第一篇：醫務科醫療質量改進與安全管理計劃

醫療質量改進與安全工作計劃 為落實醫療核心制度，提高醫院醫療質量和安全、保證病歷書寫的內涵質量及醫療指標的完成，我科嚴格按照“三甲”醫院評審標準要求，結合2012年醫療質量、安全管理存在的問題制定的相應的計劃，擬定本年度的醫療質量改進與安全工作計劃，具體如下：

一、組織結構

（一）醫務科科長是醫療質量管理的第一責任人

（二）三級醫療質量管理構架 1.醫療質量管理委員會：是醫院醫療質量管理的最高權力機構，決定醫院醫療質量與安全改進的方針、政策、方法，制定醫院醫療質量改進、患者安全制度計劃和長遠規劃；確定醫院醫療質量改進及監控的重點項目，并監督和指導執行，為質量改進與患者安全配置相適應的資源。2.醫務科：是質量管理的具體實施者，按照科室職能分工和醫療年度質量改進與監控重點，確定本職責范圍內的質量和安全管理重點，并實施質量和安全管理監控與推進。3.科室質量管理小組：負責本部門質量與安全管理，匯總分析與實施持續質量改進。各科室醫療質量與安全管理小組由科主任和骨干醫師組成，根據醫院醫療質量與安全管理項目和本科室年度工作重點，組織制定本科室的質量與安全管理與改進計劃，確定本部門質量與安全管理重點項目、改進方法并組織實施。組織科室學習安全管理培訓和教育，收集匯總科內質量和安全管理相關數據。

二、醫療質量與安全管理的依據 1.侵權責任法、民法通則、傳染病防治法、執業醫師法、醫療機 1

構管理條例、醫師外出會診管理暫行規定、醫療廢物管理條例、醫療機構臨床用血管理辦法、醫療機構病歷管理規定、醫療機構病歷管理規定、醫療技術臨床應用管理辦法等法律法規。2.醫院各項工作制度、職責和流程。3.衛生行政部門頒發的各項規章制度。4.三級傳染病醫院評審標準及實施細則。

5.醫療質量萬里行活動、三好一滿意活動、平安醫院創建活動實施方案。6.衛生部三好一滿意量化指標。7.本年度醫療工作重點 8.上年度醫療質量考評情況

三、醫療質量與安全管理目標 詳見科室(臨床)主要質量、效率、安全指標一覽表

四、質控項目及責任分工 1.管理質量 對醫療質量相關管理工作分工明確，責任到人，每月有監控，問題有反饋，持續改進有追蹤，效果有落實。科主任負責。2.常規控制項目（見表）醫務科定期進行督查。3.年度重點監控項目（見表）醫務科定期進行督查。4.監測指標（見表）醫務科、統計室定期進行監控。

五、質量持續改進程序 1.建立健全各項管理規定、診療常規、操作流程，組織科室層面的培訓，全科人員對各項管理規定、診療常規、操作流程，知曉率100%。

2．質控的主體包括：個體控制、科室質量控制。3．對各項管理規定等的落實情況進行督導檢查，對檢查情況進行反饋、分析、制定改進措施并落實，評價改進效果。4．對相關監測指標進行跟蹤和分析。對不達標的指標進行原因分析、制定改進措施并落實，評價改進效果。5．建立長效管理機制，修改管理制度、職責、流程、考核標準。

六、質量管理的控制方法 1．質量與安全管理工作必須全員參與。2．按照責任分工，根據質量與安全管理監控情況，確定科室質量控制重點和環節。3．定期做好質量與安全管理監督匯總分析，根據分析結果制定改進方案。選擇國際患者安全目標和環境設施等優先項目，采用失效模式和效應分析法（Failure Mode and Effect Analysis，FMEA）進行風險評估，針對測得的風險指數（RCA）采取預防措施，降低風險。4．采用根本原因分析法（RCA）分析醫療不良事件發生的系統原因，建立科室QC小組，針對工作中的問題，運用PDCA方法持續改進醫院服務質量。5．采用統計學方法收集整理與分析醫院質量管理指標和數據，與國家標準、醫院目標、醫院之間、同期進行對比分析。6．追蹤改進情況，向相關質量管理部門反饋質控情況，實現持續質量改進。

七、開展質量教育活動 落實“三基”培訓、質量與安全教育培訓、制度培訓、業務培訓工作。3

八、質量與安全管理考核與獎懲 科室每月采用查房、專項督查活動等形式，對科室的醫療質量與安全管理目標及措施的實施情況進行考核，并將考核與與個人的績效掛鉤。科室質控項目、監測指標管理措施一覽表 項目 內容

一、病歷管理 門診病歷書寫規范。每月抽查10份門診病歷。住院病歷書寫質量（診療常規、診療計劃、病情評估、三級醫師查房制度、傳染病防治及上報、知情告知、患者就診前和正在使用的所有處方及醫囑用藥應在病歷中記錄、重癥監護、輸血治療病程記錄、輸血前評估指征或檢測指標落實情況、術前討論、急診手術管理、圍手術期管理、麻醉管理、手術記錄、手術離體組織病理學檢查、介入診療管理、手術麻醉核查與評估、麻醉復蘇室、重癥監護患者入住、出科符合指征實行“危重程度評分”、中醫特色診療、營養治療、ICU對多學科協作、術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮痛治療管理、出院小結。每月每科抽查2份運行病歷，出院病歷由病案室進行逐份質控。

二、醫院公益性： 應急指揮系統的效能、應急工作全過程管理、各類應急預案演練、裝備應急調配演練、應急物資和設備的管理、醫學裝備管理、醫療器械臨床使用安全監測和安全事件報告化學危險品溢出與暴露的應急預案。每季度抽考應急相關知識、及時開展應急演練，每年對應急指揮的效能及人員應急知識了解程度進行評估。

三、醫院服務：

1、首訴負責制、預約隨訪、留觀、入院、出院、轉科、轉院制度、轉科交接查對制度、醫囑常規制度、手術安全核查與手術風險評估制度與流程、保障患者合法權益的相關制度、知情同意、質控保護患者的隱私權、病案借閱、調取、復印制度。每季度通過詢問患者2名、抽查病歷2份對項目 每科室進行質控考核。

2、急診服務流程與規范；急診留觀患者管理制度與流程，急診搶救和會診制度；檢診分診工作； “綠色通道”，急診患者優先住院的制度與機制；急診人員對搶救設備操作的水平；對上消化道出血、肝昏迷、暴發性腦脊髓膜炎（混合型）、重癥肺結核、咳血、氣胸、急性呼吸衰竭、等重點病種的急診服務流程與服務。每季度抽查急診科10分門診病歷或留觀病歷，抽考2人次急診醫生對相關制度和流程的了解程度。

3、發熱、腸道、結核等門診管理、醫務人員按時出診率、門診就診情況分析評價、多科綜合門診成效分析評價。每月對門診部進行專項督查。

四、患者安全與職業防護：

1、執行身份識別制度和流程、醫療機構執業許可、衛生技術人員執業、外來短期工作人員的技術資質管理、危急值報告與流程、醫療技術分級管理、、術后隨訪制度、手術、介入、內鏡、麻醉、病理及高風險技術的授權管理、手術患者術前準備的相關管理制度、手術部位識別標示相關制度與流程。每月每科室抽查2份病例，進行以上內容的質控。

2、急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況、高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械采購與使用情況、介入診療器材管理。醫用耗材管理。每月要求器械科對全院設備 4

完好情況及耗材采購、器械管理進行排查，每季度醫務科對器械科排查情況并對各科室設備完好情況進行抽查。

3、住院時間超過30天的特殊病例、“非計劃再次手術”； 大型設備檢查陽性率定期分析和評價、醫療安全（不良）事件的報告制度與流程。每季度檢查各相關科室的質控本，督查各科室對以上內容的分析評價情況，并在質量通訊中進行分析評價。

五、醫療質量安全管理與持續改進：

1、核心制度

首診負責制、三級醫師查房制度、危重病人搶救制度、查對制度、會診制度、手術分級管理制度、術前討論制度、臨床輸血管理制度、醫師交接班制度，醫療技術管理制度、病歷書寫制度，疑難病例會診討論制度、死亡病例討論制度。每月每科室抽查2份病歷，并抽考一名醫生對相關制度的了解程度并對科室相關記錄本進行督查。

2、臨床路徑和單病種管理。每月抽查兩份對臨床路徑管理和單病種管理病種的病歷，看是否進行入徑管理，督查科室每月臨床路徑工作總結。每月在質量通訊中進行評價分析

3、輸血管理。①輸血前的檢測管理、凡遇有輸血史、妊娠史或短期內需要接受多次輸血的患者，應開展不規則抗體篩檢。輸血全過程的血液管理、用血申請分級管理、輸血申請審核登記和用血報批登記。輸血科每月每科室抽查2份輸血病歷進行質控，醫務科每月每科室抽查2分病歷進行質控。②血液貯存質量監測與信息反饋的制度、輸血兼容性檢測實驗室管理制度、緊急搶救配合性輸血管理制度、控制輸血嚴重危害（SHOT）的預案）。每月對輸血科進行質控，抽考科室人員對制度的了解程度。

4、裝備器械管理。臨床使用醫學裝備、器械所致意外事件的防范措施，發生后有報告、檢查、處理的流程、規定與記錄。每季度每科室抽考2名醫生對器械防范知識的了解程度，對發生器械意外事件的科室進行專項督查。

5、重點關鍵環節、科室管理。對關鍵環節：危急重患者管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、有創診療操作、婦產關鍵環節節假日、交接班和夜間的產科質量管理、臨產前后、剖宮產手術前后的監護；重點部門定期檢查與評估急診科/室、手術室、血液透析室、內窺鏡室、重癥監護科、產房、新生兒病房、病理科進行實時監測。每日要求住院總對危重癥患者、手術患者等重點病例進行巡視并每日向醫務科匯報，發現重大易引發不良事件的病例醫務科應進行現場督察。每月對重點科室進行日常質控檢查。

6、營養科（室），建立健全并落實臨床營養工作管理制度；營養醫師定期查房，參與臨床病歷討論,完成重點患者營養病歷記錄。每季度每科室抽查一份病歷，質控營養醫師查房情況。5

符合進入臨床路徑標準的患者入組率≥50%，入組完成率≥70% 中醫臨床科室病床使用率≥85%，病房中醫治療率≥70%，甲級病案率≥90%。臨檢常規項目≤30分鐘出報告。生化、免疫常規項目≤1個工作日出報告；微生物常規項目≤4個工作日； 標本采集、運送規范，標本合格率≥95%； 輸血申請單審核率為 100%。大量用血報批審核率 100%。監測設備運行完好率≥95%。指標 常規診斷報告準確率≥99%；病理報告單簽字與授權文件符合率100%。常規切片的優良率應≥98%。術中快速病理診斷準確率應≥95%重癥醫學科符合重癥收治標準的患者≥60%、員工對患者安全目標的知曉率≥90%、平均住院日≤21日 病理診斷報告在5個工作日內發出≥90%。病理報告書內容與格式書寫合格率≥90% 重點知情告知同意制度、患者評估制度、臨床輸血管理制度、病歷書寫制度、外科手術管理。監控項目 制度培訓每兩年有總結、有修訂、有培訓，實際效果有改進。在崗人員參加“三基”考核合格率100%。定期對各級各類人員進行應急相關法律、法規、預案及應急知識、技能和能力的培訓 醫務人員進行維護患者合法權益、知情同意及告知方面的培訓。員工進行糾紛防范及處理培訓，創建“平安醫院”主要內容培訓 組織“患者安全目標”相關制度的員工培訓與考核。有防范醫療風險的教育與培訓，包括患者安全典型案例的分析、有針對共性及專業特點教育與培訓的課程內容、有醫療風險防范工作制度、流程、預案等培訓的計劃并實施、醫療技術管理要求、醫療技術風險處置與損害處置預案培訓、臨床診療指南相關培訓與教育、、病歷書寫為臨床醫師“三基”訓練主要內容之一； 介入人員熟練掌握本崗位技術操作規范，考核合格率≥90%。培訓 胃鏡室人員接受急救培訓；.輸血科和臨床醫務人員對輸血相關制度知曉率100%；控制輸血嚴重危害（SHOT）的預案的培訓與考核，介入人員熟練掌握本崗位技術操作規范，考核合格率≥90%。國家有關法律、法規和各級政府制定的應急預案的內容。突發傳染病公共衛生事件執行流程。各類突發事件的總體預案和部門預案。有應急知識、技能培訓方案及演練計劃。門診突發事件預警機制和處理預案 員工服務流程培訓制度并執行，當流程變更時須進行再培訓。相關規章制度和崗位職責。醫學裝備質量和安全管理員工的質量管理基本知識和基本技能培訓與教育。6

第二篇：2011年醫療質量改進與患者安全管理計劃

2011年醫療質量改進與患者安全管理計劃

為持續提升我院醫療服務質量，規范醫務人員診療行為，重點強化基礎質量、環節質量和終末質量管理。建立和完善可追溯制度、監督評價和持續改進機制，提高醫療服務能力，為患者提供優質、安全的醫療服務，根據醫院質量與安全管理總體計劃，結合醫療日常質量與安全管理工作，特制定2011年醫療質量改進與患者安全管理計劃。

一、落實患者安全目標

回顧并修訂患者安全目標管理制度，重點加強手術安全核查、特殊藥物管理、臨床危急值管理、醫療不良事件報告與防范管理等內容。針對督導檢查中反饋的問題進行持續改進，落實各項安全目標。

二、規范診療行為，積極推進臨床路徑

根據衛生部《臨床路徑管理指導原則（試行）》，在醫院層面成立臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導評價小組，在試點科室成立臨床路徑實施小組，并設立個案管理員。在衛生部公布的已經制定臨床路徑推薦參考文本的112個病種中選擇我院相關病種。重點考慮我院就診病人相對較多的常見病、多發病，且所選擇病種治療方案相對明確，技術相對成熟，診療費用相對穩定，疾病診療過程中變異相對較少。另外，根據近期我院制定的“大腸息肉臨床路徑”、“股骨頸骨折臨床路徑”、“老年性白內障臨床路徑”、“腹股溝疝臨床路徑”、“慢性穩定性心絞痛治療臨床路徑”、“子宮平滑肌瘤臨床路徑”進行試點。

三、加強單病種管理工作

認真貫徹落實衛生部單病種質量控制試點有關文件的精神，始終堅持患者與服務對象至上。逐步實施我院相關病種的單病種管理工作，探索建立適合我院的單病種管理制度、工作模式、運行機制以及質量評估和持續改進體系，更

好地為臨床工作服務；及時總結試點工作經驗，并及時上報相關材料和數據，為全國試點工作總結提供參考和實踐依據。

四、狠抓醫療安全核心制度的落實

1.核心制度內容：首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度、不良事件報告制度。

2.對核心制度進行全員培訓，加強員工的知曉度和執行力。醫務科、科主任定期檢查核心制度情況，及時發現醫療質量和安全隱患，并對存在和潛在的問題采取有效措施實施改進。

五、加強手術風險管理

對手術科室加強醫療風險管理，嚴格執行手術分級管理制度，重點回顧并進一步完善手術資格準入規范。定期檢查手術風險評估、手術部位標記、手術安全核查等關鍵環節管理措施的執行情況，嚴格實施監督，保障落實。建立“非計劃再次手術”的檢測、原因分析、反饋、整改和控制體系。手術并發癥的預防措施與控制指標作為醫療質量與安全評價的重要內容。

六、臨床檢驗、病理、影像等各科室嚴格執行衛生部《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《放射診療管理規定》等相關規定；按照規定開展室內質控、參加室間質控，嚴格執行審核制度，保證質量，并落實科室服務承諾，提高患者、臨床醫護人員滿意度。

七、加強對藥品管理和合理用藥的監督，認真貫徹落實《藥品管理法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關規定，管理規范，合理用藥，為患者提供安全、及時、人性化的服

務；加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。

八、持續改進輸血安全管理工作。加強對臨床用血的管理和監督，落實好《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》等有關規定，落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續，執行輸血前檢驗和核對制度，完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度；掌握輸血適應證，科學、合理用血。

九、以省病歷質控中心為依托，繼續落實好病歷質控工作，重點加強現病歷的檢查，嚴格乙級病歷復評制度、追蹤制度及各級醫務人員責任追究制度，提高病歷書寫質量；加強病案統計室服務能力建設，為臨床、教學、科研、患者及其代理人和其他相關部門提供優質服務；完善業務統計報表，準確、客觀的體現醫院的醫療活動，為醫院科室考核和決策提供參考。

十、完善考核制度，健全激勵機制

加強月考核及考核工作制度，包括工作量、工作效率與質量及醫療安全等各方面，對醫院考核機制實施改革，逐步建立更為完善的醫療考核評價制度，涵蓋醫療安全獎考核、工作量、平均住院日及醫療質控考核、手術量、病歷質量的專項考核、醫療質量與安全綜合評價。實施醫療安全先進科室及個人、質控先進科室及個人的評選辦法等，進一步提高臨床各科醫務人員參與醫療質量與安全管理的積極性。

十一、加強不良事件的管理

督促各類醫療不良事件報告，對不良事件、手術并發癥、輸血不良反應分析、藥物不良反應進行定期的分析和處理，采取有效的改進措施，減少不良事件的發生率。

十二、完善科室質量管理

督促各醫療醫技科室質量管理小組，履行質量管理職責。開展核心制度檢查、病歷檢查、科室質量監控指標分析、質量與安全培訓、實施改進項目。

十三、持續開展質量與安全培訓

充分重視醫務人員臨床技能的培養，形成新職工崗前搶救技能培訓、院內臨床專題講座、科室專科培訓及各類專項操作培訓等為內容培訓體系。新職工均需完成包括心肺復蘇、氣道管理、除顫等搶救技能及處方權與麻醉藥品管理的培訓與考核后方可上崗；院內實用臨床專題講座每周實施；根據我院醫師專科培訓方案，制定各科室專科培訓計劃。此外，有計劃地在全院開展緊急氣管插管、床邊血氣分析的使用與管理等專項培訓，提高醫務人員臨床實踐技能。

十四、開展持續質量改進

針對醫院總體目標，如縮短平均住院日、臨床路徑與單病種管理等內容，應用PDCA的質量管理方法，實施改進項目。

第三篇：婦產科醫療質量與安全管理和持續改進計劃

婦產科醫療質量與安全管理和持續改進計劃

1.主管醫師應對病人全面情況進行評估，包括病情輕重、急緩、營養狀況等做出正確的評估，做出正確的診斷，參照疾病診治標準，制定出經濟、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。

2.嚴格按照手術分級管理制度，對手術實行分級管理，按手術權限實施手術。按規定實行重大手術報告、審批制度，并做記錄。

3.凡大、中型手術以及新開展的手術、均應進行術前討論。應對手術指征、手術方案、術中可能出現的困難、危險、意外及防范措施、術后觀察和護理要求等提出針對性意見和建議、充分進行討論、最后由主持人總結并確定手術方案，討論記錄，同時附病歷存檔。

4.對手術病人做到：術前診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通并簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等，手術前查對無誤。術中手術操作規范，輸血規范，意外處理措施果斷、合理，術式改變等及時告知家屬或委托人。術后觀察及時、嚴密，早期發現并發癥并妥善處理。提高術前診斷與病理診斷相符率。

5.嚴格執行十六項核心制度，科室設兼職質控員，及時檢查、評價、監督、保障運行中病歷質量及醫療質量，發現問題及時整改、處理。

6.嚴格執行《三級醫師負責制度》，在臨床科室的整個醫療活動中，履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。

7.按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》合理使用抗菌素。

8.制定新生兒窒息搶救流程、產后出血搶救流程、子癇搶救流程、羊水栓塞搶救流程，并上墻，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規程的的培訓，急危重癥搶救成功率須≥80%。

9.對診斷明確、符合手術指征的部分病人，在收住院之前做好相應術前準備，并預約住院日、手術日。手術科室實行節假日正常排手術制度。規定住院病人三日內由主管醫師提出診斷及處理意見，積極備術。

第四篇：醫療質量安全管理與持續改進材料

貴

溪

市 人 民 醫 院

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醫療質量安全管理與持續改進

（一）、質量與安全管理組織：

1、科室質量與安全管理小組組織名單

2、科室質量與安全管理小組職責

3、科室質控員職責

4、科室醫療質量與安全管理制度（科室自制定）

5、科室質量與安全管理工作計劃并實施含業務學習、培訓計劃，上工作總結

6、科室質量與安全工作制度并落實

7、科室醫療質量與安全管理小組組織架構

8、ＸＸ科室醫療質量與安全指標（醫院制定）

9、XX科醫療質量與安全目標（科室自行制定）

10、醫療質量與安全管理考核標準

11、科室質量與安全管理的各項工作記錄（各自查記錄、各指標分析等記錄）

12、質控小組每個月至少進行一次醫療質量與安全教育培育、并對本科室進行不少于一次的質量與安全檢查，召開會議對相關控制指標進行分析，提出整改意見并在全科進行通報（相關記錄、資料）

13、對本科室質量與安全指標進行資料收集、分析

（1）、住院患者住院醫療質量方面的重點指標，是以重返率（再住院與再手術）、死亡率（住院死亡與術后死亡）、安全指標（并發癥與患者安全）三個結果質量為重點。住院重點疾病總例數、死亡例數、2周與1月內再住院例數、住院重點手術總例數、死亡例數、術后非預期重返手術例數、麻醉指標、手術后并發癥與患者安全指標（2017年大部分數據已經能查出）（2）、單病種（特定病種）質量指標方面是以“急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、腦梗死、髖與膝關節置換術、冠狀動脈旁路移植術、圍術期預防感染”七項單病種（特定病種）（3）、重癥醫學等特殊科室的監測指標（4）、合理使用抗菌藥的監測指標（5）、醫院感染控制的監測指標

14、科室質量管理人員要接受質量管理培訓并能運用質量管理方法與工具進行質量改進（質量管理小組人員）

貴溪市人民醫院·質控科制

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6、科室應建立患者安全目標及實施措施（同上第24點）

（三）、醫療技術管理

1、醫療技術管理制度

2、一、二、三類技術審批資料、三類技術申報受理后備案資料、每年該薦技術臨床應用情況報告

3、醫療技術風險處置與損害處置預案

4、新技術、新項目準入制度

5、科室新技術新項目開展情況（近三年）（目錄、臨床新技術、新項目申報、審批資料、全程追蹤管理與隨訪評價、新技術、新項目工作記錄本、申報前科室討論記錄

6、新技術、新項目事件登記、報告材料

7、高風險技術授權與再授權制度、定期技術能力與質量績效評價資料（介入、手術、麻醉、腔鏡等）

8、專科技術項目完成情況（一般專科、重點專科技術項目完成情況匯總表、病例登記表及病歷封面復印件一式兩份、一份報醫務科、一份科室留存）

（四）臨床路徑與單病種質量管理與持續改進

1、科室臨床路徑實施小組名單、工作職責及活動記錄

2、每月對本科室單病種質量指標進行評價、及時收集記錄實施效果評價分析、改進

3、專人負責上報單病種質量信息

4、院臨床路徑工作實施方案（院文）

5、臨床路徑管理制度

6、臨床路徑知情同意制度

7、科室制定的臨床路徑工作目標與實施步驟。

8、臨床路徑患者滿意度調查表及匯總表

10、臨床路徑變異表

11、科室開展臨床路徑表單及修訂表單

12、科室臨床路徑實施效果評價及時調整病種、修訂文本、優化路徑記錄

13、實施臨床路徑與單病種質量管理教育、培訓、考核記錄、試卷。

14、定期分析本科室醫護人員對臨床路徑實施情況

貴溪市人民醫院·質控科制

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8、有控制“非計劃再次手術”的管理制度與流程

9、圍手術期管理制度、手術部位標識制度與流程

10、定期分析本科室手術質量與安全指標的變化趨勢的記錄

11、定期開展手術質量評價（非計劃再次手術與手術并發癥的監測、分析、反饋、改進）

12、把“非計劃再次手術”作為手術醫師資格評價再評價，授權再授權的重要依據

（七）、抗菌藥物管理：

1、抗菌藥物臨床應用指導原則

2、抗感染藥物臨床應用指南

3、江西省抗菌藥物臨床應用管理規范

4、抗菌藥物合理使用記錄

5、XXX科抗菌藥物合理使用管理小組

6、抗菌藥物合理使用管理小組工作職責

7、XXX科抗菌藥物合理使用管理規定

8、醫院抗菌藥物分級管理制度

9、抗菌藥物使用管理小組活動記錄

10、每月醫師臨床使用抗菌藥物統計分析、評價

11、抗菌藥物使用基本目錄、藥品處方集、特殊藥品說明書 12院文及責任狀及科內控制措施

13、抗菌藥物合理使用培訓和考試試卷

14、藥物不良反應登記表

貴溪市人民醫院·質控科制

第五篇：醫療質量安全管理與持續改進

醫療質量安全管理與持續改進

一、醫療質量管理組織

1、質量管理體系：質量與安全管理委員會、質量管理相關小組、質量管理部門、各職能部門、科室質量與安全管理小組等。

2、《醫療質量與安全和持續改進方案》，確定全院與各科室/部門的質量與安全目標。

3、科室管理：①科室質量與安全管理小組； ②工作計劃、制度的落實及管理措施，工作記錄，對質量與安全指標進行資料收集與分析，提出改進措施； ③定期檢查工作，召開會議，持續改進。

4、質量管理組織： ①醫療質量管理、藥費與藥物治療、護理、院感、病案、輸血。②院方統一領導，質量與安全管理委員會并協調相關組織，人員組成合理，一人不能超過三項。③各組織明確職責，履行職責，發揮功能。④用案例表明質量與安全委員會發揮統領作用。

5、管理組織充分發揮作用 ①相關質量與安全組織會議，每年＞1次（記錄）。②相關組織向院長匯報，為目標、計劃提供決策支持。研究本領域質量問題，提出改進方案。③各組織會議，每年＞2次（記錄）。

④各組織協作，推進質量與安全管理改進，效果明顯。

6、質量管理部門 ①根據總體目標，制定計劃與考核方案。②履行指導、檢查、考核與評價醫療質量管理職能（記錄）。③對重點部門、關鍵環節、薄弱環節檢查評估（每季一次）。④分析質量評價工作的結果。⑤有關部門質量管理協調機制。⑥運用質量與安全指標、風險數據、重大質量缺陷等資料，對工作監控（有相應措施），成效明顯。

二、醫療質量管理與持續改進

1、醫療質量和持續改進方案并實施 ①有方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標。②有考核體系及流程、有考核記錄。③落實方案、制度，對考核內容結果有分析、總結、反饋及改進措施。④用監管結果或數據表達改進成效。

2、關鍵環節、重點部門的監管 ①關鍵環節：危急重病人管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、有創診療操作等。②重點部門：急診室、手術室、血透室、內窺鏡室、重癥病房、產房、新生兒病房等。以上均制定管理標準及管理措施，相關人員知曉、落實，定期檢查、分析、反饋，有改進措施。

3、建立與執行醫療質量管理制度、操作規范、診療指南

①有完善的質量管理規章制度，明確核心制度。②制度的管理規范，對制定、審核、批準、發布、作廢等有統一流程。（定期修訂及更新）③醫務人員掌握并遵循本崗位相關制度。④有各專業臨床技術操作規范、臨床診療指南。⑤對制度執行情況有督導檢查與整改措施。⑥用監管結果或數據表達改進成效。

4、“三基”培訓與考核（每二年一次）①在崗人員覆蓋率≥95%

合格率≥95%

5、報告醫療安全（不良）事件與缺陷 ①醫療風險管理方案（包括醫療風險識別、評估、分析處理和監控等）。②制定相應的風險管理制度、流程和規范。③建立不以處罰為原則的主動報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。④對員工做醫療風險事件的預警通告。⑤醫院及科室實施“患者安全目標”推動患者安全管理。⑥對員工培訓，員工對安全目標的知曉率≥90%，（患者安全典型案例分析）。對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于70%。⑦對安全目標落實情況進行檢查、分析、反饋、提出改進措施。

6、院領導與職能部門管理人員的培訓與教育 ①掌握一種及以上管理常用技術工具，用1-2種臨床近期事實說明，對落實情況進行追蹤、評價、體現成效。②臨床、醫技科室質量管理小組人員，接受質量管理相關技能培訓。

7、建立醫療質量控制、安全管理信息。（提供依據）①有指定部門負責收集和整理相關信息，信息數據集中歸口管理，方便調閱。②統計數據項目：A合理使用抗生素和其他藥品；B血液和血制品；C圍手術期管理與手術分級管理；D各類手術與介入操作及并發癥；E麻醉；F醫院感染管理；G病歷質量；H 急危重癥管理；I 醫療護理缺陷與糾紛；J 患者滿意度等。③職能部門運用數據庫開展質量管理活動。

三、醫療技術管理—醫務科負責

四、臨床路徑與單病種管理

1、組織體系：臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導評價小組、科室臨床路徑實施小組，明確各自職責。

2、按照《外科10個病種縣醫院版臨床路徑》要求，有臨床路徑實施的相關制度與程序（明示），不少于7種。

3、有多部門及科室間協調機制，指定部門負責上述工作。

4、建立實施監測平臺（信息系統中），監控實施與變異。

5、職能部門、臨床、醫技、藥劑科負責人履行管理職能時，記錄實施中存在的問題及缺陷、分析、總結，改進意見和措施。

6、有對病歷進行監測的相關規定與程序（按監測指標要求）。

7、統計：臨床路徑病例：平均住院日、診療效果、30天內再住院率、再手術率、并發癥與合并癥、住院費用、藥品費用。（入組率≥80%，入組完成率≥70%）

8、評估：①執行的醫務人員和患者滿意度調查。

②對療效、費用及成本進行衛生經濟的分析評估。③對實施病種“臨床-單病種管理”的依從性監控。④每季度對相關信息進行匯總與分析。

9、建立單病種質量指標信息臺賬

10、評審前一年內的住院病歷（單病種），無“選報”現象（上報信息正確、及時、可靠）。

五、住院診療管理（科室）