第一篇：壓瘡預防及護理規范考試卷

壓瘡預防措施及護理規范考試卷

為加強患者安全管理，減少護理缺陷發生，護理人員在工作中嚴格遵守工作制度，履行工作職責，掌握壓瘡操作規程，對患者皮膚情況進行評估，嚴格執行護理措施，采取卻實可行的皮膚保護辦法，防止壓瘡的產生，出現壓瘡時，有積極的護理措施，以防壓瘡加重。所以，護理人員必須掌握的壓瘡預防與處理操作規程有： 二、壓瘡的處理措施： 1 淤血紅潤期：

為壓瘡初期。局部皮膚受壓，出現暫時血液循環障礙，表現為紅腫、熱、麻木或觸痛。此期皮膚表面無破損情況，為可逆性改變。處理原則為去除危險元素，避免壓瘡進展，但不主張局部按摩，因為按摩加重組織的病理損害。①改變體位，避免局部組織受壓：每兩小時翻身，及采用減少受壓部位壓力的措施。②避免摩擦力和剪切力。③采用紅外線、紫外線或烤燈照射的物理療法，以促進局部血液循環，④加強全身營養。2.炎性浸潤期：

紅腫部位繼續受壓，血液循環得不到改善，靜脈回流受阻，受壓部位因淤血而呈現紫紅色，有皮下硬節和（或）有水皰形成。水皰破潰后，可見潮濕紅潤的創面，病人有疼痛感。避免局部組織受到壓力、摩擦力和剪切力的損傷、物理療法及加強全身營養同淤血紅潤期處理外，2期壓瘡的處理原則為保護創面和預防創面感染。①水泡的處理，未破潰的小水泡應盡量減少局部受摩擦，讓其自行吸收。大水泡，則應在無菌條件下，用注射器穿刺抽吸泡內滲液后，覆蓋無菌輔料。②破潰創面的處理：消毒創周皮膚，清潔創面，然后根據創面有無感染，選用無菌輔料覆蓋或抗生素，紗布濕料或濕潤燒傷膏等外敷，但不主張用甲紫，以免促使感染向深部組織發展。3.潰瘍期：

（淺度潰瘍期）水泡繼續擴大，表皮破潰，露出創面，有黃色滲出液，感染后創面有膿性分泌物覆蓋，致使淺層組織壞死，疼痛加劇。（壞死潰瘍期）壞死組織侵入直皮下層和肌肉層，感染嚴重者，可向深部和周圍組織擴展，膿性分泌物增多，有臭味，壞死組織呈黑色。如不及時控制感染，可引起膿毒敗血癥，危及病人生命。處理原則為清潔創面，去除壞死組織和促進肉芽組織生長。避免局部組織受到壓力、摩擦力和剪切力的損傷和加強全身營養仍然處理的前提?；敬胧┦乔鍎摗⑼夥蟆o菌敷料包扎。清創要徹底，可用外科手術刀或剪子去除壓瘡邊緣和底部的腐肉及壞死組織，直至出現滲透的新鮮創面，以利于健康組織的修復和生成。外敷藥物如前所訴，也可選用有效中藥成分制成的中醫外敷藥物?？筛鶕函彽纳顪\，有無分泌物及壞死組織、患者的經濟承受力和條件等合理選擇。

三、壓瘡的評估與上報制度

1.護理人員在工作中嚴格遵守工作制度，履行工作職責，防止住院患者壓瘡的發生。

2.當班護士對患者皮膚情況進行嚴格執行護理措施，采取卻實可行的皮膚保護辦法，防止壓瘡的產生。

3.患者出現壓瘡，護士及時采取治療、護理措施，以防壓瘡的產生。

4.患者出現壓瘡后，護士應做到班班交接，如患者轉科時，護士應主動將患者皮膚受壓情況與轉入科室交班，并在轉科記錄中記錄。

5.護士一經發現患者出現壓瘡應及時向護士長匯報。6.科室組織護理人員討論，分析原因，制定整改措施。7.患者出現壓瘡，科室應填寫患者壓瘡登記表24小時內上報護理部，不得隱瞞不報。

寧洱縣人民醫院預防壓瘡護理措施

向患者及家屬介紹壓瘡發生、發展及治療護理的一般預防壓瘡關鍵在于消除誘發因素，護士在工作中應做到六勤 ：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換。在工作中嚴格細致地交接局部皮膚情況及護理措施落實情況。

1、避免局部組織長期受壓：

（1）、定時翻身，減少局部組織的壓力，鼓勵和協助患者經常更換臥位，翻身的間隔時間視病情及受壓處皮膚情況而定，一般每2小時翻身一次，必要時1小時翻身一次。建立翻身記錄卡，每次之間按順時針方向翻身并記錄。

（2）、保護骨隆突處和受壓局部，使之處于空隙位，對易發生壓瘡的患者應臥氣墊床，并在骨窿突處和受壓局部墊氣墊圈、海綿圈或在身體空隙處墊軟枕、海綿墊等。使用石膏、繃帶及夾板固定者，應隨時觀察局部情況及仔細聽取患者主訴，如：皮膚及指（趾）甲的顏色、皮膚溫度變化、疼痛等，并適當調整松緊，襯墊應平整，柔軟，如發現石膏過緊或凹凸不平，立即通知醫生，及時調整。

2、避免摩擦力和剪切力的作用：

（1）、保持床單被服清潔、平整、無皺褶、無渣屑以避免皮膚與碎屑及衣服床單皺褶產生摩擦。

（2）、協助患者翻身、更換床單衣服時，需將患者抬離床面，避免發生拖、拉、推等現象。

（3）、患者取半臥位時，注意防止身體下滑，可在大腿下墊軟枕。

（4）、使用便盆時應協助患者抬高臀部，不可硬塞，硬拉，可在便盆上墊軟紙。3.避免局部潮濕等不良刺激：（1）、保持患者皮膚與床單被服的干燥是預防壓瘡的重要措施，對大小便失禁、出汗及分泌物多的患者，應及時洗盡擦干，局部皮膚涂凡士林軟膏。

（2）、不可讓患者直接臥于橡膠單或塑料單上，因其影響汗液蒸發，致使皮膚受熱潮濕。4.促進局部血液循環：

（1）、對長期臥床的患者，每日應進行全范圍關節運動，維持關節的活動性和肌肉張力，促進肢體和皮膚的血液循環及增加營養，減少壓瘡的發生。

（2）、經常檢查按摩受壓部位：蘸取少許紅花酒精用手掌大小魚際緊貼皮膚，壓力均勻地按向心方向環形按摩，由輕到重，每次按摩3~5分鐘，已壓紅的軟組織或已發生的壓瘡，只能用上述方法在周圍按摩。

（3）定期為患者溫水擦浴，全背按摩。5.改善機體營養狀況及積極治療原發發病。6.健康教育：

對易發生壓瘡患者，在病情允許情況下，應給高蛋白、高維生素飲食，不能進食患者，應考慮鼻飼飲食或靜脈補充知識。指導其學會預防壓瘡的方法，如定時翻身、保持皮膚清潔，每日用熱毛巾擦洗背部及受壓部位、使用軟墊等，使患者及家屬積極配合并參加活動。

預防壓瘡的護理規范

1、預防患者發生壓瘡，為有壓瘡的患者實施恰當的護理措施促進壓瘡愈合。

2、遵循標準預防、消毒隔離、無菌技術、安全的原則

3、評估和確定患者發生壓瘡的危險程度，采取預防措施，如定時翻身、氣墊減壓等

4、對出現壓瘡的患者，評估壓瘡的部位、面積、分期、有無感染等，分析導致發生壓瘡的危險因素并告知患者/家屬，進行壓瘡治療。

5、在護理過程中，如壓瘡出現紅、腫、痛等感染征象時，及時與醫師溝通進行處理。

6、與患者溝通，為患者提供心理支持及壓瘡護理的健康指導。

7、患者/家屬能夠知曉壓瘡的危險因素，對護理措施滿意。

8、預防壓瘡的措施到位。

壓瘡風險評估與報告制度

為加強患者安全管理、減少護理缺陷發生，特制定此制度。

1、護理人員在工作中嚴格遵守工作制度，履行工作職責，防止住院患者壓瘡的發生。

2、當班護士對患者皮膚情況進行評估嚴格執行護理措施，采取切實可行的皮膚保護辦法，防止壓瘡的產生。

3、患者出現壓瘡，護士及時采取治療、護理措施，以防壓瘡加重。

4、患者出現壓瘡后，護士應做到班班交接，如患者轉科時，護士應主動將患者皮膚受壓情況與轉入科室交班，并在轉科記錄單中記錄，雙方簽字。

5、護士一經發現患者出現壓瘡應及時向護士長匯報。

6、科室組織護理人員討論，分析原因，制定整改措施。

7、患者出現壓瘡，科室應填寫患者壓瘡登記表24h內上報護理部，不得隱瞞不報。

二、問答題：

1、壓瘡的預防措施有哪些? 1.嚴格床頭交接班，建立翻身卡，有壓瘡標識。2.保持床單被服清潔、平整。

3.定時更換體位和適當的應用減壓設備。4.保持皮膚清潔、干凈。

5.保護骨隆突處和受壓局部，使之處于空隙位。6.搬動患者時，避免發生拖、拉、推等現象。7.使用便盆時應協助抬高臀部，不可硬塞、硬拉。8.大小便失禁者、出汗分泌物多者，及時洗盡擦干。9.促進肢體和皮膚的血液循環，增加營養。10.定期為患者溫水擦浴，全身按摩。11.正確使用石膏、繃帶及夾板固定。12.加強基礎護理。

13.對感覺障礙的肢體禁忌使用熱水袋。

14.積極治療基礎疾病，如：糖尿病等。注重改善全身狀況增強病人的免疫力和皮膚抵抗力。

第二篇：壓瘡預防及護理

壓瘡預防

一、評估與觀察要點

1.了解患者的營養狀況、局部皮膚狀態、壓瘡的危險因素。2.評估患者壓瘡易患部位。

3.告知患者壓瘡預防及護理的目的，取得配合。

二、操作步驟

1.用物準備：治療盤、皮膚保護膜、薄膜類敷料或水膠體敷料、溫水、毛巾、清潔被服、視患者情況可備減壓墊（海綿墊、水墊、減壓貼）。

2.及時評估：根據患者情況采用適宜的評估表評估皮膚情況。3.減壓措施：

（1）對活動能力受限的患者，每兩小時變換體位一次，保持患者舒適。（2）長期臥床患者可使用充氣氣墊床或者采取局部減壓措施。（3）骨突處皮膚使用透明貼或者減壓貼保護。4.皮膚保護：

（1）溫水擦洗皮膚，使皮膚潔凈無汗液。（2）保持床單位清潔、干燥、無皺褶。

（3）肛周涂保護膜，防止大便刺激。對大小便失禁患者及時局部清理，保持清潔干燥，放置便器時防止托、推、拉等動作。

（4）高危人群的骨突出皮膚，可使用半透膜敷料或水膠體敷料保護，皮膚脆薄者慎用。

5.加強營養：根據患者病情，攝取高熱量、高蛋白、高纖維素、高礦物質飲食，必要時少食多餐。6.嚴格交接：對高危人群每班嚴密觀察并嚴格交接患者皮膚情況。

三、指導要點

1.教會患者預防壓瘡措施，指導患者加強營養，增加皮膚抵抗力和創面愈合能力。保持皮膚干燥清潔。2.指導功能障礙患者盡早開始功能鍛煉。

四、注意事項

1.根據患者情況選擇適宜的壓瘡評估表，如Norton、Braden等壓瘡危險因素表評估，及時評估患者的皮膚情況。

2.密切觀察患者局部受壓皮膚狀態，受壓皮膚在解除壓力30min后，壓紅不消退者，應該縮短翻身時間，禁止按摩壓紅部分皮膚。

3.對感覺障礙的患者慎用熱水袋或者冰袋，防止燙傷或者凍傷。4.正確使用壓瘡預防器具，不宜使用橡膠類圈狀物。

壓瘡護理

（一）評估與觀察要點

1.評估患者病情、意識、活動能力及合作程度。2.評估患者營養及皮膚狀況，有無大、小便失禁。

3.辨別壓瘡分期，觀察壓瘡的部位、大?。ㄩL、寬、深）、潛行、竇道、滲出液等。4.告知患者壓瘡預防及護理目的，取得配合。

（二）操作步驟

1.準備用物：治療盤、治療碗、彎盤、鑷子、棉球若干、敷料（薄膜類、水膠體、藻酸鹽等）、20ml注射器、無菌生理鹽水、尺。

2.淤血紅潤期：防止局部繼續受壓；增加翻身次數；局部皮膚用預防壓瘡專用貼膜保護。

3.炎癥浸潤期：水膠體敷料（透明貼、潰瘍貼）覆蓋；有水泡者，充分引流后用無菌生理鹽水清洗，噴灑潰瘍粉，外層覆蓋敷料；避免局部繼續受壓，促進上皮組織修復。皮膚脆薄者禁用半透膜敷料或水膠體敷料。

4.潰瘍期：有針對性地選擇各種治療護理措施，定時換藥，清除壞死組織，增加營養攝入，促進創面愈合。

（三）指導要點

1.告知患者及家屬發生壓瘡的相關因素、預防措施和處理方法。2.指導患者加強營養，增加創面的愈合能力。

（四）注意事項

1.對出現壓瘡的患者，應根據壓瘡分期采取不同的處理措施，Ⅰ期壓瘡患者禁止局部皮膚按摩，不宜使用橡膠類圈狀物。

2.如壓瘡出現紅、腫、痛等感染征象時，及時與醫師溝通進行處理。

3.對無法判斷的壓瘡和懷疑深層組織損傷的壓瘡需進一步全面評估，采取必要的清創措施，根據組織損傷程度選擇相應的護理方法。

4.長期臥床患者可使用充氣床墊或采取局部減壓措施，定期變換體位，避免壓瘡加重或出現新的壓瘡。病情危重者，根據病情變換體位，保證護理安全。

第三篇：預防壓瘡護理規范措施

預防壓瘡護理措施

2012.6制定

預防壓瘡風險評估

1、對入院患者在入院2小時內完成首次Braden皮膚評估。

2、住院患者壓瘡風險評估率100%。

3、對存在風險的患者根據院內要求記錄于壓瘡風險評分登記表和預防治療跟蹤表。

4、患者發生病情變化隨時評估。

5、對新入院有壓瘡風險的患者，當天班班評估。

6、所有存在危險的患者按照護理部規定的評估頻次進行評估。

輕度危險--15-16分，≥70歲為15-17分，每周評估1次。中度危險--13-14分。每3天評估一次。重度危險--10-12分。每天評估一次。極度危險≤9分。每班評估。

輕、中度危險的患者記錄壓瘡風險評估表并按時跟蹤分值變化。重度危險的患者填寫壓瘡預報表和壓瘡跟蹤表，通知本科室護士長或壓瘡護理小組成員核查后，再通知院內壓瘡分管護士長，節假日通知值班護士長。極度危險的患者填寫壓瘡預報表和壓瘡跟蹤表，通知本科室護士長或壓瘡護理小組成員核查后，再通知院內壓瘡護理小組組長，節假日通知值班護士長。

預防壓瘡措施

1、患者做好患者及家屬的告知，嚴格交接班

2、定時翻身

3、軟枕

4、溫水擦浴

5、減壓裝置

全身減壓：氣墊床

局部減壓：泡沫敷料

水膠體敷料

椅墊

足跟護墊

統一壓瘡預防采取措施

輕度危險患者采取1-4項措施。中重度危險患者采取1-5項措施。

遇特殊情況，可加強預防措施。

預防壓瘡護理措施

---皮膚護理措施

1、皮膚清洗：

（1）老年、兒童和水腫患者清潔皮膚時勿用力擦洗，以免摩擦力過大損傷皮膚。（2）大小便失禁者應隨時清洗和更換。

（3）長期臥床的患者應根據患者的潮濕度及季節情況每周1-2次用溫水清潔皮膚，特別注意保持會陰部、腋下、腹股溝等部位的清潔。

2、皮膚保護：

減壓患者局部受壓，對活動能力受限的患者，定時被動變換體位。每2小時一次，受壓皮膚在解除壓力30分鐘后壓紅不消退者應該縮短翻身時間。（1）對感覺障礙的患者慎用熱水袋或冰袋，防止燙傷、凍傷。

（2）干燥皮膚的保護：干燥的皮膚易受損傷，對皮膚干燥的患者指導水份攝入的同時建議使用潤膚劑。

（3）潮濕皮膚的保護：當患者有各種分泌物時應墊柔軟、吸水性好的成人紙尿墊或軟布墊，并及時清洗，保持皮膚清潔干爽。

（4）躁動者有導致局部皮膚受傷的危險，可用水膠體貼膜保護。

（5）在椅子上的患者，必須使用泡沫安全墊或凝膠墊，每15分鐘更換一次體位，限制坐椅時間不得超過30分鐘。

第四篇：預防壓瘡的護理規范及措施

預防壓瘡的護理規范及措施

壓瘡是由于局部組織長期受壓持續缺血、缺氧，營養不良而至組織潰爛壞死，預防壓瘡在于清除其發生的原因，因此要做到以下基礎護理內容；

㈠制定工作目標：

預防患者發生壓瘡，未患者壓瘡的患者實施恰當的護理措施，促進壓瘡愈合。

㈡工作規范要點

1、遵循標準預防

給病人舒適環境，病房消毒通風。

2、根據“壓瘡危險因素評估表”，評估和確定患者發生壓瘡的危險程度，采取預防措施。

A、對易發生壓瘡的住院病人避免局部長期受壓，協助病人翻身；護理人員耐心給病人及家屬做好解釋工作，要讓病人及家屬知道病人勤翻身和發生壓瘡后的并發癥，鼓勵和協助臥床病人經常更換體位，根據病情及局部受壓而定，一般2小時翻身一次，必須時1小時翻身一次，建立床頭翻身卡，指導患者家屬用柔軟動作給病人進行受壓處局部按摩，促進血液循環。

B、保護好臥床病人骨突和支撐身體空隙處，將病人體位安置妥當后，在身體空隙處墊軟和海綿墊等，并做好皮膚護理。C、對使用是高、夾板、牽引的病人，襯墊給予平整，松軟適度，要求護理人員巡回仔細觀察局部皮膚和脂端皮膚顏色的改變的情況。

D、避免摩擦力和剪切力的作用，病人取半臥位時，注意防止身體下滑協助病人翻身，更換床單和衣物時，切忌拖、拉、推等動作，保持床單位之清潔、平整、無碎屑、不可給病人使用磨損的便盆。

E、避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激，保持病人皮膚清潔干燥，大便失禁，出汗及分泌物多的病人及時擦洗干凈，以保護皮膚免受刺激，不可讓病人直臥于橡膠單上。

㈢對出現壓瘡的病人及時與醫生溝通進行處理 根據壓瘡的分期進行護理，在病情許可下給予高蛋白、高維生素膳食，以增加機體抵抗力和修補力。具體如下：

一期壓瘡（淤血紅潤期）：增加翻身次數及防止局部繼續受壓、受潮，多加巡視。

第五篇：預防壓瘡的護理規范及措施護理

預防壓瘡的護理規范及措施護理

一、壓瘡的概念

壓瘡是指身體局部組織長期受壓、血液循環障礙、組織營養缺乏、使皮膚失去正常生理功能，而引起的組織破損和壞死。壓瘡最早也稱為褥瘡。

二、壓瘡發生的原因

（一）壓力因素：

1、垂直壓力：這是引起壓瘡的最主要原因，如長期臥床、長期坐輪椅、長期夾板、內襯墊放置不當、石膏內不平整或有渣屑等。

2、擦力：如在床上活動，被動改換體位時，硬拉硬拽，皮膚擦傷后受潮濕污染而發生壓瘡。

3、剪切力：是由摩擦力和壓力相加而成，如病人平臥抬高床頭時，身體下滑與床鋪之間產生摩擦力，加上皮膚垂直方向的重力而導致剪切力的產生，引起局部皮膚血液循環障礙而發生壓瘡。

（二）營養障礙

全身營養障礙、營養攝入不足，出現蛋白質合成減少、負氮平衡，皮下脂肪減少、肌肉萎縮，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護，引起血液循環障礙，出現壓瘡。

（三）潮濕：

經常受到汗液、尿液、各種滲出引流液等物質刺激而變得潮濕，出現酸堿度改變，致使表皮角質層的保護能力下降，皮膚組織破潰，容易繼發感染。

（四）年齡及易感人群

一般年齡在70歲以上，神經系統疾病者、肥胖者、身體營養不良者、水腫病人、石膏固定的病人、大小便失禁的病人、發熱的病人等是易患人群。

二、壓瘡易患部位：由于臥位不同，好發部位也不同。

仰臥好發于:枕骨粗隆、肩胛骨、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟。側臥好發于:耳部、肩峰、肘部、髖部、膝關節內外側、內外踝。俯臥好發于:耳部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂、膝部。坐部好發于：坐骨結。三護理規范及預防措施

（一）避免局部組織長期受壓。常更換臥位，一般2小時翻身一次，必要時30分鐘翻身一次，建立床頭翻身卡，在各種臥位時，釆用軟枕、氣墊，墊圈1/2—2/3滿，不可充氣過滿，還可釆用翻身床、氣墊床、水床等。

（二）擦力和剪切力。平臥位需抬高床頭，一般不應高于30度，協助翻身、更衣，換床單時，一定要抬高病人身體，避免拖拉等動作。使用便盆時，應協助病人抬高臀部，不可硬塞、硬拉，必要時在便盆邊緣墊以軟紙或布墊，防止擦傷皮膚。

（三）保護病人皮膚。根據需要每日用溫水清潔皮膚，對易出汗部位可用爽身粉，大小便失禁者應及時擦洗和更換。不可讓病人直接臥于橡膠單或料布上，床鋪應保持清潔干燥、平整、無碎屑。

（四）背部按摩。促進皮膚的血液循環，防止壓瘡等并發癥的發生。

（五）增進病人營養。良好的膳食是改善病人營養狀況，促進創傷面愈合的重要條件。

（六）鼓勵病人活動。鼓勵病人在不影響疾病治療的情況下，積極活動，防止因長期臥床不動而導致各種并發癥。