第一篇：危重病人護理常規

概括：重癥監護病房任務、設備與人員、危重病情監測、心搏驟停與心肺腦復蘇、急性呼吸窘迫綜合征、休克、多器官功能障礙綜合征、多發性損傷急診醫護常規、水、電解質紊亂及酸堿平衡失調、環境因素及其他意外急癥

重點是昏迷病人護理：

（一）臥位：平臥位，頭偏向一側，防分泌物、嘔吐物誤入氣管致窒息。

（二）呼吸道管理：保持呼吸道通暢，取出假牙，舌根后墜時用舌鉗拉出，及時徹底吸出呼吸道分泌物，必要時行氣管切開術。對張口呼吸病人用濕紗布蓋口部，出現抽搐時防舌咬傷。

（三）密切觀察生命體征變化，制定護理計劃，準確記錄出入量。

（四）飲食，保證營養及水份攝入，對不能吞咽者給予鼻飼飲食。

（五）眼瞼不能閉合者，用油紗布覆蓋，防異物落入眼內或角膜、結膜干燥。

（六）皮膚護理：定時翻身拍背，促進排痰。保持床單清潔干燥防褥瘡，修剪指甲抓傷。

（七）口腔護理：根據口腔PH值正確先用漱口液，2—3次/日。

（八）有尿潴留者，可安置保留尿管，每日膀胱沖洗兩次；有便秘者及時處理。

（九）注意保暖，使用熱水袋時水溫以50℃為宜，嚴防燙傷。還有一個重度燒傷護理： 2.1 對病員進行評估

病員到達醫院后，護士應迅速對創面做出全面評估，通過收集資料（包括病史詢問和體格檢查）做出護理診斷〔1〕。列出需要解決的首要問題以及致傷因子的理化性質，主要包括燒傷面積、深度、合并傷、心理創傷，有無并發癥等，最重要的是面積和深度估計。［醫學教育網

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2.2 初期護理

對病員進行評估的同時應立即行快速有效的急診處理，即初期處理〔1〕。對病員要做出具體分析，制定搶救和護理方案，首先處理危及生命的問題，及時有次序地進行并迅速準備燒傷病房。

2.2.1 維護呼吸道通暢：對合并呼吸道燒傷的患者，應準備好氧氣、氣管切開器械及搶救藥品等，保持口腔、鼻腔清潔，及時去除呼吸道分泌物。

2.2.2 迅速建立靜脈補液途徑：一般常用靜脈穿刺，但大面積燒傷病員的常用靜脈穿刺難度大，5例行股靜脈切開，其余早期行靜脈留置針，保證了病員快速補液的需要。

2.2.3 心理護理：由于意外傷害，患者缺乏心理準備，對所遭受的痛苦難以接受，且擔心留下疤痕，故患者心理負擔很重。針對這種心理狀況，我們在進行初期護理時盡量多與患者交談，溝通，并向患者介紹醫生的臨床經驗，同時讓家屬給予關懷與支持，使其有信心戰勝疾病。

2.2.4 初期創面的護理：正確處理創面是治愈燒傷的關鍵環節。清創時可根據醫囑給鎮痛劑，以減輕疼痛。在補液和鎮痛的同時，對創面進行初步處理：剃凈創周毛發，剪短指（趾）甲，去除皮膚表面的污物及壞死剝離創面，以1：10碘伏洗稀釋液沖洗創面，再用0.5%碘伏消毒創面后送病房。其中7例有下肢燒傷，采用包扎療法，應注意保護患肢，避免清創時加重損傷，余均采用暴露療法。

2.2.5 密切觀察生命體征及尿量：準確記錄24小時出入量。設特別護理記錄單，嚴密監測生命體征和病情變化。每1小時測脈搏、呼吸和血壓，每4小時測體溫并記錄。尿量能間接反映血容量情況，是臨床上最簡單、可靠的指標。一般成人每小時尿量在30-50ml.早期均給予留置導尿，密切觀察尿液的色、量變化，并做好留置導尿期間的護理。

2.3 休克期的護理

由于傷后72小時內血漿樣蛋白液體滲出，可導致低血容量休克。此階段的護理重點在于防止休克，補充血容量，根據需要補給膠體、晶體和水分。護士的職責在于具體安排和調節各種補液的時間和速度，詳細觀察病情變化以協助醫生完成并及時修訂補液計劃〔1〕。按照目前我國較統一的補液方案，補液速度應掌握先快后慢的原則，其中膠體和晶體各半量，最好在傷后8小時內輸完，而水分則每8小時各輸總量的三分之一〔1〕。根據上述原則及病情需要，我們嚴格掌握液體速度和膠、晶、水分的分布，嚴密觀察生命體征、尿量、神志、精神和外周循環等變化，準確記錄出入量，根據尿量調節補液速度和補液量，給病人留置導尿，經積極補液，使病人尿量保持在每小時50ml左右，安全度過了休克期。

2.4 感染期的護理： 感染仍是燒傷患者死亡的主要原因，為防止全身感染和敗血癥的發生，關鍵在于正確處理創面和護理方面。

2.4.1，密切觀察創面的滲出情況，加強對創面的護理，及時更換床單和敷料，注意創面的顏色和氣味，觀察創面有無紅腫，敷料有無異味、皮溫、彈性，注意有無腫脹，詢問疼痛情況。，對滲出較多的創面，隨時用無菌棉球輕沾，并涂以慶大霉素加0.9％的生理鹽水溶液。同時，為了保證創面干燥，我們自制了拱形烤架，用60瓦燈炮，每4個一組，分3組排放，根據創面情況及病人的溫度，調節高度和密度，過高達不到保溫，過低容易燙傷病人。在病人采取暴露療法的過程中，必須采取必要的消毒隔離措施，要求每2-4小時翻身一次，翻身時必須嚴格無菌操作，操作人員戴無菌口罩、帽子和手套。嚴密監測生命體征變化，除合并糖尿病患者于五天后出現體溫上升，經處理創面和及時更換抗菌素后，體溫下降外，其余均安全度過感染期。

2.4.2 按醫囑及時準確使用抗菌素，對病人進行嚴密隔離，嚴格限制陪護，加強病房消毒護理。空氣消毒用紫外線照射每日2次，每次40分鐘。以每升含1000mg有效氯溶液擦拭地面，每日4-6次。

2.4.3 在飲食上，給予高蛋白、高熱量含豐富維生素的流食、半流質飲食，鼓勵患者少量多餐，以保證機體的高代謝需求。對糖尿病病人，以低鹽低脂肪，適量蛋白質為宜，食物要多樣化，選用綠色蔬菜，注意粗細搭配。

2.5 呼吸道護理和氣管切開置管護理 ：常規給氧氣吸入，每分2升，對氣管切開的病人，在護理中嚴密觀察呼吸頻率及節律變化。注意患者咳出物及其性狀是否為膿性、血性或氣管粘膜壞死脫落組織，對氣道痰液阻塞者應迅速吸痰，選擇粗細合適的吸痰管，吸痰時可適當調高吸氧濃度，動作輕柔迅速，每次不超過15秒。吸引時避免吸痰管過深插入氣道而加重氣道損傷。妥善固定外套管，防止滑脫，每日更換套管處外敷料一次。每日清洗并煮沸消毒內套管2次，每次30分鐘，管口用一層鹽水紗布覆蓋，間斷滴入濕化液，常用：生理鹽水+糜蛋白酶+慶大霉素，每次2－3ml，并給超聲霧化吸入，每日2次，每次行霧化吸入前，應先吸痰，以防痰液膨脹后阻塞氣道。

2.6 糖尿病病人的護理

因病人患糖尿病5年余，平時血糖控制良好，因燒傷應激，血糖在入院6天內波動大，最高達24.77mmol/l，隨時會有糖尿病昏迷及酮癥酸中毒等并發癥的發生。護理中我們采用美國強生－快速血糖儀，采手指或耳朵一滴血的方法及時監測血糖變化，每日早、中、晚三次，為防止誤差，每周對病人采靜脈血，實驗室查空腹血糖對照，用試紙法測尿糖及定期實驗室測尿糖對照作為參照，根據監測結果，及時匯總并報告醫生，以便調整胰島素用量，使血糖基本控制在正常范圍內。

2.7 心理支持 在護理中，密切觀察患者的情緒變化及言談舉止，及時與患者溝通交流，安慰病人，穩定情緒，以親切、和藹的態度，同情關心患者。其中有9例患者，應住院費用和疤痕問題，情緒顯得低落，對生活失去信心，我們根據患者的特殊需求，對病人耐心解釋，交待家屬，不要當患者面提及此敏感話題，生活上多關心患者，鼓勵其要面對燒傷事實，要有堅強的毅力，樹立戰勝疾病的信心。

2.8 疼痛的護理：由于創面范圍大，程度深，因此，疼痛是主要的護理問題之一。尤其在換藥時，我們在護理中經常鼓勵安慰患者，協助取舒適體位，保持病區整潔舒適，良好睡眠，同時正確評估疼痛程度，性質，根據病情遵醫囑給鎮靜、止痛劑，并評估其效果，指導其放松療法以及聽音樂，分散其注意力，以緩解疼痛。

2.9 恢復期的護理

大面積燒傷創面愈合后常有疤痕增生，及早給予彈力繃帶和軟化疤痕藥物（我們用美寶軟膏）應用，以預防疤痕，鼓勵和幫助患者加強功能鍛煉。

重點：重癥病人護理查房的實踐與成效：對重癥病人實施院內相關科室護理查房，拓寬了護理人員知識面，促進了業務學習。推廣了新業務、新技術，克服了專科局限性，達到優勢互補及監控整體護理工作落實到位的目的，使重癥護理技術水平得到很快提高。希望你能應付

第二篇：危重病人護理常規

急性心肌梗死的護理常規

在冠狀動脈病變的基礎上，發生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血導致心肌壞死，是為急性心肌梗死

一、臨床表現

疼痛，心律失常，低血壓和休克，心力衰竭，胃腸道癥狀及全身癥狀等。

二、護理要點

1、休息：臥床休息，保持環境安靜，減少探視，防止不良刺激，解除焦慮。

2、備齊急救藥品和急救器械 ：當患者入院時，進行連續心電圖監護，觀察血壓、心率、呼吸、體溫以及血流動力學的監測。注意保證電復律監護儀和臨時起搏器，搶救藥品及器械等隨時處于良好的備用狀態，平時加強護理人員急救技術的訓練，在思想上和技術上都做好充分準備，隨時進入急救狀態。

3、吸氧：早期足量給予氧氣吸入，要把吸氧作為一種最基本的治療手段來對待，尤其注意患者在排便時或進餐后的氧氣吸入。流量為4-6升/分。

4、迅速建立靜脈通道，正確控制液體量和速度，保證給藥途徑通暢。

5、適時鎮靜止痛：疼痛可使心肌耗氧量增加而導致心肌梗死面積擴大，而情緒緊張，煩躁不安則影響休息或導致心律失常等并發癥的發生，要及時遵醫囑應用止痛劑，同時注意藥物的副作用，如嗎啡可抑制呼吸。

6、密切觀察病情變化：護士在巡視病房或心電監護過程中要保持高度警覺性和敏感性，發現病情變化應及時通知醫生，盡快采取相應的搶救措施。

7、藥物治療：注意擴血管和鎮痛藥物的低血壓反應，抗凝藥物的出凝血監測，嚴格掌握極化液的滴速與劑量等。

8、其他主要癥狀的護理

1）心律失常：急性心肌梗塞病人并發心律失常常發生在發病24小時之內，以室性心律失常最多見。通過心電監測可及時發現可能作為心室顫動先兆的任何性質的早博，并及時予以救治。應正確識別各種心律失常的圖形，確保連續的心電監測質量，控制惡性心律失常的發生。

2）急性心力衰竭：心力衰竭多發生于心肌梗塞時的最初幾天，合并感染、心律失常、大便用力、精神緊張均是常見的誘因，以左心衰竭為主。應嚴密觀察患者呼吸、心率的變化，一旦出現呼吸急促、心率增快、煩躁、紫紺、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰等急性左心衰竭癥狀時，應立即報告醫生采取急救措施。

3）控制休克：常發生在發病1周內，在病后24～48h內，常因廣泛性心肌壞死，缺血致排血量降低，心肌收縮和減弱引起的心源性休克，觀察時應密切注意血壓、脈搏、末梢循環、尿量等變化，并詳細做好記錄。

9、生活護理

1）飲食護理：AMI患者由于心肌供血不足和絕對臥床導致胃腸蠕動減弱，消化功能降低，進食清淡、易消化、富含纖維素及高熱量的半流質飲食，尤其注意注意低脂低鹽、少食多餐、避免過飽，忌暴飲暴食以免增加心臟負擔，盡量少食茶、咖啡，忌煙酒。

2）排便護理：AMI患者都必須保持大便通暢。患者常因便秘用力排便而增加心臟負擔，誘發心律失常、心絞痛、心源性休克、心力衰竭，甚至發生猝死。因此，應指導患者床上排便，對便秘者可以適當給予緩瀉劑，如開塞露等，配合腹部按摩，以解除便秘。

氣管插管護理常規

一、用物

插管鉗、喉鏡、根據病人的年齡、性別、身材大小、插管的途徑選擇導管、管芯、銜接管、牙墊、注射器、氧氣、呼吸機、膠布、吸引器、2％利多卡因。

二、操作與配合

1、經口插管

①協助病人取平臥位，肩下墊一小枕，頭向后仰，使口、咽、氣管在一條直線上。②術者站于病人頭頂部操作，將喉鏡從病人口腔右側伸入，把舌推至左側，見懸雍垂后繼續向前推，顯露喉頭、聲門。

③用2％利多卡因1ml行表面麻醉，消除咽喉反射。

④將導管輕柔地經聲門插入氣管內，經過聲門時立即拔出管芯。⑤塞入牙墊，退出喉鏡，用膠布妥善固定牙墊和導管。⑥連接麻醉裝置或呼吸機。

2、經鼻插管術

①檢查病人鼻腔情況，如有無鼻中膈彎曲、鼻息肉、纖維疤痕。

②協助病人取平臥位，肩下墊一小枕，頭向后仰，使口、咽、氣管在一條直線上。③從通氣良好的一側鼻腔插入，經后鼻腔接近喉部時，術者在推進導管的同時，用耳傾聽通氣聲響，根據聲音大小，來調整病人頭的位置和導管的位置，調至氣流聲最大時，將導管插入。

④向導管內吹入空氣，用聽診器檢查導管的位置及是否插入氣管內。⑤膠布固定導管，連接呼吸機。３、癥狀護理

①行床旁胸片確定氣管插管的深度。

②對呼吸困難或呼吸停止者，插管前應先行人工呼吸、吸氧，以免因插管而增加病人缺氧時間。

③固定導管，檢查其深度。保持氣管插管下端在氣管分叉上1～2cm，插管過深導致一側肺不張，插管過淺易使導管脫出。選擇適當牙墊，以利于固定和吸痰。④保持人工氣道通暢、濕化，按需吸痰。

⑤吸痰時注意痰的顏色、量、性質及氣味，發現異常及時通知醫生，并給予相應處理。

⑥吸痰時嚴格執行無菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰順序為氣管內一口腔一鼻腔。每次吸痰時間不能超過15秒。

⑦每12小時監測氣囊壓力一次，氣囊注氣后，壓力應小于毛細血管灌注壓35cmH20。

⑧做好預防肺炎、肺不張等并發癥的護理。

⑨氣管插管后監測血氧飽和度、心率、血壓及血氣指標。

4、一般護理

①病室空氣清新，定時開窗通風，保持室內溫濕度適宜 ②定時更換固定的膠布并做好口腔及胸部的護理。③保證充足的液體入量，液體入量保持每日2500－3000ml.④更換體位時，避免氣管導管過度牽拉、扭曲。⑤拔管前指導病人進行有效的咳嗽訓練。

⑥拔出氣管插管后應密切觀察病情變化，注意病人呼吸頻率、節律、深淺度，保持呼吸道通暢。

⑦給予病人適當的心理護理，減輕病人的焦慮和不安。

心跳呼吸驟停護理常規

心跳驟停是指各種原因導致的突然完全停止的一種臨終前狀態，為心臟中最嚴重的一種情況，若不及時處理，會造成全身組織器官尤其是腦的不可逆損害而導致死亡。

一、臨床表現

突然意識喪失或伴有短陣抽搐，伴以淺表大動脈、頸動脈、股動脈搏動消失，血壓測不出心音消失，呼吸斷續、呈嘆息樣，后即停止，瞳孔散大，面色蒼白、青紫。

心跳驟停的分類：（1）心室纖維顫動（室顫）：心電圖上QRS波群消失，代之以振幅較低、形態下

一、快慢下一的基線擺動，每分鐘達到250-500次。這一類型在心跳驟停中約占80%。（2）心室停頓：心電圖上QRS波群完全消失，而是一直線。此時心室肌完全喪失了收縮功能。（3）心電—機械分離：心電圖可以顯示為正常波群的竇性節律，也可以是各種不同程度的傳導阻滯或室性自主心律（慢而寬大畸型的QRS波群）等，但心肌無收縮功能。心臟不能有效排血，測不到血壓和脈搏，聽不到心音。此型少見，復蘇困難。

二、護理要點

1、按心血管疾病一般護理常規。

2、按昏迷病人護理常規。

3、快速準確判斷患者有無意識，大動脈搏動及呼吸。

4、平臥地上或硬板床上，取仰臥位，傳呼有關人員參加．心跳未恢復者，立即行胸外心臟按壓。保持呼吸道通暢與吸氧（流量為5-6升），必要時行氣管插管和使用人工呼吸器。

5、迅速建立兩條靜脈通路，以維持有效循環和使用各類特殊藥物。

6、心電監護，觀察搶救效果，必要時除顫起搏。

7、備齊搶救藥品和用物，并能熟練操作搶救儀器和掌握常用治療心血管疾病的藥物，及時準確地執行醫囑或先給心急救處理。

8、隨時密切觀察患者病情變化(包括：意識狀態、瞳孔大小、生命體征及血氧飽和度等)，并及時準確記錄病情變化和搶救過程。并保留安瓿備查。

9、復蘇后的處理：①設專人監護，密切觀察心率，心律的變化，心率應維持在80-120次/分，心率過緩或過速，心律不齊均易再次出現停搏或心功能不全，應及時采取防治措施。②腦缺氧時間較長者，頭部置冰袋，預防腦水腫，降低顱內壓，冰帽于頭部，腹股溝等大血管處，保持體溫32-35度之間，遵醫囑給以脫水劑，細胞活化劑，保護腦組織。③每30-60分鐘測血壓一次，應維持在80-90/50-60MMHG，血壓測不到，應協助醫生查明原因。④復蘇后的呼吸功能不健全，可表現為呼吸不規則，表淺，雙吸氣，潮式呼吸，間斷呼吸等，鼓勵病人咳嗽排痰等，必要時行氣管插管，使用人工呼吸機或做氣管切開術。⑤嚴格記錄24小時尿量，以判斷病情．⑥預防感染，嚴格遵守各項無菌操作，盡早拔除插管，合理使用抗菌素。

昏迷護理常規

昏迷即意識喪失。神經功能高度抑制，意識完全喪失，不能被喚醒，對外界刺激無意識反應。臨床上廣義的昏迷，包括不同程度的意識障礙。

一、臨床分類及表現

根據病人對外界環境刺激的反應以及覺醒的程度進行分類。

1、嗜睡：病理性睡眠狀態，病人能被痛覺及其他刺激，或言語喚醒，并能做適當的運動和言語反應。喚醒時意識可以清醒，當外界刺激停止時病人又轉入嗜睡狀態。病人的自發性運動、自發性言語比較常見。有時煩躁不安，有時動作減少。

2、昏睡：強刺激（較重痛覺或較響言語刺激）才可以喚醒，醒后定向力不正確。當外界刺激停止時，立即進入昏睡。自發性言語比較少見，常可見到自發性肢體運動。對痛覺刺激呈現防御性的回避動作。

3、淺昏迷：強烈的痛覺刺激僅能引起病人肢體簡單的防御性運動，但對外界的語言呼喚聲或強刺激無反應。不出現自發性言語，自發性運動比較少見。肌力可以正常，幾種腦干生理反射如瞳孔、對光反射、角膜反射及眶上壓痛反應可以存在。或其中個別反射遲鈍。血壓、脈搏、呼吸等生命體征無顯著改變。

4、深昏迷：對外界的一切刺激，包括強烈的痛覺刺激均無反應。瞳孔散大，瞳孔對光反射、角膜反射、眶上壓痛均消失，大多數病人深、淺反射及病理反射皆消失。四肢肌肉松軟、大小便失禁，可能出現各種形式呼吸障礙，甚至自主呼吸停止。血壓波動，腦電圖示高波幅波逐漸平坦化。

二、護理要點

1、注意安全，防止意外，譫妄、煩躁不安者應加床欄，適當約束，剪短指甲，以防皮膚抓傷，注意保暖，防止燙傷。

2、鼻飼：保證每日足夠的熱量和水，藥丸、丸劑應碾碎或粉劑，用水混勻，從鼻飼管中注入。鼻飼管每周換1次。

3、保持呼吸道通暢：

1）取仰臥位，頭偏向一側，防止舌后墜或分泌物吸入氣管，有假牙應取下假牙。2）定時翻身、拍背，隨時吸痰，必要時吸氧。

3）如痰液阻塞、缺氧嚴重時，應立即準備氣管插管或氣管切開術。

4、嚴密觀察病情變化，注意意識、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，注意昏迷程度變化。

5、嚴格記錄24小時出入量及各種護理記錄，及時準確留取標本送檢，維持水、電解質和酸堿平衡。

6、預防并發癥：1）兩眼不能閉合時，每日用金霉素眼膏涂覆，或覆蓋凡士林紗布。2）重

視口腔護理，每日進行2次口腔清潔。張口呼吸者，口部蓋濕紗布；3）預防壓瘡，定時翻身。被動活動肢體，保持床單平整清潔，注意肢體功能位置，防止肌肉萎縮。4）保持大小便通暢，留置導尿管應防治細菌感染。5）止墜積性肺炎。

急性左心衰竭護理常規

急性左心衰竭是指各種不同的病因，使左心在短時間內發生心肌收縮力明顯降低或心室負荷加重而引起的急性左心排血量降低和肺循環壓力突然增高，在臨床上表現為急性肺水腫和心源性休克。

一、臨床表現 突然出現嚴重呼吸困難，端坐呼吸，有窒息感，面色青灰、口唇紫紺、大汗淋漓、煩躁不安、咳嗽伴咯大量粉紅色泡沫痰，心率增快、心尖區可聞奔馬律，兩肺可聞對稱性漫步濕羅音及哮鳴音，血壓下降、并可出現休克，嚴重者可出現心臟驟停。

二、護理要點

1、按內科護理常規

2、嚴密觀察神志、呼吸、心率、心律、紫紺及肺部體征，給心電血壓及血氧飽和度監護。

3、絕對臥床休息，取端坐位，雙下肢下垂。

4、宜清淡易消化飲食，限制鈉鹽和水的攝入，忌飽食，保持大便通暢。

5、治療護理

1）高流量吸氧，并用20~30%酒精濕化。2）給嗎啡鎮靜擴血管。

3）利尿：首選速尿靜推，以減少血容量。

4）強心：近期未用洋地黃者可予西地蘭0.4mg稀釋后緩慢靜脈推注。5）血管擴張劑：擴張周圍血管，減輕心臟前和（或）后負荷，常用制劑有硝普鈉、硝酸甘油等。

6）其他：氨茶堿稀釋靜推，適用于有哮鳴音者；激素應用、地塞米松靜推；消除誘發因素和積極治療原發病。7）嚴密觀察藥物療效及副作用。

8）教會患者預防辦法，如避免過度疲勞，不暴飲暴食，防治感染，老年患者應控制輸液量和速度。

第三篇：危重病人護理常規N2.3.4層

危重病人護理常規

1熱情接待病人，將病人安置于搶救室或重癥病房，保持室內空氣新鮮，溫、濕度適宜；做好病人及家屬的入院（科）宣教。

⒉及時評估：包括基本情況、主要癥狀、皮膚情況，陽性輔助檢查，各種管道，藥物治療情況等。

⒊急救護理措施：快速建立靜脈通道（視病情及藥物性質調整滴速），吸氧（視病情調整用氧流量），心電監護，留置導尿，保暖，做好各種標本采集，協助相應檢查，必要時行積極術前準備等

⒋臥位與安全：絕對臥床，根據病情擺放合適的體位，勿在血壓不穩的情況下隨意搬動。

⑴根據病情采取合適體位。

⑵保持呼吸道通暢，對昏迷病人應及時吸出口鼻及氣管內分泌物，予以氧氣吸入。

⑶牙關緊閉、抽搐的病人可用牙墊、開口器，防止舌咬傷、舌后綴。⑷高熱、昏迷、譫妄、煩躁不安、年老體弱及嬰幼兒應加用護欄，必要時給予約束帶，防止墜床，確保病人安全。

⑸備齊一切搶救用物、藥品和器械，室內各種搶救設置備用狀態。

⒌嚴密觀察病情：專人護理，對病人生命體征、神志、瞳孔、出血情況SpO2、CVP、末梢循環及大小便等情況進行動態觀察；配合醫生積極進行搶救，做好護理記錄。

⒍遵醫囑給藥，實行口頭醫囑時，需復述無誤方可使用。

⒎保持各種管道通暢，妥善固定，安全放置，防止脫落、扭曲、堵塞；嚴格無菌技術，防止逆行感染。

⒏保持大小便通暢：有尿潴留者采取誘導方法以助排尿；必要時導尿；便秘者視病情予以灌腸。

⒐視病情予以飲食護理：保持水、電解質平衡及滿足機體對營養的基本需求；禁食病人可予以外周靜脈營養。⒑基礎護理

⑴做好三短六潔、五到床頭（三短：頭發、胡須、指甲短；九潔：頭發、口、手足、會陰、肛門、皮膚清潔；五到床頭：醫、飯、藥、水到病人床頭）。⑵晨、晚間護理每日2次；尿道口護理每日2次；氣管切開護理每日2次；注意眼的保護。

⑶保持肢體功能，加強肢體被動活動或協助主動活動。⑷做好呼吸咳嗽訓練，每2h排出。

⑸加強皮膚護理，預防壓瘡。

協助病員翻身、拍背、指導作深呼吸，以助分泌物⒒心理護理：及時巡視、關心病人，據情作好與家屬溝通，建立良好護患關系，以取得病人信任、家屬的配合和理解。

第四篇：重癥監護室危重病人護理常規

ICU患者疾病護理常規

一、ICU患者一般護理常規

1.迅速及時接待患者，將患者安置于搶救室或重癥病房，保持室內空氣新鮮，溫、濕度適宜，做好患者及家屬的人院(科)宣教。2.及時評估: 包括基本情況、主要癥狀、皮膚情況，陽性輔助檢查，各種管道，藥物治療情況等。

3.急救護理措施： 快速建立靜脈通道(視病情及藥物性 質調整滴速)，吸氧(視病情調整用氧流量)，心電監護，留置導尿，保暖，做好各種標本采集，協助相應檢查，必要時行積極術前準備等。4.臥位與安全

(1)根據病情采取合適體位。

(2)保持呼吸道通暢，對昏迷患者應及時吸出口鼻及氣管內分泌物，予以氧氣吸入。

(3)牙關緊閉、抽搐的患者可用牙墊、開口器，防止舌咬傷、舌后墜。(4)高熱、昏迷、諂妄、煩躁不安、年老體弱及嬰幼兒應加用護欄，必要時給予約束帶，防止墜床，確保患者安全。

(5)備齊一切搶救用物、藥品和器械，室內各種搶救設置備用狀態。5.嚴密觀察病情:專人護理，對患者生命體征、神志、瞳孔、出血情況、Spo2、CVP、末梢循環及大小便等情況進行動態觀察；配合醫師積極進行搶救，做好護理記錄。6.遵醫囑給藥，實行口頭醫囑時，需復述無誤方可使用。

7.保持各種管道通暢，妥善固定，安全放置，防止脫落、扭曲、堵塞；嚴格無菌技術，防止逆行感染。

8.保持大小便通暢：有尿潴留者采取誘導方法以助排尿，必要時導尿，便秘者視病情予以灌腸。

9.視病情予以飲食護理：保持水、電解質平衡及滿足機體對營養的基本需求；禁食患者可予以外周靜脈營養。10.基礎護理

(1)做好三短九潔、五到床頭(三短：頭發、胡須、指甲短；九潔：頭發，眼、身、口、鼻、手足、會陰、肛門、皮膚清潔；五到床頭：醫、護、飯、藥、水到患者床頭)。

(2)晨、晚間護理每日2 次；尿道口護理每日2 次；氣管切開護理每日2次；注意眼的保護。

(3)保持肢體功能，加強肢體被動活動或協助主動活動。

(4)做好呼吸咳嗽訓練，每2h協助患者翻身、拍背、指導作深呼吸，以助分泌物排出。

(5)加強皮膚護理，預防壓瘡形成。

11.心理護理： 及時巡視、關心患者，根據病情與家屬多溝通.建立良好護患關系，以取得患者信任、家屬的配合和理解。

二、高熱患者護理常規

1.觀察要點

(1)體溫升降的規律、熱型及伴隨癥狀。

(2)神經系統癥狀，如有無意識障礙、昏迷、驚厥等。(3)脈搏頻率、節律及與體溫升高的關系。(4)呼吸節律、頻率及血壓變化。

(5)有無皮疹及皮疹形狀、顏色、分布、出疹日期、出疹順序特點，有無出血點、紫癜。

(6)降溫時要注意觀察體溫下降情況及有無大汗虛脫等現象。2.護理措施

(1)一級護理，絕對臥床休息。

(2)給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化的流質或半流質飲食。鼓勵患者多飲水，每日不低于3000ml。不能進食者按醫囑給予靜脈輸液或鼻飼。

(3)每4h測一次生命體征，必要時測量肛溫。采取降溫措施后，30min 復測體溫并記錄。體溫驟降至36℃以下時，停止降溫并酌情保暖，注意觀察有無大汗、虛脫、血壓下降等現象。

(4)降溫:①頭部及大血管分布區放置冰袋。②溫水或酒精擦浴，也可交替進行。③腸道無疾病者，可用4℃冰生理鹽水50 ~150ml 低壓保留灌腸。④持續高溫不退者，按醫囑給予藥物降溫。注意避免體溫驟降發生虛脫。

(5)飯前、飯后、睡前協助患者用溫水漱口。口腔有炎癥、潰瘍、出血或不能漱口者用生理鹽水棉球清潔口腔2～3 次，潰瘍處涂以冰硼散每日3～4 次，口唇干裂者涂以唇膏保。

(6)及時擦干汗液，清潔皮膚、更換衣物，協助年老體弱及危重患者翻身，預防壓瘡的形成。

(7)對譫妄、煩躁不安、昏迷的患者應加床擋以防墜床。

(8)對老年患者出現持續高熱時，應慎用解熱鎮痛藥，使用時不宜過量以免造成脫水，甚至發生急性循環障礙、出現血栓的可能。降溫的

同時補充體液極為重要。

(9)對高熱原因待查，疑似傳染病者，先行一般隔離，確診后再按傳染病處理。3.健康教育

告知家屬患者出現再次寒顫、高熱時要及時通知醫務人員，采取相應的降溫措施。

三、昏迷患者護理常規

1.觀察要點

(1)嚴密觀察生命體征(T、P、R、BP)、瞳孔大小、對光反應。(2)評估GLS意識障礙指數及反應程度，了解昏迷程度，發現變化立即報告醫師。

(3)觀察患者水、電解質的平衡，記錄24h出入量，為指導補液提供依據。

(4)注意檢查患者糞便，觀察有無潛血陽性反應。2.護理措施

(1)操作時，首先要呼喚其姓名，向患者和家屬解釋操作的目的及注意事項。

(2)取平臥位頭偏向一側，隨時清除氣管內分泌物，及時吸氧、吸痰，保持呼吸道通暢。抬高床頭30～45°或給予半臥位，促進腦功能恢復。

(3)保持靜脈輸液通暢，嚴格記錄所用藥物及量。

(4)保持肢體功能位，定期給予肢體被動活動與按摩，預防手足攣縮、變形及神經麻痹。

(5)預防泌尿系感染，尿失禁或尿潴留的患者留置導尿，定時消毒尿道口、膀恍沖洗、更換尿袋。

(6)保持大小便通暢，便秘者給予緩瀉劑或灌腸。

(7)每日進行口腔護理兩次，可涂石蠟油(唇膏)防止唇裂；定時床上擦浴和會陰沖洗，更換衣物維持清潔與舒適。

(8)躁動者應加床檔，適當給予約束；意識障礙伴高熱抽搐、腦膜刺激征時，應給予有效降溫并放置牙墊，防止咬傷舌頰部；固定各種管路，避免滑脫。使用熱水袋時水溫不易超過50℃，不能直接接觸皮膚，防止燙傷。(9)定時翻身拍背，刺激患者咳嗽，及時吸痰，注意保暖，避免受涼，預防肺部感染。

(10)每1 ~2h翻身一次，應用氣墊床，骨突出部分加用海綿墊，保持床單位整潔、平整，預防壓瘡形成。

(11)摘除隱形眼鏡交家屬保管。患者眼險不能閉合時，定時用生理鹽水擦洗眼部，用眼藥膏或凡士林油紗保護角膜，預防角膜干燥及炎癥。

3.健康教育

(1)取得家屬配合，指導家屬對患者進行相應的意識恢復訓練，幫助患者肢體被動活動與按摩。

(2)做好心理護理，關心鼓勵患者，使患者認識到自已在家庭和社會中存在價值，以增加戰勝疾病信心。

四、休克患者護理常規

1.觀察要點

(1)嚴密觀察生命體征(T、P、R、BP)、心率、氧飽和度的變化，觀察有無呼吸淺快、脈搏細速、心率增快、脈壓減小< 20mmHg、SBP 降至< 90mmHg以下或較前下降20 _ 30mmHg、氧飽和度下降等表現。

(2)嚴密觀察患者意識狀態(意識狀態反映大腦組織血液灌注情況)，瞳孔大小和對光反射，是否有興奮、煩躁不安或神志淡漠、反應遲鈍、昏迷等表現。

(3)密切觀察患者皮膚顏色、色澤，有無出汗、蒼白、皮膚濕冷、花斑、紫紺等表現。

(4)觀察中心靜脈壓(CVP)的變化。

(5)嚴密觀察每小時尿量，是否<30ml/h；同時注意尿比重的變化。(6)注意觀察電解質、血常規、血氣、凝血功能及肝腎 功能等檢查結果的變化，以了解患者其他重要臟器的功能。(7)密切觀察用藥治療后的效果及不良反應。2.護理措施

(1)取平臥位或休克臥位，保持病房安靜。

(2)迅速建立靜脈通道，需要時行深靜脈穿刺術，根據血壓情況隨時調整輸液速度，監測CVP，做好配血、輸血準備。(3)嚴密觀察生命體征的變化，做好一切搶救準備。

(4)保持呼吸道通暢，及時吸氧、吸痰，根據病情調節氧流量，必要時行氣管切開。

(5)準確記錄24h出入量，觀察每小時尿量、顏色、尿比重，注意電解質的監測，做好護理記錄。

(6)做好口腔及皮膚護理，保持床單位清潔、干燥，預防壓瘡，注意保暖。

(7)做好各種管道的管理與護理，預防感染。

(8)做好患者及家屬的心理疏導。煩躁不安的患者適當加以約束。(9)嚴格交接班制度，交接班時要將患者的基礎疾病、診治經過、藥物準備情況、患者目前情況、特殊醫囑和注意事項等詳細進行交接班，每班要詳細記錄護理記錄。3.健康教育

(1)進行心理指導，使患者及家屬克服對疾病的恐懼感。(2)指導患者及家屬對誘發休克出現的疾病進行預防。(3)指導患者按時服藥，定期隨診。

五、咯血患者護理常規

1.觀察要點

(1)生命體征及咯血的性狀、量，咯血后痰帶血的情況。

(2)窒息的表現，如噴射性大咯血過程中，咯血突然停止，患者出現神色緊張、目瞪口張、呼吸困難、掙扎坐起、顏面發紺、大汗淋漓等。

(3)有無再咯血征象，如胸悶、煩躁、面色蒼白、出冷汗、呼吸音減弱、粗糙或有啰音、管狀呼吸音等。2.護理措施

(1)給予心理安慰，進行必要的解釋，保持情緒穩定。

(2)少量咯血時，囑患者臥床休息。大咯血時，絕對臥床休息，取去枕平臥位，頭偏向一側或患側臥位，囑患者不要屏氣，輕輕將血咯出。

(3)咯血后，協助患者清潔口腔，更換衣物，倒掉體液，避免產生不良刺激。

(4)大咯血時暫禁食。病情穩定及少量咯血者，可進溫熱的高蛋白、高熱量、高維生素易消化流質或半流質飲食。避免進濃茶、咖啡等刺激性飲料。

(5)止咳鎮靜：劇烈咳嗽可用祛痰鎮咳劑。禁用嗎啡等抑制呼吸的藥物。大咯血患者夜間慎用催眠藥，防止熟睡中咯血不能及時排出，引起窒息。

(6)密切觀察病情變化，及時發現咯血征象，立即通知醫師，協助患者側臥，取頭低腳高位，輕拍背部將血咯出。無效時，可直接用吸引器抽取，必要時行氣管插管或氣管切開。

(7)每30min至2h測一次生命體征，并記錄護理記錄單。(8)按醫囑給予止血藥、抗生素、輸血補液等。(9)保持大便通暢，必要時給予緩瀉劑或灌腸。

(10)病因未明確時，暫行呼吸道隔離。(11)備齊搶救藥品及器械。3.健康教育

(1)囑其家屬陪伴和安慰患者。

(2)囑家屬如發現患者煩躁、氣促、冷汗、緊張、突然坐起等征象，及時通知醫務人員。

六、氣管切開患者護理常規

1.觀察要點

(1)注意傾聽患者主訴，嚴密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、Spo2變化，特別是氣管切開術后三大的患者應重點加強巡視，床旁應備氣管切開包。

(2)觀察氣管分泌物的量及性狀。

(3)觀察缺氧癥狀有無改善。(4)嚴密監測有無并發癥的發生：如出血、氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫等。2.護理措施

(1)病室空氣新鮮，定時通風，保持室濕22～24℃左右相對濕度60%。

(2)工作人員在護理者時要嚴格無菌操作，洗手，帶口罩、戴手套。(3)正確吸痰，防止感染。

①首先要掌握好恰當的吸痰時機，一般是在床旁聽到患者咽喉部有痰鳴音；患者出現咳嗽或呼吸機氣道壓力升高有報警；發現氧飽和度突然下降等情況時給予吸痰。

②先將吸痰管插人氣道超過內套管1～2cm，再開啟吸痰負壓，左右旋轉邊退邊吸，切忌在同一部位長時間反復提插式吸痰，吸痰負壓不能過大，以防損傷患者氣道粘膜；吸引時間一次不超過15 秒。

③吸痰前后應充分給氧，吸痰管吸一次換一根，順序為氣道、口腔、鼻腔。

④遵醫囑配置氣道濕化液，每24h更換一次，氣管內滴入水份約200ml/ 日左右，平均每小時約10ml，可在每次吸痰前后給予。

(4)手術創面的護理：貼皮膚面以油紗布覆蓋，常規每日嚴格無菌操作下更換敷料兩次，并注意觀察切口愈合情況，有無感染等征象及分泌物顏色，切口感染后分泌物多呈草綠色或銅綠色，一旦出現應及時進行分泌物培養，以便指導臨床用藥。

(5)使用帶氣囊的的氣管導管時，要隨時注意氣囊壓力，防止漏氣。(6)每日檢查套管固定是否牢靠，套管采用雙帶打手術結法固定，松

緊以能容一指為度。隨時調節呼吸機支架，妥善固定呼吸機管道，使氣管套管承受最小牽拉，防止牽拉過度致導管脫出。

(7)保持內套管通暢。取出內套管的方法是:左手按住外套管，右手轉開管上開關后取出，以防將氣管套管全部拔出。

(8)維持呼吸道通暢，保持室內溫度和濕度，有條件者可用蒸汽吸入療法。

(9)保持口腔清潔、無異味，口腔護理每日兩次。

(10)對于原發病已痊愈或減輕，喉梗已解除，作拔管準備工作：試行堵管，可先堵1/3 ～1/2，觀察有無呼吸困難現象，觀察24h，呼吸通暢，可行完全性堵管，觀察24~48h后拔管。對于因非喉部疾病行氣管切開者，如無氣管插管等喉部可能損傷的病史者，可于呼吸功能衰竭糾正后，直接全堵管進行觀察，并于24h 后拔管。拔管1～2 天內應嚴密觀察。3.健康教育

(1)吸痰前應與患者進行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊張。(2)佩帶氣管套管出院者，應告知患者及家屬：

①不可取出外套管，注意固定帶是否固定牢固，以防套管滑出發生意外。

②沐浴時防止水滲入氣管套管內，教會患者及其家屬清潔消毒內套管的方法，告訴患者氣管切開術遲發性并發癥的癥狀和體征。

七、氣管插管患者護理常規

1.觀察要點

(1)嚴密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、SPO2 變化。(2)注意觀察導管插入的深度。(3)觀察氣管分泌物的性質、顏色。

(4)拔管后的觀察：①嚴密觀察病情變化，監測心率、血壓、血氧飽和度，觀察呼吸道是否通暢，呼吸交換量是否足夠，皮膚黏膜色澤是否紅潤，同時遵醫囑行血氣分析。②觀察有無喉頭水腫、黏膜損傷等情況，發現異常及時通知醫師處理。2.護理措施

(1)病室空氣新鮮，定時通風，保持室溫22 ~24℃左右，相對濕度60%。

(2)工作人員在護理患者時要嚴格無菌操作，洗手，帶口罩，戴手套。

(3)無論是經鼻腔或口腔插管均應注意固定牢固，做好標記；防止口

腔插管時牙墊脫落；注意導管插入的深度及插管與頭頸部的角度。(4)氣囊管理:定時監測氣囊壓力，在給氣囊放氣前或拔除導管前，必須清除氣囊上滯留物。

(5)保持氣管插管通暢，及時有效的進行氣管內吸痰：吸痰管吸一次換一根，順序為氣道、口腔，鼻腔；吸痰前后應充分給氧：一次吸痰時間不超過15 秒，吸痰過程中出現氣管痙攣、紫紺、躁動不安等情況應停止吸痰，立即通知醫師處理。

(6)根據患者的病情，遵醫囑給予適量的止疼藥或鎮靜藥

(7)氣道濕化:人工氣道建立后，上氣道的濕化、溫化功能缺失，易導致痰液潴留、結痂等并發癥應加強氣道濕化(遵醫囑配置氣道濕化液，每24h更換一次，氣管內滴人水份約200ml/日左右，平均每小時約10ml，可在每次吸痰前后給予)。

(8)保持氣管插管局部清潔，固定氣管插管的膠布如被污染應立即更換，每天做口腔護理兩次。

(9)為減少氣囊對氣管壁的壓力，在充氣時可采用兩種方法:最小漏氣技術(MLT)或最小閉合容積技術(MOV)。①最小漏氣技術： 套囊充氣后吸氣時容許不超過50ml的氣體從套囊與氣管壁間的空隙漏出。先把套囊注氣至吸氣時無氣體漏出，然后以0.1ml/次進行套囊放氣，直到吸氣時有少量氣體漏出為止。②最小閉合容積技術： 套囊充氣后剛好吸氣時無氣體漏 出。先把套囊注氣至吸氣時無氣體漏出，然后以0.1ml/次進行套囊放氣，聽到漏氣聲后向套囊內注氣0.1ml/次，無漏氣即可。

(10)經鼻或經口插管拔管方法：①原發病治愈應適時拔管，并向患者做好解釋，取得患者合作。②如無禁忌癥，以床頭抬高30°以上為宜，以減少返流和誤吸。③吸引氣管插管以上及經口腔排出堆積在套囊以上的分泌物，因其在套囊放氣后可被吸入到下呼吸道。④吸入高濃度氧數分鐘(4～6L/min)，將套管內氣體放出。⑤將吸痰管放入氣管插管略超過其長度，邊吸痰邊拔管，以防積存在氣管內套管周圍的分泌物被誤吸。⑥拔管時在呼氣相將導管拔除，以便拔管后第一次呼吸是呼出氣體，防止咽部分泌物吸入；一旦導管拔除后，將患者頭轉向一側，防止口腔內分泌物誤吸入氣道。⑦拔管應盡量在白天進行，以便觀察病情與及時處理拔管后發生的合并癥。

(11)拔管后的護理：①持續吸氧4h內禁食，以防食物返流，因為此時聲門關閉功能及氣道反射功能不健全。②禁止使用鎮靜劑，因在拔管后如有煩躁可能是缺氧的表現。③給予定時翻身、叫背，鼓勵患者

咳嗽、咳痰。3.健康教育

(1)吸痰前應與患者做好有效的溝通交流，減少患者的焦慮和緊張。(2)拔管后鼓勵患者主動咳嗽、咳痰。

八、使用呼吸機患者護理常規

1.觀察要點

(1)觀察神志、瞳孔、心率、血壓、SpO2變化。

(2)評估患者的面色，肢體活動，自主呼吸的力量；注意呼吸頻率、節律、深淺度及自主呼吸與呼吸機輔助呼吸的配合情況。

(3)觀察呼吸機工作是否正常，了解呼吸機報警原因，及時通知醫師處理。

(4)每日行動脈血氣分析，了解pH、PaO2、PaCO2的變 化，根據變化調整呼吸機參數。發現酸、堿中毒時，及時對癥處理。(5)觀察痰量及性狀，了解有無肺部感染或肺水腫等。2.護理措施

(1)保持管道連接緊密，各種導線，傳感線無松脫。預設潮氣量(VT)6～8ml/kg，頻率(RR)16～20次/分，吸/呼比(1：E)1：1.5～2，吸入氧濃度(FiO2):40%～60%。

(2)向清醒患者及家屬解釋使用呼吸機的目的，取得合作，消除恐懼心理。

(3)保持氣道通暢，及時吸痰，吸痰前后要予以3min純氧吸入，以防止吸痰造成的低氧血癥；并妥善固定氣管內插管或氣管套管；嚴格無菌操作。

(4)呼吸機通氣過度可導致血壓下降，未經醫師同意護士不可任意調節呼吸機參數。

(5)保持濕化罐內無菌蒸餾水或注射用水于正常刻度范圍內。保持吸入氣體溫度在32 ~34℃。

(6)保持呼吸機管路中的集水杯方向向下，且處于最低點，以免集水阻塞管路或流入患者氣道內或返流入濕化罐，勤倒集水杯內集水。(7)呼吸機管道一人一換，長期帶機患者應每周更換。

(8)呼吸機管道和人工氣道加接螺紋管，以免牽拉刺激引起氣道損傷和人工氣道脫出。

(9)注意患者體位的舒適度，避免人工氣道與患者氣管成角、人工氣道扭曲、折疊、滑出或接頭松脫。

(10)有心血管功能不良、血容量不足、高齡、原有低血壓，易導致低

血壓，應采取相應措施，維持循環穩定。(11)胸部物理治療每4h 一次。

(12)遵醫囑使用鎮靜劑，并在護理記錄上準確記錄用法用量及患者用藥后狀況。

(13)呼吸機旁備簡易人工呼吸器，如遇呼吸機功能喪失或停電，先將氧氣管與簡易人工呼吸器相連，按操作程序先用氣囊通氣，直至問題解決。

(14)重視患者的心理問題，理解與疏導，讓患者熟悉病房環境，了解呼吸機治療的目的及配合方法，建立護患之間有效的溝通交流方式，可備紙筆或寫字板等非語音交流形式，鼓勵患者主動加強自主呼吸，爭取早日脫機。3.健康教育

吸痰前應與患者進行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊張。

九、深靜脈置管患者護理常規

1.觀察要點

(1)觀察置管的長度、時間。

(2)觀察局部皮膚有無紅、腫、滲液、分泌物等感染征象。

(3)觀察患者生命體征變化，注意有無寒戰高熱等全身感染征象。2.護理措施

(1)保持穿刺點皮膚的清潔、干燥，每日換藥一次，疑有污染隨時更換。

(2)妥善固定導管，導管各連接處用無菌紗布包裹，防止脫落。

(3)深靜脈測壓通道連接專用延長管和三通，禁止連接頭皮針、肝素帽。輸液通路連接處盡量少用頭皮針和肝素帽，一個肝素帽最多插頭皮針2～3 根，肝素帽3～5天更換一次； 每次輸液完畢，不需維持通道者，用肝素液和生理鹽水脈沖式正壓封管。

(4)及時更換液體，測壓后及時打開輸液通道，以避免血液回流引起導管堵塞。

(5)血管活性藥物應單通道泵入，連接專用微泵延長管在深靜脈管近端；防止速度過快或過慢，影響藥物療效；如需快速輸液、輸血應直接連接三通，TPN、血液制品、普通液體不能在同一靜脈通道輸入。(6)拔除導管后按壓穿刺點5min，用消毒液消毒局部，并用無菌敷料覆蓋24h以上，防止出現局部血腫。

(7)若深靜脈導管被血凝塊堵塞不通或是半通狀態，立即用空針向外抽吸，切勿將血凝塊沖入血管內，否則易導致血栓栓塞；若回抽不

暢，應拔除導管。3.健康教育

(1)囑患者如發現局部皮膚有紅、腫、滲液、分泌物等征象及時告知醫護人員。

(2)囑患者及其家屬如出現寒戰高熱等全身感染征象及時告知醫護人員。

十、胸腔閉式引流護理常規

1.觀察要點

(1)嚴密觀察生命體征的變化。

(2)觀察引流管是否通暢，引流液的量、顏色、性質及水柱波動范圍。

(3)觀察引流管處傷口的情況。

(4)拔管后觀察：有無胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等癥狀。2.護理措施

(1)保持管道的密閉和無菌：使用前注意引流裝置是否密封，胸壁傷口引流管周圍，用油紗布包蓋嚴密，更換引流瓶時，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進入胸膜腔，嚴格執行無菌操作規程，防止感染。(2)胸腔閉式引流術后常置患者于半臥位，以利呼吸和引流。鼓勵患者進行有效咳嗽和深呼吸運動，利于積液排出，恢復胸膜腔負壓，使肺擴張。

(3)閉式引流主要靠重力引流，水封瓶液面應低于引流管胸腔出口平面60cm，任何情況下引流瓶不應高于患者胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染；定時擠壓引流管，每30～60min一次，以免管口被血凝塊堵塞；水柱波動的大小反應殘腔的大小與胸腔內負壓的大小，正常水柱上下波動4～6cm，如水柱無波動，患者出現胸悶氣促，氣管向健側偏移等肺受壓的癥狀，應疑為引流管被血塊堵塞，需設法擠捏或使用負壓間斷抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通暢，并通知醫師。①擠壓方法為： 用止血鉗夾住排液管下端，兩手同時擠壓引流管然后打開止血鉗，使引流液流出。②檢查引流管是否通暢最簡單的方法： 觀察引流管是否繼續排出氣體和液體，以及長玻璃管中的水柱是否隨呼吸上下波動，必要時請患者深呼吸或咳嗽時觀察。

(4)運送患者時雙鉗夾管；下床活動時，引流瓶位置應低于膝關節，保持密封。

(5)每日更換水封瓶，作好標記，記錄引流量，如是一次性引流瓶無

需每日更換。

手術后一般情況下引流量應小于80ml/h，開始時為血性，以后顏色為淺紅色，不易凝血。若第一天的引流量>500ml或每小時引流量在100ml以上顏色為鮮紅色或紅色，性質較粘稠，易凝血，則疑為胸腔內有活動性出血。

(6)指導患者進行有效呼吸功能的鍛煉，是防止肺部感染，促進肺復張的重要措施之一。

方法如下：指導患者進行緩慢吸氣直到擴張，然后緩慢呼氣，重復10次/min 左右，3～5次/日，每次以患者能耐受為宜。

(7)脫管處理：若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒后用凡士林紗布封閉傷口，協助醫師做進一步處理。如引流管連接處脫落或引流瓶損壞，立即雙鉗夾閉胸壁導管，按無菌操作更換整個裝置。

(8)拔管指征:48 ~72h后，引流量明顯減少且顏色變淡，24h引流液小于50ml，膿液小于10ml，X 線胸片示肺膨脹良好、無漏氣，患者無呼吸困難即可拔管。

方法:囑患者先深吸一口氣后屏氣即可拔管，迅速用凡士林紗布覆蓋，寬膠布密封，胸帶包扎一天。3.健康教育

(1)做好患者和家屬的心理疏導工作，緩解焦慮情緒。

(2)講解戒煙、咳嗽、預防肺部感染的重要性，以取得患者的主動配合。

(3)告知患者如發生畏寒高熱、切口劇痛、呼吸困難等要及時就診。(4)保證休息，合理活動及營養均衡。

第五篇：呼吸內科危重病人護理常規

呼 吸 內 科 危 重 病 人 護 理 常 規

慢性阻塞性肺疾病護理常規

【概述】

COPD是一種可以預防可以治療的疾病，以不完全可逆的氣流受限為特點，這種氣流受限呈進行性加重，且多與肺部對有害的顆粒和氣體的異常炎癥反應有關。

【護理評估】

㈠、臨床表現 ⑴ 癥狀：

①呼吸困難

早期僅在勞動的時候出現，以后逐漸加重 ②咳嗽

咳痰

③呼吸衰竭

出現發紺、頭痛、嗜睡、意識障礙等表現 ㈡、體征

（1）早期僅有慢支炎體征。典型肺氣腫患者的胸廓呈桶狀；呼吸運動減弱，兩側語顫減低，叩診過清音，肺下界及肝濁音界縮小，肺底移動度減少，兩肺肺泡呼吸音減弱，呼氣延長，有干、濕啰音。患者呼吸費力，兩肩高聳，輔助呼吸肌參與呼吸。

（2）評估咳嗽、咳痰情況：觀察咳嗽、咳痰的程度、持續時間、痰的性質、量、顏色。但有呼吸衰竭者要禁用鎮咳藥，以防發生呼吸抑制，加重呼吸衰竭。

（3）評估呼吸情況：包括呼吸頻率、節律、深度和用力情況。

（4）評估紫紺情況 ㈢、并發癥

⑴、自發性氣胸

⑵、肺部感染

⑶、其他：慢性肺源性心臟病、呼吸衰竭等 ㈣、輔助檢查

⑴、肺功能檢查 是判斷氣流受限的主要客觀指標，對COPD診斷、嚴重程度評價、疾病進展、預后及治療反應等有重要意義。

⑵、影像學檢查 反復發作者可見兩肺紋理增粗、紊亂等非特異性改變，以及肺氣腫改變。

⑶、血氣分析 對確定發生低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調以及判斷呼吸衰竭的類型有重要價值。【護理診斷】

㈠、低效型呼吸形態

與氣管、支氣管阻塞及體質虛弱有關 ㈡、呼吸道清理無效

與痰液粘稠，咳嗽無力有關 ㈢、體液不足

與液體攝入量減少有關 ㈣、營養失調

攝入量低于機體需要量，與疲乏、呼吸困難及食欲不振或腹脹有關 ㈤、有感染的危險

與無力排痰和免疫力低下有關 ㈥、知識缺乏，與對病情方案了解不足有關 【護理目標】

㈠、維持呼吸道通暢

㈡、維持水電解質平衡 ㈢、預防及控制感染 ㈣、維持足夠營養 ㈤、減輕焦慮 【護理措施】 ㈠、一般護理常規

①、環境：病室及居住環境應陽光充足，空氣新鮮，室內通風良好，溫度保持在18~22℃，相對濕度保持在55%~60%。病室內空氣消毒每日一次。②、飲食：給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的低鹽飲食，忌辛辣刺激性、產氣性食物。鼓勵患者多飲水，每日飲水量在1500ml以上。

③、休息：急性發作期伴有喘息時，應臥床休息，取坐位（如無禁忌）或半臥位；恢復期患者，指導和協助患者進行咳嗽訓練。

④、心理護理

由于病程長，反復發作，患者易長生焦慮、煩躁不安情緒，護士應主動與患者溝通，耐心傾聽，及時了解患者的心理變化。共同制定和實施護理計劃，增強長期治療的信心，逐步提高自我管理的能力。呼吸窘迫發生時，陪伴并安慰患者，做好心理護理，同時做好家人及親友工作，指導他們及時給予患者精神安慰，并介紹同類疾病治療成功的病例，以取得配合 ㈡、專科護理常規

①、保持呼吸道通暢

發作期的患者呼吸道分泌物增多、痰液黏稠不易咳出，嚴重時可因痰液阻塞而引起窒息。及時協助患者清除呼吸道分泌物，有效實施胸部物理療法，包括深呼吸和有效咳嗽、胸部叩擊（手掌叩擊和排痰機應用）、體位引流、霧化吸入療法等。觀察和記錄痰液的顏色、性質和量，并保持室內空氣的流通，家屬禁止吸煙。

②、氧療：I型呼吸衰竭患者根據病情需要給予氧氣吸入，依據缺氧程度調節氧流量，但應避免長時間高濃度吸氧，以防氧中毒。II型呼吸衰竭患者給予持續低流量吸氧1~2L/min，以免抑制呼吸。在氧療過程中，了解氧療的效果，及時記錄。保持吸氧管通暢，鼻腔黏膜干燥時可用棉簽蘸水濕潤鼻黏膜，及時更換濕化瓶和鼻導管。

③、呼吸功能鍛煉：患者急性癥狀控制后應盡早進行呼吸功能鍛煉（腹式呼吸、縮唇呼吸法）。

④用藥護理。遵醫囑應用抗炎、止咳、祛痰、平喘等藥物，觀察療效和不良反應。【健康指導】

㈠、做好衛生宣傳教育工作，使患者及家屬了解疾病的病因、治療，使其主動配合進行長期規范治療。㈡、加強飲食管理：每日飲水適量，適量增加蛋白質、熱量和維生素的攝入，并指導患者少食多餐。㈢、改善環境衛生，加強勞動保護，避免煙霧、粉塵和刺激性氣體對呼吸道的影響。㈣、堅持鍛煉：指導患者堅持呼吸功能鍛煉和全身運動鍛煉，養成良好的生活習慣、勞逸結合，提高機體抗病能力。㈤、指導氧療：嚴重低氧血癥者堅持長期家庭氧療，同時告知患者，供氧裝置周圍要防火、防熱。㈥、監測病情：指導患者掌握自我監測病情變化的方法。定期門診隨訪。

哮喘病人護理常規

【概述】

支氣管哮喘簡稱哮喘，是由多種細胞和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導致氣道高反應性的增加，通常出現廣泛多變的可逆性氣流受限，并引發反復發作性的喘氣、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發作、加劇，多數患者可自行緩解或治療緩解。【護理評估】 ㈠、臨床表現：

⑴、癥狀：為發作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或是發作性胸悶和咳嗽。重者被迫采取坐位或是端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出現發紺等。哮喘癥狀可在數分鐘內發作，經數小時至數天，用支氣管舒張藥或自行緩解。在夜間及凌晨發作和加重常是哮喘的體征之一。有時候咳嗽可為唯一的癥狀（咳嗽變異性哮喘）；有些青少年，其哮喘癥狀表現為運動時出現胸悶、咳嗽和呼吸困難（運動性哮喘）。⑵、體征：發作時胸部呈過度充氣狀態，有廣泛哮鳴音，呼氣音延長，但在輕度哮喘或非常嚴重哮喘發作，哮鳴音 可不出現，后者為寂靜胸。嚴重哮喘病人可出現心率增快、奇脈、胸腹反常運動和發紺。⑶、輔助檢查

①、血常規檢查

發作時血嗜酸性粒細胞升高，合并感染時白細胞總數和中性粒 細胞增高。

②、痰液檢測

涂片在顯微鏡下可見較多嗜酸性粒細胞 ③、呼吸功能檢測 ④、胸部X線檢 ⑤、血氣分析 ⑥、過敏原檢查 【護理診斷】

㈠、氣體交換受損

與病人的氣道炎癥、通氣功能障礙有關 ㈡、睡眠型態紊亂

與病人呼吸困難、不能采取適當的臥姿有關 ㈢、自理缺陷

與病人活動后喘逼加重有關

㈣、有發生體液不足的危險

與病人過度呼吸、體內水分消耗增加有關 ㈤、語言溝通障礙

與人呼吸急促，不能正常用語言表達有關 ㈥、焦慮

與病人患病時間長、反復發作、不能根治有關 ㈦、知識缺乏

與病人缺乏使用霧化吸入劑的相關知識 ㈧、潛在并發癥

呼吸衰竭 【護理目標】

㈠、呼吸困難緩解。

㈡、能進行有效的咳嗽、痰液易咳出。㈢、及家屬能掌握哮喘防治的相關知識，能正確使用吸入裝置。

【護理】 ㈠、一般護理常規

⑴、呼吸內科常規護理。

⑵、室避免放置花草、皮毛等，減少對病人不良刺激。⑶、呼叫儀放在病人隨手可及的地方，方便病人隨時有需要隨時呼叫醫生、護士。⑷、飲食宜營養豐富的流質或半流質，如面條、稀飯等，多飲水，避免冷、硬、油炸食物，禁止進食已知過敏或可能引起過敏的食物。如：蝦、蟹、魚、生姜、木耳等。

㈡、專科護理常規

⑴、病人床頭應備有解痙的氣霧劑，以備哮喘發作時先行使用。氣霧劑正確吸入方法：

①、充分搖動氣霧劑。

②、病人頭向后仰，用力深呼氣，同時將氣霧劑噴嘴在兩齒間輕輕咬住并用雙唇含住，并調整氣霧瓶角度以使氣霧劑能從上顎和舌間順利吸入。

③、在開始緩慢吸氣后，立即按住氣霧劑，整個吸氣過程要緩慢而深； ④、氣10秒左右，以利于藥物沉積于氣道。⑤、吸入后漱口并吐出漱口水，以避免局部藥物存留口腔引起念珠菌病感染等并發癥。

⑥、兩次吸入的間隔時間要大于1分鐘。

⑵、經常巡視病人，注意觀察病人的病情，重視病人的主訴，發現有哮喘發作的前驅癥狀時，應立即報告醫生，并配合做好搶救的準備。

⑶、氣急喘促不能平臥者宜取半臥位或坐位。如呼吸困難、紫紺等缺氧現象者給予吸氧。

⑷、哮喘發作時暫勿服藥，一般宜在間歇期服，有利于控制或減輕癥狀。

⑸、哮喘的發作常有誘發因素，應仔細詢問病史以找出過敏的原因，通過避免接觸過敏源，治療或脫敏等方法以祛除誘因，減少哮喘的發作。⑹、哮喘病程長和反復發作者，常使病人思慮太多和精神緊張，故應加強精神理，及時解決病人的疑慮，并鼓勵病人樹立治療信心。

⑺、哮喘持續狀態時，護士應守護床邊，給予精神支持及心理疏導，避免精神緊張、躁動加重病情或引起墜床及其它意外發生。用小桌橫跨于病人的腿部，讓病人伏于桌上，有一個較舒適的坐臥位，以減少疲勞。

⑻、加強觀察病情，重視巡視和病人的主訴，發現哮喘發作的前驅癥狀時，應立即報告醫生，并配合做好搶救的準備。“沉默肺”是最嚴重的哮喘體征，主要是雙肺的小支氣管痙攣，沒有氣體的交換，導致嚴重的缺氧，甚至死亡的發生。【健康教育】

㈠、指導患者尋找過敏源，盡量避免接觸可能的過敏源。

㈡、勞逸結合，避免精神緊張和劇烈運動。堅持散步、慢跑、氣功等鍛煉，提高抗寒能力和機體免疫力。㈢、指導患者及家屬自我監測病情并記錄哮喘日記。㈣、定期復診，病情變化及時就診。

呼吸衰竭護理常規

【概述】

呼吸衰竭是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致在靜息狀態下亦不能維持足夠的氣體交換，導致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進而引起一系列病理生理改變和相應臨床表現的綜合征。

【臨床表現】 ㈠、癥狀

⑴、呼吸困難：較早表現為呼吸頻率增快，病情加重時出現呼吸困難、輔助呼吸肌活動加強，如三凹征。⑵、發紺

⑶、精神神經癥狀：急性缺氧可出現精神錯亂、躁狂、昏迷、抽搐等癥狀。⑷、循環系統表現:多數患者有心動過速；嚴重低氧血癥、酸中毒可引起心肌損害、血壓下降、心律失常及心臟驟停等。

⑸、消化和泌尿系統表現：上消化道出血

尿蛋白、紅細胞、和管型尿等 【輔助檢查】 ㈠、動脈血氣分析 ㈡、肺功能檢查

㈢、胸部影像學檢查：X線胸片、CT等。【護理評估 】

㈠、評估患者既往基礎疾病的情況，有無慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴張、肺結核、慢性阻塞性肺心病等病史。

㈡、評估患者的神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、皮膚顏色、尿量和大便顏色等，有無休克、肺性腦病、消化道出血等。

㈢、評估各類藥物作用和副作用（尤其是呼吸興奮劑）。

㈣、評估機械通氣患者的缺氧程度和通氣效果；監測動脈血氣分析和各項化驗指數變化。

㈤、評估患者的心理狀態及社會支持情況。【主要護理問題】

㈠、低效型呼吸型態

與肺的順應性降低、呼吸肌疲勞、呼吸道阻力增加等有

關。㈡、清理呼吸道無效

與呼吸道感染、分泌物增多或粘稠，呼吸肌疲勞，無效

咳嗽或咳嗽無力有關。㈢、自理能力缺陷

與長期患病、反復急性發作致身體虛弱有關。㈣、營養失調：低于機體需要量

與攝入不足、呼吸功增加和呼吸道感染致能

量消耗增多有關。㈤、潛在并發癥

肺性腦病、消化道出血、心力衰竭、休克等。【護理目標】

㈠、患者缺氧癥狀及呼吸功能得到改善。㈡、保持患者呼吸道通暢，促進有效排痰。㈢、患者自理能力得到改善或提高。㈣、患者營養狀況得到改善或維持。

㈤、潛在并發癥能夠得到及時的預防治療與處理。【護理】 ㈠、一般護理

⑴、對于急性呼吸衰竭病人，多為病情變化快且危重，最好安排單間給予加強護理。

⑵、備好各種搶救器材、藥品，如吸引器、呼吸肌、氣管插管、喉鏡、氣管切開包、呼吸興奮劑、強心利尿擴血管藥物等，隨時準備急救。

⑶、保持室內空氣新鮮，濕度與溫度適宜，房間定期消毒，護理人員吸痰或處置后洗手，防止醫源性感染。

⑷、重視基礎護理，做好口腔、皮膚護理，防止口腔繼發感染和褥瘡發生。⑸、做好安全護理，躁動病人加床擋，系約束帶。禁用或

用鎮靜劑，以防呼吸抑制。㈡、專科護理 ⑴、保持呼吸道通暢

①、痰液稀釋：應鼓勵病人適量飲水，給予霧化吸入，合理計算24小時靜脈液體的攝入量，保持出入量平衡，補充體內水分。同時可給予口服或靜脈化痰藥，以促進痰液稀釋。

②、刺激咳嗽：鼓勵病人將痰液咳出

③、輔助排痰：目的是解除痰液阻塞呼吸道，改善肺通氣功能。方法如下： A、胸部擠壓、震動和彈動法

目的是借重力作用，排除痰液。B、翻身叩背法

目的是松動附著與氣管壁的痰液以利于排出。C、負壓吸引法

⑵、氧療的護理

①、氧濃度的選擇

②、吸氧工具的選擇

③、氧療效果評價

④、氧療監護內容

⑶、藥物的護理

①、支氣管擴張劑的使用

②、呼吸興奮劑的使用

③、鎮靜劑的使用

⑷、營養支持 ⑸、預防誤吸

【健康指導】

㈠、指導患者腹式和縮唇呼吸訓練及家庭氧療，改善通氣。

㈡、注意防寒保暖，戒煙，盡量少去公共場所，積極預防和治療上呼吸道感染。㈢、鼓勵患者根據病情適當活動。㈣、鼓勵家屬多給予關心和照顧。