述。

② 體溫符號：口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“×”表示，肛溫以藍“○”表示。

③每格為0.2℃，按實際測量度數，用藍色筆繪制于體溫單35℃-42℃之間，相鄰溫度用藍線相連。

④體溫不升時，可將“不升”二字寫在35℃線以下。

⑤物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫 度的同一縱格內，以紅虛線與降溫前溫度相連，下次體溫應與降溫前的體溫相連。

⑥新入院病人要求測體溫一日四次，連測三天，以后根據體溫情況按常規測試。發熱病人即體溫超過37.5℃者，每日測體溫4次，待體溫恢復正常3天后，再按常規測量。如體溫39℃以上，應每4小時測體溫一次，必要時隨時測量降至正常三天后，按常規測量。

⑦手術后，重癥病人的體溫、脈搏、呼吸每日測量次數按各科護理常規執行。一般手術應于術前晚和術日晨測體溫，術后三日內測體溫每天4次，新生兒每天測體溫4次。

⑧按常規每日測體溫，不應漏測。病人因故請假離院24小時內返回者，需補測體溫脈搏，所測數值記錄并與上一次體溫脈搏相連，超過24小時未返回者，回院后所測數值不與離院前相連。

⑵ 脈搏：

①脈搏符號：以紅點“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。

②脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。③遇有脈搏短絀者，應同時測心率與脈率。心率用紅“圓圈”表示，脈搏用“紅點”表示，并分別連線。脈搏與心率不一致的兩曲線間用藍鉛筆添滿。當脈率與心率交點重合在同一讀數時，應將脈率“紅點”畫在內，心率“紅圈”畫在外。如“○”停止繪制心率曲線，繼續繪制脈搏曲線。

④如心率（脈搏）超過176次/分，應按實際測得的心率（脈搏）數，以數 字的形式縱向記錄在頂格內，并與前次心率相連。

⑶ 呼吸：

①用紅色筆以阿拉伯數字表述每分鐘呼吸次數。

②如每日記錄呼吸2次以上，應當在相應的欄目內上下交錯記錄，第1次呼吸應當記錄在上方。

③使用呼吸機患者的呼吸以○表示，在體溫單相應時間內呼吸30次橫線下頂格用紅墨水筆畫。例：呼吸機頻率每分鐘10次，以⑩表示。

⑷ 血壓：

①記錄頻次：新入院患者當日應當測量并記錄血壓，根據患者病情及醫囑測量并記錄，如為下肢血壓應當標注。

②記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）

③單位：毫米汞柱（㎜Hg）。

4、特殊項目欄：皮試結果寫于當日特殊項目欄內，皮試結果后須有執行護士簽名，簽名處應加括號，例：頭孢米諾鈉皮試陰性（張嵐）。如果患者皮試陰性，全部字體用藍色筆書寫，如果患者皮試陽性，則“陽性”二字需使用紅色筆書寫。

5、其他填寫內容欄。

⑴ 體重：

①記錄頻次：新入院患者當日應當測量體重并記錄，以后常規每周測量一次，如患者病情需要可遵醫囑增加測量次數并記錄。

② 如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重內可填上“臥床”、“輪椅”。③單位：公斤（㎏）。

⑵ 身高

①記錄頻次：新入院患者當日應當測量身高并記錄。

②單位：厘米（cm）。

⑶ 入量：

①記錄頻次：應當將前1日24小時總入量記錄在相應日期欄內，每隔24小時填寫1次。

②單位：毫升（ml）。

⑷ 出量：

①記錄頻次：應當將前1日24小時總出量記錄在相應日期欄內，每隔24小時填寫1次。

②單位：毫升（ml）。

⑸ 大便：

①記錄頻次：應當將前1日24小時大便次數記錄在相應日期欄內，每隔24小時填寫一次。

②特殊情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數，例：1/E表示灌腸后大便一次；0/E表示灌腸后無排便；1 1/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。

③單位：次/日。

⑹ 其他排出量：可根據需要記錄引流量及殘余尿量等。

注：楣欄、一般項目欄、特殊項目欄（皮試結果“陽性”二字除外）及其他填寫內容欄均使用藍黑色水筆書寫；數字除特殊說明外，均使用阿拉伯數字表述，不書寫計量單位。

(二)危重護理記錄單填寫說明

醫生下達特護醫囑，護士需填寫危重病人護理記錄。生命體征部分只需直接填寫測得的數值，不需要填寫數據單位。

1.意識：應寫在病情觀察欄內，根據患者具體意識狀態選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態。

2.體溫：單位為℃，直接在“體溫”欄內填入測得數值，3.脈搏：單位為次/分，直接在“脈搏”欄內填入測得數值。

4.呼吸：單位為次/分，直接在“呼吸”欄內填入測得數值。

5.血壓：單位為毫米汞柱（Hg），直接在“血壓”欄內填入測得數值。

6.血氧飽和度：根據實際填寫數值。

7.吸氧：單位為升/分（L/min）,可根據實際情況在相應欄內填入數值，不需要填寫數據單位，并記錄吸氧方式，如鼻導管、面罩等。

8.出入量

（1）入量：單位為毫升（ml），入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經鼻胃管、腸管輸注的營養液等。

（2）出量：單位為毫升（ml），出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。

9.皮膚情況：根據患者皮膚出現的異常情況選擇填寫，如壓瘡、水泡、出血點、破損、水腫等。

10.管路護理：根據患者臵管情況填寫，如靜脈臵管、導尿管、引流管等。

11.病情觀察及措施：簡要記錄護士觀察患者病情的情況，以及根據醫囑或者患者病情變化采取的措施。

12.每班交班前需將病情小結一次（即總結本班次病人病情變化、所給與的治療、療效、主要陽性化驗和輔助檢查結果及下一班護理需注意的問題）。日間出入量由白班下班前小結一次，寫出“×AM-×PM日間小結”字樣，并在相應入量與出量格內記錄小結后出入量，在日間小結及出入量下用紅水筆畫雙線。24小時出入量由大夜班總結，寫出“×AM-×AM24小時小結”字樣并將總入量、總出量填寫相應格內，在24小時小結及出入量下用紅水筆畫雙線。并將總量記錄于體溫單相應格內。

13.醫生停止“危重、特護”醫囑后，應記錄病人當時情況后記錄結束。然后在記錄最后一行用藍黑墨水筆畫線封閉。

14.記錄的次數和時間依醫囑和病情而定，病情平穩者日間至少每2小時記錄一次，夜間至少每4小時記錄一次，如有病情變化應隨時記錄。（需明確：記錄與巡視不等同。2～4小時記錄一次不等于2～4小時巡視一次，巡視一次未發現異常可不記錄）。不分白班及夜班一律使用藍黑墨水筆填寫，時間精確到分。

(三)特殊項目護理記錄單填寫說明

特殊項目記錄單適用于患者病情發生變化時，需要對患者的某一單項指標進行密切觀察。

(四)術前護理交接記錄填寫說明

1.病區護士根據醫生開具的手術醫囑建立術前護理交接記錄，依據記錄單的項目內容和患者情況逐項填寫，過敏史說明一欄內應準確記錄皮試結果及（或）患者曾發生的過敏反應，術前帶藥一欄應詳細注明藥物名稱及劑量，其他項目應認真如實填寫，填寫完畢后護士須簽全名并注明填寫日期。

2.手術室護士接患者時應逐項核對病房護士填寫的各項內容，如有疑問應及時核實，核對無誤后須在手術室護士填寫項目欄內逐項填寫表中內容并簽名。

3.術后患者返回病房，手術室護士應將術前護理交接記錄交予病房護士，病房護士再次與手術室護士進行交接核對，并在病房護士簽名處簽全名。

（五）手術清點記錄書寫說明

1.手術清點記錄單用于巡回護士記錄手術中所使用的器械、敷料的清點、核對及護理情況。

2、手術清點記錄內容包括：患者姓名、性別、年齡、住院號、科室、床號、手術日期、術前診斷、手術名稱、手術開始（結束）時間、無菌包檢測、術中輸液、出血量、尿量、輸異體全血/紅細胞/血漿、輸自體血，輸血核對（含交叉配血試驗相合、RH陰/陽性、血型、是否有效期內、血液外觀正常）等護理情況，術中所用器械和敷料的名稱、數量、清點核對情況。

3、手術清點記錄單記錄具體要求：

⑴ 在手術結束后及時完成。

⑵ 表格內的清點數必須用數字說明，不得用“√”表示。用藍黑墨水筆填寫各項內容。用語準確、格式正確、表格內的清點數目必須清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。

⑶ 各項內容要求填寫齊全，無漏項、錯項。空格處可以填寫其他手術物品。⑷ 手術使用的無菌物品的滅菌指示卡及植入體內醫療器具標識、有效期標識經檢驗后粘貼在手術護理記錄單背面記載注明。

⑸ 器械護士和巡回護士均應在手術護理記錄單上簽全名。

⑹ 器械護士和巡回護士共同清點臺上臺下器械敷料的數量時，如發現與術前不符，護士應當要求手術醫師共同查找，如經查找后手術醫師確認物品未在傷口內，護士應當在手術護理記錄“其它”欄內注明，由手術醫師簽字，并通知科室相關領導。

（六）康復評價表填寫說明

適用于康復科室的病人。

1、日常生活活動能力（ADL）評價表：護士應按照ADL評分標準，對患者日常生活能力進行逐項測試，并如實給予客觀評分，準確計算出ADL總分。

2、截（偏）癱康復護理評價表：按照評價表內容，根據患者實際情況，準確填寫，并制定出適合該患者的康復目標。

3、護理評價記錄單：

⑴ 綜合評價患者情況后找出患者現存的和潛在的護理問題，并按首要問題及次要問題給予排序。

⑵ 根據患者病情及亟待解決的護理問題，制定護理預期目標

⑶ 針對護理問題及預期目標制定出具體護理措施。

四、護理文件書寫要求

1、護理文書是病歷資料組成部分，書寫內容應當與其他病歷資料有機結合，相互統一，避免重復和矛盾。

2、護士對所有書寫的護理文書（不論是否進入病歷），都要認真對待，確保護理文書的客觀性、真實性、準確性、記錄應及時和規范。

3、護士長應嚴格把關、對出院病歷認真審核，避免出現質量問題。

4、進入病歷的護理文件在送病案室前由責任護士確認、護士長檢查。不進入病歷的護理文件：交班報告按月裝訂、其他記錄內容按月或按季度裝訂并妥善保存。

第二篇：護理文書書寫

第七章護理文書書寫

護理文書是指根據衛生部相關文件規定,由護士記錄患者住院期間病情變化及各項護理活動等內容的文字資料。是病歷的重要組成部分。

護士需要填寫或書寫的護理文書包括體溫單、醫囑單、手術清點記錄和病重(病危)患者護理記錄。

各項護理文書記錄應遵循“病歷書寫基本要求”,書寫內容應當與其他病歷資料有機結合,相互統一,避免重復和矛盾。做到客觀、真實、準確、及時、規范。護理文書均可以采用表格式。書寫時一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間,采用24小時制記錄。

第一節體溫單填寫、繪制要求

體溫單為表格式,主要用于記錄住院患者的生命體征及有關情況,以護士填寫為主。按照體溫單項目分為：

一、內容

1楣欄:包括患者姓名、性別、年齡、科別病室、床號、人院日期、住院病歷號(或病案號)2.一般項目欄:包括日期、住院日數、手術/分娩后日數、時間;3.體溫、脈搏繪制欄:包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區;40℃-42℃之間記錄患者入院、轉入、分娩、出院、死亡時間及手術等項目;4.特殊項目欄:包括血壓、體重、身高、小便次數、大便次數、入量、出量、過敏藥物、頁碼(住院周數)等。

二、要求

(一)楣欄、一般項目欄、呼吸記錄區、特殊項目欄均用藍黑鋼筆或碳素墨水筆正楷填寫,數字除特殊說明外,均使用阿拉伯數字表述,不書寫計量單位。(二)一般項目欄: 1.日期:住院日期每頁第一日及跨第一日需填寫年-月-日(如2010-05-03)其余六日只填日。遇跨月的第1日需填寫月一日(如05-03),其余只填寫日期。2.住院日數:用阿拉伯數字填寫,自住院日起為“1”連續寫至出院。3.手術后日數:手術次日為術后第1日,依次填寫至第14日止。如在14天內又行第二次手術,則將第一次手術天數作為分母,第二次手術天數作為分子填寫。(三)體溫、脈搏繪制欄欄

1.在40℃-42℃之間的相應時間欄內,用紅筆頂格縱向填寫入院、轉入、手術、分娩、出院、死亡等,除手術不寫具體時間外,其他一律用阿拉伯數字按24小時制填寫x時x分。轉科患者由轉入科室填寫轉人入時間,格式為“轉入一×時x分”。死亡時間應以“死亡一X時x分”的方式表述

2.一般病人每日測測一次體溫;新人院和手術后病人每日測體溫四次,連測三天;手術病人術前一日,每每日測體溫四次;體溫在39℃以上者,每四小時測一次體溫,37.5℃以上者,每日測四次體溫;待體溫正常三天后恢復每日測一次。脈搏和呼吸測量次數一般同體溫測量次數。特殊情況遵醫囑執行。3.體溫、脈搏、呼吸的繪制

①體溫:口腔溫度(口溫)以藍點“●”表示,直腸溫度(肛溫)以藍圈”O”表示,腋下溫度以藍又“x”表示。相鄰溫度用藍線相連。

物理降溫30分鐘后測得的體溫用紅圈“O”,表示,劃在物理降溫前溫度的同一縱格內,用紅色虛線與降溫前的體溫相連,下次體溫與物理降溫前的體溫相連。

病人臨時外出檢查等2小時內,一律補測。體溫不升時,在體溫描述欄35℃以下寫“T不升”

②脈博 脈率以紅點“”表示,心率以紅圈“O”表示,相鄰的脈搏和心率分別以紅線相連。記錄脈搏短絀時,心率與脈率各以紅線相連,在兩曲線之間用紅筆斜線填滿。

脈搏與體溫重疊時,先劃體溫符號,再用紅筆在體溫符號外劃“O“。

③呼吸

呼吸用藍黑鋼筆或碳素墨水筆以阿拉伯數字填寫在相應的呼吸格內,表述每分鐘呼吸次數;如每日記錄呼吸兩次以上,應在相應的呼吸格內,上下交錯記錄,第一次呼吸應記錄在上方。使用呼吸機患者的呼吸在呼吸記錄區相應時間欄內以B表示。(四)特殊項目欄: 1.血壓(mmhg)用數字表示。新人院當日和每周測一次血壓并記錄;若為下肢血壓應標注。特殊情況按醫囑測量并記錄。記錄方式:收縮壓/舒張壓(如13080)。

2.出入量(ml)記錄24小時出、入總量,填入前一日欄內。不足24小時者按實際時數記錄,記錄方式為小時數:入量;小時數:出量,如入量18h:2500;出量18h:1500 3.小便記錄前一日24小時的小便次數或小便量,填人相應日期內。不足24小時尿量的記錄方式為小時數:尿量,如8h:60;尿失禁和留置尿管用“*”表示。4.大便次數記錄患者前24小時的大便次數,無大便記為“0”,灌腸以”E“表示,分子為灌腸后大便次數,如”2/E”表示灌腸后大便2次;“3/2E”表示灌腸兩次后大便3次;“1/2E表示灌腸前自解大便一次,灌腸后大便2次;大便失禁,人造肛門用“*”表示。5.體重(kg)新入院當日和每周測一次體重并記錄。因病情等原因不能測體重者此欄內按患者具體情況記錄“臥床”或“平車“”。

6.身高(cm)新人院患者當日應測量身高并記錄。

7.藥物過敏用黑藍筆寫藥名及括號,陽性用紅筆寫“+”表示。如有過敏史應用紅筆記錄過敏的藥物

8．特殊治療如記錄特殊藥物的治療用量及特殊治療等,由醫師填寫。9.空格欄:可作為需觀察增加內容和項目,如記錄管路情況等(五)頁碼用黑藍筆阿拉伯數字填寫。

(六)使用HS系統的醫院,可在系統中建立可供選擇項,在相應空格欄中予以體現。

第二節醫囑單書寫及處理要求

醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫屬單。

一、長期醫囑囑單

1.相欄:包括患者姓名、性別、年齡、科別病室、床號、住院病歷號(或病案號);2.內容:包括醫囑開始日期和時間、長期醫屬內容、停止日期和時間、醫師簽名、護士簽名、頁碼。其中由醫師填寫開始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間;護士每天執行長期醫囑的給藥單、輸液單、治療單等,由執行護士簽名,不歸人病歷。

3.長期醫囑內容:①疾病護理常規;②護理級別;③飲食;④病重或病危(如一般疾病則不寫);⑤各種特殊體位;⑥特殊處理:如測血壓、脈搏、呼吸q2h,記出入量;霧化吸入等;①常用口服藥;③注射用藥;⑨靜脈點滴用藥。

二、臨時醫囑單

1.楣欄:包括患者姓名、性別年齡、科別病室、床號、住院病歷號(或病案號);2.內容:包括下達醫囑的日期、時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護土簽名、頁碼等。其中由醫師填寫下達醫囑時間、臨時醫囑內容;由執行臨時醫囑的護士填寫執行時間并簽名。

3.臨時醫囑的內容為臨時處理的醫療措施包括各種檢查和治療、處置等。

三、書寫要求

1.醫囑內容及開始、停止時間應當由醫師書寫。醫囑內容應當準確、清楚,每項醫囑應當只包含一個內容,并注明下達時間,采用24小時制應當具體到分鐘。

2．靜脈輸入多種藥物時,應合理分步開出醫囑,護士嚴格按醫囑分步執行。3.醫囑不得涂改。臨時醫囑需要取消時,應當使用紅色墨水筆標注“取消”字樣,醫生簽全名,并通知護士。

4.長期備用醫囑(PRN醫囑)應寫在長期醫欄內,執行前需查看上一次醫囑執行時間;每執行一次均應在臨時醫囑欄內做記錄,并注明執行時間。5.臨時醫矚有效時間在24小時內。指定執行的臨時醫應嚴格在指定日時間內執行。(即刻醫屬執行時間不超過15分鐘)。臨時備用醫囑(SOS醫囑)僅在12小時內有效,過期尚未執行則失效。每項臨時醫囑執行后均應及時注明執行時間并簽名

6.重整醫屬時,由醫生進行,應在原醫弱最后一行下面用紅筆劃一橫線,在線以下寫重整醫”和日期、時間、整理人。另取一張醫囑單,在第一行格內寫“重整醫囑”,并在日期和時間欄內注明當時重整醫屬的日期和時間。將紅線以上有效的長期醫按序抄于以下,但不得改動原醫日期、時間和內容。

7.分娩或手術后應在原長期醫屬下劃一紅線,表示以前醫屬全部停止。患者轉科、出院死亡時應在臨時醫屬欄內注明轉科、出院、死亡時間,并用紅筆在長期醫下劃一橫線。

8.一般情況下,護土不執行口頭醫,若因搶教危重患者要執行口頭醫屬時,護士應當復述醫囑內容,在得到醫生認可后方可執行,搶救結東后醫師應當即刻據實補記醫囑(不得超過6小時)。

9.有藥物過敏試驗的醫囑,應將結果記入臨時醫囑內,陽性者用紅筆寫“+”,陰性者用藍筆寫“一”,并注明藥物批號。

10.同一護土在處理同一日期和時間下達的多項醫屬時,可在第一項和最后一項醫屬的日期、時間欄內簽注處理、執行日期、時間,并簽全名,中間的各項醫囑的日期、時間、護士簽名均可用“””代替。

第三節病重(病危)患者護理記錄

病重(病危)患者護理記錄是指護土根據醫屬和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。適用于所有病重病危患者,以及病情發生變化、需要監護的患者。護理記錄以護理記錄單的形式記錄

一、內容

1.楣欄:包括患者姓名、性別、年齡、科別、病室、床號、住院病歷號(或病案號)診斷、入院日期和時間、護土簽名、頁碼等

2．填寫內容:包括記錄日期和時間、患者生命體征、意識狀態、血氧飽和度、吸氧及流量、皮膚情況、管路護理情況、出人液量及各種儀器監測指標、病情變化、護理措施、主要醫囑執行情況及效果、護土簽名、頁碼等。

3．不同專科的護理記錄表格可以根據專科特點設計,以簡化、實用為原則。

二、要求 1．根據醫囑要求及相應專科疾病護理特點,密切觀察并及時客觀記錄患者病情變化、生命體征、給予的治療、護理措施和效果等;記錄時間采用24小時制,應當具體到分鐘。

2．根據患者實際意識狀態選擇填寫清醒、嗜睡、譫妄、意識模糊、昏睡、淺昏迷深昏迷等。3.吸氧。單位為升/分(L/min),直接在相應欄內填人數值,并記錄吸氧方式,如鼻導管、面罩、鼻塞等,不需填寫數值單位。

4.皮膚情況,根據患者皮膚情況,皮膚正常者以“V”表示;出現異常情況者(如壓瘡病歷書寫規范出血點、破損、水腫等)以“x”“表示,并在病情觀察欄內具體描述異常情況

5.管路護理。根據患者置管情況填寫相關置管名稱,如:靜脈置管、導尿管、引流管等。管路正常者以“V”表示;出現異常情況者以“×”表示,并在病情觀察欄內具體描述異常情況。6.準確記錄出入量

(1)入量單位為毫升(m)包括:每餐所進食物、飲水量(包括口服及鼻飼管、腸管輸注的營養液等)經靜脈輸注的各種藥液等。

(2)出量單位為毫升(m)包括:尿量、大便、嘔吐量、各種引流量等。除記錄液量外還需將顏色、性狀記錄于病情欄內。

(3)下年7時應小結日間(7:00-19:00)液體出入量,在項目欄中寫

12小時小結”或 x小時小結”,并用藍黑筆雙線標識。次晨7時用藍黑筆總結24小時(7:00-7:00)出入液量,并用紅筆雙線標識,然后記錄在體溫單上。不足12小時或24小時的按實際記錄時數小結或總結。

7.根據患者病情決定記錄頻次。體溫若無特殊變化時至少每日測量4次,患者發生病情變化或搶救時應隨時客觀、準確記錄,遇有特殊情況,應在6小時內據實補記

8.手術患者應記錄麻醉方式、手術名稱、去手術室時間、返回病室時間及患者狀況、傷口、引引流及各種管道情況等。

9.死亡患者應重點記錄搶救經過搶救時間、死亡時間 10按時間先后,于相應欄內記錄備用醫囑執行情況 11.每次記錄應在護土簽名欄內簽全名。

第四節手術清點記錄

手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用器械、敷料等的記錄,應當在手術結東后即時完成。

一、內容

1.楣欄:包括患者姓名、性別、年齡科別病室、床號、住院病歷號(或病案號)、手術日期、手術名稱、輸血情況(血型、血液成分名稱、輸血量)。

2．清點內容:包括術中所用各種器械、輔料名稱和數量清點核對情況;器械護土和巡回護土簽名。

二、要求

1．填寫完整、清晰、不涂改、不漏項。2．物品的清點要求與記錄:(1)手術開始前,器械護土和巡回護士須清點、核對手術包中各種器械及敷料的名稱數量,并逐項準確填寫。確認手術所用無菌包內器械干燥、潔凈、包內化學指示物合格后方可使用。同時將包外標識留存,粘貼或記錄于手術清點記錄單的背面。體內植入物的條形碼標識,也粘貼于手術清點記錄單的背面。

(2)手術中追加的器械、敷料應及時記錄。(3)手術中需交接班時,器械護士、巡回護土要共同交接手術進展及該臺手術所用器械、敷料清點情況,并由巡回護土如實記錄,交、接班護土分別簽名(4)手術結束前,器械護士和巡回護土共同清點臺上、臺下的器械、敷料,確認數量核對無誤,告知醫師。

(5)清點時,如發現器械、敷料的數量與術前不相符合時,護土應當及時要求手術醫師共同查找,如手術醫師拒絕,應報告上級醫師處理。護土應在清點記錄單“備注”欄內注明,并由手術醫師簽名

(6)記錄單中物品的空白項目應由右上至左下畫一斜線。

(7)表格內的清點數目必須用數字清晰填寫,不得用打“V"表示;不得采用刮、粘、涂等方法涂改。

3.“備注”欄內記錄術中出現的特殊問題及處理情況,需醫師簽字的項目要請醫師確認后簽全名。4.手術清點記錄應當在手術結束后后即時完成;器械護士、巡回護士在手術清點記錄單上簽全名,簽名要清晰可辨。

5.術畢,巡回護土將手術清點記錄單放于患者病歷中,一同送回病房,并與病房護士共同交接患者,雙方簽字。

第八章病歷排列順序

一、運行病歷排列順序 1.體溫單 2.醫囑單 3.人院記錄 4.病程記錄 5.術前討論記錄 6.手術同意書 7.麻醉同意書

8.麻醉術前訪視記錄 9.手術安全核査記錄 10.手術清點記錄 11.麻醉記錄天 12.手術記錄

13.麻醉術后訪視記錄 14.術后病程記錄

15病重(病危)患者護理記錄 16.出院記錄 17.死亡記錄

18輸血治療知情同意書

19特殊檢查(特殊治療)同意書 20.會診記錄

21病危(重)通知書 22病理資料

23.輔助檢查報告單 24.醫學影像檢查資料

二、出院病歷排列順序 1.住院病案首頁 2.人院記錄 3．病程記錄 4.術前討論記錄 5.手術同意書 6.麻醉同意書

7.麻醉術前訪視記錄 8.手術安全核査記錄 9.手術清點記錄 10麻醉記錄 11.手術記錄

12.麻醉術后訪視記錄 13.術后病程記錄 14.出院記錄 15.死亡記錄

16死亡病例討論記錄 17輸血治療知情同意書

18.特殊檢查(特殊治療)同意書 19.會診記錄、病危(重)通知書 20病理資料、輔助檢查報告單 21.醫學影像檢查資料 2.體溫單 23.醫囑單

24.病重(病危)患者護理記錄

第三篇：護理文書書寫

護理文件是住院病歷的一部分，包括：體溫單、醫囑單、手術護理記錄單、護理記錄單、入院評估、健康教育、出院記錄、翻身單等 病歷重要性：

① 病歷作為第一手信息資料，對醫療、保健、教學、科研、醫院管理其著重要作用

② 是解決醫療糾紛、判定法律責任、醫療保險等事項的重要依據 書寫基本規范：

1.客觀、真實、準確、及時、完整

2.藍黑墨水書寫

3.中文和醫學術語

通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文 4.按照規定的內容書寫，署名 要簽全名，以明確責任

如有帶教學生，署名方式：老師姓名/學生姓名 5.度量衡單位一律使用國家統一規定的名稱和標準

5.文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙（橫）線劃在錯字上，然后在錯字的右上角或旁邊更改字，并注明修改者的姓名和時間

嚴禁采用刮、粘、涂掩蓋或除去原來的字跡。“掩蓋”和“除去”在法律上意味著隱瞞了真實的內容

（一）體溫單

為表格式記錄，用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、排泄量、體重、入院、出院、轉科、手術、死亡等項目，通過體溫單能了解患者主要概況，十分重要，因此放在病歷的第一頁

2.記錄方式：人工記錄

電腦記錄

? 眉欄填寫：用藍黑鋼筆填寫姓名、性別、年齡+歲、科別、入院日期、門診號、住院號、每頁第一日填寫年月日，其余6天只填寫日，跨年填寫年、月、日，跨月填寫月、日

? 在４２℃—４０℃之間縱式一字一格用紅鋼筆填寫入院、轉入（出）、出院、死亡——幾點幾分）；手術不寫時間，豎破折號占兩格

? 手術天數：第一次手術和第二次手術的天數按規格要求填寫。第一次手術連續填寫10天，如在10天內又做手術，第一次手術數作為分母填寫，如：在術后3天行第二次手術當天填寫（2）、1/4，2/5，連續寫至末次手術第10天。住院當天應記錄：血壓（mmHg）、體重(kg)不能行走的寫（平車或輪椅）;每周測一次血壓、體重（臥有患者填寫臥床）。然后根據醫囑記錄血壓，手術當天記錄一次 ? 出入量：根據醫囑記錄出入量，帶引流管應每天記錄引流量；記錄出入量（記尿量）的不繪小便次數

? 大便：三天未大便者，應處理并使用符號記錄

1/E，大便失禁符號 ＊

? 血壓書寫：體溫單上血壓只記錄一次，BID的下午的血壓應記錄在護理記錄單上 ? 出院記錄：出院當日根據出院的時間繪制當日的體溫、脈搏和呼吸 ? 體溫單的繪制：

? 常規測試７am、３pm體溫

? 新入院、轉入、手術及體溫超過37.2℃應連測四次正常后可改測每天二次

? T 超過３９℃應有降溫符號，紅鉛筆畫虛線表示；T上升１.5 ℃、下降２℃應有復試符號，紅鉛筆劃小鉤表示 ? 擅自離院的T不連線

? 體溫不升在35℃線下用藍鉛寫不升，T不連線，并連測四次T ? 危重患者4h測一次T

（二）醫囑單

醫囑是醫生根據病情為病人擬定的有關各種檢查、治療、用藥和護理等具體的治療方案，由醫務人員共同執行，護士在執行醫囑時必須認真、嚴格查對、對有疑問的醫囑，須待問、查清后方可執行

內容：包括日期、時間、病人住院號、床號、姓名、護理常規、護理級別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、給藥時間及方法）、各種檢查治療手段。醫生在所開醫囑之后簽全名 2.醫囑的種類

長期醫囑：有效時間在24小時以上者。在醫生寫明停止時間后失效

停止醫囑時，應把相應的服藥、治療等項目在相關轉抄單內用紅筆從內容中間劃杠注銷，并注明時間。

? 長期醫囑單書寫規范：

? 醫囑處理者、核對者簽全名及時間

? 醫囑者在同一時間內下多條醫囑，簽名是在第一行及最后一行，中間用雙點表示 ? 停止醫囑簽名同前

術前醫囑應用紅線截止；轉出及出院也應用紅線終止 臨時醫囑：為24小時以內的醫囑

? 臨時醫囑單：

? 處理醫囑者在核對者處簽名，誰執行臨時醫囑在執行者處簽全名及執行時間 ? 臨時醫囑應與輸液單簽名及時間相符 ? 皮試簽看皮試的時間

? 小夜班護士簽術前通知禁飲食時間

? 轉出不用畫紅線，出院醫囑應用紅線終止 ? 未執行的醫囑應在醫囑后用紅筆寫(未用)?

大小便常規簽名請不要漏簽 輸液粘貼單規范要求：

? 眉欄：應用鋼筆填寫科別姓名及住院號輸液單：左右側空白處應再用黑粗筆寫清楚床號，要與輸液單的床號一致，加床應寫如A01； ? 皮試應用黑粗筆再寫一次

? 核對者簽名：主班與治療班、主班與夜班、夜班與夜班之間，核對完醫囑后應及時在輸液單核對處簽名及時間；

? 治療室輸液單：應在早晨加藥前核對后簽名 ? 患者輸液單：

? 由操作者在靜脈穿刺時輸注第一袋液體后放在患者處，簽穿刺時間、打鉤及簽名 ? 更換液體時簽更換的時間、打鉤、簽全名

? 特殊用藥如白蛋白等，輸液單上要有患者或其家屬簽字

? 欠費或拒絕執行的，應在輸液單上寫明原因，并讓患者或其家屬簽字，粘貼到粘貼單上

治療室輸液單：

? 第一步液體要有操作者簽核對完藥出治療室的時間 ? 加藥后要在藥物前打鉤并簽名

? 輸液單簽名字跡工整，用藍圓珠油筆簽字 ? 輸液單粘貼應整齊，按時間上下排列，及時換頁粘貼，放入患者病歷夾內 青霉素類藥物要操作者和核對者雙簽名

? 皮試注明做和看的時間，并簽名，同時標明皮試的性質，在輸液單右上方再次標注，及時在臨時醫囑單上注明皮試性質并簽看的時間，如陽性，應用紅筆標注，并在微機患者信息上標明皮試性質，及時填寫陽性記錄單 ? 臨時輸液單執行后及時在臨時醫囑上簽字

? 停用青霉素類或頭孢類抗生素，及時取消皮試信息

（三）護理記錄單

? 護理記錄的作用：保護患者的利益，規范護理行為，為患者的診斷、治療、會診提供依據。保護醫護人員，作為糾紛時舉證的依據

一般患者護理記錄：

是指護士根據醫囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄，內容包括：患者姓名、科別、床號、住院號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等

? 如何確定使用何種護理記錄單：特級護理的患者、一級護理并有危重醫囑的患者，用特殊患者護理記錄單

? 即下病危、病重通知、監護室患者，其余用一般患者護理記錄單

? 護理記錄的書寫頻率如何確定

頻率應根據醫囑和病情 ? 一級護理：病情變化隨時記錄，至少每天次記錄一次 ? 二級護理：每周2—3次

? 三級護理及慢性病的患者：每周一次 要求：

（1）日期、時間用阿拉伯數字表示，年和月日分兩行書寫；月日之間頓號相連（2）適用于一級護理以下的患者（包括一級護理的非危重患者）

（3）首次記錄應在患者入院2小時內完成，6Pm至次日8Am入院的患者應由當班護士當班完成

（4）記錄內容應將觀察到的客觀病情變化及所采取的護理措施、效果依日期時間順序記錄下來

（5）術后護理記錄，手術后連續記錄四次，直到生命體征平穩，每次記錄必須又T、P、R、BP的情況。術后每班記錄至少1次，根據病情連續記錄3天，病情變化時隨時記錄（6）記錄后護士及時簽全名

（7）因病情變化，醫生下達病危或病重醫囑，應及時用危重患者護理記錄單記錄，終止一般患者護理記錄

? 一般患者護理記錄單的組成：入院評估，健康教育記錄單、住院過程記錄,轉科（轉出、轉入）記錄，出院記錄

首次護理記錄書寫要求：新入院及轉入的病人要記錄入院方式、診斷及一般情況和處置要點，應在本班次內完成記錄 ? 首次記錄的內容及層次：

1、入院時間、入院方式、診斷 ?

2、主訴不適癥狀 ?

3、生命體征

4、護理查體獲得的陽性體征

5、生活自理情況（包括異常情況或殘疾）?

6、護理級別

7、醫囑飲食要求

8、治療、護理措施實施情況及效果

9、重要的告知項目、效果

護理記錄規范樣例 1 2、4 5:30pm 于5：10平車推入病房，診斷為“冠心病、高血壓3級（極高危險組）、心功能Ⅲ級”。右手背有一靜脈留置針為急診帶入，處于急診帶入靜滴5%GS250ml、硝普鈉30mg，30ug/min輸液中，液體余200ml。自訴“喘，呼吸費力，不能平臥。”T36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。口唇發紺，雙下肢輕度指壓痕。Ι級護理，低鹽低脂飲食，吸氧4L/min，取半臥位，心電監護示:竇律，心率110次/分。硝普鈉調至50ug/min。行心電圖檢查，采血標本急檢腎功。告知臥床休息，在床上進食、洗漱、排二便，體位變動不宜過大，應用硝普鈉相關知識，患者及家屬表示了解

? 首次記錄中如何書寫現病史

原則為現病史與病情發展有必然聯系的寫，沒有則不寫。如：藥物中毒的患者，經急診洗胃后入院；心梗患者經急診心肺復蘇后入院；腸梗阻病人，1月前在某醫院做闌尾切除術，嘔血病人在家嘔幾次，量多少 ? 住院過程護理記錄：

? 針對首次記錄中患者健康問題的病情觀察、治療、護理措施及效果

? 病情變化時患者的主訴，發生變化的生命體征，護理查體獲得的陽性體征，針對病情變化采取的治療、護理措施及效果 ? 重要的健康教育內容、效果

護理措施

護士獨立操作的：給予的臥位、皮膚護理、口腔護理、會陰護理等 執行醫囑的：根據醫囑所執行的護理、治療措施 合作的措施：氣管切開、心肺復蘇、換藥等

效果：患者接受治療或護理后的反應結果,主要針對患者的健康問題采取措施后的效果觀察，記錄應是客觀評價，忌用主觀判斷語言描述治療、護理效果。應用患者的自我感覺的變化、生命體征的數據、觀察到的癥狀、體征的實際狀態

健康教育：

? 常規的宣教，不記錄具體內容，只寫宣教的項目 ? 對有不安全因素的患者進行教育指導應記錄

對特殊檢查、手術、特殊治療、護理措施、用藥記錄“進行告知” ? 特殊宣教項目需記錄宣教對象及患者或家屬對所宣教的項目掌握情況

特殊告知項目需讓患者或家屬復述、演示，了解患者和家屬已掌握的情況并記錄，如不能掌握要及時與相關人員反映并記錄

? 每日均要進行的護理觀察項目、時間性的護理操作

如病情穩定，可每班在交班前總結性書寫護理的頻次、效果。

如：需2小時翻身，不必每2小時記一次，交班前記錄日間協助患者每2小時更換體位，按摩受壓部位，觀察患者皮膚完整，無紅腫

引流管：日間每2小時擠壓引流管一次，日間共引出血性液體100ml 手術患者護理記錄的內容

1、幾點回病房

2、用的什么麻醉方式，做的什么手術 ? ? ? ?

3、回病房后的情況：是否清醒、生命體征、切口敷料有無滲出，引流條、量、色，輸液情況有幾組、什么藥、余量

4、清醒時間、疼痛情況、使用鎮痛藥情況、劑量、效果

5、患者自述的感覺

6、次日手術者應記錄術前準備，用藥及睡眠情況等 手術護理記錄樣例

? 在全麻下行“右肺上葉切除術”，13：00返回病房，帶回一組液體5%GS余量300ml 40gtt/min靜滴。全麻未清醒，取去枕平臥位，頭偏向一側，特級護理，禁食水，吸氧3L/min，心電監護示：竇性心律，Spo299%，切口敷料固定良好，無滲出，胸帶包扎完整無脫落，術側胸腔閉式引流管有血性液體流出，水柱波動在0至-20cmH2O之間，引流管周圍皮膚無皮下氣腫，咳嗽及深呼吸時有3—4個氣泡溢出

轉入護理記錄內容

? 同首次護理記錄內容 樣例： 11、1

pm

于12：45由消化內科轉入，平車推入病房，診斷為“肝硬化、上消化道出血。”于雙路輸液中，善寧組液體余200ml，8gtt/min，林格組500ml 60gtt/min。自訴心慌、無力。精神萎糜，面色蒼白，特護，禁食水，吸氧2L/min。告知絕對臥床休息，安慰不要緊張，已了解

轉出護理記錄

患者轉出時的一般情況：生命體征、意識、活動、皮膚、陽性體征，病人主訴不適癥狀（頭迷、頭痛、惡心），患者正在進行治療的護理措施：心電監護、血氧監護、吸氧、冬眠治療，將轉入的科室名稱 ? 轉出護理記錄樣例 1 9、20

1pm

T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言語流利，四肢肌力Ⅴ 級，周身皮膚完好。心電監護示：心率86次/分，律不齊，房顫。自訴：“心慌、胸悶。”長囑輸液已結束，于3L/min吸氧中。遵醫囑轉往心內科，攜帶氧氣袋，護送前往 轉出護理記錄樣例 2 1、11

1pm

T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵醫囑轉至內分泌，患者昏睡，留置尿管通暢，留置胃管通暢，患者日內排尿370ml。滴流已結束

? 出院護理記錄書寫的內容及層次

注明：預約出院，出院指導的重要內容應記錄，特殊用藥、需出院后連續進行的治療及護理措施的指導應予記錄。? 出院護理記錄樣例 5、11

10am 預約明日出院，指導家庭自備氧氣的應用注意事項，指導室內鍛煉，床邊活動防止摔倒等老年護理常識，患者及家屬表示了解

? 護理記錄要求提示：

? 擅自離院、外出檢查者要及時記錄外出時間和返回時間

? 患者體溫超過37.5℃，每班都要記錄直到體溫正常為止，并寫明如何處理及結果 ? 一級護理患者要記錄心理變化，輸液情況，病情觀察，皮膚，護理（如翻身），術后指導飲食、功能鍛煉等 ? 護理記錄要求提示： 根據醫囑進行的治療，如打止痛藥、發燒患者物理降溫、便秘患者應用開塞露等一定要記錄，并要評價并記錄處理后的結果

? 患者拒絕治療或護理，不聽從護理人員勸告使用危險品（如熱水袋），在記錄上要寫明，并告知醫生，患者及家屬需要簽字

如何減輕護理記錄書寫負擔

⒈ 每日均要進行的護理觀察項目 ⒉ 時間性的護理操作

⒊ 針對上次記錄中存在健康問題的連續治療、護理措施及效果 ⒋ 患者不適主訴、前次記錄中不適主訴的轉歸 ⒌

發生變化的生命體征、護理查體的陽性體征

⒍ 針對病情變化或需要采取的治療、護理措施及效果 ⒎ 針對患者現有問題的健康教育、告知的主要內容 ⒏ 合理運用法律、法規賦予的修改方式

書寫護理記錄要有連續性 危重患者護理記錄：

是指護士根據醫囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫

內容包括：患者姓名、科別、床號、住院號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應具體到分鐘 要求：

（1）醫生開出病危、病重醫囑后，護士應及時用“危重患者護理記錄單”進行危重患者護理記錄

（2）詳細準確記錄生命體征，記錄時間具體到小時、分鐘，病情變化隨時記錄。病危者體溫無特殊變化時每天至少要有4次記錄，特殊情況增加記錄次數

（3）準確記錄出入量，入量記實入量，包括：食物的含水量、每次飲入水量、液體、血液相應時間的輸入量；出量包括：尿量、嘔吐量、痰液量、大便、出血量、各種引流液量。并將其顏色、性質記錄于病情欄內。日間小結、24小時總結用紅墨水筆雙線標識

（4）病情觀察情況、護理措施和效果

應客觀記錄患者24小時內病情觀察情況、護理措施和效果。重點突出、簡明扼要、有連貫性。手術患者還重點記錄麻醉方式、手術名稱、患者返回病室時的狀況、傷口、引流情況等

（四）手術護理記錄

指巡回護士對手術患者術中護理情況及所用的器械、敷料的記錄，應當在手術結束后即時完成。內容包括患者姓名、住院號、手術日期、手術名稱、術中護理情況、所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和器械護士簽名等

（五）其他護理文件

生命征記錄單、出入量記錄單、翻身單、巡視單、入院評估、出院記錄、健康教育記錄單等

住院病歷的 保管和管理

1、患者入院后，所有建立的醫療文件有護士按規定順序排列好，置病歷夾內保管

2、出院后，醫護人員應及時將所有的醫療文件填寫并檢查完畢，有護士按規定排列順序整理好，作初步的裝訂，待病案室工作人員上門回收，妥善管理和保存 ?

3、住院期間，護士應遵守“病歷書寫規范和保存制度”及“保護性醫療制度”

① 病歷要妥善保存，非本院醫務人員不得進入辦公室翻閱病歷

② 本院醫務人員除了教學醫療工作外，不允許到他科查閱病歷

③ 未經醫務科同意，院外任何單位和個人不得調借和摘抄病歷資料。司法機關、醫療保險要調查病歷，亦須經醫務科同意

④ 患者若需要復印病歷資料，由科室領導根據患者的要求以及《醫療事故處理條例》規定能提供患者復印病歷資料的范圍，向醫務科提出申請批準，指定人員將病歷送到指定地方復印

第四篇：護理文書書寫

一、護理文書類別

護士需要填寫、書寫的護理文書包括：體溫單、醫囑單、入院評估單、出院評估單、壓瘡風險評估表、跌倒/墜床風險評估表、手術護理記錄單、手術安全核查表、護理記錄單。護理文書均可以采用表格式。

二、護理文書內容及要求

護理文書是病歷資料的組成部分，書寫內容應當與其他病歷資料相互統一，避免重復和矛盾。書寫護理文書應當客觀、真實、準確、及時、規范。文件書寫均采用藍黑色或黑色鋼筆及中性筆書寫。執行者須簽全名。未注冊護士、實習學生不能單獨簽名，應經具有合法執業資格的護士審閱、修改并簽名。采取以下方式簽名：老師（注冊護士）／學生（未注冊護士）。

（一）體溫單

體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關情況，內容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、住院天數、手術后天數、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數、體重、身高、頁碼等。

（二）長期醫囑單

長期醫囑單內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、執行時間、醫師簽名、護士簽名、頁碼。其中，由醫師填寫開始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間。

（三）臨時醫囑單

臨時醫囑單內容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行護士簽名、執行時間、頁碼。其中，由醫師填寫醫囑時間、臨時醫囑內容；由執行臨時醫囑的護士填寫執行時間并簽名。

（四）手術護理記錄單。

手術護理記錄單內容包括患者姓名、科別、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、床號、手術日期、手術名稱、手術用物清點核對情況、護理記錄、粘貼體內植入物條形碼和爬行卡。

（五）手術安全核查表

手術安全核查表內容包括姓名、性別、年齡、日期、科別、住院病歷號（或病案號）、實施手術名稱、患者麻醉手術前核查內容、皮膚切開前核查內容、患者離開手術是之前核查內容、手術醫生簽名、麻醉師簽名、巡回護士簽名。其中，患者麻醉手術前情況由手術醫生填寫，皮膚切開情況有麻醉師填寫。

（六）護理記錄。護理記錄適用于所有病重、病危患者，以及二、三級護理病情發生變化的患者，需要監護的患者；手術、特殊治療或特殊用藥者； 醫囑需記錄相應的客觀指標者；各專科有特殊要求者；有自殺傾向的患者；有行為異常、精神障礙者。護理記錄以護理記錄單的形式記錄，內容包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號、住院病歷號（或病案號）、入院日期、診斷、記錄日期和時間，根據專科特點需要觀察、監測的項目以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。護理記錄應當根據相應專科的護理特點設計并書寫，以簡化、實用為原則，突出中醫護理的特色。

（七）入院評估表

入院評估表為患者入院時的評估，由當班責任護士完成。評估內容應客觀、真實、及時。

（八）出院評估表

出院評估表為患者出院時的評估，由當班責任護士完成。評估內容應客觀、真實、及時。出院宣教應具有個性化。

（九）壓瘡風險評估表

壓瘡風險評估表為住院患者發生壓瘡的風險評估，由當班責任護士完成。

（十）跌倒/墜床風險評估表

跌倒/墜床風險評估表為住院患者發生跌倒/墜床的風險評估，由當班責任護士完成。

體溫單填寫說明

按照體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。填寫說明如下：

一、楣欄、一般項目欄、特殊項目欄均使用藍黑色筆書寫；數字除特殊說明外，均使用阿拉伯數字表述，不書寫計量單位。

二、楣欄項目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號，均使用正楷字體書寫。三、一般項目欄包括：日期、住院天數、手術后天數等。

（一）日期：住院日期首頁第1日及跨第1日需填寫年-月-日（如：2010－03－06）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如03-26），其余只填寫日期。

（二）住院天數：自入院當日開始計數，直至出院。

（三）手術后天數：自手術次日開始計數，用紅筆連續書寫14天，若在14天內進行第2次手術，則將第1次手術天數作為分母，第2次手術天數作為分子填寫。

（四）體溫、脈搏描記欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區。1．體溫

（1）40℃－42℃之間的記錄：應當用紅色筆在40℃－42℃之間縱向填寫患者入院、轉入、手術、分娩、出院、死亡等。患者入院、轉入、死亡等項目后畫一豎線，其下用中文書寫時間。除手術不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘。轉入時間由轉入科室填寫。（2）體溫符號：口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“×”表示，肛溫以藍“○”表示。（3）每小格為0.2℃，按實際測量度數，用藍色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍線相連。

（4）體溫不升時，用紅鋼筆在35℃線以下書寫“不升”二字，不再與相鄰溫度相連。

（5）物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內，以紅虛線與降溫前溫度相連。下次測得的溫度用藍線仍與降溫前溫度相連。

（6）若患者因拒測、外出進行診療活動或請假等原因未能測量體溫時，則在體溫單40℃－42℃之間用紅鋼筆在相應的時間縱格內填寫“拒測”、“外出”、或“請假”等，并且前后兩次體溫斷開不相連。2．脈搏

（1）脈搏符號：以紅點“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。（2）脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。3．呼吸

（1）用紅色筆以阿拉伯數字表述每分鐘呼吸次數。（2）如每日記錄呼吸2次以上，應當在相應的欄目內上下交錯記錄，第1次呼吸應當記錄在上方。（3）使用呼吸機患者的呼吸以○R表示，在體溫單相應時間內頂格用黑筆畫○R。

（五）特殊項目欄包括：血壓、入量、出量、大便、體重、身高等需觀察和記錄的內容。1．血壓

（1）記錄頻次：新入院患者當日應當測量并記錄血壓，根據患者病情及醫囑測量并記錄，如為下肢血壓應當標注。（2）記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。（3）單位: 毫米汞柱（mmHg）。2．入量

（1）記錄頻次：應當將前一日24小時總入量記錄在相應日期欄內,每隔24小時填寫1次。（2）單位：毫升（ml）。3．出量

（1）記錄頻次：應當將前一日24小時總出量記錄在相應日期欄內,每隔24小時填寫1次。（2）單位：毫升（ml）。4.尿量

（1）以毫升（ml）為單位，記前一日24小時尿液總量，每天記錄1次。

（2）排尿符號：導尿以“C”表示；尿失禁以“※”表示。例如：“1500/C”表示導尿患者排尿1500ml。5．大便

（1）記錄頻次：應當將前1日24小時大便次數記錄在相應日期欄內,每隔24小時填寫1次。

（2）特殊情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次

灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。（3）單位：次/日。6．體重

（1）記錄頻次：新入院患者當日應當測量體重并記錄，根據患者病情及醫囑測量并記錄。

（2）特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重內可填上“臥床”。

（3）單位：公斤（kg）。7．身高

（1）記錄頻次：新入院患者當日應當測量身高并記錄。（2）單位：厘米（cm）。8．空格欄

可作為需觀察增加內容和項目，如記錄管路情況、藥物過敏試驗等。例：藥物過敏試驗 青霉素（＋）。

一、記錄頻次：

護理記錄單書寫規范 病危患者、特級護理患者應嚴密觀察病情，隨時記錄，不得少于30分鐘記錄1次；病重患者、一級護理患者隨時觀察病情，根據患者病情狀況適時記錄，但不得少于一小時記錄一次。

二、三級護理帶管路的病人和有壓瘡的病人，每周記錄一次。長期住院的二級患者每四周記錄一次。

二、三級患者病情變化隨時記錄。手術患者，術前一天每班次記錄一次，術后連續記錄三天，有病情變化隨時記錄。有自殺傾向、行為異常、精神障礙的患者，每個班次都有交接記錄，有變化隨時記錄。各專科有特殊要求者，各科護士長視情況而定。

二、記錄內容及要求：

1、在項目欄內只需填寫相應的序號。

2、意識：根據患者實際意識狀態選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態。

3、體溫：單位為℃，直接在“體溫”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。

4、脈搏：單位為次/分，直接在“脈搏”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。

5、呼吸：單位為次/分，直接在“呼吸”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。

6、血壓：單位為毫米汞柱（mmHg），直接在“血壓”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。

7、血氧飽和度：根據實際填寫數值。

8、吸氧：單位為升/分（L/min），可根據實際情況在相應欄內填入數值，不需要填寫數據單位，并記錄吸氧方式，如鼻導管、面罩等。

9、出入量

（1）.入量：單位為毫升（ml），入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經鼻胃管、腸管輸注的營養液等。（2）.出量：單位為毫升（ml），出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。（3）．出入水量24小時總結二次，用藍黑墨水占二格劃兩條橫線，并注明總結時間。

10、病情觀察及措施: 簡要記錄護士觀察患者病情的情況，以及根據醫囑或者患者病情變化采取的措施，體現中醫辨證施護內容。

11、危重患者記錄護士長每班檢查，并簽全名。

12、設定項目以外的情況，如專科癥狀、體征和處置要點等其他內容記錄在“病情觀察及措施”欄中。

13、手術病人要記錄麻醉方式、清醒時間、回病房后情況，如血壓變化、傷口敷料有無滲出、輸液和引流情況、鎮痛藥使用時間、劑量和效果等。次日手術應記錄術前準備、用藥及睡眠等。術后連續記錄三天。

14、護士執行醫囑后，要在執行醫囑的時間欄內或門急診病人手冊相應醫囑項目的右下方，注明執行時間并簽全名。

15、一般情況下護士不執行口頭醫囑；緊急情況醫生下達的口頭醫囑，護士應復誦一遍，搶救后醫生即可據實補記醫囑，護士要記錄具體執行時間并簽全名。

16、在臨時醫囑單或病人（門診）就診手冊上，過敏試驗陰性結果用藍黑墨水記錄，陽性用紅墨水記錄于藥名后，括號用藍黑墨水記錄。判斷結果必須兩位護士，均全全名。青霉素陽性結果用紅墨水記錄在體溫單首頁。

17.跌倒／墜床風險護理評估表書寫要求 根據患者的實際情況填寫得分，產生分數的填寫護理措施，家屬簽字。每周評估一次跌倒/墜床風險評估記錄表，并簽字。18.壓瘡風險護理評估單書寫要求

根據患者的實際情況填寫得分，得分≤16分，填寫護理措施，告知家屬并簽字；得分≤12分，每周評估一次，填寫壓瘡觀察記錄表1.2；院外帶壓瘡入院的患者，不再填寫壓瘡風險護理評估單。

第五篇：護理文書書寫制度

護理文書書寫制度

1、臨床護理文書是指護士在臨床護理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資源的總和，是護士觀察、評估、判斷患者問題，以及為解決患者護理問題而執行醫囑、護囑或實施護理行為的記錄，有利于保護醫患雙方合法權益，減少醫療糾紛。臨床護理文書包括醫囑單、護囑單、護理記錄單、手術護理記錄單、手術安全核對單等。

2、護士書寫護理記錄要符合衛生部和廣東省衛生廳的要求。

3、護理記錄是護士對住院患者在整個住院期間的病情觀察、采取的治療護理措施及護理效果的記錄。臨床護士使用表格式護理記錄單為臨床科室內所有患者提供護理記錄。

重癥監護病房的護士使用危重癥監護單進行記錄。內容包括生命體征、出入量、根據患者病情和護理需要而提出的觀察、護理重點項目及特殊情況記錄等。

必要時可以選擇使用“專科護理單”或者在“護理記錄單”上體現為防范護理風險而為患者采取的護理評估及護理措施的內容。

4、護理記錄的書寫應該客觀、真實、準確、及時、動態、完整、規范，反映護理工作的連續性。不重復記錄。護理文書應當按照規定的格式和內容書寫，文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確、簡明扼要。

5、病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線畫在錯字上，保留原紀錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

6、護理文書書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

7、護理文書應當使用藍黑墨水或碳素墨水筆書寫，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍色及紅色。

8、護理文書應當明確權限和職責，由執行者簽全名并負責。實習期或試用期護理書寫的護理記錄，由持有護士執業資格證并注冊的護士審閱簽名后方可生效。進修護士由護理部根據其勝任本專業工作的實際情況做出認定后方可書寫護理記錄；認定前，進修護士書寫的護理記錄必須由本院執業護士修改并簽名。

9、護理文書書寫要體現護理行為的科學性、規范性，要體現護理專業自身的特點、專業內涵和發展水平；重點記錄患者病情發展變化和醫療護理全過程及治療護理效果。

10、調整護理文書書寫的時間。護理記錄不是交接班記錄，不應在交接班時間書寫。護理文書書寫應當體現“適時性”，即在完成護理觀察、評估或措施后即刻書寫，隨時做隨時記錄，有問題、有處理措施、有病情變化、有治療護理成效要隨時記錄。同一患者在同一責任護士班次內可以出現多個時間點的記錄，反映病情及治療護理工作的動態性。

11、調整護理文書書寫的場所和方式。各類護理文書書寫場所應當隨著“流動護理工作站（車）”前移到病房或任何護理工作的場所。護士在哪里工作就在哪里記錄，隨時做（觀察、評估）隨時記。

12、為保證患者安全而設計的各種安全警示，如藥物過敏、防跌倒、防燙傷、防自殺等，提供給患者時要在護理記錄中注明起始時間。

13、因搶救危重患者而未及時書寫的記錄，有關人員應在搶救結束后6小時內及時據實補記。

14、醫院應盡量創造條件，在流動護士工作站（車）上配備電子工作站。醫生和護士可以在病房及時記錄患者病情等。