第一篇：壓瘡預防與護理

壓瘡預防及護理

壓瘡是由于局部組織長期受壓發生持續缺血，缺氧，營養不良而致組織潰爛壞死，預防壓瘡在于清除其發生的原因，根據我們基層社區衛生服務中心護理人員技術和條件，因此要做到以下基礎護理內容：

（一）制定工作目標：

預防患者發生壓瘡，為患有壓瘡的患者實施恰當的護理措施，促進壓瘡愈合。

（二）工作規范要點

1、遵循標準預防

給病人舒適環境，病房消毒通風。

2、根據“壓瘡危險因素評估表”，評估和確定患者發生壓瘡的危險程度，采取預防措施。

a、對易發生壓瘡的住院病人避免局部長期受壓，協助病人翻身前護理人員耐心給病人及家屬做好解釋工作，要讓病人及家屬知道病人勤翻身和發生壓瘡后的并發癥，鼓勵和協助臥床病人經常更換體位，根據病情及局部受壓而定，一般2小時翻身一次，必要時1小時翻身一次，建立床頭翻身卡，指導患者家屬用柔軟動作給病人進行受壓處局部按摩，促進血液循環。

b、保護好臥床病人骨隆突出和支持身體空隙處，將病人體位安置妥當后，在身體空隙處墊軟和海綿墊等，并做好皮膚護理。

c、對使用石膏、夾板、牽引的病人，襯墊給予平整，松軟適度，要求護理人員巡回時仔細觀察局部皮膚和肢端皮膚顏色改變的情況。d、避免摩擦力和剪力的作用，病人取半臥時，注意防止身體下滑協助病人翻身，更換床單和衣物時，切忌拖、拉、推等動作，保持床單之清潔、平整、無碎屑、不可給病人使用磨損的便盆。

e、避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激，保持病人皮膚清潔干燥，大便失禁，出汗及分泌物多的病人及時擦洗干凈，以保護皮膚免受刺激，不可讓病人直接臥于橡膠單（或塑料布）上。

（三）對出現壓瘡的病人及時與醫生溝通進行處理

根據壓瘡的分期進行護理，在病情許可下給予高蛋白、高維生素膳食，以增加機體抵抗力和修補能力。具體如下：

一期壓瘡（淤血紅潤期）：增加翻身次數以及防止局部繼續受壓、受潮，多加巡視。

二期壓瘡（炎性浸潤期）：對未破小水泡要減少摩擦，讓其自行吸收大水泡，用無菌注射器抽出皰內液體（不必剪去表皮），涂以消毒液用無菌敷料包好。

三期壓瘡（潰爛期）：靜脈血流受到嚴重障礙、局部淤血致血栓形成，組織缺血、缺氧。協助醫生局部處理時做好無菌技術操作、加強控制感染，保持周圍皮膚干燥。

（四）護理人員要定時巡視病人

多與病人及家屬進行溝通，為患者提供心理支持及壓瘡護理的健康指導。

（五）結果標準

1、在整體護理過程中，通過護理人員的指導和溝通，患者及家屬能夠知曉壓瘡的危險因素，對護理措施滿意。

2、病人康復出院后，我們能做到隨訪。

第二篇：壓瘡的預防與護理

壓瘡的預防與護理

壓瘡（pressure sores)是指局部組織長時間受壓，血液循環障礙，局部持續缺血、缺氧、營養不良而致的軟組織潰爛和壞死。壓瘡也叫褥瘡。易發生在骨隆突處，如骶尾部、坐骨結節、股骨大轉子、足根部等。常見于脊髓損傷的截癱患者和老年臥床患者。一旦發生，不僅給患者增加痛苦，加重病情，嚴重時可繼發感染引起膿毒敗血癥危及生命，及時應用有效的護理預防措施，可大大降低壓瘡發生率，提高生命質量。

一、壓瘡病因及高危因數

（一）病因：壓力、摩擦力、剪切力、潮濕。

（二）高危因素：感覺、營養、組織灌流狀態、年齡、體重、精神心理因素。

二、壓瘡的預防管理

壓瘡預防護理管理應做到“五早五到位”

（一）五早

1.早評估，患者入院24h內進行壓瘡危險因素首次評估。2.早報告，確認壓瘡高危患者，立即報告護士長，特殊病房24h內向科護上長、護理部逐級上報。

3.早落實，根據患者病情立即落實各項護理措施。4.早指導，對特殊病例護士長、護理部應及時會診制定針對性及適宜性的護理措施。5.早督查，護士長、護理部1～2d督查高危患者護理質量。

（二）五到位

1.落實到位，制定護理措施落實到位。

2.評估評價到位，壓瘡危險因素動態評估、患者皮膚情況及壓瘡發生情況動態評價要到位。

3.指導督查到位，護士長、科護士長、護理部對壓瘡預防護理指導、質量督查的三級管理到位。

4.培訓到位，對護士進行壓瘡相關知識培訓到位。5.持續改進到位，科室、質量管理小組堅持每月對壓瘡預防管理情況匯總分析，針對存在問題改進，改進措施落實到位。

壓瘡危險因素的正確評估現有的各種壓瘡評估表有助于系統的評估各種危險因素，國內外常有的Braden、Norton和Waterlow等評分表。

三、壓瘡的預防措施

（一）床鋪要松軟平整，盡可能地經常改換臥床患者的體位，幫助患者翻身，一般每2～3小時翻身一次，必要時每1小時翻身一次，最長不超過4小時。翻身動作要輕柔，避免推、拖、拉等，以防止擦傷皮膚。

（二）經常檢查患者骨骼突出處以及受壓部位，定期按摩全背或受壓處，按摩時自上而下，壓力由輕到重，再由重到輕，切勿擦傷皮膚。受壓局部要墊氣圈、棉圈、海綿墊等。

（三）大小便失禁的患者要及時更換其尿墊，注意保持皮膚和被褥的干燥、清潔。

（四）對使用夾板或者其他矯形器械的患者，應加上松軟的襯墊，觀察患者的反應，隨時調節夾板或器械松緊。

（五）臥床患者不可使用掉瓷的便盆。使用便盆時應協助病人抬高臀部，防止局部皮膚擦傷，同時臀部與便器間應墊軟紙、海綿或海綿墊。

（六）鼓勵病人進食，保證充足的營養。飲食要有足夠的蛋白質、維生素和熱量，并選擇容易消化的食物。注意每日攝入適量的水果和蔬菜。

（七）平時注意多活動身體。有活動能力的老人，不要睡臥過多；不能單獨行動者，應在他人幫助下適度活動；因病臥床者，一旦病情許可，應盡早離床。

（八）要經常用溫水洗浴、擦背，保持患者皮膚清潔，促進血液循環。

四、壓瘡的護理：

（一）初期局部皮膚紅腫時，用45%酒精倒于手心做局部按摩10分鐘、再擦滑石粉，每天數次；若皮色變紫，有水泡形成或表皮破損時，用1%龍膽紫涂擦表面，保持局部干燥，避免患處再受壓。

（二）水皰破損，局部感染有淺層壞死時，可用濃度為1：5000的高猛酸鉀溶液沖洗，擦干創面及周圍皮膚后，用60瓦電燈在距創面30厘米處烘烤，使其干燥愈合，處理后創面可用凡士林油紗布覆蓋。

（三）患者床墊要柔軟，床單平整，潔凈并勤更換；每2小時給患者翻身一次，避免拖拉；對經常受壓部位勤按摩，也可在受壓部墊海綿墊，氣圈或軟枕等以減輕壓力。

（四）保持皮膚清潔干燥，防止尿液，糞便污染皮膚或瘡面。

（五）居室應空氣新鮮、陽光充足，注意保暖，防止上呼吸道感染而致發熱，因高熱可使褥瘡迅速擴大或愈后復發。

（六）心理護理，為病人做細致的心理護理，進行心理支持、健康宣教、撫摸、社會支持可使病人應急情緒的消極影響減弱。同時向家屬及患者講解如何減少壓力、剪切力、摩擦力及其他發生壓瘡的各種高危因素，普及預防知識，減少壓瘡復發。

第三篇：壓瘡預防及護理

壓瘡預防

一、評估與觀察要點

1.了解患者的營養狀況、局部皮膚狀態、壓瘡的危險因素。2.評估患者壓瘡易患部位。

3.告知患者壓瘡預防及護理的目的，取得配合。

二、操作步驟

1.用物準備：治療盤、皮膚保護膜、薄膜類敷料或水膠體敷料、溫水、毛巾、清潔被服、視患者情況可備減壓墊（海綿墊、水墊、減壓貼）。

2.及時評估：根據患者情況采用適宜的評估表評估皮膚情況。3.減壓措施：

（1）對活動能力受限的患者，每兩小時變換體位一次，保持患者舒適。（2）長期臥床患者可使用充氣氣墊床或者采取局部減壓措施。（3）骨突處皮膚使用透明貼或者減壓貼保護。4.皮膚保護：

（1）溫水擦洗皮膚，使皮膚潔凈無汗液。（2）保持床單位清潔、干燥、無皺褶。

（3）肛周涂保護膜，防止大便刺激。對大小便失禁患者及時局部清理，保持清潔干燥，放置便器時防止托、推、拉等動作。

（4）高危人群的骨突出皮膚，可使用半透膜敷料或水膠體敷料保護，皮膚脆薄者慎用。

5.加強營養：根據患者病情，攝取高熱量、高蛋白、高纖維素、高礦物質飲食，必要時少食多餐。6.嚴格交接：對高危人群每班嚴密觀察并嚴格交接患者皮膚情況。

三、指導要點

1.教會患者預防壓瘡措施，指導患者加強營養，增加皮膚抵抗力和創面愈合能力。保持皮膚干燥清潔。2.指導功能障礙患者盡早開始功能鍛煉。

四、注意事項

1.根據患者情況選擇適宜的壓瘡評估表，如Norton、Braden等壓瘡危險因素表評估，及時評估患者的皮膚情況。

2.密切觀察患者局部受壓皮膚狀態，受壓皮膚在解除壓力30min后，壓紅不消退者，應該縮短翻身時間，禁止按摩壓紅部分皮膚。

3.對感覺障礙的患者慎用熱水袋或者冰袋，防止燙傷或者凍傷。4.正確使用壓瘡預防器具，不宜使用橡膠類圈狀物。

壓瘡護理

（一）評估與觀察要點

1.評估患者病情、意識、活動能力及合作程度。2.評估患者營養及皮膚狀況，有無大、小便失禁。

3.辨別壓瘡分期，觀察壓瘡的部位、大小（長、寬、深）、潛行、竇道、滲出液等。4.告知患者壓瘡預防及護理目的，取得配合。

（二）操作步驟

1.準備用物：治療盤、治療碗、彎盤、鑷子、棉球若干、敷料（薄膜類、水膠體、藻酸鹽等）、20ml注射器、無菌生理鹽水、尺。

2.淤血紅潤期：防止局部繼續受壓；增加翻身次數；局部皮膚用預防壓瘡專用貼膜保護。

3.炎癥浸潤期：水膠體敷料（透明貼、潰瘍貼）覆蓋；有水泡者，充分引流后用無菌生理鹽水清洗，噴灑潰瘍粉，外層覆蓋敷料；避免局部繼續受壓，促進上皮組織修復。皮膚脆薄者禁用半透膜敷料或水膠體敷料。

4.潰瘍期：有針對性地選擇各種治療護理措施，定時換藥，清除壞死組織，增加營養攝入，促進創面愈合。

（三）指導要點

1.告知患者及家屬發生壓瘡的相關因素、預防措施和處理方法。2.指導患者加強營養，增加創面的愈合能力。

（四）注意事項

1.對出現壓瘡的患者，應根據壓瘡分期采取不同的處理措施，Ⅰ期壓瘡患者禁止局部皮膚按摩，不宜使用橡膠類圈狀物。

2.如壓瘡出現紅、腫、痛等感染征象時，及時與醫師溝通進行處理。

3.對無法判斷的壓瘡和懷疑深層組織損傷的壓瘡需進一步全面評估，采取必要的清創措施，根據組織損傷程度選擇相應的護理方法。

4.長期臥床患者可使用充氣床墊或采取局部減壓措施，定期變換體位，避免壓瘡加重或出現新的壓瘡。病情危重者，根據病情變換體位，保證護理安全。

第四篇：壓瘡護理、制度、預防

一、定義壓瘡是指局部組織長時間受壓、血液循環障礙引起局部持續缺血、缺氧、營養不良而致的軟組織損害，如潰爛和壞死。

引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力，故目前傾向于將壓瘡改稱為“壓力性潰瘍或壓力性傷口”。

二、好發部位壓瘡多發生于受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切的關系。

仰臥位時：好發于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處，尤其好發于骶尾部。側臥位時：好發于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關節的內外側及內外踝處。俯臥位時：好發于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等處。坐位時：好發于坐骨結節、肩胛骨、足跟等處。

三、高危人群易發生壓瘡的高危人群包括：

①老年人或肥胖者；②瘦弱、營養不良、貧血、糖尿病患者；③意識不清和服用鎮靜劑患者；④癱瘓或水腫或發熱或疼痛患者；⑤大小便失禁患者；⑥因醫療護理措施（如制動、行石膏固定、手術、牽引等）而活動受限者。

四、危險因素易發生壓瘡的危險因素包括：

①活動受限；②體溫升高；③意識狀態改變或感覺障礙；④應用矯形器械；⑤營養不良或水代謝紊亂；⑥藥物影響；⑦皮膚受潮濕刺激；⑧全身缺氧。

五、壓瘡分期

1、淤血紅潤期（I期）為壓瘡初期。局部皮膚受壓，出現暫時血液循環障礙，表現為紅腫、熱、麻木或觸痛。此期皮膚表面無破損情況。

2、炎性浸潤期（II期）紅腫部位繼續受壓，血液循環得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血。受壓部位呈現紫紅色，皮下產生硬節，皮膚因水腫變薄，可有水皰形成。水皰破潰后，可見潮濕紅潤的創面，病人有疼痛感。

3、淺度潰瘍期（III期）表皮水泡逐漸擴大，真皮層創面有黃色滲出液，感染后表皮有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，形成潰瘍。

4、壞死潰瘍期為壓瘡嚴重期，壞死組織發黑，膿性分泌物增多，有臭味；感染向周圍及深部組織擴展，侵入真皮下層和肌肉層，可深達骨骼；嚴重者可引起膿毒血癥或敗血癥，危及患者生命。

預防壓瘡的護理規范

用《壓瘡評估表》對患者進行評估后，對具有壓瘡危險因素的患者，應采取如下預防措施：

1、保護皮膚，避免局部長期受壓

建立翻身卡，鼓勵和協助患者Q2h翻身；保護骨隆突處和支持身體空隙處；避免患者翻身、搬運時拖、拉、推，防止皮膚損傷；對長期臥床患者，床頭抬高＜30度，以減少剪切力的發生，對使用石膏、夾板、牽引的患者，襯墊應平整、松軟。

2、保持患者皮膚清潔、避免局部刺激

及時清除患者尿液、糞便、汗液等機體排泄物和分泌物，避免使用肥皂和含酒精用品清潔皮膚，保持床單位整潔、干燥、平整。

3、促進皮膚血液循環

可采用溫水浴和適當按摩，應避免對骨骼隆起處皮膚和已發紅皮膚按摩，以免加重皮膚損傷。

4、改善機體營養狀況

對病情允許的患者，鼓勵其攝入高蛋白、高維生素、含鋅飲食，必要時協助胃腸外營養。

5、健康教育

對家屬和患者開展壓瘡預防宣教，提高患者依從行為。

6、對于高危壓瘡的患者，按要求應實施壓瘡傳報、登記、追訪等工作。

預防壓瘡的護理措施

預防壓瘡主要在于消除其發生的原因與誘因，因此護士要做到七勤，即勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、勤交班。還應養成在床邊交接病人皮膚情況的習慣。

1.避免局部組織長期受壓

(1)鼓勵和協助臥床病人經常更換臥位，一般每2h翻身一次，必要時可將間隔時間縮短。翻身時應抬起病人，注意避免拖、拉、推等動作。

(2)病人身體空隙處墊軟枕、海綿墊，可使用氣墊壓、水壓等，從而降低骨突出處所受的壓力。不宜使用可引起潰瘍的圈狀墊，如橡膠氣圈和棉圈。(3)對使用石膏、夾板、牽引固定的病人，要檢查襯墊是否平整、位置是否適當。還應隨時觀察局部和肢端皮膚顏色改變。

2.避免局部理化因素的刺激（1）保持皮膚清潔干燥（2）大小便失禁、出汗

（3）床鋪要經常整理，及時更換被服。

避免潮濕、摩擦、尿便等刺激及分泌物多的病人應及時擦洗；不可讓病人直接臥于橡膠單(或塑料布)上，嚴禁使用破損的便盆。

3.增進局部血液循環 經常查看受壓部位，定期用50%乙醇或紅花酒精按摩。

(1)手法按摩

1）全背按摩：協助病人俯臥或側臥，暴露并觀察背及臀部，先用熱水擦洗。用50%乙醇做全背按摩。從病人骶尾部開始，雙手沿脊柱兩側向上至肩部后環形向下按摩，回到尾骨處。如此反復數次。

2)局部按摩 用50%乙醇，以手掌大小魚際緊貼病人皮膚呈環形按摩，壓力由輕到重，再由重到輕，每次3～5min。

（2）電動按摩器按摩： 4.改善營養狀況：病情許可應給予病人高蛋白、高維生素膳食，同時適當補充礦物質，如口服硫酸鋅以增強機體抵抗力和組織修復能力，還可促進慢性潰瘍的愈合。

壓瘡預防及護理工作規范要點：

工作目標：預防患者發生壓瘡；為有壓瘡的患者實施恰當的護理措施，促進壓瘡愈合。

（1）遵循標準預防、消毒隔離、無菌技術、安全的原則。（2）評估和確定患者發生壓瘡的危險程度，采取預防措施，如定時翻身、氣墊減壓等。

（3）對出現壓瘡的患者，評估壓瘡的部位、面積、分期、有無感染等，分析導致發生壓瘡的危險因素并告知患者及家屬，進行壓瘡治療。

（4）在護理過程中，如壓瘡出現紅、腫、痛等感染征象時，及時與醫師溝通進行處理。

（5）與患者溝通，為患者提供心理支持及壓瘡護理的健康指導。

壓瘡防范登記管理制度

1、對院外帶入的壓瘡或院內易發生壓瘡的高危患者，要嚴格執行壓瘡處理、預防、監控管理。由責任護士填寫《入院帶壓瘡登記表》和《不可避免壓瘡評估表》，24h內上報，同時在護理記錄中做好相應記錄。

2、入院帶壓瘡的患者，責任護士根據皮膚壓傷分度給予相應處理，特殊情況請護理部會診處理。護士長應在24h內報告科護士長。對院內易發壓瘡的高危患者，要有預防、監控管理措施，同時每日做好護理記錄。

3、病區護士長應于24h內查看患者，檢查責任護士壓瘡護理措施是否落實，醫療、護理病歷記錄和評估是否客觀，并在報表上簽名。科護士長于48h內、護理部主任于一周內查看患者，檢查監控壓瘡護理措施是否得力，給予相關指導，并在報表上簽名。

4、當患者轉科時，請將登記報表隨護理病歷一起送至轉入科室，并做好交接班。

5、當患者出院或死亡后將此表填寫完整后及時交護理部備案。

6、發生皮膚壓瘡而隱瞞不報，一經發現與科室月質控成績掛鉤。

第五篇：壓瘡的預防與護理.doc

壓瘡的預防與護理

壓瘡是全球衛生保健機構面臨的共同難題，嚴重威脅著患者的生命健康，給社會帶來了沉重的經濟壓力與醫療負擔。今年來，隨著我國人口老齡化程度的加重，地震、車禍等災難事故的增加，導致傷殘人數增多，壓瘡的發生率也隨之升高。研究表示，進行壓瘡風險評估以及采取正確的預防護理措施，可以使壓瘡發生率下降50％-60％，《中國壓瘡護理指導意見》2012年編寫完畢，2013年完成終審2014年4月12日中華護理學會造口、傷口、失禁護理學會年會上正式頒布。目錄

一、壓瘡概述：壓瘡定義、壓瘡分期、壓瘡現患率和發生率

二、壓瘡風險評估：壓瘡危險因素、壓瘡高危人群、皮膚評估、營養評估、心理社會評估

三、壓瘡預防：體位安置與交換、支撐面、皮膚防護、營養支持

四、壓瘡護理：壓瘡評估、疼痛管理、傷口清洗、傷口清創、感染傷口的處理、傷口輔料的選擇及應用。

一、壓瘡的定義：2009年，NPUAP和歐洲壓瘡專家咨詢組聯合定義壓瘡為皮膚和皮下組織的局限性損傷，通常發生在骨隆突處，一般有壓力或壓力聯合剪切力引起。

首先：明確了壓瘡發生的主要原因有助于臨床護士采取壓瘡預防措施。

其次：明確了壓瘡的好發部位，即“骨隆突處的皮膚和皮下組織”有助于臨床護士對壓瘡好發部位進行重點預防和觀察。第三：明確了損傷的性質為局限性損傷，有助于臨床護士將壓瘡與彌漫性蜂窩組織炎、散在性的膠布撕脫傷、失禁相關性皮炎等進行鑒別。第四：指出有很多相關因素與壓瘡的發生有關，說明壓瘡是一個多因素綜合作用的結果。

（課本）壓瘡的定義：壓瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環障礙，局部組織持續缺血、缺氧，營養缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死。

二、壓瘡發生的原因（壓瘡的危險因素）1力學因素

（1）垂直壓力：對局部組織的持續性垂直壓力是引起壓瘡的最重要原因。

（2）摩擦力：是有兩層相互接觸的表面發生相對移動而產生。（3）剪切力：是由兩層組織相鄰表面間的滑行而產生的進行性相對移位所引起，由壓力和摩擦力相加而成，與體味有密切關系。如半坐臥位。2局部潮濕或排泄物刺激

3營養狀況：是影響壓瘡形成的重要因素。4年齡 :老年人。

5體溫升高：體溫升高時，機體新陳代謝率增高，組織細胞對氧的需要量增加，加之局部組織受壓，是已有的組織缺氧更加嚴重。因此，伴有高熱的嚴重感染患者存在組織受壓情況時，壓瘡發生幾率升高 6矯形器械使用不當 :應用石膏固定和牽引時，限制患者身體或肢體活動。

7機體活動和（或）感覺障礙：活動障礙多由神經損傷、手術麻醉或制動造成，自主活動能力減退或喪失使局部組織長期受壓，血液循環障礙而發生壓瘡。感覺損傷可造成機體對傷害性刺激反應障礙，保護性反射遲鈍，長時間受壓后局部組織壞死而導致壓瘡發生。8急性應激因素：急性應激使機體對壓力的敏感性增加，導致壓瘡發生率增高。

三、壓瘡的高危人群：脊髓損傷患者、老年人、ICU患者、手術患者（23％的壓瘡患者與手術有關）營養不良患者、肥胖患者、嚴重認知功能障礙的患者等。

四、壓瘡的預防措施：

1、評估：積極評估時預防壓瘡的關鍵。評估內容包括壓瘡發生的危險因素和易患部位。

2、避免局部組織長期受壓

（1）經常變換臥位，間歇性解除局部組織承受的壓力，避免或減少摩擦力和剪切力的作用：做好六勤一好，即勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、營養好。經常翻身是長期臥床患者最簡單而有效地解除壓力的方法。體位安置與交換

1）一般是每天2小時翻身一次，必要時每30分鐘翻身一次。翻身時需注意掌握翻身技巧，并合理擺放體位以減輕局部壓力，變換體位的同時，應觀察受壓部位皮膚情況，適當給予按摩，并建立床頭翻身記錄卡。指導患者做輪椅時，采用正確的自我減壓方法，應每15--30min減壓15--30s，每1h需減壓60s。

2）側臥位盡量選擇30o以下的側臥位，充分抬高足跟。

3）除非病情需要，應避免長時間搖高床頭超過30o體位、半坐臥位和90o側臥位。

因為毛細血管的關閉壓是32mmhg，高于32mmhg可引起毛細血管關閉，引起局部缺氧，更加重褥瘡的發生。

4）所有高危人群都應該定時變換體位，以減少身體易受壓部位承受壓力的時間和強度。

5）體位變換的頻率應該根據患者的病情、皮膚耐受程度、移動能力和所使用支撐面的材質而決定。

6）協助患者進行體位變換和移動患者時，應抬起患者身體，盡量減少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽。

7)使壓力、摩擦力和剪切力減到最小，同時能夠維持患者適宜的活動程度。

8)限制患者坐在沒有支撐面椅子上的時間。

9)脊髓損傷患者使用輪椅時，應該采取多種坐姿，如：前傾、斜倚、直立等，改變體位時，可以將兩手放在輪椅把手上，支撐身體。(2)保護骨隆突處和支持身體空隙處：協助患者變換臥位后，可采用軟枕或表面支撐性產品墊于身體空隙處，使支持面積加大，壓力分散并受力均勻，從而減少骨隆突處所承受的壓力，保護骨隆突處皮膚。應用減壓床墊。支撐面

1應用支撐面可以有效降低壓瘡發生率，使用支撐仍需定時進行體位變換，并進行壓瘡預防有效性的持續評估。

2在椅子或輪椅上使用減壓坐墊：如醫用羊皮墊，海綿坐墊作為推薦使用，海綿坐墊要求超過8公分。

3避免使用環裝環裝或圈形、沖水手套和非醫用的合成羊皮墊，橡膠氣圈墊禁止使用。

4局部減壓墊必須放在床墊之上，不能直接放于沒有床墊的床架上。5對所有壓瘡高危人群而言，使用高級別的泡沫床墊比醫院普通泡沫床墊效果最好。使用蕎麥皮床墊或氣墊床可有效預防壓瘡發生。（3）正確使用石膏、繃帶、及夾板固定：對使用石膏、繃帶、夾板或牽引器等固定的患者，應隨時觀察局部皮膚狀況及肢端血運情況，如指（趾）甲顏色、溫度的變化，認真聽取患者的反應，適當調節松緊。襯墊應平整、柔軟，如發現石膏繃帶過緊或凹凸不平，應立即通知醫生，及時予以調整。（4）應用減壓敷料： 敷料的種類： 1薄膜敷料

(1)透明薄膜敷料可作為外層敷料使用，但不能覆蓋在凝膠或軟膏上。在患者汗濕時更換敷貼，貼膜為單向透氣薄膜，需與皮膚緊密貼服，貼服的時候避免張力貼服。

(2)含高濃度人體必需脂肪酸的液體敷料可用于壓瘡預防和二期壓瘡的患者。2水膠體敷料

（1）對于清潔的二期壓瘡，可使用水膠體敷料

（2）未感染的淺表性三期壓瘡患者，可考慮使用水膠體敷料。（3）對于深度潰瘍，可考慮在水膠體敷料下面使用藻酸鹽等敷料填充死腔。藻酸鈣可吸收水分和止血作用。（4）如果糞便滲到敷料上，應及時更換水膠體敷料

（5）在皮膚脆弱部位去除水膠體敷料應輕柔操作，以減少對皮膚的損傷。3水凝膠敷料

（1）對于淺表性輕度滲出的壓瘡可使用水凝膠敷料（2）治療干燥的傷口床時，可使用水凝膠敷料 4藻酸鹽敷料

（1）對于有中度和重度滲出的壓瘡，可使用藻酸鹽敷料吸收滲液。（2）對于感染的壓瘡，已有針對感染的聯合治療時，可使用藻酸鹽敷料。

（3）如果藻酸鹽敷料在計劃更換時間仍干燥，應考慮延長更換敷料的間隔或者更換其他類型的敷料。聯合感染敷料同時使用，應根據滲液情況，換藥（滲液超過敷料的2╱3時換藥）5硅膠敷料

（1）對于壓瘡高危患者及高發部位，應考慮使用多層硅膠輔料來強化預防壓瘡的發生，比水膠體敷料更好，撕開后可再次使用。（2）對于醫療器械相關性壓瘡風險患者，可使用硅膠輔料作為身體與醫療器械接觸部位的保護。

（3）考慮使用硅膠敷料作為與創傷接觸的接觸面，防止更換敷料時產生損傷。

（4）當潰瘍或創傷周圍組織較脆弱時，考慮使用硅膠輔料預防組織創傷。6泡沫敷料

（1）對于滲出性二期壓瘡和淺表性三期壓瘡可使用泡沫敷料管理滲液

（2）對于滲出性墻洞傷口，避免使用單獨的小片泡沫敷料 7含銀敷料

對于感染的或嚴重污染的壓瘡可使用含銀敷料，避免持久使用含銀敷料，原則上使用時間不超過4周，8含碘敷料

對于中度到重度滲出的壓瘡可使用含碘敷料，碘過敏者和甲狀腺疾病患者避免使用含碘敷料。9紗布敷料

對于清潔、開放性的壓瘡，避免使用紗布敷料，當其他類型的保濕敷料不能使用時，大量組織缺損和死腔的潰瘍應使用鹽水浸濕的敷料寬松的填滿，而不是緊緊的包裹，以避免對傷口造成壓力。家庭條件差的紗布敷料外加薄膜敷料。

（3）保護患者皮膚，避免局部不良刺激：保持患者皮膚和床單的清潔干燥，避免不良刺激時預防壓瘡的重要措施。加強基礎護理，根據需要用溫水或中性溶液清潔患者皮膚。擦洗動作應輕柔，不可用力過度，防止損傷皮膚。皮膚干燥者可適當使用潤膚品以保持皮膚濕潤。對大小便失禁者，應及時擦洗皮膚和更換床單、衣物，并根據患者皮膚情況采取隔離防護措施。（4）促進皮膚血液循環：患者變換體位后，對局部受壓部位進行適當按摩，改善該部位血液循環，預防壓瘡發生，但需要注意的是，對于因受壓而出現反應性充血的皮膚組織則不主張按摩，因此時軟組織已受到損傷，實施按摩可造成深部組織損傷。（5）改善機體營養狀況:合理膳食是改善患者營養狀況，促進創面愈合的重要措施。因此，病情允許的情況下，給予壓瘡高危人群高熱量、高丹及高維生素飲食，保證正氮平衡。維生素C及鋅對傷口愈合具有重要的作用。水腫患者應限制水和鹽的攝入，脫水患者應及時補充水和電解質。

（6）鼓勵患者活動：盡可能避免給患者使用約束帶和應用鎮靜劑。在病情許可的情況下，協助患者進行肢體功能練習，鼓勵早期離床活動。（7）實施健康教育：

五、壓瘡分期

壓瘡分期主要是根據局部解剖組織的缺失量分為1——4期，2007年，NPUAP在此分期的基礎上，增加了可疑深部組織損傷期和難以分期的壓瘡2中特殊情況，2009年，NPUAP/EPUAP聯合編寫的《壓瘡預防和治療臨床實踐指南》中再次確認了NPUAP更新的壓瘡分期。

一期壓瘡：淤血紅潤期，此期為壓瘡初期。皮膚以出現紅腫熱痛或麻木，解除壓力30分鐘后，皮膚顏色不能恢復正常。此期皮膚完整性未破壞，僅出現暫時性血液循環障礙，為可逆性改變。如及時取出治病原因，可組織壓瘡進一步發展。

此期護理的重點是去除致病原因，減壓治療，防止壓瘡繼續發展。局部也可以使用半透膜輔料或水膠體敷料加以保護。此期不提倡局部皮膚按摩，防止局部損傷進一步傷害。

皮膚保護可以降低壓瘡的發生率，在受壓部位使用薄膜敷料、水膠類敷料、泡沫類敷料均可以減少臥床患者皮膚承受的剪切力，從而預防壓瘡發生（美膚康是水膠類敷料）。

對于壓瘡高危人群，可考慮在高發部位使用多層軟硅膠類泡沫敷料，以強化對壓瘡的預防。

現在多關注醫療器械相關性壓瘡是壓瘡預防的一部分，使用水膠體敷料、泡沫敷料及透明膜敷料均可達到及保護皮膚的作用。除骨隆突受壓部位外，還應關注以下部位的皮膚護理，列如：梯度壓力襪、護頸圈、吸氧導管、經鼻導管、橈動脈導管、氣管插管及其固定支架、血氧飽和度、無創面罩等等與皮膚接觸的相關部位。

應關注粘膠類敷料對皮膚的損害，硅膠類敷料比水膠體和透明膜敷料對皮膚角質層的損害小。

保持皮膚清潔和濕度濕潤可以保護皮膚，有利于預防壓瘡。對失禁患者及時清潔皮膚及使用皮膚保護劑可預防患者皮膚浸漬，可減少皮膚潮濕感、皮膚發紅，預防壓瘡的發生。

二期壓瘡：炎性侵潤期，受壓部位呈紫紅色，皮下產生硬結，局部表皮破損，有水皰形成。且極易破潰。此期患者有疼痛感。此期壓瘡應于皮膚撕脫傷、膠布撕脫傷、會陰部皮炎、失禁性皮炎或表皮脫落相鑒別。如果出現局部組織淤血、腫脹，需考慮可能有深部資質損傷。此期護理的重點是保護皮膚、預防感染。（1）減壓

（2）清潔創面

未破的小水皰應盡量減少摩擦，避免拖、拉、推，防止水皰破裂、感染，時期自行吸收；大水泡可在無菌操作下用無菌注射器抽出泡內液體，不必剪去表皮，局部消毒后再用無菌敷料包扎。若水皰已破潰露出創面，需消毒創面及創周皮膚，并根據創面類型選擇合適的傷口敷料。

三期壓瘡：淺度潰瘍期，全層皮膚破壞，可深及皮下組織和深層組織。此期壓瘡的深度隨解剖部位的不同而具有不同表現，例如：鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下組織，可能表現為表淺潰瘍，而富含脂肪的部位，例如臀部，即使是三期壓瘡，潰瘍也可能已經侵犯了深部的組織。

此期護理的重點為清潔傷口，清除壞死組織，處理傷口滲出液，促進肉芽組織生長，并預防和控制感染。當創面需要清創時，清創方式的選擇應取決于：患者的狀況（包括疼痛、血液循環情況和出血的風險）；壞死組織的類型、性質和部位；治療目標；可用的資源；患者的意愿。清創前需要進行疼痛評估，并使用有效的止痛措施。使用水凝膠清創比生理鹽水紗布的清創效果更佳。酶制劑清創效果優于常規治療，酶制劑價格貴，不推廣使用 必要時考慮多種清創方法聯合應用，以達到高效、安全的清創目的。創面無感染時多采用對健康組織無刺激的生理鹽水進行沖洗；創面有感染時，需根據創面細菌培養及藥物敏感試驗結果選擇消毒液或抗菌液以達到抑菌或殺菌目的，從而控制感染和促進傷口愈合。如可選用1:5000呋喃西林溶液清洗創面；對于潰瘍較深，引流不暢者，可用3％過氧化氫溶液沖洗，抑制厭氧菌生長。

根據滲出液特點，選擇適當的濕性敷料，并根據傷口滲出情況確定換藥頻率。

四期壓瘡：壞死潰瘍期，此期壓瘡的深度取決于其解剖位置，例如：鼻、耳、枕部、足踝部因缺乏皮下組織，可能表現為表淺潰瘍。此期壓瘡也可以深及肌肉和筋膜、肌腱、關節囊，嚴重時可導致骨髓炎。此期除繼續加強淺度潰瘍期的治療和護理措施外，采取清創術清除焦痂和腐肉，處理傷口潛行和竇道以減少無效腔，并保護暴露的骨骼、肌腱和肌肉。對深達骨質、保守治療不佳或久治不愈的壓瘡可采取外科手術治療。可疑深部組織損傷期壓瘡：此期壓瘡對于膚色較深的的個體可能難以鑒別，此期壓瘡可能進一步發展成薄的焦痂，即使輔以最佳治療，也可能會迅速發展為深部組織的潰瘍。

不可分期壓瘡：