第一篇：壓瘡護理新進展

壓瘡護理新進展綜述

【關鍵詞】

壓瘡 防治護理

壓瘡長期以來一直是臨床護理工作中較為棘手的問題, 是護理工作需攻克的頑癥。它是由于機體長期受壓，引起神經營養紊亂及血液循環障礙，局部組織持續缺血、營養不良而發生的軟組織壞死［1］。壓瘡不僅給病人帶來病痛,也因延長住院日而增加醫療費用，給社會及家庭帶來沉重的經濟負擔。在荷蘭,大于1%的衛生保健經費用于壓瘡的防治或支付因壓瘡所致的住院費用［2］；美國的壓瘡治療費用每年達10 億美元［3］。壓瘡多發生于長期臥床、脊髓損傷、慢性神經系統疾病等各種消耗性疾病及老年病人，若有低蛋白血癥、大小便失禁、骨折、營養不良、缺乏維生素等更易發生［1］。近幾年，不少學者對壓瘡的產生機制、誘因、預防、治療及護理等進行了多方面的研究，為使護理同行進一步了解各種防治壓瘡的方法，合理選用敷料，提高壓瘡治愈率，本文對壓瘡防治和護理進展綜述如下。壓瘡的發生機制及誘因

1.1 壓瘡發生的機制

受壓組織持續缺血、缺氧,無氧代謝產物堆積,對細胞的毒性作用致使細胞變性、壞死,皮膚彈性降低或消失、褪色,形成水皰或表皮脫落［4］，甚至皮膚組織破潰、糜爛。

1.2 壓瘡發生的誘因

受壓、營養不良、潮濕、摩擦是壓瘡好發的主要因素。gossens指出,摩擦力是機械力作用于上皮組織,能去除外層的保護性角化皮膚,增加對壓瘡的易感性［5］。長時間受壓可以使局部皮膚血流停止，淋巴滯流、蓄積，厭氧代謝廢物積聚，造成皮膚、肌肉組織壞死。當病人的血紅蛋白低于120 g/l 時，也是形成壓瘡的一個原因。而由于大小便失禁、出汗等導致皮膚浸漬、松軟，再加上細菌及毒素的繁殖與增加，更易使皮膚感染形成壓瘡。壓瘡的評估

積極評估病人情況是預防壓瘡關鍵的一步, 要求對病人發生壓瘡的危險因素作定性、定量的綜合分析。常用的有braden壓瘡評分法。根據pangs等［6］在香港以亞洲人為對象進行研究，結果表明18 分是最佳界值，其中18分～15 分提示輕度危險，14分～13 分為中度危險，12分～10 分為高度危險，9 分以下為極度危險［7］。表1 braden 量表評分標準（略）

對壓瘡易患因素進行全面而正確的評估,采取行之有效的防護措施非常重要。壓瘡的預防

3.1 減輕病人局部皮膚壓力

促進血液循環是最有效的預防措施。常規采取2 h～3 h 翻身、叩背1 次,對于水腫、出汗、感覺麻木等病人需30 min～60 min 翻身1 次［8］。翻身時盡量將病人身體抬起,避免拖、拉、推以防擦傷皮膚。電動防壓瘡氣墊床可防止剪切力,減輕對局部皮膚的壓迫,防止血液循環障礙［９］。它是通過規律循環，間隔2.5 min～3.0 min 交替充放氣的方式，不斷改變病人受壓部位的受壓點，縮短局部受壓時間，為受壓部位提供更好的血液循環，可免去人工按摩［10］。流動的空氣還可阻止化膿菌的繁殖,起到防止和治療壓瘡的作用。同時，氣墊床還適用于癱瘓、燒傷、骨折牽引、外科手術護理以及意識不清、自主翻身困難的病人。還可運用各種規格的涼液墊,墊于枕部、肩部、臀部等骨突處,利用墊內液體的波動,減輕局部的壓力。

3.2 減少摩擦

保持床單位平整無皺褶,無渣屑，注意隨時檢查清理。更換被服時，不能“拖”“拉”“拽”，以避免因摩擦而使皮膚受損。使用便器時,應選擇無破損便器,抬起病人腰骶部,不要強塞硬拉。必要時在便器邊緣墊上紙或布墊,以防擦傷皮膚。

3.3 促進血液循環

經常進行溫水擦浴、局部按摩,定時用搽紅花酒精、10%樟腦酒［11］、50 %乙醇或紅花油按摩全背或受壓處,達到通經活絡,促進血液循環,改善局部營養狀況,增強皮膚抵抗力的作用。

3.4 降低皮膚溫度

墊茶葉枕(隔夜的茶葉晾干包在紗布內),利用茶葉的蓬松、透氣散熱好,可降低皮膚溫度,以防壓瘡的發生［12］。

3.5 改善全身營養狀況

糾正低蛋白血癥, 改善營養狀況［11］，保證充足的營養是治療壓瘡的根本保障。營養不足可降低免疫力，增加感染機會，延遲創面的愈合。對長期臥床、惡病質、病重者,應注意加強營養,根據病情給予高蛋白、高維生素膳食。不能進食者給予鼻飼,必要時給予補液、輸血及靜脈輸注高營養物質,以增強抵抗力及組織修復能力。

3.6 保持床單位的清潔、干燥

避免大小便失禁、引流液污染、出汗潮濕等刺激，病人每次排便后應立即清洗皮膚，使皮膚保持清潔狀態。同時，及時更換污染的衣服、床單，使病人舒適。臥床病人受身體條件和各種情況限制，床上排便是一個現實問題。使用充氣助便氣墊，并改良便盆、床、褥等基礎護理裝備，就可以幫助病人解決這個問題。方法：當臥床病人需要排便時，取出骶尾部的小氣墊，安放上專用集便器。病人不但可以舒適地臥位大便，還可以將小便全部引入集便器。排便后不用搬動病人即可進行會陰部的清潔、骶尾部壓瘡檢查和局部沖洗等會陰部護理工作，又便于保持床褥清潔和平行更換［13］。治療

4.1 中醫中藥

中醫認為壓瘡是毒邪內結、淤血、寒凝氣滯造成。由于組織受損，潰后膿水淋漓，導致氣血虧虛、肝氣久郁不解［14］。黃芪注射液具有補氣升陽、益氣固表、托毒生肌的作用［14］。新癀片具有保護創面、抗菌和抑菌、止癢、生血和活血的作用［15］。復方七葉蓮可免除清瘡、換藥、包扎等程序［16］。三黃乳香油具有清熱解毒、活血化瘀、祛腐生肌的作用［17］。

4.2 生化藥物制劑

具有保護創面、減輕疼痛、清除膿液、促進肉芽組織生長的作用［18］。莫匹羅星軟膏為局部抗生素，抗菌譜廣，使用后可使創面炎性反應減輕、分泌物減少、腫脹時間縮短，從而促進創面愈合［19］。生物流體敷料對皮膚創傷具有良好的生物相容性，在創面形成透明薄膜，具有抗感染及促進組織生長、創面愈合、控制和吸收滲出物的獨特功效［20］。牛堿性成纖維細胞生長素可促進細胞外基質的蛋白質合成，形成膠原蛋白，促進毛細血管增生形成豐富的肉芽組織，使傷口愈合［19］。

4.3 理化治療

用激光、外科手術治療也是近幾年來的新方法。激光以co2激光及nd∶yag激光汽化切割潰瘍面, 使潰瘍面在術后形成一保護性痂殼, 2周或3周脫落, 痂殼脫落時, 其下的組織已修復缺損;以低強度hene激光聯合紫外線照射治療法, 具有殺菌抗感染、促進創面愈合的功效。外科手術可用局部皮瓣和帶血管肌蒂皮瓣轉移植入法等治療, 其手術治療方式應取決于創面的大小、部位以及深度。另外, brown認為高壓氧治療壓瘡最好, 其機制為改善微循環, 促進創面上皮細胞及成纖維細胞的再生, 增強白細胞吞噬能力, 穩定細胞膜的通透性, 促進肉芽組織生長, 加速創面愈合。

近年來對壓瘡治療的觀念有了新的認識，過去普遍認為創面干爽清潔有利于愈合,目前則認為在無菌條件下濕潤有利于創面上皮細胞形成,促進肉芽組織生長和創面的愈合。心理疏導及健康指導

做好病人的心理疏導，普及壓瘡的預防知識及治療技術，有計劃地做好隨訪工作，必要時進行家庭巡診，積極預防壓瘡的發生和復發。小結

壓瘡是長期臥床病人, 特別是老年、昏迷、截癱、坐輪椅者的常見并發癥。它的防治及護理技術十分復雜, 并非以嚴厲的規定就可杜絕。以病人為中心,一切從病人的實際出發, 客觀地承認壓瘡危險因素, 充分認識其危害, 努力探索預防和治療壓瘡的新方法、新技術,是每一名護理人員義不容辭的責任。【參考文獻】

［1］李偉.壓瘡護理新進展［j］.護士進修雜志，2002，17(7):20.［2］am strong d,bortz p.an intergrative review of pressure relief insurgical patients［ｊ］.aorn j，2001,73(3):645674.［3］schoonhoven i,haalboom jr,bousema mt,et al.prospective cohort study of routime use of risk assement scales for prediction of pressue ulcers［ｊ］.bmj,2002,325(7368):797802.［4］李建榮.壓瘡的防治及護理［ｊ］.菏澤醫學專科學校學報,2005,1(17):69.［5］陳軍,劉文清.淺談壓瘡的發生與防護［ｊ］.西南軍醫,2004,4(6):77.［6］pangs w.prdeicting pressure sore risk with thenirton,bradon, and water 10 w scales in a hong kong rehabilitaton spital［ｊ］.nursers,1998,47(3):147153.［7］郭英利，魏本姣，陳潤愛，等.３０例中藥治療壓瘡病人效果觀察［ｊ］.家庭護士，2008,6(8a):20232024.［8］燕美香.循證護理在神經內科壓瘡預防中的應用［j］.護士進修雜志，2004，19(7):641.［9］陳大春.電動防褥瘡氣墊在惡性腫瘤合并脊髓壓迫癥病人中的應用［j］.護士進修雜志，2005，20(4):370.［10］張志聯.電動防壓瘡氣墊在經股動脈冠脈介入治療術后的臨床應用［j］.護士進修雜志，2003，18(6)：712.［11］張素紅.壓瘡的辨證施護［j］.遼寧中醫雜志，2003，46(6):507.［12］周夏興,駱丹茵.復方茶葉墊預防老年病人壓瘡的效果觀察［ｊ］.護理學雜志,2002,17(2):8990.［13］陳偉.介紹一種充氣助便床［j］.中華護理雜志，2003，38(12):961.［14］李縵清.黃芪注射液濕敷治療壓瘡與辨證護理［j］.河南中醫，2004，29(8):87.［15］王香玲,童家祥，牟麗華.新癀片研末治療壓瘡66 例［j］.河南中醫，2004，29(7):48.［16］萬功華，陳敏，李玲，等.復方七葉蓮液治療壓瘡38 例效果觀察［j］.中華護理雜志，2003,38(7):571.［17］王艷青.三黃乳香油治療壓瘡效果好［j］.中華護理雜志，2003,38(7):632.［18］董文軍.壓瘡護理的新進展［ｊ］.甘肅中醫, 2007(4)：3.［19］周富玲.百多邦軟膏治療壓瘡的療效觀察［j］.護士進修雜志，2003，18(2):175.［20］李志英.應用生物流體敷料治療壓瘡及創面后探討［j］.護士進修雜志，2002，17(1):18.

第二篇：壓瘡的防治護理新進展

時間：

地點：內三科醫辦室 主講人：馬春雷 參加人員：

講課內容：壓瘡的防治護理新進展、壓瘡認定和報告制度及壓瘡防范措施

一、定義

壓瘡長期以來一直是臨床護理工作中較為棘手的問題, 是護理工作需攻克的頑癥。它是由于機體長期受壓，引起神經營養紊亂及血液循環障礙，局部組織持續缺血、營養不良而發生的軟組織壞死。壓瘡不僅給病人帶來病痛,也因延長住院日而增加醫療費用，給社會及家庭帶來沉重的經濟負擔。壓瘡多發生于長期臥床、脊髓損傷、慢性神經系統疾病等各種消耗性疾病及老年病人，若有低蛋白血癥、大小便失禁、骨折、營養不良、缺乏維生素等更易發生。

二、壓瘡的發生機制及誘因 1 壓瘡發生的機制

受壓組織持續缺血、缺氧,無氧代謝產物堆積,對細胞的毒性作用致使細胞變性、壞死,皮膚彈性降低或消失、褪色,形成水皰或表皮脫落，甚至皮膚組織破潰、糜爛。壓瘡發生的誘因

受壓、營養不良、潮濕、摩擦是壓瘡好發的主要因素。摩擦力是機械力作用于上皮組織,能去除外層的保護性角化皮膚,增加對壓瘡的易感性。長時間受壓可以使局部皮膚血流停止，淋巴滯流、蓄積，厭氧代謝廢物積聚，造成皮膚、肌肉組織壞死。當病人的血紅蛋白低于120 g/L 時，也是形成壓瘡的一個原因。而由于大小便失禁、出汗等導致皮膚浸漬、松軟，再加上細菌及毒素的繁殖與增加，更易使皮膚感染形成壓瘡。3 壓瘡的評估

積極評估病人情況是預防壓瘡關鍵的一步, 要求對病人發生壓瘡的危險因素作定性、定量的綜合分析。常用的有Waterlow壓瘡評分法。如果評分≥10，則患者有發生壓瘡的危險，建議采取預防措。

三、壓瘡新分期

1、可疑深部組織損傷：完整的皮膚表面呈現紫色或暗紅色，或者出現血泡。其相比于周圍組織會有疼痛、硬結、腐爛、皮溫增高或降低的變化。對于皮膚黑的人不易發現該變化，可以表現為在黑色基底上出現薄薄的水泡，進一步演變成黑色焦痂。該類傷口即使采取了相應的處理，也會很快演變惡化。

2、淤血紅潤期：為壓瘡的初期，又稱為Ⅰ期壓瘡。此期受壓部位出現暫時的血液循環障礙，呈現暗紅色，并有紅、腫、熱、痛或麻木感。判斷標準為解除壓力三十分鐘后，仍不能褪色。此期可逆，解除壓力后可阻止進一步發展。

3、炎性浸潤期：又稱Ⅱ度壓瘡。病變累及真皮層，受損皮膚呈紫紅色，皮下有硬結。可有大小不一的水皰。水皰底面潮濕紅潤，此期有疼痛感。

4、淺度潰瘍期：Ⅲ度壓瘡，全層皮膚破損，病變累及皮下組織，可延及但不穿透皮下筋膜。此期水皰進一步擴大，感染后有膿液覆蓋，病人疼痛感加重。

5、壞死潰瘍期：Ⅳ期壓瘡。此期壞死深入真皮下層和肌肉，甚至達到骨面，可出現鄰近組織破壞和竇道形成。壞死組織發黑，膿性分泌物多，有臭味，重者發生敗血癥危及生命。

6、無法分期（unstageable）：在缺失全層的基底部被壞死組織（黃色，黃褐色，灰色，綠色或棕色）或焦痂（黃褐色，棕色或黑色）所覆蓋，只有去除這些壞死組織后才能進行分期。

四、對壓瘡易患因素進行全面而正確的評估,采取行之有效的防護措施非常重要。

五、壓瘡的預防 減輕病人局部皮膚壓力

促進血液循環是最有效的預防措施。常規采取2 h～3 h 翻身、叩背1 次,對于水腫、出汗、感覺麻木等病人需30 min～60 min 翻身1 次。翻身時盡量將病人身體抬起,避免拖、拉、推以防擦傷皮膚。電動防壓瘡氣墊床可防止剪切力,減輕對局部皮膚的壓迫,防止血液循環障礙。它是通過規律循環，間隔2.5 min～3.0 min 交替充放氣的方式，不斷改變病人受壓部位的受壓點，縮短局部受壓時間，為受壓部位提供更好的血液循環，可免去人工按摩。流動的空氣還可阻止化膿菌的繁殖,起到防止和治療壓瘡的作用。同時，氣墊床還適用于癱瘓、燒傷、骨折牽引、外科手術護理以及意識不清、自主翻身困難的病人。還可運用各種規格的涼液墊,墊于枕部、肩部、臀部等骨突處,利用墊內液體的波動,減輕局部的壓力。2 減少摩擦

保持床單位平整無皺褶,無渣屑，注意隨時檢查清理。更換被服時，不能“拖”“拉”“拽”，以避免因摩擦而使皮膚受損。使用便器時,應選擇無破損便器,抬起病人腰骶部,不要強塞硬拉。必要時在便器邊緣墊上紙或布墊,以防擦傷皮膚。3 促進血液循環

經常進行溫水擦浴、局部按摩,定時用搽紅花酒精、10%樟腦酒、50 %乙醇或紅花油按摩全背或受壓處,達到通經活絡,促進血液循環,改善局部營養狀況,增強皮膚抵抗力的作用。4 降低皮膚溫度

墊茶葉枕(隔夜的茶葉晾干包在紗布內),利用茶葉的蓬松、透氣散熱好,可降低皮膚溫度,以防壓瘡的發生。5 改善全身營養狀況

糾正低蛋白血癥, 改善營養狀況，保證充足的營養是治療壓瘡的根本保障。營養不足可降低免疫力，增加感染機會，延遲創面的愈合。對長期臥床、惡病質、病重者,應注意加強營養,根據病情給予高蛋白、高維生素膳食。不能進食者給予鼻飼,必要時給予補液、輸血及靜脈輸注高營養物質,以增強抵抗力及組織修復能力。保持床單位的清潔、干燥

避免大小便失禁、引流液污染、出汗潮濕等刺激，病人每次排便后應立即清洗皮膚，使皮膚保持清潔狀態。同時，及時更換污染的衣服、床單，使病人舒適。

六、治療 1 中醫中藥

中醫認為壓瘡是毒邪內結、淤血、寒凝氣滯造成。由于組織受損，潰后膿水淋漓，導致氣血虧虛、肝氣久郁不解。黃芪注射液具有補氣升陽、益氣固表、托毒生肌的作用。新癀片具有保護創面、抗菌和抑菌、止癢、生血和活血的作用。復方七葉蓮可免除清瘡、換藥、包扎等程序。三黃乳香油具有清熱解毒、活血化瘀、祛腐生肌的作用。2 生化藥物制劑

具有保護創面、減輕疼痛、清除膿液、促進肉芽組織生長的作用。莫匹羅星軟膏為局部抗生素，抗菌譜廣，使用后可使創面炎性反應減輕、分泌物減少、腫脹時間縮短，從而促進創面愈合［。生物流體敷料對皮膚創傷具有良好的生物相容性，在創面形成透明薄膜，具有抗感染及促進組織生長、創面愈合、控制和吸收滲出物的獨特功效。牛堿性成纖維細胞生長素可促進細胞外基質的蛋白質合成，形成膠原蛋白，促進毛細血管增生形成豐富的肉芽組織，使傷口愈合。3 理化治療

用激光、外科手術治療也是近幾年來的新方法。激光以CO2激光及Nd∶YAG激光汽化切割潰瘍面, 使潰瘍面在術后形成一保護性痂殼, 2周或3周脫落, 痂殼脫落時, 其下的組織已修復缺損;以低強度HeNe激光聯合紫外線照射治療法, 具有殺菌抗感染、促進創面愈合的功效。外科手術可用局部皮瓣和帶血管肌蒂皮瓣轉移植入法等治療, 其手術治療方式應取決于創面的大小、部位以及深度。另外, Brown認為高壓氧治療壓瘡最好, 其機制為改善微循環, 促進創面上皮細胞及成纖維細胞的再生, 增強白細胞吞噬能力, 穩定細胞膜的通透性, 促進肉芽組織生長, 加速創面愈合。

近年來對壓瘡治療的觀念有了新的認識，過去普遍認為創面干爽清潔有利于愈合,目前則認為在無菌條件下濕潤有利于創面上皮細胞形成,促進肉芽組織生長和創面的愈合。

七、心理疏導及健康指導

做好病人的心理疏導，普及壓瘡的預防知識及治療技術，有計劃地做好隨訪工作，必要時進行家庭巡診，積極預防壓瘡的發生和復發。

八、小結

壓瘡是長期臥床病人, 特別是老年、昏迷、截癱、坐輪椅者的常見并發癥。它的防治及護理技術十分復雜, 并非以嚴厲的規定就可杜絕。以病人為中心,一切從病人的實際出發, 客觀地承認壓瘡危險因素, 充分認識其危害, 努力探索預防和治療壓瘡的新方法、新技術,是每一名護理人員義不容辭的責任。

壓瘡認定和報告制度

1、各科室將新增帶入壓瘡、難免壓瘡患者床號、姓名、診斷、壓瘡基本情況及處理措施及時報告護理部，并填寫《壓瘡申報表》。（帶入壓瘡于24小時內報告，難免壓瘡根據病情進展及時報告。）

2、護理部在接到報告后24小時內下病房了解病情及處理措施到位情況，適時指導。

3、對存在護理難度的病人，組織全院護理質量控制委員會會診，提供解決方案，確保病人安全。

4、護理部及時跟蹤督查壓瘡患者病情進展情況。

5、患者出院后科室將壓瘡轉歸情況在申報表上如實填寫后交護理部存檔。壓瘡防范措施

1、正確評估病情：對壓瘡高危病人應做到“六勤”（勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、勤交班），建立翻身卡。

2、避免局部組織長期受壓：經常更換體位使骨突部位交替減輕壓迫（勤翻身）；保護隆突處和支持身體空隙，減輕皮膚與床褥間的剪切力（如軟枕、氣圈、氣墊床、水褥、翻身床的使用）；對使用石膏、夾板或其他矯形器械者，襯墊應松緊適宜并認真聽取病人主訴并隨時調整。

3、避免局部受刺激：保持床鋪清潔、平整、無皺折、干燥、無碎屑；指導家屬正確翻身和使用便盆，避免拖、拉、推等動作；隨時更換污染的床單、衣物及傷口敷料；尿失禁者應留置尿管（男病人可使用尿套），大便失禁者應特別注意肛周皮膚的護理。

4、促進血液循環：經常進行溫水擦浴、全背按摩；使用50%酒精或紅花酒精行骨突部位局部按摩；使用電動按摩器按摩（依靠其電磁作用引導治療器按摩頭震動，以代替各種手法按摩）。

5、改善營養狀況：長期臥床者或危重病人應注意全身營養，根據病情給予高蛋白、高維生素膳食，必要時給予鼻飼、TPN、輸血等支持療法。

6、必要時使用氣墊床。

7、及時申請護理會診。

第三篇：壓瘡護理

壓瘡護理

褥瘡是局部組織因長時間受壓造成血液循環障，局部軟組織缺血、缺氧、潰爛和壞死。褥瘡這一術語正逐漸被壓力性潰瘍（Pressure Ulcear,簡稱PU）或壓瘡所取代。

（一）壓瘡的分級

根據臨床表現，壓瘡可分為三期：

I紅斑期：身體局部長期受壓后，局部血液循環不良，受壓部位組織缺血、缺氧，小動脈反應性擴張，使局部呈充血狀，局部皮膚表現為紅斑以及輕度水腫。如果受壓情況繼續存在，皮膚呈現青紫色。II 水皰期：毛細血管通透性增加，局部出現大小不一的水皰。真皮及皮下組織也進一步腫脹，皮膚發紅，充血，組織硬結更加明顯。

III 潰瘍期

? 淺度潰瘍期：潰瘍表淺，深度不超過皮膚全層。臨床表現為潰瘍周緣不整齊，基底部蒼白（血液供應障礙），肉芽組織生長不良。還可發現創面周緣有厚而堅硬的瘢痕組織形成。? 深度潰瘍期：淺度潰瘍向深層次發展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。臨床表現為創面呈現黑色壞死狀；如并發有細菌感染，創面分泌物常有異味，呈膿性。

國際分級方法 National Pressure Ulcer Advisory Panel(1989)標準分級

? Stage 1:皮膚完整,在受壓發紅區手指下壓,皮膚顏色沒有變白.? Stage 2:皮膚損失表皮或真皮,成表淺性潰瘍.(水泡,擦傷等)? Stage 3:傷口侵入皮下組織,但尚未侵犯肌膜.(火山狀傷口)? Stage 4:傷口壞死至肌肉層,骨骼,肌腱等

依據國際壓瘡顧問委員會(NPUAP)2007年壓瘡分期法新增兩個分期：

懷疑深層損傷期：皮下軟組織受壓力及/或剪力損傷，膚色局部變成紫色或褐紫紅色；表皮完整或呈現充血的水泡。

不可分期：全部皮膚層組織破損，但潰瘍基底被黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色的腐肉掩蓋及/或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在潰瘍底部。我國常用的分期方法：

Ⅰ期：淤血紅潤期 Ⅱ期：炎性浸潤期 Ⅲ期：淺度潰瘍期 Ⅳ期：壞死潰瘍期

（二）褥瘡相關因素的評估 目前使用最廣泛的是國外Branden評分法

評分內容 評分及依據

1分 2分 3分 4分 感覺:對壓迫有關的不適感覺能力 完全喪失 嚴重喪失 輕度喪失 不受損壞 潮濕:皮膚暴露于潮濕的程度 持久潮濕 十分潮濕 偶然潮濕 很少發生潮濕 活動度:體力活動的程度 臥床不起 局限于椅上 偶然步行 經常步行 可動性:改變和控制體位的能力 完全不能 嚴重限制 輕度限制 不限制 營養:通常的攝食情況 惡劣 不足 適當 良好 摩擦力和剪切力 有潛在危險 無 無 無

其危險評分從6分到23分,分數越低危險性越大,小于16分者,為高危患者。

（三）PU的預防

（1）皮膚檢查和翻身：皮膚檢查至少每班一次。翻身根據皮膚受壓情況而定。（2）定期清潔皮膚。

（3）避免環境因素導致的皮膚干燥。

（4）避免骨突出直接接觸，避免在骨突出進行按摩。（5）盡量避免皮膚接觸大小便，傷口滲出液和汗液。（6）改善營養。

（7）如提高病人的可動性和活動性的可能性存在，應在其整個治療過程中建立康復治療的 內容，對大多數病人要保持他們現有的活動水平。

（8）如病人條件允許且無禁忌癥，應盡量使床頭抬高的角度減少，并盡量縮短床頭抬高的時間。

（9）正確的搬動和翻動病人。

（四）PU各期的護理對策

Ⅰ期：翻身，避免再度受壓，禁按摩。可用賽膚潤。

Ⅱ期：在無菌操作下抽出皰內滲液，剪掉皰皮，表面噴貝復劑，用無菌紗布覆蓋。如果水皰

較小，可不必

剪皰皮，用紗布加壓包扎即可，以減少滲出。Ⅲ期—Ⅳ期：清創處理，按時換藥。可用防褥瘡帖膜。

懷疑深層損傷期：①減壓②無血泡、黑硬者用潰瘍貼或透明貼，促進淤血吸收，軟化硬結。有血泡、黑軟者無菌操作切開引流，使用滲液吸收貼覆蓋保護，促進愈合。不可分期：減壓，清創。

（五）PU護理的五大誤區

誤區一：消毒液消毒傷口 誤區二：按摩受壓皮膚 誤區三：保持傷口干燥 誤區四：使用氣墊圈 誤區五：使用烤燈

第四篇：壓瘡護理

壓瘡護理

壓瘡(又稱壓力性潰瘍)是局部軟組織持續受壓,導致組織發生血流障礙,細胞缺血、缺氧壞死后引起的皮膚缺損,是臨床常見的并發癥之一。壓瘡是臨床常見的并發癥，隨著病 人自我保護意識的增強，壓瘡的發生將被視為未提供符合標準護理和行為的證據，有可能引 發護患糾紛，因此預防發生成為壓瘡護理工作的重點。Pressure ulcers(also known as pressure ulcer)is the local soft tissue continuous compression, leading to tissue ischemia, hypoxia and blood flow disorders, cell necrosis after skin defects caused by, is a common clinical complication.Pressure ulcers are common clinical complications, along with patient self protection consciousness enhancement, pressure ulcer occurrence will be considered as not provided with standard care and behavioral evidence, may cause the nurse-patient disputes, thus preventing pressure ulcers occur as nurse working key.【關鍵詞】壓瘡(pressure sores)護理體會(Nursing experience)病理(pathology)預防(Prevention)護理(to nurse)美國：23.7%和 39.5%康復治療的截癱與四肢癱病人至少有一個部位發生壓 瘡（Chen 等，1999）；年發病率 23%（Whiteneck 等，1992）

日本：85.7%截癱病人曾患壓瘡，17.9%仍患難治性壓瘡（Sumiya，1997）壓瘡的概念

1.1 美國的 NPUAP(國家壓瘡咨詢委員會)在 2007 年 2 月的會議上對壓瘡下 的定義：壓瘡(pressure sores)是皮膚和/或皮下組織的局部損傷，通常發生在骨突 出處，是壓力的損傷結果，或者是壓力和剪切力和/或摩擦力的共同作用結果。1.2 我國護理學沿用的壓瘡概念 壓瘡是由于局部組織長期受壓，發生持續缺 血、缺氧、營養不良而致組織潰爛壞死。

病因

系身體局部長期受壓使血液循環受阻，而引起的皮膚及皮下組織缺血 而發生水皰潰瘍或壞疽一般來說，長期臥床、體質衰弱、翻身不便及肢體 感覺遲鈍者易患褥瘡，臨床上多見于以下三類患者： 1.昏迷及癱瘓病人 2.臥床不起體質衰弱的病人。3.骨折后長期固定或臥床的病人。

發病機制

長期壓迫且集中于身體某一部位足以使局部血循環受阻而導致組 織缺氧，從而引起組織損傷和壞死。若繼續受壓會導致全層皮膚壞死缺損。產生的潰瘍易導致細菌感染由于潰瘍基部及邊緣的毛細血管和靜脈淤血，加之逐漸形成大量肉芽組織，使潰瘍或壞疽區在皮下迅速穿鑿擴大于數天

壓瘡的預防及護理

內可使其直徑達 3～6cm，穿鑿范圍可距邊緣 8～10cm，向深部發展可累及 骨膜甚至骨質引起局灶性骨膜炎或骨髓炎。

壓瘡的分期與臨床表現

95%以上的褥瘡發生于下半身的骨隆突上。67%的潰瘍發生于髖及臀部周圍，29%發生于下肢。比較典型的褥瘡發生部位為骶骨、股骨大轉子、坐骨粗隆、足跟及外踝。這些解剖部位是患者經常不變換體位時產生褥瘡最危險的部 位.1.淤血紅潤期 為壓瘡初期。局部皮膚受壓，出現暫時血液循環障礙，表現為紅腫、熱、麻木或觸痛。此期皮膚表面無破損情況，為可逆性改變。2.炎性浸潤期 紅腫部位繼續受壓，血液循環得不到改善，靜脈回流受阻，受壓部位因 淤血而呈現紫紅色，有皮下硬節和（或）有水皰形成。水皰破潰后，可見潮濕紅潤的創面，病人有疼痛感。3.潰瘍期 靜脈血回流嚴重受阻，局部淤血導致血栓形成，組織缺血、缺氧。輕者表皮水皰 破潰后出現真皮層組織感染，淺層組織壞死，潰瘍形成；重者壞死組織發黑，膿性分泌物增 多，有臭味，可向深部擴散，甚至到達骨骼，更嚴重者還可出現膿毒敗血癥。

【預防】 預防壓瘡主要在于消除其發生的原因與誘因，： 因此護士要做到七勤，即勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、勤交班。還應養成在床 邊交接病人皮膚情況的習慣。

1.避免局部組織長期受壓

（1）鼓勵和協助臥床病人經常更換臥位，一般每 2h 翻身一次，必要時可將 間隔時間縮短。翻身時應抬起病人，注意避免拖、拉、推等動作。（2）病人身體空隙處墊軟枕、海綿墊，可使用氣墊壓、水壓等，從而降低 骨突出處所受的壓力。不宜使用可引起潰瘍的圈狀墊，如橡膠氣圈和棉圈。（3）對使用石膏、夾板、牽引固定的病人，要檢查襯墊是否平整、位置是 否適當。還應隨時觀察局部和肢端皮膚顏色改變。

2.避免局部理化因素的刺激

（1）保持皮膚清潔干燥（2）大小便失禁、出汗（3）床鋪要經常整理，及時更換被服。避免潮濕、摩擦、尿便等刺激及分泌物多的病人應及時擦洗；不可讓病人直臥 于橡膠單（或塑料布）上，嚴禁使用破損的便盆。

壓瘡的預防及護理 3.增進局部血液循環

經常查看受壓部位，定期用 50%乙醇或紅花酒精按摩。

（1）手法按摩 1）全背按摩： 協助病人俯臥或側臥，暴露并觀察背及臀部，先用熱水擦洗。用 50%乙醇做全背按摩。從病人骶尾部開始，雙手沿脊柱兩側向上至肩部后環形 向下按摩，回到尾骨處。如此反復數次。2）局部按摩 用 50%乙醇，以手掌大小魚際緊貼病人皮膚呈環形按摩，壓 力由輕到重，再由重到輕，每次 3～5min。（2）電動按摩器按摩：4.改善營養狀 況：病情許可應給予病人高蛋白、高維生素膳食，同時適當補充礦物質，如口服 硫酸鋅以增強機體抵抗力和組織修復能力，還可促進慢性潰瘍的愈合。

【護理】： 1.淤血紅潤期

護理要點：此期應及時去除病因，采用各種預防措施，阻止壓瘡的發展。按 摩局部時，以拇指指腹做環形動作，由近壓瘡處向外按摩。亦可用紅外線照射。

2.炎性浸潤期

護理要點：此期應保護皮膚，避免感染，除加強減壓措施外，局部可用紅外 線照射。對未破的小水皰可用厚層滑石粉包扎，減少摩擦，防破裂感染，讓其自 行吸收醫學教育`網搜集整理。大水皰用無菌注射器抽出皰內液體，涂以消毒液 后用無菌敷料包扎。3.潰瘍期

護理要點：除全身和局部措施外，應根據傷口情況，按外科換藥法處理。創 面有感染時，局部處理原則是解除壓迫，清潔創面，祛腐生新，促進愈合。該期 亦可輔以紅外線照射，使瘡面干燥，有利于組織修復。

【預防壓瘡的體會】：由于病人臥床時間長，肢體不能自主活動以及翻身受 限制，使局部組織受壓力、摩擦力的作用，血液循環障礙，持續缺血、缺氧，營 養不良，易導致壓瘡等皮膚并發癥的發生，最終導致局部組織的壞死而形成潰瘍。由于肢體末端循環差，肌肉組織少，形成潰瘍后很難愈合。這樣不僅給病人增加 痛苦，加重病情，延長病程，甚至可因繼發感染而危及生命，影響護理質量。若 潰瘍久治不愈，也是發生醫療糾紛的隱患。因此，作為一名護理人員應有高度的 責任心，密切觀察患者的病情變化，及早發現問題，及時采取有效措施，做好日 常護理,盡可能減少患者痛苦，杜絕壓瘡的發生。現將壓瘡護理體會介紹如下。

壓瘡的預防及護理 心理護理:壓瘡的發生與長期臥床、不改換體位有關，由于患者疼痛不適，病人不愿功能鍛煉和變換體位。護理人員應及時給予心理疏導，了解病人的心理 和感受，給予恰當的解釋和精神安慰，以主動熱情的態度、真誠溫和的語言，向 病人講解有關病情、治療方案，正確地進行健康宣教，消除病人的顧慮，使其積 極配合治療護理，樹立戰勝疾病的信心，以促進愈合。2 床褥、床單的要求 ：臥床病人的床褥要透氣，軟硬適中、吸水性好，可 用氣墊床（卵窩形為佳）、高密度海綿床墊，床單應為純棉，另外在床單 上可鋪一條純棉浴巾，便于更換。床單保持平整、干燥、清潔、無皺折、無渣屑、無雜物；氣墊床充氣軟硬要適度，過度充氣反而可使皮膚受壓增 加。為病人更換床單時應防止拖、拉、拽，以防損壞皮膚。3 營養支持:營養不良既是壓瘡形成的主要危險因素，又是壓瘡久治不愈的主 要原因［4］。因此，對易發生壓瘡的病人，在病情許可下給予適當的飲食調整，以高蛋白、高維生素飲食為主。蛋白質可維持人體組織的生長、更新和修復，如 瘦肉、魚類、乳類、蛋類、豆類等，維生素可增強機體的抵抗力并利于壓瘡的愈 合，如新鮮蔬菜、水果、動物肝臟等。4 功能鍛煉

早期進行肢體功能鍛煉及全身關節的主動、被動運動，可有效預防關節肌肉 廢用綜合征的發生。同時可促進局部及全身血液循環，減少局部組織長期受壓，對防治壓瘡和提高病人生活質量都具有重要意義。功能鍛煉最主要是突出“早” 和“量力而行”及正確的運動方法，肢體要保持功能位。米袋的制作方法和使用

體會 5.1 方法選用普通大米裝入用純棉布制成的口袋，將其制作成不同尺碼，以便供不同部位及不同身材病人使用。5.2 使用方法 將制成后的米袋分別置于受壓部位旁。受壓部位即懸空，從而達到減輕骨突 部位受壓的作用，起到預防壓瘡的發生。5.3 優點 取材方便，經濟實惠，減輕護理負荷，適用范圍廣。適合各種臥床病人。特 別適合骨盆骨折、術后不能翻身的病人，減少了截癱病人翻身的次數。健康教育 在臨床工作中，要有效的預防壓瘡的發生，就要對每個臥床病人進行充分 的評估及相關因素的掌握，通過開展教育，減少壓瘡發生。做到有的放矢，對外 帶壓瘡者，盡到告知義務，對高危人群做到重點交班，重點觀察重點護理，給患 者及家屬做細致的思想工作，教育患者及家屬減少剪切力和受壓的種種危險因素。壓瘡的預防及護理

演示減少皮膚破損的不同體位，選擇和使用不同的壓力緩沖墊，對預防和減少壓 瘡的發生非常關鍵。要求護理人員提高工作責任心，提高護理人員及壓瘡危險因 素的正確評估，加強業務學習，更新知識，對新設備新方法要學會正確使用。同 時一旦發生壓瘡應積極的治療，盡量減輕病人的痛苦。

【小結】通過有效的評估，連續、定期、全面多層次評估監控，詳盡有效的護

理計劃，不斷根據危險因素改善護理措施，并以病人為中心, 一切從病人的實際 出發, 強調“個性化”的護理, 即針對不同的個案、不同的病因, 客觀地對待壓瘡 發生的危險因素, 充分認識其危害, 并努力研究, 壓瘡的預防和護理才能取得突 破性進展。

第五篇：壓瘡護理

壓 瘡 護 理

（一）壓瘡概述

一、壓瘡的定義 美國國家壓瘡專家組（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）于1989年提出壓力性潰瘍（pressure ulcer,PU）的定義為由于局部組織長期受壓，引起血液循環障礙，組織營養缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死。2007年NPUAP給壓力潰瘍重新定義為皮膚或深部組織由于壓力、或者壓力混合剪切力及／或摩擦力作用引起局部損傷，常發生在骨隆突處。壓力性潰瘍簡稱壓瘡，由于壓瘡與長期臥床有關，以前一直稱之為褥瘡，在臨床實踐中發現壓瘡不僅發生于臥位也常發生于坐位，同時隨著人們對其病理生理及與力學關系的認識不斷深入，褥瘡這一術語正在被壓瘡所替代。

二、壓瘡的好發部位

壓瘡多發生在受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突及受壓部位：根據臥位不同，受壓點不同，則好發部位不同。

仰臥位好發于：枕骨隆突、肩胛骨、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟。

側臥位好發于：耳部、肩峰、肘部、髖部、膝關節的內外側、內外踝。

俯臥位好發于：耳、頰部、肩部、乳房、男性生殖器、髂脊、膝部、腳趾。

半坐臥位好發于：枕骨隆突、肩胛骨、肘部、骶骨、坐骨結節、足跟。

坐位好發于：坐骨結節。

三、壓瘡的并發癥

壓瘡的并發癥包括感染、敗血癥、骨髓炎和鱗狀上皮細胞癌。壓瘡創面易發生感染，尤其是大小便失禁會污染傷口，細菌通過血行傳播引起敗血癥，另外感染可通過直接蔓延或血行傳播而引起骨髓炎，一旦懷疑骨髓炎，必須及早確診與治療，否則壓瘡傷口難以愈合。壓瘡患者并發鱗狀上皮細胞癌的概率為0.5％。由于危重病人是壓瘡的易患人群，通常病人壓瘡愈合時間較長．由于反復摩擦和刺激，壓瘡創面并發鱗狀上皮細胞癌。

（二）壓瘡發生的原因及病理生理

一、壓瘡發生的原因

引起壓瘡的主要原因是壓力，過度的壓力作用于皮膚上導致皮膚病理變化與壓力的強度、壓力持續作用時間及組織的耐受性有關。Braden和Bergstrom構建了壓力的強度與持續時間導致壓力性潰瘍的模型，同時結合了組織耐受性的內在及外在因素。

1．外在因素 外在因素包括垂直壓力、剪切力、摩擦力和潮濕環境。

（1）垂直壓力 引起壓瘡最主要的原因是局部組織遭受持續性垂直壓力，如長期臥床或長期坐輪椅等，局部長時間（承壓時間持續2~4h）承受超過毛細血管的正常壓力（2~4kPa）時，就會影響局部組織的微循環。軟組織承受的壓力超過承受能力（骶尾部8~9.3kPa，肩部4~6kPa），可達到13.3~16kPa，幾乎不可避免會產生壓瘡。老年患者臥床時骶尾部平均壓力及每小時壓力總合較年輕患者大，即老年患者在同等壓力及受壓時間條件下，比年輕患者更容易發生壓瘡。

（2）剪切力

是由兩層組織相鄰表面間的滑行而成，與體位有密切關系。當仰臥的病人頭部被抬起超過30°時或采取半坐臥位時可使身體下滑，與髖骨緊鄰的組織將跟著骨骼移動，但由于皮膚和床單間的摩擦力，皮膚和皮下組織無法移動。剪切力使這些組織拉開，因而造成皮膚組織損傷。動物學試驗的組織學指標（表皮、真皮形態、皮膚彈力纖維多少、炎癥細胞的聚集）證明剪切力能加速皮膚損害過程。剪切力最常累及骶外側動脈的背側支及臀上動脈的淺支，引起其供應區的大片組織缺血缺氧。實驗表明，剪切力只要持續存在超過30min，即可造成深部組織的不可逆損害。

(3)摩擦力

摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質層，也會增加壓瘡的發生。摩擦力產生于搬動病人時的拖拉動作或床鋪不平整、多皺褶或創面有渣屑或皮膚表面多汗潮濕的狀態下。摩擦力的大小可被皮膚的潮濕程度所改變，少量出汗的皮膚摩擦力大于干燥皮膚，而大量出汗則可降低摩擦力。

（4）潮濕

皮膚經常受到汗液、尿液、糞水、滲出液等物質的刺激而變得潮濕。由于潮濕，皮膚的酸堿度發生改變(正常皮膚的pH4.5~5.0)，削弱了皮膚角質層的屏障作用，使有害物質容易通過，旦利于細菌繁殖，皮膚本身對摩擦等機械性作用的防護能力也下降。潮濕皮膚較干燥皮膚發生壓瘡的幾率高出5倍。老年重病患者很多會發生大小便失禁，容易造成會陰部及臀部的潮濕環境，尿液和糞水對皮膚也有刺激作用。

2．內在因素

內在因素包括年齡、皮膚情況、活動力、營養和組織灌注。

(1)年齡

隨著年齡增加，身體功能和修復能力逐漸衰退；加上血管的硬化使局部血液供應減少；皮下組織和膠原產物減少，而后兩者均與組織的支持和保護有關。咀嚼功能差或無能力進食會導致免疫力下降。同時隨著年齡的衰老，運動及精神活力逐漸降低，其機體控制力、感覺功能也減退，保護性反射遲鈍，老化的皮膚軟組織薪陳代謝率低，上述這些因素的存在使得老年人成為壓瘡發生的高危人群。

(2)皮膚情況

皮膚的3個重要功能是保護、感覺和溫度調節。任何原因使皮膚功能受損均可導致皮膚的完整性受損。清潔、彈性好、無損害的皮膚能對壓力、剪切力和摩擦力有較好的忍受力。

(3)活動力

已經有較多的研究表明，活動減少是發生壓瘡的重要因素。引起活動力減少或損害的主要原因是精神、體力或先天性機能障礙，如喪失活動能力或活動受限者（如癱瘓、感覺減退患者以及因外傷、骨折局部固定者）。缺乏活動減少了受壓部位的血供，并延緩靜脈血回流，這樣導致的水腫將進一步減少皮膚的氧供。神經障礙降低皮膚對痛、壓覺的敏感性，是皮膚受壓缺血的主要因素之一。當病人失去了正常的疼痛感覺從而不知道變換體位時或不知道移動極為痛苦時則表明疼痛的信號已被忽視，此時壓瘡極易發生。

(4)營養

含有基本營養物質的平衡飲食對維持組織健康、促進組織修復、感染的預防都是非常必要的。當機體營養物質特別是熱量和蛋白質攝入或利用相對不足，機體處于營養不良的狀態時，營養缺乏導致蛋白質合成減少，負氮平衡，皮下脂肪減少，肌肉萎縮。一旦受壓，骨隆突處皮膚受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護，引起血液循環障礙，出現壓瘡。有低蛋白血癥(少于35g/L)的患者中75%患壓瘡，而白蛋白水平正常者只有16.6%。另一方面，過度肥胖則脂肪組織血液供應相對較少，影響局部血液循環，同時活動困難、床上轉身等容易受拖拉。

(5)組織灌注狀態

促進血液供應和組織的氧合作用是維持組織活力的關鍵。血管收縮（如動脈硬化）、血管受壓或血容量減少（如出血）導致缺血。組織的氧供由于減少血液攜氧的疾病如貧血和氣道梗阻疾病等而進一步減弱。水腫減慢組織的灌注。老年病人的心臟血管的功能衰退，毛細血管彈性減弱，心搏出量減少，射血時間逐漸縮短，末梢循環功能減退，受壓后更容易發生皮膚及皮下組織缺血、缺氧。

二、壓瘡發生的病理生理

壓瘡早期皮膚發紅，當手指按壓發紅部位時紅色可消退，手指放開時紅色重新出現。其病理生理學機制為受壓部位的毛細血管及微靜脈擴張，并伴有輕微的血管周圍淋巴細胞浸潤及輕度的真皮水腫。

當皮膚繼續受壓，可逆的皮膚發紅將發展成為指壓紅色不會變色，此時的病理生理學機制為毛細血管和靜脈充血，伴有棘層的局部血小板聚集、出血，常導致毛囊和皮下脂肪組織的退行性改變。繼而出現毛細血管及微靜脈擴張，水腫及吞噬細胞浸潤，繼而血小板聚集，組織細胞腫脹及血管周圍出血，同時汗腺及皮下脂肪出現壞死，最后表皮壞死脫落。

當壓力性潰瘍發生時，肌肉受損比皮下組織更為嚴重，這是因為柔軟組織（如肌肉）和骨的連接點處所受壓力最高。這種錐形壓力致使壓力性潰瘍最先在骨和，柔軟的組織表面形成。而不是在皮膚表面或皮下組織。因此，皮膚表面的損傷往往只是壓力性潰瘍的冰山一角，因為可能在骨和組織連接處有大面積的壞死和缺血改變。在受到壓力時，供應肌肉和皮膚血供的交通支首先被阻斷，導致肌肉和皮膚缺血，但是皮膚仍有一部分血供來自皮膚供血支，因此，壓力性潰瘍往往發生深部損傷較嚴重。

三、壓瘡的評估：

（四）壓瘡的預防 預防壓瘡關鍵在于消除誘發因素，護士在工作中應做到六勤：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換。在工作中嚴格細致的交接局部皮膚情況及護理措施落實情況。

1.健康教育

向患者及家屬家介紹壓瘡發生、發展及治療護理的一般知識，指導其學會預防壓瘡的方法，如定時翻身、保持皮膚清潔，每日用熱毛巾擦洗背部及受壓部位、使用軟枕等，使患者及家屬積極配合并參與活動。

2.緩解或移除壓力源

1）定時翻身，減少局部組織的壓力，避免局部組織長期受壓。鼓勵和協助患者經常更換臥位，翻身的間隔時間視病情及受壓處皮膚情況而定，一般每2h翻身一次，必要時1h翻身一次。建立翻身記錄卡，每次之間按順時針方向翻身并記錄。

2）使用減壓裝置。保護骨隆突處和受壓局部，使之處于空隙位，對易發生壓瘡的患者應臥氣墊床，并在骨隆突處和受壓局部墊氣墊圈、海綿圈或在身體空隙處墊軟枕，海綿墊等。釆用軟枕、氣墊，墊圈1/2—2/3滿，不可充氣過滿，還可釆用翻身床、氣墊床、水床等。

3）使用石膏、繃帶及夾板固定者，應隨時觀察局部情況及仔細聽取患者主訴，如:皮膚及指（趾）甲的顏色、皮膚溫度變化、疼痛等，并適當調節松緊，襯墊應平整、柔軟，如發現石膏過緊或凹凸不平，立即通知醫生，及時調整。

3.避免出現剪切力與摩擦力

1）保持床單被服清潔、平整、無皺褶、無渣屑。以避免皮膚與碎屑及衣服床單皺褶產生摩擦。

2）平臥位需抬高床頭，一般不應高于30度。協助患者翻身、更換床單衣服時，須將患者抬離床面，避發生拖、拉、推等現象。

3）患者取半臥位時，注意防止身體下滑，可在患者大腿下墊軟枕。

4）使用便盆時應協助患者抬高臀部，不可硬塞，硬拉、可在便盆上墊軟紙。

4.皮膚護理

恰當的皮膚護理是預防皮膚破損的關鍵。

1）皮膚監測護士要密切注意觀察皮膚的情況，特別是容易發生壓瘡的部位；同時指導患者或家屬如何觀察皮膚的情況。如皮膚完整但發紅，出現用手指按壓不會變白的紅印，就是壓瘡的第I期。如采取恰當措施，此期可逆。

2）保持皮膚清潔多汗患者，定時用溫水和中性清潔劑清潔皮膚，及時更換汗濕的被服，保持皮膚干燥。皮膚精潔后予潤膚霜或潤膚膏外涂，不要用吸收性粉末來改善病人應膚濕度，因為粉末聚集在皮膚皺襞，可引起額外的皮膚損傷。盡量減少皮膚暴露在失禁、出汗及傷口引流液引起的潮濕（環境）中。如果病人有失禁，則需加強對會陰及肛周皮膚的護理，及時清潔弄臟的皮膚和更換衣物。

3）避免皮膚過度干燥如低濕度（少于4%）和寒冷，可能導致皮膚干燥，脆性增加，易受壓力所傷。所以注意保持病房的濕度和溫度，以減少環境因素的影響。

5.營養

改善機體營養狀況及積極治療原發病對易發生壓瘡患者，在病情允許情況下，應給高蛋白、高維生素飲食，不能進食患者，應考慮進行鼻飼或靜脈補充。

增進病人營養。良好的膳食是改善病人營養狀況，促進創傷面愈合的重要條件。鼓勵病人活動。對長期臥床的患者，每日應進行全范圍關節運動，維持關節的活動和肌肉張力，促進肢體和皮膚的血液循環及增加營養，減少壓瘡的發生。鼓勵病人在不影響疾病治療的情況下，積極活動，防止因長期臥床不動而導致各種并發癥。

一、壓瘡分期

壓瘡各期對照表（美國國家壓瘡咨詢委員會（NPUAP）2007年壓瘡分期）壓瘡分期 壓瘡各期描述 圖片對照 Ⅰ期 皮膚完整、發紅，與周圍皮膚界限清楚，壓之不退色

II 期 部分表皮缺損，皮膚表淺潰瘍，基底紅，無結痂，也可為完整或破潰的血泡。

Ⅲ期 全層皮膚缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有結痂、皮下隧道。

IV 期 全層皮膚缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有結痂和皮下隧道。

可疑深部組織損傷 由于壓力或剪力造成皮下軟組織損傷引起的局部皮膚顏色的改變（如變紫、變紅），但皮膚完整。

不可分期 全層皮膚缺失但潰瘍基底部覆有腐痂和（或）痂皮。

二、傷口處理

1．第I期 此期皮膚的完整性未破壞，為可逆性改變，如及時去除致病原因，則可阻止壓瘡的發展。護士應做好評估，針對病人的個體情況制定恰當有效的防護措施，并按照制定的計劃，盡力為病人做好壓瘡的防護，有效改善受壓部位的微循環。應用透明薄膜（根據受壓部位選擇敷料的大小規格）粘貼在發紅和易受到摩擦力的部位，以減輕摩擦力，同時給病人翻身時不要拖拉，避免敷料卷曲。粘貼的透明薄膜敷料如無卷邊或脫落，通常約1周左右更換，如有滲液流出或卷邊，應及時更換。

2．第Ⅱ期（1）小水皰（直徑小于5mm）處理方法：未破的小水皰要減少和避免摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收。先按傷口消毒標準消毒后，直接粘貼透氣性薄膜敷料，水皰吸收后才將敷料撕除。（2）大水皰（直徑大于5mm）處理方法：大水皰可在無菌操作下加以處理。①按照傷口消毒標準消毒后，在水皰邊緣用注射器抽出皰內液體或用針頭刺破水皰；②用無菌棉簽擠壓干凈水皰內的液體或用無菌紗布吸干水皰內滲液；③粘貼透氣性薄膜敷料，水皰吸收后才將敷料撕除。每天觀察，如水皰又出現，不要更換薄膜敷科，按照傷口消毒標準消毒敷料外層，在敷科的外層，重復①和②的處理步驟（在水皰的邊緣用注射器抽出皰內液體或用針頭刺破水皰，用無菌棉簽擠壓干凈水皰內的液體或用無菌紗布吸干水皰內滲液），最后剪小塊的薄膜敷料將穿刺點封緊，直至水皰完全吸收后才將敷料撕除。如滲液多，敷料已松動脫落，可更換新的薄膜敷料。（3）真皮層破損處理方法：①用生理鹽水清洗傷口及周圍皮膚，以去除殘留在傷口上的表皮破損組織。②用無菌紗布抹干。③根據傷口的滲液情況及基底情況可選擇水膠體敷料或藻酸鹽敷料。創面滲液少時可選擇水膠體敷料；創面滲液多時，使用高吸收的敷料。④換藥間隔根據傷口的滲液情況確定換藥次數。

3.Ⅲ期、IV 期壓瘡（1）焦痂（黑痂皮和黃痂皮）處理方法：有焦痂的傷口在沒有去除焦痂時不能直接判斷傷口的分期，一定要清除焦痂后才能判斷。創面過于干燥或有難以清除的壞死組織時，用水凝膠進行自溶清創：①先用生理鹽水清洗干凈傷口及周圍皮膚。②紗帶抹干。③在焦痂上用刀片劃上“井”字樣痕跡，以便于水凝膠的吸收，有利于焦痂的溶解。焦痂開始溶解后，在配合采用外科清創的方法將焦痂和壞死組織清除。如有黑痂且傷口有紅、腫、熱、痛的感染癥狀時必須要進行外科切開將膿液引流出來和清除壞死組織。④間隔換藥。（2）傷口有黃色腐肉、滲液多的處理創面滲液多時，使用高吸收的敷料如藻酸鹽敷料。間隔換藥。（3）傷口合并感染的處理：使用銀離子敷料或使用含碘敷料，但不能長期使用，l~2次炎癥控制后就要停止，否則影響創面的愈合，碘劑對肝臟有毒性作用。感染的瘡面應定期采集分泌物做細菌培養及藥敏試驗，每周1次，結果及時報告醫生，按檢查結果用藥。如合并骨髓炎的傷口應請骨科醫生會診處理。（4）對瘡面大且深的傷口經清創后，基底肉芽好的傷口可以請外科醫生會診，確定能否給予皮瓣移植修復術。（5）傷口潛行和竇道的處理：在傷口評估時，如果發現傷口內有潛行或竇道，一定要仔細評估潛行的范圍及竇道的深度，在肛門附近的傷口要檢查是否有瘺管的存在。根據潛行和竇道深度及滲出情況選擇合適的敷料填充或引流，填充敷料要接觸到潛行或竇道的基底部，但填充時不要太緊而對傷口產生壓力。常用的引流和填充的敷料有優拓、美鹽、愛康膚、藻酸鹽等。（6）關節處傷口處理：壓瘡的傷口好發于關節部位，如肘關節處、踝關節處、髖關節處。由于關節處皮下組織比較少，因此，關節處的傷口往往是全皮層損傷，經常可見關節面暴露，由于關節活動多，傷口難以愈合。保護好關節面是護理關節處傷口的關鍵，除了進行局部的減壓外，還應保護關節面濕潤的環境，避免關節面破壞后骨直接的暴露。必要時，傷口清潔后進行手術治療以保護關節。（7）足跟部傷口的處理：由于足跟部組織的特殊性，往往傷口的顏色不夠鮮紅而誤以為是傷口內壞死組織。位于足跟的壓瘡在處理過程中要注意保護傷口，避免清創，傷口以清潔干燥為主，注意減壓。

4.可疑深層組織損傷（1）解除局部皮膚的壓力與剪切力，減少局部的摩擦力。同時，密切觀察局部皮膚的顏色變化。有無水皰、焦痂形成。（2）傷口處理：局部皮膚完整時可給予賽膚潤外涂，避免大力按摩。如出現水皰，可按Ⅱ期壓瘡處理；如果局部形成簿的焦痂，可按焦痂傷口處理。如發生較多壞死組織，則進行傷口清創，按Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡處理。

5．無法界定分期（1）當傷口無法界定屬于哪一期時，應記錄無法界定，而不猜測記錄屬于幾期。（2）當傷口因覆蓋焦痂或壞死組織無法進行界定時，應先清除傷口內焦痂和壞死組織，再確定分期。（3）傷口處理與Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡方法相同。