第一篇：危重患者護理常規[最終版]

危重患者護理常規

一、危重病人基礎護理常規

二、昏迷患者護理常規

三、休克患者護理常規

四、氣管切開患者護理常規

五、氣管插管患者護理常規

六、使用呼吸機患者護理常規

七、深靜脈置管患者護理常規

八、腹部外傷性多臟器損傷護理常規

九、上消化道大出血護理常規

十、呼吸衰竭護理常規

十一、心力衰竭護理常規

十二、急性腎衰竭護理常規

一、危重病人基礎護理常規

⒈ 熱情接待病人，將病人安置于搶救室或重癥病房，保持室內空氣新鮮、溫、濕度適宜；做好病人及家屬的入院（科）宣教。⒉ 及時評估：

包括基本情況、主要癥狀、皮膚情況，陽性輔助檢查，各種管道，藥物治療情況等。

⒊ 急救護理措施：快速建立靜脈通道，（視病情及藥物性質調整滴速），吸氧（視病情調整用氧流量），心電監護，留置導尿，保暖，做好各種標本采集，協助相應檢查，必要時行積極術前準備等。⒋ 臥位與安全

⑴根據病情采取合適體位。

⑵保持呼吸道通暢，對昏迷病人應及時吸出口鼻及氣管內分泌物，予以氧氣吸入。

⑶牙關緊閉、抽搐的病人可用牙墊、開口器，防止舌咬傷、舌后綴。⑷高熱、昏迷、譫妄、煩躁不安、年老體弱及嬰幼兒應加用護欄，必要時給予約束帶，防止墜床，確保病人安全。

⑸備齊一切搶救用物、藥品和器械，室內各種搶救設置備用狀態。⒌嚴密觀察病情，專人護理，對病人生命體征、神志、瞳孔、出血情況、SpO2、CVP、末梢循環及大小便等情況進行動態觀察，配合醫生積極進行搶救，做好護理記錄。

⒍遵醫囑給藥，實行口頭醫囑時，需復述無誤方可使用。

⒎保持各種管道通暢，妥善固定，安全放置，防止脫落、扭曲、堵塞，嚴格無菌技術，防止逆行感染。

⒏保持大小便通暢：有尿潴留者采取誘導方法以助排尿，必要時導尿、便秘者視病情予以灌腸。

⒐視病情予以飲食護理：保持水、電解質平衡及滿足機體對營養的基本需求，禁食病人可予以外周靜脈營養。⒑基礎護理

⑴做好三短九潔、五到床頭（三短：頭發、胡須、指甲短；九潔:頭發、眼、身、口、鼻、手足、會陰、肛門、皮膚清潔；五到床頭：醫、護、飯、藥、水到病人床頭）。

⑵晨、晚間護理每日2 次；尿道口護理每日2 次；氣管切開護理每日2 次；注意眼的保護。

⑶保持肢體功能，加強肢體被動活動或協助主動活動。

⑷做好呼吸咳嗽訓練，每2h 協助病員翻身、拍背、指導作深呼吸，以助分泌物排出。

⑸加強皮膚護理，預防壓瘡。

⒒心理護理：及時巡視、關心病人，據情作好與家屬溝通，建立良好護患關系，以取得病人信任、家屬的配合和理解。

二、昏迷患者護理常規 ㈠觀察要點

⒈嚴密觀察生命體征（T、P、R、B）、瞳孔大小、對光反應。⒉評估GLS 意識障礙指數及反應程度，了解昏迷程度，發現變化立即報告醫生。

⒊觀察患者水、電解質的平衡，記錄24h 出入量，為指導補液提供依據。

⒋注意檢查患者糞便，觀察有無潛反應。㈡護理要點

⒈呼喚患者：操作時，首先要呼喚其姓名，解釋操作的目的及注意事項。

⒉建立并保持呼吸道通暢：取側臥位頭偏向一側，隨時清除氣管內分泌物，備好吸痰用物，隨時吸痰。⒊保持靜脈輸液通暢：嚴格記錄所用藥物及量。

⒋保持肢體功能位：定期給予肢體被動活動與按摩，預防手足攣縮、變形及神經麻痹。

⒌促進腦功能恢復：抬高床頭30-45 度或給予半臥位姿勢，遵醫囑給予藥物治療和氧氣吸入。

⒍維持正常排泄功能：定時檢查患者膀胱有無尿潴留，按時給予床上便器，協助按摩下腹部促進排尿，導尿者或更換尿袋時應注意無菌技術。

⒎維持清潔與舒適：取出義齒、發卡，修剪指（趾）甲；每日進行口腔護理兩次，保持口腔清潔濕潤，可涂石蠟油，唇膏，防止唇裂，定時進行床上檫浴和會陰沖洗，更換清潔衣服。

⒏注意安全：躁動者應加床檔，若出現極度躁動不安者，適當給予約束，意識障礙伴高熱抽搐、腦膜刺激征時，應給予有效降溫并放置牙墊，防止咬傷舌頰部，固定各種管路避免滑脫。

⒐預防肺部感染：定時翻身拍背，刺激患者咳嗽，及時吸痰，注意保暖，避免受涼,使用熱水袋時水溫不易超過50 度，不能直接接觸皮膚，防止燙傷。

⒑預防壓瘡：使用氣墊床，骨突出部分加用海綿墊，保持床單位整潔、平整。每1-2h 翻身一次。

⒒眼部護理：摘除隱形眼鏡交家屬保管。患者眼瞼不能閉合時，定時用生理鹽水檫洗眼部，用眼藥膏或凡士林油紗保護角膜，預防角膜干燥及炎癥。㈢健康教育

⒈取得家屬配合，指導家屬對患者進行相應的意識恢復訓練，幫助患者肢體被動活動與按摩。

⒉心理護理：關心鼓勵患者，使患者認識到自己在家庭和社會中存在價值，以增加戰勝疾病信心。

三、休克患者護理常規 ㈠觀察要點

⒈嚴密觀察生命體征（T、P、R、BP）、心率、氧飽和度的變化，觀察有無呼吸淺快、脈搏細速、心率增快、脈壓減小〈20mmHg、SBP 降至〈90mmHg 以下或較前下降20-30mmHg、氧飽和度下降等表現。⒉嚴密觀察患者意識狀態，（意識狀態反映大腦組織血液灌注情況），瞳孔大小和對光反射，是否有興奮、煩躁不安或神志淡漠、反應遲鈍、昏迷等表現。

⒊密切觀察患者皮膚顏色、色澤，有無出汗、蒼白、皮膚濕冷、花斑、紫紺等表現。

⒋觀察中心靜脈壓(CVP)的變化。

⒌嚴密觀察每小時尿量，是否∠30 ml/h；同時注意尿比重的變化 ⒍注意觀察電解質、血常規、血氣、凝血功能及肝腎功能等檢查結果的變化，以了解患者其他重要臟器的功能。

⒎密切觀察用藥治療后的效果及是否存在藥物的不良反應。㈡護理要點

⒈取平臥位或休克臥位，保持病房安靜。⒉迅速建立靜脈通道，保證及時用藥。根據血壓情況隨時調整輸液速度，給予擴容及血管活性藥物后血壓不升時作好配血、輸血準備。⒊做好一切搶救準備，嚴密觀察病情變化，行心電、呼吸、血壓、血氧等監護。

⒋需要時配合醫生盡可能行深靜脈穿刺術，以便搶救用藥，隨時監測CVP。若無條件做深靜脈穿刺，應注意大劑量的血管活性藥物對患者血管的影響，避免皮膚壞死。

⒌保持呼吸道通暢：采用面罩或麻醉機給予較高流量的氧氣吸入，以改善組織器官的缺氧、缺血及細胞代謝障礙。當呼吸衰竭發生時立即準備行氣管插管予呼吸機輔助呼吸。對實施機械輔助治療的按相關術后護理常規護理。

⒍留置導尿，嚴密測量每小時尿量，準確記錄24h 出入量，注意電解質情況，做好護理記錄。

⒎保持床單位清潔、干燥，注意保暖，做好口腔護理，加強皮膚護理防壓瘡。

⒏做好各種管道的管理與護理，預防各種感染。

⒐病因護理，積極配合醫生治療原發病，按其不同病因進行護理。⒑做好患者及家屬的心理疏導。

⒒嚴格交接班制度：交接班時要將患者的基礎疾病、診治經過、藥物準備情況、患者目前情況、特殊醫囑和注意事項等詳細進行交接班每班要詳細記錄護理記錄。㈢指導要點 ⒈進行心理指導，使患者及家屬克服對疾病的恐懼感。⒉指導患者及家屬對誘發休克出現的疾病進行預防。⒊指導患者按時服藥，定期隨診。

四、氣管切開患者護理常規 ㈠觀察要點

⒈注意傾聽患者主訴，嚴密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、SpO2 變化，特別是氣管切開，術后三天的患者應重點加強巡視，床旁應備氣管切開包。

⒉觀察氣管分泌物的量及性狀。⒊觀察缺氧癥狀有無改善

⒋嚴密監測有無并發癥的發生，如出血、氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫等。㈡護理要點

⒈環境要求：病室空氣新鮮，定時通風，保持室溫22-24 度左右，相對濕度60%。

⒉儀表要求，工作人員在護理患者時要嚴格無菌操作，洗手、帶口罩、戴手套。

⒊正確吸痰：防止感染

⑴首先要掌握好恰當的吸痰時機：一般是在床旁聽到患者咽喉部有痰鳴音，患者出現咳嗽或呼吸機氣道壓力升高有報警，發現氧飽和度突然下降等情況時給予吸痰。

⑵先將吸痰管插入氣道超過內套管1-2cm，再開啟吸痰負壓，左右旋 轉邊退邊吸，切忌在同一部位長時間反復提插式吸痰，吸痰負壓不能過大，以防損傷患者氣道粘膜，吸引時間一次不超過15 秒。⑶吸痰前后應充分給氧：吸痰管吸一次換一根，順序為氣道、口腔、鼻腔。

⑷遵醫囑配置氣道濕化液：每24 小時更換一次，氣管內滴入水份約200ml/日左右，平均每小時約10ml，可在每次吸痰前后給予。⒋手術創面的護理：在貼皮膚面以油紗布覆蓋，常規每日在嚴格無菌操作下更換敷料兩次并注意觀察切口愈合情況，有無感染等征象及分泌物顏色，切口感染后分泌物多呈草綠色或銅綠色，一旦出現應及時進行分泌物培養，以便指導臨床用藥。

⒌使用帶氣囊的氣管導管時，要隨時注意氣囊壓力，防止漏氣。⒍每日檢查套管固定是否牢靠，套管采用雙帶打手術結法固定，松緊以能容一指為度。隨時調節呼吸機支架，妥善固定呼吸機管道，使氣管套管承受最小牽拉，防止牽拉過度致導管脫出。

⒎保持內套管通暢：（金屬導管）；是術后護理的關鍵。取出內套管的方法是，左手按住外套管，右手轉開管上開關后取出，以防將氣管套管全部拔出。

⒏維持下呼吸道通暢：保持室內溫度和濕度，有條件者可用蒸汽吸入療法。

⒐保持口腔清潔、無異味，口腔護理每日兩次。

⒑拔管：對于原發病以痊愈或減輕，喉梗已解除，作拔管準備工作——試行堵管，可先堵1/3-1/2，觀察有無呼吸困難現象，觀察24 小時 呼吸通暢，可行完全性堵管，觀察24-48 小時后拔管。對于因非喉部疾病行氣管切開者，如無氣管插管等喉部可能損傷的病史者，可于呼吸功能衰竭糾正后直接全堵管進行觀察，并于24 小時后拔管。拔管1-2天內應嚴密觀察。㈢指導要點

⒈吸痰前應與患者進行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊張。⒉佩帶氣管套管出院者，應告之患者及家屬

⑴不可取出外套管，注意固定帶是否固定牢固，以防套管滑出發生意外。

⑵沐浴時防止水滲入氣管套管內，教會患者及其家屬清潔消毒內套管的方法，告訴患者氣管切開術遲發性并發癥的癥狀和體征。

五、氣管插管患者護理常規 ㈠觀察要點

⒈嚴密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、SpO2 變化。⒉注意觀察導管插入的深度。⒊觀察氣管分泌物的性質、顏色。

⒋拔管后的觀察嚴密觀察病情變化測心率、血壓、血氧飽和度，觀察呼吸道是否通暢，呼吸交換量是否足夠，皮膚黏膜色澤是否紅潤，同時遵醫囑行血氣分析；⑵觀察有無喉頭水腫、黏膜損傷等情況現異常及時通知醫生處理。㈡護理要點

⒈環境要求：病室空氣新鮮，定時通風，保持室溫22-24 度左右，相 對濕度60%。

⒉儀表要求：工作人員在護理患者時要嚴格無菌操作，洗手、帶口罩、戴手套。

⒊無論是經鼻腔或口腔插管均應注意固定牢固，做好標記，防止口腔插管時牙墊脫落，注意導管插入的深度及插管與頭頸部的角度。⒋氣囊管理：定時監測氣囊壓力，在給氣囊放氣前或拔除導管前必須清除氣囊上滯留物。

⒌保持氣管插管通暢：及時有效的進行氣管內吸痰，吸痰管吸一次換一根，順序為氣道、口腔、鼻腔、吸痰前后應充分給氧，一次吸痰時間不超過15 秒，吸痰過程中出現氣管痙攣、紫紺、躁動不安等情況應停止吸痰，立即通知醫生處理。

⒍根據患者的病情：遵醫囑給予適量的止疼藥或鎮靜藥。

⒎氣道濕化：人工氣道建立后，上氣道的濕化、溫化功能缺失，易導致痰液潴留、結痂等并發癥應加強氣道濕化，遵醫囑配置氣道濕化液，每24 小時更換一次，氣管內滴入水份約200ml/日左右.平均每小時約10ml，可在每次吸痰前后給予。

⒏保持氣管插管局部清潔：固定氣管插管的膠布如被污染應立即更換天做口腔護理兩次。⒐經鼻或經口插管拔管方法：

⑴原發病治愈應適時拔管，并向患者做好解釋，取得患者合作 ⑵如無禁忌癥，以床頭抬高30 度以上為宜，以減少返流和誤吸 ⑶吸引氣管插管以上及經口腔排出堆積在套囊以上的分泌物，因其在 套囊放氣后可被吸入到下呼吸道。

⑷吸入高濃度氧數分鐘，每分4~6L，將套管內氣體放出

⑸將吸痰管放入氣管插管略超過其長度，邊吸痰邊拔管，以防積存在氣管內套管周圍的分泌物被誤吸

⑹拔管時在呼氣相將導管拔除，以便拔管后第一次呼吸是呼出氣體免咽部分泌物吸入

⑺一旦導管拔除后，將患者頭轉向一側，防止口腔內分泌物誤吸入氣道

⑻拔管應盡量在白天進行，以便觀察病情與及時處理拔管后發生的合并癥。

⒑拔管后的護理

⑴以口鼻、面罩吸氧，以保證安全

⑵4 小時內禁食，因為此時聲門關閉功能及氣道反射功能不健全 ⑶禁止使用鎮靜劑，因在拔管后如有煩躁可能是缺氧的表現 ⑷予定時翻身、排背、鼓勵患者咳嗽、咯痰。㈢指導要點

⒈做好患者及家屬的心理護理，消除焦慮恐懼感。

⒉吸痰前應與患者做好有效的溝通交流，減少患者的焦慮和緊張。⒊為減少氣囊對氣管壁的壓力，在充氣時可采用兩種方法，最小漏氣技術，（MLT）或最小閉合容積技術（MOV）。⒋拔除導管前必須使用氣囊上滯留物清除技術。⒌拔管后鼓勵患者主動咳嗽、咯痰。* 最小漏氣技術 囊充氣后吸氣時容許不超過50 毫升的氣體從套囊與氣管壁間的空隙漏出。先把套囊注氣至吸氣時無氣體漏出，然后以0.1 毫升/次進行套囊放氣，直到吸氣時有少量氣體漏出為止。* 最小閉合容積技術；套囊充氣后剛好吸氣時無氣體漏出。先把套囊注氣至吸氣時無氣體漏出，然后以0.1 毫升/次進行套囊放氣，聽到漏氣聲后向套囊內注氣0.1 毫升/次，無漏氣即可。

六、使用呼吸機患者護理常規 ㈠觀察要點

⒈觀察神志、瞳孔、心率、血壓、SpO2 變化

⒉評估患者的面色，肢體活動，自主呼吸的力量；注意呼吸頻率、節律、深淺度及自主呼吸與呼吸機輔助呼吸的配合情況。

⒊觀察呼吸機工作是否正常，了解呼吸機報警原因，及時通知醫生處理。

⒋每日行動脈血氣分析，了解pH、PaO2、PaCO2 的變化，根據變化調整呼吸機參數。發現酸、堿中毒時，及時對癥處理。⒌觀察痰量及性狀，了解有無肺部感染或肺水腫等。㈡護理要點

⒈保持管道連接緊密，各種導線、傳感線無松脫，確認呼吸機工作狀態。預設潮氣量（VT）6-8ml/kg，頻率（RR）16-20 次/分，吸/呼比（I：E）1：1.5-2，吸入氧濃度（FiO2）：40%-60%。

⒉向清醒患者及家屬解釋使用呼吸機的目的，取得合作，消除恐懼心理。⒊保持氣道通暢：及時吸痰，吸痰前后要予以3min 純氧吸入，以防止吸痰造成的低氧血癥，并妥善固定氣管內插管或氣管套管，嚴格無菌操作。

⒋呼吸機通氣過度可導致血壓下降，未經醫生同意護士不可任意調節呼吸機參數。

⒌保持濕化罐內無菌蒸餾水或注射用水于正常刻度范圍內。保持吸入氣體溫度在32-34℃。

⒍保持呼吸機管路中的集水杯方向向下，且處于最低點，以免集水阻塞管路或流入患者氣道內或返流入濕化罐。勤倒集水杯內集水。⒎呼吸機管道一人一換，長期帶機患者應每周更換。每周沖洗呼吸機上的過濾網。

⒏呼吸機管道和人工氣道加接螺紋管，以免牽拉刺激引起氣道損傷和人工氣道脫出。

⒐注意患者體位的舒適度，避免人工氣道與患者氣管成角，避免人工氣道扭曲、折迭、滑出或接頭松脫。

⒑有心血管功能不良、血容量不足、高齡、原有低血壓、易導致低血壓，應采取相應措施，維持循環穩定。⒒胸部物理治療每4 小時一次。

⒓遵醫囑使用鎮靜劑，并在護理記錄上準確記錄用法用量及患者用藥后狀況。

⒔呼吸機旁備簡易人工呼吸器，如遇呼吸機功能喪失或停電，先將氧氣管與簡易人工呼吸器相連，按操作程序先用氣囊通氣，直至問題解 決。⒕心理護理

⑴呼吸機通氣支持的患者：由于本身病情危重，加上環境的陌生及呼吸機帶來的異常聲響、交流障礙、舒適改變等，易出現焦慮、恐懼及不合作等心理問題，部分患者在呼吸機治療過程中會出現呼吸機心理依賴問題。

⑵重視患者的心理問題理解與疏導，讓患者熟悉病房環境，了解呼吸機治療的目的及配合方法，建立護患之間有效的溝通交流方式，可備紙筆或寫字板等非語言交流形式，鼓勵患者主動加強自主呼吸，爭取早日脫機。㈢指導要點

⒈患者發生缺氧和呼吸困難時，如不能馬上找到原因，應立即脫開呼吸機，用簡易人工呼吸器輔助通氣。

⒉注意保持濕化器中蒸餾水量，并及時清理呼吸機管道中的積水。⒊吸痰前應與患者進行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊張。

七、深靜脈置管患者護理常規 ㈠觀察要點

⒈觀察置管的長度、時間。

⒉觀察局部皮膚有無紅、腫、滲液、分泌物等感染征象。⒊觀察患者生命體征變化，注意有無寒戰高熱等全身感染征象。㈡護理要點

⒈保持穿刺點皮膚的清潔、干燥，每日換藥一次，疑有污染隨時更換。⒉妥善固定導管，導管各連接處用無菌紗布包裹，防止脫落。⒊深靜脈測壓通道連接專用延長管和三通，禁止連接頭皮針、肝素帽。輸液通路連接處盡量少用頭皮針和肝素帽，一個肝素帽最多插頭皮針2-3 根，肝素帽3-5 天更換一次，每次輸液完畢，不需維持通道者用肝素液和生理鹽水脈沖式正壓封管。

⒋及時更換液體，測壓后及時打開輸液通道，以避免血液回流引起導管堵塞。

⒌血管活性藥物應單通道泵入，連接專用微泵延長管在深靜脈管近端防止速度過快或過慢，影響藥物療效，如需快速輸液、輸血應直接連接三通，TPN、血液制品、普通液體不能在同一靜脈通道輸入。⒍拔除導管后按壓穿刺點5 分鐘，防止出現局部血腫，用消毒液消毒局部，并用無菌敷料覆蓋24 小時以上。㈢指導要點

若深靜脈導管被血凝塊堵塞不通或呈半通狀態，立即用空針向外抽吸，切勿將血凝塊沖入血管內，否則易導致血栓栓塞，若回抽不通，應拔除導管。

八、腹部外傷性多臟器損傷護理常規 ㈠觀察要點

⒈嚴密監測患者意識情況P、R、BP、CVP、尿量、肢體溫度、顏色注意有無休克的表現。

⒉觀察氣道是否通暢，注意呼吸的形態及頻率。

⒊觀察腹痛的特征、無腹膜刺激癥，判斷是實質臟器損傷還是空腔臟 器損傷。

⒋觀察患者的體位及局部軟組織損傷、肢體活動情況。㈡護理要點

⒈保持呼吸道通暢：清除呼吸道分泌物及異物，吸氧，必要時行氣管插管或氣管切開，予以人工呼吸。

⒉迅速補充血容量：快速建立靜脈通道2-3 條，以上肢靜脈為宜1 路擴容輸血輸液、1路滴注或推注各種藥物，必要時行深靜脈置管。⒊體位：抬高下肢15°-20°，合并休克者，取休克臥位，抬高頭胸部10°-20°抬高下肢20°-30°

⒋遵醫囑立即行備皮、皮試、合血、導尿、胃腸減壓等，協助做好術前準備。⒌術后護理

⑴體位：根據麻醉方式，采取必要的體位，6 小時后可取半臥位 ⑵遵醫囑準確給藥、補液，維持水電解質平衡 ⑶嚴格記錄24h 尿量，觀察尿量顏色，并做好護理記錄

⑷切口護理：定時觀察敷料，是否有出血及不正常分泌物，敷料被浸濕時注意其顏色、性質及量，并及時更換敷料保持干燥，并做好記錄 ⑸疼痛護理：如采取合適體位、遵醫囑使用止痛劑、輔助療法等 ⑹引流管的護理:明確各種引流管的位置及作用,妥善固定和保護引流管,保持引流管通暢,密切觀察引流物的顏色、性質、量,并做好記錄,定時更換引流袋。

⑺評估腸蠕動恢復情況,據情況鼓勵適當活動。⒍做好基礎護理，預防感染

⑴病室定期通風換氣，進行空氣消毒，留置氧氣管、胃管、導尿管按相應常規護理。

⑵口腔護理2 次/d，協助翻身、拍背、指導咳嗽咳痰，及時吸痰，防止肺部感染。

⒎飲食護理：根據患者具體病情指導飲食。⒏心理護理：鼓勵開導患者樹立戰勝疾病的信心。㈢指導要點

⒈做好患者及家屬的心理疏導，減輕焦慮情緒。⒉適當休息，注意鍛煉，促進康復。⒊告知患者飲食注意事項。

⒋告知患者若有不明原因的發熱>38℃，或腹痛腹脹、肛門停止排氣排便等不適應及時就診。

九、上消化道大出血護理常規 ㈠觀察要點

⒈嚴密監測患者生命體征、意識、瞳孔、CVP、SpO2 和心電圖。⒉評估皮膚溫度、濕度、色澤及有無淤斑。⒊定時監測血氣分析、電解質和尿量、尿比重。⒋評估嘔血與便血的量、次數、性狀，估計出血量 ⑴大便潛血試驗陽性，提示出血量5ml 以上。⑵出現黑便，提示出血量在50ml-70ml 甚至更多。⑶胃內出血量達250ml-300ml，可引起嘔血。⑷柏油便提示出血量為500ml-1000ml。⒌注意觀察腹部體征。

⒍觀察有無再出血先兆：如頭暈、心悸、出汗、惡心、腹脹、腸鳴音活躍等。

⒎觀察有無窒息的先兆癥狀，及時采取措施。㈡護理措施 ⒈出血期的護理

⑴保持呼吸道通暢：立即清除口腔、咽喉部嘔吐物、分泌物和血液予以面罩吸氧，必要時床旁緊急行氣管插管，呼吸機輔助呼吸。⑵體位：采用頭抬高15-30°，下肢抬高30-45°臥位。

⑶遵醫囑置入胃管，用溫鹽水洗胃后，在30-60min 內用1-4℃冰鹽水沖洗胃。

⑷床旁合血：建立兩根以上靜脈通路，必要時協助醫生進行深靜脈置管和動脈插管，連接測壓裝置。

⑸若患者出現失血性休克表現，立即予以快速、加壓輸血、輸液持收縮壓在100mmHg以上，脈率100 次/min 以下CVP0.81.2kPa,尿量25ml/h。

⑹遵醫囑定時向胃內注入去甲腎上腺素和冰鹽水，注入硫糖鋁等制酸劑，及時準確靜脈應用止血藥、制酸劑、抗菌素等。⑺做好護理記錄，嚴格記錄出入量，嚴密監測24h 尿量。⒉并發癥期的護理 ⑴肝昏迷的護理 ①肝昏迷先兆：主要是發現并及時報告病情。

②中度和深度昏迷：主要是注意患者煩躁不安，以免造成意外傷害。③并發肝昏迷患者：反復性較大，所以必須延長觀察時間。⑵防止褥瘡的護理：長期臥床，必然有發生褥瘡的可能，因此強調定時更換體位。㈢健康教育

⒈保持良好的心境和樂觀主義精神，正確對待疾病。

⒉生活要規律，避免過饑、過飽、避免粗糙、酸辣刺激性食物，如醋、辣椒、蒜、濃茶等，避免食用過冷、過熱食物。⒊戒煙、禁酒。

⒋遵醫囑服藥：避免服用阿司匹林、消炎痛、激素類藥物。⒌定期復查：如出現嘔血、黑便即到醫院就診。

十、呼吸衰竭護理常規 ㈠觀察要點

⒈觀察患者神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、皮膚色澤等。⒉注意觀察有無肺性腦病癥狀及休克。⒊監測動脈血氣分析和各項化驗指數變化。

⒋觀察用藥情況：藥物作用和副作用，尤其是呼吸興奮劑。㈡護理措施

⒈飲食護理：鼓勵患者多進高蛋白、高維生素食物，不能自行進食者予以鼻飼飲食。⒉保持呼吸道通暢 ⑴鼓勵患者咳嗽、咳痰、更換體位和多飲水。

⑵危重患者每2-3h 翻身拍背一次，幫助排痰。如建立人工氣道患者加強氣道管理，必要時機械吸痰。

⑶神志清醒者可做霧化吸入，每日2—3 次，每次10—20min。⒊合理用氧：對Ⅱ型呼吸衰竭病人應給予低濃度25一29。流1~2L/min鼻導管持續吸氧。如何配合使用呼吸機和呼吸中樞興奮劑，可稍提高給氧濃度。

⒋危重患者或使用機械通氣者應做好特護記錄，并保持床單位平整、干燥，預防發生褥瘡。

⒌使用鼻罩或口鼻面罩加壓輔助機械通氣者，做好該項護理有關事項。

⒍病情危重患者建立人工氣道，氣管插管或氣管切開，應按人工氣道護理要求。

⒎建立人工氣道接呼吸機進行機械通氣時應按機械通氣護理要求。⒏用藥護理

⑴遵醫囑選擇使用有效的抗生素控制呼吸道感染。

⑵遵醫囑使用呼吸興奮劑，必須保持呼吸道通暢。注意觀察用藥后反應，以防藥物過量，對煩躁不安、夜間失眠病人慎用鎮靜劑以防引起呼吸抑制。㈢健康教育

⒈教會患者做縮唇腹式呼吸以改善通氣。⒉鼓勵患者適當家務活動，盡可能下床活動。⒊預防上呼吸道感染，保暖、季節交換和流感季節少外出，少去公共場所。

⒋勸告戒煙：如有感冒盡量就醫，控制感染加重。⒌嚴格控制陪客和家屬探望。

十一、心力衰竭護理常規

心力衰竭的臨床類型按其發展速度可分為急性和慢性兩種。按其發生的部分可分為左心衰、右心衰和全心衰。左心衰時由于肺淤血而引起不同程度的呼吸困難，最早為勞力性呼吸困難，逐漸發展為夜間陣發性呼吸困難，端坐呼吸，右心衰由于體循環淤血而表現為腹脹、水腫、肝臟腫大、頸靜脈怒張。㈠觀察要點

⒈嚴密觀察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的變化，盡早發現各類型的心律失常。

⒉觀察患者癥狀及體征：注意有無呼吸困難、心悸、暈厥等癥狀及有可能誘發嚴重后果的因素，如電解質紊亂、洋地黃中毒、心跳驟停等征兆，以便及時搶救。

⒊觀察用藥后的效果及有無副作用的發生。

⒋觀察血氣分析、電解質等與疾病相關的各種實驗室指標。㈡護理措施

⒈休息及體位：臥床休息，限制活動量，有心慌、氣短、呼吸困難病人取半臥位或坐位，急性左心衰時取端坐位，雙下肢下垂，以利于呼吸和減少靜脈回心血量。⒉氧療：持續吸氧3~4 升/分，急性左心衰時立即予鼻異管給氧，氧流量為6~8 升/分，病情特別嚴重可應用面罩呼吸機加壓給氧，給氧的同時在氧氣濕化瓶內加入50%的酒精，或給予消泡凈（二甲基硅油），吸入有助于消除肺泡內的泡沫。如患者不能耐受，可降低酒精濃度或給予間斷吸入。必要時行氣管插管或氣管切開，兼行間歇正壓呼吸（IPPB）或呼吸末正壓呼吸（PEEP）。

⒊嚴格控制輸液量和補液速度，一般為每分鐘20-30 滴，以防加重心衰及誘發肺水腫發生。

⒋用藥護理：遵醫囑給予利尿、強心劑和擴血管藥物，并注意藥物的不良反應，使用利尿劑者，應注意低鈉、低鉀癥狀的出現，如全身無力，反應差，神經反射減弱，腹脹，尿潴留等，應用洋地黃類藥物時觀察有無毒性反應，如惡心、嘔吐、視力模糊，黃綠視及心律失常等使用血管擴張應密切注意血壓變化。

⒌遵醫囑準確測量并記錄尿量，并注意囑咐患者不能用力排便，保持大便通暢。

⒍病情穩定后可鼓勵患者做下肢自主活動或下床行走，避免深靜脈血栓形成。

⒎飲食護理：給予低熱量、高維生素飲食，少量多餐，禁煙酒。水腫較重患者限制鈉鹽和液體入量。

⒏皮膚護理：伴有水腫時應加強皮膚護理，以防感染及發生褥瘡，可用溫熱水清潔和按摩局部皮膚。

⒐心理護理：做好心理護理，協助患者克服各種不利于疾病治療的生 活習慣和嗜好。㈢健康教育

⒈予以飲食指導，戒煙、戒酒。

⒉注意保暖：預防感冒，避免誘發因素，指導患者注意勞逸結合。⒊告知患者按時服藥，定期復診。

⒋指導患者學會自行記錄出入量及水腫的變化情況。⒌指導患者對疾病有正確認識，保持心情舒暢。

十二、急性腎衰竭護理常規 ㈠觀察要點

⒈觀察患者尿量情況。

⒉觀察患者水腫情況、血壓變化情況。

⒊觀察患者有無呼吸困難，煩躁不安、紫紺、大汗淋漓等左心衰表現。⒋觀察患者有無高血鉀癥，如四肢乏力、神志淡漠和感覺異常、皮膚蒼白發冷、心跳緩慢或心律不齊、血壓低、甚至出現軟癱，呼吸肌麻痹，心跳驟停。㈡護理措施 ⒈絕對臥床休息。

⒉監測患者生命體征，準確記錄出入量，測每日體重。⒊少尿時，體內常發生水過多，應控制水及鹽的攝入預防心衰。⒋給高熱量、高維生素、低鹽、低蛋白質、宜消化飲食，避免含鉀高的食物，如香蕉、柑、橙、山楂、桃子、鮮桔汁、油菜、海帶、韭菜、番茄、蘑菇、菠菜、榨菜、川冬菜、豆類及其制品等。⒌急性左心衰是急性腎衰的主要并發癥，出現癥狀應立即給予糾正缺氧、鎮靜、利尿、行血液透析等措施。⒍注意皮膚及口腔護理。

⒎有高鉀血癥時應積極控制感染，糾正酸中毒，輸血選用新鮮血液，給予高糖，胰島素靜脈滴入或輸入氯化鈣合血液透析。㈢健康教育

⒈向病人及家屬介紹治療的重要性，特別是限制液體及飲食的目的爭取病人及家屬對治療、護理的配合。

⒉指導病人合理飲食，少尿期對水、高鉀、高鈉及高蛋白食物攝入的限制，多尿期則注意水、含鈉、鉀的食物及適量蛋白的補充。⒊督促病人少尿期應絕對臥床休息，恢復期也要限制活動，避免過度勞累。

⒋告之病人避免加重腎功能惡化的因素，如妊娠、創傷、及使用對腎有害的藥物。

⒌告知病人定期門診復查的重要性，以便能據病情變化及時調整用藥、飲食及體液限制。

第二篇：危重患者的護理常規

危重患者的護理常規

對于危重癥患者的護理，護士不僅要注重高技術性的護理，同時也不能忽視患者的基礎生理需要，它是危重病護理的重要工作內容之一，其目的是滿足患者的基本生理功能、基本生活需要、舒適安全的需求，預防壓瘡、墜積性肺炎、廢用性萎縮、退化及靜脈血栓形成等并發癥的發生。護士應全面、仔細、縝密地觀察病情，判斷疾病轉歸。必要時設專人護理，并于護理記錄單上詳細記錄觀察結果、治療經過、護理措施，以供醫護人員進一步診療、護理時作參考。

一、危重患者的病情監測

危重患者由于病情危重、病情變化快，因此對其各系統功能進行持續監測可以動態了解患者整體狀態、疾病危險程度以及各系統臟器的損害程度，對及時發現病情變化、及時診斷和搶救處理極為重要。危重患者病情監測的內容較多，最基本的是中樞神經系統、循環系統、呼吸系統和腎功能的監測等。

1.中樞神經系統監測

包括意識水平監測、電生理監測如腦電圖、影像學監測如CT與MRI、顱內壓測定和腦死亡的判定等。其中最重要的是意識水平監測，可采用GCS計分。顱內壓的測定可了解腦積液壓力的動態變化，從而了解其對腦功能的影響。

2.循環系統監測

包括心率、心律、無刨和有創動脈血壓、心電功能和血流動力功能監測如中心靜脈壓、肺動脈壓、肺動脈楔壓、心排量及心臟指數等。3.呼吸系統監測

呼吸運動、頻率、節律、呼吸音、潮氣量、死腔量、呼氣壓力測定、肺胸順應性監測；痰液的性質、量、痰培養的結果；血氣分析；胸片等。其中血氣分析是較重要的監測手段之一，護士應了解其各項指標的正常值及其意義。

4.腎功能監測

腎臟是調節體液的重要器官，它負責保留體內所需物質、排泄代謝產物、維持水電解質平衡及細胞內外滲透壓平衡，同時它也是最易受損的器官之一，因而對其功能的監測有重要意義。包括尿量，血、尿鈉濃度，血、尿的尿素氮，血、尿肌酐，血肌酐清除率測定等。

5.體溫監測

是一項簡便易行、反映病情緩解或惡化的可靠指標，也是代謝率的指標。正常人體溫較恒定，當代謝旺盛、感染、創傷、手術后體溫多有升高，而極重度或臨終患者體溫反而下降。

二、保持呼吸道通暢

清醒患者應鼓勵患者定時做深呼吸或輕拍背部，以助分泌物咳出；昏迷患者常因咳嗽、吞咽反射減弱或消失，呼吸道分泌物及唾液等積聚喉頭，而引起呼吸困難甚至窒息，故應使患者頭偏向一側，及時吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。并通過呼吸咳嗽訓練、肺部物理治療、吸痰等，預防分泌物淤積、墜積性肺炎及肺不張等。

三、加強臨床基礎護理

1.保持患者良好的個人衛生

按要求為患者進行晨晚間護理，必要時行床上擦浴，及時更換污濁的床單位及病號服。保持口腔衛生，根據需要進行口腔護理，增進食欲。對不能經口腔進食者．更應做好口腔護理，防止并發癥的發生。對眼瞼不能閉合的患者應注意眼睛護理，涂敷眼藥膏或用鹽水紗布覆蓋患者雙眼，以防角膜干燥而引起的潰瘍、結膜炎。排便后清潔會陰部，定時會陰沖洗以保持會陰部清潔。

2.皮膚護理

由于長期臥床、大小便失禁、大量出汗、營養不良及應激等因素，有發生皮膚完整性受損的危險。故應加強皮膚護理，做到“六勤一注意”，即：勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更換、勤整理，注意交接班。通過規律翻身變換體位，保持床單位清潔，使用緩解局部壓力的裝置來避免患者發生壓瘡。

3.維持排泄功能

排便護理，協助患者大小便，必要時給予人工通便；留置尿管者應執行留置導尿護理常規。

4.保持肢體功能

經常為患者翻身．做四肢的主動或被動運動。患者病情平穩時，應盡早協助其進行被動肢體運動，每天2或3次，輪流將患者的肢體進行伸屈、內收、外展、內旋、外旋等活動，同時作按摩，以促進血液循環，增加肌肉張力，幫助恢復功能，預防肌腱及韌帶退化、肌肉萎縮、關節僵直、靜脈血栓形成和足下垂的發生。必要時可給予矯形裝置。

5.做好呼吸咳嗽訓練，防止墜積性肺炎

通過呼吸咳嗽訓練、肺部物理治療、吸痰等，來預防呼吸道分泌物淤積、肺炎、肺不張等。

6.注意患者安全

使用床檔或其他保護用具約束患者，防止墜床或自行拔管等；對譫妄、躁動和意識障礙的患者，要注意安全，合理使用保護具，防止意外發生。牙關緊閉、抽搐的患者，可用牙墊、開口器，防止舌咬傷，同時室內光線宜暗，工作人員動作要輕，避免因外界刺激而引起抽搐。準確執行醫囑，確保患者的醫療安全。

7.保持導管通暢

危重患者身上有時會有多根引流管，應注意妥善固定、安全放置，防止扭曲、受壓、堵塞、脫落，保持其通暢，發揮其應有的作用。同時注意嚴格執行無菌操作技術，防止逆行感染。

四、危重患者的心理護理

在對危重患者進行搶救的過程中，由于各種因素的影響，會導致患者產生極大的心理壓力。這些因素包括：①病情危重而產生對死亡的恐懼；②突然在短時間內喪失對周圍環境和個人身體功能的控制，完全依賴于他人；③不斷地進行身體檢查，甚至觸及身體隱私部分；④突然置身于一個完全陌生的環境；⑤治療儀器所產生的聲音、影像、燈光等對患者的刺激；⑥因氣管插管和呼吸機治療而引起的溝通障礙等等。患者的家人也會因自己所愛的人的生命受到威脅而經歷一系列心理應激反應，因而，心理護理是護理人員的重要職責之一。護士應做到： 1.表現出對患者的照顧關心、同情、尊敬和接受。態度要和藹、寬容、誠懇、富有同情心。

2.在任何操作前向患者做簡單、清晰的解釋。語言應精練、貼切、易于理解；舉止應沉著、穩重；操作應嫻熟認真、一絲不茍，給患者充分的信賴感和安全感。

3.對進行呼吸機治療的患者，應向其解釋呼吸機的使用意義，并向患者保證機械通氣支持是暫時的。

4.對因人工氣道或呼吸機治療而出現語言溝通障礙者，應與患者建立其他有效的溝通方式，鼓勵患者表達他的感受，并讓患者了解自己的病情和治療情況，保證與患者的有效溝通。

5.鼓勵患者參與自我護理活動和治療方法的選擇。

6.盡可能多地采取“治療性觸摸”。這種觸摸可以引起患者注意，傳遞關心、支持或接受的信息給患者，可以幫助患者指明疼痛部位確認他們身體一部分的完整性和感覺的存在。

7.鼓勵家屬及親友探視患者，與患者溝通，向患者傳遞愛、關心與支持。減少環境因素刺激，病室光線宜柔和，夜問減低燈光亮度，使患者有晝夜差別感，防止睡眠剝奪。病室內應安靜，盡量降低各種機器發出的噪音，工作人員應做到“四輕”，即說話輕、走路輕、操作輕、關門輕。在病室內適當位置懸掛時鐘，令患者有時問概念；在操作檢查治療時使用床簾，注意保護患者隱私。

發熱的護理常規

【護理診斷/問題】

1.體溫過高 2.體液不足的危險 3.有皮膚完整性受損的危險 4.焦慮 【護理措施】

1.飲食護理 給予清淡易消化的高熱量、高蛋白流質或半流質飲食，鼓勵患者多飲水。

2.活動與休息 臥床休息，限制活動量；保持室內空氣新鮮，維持室溫在18-22℃，溫度在50%-70%。3.藥物治療及護理

1)藥物降溫 遵醫囑給予抗生素、退熱劑、靜脈補液。

2)物理降溫 在頭部及大血管經過的淺表部位敷冰袋、降溫貼；溫水或酒精擦浴，冰水灌腸等。

3)注意藥物的副作用 對年老體弱及患心血管疾病的者應防止虛脫或休克現象。

4)實施降溫措施30分鐘后測量體溫，并做好記錄和交班。4.觀察要點

1)定時測體溫 每4小時測量一次，待體溫恢復正常。

2)觀察生命體征及伴隨癥狀 如是否寒戰、淋巴結腫大、出血、單純皰疹、關節腫痛及意識障礙伴隨癥狀。3)觀察飲水量及飲食攝取量、尿量變化 5.心理護理 1)體溫上升期 患者會產生緊張、不安、害怕等心理反應，應加強巡視，給予精神安慰，盡量滿足患者的需求。

2)高熱持續期 盡量解除高熱帶來的身心不適，滿足患者合理的要求。6.其他

1)口腔護理 鼓勵多漱口，保持口腔清潔，對不能進食或昏迷的患者行口腔護理，口唇干燥時給予涂護唇膏。

2)皮膚護理 保持皮膚清潔、干燥、協助其翻身，防止壓瘡等并發癥。7.健康教育

1)告知患者和家屬保證充足營養及足量飲水的意義。2)指導患者及家屬識別體溫異常的早期表現。

休克的護理常規

一、觀察要點

1.意識與瞳孔 2.肢體溫度和色澤 3.血壓 4.尿量 5.心率、脈搏 6.呼吸 7.全身狀況

二、護理措施

1.維持有效的通氣功能 1)保持呼吸道通暢

2)及時供氧，提高動脈氧分壓，改善組織缺氧。3)呼吸困難者，盡早使用機械通氣。

4)動態自主監測自主呼吸，輔助通氣，血氧飽和度變化。2.維持有效循環

1)快速補液 開放靜脈通路（1-2條），并保持通暢，一條擴容，一條輸搶救用藥。

2)血流動力學監測 根據病情動態監測CVP、co等。3)體位平臥或仰臥中凹位，更換體位后密切觀察病情。4)正確記錄出入量，記每小時尿量。3.應用血管活性藥物的護理

1)在補充血容量前提下，適當應用血管活性藥。

2)由微量泵持續勻速泵入，優先選擇中心靜脈，防止滲漏。3)使用期間嚴密觀察血壓變化，根據血壓調節藥量。4.預防潛在性損傷 感染，壓瘡，墜床，意外拔管。

5.心理護理 穩定病人情緒、減輕病人痛苦，安撫家屬。

昏迷病人護理常規

【護理診斷/問題】

1.清理呼吸道無效 2.有誤吸的危險 3.有感染的危險 4.皮膚完整性受損的危險 5.營養失調 6.排便失禁 【護理措施】

1.飲食護理 予鼻飼高熱量、高蛋白、易消化流食；4-6次/日200-300ml/次。2.休息與活動

1)頭偏向一側，取下活動性假牙，以防誤吸，確保呼吸道通暢。2)保持肢體功能位置，早期遵醫囑中頻/氣壓治療，預防肢體血栓形成。3)譫妄、煩躁不安者，立起床邊護欄，避免墜床；遵醫囑給予鎮靜劑，適當約束，防止外傷，剪短指甲，防止抓傷。

3.觀察要點

1)神志、瞳孔、T、P、R、BP、Sao2.2)皮膚黏膜 有無壓瘡、感染等。3)進食情況 有無嘔吐、腹瀉或便秘等。

4)并發癥 呼吸道感染，泌尿系感染，壓瘡，應激性潰瘍。4.其他

1)保持床單位清潔、干燥、平整、翻身、拍背q2h,按需吸痰。

2)眼瞼不能閉合者，以凡士林紗布蓋于眼上，以免角膜干燥或受傷；張口呼吸者，用濕紗布覆蓋。3)腕帶標識要準確、清楚。5.健康教育

1)保持肢體功能位，加強功能鍛煉，預防肌肉萎縮、關節畸形。2)定期復查血壓、血糖、血脂等，遵醫囑調整用藥。

第三篇：危重患者護理常規 2012危重患者護理常規總結

危重患者護理常規 2012危重患者護理常規總結

危重病人護理常規

1.根據病情，準備好所需物品和藥品。

2.根據病情給予監測護理。

3.持續心電監測，定時觀察記錄神志、瞳孔、面色、心律及生命體征(體溫、脈搏、呼吸、血壓)。

4.保持氣道通暢，及時吸出呼吸道分泌物，給予氣道濕化和適當吸氧，持續監測氧飽和度。對人工氣道病人，按氣管插管和氣管切開護理常規護理。

5.留置導尿，維持各引流管通暢，準確記錄24h出人量。

6.根據醫囑確定飲食種類、方式。

7.熟悉病情做好基礎、生活及心理護理。

8.建立、保留靜脈通道，備齊急救物品、藥品。

9.及時留送檢驗標本。

10.嚴密觀察病情，認真做好記錄。病情如有變化，應立即報告醫生給予處理。

11.根據病情確定各種監測儀報警上下限。

12.對使用呼吸機病人，嚴密觀察記錄各種參數，發現報警，及時處理。

13.按醫囑設定電腦輸液泵和微量注射泵參數，根據病情需要作及時調整。

i4.對于動脈插管、深靜脈置管，使用Swan-G~導管和心內膜臨時起搏電極導管的病人，應定時用12.5一25IU / ml肝素溶液沖管，加強局部護理和觀察，及時記錄有關參數。

第四篇：內科危重患者護理常規

內科危重患者護理常規

咯血患者的護理

按系統專科疾病一般護理常規。【護理評估】

1．評估患者有無易引起咯血的基礎疾病，如支氣管、肺部疾病、心血管疾病、血液病史等，詢問以往有無咯血史、有無不良嗜好，注意咯血的誘因。2．仔細觀察咯血量、顏色、持續時間及頻率。

3．評估咯血有無伴隨癥狀，如心慌、頭暈、氣短、發熱、胸痛、嗆咳、皮膚黏膜出血、黃疸、貧血等。

4．評估生命體征、意識狀態、肺部體征及全身營養狀況。

5．觀察再咯血征象及窒息的先兆，如胸悶、氣促、呼吸不暢、情緒緊張、面色灰暗、喉部有痰鳴音等提示有再咯血的可能；如噴射性大咯血突然停止，提示可能為窒息所致。

【護理措施】

1．患者咯血未明確診斷之前，暫行呼吸道隔離。

2．患者咯血量少時，適當休息；大量咯血時，絕對臥床休息，宜去枕平臥，頭偏向一側或取患側臥位；躁動不安者，加床欄。

3．大咯血時禁食。咯血停止后，可給予溫熱的流質或半流質，避免進食刺激性強和粗糙的食物。

4．及時發現再咯血和窒息的先兆，及時通知醫師，作好搶救準備。5．大咯血的護理 ①護士守護床旁，細心安撫患者，消除焦慮、恐懼心理。②發現患者突然大咯血，如現場無任何搶救設備，應立即將患者上半身移向床邊，取俯臥朝下傾斜體位，輕拍背部，或抬起患者下半身呈倒立位，使軀體與床面呈45°，托起頭部向背側稍屈曲，撬開牙關，清除口腔內血塊，輕拍背部，以清除咽部積血。③床旁備有搶救設備時，將患者平臥，撬開牙關，迅速行口腔、咽部負壓吸引，吸出血液和血凝塊。④若吸引無效，立即準備和配合行氣管插管或氣管切開。6．咯血停止且病情穩定后，向患者講解如何避免咯血的誘因，預防再咯血。

彌散性血管內凝血護理常規

按系統專科疾病一般護理常規。【護理評估】

1．評估是否存在易引起彌散性血管內凝血(DIC)的基礎疾病。

2．評估出血傾向，如患者出現自發性、多發性出血，部位遍及全身，皮膚、黏膜、傷口及穿刺部位；或出現內臟出血、顱內出血等。

3．評估休克或微循環衰竭的表現，如血壓下降、四肢厥冷、少尿、呼吸困難、發紺及神志改變等。

4．評估微血管栓塞表現，如淺層栓塞，表現為皮膚發紺，進而壞死、脫落；深部器官栓塞，可出現急性腎衰竭、呼吸衰竭、意識障礙、顱內高壓綜合征等。

5．評估微血管病性溶血表現，如呈進行性貧血。

【護理措施】

1．患者絕對臥床休息，使用床欄，防止墜床。

2．給予高蛋白、豐富維生素、易消化的流質、半流質飲食。消化道出血時，應禁食；昏迷患者給予鼻飼。3．做好口腔、皮膚護理。

4．有廣泛性出血傾向時，延長穿刺部位壓迫的時問；鼻出血時，可用0.1％鹽酸腎上腺素棉球或碘仿紗布填塞鼻腔；高熱時，禁用酒精物理降溫。5．應用抗凝劑期間，密切觀察出血癥狀，及時采集血標本。同時備好魚精蛋白，以便對抗肝素使用過量。

6．備齊搶救藥物和器械，隨時準備搶救患者。

急性左心衰護理常規

按內科及心血管疾病一般護理常規。

【護理評估】

1．評估患者的神志、血壓，了解腦灌注、腦組織氧合情況。2．觀察患者的呼吸改變，有無端坐呼吸和咳粉紅色泡沫痰，預防肺水腫發生。

3．評估患者有無發紺，是否缺氧，評價微循環灌注及水電解質平衡情況。【護理措施】

1．協助患者取半坐臥位或端坐位，限制體力活動，絕對臥床休息。2．高流量面罩吸氧，流量為5～6L/min、濃度為40％～60％，用 50％酒精作濕化吸氧。必要時，間歇或連續面罩下加壓給氧或正壓呼吸。3．立即建立靜脈輸液通路，遵醫囑予以藥物對癥治療。

4．持續進行心電監護，了解患者心率和心律變化，及時發現潛在的致命性心律失常。

5．加強口腔和皮膚護理，維持皮膚黏膜的完整性。

6．準確記錄24小時出入水量，根據水電解質平衡情況遵醫囑調整輸液種類及總量。

7．做好患者安全護理，防止墜床。

8．供給低脂、低鹽、低熱量、富含維生素及易消化的飲食。

【健康指導】

1．保持樂觀、開朗，避免心理壓力。2．鼓勵患者鍛煉身體，增強抵抗力。3．注意防寒保暖，防止過度疲勞。4．早期預防和控制基礎疾病。

過敏性休克護理常規

按內科疾病及急診搶救患者護理常規。

【護理評估】

1．仔細評估患者的生命體征、神志、尿量。

2．評估患者精神狀況，皮膚的色澤、溫度和濕度，了解微循環灌注的情況。3．觀察有無支氣管痙攣、腦水腫、肺水腫等。

【護理措施】 1．一旦確認患者發生過敏性休克，立即停用或消除引起過敏反應的物質。2．就地搶救，將患者平臥。

3．立即皮下或肌內注射0.1％腎上腺素0.5～lmg，小兒酌減。癥狀不緩解，遵醫囑隔20～30分鐘再皮下或靜脈注射0.5mg。

4．建立靜脈輸液通道。保暖，防止寒冷加重循環衰竭。

5．吸氧，改善缺氧狀況。呼吸抑制時，遵醫囑注射尼可剎米、洛貝林；如呼吸停止，行人工呼吸；喉頭水腫或明顯呼吸困難者可行氣管切開。6．遵醫囑予以地塞米松5～lOmg靜脈注射或氫化可的松100～200mg加入500ml葡萄糖溶液中靜脈滴注；抗組胺類藥物如異丙嗪、苯海拉明；血管活性藥物，如多巴胺、間羥胺等。

7．心臟驟停者，應立即給予心肺復蘇術。8．評估患者生命體征、尿量，并記錄。

【健康指導】 1．避免接觸過敏源。

2．給予心理疏導，減輕緊張壓力。

急性中毒搶救護理常規

按內科疾病和急診搶救患者護理常規。

【護理評估】

1．及時了解中毒物的種類、名稱，劑量、途徑和接觸時間。

2．評估患者生命體征的變化，注意皮膚黏膜顏色、溫度、濕度及有無腐蝕征象。

3．觀察呼吸的頻率、深淺，評估呼出的氣體是否有特殊異味。4．觀察患者意識神態及神經反射，評估有無神經系統改變。5．觀察患者洗胃、用藥后的生命體征變化，監測尿量，了解腎功能。

【護理措施】

1．立即終止接觸毒物。

2．迅速清除體內尚未被吸收的毒物。(1)毒物由呼吸道吸入者，立即脫離中毒現場，移至通風良好的環境中，給予氧氣吸入、休息、保暖。

(2)毒物經皮膚和黏膜吸收者，立即去除污染衣服，用清水徹底清洗體表皮膚、頭發及指縫。

(3)毒物由消化道吸收者。立即進行催吐、洗胃、導瀉。但對服強酸、強堿等腐蝕性毒物者禁止洗胃，可用蛋清、牛奶等沉淀物保護胃黏膜。

3．保持呼吸道通暢，維持有效的呼吸功能。一氧化碳中毒時，給予高流量氧氣吸入或高壓氧治療，加速一氧化碳的排除。

4．建立靜脈通道，予以對癥補液以促進已吸收毒物的排除。5．鼓勵患者大量飲水,同時遵醫囑應用利尿劑，加速毒物排除。6．做好心電監護及搶救配合，如神志不清或驚厥者，設專人護理。7．觀察生命體征及神志、意識、瞳孔、循環等變化，準確觀察出入水量，并作好記錄。如出現昏迷，肺、腦水腫及呼吸、循環、腎衰竭時，積極配合醫師搶救。

8．及時留取大小便、嘔吐物、分泌物送檢，正確采集血標本進行毒物分析檢測。

9．重度中毒需作透析治療時．應做好透析前準備工作。

【健康指導】

1．做好患者思想工作，解除顧慮。2．告知患者恢復期注意事項。

3．向患者宣教預防中毒及自救防護知識。

急性心肌梗死護理常規

按內科及循環系統疾病一般護理常規。

【護理評估】

1．評估誘發患者心絞痛的因素，了解疼痛的部位、性質、程度及持續時間，疼痛發作時有無大汗或惡心、嘔吐等伴隨癥狀，觀察抗心絞痛藥物的療效及不良反應。2．監測心電圖變化，注意有無形態、節律等變化，了解心肌缺血程度、有無心律失常。

3．嚴密監測患者的血壓、脈搏、呼吸、體溫、面色、心律、心率、尿量等變化，注意潛在并發癥的發生，如心力衰竭、心源性休克、心律失常、心搏驟停等。

4．評估患者對疾病的認知程度和心理狀態，有無緊張、焦慮情緒。

【護理措施】

1．囑患者絕對臥床休息3～7天，嚴格限制探視，落實患者的生活護理。2．患者胸痛發作時禁食，2天內進食流質飲食，之后改為軟食。少量多餐，宜給予低熱量、低脂肪、低鹽、產氣少、適量纖維素的清淡飲食。

3．持續心電監測3～7天或至生命體征平穩。嚴密監測生命體征每l小時l次并記錄注意潛在并發癥的發生。

4．遵醫囑予氧氣吸入。最初2～3天內，間斷或持續氧氣吸入，鼻導管吸氧流量為4～6L／min，面罩吸氧流量為6～8L／min。

5．控制疼痛，遵醫囑給予鎮痛藥，必要時肌內注射哌替啶50～lOOml。6．預防便秘，保持大便通暢。避免用力大便，必要時使用緩瀉劑或開塞露塞肛。

7．溶栓治療時應監測出凝血時間，觀察藥物的不良反應。8．行心血管介入治療者按介入治療術護理常規護理。9．給予心理支持，緩解緊張和焦慮情緒。

【健康指導】

1．指導患者調整和糾正不良生活方式。如避免高脂肪、高膽固醇、高鹽飲食；避免重體力勞動和劇烈活動；避免便秘；控制情緒過度激動和精神高度緊張；戒煙酒，不飲濃茶和咖啡；避免寒冷刺激；避免長時間洗澡或淋浴等。2．堅持服藥，定期復查。

3．指導患者自我識別心肌梗死的先兆癥狀，如心絞痛發作頻繁或程度加重、含服硝酸甘油無效時應立即護送就醫。

4．囑咐無并發癥的患者，心肌梗死6～8周后無胸痛等不適，可恢復性生活，并注意適度。

上消化道出血護理常規

按內科及消化系統疾病一般護理常規。

【護理評估】

1．詢問患者有無引起上消化道出血的疾病，如食管疾病、胃十二指腸疾病、門靜脈高壓癥、肝膽疾病及血管性疾病等。

2．評估患者嘔血與黑糞的量、顏色和性狀，判斷出血的量、部位及時間。3．評估患者體溫、脈搏和血壓，觀察患者面色，評估有無失血性周圍循環衰竭。

4．了解患者的飲食習慣、工作性質，評估患者對疾病的心理反應。

【護理措施】

1．患者絕對臥床休息，宜取側臥位或仰臥位頭偏向一側，保持呼吸道通暢，避免嘔血誤入呼吸道引起窒息，必要時吸氧。2．活動性出血期間禁食。

3．給予心電監護，嚴密監測患者心率、血壓、呼吸、尿量、面色及神志變化。評估嘔血或黑糞的量及性狀，準確判斷活動性出血情況。

4．積極做好有關搶救準備，如建立有效的靜脈輸液通道，立即配血、藥物止血、氣囊壓迫止血、內鏡治療、介入治療、手術治療等。

5．遵醫囑給予補充血容量、止血、抑制胃酸分泌等藥物，觀察藥物療效和不良反應。

6．給予口腔護理，保持口腔清潔。協助患者便后用溫水輕擦肛門周圍，做好皮膚護理。

7．安撫患者及家屬，給予心理支持，減輕恐懼，穩定情緒。

【健康指導】

1．向患者講解引發本病的相關因素，預防復發。2．指導患者合理飲食、活動和休息，避免誘因。

3．指導患者和家屬觀察嘔血和黑糞的量、性狀、次數，掌握有無繼續出血的征象。一旦出現反復嘔血并呈鮮紅，或出現黑便次數增多、糞質稀薄或呈暗紅，應考慮再出血，立即就醫。

肝性腦病護理常規

按內科及消化系統疾病一般護理常規。

【護理評估】

1．了解患者有無引起肝性腦病的病因，如肝硬化、肝癌、消化道出血、門靜脈手術、繼發感染、大量放腹水、高蛋白飲食、催眠鎮靜藥物、麻醉藥、便秘、電解質紊亂和酸堿平衡失調、低血鉀、低血鈉以及堿中毒、便秘、飲酒等。2．評估患者有無性格的改變、行為異常、睡眠障礙及記憶力、計算力、定向力明顯減退，有無語言錯亂、言語遲緩、表情淡漠或欣快激動、撲翼樣震顫以及有無神經癥狀，如意識模糊、嗜睡、昏睡、昏迷等肝性腦病的表現。

【護理措施】

1．患者應絕對臥床休息。對于有性格行為異常患者，使用床欄，有必要時使用約束帶，預防墜床和傷人。

2．患者出現輕度性格或行為異常開始數日內禁食蛋白質。給予含豐富維生素、低脂肪且易消化的飲食，以碳水化合物為主。昏迷者可經鼻飼進食，但當胃不能排空時應停止鼻飼。

3．保持大便通暢，減少腸內毒物的生成和吸收。可用生理鹽水或弱酸性溶液(如稀醋酸液)灌腸或口服33％硫酸鎂30～60ml導瀉，清除腸內積食、積血或其他含氮物質；對急性門體分流性肝性腦病昏迷患者用66．7％乳果糖500ml灌腸，減少氨的產生，降低血氨。

4．密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔等變化，注意有無低血鉀、低血鈉、堿中毒、抽搐等，發現變化及時通知醫師及處理。

5．記錄24小時出入量，防止水、電解質和酸堿平衡失調。控制每日入液量不超過2500ml。肝硬化腹水者入液量一般為尿量加l000ml，以免加重昏迷。6．遵醫囑給予促進有毒物質代謝清除的藥物，及時評估藥物的療效和副作用。口服新霉素患者，應注意聽力和腎損害，故使用不宜超過l個月。患者狂躁不安或抽搐時，禁用嗎啡及其衍生物、水合氯醛、哌替啶及巴比妥類藥物，以免加重病情。

7．安撫患者，提供滿足患者所需要的基礎護理和生活護理。8．昏迷或癱瘓患者，按昏迷、癱瘓護理常規護理。

【健康指導】

1．向患者及其家屬講解誘發肝性腦病的相關因素，減少或防止肝性腦病的發生。應避免的常見誘因包括消化道出血、高蛋白飲食、繼發感染、便秘、飲酒、大量放腹水、使用利尿劑、中樞神經系統抑制藥物等。

2．幫助患者保持良好的心態，制定合理的飲食計劃，保持大便通暢，避免進食粗糙、堅硬食物，戒酒。

3．指導患者及其家屬發現任何性格行為異常、睡眠障礙、發熱等，及時就診。

腦出血護理常規

按神經系統疾病一般護理常規。

【護理評估】

1．評估既往病史，是否有高血壓、動脈粥樣硬化、腦動靜脈病變等疾病。了解起病前有無情緒激動、過度興奮、勞累、用力排便等。

2．評估有無頭痛、嘔吐、應激性潰瘍、肢體癱瘓、失語及吞咽困難等癥狀和體征。評估嘔吐的性狀，有無噴射性嘔吐，了解頭痛的程度。3．了解實驗室等檢查結果，如血糖、血脂、CT、MRl等。4．評估患者對疾病的認識和心理狀態。

【護理措施】

1．急性期絕對臥床休息2～3周，避免一切可能使患者血壓和顱內壓增高的因素，包括移動頭部、用力大便、情緒激動等。有精神癥狀如躁動時，加床欄。

2．給予低鹽、低脂、低膽固醇、豐富維生素及易消化飲食。發生應激性潰瘍者應禁食。有意識障礙及吞咽障礙者予以鼻飼流質。3．根據醫囑治療和觀察藥物療效。靜脈滴注20％甘露醇時，應防止藥物外滲，保證脫水效果，做到每次在30分鐘內快速滴完，并觀察尿量，如4小時內尿量＜200ml應慎用或停用。

4．嚴密觀察病情變化，預防再出血、消化道出血、腦疝等并發癥。及時測量體溫、血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔變化，監測尿量和水、電解質變化。如出現頭痛、嘔吐、視神經盤水腫、血壓升高、神志障礙加深、脈搏變慢、呼吸不規則等，應警惕腦疝形成。若患者出現呃逆、腹部飽脹、胃液呈咖啡色或解黑色大便，提示消化道出血，應立即通知醫師及時給予止血藥物。

5．保持呼吸道通暢，神志不清者頭偏向一側，勤吸痰，防異物及痰液堵塞。定時翻身拍背，預防吸人性肺炎和肺不張。6．對于擬手術治療者，協助做好手術準備。

7．保持癱瘓肢體功能位置和預防壓瘡護理，盡早進行肢體功能和語言康復訓練。

8．給予心理安撫和支持，鼓勵積極治療。

【健康指導】

1．堅持低鹽、低脂飲食，多食新鮮蔬菜水果，保持大便通暢，戒煙酒，忌暴飲暴食，避免過度勞累、情緒激動、突然用力過度等不良刺激，預防再出血。2．遵醫囑服藥，控制血壓、血脂等。高血壓者不應自行增減或停用降壓藥。3．指導肢體功能癱瘓者盡早進行肢體功能康復訓練。

第五篇：危重患者護理常規試題考題

危重患者護理常規試題（A卷）

一、填空（每空2分，共20分）

1、經口插管時協助患者取

平臥位，肩下墊一小枕，頭向后仰，使

口、咽、氣管

在一條直線上。

2、吸痰時嚴格執行無菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰順序為氣管內

—

—

鼻腔

—

口腔，每次吸痰時間不能超過

秒。

3、每日尿量小于

400

ml稱為少尿，少于

ml稱為無尿，超過2500ml為多尿。

4、鼻飼時患者應取

半臥位

或床頭抬高30°。

8、石膏未干前搬運患者時，須用手掌托住石膏，忌用手指捏壓，注意保護石膏，不要變形與折斷。

9、多重耐藥菌主要通過接觸傳播，多重耐藥菌（MDRO），主要是指對臨床使用的三種或三種以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌。

二、單選（每題3分，共15分）

1、胸腔閉式引流水封瓶應低于患者胸部水平：（A）

A

60-100cm

B

40-60cm

C

20-40cm

D

與胸部平齊

2、常見的多重耐藥菌包括哪些？（D）

A耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、B耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）、C多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)

D以上全對

3、體位引流宜在飯前（B）進行，每次15～20分鐘。

A

1小時

B

半小時

C

2小時D

4小時

4、每次鼻飼前要回抽胃液，胃內容物>（A）說明有胃潴留，應延長鼻飼間隔時間，減少鼻飼量。

A

150ml

B

100ml

C

50ml

D10ml5、體位引流痰液黏稠時，可給予（D），以便稀釋痰液易于咳出。

A

扣背

B

吸痰

C

震動排痰

D霧化吸入

三、多選題（每題3分，共24分）

1、氣管導管引起阻塞的原因為：（ABC）

A.氣管導管扭曲

B.氣囊壓偏心

C.分泌物粘結成痂阻塞

D.氣管導管斷裂

E.患者咳痰無力

2、靜脈導管堵塞常見原因：（AB）

A.血凝塊堵塞

B.靜脈營養物質粘附于管腔內壁所致的堵塞

C.導管扭曲

D.導管受壓

E.導管斷裂

3、體位引流前護理評估的內容：（ABCE）

A.評估患者生命體征，了解有無呼吸困難

B.評估患者咳痰的性質、量，是否痰中帶血

C.評估痰液或膿液在肺的積聚部位，確定體位引流

D.評估患者經濟狀況

E.評估患者對體位引流的了解程度和心理狀態。

4、協助拍痰時，叩擊部位：（ABDE）

A.由下往上

B.由外向內

C.每個部位拍1～2分鐘

D.每2～4h一次

E.避開胸骨(前胸正中)，脊椎，肝，腎，乳房等位置

5、留置尿管健康指導內容：（ABCDE）

A.指導患者必須保持引流管的通暢，防止尿管受壓、扭曲，尿袋固定必須低于導尿管，防止尿液倒流。

B.如病情允許，鼓勵患者多飲水以達到自然沖洗膀胱的目的。

C.保持尿管、尿道口周圍及會陰部清潔。

D.向患者講解長期保留尿管應定時開放的必要性。

E.鼓勵患者在床上、床下多活動，預防出現感染和泌尿系結石。

6、胃潴留時，應采取以下措施：（ABC）

A延長鼻飼間隔時間

B減少鼻飼量

C給予促進胃動力藥

D多飲水

E觀察

7.、為保持牽引效能，經常檢查有無阻擋牽引的情況：（ABCDE）

A被服、用物不可壓在牽引繩上。

B牽引重量應保持懸空，如墜落在地上或觸靠床欄上，都會失去牽引作用，也應及時糾正。

C牽引繩不可脫離滑輪，牽引繩要與患肢在一條軸線上。

D在牽引過程中，身體過分的向床頭、床尾滑動，以至頭或腳抵住了床頭和床尾欄桿，而失去身體的反牽引作用，應及時糾正。

E根據病情決定牽引的重量，不可隨意放松或減輕。

8、石膏固定患者應觀察：（ABCD）

A肢端皮膚顏色

B肢端皮膚溫度

C肢端皮膚有無腫脹

D感覺及運動情況

E心理變化

四、判斷題（每題2分，共20分）

1、氣管切開輔助呼吸的患者，應隨時排空氣囊，以免連續過長時間壓迫造成氣管粘膜缺血壞死。（×）

2、呼吸機管道中如有積水應定時傾倒，切忌返流入濕化器內。（×）

3、定時開放尿管，避免膀胱過度膨脹，保護膀胱的反射功能。（√）

4、患者深靜脈置管后可以使用置管側手臂作引體向上、托舉啞鈴等持重物鍛煉。（×）

5、胸腔穿刺過程中患者不得變換體位，防止針頭移位而刺破肺泡。（√）

6、胸腔閉式引流拔管前囑患者深吸氣，摒住呼吸，以免拔出引流管時管端損傷肺臟或者疼痛及造成氣胸。（√）

7、鼻飼后1小時內盡量少搬動患者，以減少流質食物返流引起誤吸。（√）

8、為預防骨牽引感染，應用75%乙醇每日2次點滴鉆孔處。（√）

9、石膏包扎不宜過緊而產生壓迫感。（√）

10、氣管切開輔助呼吸的患者，并應定時排空氣囊，以免連續過長時間壓迫造成氣管粘膜缺血壞死。（√）

五、多重耐藥菌感染主要通過什么傳播，簡述預防和控制多重耐藥菌傳播的措施有哪些？（21分）

答：主要通過接觸傳播，⑴加強醫務人員手衛生。（2）嚴格實施隔離措施,必須進行接觸隔離，首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或者定植患者安置在同一房間。不能將多重耐藥菌感染患者或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。（3）切實遵守無菌技術操作規程。（4）加強醫院環境衛生管理。衛生潔具、醫療護理物品單獨使用

。（5）加強抗菌藥物的合理應用。（6）加強對醫務人員的教育和培訓。

篇二

危重病人護理常規考試試題

科室

姓名

得分

填空題

（每空2分）

1、應將危重病人安置于，保持室內空氣新鮮、安靜、整潔，溫、濕度適宜。

2、臥位與安全：根據病情酌情給予臥位，使病人舒適，便于休息，對昏迷神志不清，煩燥不安的病人，應采用保護性措施，給予、、壓瘡防治墊等。

3、嚴密觀察病情：做好，心電監護和神智、瞳孔等的觀察，及時發現問題，報告醫師，給予及時處置。

4、保持

通暢，遵醫囑給藥，保證治療。

5、加強基礎護理，做到病人衛生三短九潔，即、、；——、——、——、——、——、——、——、——、——、—

四到床頭

6、視病情給予飲食指導，攝入、、含維生素高的易消化食物。

7、保持大小便通暢，有尿儲留者，行誘導排尿無效可行導尿術，需保留尿管，按保留尿管護理，大便干燥便秘給予。

8、保持各管道通暢，妥善固定、防、、，同時注意無菌技術操作，防逆行感染。

9、心理護理：勤巡視，關心病人，多與病人，消防病人恐懼、焦慮等不良情緒，以樹立病人戰勝疾病的信心。

10危重病人病情變化的風險評估應從以下幾個方面評估：

判斷題（對的畫+錯的畫一每題

3分）

1氣管切開患者吸痰時先將吸痰管插入氣道超過內套管1～2cm，再開啟吸痰負壓，左右旋轉邊退邊吸，切忌在同一部位長時間反復提插式吸痰，吸痰負壓不能過大，以防損傷患者氣道粘膜；吸引時間一次不超過15秒。

（）

2氣管插管患者.拔管后立即可以進食，也可以使用鎮靜劑

（）

使用呼吸機患者發生缺氧和呼吸困難時，如不能馬上找到原因，應立即脫開呼吸機，用簡易人工呼吸器輔助通氣

（）

深靜脈置管患者若深靜脈導管被血凝塊堵塞不通或呈半通狀態，立即用空針向外抽吸，切勿將血凝塊沖入血管內，否則易導致血栓栓塞；若回抽不通，應拔除導管。

（）

癲癇持續狀態病人護理可以用口表測量體溫。

（）

上消化道大出血的患者出現失血性休克表現，立即予以快速、加壓輸血、輸液，維持收縮壓在100mmHg以上，脈率100次/min以下，CVP0.8～1.2kPa,尿量25ml/h。

（）

7呼吸衰竭對Ⅱ型呼吸衰竭病人應給予低濃度（25％一29％。）流量（1~2L/min）鼻導管持續吸氧。

（）

患者急性左心衰時取平臥位，以利于呼吸和減少靜脈回心血量

（）

急性腎衰竭高血鉀癥的表現（如四肢乏力，神志淡漠和感覺異常；皮膚蒼白發冷，心跳緩慢或心律不齊，血壓低；甚至出現軟癱，呼吸肌麻痹，心跳驟停）。

（）

腦疝病人的瞳孔觀察：兩側瞳孔不等大

（）

答案

填空題

搶救室或重癥病房

2應加用護欄

必要時給予約束帶

專人護理

靜脈通道通暢

5三短：頭發、胡須、指甲短；九潔：頭發、眼、身、口、鼻、手足、會陰、肛門、皮膚清潔；四到床頭：醫、護、藥、水到病人床頭）。

6高營養

高熱量

7視病情予以灌腸

8脫落、扭曲、堵塞

9家屬溝通

10神經系統的評估、呼吸系統的評估、心血管系統的評估、營養或代謝系統評估、排泄系統的評估、實驗室檢查、導管滑脫危險的評估

判斷題

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僅供參考