第一篇：危重病人壓瘡護理措施

危重病人壓瘡護理措施

摘要：近十余年，國內外對危重病人壓瘡的認識和防治有許多共同之處，但對發生壓瘡的觀點及預防的重點存在某些差異。我國護理資源不足，常常在病人出現壓瘡時才采取護理措施，而不是運用護理程序去發現和解決病人問題。如何根據我國現狀，提高預防危重病人壓瘡的有效性是亟待解決的一個課題，危重病人病情危重，加之長期臥床，極易發生壓瘡[1]。為更好地以科學態度和方法解決壓瘡的防護問題，特將部分觀點綜述如下。

關鍵詞：危重病人壓瘡護理

一、對壓瘡的認識

壓瘡最早稱為褥瘡，來源于拉丁文“decub”，意思為“躺下”，因此容易使人誤解為壓瘡是由躺臥引起的潰瘍。實際上，壓瘡常發生于躺臥或長期坐位（如輪椅）的病人，而并非僅由躺臥引起。引起壓瘡最基本，最重要的因素是由于壓迫而造成的局部組織缺血缺氧，故稱為“壓力性潰瘍”更妥當。

壓瘡是身體局部組織受壓過久或者長期物理化學因素的刺激引起神經營養紊亂及血液循環障礙，局部組織持續缺血營養不良致使皮膚失去正常功能，而引起的組織缺損和破壞。壓瘡是臨床常見的并發癥，不是原發病，它大多是因其他的原發病未經很好的護理而造成的損傷。一旦發生壓瘡，不僅給病人帶來巨大的生理心理痛苦和經濟壓力，也會增加護士的工作負擔，嚴重時可繼發感染引敗血癥而危及生命。絕大多數圧瘡是能夠預防的，但并非全部。例如嚴重負氮平衡的危重病人，因營養不良，損傷后自身組織修復較困難；急性期大量腦出血的危重病人，需嚴格限制翻身，用現有的護理手段難以預防壓瘡的發生，造成難免壓瘡。易發生在一些 骨質凸出的部位，如骶尾部、坐骨結節、股骨大轉子、足根部等。常見于脊髓損傷的截癱患者和老年臥床患者。好發部位：仰臥位:枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟.側臥位:耳部、肩峰、肘部、膝關節的內外側、內外踝.俯臥位:耳、頰部、肩部、女性乳房、男性生殖器、骼嵴、膝部、腳趾.坐位:坐骨結節.最好發部位:骶尾部.因此不能把所有的壓瘡都歸咎于護理的不當。危重病人的壓瘡護理質量可直接反應一個科室，一個醫院的管理水平和護理專業水平。危重病人是院內發生壓瘡的高危人群。

1.1受壓對病情危重的病人需給予各種治療和儀器進行監測及治療，這些治療性管道和檢測導線可能限制病人軀體活動和體位變化，使病人活動能力下降，造成病人皮膚長期受壓。壓瘡不僅可由垂直壓力引起，也可由摩擦力和剪切力引起，通常是2～3種力聯合作用所致。

1.1.1垂直壓力引起壓瘡最主要的原因是局部組織受持續垂直壓力,Cinsdule提出，在9.3kPa的壓力持續2小時以上，就可能引起不可逆的細胞變化，這提示每隔一段時間就有減輕壓力的必要性。

1.1.2摩擦力摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質層。

1.1.3剪切力如危重病人平臥抬高床頭時身體下滑，皮膚與床頭之間出現平行的摩擦力，加上皮膚垂直方向的重力，從而導致剪切力的產生，引起局部皮膚血液循環障礙而發生壓瘡。

1.2潮濕在潮濕的環境下病人發生壓瘡的危險會增加5倍。

1.3年齡發病率與年齡呈正相關。50歲以上病人較50歲以下病人發病率高出7～8倍。

1.4營養狀況血球壓積小于0.36和血紅蛋白小于120g/l是較好的化驗剪切點，對壓瘡的發生具有良好的篩選預測作用。

1.5吸煙吸煙者壓瘡的危險性顯著升高。吸煙者足跟壓瘡是非吸煙者的4倍，吸煙量與壓瘡的發生率及嚴重程度呈正相關。

1.6認知功能意識不清者較清醒者發生壓瘡的危險性顯著增高。

1.7藥物危重病人長期使用鎮靜劑、類固醇導致機體抵抗力及活動能力下降也是壓瘡發生的危險因素。

1.8高熱皮膚壓瘡與體溫的關系密切，根據文獻報道昏迷病人在20小時內發生壓瘡：發生壓瘡病人平均體溫大于38.5℃；未發生壓瘡病人的體溫平均小于37.5℃[8]。有研究表明：體溫上升1度，代謝率增加10%，因此體溫過高也是壓瘡發生的危險因素。

1.9體重消瘦者較肥胖者發生壓瘡的機率高，但肥胖的危重病人脂肪組織血液供應相對較少及活動困難，在床上翻身時易被拖拉，而導致壓瘡的發生。現已證明，壓力大小與壓力作用時間呈拋物線關系，既較大壓力產生壓瘡所需時間比較小壓力短。

二、危重病人壓瘡的護理 2.1正確評估危重病人

把積極評估病人情況作為預防壓瘡的關鍵步驟，要對病人發生壓瘡的危險因素作定性、定量的綜合分析，常用的有Braden壓瘡評分法，已在世界各醫療機構廣泛應用。

2.2壓力各種減壓設備的應用 2.2.1避免局部組織長期受壓和摩擦 每2h為病人翻身拍背1次，對于水腫、感覺麻木等危重病人需增加翻身次數。采取側傾30度方法預防壓瘡，當人體側臥與床成30度時，有利于人體骨突起部位壓力分散和血液流動，能降低壓瘡發生的風險；避免損害皮膚角質層，防止病人身體滑動。

2.2.2分隔式氣圈可以使身體局部懸空并使分隔帶處皮膚不接觸氣圈。2.2.3電動防壓瘡氣墊床通過交替充放氣方式，不斷改變危重病人的受壓點，縮短局部受壓時間。2.2.4防壓瘡涼液墊使用涼液墊，利用墊內液體流動，減少局部壓力，降低局部溫度，減少耗氧。傳統用于預防壓瘡的烤燈現已不主張使用，烤燈使局部皮溫升高，增加壓瘡的易發性。2.3壓瘡重在預防對能輕微活動的危重病人，每日應進行全范圍關節運動，以維持關節的活動性和肌肉張力，促進肢體的血液循環，減少壓瘡發生。指導有效深呼吸，增加身心舒適感；指導并協助雙上肢主動旋轉、屈曲、伸展等活動；協助下肢被動活動髖、膝、踝關節作相關的屈、伸、轉等被動活動，開始動作應緩慢放松，每次二十分鐘。

2.4清潔護理保持床單的清潔、平整、干燥，每日用溫水清洗皮膚；禁用刺激性強的清潔劑。

2.5環境管理病室每日通風，減少人員流動，地面、桌面用消毒液拭擦。2.6飲食護理營養不良使皮膚彈性降低，增加壓瘡發生的機率，延遲創面愈合及疾病的轉歸，免疫力降低等。要根據患者的具體情況調節膳食結構，加強營養支持。

2.7瘡面的處理和保護

2.7.1先檢測潰瘍的大小、部位、分期和外觀（肉芽組織，壞死痂，腐肉，滲出），再根據創面情況選用不同清創方法進行清創，用37℃的溫鹽水沖洗創面，去除壞死組織和異物，減輕感染促進愈合。

2.7.2對未破的水泡，消毒后用無菌紗布保護；較大的水泡，消毒后抽取泡內液體，再涂上藥膏，無菌紗布保護。對創面較大滲液較多者，根據紗布潮濕情況，適當增加換藥次數。

2.7.3滲出液中膿液較多的創面處理對膿液較多的創面，下墊橡皮單，用生理鹽水自上而下反復沖洗創面至清潔。沖洗比棉球擦洗要徹底，克服了用消毒棉球擦洗傷口易損傷肉芽組織，棉纖維易留于傷口內引起異物反應，影響組織愈合的缺點。

2.7.4創面結痂且痂下有膿液的壓瘡護理先用生理鹽水洗凈膿液及滲出物，再用生理鹽水浸濕無菌紗布覆蓋在創面部位，使干痂軟化。從痂面的一側分次除去壞死組織，再用生理鹽水沖洗后將貝復濟均勻的噴灑在創面上，加紅外線照射15min每日2次。

2.7．5創面應用氧療用塑料袋罩住創面，固定牢靠通過一小孔向袋內輸氧，氧流量5～6L/min，每次15min，每日2次。對分泌物較多的創面，先清創再用氧療，在濕化瓶內放75%乙醇，使氧氣通過濕化瓶時帶出一部分乙醇，抑制細菌生長，減少分泌物，加快創面愈合。氧療法是利用純氧抑制創面厭氧菌的生長，提高創面組織中的供氧量，改善局部組織代謝。

2.7.6嬰兒護臀霜配合保鮮膜使用大量的研究證明，濕性環境更有利于創面上皮細胞形成，使創面不經過一般的結痂過程而自然愈合，而且愈合速度要比干性環境快10倍。此方法屬于密封式創面濕潤療法的一種，在壓瘡皮膚表面外涂嬰兒護臀霜可以造成一種濕潤環境，保鮮膜包敷可以形成一個密閉環境，控制水蒸氣的蒸發，有效隔絕液體和細菌侵入，快速創造出有利于傷口愈合的濕潤環境。同時，壓瘡傷口的濕潤環境，可減少保鮮膜和創面的粘連，在更換保鮮膜時不會損傷肉芽組織和新生上皮組織，創面的疼痛會減輕。

2.7.7凡士林可減少皮膚的摩擦，起保護膜的作用，對皮膚形成封閉性油墨，減少局部皮膚的摩擦力及擦傷的機會；避免汗、尿、便、血等與皮膚直接接觸。

2.8壓瘡的物理治療和藥物應用 2.8.1壓瘡傷口濕敷

1962年溫特博士證明了使用保濕敷料的傷口較暴露于空氣中近乎自然愈合的傷口愈合速度明顯加快；減少炎癥反應及痂皮形成；降低感染的危險；減輕疼痛。

2.8.2雞蛋內膜覆蓋清創后用雞蛋內膜覆蓋，將其平整緊貼于創面上，蛋膜覆蓋范圍要超出創面1厘米。

2.8.3碘伏是新一代廣譜、高效、無毒的外用消毒殺菌劑，使組織脫水、促進創面干燥、擴張血管、促進血液循環、軟化和消散硬結作用，對粘膜無刺激，無腐蝕性，涂于局部表面可形成一層保護膜，保護創面及周圍皮膚，防止細菌直接進入創面，促進創面的愈合。

2.8.4傷口有感染時，周圍出現紅、腫、熱、痛，滲出液多，有異味，外周血白細胞升高，可做傷口細菌培養和藥敏實驗，按醫囑使用抗生素或使用含銀離子或納米銀抗菌敷料。

2.8.5胰島素聯合654-2治療壓瘡胰島素可增加葡萄糖的利用，促進蛋白質的合成，增加微血管的灌注；654-2能解除血管痙攣、有鎮痛作用；濕潤，有利于創面上皮細胞形成，促進肉芽組織生長和創面愈合。故將胰島素、654-2混合液濕敷于創面后，可以改善局部循環，促進傷口組織對葡萄糖的攝取和利用，促進蛋白質的合成，減輕疼痛，加快組織生長，縮短壓瘡愈合的時間。2.8.6胰島素聯合苯妥英鈉治療壓瘡研究發現胰島素有成纖維細胞生長因子樣作用，能促進成纖維細胞的生長和膠原合成。苯妥英鈉能顯著增加創口局部膠原沉積和血管形成，增加創口巨噬細胞的數量和功能，有效促進肉芽組織增生，加快創口愈合。

2.8病情觀察

嚴密觀察病情變化并準確記錄，每次換藥時對傷口進行評估以制訂和修改計劃，提高護理質量。

2.9加強責任心護士應加強責任心，提高對壓瘡危害性的認識，減少由于護理工作失誤而造成壓瘡發生。有研究顯示護理工作的重點在于及時識別高危因素，準確預測危險性，以便采取相應的護理措施。

2.9.1建立翻身卡壓瘡預防的重點在加強護理管理上，重視基礎護理，床頭掛翻身卡，翻身后記錄時間、體位及皮膚情況。

2.9.2護士長巡視病房時，觀察患者皮膚情況，檢查翻身卡填寫的準確性和措施的合理性，保證臥床患者翻身卡的使用得到落實。

2.9.3使用翻身卡，使患者及家屬了解皮膚護理的方法和重要性，對護理工作起到監督作用，使患者的護理得到全程、有效的管理。公務員之家:http://www.tmdps.cn 2.10心理護理對病人同情、理解和關心，使其樹立戰勝疾病的信心；告知病人減少受壓和摩擦，配合治療及護理。加強護士的心理品質修養，注意心理護理中的“負反饋”現象。

三、小結

危重病人的圧瘡是由活動減少和功能損害引起的一個潛在的具有很大危害性的并發癥，它的形成過程迅速，治療過程卻很漫長。因此有效的護理干預，嚴格執行床頭交接班制度，徹底杜絕壓瘡的發生，減輕病人的痛苦。此外，還要對患者進行心理護理，健康宣教等，幫助患者樹立信心，配合治療，早日康復，使護理質量得到保證。

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第二篇：ICU 危重病人壓瘡的預防和護理進展

ICU 危重病人壓瘡的預防和護理進展

摘要 綜述了 ICU 危重病人壓瘡的預防及護理措施，包括： 減壓、營養支持、避免潮濕的刺激、局部處理、心理護理、健康教育及注重細節等。認為以病人為中心，一切從病人實際出發，壓瘡的防護才能取得突破性的進展。

關鍵詞：ICU；壓瘡；預防；護理 壓瘡，又稱壓力性潰瘍，臨床上俗稱為“褥瘡”，祖國醫學稱之為“席瘡”，是指局部 組織長時間受壓，血液循環障礙，局部持續缺血、缺氧、營養不良而致的軟組織潰爛和壞死 [1]。多年以來，壓瘡的發生率一直是評價醫院護理水平的重要指標之一。ICU 是全院危重 病人聚集的地方，其壓瘡的發生率明顯高于普通病房。據數據統計，ICU 診治的病人中并發 壓瘡的發病率最低約 4%，最高可達 51%[2]。國外病人及家屬因發生壓瘡提起訴訟要求賠償 的案件正日益增加[3]，在荷蘭大于 1％的衛生保健經費用于壓瘡的防治或支付因壓瘡所致 的住院費用； 美國的壓瘡治療費用約為每年 10 億美元[4]。壓瘡的防治是 ICU 護理工作的重 點及難點，壓瘡不僅增加病人的痛苦和經濟負擔，造成醫療資源的浪費，且延緩疾病的康復，延長住院時間。如何及時識別壓瘡的危險因素，以便及時采取預防措施達到有效預防和治療 壓瘡，又能避免醫療資源浪費的目的，是護理界同仁的共同愿望。筆者通過檢索大量文獻資 料，現就 ICU 危重病人壓瘡易發的原因及預防護理措施綜述如下。壓瘡的危險因素

1.1 外在因素 1.1.1 壓力幾乎所有的 ICU 病人都不得不臥床，而且身上帶有各種治療性 管道和監測導線，很多病人因為疾病和治療的需要還不得不被保護性約束，這些都限制了病 人的軀體移動和體位變換，容易造成身體某些部位，如頭枕部、雙肘、骶尾部、足跟及外踝 等部位長期受壓。壓力是壓瘡形成的最重要的因素，正常皮膚的毛細血管內壓為 2~4kPa，長達 4h 的 4． 67kPa 以下壓力或不斷變化壓力下即使 25.3kPa 達 1h 也不至于出現組織改變，但如果 9．3kPa 的壓力持續 2h 就可能引起不可逆的細胞變化[5]。仰臥位時，右足跟部、頭 后部、骶尾部、左右肩胛部的體壓均在 4.27kPa（32mmHg），尤其右足跟超過 9.33kPa（70 mmHg）[6]，這提示每隔一段時間就應減輕壓力。

1.1.2 摩擦力和剪切力 ICU 病人由于鎮靜、使用人工氣道和胃腸道營養，往往需要采取 頭高屈腿的體位。頭部抬高大于 30 度，為了防止病人下滑而同時屈腿，在這種體位下骶尾 部和足跟部都承受著摩擦力和剪切力的影響。

1.1.3 潮濕的環境在潮濕的環境下，病人發生壓瘡的危險會增加 5 倍[7]。大便失禁或 腹瀉、傷口分泌物的滲出、發熱引起的大汗以及病房內濕度過高，都會使皮膚處于潮濕的環 境中。尿液和糞便對皮膚也有刺激作用。據統計，失禁病人發生壓瘡的機率是一般病人的 5． 5 倍[7]。潮濕會削弱皮膚角質層的屏障作用，使有害物質易入侵，且利于細菌繁殖，皮膚本 身對摩擦等機械性作用的防護能力也下降。皮膚浸漬及皮膚皺褶也是壓瘡發生的原因，而這些因素在 ICU 病人中都很常見。

1.2 內在因素

1.2.1 感覺功能障礙大多數 ICU 病人都有感覺功能障礙，主要是因為鎮靜藥的使用或病 人本身就有意識障礙。感覺能力低下會導致皮膚對損害性壓迫敏感度降低，自我防護能力下 降或喪失，不能改變或控制體位，失去神經支配的皮膚組織代謝發生改變，皮膚中的主要抗 張力成分膠原蛋白合成減少，將使皮膚變得不耐摩擦而易破損[8]。

1.2.2 營養不良許多 ICU 病人都存在高代謝狀態，從而引起營養不良，這常見于嚴重創 傷、燒傷、感染性休克及大手術后的病人。高代謝狀態引起負氮平衡，進而使皮下組織變薄，骨突部位更加明顯，傷口愈合更加困難。血漿低蛋白水平容易引起皮膚水腫，這樣進一步威 脅到皮膚的營養供應，使皮膚更容易受損。Holmes 等[7]研究發現血漿白蛋白水平低于 35g /L 的病人中 75%都發生了壓瘡，而血漿白蛋白水平較高的病人中壓瘡的發生率只有 16%。貧 血、營養不良對病人壓瘡發生和傷口愈合的影響，也是壓瘡的主要危險因素之一，紅細胞壓 積<0．

36、血紅蛋白<120g/L 對壓瘡的發生具有良好的篩選預測作用[7]。營養不良病人皮 下脂肪減少，皮膚對外來壓力的耐受性減弱，皮膚易于受損，所以改善病人的營養水平，對 預防壓瘡的發生非常重要。1.2.3 組織缺氧許多 ICU 病人有循環系統功能障礙，而且同時應用機械通氣治療，這些 都會減少組織的供氧。許多特殊藥物，比如某些血管活性藥物的應用會使皮膚組織缺氧更加 嚴重。如去甲腎上腺素能引起外周血管收縮，減少外周的組織灌注和毛細血管血流，進一步 減少皮膚組織的氧供。另外，組織間隙水腫也會減少毛細血管血流，影響皮膚的氧供[9]。

1.2.4 應激臨床發現急性損傷病人早期壓瘡發生率高[10]。應激狀態下激素大量釋放，中樞神經系統和神經內分泌傳導系統紊亂，伴胰島素抵抗和糖脂代謝紊亂，內穩態遭破壞，組織的抗壓能力降低。1.3 高危人群如老年、癱瘓、麻痹、昏迷、營養不良、大小便失禁、使用支架或石膏的 病人。另外畢紅月等[11]報道高 APACHEⅡ評分、體溫的改變、循環不穩定，腎功能不全、代謝性酸中毒、電解質紊亂等因素均與壓瘡的高度風險顯著相關，特別是低血壓更值得警惕。2 壓瘡危險因素評估 壓瘡的防治—直是困擾臨床醫務人員的難題，應用壓瘡危險因素評估量表（RAS）評估 病人情況是預防壓瘡的關鍵一步。在臨床上獲得認可及常用的壓瘡危險因素評估表有 Ander son 評分量表、Waterlow 評分量表、Nortoni5F 分量表、Bradeni平分量表、Cubbin 和 Jac kson 評分量表等。美國的壓瘡預防指南推薦應用 Norton 和 Braden2 種量表，尤其是 Brade n 評估量表被認為是較理想的壓瘡 RAS，其敏感性和特異性較為平衡，使用 Braden 評估量表 對高危病人采取干預措施后，壓瘡的發生率下降 50%~60%[12]，目前已在世界上多數醫療機 構中應用。Braden 量表包含 6 個被認為是壓瘡發生的最主要危險因素，即感覺、活動、潮 濕，運動能力、營養、摩擦力和剪切力。這 6 個方面除了“摩擦力和剪切力”為 1~3 分外，各項得分均為 1~4 分，每個因素分為 4 個分值等級，總分 6~23 分，評分分值越小壓瘡發生 的危險性越高，18 分為壓瘡發生危險的診斷界值。15～18 分提示輕度危險，13～14 分提示中度危險，10～12 分提示高度危險，9 分以下提示極高度危險。Braden 評估表在臨床上應用于老年病人、重癥監護病房（ICU）病人、骨 折病人圍術期及外科病人圍術期均能作出準確的風險評估[13]，有利于采取對應的護理措施，合理利用護理人力資源，以科學的方法防治壓瘡。評估除在病人入院時進行外，還強調在入 院后定期或隨時進行，因隨著治療的實施或病程的進展，入院時不存在的或潛在的危險因素 會產生并表現出來，隨時評估有助于及時發現問題，采取積極的干預措施，遏制壓瘡風險。建立壓瘡三級監控管理網絡，及時申報，同時與病人及家屬做好口頭或書面溝通，提高病人 及家屬對壓瘡護理的認知和依從性，取得較好的護患溝通和法律保護的效應。壓瘡的預防及護理

3.1 減壓

3.1.1 減壓方法間歇性解除壓力是有效預防壓瘡的關鍵。至少每 1～2h 翻身 1 次，翻身時避免拖、拉、扯、拽、推，對肢體偏癱的病人應在常規壓瘡預防護理的基礎上，采取翻身循環臥位[14]，即平臥位（2～2．5h）-健側位（2～2．5h）-患側位（1～1．5h）-平臥位（2～2．5h）的循環周期。在傳統的護理翻身中，90°側臥翻身多見，但近期的研 究發現，側臥 30°或 60°時壓瘡好發部位的平均體壓明顯小于仰臥位或 90°側臥，30°側 臥位體壓不超4．27kPa[6]。翻身時選擇合適的體位是預防壓瘡的首要措施。半臥位時床 頭抬高 45°，病人最易滑動，增加骶尾部剪切力，形成壓瘡，所以以 5°～30°為宜[8]。建立翻身卡，Braden 評分<7 分、頸椎骨折及病情限制翻身的病人必須使用氣墊床[8]。軟枕 是良好的減壓裝置，足跟不宜用棉圈，因棉圈無彈性，長期使用被壓縮后就失去了預防壓瘡 的作用，反而引起局部壓瘡[15]。

3.1.2 常用的減壓工具劉光維報道[6]減壓的全身用具如噴氣式床墊、充水床墊、聚硅 酮床墊可產生按摩作用； 新型全自動翻身床和側身床以改進床的材料和結構來分散背部皮膚 的壓力起到預防壓瘡的作用；最理想的程控按摩床使體壓小于 4kPa，是一種理想的床墊。王育林等[15]報道預防壓瘡的局部支撐工具有小型涼液墊、水墊、三升輸液袋、復方茶葉墊、決明子墊、負米袋墊等。在減輕壓力方面以氣墊為最好，其次是水墊、凝膠墊、泡沫塑料墊 最差；而在溫度方面以凝膠墊溫度最低，水墊次之，氣墊及泡沫塑料墊溫度較高[16]。建議根據溫度及濕度選用減壓用品。

3．2 營養支持營養不良是導致壓瘡的內因，又可影響壓瘡的愈合。蛋白質是機體組織 修復所必需的物質，維生素可促進傷口的愈合。應根據病人的營養狀況有針對性地進行營養 供給，予高蛋白、足熱量、高維生素膳食，以增加機體抵抗力和組織修復能力。此外，給病人適當補充硫酸鋅等礦物質可促進壓瘡的愈合[17]。對Ⅳ度壓瘡長期不愈的，可靜脈滴注復方氨基酸及抗感染治療。低蛋白血癥病人可靜脈輸入血漿和人血白蛋白，增加 血漿膠體滲透壓，改善皮膚的血液循環。不能進食者采用完全胃腸外營養（TPN）治療，保 證每日各種營養物質的供給，滿足機體代謝需要。

3.3 避免潮濕的刺激對小便失禁者使用尿布或接尿器，保持會陰部及皮膚清潔干燥；對 頻繁腹瀉及大便失禁病人使用帶囊氣管導管代替肛管。方法： 根據情況選擇合適型號的氣管 導管，將氣管導管外涂石蠟油后置入病人肛門，并給氣囊充氣，外接一次性腹腔鏡保護套，可有效保護肛周皮膚及減輕護理工作量。也有報道采用強生 0B 衛生棉條塞入肛門，防止大 便外溢，每 3~4h 更換 1 次[18]。經過以上處理及配合藥物治療，使大便失禁得到控制，從而減輕了糞便對肛周皮膚的刺 激，保持了肛周皮膚的清潔干燥；對創口分泌物較多或易出汗的病人，及時清洗創口擦干皮 膚，衣服和床單要及時更換，經常掃除渣屑，保持床鋪被服清潔、干燥平整無皺褶。3.4 局部處理

3.4.1 一期創面一期創面受壓部位皮膚出現潮紅、硬結時，應以改變體位為主，可使用 水膠體敷料（潰瘍貼、透明貼），不宜按摩，因軟組織受壓變紅是正常皮膚的保護性反應，解除壓力后—般 30~40min 會自動退色，不會形成壓瘡，如持續發紅，則表明軟組織損傷，按摩必將加重損傷程度。尸檢結果表明，凡經過按摩的局部組織顯示浸漬和變性，未經過按 摩的無此種現象[19]。透明貼能有效減輕病人局部皮膚受壓，使局部皮膚更加光滑、耐磨，從而減輕局部皮膚所受壓力、剪切力和摩擦力，能有效消除引起壓瘡的主要因素[20]。使用 方法：根據局部受壓面積大小選擇透明貼，以略大于局部受壓皮膚為宜。局部皮膚洗凈后將 透明貼貼上，用手輕輕按壓，使透明貼與皮膚緊緊貼牢即可，并盡量保持局部干燥。另外，不少醫院目前仍在使用氣圈這也是不可取的，因為充氣的氣圈將皮膚的靜脈回流壓迫阻斷，不利于中心部皮膚血液循環。

3.4.2 二期創面二期創面無破損或滲液少，可使用水膠體敷料，換藥間隔 2～7d，創面 破損或滲液較多，可使用水膠體敷料/藻酸鹽敷料。局部皮膚全層破潰但未累及皮下組織或 局部潰瘍組織紅潤、壞死組織不多時，可清洗創面。研究 證明，水流沖洗比擦洗效果更好[21]。可促進肉芽組織生長，加速愈合，當有滲液滲出敷料邊緣時更換護貼。

3.4.3三、四期徹底清創去除壞死組織，切痂和切開引流，換藥間隔 24h，若不能切痂，用水凝膠與水膠體敷料自溶清創。厚痂用刀片劃痕后再使用，換藥間隔 3～4d，肌腱、骨膜 外露時用水凝膠保護，必要時進行外科手術。

3.4.4 難治性潰瘍可使用高壓氧治療。3.4.5 傷口敷料的選擇原則[22 ]①根據滲出量選擇敷料的吸收能力； ②根據創面大小選 擇敷料尺寸； ③根據創面深度選擇輔助敷料種類； ④根據局部創面決定是否減壓引流或加壓 包扎；⑤根據創面位置選擇敷料的形狀、薄厚；⑥根據皮膚耐受性選擇敷料的粘性強度；⑦ 感染傷口不要使用密閉性敷料；⑧清創能力：清創膠/水膠體敷料/其他；吸收能力：海綿類 敷料/藻酸鹽敷料/水膠體敷料； 促進肉芽組織生長能力： 水膠體敷料/海綿類敷料/藻酸鹽敷 料，保護新生上皮組織應避免敷料的更換間隔與粘性度；管理清創：水凝膠類；管理滲液：（少量滲出）水膠體類、（中量滲出）藻酸鹽類、（大量滲出）泡沫類；管理感染：銀離子 抗菌敷料。

3． 心理護理

壓瘡多發生于長期臥床的年老或脊髓損傷、肢體癱瘓等生活不能自理者，往往因病程遷延而感到痛苦，易產生急躁、焦慮、孤獨、悲觀、絕望等消極自卑心理，對疾 病的治療失去信心。護理人員應采取各種溝通技巧和病人進行溝通，耐心安慰。積極疏導，提高病人心理承受能力，消除不良心境，促進身體早日康復。

3．6 健康教育對病人及家屬進行相關知識宣教，介紹壓瘡發生、發展及治療護理的一 般知識，取得家屬的理解和配合，教會家屬一些預防壓瘡的措施，如勤換體位、勤換洗、勤

檢查、勤整理、勤剪指甲、防止抓傷皮膚等，使病人及家屬能積極參與自我護理，樹立起戰 勝疾病的信心和勇氣，自覺配合醫護治療，盡早康復。

3.7 注重細節

3.7.1 ICU 病人約束方法應正確，約束帶易致手或腳腕皮膚勒傷，故約束帶靠近病人皮 膚面須有一保護層。

3.7.2 氣管切開病人要隨時保持頸部皮膚干燥，如及時抽吸口腔和氣道的分泌物、處理 嘔吐物等，并應及時更換固定氣管導管的系帶。固定氣管切開導管的系帶易引起頸部皮膚破 損，如果頸部皮膚發紅，系帶前皮膚應用新潔爾滅消毒，晾干后墊無菌紗布再系帶，系帶松 緊以能容納 1～2 指為宜。

3.7.3 電極片定期更換，各類導線及管路妥善固定，測壓袖帶不能直接綁在病人皮膚上，應有內襯，易過敏者使用低敏膠布。

3.7.4 保證病人術后充足的灌注量是保證組織灌注的物質基礎。因此，要觀察病人平均動脈壓的變化，一般把平均動脈壓維持在 40～60mmHg（1InrnHg =0．133kPa）[23]。同時注意觀察病人的中心靜脈壓、心率、血壓變化，根據病人的病情將 各項指標調整到合適的范圍； 另一方面注意加強病人術后的保暖工作，隨著體溫的上升再撤 除棉被。

3.7.5 由于重型顱腦損傷可導致嚴重的全身代謝紊亂，病人處于顯著的負氮平衡狀態，有神經系統功能障礙，出現肢體偏癱，肌力只有 0～II 級，再由于將降溫毯置于病人軀干部、背部和臀部，毯面最低濕度為 6℃，血液循環減慢，因此病人極易凍傷誘發壓瘡。采用 24c m×24cm、厚 5cm 的海棉墊保護骶尾部，每小時翻身按摩 1 次，并持續保持平臥位，實踐證 明此法既可有效預防凍傷，又能顯著提高降溫效果。討論 隨著新型護理用品和器材的更新和推廣，ICU 護士必須加強理論學習及知識運用，以發 揮理論指導實踐，進而提升護理質量的作用。護士在學習掌握新型用品的同時，還應同原有 的護理常規做到合理結合，不能由于新產品推廣而拋棄原有的護理常規，也不能因堅守原有 的護理常規而阻礙新產品的使用，對于新舊結合過程中出現的問題，要積極尋找解決辦法，不斷提高護理質量，同時貫徹預防重于治療的壓瘡護理理念。目前認為，壓瘡大多數可以預 防，但非全部。護理不當確能發生壓瘡，但不能把所有壓瘡都歸咎于護理不當，應對病人發 生壓瘡的危險因素作定性、定量的綜合分析，從而對高危病人實行重點預防，使有限的醫療 資源得以合理分配和利用。美國食品與藥品管理局（FDA）在新頒布的行業指南中特別強調： 保持創面濕潤環境是標準的傷口處理方法。敷料和創面用藥是濕性治療的關鍵。研究表明： 濕潤環境使創面不經過一般的結痂過程而自然愈合，而且愈合速度要比干性環境快 1 倍[17]。濕性環境可調節氧張力，促進血管生成；有利于壞死組織與纖維蛋白溶解；促進多種生長因 子釋放；加快創面愈合速度； 保護新生肉芽組織，減輕疼痛；降低感染發生率[13]。經過多年的臨床實踐證明，壓瘡 的預防和治療已由傳統的局部墊氣圈、受壓處按摩、紅外線燈烤、碘酒涂抹等干性治療方法 發展到現在以造口治療為主導，保持創口持續濕潤，促進肉芽組織生長的濕性治療方法，這種趨勢將會對壓瘡的預防和治療帶來革命性成果。

參考文獻 范慧，何小梅.壓瘡護理新進展及預防[J].中外醫療，2008，29：139.2 王小玲，王輝明.ICU 壓瘡的誘因分析與預防措施[J].醫學理論與實踐，2008，（1）21 ： 100~101.3 馮靈，楊蓉.壓瘡護理的研究現狀分析[J].中國實用護理雜志，2007，23（7）：28.4 王加梅，李燕，董華蕾.壓瘡護理新進展[J].中國康復理論與實踐，2010，16（9）： 239~240.5 徐喆陽，謝浩.壓瘡的危險因素評估及預防研究概況[J].當代醫學，2010，16（9）： 26.6 劉光維.壓瘡防治進展[J].護理研究，2005，19（10）：2082~2083.7 王彩鳳，巫向前.壓瘡形成的機制研究進展[J].護理學雜志，2007，22（1）：74~77.

第三篇：壓瘡的護理措施

壓瘡的護理措施

預防壓瘡關鍵在于消除誘發因素，護士在工作中應做到六勤：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換。在工作中嚴格細致的交接局部皮膚情況及護理措施落實情況。

1、避免局部組織長期受壓

1）、定時翻身，減少局部組織的壓力，鼓勵和協助患者經常更換臥位，翻身的間隔時間視病情及受壓處皮膚情況而定，一般每2h翻身一次，必要時1h翻身一次。建立翻身記錄卡，每次之間按順時針方向翻身并記錄。

2）、保護骨隆突處和受壓局部，使之處于空隙位，對易發生壓瘡的患者應臥氣墊床，并在骨隆突處和受壓局部墊氣墊圈、海綿圈或在身體空隙處墊軟枕，、海綿墊等。

3）、使用石膏、繃帶及夾板固定者，應隨時觀察局部情況及仔細聽取患者主訴，如:皮膚及指（趾）甲的顏色、皮膚溫度變化、疼痛等，并適當調節松緊，襯墊應平整、柔軟，如發現石膏過緊或凹凸不平，立即通知醫生，及時調整。

2、避免摩擦力和剪切力作用

1）、保持床單被服清潔、平整、無皺褶、無渣屑。以避免皮膚與碎屑及衣服床單皺褶產生摩擦。

2）、協助患者翻身、更換床單衣服時，須將患者抬離床面，避發生拖、拉、推等現象。3）、患者取半臥位時，注意防止身體下滑，可在患者大腿下墊軟枕。

4）、使用便盆時應協助患者抬高臀部，不可硬塞，硬拉、可在便盆上墊軟紙。

3、避免局部潮濕等不良刺激

1）、保持患者皮膚和床單被服的干燥是預防壓瘡的重要措施，對大小便失禁、出汗及分泌物多的患者，應及時洗凈擦干，局部皮膚涂凡士林軟膏。

2）、不可讓患者直接臥于橡膠單或塑料單上，因其影響汗液蒸發，致使皮膚受熱潮濕。

4、促進局部血液循環

1）、對長期臥床的患者，每日應進行全范圍關節運動，維持關節的活動和肌肉張力，促進肢體和皮膚的血液循環及增加營養，減少壓瘡的發生。

2）、經常檢查按摩受壓部位；蘸少許紅花酒精用手掌大小魚際緊貼皮膚，壓力均勻地按向心方向環形按摩，由輕到重，每次按摩3-5分鐘，已壓紅的軟組織或已發生的壓瘡，只能用上述方法在周圍按摩。

3）、定期為患者溫水擦浴，全背按摩。

5、改善機體營養狀況及積極治療原發病

對易發生壓瘡患者，在病情允許情況下，應給高蛋白、高維生素飲食，不能進食患者，應考慮進行鼻飼或靜脈補充。

6、健康教育 向患者及家屬家介紹壓瘡發生、發展及治療護理的一般知識，指導其學會預防壓瘡的方法，如定時翻身、保持皮膚清潔，每日用熱毛巾擦洗背部及受壓部位、使用軟枕等，使患者及家屬積極配合并參與活動。

第四篇：壓瘡的護理措施

預防壓瘡護理

經過多年的臨床實踐證明，壓瘡的預防與護理有專業化發展的趨勢，在護理工作中，應重視壓瘡的預防，減少壓瘡形成的高危因素，發生壓瘡后積極應用各種方法治療，由被動變主動，促使護理人員對實際工作中存在的問題能積極主動地查閱文獻、討論，制定出最適合患者的護理方案。致局部組織失去正常功能而形成的潰爛和組織壞死，又稱壓力性潰瘍。壓瘡多發于長期臥床、脊髓損傷、慢性神經系統疾病（主要為腦血管疾病）、體質虛弱、各種消耗性疾病及老年患者。若有低蛋白血癥、大小便失禁、骨折、營養不良、缺乏維生素、吸煙等更易發生。它是臨床常見的并發癥之一，很容易引起感染，一旦惡化會給患者帶來極大的痛苦，甚至發生敗血癥而導致死亡。治療壓瘡的方法很多，但在臨床上沒有特效的，據數據統計體位受限患者中并發壓瘡的發病率6%～54%，本癥除了增加患者痛苦，延遲痊愈時間，嚴重可繼發感染引起敗血癥危及生命。因此，防壓瘡是護理工作的重點。現就壓瘡的預防與護理介紹如下。

一、壓瘡的分度壓瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環受到阻礙，不能適當供給皮膚和皮下組織所需營

根據病理變化，壓瘡臨床上可分為4級：

①Ⅰ度：皮膚完整，出現紅斑，解壓后皮膚顏色不能很快恢復正常，還可出現受壓局部皮膚發白、腫、熱，出現硬結或硬塊，尤其是對深色皮膚的患者。

②Ⅱ度：表皮、甚至深及真皮的受壓部位皮膚破損。潰瘍比較淺表，臨床表現為皮膚擦破、出現水皰。

③Ⅲ度：全層皮膚受損，包括皮下組織的損傷或壞死。可能延伸至下方筋膜，但不穿透。

④Ⅳ度：組織廣泛受損，組織壞死或損害侵襲至骨骼、肌肉或肌腱組織，同時伴有或不伴有全層皮膚喪失。

壓瘡發生原因可歸納為：

①力學因素：持續性垂直壓力、摩擦力、剪切力；

②感染：潮濕和排泄物刺激；

③全身營養不良或水腫；

④用鎮靜藥、心力衰竭等活動障礙。

二、壓瘡的預防與護理措施

1.病室環境及衛生處置：將患者安置在空氣新鮮、陽光充足的病室內，注意保暖，防止上呼吸道感染而致發熱。對長期臥床患者進行全身皮膚擦浴，按時翻身，保持皮膚清潔，增加抵抗力，預防感染。2.保護皮膚，祛除壓力：避免局部皮膚長期受壓，對易發部位墊以海錦墊等特制墊枕，使其不直接接觸床面，減輕身體壓力，應用電動氣墊床取得良好效果。氣墊床是由尼龍革制成的氣袋，相互間隔的氣袋組成，在氣泵的作用下，兩組每隔10分鐘輪流充氣鼓起，柔軟地支撐著患者的身體，相當于每10分鐘交換1次患者身體與床墊的接觸位置。另外，氣墊床墊面有微孔，氣泵持續運轉時，微孔能徐徐噴氣，保持床面干燥。特別適用年老體弱、長期臥床患者。

3.增進局部血液循環，改善營養狀況：每天按摩或用溫熱毛巾敷于受壓部位3～4次，亦可用50%酒精或紅花油涂擦按摩幫助肌肉活動，興奮血液循環安撫神經。改善患者營養狀況，對營養不良者進行原發病的治療給予蛋白質、高能量飲食，靜脈高營養等，不能進食的患者應盡早采用鼻飼，增加機體抵抗力和組織修復能力。鼓勵患者盡可能進行自我活動，對高危患者在骨隆突等受壓部位貼含藻酸鹽成分的褥瘡貼保護。

4.發生壓瘡，局部處理：對Ⅰ期壓瘡患者翻身是預防壓瘡最經濟有效的方法，根據病情1～2小時翻身1次，患者側臥位，背部與床鋪的角度以45°為宜；半臥位時床頭抬高<30°，時間<30分鐘/次。建立床頭翻身卡，翻身時避免拖、拉、推等動作，防皮膚擦傷。對Ⅱ期壓瘡有水皰形成者，在無菌操作下剪開水皰，用0.2%碘伏消毒創面周圍皮膚，再用生理鹽水清洗創面。再將蘆薈膠涂于壓瘡創面，然后用創口敷料覆蓋創面，2次/日，直至創面干燥結痂。對Ⅲ期壓瘡：清潔創面，祛腐生新，促其愈合，根據傷口情況給予相應處理。

①常用的清潔瘡面得溶液有生理鹽水、0.02%呋喃西林、3%過氧化氫或1:5000高錳酸鉀等溶液。

②按外科換藥法處理創面。

③氧療利用純氧抑制創面厭氧菌的生長，提高創面組織中氧的供應量，改善局部組織代謝。氧氣流吹干創面后，形成薄痂，利于愈合。

方法：用塑料袋罩住創面，固定牢靠，通過一小孔向袋內吹氧，氧流量5～6L/分，每次15分鐘，2次/日。治療完畢，創面蓋以無菌紗布或暴露均可。對分泌物較多的創面，可在濕化瓶內放75%酒精，使氧氣通過濕化瓶時帶出一部分酒精，起到抑制細菌生長，減少分泌物，加速創面愈合的作用、紅外線照射等。瘡面應用氧療療法費用較低廉，方法較簡單，對所處環境要求也不復雜，無需特殊器材，值得在臨床應用。

經過多年的臨床實踐證明，壓瘡的預防與護理有專業化發展的趨勢，在護理工作中，應重視壓瘡的預防，減少壓瘡形成的高危因素，發生壓瘡后積極應用各種方法治療，由被動變主動，促使護理人員對實際工作中存在的問題能積極主動地查閱文獻、討論，制定出最適合患者的護理方案。

第五篇：壓瘡護理

壓瘡護理

褥瘡是局部組織因長時間受壓造成血液循環障，局部軟組織缺血、缺氧、潰爛和壞死。褥瘡這一術語正逐漸被壓力性潰瘍（Pressure Ulcear,簡稱PU）或壓瘡所取代。

（一）壓瘡的分級

根據臨床表現，壓瘡可分為三期：

I紅斑期：身體局部長期受壓后，局部血液循環不良，受壓部位組織缺血、缺氧，小動脈反應性擴張，使局部呈充血狀，局部皮膚表現為紅斑以及輕度水腫。如果受壓情況繼續存在，皮膚呈現青紫色。II 水皰期：毛細血管通透性增加，局部出現大小不一的水皰。真皮及皮下組織也進一步腫脹，皮膚發紅，充血，組織硬結更加明顯。

III 潰瘍期

? 淺度潰瘍期：潰瘍表淺，深度不超過皮膚全層。臨床表現為潰瘍周緣不整齊，基底部蒼白（血液供應障礙），肉芽組織生長不良。還可發現創面周緣有厚而堅硬的瘢痕組織形成。? 深度潰瘍期：淺度潰瘍向深層次發展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。臨床表現為創面呈現黑色壞死狀；如并發有細菌感染，創面分泌物常有異味，呈膿性。

國際分級方法 National Pressure Ulcer Advisory Panel(1989)標準分級

? Stage 1:皮膚完整,在受壓發紅區手指下壓,皮膚顏色沒有變白.? Stage 2:皮膚損失表皮或真皮,成表淺性潰瘍.(水泡,擦傷等)? Stage 3:傷口侵入皮下組織,但尚未侵犯肌膜.(火山狀傷口)? Stage 4:傷口壞死至肌肉層,骨骼,肌腱等

依據國際壓瘡顧問委員會(NPUAP)2007年壓瘡分期法新增兩個分期：

懷疑深層損傷期：皮下軟組織受壓力及/或剪力損傷，膚色局部變成紫色或褐紫紅色；表皮完整或呈現充血的水泡。

不可分期：全部皮膚層組織破損，但潰瘍基底被黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色的腐肉掩蓋及/或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在潰瘍底部。我國常用的分期方法：

Ⅰ期：淤血紅潤期 Ⅱ期：炎性浸潤期 Ⅲ期：淺度潰瘍期 Ⅳ期：壞死潰瘍期

（二）褥瘡相關因素的評估 目前使用最廣泛的是國外Branden評分法

評分內容 評分及依據

1分 2分 3分 4分 感覺:對壓迫有關的不適感覺能力 完全喪失 嚴重喪失 輕度喪失 不受損壞 潮濕:皮膚暴露于潮濕的程度 持久潮濕 十分潮濕 偶然潮濕 很少發生潮濕 活動度:體力活動的程度 臥床不起 局限于椅上 偶然步行 經常步行 可動性:改變和控制體位的能力 完全不能 嚴重限制 輕度限制 不限制 營養:通常的攝食情況 惡劣 不足 適當 良好 摩擦力和剪切力 有潛在危險 無 無 無

其危險評分從6分到23分,分數越低危險性越大,小于16分者,為高危患者。

（三）PU的預防

（1）皮膚檢查和翻身：皮膚檢查至少每班一次。翻身根據皮膚受壓情況而定。（2）定期清潔皮膚。

（3）避免環境因素導致的皮膚干燥。

（4）避免骨突出直接接觸，避免在骨突出進行按摩。（5）盡量避免皮膚接觸大小便，傷口滲出液和汗液。（6）改善營養。

（7）如提高病人的可動性和活動性的可能性存在，應在其整個治療過程中建立康復治療的 內容，對大多數病人要保持他們現有的活動水平。

（8）如病人條件允許且無禁忌癥，應盡量使床頭抬高的角度減少，并盡量縮短床頭抬高的時間。

（9）正確的搬動和翻動病人。

（四）PU各期的護理對策

Ⅰ期：翻身，避免再度受壓，禁按摩。可用賽膚潤。

Ⅱ期：在無菌操作下抽出皰內滲液，剪掉皰皮，表面噴貝復劑，用無菌紗布覆蓋。如果水皰

較小，可不必

剪皰皮，用紗布加壓包扎即可，以減少滲出。Ⅲ期—Ⅳ期：清創處理，按時換藥。可用防褥瘡帖膜。

懷疑深層損傷期：①減壓②無血泡、黑硬者用潰瘍貼或透明貼，促進淤血吸收，軟化硬結。有血泡、黑軟者無菌操作切開引流，使用滲液吸收貼覆蓋保護，促進愈合。不可分期：減壓，清創。

（五）PU護理的五大誤區

誤區一：消毒液消毒傷口 誤區二：按摩受壓皮膚 誤區三：保持傷口干燥 誤區四：使用氣墊圈 誤區五：使用烤燈