第一篇：老年長期臥床患者壓瘡的預防及護理

老年長期臥床患者壓瘡的預防及護理

【摘要】通過對近年來相關文獻的分析、總結與概括,本文歸納了老年長期臥床患者壓瘡的易發部位、誘發因素、治療方法、預防及護理，以供臨床護理工作者參考。

【關鍵詞】老年長期臥床患者 壓瘡 預防 護理易發部位

多發生于無肌肉包裹或肌肉層較薄、缺乏脂肪組織保護又經常受壓的骨隆突處。骶骨、股骨大轉子、坐骨粗隆、足跟、外踝及耳廓，這些解剖部位是患者長期臥床不變換體位時產生壓瘡最危險的部位[1]。誘發因素

機體營養狀況差,抵抗力降低,如護理不當, 受壓部位的皮膚很容易因長時間缺血缺氧而發生壓瘡及其他并發癥[2]。

2.1 外部因素：指外力因素作用于局部其外力包括壓力、剪力、摩擦力。2.2 內部因素：大小便失禁或出汗引起潮濕不清潔，對壓力巨大的局部皮膚有嚴重刺激。據報道小便失禁患者出現壓瘡的發病率是一般患者的5.5倍[ 3]。2.3 身體因素：老年人的皮膚特點是隨著年齡的增長, 皮下脂肪和水分較少, 皮膚彈性減弱，再生修復能力低下,對外界的抵抗力差,免疫功能下降,當機體長期臥床容易造成循環滯緩，致使全身抵抗力明顯下降，再加上老年患者全身營養及代謝的改變，從而嚴重影響皮膚破損的修復能力及抗感染能力，從而導致壓瘡的發生。2.4 社會心理因素：因缺乏自我護理意識或護士對病人護理指導不充分也是壓瘡的易發因素。

2.5 其他因素：我國煙民眾多且往往煙齡長吸煙量大。據統計吸煙者足跟壓瘡的發生率是非吸煙者的4倍，故吸煙量的大小與壓瘡的發生率及嚴重程度呈正相關[4]。壓瘡的治療

3.1 早發現、早治療、邊治療、邊預防，將壓瘡治愈在萌芽中[5]。

3.2 按壓瘡分期治療：Ⅰ期壓瘡 表皮破損者局部涂抹0.5%碘伏消毒液，多次/日保持通風干燥，局部避免受壓，不需包扎。若壓瘡表面有分泌物不易粘貼者可用紅外線燈照射待分泌物減少后給予粘貼。Ⅱ、Ⅲ期壓瘡 用利福平、山莨菪堿和氟哌酸研制的粉末外敷創面治療，可加速創面的愈合，明顯縮短療程，提高治愈率[6]。對滲出較多的Ⅱ期壓瘡，用05%碘伏涂或敷于創面，5~6次/d，暴露創面，再用220 W烤燈或鵝頸燈局部照射，每次30 min，2次/d[7]。3M敷貼治療Ⅱ期壓瘡的臨床效果顯著，減輕了患者的痛苦[8]。治療Ⅲ度壓瘡難度較大，雞蛋內膜覆蓋療法[9]、金因肽+75%酒精濕化氧療+紅外線照射療法[10]、復方碘胺甲基異唑外敷療法[11] 等在臨床護理上均有顯著效果。壓瘡的預防及護理

4.1 科學的管理制度的落實是預防壓瘡的關鍵 思想上高度重視，制定科學合理的計劃，實行有效的措施。據相關資料介紹，過程管理理論在壓瘡護理三級監控中應用,有效地使護理人員增強了預防壓瘡重于治療的意識,加強了責任心,把降低壓瘡的發生作為護理工作目標之一降低了壓瘡的發生率[12]。

4.2 壓瘡的評估 全面而持續的評估壓瘡的風險是控制壓瘡發生的前提。各班詳細評估記錄身體各部位皮膚情況及危險因素，進行動態觀察，嚴格床頭交接班。長期以來對于壓瘡的評估,國內將壓瘡預防的重點放在加強護理管理上,忽視了對患者的全面評估。僅憑護士個人經驗來判斷患者是否會發生壓瘡,受判斷者專業知識水平的限制,有一定的局限性。國外對壓評估量表研究較多，研究涉及范圍較廣，Pancorbo-Hidalgo等[13]對國外壓瘡危險評估量表的使用做了系統的綜述，發現Braden量表應用最多且應用領域也較廣，在中國應用較多的是Braden量表、Norton量表和Waterlow量表這三種量表，修訂版的Braden量表是針對中國人所設計的，因此在應用上也逐漸推廣[14]。張春梅等[15]認為Norton量表對老年患者的壓瘡具有良好的預測效果。王彩鳳等[16]運用Norton.、Braden、Waterlow三種量表對住院老年人壓瘡預測能力進行比較研究，發現Waterlow量表在老年患者的預測能力較理想。

4.3 減壓 間歇性解除壓力是有效預防壓瘡的關鍵。目前證實施加足夠的壓力并有足夠長的時間，任何部位都有可能發生壓瘡。定時改變體位是有效預防壓瘡的關鍵，適時翻身是臥床患者最簡單有效方法，至少每2～4h翻身1次，翻身時避免拖、拉、扯、拽、推，使用足踝和足跟保護墊并建立翻身卡[17]。患者改變臥位時采用水墊、氣圈、海綿墊或軟枕[18]、簡易水袋[19]墊于骨隆突部位，可采用“支被架”減輕蓋被對足部的壓力，可使用直波式三馬氣墊床[20]、電動防褥氣墊[21]、水墊和大浴巾[22]從而減輕受壓部位的剪切力和壓力。

4.4 保護皮膚的完整性 保持患者皮膚和床單的清潔干燥是預防的重要措施，病人衣服應保持柔軟、平整、無皺折,床單應清潔、干燥、無渣屑，保持皮膚清潔干凈，病人的各種分泌物、汗液、大小便等會刺激和污染皮膚，易致壓瘡，故對出汗多、大小便失禁的病人應及時給予清理擦干，及時更換衣服和床單，對經常遺尿者應留置導尿，隨時做到病人皮膚干燥舒適[23]。使用便盆時若使用搪瓷便盆，便盆不應有損壞，使用時協助患者抬高臀部，必要時在便盆邊緣墊以軟紙、布墊或撒滑石粉，防止擦傷皮膚。保持充分的液體攝入，制訂個人的沐浴計劃，洗澡時避免使用過熱的水和用力揉搓，使用溫和的中性清潔劑，使用不致敏、不含酒精的中性潤滑劑（凡士林）。有效的背部按摩促進皮膚的血液循環預防壓瘡并發癥的發生，護理人員兩手掌蘸少許50%乙醇，以手掌的大小魚際作按摩，按摩力量應以刺激肌肉組織為度，壓力均勻，按向心方向按摩，由輕到重，再由重到輕，每次3 min~5 min，同時檢查皮膚的受壓情況，保證患者舒適整潔[24]。國外護理不主張對受壓部位進行按摩，有關研究表明按摩無助于防止壓瘡[25]，因軟組織受壓變紅是正常的保護性反應，解除壓力后一般30～40min褪色，不會形成壓瘡，無須按摩，如持續發紅則表明軟組織損傷，此時按摩將會加重損傷。4.5 營養支持 長期臥床及高齡患者的營養攝取不足是導致壓瘡的內因，會影響傷口的愈合而導致免疫力進行性下降。蛋白質是機體組織修補所必需的物質維生素，可促進傷口的愈合[26]，低蛋白血癥也是直接影響壓瘡瘡面愈合的因素，據報道在低蛋白血癥的患者中有75％的患者會發生壓瘡[27]，應根據患者的營養狀況，有針對性進行營養供給，給予高蛋白、足熱量、高維生素膳食以增加機體抵抗力和組織修復能力。此外給患者適當補充硫酸鋅等礦物質，可促進壓瘡的愈合。對Ⅳ度壓瘡一直不愈的，可靜脈滴注復方氨基酸及抗感染治療[28]，低蛋白血癥患者可靜脈輸入血漿和人血白蛋白，增加血漿膠體滲透壓，改善皮膚的血液循環。不能進食者采用完全胃腸外營養（TPN）治療，保證每日各種營養物質的供給，能滿足機體代謝需要[29]，水腫患者應限制其水和鹽的攝入，脫水患者應及時補充水和電解質 [30]。

4.6 心理護理 壓瘡多發生于長期臥床的年老患者，往往因病程遷延而感到痛苦易產生急躁。焦慮、孤獨、悲觀、絕望等消極自卑心理對疾病的治療失去信心。護理人員應采取各種溝通技巧和病人進行溝通，耐心安慰積極疏導提高病人心理承受能力，消除不良心境，促進身體早日康復。

4.7 健康教育 有效的健康教育是防止壓瘡的良好手段。對家屬進行相關知識宣教，介紹壓瘡發生、發展及治療護理的一般知識，得到家屬的理解和配合并教會家屬一些有關壓瘡預防措施，如勤換體位、勤換洗、勤檢查、勤整理、勤剪指甲、防止抓傷皮膚等使患者及家屬能積極參與自我護理，樹立起戰勝疾病的信心和勇氣，自覺配合醫護治療，盡早從年老長期臥床的負性情緒中解脫出來，以促進機體免疫機制的恢復[31]，從而提高患者的生活質量。

小結：

隨著老齡化社會的到來，老年臥床患者壓瘡的發生率將不斷增加，了解老年臥床患者壓瘡的預防及護理，可以使我們在臨床中提高對老年臥床患者壓瘡的預防性護理，找出發生壓瘡的危險因素，針對患者的個體情況選擇最優化方案，及時發現潛在性壓瘡的部位，積極采取預防措施，把壓瘡消化在萌芽狀態，從而減輕護理工作量同時提高老年人的生存質量。

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第二篇：長期臥床老年患者發生壓瘡的原因及護理(修1)

長期臥床老年患者發生壓瘡的原因及護理

2014級昆明護理本科

王文霞

[摘要]由于康復的需要，很多時候我們的患者都要絕對臥床休息，特別是老年患者。然而壓瘡是長期臥床患者中一種常見的并發癥，目前醫院發病率3%-9%。與預防密切相關的五個因素，即：體位、疾病不同時期、按摩、高危人群、壓力緩解。治療壓瘡的方法很多，現對壓瘡的綜合治療進行綜述，護理人員可根據自身條件，選用不同方法進行壓瘡局部治療。從而減輕老年患者的痛苦，提高護理工作質量，保證護理安全。[關鍵詞]老年 壓瘡 預防 護理

引言：壓瘡是指由壓力、摩擦力、剪切力和浸漬所引起的缺血壞死性皮膚損害。其臨床特征為：無痛，邊緣硬而干燥，輪廓常呈圓形或火山口狀。從表皮擴延到皮下及深部組織，有裂隙將其分隔成數個部分，不易充分引流，分布于潰瘍床的肉芽組織呈灰白色。伴繼發感染時有惡臭分泌物或膿性分泌物流出，穿入深部組織，使肌腱、骨膜發炎、變厚、硬化，并破壞其骨質及關節。1 壓瘡發生的危險因素

1.1 力學因素：壓瘡通常是內垂直壓力、摩擦力、剪切力等2-3種力聯合作用所致。1.2 理化因素

1.2.1 潮濕：潮濕可由大小便失禁、引流液污染、出汗等引起。過度潮濕引起皮膚軟化及抵抗力降低，潮濕會浸潤皮膚組織，削弱皮膚角質層的屏障作用，造成局部皮膚水腫，使上皮組織更容易受到剪切力和摩擦力所傷。在潮濕的環境下發生壓瘡的危險性會增加5倍。1.2.2 溫度：已有研究表明體溫每升高1攝氏度組織代謝的氧需要量增加10%，如果軟組織已處于壓迫引起缺血的危險時限，當受壓組織的溫度升高時，更容易發生壞死。因此，以往的壓創治療中用烤燈法是不妥的。

1.3 心理因素：應激狀態下心理因素影響健康的生理機制。在護理實踐中，壓瘡的發生與患者的應激狀態有關，負性心理易使患者情緒低落，抑制免疫系統，延遲創傷愈合。1.4自身因素

1.4.1 營養狀況：全身營養障礙，營養攝入不足，出現蛋白質合成或減少，負氧平衡，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，一受壓，骨隆突處皮膚要承受外界壓力和骨隆突處對皮膚的擠壓力，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護，引起血液循環障礙，出現壓瘡。

1.4.2 年齡：老年人皮膚松弛干燥，缺乏彈性，皮下脂肪萎縮，變薄，皮膚易損性增加。2 壓創的預防與護理：

壓瘡的預防主要在于加強支持療法和健康教育，以消除發生壓瘡的危險因素，一定要注意局部護理和患者全身情況相結合的綜合預防護理措施。

2.1 減輕局部壓力：間歇性解除壓力是有效預防壓瘡的關鍵。目前證實施加足夠的壓力并有足夠長的時間，任何部位都可能發生壓瘡。減壓是首要的預防措施，局部減壓和各種減壓設備的用，至少每2-4小時翻身1次，必要時每小時翻身1次，經床或輪椅搬移患者時，應抬高后移動，也可以拉動床單協助患者的床上移動，翻身或移動時避免拖、拉、扯、拽、推等，使用踝和足墊。對長期使用座椅的患者，每20-30分鐘移動一次受壓部位，并注意患者足的放置。經常改變重量支撐以減少壓迫，使用軟墊、海綿墊等保護設備，應根據患者的具體情況合理使用，以減輕受壓部位的剪切力和摩擦力。

2.2 正確的按摩：有研究表明，按摩無助于防止壓瘡，因軟組織受壓變紅是正常皮膚保護性反應，解除壓力后一般30-40分鐘會自動褪色，不會形成壓瘡；如持續發紅，則表明軟組織損傷，按摩必將加重損傷程度。但按摩法可應用于皮膚無發紅的部位。應用活絡油按摩受壓部位，對受壓部位周圍進行學位推拿，應用鹽酸山莨菪堿稀釋液按摩受壓部位，預防敏感性皮膚壓瘡，均取得了滿意的結果。

2.3 營養支持 營養不良是導致壓瘡的內因，又可影響壓瘡的愈合。應根據患者營養狀況針對性地進行營養供給，給予高蛋白、高熱量、高維生素膳食，以增加機體抵抗力和組織修復力。給患者適當補充含鋅的食物，可促進壓瘡的愈合。

2.4 健康教育：對患者家屬進行知識宣教，介紹壓瘡的發生、發展及治療護理的一般知識，得到患者及家屬的理解和配合，并教會家屬一些有關壓瘡的預防護理措施，如勤換體位、勤換洗、勤整理、勤剪指甲，防止抓傷皮膚等，使患者及家屬能積極參與自我護理，樹立戰勝疾病和傷痛的負性情緒中解脫出來，以促進機體免疫機制的恢復。3 壓瘡的治療與護理

3.1 碘酊、氧療、特定電磁波治療儀綜合治療

3.1.1方法 密閉氧罩制作，將圓形一次性換藥從底部鉆一小圓孔，穿過吸氧導管，用膠布密封，固定好接口處備用。

3.1.2 瘡面處理 先用3%過氧化氫液清洗瘡面，去膿液，再用生理鹽水沖洗干凈，無菌剪刀徹底清除壞死組織，局部涂2%碘酊，將備好的特制治療碗扣在瘡面上，用膠布固定在周圍的皮膚上，給氧20_30分鐘，流量2-8/Lmin，電磁波照射瘡面30分鐘，高度30-40厘米，以皮膚感覺溫熱為宜，每天治療2次或3次。10-28天治愈。3.2雞蛋內皮及氯霉素粉治療：壓瘡患者應避免局部皮膚受壓過長，免受物理刺激，增加全身營養，對不同類型壓瘡具體的治療方法如下：輕度壓瘡，取新鮮雞蛋1個，敲碎后將雞蛋內容物倒出來，取其內皮，敷于皮膚紅腫處，雞蛋內皮干燥或脫落應隨時更換，2天后紅腫明顯消退，3-4d天紅腫消失。中度壓瘡，患者水泡較大時可用無菌針頭刺破，用0.5%碘伏消毒后再敷以新鮮雞蛋內皮，如此反復，5-7天后愈合，對于小水泡勿需刺破，可直接敷以新鮮雞蛋內皮。重度壓瘡，局部用生理鹽水清洗瘡面，去除壞死組織，再用紅外線燈照射后，用0.5%碘伏消毒后涂以氯霉素粉，煩躁的患者可用無菌紗布覆蓋，達到消毒殺菌目的。一般12天后肉芽組織增生，15d天后治愈，必要時請燒傷科會診。

3.3 甲硝唑加珍珠粉治療：把甲硝唑片劑研成粉末，再加珍珠粉拌勻，甲硝唑與珍珠粉之比為1：3。患者取側臥位，瘡面清潔消毒后，將粉劑外敷于瘡面，無菌紗布覆蓋固定，每天換藥一次，二期壓瘡3-7天治愈，三期壓瘡6-8天治愈。

3.4 康復新與碘伏交替用于治療三度壓瘡：患者睡防壓瘡氣墊床，2小時翻身一次，避免受壓，保持皮膚干燥、清潔、床單元平整無皺摺。每天換藥2次，換藥時遵循無菌技術操作規程。上午先用雙氧水、0.2%呋喃林溶液清洗壓瘡創面，若有壞死組織先剪去后再清洗，局部均勻涂碘伏，用頻譜治療儀局部照射20分鐘，最后覆蓋無菌紗塊。下午常規清洗及頻譜照射后，用浸有康復新液的紗塊貼在瘡面上，再覆蓋無菌紗塊時，直接將康復新液滴于瘡面。經5-20天好轉或痊愈。3.5 隨著護理的發展，把積極評估患者情況作為預防壓瘡的關鍵步驟對發生壓瘡的危險因素作定性、定量的分析后，對高危患者作重點預防。臨床上獲得認可及使用的壓瘡危險因素評估表有Anderson 評分量表、Mortons評分量表、Braden評分量表等。各種評分表臨床廣泛。

積極地處理瘡面是治愈壓瘡的關鍵，但治療的同時一定要配合全身支持療法，增進營養的攝入，增強抵抗力。加強老年患者的心理疏導，使其保持樂觀向上的生活態度，從而使壓瘡護理更科學，更人性化。

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第三篇：老年臥床病人壓瘡的預防及護理

一、壓瘡的背景、定義及其好發部位

（一）背景：壓瘡是老年臥床病人最常見的并發癥，發生壓瘡不僅增加病人的痛苦、護士的工作量，而且延長住院時間、加重家庭和社會經濟負擔。因此，預防壓瘡是護理工作的挑戰，護理壓瘡也是醫護人員的神圣職責。

（二）定義：壓瘡也稱壓力性潰瘍或褥瘡，是指身體局部組織長時間受壓，發生血液循環障礙、組織營養不良，致使皮膚壞死破潰。2007 年美國壓瘡管理委員會（NPUAP）對壓瘡下的新定義：皮膚或皮下組織由于壓力、混合剪切力或摩擦力而發生的骨隆突出處的局限性損傷。

（三）好發部位：病人斜臥位多發于肩胛骨、骶骨、坐骨、足趾；病人仰臥位多發于枕部、肩胛部、手肘、骶尾部、足跟；病人側臥位多發于耳廓、肩峰、肋部、髖部、內外髁、踝部；病人俯臥位多發于面頰、肩峰、乳房、生殖器、膝部和足趾。

二、壓瘡的分期

（一）1998 年美國壓瘡管理委員會（NPUAP）的 壓瘡分期

第 I 期：淤血紅潤期；第 II 期：炎性浸潤期；第 III 期：淺度潰瘍期；第 IV 期：壞死潰瘍期。

（二）1998 年美國壓瘡管理委員會（NPUAP）的 壓瘡分期

⒈可疑的深部組織損傷：皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整，但可出現顏色改變如紫色或褐紅色，或出現充血的水皰，與周圍組織相比，受損的區域的軟組織可能有疼痛、硬塊、粘糊狀的滲出、潮濕、發熱或冰冷。

⒉ I 期壓瘡：骨隆突處的皮膚完整，但伴有壓之不褪色的局限性紅斑，深色皮膚可無明顯的蒼白改變，但其顏色可與周圍不同。

⒊ II 期壓瘡：真皮部分缺失，常成淺的開放性潰瘍，伴有粉紅色傷口床，有創面，無腐肉，也可表現為完整的或破裂的血清性的水皰。

⒋ III 期壓瘡：全層皮膚組織缺失，可見皮下脂肪暴露，骨頭、肌腱、肌肉無外露，有腐肉的存在，但組織缺失的深度不明確，可包含有潛行和隧道。

⒌ IV 期的壓瘡：全層組織缺失，伴有骨、肌腱、肌肉外露，傷口床某些部位有腐肉或焦痂，常常有潛行或隧道。

⒍難以分期的壓瘡：全層組織缺失，潰瘍底部有腐肉覆蓋，呈黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色，或傷口床有焦痂附著。

三、壓瘡的發生機理及危險因素

（一）發生機理

壓瘡的發生是由于病人的移動度、活動度下降，感覺知覺能力下降而產生壓力，潮濕、摩擦和剪切力的上升則導致組織耐受性下降，另外，當病人營養狀況下降、年齡增加、動脈壓下降，情緒波動、吸煙、皮膚濕度等也會導致組織耐受性下降。組織耐受性的下降與壓力共同作用就容易導致壓瘡的發生。

（二）危險因素

壓瘡的危險因素首先有壓力、剪切力、摩擦力、潮濕、運動功能減退、感覺功能障礙、低蛋白血癥與貧血等，其他相關因素有年齡、老年患者心臟血管功能減退、毛細血管彈性減弱、末梢循環功能減退、局部受壓后的皮膚及皮下組織缺血缺氧。據研究證實，壓瘡發病率與年齡呈正相關，據統計 40 歲以上患者的壓瘡發生率為 40 歲以下患者的 6~7 倍。年齡預警值設定為 54.44 歲。除此之外，尚有吸煙、應激臨床反應、性別等因素。

（三）老年人為壓瘡的高發人群

老年人由于身體機能退化、活動能力差、臥床、免疫功能降低、營養不良、照料不妥等因素成為壓瘡的高發人群。研究表明：住院老人中壓瘡的發生率為 10%-25%，發生壓瘡的老人死亡率增加 4 倍，如壓瘡不愈合死亡率增加 6 倍，71% 的壓瘡出現在 70 歲以上的老年人中。

老年人壓瘡的主要原因包括：內因是皮膚的老化、慢性病伴有功能、營養不良。外因有軀體受壓、剪切力、摩擦力、傷口滲液、大小便失禁等。

四、壓瘡的管理流程與預防措施

（一）壓瘡的管理流程

⒈臨床中院內、外易發生的壓瘡及壓瘡高危患者報告病區護士長，詳細記錄部位、范圍、程度并填寫報表，并對其采取針對性的措施；急、難患者應當天報護理部組織會診，報表內填寫意見；非急、難病例 3 天內報科護士長及本片的質量控制人員到病區會診，并在報表內填寫意見后交護理部。當患者的皮膚壓瘡轉歸后，諸如出院、轉科、死亡，將報表交護理部存檔，高危患者要進行評估并填寫評估表，采取針對性的預防措施。

⒉壓瘡的發生率是評價護理質量的一個重要指標，所以加強壓瘡的質控管理是臨床護理工作中的一項重要內容。

⒊防患于未然，50% 的壓瘡是可以通過預防來避免的，壓瘡治療的費用遠遠高于預防的費用 3-4 倍。

（二）壓瘡的預防措施

⒈翻身：一般臥床病人要 2 小時內翻身一次，方法是“側臥 30 度—平臥位”不斷輪流翻身。⒉使用減壓裝置：髕骨壓瘡高危的患者使用氣墊床、水墊等進行減壓。

⒊健康宣教及預防壓瘡的措施宣教，讓病人、照顧者協助醫護人員的護理工作。⒋為病人提供高熱量、高蛋白、高維生素的營養飲食，保證每天足夠的營養供給。⒌做好皮膚的保護，保持皮膚清潔，壓瘡的易發部位使用塞膚潤進行輔助的按摩，以防止壓瘡的發生。

五、壓瘡管理的實施

（一）壓瘡的評估 ⒈壓瘡評估表的應用

目前臨床常用的三種篩查表，Norton 評估較簡單，Braden 評分表很全面，Waterlow 評分表較詳細，目前我們醫院就是用 Waterlow 評分表。

⒉評估對象

皮膚感覺障礙、運動障礙、傷口或者受壓部位、大小便失禁、心功能不全、休克、昏迷、營養不良、代謝紊亂、高齡、消瘦、水腫等患者，或長期臥床、生活自理能力低下、自我認知障礙的病人，都是評估的對象。另外，患者進入手術室或轉科時需再次評估。

⒊評估方法

使用《 Waterlow 壓瘡風險評估單》進行評分，包含了體型、皮膚類型、性別、年齡、營養不良、控便能力、運動能力、食欲、大手術或創傷、神經系統病變、藥物治療 10 方面。

具體為：＜ 10 分為沒有危險；≥ 10 分有危險； 10~14 分為輕度危險； 15~19 分為高度危險；大于 20 分以上為極度危險。

（二）預防壓瘡的管理

⒈屬于評估對象的病人新入院或轉科，接診時醫護人員要為其做皮膚壓瘡危險評估，并做好記錄，無特殊情況下必須 8 小時內完成。

⒉首次評估分值≥ 15 分的高危病人，床頭掛上”防壓瘡”標識，告知病人或家屬并要求其簽名，護理記錄寫明分值、危險程度及護理措施。最少每周評估一次，若有病情變化，根據病人情況隨時評估，直至度過危險期。

⒊皮膚檢查發現壓瘡，應及時、準確做好詳細護理記錄和交接班，護士填寫壓瘡情況報告表并及時上報。

⒋手術的患者需進行術前風險評估，主管護士應把術中皮膚可能出現壓瘡的情況和處理措施告知病人和家屬，術前簽署知情同意書。

⒌屬于評估對象的病人進入手術室，手術室的護士應再次評估，如評估分值有變動時，應與患者家屬病房護士充分溝通，采取相應的防壓瘡措施 , 并做好記錄。

⒍護長每天檢查高危病人皮膚及基礎護理落實情況，督促措施落實到位。

（三）壓瘡的報告 ⒈院外帶入壓瘡：責任護士規定時間內上報，24h 內要上報病區護長、主管醫生、科主任、片內內，給予專科指導，并進行定期跟蹤。如壓瘡嚴重，治療效果不佳，科主任、主管醫生、護長共同討論治療方案，必要時請造口專科護士或專科醫生會診，協助處理。

⒉院內發生壓瘡：立即告知主管醫生及護長，并在 24 小時 OA 上報造口專科護士。造口專科護士接到通知后 24 小時內會診，與病區護長及科護長對病人進行評估，嚴格審核科室的評分，進行定性和確認簽名，給于專科指導。科室護長應組織護士對院內壓瘡進行原因分析，制定整改措施并跟進落實。若發生可以避免的壓瘡，科室應再填寫醫療安全護理不良事件報告表，一周內交壓瘡小組討論，參照護理不良事件管理規定進行處理。

（四）緩解與移除壓力源的措施

坐輪椅的病人，如果是高危病人應避免直接坐在輪椅上或者椅子上，至少每小時更換體位一次；保持良好的坐姿，保持大腿水平位；避免傷口受壓；如果能自己移動體位，每 15 分鐘抬空身體一次；如果在輪椅上不能更換體位則應到床上定時改變體位。

（五）預防壓瘡的兩個誤區

⒈預防壓力：橡膠氣圈沒有顯示出能減緩壓力，使局部血循環受阻，造成靜脈充血與水腫，同時妨礙汗液蒸發而刺激皮膚，不宜使用。

⒉預防潮濕：使用烤燈等使皮膚干燥，導致組織細胞代謝及需氧量增加而造成細胞缺血、甚至壞死。涂凡士林、氧化鋅軟膏等油性劑無透氣性，無呼吸功能，其水分蒸發量維持在較低的水平，遠低于正常皮膚的水分蒸發量，導致皮膚浸漬。

六、壓瘡的治療原則與護理

（一）壓瘡的治療原則

⒈創面局部處理：改善局部血液供應狀態、減壓、選擇合適的敷料（濕潤的密合性的環境，緩解組織受壓情況）全身支持治療、潛在性疾病的治療、營養的補充、抗感染措施 外科手術治療、手術清創、手術植皮或皮瓣。翻身是必須的，使用各種器具和敷料都不能替代翻身。傷口部位的減壓對于愈合非常重要，盡量避免傷口部位受壓。

⒉創面處理的 TIME 原則：清除壞死組織；抗感染；吸收滲出液，促進肉芽生長；促進上皮爬行。

（二）壓瘡的護理

壓瘡質控員，壓瘡質控員接到通知后再 72h 內到病區檢查，III 級以上壓瘡 24h⒈Ⅰ期：避免再受壓，可以不用敷料或用薄的親水性敷料、賽膚潤。

⒉ Ⅱ期：水皰處理注意保護皮膚避免感染，未破的小水皰（＜ 5mm）應減少摩擦，預防感染，讓其自行吸收，破損處可貼美皮康、水膠體敷料或透明薄膜。⒊Ⅱ期：水皰處理注意保護皮膚避免感染，大水皰（＞ 5mm），病人無水腫時，先消毒抽出水泡中液體，后用美皮康、水膠體或泡沫敷料。病人水腫時，消毒后，水皰低位剪開小缺口涂聚維酮碘軟膏或優拓，最后用方紗覆蓋，或采用美皮康或泡沫敷料。

⒋Ⅲ、Ⅳ期：清除壞死的組織，控制感染，建立愈合的環境，保護傷口及周圍皮膚，敷料選擇與更換。

⒌自溶性清創：創面過于干燥或有難于清除的壞死組織，使用清創膠將擰干的鹽水紗布加透明的薄膜將其貼緊。常用的敷料有，清創膠加水膠體、清創膠加泡沫、水膠體。

自溶性清創是清創術的一種，可止血，產生膠原蛋白，不產生疼痛，滲液含有吞噬細胞及嗜中性白血球，身體自然產生溶解酵素溶解壞死的組織，清創速度較慢。

七、小結

壓瘡的處理可分四步，首先要找出傷口存在的問題，然后清潔傷口，采用清創術，再要評估全身的狀況，最后選用適當的敷料。臥床壓瘡是一個慢性傷口，慢性傷口換藥是一個系統的工程。不同個體不同處理，傷口愈合的不同時期，采取不同的處理方式，特殊傷口有特殊處理。

第四篇：壓瘡預防及護理

壓瘡預防

一、評估與觀察要點

1.了解患者的營養狀況、局部皮膚狀態、壓瘡的危險因素。2.評估患者壓瘡易患部位。

3.告知患者壓瘡預防及護理的目的，取得配合。

二、操作步驟

1.用物準備：治療盤、皮膚保護膜、薄膜類敷料或水膠體敷料、溫水、毛巾、清潔被服、視患者情況可備減壓墊（海綿墊、水墊、減壓貼）。

2.及時評估：根據患者情況采用適宜的評估表評估皮膚情況。3.減壓措施：

（1）對活動能力受限的患者，每兩小時變換體位一次，保持患者舒適。（2）長期臥床患者可使用充氣氣墊床或者采取局部減壓措施。（3）骨突處皮膚使用透明貼或者減壓貼保護。4.皮膚保護：

（1）溫水擦洗皮膚，使皮膚潔凈無汗液。（2）保持床單位清潔、干燥、無皺褶。

（3）肛周涂保護膜，防止大便刺激。對大小便失禁患者及時局部清理，保持清潔干燥，放置便器時防止托、推、拉等動作。

（4）高危人群的骨突出皮膚，可使用半透膜敷料或水膠體敷料保護，皮膚脆薄者慎用。

5.加強營養：根據患者病情，攝取高熱量、高蛋白、高纖維素、高礦物質飲食，必要時少食多餐。6.嚴格交接：對高危人群每班嚴密觀察并嚴格交接患者皮膚情況。

三、指導要點

1.教會患者預防壓瘡措施，指導患者加強營養，增加皮膚抵抗力和創面愈合能力。保持皮膚干燥清潔。2.指導功能障礙患者盡早開始功能鍛煉。

四、注意事項

1.根據患者情況選擇適宜的壓瘡評估表，如Norton、Braden等壓瘡危險因素表評估，及時評估患者的皮膚情況。

2.密切觀察患者局部受壓皮膚狀態，受壓皮膚在解除壓力30min后，壓紅不消退者，應該縮短翻身時間，禁止按摩壓紅部分皮膚。

3.對感覺障礙的患者慎用熱水袋或者冰袋，防止燙傷或者凍傷。4.正確使用壓瘡預防器具，不宜使用橡膠類圈狀物。

壓瘡護理

（一）評估與觀察要點

1.評估患者病情、意識、活動能力及合作程度。2.評估患者營養及皮膚狀況，有無大、小便失禁。

3.辨別壓瘡分期，觀察壓瘡的部位、大小（長、寬、深）、潛行、竇道、滲出液等。4.告知患者壓瘡預防及護理目的，取得配合。

（二）操作步驟

1.準備用物：治療盤、治療碗、彎盤、鑷子、棉球若干、敷料（薄膜類、水膠體、藻酸鹽等）、20ml注射器、無菌生理鹽水、尺。

2.淤血紅潤期：防止局部繼續受壓；增加翻身次數；局部皮膚用預防壓瘡專用貼膜保護。

3.炎癥浸潤期：水膠體敷料（透明貼、潰瘍貼）覆蓋；有水泡者，充分引流后用無菌生理鹽水清洗，噴灑潰瘍粉，外層覆蓋敷料；避免局部繼續受壓，促進上皮組織修復。皮膚脆薄者禁用半透膜敷料或水膠體敷料。

4.潰瘍期：有針對性地選擇各種治療護理措施，定時換藥，清除壞死組織，增加營養攝入，促進創面愈合。

（三）指導要點

1.告知患者及家屬發生壓瘡的相關因素、預防措施和處理方法。2.指導患者加強營養，增加創面的愈合能力。

（四）注意事項

1.對出現壓瘡的患者，應根據壓瘡分期采取不同的處理措施，Ⅰ期壓瘡患者禁止局部皮膚按摩，不宜使用橡膠類圈狀物。

2.如壓瘡出現紅、腫、痛等感染征象時，及時與醫師溝通進行處理。

3.對無法判斷的壓瘡和懷疑深層組織損傷的壓瘡需進一步全面評估，采取必要的清創措施，根據組織損傷程度選擇相應的護理方法。

4.長期臥床患者可使用充氣床墊或采取局部減壓措施，定期變換體位，避免壓瘡加重或出現新的壓瘡。病情危重者，根據病情變換體位，保證護理安全。

第五篇：長期臥床病人預防壓瘡的措施與制度

長期臥床病人預防壓瘡的措施與制度

危重或長期臥床的昏迷患者由于長期臥床，肢體活動障礙，采取被動體位,身體局部長期受壓,導致血液循環障礙并存在有不同程度低蛋白血癥、消耗性或混合性營養不良，加上大小便失禁、皮膚水腫等各種綜合因素作用，極易發生壓瘡，而此類患者一旦發生壓瘡，不僅增加護理工作量，且愈合條件差，極易并發感染，增加患者痛苦，同時嚴重地影響尚存的功能，進一步降低患者的生活質量，摧殘患者康復的信心。用壓瘡評估表及時對患者進行評估，對具有壓瘡危險因素的患者，應采取預防措施：

1、保護皮膚，避免局部長期受壓

建立床旁翻身卡，每2小時翻身一次，各班嚴格進行床旁交接班，詳細評估和記錄身體各部位皮膚情況及危險因素。使用護理功能墊，保護骨隆突出處和支持身體空隙處，以增大身體著力面積，減輕突出部位的壓力。翻身時切忌拖、拉、推，防止皮膚損傷，對長期臥床患者，床頭抬高＜30°以減少剪切力的發生，對使用石膏、牽引的患者，襯墊應平整、松軟。

2、保持患者皮膚清潔，避免局部刺激

及時清除患者尿液、糞便、汗液等有機排泄物和分泌物，保持床單位整潔、干燥、平整。

3、促進皮膚血液循環

可采用紅花酒按摩每日2次。

4、改善機體營養狀況

對病情允許的患者，鼓勵其攝入高蛋白、高維生素飲食。

5、健康教育

對家屬和患者開展壓瘡預防宣傳，提高患者依從行為。

6、對于高危壓瘡的患者，按要求實施壓瘡上報。