第一篇：預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施

壓瘡的預(yù)防和護(hù)理措施

一．預(yù)防壓瘡 1.預(yù)防局部組織受壓

定時(shí)更換體位和適當(dāng)?shù)膽?yīng)用減壓設(shè)備，是防止局部組織受壓的最基本的方法。適當(dāng)?shù)捏w位和每?jī)尚r(shí)翻身一次，以減輕受壓部位的受壓時(shí)間，可防止大部分壓瘡的發(fā)生。患者可按仰臥-左側(cè)臥-俯臥-右側(cè)臥的順序翻身，患者翻身側(cè)臥時(shí)，人體應(yīng)于床成30°角，以減輕局部壓力，可在患者的背、臀部墊軟枕、海綿墊、利用物體對(duì)臀部產(chǎn)生的彈力來(lái)緩沖重力對(duì)骶骨的壓迫。不易翻身者，可將軟枕墊于肩胛、背、臀部，使軟組織交替受壓，床頭抬高不應(yīng)超過(guò)30°。

2.避免剪切力和摩擦力半臥位時(shí)，床頭抬高應(yīng)小于45°角，以減少骶尾部的剪切力。床鋪避免剪切力和摩擦力應(yīng)清潔平整，無(wú)褶皺，無(wú)渣屑。翻身時(shí)抬高患者，不拖、拽、扯、拉、推、防止產(chǎn)生摩擦。

3.避免局部皮膚受刺激保持皮膚清潔、干凈，保持床上平整、干燥，避免潮濕等刺激。尿避免局部皮膚受刺激失禁的患者應(yīng)觀察其排尿的規(guī)律，按時(shí)接尿。頻繁腹瀉或排便失禁的患者，可用油紗布填塞肛門(mén)。其方法為將油紗布輕柔塞入肛門(mén)2―3cm，每?jī)尚r(shí)更換一次。塞入紗布的大小因人而異，松緊適度。更具排便的量與性質(zhì)，及時(shí)調(diào)整更換紗布。各班詳細(xì)評(píng)估記錄患者身體各部位皮膚情況及危險(xiǎn)因素，進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，嚴(yán)格床頭交接班。

4.促進(jìn)局部血液循環(huán)促（1）定時(shí)溫水擦浴，以促進(jìn)血液循環(huán)，改善局部皮膚的營(yíng)養(yǎng)狀況。（2）按摩用50%的乙醇或紅花酒，用手掌大部分緊貼于受壓皮膚，做均勻的按摩，每次3―分鐘，紅花酒由中藥紅花、丹桂、赤芍、紫草各10g，侵入500ml60%的乙醇中配置而成，4―5天后即可使用。5.改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡的內(nèi)因，又可影響壓瘡的愈合。蛋白質(zhì)是機(jī)體組改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況改善織修補(bǔ)所必需的物質(zhì)，維生素可促進(jìn)傷口的愈合。應(yīng)根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況針對(duì)性地營(yíng)養(yǎng)供給，給予高蛋白、高熱量、高維生素膳食，以增加機(jī)體抵抗力和組織修復(fù)力。給患者適當(dāng)補(bǔ)充含鋅的食物，可促進(jìn)壓瘡的愈合。對(duì)Ⅳ度壓瘡一直不愈的，可靜脈滴注復(fù)方氨基酸及抗感染治療、低蛋白血癥可靜脈輸入血漿和人血白蛋白，增加血漿膠體滲透壓，改善皮膚的血液循環(huán)，不能進(jìn)食者采用完全為胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)治療，保證每日各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給以滿足機(jī)體代謝需要，增強(qiáng)患者幾天的抵抗力和免疫力，促進(jìn)壓瘡愈合。二．壓瘡的防護(hù)措施 1.1期壓瘡

1期壓瘡的處理原則為去除危險(xiǎn)元素，避免壓瘡進(jìn)展，但不主張局部按摩，因?yàn)榘茨又亟M織的病理?yè)p害。①改變體位，避免局部組織受壓：每?jī)尚r(shí)翻身，及采用減少受壓部位壓力的措施。②避免摩擦力和剪切力。③采用紅外線、紫外線或烤燈照射的物理療法，以促進(jìn)局部血液循環(huán)，④加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)。2.2期壓瘡

2期壓瘡除避免局部組織受到壓力、摩擦力和剪切力的損傷、物理療法及加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)同1期壓瘡處理外，2期壓瘡的處理原則為保護(hù)創(chuàng)面和預(yù)防創(chuàng)面感染。①水泡的處理，未破潰的小水泡應(yīng)盡量減少局部受摩擦，讓其自行吸收。大水泡，則應(yīng)在無(wú)菌條件下，用注射器穿刺抽吸泡內(nèi)滲液后，覆蓋無(wú)菌輔料。②破潰創(chuàng)面的處理：消毒創(chuàng)周皮膚，清潔創(chuàng)面，然后根據(jù)創(chuàng)面有無(wú)感染，選用無(wú)菌輔料覆蓋或抗生素，紗布濕料或濕潤(rùn)燒傷膏、多愛(ài)夫，康惠爾潰瘍貼等外敷，但不主張用甲紫，一面促使感染像深部組織發(fā)展。3.3期和4期壓瘡

3期壓瘡的處理原則為清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。避免局部組織受到壓力、摩擦力和剪切力的損傷和加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)仍然是3、4期壓瘡處理的前提。①基本措施是清創(chuàng)、外敷、無(wú)菌敷料包扎。清創(chuàng)要徹底，可用外科手術(shù)刀或剪子去除壓瘡邊緣和底部的腐肉及壞死組織，直至出現(xiàn)滲透的新鮮創(chuàng)面，以利于健康組織的修復(fù)和生成。外敷藥物如前所訴，種類(lèi)很多，發(fā)展亦很快，可選用有效中藥成分制成的中醫(yī)外敷藥物。如濕潤(rùn)燒傷膏、長(zhǎng)皮膏、生肌散、多愛(ài)夫等、可根據(jù)壓瘡的深淺，有無(wú)分泌物及壞死組織、患者的經(jīng)濟(jì)承受力和條件等合理選擇。

理想外敷藥物的主要標(biāo)準(zhǔn)為：a能保持創(chuàng)面適度濕潤(rùn)，有利于創(chuàng)面上皮細(xì)胞形成。促進(jìn)肉芽組織成長(zhǎng)，加速愈合；b有利于壞死組織分解脫落，保持基地清潔，減少感染的危險(xiǎn)；c有利于引流和控制感染，d有利于肉芽形成、②外殼皮瓣移植。

附：壓瘡的預(yù)防（背部按摩）護(hù)理參考項(xiàng)目

（一）用物： 用物： 毛巾、浴巾、50%乙醇、臉盆（內(nèi)盛 50~52 度的溫水）、床刷及 床套、屏風(fēng)。

（二）操作步驟 操作前：站直說(shuō):各位評(píng)委老師上（XXX，操作前：站直說(shuō):各位評(píng)委老師上（下）午好，我是護(hù)士 XXX，午好，我要操作的項(xiàng)目是壓瘡的預(yù)防，我已經(jīng)準(zhǔn)備好了，我要操作的項(xiàng)目是壓瘡的預(yù)防，我已經(jīng)準(zhǔn)備好了，可以開(kāi)始了 嗎？ 操作開(kāi)始：

操作開(kāi)始： 1.溝通：輕叩門(mén)三下，進(jìn)病房與患者溝通，看下床頭卡，您好，請(qǐng)問(wèn)您叫什么名字？（哦您叫李立呀！）我是您的責(zé)任護(hù)士 XXX，為了使您的皮膚在長(zhǎng)期受壓的情況下不形成壓瘡，我給您做背部 按摩，請(qǐng)您配合好嗎？那好，一會(huì)兒見(jiàn)。

2.口述：調(diào)節(jié)室溫 24 度以上，關(guān)閉門(mén)窗，遮擋屏風(fēng)。3.回處置室，洗手、戴口罩。

4.（叩門(mén)三下）攜物品至患者旁，核對(duì)床號(hào)、姓名（202-1 XX）。口述：您好XX，準(zhǔn)備好了嗎?(好了)那好，我們現(xiàn)在就開(kāi)始吧！口述：您好李立，準(zhǔn)備好了嗎?(好了)那好，我們現(xiàn)在就開(kāi)始吧！

5.移開(kāi)床旁桌椅，將盛有溫水的臉盆放在床旁桌上，毛巾置于盆 內(nèi)，口述：盆內(nèi)盛 50～52 攝氏度溫水）（口述： 50～ 攝氏度溫水），松開(kāi)蓋被。協(xié)助患者，取俯臥位或側(cè)臥位，背向護(hù)士。6.暴露后背，檢查皮膚受壓情況，蓋好蓋被。浴巾鋪于背部下面。

7.用毛巾擦洗患者的頸部、肩部、背部和臀部。從上向下有頸及 臀擦洗三次，然后毛巾放回水盆，擰干再次擦洗，邊擦洗邊按摩。

8.兩手掌蘸少許 50%乙醇，用手掌的大小魚(yú)際作按摩，再用拇指 按摩脊柱旁，再輕叩背部。口述：每次按摩至少 分鐘，輕叩背部至少 分鐘。口述：每次按摩至少 5 分鐘，輕叩背部至少 3 分鐘。

9.用浴巾擦患者背部，協(xié)助穿衣服，整理床單元。

10.用床刷濕拭掃床（掃三下）.用床刷濕拭掃床（掃三下）。口述：用同樣的方法掃對(duì)側(cè)。口述：用同樣的方法掃對(duì)側(cè)。11.協(xié)助患者取舒適體位。整理用物，移回床旁桌椅。口述：您感覺(jué)怎樣?舒服了吧！那好，您好好休息吧！口述：您感覺(jué)怎樣?舒服了吧！那好，您好好休息吧！

（1）壓瘡預(yù)防操作的注意事項(xiàng)： 壓瘡預(yù)防操作的注意事項(xiàng)： ａ.操作過(guò)程中，注意監(jiān)測(cè)患者的心率、血壓及呼吸情況，如有 操作過(guò)程中，注意監(jiān)測(cè)患者的心率、血壓及呼吸情況，異常立即停止操作。異常立即停止操作。ｂ.護(hù)士在操作時(shí)，應(yīng)符合人體力學(xué)原則，注意節(jié)時(shí)省力。護(hù)士在操作時(shí)，應(yīng)符合人體力學(xué)原則，注意節(jié)時(shí)省力。

（2）壓瘡預(yù)防的健康教育內(nèi)容： 壓瘡預(yù)防的健康教育內(nèi)容： ａ.向患者及家屬介紹背部按摩對(duì)預(yù)防壓瘡的重要性。向患者及家屬介紹背部按摩對(duì)預(yù)防壓瘡的重要性。ｂ.教育患者經(jīng)常自行檢查皮膚，在臥位或坐位時(shí)應(yīng)采用 教育患者經(jīng)常自行檢查皮膚，在臥位或坐位時(shí)應(yīng)采用 減輕壓力的方法，并經(jīng)常對(duì)受壓處皮膚進(jìn)行按摩。減輕壓力的方法，并經(jīng)常對(duì)受壓處皮膚進(jìn)行按摩。ｃ.教育患者保持皮膚及床褥的清潔衛(wèi)生，使患者及家屬能積極 教育患者保持皮膚及床褥的清潔衛(wèi)生,參與自我護(hù)理。12.洗手，記錄，開(kāi)窗通風(fēng)。

第二篇：預(yù)防壓瘡護(hù)理規(guī)范措施

預(yù)防壓瘡護(hù)理措施

2012.6制定

預(yù)防壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

1、對(duì)入院患者在入院2小時(shí)內(nèi)完成首次Braden皮膚評(píng)估。

2、住院患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%。

3、對(duì)存在風(fēng)險(xiǎn)的患者根據(jù)院內(nèi)要求記錄于壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分登記表和預(yù)防治療跟蹤表。

4、患者發(fā)生病情變化隨時(shí)評(píng)估。

5、對(duì)新入院有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者，當(dāng)天班班評(píng)估。

6、所有存在危險(xiǎn)的患者按照護(hù)理部規(guī)定的評(píng)估頻次進(jìn)行評(píng)估。

輕度危險(xiǎn)--15-16分，≥70歲為15-17分，每周評(píng)估1次。中度危險(xiǎn)--13-14分。每3天評(píng)估一次。重度危險(xiǎn)--10-12分。每天評(píng)估一次。極度危險(xiǎn)≤9分。每班評(píng)估。

輕、中度危險(xiǎn)的患者記錄壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表并按時(shí)跟蹤分值變化。重度危險(xiǎn)的患者填寫(xiě)壓瘡預(yù)報(bào)表和壓瘡跟蹤表，通知本科室護(hù)士長(zhǎng)或壓瘡護(hù)理小組成員核查后，再通知院內(nèi)壓瘡分管護(hù)士長(zhǎng)，節(jié)假日通知值班護(hù)士長(zhǎng)。極度危險(xiǎn)的患者填寫(xiě)壓瘡預(yù)報(bào)表和壓瘡跟蹤表，通知本科室護(hù)士長(zhǎng)或壓瘡護(hù)理小組成員核查后，再通知院內(nèi)壓瘡護(hù)理小組組長(zhǎng)，節(jié)假日通知值班護(hù)士長(zhǎng)。

預(yù)防壓瘡措施

1、患者做好患者及家屬的告知，嚴(yán)格交接班

2、定時(shí)翻身

3、軟枕

4、溫水擦浴

5、減壓裝置

全身減壓：氣墊床

局部減壓：泡沫敷料

水膠體敷料

椅墊

足跟護(hù)墊

統(tǒng)一壓瘡預(yù)防采取措施

輕度危險(xiǎn)患者采取1-4項(xiàng)措施。中重度危險(xiǎn)患者采取1-5項(xiàng)措施。

遇特殊情況，可加強(qiáng)預(yù)防措施。

預(yù)防壓瘡護(hù)理措施

---皮膚護(hù)理措施

1、皮膚清洗：

（1）老年、兒童和水腫患者清潔皮膚時(shí)勿用力擦洗，以免摩擦力過(guò)大損傷皮膚。（2）大小便失禁者應(yīng)隨時(shí)清洗和更換。

（3）長(zhǎng)期臥床的患者應(yīng)根據(jù)患者的潮濕度及季節(jié)情況每周1-2次用溫水清潔皮膚，特別注意保持會(huì)陰部、腋下、腹股溝等部位的清潔。

2、皮膚保護(hù)：

減壓患者局部受壓，對(duì)活動(dòng)能力受限的患者，定時(shí)被動(dòng)變換體位。每2小時(shí)一次，受壓皮膚在解除壓力30分鐘后壓紅不消退者應(yīng)該縮短翻身時(shí)間。（1）對(duì)感覺(jué)障礙的患者慎用熱水袋或冰袋，防止?fàn)C傷、凍傷。

（2）干燥皮膚的保護(hù)：干燥的皮膚易受損傷，對(duì)皮膚干燥的患者指導(dǎo)水份攝入的同時(shí)建議使用潤(rùn)膚劑。

（3）潮濕皮膚的保護(hù)：當(dāng)患者有各種分泌物時(shí)應(yīng)墊柔軟、吸水性好的成人紙尿墊或軟布?jí)|，并及時(shí)清洗，保持皮膚清潔干爽。

（4）躁動(dòng)者有導(dǎo)致局部皮膚受傷的危險(xiǎn)，可用水膠體貼膜保護(hù)。

（5）在椅子上的患者，必須使用泡沫安全墊或凝膠墊，每15分鐘更換一次體位，限制坐椅時(shí)間不得超過(guò)30分鐘。

第三篇：預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施

預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施

壓瘡是由于局部組織長(zhǎng)期受壓持續(xù)缺血、缺氧，營(yíng)養(yǎng)不良而至組織潰爛壞死，預(yù)防壓瘡在于清除其發(fā)生的原因，因此要做到以下基礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)容；

㈠制定工作目標(biāo)：

預(yù)防患者發(fā)生壓瘡，未患者壓瘡的患者實(shí)施恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，促進(jìn)壓瘡愈合。

㈡工作規(guī)范要點(diǎn)

1、遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防

給病人舒適環(huán)境，病房消毒通風(fēng)。

2、根據(jù)“壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表”，評(píng)估和確定患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)程度，采取預(yù)防措施。

A、對(duì)易發(fā)生壓瘡的住院病人避免局部長(zhǎng)期受壓，協(xié)助病人翻身；護(hù)理人員耐心給病人及家屬做好解釋工作，要讓病人及家屬知道病人勤翻身和發(fā)生壓瘡后的并發(fā)癥，鼓勵(lì)和協(xié)助臥床病人經(jīng)常更換體位，根據(jù)病情及局部受壓而定，一般2小時(shí)翻身一次，必須時(shí)1小時(shí)翻身一次，建立床頭翻身卡，指導(dǎo)患者家屬用柔軟動(dòng)作給病人進(jìn)行受壓處局部按摩，促進(jìn)血液循環(huán)。

B、保護(hù)好臥床病人骨突和支撐身體空隙處，將病人體位安置妥當(dāng)后，在身體空隙處墊軟和海綿墊等，并做好皮膚護(hù)理。C、對(duì)使用是高、夾板、牽引的病人，襯墊給予平整，松軟適度，要求護(hù)理人員巡回仔細(xì)觀察局部皮膚和脂端皮膚顏色的改變的情況。

D、避免摩擦力和剪切力的作用，病人取半臥位時(shí)，注意防止身體下滑協(xié)助病人翻身，更換床單和衣物時(shí)，切忌拖、拉、推等動(dòng)作，保持床單位之清潔、平整、無(wú)碎屑、不可給病人使用磨損的便盆。

E、避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激，保持病人皮膚清潔干燥，大便失禁，出汗及分泌物多的病人及時(shí)擦洗干凈，以保護(hù)皮膚免受刺激，不可讓病人直臥于橡膠單上。

㈢對(duì)出現(xiàn)壓瘡的病人及時(shí)與醫(yī)生溝通進(jìn)行處理 根據(jù)壓瘡的分期進(jìn)行護(hù)理，在病情許可下給予高蛋白、高維生素膳食，以增加機(jī)體抵抗力和修補(bǔ)力。具體如下：

一期壓瘡（淤血紅潤(rùn)期）：增加翻身次數(shù)及防止局部繼續(xù)受壓、受潮，多加巡視。

第四篇：預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施護(hù)理

預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施護(hù)理

一、壓瘡的概念

壓瘡是指身體局部組織長(zhǎng)期受壓、血液循環(huán)障礙、組織營(yíng)養(yǎng)缺乏、使皮膚失去正常生理功能，而引起的組織破損和壞死。壓瘡最早也稱(chēng)為褥瘡。

二、壓瘡發(fā)生的原因

（一）壓力因素：

1、垂直壓力：這是引起壓瘡的最主要原因，如長(zhǎng)期臥床、長(zhǎng)期坐輪椅、長(zhǎng)期夾板、內(nèi)襯墊放置不當(dāng)、石膏內(nèi)不平整或有渣屑等。

2、擦力：如在床上活動(dòng)，被動(dòng)改換體位時(shí)，硬拉硬拽，皮膚擦傷后受潮濕污染而發(fā)生壓瘡。

3、剪切力：是由摩擦力和壓力相加而成，如病人平臥抬高床頭時(shí)，身體下滑與床鋪之間產(chǎn)生摩擦力，加上皮膚垂直方向的重力而導(dǎo)致剪切力的產(chǎn)生，引起局部皮膚血液循環(huán)障礙而發(fā)生壓瘡。

（二）營(yíng)養(yǎng)障礙

全身營(yíng)養(yǎng)障礙、營(yíng)養(yǎng)攝入不足，出現(xiàn)蛋白質(zhì)合成減少、負(fù)氮平衡，皮下脂肪減少、肌肉萎縮，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護(hù)，引起血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)壓瘡。

（三）潮濕：

經(jīng)常受到汗液、尿液、各種滲出引流液等物質(zhì)刺激而變得潮濕，出現(xiàn)酸堿度改變，致使表皮角質(zhì)層的保護(hù)能力下降，皮膚組織破潰，容易繼發(fā)感染。

（四）年齡及易感人群

一般年齡在70歲以上，神經(jīng)系統(tǒng)疾病者、肥胖者、身體營(yíng)養(yǎng)不良者、水腫病人、石膏固定的病人、大小便失禁的病人、發(fā)熱的病人等是易患人群。

二、壓瘡易患部位：由于臥位不同，好發(fā)部位也不同。

仰臥好發(fā)于:枕骨粗隆、肩胛骨、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟。側(cè)臥好發(fā)于:耳部、肩峰、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝。俯臥好發(fā)于:耳部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂、膝部。坐部好發(fā)于：坐骨結(jié)。三護(hù)理規(guī)范及預(yù)防措施

（一）避免局部組織長(zhǎng)期受壓。常更換臥位，一般2小時(shí)翻身一次，必要時(shí)30分鐘翻身一次，建立床頭翻身卡，在各種臥位時(shí)，釆用軟枕、氣墊，墊圈1/2—2/3滿，不可充氣過(guò)滿，還可釆用翻身床、氣墊床、水床等。

（二）擦力和剪切力。平臥位需抬高床頭，一般不應(yīng)高于30度，協(xié)助翻身、更衣，換床單時(shí)，一定要抬高病人身體，避免拖拉等動(dòng)作。使用便盆時(shí)，應(yīng)協(xié)助病人抬高臀部，不可硬塞、硬拉，必要時(shí)在便盆邊緣墊以軟紙或布?jí)|，防止擦傷皮膚。

（三）保護(hù)病人皮膚。根據(jù)需要每日用溫水清潔皮膚，對(duì)易出汗部位可用爽身粉，大小便失禁者應(yīng)及時(shí)擦洗和更換。不可讓病人直接臥于橡膠單或料布上，床鋪應(yīng)保持清潔干燥、平整、無(wú)碎屑。

（四）背部按摩。促進(jìn)皮膚的血液循環(huán)，防止壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。

（五）增進(jìn)病人營(yíng)養(yǎng)。良好的膳食是改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)創(chuàng)傷面愈合的重要條件。

（六）鼓勵(lì)病人活動(dòng)。鼓勵(lì)病人在不影響疾病治療的情況下，積極活動(dòng)，防止因長(zhǎng)期臥床不動(dòng)而導(dǎo)致各種并發(fā)癥。

第五篇：壓瘡預(yù)防及護(hù)理規(guī)范考試卷

壓瘡預(yù)防措施及護(hù)理規(guī)范考試卷

為加強(qiáng)患者安全管理，減少護(hù)理缺陷發(fā)生，護(hù)理人員在工作中嚴(yán)格遵守工作制度，履行工作職責(zé)，掌握壓瘡操作規(guī)程，對(duì)患者皮膚情況進(jìn)行評(píng)估，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理措施，采取卻實(shí)可行的皮膚保護(hù)辦法，防止壓瘡的產(chǎn)生，出現(xiàn)壓瘡時(shí)，有積極的護(hù)理措施，以防壓瘡加重。所以，護(hù)理人員必須掌握的壓瘡預(yù)防與處理操作規(guī)程有： 二、壓瘡的處理措施： 1 淤血紅潤(rùn)期：

為壓瘡初期。局部皮膚受壓，出現(xiàn)暫時(shí)血液循環(huán)障礙，表現(xiàn)為紅腫、熱、麻木或觸痛。此期皮膚表面無(wú)破損情況，為可逆性改變。處理原則為去除危險(xiǎn)元素，避免壓瘡進(jìn)展，但不主張局部按摩，因?yàn)榘茨又亟M織的病理?yè)p害。①改變體位，避免局部組織受壓：每?jī)尚r(shí)翻身，及采用減少受壓部位壓力的措施。②避免摩擦力和剪切力。③采用紅外線、紫外線或烤燈照射的物理療法，以促進(jìn)局部血液循環(huán)，④加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)。2.炎性浸潤(rùn)期：

紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，受壓部位因淤血而呈現(xiàn)紫紅色，有皮下硬節(jié)和（或）有水皰形成。水皰破潰后，可見(jiàn)潮濕紅潤(rùn)的創(chuàng)面，病人有疼痛感。避免局部組織受到壓力、摩擦力和剪切力的損傷、物理療法及加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)同淤血紅潤(rùn)期處理外，2期壓瘡的處理原則為保護(hù)創(chuàng)面和預(yù)防創(chuàng)面感染。①水泡的處理，未破潰的小水泡應(yīng)盡量減少局部受摩擦，讓其自行吸收。大水泡，則應(yīng)在無(wú)菌條件下，用注射器穿刺抽吸泡內(nèi)滲液后，覆蓋無(wú)菌輔料。②破潰創(chuàng)面的處理：消毒創(chuàng)周皮膚，清潔創(chuàng)面，然后根據(jù)創(chuàng)面有無(wú)感染，選用無(wú)菌輔料覆蓋或抗生素，紗布濕料或濕潤(rùn)燒傷膏等外敷，但不主張用甲紫，以免促使感染向深部組織發(fā)展。3.潰瘍期：

（淺度潰瘍期）水泡繼續(xù)擴(kuò)大，表皮破潰，露出創(chuàng)面，有黃色滲出液，感染后創(chuàng)面有膿性分泌物覆蓋，致使淺層組織壞死，疼痛加劇。（壞死潰瘍期）壞死組織侵入直皮下層和肌肉層，感染嚴(yán)重者，可向深部和周?chē)M織擴(kuò)展，膿性分泌物增多，有臭味，壞死組織呈黑色。如不及時(shí)控制感染，可引起膿毒敗血癥，危及病人生命。處理原則為清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。避免局部組織受到壓力、摩擦力和剪切力的損傷和加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)仍然處理的前提。基本措施是清創(chuàng)、外敷、無(wú)菌敷料包扎。清創(chuàng)要徹底，可用外科手術(shù)刀或剪子去除壓瘡邊緣和底部的腐肉及壞死組織，直至出現(xiàn)滲透的新鮮創(chuàng)面，以利于健康組織的修復(fù)和生成。外敷藥物如前所訴，也可選用有效中藥成分制成的中醫(yī)外敷藥物。可根據(jù)壓瘡的深淺，有無(wú)分泌物及壞死組織、患者的經(jīng)濟(jì)承受力和條件等合理選擇。

三、壓瘡的評(píng)估與上報(bào)制度

1.護(hù)理人員在工作中嚴(yán)格遵守工作制度，履行工作職責(zé)，防止住院患者壓瘡的發(fā)生。

2.當(dāng)班護(hù)士對(duì)患者皮膚情況進(jìn)行嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理措施，采取卻實(shí)可行的皮膚保護(hù)辦法，防止壓瘡的產(chǎn)生。

3.患者出現(xiàn)壓瘡，護(hù)士及時(shí)采取治療、護(hù)理措施，以防壓瘡的產(chǎn)生。

4.患者出現(xiàn)壓瘡后，護(hù)士應(yīng)做到班班交接，如患者轉(zhuǎn)科時(shí)，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)將患者皮膚受壓情況與轉(zhuǎn)入科室交班，并在轉(zhuǎn)科記錄中記錄。

5.護(hù)士一經(jīng)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)壓瘡應(yīng)及時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)。6.科室組織護(hù)理人員討論，分析原因，制定整改措施。7.患者出現(xiàn)壓瘡，科室應(yīng)填寫(xiě)患者壓瘡登記表24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部，不得隱瞞不報(bào)。

寧洱縣人民醫(yī)院預(yù)防壓瘡護(hù)理措施

向患者及家屬介紹壓瘡發(fā)生、發(fā)展及治療護(hù)理的一般預(yù)防壓瘡關(guān)鍵在于消除誘發(fā)因素，護(hù)士在工作中應(yīng)做到六勤 ：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換。在工作中嚴(yán)格細(xì)致地交接局部皮膚情況及護(hù)理措施落實(shí)情況。

1、避免局部組織長(zhǎng)期受壓：

（1）、定時(shí)翻身，減少局部組織的壓力，鼓勵(lì)和協(xié)助患者經(jīng)常更換臥位，翻身的間隔時(shí)間視病情及受壓處皮膚情況而定，一般每2小時(shí)翻身一次，必要時(shí)1小時(shí)翻身一次。建立翻身記錄卡，每次之間按順時(shí)針?lè)较蚍聿⒂涗洝?/p>

（2）、保護(hù)骨隆突處和受壓局部，使之處于空隙位，對(duì)易發(fā)生壓瘡的患者應(yīng)臥氣墊床，并在骨窿突處和受壓局部墊氣墊圈、海綿圈或在身體空隙處墊軟枕、海綿墊等。使用石膏、繃帶及夾板固定者，應(yīng)隨時(shí)觀察局部情況及仔細(xì)聽(tīng)取患者主訴，如：皮膚及指（趾）甲的顏色、皮膚溫度變化、疼痛等，并適當(dāng)調(diào)整松緊，襯墊應(yīng)平整，柔軟，如發(fā)現(xiàn)石膏過(guò)緊或凹凸不平，立即通知醫(yī)生，及時(shí)調(diào)整。

2、避免摩擦力和剪切力的作用：

（1）、保持床單被服清潔、平整、無(wú)皺褶、無(wú)渣屑以避免皮膚與碎屑及衣服床單皺褶產(chǎn)生摩擦。

（2）、協(xié)助患者翻身、更換床單衣服時(shí)，需將患者抬離床面，避免發(fā)生拖、拉、推等現(xiàn)象。

（3）、患者取半臥位時(shí)，注意防止身體下滑，可在大腿下墊軟枕。

（4）、使用便盆時(shí)應(yīng)協(xié)助患者抬高臀部，不可硬塞，硬拉，可在便盆上墊軟紙。3.避免局部潮濕等不良刺激：（1）、保持患者皮膚與床單被服的干燥是預(yù)防壓瘡的重要措施，對(duì)大小便失禁、出汗及分泌物多的患者，應(yīng)及時(shí)洗盡擦干，局部皮膚涂凡士林軟膏。

（2）、不可讓患者直接臥于橡膠單或塑料單上，因其影響汗液蒸發(fā)，致使皮膚受熱潮濕。4.促進(jìn)局部血液循環(huán)：

（1）、對(duì)長(zhǎng)期臥床的患者，每日應(yīng)進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，維持關(guān)節(jié)的活動(dòng)性和肌肉張力，促進(jìn)肢體和皮膚的血液循環(huán)及增加營(yíng)養(yǎng)，減少壓瘡的發(fā)生。

（2）、經(jīng)常檢查按摩受壓部位：蘸取少許紅花酒精用手掌大小魚(yú)際緊貼皮膚，壓力均勻地按向心方向環(huán)形按摩，由輕到重，每次按摩3~5分鐘，已壓紅的軟組織或已發(fā)生的壓瘡，只能用上述方法在周?chē)茨Α?/p>

（3）定期為患者溫水擦浴，全背按摩。5.改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況及積極治療原發(fā)發(fā)病。6.健康教育：

對(duì)易發(fā)生壓瘡患者，在病情允許情況下，應(yīng)給高蛋白、高維生素飲食，不能進(jìn)食患者，應(yīng)考慮鼻飼飲食或靜脈補(bǔ)充知識(shí)。指導(dǎo)其學(xué)會(huì)預(yù)防壓瘡的方法，如定時(shí)翻身、保持皮膚清潔，每日用熱毛巾擦洗背部及受壓部位、使用軟墊等，使患者及家屬積極配合并參加活動(dòng)。

預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范

1、預(yù)防患者發(fā)生壓瘡，為有壓瘡的患者實(shí)施恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施促進(jìn)壓瘡愈合。

2、遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、無(wú)菌技術(shù)、安全的原則

3、評(píng)估和確定患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)程度，采取預(yù)防措施，如定時(shí)翻身、氣墊減壓等

4、對(duì)出現(xiàn)壓瘡的患者，評(píng)估壓瘡的部位、面積、分期、有無(wú)感染等，分析導(dǎo)致發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素并告知患者/家屬，進(jìn)行壓瘡治療。

5、在護(hù)理過(guò)程中，如壓瘡出現(xiàn)紅、腫、痛等感染征象時(shí)，及時(shí)與醫(yī)師溝通進(jìn)行處理。

6、與患者溝通，為患者提供心理支持及壓瘡護(hù)理的健康指導(dǎo)。

7、患者/家屬能夠知曉壓瘡的危險(xiǎn)因素，對(duì)護(hù)理措施滿意。

8、預(yù)防壓瘡的措施到位。

壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度

為加強(qiáng)患者安全管理、減少護(hù)理缺陷發(fā)生，特制定此制度。

1、護(hù)理人員在工作中嚴(yán)格遵守工作制度，履行工作職責(zé)，防止住院患者壓瘡的發(fā)生。

2、當(dāng)班護(hù)士對(duì)患者皮膚情況進(jìn)行評(píng)估嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理措施，采取切實(shí)可行的皮膚保護(hù)辦法，防止壓瘡的產(chǎn)生。

3、患者出現(xiàn)壓瘡，護(hù)士及時(shí)采取治療、護(hù)理措施，以防壓瘡加重。

4、患者出現(xiàn)壓瘡后，護(hù)士應(yīng)做到班班交接，如患者轉(zhuǎn)科時(shí)，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)將患者皮膚受壓情況與轉(zhuǎn)入科室交班，并在轉(zhuǎn)科記錄單中記錄，雙方簽字。

5、護(hù)士一經(jīng)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)壓瘡應(yīng)及時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)。

6、科室組織護(hù)理人員討論，分析原因，制定整改措施。

7、患者出現(xiàn)壓瘡，科室應(yīng)填寫(xiě)患者壓瘡登記表24h內(nèi)上報(bào)護(hù)理部，不得隱瞞不報(bào)。

二、問(wèn)答題：

1、壓瘡的預(yù)防措施有哪些? 1.嚴(yán)格床頭交接班，建立翻身卡，有壓瘡標(biāo)識(shí)。2.保持床單被服清潔、平整。

3.定時(shí)更換體位和適當(dāng)?shù)膽?yīng)用減壓設(shè)備。4.保持皮膚清潔、干凈。

5.保護(hù)骨隆突處和受壓局部，使之處于空隙位。6.搬動(dòng)患者時(shí)，避免發(fā)生拖、拉、推等現(xiàn)象。7.使用便盆時(shí)應(yīng)協(xié)助抬高臀部，不可硬塞、硬拉。8.大小便失禁者、出汗分泌物多者，及時(shí)洗盡擦干。9.促進(jìn)肢體和皮膚的血液循環(huán)，增加營(yíng)養(yǎng)。10.定期為患者溫水擦浴，全身按摩。11.正確使用石膏、繃帶及夾板固定。12.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。

13.對(duì)感覺(jué)障礙的肢體禁忌使用熱水袋。

14.積極治療基礎(chǔ)疾病，如：糖尿病等。注重改善全身狀況增強(qiáng)病人的免疫力和皮膚抵抗力。