第一篇：2012年3月感染科醫療質量控制與安全管理現狀及進一步整改措施

2012年3月感染科醫療質量控制與安全管理現狀及進一步

整改措施

本月在科主任和護士長的帶領下，感染科全體醫護人員認真研讀了《內蒙古自治區人民醫院質量控制與安全管理考核細則》，制定了與我科密切相關的各項制度，并組織實施，制定出醫療質量控制與安全管理的具體目標和計劃，組織學習了《中華人民共和國執業醫師法》、《病歷書寫基本規范》解讀、《抗感染藥物使用管理規范》，進行了多次業務學習及常見傳染病的相關診療流程培訓演練，與醫院簽訂了《行風責任狀》。

經科室醫療質量控制與安全管理小組開會研討本月科室醫療質量與安全管理狀況后，發現存在以下問題：

一、對醫療衛生法律法規、條例學習理解不透徹，十三項核心制度及相關制度落實

不到位。質量控制管理力度不夠。

二、工作缺乏創新，新知識、新理論學習掌握不夠，開展新業務少，科研缺乏臨床

實踐；搶救技術和應急能力差，一些急救設備操作不熟練。

三、病歷書寫質量存在一定問題，如：中間診斷書寫不及時、不規范，項目不全、簽字不到位，醫囑變動后病程中未詳盡記錄。

四、醫患溝通、醫護溝通不及時、不到位，給日常工作造成不便。

五、住院條件相對較差，醫務人員缺乏，工作壓力大、負荷重。

商討確定進一步整改措施：

一、加強學習，進一步提高醫務人員的業務素質。

認真學習醫療衛生法律法規、有關條例及管理辦法，學習公立醫院改革文件精神，學習核心制度等及各級各類人員行為規范、崗位職責，要求每一個醫務人員遵守法律法規、制度、規范及職業道德。認真履行崗位責任，努力做到團結上進、愛崗敬業、樂于奉獻。為提高醫務人員的整體水平、業務素質，應定期組織業務學習、病例討論，通過學習討論使每一位醫務人員都能熟練掌握基礎理論、基本知識和基本技能，都能做到對技術精益求精、積極進取，不斷提高技術水平。同時，提高醫務人員醫德水平和人文修養，將醫療質量安全管理的各項措施轉化為醫務人員的自覺行動。

二、加強質控管理，提高醫療質量。

要進一步完善質控管理體系，加強質控管理。推行醫療質量與安全問責制，完善醫療質量與安全工作考核 制度。嚴格執行各項診療技術操作規范，進一步規范病歷書寫格式及醫學用語，做到書寫完成及時、項目齊全、簽字到位、病情變化時醫囑與病程記錄相符，及時向患者家屬履行告知義務，嚴把病歷質量質控關，杜絕不合格病歷存檔。針對目前抗生素濫用或不合理使用的現狀，加強培訓指導及督查到位，促進臨床合理使用抗生素，防止醫院感染發生，并開展合理用藥學習及考核。規范處方書寫，定期對處方進行抽查、點評。切實提高醫療風險防范意識，杜絕醫療質量和安全問題的發生。

三、充分利用現有設備，提高診療水平。

加強應急醫療救治體系建設，認真學習急救管理規章制度，加強我科室全體醫務工作人員急救知識培訓，學習各種急救設備操作。

四、強化藥事管理小組職責，確保病人臨床用藥安全。

藥事管理小組要認真履行職責，嚴格執行《醫療機構藥事管理條例》，加強培訓、監督和管理，以保證臨床用藥、醫用材料等質量合格、安全，符合臨床使用要求。進一步完善藥品不良反應監測工作，并按時上報。及時清查并上報近效期藥品，保障臨床用藥安全。

2012年4月感染科醫療質量控制與安全管理現狀及進一步

整改措施

本月在科主任和護士長的帶領下，感染科全體醫護人員繼續學習《內蒙古自治區人民醫院質量控制與安全管理考核細則》，進一步完善并落實各項制度，進行了多次業務學習及疑難危重病例討論，加強培訓“抗菌藥物的臨床應用”，開展病歷書寫質量評比。

經科室醫療質量控制與安全管理小組開會研討本月科室醫療質量與安全管理狀況后，發現存在以下問題：

一、門診日志登記不全、登記不祥或未按要求登記,當時未明確但過后確診的傳染

病未補登記，地址不詳細是普遍的問題。

二、病歷書寫仍有如：中間診斷書寫不及時、不規范，項目不全、簽字不到位，醫

囑變動后病程中未詳盡記錄的問題。

三、搶救技術和應急能力仍不夠嫻熟。

四、紀律管理有所松懈，存在遲到、早退現象。

商討確定進一步整改措施：

一、利用管理日，統一檢查門診日志，地址必須登記到門牌號，檢查傳染病上報情況，發現問題，及時解決。

二、進一步加強流感樣病例檢測、不明原因肺炎檢測及腹瀉病例檢測，麻疹病例必須留血樣并送CDC，同時上報傳染卡。

三、加強應急醫療救治體系建設。認真學習急救管理規章制度，加強我科室全體醫務工作人員急救知識培訓，針對既往發現的不足和薄弱環節有的放矢，注重實效性；根據感染科病種情況及特點，制定危重病人搶救流程，要求各級醫生熟練掌握危重病人搶救流程，提高搶救成功率。

四、制定并認真實行病人安全目標，建立和完善在特殊情況下醫患之間的有效溝通；確保在醫院醫務部及感染科領導下對消化道、呼吸道、血液、體液等傳染疫情及發熱疫情等傳染病進行及時有效的上報、隔離、控制，嚴格執行消毒隔離防護制度，落實執行門診患者預檢分診制度。

五、嚴肅勞動紀律，認真履行崗位責任，認真落實醫院規章制度和人員崗位制度，有無故遲到、早退、脫崗、竄崗現象者，一經發現，嚴肅處理，扣罰當月獎金，并與年底考評直接掛鉤。“門診時間神圣不可侵犯”，任何醫生不得以任何理由脫離門診崗位。

六、結合我科實際情況對我科全體醫務工作人員進行密切聯系本科室的診斷學、內科學、傳染病學、三基訓練等的業務學習和心肺復蘇、穿脫隔離衣、胸膜腔穿刺、腹腔穿刺等技能操作強化培訓并進行有效的考核和改進。

七、優質服務，端正行風，加強醫德醫風教育，優化流程，方便病人，優化就醫環境：要求我科全體醫務工作人員務必做到：不私自收取病人和家屬的現金，不接受病人和家屬的紅包、物品等，不接受任何形式的回扣、提成等不正當收益，不推諉和拒診病人，不出具假證明。

八、建立醫療糾紛防范和處理機制，及時妥善處理醫療糾紛，制定重大醫療安全事件、醫療事故防范預案和處理程序，按照規定報告重大醫療過失行為和醫療事故，維護患者合法權益。

第二篇：2012年3月感染科醫療質量控制與安全管理現狀及進一步整改措施 本月在科主任和護士長的帶領下范文

2012年3月阿旺衛生院

醫療質量控制與安全管理自查及整改措施

本月在副院長、業務組長及護士長的帶領下，衛生院全體醫護人員認真研讀了《東川區醫院質量控制與安全管理考核細則》制定了與我院密切相關的各項制度，并組織實施，制定出醫療質量控制與安全管理的具體目標和計劃，組織學習了《中華人民共和國執業醫師法》、《病歷書寫基本規范》解讀、《藥物使用管理規范》進行了多次業務學習及常見病的相關診療流程培訓演練。

經院辦醫療質量控制與安全管理小組開會研討本月科室醫療質量與安全管理狀況后，發現存在以下問題：

一、對醫療衛生法律法規、條例學習理解不透徹，十四項核心制度及相關制度落實不到位。質量控制管理力度不夠。

二、工作缺乏創新。新知識、新理論學習掌握不夠，開展新業務少，缺乏臨床實踐，搶救技術和應急能力差，一些急救設備操作不熟練。

三、病歷書寫質量存在一定問題。如：診斷書寫不及時、不規范、項目不全、簽字不到位；醫囑變動后病程中未詳盡記錄。

四、醫患溝通、醫護溝通不及時、不到位，給日常工作造成不便。

五、住院條件相對較差。醫務人員缺乏，工作壓力大、負荷重。

商討確定進一步整改措施：

一、加強學習，進一步提高醫務人員的業務素質。

認真學習醫療衛生法律法規、有關條例及管理辦法。學習公立醫院改革文件精神。學習核心制度等及各級各類人員行為規范、崗位職責，要求每一個醫務人員遵守法律法規、制度、規范及職業道德。認真履行崗位責任，努力做到團結上進、愛崗敬業、樂于奉獻。為提高醫務人員的整體水平、業務素質，應定期組織業務學習、病例討論，通過學習討論使每一位醫務人員都能熟練掌握基礎理論、基本知識和基本技能，都能做到對技術精益求精、積極進取、不斷提高技術水平。同時提高醫務人員醫德水平和人文修養，將醫療質量安全管理的各項措施轉化為醫務人員的自覺行動。

二、加強質控管理、提高醫療質量。

要進一步完善質控管理體系，加強質控管理。推行醫療質量與安全問責制，完善醫療質量與安全工作考核 制度。嚴格執行各項診療技術操作規范，進一步規范病歷書寫格式及醫學用語，做到書寫完成及時、項目齊全、簽字到位、病情變化時醫囑與病程記錄相符；及時向患者家屬履行告知義務，嚴把病歷質量質控關，杜絕不合格病歷存檔。針對目前抗生素濫用或不合理使用的現狀，加強培訓指導及督查到位，促進臨床合理使用抗生素，防止醫院感染發生，并開展合理用藥學習及考核。規范處方書寫，定期對處方進行抽查、點評。切實提高醫療風險防范意識，杜絕醫療質量和安全問題的發生。

三、充分利用現有設備，提高診療水平。

加強應急醫療救治體系建設，認真學習急救管理規章制度。加強我院全體醫務工作人員急救知識培訓，學習各種急救設備操作。

四、強化藥事管理小組職責，確保病人臨床用藥安全。

藥事管理小組要認真履行職責，嚴格執行《醫療機構藥事管理條例》加強培訓、監督和管理；以保證臨床用藥、醫用材料等質量合格、安全、符合臨床使用要求。進一步完善藥品不良反應監測工作，并按時上報。及時清查并上報近效期藥品，保障臨床用藥安全。

第三篇：醫療設備質量控制與安全管理

醫療設備質量控制與安全管理

隨著先進醫療設備的廣泛應用于臨床，其質量的優劣直接密切關系著疾病的診療，患者的生命，醫院服務質量及經濟效益。醫療設備的質量控制貫穿于醫療設備的購置、認證、使用、維修、計量及報廢的全過程。

一、制度制定

在醫院決策層和執行部門成立以院領導、科室主任、醫療設備科科長為主的醫療設備管理委員會，統籌計劃設備質量控制工作。

二、醫療設備購置的質量控制

（一）購置前期調研做好前期調研工作，對購買某臺設備的要求和需要達到的精度標準。

（二）醫療設備的定型科學的考察論證，選購滿足臨床診斷治療需要的成熟的制造技術與工藝的設備。

（三）購置者選擇：選擇對醫療設備的質量要求、性能參數、功能特點有深刻的了解的工程人員和臨床使用人員。

（四）醫療設備的注冊證：嚴格審閱藥品食品監督管理局頒發的醫療設備注冊證，確保所購設備在注冊范圍內。

（五）質量再評可由醫院自身或委托第三方如醫療設備檢測機構進行擬購產品質量的再評價。

（六）醫療設備的使用條件嚴格考核所購醫療設備能否最大限度地適應振動、沖擊、潮濕腐蝕、電磁波干擾、雷電等等。

（七）醫療設備保修及服務盡量選擇實力較強的公司提供為供應商，購置的設備要從產品的質量及保修服務的源頭上作好質量控制工作。以維護醫院利益。

（八）合同制定購置合同需要具體制定，體現其質量要素。

三、醫療設備使用中的質量控制

（一）設備操作人員培訓對操作人員和維修人員要進行嚴格系統的培訓并對其資質和業務技能水平進行考核。實行院內上崗考核制，DSA、CT、x線機、彩超、高壓氧艙等大型設備的操作人員，必須持證上崗。設備的使用及使用過程中易出現的問題及時進行溝通、指導。

（二）做好設備使用和維護的登記工作。平時做好質量控制措施。

（三）定期對需要計量的設備進行計量，保證使用結果時準確。

（四）管理部門定期對各個科室設備和臺賬進行核查。

（五）預防性維護醫療設備，定期對設備進行性能和安全檢查等維護工作。

四、醫療設備維修的質量控制

醫療設備維修后進行檢定、校準、校正、和試運行質量評定才能重新用于臨床。

五、醫療設備報廢的質量控制

（一）醫療設備報廢的標準：影響使用安全、性能下降、設備落后、維修費用過高、使用年限超時、未達到國家計量標準及特殊設備強制報廢等等。

（二）做好固定資產管理，對報廢設備消除臺賬。

第四篇：醫療質量與安全管理工作總結及新年整改措施

會議主題：

2011年醫療質量與安全管理工作總結及新年整改措施 具體內容：

2011年，神經內科在院領導的大力支持和關懷指導下，秉承“創建全國一流醫院、一流專業學科”的奮斗宗旨，銳意進取，拼搏創新，兢兢業業，在全科醫護人員團結協作和共同努力下，全科醫療質量與安全管理工作均取得了很大的進步。現就2011年的工作總結如下，并提出2012年的整改措施。

1.綜合目標管理責任制完成情況全面超越去年

在科主任和護士長的負責領導下，經全科人員共同努力，2011年1-11月份門診診療人次13107人次，較去年同期（12269人次）增長6.83%。收住院人數1739人，較去年同期（1674人）增長3.88%；出院人數1709人，較去年同期（1611人）增長6.08%；床位周轉次數22.91，較去年同期（21.72）升高5.48%；病床使用率87.97%，較去年同期（86.87%）升高1.27%；平均住院天數13.33天，較去年同期（13.74）下降2.98%；甲級病案率達100%。

2.堅持“三好一滿意”，臨床診療水平明顯提高

腦梗死早期靜脈溶栓規模發展，動脈溶栓取得突破；腦卒中早期康復治療全省領先，口碑與效益雙贏；腦血管病的血管內介入治療省內領先、國內先進；獨立開展神經肌肉病理工作，提高我科臨床診療質量；成立神經內科ICU；癲癇專業工作量明顯增加，社會認可度提升。

3.實行無假日專家門診

發揮門診和急診對外窗口的工作作用，實行365日天天有專家應診。普通門診均為專家坐診，周六、周日均為主任醫師做診。在科內人員少的情況下，仍派出副高以上醫生輪值急診，對急危重病人進行及時救治，卒中綠色通道高效運行。

4.加強科室管理，杜絕一切醫療糾紛

“提高醫療服務質量、杜絕一切醫療糾紛”是目前衛生工作的重中之重。要求認真細心對待臨床工作，完善一切細節，做好溝通、解釋、協調工作，杜絕一切醫療糾紛的發生。經積極努力，我科上半年未出現醫療糾紛。

5.注意思想政治學習

在黨支部書記張秀清同志的帶領和組織下，我科多次召開黨員及科室醫護人員會議，學習黨中央制定的相關文件，及時傳達醫院精神。在全院深入開展，深入學習貫徹執行“創先爭優、爭做齊魯先鋒”活動，“三好一滿意”活動以及反腐倡廉、中國共產黨黨員領導干部廉潔從政若干準則，嚴于律已，潔身自好，自覺接受監督，堅決杜絕醫療腐敗和小金庫行為。

6.嚴格定期舉行“三基、三嚴”訓練

為提高全科醫護人員，尤其是年輕醫生的業務水平和臨床技能，在朱梅佳主任的領導下，不管臨床工作多忙，總是每周定期進行嚴格的“三基、三嚴”訓練，堅持“十二項核心制度”的落實，定期進行科室講座，大大提高了全科醫護人員的理論水平和臨床工作能力，為做好本職工作奠定了堅實的基礎。

2012年整改計劃：

全科同志要在科主任和護士長的帶領下，積極收治病人，增加門診和住院病人數，提高治愈率和危重病例搶救成功率，增加床位周轉次數和床位利用率，降低死亡率和平均住院天數，控制藥品比例。尤其是針對醫保病人的管理，要嚴格執行上級的規定，從門診接診、收住院、藥品比例、自費項目比例、大型檢查等方面要加強管理，使醫保政策能全面落實，真正有利于人民的防病治病。

1.進一步完善“三好一滿意”活動。為加強醫患和諧，科室將成立以科主任、護士長為主的服務監督小組，緊緊圍繞如何使病人滿意這個主題開展工作，處處為患者的利益著想，多些換位思考，積極主動地為患者和家屬提供超值服務，使患者及家屬在診療過程中更加舒心、溫馨、放心。

2.單病種質控和臨床路徑病例的上報工作需進一步加強，要做到及時準確的上報。對入路徑的病人，要嚴格按照路徑內容進行診療活動。對變異的病人和出路徑的病人，要認真分析其原因并詳細記錄。

3.進一步加強抗生素的合理應用管理，規范抗生素的合理應用。

4.加強醫護人員手的消毒衛生工作，減少醫院感染的發生率。一旦發生院內感染，要及時上報醫院感染科，以便形成完善的資料指導院內感染的防治工作。

5.對于住院天數超過30天的病人，以前我們沒有重視這一部分，今后要對所有住院天數超過30天的患者，填報表格，分析原因及整改措施，科主任簽字上報醫務部。

6.繼續加強住院醫師規范化培訓和科室業務學習，促進全體醫護人員業務水平的提高。

第五篇：2017年醫療質量與安全管理控制計劃

2017年眼科醫療質量與安全控制計劃及實施方案

為落實醫療核心制度，確保提高我科醫療質量和安全、保證病歷 書寫的內涵質量及醫療指標的完成，擬定本醫療質量與安全工作計劃：

一、強化思想認識，持續發展：崔云主任、張鋼琴護士長負責抓好科室質量管理工作，落實各項規章制度。每月召開質量管理小組會議、病歷質控小組會議、護理管理小組會議，醫療安全小組會議等，規范管理、規范醫療行為。使我科每個工作崗位的醫師都能努力工作，以提高醫療技術水平，促進科室持續發展。

二、明確科室醫療主要控制工作指標，努力完成。

三、完善科室醫療質量考評工作，實施規范化的質量管理，制定考評標準，每月由質控員進行檢查，做好總結反饋工作。

1、參照三級醫院評審標準及三好一滿意的評審標準，對科室的每月工作情況，認真評分，并結果與科室個人獎金掛鉤。

2、健全落實科室各種醫療制度，要求各種制度執行記錄規范，項目齊全。醫療組嚴格執行三級查房制度，入院48小時內主治醫師查房，一周內主任查房，術前，術后上級醫師查房，重病人隨時請上級醫師查房，病重自動出院請上級查房，重病人值班醫師查房后作好病程記錄。加強知情談話制度管理，非手術病人入院內48小時談話，手術前后談話，危重時隨時談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話；嚴格執行病例討論制度、會診制度、手術審批及手術權限制度、交接班制度等。各科每月召開科室質控會議，對存在問題分析，整改，持續改進。

四、認真做好醫療文書書寫管理工作

1、強化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質量小組監控。科室病歷質控醫師每月對病區進行環節及終末病歷質量檢查，培養科室每個醫師的病歷質量意識，加深檢查者的感性認知，將檢查結果及時傳達到給本人，避免同樣錯誤發生，使被檢查者引起重視，在第一時間得到反饋意見，實施改時，起到良性循環作用。

2、抓好病歷質量的評價、科室實施獎懲結合制度，科室病歷質控醫師每月對病區進行終末病歷質量檢查，檢查存在問題及乙級病歷，本科室記錄并予以適當經濟處罰，且作為年終評優秀和先進的考核項目之一。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發生率，提高我科病歷質量。

3、落實病歷檢查制度，突出每月檢查重點。

五、定期召開科室質管小組會議，及時反饋，總結。每次檢查后及時反饋科主任，病歷檢查及時反饋書寫醫師，每月檢查的存在問題以書面總結報院質控科，并在科室會議上反饋，在會上要求各位把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續改進。2017年1月1日