第一篇：高血壓管理工作計劃

高血壓管理項目年度工作計劃

隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區，慢性病的社區預防是慢性病防治最有效的手段，社區慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。我院充分認識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入基本公共衛生項目服務的考核目標，創造支持性的環境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據浙江省基本公共衛生服務規范要求，特制定今年高

血壓慢性病防治工作計劃。

一、工作目標

1.通過實施浙江省基本公共衛生服務高血壓管理項目，對城鄉居民的高血壓等慢性病及相關危險因素實施干預措施，減少吸煙、飲酒不良生活方式等主要健康危險因素，有效預防和控制高血壓。

2.對明確診斷的高血壓等慢性非傳染性疾病登記建檔率達98%以上；對明確診斷的高血壓主要慢性非傳染性疾病健康體檢率達到98%以上；對明確診斷的高血壓等主要慢性非傳染性疾病規范管理率達100%；以上對明確診斷的高血壓、等主要慢性非傳染性疾病血壓控制率達到90%以上。

二、主要措施

（一）高血壓患者管理

根據《高血壓患者管理服務規范》對轄區內35歲及以上高血壓

患者進行規范管理。

1.高血壓患者篩查途徑為：對35歲及以上轄區居民每年首診測

血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過宣傳教育讓患者主動與我院聯系；居民健康檔案建立過程中詢問等。

2.建立高血壓患者健康檔案。建立高血壓患者健康檔案，按要

求對高血壓患者進行體檢、咨詢、隨訪與健康干預等，將相關信息與活動記錄在居民健康檔案中進行登記，實現檔案的規范化管理。加強我院對高血壓患者登記的規范化管理，實現工作流程制度化，登記資料規范化，達到我市高血壓登記規范要求。在對高血壓患者實施健康管理過程中，要用好健康檔案，不斷充實和豐富健康檔案內容。

3.高血壓患者管理。對確診的高血壓患者，每年要提供至少4次

面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情，開展血壓測量等檢查和評估，開展用藥、飲食、運動、心理等健康指導。

4.高血壓患者健康檢查。高血壓患者每年至少進行一次免費健康

檢查，可與隨訪相結合，內容包括血壓、體重、隨機血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查和血常規。

5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓專題知識講座及

大眾宣傳，普及社區居民高血壓的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

社區衛生服務中心

2012.1.15

第二篇：公共衛生高血壓管理工作計劃

2013年高血壓管理工作計劃

根據項目相關規定，督促轄區鄉村醫生定期對轄區35周歲內居民進行首診測血壓制度，并對篩選出的高血壓患者進行登記，并建立紙質檔案，錄入電子檔案管理系統統一管理。于今年年底對轄區內全部高血壓患者信息進行篩選、管理和錄入，并完善已建立的高血壓管理檔案。

督促轄區內鄉村醫生對高血壓患者進行隨訪，每年至少隨訪6次，詢問病情、監測血壓、指導飲食和用藥，進行針對性的健康教育。督促轄區鄉村醫生進行半年和全年匯總統計、分析和評價高血壓管理和控制情況。

不定時對轄區內所有村莊高血壓患者進行抽查，查看首診測血壓記錄、紙質檔案及其電子檔案錄入、高血壓隨訪情況及記錄，并上報公共衛生管理辦公室。

大仲村鎮公共衛生服務中心

慢性病項目工作室

2013年1月

第三篇：2013 高血壓工作計劃

2013年安居醫院高血壓患者管理

工作計劃

隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。為建立健全符合我院轄區經濟社會發展水平的高血壓病管理系統，對我院轄區居民的高血壓病實施干預措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預防和控制高血壓，根據《國家基本公共衛生服務規范》以及市中區衛生局關于高血壓患者健康管理服務規范的要求，結合我院實際情況，制定本工作計劃。

一、工作目標

（一）總目標：

通過實施基本公共衛生服務慢性病管理項目，對各村居民的高血壓病及相關危險因素實施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制高血壓病。

（二）目標：

1、開展高血壓病人的管理工作，對高血壓病人建檔率≥100%，控制率≥70%。

2、高血壓病人規范管理率達90%。

二、高血壓患者管理

早發現、早診斷和早治療高血壓患者，盡早通過規范管理和行為干預有效地預防和控制高血壓，最大限度地減少或延緩高血壓并發癥的發生，降低高血壓的危害。

1、高血壓患者發現

發現途徑：

（1）機會性篩查

就醫：在鎮衛生院、各村衛生室醫生診療過程中，通過血壓測量發現或確診高血壓患者。

血壓測量點：如在鎮衛生院的醫療點、村衛生室等場所設置血壓測量點，增加檢出機會。

（2）重點人群篩查

開展35歲及以上居民首診測血壓；

高危人群篩查，如超重、肥胖等高危人群。

（3）人群健康檔案建立，在建立人群健康檔案時血壓的測量和詢問，發現患者。

（4）健康體檢，在居民健康體檢或單位組織的健康體檢時查出的高血壓患者，特別是無癥狀的高血壓患者。

（5）通過健康教育或健康咨詢，發現高血壓患者。

2、高血壓患者的規范管理

對確診的高血壓患者，應及時更新或建立居民健康檔案，按照《中國高血壓防治指南（2011年基層版）》和《高血壓患者健康管理服務規范》進行管理。村醫師每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行血壓、心率測量等檢查和評估，做好隨訪記錄；認真填寫居民健康檔案各類表單，如高血壓患者隨訪服務登記表、雙向轉診單等，不缺項漏項，做好備案。建議高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合。

3、高血壓患者的干預

（1）健康教育：廣泛宣傳高血壓防治知識，提高全鎮廣大人民群眾自我保健意識，引導社會對高血壓防治的關注；

（2）飲食干預：控制鈉鹽、脂肪、煙草、酒等攝入量，倡導使用健康小工具，如控油壺及限鹽勺等；

（3）體力活動：重視運動形式和運動量，適量運動；以各行政村為單位結合全民健康生活方式行動開展多種形式的活動；

（4）精神因素：精神壓力及緊張等，心理平衡。

加強高血壓患者的自我管理，全鎮醫務人員為患者提供自我管理的技術支持和指導。

濟寧市市中區安居醫院

2013年1月3日

第四篇：2011 高血壓防治工作計劃（模版）

梁水鎮第二衛生院高血壓防治工作計劃

高血壓是當今世界上流行最廣泛的疾病，同時又是引起腦卒中、冠心病和腎功能衰竭的重要危險因素，人們稱之為“無聲殺手”，高血壓已成為全球范圍內的重大公共衛生問題。我國高血壓的流行具有患病率高、致殘率高、死亡率高的“三高”特點，同時又存在著知曉率低、服藥率低、控制率低的“三低”現象。專家認為，要改變這種狀況，就要喚起廣大群眾的自我保健意識，動員全社會共同參與。在高血壓防治工作中要貫徹三級預防思想，采取綜合性防治措施，強調對危險因素的控制，注重提高病人的生命質量，提倡通過規范治療和改善生活方式來預防和控制高血壓，從而減少并發癥。

根據我轄區實際情況特制定如下計劃：

一、高血壓患者管理

（1）認真執行《中國高血壓防治指南》，努力提高高血壓管理覆蓋率，要求高血壓管理覆蓋率≥30%，控制率≥50%。

（2）在今年的工作中繼續利用醫院門診和轄區內鄉村醫生為居民進行免費血壓測量工作，建立《血壓測量登記冊》以及每月一次進行測血壓人數統計，發現新病人及時上報，平時要加強對鄉村醫生的業務培訓，至少2次/年。同時每季度進行一次質控調查，并將質控結果反饋給他們，以提高他們的業務素質，更好地為轄區內老百姓服務，提高廣大群眾對高血壓的認識，增強自我保健意識，增進全民健康水平。

（3）對患者實行分群、分組管理，高血壓患者分一般管理人群和重點管理人群。每年為高血壓患者年檢一次，隨訪4次。認真做好高血壓報表，要保證數據的準確性、連續性和一致性，有主管領導審核簽名和單位蓋章。

（4）健康教育：開展好對高血壓患者的健康教育工作，今年計劃第一季度內容為播放《腦卒中的預警》和《高血壓的膳食營養》兩盤光碟；第二季度為發放高血壓心腦健康教育宣傳資料；第三季度為高血壓心腦疾病健康教育講座培訓；第四季度為安排臨床醫生進行高血壓心腦疾病健康教育培訓。要求達到50%的高血壓管理人數的覆蓋率。

二、35歲首診測壓工作

為了更好地做好今年的35歲以上首診測壓工作，在2010年底及2011年初就對門診醫生進行了資料培訓，針對我院門診量大的實際情況，我們在預檢服務臺上專門配備了醫務人員開展這項工作，并把測量血壓值登記在病歷卡首頁和登記本上。每季按時完成35歲以上首診測壓報表及質控工作。對于首診新發現的高血壓病人要及時進行復查，一旦確診，及時納入高血壓患者管理中。

三、高血壓高危人群篩查及管理

（1）建立轄區高血壓高危人群管理冊，做好登記和計算機錄入。

（2）督促高血壓高危人群血壓監測率≥80%。年內至少給予一次健康教育。

（3）一旦高危人群確診為高血壓患者，及時納入轄區高血壓患者管理。

為了喚起廣大群眾的自我保健意識，結合高血壓自我管理小組的活動，利用發放健康教育處方、舉辦講座、測量血壓點健康咨詢、黑板報等方式，每季度進行經常性的高血壓防治知識健康教育，并做好效果評估。

梁水鎮第二衛生院

2011年1月

第五篇：高血壓和糖尿病患者中醫健康管理工作計劃

高血壓和糖尿病患者 中醫健康管理工作計劃

根據國家中醫藥管理局關于開展國家基本公共衛生服務中醫藥服務項目試點工作的總體部署和《高血壓和糖尿病患者中醫健康管理試點地區協作組2012年工作計劃》的項目要求，積極探索基本公共衛生服務中中醫治療的有效途徑，發揮中醫特色優勢，特制訂以下工作計劃：

一、指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，深入貫徹落實科學發展觀，檢持以人為本，以“未病先防”為重點，繼承發揚中醫“治未病”理念，探索中醫治療高血壓和糖尿病的有效途徑，構建中醫藥預防保健服務體系，加快推進中醫藥事業全面協調發展，發揮中醫治療優勢的同時使百姓得到實惠。

二、項目目標

通過實施基本該項目，對城鄉居民的高血壓和糖尿病實施中醫干預措施，減少健康危害因素，有效預防和控制高血壓、糖尿病。完成1000樣本的糖尿病和1000樣本高血壓患者的中醫健康管理試點工作，同時進行效果評估，觀察周期為1年，201？年完成。

三、項目計劃

1.該項目具體由中心進行實施。2.各中心對轄區內35歲及以上原發性高血壓和糖尿病患者進行篩選，選擇高血壓和糖尿病患者各200人進行中醫健康管理，各社區名老中醫制定各性化中醫治療方案。

3.對確診的原發性高血壓、糖尿病患者建立“管理檔案”，進行1次較全面的健康體檢和每月2次隨訪。4.我區人均經費標準測算為500元。

5.根據項目要求完成為期5個月的健康管理工作，管理過程中各中心將及時上報監測結果，我局對數據進行匯總評估，向組長單位報送工作總結。

四、項目內容

對高血壓、糖尿病等慢性病人群進行中醫健康管理。對35歲及以上原發性高血壓和糖尿病患者進行登記，納入管理項目，進行中醫藥治療，定期進行隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行體格檢查及用藥、飲食、運動、心理等健康指導。

1.高血壓患者中醫健康管理。

1.1高血壓患者篩查。

發現途徑：開展35歲及以上居民首診測血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過宣傳教育讓患者主動與中心聯系；居民健康檔案建立過程中詢問等。

篩查：對第一次發現收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉診到上級醫院確診，2周內隨訪轉診結果，對已確診的原發性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發性高血壓患者，及時轉診。

1.2高血壓患者的健康體檢。

進行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括血壓、體重、視力、聽力、活動能力等一般體格檢查和血鉀濃度、血鈉濃度、血常規、尿常規（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、Ｂ超等實驗室檢查。老年患者建議進行認知功能和情感狀態初篩檢查。

1.3高血壓患者的隨訪。

對原發性高血壓患者，各社區衛生服務中心每月要進行1次面對面的隨訪。內容包括測量血壓做出評估，測量體重、心率，空腹血糖，計算體質指數（BMI），詢問患者癥狀和生活方式，了解患者服中藥情況，對患者進行評估和分類干預，對患者進行有針對性的中醫健康教育。①對血壓控制滿意、無藥物不良反應、無新發并發癥或原有并發癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間及日常生活中中醫藥保健鍛煉。②對第一次出現血壓控制不滿意，即收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90mmHg，或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，如中醫藥制劑等，2周時隨訪。③對連續兩次出現血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況。

1.4中醫干預措施

（一）生活起居：生活起居與高血壓的發生、發展及預后有著十分密切的關系。正確的生活方式對輕型高血壓患者具有肯定的降壓作用，即使嚴重的高血壓患者也會提高藥物的療效。

（二）藥補、食補：高血壓病患者可以根據病情適當進補。

1.5家庭護理

（一）室內保持空氣流通、新鮮。清靜，光線充足柔和。

（二）合理飲食，以清淡素食為主。多食能保護血管和降脂的食物，選擇富含維生素類食品，限制食鹽攝入量，控制體重增長。

（三）鼓勵病人參加力所能及的體育鍛煉，注意勞逸結合，如在體力活動或勞累、飽食后發生氣喘、心悸、不能平臥，應立即就醫并接受治療。

（四）定期測量血壓，按時服藥。注意觀察藥物不良反應。

1.6考核指標 2.糖尿病患者中醫管理。

2.1糖尿病患者篩查。

發現途徑：健康體檢及高危人群血糖篩查；通過宣傳教育讓患者主動與中心聯系；居民健康檔案建立過程中詢問。

對確診的糖尿病患者進行登記，納入管理檔案，對糖尿病患者進行中醫干預治療。

2.2糖尿病患者的健康檢查。

糖尿病患者要進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括血壓、體重、視力、聽力、活動能力、足背動脈搏動等一般體格檢查和糖化血紅蛋白、尿常規（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心電圖、胸部Ｘ線片、Ｂ超等實驗室檢查。

2.3糖尿病的隨訪。

對確診的糖尿病患者，各中心要提供每月2次的面對面隨訪。隨訪內容主要包括：測量空腹血糖和血壓并評估；測量體重，計算體質指數（BMI），檢查足背動脈搏動；詢問患者疾病史、生活方式等；了解患者服中藥情況；根據患者血糖控制情況和癥狀體征，對患者進行分類干預；對患者進行針對性的中醫健康教育等。

2.4中醫干預措施

（一）生活起居：生活起居與高血壓的發生、發展及預后有著十分密切的關系。正確的生活方式對糖尿病患者具有肯定的降壓作用，即使嚴重的糖尿病者也會提高藥物的療效。

（二）中藥治療、食補：糖尿病患者可以根據病情適當進補。

2.5家庭護理

（一）室內保持空氣流通、新鮮。清靜，光線充足柔和。

（二）合理飲食，以清淡素食為主。多食能保護血管和降脂的食物，選擇富含維生素類食品，限制食鹽攝入量，控制體重增長。

（三）鼓勵病人參加力所能及的體育鍛煉，注意勞逸結合。

（四）定期測量血糖，按時服藥。注意觀察藥物不良反應。

2.6考核指標

3.服務人員條件及培訓 ： 按照《高血壓患者中醫健康管理技術規范應用》、《糖尿病患者中醫健康管理技術規范應用》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》各中心對全科醫護人員進行培訓，每季度1次，必要時酌情增加培訓次數，以提高數據監測質量。

4.數據匯總與評估，各中心認真做好高血壓和糖尿病患者的基本數據匯總與整理，10月30日前將數據上報我局。評估高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和中藥規范治療情況。

5.指導,我局定期對各中心進行指導，并將有關情況及時與協作單位進行聯系，同時向各中心反饋意見。

六、項目時間

項目實施時間為3月至12 月

1.3-4月，各中心進行篩查與健康體檢

2.年5-10月，各中心進行患者健康管理和數據監測。3.年11-12月，我局向組長單位報送項目效果評估與工作總結。

七、職責與任務。

我局負責工作的組織和協調，負責項目實施方案的制定，組織培訓、督導和宣傳等。

社區衛生服務中心為項目實施單位，負責項目的宣傳、動員和質量控制等工作，開展高血壓患者和糖尿病患者中醫健康管理（患者發現、建檔、隨訪管理、健康體檢、健康教育、信息收集等）。