第一篇：高血壓管理典型材料正式版(上報稿)

以“村醫”為責任人的農村高血壓管理新模式

（山西省榆社縣衛Ⅺ項目辦公室）

一、背景

榆社縣位于晉中市東南部，太行山西麓，全縣轄4鎮5鄉，272個行政村，總面積1699平方公里，總人口14.2萬，其中農業人口11萬，經濟收入以農業為主，是典型的山區小縣，屬省級貧困縣。

高血壓是最常見的慢性病，也是心腦血管病最主要的危險因素，發病率呈逐年上升趨勢。據我縣醫療機構診治的疾病順位顯示:15歲以上高血壓患病率達8.14%，35歲以上高血壓患病率高達12.2%，高血壓已成為危害居民健康的主要病種。

近年來，我縣在高血壓管理方面做了許多嘗試，但管理中存在的機制、體制不清，責任、職責不明等問題，對于我縣這種農村人口眾多、居民居住分散、服務半徑較大的現狀，以縣、鄉醫療衛生機構為主體的管理模式未能取得好的效果。2009年在衛生十一項目的支持下,我縣開始探索以村醫為責任人的農村高血壓管理模式。村醫由于長期在農村居住生活，與村民之間相互認識、聯系緊密,可消除醫患之間的隔閡，相互溝通方便，能隨時掌握患者的全面情況，并可以利用早中晚等空閑時間隨時對患者進行隨訪管理，為其提供及時的幫助。經過探索和實踐,以村醫為責任人的農村高血壓管理模式在我縣運行平穩,并取得良好效果。

二、實施方法

自2009年衛十一項目開始實施以來，在4個鄉鎮18個行政村開始實施了“以村醫為責任人的農村高血壓管理”項目活動，主要做法是：

1、制定方案、基線調查

依據《中國高血壓防治指南》，項目辦和專家共同研究制定了“榆社縣以村醫為責任人開展農村高血壓干預管理的實施方案”，方案明確了項目執行的主體為村醫，制定了實施的目標指標，規定了實施的范圍、內容、方法步驟以及各部門的職責和考核評估的辦法。

縣項目辦組織開展對18個試點村的村容村貌、衛生服務能力、居民衛生知識和行為等內容的基線調查；同時對18歲以上的9588名居民進行了高血壓普查，共篩查出高血壓病人1044人，患病率為10.8%。對篩查出的每位高血壓患者，由村醫負責建立個人檔案，填寫高血壓患者登記本、隨訪卡、血壓測量記錄表，高血壓病人管理情況月報表等。

2、明確職責，簽訂協議

為保證項目活動的有效實施，縣項目辦與縣醫院、鄉鎮衛生院、村醫簽訂了《榆社縣衛生XI項目高血壓干預管理協議書》，以書面的形式，進一步明確了三方的職能、責任和應該履行的義務。

村醫為高血壓管理的第一責任人，負責對轄區內居民進行高血壓防治知識宣傳，對高危人群進行健康行為指導，對高血壓病人提供面對面的隨訪評估、分級管理、分類干預,并針對個體出具個性化的健康處方，對需要轉診的病人負責移送到鄉級醫療機構。

鄉衛生院負責對村醫轉出的病人進行診治，每月對村醫進行督導檢查，技術指導及雙向轉診。

縣級醫療機構負責疑難、危重病人的診治、鄉村兩級高血壓知識的培訓，對鄉村轉來的病人經治療情況穩定后移交村醫進行管理。

縣項目辦和專家負責每季一次的督導、年終驗收和項目實施的效果評估及績效考核。

3、分級管理、分類干預、雙向轉診

試點村村醫對普查出的1044名高血壓患者按照《中國高血壓防治指南》分級標準，將高血壓患者分為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級，并進行分級管理，其中Ⅰ級病人564例，每季隨訪一次；Ⅱ級病人371例，雙月隨訪一次；Ⅲ級病人109例，每月隨訪一次。

村醫每次面對面的隨訪都要對患者的病情進行評估，根據患者的情況進行分類干預，對于血壓控制滿意者預約下次隨訪時間；對第一次控制不滿意者，結合其服藥的依從性增加現用藥的劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，兩周隨訪；對連續兩次出現血壓控制不滿意者以及出現并發癥者，轉診到鄉鎮衛生院，兩周隨訪。

我縣為高血壓患者開通了村-鄉-縣雙向轉診的綠色通道。村醫發現需要轉診的患者時，主動聯系并移送到鄉衛生院，兩周后隨訪；鄉衛生院對村級轉來的患者進行診治，對需要進一步轉診到縣醫院的病人主動聯系并移送縣醫院；縣級醫院開設高血壓專科門診，為鄉級轉來的頑固性高血壓、難治性高血壓、繼發性高血壓、高血壓控制不良及高血壓相關疾病人群提供服務，待病情穩定后轉回村級進行管理，并電話通知村醫。每次的雙向轉診都必須出具雙向轉診單，對危重病人免費提供救護車并派專人接送。

4、硬件配置、加強培訓

為保障村醫管理農村高血壓模式項目的順利實施,在衛生十一項目的支持下，首先為試點村新建了村衛生室,并配備了血壓計、出診箱、治療床、心電圖、B超、吸氧機、處置車、紫外滅菌燈、擔架等基礎設備，為村醫及患者提供了良好的工作就診環境。為改善村醫業務素質偏低、人員年齡老化等原因導致的不能完全勝任高血壓管理的現狀，采取以下多種形式,建立了一支業務素質過硬的農村高血壓管理隊伍：

⑴定期進行在職村醫業務知識培訓。

⑵中專學歷教育。規定村醫崗位必須有中專學歷教育經歷者方可擔任,激勵村醫通過自考方式獲得中專學歷。

⑶引導村醫主動參與執業（助理）醫師轉化培訓。

⑷召開了高血壓防治工作專題經驗交流會，通過經驗交流、現場觀摩學習，更直觀的借鑒了項目實施典型的成功經驗；

⑸通過努力爭取到政府的支持，解決了村醫退休養老問題，年滿60周歲的鄉村醫生均己辦理退休手續；

⑹由政府出資免費選派60名農村戶籍、初中以上學歷的人員，到晉中市衛校進行三年的農村醫學教育，按照”村來村去”的原則，畢業后回村里服務,目前已有35名受訓者回到了村醫的崗位。

通過多種方式提高了村醫的高血壓管理水平和技能；村醫的業務素質得到了大幅度的提高，基本能夠勝任高血壓管理工作。

5、績效考核、獎懲兌現。

按照“實施方案”和協議書要求，制定詳細的、可操作性強的考核方案，鄉鎮衛生院每月對村級管理情況督導一次，配合縣項目辦半年和年終考核兩次；縣項目辦每季度對鄉鎮衛生院和50%的項目村衛生室督導一次，半年和年終對鄉鎮衛生院及村衛生室考核兩次。督導和考核的同時進行現場業務指導，對發現的問題及時進行整改。

考核結果與項目經費直接掛鉤，90分以上為優秀，足額撥付經費；60-90分為合格，按得分比例撥付經費；60 分以下為不合格，按得分比例的80%撥付經費，并且進行行政問責。

三、取得的效果

1、規范了高血壓患者的管理,建立并完善了縣、鄉、村三級高血壓病防治網絡。

2、通過項目活動，村醫的業務素質和工作積極性得到了普遍的提高。

3、村民的高血壓防治知識知曉率達到90.25%，健康行為形成率達到62.25，高血壓管理率達100%。規范管理率達95.00%，血壓控制率達67.50%，服藥率達70.50%。

2012年底，抽取了二個項目試點村，同時抽取了與試點村人口數、經濟條件、地理位置等較接近的兩個非試點村，進行了項目評估和問卷調查，結果如下：

項目試點村與非項目試點村高血壓管理效果比較

血壓控制率規范管理率防治知識知曉健康形為形成率

（%）（%）率（%）（%）試點村 非試點村 67.50 47.50

95.00 80.00

90.25 71.25

62.25 44.75 從上表可以看出，項目活動村規范管理率、血壓控制率、知識知曉率和健康行為形成率明顯高于非試點村，成效顯著。

2012年將試點村實施的以村醫為責任人農村高血壓管理模式推廣到全縣的慢性病管理當中,從報表顯示2012年比2011年高血壓管理率提高了9.22%，規范管理率提高了10.50%，取得了顯著效果。附件： 典型事例

云竹鎮崇串村是實施項目的試點村之一，是一個1137人口的山區農村，18歲以上人口913人，普查人數865人，查出高血壓患者107例，Ⅰ級67例、Ⅱ35例、Ⅲ16例，患病率為12.4%。

村醫岳獻文，男，55歲，是一個有25年工齡的老鄉村醫生，從項目實施以來，岳村醫就以飽滿的熱情投入到工作當中，認真負責地完成項目實施方案規定的每項工作。活動剛開始，老岳對管理高血壓病人可獲得管理費沒抱多大希望,直到考核后，真正拿到自己應得的管理費時,老岳才確信所簽的協議并不只是走過場,在增加收入的同時,對高血壓患者管理工作更認真負責,他在工作中取得的經驗，多次在全縣高血壓管理經驗交流會上進行介紹，老岳成為了村醫隊伍中的名人,榮譽感倍增，老岳的積極性更高了,在實際工作中自發地作出幾項創新舉措: ① 自己印制管理名片發放到高血壓病人手中,將聯系電話和隨訪時間書面告知病人,以保證病人按時接受隨訪；

② 設計出高血壓患者血壓值曲線圖，更直觀的反應出了每位患者血壓的變動情況；

③ 制定個性化健康教育處方，對每位患者出具了針對性的健康教育處方； 這幾項創新得到了縣級專家的認可，將其中兩項內容，推廣運用到整個項目實施中。

老岳對管理的107例病人分級隨訪每月需要面對面隨訪52.8次，平均每天要隨訪兩個病人，隨訪一個病人按一個小時計算的話，只是隨訪病人一項每天就需要兩個小時的工作量,還要做健康教育、醫療服務等工作，雖然工作繁忙，但并不影響岳村醫對患頑固性高血壓和腦梗恢復期的老大媽無微不至照顧和診療隨訪，隔三差五就上門去量量血壓、了解病情，一年內就親自陪同老大媽到縣醫院復查診治四次，他的辛勤勞動，得到了全村村民的高度認可，人們自發地贈送匾予以感謝。

通過以村醫為責任人的農村高血壓管理模式的實施，以及將取得的經驗推廣應用到所有的慢性病的管理中，以村醫為責任人，對各種慢性病進行管理最規范、最靠譜，村民能得到實實在在的服務，亦能充分調動村醫服務的積極性，取得雙贏。

榆社縣衛生十一項目辦

2013.07.12

第二篇：紀檢演講比賽稿正式上報

慶九十華誕 做廉政表率

迎建黨、學準則、做表率”演講比賽稿

小時候，我學會了《唱支山歌給黨聽》；初中，我學到了甲午戰爭和蘆溝橋事變；高中，我從革命傳統教育中結識了江姐、劉胡蘭；大學，我理解了什么是共產主義革命理想。今天，我還認識了孔繁森、鄭培民、楊善洲，于是我知道：我們黨在1921年7月23日這一天，浙江嘉興碧波蕩漾的南湖上面那只小船，已經闖過了無數的暗礁險灘，滿載著祖祖輩輩中國人對于幸福生活的渴望，劈波斬浪、一往無前地向著全面建設小康社會的宏偉目標遠航！

九十年的風雨兼程、九十年的奮斗不息，我們黨從一個最初只有五十幾名黨員的黨發展成為今天擁有八千多萬黨員的執政黨，帶領全國各族人民在各種艱難險阻面前不斷奮進，把一個飽受列強宰割、任人欺凌的東亞病夫變為揚眉吐氣、繁榮富強的世界強國。從南極上空飄揚的五星紅旗到沖向太空的神州飛船再到北京奧運會、上海世博會；從成功抗擊非典到勝利完成5.12特大地震抗震救災再到今天我們成功擊退甲型流感；這一系列的奇跡無不證明了我們的黨是偉大、光榮、正確的黨，是肩負著中華民族偉大復興重任，深受全國人民擁護和愛戴的黨。

作為一名普通的機關干部，也許只是一滴水、一粒塵埃，做不出什么“驚天地、泣鬼神”的壯舉。但是，我會從自己的本職工作出發，密切聯系群眾，及時向黨反映群眾的意見和要求，維護群眾的正當利益。無論在何時何地，只要群眾有需要我們的時候，我一定會盡自己的所能去幫助他們，讓他們充分體會到黨的溫暖和力量。

“金杯銀杯不如老百姓的口碑，金獎銀獎不如老百姓的夸獎”，這正是我們基層干部不懈的追求；“情為民所系，權為民所用，利為民所謀”，這也是我們基層干部努力的方向。

在物欲橫流、充滿誘惑的當今社會，最缺少的就是這種為信仰而堅持的精神。作為黨員干部，更應該胸懷遠大理想，堅持信仰，廉潔從政。

當一個人以廉潔為鏡子的時候就明白自己更多些；當一個人終身以廉潔為鏡子的時候，他就能與世界上最偉大的人物比肩齊高！請聽這一串光輝的名字：方志敏同志，“敵人能砍下我們的頭顱卻不能動搖我們的信仰”；葉挺將軍，為了理想“在烈火中重生”；周恩來總理，一生服務人民，鞠躬盡瘁，死而后已；焦裕祿、孔繁森，與人民緊緊團結，戰斗到生命最后一刻！不管是過去，今天還是將來，廉潔的根本就是如何學會做人，做一個對社會、集體負責，對祖國、人民有貢獻的人。反之，那些遺臭萬年的如胡長清、陳希同、王寶森等八恥類人物將永遠被人民和時代唾棄，踩在腳下。

一千多年前，諸葛亮在《誡子書》中就曾經告誡他的

后人：淡泊以明志，寧靜以致遠。一名領導、一名普通黨員、干部也是如此，如果沒有心境上的寧靜，就沒有行動上的致遠。如今，全國上下都在學習《廉政準則》，目的是進一步強化黨員領導干部廉潔從政意識。因此，我們的廉潔為民不應該是空中樓閣上的標語，而應該變成我們的實際行動。我們應該從自身做起，不斷加強學習，加強自身黨性修養，從思想源頭上預防腐敗，做好廉政的表率，以身作則。對得起手中的“俸祿”，對得起自己的良心，誠懇接受群眾的監督；以“如履薄冰，如臨深淵”的心態去警醒自己，磨練自己，從而真正樹立共產黨人高尚的從政品格。

最后我用一句話來結束我今天的演講： 風雨歷程九十載，創下輝煌偉業； 勤政廉政立萬年，展開宏偉藍圖。謝謝大家！

銀川鄉黨委 彭占麗 2011年5月27日

第三篇：高血壓管理工作計劃

高血壓管理項目工作計劃

隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區，慢性病的社區預防是慢性病防治最有效的手段，社區慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。我院充分認識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入基本公共衛生項目服務的考核目標，創造支持性的環境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據浙江省基本公共衛生服務規范要求，特制定今年高

血壓慢性病防治工作計劃。

一、工作目標

1.通過實施浙江省基本公共衛生服務高血壓管理項目，對城鄉居民的高血壓等慢性病及相關危險因素實施干預措施，減少吸煙、飲酒不良生活方式等主要健康危險因素，有效預防和控制高血壓。

2.對明確診斷的高血壓等慢性非傳染性疾病登記建檔率達98%以上；對明確診斷的高血壓主要慢性非傳染性疾病健康體檢率達到98%以上；對明確診斷的高血壓等主要慢性非傳染性疾病規范管理率達100%；以上對明確診斷的高血壓、等主要慢性非傳染性疾病血壓控制率達到90%以上。

二、主要措施

（一）高血壓患者管理

根據《高血壓患者管理服務規范》對轄區內35歲及以上高血壓

患者進行規范管理。

1.高血壓患者篩查途徑為：對35歲及以上轄區居民每年首診測

血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過宣傳教育讓患者主動與我院聯系；居民健康檔案建立過程中詢問等。

2.建立高血壓患者健康檔案。建立高血壓患者健康檔案，按要

求對高血壓患者進行體檢、咨詢、隨訪與健康干預等，將相關信息與活動記錄在居民健康檔案中進行登記，實現檔案的規范化管理。加強我院對高血壓患者登記的規范化管理，實現工作流程制度化，登記資料規范化，達到我市高血壓登記規范要求。在對高血壓患者實施健康管理過程中，要用好健康檔案，不斷充實和豐富健康檔案內容。

3.高血壓患者管理。對確診的高血壓患者，每年要提供至少4次

面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情，開展血壓測量等檢查和評估，開展用藥、飲食、運動、心理等健康指導。

4.高血壓患者健康檢查。高血壓患者每年至少進行一次免費健康

檢查，可與隨訪相結合，內容包括血壓、體重、隨機血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查和血常規。

5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓專題知識講座及

大眾宣傳，普及社區居民高血壓的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

社區衛生服務中心

2012.1.15

第四篇：高血壓的健康管理

高血壓的健康管理 2010-02-20 19:27 博主按：這篇文章來自北大公衛學院的王培玉教授，是高血壓健康管理的基本原則和標準化做法。實際上，健康管理的基本原則看起來都是平淡無奇的，差不多每個醫生都知道，很多普通人也不覺得陌生，但真正的做到卻不容易。健康管理師就是提供一些可行的方法，幫助大家貫徹這些原則。

高血壓是慢性病中最常見、最具普遍性和代表性的疾病。由高血壓而引起的心腦血管在我國的疾病負擔和死因順位中均占首位。大量研究證明：高血壓是引起心腦血管疾病最重要的危險因素，其并發癥腦卒中、冠心病、心力衰竭、腎功能衰竭等疾患具有高度的致死率和致殘率，嚴重危害人體健康。因此，高血壓防治是當前我國慢性病、尤其是心腦血管疾病綜合防治的重要課題和中心環節。由于高血壓患病率高、與生活習慣關系密切、血壓控制的方法確切而有效、預防帶來的益處巨大以及一般民眾對高血壓預防的重要性認識不足，因此，通過健康教育與健康促進，使民眾建立健康的生活習慣、預防高血壓的發生或控制延緩其并發癥，對于心腦血管疾病的健康管理和綜合防治有著重要的意義。

一、高血壓的病因 高血壓從病因上分為兩種，一種是由其他疾病引起的、有明確的起因，稱之為繼發性高血壓，如：腎實質性高血壓、腎血管性高血壓、內分泌性高血壓、血管性高血壓、藥物誘發性高血壓等。另一種是沒有明確特定的原因、由于遺傳或（和）環境因素（生活習慣）等綜合原因所致的高血壓，稱之為原發性高血壓，占高血壓患者的95％左右。我們在公共衛生和健康教育中通常所指的高血壓就是原發性高血壓，是預防和健康教育、健康管理的重點。近幾十年的研究表明[1-2]：高血壓在遺傳背景輕度異常的基礎上，加上不健康生活習慣的誘發而發病的，生活習慣是其主要原因，即使有高血壓的遺傳背景，發病與否大部分決定于生活習慣的負荷。國內外大規模的流行病學研究證明：高血壓的病因，遺傳因素的比重占30％～40％，生活習慣的比重占60％～70％。因此，高血壓在很大程度上是一種可以預防的疾病，健康教育、健康管理對高血壓的預防有非常重要的意義。

二、高血壓的流行現狀及危害

根據2002年全國營養與健康調查結果[3]，我國人群高血壓患病率18.8％，比1991年增加了31％，患者增加了近7000多萬，全國達到1.6億。隨著人口的老齡化以及生活水平和膳食結構的改變，我國高血壓將呈現持續上升趨勢。高血壓一般在開始幾年或十幾年沒有明顯癥狀，但高血壓使血管和心臟長期處于緊張和高負荷狀態，由此引起全身血管的損傷（動脈硬化）及心室肥厚，導致腦卒中、冠心病（心絞痛、心肌梗死等）、腎病（腎功能衰竭）、末梢性動脈疾患、眼底動脈硬化等并發癥，嚴重危害人們的健康和生命。近年的疾病統計表明，中國每年死于心腦血管疾病的人數超過200萬，而高血壓是心腦血管疾病最大的危險因素。尤其值得強調的是，高血壓是引起腦卒中的第一原因[4]。腦卒中的發病率、病死率和致殘率很高，對人們的健康和生命質量造成很大威脅。

三、高血壓的危險因素

目前多數學者認為，高血壓的發生既受遺傳因素的影響，又與個人的生活習慣有關，是二者長期相互作用的結果，其中個人的生活習慣起主要作用。在種族、遺傳因素無法改變的情況下，建立健康的生活方式是預防高血壓唯一有效的手段。目前比較公認的導致高血壓的生活方式有高鹽飲食、肥胖、體力活動過少、過量飲酒、精神高度緊張等[1，3]，所以高血壓的預防及健康管理應針對上述危險因素而展開。

四、高血壓的健康管理

由于每個人的生活習慣和存在的問題都不一樣，因此，慢性病的健康管理應強調個體化的原則。同時，生活習慣的矯正和改善，只有達到很長的時間才會體現出健康效應，所以，健康管理應重視連續的過程。在開展社區居民的高血壓預防及管理時，應按照下列程序進行工作。

（一）基本健康信息收集

高血壓發生的背景因人而異，有的和飲食有關，有的則以肥胖、運動不足為主，因此，查明每個個體的健康危險因素是健康管理的第一步。基本資料收集包括下列內容：

1.一般情況調查: 年齡、性別、文化程度、經濟收入，婚姻狀況。

2.現在健康狀況、既往史、家族史調查：接受健康管理的個體在近期（近1～2個月）的自報健康狀況是一個基本的健康信息；既往病史也是必要的信息，因為高血壓治療的最終目標是預防腦卒中和冠心病，對于已經發生過腦卒中和冠心病的患者來說，血壓的管理必須非常謹慎嚴格，同時運動指導也應該十分慎重。家族史的調查對于遺傳因素的考慮、疾病風險的評估以及把握家族生活習慣的特點也有意義。

3．血壓測量：社區居民定期地測量血壓是高血壓預防的第一步。血壓測量看似簡單，但是由于測量方法的不同變異非常大，為了準確地收集到血壓資料并準確地評估干預效果，標準化地測量方法非常重要。提倡使用標準水銀血壓計及膜式聽診器，并在測量前檢查水銀有無流失（如居民自行檢測血壓，電子血壓計亦可使用），同時應注意在測量前30 min內無劇烈運動、測量前5 min絕對安靜休息、被測量者取坐位，肘部置于與心臟同一水平等事項。

4.身高、體重、腰圍的測量。

5.生活習慣調查:(1)吸煙：吸煙是循環系統疾病發生的重要危險因素，從綜合健康促進的立場出發，掌握吸煙的情況、實施戒煙指導非常重要。吸煙情況調查應包括是否吸煙，如吸煙，應詢問吸煙量，開始吸煙的時間；對不吸煙者，還應詢問以前是否吸煙，若曾經吸煙，應詢當時的問吸煙量及持續。(2)身體活動狀況:上班的距離、上下班交通工具、日常散步的步數以及運動習慣等構成基本資料。(3)飲食習慣及營養調查:如上所述，飲食習慣與高血壓密切相關，所以掌握個體的飲食情況對高血壓的健康管理十分重要。一個人的飲食習慣非常復雜瑣碎，包括許多項目，但是主要項目有：口味的咸淡、每日攝入總能量、脂肪攝入量、是否喜歡吃甜食、肥肉、零食，是否有飽食習慣等。和食鹽攝入量有關的生活習慣有：是否喜歡吃咸菜、咸鴨蛋、腌制食品；吃面條時，是否面湯全部喝掉（面湯中含鹽量很高：5～6 g/大碗）；是否喜歡喝咸湯等；每日攝入總能量可對被檢查者進行1～3天的營養調查，掌握總能量攝入情況，三大營養素的供能比，蔬菜、瓜果的攝入量；脂肪攝入量可詢問是否喜歡吃肥肉，香腸，吃雞肉時是否習慣連皮吃等。（3）飲酒習慣:包括每周飲酒的次數，酒的種類，飲酒量等。大量飲酒具有增壓作用，而且易于引發心血管并發癥。因此，血壓正常者最好不要飲酒或少飲酒，血壓偏高者更應節制，已有飲酒習慣者應限制及減少飲酒量，每天不應超過20～30 ml酒精。

6.血脂、血糖檢查：高血壓預防的目的是降低腦卒中和冠心病的風險，而血脂、血糖是進行心血管疾病綜合風險評估時的重要參數。

（二）對收集到的基本資料進行分析，對生活習慣進行評估,發現主要的危險因素，開展危險度分層，或進行心血管疾病綜合風險預測與評估

1.對生活習慣進行評估，發現主要的問題，開展相應的指導：即從上述高血壓的主要危險因素展開，但不同個體，次序各異，重點不一樣。

關于口味咸淡的評估，本人的自報情況雖然有一定參考價值，但主觀性較強，需調查者親自核實（共同品嘗同一食物），也可以通過客觀的方法來評估，如測定24 h尿中鈉離子含量。因為食鹽90％經尿排出（每天攝入食鹽總量=24 h尿中氯化鈉含量÷90%）。理想的食鹽攝入量應控制在每天6 g以下。但考慮中國居民飲食習慣，往往難以做到。因此，每日10 g以下的目標更為現實。

總能量攝入情況評估，參考標準是[1，4]：理想總能量攝入=理想體重×生活強度（25～30）。這里，理想體重=22×身高（米）2；生活強度：極輕度(25)，中輕度(30)（一般的上班族屬于此類），中重度(35)。由于每個人的基礎代謝和胃腸的吸收率不同，因此，在總能量攝入評估時，除了參考營養調查的結果外，應重點觀測體重的變化。三大營養素的供能比提倡：脂肪低于25％，碳水化合物60％～65％；蛋白質15％。

關于身體活動的量，推薦每周消耗2000 kcal能量，大約每天300 kcal。對體重為60 kg的成年人，走1萬步大約消耗300 kcal能量。因此，大概的標準是一天9千～1萬步。有氧運動如快走、慢跑、游泳，一般會感到呼吸加快或微微出汗，脈搏數100～120次/min。以走路為例，40 min左右走3 Km的速度亦可視為有氧運動。

體重的評價通常采用體重指數作為反映個體超重或肥胖的指標[5-6]：體重指數（BMI）=體重（kg）/身高2（m2）。按世界衛生組織（WHO）標準，成年人的正常BMI為20～25 kg/m2，當25 kg/m2≤BMI<30 kg/m2為超重，≥30 kg/m2為肥胖。按中國人標準，成年人的正常BMI為18.5～24 kg/m2，當24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2為超重，≥28 kg/m2為肥胖。大量研究表明，BMI的理想值是22 kg/m2，在此數值附近，人體健康狀態最佳，健康管理可依此推算被管理者的理想體重。

向心性肥胖（腹型肥胖）對機體代謝的影響更大，它可降低胰島素的敏感性，誘發糖尿病等代謝性疾病，而且對血壓的影響也更為明顯，因此被認為是代謝綜合征的基礎病變。2005年的代謝綜合征中國人的標準是：腰圍男性≥90 cm，女性≥80 cm。

2.高血壓危險度分層:理想的血壓在120/80 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa）以下。血壓超過140/90 mm Hg時，根據《中國高血壓防治指南》對高血壓危險度進行分層[7]，量化地估計預后（表1）。

表1 高血壓危險度分層

其他危險因素和病史 血壓（mm Hg）

1級高血壓SBP140~159或DBP 90~99 2級高血壓SBP160~179或DBP100~109 3級高血壓SBP≥180或DBP≥110

Ⅰ（無其他危險因素）低危 中危 高危 Ⅱ（1~2個危險因素）中危 中危 很高危

Ⅲ（≥3個危險因素、靶器官損害或糖尿病）高危 高危 很高危 Ⅳ（并存的臨床情況）很高危 很高危 很高危

注：1 mm Hg＝0.133 kPa；SBP：收縮壓，DBP：舒張壓

對于低危險個體，一般只進行生活方式干預，將血壓控制在120/80 mm Hg以下；對于中危險個體，在進行生活方式干預的同時，開展藥物干預；對于高危險個體，不僅要進行生活方式干預＋藥物干預，而且要經常監測患者的心電圖以及腦血管的狀況，預防冠心病和腦卒中的發生。

3．心腦血管疾病絕對風險預測與評估：結合年齡、性別、BMI，對血壓、血脂、血糖的檢查結果，進行心血管疾病綜合風險評估。現在，國內外研究者開發了幾種方法和圖表用于心血管疾病綜合風險評估，可參考有關論文[8]。

（三）針對主要引發高血壓的主要危險因素，進行健康干預，開展生活方式指導

1.限制鈉鹽攝入量：流行病學證明鈉鹽攝入量和血壓水平顯著相關，鈉鹽攝入過多主要通過提高血容量，從而使血壓升高；限制鈉鹽的攝入量具有明顯的降壓作用，流行病學調查發現：居住在北極地區的愛斯基摩人每天的鹽攝入量極低，幾乎沒有高血壓的發生。中國人群食鹽攝入量北方高于南方，高血壓的患病率也呈北高南低趨勢。但是，鈉鹽的攝入量對血壓的影響有明顯的個體差異，對部分個體來說，減鹽的降壓效果不明顯，這個問題在健康教育和健康干預中應該注意。

WHO建議每人每天鈉鹽的攝入量應在6 g以下，但從我國居民的飲食習慣考慮，達到此目標較困難。因此建議攝入量應努力控制在10 g以下。限制鈉鹽攝入的方法有：盡量少吃較咸的食品，如咸魚、香腸、腌菜、咸鴨蛋等；改變烹調方法，減少烹調用鹽和少用含鹽的調料；改變飲食習慣：吃面條時，面湯中含鹽量很高（5～6 g/大碗），如只吃面，將面湯剩下，可大幅度降低食鹽的攝入量；此外，培養喝茶、喝粥的習慣，減少喝咸湯的次數。

2.增加新鮮蔬菜、瓜果的攝入，補充鉀、鎂離子：最近美國的大規模隨機對照試驗（DASH試驗）表明，富含蔬菜和水果的飲食有明顯的降壓作用（8周收縮壓降低7 mm Hg）。新鮮蔬菜、瓜果富含鉀、鎂離子，在限制鈉鹽的同時，適量增加鉀和鎂的攝入量，能促進腎臟排鈉，減少鈉水在體內潴留，起到預防和降低血壓的作用。鉀離子的降壓作用還與其交感神經抑制作用、血管擴張作用有關。此外，蔬菜水果攝入的增加，還可以增加食物纖維與植物性蛋白的攝取，這也是有益健康的。

但是，對于高血壓伴腎功能障礙者，大量攝入蔬菜水果可能引起高鉀血癥，應予注意。此外，水果蔬菜的大量攝入，還可能引起攝入能量（糖分）的增加，糖尿病患者也應該注意。

3.限制飲酒及戒酒:飲酒量和血壓的關系比較復雜，適度的飲酒可降低高血壓和心腦血管疾病的發生，但當飲酒量超過40 ml/d（或30 g/d）時，飲酒量和血壓間呈正相關，大量飲酒者高血壓的發病率是非飲酒者的大約5倍，而且，大量飲酒還可減弱降壓藥的降壓效果。此外，長期大量飲酒還是腦卒中的大量獨立危險因素。因此，避免長期大量飲酒是預防高血壓的有效措施，而且如果已經患有高血壓，減少患者的飲酒量，還可減緩高血壓心臟病和腦血管病變的發生和發展。一般建議將飲酒量控制在30 ml/d，大約相當于大瓶啤酒1瓶或400的白酒2兩。

少量飲酒一般對高血壓的發生無明顯影響。但是，國內外許多研究證明，大量飲酒具有增壓作用，而且易于引發心血管并發癥。為了預防高血壓的發生及并發癥出現，應做到：血壓正常者最好不要飲酒或少飲酒，血壓偏高者更應節制，已有飲酒習慣者應限制及減少飲酒量，每天不應超過20～30 ml[大約相當于400白酒1～2兩，大瓶啤酒（630 ml）1瓶]；節假日或親友聚會等無法回避飲酒的場合以飲葡萄酒、啤酒和低度酒為宜；有心血管疾患者一定要戒酒。習慣性大量飲酒者，在節制飲酒后，大約兩周可看到明顯的降壓效果。

4.減輕體重:肥胖通過增加全身血管床面積和心臟負擔、引起胰島素抵抗而引起血壓升高，尤其是中心性肥胖，上述效應更加明顯。對超重與肥胖的人，減少體重1 kg，可使收縮壓降低1.6 mm Hg、舒張壓降低1.3 mm Hg；此外，減少體重還可增強降壓藥的降壓效果。首先，提倡家中購買體重計，養成經常測量體重的習慣。只有這樣，才能敏感意識到體重的增加。

關于減肥的速度，一般認為，急速減肥對身體造成過重的負擔，降低減肥者的生活質量，不容易堅持下去，而且宜反彈。合理的減肥應控制在每月1～2 kg為宜。飲食過量和缺乏體育運動是造成肥胖的主要原因，因此，減輕體重的方法是減少能量的攝入和積極參加體育鍛煉及適當的體力勞動等。首先，應該解決攝取過量的問題，應該對本人的飲食習慣進行詳細的調查，發現問題所在，如吃零食的習慣，吃夜宵的習慣，喜歡吃肥肉、吃甜點的習慣，吃飯快的習慣，吃飯過量過飽的習慣，這些習慣均可能導致攝取過量。

日常生活中，所有的飲食都含有能量，包括飲料，水果，零食，但這些往往不易引起注意。攝入水果、零食或含糖飲料，就應相應減少正餐的量。

由于脂肪提供能量較多，當飲食中所含脂肪過量，機體不能充分消耗，多余的脂類就會在體內轉化成脂肪蓄積起來，造成肥胖，引起血壓升高；而且脂肪攝入過多，也會引起血脂紊亂，進而造成動脈粥樣硬化，與高血壓互為惡性循環。為了防止攝入過多熱量，脂肪的攝入量應控制在總熱量的25%以下，膽固醇限制在300 mg/d以下。

這些事情說起來容易，但實際行動起來卻很難，尤其是堅持下去取得穩定的效果更難。它既需要健康管理人員合理的指導，又需要減肥者本人的頑強的毅力和配合。

5．適度的體力活動和體育運動：體力活動過少可引起中心性肥胖、胰島素抵抗以及植物神經調節功能下降，從而導致高血壓發生。不經常參加運動者發生高血壓的危險性高于經常運動的人。運動特別是適當的、有規律的體育鍛煉可增加熱量的消耗，減少體內脂肪蓄積，使體重降低，緩解精神緊張，減少高血壓發生的概率，改善心血管系統的功能狀態。此外，運動還可以增加高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）的濃度，改善膽固醇的代謝，預防動脈粥樣硬化。

堅持適度而有規律的體育鍛煉，如慢跑、騎自行車、游泳、球類運動、健美操等以及適度的體力勞動有助于減輕體重、降低血壓和提高機體免疫力。我國傳統的運動和醫療保健方法，如氣功和太極拳，能增進人體健康，對高血壓的防治也能起到良好的作用。高血壓，尤其是合并冠心病的患者進行體育鍛煉應在專業人員的指導下進行，運動量要循序漸進，從輕度運動開始，逐漸加大運動量，但決不能勉強。這里要強調的是，體力活動或運動要不拘形式，任何引起體力消耗的活動均有健康效應，如散步、上樓梯、多站立等。其中有氧運動對改善機體代謝功能和降低血壓的作用更好。

6．戒煙：吸煙對血壓雖然沒有直接影響，但吸煙是心血管疾病的三大危險因素（高血壓，高膽固醇血癥，吸煙）之一，可促進動脈硬化而明顯增加心腦血管疾病的患病率和死亡率。加之吸煙的致癌作用及多方面對健康的危害，因此，提倡全人群不吸煙、戒煙，減少被動吸煙，并重視從小學生開始進行吸煙對健康的危害的教育。

7．保持良好的心理狀態：人的心理狀態和情緒與血壓水平密切相關，緊張的生活和工作節奏，長期焦慮、煩惱等不良情緒，以及生活的無規律，容易引發高血壓。因此，保持平和穩定的心理和情緒狀態，適當地緩解緊張情緒，及時排除負性情緒的影響，對于預防高血壓的發生和發展具有非常重要意義。

高血壓患者若情緒長期不穩定也會影響抗高血壓藥物的治療效果，嚴重者可引發腦卒中或心肌梗死等并發癥。因此，穩定情緒和保持平和的心態，避免不必要的精神緊張和情緒激動，盡量降低社會環境不良因素造成的惡性刺激，對于高血壓的預防和遏制其發展具有非常重要的意義。有高血壓傾向的人應修身養性，陶冶心情，保持良好的心理狀態和情緒，養成良好的生活習慣，多參加一些富有情趣的體育和文化娛樂活動，豐富自己的業余生活。

（四）對生活方式指導效果的評估

健康管理是長期、持續的管理過程，在開展生活方式指導后的一定期間，應對其實際效果進行評估，一般以2個月為宜，因為無論是營養指導或是身體活動指導，2個月都應該顯示其健康效應。這時一方面應詢問被檢查者生活習慣的改善情況，另一方面檢查其血壓、血脂、血糖、體重的變化，并和第一次進行比較、分析，總結成功的經驗和失敗的教訓，修正指導計劃與指導方法，繼續下一步的健康管理、健康促進。要強調的是，即使被檢查者僅有較小的改善（生活習慣或體檢指標），也要充分予以肯定并大加鼓勵，以便被管理者堅持下去，取得較大的健康效應

第五篇：公共衛生高血壓管理工作計劃

2013年高血壓管理工作計劃

根據項目相關規定，督促轄區鄉村醫生定期對轄區35周歲內居民進行首診測血壓制度，并對篩選出的高血壓患者進行登記，并建立紙質檔案，錄入電子檔案管理系統統一管理。于今年年底對轄區內全部高血壓患者信息進行篩選、管理和錄入，并完善已建立的高血壓管理檔案。

督促轄區內鄉村醫生對高血壓患者進行隨訪，每年至少隨訪6次，詢問病情、監測血壓、指導飲食和用藥，進行針對性的健康教育。督促轄區鄉村醫生進行半年和全年匯總統計、分析和評價高血壓管理和控制情況。

不定時對轄區內所有村莊高血壓患者進行抽查，查看首診測血壓記錄、紙質檔案及其電子檔案錄入、高血壓隨訪情況及記錄，并上報公共衛生管理辦公室。

大仲村鎮公共衛生服務中心

慢性病項目工作室

2013年1月