第一篇：壓瘡的預防及護理

——學習報告

病例：

王老太太，女，今年76歲。由于腦中風長期臥床導致局部形成硬結，并在表面有數個大小不等的水泡。

1、該患者發生了什么癥狀，并發癥是屬于那一期？

2、在這一期如何進行護理？

問題的解析：

1、該患者發生了壓瘡。并發癥屬于炎性浸潤期（Ⅱ度壓瘡）

2、炎性浸潤期的護理措施：⑴采取積極措施，去除致病因素，加強預防措施：②防止局部繼續受壓，增加翻身次數；②保持床鋪平整、清潔、干燥、無碎屑；③避免摩擦、潮濕和排泄物對皮膚的刺激；④改善局部血液循環，可采用紅外線、紫外線照射等方法；⑤加強營養的攝取以增強機體的抵抗力。

⑵保護皮膚，避免感染。對未破的小水泡應減少摩擦，防感染，讓其自行吸收；大水泡可在無菌操作下用無菌注射器抽出水泡內液體（不剪表皮）后，表面涂以消毒液后用無菌敷料包扎。可用紅外線照射或紫外線照射。遵醫囑每日或隔日照射一次，每次15~20min。壓瘡的評估報告

一、護理評估

（一）健康史

了解患者老太太的健康狀況，評估有無發病的高危因素和誘因。

? 王老太太患有腦中風，由于疾病的原因需長期臥床，這樣使得局部組織長時間承受超過正常毛細血管的壓力壓迫，局部組織缺血、缺氧，形成壓瘡。

（二）身體狀況

觀察老年人的神志、營養狀況及生命體征，檢查局部皮膚有無異常及病變程度。? 炎性浸潤期： 表面有硬結，出現大小不等的水泡。這期患者常感疼痛，病變未累及真皮。

? 營養狀況和老化 ： 老年人易發生低蛋白血癥、貧血等營養不良。由于隨著年齡的增長，皮下脂肪減少、肌肉萎縮、彈力纖維退化，受壓部位更易發生血液循環障礙，形成壓瘡的危險升高。

(三)心理社會狀況

? 由于壓瘡愈合緩慢，病程長，會影響其正常生活能力和社交能力，這樣增加看護者的負擔，使患者心理發生低落、自卑、寂寞的情緒而加重病情。

二、護理診斷

（1）皮膚完整性受損 ：長期臥床是局部受壓過久使組織缺血、缺氧壞死有關。（2）病史——腦中風 自理能力缺失，自身健康狀況受到疾病的困擾。（3）潛在并發癥——感染 與機體免疫力下降、瘡面感染有關。（4）營養不良 各個器官組織功能的下降、吸收障礙。（5）寂寞、抑郁、低落的情緒 正常生活不能進行有關。（6）知識缺乏 缺乏壓瘡的預防及葫蘆知識。

三、護理措施及預防

? 八勤：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更換、勤整理、勤更換、勤交班 ? 避免局部組織長期受壓、避免局部刺激、促進局部血液循環、改善機體營養狀況、增加病人的活動，更換臥位、保護骨隆突處和支持、身體空隙處、半臥位時床頭抬高勿超過

45、增加病人及其家屬有關健康知識。

（一）避免局部組織長期受壓

1.經常更換體位 使骨骼突出部位交替地減輕壓迫。鼓勵和協助長期臥床的患者經常翻身，每2~3小時翻身一次，最長時間不超過4小時，必要時每小時翻身一次，建立床頭翻身記錄卡。翻身時盡量將患者身體抬起，避免拖、拉、推以防擦傷皮膚。有條件的可使用電動翻身床幫助患者變換各種臥位。

2.保護骨隆突處和支持身體空隙 患者體位安置妥當后，可在身體空隙處墊軟枕或海綿墊，酌情在骨隆突處和易受壓部位墊軟墊、海綿墊、水袋。必要時可用護架抬高被毯。有條件者可使用羊皮墊、噴氣式氣墊、交替充氣式床墊、水褥、翻身床等。

3.使用石膏、夾板、繃帶、牽引或其他矯正器械 襯墊應松緊適度，平整柔軟，尤其要注意骨骼突起部位襯墊。應仔細觀察局部和肢端皮膚的顏色、溫度的變化情況，重視患者的主訴，如發現石膏繃帶過緊或凹凸不平，應立即通知醫生，及時調整。

4.鼓勵患者活動 在不影響疾病治療的情況下，鼓勵患者積極活動。可每日進行全范圍的關節運動。參與自己力所能及的日常活動，采用動靜結合的休息方式。

（二）避免局部受潮濕、摩擦刺激

1.保持床鋪清潔、平整、無皺褶，干燥、無碎屑。

2.有大小便失禁、嘔吐、出汗者，應及時擦洗干凈、衣服、被單隨濕隨換；傷口若有分泌物，要及時更換敷料，不可讓患者直接臥于橡膠單上。

3.使用便器時，應選擇無破損便器，抬起患者腰骶部，不要強塞硬拉。必要時在便器邊緣墊上紙或布墊，以防擦傷皮膚。

（三）促進血液循環

1.定期檢查按摩受壓部位 經常進行溫水擦浴，局部按摩，定時用50％乙醇按摩全背或受壓處，促進血液循環，改善局部營養狀況，增強皮膚抵抗力。

（四）改善機體營養狀況

長期臥床或病重者，應注意全身營養，在病情允許的情況下給予高蛋白、高維生素膳食。不能進食者給予鼻飼，必要時需加支持療法，如補液、輸血、靜脈滴注高營養物質等，以增強抵抗力及組織修復能力。另外，適當補充礦物質，如硫酸鋅，可促進潰瘍愈合。

（五）心理安慰

細心的照顧患者飲食起居，增進患者與家屬之間的情感；與患者建立和諧友好的關系，使其保持樂觀自信的心態，促進病情的好轉。

四、健康教育

（一）臥床病人：

1）每天至少觀察皮膚一次 2）需要時洗澡，保持舒適和清潔 3）防止皮膚過干 4）避免使用環形墊 5）參與康復項目

6）減少摩擦擺放體位時要抬空不要拖、拽局部使用玉米淀粉（不用滑石粉）

7）至少每2小時更換體位：使用枕頭或契形墊來保持膝關節和踝關節不互相接觸。當側臥位時，避免直接臥在股骨粗隆點。盡可能選擇能將體重和壓力更平均分布的體位，也可借助枕頭來擺放體位。如果你完全喪失了移動能力可以將枕頭放在小腿下，以保持腳后跟抬空，不要將枕頭放腘窩下。

8）含泡沫、空氣、凝膠或水的特殊墊子：這些床墊可以幫助你預防壓瘡（見圖9）你可以請教專門人員來選擇最適合你的床墊。

9）適度抬高床頭，根據需要盡可能縮短時間：如果沒有其它禁忌癥，床頭不要抬得過高，因為當床頭抬高超過30度時，使你更容易從床面上下滑，在這過程中會損傷到皮膚和小血管從而發生褥瘡。

（二）大小便失禁病人：

1）一旦有浸漬要盡快清潔皮膚 2）評估和治療尿液滲漏 3）如果不能控制潮濕：

4）使用吸收墊以盡早吸收使表層干燥 5）使用賽膚潤或皮膚保護膜以保護皮膚

（三）營養不良病人：

1）我們都需要平衡飲食。平衡飲食包括每天進食足量的碳水化合物（比如：米、面等），蛋白質（比如：肉、奶、蛋等），脂肪（比如：油），維生素（比如：各類蔬菜）等。以促進機體的康復和保持我們皮膚的健康。健康的皮膚具有更強的對抗有害因素的能力。2）如果你不能進普通飲食，要與你的醫生商量使用營養補足劑。

（四）坐輪椅或坐椅子病人：

1）－6）與“臥床病人注意事項”同。

7）每小時更換體位：病人如果不能自己自行改變地位則需要每小時給予重新擺放體位，座椅的病人如果自己能抬空身子，則每15分鐘予以抬空身子。同時保持良好的坐姿和保持舒

適座位都很重要。

8）泡沫，凝膠或空氣墊可用于減壓，咨詢專業人員選擇合適的坐墊。避免使用環形坐墊（如氣墊圈或輪胎等）因為它會減少周邊的血供引起組織腫脹，增加得壓瘡的危險性。

五、病情加重的護理計劃

淺度潰瘍期：表皮水泡破潰，表皮水泡破潰，真皮層瘡面有黃色 滲出液，滲出液，感染后有膿液覆蓋潰瘍形成

淺度潰瘍期的處理措施：盡量保持局部的清潔、干燥，以鵝頸燈距創面25厘米照射厘米照射，1-2次/日，10-15分/次，照射后以外科無菌換藥法處理創面。還可采用雞蛋內膜、纖維蛋白膜等貼于創面治療。

壞死潰瘍期：重者壞死組織發黑，膿性分泌物增多，有臭味。感染向周圍及深部擴展，可達骨骼，甚至引起敗血癥。

壞死潰瘍期的處理措施：處理關鍵是清洗創面，去除壞死組織，保持引流通暢，促進肉芽組織的生長。潰瘍面有膿液者可用優瑣溶液或利凡諾溶液清潔創面，再用無菌敷料包扎。潰瘍面較深，引流不暢者，應用3%的過氧化氫沖洗，以抑制厭氧菌。

物理療法：利用純氧抑制創面厭氧菌的生長，提高創面組織中氧的供應量，改善局部組織代謝。氧氣流吹干創面后，形成薄組織代謝，利于愈合。用塑料袋罩住創面，固定牢靠，通過一小孔向袋內吹氧，氧流量為5 6L／分鐘, 每次15分鐘，每日2 治療完畢，創面蓋以無菌紗布或暴露均可。治療完畢，創面蓋以無菌紗布或暴露均可。對分泌物較多的創面，可在濕化瓶內放75％酒精，使氧氣通過濕化瓶時帶出一部分酒精，起到抑制細菌生長，減少分泌物，加速創面愈合的作用。

參考文獻：《老年護理技術》

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第二篇：壓瘡預防及護理

壓瘡預防

一、評估與觀察要點

1.了解患者的營養狀況、局部皮膚狀態、壓瘡的危險因素。2.評估患者壓瘡易患部位。

3.告知患者壓瘡預防及護理的目的，取得配合。

二、操作步驟

1.用物準備：治療盤、皮膚保護膜、薄膜類敷料或水膠體敷料、溫水、毛巾、清潔被服、視患者情況可備減壓墊（海綿墊、水墊、減壓貼）。

2.及時評估：根據患者情況采用適宜的評估表評估皮膚情況。3.減壓措施：

（1）對活動能力受限的患者，每兩小時變換體位一次，保持患者舒適。（2）長期臥床患者可使用充氣氣墊床或者采取局部減壓措施。（3）骨突處皮膚使用透明貼或者減壓貼保護。4.皮膚保護：

（1）溫水擦洗皮膚，使皮膚潔凈無汗液。（2）保持床單位清潔、干燥、無皺褶。

（3）肛周涂保護膜，防止大便刺激。對大小便失禁患者及時局部清理，保持清潔干燥，放置便器時防止托、推、拉等動作。

（4）高危人群的骨突出皮膚，可使用半透膜敷料或水膠體敷料保護，皮膚脆薄者慎用。

5.加強營養：根據患者病情，攝取高熱量、高蛋白、高纖維素、高礦物質飲食，必要時少食多餐。6.嚴格交接：對高危人群每班嚴密觀察并嚴格交接患者皮膚情況。

三、指導要點

1.教會患者預防壓瘡措施，指導患者加強營養，增加皮膚抵抗力和創面愈合能力。保持皮膚干燥清潔。2.指導功能障礙患者盡早開始功能鍛煉。

四、注意事項

1.根據患者情況選擇適宜的壓瘡評估表，如Norton、Braden等壓瘡危險因素表評估，及時評估患者的皮膚情況。

2.密切觀察患者局部受壓皮膚狀態，受壓皮膚在解除壓力30min后，壓紅不消退者，應該縮短翻身時間，禁止按摩壓紅部分皮膚。

3.對感覺障礙的患者慎用熱水袋或者冰袋，防止燙傷或者凍傷。4.正確使用壓瘡預防器具，不宜使用橡膠類圈狀物。

壓瘡護理

（一）評估與觀察要點

1.評估患者病情、意識、活動能力及合作程度。2.評估患者營養及皮膚狀況，有無大、小便失禁。

3.辨別壓瘡分期，觀察壓瘡的部位、大小（長、寬、深）、潛行、竇道、滲出液等。4.告知患者壓瘡預防及護理目的，取得配合。

（二）操作步驟

1.準備用物：治療盤、治療碗、彎盤、鑷子、棉球若干、敷料（薄膜類、水膠體、藻酸鹽等）、20ml注射器、無菌生理鹽水、尺。

2.淤血紅潤期：防止局部繼續受壓；增加翻身次數；局部皮膚用預防壓瘡專用貼膜保護。

3.炎癥浸潤期：水膠體敷料（透明貼、潰瘍貼）覆蓋；有水泡者，充分引流后用無菌生理鹽水清洗，噴灑潰瘍粉，外層覆蓋敷料；避免局部繼續受壓，促進上皮組織修復。皮膚脆薄者禁用半透膜敷料或水膠體敷料。

4.潰瘍期：有針對性地選擇各種治療護理措施，定時換藥，清除壞死組織，增加營養攝入，促進創面愈合。

（三）指導要點

1.告知患者及家屬發生壓瘡的相關因素、預防措施和處理方法。2.指導患者加強營養，增加創面的愈合能力。

（四）注意事項

1.對出現壓瘡的患者，應根據壓瘡分期采取不同的處理措施，Ⅰ期壓瘡患者禁止局部皮膚按摩，不宜使用橡膠類圈狀物。

2.如壓瘡出現紅、腫、痛等感染征象時，及時與醫師溝通進行處理。

3.對無法判斷的壓瘡和懷疑深層組織損傷的壓瘡需進一步全面評估，采取必要的清創措施，根據組織損傷程度選擇相應的護理方法。

4.長期臥床患者可使用充氣床墊或采取局部減壓措施，定期變換體位，避免壓瘡加重或出現新的壓瘡。病情危重者，根據病情變換體位，保證護理安全。

第三篇：壓瘡的預防及護理

壓瘡的預防及護理

【關鍵詞】 壓瘡 預防 護理

一、壓瘡的定義及概括

壓瘡是身體局部組織受壓過久或者長期物理化學因素的刺激引起神經營養紊亂及血液循環障礙，局部組織持續缺血營養不良致使皮膚失去正常功能，而引起的組織缺損和破壞，一般發生在骨隆突處。

壓瘡是臨床常見的并發癥，不是原發病，它大多是因其他的原發病未經很好的護理而造成的損傷。一旦發生壓瘡，不僅給病人帶來巨大的生理心理痛苦和經濟壓力，也會增加護士的工作負擔，嚴重時可繼發感染引敗血癥而危及生命。絕大多數圧瘡是能夠預防的，但并非全部。例如嚴重負氮平衡的危重病人，因營養不良，損傷后自身組織修復較困難；急性期大量腦出血的危重病人，需嚴格限制翻身，用現有的護理手段難以預防壓瘡的發生。因此不能把所有的壓瘡都歸咎于護理的不當。危重病人的壓瘡護理質量可直接反應一個科室，一個醫院的管理水平和護理專業水平。危重病人是院內發生壓瘡的高危人群。對壓瘡的處理是醫院和社區衛生機構面臨的重要問題。治療壓瘡的方法很多，但在臨床上沒有特效的，據數據統計體位受限患者中并發壓瘡的發病最低約4%，最高可達51%，本癥除了增加病人痛苦，延遲痊愈時間，嚴重者可繼發感染引起敗血癥危及生命。因此，防壓瘡是護理工作的重點。

二、壓瘡的病因及危險評估

壓瘡的發生一般由各種外因和內因綜合因素引起。

外部因素

1垂直壓力：壓力為來自于身體自身的體重和附加于身體的力，它是導致褥瘡的最重要的因素。據報告正常皮膚毛細血管的壓力為2.7kPa如壓力超過此限值,即可阻斷毛細血管對組織的灌注, 會使皮膚血流停頓,由于淋巴滯留蓄積,厭氧代謝廢物易促使組織變性導致組織缺血壞死。當皮膚組織持續承壓9.33 kPa 以上且大于2 h 就可能發生不可逆損害。如麻醉和手術的特殊體位及術后疼痛,病人處于被動體位,局部持續受壓在6 h 以上就可能發生壓瘡。

摩擦力：摩擦力主要來自皮膚與衣、褲或床單表面逆行的阻力摩擦。如床單皺摺不平、床上有碎屑、異物。

剪切力：剪切力是兩層組織相鄰表面間滑行時所產生的進行性相對移位而引起,與體位關系甚為密切。如床頭抬高使身體下滑,可產生與皮膚相平行的摩擦力及與皮膚垂直的重力,從而在骶尾部和坐骨結節處產生較大的剪切力。

上述因素中,僅由一種原因所致的壓瘡較少見，多為2 種或3 種力共同作用的結果。

局部皮膚溫度、濕度 如出汗過多、大小便失禁、被褥潮濕。皮膚在浸潤過度時,組織變得松軟而脆弱造成破潰。大便失禁時由于有更多的細菌及毒素,比尿失禁更危險,這種污染物浸漬誘發感染使情況更趨惡化。

內在因素

感覺或運動障礙、營養不良、消瘦、血液循環差、過度肥胖等都是壓瘡發生的高危因素。此外,應激情緒、精神壓抑、消沉、缺乏自我護理意念等也是壓瘡發生的危險因素。壓瘡危險因素評估

積極評估病人情況是預防壓瘡關鍵的一步，對發生壓瘡的危險因素做定性、定量的分析后，對高危病人實行重點預防，可使醫療資源得以合理分配和利用。應用壓瘡危險因素評估表可作為臨床護理工作中確定難免壓瘡的依據之一，可對有壓瘡危險的病人提供個體化的護理。在臨床上獲得認可及使用的壓瘡危險因素評估表有Anderson評分量表、Waterlow評分量表、Nortons評分量表、Braden評分量表、Cubbin和Jackson評分量表等。常用的有Braden褥瘡評分法,分值越少,褥瘡發生的危險性越高,該法已在世界上各醫療機構應用。Norton危險因素評分法,14分以下患褥瘡的幾率為32%;12分以下屬高危組,2周內患褥瘡的幾率為48%。該法已成功地應用于老年病院。Anderson危險指標記分法,記分>13分時發生壓瘡的危險性極高,對臨床有一定的指導意義,可對入院的急性病患者做有效的預測。

三、壓瘡的預防及護理 1 壓瘡的預防

預防壓瘡的關鍵在于消除誘發因素，做到“六勤”：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換。1.1 床褥的整理

病人的被褥要常曬，床單、被套、枕套等床上用具經常更換、清洗。尤其對估計易發生褥瘡的患者床鋪更要格外注意，每日整理2～3次，保持平整、干凈、無皺褶，并使患者臥位舒適。1.2 皮膚的清潔

溫水擦浴每天1～2次，擦洗時不可用刺激性強的清潔劑，不可用力擦拭，以防損傷皮膚。對于易出汗的腋窩、腹股溝部位可用小毛巾隨時擦拭。保持皮膚的清潔可使汗腺排泄通暢，避免細菌、微生物的繁殖，也可涂少量油類或少許滑石粉保持皮膚的干燥和光滑度，避免皮膚因摩擦而造成損傷。1.3 加強營養

長期臥床的患者身體抵抗性差，應在飲食方面加強營養，宜給予營養價值高、易消化的高蛋白飲食，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚類等，多食含鉀豐富的蔬菜和水果，如香蕉、桔子、綠葉蔬菜等。1.4 長期臥床患者的翻身

實施有效到位的翻身來間歇性地解除局部壓迫是預防壓瘡最為有效、關鍵的措施。一般臥床病人每1～2小時翻身1次，發現皮膚變紅，則應每小時翻身1次，左、右側臥、平臥、俯臥位交替進行，并用軟枕、氣枕、水枕、氣墊圈、海綿圈等墊在骨突出部位，可起到局部懸空、減輕壓力的作用。

壓瘡的護理

采取局部治療為主，全身治療為輔的綜合護理措施

2.1 淤血紅潤期護理原則為去除危險因素，避免壓瘡繼續發展；炎性浸潤期護理原則為保護皮膚，預防感染；淺度潰瘍期護理原則為清潔創面，促進愈合；壞死潰瘍期護理原則為去除壞死組織，促進肉芽組織生長。護理措施主要為定期翻身、減壓，強調體位及翻身，經常更換體位，每2～3h翻身1次，局部可使用氣墊、氣圈等。對長期臥床的患者，最好使用褥瘡防治氣墊床，避免局部長時間受壓，改善受壓部位血液循環，防止褥瘡發生、發展。而保持床鋪平整、清潔、干燥、無碎屑也是防治褥瘡的重要環節，同時也要保持患者的皮膚清潔和干燥。一般情況下，定時采用50％酒精按摩骨骼凸出部位的皮膚，如骶尾部、髖部、枕部、肩胛部、肘部、足跟等，以促進局部血液循環，避免或減少褥瘡的發生。還可以局部換藥配合紅外線照射，照射距離應距患處約30cm，每天1～2次，每次30min，照射時隨時觀察局部情況，以防燙傷。

2.2 積極治療原發病，增加營養和全身抗感染治療，平衡飲食，增加蛋白質、維生素和微量元素的攝入。

結論

經過多年的臨床實踐證明，壓瘡的預防和治療有專業化發展的趨勢，在護理工作中，應重視壓瘡的預防，減少壓瘡形成的高危因素，發生壓瘡后積極應用各種方法治療，由被動變主動，促使護理人員對實際工作中存在的問題能積極主動地查閱文獻、討論，制定出最適合患者的護理方案。

第四篇：壓瘡的預防及護理

壓瘡的預防及護理

一為了更好的預防壓瘡的發生，我們首先應該對其發生因素進行分析：

（一）力學因素

壓力、摩擦力、剪力因素：

1壓力

是指支持平面對受壓部位的力，對局部組織的壓力主要由重力引起。2摩擦力 是指人體處于不穩定的體位有持續傾滑的趨勢時，其支撐面就受到支持平面對其的摩擦力。

3剪力

是指不同層次或部位的組織間發生不同方向運動時產生的一種力或者說是一種對于骨突所產生的平行拉力。

（二）理化因素 1潮濕

2溫度

（三）心理因素

1應激 已有報道：83%的臨床壓瘡是發生在疾病的早期。急性損傷病人早期易發生壓瘡，且與病人應激應對狀態有關。

2負性心理 因意外損傷導致終身殘疾，且久治不愈的壓瘡容易使病人身心備受痛苦，情緒低落，產生悲觀無望心理。負性心理可以抑制免疫系統功能，使細胞活性白介素-β1明顯下降而延遲創口愈合。

（四）自身因素

1皮膚因素 老年人的皮膚由于有以下特征，使得老年病人皮膚受損后較青年病人難于修復，皮下脂肪減少、萎縮，皮膚松弛，彈性差，溝紋多而深。皮脂腺減少、萎縮，分泌相應減少，使皮膚表面干燥、粗糙，無光澤，不滑潤，嚴重的可出現糠秕狀脫落。汗腺減少、萎縮，使汗液分泌減少，降低了皮膚的排泄功能和調節體溫的功能。表皮細胞減少和再生緩慢，使皮膚變薄，皮下毛細血管減少，血液流量降低，直接影響營養的供給。對外部環境的感受器減少，對冷、熱、痛等感覺反應遲鈍

2營養 營養不良是導致壓瘡的內因之一 3吸煙

4其他 高齡導致運動功能減退、感覺功能障礙、認知功能改變及血液循環不良等引起痙攣和攣縮、失禁、缺氧等癥狀，也是壓瘡的內因之一。

二.長期臥床病人極易發生壓瘡，但不是不可預防的，針對不同病例，分析壓瘡形成的原因并采取積極的護理措施，以預防壓瘡的發生與加重。

1間歇性解除壓力是有效預防壓瘡的關鍵

定時翻身是緩解局部受壓的主要預防措施，翻身頻率需根據患者的病情以及舒適需要來決定。一般間隔2 h一次,對于病情危重患者改變體位必須保證血液動力學和呼吸處于平衡狀態及不影響其他治療為前提。在搬運患者時注意身體各部分的位置，避免拖、拉、推的動作，翻身后輕輕按摩受壓部位，促進局部血液循環。與傳統的90°翻身法相比,將患者側傾30°并用枕頭支撐的體位，使患者始終避開自身骨突起部位，較好地分 散了壓力。患者平臥位時床頭抬高不應超過30°將足跟抬高可預防足跟壓瘡，但需進行間歇性還原，以防止骶骨部產生剪切力損傷，并建立翻身卡。.2保持皮膚清潔，增強皮膚局部抵抗力

清潔不但給患者舒適的感覺，而且是保持皮膚健康，預防褥瘡的主要方法之一。

.3增加床墊的柔軟性

保護骨隆突處床墊柔軟是預防長時間臥床患者發生褥瘡的重要措施，使用氣墊床，它能使患者舒適，使支持體重的面積寬而均勻，降低隆突部位皮膚所受到的壓力。

4增進營養的攝入改善全身營養狀況

營養不良是導致壓瘡的內因，又可影響壓瘡的愈合。壓瘡愈合。5加強患者的心理支持

6健康教育

.7加強責任心

嚴格交接班制度加強工作責任心，認真落實各項護理措施，并嚴格床頭交接班制度，仔細交接患者皮膚受壓的部位及護理情況。

3.一旦出現皮膚破損形成體表創面,應根據創面情況給予相應處理。

3.1水皰直徑小于5 mm,酒精消毒，不用刺破，直接貼上透明敷料或薄的水膠體敷料，7 d后自行脫落。

3.2水皰直徑大于5 mm，用酒精消毒，針頭刺破，用透明敷料或薄的水膠體敷料貼上去，7 d揭下來或自行脫落。

3.3真皮層破損的傷口，水皰皮已經掀起，用0·9%的生理鹽水沖洗傷口，去除殘留在傷口上的表皮層，貼上水膠體的敷料，敷料要大于傷口1~2 cm，7 d更換一次敷料。

3.4感染性傷口，一定要做細菌培養，用消毒液進行清洗一次，滲液多時1~2 d換一次，并系統地應用抗生素。

3.5黑色硬痂皮傷口，清楚壞死組織，然后用水凝膠敷料，有效清除壞死組織，并系統的應有抗生素。

3.6根據傷口的特點選擇與更換敷料。

壓瘡是長期臥床病人，特別是老年、昏迷、截癱、坐輪椅者的常見并發癥。它的防治及護理技術十分復雜，以病人為中心，一切從病人的實際出發,客觀地承認壓瘡危險因素，充分認識其危害，努力探索預防和治療壓瘡的新方法、新技術，是每一名護理人員義不容辭的責任。

第五篇：壓瘡的預防及護理

壓瘡易發難治，但壓瘡是可以預防的。預防壓瘡要做到以下幾點：①教育病人認識壓瘡發病機制，認識防壓的重要性。②建立感覺代償功能。③進行系統的防壓訓練，養成防壓習慣。④運用防壓、減壓輔助器具：⑤經常檢查，早期發現。

預防經驗，歸納為以下四句話：認識病因，自覺防治；減少壓迫，身不離墊；定時翻身，變換體位；天天檢查，早期發現。這四句話易懂易記，可作為預防壓瘡的要點。

（一）護理目標

1、預防褥瘡的發生或惡化。

2、促使褥瘡傷口愈合。

（二）護理措施

1、預防褥瘡

（1）促使病人活動或移動。不能移動的病人，協助其翻身，每2小時一次；稍能活動的病人鼓勵在床上活動，或在家屬幫助下進行肢體鍛煉。

（2）指導病人正確的翻身方法，勿拖動，以免摩擦使皮膚破損。

（3）久臥或久坐時，應在骨突處置小墊，以防局部受壓，可用紗布墊架空腳跟。

（4）每天用紅花乙醇按摩骨突處，預防褥瘡的發生。

（5）保護皮膚清潔，每天用溫水拭凈皮膚，對被排泄物和汗液弄臟的衣服應及時更換。皮膚干燥者可用滋潤霜涂擦。

（6）必要時可用水墊或氣墊床。

（7）給予充足的營養。給予高蛋白。高熱量飲食，不能進食者可用鼻飼法或靜脈外營養。

2、促使褥瘡愈合

（1）Ｉ期褥瘡：用紅花乙醇按摩局部皮膚，每天２次。應用氣墊架空淤血部位，避免局部再受壓，指導病人在床上進行肢體鍛煉。

（2）Ⅱ期褥瘡；用紅汞涂擦破潰處，以收斂皮膚，促進局部皮膚愈合。或用雞蛋膜覆蓋破潰處。有水泡者用無菌針筒抽吸水泡內液體，消毒針眼處并用無菌紗布覆蓋。

（3）Ⅲ、Ⅳ期褥瘡：應傷口換藥。選擇合適的敷料蓋住傷口，在傷口處直接加壓。以免病人出血不止（肝癌病人凝血功能差）。每日用油性抗生素傷口換藥，并觀察傷口愈合情況，如一星期內無好轉可作傷口細菌培養，以尋找敏感抗生素。

褥瘡（又稱壓瘡，壓力性潰瘍）是由于局部組織長期受壓，發生持續缺血、缺氧、營養不良而致組織潰爛壞死。皮膚褥瘡在康復治療、護理中是一個普通性的問題。臨床分期 按成過程分為三期

其形成過程分為紅斑期、水泡期和潰瘍期三期。褥瘡的預防極為重要，主要以精心護理為基礎。不同分期的癥狀說明：

褥瘡I度（紅斑期）：全身的受壓部位表現為局部瘀血，皮膚呈現紅斑。若在此期除去壓力此改變在48小時內消失。

褥瘡II度（水皰期）：受壓部位出現大小不等的水泡，皮膚發紅充血，用手指壓時不消退。

褥瘡III度（淺潰瘍）：潰瘍不超過皮膚全層，因潰瘍基底部缺乏血液供應，呈蒼白色，肉芽水腫，流水不止。

褥瘡IV度（深潰瘍）：涉及了深筋膜和肌肉，受累組織因缺血而壞死呈黑色，因細胞的感染，病變常侵犯骨質，形成骨膜炎或骨髓炎。1．藥物治療

（2）碘酊具有使組織脫水促進創面干燥、軟化硬結構的作用。將碘酊涂于創面，每日2次。2.分期治療

一期的臨床表現以局部皮膚暗紅色、腫脹、灼熱、疼痛為主癥，皮膚的完整性尚未破壞，及時治療，有望完全恢復正常而不潰爛，這就是褥瘡一期的表現。治療應首先應增加患者的翻身次數，以改善局部血液循環，糾正缺血缺氧，還要盡可能去除導致褥瘡的病變因素。其次用過氧化氫液擦拭創面，再用生理鹽水清洗創面，用75%酒精消毒褥瘡周圍皮膚，再用無菌紗布覆蓋。

二期的臨床表現是以局部皮膚紫紅色、水腫為主癥。瘀血久滯可成瘕，所以也每見皮下硬結；水腫甚時可使皮膚變薄，故又常見出現水皰，水皰不小心極易破潰，從而又可引發感染。此期治療應注意保持皮膚潔凈，嚴防引起感染。未潰破的水皰要盡量減少摩擦，以防破裂；大水皰可用注射器抽取皰內液體，以保護皮膚不受損傷。此期又稱炎性浸潤期，說明最易引起感染，如有感染，可靜脈滴注有效抗生素。先用生理鹽水清洗創面，有水泡未破者，則用無菌注射針頭將水泡刺破，再將消毒紗布浸入新液中，取兩層紗布敷于創面，每3—4小時用注射器抽取藥液滴于敷料之上，以保持覆蓋傷口的紗布濕潤。提示：盡量保護好表皮，所用紗布應采用無菌醫用紗布；使用新液之前先用生理鹽水將創面洗干凈；采用軟枕或墊圈將患處騰空，避免紗布覆蓋處拖拉、受壓。再次換敷料時可用生理鹽水將紗布再次濕潤后揭下，防止敷料與創面發生粘連。

治療炎性浸潤期壓瘡患者，臨床多用0．5%碘伏消毒，使創面干燥，但此法容易使傷口脫水，不利于上皮細胞生長，易使生物活性物質丟失，減慢愈合速度。不覆蓋紗布則容易造成皮膚與床鋪等形成擦傷，覆蓋紗布又容易導致敷料與創面粘連，再換藥時易導致機械損傷，增加患者疼痛感，甚至會擴大創面。目前認為，在無菌條件下持續濕潤，有利于創面上皮細胞生成，加速壞死組織脫落，顯著促進肉芽組織生長和創面的愈合。所以持續濕敷的方法適合用于治療炎性浸潤期壓瘡。

三期又稱淺度潰瘍期，是褥瘡比較嚴重的階段，治護均較困難。由于褥瘡早期失于發現，加之以后又治不如法，致使病變局部表皮水皰逐漸擴大，以致破潰暴露出真皮，真皮極易感染，感染后原有的黃色滲出液表面可有膿液覆蓋，并逐漸形成潰瘍，開始出現疼痛。治療首先應用防褥瘡氣墊床并2h翻身1次，避免受壓，保持皮膚干燥、清潔，床單清潔、平整無皺褶。再有效地抗感染，以防病情繼續發展。使用足量有效的抗生素的同時，局部每天換藥2次，換藥時遵循無菌技術操作規程。上午先用雙氧水、0．2‰呋喃西林溶液清洗褥瘡創面，若有壞死組織先剪去后再清洗，局部均勻涂碘伏，用頻譜治療儀局部照射20min，最后覆蓋無菌紗塊。下午常規清刨及頻譜照射后，用浸有新液的紗塊貼在創面上，再覆蓋無菌紗塊。當創面逐漸縮小，不宜再用紗塊時，直接將新液滴于創面。碘伏溶液由碘和載體結合而成，對細菌、芽孢、病毒、真菌、霉菌孢子及原蟲均有較強的殺滅作用，對皮膚黏膜無刺激性。新液則具有通利血脈，養陰生肌的作用，能促進血管新生，促進肉芽組織生長，改善創面微循環，加速病損組織修復及增強機體免疫功能．臨床土主要用于各類潰瘍創面的愈合。用頻譜儀照射有利于血液循環，消炎鎮痛。此法污療褥瘡治愈率高，療程短，促進肉茅組織生長，使用方便，無副作用，促進愈合，是治療褥瘡的較好方法。

四期處理原則是清潔創面，去除壞死組織和促進肉芽組織的生長，先用生理鹽水清洗創口，再用絡合碘對創口消毒。適當清創清除壞死組織，可用外科法、機械法及化學酶法、自溶法等。外科擴創是最有效的方法，銳物清創最迅速，可用手術刀或剪子除去腐肉及痂直至暴露健康組織后使用新液。主要是快速促進創口的修復。當使用了康復新濕敷后,滲液逐漸減少，周圍紅腫消退后結痂形成。隨著治療次數的增加,局部癥狀改善明顯。3．物理療法

①氧療利用純氧抑制創面厭氧菌的生長，提高創面組織中氧的供應量，改善局部組織代謝。氧氣流吹干創面后，形成薄痂，利于愈合。方法：用塑料袋罩住創面，固定牢靠，通過一小孔向袋內吹氧，氧流量為5－6L/分鐘，每次15分鐘，每日2次。治療完畢，創面蓋以無菌紗布或暴露均可。對分泌物較多的創面，可在濕化瓶內放75%酒精，使氧氣通過濕化瓶時帶出一部分酒精，起到抑制細菌生長，減少分泌物，加速創面愈合的作用。

②氣墊床療法：使用氣墊床的普及率低也不能從根本上解決問題。且氣墊床移動使用不便，價格昂貴，透氣性差，易導致病人皮膚因汗液潮濕粘連，病人背部有不舒適感，長期耗電、有噪音，令病人煩躁，影響休息。絕大部分氣墊床對褥瘡無任何治療功效。

③人工護理 ：每1～2小時定時對病人進行翻身，按摩受壓皮膚，勞動量大，需要護理人員有高度責任心；定期為病人清潔皮膚，實際護理中，由于病人行動不便，很難保證皮膚清潔。

④紫外線光療法： 理療目的:小劑量紫外線通過直接殺菌作用,刺激損傷部分細胞釋放出刺激生長因子及加強正常細胞的代謝功能,從而達到促進創面愈合的目的.大劑量紫外線照射可通過強紅斑量反應控制感染,促進壞死組織蛋白質分解脫落,從而達到創面清潔,有利愈合的目的.4．外科手術

對大面積、深達骨質的褥瘡，上述保守治療不理想時，可采用外科治療加速愈合，如手術修刮引流，清除壞死組織，植皮修補缺損等。

護理

（1）主要原則是定期翻身、減壓，強調體位及翻身，經常更換體位，每2～3h翻身一次，局部可使用氣墊、氣圈等。對長期臥床的患者，最好使用翻身床、褥瘡防治氣墊床。翻身床可幫助護理人員對患者進行左右翻身，三折板翻身床翻身時減少了對病人皮膚的摩擦，可以有效減輕病人受壓迫皮膚的損傷，對恢復褥瘡病有顯著效果。變換體位。褥瘡防治氣墊床系由雙氣囊構成，通過交替充氣和排氣，幫助患者緩慢翻身，從而避免局部長時間受壓，起到有效改善受壓部位血液循環，防止褥瘡發生或發展的目的。臨床上，我院對長期臥床的患者（尚未發生褥瘡），使用翻身床和褥瘡防治氣墊床，尚無一例發生褥瘡。（2）保持床鋪平整、清潔、干燥、無碎屑也是防治褥瘡的重要環節，同時也要保持患者的皮膚清潔和干燥。一般情況下，定時采用50%酒精按摩骨骼凸出部位的皮膚，如骶尾部、髖部、枕部、肩胛部、肘部、足跟等，以促進局部血液循環，避免或減少褥瘡的發生。（3）補充營養、保持高蛋白飲食，防止機體分解大于合成，以促進傷口愈合，收到比較理想的康復療效。（4）除局部換藥外，配合紅外線照射。照射距離離患處約30cm，每日1～2次，每次30min，也能取得顯著效果。照射時應隨時觀察局部情況，以防燙傷 疾病預防

1、勤翻身

實施有效到位的翻身來間歇性地解除局部壓迫，是預防褥瘡最為有效、關鍵的措施。一般臥床病人每1—2小時翻身一次，發現皮膚變紅，則應每小時翻身一次，左、右側臥、平臥、俯臥位交替進行，并用軟枕、氣枕、水枕、氣墊圈、海綿圈等墊在骨突出部位，可起到局部懸空、減輕壓力作用。坐輪椅的病人可在足底放一個海綿墊，臀下軟枕（墊）或創生源防褥瘡墊，每15—20分鐘變換重心1次，應阻止病人長時間坐輪椅（2小時以上），在可能的情況下，讓病人站立，行走10分鐘。

2、正確實施按摩

平臥時，將手放入臀下，掌心向下向上均可。充分感受皮膚溫度和受壓力情況，并上按摩皮膚5分鐘，每20分鐘重復一次。左、右側臥時，側身要側到位，半平半側（斜側）應用軟枕支撐腰背部，對皮膚顏色、溫度、質地正常的受壓部位可用50%紅花酒精倒入掌心，兩側由輕→重→輕按摩5—10分鐘；發現皮膚變紅，則不宜進行皮膚按摩，可懸空壓紅部位，一般解除壓力30—40分鐘后皮膚顏色可恢復正常。皮膚持續發紅、發紺、更不宜按摩、以免加重損傷。

3、床褥、床單的要求

臥床病人的床褥要透氣，軟硬適中、吸水性好，可用氣墊床（卵窩形為佳）、高密度海綿床墊，床單應為純棉，另外在床單上可鋪一條純棉浴巾，便于更換。

床單保持平整、干燥、清潔、無皺折、無渣屑、無雜物；氣墊床充氣軟硬要適度，過度充氣反而可使皮膚受壓增加。為病人更換床單時應防止拖、拉、拽，以防損壞皮膚。

4、保持皮膚清潔干燥完整

預防褥瘡的方法多種多樣，我們通常使用的方法是溫水擦浴每天1—2次，擦洗時不可用刺激性強的清潔劑，不可用力擦拭，以防損傷皮膚。對易出汗的腋窩、腹肌溝部位，可用小毛巾隨時擦拭。為防止皮膚損傷可在局部撲“強生”嬰兒護臀粉或痱子粉。大便失禁者，及時洗凈肛周皮膚，涂上強生嬰兒護臀粉或護臀霜，即可有效防治肛周和會陰縻爛、濕疹；小便失禁者可使用bt型高頸透氣接尿器；應用熱水袋熱敷，水溫應在50℃，并用毛巾包好，熱敷時間30分鐘，應經常觀察熱敷部位皮膚情況，不能長時間在一個部位熱敷，以防燙傷。用冰袋降溫時，冰袋應放在頸部兩側、腋窩、腹股溝處。冰敷時間以10—30分鐘為宜，放置時間不可過長，以防凍傷。

5、加強營養

①給予高蛋白、豆類。②多食用植物油，有潤腸功效，利于緩解便秘。③選用富含植物纖維的食物如粗糧、蔬菜、水果、豆類等。④食用富含維生素b1的食物瘦肉、動物內臟、新鮮蔬菜等。⑤多食果汁、新鮮水果、果醬、蜂蜜等刺激腸蠕動。⑥多喝水、飲料，以免大便干燥。⑦必要時少食多餐，以利消化吸收。⑧凡伴有消化不良、腸炎、腹瀉、便秘的病人，宜多食用酸奶。

6、早發現，早治療

褥瘡早期皮膚發紅，采取翻身、減壓等措施后可好轉。當皮膚出現淺表潰爛、潰瘍、滲出液多時就應及時到醫院接受治療。