第一篇：ICU危重患者壓瘡的預防和護理

ICU危重患者壓瘡的預防和護理

摘要：針對ICU危重患者發生壓瘡的原因，總結提出綜合護理干預措施，強調護理人員在壓瘡預防和護理中的重要作用，提出加強護理人員壓瘡相關知識的學習時預防壓瘡的關鍵；同時指出領導者在壓瘡的防治過程中也發揮了重要的作用。

關鍵詞：ICU危重患者；壓瘡；預防；護理

壓瘡（pressure sore）又稱壓力性潰瘍（pressure ulcer，PU），為臨床常見護理問題。預防壓瘡一直是臨床護理工作的重點，也是護理質量的主要評價指標之一。ICU患者病情危重，均需臥床休息，有的因病情需要需制動禁止翻身等，這些都給ICU壓瘡的預防和護理帶來困難，因此壓瘡的預防和護理已成為ICU護理工作的重要內容，更是ICU護理工作中的難題。我科獲得性壓瘡患病率約24.69%左右，國外報道住院患者壓瘡患病率介于4%～56%，我科介于國外研究報道的中等水平[1]。針對ICU患者的特殊性，在預防和護理壓瘡方面我們采取了一系列的措施，也積累了一些經驗，現將我科壓瘡的預防和護理措施總結匯報如下。ICU患者發生壓瘡的危險因素

1.1體位的限制 ICU患者常因各種原因有體位限制。一些頸椎、脊柱的外傷或病變需平臥或者禁止翻身；病情重、血壓低也禁止翻身；有人工氣道患者為預防呼吸機相關性肺炎需將床頭抬高30°或以上，給患者骶尾部帶來較大的壓力，摩擦力也相應增加。

1.2心理因素 患者因傷口疼痛及身上各種管道過多等不愿自主活動甚至不愿翻身；有的患者擔心翻身會導致傷口裂開或管道脫落也不愿翻身等。

1.3腹瀉 腹瀉導致骶尾部、肛周、臀部長期處于潮濕環境，易引起壓瘡的發生。

1.4其他 營養不良、高分解代謝狀態、高熱、肥胖、消瘦、老齡等。預防及護理措施

2.1成立壓瘡管理小組 任命一名護士為壓瘡管理組長。壓瘡組長為我院傷口管理小組成員，護師職稱或以上，經過嚴格的壓瘡相關知識培訓，能熟練應用各種壓瘡風險評估量表，正確進行壓瘡風險評估和壓瘡分期評估，對于各期壓瘡能給予正確處理和指導。實行責任護士-壓瘡組長-護士長三級管理制度。患者入科時，有責任護士填寫壓瘡風險評估表，根據評估結果制定皮膚護理計劃。每24h需重新評估，嚴格交接班，重視皮膚情況，如有變化應立即重新制定護理計劃，及時給予處理。遇有疑問或護理難度程度大的壓瘡應立即報告壓瘡組長處理，組長根據情況給予指導或上報護士長處理。壓瘡組長每天對疑難壓瘡給予評估和指導，并做好記錄。

2.2加強全科壓瘡知識學習每月組織全科護士認真學習壓瘡相關知識，正確應用壓瘡評分量表，把握具體測量的準確度。高風險患者需密切觀察，并針對各種因素隨時采取相應的措施做好皮膚護理，盡量減少或避免危險因素的發生。提高全科壓瘡風險意識，重視預防，強調壓瘡護理的延續性，不斷改進質量。

2.3體位改變 定時翻身是預防壓瘡發生行之有效的方法，通過定時更換臥位，可使受壓部位得到放松，使組織活力得到恢復。長期臥床患者每2h翻身一次，左右交替進行。為降低摩擦力和剪切力患者抬高床頭盡量不超過30°，翻身時動作宜輕柔，禁止拖拉拽等。一般不建議按摩受壓部位，軟組織受壓變紅是正常的皮膚保護性反應，解除壓力后一般30～40min 會自動褪色，不會形成壓瘡。如果持續發紅，則表明軟組織損傷，按摩必將加重損傷程度。過多按摩還可出現脈搏增加，靜脈含氧量降低，皮膚濕度降低等問題。

2.4預防用具的使用 盡量使患者臥于氣墊床，特別是老年患者、外傷禁止翻身者、極度消瘦者、肥胖者以及生命體征不穩需減少翻身者等。也可將海綿墊、水枕或軟枕墊于易受壓部位，如腳跟、肘關節、肩胛部。頸椎受傷者還應注意枕部壓瘡的預防，可墊水枕于枕部并預防性貼減壓貼。

2.5加強營養 有研究表明，營養不良是發生壓瘡的重要因素。ICU患者一般處于昏迷狀態，特別是有人工氣道的患者均無法經口進食，因此應給予管飼營養。ICU患者病情危重，存在高分解代謝狀態，易引起負氮平衡，使皮下組織變薄，尤其是骨突部位更加明顯。另外由于全身抵抗力明顯下降，嚴重影響皮膚破損的修復能力和抗感染能力。豐富的營養，有利于提高機體的抵抗力，加強皮膚的屏障功能，預防壓瘡發生。一般首選用腸內營養，若腸內營養不能滿足患者需要時可結合腸外營養。

2.6皮膚護理 避免大小便刺激，預防腹瀉。大小便失禁患者，皮膚浸漬后在受到摩擦力和剪切力時更易受到傷害而導致壓瘡發生。ICU患者應病情需要一般都給予的留置導尿管，小便失禁的情況基本不存在。對大便失禁的患者，首先應及時清理干凈，用軟毛巾擦干保持肛周及骶尾部等部位的清潔干燥，床單及被服污染或潮濕時及時更換，減少對皮膚的不良刺激，預防壓瘡的發生。保持床鋪平整、整潔、干燥、無渣屑。

2.7健康教育 對于可床上活動的患者，鼓勵自主活動，告知患者產生壓瘡的危害，加強患者對壓瘡的認識，有效預防壓瘡的發生。根據病情適當使用鎮痛藥物，減輕患者疼痛刺激，提高患者配合程度。小結

護理人員對預防患者壓瘡發生的重要作用。護士是壓瘡預防和處理的主導者，護士的相關知識將會影響壓瘡的發生率、現患率。因此應強化護理人員對患者壓瘡的認識，提高預防壓瘡的意識。同時管理者對預防患者壓瘡的發生也起到重要作用，管理者的高度重視是預防壓瘡的有力保障。醫院應從護理部、科護士長、護士長層層監控，使管理者與護士共同參與到預防患者壓瘡發生的護理工作中。從而有效地達到預防患者壓瘡發生的效果。ICU壓瘡的預防是一項持續的、不斷完善的服務過程。采取恰當的預防措施，可以有效地降低壓瘡的發生率，降低患者治療費用，促進ICU患者的康復，減輕患者痛苦，提高患者滿意度，實現優質護理。

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第二篇：ICU 危重病人壓瘡的預防和護理進展

ICU 危重病人壓瘡的預防和護理進展

摘要 綜述了 ICU 危重病人壓瘡的預防及護理措施，包括： 減壓、營養支持、避免潮濕的刺激、局部處理、心理護理、健康教育及注重細節等。認為以病人為中心，一切從病人實際出發，壓瘡的防護才能取得突破性的進展。

關鍵詞：ICU；壓瘡；預防；護理 壓瘡，又稱壓力性潰瘍，臨床上俗稱為“褥瘡”，祖國醫學稱之為“席瘡”，是指局部 組織長時間受壓，血液循環障礙，局部持續缺血、缺氧、營養不良而致的軟組織潰爛和壞死 [1]。多年以來，壓瘡的發生率一直是評價醫院護理水平的重要指標之一。ICU 是全院危重 病人聚集的地方，其壓瘡的發生率明顯高于普通病房。據數據統計，ICU 診治的病人中并發 壓瘡的發病率最低約 4%，最高可達 51%[2]。國外病人及家屬因發生壓瘡提起訴訟要求賠償 的案件正日益增加[3]，在荷蘭大于 1％的衛生保健經費用于壓瘡的防治或支付因壓瘡所致 的住院費用； 美國的壓瘡治療費用約為每年 10 億美元[4]。壓瘡的防治是 ICU 護理工作的重 點及難點，壓瘡不僅增加病人的痛苦和經濟負擔，造成醫療資源的浪費，且延緩疾病的康復，延長住院時間。如何及時識別壓瘡的危險因素，以便及時采取預防措施達到有效預防和治療 壓瘡，又能避免醫療資源浪費的目的，是護理界同仁的共同愿望。筆者通過檢索大量文獻資 料，現就 ICU 危重病人壓瘡易發的原因及預防護理措施綜述如下。壓瘡的危險因素

1.1 外在因素 1.1.1 壓力幾乎所有的 ICU 病人都不得不臥床，而且身上帶有各種治療性 管道和監測導線，很多病人因為疾病和治療的需要還不得不被保護性約束，這些都限制了病 人的軀體移動和體位變換，容易造成身體某些部位，如頭枕部、雙肘、骶尾部、足跟及外踝 等部位長期受壓。壓力是壓瘡形成的最重要的因素，正常皮膚的毛細血管內壓為 2~4kPa，長達 4h 的 4． 67kPa 以下壓力或不斷變化壓力下即使 25.3kPa 達 1h 也不至于出現組織改變，但如果 9．3kPa 的壓力持續 2h 就可能引起不可逆的細胞變化[5]。仰臥位時，右足跟部、頭 后部、骶尾部、左右肩胛部的體壓均在 4.27kPa（32mmHg），尤其右足跟超過 9.33kPa（70 mmHg）[6]，這提示每隔一段時間就應減輕壓力。

1.1.2 摩擦力和剪切力 ICU 病人由于鎮靜、使用人工氣道和胃腸道營養，往往需要采取 頭高屈腿的體位。頭部抬高大于 30 度，為了防止病人下滑而同時屈腿，在這種體位下骶尾 部和足跟部都承受著摩擦力和剪切力的影響。

1.1.3 潮濕的環境在潮濕的環境下，病人發生壓瘡的危險會增加 5 倍[7]。大便失禁或 腹瀉、傷口分泌物的滲出、發熱引起的大汗以及病房內濕度過高，都會使皮膚處于潮濕的環 境中。尿液和糞便對皮膚也有刺激作用。據統計，失禁病人發生壓瘡的機率是一般病人的 5． 5 倍[7]。潮濕會削弱皮膚角質層的屏障作用，使有害物質易入侵，且利于細菌繁殖，皮膚本 身對摩擦等機械性作用的防護能力也下降。皮膚浸漬及皮膚皺褶也是壓瘡發生的原因，而這些因素在 ICU 病人中都很常見。

1.2 內在因素

1.2.1 感覺功能障礙大多數 ICU 病人都有感覺功能障礙，主要是因為鎮靜藥的使用或病 人本身就有意識障礙。感覺能力低下會導致皮膚對損害性壓迫敏感度降低，自我防護能力下 降或喪失，不能改變或控制體位，失去神經支配的皮膚組織代謝發生改變，皮膚中的主要抗 張力成分膠原蛋白合成減少，將使皮膚變得不耐摩擦而易破損[8]。

1.2.2 營養不良許多 ICU 病人都存在高代謝狀態，從而引起營養不良，這常見于嚴重創 傷、燒傷、感染性休克及大手術后的病人。高代謝狀態引起負氮平衡，進而使皮下組織變薄，骨突部位更加明顯，傷口愈合更加困難。血漿低蛋白水平容易引起皮膚水腫，這樣進一步威 脅到皮膚的營養供應，使皮膚更容易受損。Holmes 等[7]研究發現血漿白蛋白水平低于 35g /L 的病人中 75%都發生了壓瘡，而血漿白蛋白水平較高的病人中壓瘡的發生率只有 16%。貧 血、營養不良對病人壓瘡發生和傷口愈合的影響，也是壓瘡的主要危險因素之一，紅細胞壓 積<0．

36、血紅蛋白<120g/L 對壓瘡的發生具有良好的篩選預測作用[7]。營養不良病人皮 下脂肪減少，皮膚對外來壓力的耐受性減弱，皮膚易于受損，所以改善病人的營養水平，對 預防壓瘡的發生非常重要。1.2.3 組織缺氧許多 ICU 病人有循環系統功能障礙，而且同時應用機械通氣治療，這些 都會減少組織的供氧。許多特殊藥物，比如某些血管活性藥物的應用會使皮膚組織缺氧更加 嚴重。如去甲腎上腺素能引起外周血管收縮，減少外周的組織灌注和毛細血管血流，進一步 減少皮膚組織的氧供。另外，組織間隙水腫也會減少毛細血管血流，影響皮膚的氧供[9]。

1.2.4 應激臨床發現急性損傷病人早期壓瘡發生率高[10]。應激狀態下激素大量釋放，中樞神經系統和神經內分泌傳導系統紊亂，伴胰島素抵抗和糖脂代謝紊亂，內穩態遭破壞，組織的抗壓能力降低。1.3 高危人群如老年、癱瘓、麻痹、昏迷、營養不良、大小便失禁、使用支架或石膏的 病人。另外畢紅月等[11]報道高 APACHEⅡ評分、體溫的改變、循環不穩定，腎功能不全、代謝性酸中毒、電解質紊亂等因素均與壓瘡的高度風險顯著相關，特別是低血壓更值得警惕。2 壓瘡危險因素評估 壓瘡的防治—直是困擾臨床醫務人員的難題，應用壓瘡危險因素評估量表（RAS）評估 病人情況是預防壓瘡的關鍵一步。在臨床上獲得認可及常用的壓瘡危險因素評估表有 Ander son 評分量表、Waterlow 評分量表、Nortoni5F 分量表、Bradeni平分量表、Cubbin 和 Jac kson 評分量表等。美國的壓瘡預防指南推薦應用 Norton 和 Braden2 種量表，尤其是 Brade n 評估量表被認為是較理想的壓瘡 RAS，其敏感性和特異性較為平衡，使用 Braden 評估量表 對高危病人采取干預措施后，壓瘡的發生率下降 50%~60%[12]，目前已在世界上多數醫療機 構中應用。Braden 量表包含 6 個被認為是壓瘡發生的最主要危險因素，即感覺、活動、潮 濕，運動能力、營養、摩擦力和剪切力。這 6 個方面除了“摩擦力和剪切力”為 1~3 分外，各項得分均為 1~4 分，每個因素分為 4 個分值等級，總分 6~23 分，評分分值越小壓瘡發生 的危險性越高，18 分為壓瘡發生危險的診斷界值。15～18 分提示輕度危險，13～14 分提示中度危險，10～12 分提示高度危險，9 分以下提示極高度危險。Braden 評估表在臨床上應用于老年病人、重癥監護病房（ICU）病人、骨 折病人圍術期及外科病人圍術期均能作出準確的風險評估[13]，有利于采取對應的護理措施，合理利用護理人力資源，以科學的方法防治壓瘡。評估除在病人入院時進行外，還強調在入 院后定期或隨時進行，因隨著治療的實施或病程的進展，入院時不存在的或潛在的危險因素 會產生并表現出來，隨時評估有助于及時發現問題，采取積極的干預措施，遏制壓瘡風險。建立壓瘡三級監控管理網絡，及時申報，同時與病人及家屬做好口頭或書面溝通，提高病人 及家屬對壓瘡護理的認知和依從性，取得較好的護患溝通和法律保護的效應。壓瘡的預防及護理

3.1 減壓

3.1.1 減壓方法間歇性解除壓力是有效預防壓瘡的關鍵。至少每 1～2h 翻身 1 次，翻身時避免拖、拉、扯、拽、推，對肢體偏癱的病人應在常規壓瘡預防護理的基礎上，采取翻身循環臥位[14]，即平臥位（2～2．5h）-健側位（2～2．5h）-患側位（1～1．5h）-平臥位（2～2．5h）的循環周期。在傳統的護理翻身中，90°側臥翻身多見，但近期的研 究發現，側臥 30°或 60°時壓瘡好發部位的平均體壓明顯小于仰臥位或 90°側臥，30°側 臥位體壓不超4．27kPa[6]。翻身時選擇合適的體位是預防壓瘡的首要措施。半臥位時床 頭抬高 45°，病人最易滑動，增加骶尾部剪切力，形成壓瘡，所以以 5°～30°為宜[8]。建立翻身卡，Braden 評分<7 分、頸椎骨折及病情限制翻身的病人必須使用氣墊床[8]。軟枕 是良好的減壓裝置，足跟不宜用棉圈，因棉圈無彈性，長期使用被壓縮后就失去了預防壓瘡 的作用，反而引起局部壓瘡[15]。

3.1.2 常用的減壓工具劉光維報道[6]減壓的全身用具如噴氣式床墊、充水床墊、聚硅 酮床墊可產生按摩作用； 新型全自動翻身床和側身床以改進床的材料和結構來分散背部皮膚 的壓力起到預防壓瘡的作用；最理想的程控按摩床使體壓小于 4kPa，是一種理想的床墊。王育林等[15]報道預防壓瘡的局部支撐工具有小型涼液墊、水墊、三升輸液袋、復方茶葉墊、決明子墊、負米袋墊等。在減輕壓力方面以氣墊為最好，其次是水墊、凝膠墊、泡沫塑料墊 最差；而在溫度方面以凝膠墊溫度最低，水墊次之，氣墊及泡沫塑料墊溫度較高[16]。建議根據溫度及濕度選用減壓用品。

3．2 營養支持營養不良是導致壓瘡的內因，又可影響壓瘡的愈合。蛋白質是機體組織 修復所必需的物質，維生素可促進傷口的愈合。應根據病人的營養狀況有針對性地進行營養 供給，予高蛋白、足熱量、高維生素膳食，以增加機體抵抗力和組織修復能力。此外，給病人適當補充硫酸鋅等礦物質可促進壓瘡的愈合[17]。對Ⅳ度壓瘡長期不愈的，可靜脈滴注復方氨基酸及抗感染治療。低蛋白血癥病人可靜脈輸入血漿和人血白蛋白，增加 血漿膠體滲透壓，改善皮膚的血液循環。不能進食者采用完全胃腸外營養（TPN）治療，保 證每日各種營養物質的供給，滿足機體代謝需要。

3.3 避免潮濕的刺激對小便失禁者使用尿布或接尿器，保持會陰部及皮膚清潔干燥；對 頻繁腹瀉及大便失禁病人使用帶囊氣管導管代替肛管。方法： 根據情況選擇合適型號的氣管 導管，將氣管導管外涂石蠟油后置入病人肛門，并給氣囊充氣，外接一次性腹腔鏡保護套，可有效保護肛周皮膚及減輕護理工作量。也有報道采用強生 0B 衛生棉條塞入肛門，防止大 便外溢，每 3~4h 更換 1 次[18]。經過以上處理及配合藥物治療，使大便失禁得到控制，從而減輕了糞便對肛周皮膚的刺 激，保持了肛周皮膚的清潔干燥；對創口分泌物較多或易出汗的病人，及時清洗創口擦干皮 膚，衣服和床單要及時更換，經常掃除渣屑，保持床鋪被服清潔、干燥平整無皺褶。3.4 局部處理

3.4.1 一期創面一期創面受壓部位皮膚出現潮紅、硬結時，應以改變體位為主，可使用 水膠體敷料（潰瘍貼、透明貼），不宜按摩，因軟組織受壓變紅是正常皮膚的保護性反應，解除壓力后—般 30~40min 會自動退色，不會形成壓瘡，如持續發紅，則表明軟組織損傷，按摩必將加重損傷程度。尸檢結果表明，凡經過按摩的局部組織顯示浸漬和變性，未經過按 摩的無此種現象[19]。透明貼能有效減輕病人局部皮膚受壓，使局部皮膚更加光滑、耐磨，從而減輕局部皮膚所受壓力、剪切力和摩擦力，能有效消除引起壓瘡的主要因素[20]。使用 方法：根據局部受壓面積大小選擇透明貼，以略大于局部受壓皮膚為宜。局部皮膚洗凈后將 透明貼貼上，用手輕輕按壓，使透明貼與皮膚緊緊貼牢即可，并盡量保持局部干燥。另外，不少醫院目前仍在使用氣圈這也是不可取的，因為充氣的氣圈將皮膚的靜脈回流壓迫阻斷，不利于中心部皮膚血液循環。

3.4.2 二期創面二期創面無破損或滲液少，可使用水膠體敷料，換藥間隔 2～7d，創面 破損或滲液較多，可使用水膠體敷料/藻酸鹽敷料。局部皮膚全層破潰但未累及皮下組織或 局部潰瘍組織紅潤、壞死組織不多時，可清洗創面。研究 證明，水流沖洗比擦洗效果更好[21]。可促進肉芽組織生長，加速愈合，當有滲液滲出敷料邊緣時更換護貼。

3.4.3三、四期徹底清創去除壞死組織，切痂和切開引流，換藥間隔 24h，若不能切痂，用水凝膠與水膠體敷料自溶清創。厚痂用刀片劃痕后再使用，換藥間隔 3～4d，肌腱、骨膜 外露時用水凝膠保護，必要時進行外科手術。

3.4.4 難治性潰瘍可使用高壓氧治療。3.4.5 傷口敷料的選擇原則[22 ]①根據滲出量選擇敷料的吸收能力； ②根據創面大小選 擇敷料尺寸； ③根據創面深度選擇輔助敷料種類； ④根據局部創面決定是否減壓引流或加壓 包扎；⑤根據創面位置選擇敷料的形狀、薄厚；⑥根據皮膚耐受性選擇敷料的粘性強度；⑦ 感染傷口不要使用密閉性敷料；⑧清創能力：清創膠/水膠體敷料/其他；吸收能力：海綿類 敷料/藻酸鹽敷料/水膠體敷料； 促進肉芽組織生長能力： 水膠體敷料/海綿類敷料/藻酸鹽敷 料，保護新生上皮組織應避免敷料的更換間隔與粘性度；管理清創：水凝膠類；管理滲液：（少量滲出）水膠體類、（中量滲出）藻酸鹽類、（大量滲出）泡沫類；管理感染：銀離子 抗菌敷料。

3． 心理護理

壓瘡多發生于長期臥床的年老或脊髓損傷、肢體癱瘓等生活不能自理者，往往因病程遷延而感到痛苦，易產生急躁、焦慮、孤獨、悲觀、絕望等消極自卑心理，對疾 病的治療失去信心。護理人員應采取各種溝通技巧和病人進行溝通，耐心安慰。積極疏導，提高病人心理承受能力，消除不良心境，促進身體早日康復。

3．6 健康教育對病人及家屬進行相關知識宣教，介紹壓瘡發生、發展及治療護理的一 般知識，取得家屬的理解和配合，教會家屬一些預防壓瘡的措施，如勤換體位、勤換洗、勤

檢查、勤整理、勤剪指甲、防止抓傷皮膚等，使病人及家屬能積極參與自我護理，樹立起戰 勝疾病的信心和勇氣，自覺配合醫護治療，盡早康復。

3.7 注重細節

3.7.1 ICU 病人約束方法應正確，約束帶易致手或腳腕皮膚勒傷，故約束帶靠近病人皮 膚面須有一保護層。

3.7.2 氣管切開病人要隨時保持頸部皮膚干燥，如及時抽吸口腔和氣道的分泌物、處理 嘔吐物等，并應及時更換固定氣管導管的系帶。固定氣管切開導管的系帶易引起頸部皮膚破 損，如果頸部皮膚發紅，系帶前皮膚應用新潔爾滅消毒，晾干后墊無菌紗布再系帶，系帶松 緊以能容納 1～2 指為宜。

3.7.3 電極片定期更換，各類導線及管路妥善固定，測壓袖帶不能直接綁在病人皮膚上，應有內襯，易過敏者使用低敏膠布。

3.7.4 保證病人術后充足的灌注量是保證組織灌注的物質基礎。因此，要觀察病人平均動脈壓的變化，一般把平均動脈壓維持在 40～60mmHg（1InrnHg =0．133kPa）[23]。同時注意觀察病人的中心靜脈壓、心率、血壓變化，根據病人的病情將 各項指標調整到合適的范圍； 另一方面注意加強病人術后的保暖工作，隨著體溫的上升再撤 除棉被。

3.7.5 由于重型顱腦損傷可導致嚴重的全身代謝紊亂，病人處于顯著的負氮平衡狀態，有神經系統功能障礙，出現肢體偏癱，肌力只有 0～II 級，再由于將降溫毯置于病人軀干部、背部和臀部，毯面最低濕度為 6℃，血液循環減慢，因此病人極易凍傷誘發壓瘡。采用 24c m×24cm、厚 5cm 的海棉墊保護骶尾部，每小時翻身按摩 1 次，并持續保持平臥位，實踐證 明此法既可有效預防凍傷，又能顯著提高降溫效果。討論 隨著新型護理用品和器材的更新和推廣，ICU 護士必須加強理論學習及知識運用，以發 揮理論指導實踐，進而提升護理質量的作用。護士在學習掌握新型用品的同時，還應同原有 的護理常規做到合理結合，不能由于新產品推廣而拋棄原有的護理常規，也不能因堅守原有 的護理常規而阻礙新產品的使用，對于新舊結合過程中出現的問題，要積極尋找解決辦法，不斷提高護理質量，同時貫徹預防重于治療的壓瘡護理理念。目前認為，壓瘡大多數可以預 防，但非全部。護理不當確能發生壓瘡，但不能把所有壓瘡都歸咎于護理不當，應對病人發 生壓瘡的危險因素作定性、定量的綜合分析，從而對高危病人實行重點預防，使有限的醫療 資源得以合理分配和利用。美國食品與藥品管理局（FDA）在新頒布的行業指南中特別強調： 保持創面濕潤環境是標準的傷口處理方法。敷料和創面用藥是濕性治療的關鍵。研究表明： 濕潤環境使創面不經過一般的結痂過程而自然愈合，而且愈合速度要比干性環境快 1 倍[17]。濕性環境可調節氧張力，促進血管生成；有利于壞死組織與纖維蛋白溶解；促進多種生長因 子釋放；加快創面愈合速度； 保護新生肉芽組織，減輕疼痛；降低感染發生率[13]。經過多年的臨床實踐證明，壓瘡 的預防和治療已由傳統的局部墊氣圈、受壓處按摩、紅外線燈烤、碘酒涂抹等干性治療方法 發展到現在以造口治療為主導，保持創口持續濕潤，促進肉芽組織生長的濕性治療方法，這種趨勢將會對壓瘡的預防和治療帶來革命性成果。

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第三篇：壓瘡預防及護理

壓瘡預防

一、評估與觀察要點

1.了解患者的營養狀況、局部皮膚狀態、壓瘡的危險因素。2.評估患者壓瘡易患部位。

3.告知患者壓瘡預防及護理的目的，取得配合。

二、操作步驟

1.用物準備：治療盤、皮膚保護膜、薄膜類敷料或水膠體敷料、溫水、毛巾、清潔被服、視患者情況可備減壓墊（海綿墊、水墊、減壓貼）。

2.及時評估：根據患者情況采用適宜的評估表評估皮膚情況。3.減壓措施：

（1）對活動能力受限的患者，每兩小時變換體位一次，保持患者舒適。（2）長期臥床患者可使用充氣氣墊床或者采取局部減壓措施。（3）骨突處皮膚使用透明貼或者減壓貼保護。4.皮膚保護：

（1）溫水擦洗皮膚，使皮膚潔凈無汗液。（2）保持床單位清潔、干燥、無皺褶。

（3）肛周涂保護膜，防止大便刺激。對大小便失禁患者及時局部清理，保持清潔干燥，放置便器時防止托、推、拉等動作。

（4）高危人群的骨突出皮膚，可使用半透膜敷料或水膠體敷料保護，皮膚脆薄者慎用。

5.加強營養：根據患者病情，攝取高熱量、高蛋白、高纖維素、高礦物質飲食，必要時少食多餐。6.嚴格交接：對高危人群每班嚴密觀察并嚴格交接患者皮膚情況。

三、指導要點

1.教會患者預防壓瘡措施，指導患者加強營養，增加皮膚抵抗力和創面愈合能力。保持皮膚干燥清潔。2.指導功能障礙患者盡早開始功能鍛煉。

四、注意事項

1.根據患者情況選擇適宜的壓瘡評估表，如Norton、Braden等壓瘡危險因素表評估，及時評估患者的皮膚情況。

2.密切觀察患者局部受壓皮膚狀態，受壓皮膚在解除壓力30min后，壓紅不消退者，應該縮短翻身時間，禁止按摩壓紅部分皮膚。

3.對感覺障礙的患者慎用熱水袋或者冰袋，防止燙傷或者凍傷。4.正確使用壓瘡預防器具，不宜使用橡膠類圈狀物。

壓瘡護理

（一）評估與觀察要點

1.評估患者病情、意識、活動能力及合作程度。2.評估患者營養及皮膚狀況，有無大、小便失禁。

3.辨別壓瘡分期，觀察壓瘡的部位、大小（長、寬、深）、潛行、竇道、滲出液等。4.告知患者壓瘡預防及護理目的，取得配合。

（二）操作步驟

1.準備用物：治療盤、治療碗、彎盤、鑷子、棉球若干、敷料（薄膜類、水膠體、藻酸鹽等）、20ml注射器、無菌生理鹽水、尺。

2.淤血紅潤期：防止局部繼續受壓；增加翻身次數；局部皮膚用預防壓瘡專用貼膜保護。

3.炎癥浸潤期：水膠體敷料（透明貼、潰瘍貼）覆蓋；有水泡者，充分引流后用無菌生理鹽水清洗，噴灑潰瘍粉，外層覆蓋敷料；避免局部繼續受壓，促進上皮組織修復。皮膚脆薄者禁用半透膜敷料或水膠體敷料。

4.潰瘍期：有針對性地選擇各種治療護理措施，定時換藥，清除壞死組織，增加營養攝入，促進創面愈合。

（三）指導要點

1.告知患者及家屬發生壓瘡的相關因素、預防措施和處理方法。2.指導患者加強營養，增加創面的愈合能力。

（四）注意事項

1.對出現壓瘡的患者，應根據壓瘡分期采取不同的處理措施，Ⅰ期壓瘡患者禁止局部皮膚按摩，不宜使用橡膠類圈狀物。

2.如壓瘡出現紅、腫、痛等感染征象時，及時與醫師溝通進行處理。

3.對無法判斷的壓瘡和懷疑深層組織損傷的壓瘡需進一步全面評估，采取必要的清創措施，根據組織損傷程度選擇相應的護理方法。

4.長期臥床患者可使用充氣床墊或采取局部減壓措施，定期變換體位，避免壓瘡加重或出現新的壓瘡。病情危重者，根據病情變換體位，保證護理安全。

第四篇：如何預防及護理壓瘡

如何護理及預防壓瘡

如何護理及預防壓瘡

摘 要

壓瘡是臨床護理工作中較為常見的皮膚完整性受損的護理問題，其對患者造成的痛苦與危害是顯而易見的，是護理研究需攻克的‘頑疾’。多見于病情危重、長期臥床、大小便失禁、肢體癱瘓、營養不良、代謝障礙等病人。為了提高壓瘡治愈率 ,減輕患者痛苦，因此，盡早發現并清除影響壓瘡愈合的高危因素，細心護理，嚴密觀察，因人而異地采取局部與整體相結合的治療措施，是壓瘡患者早日擺脫困擾，亦是護理工作的重中之重。本文就引起壓瘡的各種因素進行探討，并針對各種因素找出其解決辦法，提高壓瘡的治愈率，減輕患者痛苦。

關鍵詞：影響壓瘡治愈因素，找出解決辦法，提高壓瘡康復率

如何護理及預防壓瘡

目 錄

摘要………………………………………………………………………………1 引言………………………………………………………………………………3 第一章 引起壓瘡發生的因素及部位…………………………………………5 1.1引起壓瘡發生因素分析……………………………………………………5 1.2壓瘡好發部位分析……………………………………………………7 第二章解決各種因素的對策及預防…………………………………………7 2.1解決各種因素的對策………………………………………………7 2.2壓瘡的分期表現及護理………………………………………………10 結論………………………………………………………………………………13 附錄………………………………………………………………………………14 謝辭………………………………………………………………………………15 參考文獻…………………………………………………………………………16

如何護理及預防壓瘡

引 言

長期臥床患者皮膚出現的最嚴重的問題是發生壓瘡。壓瘡是指身體局部組織長期受壓，血液循環障礙，局部組織持續缺血、缺氧、營養缺乏，致使皮膚失去正常功能，未引起的組織破損和壞死，壓瘡最早被稱為褥瘡，來源于拉丁文‘decub’，意為‘躺下’，因此容易使人誤解為壓瘡是‘由臥躺引起的潰瘍’。實際上，壓瘡可發生于長期躺臥或長期坐位（如坐輪椅）的患者，并非僅由躺臥引起。引起壓瘡最基本、最重要的因素是由于壓力而造成局部組織缺血、缺氧，故稱為‘壓力性潰瘍’更妥當，即強調了形成潰瘍的主要原因。

壓瘡本身不是原發疾病，它大多是由其他原發病未能很好地護理而造成的皮膚損傷，是因神經營養紊亂及血液循環障礙，局部組織持續缺血、營養不良而發生的軟組織壞死，其特點是無痛、邊緣硬而干燥，常呈圓形或火山口狀輪廓。好發部位多在枕骨、肩背、骸骨、坐骨、轉子及足等骨隆突部位的皮膚處。一旦發生壓瘡，不僅給患者帶來痛苦，加重病情，延長疾病康復的時間，為疾病轉愈及護理工作帶來諸多麻煩和問題，嚴重時還會因繼發感染引起敗血癥而危及生命。因此，必須加強對患者的皮膚護理，預防和減少壓瘡的發生。

臨床上壓瘡的發生多與患者年齡、營養狀況及所患疾病、局部皮膚清潔及窗口處理、醫療環境舒適程度、護理質量有極大關系，所以，壓瘡的護理應以預防為主，治療為輔，未病先防，已病防止惡化。因

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此，積極預防，采取局部治療為主、全身治療為輔的綜合防治措施。護理人員只有認識到壓瘡的危害性，了解其病因和發生、發展規律，掌握其防治技術，才能自覺有創造性的做好壓瘡的防治工作。

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第一章 引起壓瘡發生的因素及部位

1.1引起壓瘡發生因素分析

1.1.1壓力因素，局部主治持續受壓是產生壓瘡的首要原因，壓瘡不僅可由垂直壓力引起，而且也可由摩擦力和剪切力引起，通常是2或3種力聯合作用引起。

①垂直壓力：是指支持平面對受壓部位的力，對局部組織的壓力主要由重力引起。平面力學因素中壓力是最主要的因素。以往認為褥瘡只發生于長期臥床者，但現在已經證實，當持續性的垂直壓力超過毛細血管壓（正常值為16—32mmHg），任何部位都可發生潰瘍，形成壓瘡。②摩擦力：是指人體處于不穩定的體位有持續傾滑的趨勢時，其支撐面就受到支持平面對其的摩擦力，是由兩層相互接觸的表面發生相對移動而產生，摩擦力作用于皮膚時，易損害皮膚的角質層。患者在床上活動或坐輪椅時皮膚隨時都可受到床單和輪椅表面的逆行阻力的摩擦，可破壞角質層，造成表皮間起水泡和一些皮膚損傷，從而加重褥瘡發生的幾率。

③剪切力：是指不同層次或部位的組織間發生不同方向運動時產生的一種力或者說是一種對于骨突所產生的平行拉力。是因為骨骼及深層組織由于重力作用會向下滑行，而而皮膚及表層組織由于摩擦力的緣故仍停留在原位，使兩層組織產生相對性移位而引起的，是由壓力和

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摩擦力相加而成，與體位有密切關系。

1.1.2皮膚受潮濕或排泄物的刺激，大小便失禁、過度出汗或滲出性傷口惡化引起潮濕，過度潮濕引起皮膚軟化及抵抗力降低；潮濕會浸潤皮膚組織，削弱皮膚角質層的屏障作用，造成局部皮膚水腫；有害物質易于通過且利于細菌繁殖，使得上皮組織更容易受到損傷，而引起褥瘡的產生。

1.1.3營養狀況，是影響壓瘡形成的一個重要因素，不良的營養攝取或貧血，蛋白質合成減少，出現負氮平衡，皮下脂肪減少，肌肉萎縮皆會影響傷口的愈合以及免疫力的下降。一旦受壓，骨隆突處皮膚要承受外界的壓力，和骨隆突處皮膚的擠壓力，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護，就會引起壓瘡。

1.1.4年齡，組織的再生能力隨年齡的增加而減退，老年患者皮膚受損后較青年患者難于修復，皮下脂肪減少、萎縮，皮膚松弛，彈性差，溝紋多而深。皮脂腺減少、萎縮，分泌相應減少，使皮膚表面干燥、粗糙，無光澤，不滑潤，嚴重的可出現糠秕狀脫落。汗腺減少、萎縮，使汗液分泌減少，降低了皮膚的排泄功能和調節體溫的功能。表皮細胞減少和再生緩慢，使皮膚變薄，皮下毛細血管減少，血液流量降低，直接影響營養的供給。對外部環境的感受器減少，對冷、熱、痛等感覺反應遲鈍。皮膚色素沉著，顏色加深，同時還可出現老年斑和老年痣等。加之血管的硬化使局部血液供應減少，再加上成纖維細胞的分

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裂增殖周期也明顯延長，致使褥瘡傷口愈合的過程比較延遲，甚至不能愈合。

1.1.5體溫升高，已有研究發現，體溫每升高１℃，組織代謝的氧需要量增加１０％，持續壓力引起組織缺血，體溫升高時，機體的新陳代謝率增高，組織細胞對氧的需求增加，加之身體局部組織受壓，使已有的組織缺氧更加嚴重。因此，伴有高熱的嚴重感染患者有組織受壓的情況時，發生壓瘡的機率升高。

1.1.6其他，高齡導致運動功能減退、矯形器械使用不當、感覺功能障礙、認知功能改變及血液循環不良等引起痙攣和攣縮、失禁、缺氧等癥狀，是褥瘡的內因之一。1.2壓瘡好發部位分析

壓瘡多發生于受壓及缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處。臥位不同，受壓點不同好發部位亦不同

1.2.1 仰臥位：枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎體隆突處、骶尾部及足跟部。

1.2.2側臥位：耳廓、肩峰、肘部、髖部、膝關節內外側、內外踝處。1.2.3俯臥位：面頰部、耳廓、肩部、女性乳房及男性生殖器、髂嵴、膝部、腳趾處。

1.2.4坐位：坐骨結節處。

第二章 解決各種因素的對策及預防

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2.1解決各種因素的對策

2.1.1避免局部組織長期受壓，鼓勵病人活動，減輕各種力對身體組織的刺激，減少壓瘡發生幾率。

①垂直壓力：盡量避免身體局部組織長期受壓，應鼓勵和協助臥床病人經常更換體位，翻身的間隔時間視病情及受壓處皮膚狀況而定，一般每2小時翻身一次，必要時30分鐘翻身一次，并建立床頭翻身記錄卡。幫助翻身時不要拖、拉、拽，以免損傷皮膚。在易受壓部位或骨隆突處出可墊水墊、氣圈、海綿墊或軟枕等。

②摩擦力：定期檢查，保持床單清潔、平整、干燥，減少局部的摩擦，患者平臥時，如需抬高床頭，一般不應高于30°；如需半臥位時，應適當給與約束，可在足底部放一木墊，并屈髖30°，在腘窩下墊軟枕；長期坐椅時，應適當給與約束，防止患者身體下滑；協助患者翻身、變換體位時，應將患者的身體抬離床面，避免拖、拉、推等動作，以免產生摩擦力。

③剪切力：剪切力通常與摩擦力相互作用，因此，做好避免摩擦力對皮膚的刺激的同時也能在一定的程度上避免剪切力對皮膚的刺激，另外，在使用便盆是應協助患者抬高臀部，不要硬塞、硬拉，并可在便盆上墊軟紙或布墊，不可使用掉瓷或裂損的便器，以防擦傷皮膚。2.1.2保持皮膚清潔干燥，治療大、小便失禁，如果無效則應考慮留置尿管并及時清理，對出汗及分泌物多的患者應勤換床單或使用吸水的襯墊，盡量保持局部皮膚平整。根據需要每日用溫水清潔患者皮膚。清潔皮膚時應避免使用肥皂或含酒精的清潔用品，以免引起皮膚干燥

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或使皮膚殘留堿性殘余物。擦洗過程中，動作應輕柔，不可過度用力，防止損傷皮膚。清潔完皮膚，使其干燥后，可使用潤膚品，保持皮膚濕潤。

2.1.3合理地膳食是改進患者營養狀況、促進創面愈合的重要措施。增加病人營養，給予高蛋白、高維生素、易消化的食物多吃蔬菜、水果。不能進食的患者可用鼻飼法或靜脈外營養。豐富的蛋白質攝入可以預防壓迫性的損傷，在增加蛋白質攝取時必須評價肝和腎功能，保證患者獲得足夠的熱量，可以節省蛋白質，某些維生素和礦物質在構建新組織和對損傷組織的愈合中都是十分重要的。理論上，維生素Ｃ、維生素Ａ和鋅是很有益處的，應盡可能在食物中補充。

2.1.4組織的再生能力隨年齡的增加而減退，老年患者皮膚受損后較青年患者難于修復，因此，對待老年人的皮膚的保護則成為了重點中的重點，對于長期臥床的患者，應每日進行主動或被動的全范圍關節運動練習，以維持關節的活動性和肌肉張力，促進肢體的血液循環，減少壓瘡發生。給患者施行溫水浴，不僅能清潔皮膚，還能刺激皮膚的血液循環，促進靜脈回流，起到預防壓瘡的作用。對于因受壓而出現反應性充血的皮膚組織則不主張按摩，因此時軟組織已受到損傷，實施按摩可造成深部組織的損傷。

2.1.5壓瘡一旦發生，在護理不好的情況下就會出現潰瘍，繼發感染致使機體體溫升高，所以當潰瘍發生時，護理人員首先要對壓瘡做一個綜合的評估，包括潰瘍的類型、傷口的深度、組織的缺損程度，從而確定壓瘡分期，延緩愈合的因素，全省營養狀況、年齡、并發癥，如何護理及預防壓瘡

環節集體受壓的方法及設備，全身性感染在壓瘡病人中雖不多見，但卻是常見的死亡原因。為防止壓瘡局部感染并加重并導致敗血癥等嚴重疾患，必要時給予靜脈輸注抗生素，防止并控制感染。

2.1.6增強患者自身營養狀況，注意合理膳食，保護骨隆突處和支持身體空隙處。對易發生壓瘡的患者，可使用氣墊褥、水褥、羊皮褥等保護骨隆突處，但盡管采用各種設施，仍需經常為患者更換體位，因為即使較小的壓力，如果壓迫時間過長，也可阻礙局部的血液循環，導致組織損傷；正確使用石膏、繃帶及夾板固定。對使用石膏、繃帶及夾板或牽引器等固定的患者，應隨時觀察局部狀況及指（趾）甲顏色、溫度的變化，認真聽取患者的反應，適當調節松緊。襯墊應平整、柔軟，如發現石膏繃帶過緊或凹凸不平，應立即通知醫生，及時調整。對存在心理問題的患者進行積極的心理疏導和正性激勵，做好心理護理，同時聯合患者家屬、醫師一起給患者以情感和心理上的支持，使患者每天能以良好的心態配合治療護理。2.2壓瘡的分期表現及護理 2.2.1壓瘡的分期及表現

①Ⅰ期（stageⅠ）淤血紅潤期：瓷器為壓瘡初期。表現為身體局部組織受壓，血液循環障礙，皮膚出現紅、腫、熱、痛或麻木，當壓力解除30分鐘后，皮膚顏色不能恢復正常。此期皮膚的完整性未破壞，為可逆性改變，如及時取出致病原因，則可組織壓瘡的進一步發展。②Ⅱ期(stage Ⅱ)炎性侵潤期：紅腫部位繼續受壓，血液循環仍得不到改善。損傷延伸到皮下脂肪層。受損皮膚呈紫紅色，皮下有硬結。

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皮膚因水腫而變薄，并有炎性滲出，形成大小不一的水皰，皮膚發紅充血，用手指壓時不消退。水皰破潰后，形成潮濕紅潤的創面，如不采取積極的措施，壓瘡繼續發展，此期病人的感覺疼痛。③Ⅲ期（stage Ⅲ）淺度潰瘍期：全層皮膚破壞，可深及皮下組織和深層組織。因潰瘍基底部缺乏血液供應，呈蒼白色，肉芽水腫，流水不止，感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，形成潰瘍，病人感覺疼痛加重。

④Ⅳ期（stage Ⅳ）壞死潰瘍期：為壓瘡嚴重期。壞死組織侵入深筋膜和肌肉，感染向周圍及深部擴展，常可抵達骨面，壞死組織發黑，膿性分泌物增多，有臭味。若細菌及毒素侵入血液循環，還可造成膿毒血癥或敗血癥，危及病人的生命。2.2.2壓瘡分期的護理

①Ⅰ期（stageⅠ）淤血紅潤期：此期應及時去除病因，積極采取各種措施。防止局部繼續受壓，增加翻身次數，避免摩擦、潮濕等刺激。保持局部清潔、干燥，促進局部血液循環，改善全身營養狀況以增強機體的抵抗力。物理治療可選用輔料覆蓋，如泡沫敷料、皮膚保護膜、透明膠貼。解除局部受壓，改善局部血運，去除危險因素，避免壓瘡進展。

②Ⅱ期(stage Ⅱ)炎性侵潤期：此期的護理要點應保護皮膚，避免感染。除繼續加強上述措施外，對未破的小水皰可用無菌紗布包扎，并減少摩擦，預防感染，促進其自行吸收；大水皰應先消毒局部皮膚，再用無菌注射器抽出水皰內液體（不可剪去表皮），表面涂以消毒液，如何護理及預防壓瘡

并用無菌敷料包扎。如水皰已破潰，應消毒創面及其周圍皮膚，再用無菌敷料包扎。

③Ⅲ期（stage Ⅲ）淺度潰瘍期：此期應解除壓迫，清潔創面，祛腐生新，促其愈合。根據傷口情況，按外科換藥法給予相應處理。常用生理鹽水、3%過氧化氫等溶液沖洗創面，去除壞死組織，再外敷抗生素（根據創面細菌培養和藥物敏感試驗結果選用），并用無菌敷料包扎。盡量保持局部創面清潔。④Ⅳ期（stage Ⅳ）壞死潰瘍期：

（1）存在硬痂，可外科清創或水膠體敷料蓋于傷口上（24-48小時可使痂皮軟化）。

（2）滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口可用

1）水凝膠（清創）+泡沫敷料

2）美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料或泡沫銀敷料（疑有或已有存在有感染的傷口）。

（3）對于潰瘍較深、引流不暢者，應用3%過氧化氫溶液沖洗，以抑制厭氧菌的生長。

（4）感染的創面應定期做細菌培養及藥物敏感試驗。

（5）對大面積深達骨骼的壓瘡，應配合醫生清除壞死組織，植皮修復補缺損組織。

創面有感染時還可采用甲硝唑濕敷或用生理鹽水清洗創面后涂以磺胺嘧啶銀、呋喃西林等治療。

還可采用空氣隔絕后局部持續吹氧法，其原理是利用純氧抑制瘡面厭

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氧菌生長，提高瘡面組織供氧，改善局部組織有氧代謝，使瘡面干燥，促進結痂，有利于愈合。方法是用塑料袋罩住瘡面并固定四周，通過一小孔向口袋內吹氧，氧流量為5~6L/min，每日2次，每次15分鐘。治療完畢后，瘡面用無菌紗布覆蓋或暴露均可。對于分泌物較多的瘡面可在濕化瓶內加入75%的乙醇，抑制細菌生長，減少分泌物，起到加速瘡面愈合的作用。

總結

總而言之，覺大多數的壓瘡是能夠預防的，科學精心的護理可將壓瘡的發生率降到最低程度。綜合評估壓瘡的高危患者、危險因素及易患部位對壓瘡的預防非常重要。對易發生壓瘡的患者進行評估非常重要，應經常進行，以確保患者得到及時的護理，這就要求護士在工作中應做到‘六勤’即勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換。交接班時，應嚴格細致地交接局部皮膚情況及護理措施執行情況。

壓瘡是全身、局部因素綜合作用所引起的皮膚組織變性、壞死的病理過程，據不同患者不同情況給予高蛋白、高熱量和高維生素飲食，及必要的對癥支持等治療，促進肉芽組織的生長，保障傷口的愈合，但老年體弱、合并多種疾病的患者治愈較為困難，這就需要我們以極大的責任心和愛心，采用科學的評估方法，結合科室治療條件，制定行之有效的綜合治療方案，加強護理干預，做好早評估，早預防，早治療.護理人員只有認識到壓瘡的危害性，了解其病因和發生發展規律，掌握其防治技術，才能自覺有創造性地做好壓瘡的防治工作。

如何護理及預防壓瘡

附 錄

護士可通過評分方式對患者發生壓瘡的危險性進行評估，目前最床用的評估法有Braden評分法和Norton評分法。

Braden 項目/分值

活動：身體活動程度

4分

經常步行

3分

偶爾步行 輕度受限 無明顯問題 輕度喪失 偶爾發生 適當

2分

嚴重限制

1分

完全不能

局限于床上 臥床不起

活動能力：改變和控制體位能不受限制 力

摩擦力和剪切力 無 感覺：對壓迫有關的不適感受未受損害 能力

潮濕：皮膚暴露于潮濕的程度 很少發生 營養:通常攝食狀況

Norton評分表

有潛在危險 有 嚴重喪失 非常潮濕 不足

完全喪失 持久潮濕 惡劣

很好

項目/分值

意識狀態 營養狀態 運動 活動 排泄控制 循環 體溫

4分

清醒 好 運動自如 活動自如 能控制 毛細血管再灌注迅速 36.6-37.2℃

3分

淡漠 一般 輕度受限 輔助行走 尿失禁 毛細血管再灌注減慢 37.2-37.7℃

2分

模糊 差 重度受限 依賴輪椅 大便失禁 輕度水腫 37.7-38.3℃

昏迷 極差

1分

運動障礙 臥床不起 二便失禁 中度至重度水腫 ＞38.3℃

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藥物使用 未使用鎮靜藥使用鎮靜藥 和類固醇藥物 使用類固醇類藥物 使用鎮靜藥和類固醇類藥物

謝辭：

從論文選題到搜集資料，從寫稿到反復修改，期間經歷了喜悅、聒噪、痛苦和彷徨，在寫作論文的過程中心情是如此復雜。如今，伴隨著這篇畢業論文的最終成稿，復雜的心情煙消云散，自己甚至還有一點成就感。那種感覺就宛如在一場盛大的頒獎晚會上，我在晚會現場看著其他人一個接著一個上臺領獎，自己卻始終未能被念到名字，經過了很長很長的時間后，終于有位嘉賓高喊我的大名，這時我忘記了先前漫長的無聊的等待時間，欣喜萬分地走向舞臺，然后迫不及待地開始抒發自己的心情，發表自己的感想。這篇畢業論文的就是我的舞臺，非常感謝我的導師，論文的寫作和措辭等方面他也總會以“專業標準”嚴格要求你，從選題、定題開始，一直到最后論文的反復修改、潤色，使我有了思考方向，他的嚴謹細致、一絲不茍的作風，將一直是我工作和學習中的榜樣。沒有老師的辛勤栽培、孜孜教誨，就沒有我論文的順利完成。

如何護理及預防壓瘡

參考文獻

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第五篇：高危壓瘡患者護理

臨床高危壓瘡患者預防壓瘡的護理

壓瘡，是指由于局部組織長期受壓，引起血液循環障礙，發生持續缺血、缺氧、營養不良而致局部組織潰爛和壞死。高危壓瘡患者是指由于患者自身條件及制動等因素使壓瘡發生的風險增加,經過積極的采取預防措施仍可能發生壓瘡，包括癱瘓、長期臥床、行動不便、老年病人等等。目的：為了減輕高危壓瘡患者可能發生壓瘡的概率或者減輕發生壓瘡的級別，減輕患者的疼痛和損傷。

高危壓瘡的護理流程

對于新入院的患者，由接診護士按照壓瘡評估表，對其進行入院評估，確認是否為壓瘡高危患者(＞15分)，填表申報，采取相應的護理措施。包括給予定時翻身、氣墊床、局部吹氧，嚴格交接班制度，加強皮膚護理，改善營養，避免壓力與摩擦力，與護理員一起實施壓瘡預警護理，重視患者的整體情況，特別注意患者翻身前后的肢體功能位，24h內上交護士長，護士長核實后，24h內上交護理部，由護理部負責人員下科室核對、指導。住院期間，病情變化，由責任護士負責監控記錄，出院時由責任護士填報轉歸情況。

高危壓瘡護理的實施

2.1 壓瘡高危確認

評估項目：①精神狀態：清醒1分，淡漠2分，混亂2分，昏迷4分，②大便情況：能控制1分，偶爾失禁2分，完全失禁但無腹瀉3分，完全失禁伴腹瀉4分，⑧小便情況：能控制或留置尿管1分，偶爾失禁2分，經常失禁3分，完全失禁4分。④皮膚感覺：感覺正常工作1分，感覺異常2分，感覺遲鈍3分，感覺喪失4分，強迫體位5分。⑤皮膚狀況：彈性好1分，皮膚干燥老化2分，脫水或輕度水腫或高熱多汗3分，中度或重度水腫4分。⑥營養狀況：營養好1分，營養稍差2分。營養差3分，惡病質4分，超重或超輕5分。

2.2 高危壓瘡報告

院前壓瘡情況反饋(包括部位、面積、程度等)；患者或家屬意見，并簽名為證；接診護士簽名和時間；護士長簽名和時間；患者出科時轉歸情況記錄：出科時間、類別(出院、死亡、轉科)；難免壓瘡情況(發生、未發生)；已發情況(治愈、好轉、未愈、惡化)。一式兩份，一份交護理部，一份留科室。

2.3 高危壓瘡護理的預防處理

減輕壓力、改變體位、皮膚護理、指甲護理、床單位護理、加強營養、健康宣教等。

一、防止局部皮膚長期受壓

1、鼓勵和協助臥床病人經常更換臥位，每2個小時翻身1次，必要時30分鐘翻身1次。

2、減輕骨隆突處的壓力和支持身體空隙處，可用氣墊、海綿墊、水褲等。

3、對于使用夾板、石膏、牽引固定的病人，應加強觀察局部皮膚的變化。

二、避免摩擦力和剪切力

1、采用坐位、半坐臥位時，防止身體下滑。

2、病人翻身或更換床單時，避免拖、拉、拽、推等動作。醫學|教育網原創

3、正確使用便盆。

三、保持局部皮膚的清潔和干燥

1、保持床單、被服的清潔，皮膚清潔干燥。

2、不可讓病人直接臥于橡膠單或塑料布上。

四、按摩背部及受壓局部，促進局部血液循環。

五、改善全身營養狀況。保證充足的營養，給予高熱量、高蛋白、高纖維素、易消化的飲食。

2.4高危壓瘡護理的病例討論

對于新入院的帶入壓瘡、高危患者和住院期間發生的壓瘡，需組織全科護理人員進行討論，總結經驗教訓，提出整改措施，并以書面形式上報護理部，以提高護理人員的防范意識和水平。

2.5 高危壓瘡護理記錄

由責任護士負責，責任組長監控，3 高危壓瘡護理討論

高危壓瘡護理是護理工作的難點：積極評估患者情況是預防壓瘡發生的關鍵，我科強調在患者入院時即進行壓瘡高危評估，并對高危患者進行重點的預防和積極主動的護理，做到班班交接(護士交護士、護理員交護理員)，做到全員知曉，有效地預防了壓瘡的發生，在臨床工作中，筆者發現，往往清醒的患者容易忽視，有1例是消瘦，喜偏睡一側者，另1例是腦瘤轉移惡病質者，2例均是清醒患者，在住院期間發生了壓瘡。在工作中不斷的總結經驗，現我科將體重情況和不良生活習慣加入了高危評估內容，使壓瘡管理日趨科學化和客觀化。

壓瘡的防治及護理技術復雜，并非嚴格的規定就可杜絕，也不是單一的護理措施就可以防患于未然，只有集管理與預防為一體，才能更加有效的預防。引用壓瘡評估量表對患者進行評估，根據評分高低對高危的患者采取個性化護理，既可避免資源的浪費，又可把握重點人群以及關鍵環節，使壓瘡的預防工作重點分明。