第一篇：壓瘡的護(hù)理研究進(jìn)展

壓瘡的護(hù)理研究進(jìn)展

一、概述

壓瘡即壓力性潰瘍，臨床上常稱褥瘡，是由于身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死。壓瘡的發(fā)生不僅給患者帶來痛苦，降低患者的生活質(zhì)量，延長康復(fù)時(shí)間，嚴(yán)重時(shí)可因繼發(fā)感染引起敗血癥而危及生命。壓瘡是護(hù)理領(lǐng)域的一個(gè)老話題，但是在臨床護(hù)理實(shí)踐中如何解決患者的壓瘡問題卻是一個(gè)長期困擾我們的難題。在國外，患者及家屬因發(fā)生壓瘡提出起訴并要求賠償?shù)陌噶姓找嬖黾印Ｎ覈l(wèi)生部在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審和質(zhì)量年檢查中也已將壓瘡作為衡量護(hù)理質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)之一，將發(fā)生壓瘡視為未提供一個(gè)符合標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理行為的證據(jù)。因此，必須加強(qiáng)護(hù)理，降低壓瘡的發(fā)生率。

大多數(shù)人認(rèn)為壓瘡?fù)耆梢灶A(yù)防，除不允許翻身的特殊患者外一律不得發(fā)生壓瘡，帶壓瘡入院者不準(zhǔn)擴(kuò)大。而實(shí)際壓瘡絕大多數(shù)是可以預(yù)防的，但并非全部（高危、難免）。若入院時(shí)局部組織已有不可逆損傷，24～48h 就可能發(fā)生壓瘡；嚴(yán)重負(fù)氮平衡的惡液質(zhì)患者，因軟組織損耗，失去了保護(hù)作用，自身修復(fù)困難；神經(jīng)科患者喪失感覺的部位其營養(yǎng)和循環(huán)不良，也難以防止壓瘡的發(fā)生。壓瘡是長期臥床患者，特別是老年、昏迷、截癱、坐輪椅患者的常見并發(fā)癥。只有以患者為中心，一切從患者的實(shí)際出發(fā)，客觀地承認(rèn)壓瘡的危險(xiǎn)因素，充分認(rèn)識(shí)壓瘡的危害，并努力研究，才能取得降低壓瘡發(fā)生率的突破性進(jìn)展。

二、壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素

1．力學(xué)因素

1．1 垂直壓力：其首要因素是壓力施加于骨的突起部位，并與持續(xù)時(shí)間長短有關(guān)。如長期臥床或長期坐輪椅，夾板內(nèi)襯墊放置不當(dāng)。這提示每間隔一段時(shí)間就有為患者減輕壓力的必要性。

1．2 摩擦力：摩擦力是指人體處于不穩(wěn)定的體位有持續(xù)傾滑的趨勢(shì)時(shí)產(chǎn)生的力。可破壞皮膚的角質(zhì)層，造成皮膚破損，從而增加壓瘡的發(fā)生幾率。床鋪皺褶不平，有渣屑或搬動(dòng)時(shí)拖、拽、扯、拉患者均產(chǎn)生較大的摩擦力。

1．3 剪切力：是指不同層次或部位的組織間發(fā)生不同方向運(yùn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的一種力或是一種對(duì)于骨突所產(chǎn)生的平行拉力。剪切力作用于深層，引起組織的相對(duì)位移，能切斷較大區(qū)域的小血液供應(yīng)，導(dǎo)致組織張力下降，因此它比垂直方向的壓力更具危害。患者因?yàn)橹委煵扇∽换虬胱粫r(shí)，為了防止患者下滑而同時(shí)屈腿，在這種體位下，骶尾部和足跟部都承受著剪切力的影響。

2．理化因素

2．1 潮濕：潮濕可由大小便失禁、引流液污染、出汗等引起。過度潮濕引起皮膚軟化及抵抗力降低，潮濕會(huì)浸潤皮膚組織，削弱皮膚角質(zhì)層的屏障作用，造成局部皮膚水腫，使上皮組織更容易受到剪切力和摩擦力所傷。在潮濕的環(huán)境下發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性會(huì)增加5倍。有研究指出,大便失禁時(shí), 由于有更多細(xì)菌及毒素比尿失禁更危險(xiǎn), 這種污染物浸漬誘發(fā)感染使情況更趨惡化。研究證實(shí), 失禁的患者出現(xiàn)褥瘡的機(jī)會(huì)是一般患者的5.5倍。

2．2 溫度：已有研究體溫每升高1℃組織代謝的氧需要量增加10％，持續(xù)壓力引起組織缺血時(shí), 溫度升高將增加褥瘡的易發(fā)性。如果軟組織已處于壓迫引起缺血的危險(xiǎn)時(shí)限，當(dāng)受壓組織的溫度升高時(shí)，更容易發(fā)生壞死。另外，不合理使用熱水袋、冰袋等，也會(huì)影響局部組織代謝或使局部血管收縮而缺血缺氧起有害作用。

3.心理因素

應(yīng)激狀態(tài)下心理因素影響健康的生理機(jī)制。在護(hù)理實(shí)踐中，壓瘡的發(fā)生與患者的應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)，負(fù)性心理易使患者情緒低落，抑制免疫系統(tǒng)，延遲創(chuàng)傷愈合。

4.自身因素

由于生理原因，老年人皮下脂肪和皮脂腺減少，汗腺萎縮，表皮細(xì)胞再生緩慢，皮膚的營養(yǎng)供給不足和功能減退，血液循環(huán)不良等，是壓瘡的內(nèi)因之一。

5.營養(yǎng)及其它因素

營養(yǎng)不良可直接影響壓瘡的愈合，也可導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降。另外，吸煙、心血管系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕性疾病、糖尿病、骨折等都可增加壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)。

三、壓瘡危險(xiǎn)因素的評(píng)估

⒈積極評(píng)估患者情況是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。對(duì)發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素作定性、定量的分析后，對(duì)高危患者實(shí)行重點(diǎn)預(yù)防，可以合理分配和利用醫(yī)療資源。應(yīng)用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表作為臨床護(hù)理工作的依據(jù)之一，可對(duì)有壓瘡危險(xiǎn)的患者提供個(gè)體化護(hù)理。臨床上獲得認(rèn)可及使用的壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表有Anderson 評(píng)分量表、Waterlow評(píng)分量表、Norton’s 評(píng)分量表、Brachen 評(píng)分量表、Cubbin 和Jackson 評(píng)分量表等。

2.作為發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，每種評(píng)估表的效力尚有待探討。一個(gè)理想的評(píng)估量表應(yīng)該是易于掌握和應(yīng)用，并且已被證明了信度和效度的。護(hù)理人員在應(yīng)用各種量表時(shí)，除考慮其方便性和實(shí)用性外，在評(píng)估患者時(shí)也應(yīng)對(duì)量表中未列入的項(xiàng)目加以評(píng)估。評(píng)估在患者入院時(shí)進(jìn)行，還要在入院后定期或隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估。

3． 擬定高危患者：高危患者的擬定是根據(jù)英國皮膚及傷口護(hù)理中心和美國國家壓瘡顧問委員會(huì)提供的資料并結(jié)合我國臨床實(shí)際共同擬定的，具體如下：①意識(shí)不清、大小便失禁、感覺、活動(dòng)力及運(yùn)動(dòng)力減弱或消失；②危急重癥、嚴(yán)重的慢性或終末期疾病；③嚴(yán)重營養(yǎng)失調(diào)、中度以上貧血、極度瘦弱；④嚴(yán)重脫水、嚴(yán)重水腫；⑤疼痛及其他原因所致固定，如骨折、上支架、石膏等；⑥心血管疾病：心衰、糖尿病及其他疾病所致周圍血管疾病；⑦腰以下手術(shù)、手術(shù)時(shí)間>2h 的手術(shù)；⑧組織創(chuàng)傷、燒傷、燙傷等；⑨長期使用鎮(zhèn)靜劑、類固醇、毒性藥物；⑩入院時(shí)已有壓瘡。陳舊性壓瘡史(1年內(nèi))。年齡>65 歲，非體檢患者。

四、壓瘡的預(yù)防和護(hù)理

壓瘡的預(yù)防主要在于加強(qiáng)支持療法和健康教育，以消除發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素，一定要注意局部護(hù)理和與患者全身情況相結(jié)合的綜合預(yù)防護(hù)理措施。

1．加強(qiáng)壓瘡的管理。有研究顯示，護(hù)士的壓瘡防治相關(guān)知識(shí)相當(dāng)缺乏，護(hù)士壓瘡防治相關(guān)知識(shí)方面的教育有待加強(qiáng)。為了科學(xué)的實(shí)施壓瘡的護(hù)理管理，在壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估的基礎(chǔ)上結(jié)合臨床實(shí)際，設(shè)計(jì)壓瘡監(jiān)控記錄單，建立責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長、護(hù)理部主任臨床三級(jí)監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，取得了較好的效果。針對(duì)預(yù)防壓瘡護(hù)理中存在的主要問題，有研究通過實(shí)施入院評(píng)估常規(guī)化、難免壓瘡發(fā)生患者報(bào)告制度化、管理小組預(yù)防指導(dǎo)具體化及管理指標(biāo)客觀化等“四化”措施，進(jìn)一步加強(qiáng)了預(yù)防壓瘡的幾個(gè)重要環(huán)節(jié)管理，有效地預(yù)防患者住院期間壓瘡的發(fā)生。（各班詳細(xì)評(píng)估記錄患者身體各部位皮膚情況及危險(xiǎn)因素，進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，嚴(yán)格床頭交接班。）

2．減輕局部壓力：間歇性解除壓力是有效預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。目前證實(shí)施加足夠的壓力并有足夠長的時(shí)間，任何部位都可能發(fā)生壓瘡。減壓是首要的預(yù)防措施，至少每2h 翻身1 次，必要時(shí)每半個(gè)小時(shí)翻身1 次。經(jīng)床或輪椅搬移患者時(shí)，應(yīng)抬高后移動(dòng)，也可拉動(dòng)床單協(xié)助患者的床上移動(dòng)。翻身或移動(dòng)時(shí)避免拖、拉、扯、拽、推等，對(duì)長期使用座椅的患者，每20～30min 移動(dòng)一次受壓部位，并注意患者足的放置，使用踝和足跟保護(hù)墊。患者平臥位時(shí)，床頭抬高30°（不要超過30°）或左右側(cè)臥位30°交替，側(cè)臥時(shí)背上墊一軟枕，使患者始終避開自身骨突起部位，較好地分散了壓力。（保護(hù)皮膚清潔、干凈，避免潮濕刺激）

3．正確的按摩：以往認(rèn)為對(duì)受壓部位及骨隆突處進(jìn)行按摩可促進(jìn)血液循環(huán)，但國外護(hù)理不主張對(duì)受壓部位進(jìn)行按摩。有關(guān)研究表明，按摩無助于防止壓瘡，因軟組織受壓變紅是正常皮膚保護(hù)性反應(yīng)，解除壓力后一般30～40min 會(huì)自動(dòng)褪色，不會(huì)形成壓瘡；如持續(xù)發(fā)紅，則表明軟組織損傷，按摩必將加重?fù)p傷程度。但按摩法可應(yīng)用于皮膚無發(fā)紅的部位。應(yīng)用鹽酸山莨菪堿稀釋溶液按摩受壓部位，預(yù)防敏感性皮膚壓瘡，均取得了滿意的效果。

4.創(chuàng)面的治療護(hù)理。? 護(hù)理誤區(qū)：

①局部消毒：以往傷口處理常是雙氧水、碘酒、紅藥水等涂得七紫八紅，但今認(rèn)為這些消毒藥水會(huì)破壞肉芽組織，減少白血球活性，消毒是可行，但要馬上用生理鹽水把消毒藥劑沖洗掉。

②局部治療：

烤燈---使皮膚干燥---組織細(xì)胞代謝及需氧量增加---細(xì)胞缺血、甚至壞死。凡士林等油劑---無透氣性，無呼吸功能，水分增發(fā)量低于正常皮膚---皮膚浸漬

③ 按摩

④傳統(tǒng)的觀念：保持傷口干燥；多涂藥水、必用抗生素、傷口包扎得密不透風(fēng)；傷口必須每天換藥。

?新觀念的滲入：

①傷口濕性愈合理論：臨床研究告訴我們“傷口保持適度的濕潤，可加快愈合速度高達(dá)60%，并降低疤痕產(chǎn)生的機(jī)會(huì)”。傷口自然滲出的分泌物，含有豐富的生長因子，適量地保留在傷口床處，可幫助傷口加快愈合。

濕性傷口愈合的優(yōu)點(diǎn)：有利于壞死組織的溶解；維持創(chuàng)面局部微循環(huán)的低氧狀態(tài)；有利于細(xì)胞增殖分化；保留滲出液內(nèi)活性物質(zhì)并促進(jìn)活性物質(zhì)的釋放；降低感染機(jī)會(huì)；不會(huì)形成干痂，避免傷口疼痛。

②除非感染已經(jīng)發(fā)生，不然不用抗生素，即使是局部的抗生素藥膏，也會(huì)影響傷口愈合，重要的是用生理鹽水沖、沖、沖。③傷口的愈合，必須有氧，為形成膠蛋白所必須。

④傷口只要保持清潔，不需要每天換藥涂藥，因?yàn)閾Q藥反而是傷口更易受污染。?傷口護(hù)理新觀念： ① 防止細(xì)菌入侵傷口

② 不刺激傷口周圍皮膚---傷口沖洗液的選擇 ③ 清除壞死組織---方法的選擇 ④ 保溫---溫度？

⑤ 選擇恰當(dāng)?shù)姆罅希３謧跐駶櫍瑤椭庋拷M織生長。傷口沖洗液的選擇

生理鹽水---高Na+ 高Cl-低K+ 活組織不會(huì)損傷，沒有消毒作用，對(duì)黏膜有一定刺激作用。反復(fù)用生理鹽水清洗傷口，可能使組織細(xì)胞cl-增加，強(qiáng)離子差降低，H+增加細(xì)胞中毒。

雙氧水：好處是可清潔處理感染傷口，有殺厭氧菌的作用。缺點(diǎn)是對(duì)纖維母細(xì)胞有毒性，可溶解凝血導(dǎo)致出血，有皮下氣腫和氣栓的危險(xiǎn)，不用于深洞。

林格氏液：含有電解質(zhì)與血漿相似，符合人體的需要。含有的K+、Ca++具有一定的緩沖能力，減少病人疼痛，有利于組織細(xì)胞的生長。傷口研究學(xué)者推薦。

傷口保溫----溫度？

傷口生長的最佳溫度------人體體溫（36—37°）當(dāng)溫度在28°--32°，組織細(xì)胞生長減慢。當(dāng)溫度低于28攝氏度，組織細(xì)胞生長停止。

?當(dāng)給病人換藥時(shí)應(yīng)注意：如果傷口愈合較慢或停止，不妨使用林格氏液清潔傷口或用林格氏液紗布包扎傷口；不妨提供合適的溫度；不妨盡可能縮短換藥的時(shí)間和傷口暴露的時(shí)間。

5．營養(yǎng)支持：營養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡的內(nèi)因，又可影響壓瘡的愈合。蛋白質(zhì)是機(jī)體組織修補(bǔ)所必需的物質(zhì)，維生素可促進(jìn)傷口的愈合。應(yīng)根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況針對(duì)性地進(jìn)行營養(yǎng)供給，給予高蛋白、高熱量、高維生素膳食，以增加機(jī)體抵抗力和組織修復(fù)力。給患者適當(dāng)補(bǔ)充含鋅的食物，可促進(jìn)壓瘡的愈合。對(duì)Ⅳ度壓瘡一直不愈的，可靜脈滴注復(fù)方氨基酸及抗感染治療。低蛋白血癥患者可靜脈輸入血漿和人血白蛋白，增加血漿膠體滲透壓，改善皮膚的血液循環(huán)。不能進(jìn)食者采用完全胃腸外營養(yǎng)(TPN)治療，保證每日各種營養(yǎng)物質(zhì)的供給以滿足機(jī)體代謝需要，增強(qiáng)患者機(jī)體的抵抗力和免疫力，促進(jìn)壓瘡愈合。.心理護(hù)理：壓瘡多發(fā)于長期臥床的老年人或肢體癱瘓等生活不能自理者，因病程遷延而感到痛苦，易產(chǎn)生急躁、焦慮、孤獨(dú)、悲觀、絕望等消極心理，對(duì)疾病的治療失去信心。護(hù)理人員應(yīng)采取各種溝通技巧和患者進(jìn)行溝通，耐心安慰，積極疏導(dǎo)，提高患者心理承受能力，使患者每天能以良好的心態(tài)配合治療護(hù)理。另外，還應(yīng)積極治療相關(guān)疾病，避免物理與化學(xué)刺激，做好功能鍛煉、安全防護(hù)、戒煙等。

7健康教育：對(duì)患者及家屬進(jìn)行相關(guān)知識(shí)宣教，介紹壓瘡發(fā)生、發(fā)展及治療護(hù)理的一般知識(shí)，得到患者及家屬的理解和配合，并教會(huì)家屬一些有關(guān)壓瘡的預(yù)防護(hù)理措施，如勤換體位、勤換洗、勤檢查、勤整理、勤剪指甲，防止抓傷皮膚等，使患者及家屬能積極參與自我護(hù)理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，自覺配合醫(yī)護(hù)治療，盡早從疾病和傷痛的負(fù)性情緒中解脫出來，以促進(jìn)機(jī)體免疫機(jī)制的恢復(fù)。

敷料：2期壓瘡需要使用敷料，敷料能保護(hù)傷口，預(yù)防感染，避免分泌物污染衣物被單的作用。結(jié)果顯示：膠原敷料比水膠敷料對(duì)促進(jìn)壓瘡愈合效果好，可縮短愈合時(shí)間，多聚泡沫敷料比水膠敷料效果更好，而多層透氣敷料促進(jìn)壓瘡的愈合效果較單層敷料好，特別是2期壓瘡中，其成本—效益比更好，多層透氣敷料愈合率達(dá)到100%。

局部用藥：局部應(yīng)用抗生素及苯妥英鈉均促進(jìn)新生肉芽組織生長，新鮮肉芽組織生長時(shí)間，以苯妥英鈉最佳，為2—7天，而抗生素為6—21天，但其濃度需要進(jìn)一步探討。

第二篇：壓瘡研究進(jìn)展及護(hù)理干預(yù)發(fā)展方向

目錄

1壓瘡的概念???????????????????????????????2 2壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素???????????????????????????2 2.1力學(xué)因素???????????????????????????????2 2.1.1壓力????????????????????????????????2 2.1.2剪切力???????????????????????????????3 2.1.3摩擦力???????????????????????????????3 2.2物理因素???????????????????????????????3 2.2.1潮濕????????????????????????????????3 2.2.2溫度????????????????????????????????3 2.3導(dǎo)致發(fā)生壓瘡的全身性因素???????????????????????4 2.4吸煙?????????????????????????????????4 2.5其他因素???????????????????????????????4 3壓瘡高危人群及危險(xiǎn)因素評(píng)估???????????????????????5 3.1壓瘡高危人群?????????????????????????????5 3.2危險(xiǎn)因素評(píng)估表????????????????????????????5 4壓瘡的預(yù)防新進(jìn)展及護(hù)理措施進(jìn)展方向???????????????????6 4.1壓瘡的預(yù)防??????????????????????????????6 4.1.1保護(hù)皮膚的措施???????????????????????????6 4.1.2營養(yǎng)支持??????????????????????????????6 4.1.3促進(jìn)血液循環(huán)????????????????????????????7 4.1.4心理護(hù)理??????????????????????????????7 4.1.5有效的健康教育???????????????????????????7 4.2壓瘡創(chuàng)面的護(hù)理????????????????????????????7 4.2.1新型敷料應(yīng)用????????????????????????????7 4.2.2負(fù)壓治療??????????????????????????????8 4.3壓瘡管理方面的新進(jìn)展?????????????????????????8 4.3.1科學(xué)地實(shí)施壓瘡護(hù)理管理???????????????????????8 4.3.2提高護(hù)士壓瘡知識(shí)??????????????????????????8 5壓瘡研究進(jìn)展及護(hù)理發(fā)展方向的展望????????????????????8

壓瘡研究進(jìn)展及護(hù)理發(fā)展方向

【摘要】長期以來壓瘡一直是臨床護(hù)理工作中重點(diǎn)研究的問題，其防治一直是困擾臨床醫(yī)務(wù)人員的難題，它不僅降低病人的生活質(zhì)量,而且大量消耗醫(yī)藥護(hù)理費(fèi)用,增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),影響疾病的康復(fù)[1]。本文綜述了國內(nèi)外壓力性潰瘍（壓瘡）預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展，包括保護(hù)皮膚、改善營養(yǎng)、新型敷料應(yīng)用、清創(chuàng)、手術(shù)治療，通過有效的干預(yù)措施可減少壓瘡的發(fā)生，縮短壓瘡治療的時(shí)間，減輕患者的痛苦，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

【關(guān)鍵詞】 壓瘡；預(yù)防；護(hù)理；進(jìn)展

我國護(hù)理資源不足，常常在患者出現(xiàn)壓瘡時(shí)才采取護(hù)理措施，而不是運(yùn)用護(hù)理程序去發(fā)現(xiàn)和解決患者潛在的問題。近年來，國內(nèi)外在壓瘡的預(yù)防方面提出了許多新概念、新方法。有調(diào)查結(jié)果顯示:護(hù)士普遍缺乏壓瘡預(yù)防及治療知識(shí)，對(duì)壓瘡的防治新進(jìn)展了解不夠[2]，醫(yī)務(wù)人員缺乏相關(guān)知識(shí)是壓瘡防治的主要障礙之一，醫(yī)務(wù)人員預(yù)防壓瘡相關(guān)知識(shí)亟待改善與更新。促使各國都根據(jù)國情制訂了相應(yīng)的預(yù)防實(shí)踐指南，旨在更新護(hù)士的壓瘡知識(shí)結(jié)構(gòu)、規(guī)范預(yù)防護(hù)理行為和保持護(hù)理措施的一致性，最終達(dá)到提高預(yù)防效果的目的［3-4］。壓瘡的概念

壓瘡最早稱為“褥瘡”（bedsores），來源于拉丁文“decub”，意為“躺下”，因此容易使人誤解為壓瘡是“由躺臥引起的潰瘍”。實(shí)際上，壓瘡可發(fā)生于長期臥床的患者，也可以發(fā)生在無法站立而長久坐位或強(qiáng)迫體位的患者。壓瘡是指由于身體局部組織長時(shí)間受壓，導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而導(dǎo)致的軟組織潰爛和壞死[5]。引起壓瘡最重要、最根本的因素是壓力，故稱為“壓力性潰瘍”，簡稱“壓瘡”（pressure ulcer，PU）壓瘡形成的危險(xiǎn)因素

2.1力學(xué)因素

造成壓瘡的三個(gè)主要原因是壓力、摩擦力、剪切力，其中主要是壓力起主要作用。2.1.1壓力

壓力是造成皮膚損傷最重要的因素。壓力是指物體垂直作用在單位面積上的力，最主要的是局部組織持續(xù)性垂直壓力。壓力會(huì)造成局部缺血引起周邊血管擴(kuò)張反應(yīng)，K osiak 等[6]通過研究提出，外界阻斷毛細(xì)血管的壓力是導(dǎo)致壓瘡的最主要原因之一。

萎縮的瘢痕化及感染的組織，增加了對(duì)壓力的敏感性[7]。壓力作用的大小，持續(xù)時(shí)間與壓瘡發(fā)生有密切關(guān)系，單位面積承受的壓力越大，組織發(fā)生壞死所需時(shí)間越短[8]。壓力作用時(shí)間與壓瘡發(fā)生有密切關(guān)系，不斷變化的壓力下即使 25.3 k Pa 的壓力達(dá) 1 h 也不致出現(xiàn)組織變化，但是如果 9.3 k Pa 的壓力持續(xù) 2 h 就可能引起不可逆的細(xì)胞變化，這提示每隔一段時(shí)間就有為患者減輕壓力的必要性[9]。

2.1.2剪切力

剪切力是引起壓瘡的第2位原因。剪切力是施加于相鄰物體的表面,引起相反方向的進(jìn)行性平滑動(dòng)的力量,剪切力作用于深層,引起組織的相對(duì)位移,能切斷較大區(qū)域的小血管供應(yīng),導(dǎo)致組織氧張力下降,因此它比垂直方向的壓力更具危害。當(dāng)身體同一部位受到不同方向的作用力時(shí),就會(huì)產(chǎn)生剪切力,剪切力比壓力更易致壓瘡。剪切力作用于組織深層，當(dāng)患者取半臥位時(shí)，身體下滑，與髖骨緊鄰的組織跟隨骨骼移動(dòng)，但由于皮膚和床單間的摩擦力，皮膚和皮下組織無法移動(dòng)，剪切力使這些組織相對(duì)移位，因而造成皮膚組織損傷[10]。皮膚擠壓、搓拉、各種貼膜的不正確揭開都可造成剪切力。

2.1.3摩擦力

摩擦是機(jī)械力作用于上皮組織,能去除外層的保護(hù)角化皮膚, 造成皮膚破損，增加壓瘡的易感性,臨床上,床面皺褶,存有碴屑或搬運(yùn)時(shí)拖、拉、扯、拽病人均產(chǎn)生較大摩擦力。[11] 2.2物理因素

2.2.1潮濕

在潮濕的環(huán)境下患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)會(huì)增加 5 倍[12]。潮濕可使皮膚的酸堿度發(fā)生改變，削弱皮膚角質(zhì)層的屏障作用，使皮膚表面容易被腐蝕，從而增加細(xì)菌增殖和組織發(fā)炎的可能。R am say[13]認(rèn)為，外科手術(shù)時(shí)使用消毒液或合并其他可引起潮濕的因素時(shí)，可增加皮膚損傷的危險(xiǎn)。大便失禁或腹瀉、傷口分泌物的滲出、發(fā)熱引起的大汗以及病房內(nèi)濕度過高，都會(huì)使皮膚處于潮濕的環(huán)境中。尿液和糞便對(duì)皮膚也有刺激作用。據(jù)統(tǒng)計(jì)，失禁病人發(fā)生壓瘡的機(jī)率是一般病人的5．5倍[14]。

2.2.2溫度

皮膚壓瘡與體溫的關(guān)系密切，已有研究發(fā)現(xiàn)，體溫每升高1℃，組織代謝的氧需要量增加10%［15］，持續(xù)壓力引起組織缺血時(shí)，溫度升高將增加壓瘡的易發(fā)性。如果軟組織已處于壓迫引起缺血的危險(xiǎn)時(shí)限，當(dāng)受壓區(qū)域內(nèi)組織的溫度升高時(shí)，將更容易發(fā)生

壞死。另外不合理使用熱水袋、冰袋燈也將影響局部代謝，或使局部血管收縮，減少血供，從而起到有害作用。

2.3導(dǎo)致發(fā)生壓瘡的全身性因素

導(dǎo)致發(fā)生壓瘡的全身性因素主要有感覺喪失，營養(yǎng)不良，組織灌注不足，年齡、體重、精神心理因素。感覺喪失的患者感受不到過度壓迫的疼痛刺激，從而不會(huì)自動(dòng)變換體位或者要求變換體位，就容易引起身體某些局部皮膚的過度、長期受壓。營養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡的內(nèi)因之一，也是直接影響壓瘡愈合的因素，不良的營養(yǎng)攝取或貧血皆會(huì)影響傷口的愈合以及免疫力的下降。營養(yǎng)不良以及年老的患者，皮下脂肪減少、萎縮，皮膚松弛，彈性差，溝紋多而深;皮脂腺減少、萎縮，分泌相應(yīng)減少，使皮膚表面干燥、粗糙，無光澤，不滑潤，嚴(yán)重者可出現(xiàn)糠批狀脫落;汗腺減少、萎縮，降低了皮膚的排泄功能和調(diào)節(jié)體溫的功能;表皮細(xì)胞減少和再生緩慢，使皮膚變薄，皮下毛細(xì)血管減少，血液流量降低，直接影響營養(yǎng)的供給，使皮膚更容易受損，傷口愈合更加困難。組織血流灌注不足導(dǎo)致組織缺氧，影響組織的營養(yǎng)供給，皮膚抵抗力下降。壓瘡發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)，據(jù)報(bào)道 50 歲以上患者較 50 歲以下患者發(fā)病率高出 7~8 倍[16]。老年人、消瘦者、體溫過高或過低者、精神抑郁者均易發(fā)生壓瘡。消瘦者較肥胖者發(fā)生壓瘡的概率高[17]，但肥胖的危重患者脂肪組織血液供應(yīng)相對(duì)較少及活動(dòng)困難，在床上翻身時(shí)易被拖拉，從而導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生。已有報(bào)道，83% 的臨床壓瘡是發(fā)生在疾病的早期［18］。在護(hù)理實(shí)踐中也發(fā)現(xiàn)，急性損傷患者早期易發(fā)生壓瘡，有報(bào)道急性損傷患者早期發(fā)生壓瘡與患者應(yīng)激應(yīng)對(duì)狀態(tài)有關(guān)[19]。當(dāng)一個(gè)人處于情緒緊張狀態(tài)時(shí)，腎上腺增加糖皮質(zhì)激素的生成。已經(jīng)證明，在情緒激動(dòng)或負(fù)性心理的情況下，可以抑制免疫系統(tǒng)功能，使細(xì)胞活性白介素－lβ明顯下降，膠原蛋白的合成被抑制［20］，而這又使組織更易于分解從而延遲創(chuàng)口愈合。

2.4吸煙

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，煙草中的古丁有收縮血管和使血管硬化的作用，可加重皮膚及傷口區(qū)域的缺血壞死。吸煙者壓瘡的危險(xiǎn)性顯著加大，吸煙量與壓瘡的發(fā)生率及嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。有報(bào)道稱吸煙者足跟壓瘡發(fā)生率是非吸煙者的4 倍[21]。

2.5其他因素

①藥物。患者長期使用鎮(zhèn)靜劑類固醇導(dǎo)致機(jī)體抵抗力及活動(dòng)能力下降也是壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素。②醫(yī)療條件。醫(yī)療設(shè)施、人力、護(hù)理技術(shù)等醫(yī)療條件對(duì)壓瘡的發(fā)生有明顯影響。

3壓瘡高危人群及危險(xiǎn)因素評(píng)估

3.1高危人群

高危人群的擬定是根據(jù)英國皮膚及傷口護(hù)理中心[22]和美國國家PU顧問委員會(huì)提供的資料并結(jié)合我國臨床實(shí)際共同擬定的,具體如下:(1)意識(shí)不清、大小便失禁、感覺、活動(dòng)力及運(yùn)動(dòng)力減弱或消失;(2)危急重癥、嚴(yán)重的慢性或終末期疾病;(3)營養(yǎng)失調(diào)嚴(yán)重、中度以上貧血、極度瘦弱;(4)嚴(yán)重脫水、嚴(yán)重水腫;(5)疼痛及其他原因所致固定:如骨折、上支架、石膏等;(6)心血管疾病:心衰、DM及其他疾病所致周圍血管疾病;(7)腰以下手術(shù)、手術(shù)時(shí)間> 2h的手術(shù);(8)組織創(chuàng)傷、燒傷、燙傷等;(9)長期使用鎮(zhèn)靜劑、類固醇、毒性藥物;(10)入院時(shí)已有PU、陳舊性PU史(1年內(nèi))。年齡≥ 65歲,非體檢病人。

3.2危險(xiǎn)因素評(píng)估表

應(yīng)用壓瘡危險(xiǎn)因素表（RAS）評(píng)估病人情況是指導(dǎo)臨床護(hù)理及時(shí)采取措施，預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵一步。美國的壓瘡預(yù)防指南推薦應(yīng)用Norton和Braden2種量表，尤其是Braden評(píng)估量表被認(rèn)為是較理想的壓瘡RAS，其敏感性和特異性較為平衡，使用Braden評(píng)估量表對(duì)高危病人采取干預(yù)措施后，壓瘡的發(fā)生率下降50%~60%[23]，目前已在世界上多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中應(yīng)用。Braden量表包含6個(gè)被認(rèn)為是壓瘡發(fā)生的最主要危險(xiǎn)因素，即感覺、活動(dòng)、潮濕，運(yùn)動(dòng)能力、營養(yǎng)、摩擦力和剪切力。這6個(gè)方面除了“摩擦力和剪切力”為1~3分外，各項(xiàng)得分均為1~4分，每個(gè)因素分為4個(gè)分值等級(jí)，總分6~23分，評(píng)分分值越小壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)性越高，18分為壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)的診斷界值。15～18分提示輕度危險(xiǎn)，13～14分提示中度危險(xiǎn)，10～12分提示高度危險(xiǎn)，9分以下提示極高度危險(xiǎn)。Braden評(píng)估表在臨床上應(yīng)用于老年病人、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）病人、骨折病人圍術(shù)期及外科病人圍術(shù)期均能作出準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[24]，有利于采取對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施，合理利用護(hù)理人力資源，以科學(xué)的方法防治壓瘡。評(píng)估除在病人入院時(shí)進(jìn)行外，還強(qiáng)調(diào)在入院后定期或隨時(shí)進(jìn)行，因隨著治療的實(shí)施或病程的進(jìn)展，入院時(shí)不存在的或潛在的危險(xiǎn)因素會(huì)產(chǎn)生并表現(xiàn)出來，隨時(shí)評(píng)估有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，采取積極的干預(yù)措施，遏制壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。建立壓瘡三級(jí)監(jiān)控管理網(wǎng)絡(luò)，及時(shí)申報(bào)，同時(shí)與病人及家屬做好口頭或書面溝通，提高病人及家屬對(duì)壓瘡護(hù)理的認(rèn)知和依從性，取得較好的護(hù)患溝通和法律保護(hù)的效應(yīng)。

4壓瘡的預(yù)防新進(jìn)展及護(hù)理措施進(jìn)展方向

壓瘡的預(yù)防主要在于加強(qiáng)支持療法和健康教育，消除發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素，注意局部護(hù)理與患者全身情況相結(jié)合的綜合預(yù)防。預(yù)防措施主要有緩解壓迫、減少摩擦力和剪切力、防止潮濕、增加營養(yǎng)等。

4.1壓瘡的預(yù)防

4.1.1保護(hù)皮膚的措施

（1）間歇性解除壓力是有效預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。護(hù)士在工作中應(yīng)端正態(tài)度，加強(qiáng)巡視，定時(shí)翻身。各文獻(xiàn)顯示，目前臨床已普遍重視患者的體位變換，每 1 h~2 h 翻身 1 次是預(yù)防壓瘡的簡便而有效的方法[25]。與傳統(tǒng)的 90°翻身法相比，30°側(cè)臥更換體位法可有效緩解骨突部位壓力，提高預(yù)防壓瘡的效果[26]。翻身順序?yàn)橛覀?cè) 30°臥位→左側(cè) 30°臥位→平臥位循環(huán)進(jìn)行，同時(shí)雙下肢屈曲稍錯(cuò)開位，兩膝間墊軟枕，以免骨突處皮膚互相受壓。采用 30°翻身法，使兩側(cè)髂嵴和股骨粗隆避免承受身體垂直壓力;身體一部分重力落在軟枕上，另一部分重力落在髂嵴與骶尾之間的組織-臀大肌平面上，較好地分散了壓力，有利于骨突部位的血液循環(huán)。(2)預(yù)防壓瘡的工具減壓設(shè)施包括動(dòng)態(tài)減壓設(shè)施和靜態(tài)減壓設(shè)施兩種，動(dòng)態(tài)減壓設(shè)施如氣墊床是預(yù)防壓瘡的理想方法，利用電子充氣泵定時(shí)充氣或排氣，從而改變身體與床墊的接觸部位，減輕局部受壓；氣墊床表面有許多微孔，能噴出少量空氣，保持皮膚干燥。靜態(tài)減壓設(shè)施，如泡沫床墊、水床等，通過增加受力部位的面積減輕局部壓力，達(dá)到預(yù)防壓瘡的目的。各種小型軟墊的局部應(yīng)用也能起到良好的預(yù)防作用從而降低髂嵴、股骨粗隆部壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)。(3)減少摩擦 保持床單平整無皺褶，無渣屑，注意隨時(shí)檢查清理。更換被服時(shí)，不能拖、拉等，以避免因摩擦而使皮膚受損。（4）清潔皮膚時(shí)應(yīng)用溫水及中性清潔劑；皮膚干燥可使用潤膚露;易潮濕浸漬的皮膚可使用保護(hù)膜；賽膚潤是美國衛(wèi)生保健政策和研究機(jī)構(gòu)（AHCRP）推薦的按摩油，按摩 1 min 迅速經(jīng)皮吸收，形成脂質(zhì)保護(hù)膜，有效限制水分流失，同時(shí)可防止尿液、汗液等浸漬，緩解局部受壓后紅腫現(xiàn)象，加速軟組織瘀血、瘀斑的吸收，每天使用可增強(qiáng)皮膚抵抗力，保護(hù)受壓部位皮膚[27]。

4.1.2營養(yǎng)支持

營養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡的內(nèi)因,又可影響壓瘡的愈合。低營養(yǎng)攝入是指患者每日熱量攝入低于 1100 kcal 或蛋白質(zhì)攝入低于 50 g，而蛋白質(zhì)是機(jī)體組織修補(bǔ)所必需的物質(zhì)，這就表明該患者具有發(fā)生壓瘡的高風(fēng)險(xiǎn)[28]。糾正低蛋白血癥、改善營養(yǎng)狀況，是預(yù)防和治療壓瘡的根本措施。因此，對(duì)于長期臥床、惡病質(zhì)等危重患者，應(yīng)當(dāng)根據(jù)情況給予高蛋白、高纖維素膳食。不能進(jìn)食者，給予鼻飼飲食。必要時(shí)，靜脈補(bǔ)液、輸注高營養(yǎng)

液體，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力及組織修復(fù)能力。應(yīng)根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況針對(duì)性進(jìn)行營養(yǎng)供給,予高蛋白、足熱量、高維生素膳食,以增加機(jī)體抵抗力和組織修復(fù)能力。此外,給患者適當(dāng)補(bǔ)充硫酸鋅等礦物質(zhì),可促進(jìn)壓瘡的愈合[29]。對(duì)Ⅳ度壓瘡一直不愈的,可靜脈滴注復(fù)方氨基酸及抗感染治療。低蛋白血癥患者可靜脈輸入血漿和人血白蛋白,增加血漿膠體滲透壓,改善皮膚的血液循環(huán)。不能進(jìn)食者采用完全胃腸外營養(yǎng)(TPN)治療,保證每日各種營養(yǎng)物質(zhì)的供給能滿足機(jī)體代謝需要。有條件的醫(yī)院高危人群可以聯(lián)系營養(yǎng)師制訂營養(yǎng)方案，共同調(diào)整飲食結(jié)構(gòu),酌情給予高糖、高糖蛋白、高維生素C飲食。

4.1.3促進(jìn)血液循環(huán)

經(jīng)常進(jìn)行溫水擦浴，局部按摩，定時(shí)用擦紅花酒精或紅花油等按摩全背或受壓處，達(dá)到通經(jīng)活絡(luò)，促進(jìn)血液循環(huán)，改善局部營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)皮膚抵抗力。但有關(guān)研究[30]報(bào)道，按摩無助于防止壓瘡，因軟組織受壓變紅是正常皮膚保護(hù)性反應(yīng)，會(huì)自動(dòng)褪色，如持續(xù)發(fā)紅，則表明軟組織損傷，按摩必將加重?fù)p傷程度。所以正確的按摩很重要，按摩可應(yīng)用于皮膚無發(fā)紅的部位，對(duì)受壓部位進(jìn)行推拿，可取得滿意的效果[31]。

4.1.4心理護(hù)理

壓瘡多發(fā)生于長期臥床的年老或脊髓損傷、肢體癱瘓等生活不能自理者,往往因病程遷延而感到痛苦,易產(chǎn)生急躁、焦慮、孤獨(dú)、悲觀、絕望等消極自卑心理,對(duì)疾病的治療失去信心,護(hù)理人員應(yīng)采取各種溝通技巧和病人進(jìn)行溝通,耐心安慰積極疏導(dǎo),提高病人心理承受能力,消除不良心境,促進(jìn)身體早日康復(fù)。

4.1.5有效的健康教育

對(duì)患者及家屬進(jìn)行相關(guān)知識(shí)宣教,介紹壓瘡發(fā)生、發(fā)展及治療護(hù)理的一般知識(shí),得到家屬的理解和配合,并教會(huì)家屬一些有關(guān)壓瘡預(yù)防措施,如勤換體位、勤換洗、勤檢查、勤整理、勤剪指甲防止抓傷皮膚等,使患者及家屬能積極參與自我護(hù)理,樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣,自覺配合醫(yī)護(hù)治療,盡早從疾病和傷痛的負(fù)性情緒中解脫出來,以促進(jìn)機(jī)體免疫機(jī)制的恢復(fù)[32]。盡可能避免使用約束帶與鎮(zhèn)靜劑；協(xié)助患者做全關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)；促進(jìn)早期離床活動(dòng)。在壓瘡護(hù)理中預(yù)見性是第一位的,對(duì)患者進(jìn)行充分評(píng)估的基礎(chǔ)上,找出發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素,針對(duì)患者的個(gè)體情況,選擇最優(yōu)化方案,及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在性壓瘡的部位,積極采取預(yù)防措施,把壓瘡消化在萌芽狀態(tài)。盡可能使患者感到舒適,避免痛苦,同時(shí)考慮患者的價(jià)值觀和愿望,以最少的資源發(fā)揮最佳的效果,以改善壓瘡治療的效益成本比,使壓瘡護(hù)理走向制度化、程序化、人性化、科學(xué)化[33]。

4.2壓瘡創(chuàng)面的護(hù)理

4.2.1新型敷料應(yīng)用

在高危人群可能受壓部位貼敷新型敷料保護(hù)是臨床預(yù)防壓瘡的重要手段。濕性愈合理論促進(jìn)了新型敷料的產(chǎn)生。濕性環(huán)境不僅能夠阻止細(xì)菌侵入、減低疼痛、減少炎癥，而且能夠促使傷口產(chǎn)生多種促進(jìn)愈合的生長因子，如白細(xì)胞介素-

1、表皮生長因子、血小板衍生生長因子β等。濕性敷料包括多種，如聚合物膜敷料、聚合物泡沫敷料、藻酸鹽敷料、水凝膠敷料、生物膜敷料等。近年來，銀離子敷料治療壓瘡已被廣泛應(yīng)用，具有抗菌和促進(jìn)肉芽組織再生的作用［34］。Jean-Francois BISSON 等研究證明，在皮膚慢性炎性傷口的愈合過程中，銀離子敷料顯現(xiàn)出極強(qiáng)的抗炎作用。該敷料是一種浸漬有硫酸銀的聚酯紡織物，其中的硫酸銀逐漸釋放，游離出銀離子，發(fā)揮其強(qiáng)大的抗菌作用，對(duì)銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、普通變形桿菌、乙型溶血型鏈球菌等細(xì)菌均具有抑菌作用。對(duì)照實(shí)驗(yàn)顯示，15 d后小鼠慢性炎癥宏觀評(píng)分從 6.0±0.3 降低到 0.3±0.3，P=0.012，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［35］。另外一項(xiàng)由42 例壓瘡患者（面積>200 cm2）組成的對(duì)照研究表明，患者清創(chuàng)手術(shù)后，使用銀離子敷料合并負(fù)壓吸引治療的患者住院時(shí)間僅為 7.5 d，而僅使用負(fù)壓吸引治療的患者住院時(shí)間為 19 d，P<0.041［36］，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4.2.2負(fù)壓治療

負(fù)壓技術(shù)是治療慢性傷口安全、簡便、有效的方法。植皮或清創(chuàng)術(shù)后，根據(jù)創(chuàng)面選用面積適宜的生理鹽水紗布和手術(shù)半透膜覆蓋創(chuàng)面，其下放置多側(cè)孔的 14-0 吸痰管，連接負(fù)壓吸引裝置，持續(xù) 24 h 引流。負(fù)壓維持在 16～60 k Pa 為宜。治療過程中注意觀察引流管是否通暢、接口有無松動(dòng)、敷料是否呈真空狀態(tài)等。持續(xù)地負(fù)壓吸引可徹底清除創(chuàng)面及皮片下滲液、滲血，加速組織消腫；同時(shí)，能有效去除乳酸，保證了創(chuàng)面愈合所需的氧及營養(yǎng)成分。另外，負(fù)壓吸引使皮片與創(chuàng)面良好貼附，促進(jìn)了新生毛細(xì)血管的生長，有利于創(chuàng)面愈合。

4.3壓瘡管理方面的新進(jìn)展

4.3.1科學(xué)地實(shí)施壓瘡護(hù)理管理

建立責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長、護(hù)理部三級(jí)監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，實(shí)施壓瘡三級(jí)監(jiān)控管理。落實(shí)入院評(píng)估、壓瘡高危篩查，發(fā)現(xiàn)壓瘡高危患者及發(fā)生壓瘡及時(shí)報(bào)告，管理小組預(yù)防指導(dǎo)、壓瘡追蹤等措施，進(jìn)一步加強(qiáng)預(yù)防壓瘡的幾個(gè)重要環(huán)節(jié)管理，有效預(yù)防患者住院期間壓瘡的發(fā)生。莫桂英[37]報(bào)告實(shí)施三級(jí)監(jiān)控管理流程前后高危患者壓瘡發(fā)生率由6.14%下降到 2.14%。

4.3.2 提高護(hù)士壓瘡知識(shí)

護(hù)理管理者應(yīng)重視護(hù)理人員壓瘡防治知識(shí)的培訓(xùn)與更新，通過講座、繼續(xù)教育、護(hù)士長培訓(xùn)班等形式進(jìn)行壓瘡防治新進(jìn)展的培訓(xùn)。護(hù)理人員也應(yīng)主動(dòng)通過多種渠道學(xué)習(xí)與提高，除熟知皮膚的正常生理、壓瘡形成的原理外，在護(hù)理患者時(shí)能正確執(zhí)行評(píng)估及采取積極有效的預(yù)防措施，達(dá)到最大的預(yù)防效果。

5壓瘡研究進(jìn)展及護(hù)理發(fā)展方向的展望

壓瘡是由活動(dòng)減少和功能損害引起的一個(gè)潛在的具有很大危害性的并發(fā)癥，它形成過程迅速，治療過程漫長。由于壓瘡發(fā)生機(jī)制不明，誘發(fā)因素眾多，需要全面分析并評(píng)估其風(fēng)險(xiǎn)，因此有效的護(hù)理干預(yù)，良好的護(hù)理始終是防治壓瘡發(fā)生的前提。充分認(rèn)識(shí)其危害，努力探索預(yù)防和治療壓瘡的新方法、新技術(shù)，是每一名護(hù)理工作者義不容辭的責(zé)任，也是預(yù)防壓瘡發(fā)生的重要措施。壓瘡患者往往病情危重，病程長，機(jī)體免疫力低下，如何有效地對(duì)壓瘡進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，降低并發(fā)癥，是護(hù)理工作者面臨的重大挑戰(zhàn)。目前，新療法、新措施不斷涌現(xiàn)，其中銀離子敷料治療壓瘡的效果已被大量研究證實(shí)。國外的相關(guān)報(bào)道也很多，但在銀離子敷料的制備及使用過程中仍然有許多問題尚待進(jìn)一步研究證實(shí)。例如，銀離子促進(jìn)壓瘡愈合的最佳濃度尚未得到驗(yàn)證。因此，尋求一種更加高效、經(jīng)濟(jì)、低毒的新型銀離子敷料是需要進(jìn)一步研究的課題之一。

參考文獻(xiàn)

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第三篇：壓瘡護(hù)理

壓瘡護(hù)理

褥瘡是局部組織因長時(shí)間受壓造成血液循環(huán)障，局部軟組織缺血、缺氧、潰爛和壞死。褥瘡這一術(shù)語正逐漸被壓力性潰瘍（Pressure Ulcear,簡稱PU）或壓瘡所取代。

（一）壓瘡的分級(jí)

根據(jù)臨床表現(xiàn)，壓瘡可分為三期：

I紅斑期：身體局部長期受壓后，局部血液循環(huán)不良，受壓部位組織缺血、缺氧，小動(dòng)脈反應(yīng)性擴(kuò)張，使局部呈充血狀，局部皮膚表現(xiàn)為紅斑以及輕度水腫。如果受壓情況繼續(xù)存在，皮膚呈現(xiàn)青紫色。II 水皰期：毛細(xì)血管通透性增加，局部出現(xiàn)大小不一的水皰。真皮及皮下組織也進(jìn)一步腫脹，皮膚發(fā)紅，充血，組織硬結(jié)更加明顯。

III 潰瘍期

? 淺度潰瘍期：潰瘍表淺，深度不超過皮膚全層。臨床表現(xiàn)為潰瘍周緣不整齊，基底部蒼白（血液供應(yīng)障礙），肉芽組織生長不良。還可發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面周緣有厚而堅(jiān)硬的瘢痕組織形成。? 深度潰瘍期：淺度潰瘍向深層次發(fā)展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。臨床表現(xiàn)為創(chuàng)面呈現(xiàn)黑色壞死狀；如并發(fā)有細(xì)菌感染，創(chuàng)面分泌物常有異味，呈膿性。

國際分級(jí)方法 National Pressure Ulcer Advisory Panel(1989)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)

? Stage 1:皮膚完整,在受壓發(fā)紅區(qū)手指下壓,皮膚顏色沒有變白.? Stage 2:皮膚損失表皮或真皮,成表淺性潰瘍.(水泡,擦傷等)? Stage 3:傷口侵入皮下組織,但尚未侵犯肌膜.(火山狀傷口)? Stage 4:傷口壞死至肌肉層,骨骼,肌腱等

依據(jù)國際壓瘡顧問委員會(huì)(NPUAP)2007年壓瘡分期法新增兩個(gè)分期：

懷疑深層損傷期：皮下軟組織受壓力及/或剪力損傷，膚色局部變成紫色或褐紫紅色；表皮完整或呈現(xiàn)充血的水泡。

不可分期：全部皮膚層組織破損，但潰瘍基底被黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色的腐肉掩蓋及/或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在潰瘍底部。我國常用的分期方法：

Ⅰ期：淤血紅潤期 Ⅱ期：炎性浸潤期 Ⅲ期：淺度潰瘍期 Ⅳ期：壞死潰瘍期

（二）褥瘡相關(guān)因素的評(píng)估 目前使用最廣泛的是國外Branden評(píng)分法

評(píng)分內(nèi)容 評(píng)分及依據(jù)

1分 2分 3分 4分 感覺:對(duì)壓迫有關(guān)的不適感覺能力 完全喪失 嚴(yán)重喪失 輕度喪失 不受損壞 潮濕:皮膚暴露于潮濕的程度 持久潮濕 十分潮濕 偶然潮濕 很少發(fā)生潮濕 活動(dòng)度:體力活動(dòng)的程度 臥床不起 局限于椅上 偶然步行 經(jīng)常步行 可動(dòng)性:改變和控制體位的能力 完全不能 嚴(yán)重限制 輕度限制 不限制 營養(yǎng):通常的攝食情況 惡劣 不足 適當(dāng) 良好 摩擦力和剪切力 有潛在危險(xiǎn) 無 無 無

其危險(xiǎn)評(píng)分從6分到23分,分?jǐn)?shù)越低危險(xiǎn)性越大,小于16分者,為高危患者。

（三）PU的預(yù)防

（1）皮膚檢查和翻身：皮膚檢查至少每班一次。翻身根據(jù)皮膚受壓情況而定。（2）定期清潔皮膚。

（3）避免環(huán)境因素導(dǎo)致的皮膚干燥。

（4）避免骨突出直接接觸，避免在骨突出進(jìn)行按摩。（5）盡量避免皮膚接觸大小便，傷口滲出液和汗液。（6）改善營養(yǎng)。

（7）如提高病人的可動(dòng)性和活動(dòng)性的可能性存在，應(yīng)在其整個(gè)治療過程中建立康復(fù)治療的 內(nèi)容，對(duì)大多數(shù)病人要保持他們現(xiàn)有的活動(dòng)水平。

（8）如病人條件允許且無禁忌癥，應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減少，并盡量縮短床頭抬高的時(shí)間。

（9）正確的搬動(dòng)和翻動(dòng)病人。

（四）PU各期的護(hù)理對(duì)策

Ⅰ期：翻身，避免再度受壓，禁按摩。可用賽膚潤。

Ⅱ期：在無菌操作下抽出皰內(nèi)滲液，剪掉皰皮，表面噴貝復(fù)劑，用無菌紗布覆蓋。如果水皰

較小，可不必

剪皰皮，用紗布加壓包扎即可，以減少滲出。Ⅲ期—Ⅳ期：清創(chuàng)處理，按時(shí)換藥。可用防褥瘡帖膜。

懷疑深層損傷期：①減壓②無血泡、黑硬者用潰瘍貼或透明貼，促進(jìn)淤血吸收，軟化硬結(jié)。有血泡、黑軟者無菌操作切開引流，使用滲液吸收貼覆蓋保護(hù)，促進(jìn)愈合。不可分期：減壓，清創(chuàng)。

（五）PU護(hù)理的五大誤區(qū)

誤區(qū)一：消毒液消毒傷口 誤區(qū)二：按摩受壓皮膚 誤區(qū)三：保持傷口干燥 誤區(qū)四：使用氣墊圈 誤區(qū)五：使用烤燈

第四篇：壓瘡護(hù)理

壓瘡護(hù)理

壓瘡(又稱壓力性潰瘍)是局部軟組織持續(xù)受壓,導(dǎo)致組織發(fā)生血流障礙,細(xì)胞缺血、缺氧壞死后引起的皮膚缺損,是臨床常見的并發(fā)癥之一。壓瘡是臨床常見的并發(fā)癥，隨著病 人自我保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)，壓瘡的發(fā)生將被視為未提供符合標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理和行為的證據(jù)，有可能引 發(fā)護(hù)患糾紛，因此預(yù)防發(fā)生成為壓瘡護(hù)理工作的重點(diǎn)。Pressure ulcers(also known as pressure ulcer)is the local soft tissue continuous compression, leading to tissue ischemia, hypoxia and blood flow disorders, cell necrosis after skin defects caused by, is a common clinical complication.Pressure ulcers are common clinical complications, along with patient self protection consciousness enhancement, pressure ulcer occurrence will be considered as not provided with standard care and behavioral evidence, may cause the nurse-patient disputes, thus preventing pressure ulcers occur as nurse working key.【關(guān)鍵詞】壓瘡(pressure sores)護(hù)理體會(huì)(Nursing experience)病理(pathology)預(yù)防(Prevention)護(hù)理(to nurse)美國：23.7%和 39.5%康復(fù)治療的截癱與四肢癱病人至少有一個(gè)部位發(fā)生壓 瘡（Chen 等，1999）；年發(fā)病率 23%（Whiteneck 等，1992）

日本：85.7%截癱病人曾患?jí)函彛?7.9%仍患難治性壓瘡（Sumiya，1997）壓瘡的概念

1.1 美國的 NPUAP(國家壓瘡咨詢委員會(huì))在 2007 年 2 月的會(huì)議上對(duì)壓瘡下 的定義：壓瘡(pressure sores)是皮膚和/或皮下組織的局部損傷，通常發(fā)生在骨突 出處，是壓力的損傷結(jié)果，或者是壓力和剪切力和/或摩擦力的共同作用結(jié)果。1.2 我國護(hù)理學(xué)沿用的壓瘡概念 壓瘡是由于局部組織長期受壓，發(fā)生持續(xù)缺 血、缺氧、營養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死。

病因

系身體局部長期受壓使血液循環(huán)受阻，而引起的皮膚及皮下組織缺血 而發(fā)生水皰潰瘍或壞疽一般來說，長期臥床、體質(zhì)衰弱、翻身不便及肢體 感覺遲鈍者易患褥瘡，臨床上多見于以下三類患者： 1.昏迷及癱瘓病人 2.臥床不起體質(zhì)衰弱的病人。3.骨折后長期固定或臥床的病人。

發(fā)病機(jī)制

長期壓迫且集中于身體某一部位足以使局部血循環(huán)受阻而導(dǎo)致組 織缺氧，從而引起組織損傷和壞死。若繼續(xù)受壓會(huì)導(dǎo)致全層皮膚壞死缺損。產(chǎn)生的潰瘍易導(dǎo)致細(xì)菌感染由于潰瘍基部及邊緣的毛細(xì)血管和靜脈淤血，加之逐漸形成大量肉芽組織，使?jié)兓驂木覅^(qū)在皮下迅速穿鑿擴(kuò)大于數(shù)天

壓瘡的預(yù)防及護(hù)理

內(nèi)可使其直徑達(dá) 3～6cm，穿鑿范圍可距邊緣 8～10cm，向深部發(fā)展可累及 骨膜甚至骨質(zhì)引起局灶性骨膜炎或骨髓炎。

壓瘡的分期與臨床表現(xiàn)

95%以上的褥瘡發(fā)生于下半身的骨隆突上。67%的潰瘍發(fā)生于髖及臀部周圍，29%發(fā)生于下肢。比較典型的褥瘡發(fā)生部位為骶骨、股骨大轉(zhuǎn)子、坐骨粗隆、足跟及外踝。這些解剖部位是患者經(jīng)常不變換體位時(shí)產(chǎn)生褥瘡最危險(xiǎn)的部 位.1.淤血紅潤期 為壓瘡初期。局部皮膚受壓，出現(xiàn)暫時(shí)血液循環(huán)障礙，表現(xiàn)為紅腫、熱、麻木或觸痛。此期皮膚表面無破損情況，為可逆性改變。2.炎性浸潤期 紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，受壓部位因 淤血而呈現(xiàn)紫紅色，有皮下硬節(jié)和（或）有水皰形成。水皰破潰后，可見潮濕紅潤的創(chuàng)面，病人有疼痛感。3.潰瘍期 靜脈血回流嚴(yán)重受阻，局部淤血導(dǎo)致血栓形成，組織缺血、缺氧。輕者表皮水皰 破潰后出現(xiàn)真皮層組織感染，淺層組織壞死，潰瘍形成；重者壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增 多，有臭味，可向深部擴(kuò)散，甚至到達(dá)骨骼，更嚴(yán)重者還可出現(xiàn)膿毒敗血癥。

【預(yù)防】 預(yù)防壓瘡主要在于消除其發(fā)生的原因與誘因，： 因此護(hù)士要做到七勤，即勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、勤交班。還應(yīng)養(yǎng)成在床 邊交接病人皮膚情況的習(xí)慣。

1.避免局部組織長期受壓

（1）鼓勵(lì)和協(xié)助臥床病人經(jīng)常更換臥位，一般每 2h 翻身一次，必要時(shí)可將 間隔時(shí)間縮短。翻身時(shí)應(yīng)抬起病人，注意避免拖、拉、推等動(dòng)作。（2）病人身體空隙處墊軟枕、海綿墊，可使用氣墊壓、水壓等，從而降低 骨突出處所受的壓力。不宜使用可引起潰瘍的圈狀墊，如橡膠氣圈和棉圈。（3）對(duì)使用石膏、夾板、牽引固定的病人，要檢查襯墊是否平整、位置是 否適當(dāng)。還應(yīng)隨時(shí)觀察局部和肢端皮膚顏色改變。

2.避免局部理化因素的刺激

（1）保持皮膚清潔干燥（2）大小便失禁、出汗（3）床鋪要經(jīng)常整理，及時(shí)更換被服。避免潮濕、摩擦、尿便等刺激及分泌物多的病人應(yīng)及時(shí)擦洗；不可讓病人直臥 于橡膠單（或塑料布）上，嚴(yán)禁使用破損的便盆。

壓瘡的預(yù)防及護(hù)理 3.增進(jìn)局部血液循環(huán)

經(jīng)常查看受壓部位，定期用 50%乙醇或紅花酒精按摩。

（1）手法按摩 1）全背按摩： 協(xié)助病人俯臥或側(cè)臥，暴露并觀察背及臀部，先用熱水擦洗。用 50%乙醇做全背按摩。從病人骶尾部開始，雙手沿脊柱兩側(cè)向上至肩部后環(huán)形 向下按摩，回到尾骨處。如此反復(fù)數(shù)次。2）局部按摩 用 50%乙醇，以手掌大小魚際緊貼病人皮膚呈環(huán)形按摩，壓 力由輕到重，再由重到輕，每次 3～5min。（2）電動(dòng)按摩器按摩：4.改善營養(yǎng)狀 況：病情許可應(yīng)給予病人高蛋白、高維生素膳食，同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充礦物質(zhì)，如口服 硫酸鋅以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力和組織修復(fù)能力，還可促進(jìn)慢性潰瘍的愈合。

【護(hù)理】： 1.淤血紅潤期

護(hù)理要點(diǎn)：此期應(yīng)及時(shí)去除病因，采用各種預(yù)防措施，阻止壓瘡的發(fā)展。按 摩局部時(shí)，以拇指指腹做環(huán)形動(dòng)作，由近壓瘡處向外按摩。亦可用紅外線照射。

2.炎性浸潤期

護(hù)理要點(diǎn)：此期應(yīng)保護(hù)皮膚，避免感染，除加強(qiáng)減壓措施外，局部可用紅外 線照射。對(duì)未破的小水皰可用厚層滑石粉包扎，減少摩擦，防破裂感染，讓其自 行吸收醫(yī)學(xué)教育`網(wǎng)搜集整理。大水皰用無菌注射器抽出皰內(nèi)液體，涂以消毒液 后用無菌敷料包扎。3.潰瘍期

護(hù)理要點(diǎn)：除全身和局部措施外，應(yīng)根據(jù)傷口情況，按外科換藥法處理。創(chuàng) 面有感染時(shí)，局部處理原則是解除壓迫，清潔創(chuàng)面，祛腐生新，促進(jìn)愈合。該期 亦可輔以紅外線照射，使瘡面干燥，有利于組織修復(fù)。

【預(yù)防壓瘡的體會(huì)】：由于病人臥床時(shí)間長，肢體不能自主活動(dòng)以及翻身受 限制，使局部組織受壓力、摩擦力的作用，血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧，營 養(yǎng)不良，易導(dǎo)致壓瘡等皮膚并發(fā)癥的發(fā)生，最終導(dǎo)致局部組織的壞死而形成潰瘍。由于肢體末端循環(huán)差，肌肉組織少，形成潰瘍后很難愈合。這樣不僅給病人增加 痛苦，加重病情，延長病程，甚至可因繼發(fā)感染而危及生命，影響護(hù)理質(zhì)量。若 潰瘍久治不愈，也是發(fā)生醫(yī)療糾紛的隱患。因此，作為一名護(hù)理人員應(yīng)有高度的 責(zé)任心，密切觀察患者的病情變化，及早發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)采取有效措施，做好日 常護(hù)理,盡可能減少患者痛苦，杜絕壓瘡的發(fā)生。現(xiàn)將壓瘡護(hù)理體會(huì)介紹如下。

壓瘡的預(yù)防及護(hù)理 心理護(hù)理:壓瘡的發(fā)生與長期臥床、不改換體位有關(guān)，由于患者疼痛不適，病人不愿功能鍛煉和變換體位。護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，了解病人的心理 和感受，給予恰當(dāng)?shù)慕忉尯途癜参浚灾鲃?dòng)熱情的態(tài)度、真誠溫和的語言，向 病人講解有關(guān)病情、治療方案，正確地進(jìn)行健康宣教，消除病人的顧慮，使其積 極配合治療護(hù)理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以促進(jìn)愈合。2 床褥、床單的要求 ：臥床病人的床褥要透氣，軟硬適中、吸水性好，可 用氣墊床（卵窩形為佳）、高密度海綿床墊，床單應(yīng)為純棉，另外在床單 上可鋪一條純棉浴巾，便于更換。床單保持平整、干燥、清潔、無皺折、無渣屑、無雜物；氣墊床充氣軟硬要適度，過度充氣反而可使皮膚受壓增 加。為病人更換床單時(shí)應(yīng)防止拖、拉、拽，以防損壞皮膚。3 營養(yǎng)支持:營養(yǎng)不良既是壓瘡形成的主要危險(xiǎn)因素，又是壓瘡久治不愈的主 要原因［4］。因此，對(duì)易發(fā)生壓瘡的病人，在病情許可下給予適當(dāng)?shù)娘嬍痴{(diào)整，以高蛋白、高維生素飲食為主。蛋白質(zhì)可維持人體組織的生長、更新和修復(fù)，如 瘦肉、魚類、乳類、蛋類、豆類等，維生素可增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力并利于壓瘡的愈 合，如新鮮蔬菜、水果、動(dòng)物肝臟等。4 功能鍛煉

早期進(jìn)行肢體功能鍛煉及全身關(guān)節(jié)的主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，可有效預(yù)防關(guān)節(jié)肌肉 廢用綜合征的發(fā)生。同時(shí)可促進(jìn)局部及全身血液循環(huán)，減少局部組織長期受壓，對(duì)防治壓瘡和提高病人生活質(zhì)量都具有重要意義。功能鍛煉最主要是突出“早” 和“量力而行”及正確的運(yùn)動(dòng)方法，肢體要保持功能位。米袋的制作方法和使用

體會(huì) 5.1 方法選用普通大米裝入用純棉布制成的口袋，將其制作成不同尺碼，以便供不同部位及不同身材病人使用。5.2 使用方法 將制成后的米袋分別置于受壓部位旁。受壓部位即懸空，從而達(dá)到減輕骨突 部位受壓的作用，起到預(yù)防壓瘡的發(fā)生。5.3 優(yōu)點(diǎn) 取材方便，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，減輕護(hù)理負(fù)荷，適用范圍廣。適合各種臥床病人。特 別適合骨盆骨折、術(shù)后不能翻身的病人，減少了截癱病人翻身的次數(shù)。健康教育 在臨床工作中，要有效的預(yù)防壓瘡的發(fā)生，就要對(duì)每個(gè)臥床病人進(jìn)行充分 的評(píng)估及相關(guān)因素的掌握，通過開展教育，減少壓瘡發(fā)生。做到有的放矢，對(duì)外 帶壓瘡者，盡到告知義務(wù)，對(duì)高危人群做到重點(diǎn)交班，重點(diǎn)觀察重點(diǎn)護(hù)理，給患 者及家屬做細(xì)致的思想工作，教育患者及家屬減少剪切力和受壓的種種危險(xiǎn)因素。壓瘡的預(yù)防及護(hù)理

演示減少皮膚破損的不同體位，選擇和使用不同的壓力緩沖墊，對(duì)預(yù)防和減少壓 瘡的發(fā)生非常關(guān)鍵。要求護(hù)理人員提高工作責(zé)任心，提高護(hù)理人員及壓瘡危險(xiǎn)因 素的正確評(píng)估，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，更新知識(shí)，對(duì)新設(shè)備新方法要學(xué)會(huì)正確使用。同 時(shí)一旦發(fā)生壓瘡應(yīng)積極的治療，盡量減輕病人的痛苦。

【小結(jié)】通過有效的評(píng)估，連續(xù)、定期、全面多層次評(píng)估監(jiān)控，詳盡有效的護(hù)

理計(jì)劃，不斷根據(jù)危險(xiǎn)因素改善護(hù)理措施，并以病人為中心, 一切從病人的實(shí)際 出發(fā), 強(qiáng)調(diào)“個(gè)性化”的護(hù)理, 即針對(duì)不同的個(gè)案、不同的病因, 客觀地對(duì)待壓瘡 發(fā)生的危險(xiǎn)因素, 充分認(rèn)識(shí)其危害, 并努力研究, 壓瘡的預(yù)防和護(hù)理才能取得突 破性進(jìn)展。

第五篇：壓瘡護(hù)理

壓 瘡 護(hù) 理

（一）壓瘡概述

一、壓瘡的定義 美國國家壓瘡專家組（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）于1989年提出壓力性潰瘍（pressure ulcer,PU）的定義為由于局部組織長期受壓，引起血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死。2007年NPUAP給壓力潰瘍重新定義為皮膚或深部組織由于壓力、或者壓力混合剪切力及／或摩擦力作用引起局部損傷，常發(fā)生在骨隆突處。壓力性潰瘍簡稱壓瘡，由于壓瘡與長期臥床有關(guān)，以前一直稱之為褥瘡，在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)壓瘡不僅發(fā)生于臥位也常發(fā)生于坐位，同時(shí)隨著人們對(duì)其病理生理及與力學(xué)關(guān)系的認(rèn)識(shí)不斷深入，褥瘡這一術(shù)語正在被壓瘡所替代。

二、壓瘡的好發(fā)部位

壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突及受壓部位：根據(jù)臥位不同，受壓點(diǎn)不同，則好發(fā)部位不同。

仰臥位好發(fā)于：枕骨隆突、肩胛骨、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟。

側(cè)臥位好發(fā)于：耳部、肩峰、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝。

俯臥位好發(fā)于：耳、頰部、肩部、乳房、男性生殖器、髂脊、膝部、腳趾。

半坐臥位好發(fā)于：枕骨隆突、肩胛骨、肘部、骶骨、坐骨結(jié)節(jié)、足跟。

坐位好發(fā)于：坐骨結(jié)節(jié)。

三、壓瘡的并發(fā)癥

壓瘡的并發(fā)癥包括感染、敗血癥、骨髓炎和鱗狀上皮細(xì)胞癌。壓瘡創(chuàng)面易發(fā)生感染，尤其是大小便失禁會(huì)污染傷口，細(xì)菌通過血行傳播引起敗血癥，另外感染可通過直接蔓延或血行傳播而引起骨髓炎，一旦懷疑骨髓炎，必須及早確診與治療，否則壓瘡傷口難以愈合。壓瘡患者并發(fā)鱗狀上皮細(xì)胞癌的概率為0.5％。由于危重病人是壓瘡的易患人群，通常病人壓瘡愈合時(shí)間較長．由于反復(fù)摩擦和刺激，壓瘡創(chuàng)面并發(fā)鱗狀上皮細(xì)胞癌。

（二）壓瘡發(fā)生的原因及病理生理

一、壓瘡發(fā)生的原因

引起壓瘡的主要原因是壓力，過度的壓力作用于皮膚上導(dǎo)致皮膚病理變化與壓力的強(qiáng)度、壓力持續(xù)作用時(shí)間及組織的耐受性有關(guān)。Braden和Bergstrom構(gòu)建了壓力的強(qiáng)度與持續(xù)時(shí)間導(dǎo)致壓力性潰瘍的模型，同時(shí)結(jié)合了組織耐受性的內(nèi)在及外在因素。

1．外在因素 外在因素包括垂直壓力、剪切力、摩擦力和潮濕環(huán)境。

（1）垂直壓力 引起壓瘡最主要的原因是局部組織遭受持續(xù)性垂直壓力，如長期臥床或長期坐輪椅等，局部長時(shí)間（承壓時(shí)間持續(xù)2~4h）承受超過毛細(xì)血管的正常壓力（2~4kPa）時(shí)，就會(huì)影響局部組織的微循環(huán)。軟組織承受的壓力超過承受能力（骶尾部8~9.3kPa，肩部4~6kPa），可達(dá)到13.3~16kPa，幾乎不可避免會(huì)產(chǎn)生壓瘡。老年患者臥床時(shí)骶尾部平均壓力及每小時(shí)壓力總合較年輕患者大，即老年患者在同等壓力及受壓時(shí)間條件下，比年輕患者更容易發(fā)生壓瘡。

（2）剪切力

是由兩層組織相鄰表面間的滑行而成，與體位有密切關(guān)系。當(dāng)仰臥的病人頭部被抬起超過30°時(shí)或采取半坐臥位時(shí)可使身體下滑，與髖骨緊鄰的組織將跟著骨骼移動(dòng)，但由于皮膚和床單間的摩擦力，皮膚和皮下組織無法移動(dòng)。剪切力使這些組織拉開，因而造成皮膚組織損傷。動(dòng)物學(xué)試驗(yàn)的組織學(xué)指標(biāo)（表皮、真皮形態(tài)、皮膚彈力纖維多少、炎癥細(xì)胞的聚集）證明剪切力能加速皮膚損害過程。剪切力最常累及骶外側(cè)動(dòng)脈的背側(cè)支及臀上動(dòng)脈的淺支，引起其供應(yīng)區(qū)的大片組織缺血缺氧。實(shí)驗(yàn)表明，剪切力只要持續(xù)存在超過30min，即可造成深部組織的不可逆損害。

(3)摩擦力

摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層，也會(huì)增加壓瘡的發(fā)生。摩擦力產(chǎn)生于搬動(dòng)病人時(shí)的拖拉動(dòng)作或床鋪不平整、多皺褶或創(chuàng)面有渣屑或皮膚表面多汗潮濕的狀態(tài)下。摩擦力的大小可被皮膚的潮濕程度所改變，少量出汗的皮膚摩擦力大于干燥皮膚，而大量出汗則可降低摩擦力。

（4）潮濕

皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、糞水、滲出液等物質(zhì)的刺激而變得潮濕。由于潮濕，皮膚的酸堿度發(fā)生改變(正常皮膚的pH4.5~5.0)，削弱了皮膚角質(zhì)層的屏障作用，使有害物質(zhì)容易通過，旦利于細(xì)菌繁殖，皮膚本身對(duì)摩擦等機(jī)械性作用的防護(hù)能力也下降。潮濕皮膚較干燥皮膚發(fā)生壓瘡的幾率高出5倍。老年重病患者很多會(huì)發(fā)生大小便失禁，容易造成會(huì)陰部及臀部的潮濕環(huán)境，尿液和糞水對(duì)皮膚也有刺激作用。

2．內(nèi)在因素

內(nèi)在因素包括年齡、皮膚情況、活動(dòng)力、營養(yǎng)和組織灌注。

(1)年齡

隨著年齡增加，身體功能和修復(fù)能力逐漸衰退；加上血管的硬化使局部血液供應(yīng)減少；皮下組織和膠原產(chǎn)物減少，而后兩者均與組織的支持和保護(hù)有關(guān)。咀嚼功能差或無能力進(jìn)食會(huì)導(dǎo)致免疫力下降。同時(shí)隨著年齡的衰老，運(yùn)動(dòng)及精神活力逐漸降低，其機(jī)體控制力、感覺功能也減退，保護(hù)性反射遲鈍，老化的皮膚軟組織薪陳代謝率低，上述這些因素的存在使得老年人成為壓瘡發(fā)生的高危人群。

(2)皮膚情況

皮膚的3個(gè)重要功能是保護(hù)、感覺和溫度調(diào)節(jié)。任何原因使皮膚功能受損均可導(dǎo)致皮膚的完整性受損。清潔、彈性好、無損害的皮膚能對(duì)壓力、剪切力和摩擦力有較好的忍受力。

(3)活動(dòng)力

已經(jīng)有較多的研究表明，活動(dòng)減少是發(fā)生壓瘡的重要因素。引起活動(dòng)力減少或損害的主要原因是精神、體力或先天性機(jī)能障礙，如喪失活動(dòng)能力或活動(dòng)受限者（如癱瘓、感覺減退患者以及因外傷、骨折局部固定者）。缺乏活動(dòng)減少了受壓部位的血供，并延緩靜脈血回流，這樣導(dǎo)致的水腫將進(jìn)一步減少皮膚的氧供。神經(jīng)障礙降低皮膚對(duì)痛、壓覺的敏感性，是皮膚受壓缺血的主要因素之一。當(dāng)病人失去了正常的疼痛感覺從而不知道變換體位時(shí)或不知道移動(dòng)極為痛苦時(shí)則表明疼痛的信號(hào)已被忽視，此時(shí)壓瘡極易發(fā)生。

(4)營養(yǎng)

含有基本營養(yǎng)物質(zhì)的平衡飲食對(duì)維持組織健康、促進(jìn)組織修復(fù)、感染的預(yù)防都是非常必要的。當(dāng)機(jī)體營養(yǎng)物質(zhì)特別是熱量和蛋白質(zhì)攝入或利用相對(duì)不足，機(jī)體處于營養(yǎng)不良的狀態(tài)時(shí)，營養(yǎng)缺乏導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成減少，負(fù)氮平衡，皮下脂肪減少，肌肉萎縮。一旦受壓，骨隆突處皮膚受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護(hù)，引起血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)壓瘡。有低蛋白血癥(少于35g/L)的患者中75%患?jí)函彛椎鞍姿秸Ｕ咧挥?6.6%。另一方面，過度肥胖則脂肪組織血液供應(yīng)相對(duì)較少，影響局部血液循環(huán)，同時(shí)活動(dòng)困難、床上轉(zhuǎn)身等容易受拖拉。

(5)組織灌注狀態(tài)

促進(jìn)血液供應(yīng)和組織的氧合作用是維持組織活力的關(guān)鍵。血管收縮（如動(dòng)脈硬化）、血管受壓或血容量減少（如出血）導(dǎo)致缺血。組織的氧供由于減少血液攜氧的疾病如貧血和氣道梗阻疾病等而進(jìn)一步減弱。水腫減慢組織的灌注。老年病人的心臟血管的功能衰退，毛細(xì)血管彈性減弱，心搏出量減少，射血時(shí)間逐漸縮短，末梢循環(huán)功能減退，受壓后更容易發(fā)生皮膚及皮下組織缺血、缺氧。

二、壓瘡發(fā)生的病理生理

壓瘡早期皮膚發(fā)紅，當(dāng)手指按壓發(fā)紅部位時(shí)紅色可消退，手指放開時(shí)紅色重新出現(xiàn)。其病理生理學(xué)機(jī)制為受壓部位的毛細(xì)血管及微靜脈擴(kuò)張，并伴有輕微的血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤及輕度的真皮水腫。

當(dāng)皮膚繼續(xù)受壓，可逆的皮膚發(fā)紅將發(fā)展成為指壓紅色不會(huì)變色，此時(shí)的病理生理學(xué)機(jī)制為毛細(xì)血管和靜脈充血，伴有棘層的局部血小板聚集、出血，常導(dǎo)致毛囊和皮下脂肪組織的退行性改變。繼而出現(xiàn)毛細(xì)血管及微靜脈擴(kuò)張，水腫及吞噬細(xì)胞浸潤，繼而血小板聚集，組織細(xì)胞腫脹及血管周圍出血，同時(shí)汗腺及皮下脂肪出現(xiàn)壞死，最后表皮壞死脫落。

當(dāng)壓力性潰瘍發(fā)生時(shí)，肌肉受損比皮下組織更為嚴(yán)重，這是因?yàn)槿彳浗M織（如肌肉）和骨的連接點(diǎn)處所受壓力最高。這種錐形壓力致使壓力性潰瘍最先在骨和，柔軟的組織表面形成。而不是在皮膚表面或皮下組織。因此，皮膚表面的損傷往往只是壓力性潰瘍的冰山一角，因?yàn)榭赡茉诠呛徒M織連接處有大面積的壞死和缺血改變。在受到壓力時(shí)，供應(yīng)肌肉和皮膚血供的交通支首先被阻斷，導(dǎo)致肌肉和皮膚缺血，但是皮膚仍有一部分血供來自皮膚供血支，因此，壓力性潰瘍往往發(fā)生深部損傷較嚴(yán)重。

三、壓瘡的評(píng)估：

（四）壓瘡的預(yù)防 預(yù)防壓瘡關(guān)鍵在于消除誘發(fā)因素，護(hù)士在工作中應(yīng)做到六勤：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換。在工作中嚴(yán)格細(xì)致的交接局部皮膚情況及護(hù)理措施落實(shí)情況。

1.健康教育

向患者及家屬家介紹壓瘡發(fā)生、發(fā)展及治療護(hù)理的一般知識(shí)，指導(dǎo)其學(xué)會(huì)預(yù)防壓瘡的方法，如定時(shí)翻身、保持皮膚清潔，每日用熱毛巾擦洗背部及受壓部位、使用軟枕等，使患者及家屬積極配合并參與活動(dòng)。

2.緩解或移除壓力源

1）定時(shí)翻身，減少局部組織的壓力，避免局部組織長期受壓。鼓勵(lì)和協(xié)助患者經(jīng)常更換臥位，翻身的間隔時(shí)間視病情及受壓處皮膚情況而定，一般每2h翻身一次，必要時(shí)1h翻身一次。建立翻身記錄卡，每次之間按順時(shí)針方向翻身并記錄。

2）使用減壓裝置。保護(hù)骨隆突處和受壓局部，使之處于空隙位，對(duì)易發(fā)生壓瘡的患者應(yīng)臥氣墊床，并在骨隆突處和受壓局部墊氣墊圈、海綿圈或在身體空隙處墊軟枕，海綿墊等。釆用軟枕、氣墊，墊圈1/2—2/3滿，不可充氣過滿，還可釆用翻身床、氣墊床、水床等。

3）使用石膏、繃帶及夾板固定者，應(yīng)隨時(shí)觀察局部情況及仔細(xì)聽取患者主訴，如:皮膚及指（趾）甲的顏色、皮膚溫度變化、疼痛等，并適當(dāng)調(diào)節(jié)松緊，襯墊應(yīng)平整、柔軟，如發(fā)現(xiàn)石膏過緊或凹凸不平，立即通知醫(yī)生，及時(shí)調(diào)整。

3.避免出現(xiàn)剪切力與摩擦力

1）保持床單被服清潔、平整、無皺褶、無渣屑。以避免皮膚與碎屑及衣服床單皺褶產(chǎn)生摩擦。

2）平臥位需抬高床頭，一般不應(yīng)高于30度。協(xié)助患者翻身、更換床單衣服時(shí)，須將患者抬離床面，避發(fā)生拖、拉、推等現(xiàn)象。

3）患者取半臥位時(shí)，注意防止身體下滑，可在患者大腿下墊軟枕。

4）使用便盆時(shí)應(yīng)協(xié)助患者抬高臀部，不可硬塞，硬拉、可在便盆上墊軟紙。

4.皮膚護(hù)理

恰當(dāng)?shù)钠つw護(hù)理是預(yù)防皮膚破損的關(guān)鍵。

1）皮膚監(jiān)測(cè)護(hù)士要密切注意觀察皮膚的情況，特別是容易發(fā)生壓瘡的部位；同時(shí)指導(dǎo)患者或家屬如何觀察皮膚的情況。如皮膚完整但發(fā)紅，出現(xiàn)用手指按壓不會(huì)變白的紅印，就是壓瘡的第I期。如采取恰當(dāng)措施，此期可逆。

2）保持皮膚清潔多汗患者，定時(shí)用溫水和中性清潔劑清潔皮膚，及時(shí)更換汗?jié)竦谋环３制つw干燥。皮膚精潔后予潤膚霜或潤膚膏外涂，不要用吸收性粉末來改善病人應(yīng)膚濕度，因?yàn)榉勰┚奂谄つw皺襞，可引起額外的皮膚損傷。盡量減少皮膚暴露在失禁、出汗及傷口引流液引起的潮濕（環(huán)境）中。如果病人有失禁，則需加強(qiáng)對(duì)會(huì)陰及肛周皮膚的護(hù)理，及時(shí)清潔弄臟的皮膚和更換衣物。

3）避免皮膚過度干燥如低濕度（少于4%）和寒冷，可能導(dǎo)致皮膚干燥，脆性增加，易受壓力所傷。所以注意保持病房的濕度和溫度，以減少環(huán)境因素的影響。

5.營養(yǎng)

改善機(jī)體營養(yǎng)狀況及積極治療原發(fā)病對(duì)易發(fā)生壓瘡患者，在病情允許情況下，應(yīng)給高蛋白、高維生素飲食，不能進(jìn)食患者，應(yīng)考慮進(jìn)行鼻飼或靜脈補(bǔ)充。

增進(jìn)病人營養(yǎng)。良好的膳食是改善病人營養(yǎng)狀況，促進(jìn)創(chuàng)傷面愈合的重要條件。鼓勵(lì)病人活動(dòng)。對(duì)長期臥床的患者，每日應(yīng)進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，維持關(guān)節(jié)的活動(dòng)和肌肉張力，促進(jìn)肢體和皮膚的血液循環(huán)及增加營養(yǎng)，減少壓瘡的發(fā)生。鼓勵(lì)病人在不影響疾病治療的情況下，積極活動(dòng)，防止因長期臥床不動(dòng)而導(dǎo)致各種并發(fā)癥。

一、壓瘡分期

壓瘡各期對(duì)照表（美國國家壓瘡咨詢委員會(huì)（NPUAP）2007年壓瘡分期）壓瘡分期 壓瘡各期描述 圖片對(duì)照 Ⅰ期 皮膚完整、發(fā)紅，與周圍皮膚界限清楚，壓之不退色

II 期 部分表皮缺損，皮膚表淺潰瘍，基底紅，無結(jié)痂，也可為完整或破潰的血泡。

Ⅲ期 全層皮膚缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有結(jié)痂、皮下隧道。

IV 期 全層皮膚缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有結(jié)痂和皮下隧道。

可疑深部組織損傷 由于壓力或剪力造成皮下軟組織損傷引起的局部皮膚顏色的改變（如變紫、變紅），但皮膚完整。

不可分期 全層皮膚缺失但潰瘍基底部覆有腐痂和（或）痂皮。

二、傷口處理

1．第I期 此期皮膚的完整性未破壞，為可逆性改變，如及時(shí)去除致病原因，則可阻止壓瘡的發(fā)展。護(hù)士應(yīng)做好評(píng)估，針對(duì)病人的個(gè)體情況制定恰當(dāng)有效的防護(hù)措施，并按照制定的計(jì)劃，盡力為病人做好壓瘡的防護(hù)，有效改善受壓部位的微循環(huán)。應(yīng)用透明薄膜（根據(jù)受壓部位選擇敷料的大小規(guī)格）粘貼在發(fā)紅和易受到摩擦力的部位，以減輕摩擦力，同時(shí)給病人翻身時(shí)不要拖拉，避免敷料卷曲。粘貼的透明薄膜敷料如無卷邊或脫落，通常約1周左右更換，如有滲液流出或卷邊，應(yīng)及時(shí)更換。

2．第Ⅱ期（1）小水皰（直徑小于5mm）處理方法：未破的小水皰要減少和避免摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收。先按傷口消毒標(biāo)準(zhǔn)消毒后，直接粘貼透氣性薄膜敷料，水皰吸收后才將敷料撕除。（2）大水皰（直徑大于5mm）處理方法：大水皰可在無菌操作下加以處理。①按照傷口消毒標(biāo)準(zhǔn)消毒后，在水皰邊緣用注射器抽出皰內(nèi)液體或用針頭刺破水皰；②用無菌棉簽擠壓干凈水皰內(nèi)的液體或用無菌紗布吸干水皰內(nèi)滲液；③粘貼透氣性薄膜敷料，水皰吸收后才將敷料撕除。每天觀察，如水皰又出現(xiàn)，不要更換薄膜敷科，按照傷口消毒標(biāo)準(zhǔn)消毒敷料外層，在敷科的外層，重復(fù)①和②的處理步驟（在水皰的邊緣用注射器抽出皰內(nèi)液體或用針頭刺破水皰，用無菌棉簽擠壓干凈水皰內(nèi)的液體或用無菌紗布吸干水皰內(nèi)滲液），最后剪小塊的薄膜敷料將穿刺點(diǎn)封緊，直至水皰完全吸收后才將敷料撕除。如滲液多，敷料已松動(dòng)脫落，可更換新的薄膜敷料。（3）真皮層破損處理方法：①用生理鹽水清洗傷口及周圍皮膚，以去除殘留在傷口上的表皮破損組織。②用無菌紗布抹干。③根據(jù)傷口的滲液情況及基底情況可選擇水膠體敷料或藻酸鹽敷料。創(chuàng)面滲液少時(shí)可選擇水膠體敷料；創(chuàng)面滲液多時(shí)，使用高吸收的敷料。④換藥間隔根據(jù)傷口的滲液情況確定換藥次數(shù)。

3.Ⅲ期、IV 期壓瘡（1）焦痂（黑痂皮和黃痂皮）處理方法：有焦痂的傷口在沒有去除焦痂時(shí)不能直接判斷傷口的分期，一定要清除焦痂后才能判斷。創(chuàng)面過于干燥或有難以清除的壞死組織時(shí)，用水凝膠進(jìn)行自溶清創(chuàng)：①先用生理鹽水清洗干凈傷口及周圍皮膚。②紗帶抹干。③在焦痂上用刀片劃上“井”字樣痕跡，以便于水凝膠的吸收，有利于焦痂的溶解。焦痂開始溶解后，在配合采用外科清創(chuàng)的方法將焦痂和壞死組織清除。如有黑痂且傷口有紅、腫、熱、痛的感染癥狀時(shí)必須要進(jìn)行外科切開將膿液引流出來和清除壞死組織。④間隔換藥。（2）傷口有黃色腐肉、滲液多的處理創(chuàng)面滲液多時(shí)，使用高吸收的敷料如藻酸鹽敷料。間隔換藥。（3）傷口合并感染的處理：使用銀離子敷料或使用含碘敷料，但不能長期使用，l~2次炎癥控制后就要停止，否則影響創(chuàng)面的愈合，碘劑對(duì)肝臟有毒性作用。感染的瘡面應(yīng)定期采集分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，每周1次，結(jié)果及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，按檢查結(jié)果用藥。如合并骨髓炎的傷口應(yīng)請(qǐng)骨科醫(yī)生會(huì)診處理。（4）對(duì)瘡面大且深的傷口經(jīng)清創(chuàng)后，基底肉芽好的傷口可以請(qǐng)外科醫(yī)生會(huì)診，確定能否給予皮瓣移植修復(fù)術(shù)。（5）傷口潛行和竇道的處理：在傷口評(píng)估時(shí)，如果發(fā)現(xiàn)傷口內(nèi)有潛行或竇道，一定要仔細(xì)評(píng)估潛行的范圍及竇道的深度，在肛門附近的傷口要檢查是否有瘺管的存在。根據(jù)潛行和竇道深度及滲出情況選擇合適的敷料填充或引流，填充敷料要接觸到潛行或竇道的基底部，但填充時(shí)不要太緊而對(duì)傷口產(chǎn)生壓力。常用的引流和填充的敷料有優(yōu)拓、美鹽、愛康膚、藻酸鹽等。（6）關(guān)節(jié)處傷口處理：壓瘡的傷口好發(fā)于關(guān)節(jié)部位，如肘關(guān)節(jié)處、踝關(guān)節(jié)處、髖關(guān)節(jié)處。由于關(guān)節(jié)處皮下組織比較少，因此，關(guān)節(jié)處的傷口往往是全皮層損傷，經(jīng)常可見關(guān)節(jié)面暴露，由于關(guān)節(jié)活動(dòng)多，傷口難以愈合。保護(hù)好關(guān)節(jié)面是護(hù)理關(guān)節(jié)處傷口的關(guān)鍵，除了進(jìn)行局部的減壓外，還應(yīng)保護(hù)關(guān)節(jié)面濕潤的環(huán)境，避免關(guān)節(jié)面破壞后骨直接的暴露。必要時(shí)，傷口清潔后進(jìn)行手術(shù)治療以保護(hù)關(guān)節(jié)。（7）足跟部傷口的處理：由于足跟部組織的特殊性，往往傷口的顏色不夠鮮紅而誤以為是傷口內(nèi)壞死組織。位于足跟的壓瘡在處理過程中要注意保護(hù)傷口，避免清創(chuàng)，傷口以清潔干燥為主，注意減壓。

4.可疑深層組織損傷（1）解除局部皮膚的壓力與剪切力，減少局部的摩擦力。同時(shí)，密切觀察局部皮膚的顏色變化。有無水皰、焦痂形成。（2）傷口處理：局部皮膚完整時(shí)可給予賽膚潤外涂，避免大力按摩。如出現(xiàn)水皰，可按Ⅱ期壓瘡處理；如果局部形成簿的焦痂，可按焦痂傷口處理。如發(fā)生較多壞死組織，則進(jìn)行傷口清創(chuàng)，按Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡處理。

5．無法界定分期（1）當(dāng)傷口無法界定屬于哪一期時(shí)，應(yīng)記錄無法界定，而不猜測(cè)記錄屬于幾期。（2）當(dāng)傷口因覆蓋焦痂或壞死組織無法進(jìn)行界定時(shí)，應(yīng)先清除傷口內(nèi)焦痂和壞死組織，再確定分期。（3）傷口處理與Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡方法相同。