第一篇：壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范

壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范

一、定義:壓瘡指局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓、血液循環(huán)障礙引起局部持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致的軟組織損害，如潰爛和壞死。引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力。

二、好發(fā)部位:壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無(wú)肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，與臥位有密切關(guān)系，仰臥位:好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處，尤其骶尾部。側(cè)臥位:好發(fā)耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處

俯臥位:好發(fā)于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等處。

坐位:好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟等處。

三、高危患者: 1.NORTON量表評(píng)分為極高危(積分＜10)，高危險(xiǎn)(積分10-12)2.難免壓瘡表基本條件3項(xiàng)者(重危、長(zhǎng)期臥床、活動(dòng)不自如、老年、肥胖、水腫、大小便失禁)

四、壓瘡分期

I期:淤血紅潤(rùn)期

壓瘡初期，局部皮膚受壓或潮濕刺激后，出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或麻木，短時(shí)間內(nèi)不見消退，有紅斑出現(xiàn)，但皮膚完整。

II期:炎性浸潤(rùn)期

紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)仍得不到改善，局部靜脈淤血，受壓部位呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)。皮膚因水腫而變薄，可出現(xiàn)水泡，此時(shí)極易破潰

III期:淺度潰瘍期

表皮水泡逐漸擴(kuò)大，破潰，真皮層瘡面油黃色滲出液，皮膚破壞深達(dá)皮膚全層，但未穿透皮下組織，在筋膜之上

IV期:深度潰瘍期

壓瘡嚴(yán)重期，壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，感染可向周邊及深部擴(kuò)展，可深達(dá)骨面。失去正常皮膚組織，傷口床被不同顏色的腐肉、痂皮覆蓋，在這種情況下將腐肉或痂皮充分剝落，才能確定真正的深度和分期。

五、壓瘡的評(píng)估

1.面積測(cè)量:二維測(cè)量法:長(zhǎng)×寬用厘米尺或同心圓尺測(cè)量，沿人體縱軸出傷口最長(zhǎng)處為傷口的長(zhǎng)，沿橫軸測(cè)出傷口最寬處為傷口的寬。

2.深度測(cè)量:用無(wú)菌棉棒或探針?lè)湃雮谧钌钐帲サ羝つw外面的部分后放在厘米尺上測(cè)量，用棉棒以順時(shí)針?lè)椒ㄌ綔y(cè)到的水平最深度為壓瘡深度，壞死組織覆蓋傷口，則不能測(cè)量深度 3.創(chuàng)面評(píng)估

(1).黑色:干燥型傷口，傷口上覆蓋著一層干黑色壞死層，滲出液很少。(2).黃色:潮濕型傷口，傷口表面右可脫落的腐痂，而且產(chǎn)生的滲出液很多。(3).紅色:肉芽型傷口，傷口處在愈合階段，傷口表面組織開始形成。

(4).粉色:表皮化傷口，傷口表面被一層粉紅色的表皮細(xì)胞覆蓋，傷口已經(jīng)基本愈合。(5).其他顏色:可是為感染，傷口一般產(chǎn)生很濃的氣味，滲出液很多。

六、治療原則：局部治療為主，輔以全身治療。

(一)全身治療:積極治療原發(fā)病，增加營(yíng)養(yǎng)和全身抗感染治療等。(二)局部治療: 1.局部治療和護(hù)理，加強(qiáng)防范措施，促進(jìn)愈合，減輕患者痛苦。

(1)淤血紅潤(rùn)期:除去病因，使壓瘡不能繼續(xù)發(fā)生，防止局部繼續(xù)受壓，使用氣墊床，增加翻身次數(shù)，保持皮膚及床單位的清潔干燥平整，局部皮膚用透明貼或減壓貼保護(hù)，增加營(yíng)養(yǎng)攝入，給予高蛋白、易消化的食物。

(2)炎性浸潤(rùn)期 保護(hù)皮膚，無(wú)感染發(fā)生，用水膠體敷料覆蓋，未破小水泡應(yīng)減少摩擦和局部繼續(xù)受壓，以防破裂感染，大水泡者應(yīng)在無(wú)菌操作下抽出液體，再用無(wú)菌敷料包扎翻身、變換體位時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作，根據(jù)情況選擇紅(紫)外線照射治療促進(jìn)上皮組織修復(fù)。(3)淺度潰瘍期:局部瘡面清潔，表面吸氧，瘡面噴灑“雙料喉風(fēng)散”等治療

(4)壞死潰瘍期:創(chuàng)面清潔，無(wú)壞死組織，局部引流通暢 感染瘡面處理方法正確，1-2天更換敷料1次，局部敷料清潔，局部吸氧法使用方法正確(用塑料袋罩住瘡面并固定四周，通過(guò)小孔向袋內(nèi)吹氧，氧流量5-6L/min，每日2次，每次15min)2.大面積深達(dá)骨骼的壓瘡，應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織。(1)瘀血紅潤(rùn)期:去除危險(xiǎn)因素，避免壓瘡加重。可采用濕熱敷、局部按摩等方法，但按摩力量要輕柔，防止造成新的皮膚損害。對(duì)瘀血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)難以恢復(fù)的患者可以應(yīng)用凡士林油紗布保護(hù)創(chuàng)面。水膠體敷料可作為治療保護(hù)創(chuàng)面，但必須在皮膚充分清潔前提下使用，因?yàn)槿菀自斐蛇^(guò)于潮濕的環(huán)境，導(dǎo)致新的皮膚損害。

(2)炎性浸潤(rùn)期:保護(hù)皮膚，預(yù)防感染，防止感染是本期的關(guān)鍵治療。

A、減少摩擦，防止水泡破裂，促進(jìn)水泡自行吸收；大水泡可用無(wú)菌注射器抽出泡內(nèi)液體后，消毒局部皮膚，再用無(wú)菌敷料包扎。

B、創(chuàng)面無(wú)感染時(shí)，可以單純應(yīng)用凡士林油紗布覆蓋傷口；在傷口沒(méi)有過(guò)多潮濕或滲出時(shí)也可應(yīng)用水膠體敷料，但須加強(qiáng)觀察創(chuàng)面滲出和感染，一旦有過(guò)多滲出或感染，應(yīng)立即停用，防止?jié)B出過(guò)多引起的創(chuàng)面加深或感染擴(kuò)散。

C、創(chuàng)面有感染時(shí)，可應(yīng)用混合有磺胺嘧啶銀軟膏的凡士林油紗布覆蓋創(chuàng)面。應(yīng)用磺胺嘧啶銀時(shí)創(chuàng)面會(huì)有蛋白樣滲出（看似膿性滲出，但沒(méi)有氣味），這時(shí)藥物和創(chuàng)面作用的結(jié)果，是正常反應(yīng)。(3)淺度潰瘍期:清潔創(chuàng)面，促進(jìn)愈合。

A、用生理鹽水棉球清潔創(chuàng)面后使用凡士林紗布、金霉素軟膏、鞣酸軟膏等促進(jìn)創(chuàng)面愈合、預(yù)防感染。

B、在無(wú)感染情況下，傷口沒(méi)有過(guò)多潮濕或滲出時(shí)可應(yīng)用水膠體敷料，但須加強(qiáng)觀察創(chuàng)面滲出和感染，一旦有過(guò)多滲出或感染，應(yīng)立即停用，防止?jié)B出過(guò)多引起的創(chuàng)面加深或感染擴(kuò)散。

C、創(chuàng)面有感染時(shí),在生理鹽水棉球清潔后，應(yīng)用局部抗菌藥物進(jìn)行治療，并使用磺胺嘧啶銀霜外用。創(chuàng)面應(yīng)用磺胺嘧啶銀時(shí)會(huì)有蛋白樣滲出（看似膿性滲出，但沒(méi)有氣味），這時(shí)藥物和創(chuàng)面作用的結(jié)果，是正常反應(yīng)。

(4)壞死潰瘍期:去除壞死組織，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。可用生理鹽水或1:2000洗必泰溶液清洗瘡面，再用磺胺嘧啶銀霜等治療。對(duì)于潰瘍較深、引流不暢者，應(yīng)用3%過(guò)氧化氫溶液沖洗，再進(jìn)行換藥處理。感染的創(chuàng)面應(yīng)采集分泌物作細(xì)菌及藥物敏感試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果選用藥物。一些中藥制劑（長(zhǎng)皮膏）也可應(yīng)用于壓瘡的治療。對(duì)大面積深達(dá)骨骼的壓瘡，應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織，植皮修補(bǔ)缺損組織，以縮短壓瘡病程，減輕患者痛苦。特別注意不主張應(yīng)用無(wú)抗菌作用溶解壞死組織藥物，防止感染加深創(chuàng)面或感染擴(kuò)散。

七、護(hù)理規(guī)范

（一）壓瘡的預(yù)防

1、皮膚清潔衛(wèi)生、完整性好、無(wú)異味、無(wú)瘙癢。

2、防范措施落實(shí)到位

（1）床單位清潔干燥平整

（2）高危患者建立床頭翻身卡，每2h翻身一次，有記錄，記錄體位與實(shí)際情況相符；翻身、變換體位時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作

（3）患者處于各種臥位時(shí)應(yīng)采用軟枕或其他設(shè)施墊于骨突處（4）根據(jù)病情給與患者使用氣墊床

（5）平臥需抬高床頭時(shí)，一般不高于30°，半臥位時(shí)足底墊枕屈髖30°，并在髖窩下墊軟枕（6）長(zhǎng)期臥床患者每日進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)，體位放臵正確，舒適安全，肢體處于功能位

（二）壓瘡監(jiān)控:實(shí)施三級(jí)監(jiān)控，有壓瘡診療常規(guī)

1、實(shí)施護(hù)理部---科護(hù)士長(zhǎng)---護(hù)士長(zhǎng)的三級(jí)監(jiān)控，有監(jiān)控記錄

2、病房有院外帶來(lái)壓瘡及時(shí)填“壓瘡表”并注明“院外”上報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)，由科護(hù)士長(zhǎng)審核方可生效。如在病房發(fā)生壓瘡，病區(qū)在24~48h填寫“壓瘡評(píng)估表”并上報(bào)護(hù)理部

3、護(hù)士在落實(shí)預(yù)防措施均應(yīng)記錄在“壓瘡評(píng)估表”內(nèi)

4、科護(hù)士長(zhǎng)定期監(jiān)控，并指導(dǎo)和督促預(yù)防措施的落實(shí)，跟蹤并記錄，評(píng)估時(shí)間按“壓瘡評(píng)估表”執(zhí)行，壓瘡的轉(zhuǎn)軌情況均要上報(bào)護(hù)理部。

5、每月的護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上討論“壓瘡”發(fā)生情況

（三）.健康教育:患者及家屬了解壓瘡發(fā)生、發(fā)展預(yù)防知識(shí)和護(hù)理措施

1、告知患者及家屬壓瘡發(fā)生、發(fā)展的預(yù)防知識(shí)和護(hù)理措施

2、指導(dǎo)患者自我護(hù)理，采取有效的預(yù)防措施（經(jīng)常改變體位、定時(shí)翻身、經(jīng)常自行檢查皮膚狀況及保持身體和床褥的清潔衛(wèi)生等）

3、指導(dǎo)患者合理膳食、進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素飲食

（1）營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo):良好的營(yíng)養(yǎng)是創(chuàng)面愈合的重要條件，應(yīng)給予平衡飲食，增加蛋白質(zhì)、維生素和微量元素的攝入。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良以及長(zhǎng)期臥床或病重者，應(yīng)給予充足的營(yíng)養(yǎng)，可補(bǔ)充瘦肉類等高蛋白食物；西紅柿、茄子、紅棗等高維生素膳食；不能進(jìn)食者在營(yíng)養(yǎng)師的指導(dǎo)下給予鼻飼，或采用支持療法。

（2）保持正確的體位:增加翻身次數(shù)，避免局部過(guò)度受壓。因疾病所采取的被迫體位，應(yīng)每半小時(shí)至2小時(shí)改變體位一次，減輕皮膚受壓時(shí)間。

（3）避免局部皮膚刺激:內(nèi)衣柔軟、透氣，保持清潔干燥；床單整潔平整、無(wú)皺折、無(wú)碎屑；對(duì)大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應(yīng)及時(shí)擦洗干凈、更換衣服和床單；使用尿片者，必須保持尿片清潔、干燥，及時(shí)更換。

（4）規(guī)范操作:使用便器時(shí)，應(yīng)選擇無(wú)破損便器，不要強(qiáng)塞硬拉，必要時(shí)在便器邊緣墊上軟紙或布?jí)|，以防擦傷皮膚；翻身時(shí)，動(dòng)作輕柔，避免擦傷皮膚。正確實(shí)施按摩；患者處于各種臥位時(shí)應(yīng)采用軟枕、水墊或其他設(shè)施墊于骨突處；平臥需抬高床頭時(shí)，一般不高于30°，半臥位時(shí)足底墊枕屈髖30°，并在髖窩下墊軟枕；長(zhǎng)期臥床患者每日進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)，體位放臵正確，舒適安全，肢體處于功能位；根據(jù)病情給與患者使用氣墊床。（5）遵醫(yī)囑實(shí)施抗感染治療，預(yù)防敗血癥。

（6）加強(qiáng)心理護(hù)理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者樹立信心，勤翻身。

（7）健康教育:向患者及家屬講解壓瘡各期的進(jìn)展規(guī)律、臨床表現(xiàn)以及治療、護(hù)理的要點(diǎn)，使之能重視和參與壓瘡早期的各項(xiàng)護(hù)理，積極配合治療

第二篇：壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范

壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范

一、壓瘡的定義

壓瘡臨床上常稱為褥瘡，是由于身體的局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。目前傾向于將其稱為壓力性潰瘍。

二、壓瘡發(fā)生的原因與誘因

（一）力學(xué)因素：造成壓瘡的主要力學(xué)因素是壓力、摩擦力和剪力。

（1）壓力：臥床病人長(zhǎng)時(shí)間不改變體位，局部組織持續(xù)受壓在2h以上，就可引起組織不可逆損害。

（2）摩擦力：可見于夾板內(nèi)襯墊放置不當(dāng)、石膏內(nèi)不平整或有渣屑等；病人長(zhǎng)期臥床或坐輪椅時(shí)，皮膚可受到表面的逆行阻力摩擦。

（3）剪力：與體位密切相關(guān)。是由兩層相鄰組織表面間的滑行而產(chǎn)生進(jìn)行性的相對(duì)移位所引起的，它是由摩擦力和壓力相加而成的。

2.理化因素刺激：長(zhǎng)期受壓的皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種滲出液、引流液等刺激，角質(zhì)層受到破壞，皮膚組織損傷，易破潰和感染。

3.全身營(yíng)養(yǎng)不良或水腫：常見于年老體弱、水腫、長(zhǎng)期發(fā)熱、昏迷、癱瘓及惡病質(zhì)的病人。營(yíng)養(yǎng)不良是發(fā)生壓瘡的內(nèi)在因素。

4.受限制的病人：使用石膏繃帶、夾板及牽引時(shí)，松緊不適，襯墊不當(dāng)。

三、壓瘡的好發(fā)部位：

好發(fā)于受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無(wú)肌肉包裹或肌層較薄的骨骼隆突處，以及皮膚皺褶處，如臀部、髖、骶尾部、耳廓、枕骨結(jié)節(jié)及肩胛部和足跟等處，其中以髖部和骶尾部最多見。

四、壓瘡的分期與臨床表現(xiàn)

1.淤血紅潤(rùn)期 為壓瘡初期也稱Ⅰ度壓瘡，表現(xiàn)為受損皮膚呈暗紅色，并伴有腫、熱、麻木或觸痛。判斷標(biāo)準(zhǔn)為：解除對(duì)該部的壓力30min后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常。此期皮膚表面無(wú)破損情況，為可逆性改變，該期損傷僅限于表皮。

2.炎性浸潤(rùn)期 也稱Ⅱ度壓瘡，此期損傷延伸到皮下脂肪層。紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，受損皮膚因淤血而呈現(xiàn)紫紅色，有皮下硬節(jié)和（或）有水皰形成。皮膚因水腫而變薄，并有炎性滲出，并有大小不一的水泡。水泡破潰后，表皮脫落形成潮濕紅潤(rùn)的創(chuàng)面，病人有疼痛感。

3.潰瘍期 也稱Ⅲ度壓瘡，靜脈血回流嚴(yán)重受阻，局部淤血導(dǎo)致血栓形成，組織缺血、缺氧。根據(jù)組織壞死程度分為：淺度潰瘍期和深度潰瘍期，前者較輕，為淺層組織感染、化膿，膿液流出后形成潰瘍。后者嚴(yán)重，壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味，可向深部擴(kuò)散，甚至到達(dá)骨骼，更嚴(yán)重者還可出現(xiàn)膿毒敗血癥。

五、壓瘡的治療及護(hù)理

1.淤血紅潤(rùn)期 此期護(hù)理關(guān)鍵：應(yīng)及時(shí)去除病因，采用各種預(yù)防措施，阻止壓瘡的發(fā)展。主要的措施為:增加翻身次數(shù)，避免局部過(guò)度受壓，避免摩擦力和剪刀力。也可采用濕熱敷、紅外線燈或烤燈照射等方法促進(jìn)局部血液循環(huán)。由于此時(shí)皮膚已受損，故不提倡局部按摩，防止進(jìn)一步的損害。2.炎性浸潤(rùn)期 此期護(hù)理重點(diǎn)于保護(hù)皮創(chuàng)面膚，避免感染。除繼續(xù)上述措施避免損傷繼續(xù)發(fā)展外，還須保護(hù)已受損皮膚避免破潰，小水泡可加蓋厚滑石粉包扎，以減少摩擦，促進(jìn)水泡自行吸收；大水皰應(yīng)用無(wú)菌注射器經(jīng)消毒皮膚后，將水泡內(nèi)滲液抽出，涂以消毒液后用無(wú)菌敷料包扎。已破潰、露出創(chuàng)面的水泡，則應(yīng)消毒創(chuàng)面及創(chuàng)周皮膚后，用無(wú)菌敷料包扎，紅外線燈或烤燈局部照射。

3.潰瘍期 治療護(hù)理要點(diǎn)：為解除壓迫，控制感染，去除壞死組織和促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。主要措施包含局部傷口的護(hù)理以及支持措施。如增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)及減輕皮膚壓力，尤其是傷口局部要避免所有壓力。局部傷口的護(hù)理措施有:應(yīng)根據(jù)傷口情況，按外科換藥法處理。創(chuàng)面有感染時(shí)，局部處理原則是解除壓迫，清潔創(chuàng)面，祛腐生新，促進(jìn)愈合。該期亦可輔以紅外線照射，使瘡面干燥，有利于組織修復(fù)。

六、壓瘡的預(yù)防

預(yù)防壓瘡主要在于消除其發(fā)生的原因與誘因，因此護(hù)士要做到七勤，即勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、勤交班。還應(yīng)養(yǎng)成在床邊交接病人皮膚情況的習(xí)慣。1.避免局部組織長(zhǎng)期受壓

(1)鼓勵(lì)和協(xié)助臥床病人經(jīng)常更換臥位，一般每2h翻身一次，必要時(shí)可將間隔時(shí)間縮短。翻身時(shí)應(yīng)抬起病人，注意避免拖、拉、推等動(dòng)作。(2)病人身體空隙處墊軟枕、海綿墊，可使用氣墊壓、水壓等，從而降低骨突出處所受的壓力。不宜使用可引起潰瘍的圈狀墊，如橡膠氣圈和棉圈。(3)對(duì)使用石膏、夾板、牽引固定的病人，要檢查襯墊是否平整、位置是否適當(dāng)。還應(yīng)隨時(shí)觀察局部和肢端皮膚顏色改變。2.避免局部理化因素的刺激（1）保持皮膚清潔干燥（2）大小便失禁、出汗

（3）床鋪要經(jīng)常整理，及時(shí)更換被服。

避免潮濕、摩擦、尿便等刺激及分泌物多的病人應(yīng)及時(shí)擦洗；不可讓病人直接臥于橡膠單(或塑料布)上，嚴(yán)禁使用破損的便盆。3.增進(jìn)局部血液循環(huán) 經(jīng)常查看受壓部位，定期用50%乙醇或紅花酒精按摩。

第三篇：壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范

壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范

一、定義

壓瘡是指局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓致血液循環(huán)障礙引起局部持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致的軟組織損害，如潰爛和壞死。引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力，故目前傾向于將壓瘡改稱為“壓力性潰瘍或壓力性傷口”。

二、好部部位：

壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無(wú)股肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切的關(guān)系。

仰臥位時(shí)：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處，尤其好發(fā)于骶尾部。

側(cè)臥位時(shí)：好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處。

俯臥位時(shí)：好發(fā)于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等處。

坐位時(shí)：好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟等處。

三、高危患者

高危患者（重危、長(zhǎng)期臥床、活動(dòng)不自如、老年、肥胖、水腫、大小便失禁等）有預(yù)報(bào)和防范措施，評(píng)估分值達(dá)到高危值，填寫“預(yù)報(bào)表”并跟蹤監(jiān)護(hù)。

四、診斷

（一）瘀血紅潤(rùn)期：瘀血紅潤(rùn)期又稱為1期壓瘡。受壓部位出現(xiàn)暫 時(shí)性血液循環(huán)障礙，局部皮膚表現(xiàn)為紅、腫、熱、麻木或有觸痛，解除壓力30min后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常。

（二）炎性浸潤(rùn)期：炎性浸潤(rùn)期又稱II期壓瘡。如紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血，表現(xiàn)為局部紅腫向外浸潤(rùn)、擴(kuò)大、變硬；皮膚顏色轉(zhuǎn)紫紅色，壓之不褪色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。

（三）潰瘍期：潰瘍期又稱III期壓瘡。根據(jù)組織壞死程度又可分為淺度潰瘍和壞死潰瘍期（深度潰瘍期）。

淺度潰瘍期：表皮水泡破潰，可顯露出潮濕紅潤(rùn)的創(chuàng)面，有黃色滲出液流出；感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。

壞死潰瘍期：壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味；感染向周圍及深部組織擴(kuò)展，浸入真皮下層和肌肉層，可深達(dá)骨骼；嚴(yán)重者引起膿毒血癥或敗血癥，危及患者生命。

五、治療原則：局部治療為主，輔以全身治療。

（一）全身治療：積極治療原發(fā)病，增加營(yíng)養(yǎng)和全身抗感染治療等。

（二）局部治療

局部治療和護(hù)理，加強(qiáng)防范措施，促進(jìn)愈合，減輕患者痛苦。

淤血紅潤(rùn)期：去除病因，使壓瘡不能繼續(xù)發(fā)生

防止局部繼續(xù)受壓，使用氣墊床，增加翻身次數(shù) 保護(hù)皮膚及床單位的清潔干燥平整 局部皮膚用透明貼或減壓貼保護(hù)

增加營(yíng)養(yǎng)攝入，給與高蛋白、易消化的食物

炎性浸潤(rùn)期：保護(hù)皮膚，無(wú)感染發(fā)生

用水膠體（透明貼、壓瘡貼）敷料覆蓋

未破小水泡應(yīng)減少摩擦和局部繼續(xù)受壓，以防破裂感染 大水泡者應(yīng)在無(wú)菌操作下抽出液體，再用無(wú)大水泡者應(yīng)在無(wú)菌操作下抽出液體，再用無(wú)菌敷料包扎

翻身、變換體位時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作，根據(jù)情況選擇紅（紫）外線照射治療促進(jìn)上皮組織修復(fù)

淺度潰瘍期：局部瘡面清潔，瘡面覆蓋保溫敷料，促其愈合，創(chuàng)面噴

灑貝復(fù)劑，每日換藥

壞死潰瘍期：瘡面清潔，無(wú)壞死組織，局部引流通暢

感染瘡面處理方法正確，1—2天更換敷料1次，局部 敷料清潔，每周1次做分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn) 局部吸氧法使用方法正確（用塑料袋罩住瘡面并固定四 周，通過(guò)小孔向袋內(nèi)吹氧，氧流量5—6L/min，每日薄2次，每次15min 大面積深達(dá)骨骼的壓瘡，應(yīng)配合醫(yī)生消除壞死組織

1、閼血紅潤(rùn)期：去除危險(xiǎn)因素，避免壓瘡加重。可采用濕熱敷、局部按摩等方法，但按摩力量要輕柔，防止造成新的皮膚損害。對(duì)瘀血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)難以恢復(fù)的患者可以應(yīng)用凡士林油紗布保護(hù)創(chuàng)面。水膠體敷料可作為治療保護(hù)創(chuàng)面，但必須在皮膚充分清潔前提下使用，因?yàn)槿菀自斐蛇^(guò)于潮濕的環(huán)境，導(dǎo)致新的皮膚損害。

2、炎性浸潤(rùn)期：保護(hù)皮膚，防止感染，防止感染是本期的關(guān)鍵治療。

（1）減少摩擦，防止水泡破裂，促進(jìn)水泡自行吸收，大水泡可用無(wú)菌注身器抽出泡內(nèi)液體內(nèi)，消毒局部皮膚，再用無(wú)菌敷料包扎。

（2）創(chuàng)面無(wú)感染時(shí)，可以單純應(yīng)用凡士林油紗布覆蓋傷口；在傷口沒(méi)有過(guò)多潮濕或滲出時(shí)也可應(yīng)用水膠體敷料，但須加強(qiáng)觀察創(chuàng)面滲出和感染，一旦有過(guò)多滲出或感染，應(yīng)立即停用，防止?jié)B出過(guò)多引起的創(chuàng)面加深或感染擴(kuò)散。

膿性滲出，但沒(méi)有氣味，這時(shí)藥物和創(chuàng)面作用的結(jié)果，是正常反應(yīng)。

3、淺度潰瘍期：清潔創(chuàng)面，促進(jìn)愈合。

（1）用生理鹽水棉球清潔創(chuàng)面后使用凡士林紗布，金霉素軟膏、鞣酸軟膏等促進(jìn)創(chuàng)面愈合，防止感染。

（2）在無(wú)感染情況下，傷口沒(méi)有過(guò)多潮濕或滲出時(shí)可應(yīng)用水膠體敷料，但須加強(qiáng)觀察創(chuàng)面滲出和感染，一旦有過(guò)多滲出或感染，應(yīng)立即停用，防止?jié)B出過(guò)多引起的創(chuàng)面加深或感染擴(kuò)散。

（3）創(chuàng)面有感染時(shí)，在生理鹽水棉球清潔后，應(yīng)用局部抗菌藥物進(jìn)行治療，并使用磺胺嘧啶銀霜外用。創(chuàng)面應(yīng)用磺胺嘧啶銀時(shí)會(huì)有蛋白樣滲出（看似膿性滲出，但沒(méi)有氣味），這時(shí)藥物和創(chuàng)面作用的結(jié)果，是正常反應(yīng)。

4、壞死潰瘍期：去除壞死組織，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。可用生理鹽水或1：2000洗必泰溶液清洗瘡面，再用磺胺嘧啶銀霜等治療。對(duì)于潰 瘍較深、引流不暢者，應(yīng)用3%過(guò)氧化氫溶液沖洗，再進(jìn)行換藥處理。感染的創(chuàng)面應(yīng)采集分泌物作細(xì)菌及藥物敏感試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果選用藥物，一些中藥劑（長(zhǎng)皮膏）也可應(yīng)用于壓瘡的治療。對(duì)大面積深達(dá)骨骼的壓瘡，應(yīng)配合醫(yī)生消除壞死組織，植皮修補(bǔ)缺損組織，以縮短壓瘡病程，減輕患者痛苦。特別注意不主張應(yīng)用無(wú)抗菌作用溶解壞死組織藥物，防止感染加深創(chuàng)面或感染擴(kuò)散。

六、護(hù)理規(guī)范

（一）壓瘡的預(yù)防

1、皮膚清潔衛(wèi)生、完整性好、無(wú)異味、無(wú)瘙癢。

2、防范措施落實(shí)到處

（1）床單位清潔干燥平整

（2）高危患者建立床頭的翻身卡，每2h翻身一次。有記錄，記錄體位與實(shí)際情況相符，翻身，交換體位時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作。（3）患者處于各種臥位時(shí)應(yīng)采用軟枕或其他設(shè)施墊于骨突處（4）根據(jù)病情給氣患者使用氣墊床

（5）平臥需抬高床頭時(shí)，一般不高于300，半臥位時(shí)足底墊枕屈髖300，并在髖窩下墊軟枕

（6）長(zhǎng)期臥床患者每日進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)，體位放置正確，舒適安全，肢體處于功能位

（二）壓瘡監(jiān)控：實(shí)施二級(jí)監(jiān)控，有壓瘡診療常規(guī)

1、實(shí)施護(hù)理部——護(hù)士長(zhǎng)的二級(jí)監(jiān)控，有監(jiān)控記錄

2、病區(qū)2h內(nèi)“褥瘡預(yù)報(bào)表”上級(jí)護(hù)理部

3、每班護(hù)士在落實(shí)預(yù)防措施后在護(hù)理病程記錄中應(yīng)有描述

4、護(hù)士長(zhǎng)每周有監(jiān)控記錄，并指導(dǎo)和督促預(yù)防措施的落實(shí)，跟蹤并記錄，高危患者有預(yù)報(bào)和防范措施，評(píng)估分值達(dá)到高危值，填寫“預(yù)報(bào)表”并跟蹤監(jiān)護(hù)。

5、每月的護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)上對(duì)預(yù)防、發(fā)生、治療壓瘡的情況有登記分析。

6、護(hù)理部每月下科室檢查，對(duì)疑難問(wèn)題應(yīng)組織護(hù)理專家會(huì)診，并有記錄。

7、難免壓瘡必須有預(yù)報(bào)單，經(jīng)護(hù)理部評(píng)估確認(rèn)，護(hù)理措施到位，有監(jiān)控和記錄

（三）健康教育：患者及家屬了解壓瘡發(fā)生、發(fā)展預(yù)防知識(shí)和護(hù)理措施

1、告知患者及家屬壓瘡發(fā)生、發(fā)展的預(yù)防知識(shí)和護(hù)理措施

2、指導(dǎo)患者自我護(hù)理，采取有效的預(yù)防措施（經(jīng)常改變體位、定時(shí)翻身、經(jīng)常自行檢查皮膚狀況及保持身體和床褥的清潔衛(wèi)生等）

3、指導(dǎo)患者合理膳食、進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素飲食（1）營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)：良好的營(yíng)養(yǎng)是創(chuàng)面愈合的重要條件，應(yīng)給予平衡飲食，增加蛋白質(zhì)、維生素和微量元素的攝入。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良以及長(zhǎng)期臥床或病患者，應(yīng)給予充足的營(yíng)養(yǎng)，可補(bǔ)充瘦肉類等高蛋白食物；西紅柿、茄子、紅薯等高維生素膳食；不能進(jìn)食者在營(yíng)養(yǎng)師的指導(dǎo)下給予鼻飼，或采用支持療法。

（2）保持正確的體位：增加翻身次數(shù)，避免局部過(guò)度受壓。因疾 病所采取的被迫體位，應(yīng)每半小時(shí)至2小時(shí)改變體位一次，減輕皮膚受壓時(shí)間。

（3）避免局部皮膚刺激：內(nèi)衣柔軟、透氣，保持清潔干燥；床單整潔平整、無(wú)皺折、無(wú)碎屑；對(duì)大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應(yīng)及時(shí)擦洗干凈、更換衣服和床單；使用尿片者，必須保持尿片清潔、干燥，及時(shí)更換。

（4）規(guī)范操作：使用便器時(shí)，應(yīng)選擇無(wú)破損便器，不要強(qiáng)塞硬拉，必要時(shí)在便器邊緣墊上軟紙或布?jí)|，以防擦傷皮膚；翻身時(shí)，動(dòng)作輕柔，避免擦傷皮膚，正確實(shí)施按摩；患者處于各種臥位時(shí)應(yīng)采用軟枕、水墊或其他墊于骨突處；平臥需抬高床頭時(shí)，一般不高于300，半臥位時(shí)足底墊枕屈髖300，并在髖窩下墊軟枕；長(zhǎng)期臥床患者每日進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)，體位放置正確，舒適安全，肢體處于功能位；根據(jù)病情給與患者使用氣墊床。

（5）遵醫(yī)囑實(shí)施抗感染治療，預(yù)防敗血癥。

（6）加強(qiáng)心理護(hù)理預(yù)導(dǎo)，鼓勵(lì)患者樹立信心，勤翻身。（7）健康教育：向患者及家屬講解壓瘡各期的進(jìn)展規(guī)范、臨床表現(xiàn)以及治療、護(hù)理的要點(diǎn)，使之能重視和參與壓瘡早期的各項(xiàng)護(hù)理，積極配合治療。危重病人安全管理措施

1、危重病人入院、轉(zhuǎn)科由所在科室的護(hù)士，先電話通知接收科室，并護(hù)送病人至病房。接收科室護(hù)士接到電話后立即通知醫(yī)生、準(zhǔn)備好病床及搶救用物，并做好病人病情交接。

2、認(rèn)真落實(shí)分級(jí)護(hù)理制度。

3、危重病人出科做任何檢查應(yīng)由醫(yī)護(hù)陪同前往。

4、遇急、危重病人病情發(fā)生異常，醫(yī)生如果不在場(chǎng)，護(hù)士除立即通知醫(yī)生外，應(yīng)迅速根據(jù)患者的情況采取各種搶救措施，如吸氧、吸痰、建立靜脈通道等。

5、配合醫(yī)生搶救時(shí)，護(hù)士應(yīng)做到沉著、冷靜、敏捷，并注意語(yǔ)言嚴(yán)謹(jǐn)，避免引起醫(yī)療糾紛。

6、對(duì)譫妄、噪動(dòng)和意識(shí)障礙的病人，合理使用防護(hù)工具，防止意外發(fā)生。牙關(guān)緊閉、抽搐的病人，可用牙墊、開口器，防止舌咬傷，同時(shí)暗化病室，避免因外界刺激引起抽搐。

7、危重病人搶救時(shí)，盡量避免病人家屬在場(chǎng)，以免影響搶救工具的進(jìn)行，必要時(shí)通知家屬，聽取家屬意見

8、做好基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防護(hù)理不當(dāng)而出現(xiàn)的并發(fā)癥

9、護(hù)士在工作中嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確保病人的醫(yī)療安全，并保持工作的連續(xù)性，嚴(yán)格交接班，同時(shí)做到誰(shuí)執(zhí)行，誰(shuí)簽字，誰(shuí)負(fù)責(zé)。

10、加強(qiáng)巡視病房，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人生命體征，及時(shí)準(zhǔn)確地記錄病情，嚴(yán)禁對(duì)病歷進(jìn)行涂改、隱匿、偽造、銷毀等。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度

瘡風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估：對(duì)癱瘓、意識(shí)不清、大小便失禁、水腫、癡呆、營(yíng)養(yǎng)不良、高齡老人、危重、強(qiáng)迫體位者入院或大于手術(shù)后當(dāng)天內(nèi)必須完成初次評(píng)估(用Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理，病情嚴(yán)重者每天評(píng)估，病情穩(wěn)定者當(dāng)評(píng)估值達(dá)危險(xiǎn)臨界值時(shí)，應(yīng)48—72小時(shí)進(jìn)行評(píng)估，直到評(píng)估值至正常范圍，當(dāng)病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估。

報(bào)告制度和程序：

1、一旦病人評(píng)估值達(dá)危險(xiǎn)臨界值，要逐級(jí)上報(bào)，低風(fēng)險(xiǎn)向護(hù)理組長(zhǎng)報(bào)告：中度風(fēng)險(xiǎn)向病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告，高度風(fēng)險(xiǎn)向質(zhì)控部報(bào)告。

2、院內(nèi)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)院外帶入III期壓瘡，須報(bào)告病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)，并在24h內(nèi)報(bào)告質(zhì)控部，并填寫好《壓瘡報(bào)告單》，院外帶入I、II期壓瘡需于72h填寫《壓瘡報(bào)告單》報(bào)告質(zhì)控部。

3、會(huì)診制度

（1）對(duì)護(hù)理效果不明顯或III期壓瘡、疑難病例需質(zhì)控部會(huì)診并提供指導(dǎo)。

（2）對(duì)皮膚高危患者發(fā)生院內(nèi)壓瘡時(shí)，由質(zhì)控部監(jiān)督護(hù)理。（3）質(zhì)控部組織2人以上會(huì)診，對(duì)其壓瘡的發(fā)生進(jìn)行定性，討論并最終定為難免壓瘡或者可避免壓瘡。

4、對(duì)院內(nèi)或院外發(fā)生的壓瘡，均要使用《壓瘡（傷口）護(hù)理單》。

5、壓瘡的處理：I、II期壓瘡由臨床護(hù)士在護(hù)士長(zhǎng)的指導(dǎo)下處理，III期或者疑難傷口由質(zhì)控部組織臨床護(hù)士進(jìn)行處理。

6、對(duì)有可能發(fā)生壓瘡的高危病人，科室填寫《壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單》，積極采取預(yù)防措施，密切觀察皮膚變化，及時(shí)準(zhǔn)確記錄。

7、病人出院或死亡后，將《壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單》和《壓瘡（傷口）護(hù)理單》及時(shí)歸入病歷保存，《壓瘡報(bào)告單》交由質(zhì)控部。

8、質(zhì)控部負(fù)責(zé)到科室核查并記錄。如科室隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按護(hù)理質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)定處罰。難免壓瘡，實(shí)行三級(jí)報(bào)告制度。

申報(bào)條件：以強(qiáng)迫體位如骨盆骨折、高位截癱，生命體征不穩(wěn)定、心力衰竭等病情嚴(yán)重。

屬嚴(yán)格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項(xiàng)中的1項(xiàng)或兒可以申報(bào)難免壓瘡。

申報(bào)程序：科室護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)申報(bào)條件向質(zhì)控部書面報(bào)告難免壓瘡病例，質(zhì)控部組織成員到病區(qū)核實(shí)，批準(zhǔn)后登記在冊(cè)。

跟蹤處理：對(duì)批準(zhǔn)的病例由質(zhì)控部組織院內(nèi)護(hù)理會(huì)診，制訂預(yù)防措施，護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)病人具體情況組織實(shí)施，質(zhì)控部每周1—2次查房聽取護(hù)長(zhǎng)匯報(bào)，對(duì)護(hù)理措施及其效果進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)糾正、調(diào)整預(yù)防措施。

危重病人搶救制度

1、危重病人的搶救工作應(yīng)由主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作。

2、搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，迅速予以解決。一切搶救工作必須做好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間。

3、醫(yī)護(hù)人員要密切合作，口頭醫(yī)囑護(hù)士復(fù)述一遍，確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。

4、各種急救藥物的安瓿、輸液輸血空瓶等要集中放置，以便查對(duì)。

5、搶救物品使用后及時(shí)歸還原處，及時(shí)清理補(bǔ)充，并保持整齊清潔。

6、新入院或病情突變的危重病人，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，節(jié)假日或夜間報(bào)告醫(yī)院總值班，并填寫病危通知單一式二份，一分交病人家屬，另外一份存檔。

7、危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院總值班。

第四篇：壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范

壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范

一、定義

壓瘡是指局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓致血液循環(huán)障礙引起局部持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致的軟組織損害，如潰爛和壞死。引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力，故目前傾向于將壓瘡改稱為“壓力性潰瘍或壓力性傷口”。

二、好部部位：

壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無(wú)股肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切的關(guān)系。

仰臥位時(shí)：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處，尤其好發(fā)于骶尾部。

側(cè)臥位時(shí)：好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處。

俯臥位時(shí)：好發(fā)于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等處。

坐位時(shí)：好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟等處。

三、高危患者

高危患者（重危、長(zhǎng)期臥床、活動(dòng)不自如、老年、肥胖、水腫、大小便失禁等）有預(yù)報(bào)和防范措施，評(píng)估分值達(dá)到高危值，填寫“預(yù)報(bào)表”并跟蹤監(jiān)護(hù)。

四、診斷

（一）瘀血紅潤(rùn)期：瘀血紅潤(rùn)期又稱為1期壓瘡。受壓部位出 現(xiàn)暫時(shí)性血液循環(huán)障礙，局部皮膚表現(xiàn)為紅、腫、熱、麻木或有觸痛，解除壓力30min后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常。

（二）炎性浸潤(rùn)期：炎性浸潤(rùn)期又稱II期壓瘡。如紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血，表現(xiàn)為局部紅腫向外浸潤(rùn)、擴(kuò)大、變硬；皮膚顏色轉(zhuǎn)紫紅色，壓之不褪色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。

（三）潰瘍期：潰瘍期又稱III期壓瘡。根據(jù)組織壞死程度又可分為淺度潰瘍和壞死潰瘍期（深度潰瘍期）。

淺度潰瘍期：表皮水泡破潰，可顯露出潮濕紅潤(rùn)的創(chuàng)面，有黃色滲出液流出；感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。

壞死潰瘍期：壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味；感染向周圍及深部組織擴(kuò)展，浸入真皮下層和肌肉層，可深達(dá)骨骼；嚴(yán)重者引起膿毒血癥或敗血癥，危及患者生命。

五、治療原則：局部治療為主，輔以全身治療。

（一）全身治療：積極治療原發(fā)病，增加營(yíng)養(yǎng)和全身抗感染治療等。

（二）局部治療

局部治療和護(hù)理，加強(qiáng)防范措施，促進(jìn)愈合，減輕患者痛苦。

淤血紅潤(rùn)期：去除病因，使壓瘡不能繼續(xù)發(fā)生,防止局部繼續(xù)受壓，使用氣墊床，增加翻身次數(shù)保護(hù)皮膚及床單位的清潔干燥平整局部皮膚用透明貼或減壓貼保護(hù)增加營(yíng)養(yǎng)攝入，給與高蛋 白、易消化的食物

炎性浸潤(rùn)期：保護(hù)皮膚，無(wú)感染發(fā)生,用水膠體（透明貼、壓瘡貼）敷料覆蓋,未破小水泡應(yīng)減少摩擦和局部繼續(xù)受壓，以防破裂感染,大水泡者應(yīng)在無(wú)菌操作下抽出液體，再用無(wú)大水泡者應(yīng)在無(wú)菌操作下抽出液體，再用無(wú)菌敷料包扎,翻身、變換體位時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作，根據(jù)情況選擇紅（紫）外線照射治療促進(jìn)上皮組織修復(fù)。

淺度潰瘍期：局部瘡面清潔，瘡面覆蓋保溫敷料，促其愈合，創(chuàng)面噴灑貝復(fù)劑，每日換藥。

壞死潰瘍期：瘡面清潔，無(wú)壞死組織，局部引流通暢，感染瘡面處理方法正確，1—2天更換敷料1次，局部敷料清潔，每周1次做分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，局部吸氧法使用方法正確用塑料袋罩住瘡面并固定四周，通過(guò)小孔向袋內(nèi)吹氧，氧流量5—6L/min，每日薄2次，每次15min，大面積深達(dá)骨骼的壓瘡，應(yīng)配合醫(yī)生消除壞死組織

1、閼血紅潤(rùn)期：去除危險(xiǎn)因素，避免壓瘡加重。可采用濕熱敷、局部按摩等方法，但按摩力量要輕柔，防止造成新的皮膚損害。對(duì)瘀血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)難以恢復(fù)的患者可以應(yīng)用凡士林油紗布保護(hù)創(chuàng)面。水膠體敷料可作為治療保護(hù)創(chuàng)面，但必須在皮膚充分清潔前提下使用，因?yàn)槿菀自斐蛇^(guò)于潮濕的環(huán)境，導(dǎo)致新的皮膚損害。

2、炎性浸潤(rùn)期：保護(hù)皮膚，防止感染，防止感染是本期的關(guān)鍵治療。（1）減少摩擦，防止水泡破裂，促進(jìn)水泡自行吸收，大水泡可用無(wú)菌注身器抽出泡內(nèi)液體內(nèi)，消毒局部皮膚，再用無(wú)菌敷料包扎。

（2）創(chuàng)面無(wú)感染時(shí)，可以單純應(yīng)用凡士林油紗布覆蓋傷口；在傷口沒(méi)有過(guò)多潮濕或滲出時(shí)也可應(yīng)用水膠體敷料，但須加強(qiáng)觀察創(chuàng)面滲出和感染，一旦有過(guò)多滲出或感染，應(yīng)立即停用，防止?jié)B出過(guò)多引起的創(chuàng)面加深或感染擴(kuò)散。

膿性滲出，但沒(méi)有氣味，這時(shí)藥物和創(chuàng)面作用的結(jié)果，是正常反應(yīng)。

3、淺度潰瘍期：清潔創(chuàng)面，促進(jìn)愈合。

（1）用生理鹽水棉球清潔創(chuàng)面后使用凡士林紗布，金霉素軟膏、鞣酸軟膏等促進(jìn)創(chuàng)面愈合，防止感染。

（2）在無(wú)感染情況下，傷口沒(méi)有過(guò)多潮濕或滲出時(shí)可應(yīng)用水膠體敷料，但須加強(qiáng)觀察創(chuàng)面滲出和感染，一旦有過(guò)多滲出或感染，應(yīng)立即停用，防止?jié)B出過(guò)多引起的創(chuàng)面加深或感染擴(kuò)散。（3）創(chuàng)面有感染時(shí)，在生理鹽水棉球清潔后，應(yīng)用局部抗菌藥物進(jìn)行治療，并使用磺胺嘧啶銀霜外用。創(chuàng)面應(yīng)用磺胺嘧啶銀時(shí)會(huì)有蛋白樣滲出（看似膿性滲出，但沒(méi)有氣味），這時(shí)藥物和創(chuàng)面作用的結(jié)果，是正常反應(yīng)。

4、壞死潰瘍期：去除壞死組織，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。可用生理鹽水或1：2000洗必泰溶液清洗瘡面，再用磺胺嘧啶銀霜等治療。對(duì)于潰瘍較深、引流不暢者，應(yīng)用3%過(guò)氧化氫溶液沖洗，再進(jìn) 行換藥處理。感染的創(chuàng)面應(yīng)采集分泌物作細(xì)菌及藥物敏感試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果選用藥物，一些中藥劑（長(zhǎng)皮膏）也可應(yīng)用于壓瘡的治療。對(duì)大面積深達(dá)骨骼的壓瘡，應(yīng)配合醫(yī)生消除壞死組織，植皮修補(bǔ)缺損組織，以縮短壓瘡病程，減輕患者痛苦。特別注意不主張應(yīng)用無(wú)抗菌作用溶解壞死組織藥物，防止感染加深創(chuàng)面或感染擴(kuò)散。

六、護(hù)理規(guī)范

（一）壓瘡的預(yù)防

1、皮膚清潔衛(wèi)生、完整性好、無(wú)異味、無(wú)瘙癢。

2、防范措施落實(shí)到處

（1）床單位清潔干燥平整

（2）高危患者建立床頭的翻身卡，每2h翻身一次。有記錄，記錄體位與實(shí)際情況相符，翻身，交換體位時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作。

（3）患者處于各種臥位時(shí)應(yīng)采用軟枕或其他設(shè)施墊于骨突處（4）根據(jù)病情給氣患者使用氣墊床

（5）平臥需抬高床頭時(shí)，一般不高于30，半臥位時(shí)足底墊枕屈髖30，并在髖窩下墊軟枕

（6）長(zhǎng)期臥床患者每日進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)，體位放置正確，舒適安全，肢體處于功能位

（二）壓瘡監(jiān)控：實(shí)施二級(jí)監(jiān)控，有壓瘡診療常規(guī)

1、實(shí)施護(hù)理部——護(hù)士長(zhǎng)的二級(jí)監(jiān)控，有監(jiān)控記錄 0

02、病區(qū)2h內(nèi)“褥瘡預(yù)報(bào)表”上級(jí)護(hù)理部

3、每班護(hù)士在落實(shí)預(yù)防措施后在護(hù)理病程記錄中應(yīng)有描述

4、護(hù)士長(zhǎng)每周有監(jiān)控記錄，并指導(dǎo)和督促預(yù)防措施的落實(shí)，跟蹤并記錄，高危患者有預(yù)報(bào)和防范措施，評(píng)估分值達(dá)到高危值，填寫“預(yù)報(bào)表”并跟蹤監(jiān)護(hù)。

5、每月的護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)上對(duì)預(yù)防、發(fā)生、治療壓瘡的情況有登記分析。

6、護(hù)理部每月下科室檢查，對(duì)疑難問(wèn)題應(yīng)組織護(hù)理專家會(huì)診，并有記錄。

7、難免壓瘡必須有預(yù)報(bào)單，經(jīng)護(hù)理部評(píng)估確認(rèn)，護(hù)理措施到位，有監(jiān)控和記錄

（三）健康教育：患者及家屬了解壓瘡發(fā)生、發(fā)展預(yù)防知識(shí)和護(hù)理措施

1、告知患者及家屬壓瘡發(fā)生、發(fā)展的預(yù)防知識(shí)和護(hù)理措施

2、指導(dǎo)患者自我護(hù)理，采取有效的預(yù)防措施（經(jīng)常改變體位、定時(shí)翻身、經(jīng)常自行檢查皮膚狀況及保持身體和床褥的清潔衛(wèi)生等）

3、指導(dǎo)患者合理膳食、進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素飲食（1）營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)：良好的營(yíng)養(yǎng)是創(chuàng)面愈合的重要條件，應(yīng)給予平衡飲食，增加蛋白質(zhì)、維生素和微量元素的攝入。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良以及長(zhǎng)期臥床或病患者，應(yīng)給予充足的營(yíng)養(yǎng)，可補(bǔ)充瘦肉類等高蛋白食物；西紅柿、茄子、紅薯等高維生素膳食；不能進(jìn)食者 在營(yíng)養(yǎng)師的指導(dǎo)下給予鼻飼，或采用支持療法。

（2）保持正確的體位：增加翻身次數(shù)，避免局部過(guò)度受壓。因疾病所采取的被迫體位，應(yīng)每半小時(shí)至2小時(shí)改變體位一次，減輕皮膚受壓時(shí)間。

（3）避免局部皮膚刺激：內(nèi)衣柔軟、透氣，保持清潔干燥；床單整潔平整、無(wú)皺折、無(wú)碎屑；對(duì)大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應(yīng)及時(shí)擦洗干凈、更換衣服和床單；使用尿片者，必須保持尿片清潔、干燥，及時(shí)更換。

（4）規(guī)范操作：使用便器時(shí)，應(yīng)選擇無(wú)破損便器，不要強(qiáng)塞硬拉，必要時(shí)在便器邊緣墊上軟紙或布?jí)|，以防擦傷皮膚；翻身時(shí)，動(dòng)作輕柔，避免擦傷皮膚，正確實(shí)施按摩；患者處于各種臥位時(shí)應(yīng)采用軟枕、水墊或其他墊于骨突處；平臥需抬高床頭時(shí)，一般不高于30，半臥位時(shí)足底墊枕屈髖30，并在髖窩下墊軟枕；長(zhǎng)期臥床患者每日進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)，體位放置正確，舒適安全，肢體處于功能位；根據(jù)病情給與患者使用氣墊床。（5）遵醫(yī)囑實(shí)施抗感染治療，預(yù)防敗血癥。

（6）加強(qiáng)心理護(hù)理預(yù)導(dǎo)，鼓勵(lì)患者樹立信心，勤翻身。（7）健康教育：向患者及家屬講解壓瘡各期的進(jìn)展規(guī)范、臨床表現(xiàn)以及治療、護(hù)理的要點(diǎn)，使之能重視和參與壓瘡早期的各項(xiàng)護(hù)理，積極配合治療。0

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第五篇：壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范

壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范

一、定義：

壓瘡是指局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓、血液循環(huán)障礙引起局部持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致的軟組織損害，如潰爛和壞死。

二、好發(fā)部位：

壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無(wú)肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切的關(guān)系。

仰臥位時(shí)：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處，尤其好發(fā)于骶尾部。側(cè)臥位時(shí)：好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處。

俯臥位時(shí)：好發(fā)于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等處。

坐位時(shí)：好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟等處。三：高危患者：

高危患者（重危、長(zhǎng)期臥床、活動(dòng)不自如、老年、肥胖、水腫、大小便失禁等）有預(yù)報(bào)和防范措施，評(píng)估分值達(dá)到高危值，填寫“預(yù)報(bào)表”并跟蹤監(jiān)護(hù)。

四、診斷：

（一）瘀血紅潤(rùn)期：瘀血紅潤(rùn)期又稱為Ⅰ期壓瘡。受壓部位出現(xiàn)暫時(shí)性血液循環(huán)障礙，局部皮膚表現(xiàn)為紅、腫、熱、麻木或有觸痛，解除壓力30min后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常。

（二）炎性浸潤(rùn)期：炎性浸潤(rùn)期又稱Ⅱ期壓瘡。如紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血，表現(xiàn)為局部紅腫向外浸潤(rùn)、擴(kuò)大、變硬；皮膚顏色轉(zhuǎn)紫紅色，壓之不退色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。*青紫表示可疑的深部組織損傷。

（三）潰瘍期：根據(jù)組織壞死程度又可分為淺度潰瘍期和壞死潰瘍期（深度潰瘍期）。

1、淺度潰瘍期（Ⅲ期）：表皮水泡破潰，可顯露出潮濕紅潤(rùn)的創(chuàng)面，有黃色滲出液流出；感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。

*Ⅲ期壓瘡的深度隨解剖位置的不同變化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝部沒(méi)有皮下組織，因此Ⅲ期壓瘡可能是表淺的。相比之下，脂肪明顯過(guò)多的區(qū)域第三期壓瘡可能非常深。骨髓時(shí)看不見的或不可以直接觸及。

2、壞死潰瘍期（Ⅳ期）：壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味；感染向周圍及深部組織擴(kuò)展，侵入真皮下層和肌肉層，可深達(dá)骨骼；嚴(yán)重者可引起膿毒血癥或敗血癥，危及患者生命。

*Ⅳ期壓瘡的深度隨解剖位置的不同而變化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝部沒(méi)有皮下組織，因此第四期比較表淺。Ⅳ期壓瘡可延伸至肌肉和（或）支撐結(jié)構(gòu)，可導(dǎo)致骨髓炎。可以看見或直接觸摸到外露的骨和肌腱。

五、治療原則：

對(duì)處于危險(xiǎn)的患者采取有效的預(yù)防策略，包括：分析危險(xiǎn)因素、降低壓力，防止再次受壓、評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、糾正皮膚不良狀態(tài)、控制疼痛、避免過(guò)度的臥床休息和長(zhǎng)期的坐位，保持皮膚的完整性。以局部治療為主，輔以全身治療。

（一）全身治療：積極治療原發(fā)病，增加營(yíng)養(yǎng)和全身抗感染治療等。

（二）局部治療：局部治療和護(hù)理，加強(qiáng)防范措施，促進(jìn)愈合，減輕患者痛苦。

1、淤血紅潤(rùn)期（Ⅰ期壓瘡）：加強(qiáng)防護(hù)措施，定期溫水擦浴，防止再次受壓，使之不再繼續(xù)發(fā)展，除去致病原因，增加翻身次數(shù)，避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激，改善局部血液循環(huán)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的攝入以增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力，給與高蛋白、易消化的食物。水膠體或泡沫敷料外敷，加強(qiáng)交接班。【處理】

——用生理鹽水清潔受影響部位的皮膚，待干燥，應(yīng)用水膠體敷料或泡沫敷料覆蓋貼在發(fā)紅和容易受到摩擦力的部位，以減少摩擦力。

——水膠體敷料或泡沫敷料覆蓋如無(wú)卷邊和脫落，通常約5周左右更換，如有滲液流出或卷邊，應(yīng)及時(shí)更換。

2、炎性浸潤(rùn)期（Ⅱ期壓瘡）：保護(hù)皮膚，避免感染。繼續(xù)加強(qiáng)上述措施，翻身、變換體位時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作。【處理】

【小水皰（直徑小于5mm）】

未破的小水皰要減少和避免摩擦，防止破裂感染。

——生理鹽水清潔傷口，紗布輕輕擦干；

——粘水膠體敷料，約5-7天水皰吸收后才將敷料撕去； ——如果出現(xiàn)滲液增多、水皰增大需及時(shí)更換其他敷料。【大水皰（直徑大于5mm）】

——使用碘伏消毒傷口，在水皰的邊緣用注射器抽出皰內(nèi)液體或用針頭刺破水皰； ——用無(wú)菌紗布或棉簽擠壓干凈水皰內(nèi)的液體； ——粘貼透氣性簿膜敷料，水皰吸收后才將敷料撕除；

——每天觀察，如水皰又出現(xiàn)，不要更換簿膜敷料，按照傷口消毒標(biāo)準(zhǔn)敷料外層，在敷料外層，水皰的邊緣用注射器抽出皰內(nèi)液體或用針頭刺破水皰，用無(wú)菌棉簽擠壓干凈水皰內(nèi)的液體或用無(wú)菌紗布吸干水皰內(nèi)滲液，最后剪小塊的簿膜敷料將穿刺點(diǎn)封緊，直至水皰完全吸收后才將敷料撕除；

——如滲液多，敷料已經(jīng)松動(dòng)脫落，可更換新的簿膜敷料。【真皮層受損處理方法】

——用生理鹽水清洗傷口及周圍皮膚，以去除殘留在傷口上的表皮破損的組織； ——用無(wú)菌紗布抹干；

——?jiǎng)?chuàng)面滲液少時(shí)可選用水膠體敷料，創(chuàng)面滲液多時(shí)使用高吸收的敷料如泡沫敷料；

——換藥間隔根據(jù)傷口的滲液情況確定換藥次數(shù)。

3、潰瘍期（Ⅲ期和Ⅳ期壓瘡）：主要是進(jìn)行徹底清創(chuàng)、去除壞死組織，減低感染機(jī)會(huì)，選擇合適的傷口敷料促進(jìn)傷口愈合。Ⅲ期和Ⅳ期壓瘡傷口可表現(xiàn)為黃色腐肉或壞死組織覆蓋的黃色傷口，也可能時(shí)紅色傷口或感染的傷口，需根據(jù)不同的情況給予不同的處理。【處理】

【黃色傷口】傷口有黃色腐肉、滲液多可使用高吸收的敷料如藻酸鹽敷料。——用生理鹽水清潔傷口，紗布擦干；

——清除黃色腐肉，如機(jī)械性清創(chuàng)或自溶性清創(chuàng)； ——使用藻酸鹽敷料覆蓋在傷口； ——使用泡沫覆蓋傷口；

——每48小時(shí)或根據(jù)滲液情況換藥；

【紅色傷口】處理重點(diǎn)是控制滲液，維持合適的濕潤(rùn)的傷口敷料，促進(jìn)肉芽的生長(zhǎng)。（1）當(dāng)傷口面積大，滲液較多時(shí)可使用藻酸鹽敷敷料。方案1：

——用生理鹽水清潔傷口，待干燥； ——選擇藻酸鹽敷料等填充傷口； ——用泡沫敷料覆蓋，妥善固定； ——根據(jù)滲液每天或2-3天換藥

方案2：可以請(qǐng)外科醫(yī)生會(huì)診，確定能否給予皮瓣移植修復(fù)術(shù)。（2）傷口面積小，滲液量少，可使用水膠體敷料促進(jìn)肉芽的生長(zhǎng)。——用生理鹽水清潔傷口，待干燥； ——選擇水膠體敷料填充傷口； ——根據(jù)滲液情況決定換藥的頻率。

（3）傷口合并感染的處理：此期傷口處理的重點(diǎn)是清創(chuàng)、控制感染，當(dāng)出現(xiàn)菌血癥、敗血癥、蜂窩織炎、骨髓炎需全身使用抗生素。*傷口培養(yǎng)方法：

——用生理鹽水沖洗傷口，可使銳器或機(jī)械清創(chuàng)的方法去除壞死和失去活性的組織；

——十點(diǎn)法采集標(biāo)本，進(jìn)行傷口分泌物培養(yǎng)（使用咽拭子，棉棒在傷口上旋轉(zhuǎn)移動(dòng)）。

六、護(hù)理規(guī)范

（一）壓瘡的預(yù)防

1、皮膚清潔衛(wèi)生、完整性好、無(wú)異味、無(wú)瘙癢。

2、防范措施落實(shí)到位

（1）床單位清潔、干燥、平整、無(wú)碎屑。

（2）高危患者建立床頭翻身卡，每2h翻身一次，有記錄，記錄體位與實(shí)際情況相符；翻身、變換體位時(shí)避免拖、拉、拽、扯、推等動(dòng)作。（3）患者處于各種臥位時(shí)應(yīng)采用軟枕或其他設(shè)施墊于骨突處（4）根據(jù)病情給與患者使用氣墊床

（5）平臥需抬高床頭時(shí)，一般不高于30°，半臥位時(shí)足底墊枕屈髖30°，并在髖窩下墊軟枕。

（6）長(zhǎng)期臥床患者每日進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)，體位放置正確，舒適安全，肢體處于功能位

（二）健康教育：患者及家屬了解壓瘡發(fā)生、發(fā)展預(yù)防知識(shí)和護(hù)理措施

1、告知患者及家屬壓瘡發(fā)生、發(fā)展的預(yù)防知識(shí)和護(hù)理措施

2、指導(dǎo)患者自我護(hù)理，采取有效的預(yù)防措施（經(jīng)常改變體位、定時(shí)翻身、經(jīng)常自行檢查皮膚狀況及保持身體和床褥的清潔衛(wèi)生等）

3、指導(dǎo)患者合理膳食、進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素飲食

（1）營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)：良好的營(yíng)養(yǎng)是創(chuàng)面愈合的重要條件，應(yīng)給予平衡飲食，增加蛋白質(zhì)、維生素和微量元素的攝入。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良以及長(zhǎng)期臥床或病重者，應(yīng)給予充足的營(yíng)養(yǎng)，可補(bǔ)充瘦肉類等高蛋白食物；西紅柿、茄子、紅棗等高維生素膳食；不能進(jìn)食者在醫(yī)生的指導(dǎo)下給予鼻飼，或采用支持療法。

（2）保持正確的體位：增加翻身次數(shù)，避免局部過(guò)度受壓。因疾病所采取的被迫體位，應(yīng)每半小時(shí)至2小時(shí)改變體位一次，減輕皮膚受壓時(shí)間。

（3）避免局部皮膚刺激：內(nèi)衣柔軟、透氣，保持清潔干燥；床單整潔平整、無(wú)皺折、無(wú)碎屑；對(duì)大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應(yīng)及時(shí)擦洗干凈、更換衣服和床單；使用尿片者，必須保持尿片清潔、干燥，及時(shí)更換。

（4）規(guī)范操作：使用便器時(shí)，應(yīng)選擇無(wú)破損便器，不要強(qiáng)塞硬拉，必要時(shí)在便器邊緣墊上軟紙或布?jí)|，以防擦傷皮膚；翻身時(shí)，動(dòng)作輕柔，避免擦傷皮膚。正確實(shí)施按摩；患者處于各種臥位時(shí)應(yīng)采用軟枕、水墊或其他設(shè)施墊于骨突處；平臥需抬高床頭時(shí)，一般不高于30°，半臥位時(shí)足底墊枕屈髖30°，并在髖窩下墊軟枕；長(zhǎng)期臥床患者每日進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)，體位放置正確，舒適安全，肢體處于功能位；根據(jù)病情給與患者使用氣墊床。（5）遵醫(yī)囑實(shí)施抗感染治療，預(yù)防敗血癥。

（6）加強(qiáng)心理護(hù)理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者樹立信心，勤翻身。

（7）健康教育：向患者及家屬講解壓瘡各期的進(jìn)展規(guī)律、臨床表現(xiàn)以及治療、護(hù)理的要點(diǎn)，使之能重視和參與壓瘡早期的各項(xiàng)護(hù)理，積極配合治療。