第一篇：壓瘡診療與護理規范

資陽市中醫醫院 壓瘡診療與護理規范

一、壓瘡定義：

機體某一部位因長期過度受壓，由壓力、剪力或摩擦力而導致的皮膚和深部組織的潰瘍。

二、壓瘡的好發部位：

壓瘡多發生于受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切的關系。

（1）仰臥位時：好發于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處，尤其好發于骶尾部。

（2）側臥位時：好發于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關節的內外側及內外踝處。

（3）俯臥位時：好發于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等處。

（4）坐位時：好發于坐骨結節、肩胛骨、足跟等處。

三、壓瘡診斷及臨床表現：

（1）可疑深部組織損傷：皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現顏色改變，如紫色或褐紅色，或導致充血的水皰，與周圍組織比較，這些受損區域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發熱或冰冷。

（2）壓瘡I期：在骨隆突處皮膚出現壓之不褪色的局限紅斑，但 皮膚完整，深色皮膚可能沒有明顯的蒼白改變，但其顏色可能和周圍的皮膚不同。局部有紅、腫、痛、麻木感；

（3）壓瘡II期：局部皮膚紫紅色，皮下有硬結、有水皰易破損； 表皮和真皮缺失，在臨床可表現為粉紅色的擦傷、完整的或開放/破裂的充血性水皰或表淺的潰瘍。

（4）壓瘡III期：全層傷口失去全層皮膚組織，除了骨肌腱或肌 肉尚未暴露處，可見皮下組織，有壞死組織脫落，但壞死組織的深度不太明確，可能有潛行和竇道。淺表潰瘍，有黃色滲液，感染時有膿液，疼痛；

（5）壓瘡IV期：全層傷口，失去全層皮膚組織，伴骨頭、肌腱 或肌肉外露，局部可出現壞死組織脫落或焦痂，有潛行、竇道。感染向周邊、深部擴散，可深達肌層、骨面，壞死組織發黑，有臭味，可致敗血癥。

（6）不可分期壓瘡：全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底 部腐爛（黃色、黃褐色、灰色、綠色、褐色）和痂皮（黃褐色、褐色、黑色）覆蓋。

四、壓瘡的處理：

對處于危險的患者采取有效的預防策略，包括：分析危險因素、降低壓力，防止再次受壓、評估營養狀態、糾正皮膚不良狀態、控制疼痛、避免過度的臥床休息和長期的坐位，保持皮膚的完整性。（1）一期壓瘡：加強防護措施，定期溫水擦浴，防止再次受壓，使之不再繼續發展，除去致病原因，增加翻身次數，避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激，改善局部血液循環，加強營養的攝入以增強機體的抵抗力。水膠體或泡沫敷料外敷，加強交接班。

（2）二期壓瘡：保護皮膚，避免感染。除繼續加強上述措施外，有水泡時，未破的小水泡要減少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水泡（直徑≥5mm）可在無菌操作下用注射器抽出泡內液體，用泡沫敷料或水膠體敷料覆蓋。

（3）三期壓瘡：要盡量保持局部清潔、干燥，減少滲出，以外科無菌換藥法處理瘡面。對壞死組織可用一些去腐生肌的藥物或水凝膠敷料清創，并結合外科清創，創面新鮮后處理同二期壓瘡。

（4）四期壓瘡：應清潔瘡面，去除壞死組織，保持引流通暢，促進愈合。若已形成黑痂，則使用水凝膠 + 泡沫敷料或水膠體敷料；若有黃色腐肉，使用去腐生肌的藥物或水凝膠敷料 + 泡沫敷料；已形成竇道（潛行）者，滲出液多者用藻酸鹽填充條，滲出液少者用潰瘍糊 +泡沫敷料。感染創面可酌情用銀離子敷料抗感染。

（5）可疑深部組織損傷和不可分期壓瘡：先進行清創，然后根據各期特點采取相應治療措施，同時采取減壓措施，防止再次受壓。

五、健康教育：

向患者及家屬強調壓瘡預防的重要性，介紹預防壓瘡預防、發生、發展及治療護理的一般知識，強調經常改變體位、檢查皮膚、保持皮 膚清潔、加強營養和活動的重要性，使患者及其家屬能積極配合護理。

第二篇：壓瘡診療與護理規范

壓瘡診療與護理規范

對處于危險的患者采取有效的預防策略，包括：分析危險因素、降低壓力，防止再次受壓、評估營養狀態、糾正皮膚不良狀態、控制疼痛、避免過度的臥床休息和長期的坐位，保持皮膚的完整性。

Ⅰ期壓瘡：加強防護措施，定期溫水擦浴，防止再次受壓，使之不再繼續發展，除去致病原因，增加翻身次數，避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激，改善局部血液循環，加強營養的攝入以增強機體的抵抗力。水膠體或泡沫敷料外敷，加強交接班。

Ⅱ期壓瘡：保護皮膚，避免感染。除繼續加強上述措施外，有水泡時，未破的小水泡要減少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水泡（直徑≥5mm）可在無菌操作下用注射器抽出泡內液體，然后涂以潰瘍粉，用泡沫敷料或水膠體敷料覆蓋。

Ⅲ期壓瘡：要盡量保持局部清潔、干燥，減少滲出，以外科無菌換藥法處理瘡面。對壞死組織可用一些去腐生肌的藥物或水凝膠敷料清創，并結合外科清創，創面新鮮后處理同二期壓瘡。

Ⅳ期壓瘡：應清潔瘡面，去除壞死組織，保持引流通暢，促進愈合。若已形成黑痂，則使用水凝膠 + 泡沫敷料或水膠體敷料；若有黃色腐肉，使用去腐生肌的藥物或水凝膠敷料 + 泡沫敷料；已形成竇道（潛行）者，滲出液多者用藻酸鹽填充條，滲出液少者用潰瘍糊 +泡沫敷料。感染創面可酌情用銀離子敷料抗感染。

可疑深部組織損傷和不可分期壓瘡：先進行清創，然后根據各期特點采取相應治療措施，同時采取減壓措施，防止再次受壓。5 健康教育：

向患者及家屬強調壓瘡預防的重要性，介紹預防壓瘡預防、發生、發展及治療護理的一般知識，強調經常改變體位、檢查皮膚、保持皮膚清潔、加強營養和活動的重要性，使患者及其家屬能積極配合護理。

第三篇：壓瘡診療及護理規范

壓瘡診療及護理規范

一、壓瘡的定義

壓瘡臨床上常稱為褥瘡，是由于身體的局部組織長期受壓，血液循環障礙，局部持續缺血、缺氧、營養不良而致的軟組織潰爛和壞死。目前傾向于將其稱為壓力性潰瘍。

二、壓瘡發生的原因與誘因

（一）力學因素：造成壓瘡的主要力學因素是壓力、摩擦力和剪力。

（1）壓力：臥床病人長時間不改變體位，局部組織持續受壓在2h以上，就可引起組織不可逆損害。

（2）摩擦力：可見于夾板內襯墊放置不當、石膏內不平整或有渣屑等；病人長期臥床或坐輪椅時，皮膚可受到表面的逆行阻力摩擦。

（3）剪力：與體位密切相關。是由兩層相鄰組織表面間的滑行而產生進行性的相對移位所引起的，它是由摩擦力和壓力相加而成的。

2.理化因素刺激：長期受壓的皮膚經常受到汗液、尿液、各種滲出液、引流液等刺激，角質層受到破壞，皮膚組織損傷，易破潰和感染。

3.全身營養不良或水腫：常見于年老體弱、水腫、長期發熱、昏迷、癱瘓及惡病質的病人。營養不良是發生壓瘡的內在因素。

4.受限制的病人：使用石膏繃帶、夾板及牽引時，松緊不適，襯墊不當。

三、壓瘡的好發部位：

好發于受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨骼隆突處，以及皮膚皺褶處，如臀部、髖、骶尾部、耳廓、枕骨結節及肩胛部和足跟等處，其中以髖部和骶尾部最多見。

四、壓瘡的分期與臨床表現

1.淤血紅潤期 為壓瘡初期也稱Ⅰ度壓瘡，表現為受損皮膚呈暗紅色，并伴有腫、熱、麻木或觸痛。判斷標準為：解除對該部的壓力30min后，皮膚顏色不能恢復正常。此期皮膚表面無破損情況，為可逆性改變，該期損傷僅限于表皮。

2.炎性浸潤期 也稱Ⅱ度壓瘡，此期損傷延伸到皮下脂肪層。紅腫部位繼續受壓，血液循環得不到改善，靜脈回流受阻，受損皮膚因淤血而呈現紫紅色，有皮下硬節和（或）有水皰形成。皮膚因水腫而變薄，并有炎性滲出，并有大小不一的水泡。水泡破潰后，表皮脫落形成潮濕紅潤的創面，病人有疼痛感。

3.潰瘍期 也稱Ⅲ度壓瘡，靜脈血回流嚴重受阻，局部淤血導致血栓形成，組織缺血、缺氧。根據組織壞死程度分為：淺度潰瘍期和深度潰瘍期，前者較輕，為淺層組織感染、化膿，膿液流出后形成潰瘍。后者嚴重，壞死組織發黑，膿性分泌物增多，有臭味，可向深部擴散，甚至到達骨骼，更嚴重者還可出現膿毒敗血癥。

五、壓瘡的治療及護理

1.淤血紅潤期 此期護理關鍵：應及時去除病因，采用各種預防措施，阻止壓瘡的發展。主要的措施為:增加翻身次數，避免局部過度受壓，避免摩擦力和剪刀力。也可采用濕熱敷、紅外線燈或烤燈照射等方法促進局部血液循環。由于此時皮膚已受損，故不提倡局部按摩，防止進一步的損害。2.炎性浸潤期 此期護理重點于保護皮創面膚，避免感染。除繼續上述措施避免損傷繼續發展外，還須保護已受損皮膚避免破潰，小水泡可加蓋厚滑石粉包扎，以減少摩擦，促進水泡自行吸收；大水皰應用無菌注射器經消毒皮膚后，將水泡內滲液抽出，涂以消毒液后用無菌敷料包扎。已破潰、露出創面的水泡，則應消毒創面及創周皮膚后，用無菌敷料包扎，紅外線燈或烤燈局部照射。

3.潰瘍期 治療護理要點：為解除壓迫，控制感染，去除壞死組織和促進肉芽組織生長。主要措施包含局部傷口的護理以及支持措施。如增進營養及減輕皮膚壓力，尤其是傷口局部要避免所有壓力。局部傷口的護理措施有:應根據傷口情況，按外科換藥法處理。創面有感染時，局部處理原則是解除壓迫，清潔創面，祛腐生新，促進愈合。該期亦可輔以紅外線照射，使瘡面干燥，有利于組織修復。

六、壓瘡的預防

預防壓瘡主要在于消除其發生的原因與誘因，因此護士要做到七勤，即勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、勤交班。還應養成在床邊交接病人皮膚情況的習慣。1.避免局部組織長期受壓

(1)鼓勵和協助臥床病人經常更換臥位，一般每2h翻身一次，必要時可將間隔時間縮短。翻身時應抬起病人，注意避免拖、拉、推等動作。(2)病人身體空隙處墊軟枕、海綿墊，可使用氣墊壓、水壓等，從而降低骨突出處所受的壓力。不宜使用可引起潰瘍的圈狀墊，如橡膠氣圈和棉圈。(3)對使用石膏、夾板、牽引固定的病人，要檢查襯墊是否平整、位置是否適當。還應隨時觀察局部和肢端皮膚顏色改變。2.避免局部理化因素的刺激（1）保持皮膚清潔干燥（2）大小便失禁、出汗

（3）床鋪要經常整理，及時更換被服。

避免潮濕、摩擦、尿便等刺激及分泌物多的病人應及時擦洗；不可讓病人直接臥于橡膠單(或塑料布)上，嚴禁使用破損的便盆。3.增進局部血液循環 經常查看受壓部位，定期用50%乙醇或紅花酒精按摩。

第四篇：壓瘡診療及護理規范

壓瘡診療及護理規范

一、定義

壓瘡是指局部組織長時間受壓致血液循環障礙引起局部持續缺血、缺氧、營養不良而致的軟組織損害，如潰爛和壞死。引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力，故目前傾向于將壓瘡改稱為“壓力性潰瘍或壓力性傷口”。

二、好部部位：

壓瘡多發生于受壓和缺乏脂肪組織保護、無股肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切的關系。

仰臥位時：好發于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處，尤其好發于骶尾部。

側臥位時：好發于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關節的內外側及內外踝處。

俯臥位時：好發于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等處。

坐位時：好發于坐骨結節、肩胛骨、足跟等處。

三、高危患者

高危患者（重危、長期臥床、活動不自如、老年、肥胖、水腫、大小便失禁等）有預報和防范措施，評估分值達到高危值，填寫“預報表”并跟蹤監護。

四、診斷

（一）瘀血紅潤期：瘀血紅潤期又稱為1期壓瘡。受壓部位出現暫 時性血液循環障礙，局部皮膚表現為紅、腫、熱、麻木或有觸痛，解除壓力30min后，皮膚顏色不能恢復正常。

（二）炎性浸潤期：炎性浸潤期又稱II期壓瘡。如紅腫部位繼續受壓，血液循環得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血，表現為局部紅腫向外浸潤、擴大、變硬；皮膚顏色轉紫紅色，壓之不褪色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。

（三）潰瘍期：潰瘍期又稱III期壓瘡。根據組織壞死程度又可分為淺度潰瘍和壞死潰瘍期（深度潰瘍期）。

淺度潰瘍期：表皮水泡破潰，可顯露出潮濕紅潤的創面，有黃色滲出液流出；感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。

壞死潰瘍期：壞死組織發黑，膿性分泌物增多，有臭味；感染向周圍及深部組織擴展，浸入真皮下層和肌肉層，可深達骨骼；嚴重者引起膿毒血癥或敗血癥，危及患者生命。

五、治療原則：局部治療為主，輔以全身治療。

（一）全身治療：積極治療原發病，增加營養和全身抗感染治療等。

（二）局部治療

局部治療和護理，加強防范措施，促進愈合，減輕患者痛苦。

淤血紅潤期：去除病因，使壓瘡不能繼續發生

防止局部繼續受壓，使用氣墊床，增加翻身次數 保護皮膚及床單位的清潔干燥平整 局部皮膚用透明貼或減壓貼保護

增加營養攝入，給與高蛋白、易消化的食物

炎性浸潤期：保護皮膚，無感染發生

用水膠體（透明貼、壓瘡貼）敷料覆蓋

未破小水泡應減少摩擦和局部繼續受壓，以防破裂感染 大水泡者應在無菌操作下抽出液體，再用無大水泡者應在無菌操作下抽出液體，再用無菌敷料包扎

翻身、變換體位時避免拖、拉、推等動作，根據情況選擇紅（紫）外線照射治療促進上皮組織修復

淺度潰瘍期：局部瘡面清潔，瘡面覆蓋保溫敷料，促其愈合，創面噴

灑貝復劑，每日換藥

壞死潰瘍期：瘡面清潔，無壞死組織，局部引流通暢

感染瘡面處理方法正確，1—2天更換敷料1次，局部 敷料清潔，每周1次做分泌物細菌培養及藥物敏感試驗 局部吸氧法使用方法正確（用塑料袋罩住瘡面并固定四 周，通過小孔向袋內吹氧，氧流量5—6L/min，每日薄2次，每次15min 大面積深達骨骼的壓瘡，應配合醫生消除壞死組織

1、閼血紅潤期：去除危險因素，避免壓瘡加重。可采用濕熱敷、局部按摩等方法，但按摩力量要輕柔，防止造成新的皮膚損害。對瘀血時間過長難以恢復的患者可以應用凡士林油紗布保護創面。水膠體敷料可作為治療保護創面，但必須在皮膚充分清潔前提下使用，因為容易造成過于潮濕的環境，導致新的皮膚損害。

2、炎性浸潤期：保護皮膚，防止感染，防止感染是本期的關鍵治療。

（1）減少摩擦，防止水泡破裂，促進水泡自行吸收，大水泡可用無菌注身器抽出泡內液體內，消毒局部皮膚，再用無菌敷料包扎。

（2）創面無感染時，可以單純應用凡士林油紗布覆蓋傷口；在傷口沒有過多潮濕或滲出時也可應用水膠體敷料，但須加強觀察創面滲出和感染，一旦有過多滲出或感染，應立即停用，防止滲出過多引起的創面加深或感染擴散。

膿性滲出，但沒有氣味，這時藥物和創面作用的結果，是正常反應。

3、淺度潰瘍期：清潔創面，促進愈合。

（1）用生理鹽水棉球清潔創面后使用凡士林紗布，金霉素軟膏、鞣酸軟膏等促進創面愈合，防止感染。

（2）在無感染情況下，傷口沒有過多潮濕或滲出時可應用水膠體敷料，但須加強觀察創面滲出和感染，一旦有過多滲出或感染，應立即停用，防止滲出過多引起的創面加深或感染擴散。

（3）創面有感染時，在生理鹽水棉球清潔后，應用局部抗菌藥物進行治療，并使用磺胺嘧啶銀霜外用。創面應用磺胺嘧啶銀時會有蛋白樣滲出（看似膿性滲出，但沒有氣味），這時藥物和創面作用的結果，是正常反應。

4、壞死潰瘍期：去除壞死組織，促進肉芽組織生長。可用生理鹽水或1：2000洗必泰溶液清洗瘡面，再用磺胺嘧啶銀霜等治療。對于潰 瘍較深、引流不暢者，應用3%過氧化氫溶液沖洗，再進行換藥處理。感染的創面應采集分泌物作細菌及藥物敏感試驗，根據結果選用藥物，一些中藥劑（長皮膏）也可應用于壓瘡的治療。對大面積深達骨骼的壓瘡，應配合醫生消除壞死組織，植皮修補缺損組織，以縮短壓瘡病程，減輕患者痛苦。特別注意不主張應用無抗菌作用溶解壞死組織藥物，防止感染加深創面或感染擴散。

六、護理規范

（一）壓瘡的預防

1、皮膚清潔衛生、完整性好、無異味、無瘙癢。

2、防范措施落實到處

（1）床單位清潔干燥平整

（2）高危患者建立床頭的翻身卡，每2h翻身一次。有記錄，記錄體位與實際情況相符，翻身，交換體位時避免拖、拉、推等動作。（3）患者處于各種臥位時應采用軟枕或其他設施墊于骨突處（4）根據病情給氣患者使用氣墊床

（5）平臥需抬高床頭時，一般不高于300，半臥位時足底墊枕屈髖300，并在髖窩下墊軟枕

（6）長期臥床患者每日進行主動或被動全范圍關節活動，體位放置正確，舒適安全，肢體處于功能位

（二）壓瘡監控：實施二級監控，有壓瘡診療常規

1、實施護理部——護士長的二級監控，有監控記錄

2、病區2h內“褥瘡預報表”上級護理部

3、每班護士在落實預防措施后在護理病程記錄中應有描述

4、護士長每周有監控記錄，并指導和督促預防措施的落實，跟蹤并記錄，高危患者有預報和防范措施，評估分值達到高危值，填寫“預報表”并跟蹤監護。

5、每月的護士長手冊上對預防、發生、治療壓瘡的情況有登記分析。

6、護理部每月下科室檢查，對疑難問題應組織護理專家會診，并有記錄。

7、難免壓瘡必須有預報單，經護理部評估確認，護理措施到位，有監控和記錄

（三）健康教育：患者及家屬了解壓瘡發生、發展預防知識和護理措施

1、告知患者及家屬壓瘡發生、發展的預防知識和護理措施

2、指導患者自我護理，采取有效的預防措施（經常改變體位、定時翻身、經常自行檢查皮膚狀況及保持身體和床褥的清潔衛生等）

3、指導患者合理膳食、進高熱量、高蛋白、高維生素飲食（1）營養指導：良好的營養是創面愈合的重要條件，應給予平衡飲食，增加蛋白質、維生素和微量元素的攝入。對于營養不良以及長期臥床或病患者，應給予充足的營養，可補充瘦肉類等高蛋白食物；西紅柿、茄子、紅薯等高維生素膳食；不能進食者在營養師的指導下給予鼻飼，或采用支持療法。

（2）保持正確的體位：增加翻身次數，避免局部過度受壓。因疾 病所采取的被迫體位，應每半小時至2小時改變體位一次，減輕皮膚受壓時間。

（3）避免局部皮膚刺激：內衣柔軟、透氣，保持清潔干燥；床單整潔平整、無皺折、無碎屑；對大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應及時擦洗干凈、更換衣服和床單；使用尿片者，必須保持尿片清潔、干燥，及時更換。

（4）規范操作：使用便器時，應選擇無破損便器，不要強塞硬拉，必要時在便器邊緣墊上軟紙或布墊，以防擦傷皮膚；翻身時，動作輕柔，避免擦傷皮膚，正確實施按摩；患者處于各種臥位時應采用軟枕、水墊或其他墊于骨突處；平臥需抬高床頭時，一般不高于300，半臥位時足底墊枕屈髖300，并在髖窩下墊軟枕；長期臥床患者每日進行主動或被動范圍關節活動，體位放置正確，舒適安全，肢體處于功能位；根據病情給與患者使用氣墊床。

（5）遵醫囑實施抗感染治療，預防敗血癥。

（6）加強心理護理預導，鼓勵患者樹立信心，勤翻身。（7）健康教育：向患者及家屬講解壓瘡各期的進展規范、臨床表現以及治療、護理的要點，使之能重視和參與壓瘡早期的各項護理，積極配合治療。危重病人安全管理措施

1、危重病人入院、轉科由所在科室的護士，先電話通知接收科室，并護送病人至病房。接收科室護士接到電話后立即通知醫生、準備好病床及搶救用物，并做好病人病情交接。

2、認真落實分級護理制度。

3、危重病人出科做任何檢查應由醫護陪同前往。

4、遇急、危重病人病情發生異常，醫生如果不在場，護士除立即通知醫生外，應迅速根據患者的情況采取各種搶救措施，如吸氧、吸痰、建立靜脈通道等。

5、配合醫生搶救時，護士應做到沉著、冷靜、敏捷，并注意語言嚴謹，避免引起醫療糾紛。

6、對譫妄、噪動和意識障礙的病人，合理使用防護工具，防止意外發生。牙關緊閉、抽搐的病人，可用牙墊、開口器，防止舌咬傷，同時暗化病室，避免因外界刺激引起抽搐。

7、危重病人搶救時，盡量避免病人家屬在場，以免影響搶救工具的進行，必要時通知家屬，聽取家屬意見

8、做好基礎護理，嚴防護理不當而出現的并發癥

9、護士在工作中嚴格執行三查七對制度，準確執行醫囑，確保病人的醫療安全，并保持工作的連續性，嚴格交接班，同時做到誰執行，誰簽字，誰負責。

10、加強巡視病房，嚴密監測病人生命體征，及時準確地記錄病情，嚴禁對病歷進行涂改、隱匿、偽造、銷毀等。壓瘡風險評估與報告制度

瘡風險的評估：對癱瘓、意識不清、大小便失禁、水腫、癡呆、營養不良、高齡老人、危重、強迫體位者入院或大于手術后當天內必須完成初次評估(用Braden壓瘡風險護理，病情嚴重者每天評估，病情穩定者當評估值達危險臨界值時，應48—72小時進行評估，直到評估值至正常范圍，當病情發生變化時隨時評估。

報告制度和程序：

1、一旦病人評估值達危險臨界值，要逐級上報，低風險向護理組長報告：中度風險向病區護士長報告，高度風險向質控部報告。

2、院內發生或發現院外帶入III期壓瘡，須報告病區護士長，并在24h內報告質控部，并填寫好《壓瘡報告單》，院外帶入I、II期壓瘡需于72h填寫《壓瘡報告單》報告質控部。

3、會診制度

（1）對護理效果不明顯或III期壓瘡、疑難病例需質控部會診并提供指導。

（2）對皮膚高危患者發生院內壓瘡時，由質控部監督護理。（3）質控部組織2人以上會診，對其壓瘡的發生進行定性，討論并最終定為難免壓瘡或者可避免壓瘡。

4、對院內或院外發生的壓瘡，均要使用《壓瘡（傷口）護理單》。

5、壓瘡的處理：I、II期壓瘡由臨床護士在護士長的指導下處理，III期或者疑難傷口由質控部組織臨床護士進行處理。

6、對有可能發生壓瘡的高危病人，科室填寫《壓瘡風險護理單》，積極采取預防措施，密切觀察皮膚變化，及時準確記錄。

7、病人出院或死亡后，將《壓瘡風險護理單》和《壓瘡（傷口）護理單》及時歸入病歷保存，《壓瘡報告單》交由質控部。

8、質控部負責到科室核查并記錄。如科室隱瞞不報，一經發現按護理質量管理相關規定處罰。難免壓瘡，實行三級報告制度。

申報條件：以強迫體位如骨盆骨折、高位截癱，生命體征不穩定、心力衰竭等病情嚴重。

屬嚴格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項中的1項或兒可以申報難免壓瘡。

申報程序：科室護士長根據申報條件向質控部書面報告難免壓瘡病例，質控部組織成員到病區核實，批準后登記在冊。

跟蹤處理：對批準的病例由質控部組織院內護理會診，制訂預防措施，護士長根據病人具體情況組織實施，質控部每周1—2次查房聽取護長匯報，對護理措施及其效果進行評估，及時糾正、調整預防措施。

危重病人搶救制度

1、危重病人的搶救工作應由主治醫師或副主任醫師和護士長組織，重大搶救應由科主任或院領導組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴肅認真，分工協作。

2、搶救工作中遇有診斷、治療、技術操作等方面的困難時，應及時請示上級醫師或醫院領導，迅速予以解決。一切搶救工作必須做好記錄，要求準確、清晰、完整，并準確記錄執行時間。

3、醫護人員要密切合作，口頭醫囑護士復述一遍，確認無誤后方可執行。

4、各種急救藥物的安瓿、輸液輸血空瓶等要集中放置，以便查對。

5、搶救物品使用后及時歸還原處，及時清理補充，并保持整齊清潔。

6、新入院或病情突變的危重病人，應及時報告醫務科，節假日或夜間報告醫院總值班，并填寫病危通知單一式二份，一分交病人家屬，另外一份存檔。

7、危重病人搶救結果，應報告醫務科或醫院總值班。

第五篇：壓瘡診療及護理規范

壓瘡診療及護理規范

一、定義

壓瘡是指局部組織長時間受壓致血液循環障礙引起局部持續缺血、缺氧、營養不良而致的軟組織損害，如潰爛和壞死。引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力，故目前傾向于將壓瘡改稱為“壓力性潰瘍或壓力性傷口”。

二、好部部位：

壓瘡多發生于受壓和缺乏脂肪組織保護、無股肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切的關系。

仰臥位時：好發于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處，尤其好發于骶尾部。

側臥位時：好發于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關節的內外側及內外踝處。

俯臥位時：好發于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等處。

坐位時：好發于坐骨結節、肩胛骨、足跟等處。

三、高危患者

高危患者（重危、長期臥床、活動不自如、老年、肥胖、水腫、大小便失禁等）有預報和防范措施，評估分值達到高危值，填寫“預報表”并跟蹤監護。

四、診斷

（一）瘀血紅潤期：瘀血紅潤期又稱為1期壓瘡。受壓部位出 現暫時性血液循環障礙，局部皮膚表現為紅、腫、熱、麻木或有觸痛，解除壓力30min后，皮膚顏色不能恢復正常。

（二）炎性浸潤期：炎性浸潤期又稱II期壓瘡。如紅腫部位繼續受壓，血液循環得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血，表現為局部紅腫向外浸潤、擴大、變硬；皮膚顏色轉紫紅色，壓之不褪色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。

（三）潰瘍期：潰瘍期又稱III期壓瘡。根據組織壞死程度又可分為淺度潰瘍和壞死潰瘍期（深度潰瘍期）。

淺度潰瘍期：表皮水泡破潰，可顯露出潮濕紅潤的創面，有黃色滲出液流出；感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。

壞死潰瘍期：壞死組織發黑，膿性分泌物增多，有臭味；感染向周圍及深部組織擴展，浸入真皮下層和肌肉層，可深達骨骼；嚴重者引起膿毒血癥或敗血癥，危及患者生命。

五、治療原則：局部治療為主，輔以全身治療。

（一）全身治療：積極治療原發病，增加營養和全身抗感染治療等。

（二）局部治療

局部治療和護理，加強防范措施，促進愈合，減輕患者痛苦。

淤血紅潤期：去除病因，使壓瘡不能繼續發生,防止局部繼續受壓，使用氣墊床，增加翻身次數保護皮膚及床單位的清潔干燥平整局部皮膚用透明貼或減壓貼保護增加營養攝入，給與高蛋 白、易消化的食物

炎性浸潤期：保護皮膚，無感染發生,用水膠體（透明貼、壓瘡貼）敷料覆蓋,未破小水泡應減少摩擦和局部繼續受壓，以防破裂感染,大水泡者應在無菌操作下抽出液體，再用無大水泡者應在無菌操作下抽出液體，再用無菌敷料包扎,翻身、變換體位時避免拖、拉、推等動作，根據情況選擇紅（紫）外線照射治療促進上皮組織修復。

淺度潰瘍期：局部瘡面清潔，瘡面覆蓋保溫敷料，促其愈合，創面噴灑貝復劑，每日換藥。

壞死潰瘍期：瘡面清潔，無壞死組織，局部引流通暢，感染瘡面處理方法正確，1—2天更換敷料1次，局部敷料清潔，每周1次做分泌物細菌培養及藥物敏感試驗，局部吸氧法使用方法正確用塑料袋罩住瘡面并固定四周，通過小孔向袋內吹氧，氧流量5—6L/min，每日薄2次，每次15min，大面積深達骨骼的壓瘡，應配合醫生消除壞死組織

1、閼血紅潤期：去除危險因素，避免壓瘡加重。可采用濕熱敷、局部按摩等方法，但按摩力量要輕柔，防止造成新的皮膚損害。對瘀血時間過長難以恢復的患者可以應用凡士林油紗布保護創面。水膠體敷料可作為治療保護創面，但必須在皮膚充分清潔前提下使用，因為容易造成過于潮濕的環境，導致新的皮膚損害。

2、炎性浸潤期：保護皮膚，防止感染，防止感染是本期的關鍵治療。（1）減少摩擦，防止水泡破裂，促進水泡自行吸收，大水泡可用無菌注身器抽出泡內液體內，消毒局部皮膚，再用無菌敷料包扎。

（2）創面無感染時，可以單純應用凡士林油紗布覆蓋傷口；在傷口沒有過多潮濕或滲出時也可應用水膠體敷料，但須加強觀察創面滲出和感染，一旦有過多滲出或感染，應立即停用，防止滲出過多引起的創面加深或感染擴散。

膿性滲出，但沒有氣味，這時藥物和創面作用的結果，是正常反應。

3、淺度潰瘍期：清潔創面，促進愈合。

（1）用生理鹽水棉球清潔創面后使用凡士林紗布，金霉素軟膏、鞣酸軟膏等促進創面愈合，防止感染。

（2）在無感染情況下，傷口沒有過多潮濕或滲出時可應用水膠體敷料，但須加強觀察創面滲出和感染，一旦有過多滲出或感染，應立即停用，防止滲出過多引起的創面加深或感染擴散。（3）創面有感染時，在生理鹽水棉球清潔后，應用局部抗菌藥物進行治療，并使用磺胺嘧啶銀霜外用。創面應用磺胺嘧啶銀時會有蛋白樣滲出（看似膿性滲出，但沒有氣味），這時藥物和創面作用的結果，是正常反應。

4、壞死潰瘍期：去除壞死組織，促進肉芽組織生長。可用生理鹽水或1：2000洗必泰溶液清洗瘡面，再用磺胺嘧啶銀霜等治療。對于潰瘍較深、引流不暢者，應用3%過氧化氫溶液沖洗，再進 行換藥處理。感染的創面應采集分泌物作細菌及藥物敏感試驗，根據結果選用藥物，一些中藥劑（長皮膏）也可應用于壓瘡的治療。對大面積深達骨骼的壓瘡，應配合醫生消除壞死組織，植皮修補缺損組織，以縮短壓瘡病程，減輕患者痛苦。特別注意不主張應用無抗菌作用溶解壞死組織藥物，防止感染加深創面或感染擴散。

六、護理規范

（一）壓瘡的預防

1、皮膚清潔衛生、完整性好、無異味、無瘙癢。

2、防范措施落實到處

（1）床單位清潔干燥平整

（2）高危患者建立床頭的翻身卡，每2h翻身一次。有記錄，記錄體位與實際情況相符，翻身，交換體位時避免拖、拉、推等動作。

（3）患者處于各種臥位時應采用軟枕或其他設施墊于骨突處（4）根據病情給氣患者使用氣墊床

（5）平臥需抬高床頭時，一般不高于30，半臥位時足底墊枕屈髖30，并在髖窩下墊軟枕

（6）長期臥床患者每日進行主動或被動全范圍關節活動，體位放置正確，舒適安全，肢體處于功能位

（二）壓瘡監控：實施二級監控，有壓瘡診療常規

1、實施護理部——護士長的二級監控，有監控記錄 0

02、病區2h內“褥瘡預報表”上級護理部

3、每班護士在落實預防措施后在護理病程記錄中應有描述

4、護士長每周有監控記錄，并指導和督促預防措施的落實，跟蹤并記錄，高危患者有預報和防范措施，評估分值達到高危值，填寫“預報表”并跟蹤監護。

5、每月的護士長手冊上對預防、發生、治療壓瘡的情況有登記分析。

6、護理部每月下科室檢查，對疑難問題應組織護理專家會診，并有記錄。

7、難免壓瘡必須有預報單，經護理部評估確認，護理措施到位，有監控和記錄

（三）健康教育：患者及家屬了解壓瘡發生、發展預防知識和護理措施

1、告知患者及家屬壓瘡發生、發展的預防知識和護理措施

2、指導患者自我護理，采取有效的預防措施（經常改變體位、定時翻身、經常自行檢查皮膚狀況及保持身體和床褥的清潔衛生等）

3、指導患者合理膳食、進高熱量、高蛋白、高維生素飲食（1）營養指導：良好的營養是創面愈合的重要條件，應給予平衡飲食，增加蛋白質、維生素和微量元素的攝入。對于營養不良以及長期臥床或病患者，應給予充足的營養，可補充瘦肉類等高蛋白食物；西紅柿、茄子、紅薯等高維生素膳食；不能進食者 在營養師的指導下給予鼻飼，或采用支持療法。

（2）保持正確的體位：增加翻身次數，避免局部過度受壓。因疾病所采取的被迫體位，應每半小時至2小時改變體位一次，減輕皮膚受壓時間。

（3）避免局部皮膚刺激：內衣柔軟、透氣，保持清潔干燥；床單整潔平整、無皺折、無碎屑；對大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應及時擦洗干凈、更換衣服和床單；使用尿片者，必須保持尿片清潔、干燥，及時更換。

（4）規范操作：使用便器時，應選擇無破損便器，不要強塞硬拉，必要時在便器邊緣墊上軟紙或布墊，以防擦傷皮膚；翻身時，動作輕柔，避免擦傷皮膚，正確實施按摩；患者處于各種臥位時應采用軟枕、水墊或其他墊于骨突處；平臥需抬高床頭時，一般不高于30，半臥位時足底墊枕屈髖30，并在髖窩下墊軟枕；長期臥床患者每日進行主動或被動范圍關節活動，體位放置正確，舒適安全，肢體處于功能位；根據病情給與患者使用氣墊床。（5）遵醫囑實施抗感染治療，預防敗血癥。

（6）加強心理護理預導，鼓勵患者樹立信心，勤翻身。（7）健康教育：向患者及家屬講解壓瘡各期的進展規范、臨床表現以及治療、護理的要點，使之能重視和參與壓瘡早期的各項護理，積極配合治療。0

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