第一篇：高血壓管理方案

高血壓管理方案

在本中心的高血壓防治小組共同努力下，運(yùn)用預(yù)防醫(yī)學(xué)的理論和方法，制定并適時(shí)了符合本社區(qū)情況的群防群治措施，提高以社區(qū)衛(wèi)基礎(chǔ)的高血壓綜合防治工作的治療和效率，最終達(dá)到控制高血壓、降低高血壓及主要并發(fā)癥的發(fā)病率、傷殘率的目的。

1、開(kāi)展高血壓防治知識(shí)的社區(qū)健康教育講座，并進(jìn)行健康教育效果評(píng)價(jià)。

2、轄區(qū)高血壓管理防治人員進(jìn)行高血壓相關(guān)知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)。

3、印制并發(fā)放高血壓防治相關(guān)知識(shí)宣傳資料，組織社區(qū)高血壓病人成立互助小組，相互交流防治經(jīng)驗(yàn)，教會(huì)他們測(cè)血壓，一體現(xiàn)群防群治的作用。

4、制定并執(zhí)行首測(cè)血壓制度，對(duì)社區(qū)35歲以上人群測(cè)血壓，病登記記錄，首次確診病人進(jìn)行慢病規(guī)范管理。

5、在社區(qū)開(kāi)設(shè)健康教育專欄，宣傳相關(guān)知識(shí)。、6、對(duì)社區(qū)高危人群（吸煙、酗酒、高血脂、超體重、家族史等人群）進(jìn)行干預(yù)，發(fā)放健康教育處方，提倡健康生活方式。

7、營(yíng)造無(wú)煙環(huán)境，在公共場(chǎng)所醒目處設(shè)置空言標(biāo)志。

8、以“不吸煙、不飲酒、低鹽低脂、控體重、常鍛煉、防意外、心情愉快保健康”來(lái)倡導(dǎo)社區(qū)健康生活方式，創(chuàng)造良好社區(qū)控制高血壓的氛圍。

9、進(jìn)行社區(qū)全科醫(yī)生責(zé)任劃分，對(duì)社區(qū)高血壓病人進(jìn)行系統(tǒng)管理，執(zhí)行社區(qū)高血壓三級(jí)管理的制度，進(jìn)行規(guī)范化管理。

2013年1月5日

第二篇：高血壓管理工作計(jì)劃

高血壓管理項(xiàng)目工作計(jì)劃

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區(qū)，慢性病的社區(qū)預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，社區(qū)慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。我院充分認(rèn)識(shí)慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目服務(wù)的考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求，特制定今年高

血壓慢性病防治工作計(jì)劃。

一、工作目標(biāo)

1.通過(guò)實(shí)施浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)高血壓管理項(xiàng)目，對(duì)城鄉(xiāng)居民的高血壓等慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施，減少吸煙、飲酒不良生活方式等主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制高血壓。

2.對(duì)明確診斷的高血壓等慢性非傳染性疾病登記建檔率達(dá)98%以上；對(duì)明確診斷的高血壓主要慢性非傳染性疾病健康體檢率達(dá)到98%以上；對(duì)明確診斷的高血壓等主要慢性非傳染性疾病規(guī)范管理率達(dá)100%；以上對(duì)明確診斷的高血壓、等主要慢性非傳染性疾病血壓控制率達(dá)到90%以上。

二、主要措施

（一）高血壓患者管理

根據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓

患者進(jìn)行規(guī)范管理。

1.高血壓患者篩查途徑為：對(duì)35歲及以上轄區(qū)居民每年首診測(cè)

血壓；居民診療過(guò)程測(cè)量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測(cè)量血壓；通過(guò)宣傳教育讓患者主動(dòng)與我院聯(lián)系；居民健康檔案建立過(guò)程中詢問(wèn)等。

2.建立高血壓患者健康檔案。建立高血壓患者健康檔案，按要

求對(duì)高血壓患者進(jìn)行體檢、咨詢、隨訪與健康干預(yù)等，將相關(guān)信息與活動(dòng)記錄在居民健康檔案中進(jìn)行登記，實(shí)現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。加強(qiáng)我院對(duì)高血壓患者登記的規(guī)范化管理，實(shí)現(xiàn)工作流程制度化，登記資料規(guī)范化，達(dá)到我市高血壓登記規(guī)范要求。在對(duì)高血壓患者實(shí)施健康管理過(guò)程中，要用好健康檔案，不斷充實(shí)和豐富健康檔案內(nèi)容。

3.高血壓患者管理。對(duì)確診的高血壓患者，每年要提供至少4次

面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問(wèn)病情，開(kāi)展血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估，開(kāi)展用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。

4.高血壓患者健康檢查。高血壓患者每年至少進(jìn)行一次免費(fèi)健康

檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、隨機(jī)血糖（指血）測(cè)量，一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力的一般檢查和血常規(guī)。

5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓專題知識(shí)講座及

大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

2012.1.15

第三篇：高血壓患者健康管理分類(lèi)干預(yù)方案

高血壓患者健康管理分類(lèi)干預(yù)方案

一高血壓患者篩選

1.轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診時(shí)為其測(cè)量血壓。

2.對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民預(yù)約復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓，納入高血壓患者健康管理。

3.建議高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。

二隨訪評(píng)估

1、對(duì)原發(fā)性高血壓患者每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪，填寫(xiě)高血壓患者隨訪記錄表。

2、測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況，(1)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg

（2）意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，（3）存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

（4）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問(wèn)患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽、服藥情況。

三分類(lèi)干預(yù)

（1）對(duì)血壓控制滿意（收縮壓<140且舒張壓<90mmHg）、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約下一次隨訪時(shí)間。

（2）對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)調(diào)整藥物劑量、更換或增加不同類(lèi)的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。

（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

（4）對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。

三服務(wù)要求

1、高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。

2、隨訪包括預(yù)約患者到門(mén)診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。

3、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可通過(guò)本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門(mén)診服

務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。

4、加強(qiáng)宣傳力度，并每次的相關(guān)信息納入患者健康檔案。

5、考核指標(biāo)：高血壓患者健康管理率、規(guī)范管理率、血壓控制率

勝南機(jī)廠社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

第四篇：公共衛(wèi)生高血壓管理工作計(jì)劃

2013年高血壓管理工作計(jì)劃

根據(jù)項(xiàng)目相關(guān)規(guī)定，督促轄區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生定期對(duì)轄區(qū)35周歲內(nèi)居民進(jìn)行首診測(cè)血壓制度，并對(duì)篩選出的高血壓患者進(jìn)行登記，并建立紙質(zhì)檔案，錄入電子檔案管理系統(tǒng)統(tǒng)一管理。于今年年底對(duì)轄區(qū)內(nèi)全部高血壓患者信息進(jìn)行篩選、管理和錄入，并完善已建立的高血壓管理檔案。

督促轄區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)高血壓患者進(jìn)行隨訪，每年至少隨訪6次，詢問(wèn)病情、監(jiān)測(cè)血壓、指導(dǎo)飲食和用藥，進(jìn)行針對(duì)性的健康教育。督促轄區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行半年和全年匯總統(tǒng)計(jì)、分析和評(píng)價(jià)高血壓管理和控制情況。

不定時(shí)對(duì)轄區(qū)內(nèi)所有村莊高血壓患者進(jìn)行抽查，查看首診測(cè)血壓記錄、紙質(zhì)檔案及其電子檔案錄入、高血壓隨訪情況及記錄，并上報(bào)公共衛(wèi)生管理辦公室。

大仲村鎮(zhèn)公共衛(wèi)生服務(wù)中心

慢性病項(xiàng)目工作室

2013年1月

第五篇：評(píng)價(jià)高血壓管理報(bào)告

評(píng)價(jià)高血壓管理報(bào)告

高血壓是世界最常見(jiàn)的心血管疾病，也是最大的流行病之一，常引起心、腦、腎等臟器的并發(fā)癥，嚴(yán)重危害著人類(lèi)的健康，因此提高對(duì)高血壓病的認(rèn)識(shí)，對(duì)早期預(yù)防、及時(shí)治療有極其重要的意義。因此，我衛(wèi)生院根據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范的要求，對(duì)我鄉(xiāng)11個(gè)行政村的513名高血壓患者進(jìn)行健康管理。

我衛(wèi)生院從2008年開(kāi)始，對(duì)我院所管轄的村民利用建立城鄉(xiāng)居民健康檔案、健康體檢、疾病診療、免費(fèi)測(cè)血壓、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓患者，截至2012年10月份共篩查出高血壓患者412人，將檢測(cè)出的高血壓患者進(jìn)行登記建檔健康管理、填寫(xiě)社區(qū)高血壓患者隨訪記錄，共入選管理的高血壓病人359人，管理率達(dá)87.1%。

一、評(píng)估目的：

通過(guò)評(píng)估掌握我鄉(xiāng)村民高血壓患者的流行狀況、危險(xiǎn)因素，獲取高血壓病危險(xiǎn)因素的相關(guān)數(shù)據(jù)，從而根據(jù)掌握的數(shù)據(jù)，對(duì)我鄉(xiāng)村民提出控制危險(xiǎn)因素、防控高血壓病的建議，進(jìn)而對(duì)我鄉(xiāng)高血壓患者進(jìn)行更好的健康管理和服務(wù)。

二、健康管理的內(nèi)容和方法：

（一）篩查： 1.對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室就診時(shí)為其測(cè)量血壓。

2.對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。

3.建議高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。

（二）隨訪評(píng)估

對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪。（1）測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

（3）測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。

（4）詢問(wèn)患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。

（5）了解患者服藥情況。

（三）分類(lèi)干預(yù)

（1）對(duì)血壓控制滿意（收縮壓<140且舒張壓<90mmHg）、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。

（2）對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類(lèi)的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。

（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

（4）對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。

（四）健康體檢

對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。

三、評(píng)價(jià)：

入選人群構(gòu)成：男97人，女262人。

管理對(duì)象個(gè)人情況：對(duì)我中心入選的359名管理對(duì)象的危險(xiǎn)因素、個(gè)人史、家族史分別進(jìn)行分析，危險(xiǎn)因素中“不運(yùn)動(dòng)”者比例為3.6%，其次為超重/肥胖者，達(dá)32%，吸煙、飲酒、喜咸者比例都在11%左右。個(gè)人史中已知自己患有高血壓者占98%。

隨訪管理情況：入選管理的359名對(duì)象中，進(jìn)行隨訪的有359人，對(duì)隨訪的76%高血壓患者進(jìn)行滿一年的效果評(píng)估發(fā)現(xiàn)血壓均值有所下降：收縮壓均值下降8mmHg, 舒張壓均值下降5mmHg。血壓值有所下降的患者共有273人，占總隨訪人數(shù)的76%,其中單純收縮壓下降的有90人，占25.1%，單純舒張壓下降的有80人，占22.3%，兩者都下降的有103人，占28.7%。通過(guò)管理高血壓患者的危險(xiǎn)因素也有所變化，最顯著的是飲食喜咸者比例下降了8%，吸煙和飲酒者比例也下降了8%，不運(yùn)動(dòng)者比例下降了2%。入選管理的359名患者通過(guò)管理患者的血壓總體水平明顯下降，危險(xiǎn)因素水平也有所降低，有效的降低了心腦血管事件的發(fā)生，在隨訪管理中，病人的依從性較高，血壓控制水平也都在較高水平。

四、下一步工作思路

1、推廣平衡膳食 舉辦健康講座，深入群眾宣傳控油限鹽、均衡飲食理念，改變不 良飲食習(xí)慣。

2、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，普及全民健身行動(dòng) 將全民健身工作納入國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展計(jì)劃，加強(qiáng)公共體育設(shè) 施建設(shè)，鼓勵(lì)群眾低碳步行或自行車(chē)出行，組織開(kāi)展豐富多彩的全民 健身活動(dòng)。

3、加大宣傳教育力度 要大力開(kāi)展健康教育與健康促進(jìn)活動(dòng)，積極動(dòng)員全社會(huì)和多部門(mén) 的力量，營(yíng)造有益于健康的環(huán)境，傳播健康相關(guān)信息，提高人們健康 意識(shí)和自我保健能力，倡導(dǎo)有益健康的行為和生活方式，促進(jìn)全民健 康素質(zhì)提高的活動(dòng)。成立健康教育巡講團(tuán)，將健康知識(shí)帶進(jìn)工地、學(xué) 校、機(jī)關(guān)、社區(qū)、企事業(yè)單位等處，以提高人民群眾的健康素養(yǎng)知識(shí) 水平。

4、加大高危人群篩查和干預(yù)力度 通過(guò)健康檔案建立、日常診療、單位職工和社區(qū)居民的定期體檢、社區(qū)調(diào)查等途徑發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)人群。積極發(fā)現(xiàn)慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群后，通 過(guò)健康管理和強(qiáng)化生活方式干預(yù)，降低個(gè)體慢性病危險(xiǎn)水平，防止和 延緩慢性病的發(fā)生。重視高危人群干預(yù)工作，通過(guò)加大宣傳，推動(dòng)醫(yī) 療機(jī)構(gòu)高危人群干預(yù)工作持續(xù)發(fā)展。

5、慢性病防控工作重點(diǎn) 在下一步慢性病防控工作中要始終做到 “四個(gè)三” :一是貫徹 “三 級(jí)預(yù)防”策略，病因預(yù)防、臨床前預(yù)防、臨床預(yù)防；二是面向三個(gè)人 群，一般人群、高危人群和患病人群；三是關(guān)注三個(gè)環(huán)節(jié)，控制危險(xiǎn) 因素、早診早治和規(guī)范化治療；四是運(yùn)用三種技術(shù)手段：健康促進(jìn)、健康管理和疾病管理。

6、夯實(shí)基礎(chǔ)，突出重點(diǎn) 積極推進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，深入扎實(shí)地做好基本公共衛(wèi)生服 務(wù)項(xiàng)目工作。加強(qiáng)高危人群的發(fā)現(xiàn)及干預(yù)工作，對(duì)高血壓、糖尿病等 慢性病實(shí)施科學(xué)管理。

×××××衛(wèi)生院 2012年11月26日