第一篇：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

婦產(chǎn)科一病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理控制

小組人員

組長(zhǎng)：王麗鴿

成員： 辛宇紅 齊慧一 秦鳳麗 劉曉媛 房妮 小組人員分工

組長(zhǎng)王麗鴿：全盤(pán)負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理控制情況，檢查和監(jiān)督質(zhì)控小組的工作落實(shí)和實(shí)施情況。

辛宇紅 ：參與科室醫(yī)療質(zhì)量和安全的具體落實(shí)，及時(shí)聽(tīng)取醫(yī)院質(zhì)量控制小組的檢查及反饋意見(jiàn)，并上報(bào)科主任，根據(jù)反饋結(jié)果，及時(shí)進(jìn)行整改，制定整改措施。

秦鳳麗 ：負(fù)責(zé)檢查醫(yī)療組的質(zhì)量：病例質(zhì)量及完成情況，診療過(guò)程中存在的問(wèn)題及改進(jìn)措施，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)生日常的醫(yī)療工作，職責(zé)制度的落實(shí)情況，并及時(shí)把存在問(wèn)題上報(bào)科內(nèi)質(zhì)量控制小組。

房妮：負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量及個(gè)人職責(zé)制度的落實(shí)情況及在護(hù)理工作中存在問(wèn)題及需要改進(jìn)的方面，及時(shí)把存在問(wèn)題上報(bào)科內(nèi)質(zhì)量控制小組。

婦產(chǎn)科一病區(qū)科 2017年01月20日

醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)

1．醫(yī)療質(zhì)量管理小組是在醫(yī)院黨政領(lǐng)導(dǎo)下的一個(gè)科室醫(yī)療質(zhì)量及安全控制科內(nèi)組織，負(fù)責(zé)對(duì)科室的醫(yī)療、科研、教學(xué)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等工作質(zhì)量進(jìn)行指導(dǎo)、檢查、咨詢(xún)和監(jiān)督，組長(zhǎng)由科主任兼任，全面負(fù)責(zé)質(zhì)量工作的決定和決議。

2．根據(jù)醫(yī)院工作實(shí)際，積極運(yùn)用先進(jìn)的管理理論，采取依靠技術(shù)進(jìn)步和通過(guò)引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，逐步實(shí)現(xiàn)科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化管理，從而加強(qiáng)對(duì)全科工作的管理。3．加強(qiáng)信息的交流與反饋，加強(qiáng)政策導(dǎo)向，建立和完善激勵(lì)機(jī)制，不斷提高各項(xiàng)工作質(zhì)量。

4．科室或個(gè)人，若發(fā)生質(zhì)量上的差錯(cuò)、事故應(yīng)主動(dòng)及時(shí)地向醫(yī)療質(zhì)量管理小組報(bào)告。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)根據(jù)情況進(jìn)行調(diào)查，并限期將調(diào)查、處理情況報(bào)告院質(zhì)量控制小組，以便對(duì)處理意見(jiàn)作出裁決。

5．定期或不定期地在職工中進(jìn)行質(zhì)量意識(shí)教育，提高對(duì)全面質(zhì)量管理工作重要性的認(rèn)識(shí)，自覺(jué)按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行工作。對(duì)質(zhì)量工作做得好個(gè)人要給予表?yè)P(yáng)和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)差的個(gè)人及時(shí)給予批評(píng)教育并限期改正。

醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)

一、住院病歷的甲級(jí)率≥95％，無(wú)丙級(jí)病歷，從2008年9月1日起各臨床科室全面實(shí)施電子病歷，加強(qiáng)一級(jí)質(zhì)控，健全病歷質(zhì)量管理組織，及時(shí)檢查科室歸檔病歷質(zhì)量檢查登記，督導(dǎo)床科室質(zhì)控小組工作運(yùn)行情況，將檢查結(jié)果納入評(píng)價(jià)及獎(jiǎng)罰。完善病歷質(zhì)量控制；強(qiáng)化培訓(xùn)、檢查及獎(jiǎng)罰，定期對(duì)的運(yùn)行病歷和歸檔病歷情況進(jìn)行檢查；

二、疑難病例討論記錄、術(shù)前病例討論記錄、死亡病例討論記錄、醫(yī)生交接班記錄、科室歸檔病歷質(zhì)量檢查情況登記登記合格率為100%，定期檢查執(zhí)行情況進(jìn)行，定期評(píng)選出表現(xiàn)突出者進(jìn)行表?yè)P(yáng)；

三、合理用藥率目標(biāo)≥95％，定期對(duì)科室臨床醫(yī)師規(guī)范用藥進(jìn)行檢查和培訓(xùn)、專(zhuān)題講座，定期對(duì)于合理用藥掌握不到位的醫(yī)師進(jìn)行缺陷培訓(xùn)等。使用高檔貴重藥品要聽(tīng)取臨床藥師的會(huì)診意見(jiàn)，力爭(zhēng)達(dá)到住院病人抗菌藥物使用率≤50%。

四、門(mén)診處方合格率≥95％

所有醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《處方管理辦法》，保證處方質(zhì)量及合理用藥,終末質(zhì)控；培訓(xùn)與處罰相結(jié)合等。開(kāi)展評(píng)選“處方書(shū)寫(xiě)評(píng)比”活動(dòng)，定期檢查、評(píng)選處方書(shū)，并及時(shí)通報(bào)檢查結(jié)果，以便揚(yáng)長(zhǎng)避短。

五、門(mén)診登記率100%。要求門(mén)診醫(yī)師詳細(xì)登記就診病人資料，門(mén)診工作量大，科室采取增加門(mén)診專(zhuān)家、實(shí)習(xí)及進(jìn)修醫(yī)師陪同專(zhuān)家出門(mén)診等措施保證門(mén)診工作服務(wù)質(zhì)量；定期開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)檢查等。

為保證方案深入落到實(shí)處，要求醫(yī)療質(zhì)量管理小組對(duì)科室的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督，并定期進(jìn)行檢查，根據(jù)方案制定的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)實(shí)行獎(jiǎng)罰。

醫(yī)療質(zhì)量及安全管理規(guī)章制度

執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。

門(mén)診醫(yī)師

（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（2）詢(xún)問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（3）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查，申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書(shū)寫(xiě)合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議專(zhuān)科就診；b.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視；c.收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（10）按專(zhuān)科收治病人。病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。

（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（普通病人24小時(shí)、危重病人8小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。（4）病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。

（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專(zhuān)科檢查。

（6）按專(zhuān)科診療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)

入、特殊治療、病人家屬談話(huà)和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。

（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

（10）診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。

（11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。病房主治醫(yī)師

（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。

（2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。

（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專(zhuān)業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。（7）按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和專(zhuān)科用藥。

（8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。（3）對(duì)新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；

②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問(wèn)題；②解決主要問(wèn)題的方法。

（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診。

（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和專(zhuān)科用藥。

（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。

（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷

重點(diǎn)監(jiān)督檢查內(nèi)容

⑴病歷書(shū)寫(xiě)制度及規(guī)范

⑵危急重癥搶救制度及首診責(zé)任制 ⑶三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度 ⑷術(shù)前討論及手術(shù)審批制度 ⑸醫(yī)囑制度 ⑹會(huì)診制度 ⑺值班及交班制度

⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度 ⑼醫(yī)療缺陷登記及過(guò)失（糾紛）報(bào)告制度 ⑽傳染病登記及報(bào)告制度 ⑾業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度 ⑿查對(duì)制度等

婦產(chǎn)科傳染病登記報(bào)告制度

1、承擔(dān)責(zé)任范圍內(nèi)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告任務(wù)。

2、主管醫(yī)生為首診疫情報(bào)告人。

3、遇有法定傳染病時(shí)，應(yīng)及時(shí)認(rèn)真填寫(xiě)傳染病報(bào)告卡，并有醫(yī)囑。

4、對(duì)報(bào)告的疑似病例，及時(shí)填寫(xiě)疫卡；定期核查門(mén)診日志，確保每位就診病人信息的完整，對(duì)核查出的漏報(bào)、誤報(bào)病例應(yīng)及時(shí)補(bǔ)報(bào)和訂正；病人出院時(shí)，如果與入院診斷病名不符，主管醫(yī)生需及時(shí)填寫(xiě)傳染病更正卡。

5、報(bào)告的時(shí)限、方式按照《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息、報(bào)告管理辦法》第十八條、第十九條規(guī)定執(zhí)行。（即 首次診斷傳染病病人后，應(yīng)立即填寫(xiě)傳染病報(bào)告卡。對(duì)甲類(lèi)傳染病、傳染性非典型肺炎和乙類(lèi)傳染病中艾滋病、肺炭疽、脊髓灰質(zhì)炎的病人、病原攜帶者或疑似病人，應(yīng)于2小時(shí)內(nèi)通過(guò)傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)進(jìn)行報(bào)告）

依法執(zhí)業(yè)

1、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門(mén)規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。

4、對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。

5、科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。

6、醫(yī)療質(zhì)量管理小組定期對(duì)各類(lèi)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過(guò)關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法

管理及考核

（1）、質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見(jiàn)及措施。

（2）、定期進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。

（3）科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。

2、建立質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制。

（1）、科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，每月有醫(yī)療質(zhì)控辦上報(bào)業(yè)務(wù)工作和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。

（2）科室質(zhì)控小組要及時(shí)聽(tīng)取醫(yī)院質(zhì)量控制小組的檢查及反饋意見(jiàn)，根據(jù)反饋結(jié)果，及時(shí)進(jìn)行整改，制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)職能部門(mén)。

（3）、積極借鑒和學(xué)習(xí)其他科室先進(jìn)的醫(yī)療控制和整改計(jì)劃，不斷完善科室的工作計(jì)劃和工作改進(jìn)，確保醫(yī)療質(zhì)量，為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。（4）醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法：

獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與個(gè)人的效益工資、職稱(chēng)晉升、年度考核、勞動(dòng)聘用等掛鉤，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否決。

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

目錄

第一章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度與規(guī)范

第一節(jié) 十四項(xiàng)核心制度 第十二節(jié) 科室診療流程規(guī)范 第十三節(jié) 轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、出院制度

第十四節(jié) 科室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出優(yōu)先診療程序與原則 第十五節(jié) 120及急診科、手術(shù)室監(jiān)管制度 第十六節(jié) 科室普通患者診治方案確認(rèn)的流程 第十七節(jié) 科室疑難患者診治方案確認(rèn)的流程

第十八節(jié) 住院患者診療方案臨時(shí)改變時(shí)決定的程序 第十九節(jié) 臨時(shí)改變治療方案或更改手術(shù)方式報(bào)告授權(quán)程序 第二十節(jié) 科室人員緊急替代制度 第二十一節(jié) 質(zhì)量關(guān)鍵過(guò)程流程

第二十二節(jié) 危重患者管理制度 第二十三節(jié) 危重患者報(bào)告訪(fǎng)視制度 第二十四節(jié) 搶救工作制度

第二十五節(jié) 異常醫(yī)療信息請(qǐng)示報(bào)告制度

第二十六節(jié) 醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記報(bào)告處理制度

第二十七節(jié) 關(guān)于緊急封存患者病歷及反應(yīng)標(biāo)本的程序

第二十八節(jié) 科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施 第二十九節(jié) 醫(yī)療投訴及糾紛的處理程序

第三十節(jié) 《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》員工教育措施 第三十一節(jié) 新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度 第三十二節(jié) 新技術(shù)、新業(yè)務(wù)管理制度 第三十三節(jié) 第三十四節(jié) 第三十五節(jié) 第三十六節(jié) 手術(shù)分級(jí)管理制度

手術(shù)過(guò)程管理規(guī)范

手術(shù)患者安全管理制度

外科患者圍手術(shù)期管理制度及流程規(guī)范

第三十七節(jié) 專(zhuān)家門(mén)診管理制度

第三十八節(jié) 關(guān)于病案環(huán)節(jié) 質(zhì)量管理的職責(zé)規(guī)定

第三十九節(jié) 關(guān)于加強(qiáng)心肺腦復(fù)蘇工作的規(guī)定

第四十節(jié) 醫(yī)師基本規(guī)范

第四十一節(jié) 臨床住院醫(yī)師工作規(guī)范

第四十二節(jié) 關(guān)于簽署醫(yī)療活動(dòng)知情同意書(shū)的規(guī)定

第四十三節(jié) 有創(chuàng)操作報(bào)批制度

第四十四節(jié) 抗菌藥物管理與應(yīng)用規(guī)范

第四十五節(jié) 藥物不良反應(yīng)監(jiān)察報(bào)告制度

第四十六節(jié) 臨床輸血管理規(guī)范 第四十七節(jié) 臨床輸血指征

第四十八節(jié) 安全輸血操作規(guī)程

第四十九節(jié) 臨床研究、試驗(yàn)、調(diào)查管理規(guī)定 第二章 醫(yī)療質(zhì)量應(yīng)急預(yù)案與流程

第一節(jié) 醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案 第二節(jié) 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)差錯(cuò)、事故防范及應(yīng)急預(yù)案 第三節(jié) 批量突發(fā)意外傷害事件搶救應(yīng)急預(yù)案

第五節(jié) 突發(fā)人禽流感防治應(yīng)急預(yù)案

第六節(jié) 急危重癥患者處理應(yīng)急預(yù)案 第七節(jié) 處理急危重癥患者流程預(yù)案 第九節(jié) 院內(nèi)緊急意外事件應(yīng)急預(yù)案 第十節(jié) 醫(yī)院火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案

第十一節(jié) 醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案 第十二節(jié) 職業(yè)中毒的應(yīng)急處理預(yù)案

第十三節(jié) 放射事故和核事故的應(yīng)急處理預(yù)案 第三章 常見(jiàn)急危重癥搶救程序 第一節(jié) 心肺腦復(fù)蘇程序

第二節(jié) 急性呼吸衰竭搶救程序

第三節(jié) 急性心肌梗死搶救程序

第四節(jié) 急性左心衰竭、肺水腫搶救程序 第五節(jié) 嚴(yán)重心律失常搶救程序

第六節(jié) 第七節(jié) 第八節(jié) 第四章 休克搶救程序

急性腎功能衰竭搶救程序

急性中毒搶救程序

急危重癥診治規(guī)范

第一節(jié) 心臟驟停

第二節(jié) 心律失常

第三節(jié) 急性心肌梗死 第四節(jié) 急性左心衰竭

第五節(jié) 高血壓危象

第六節(jié) 休克

第七節(jié) 呼吸衰竭

第八節(jié) 急性呼吸窘迫綜合征

第九節(jié) 重癥支氣管哮喘

第十節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血

第十一節(jié) 上消化道出血

第十二節(jié) 急性腎功能衰竭

第十三節(jié) 糖尿病昏迷

第十四節(jié) 甲亢危象

第十五節(jié) 腦血管意外（中風(fēng)）

第十六節(jié) 癲持續(xù)狀態(tài)

第五章 急性中毒及其他因素所致急癥診治規(guī)范

第一節(jié) 急性中毒搶救程序

第二節(jié) 中暑

第三節(jié) 電擊傷

第四節(jié) 溺水

第六章 創(chuàng)傷急救診治規(guī)范

第一節(jié) 創(chuàng)傷急救基本技術(shù)

第二節(jié) 腦損傷

第三節(jié) 胸部損傷

第四節(jié) 腹腔內(nèi)臟器損傷

第五節(jié) 泌尿系損傷

第六節(jié) 燒（燙）傷

第七章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

第一節(jié) 內(nèi)/外科系統(tǒng)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

第二節(jié) 住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

第三節(jié) ICU質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

第四節(jié) 急診科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

第五節(jié) 麻醉科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

第六節(jié) 檢驗(yàn)、放免專(zhuān)業(yè)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

第七節(jié) 輸血質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

第八節(jié) 病理專(zhuān)業(yè)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

第九節(jié) 藥學(xué)專(zhuān)業(yè)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

第十節(jié) 血液凈化質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

第十一節(jié) 醫(yī)學(xué)影像專(zhuān)業(yè)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

附錄F：病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(試行)

第三篇：放射科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

放射科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

一、放射科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度…………………………………1

二、放射科醫(yī)療質(zhì)量管理小組…………………………………………1

三、放射科醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)……………………………………1

四、放射科質(zhì)量保證方案、質(zhì)量管理目標(biāo)及實(shí)施細(xì)則………………2

五、放射科技術(shù)質(zhì)量控制指標(biāo)、檢測(cè)計(jì)劃…………………………..10

六、放射科設(shè)備質(zhì)量保證檢測(cè)計(jì)劃…………………………………...11

七、X線(xiàn)照片質(zhì)量等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)……………………………………………12

八、放射科管理制度……………………………………………………13

九、放射科綜合讀片制度………………………………………………14

十、放射科技術(shù)讀片、評(píng)片制度………………………………………14

十一、疑難病例集體讀片、討論制度…………………………………15

十二、影像診斷隨訪(fǎng)制度………………………………………………15

十三、進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員管理制度………………………………………16

十四、放射科防止差錯(cuò)事故措施………………………………………17

十五、放射科差錯(cuò)事故管理制度………………………………………17

十六、放射科檢查室管理制度…………………………………………18

十七、影像資料存檔保管制度…………………………………………19

十八、放射科輻射防護(hù)制度……………………………………………19

十九、放射科受檢者的防護(hù)原則……………………………………..21

二十、放射科安全保衛(wèi)管理制度……………………………………..22 二

十一、放射科設(shè)備管理、保養(yǎng)制度………………………………..24 二

十二、放射科設(shè)備使用制度………………………………………..24 二

十三、放射科設(shè)備維修制度………………………………………..25 二

十四、放射科技術(shù)人員防護(hù)培訓(xùn)計(jì)劃……………………………...26 二

十五、放射科X診斷報(bào)告的質(zhì)量保證方案…………………………… 二

十六、放射事故應(yīng)急處理預(yù)案………………………………………… 二

十七、放射科醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)制度…………………………… 二

十八、輻射工作場(chǎng)所檢測(cè)制度………………………………………..二

十九、影像設(shè)備、場(chǎng)所定期檢測(cè)制度與落實(shí)措施…………………….三

十、放射科輻射工作人員個(gè)人劑量管理制度…………………………

第四篇：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)。

1、重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、知情同意談話(huà)制度等。

2、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。

3、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

4、加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

（二）病歷書(shū)寫(xiě)

重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。醫(yī)療文件是醫(yī)護(hù)人員臨床思維的憑證是診療過(guò)程中的原始記錄，有很強(qiáng)的書(shū)證作用；同時(shí)醫(yī)學(xué)模式的改變，對(duì)醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容提出了新的要求，加強(qiáng)醫(yī)療文書(shū)的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

1、《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)。

2、病歷書(shū)寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性；

3、體檢的全面性和準(zhǔn)確性；

4、上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；

5、日常病程記錄的及時(shí)性和完整性（包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗洠匾?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

6、正確對(duì)待家屬同意治療意見(jiàn)的簽字。《知情同意書(shū)》的簽訂實(shí)際上是雙向性的，醫(yī)護(hù)人員必須保持頭腦清醒，正確對(duì)待家屬對(duì)治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護(hù)理措施的同時(shí)，要對(duì)家屬講清利弊，充分征求意見(jiàn)，尊重患者或家屬對(duì)治療方法的選擇權(quán)。

治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時(shí)內(nèi)知情同意談話(huà)記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話(huà)記錄，醫(yī)保患者自費(fèi)＜特殊＞藥品和器械知情同意談話(huà)記錄等）；

7、治療的合理性（抗生素的使用、更改、停用有無(wú)記錄和藥物的不良反應(yīng)有無(wú)報(bào)告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）；

8、歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整；

（三）醫(yī)療安全不良事件管理

加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)，自覺(jué)認(rèn)真履行崗位職責(zé)，要經(jīng)常性地進(jìn)行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識(shí)。對(duì)發(fā)生不良事件及時(shí)上報(bào)，分析原因，及時(shí)整改。科室質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃

一、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)，認(rèn)真履行職責(zé)，提高質(zhì)量與安全意識(shí)。

全科醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會(huì)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關(guān)的法律、法規(guī)，增強(qiáng)法律意識(shí)、安全意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。自覺(jué)認(rèn)真履行崗位職責(zé)，要經(jīng)常性地進(jìn)行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識(shí)，牢固樹(shù)立“質(zhì)量與安全第一”的觀點(diǎn)。

二、強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理，提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，做到警鐘長(zhǎng)鳴。

要逐步強(qiáng)化科室的風(fēng)險(xiǎn)管理，成立醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)基金。通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)管理，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識(shí)，有效調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的積極性和責(zé)任心，促進(jìn)科室采取有效措施加強(qiáng)管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)及事故。要經(jīng)常組織典型案例進(jìn)行討論，做到警鐘長(zhǎng)鳴，在保障病人安全的同時(shí)加強(qiáng)自我保護(hù)。

三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量與安全體系建設(shè)，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。

完善科室質(zhì)量管理小組建設(shè)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、藥事、輸血、院感的質(zhì)控工作。每天檢查交接班記錄及運(yùn)行病歷完成情況，醫(yī)療安全不良事件排查。每月20號(hào)前檢查核心制度落實(shí)情況、疑難病歷討論等。及時(shí)將檢查情況反饋，同時(shí)檢查結(jié)績(jī)效工資發(fā)放掛鉤，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。充分發(fā)揮科室質(zhì)量體系的監(jiān)督作用，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。

四、堅(jiān)持以病人為中心，認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度。

臨床工作要堅(jiān)持以病人為中心，為病人提供溫馨、細(xì)致、耐心的服務(wù)。同時(shí)要認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療核心制度，如：首診、首問(wèn)醫(yī)生負(fù)責(zé)制、三級(jí)查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、查對(duì)制度、分級(jí)護(hù)理制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度等，通過(guò)落實(shí)制度，始終把醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全放在醫(yī)院管理的核心。

五、加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，不斷提高醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量。

加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練，重點(diǎn)是“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，即基本知識(shí)、基本理論、基本技能；嚴(yán)肅的態(tài)度、嚴(yán)格的要求、嚴(yán)密的方法；加強(qiáng)臨床能力的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量。每周開(kāi)展科室會(huì)議，并1次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

六、重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。

醫(yī)療文件是醫(yī)護(hù)人員臨床思維的憑證是診療過(guò)程中的原始記錄，有很強(qiáng)的書(shū)證作用；同時(shí)醫(yī)學(xué)模式的改變，對(duì)醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容提出了新的要求，加強(qiáng)醫(yī)療文書(shū)的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

七、正確對(duì)待家屬同意治療意見(jiàn)的簽字。

《知情同意書(shū)》的簽訂實(shí)際上是雙向性的，醫(yī)護(hù)人員必須保持頭腦清醒，正確對(duì)待家屬對(duì)治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護(hù)理措施的同時(shí)，要對(duì)家屬講清利弊，充分征求意見(jiàn)，尊重患者或家屬對(duì)治療方法的選擇權(quán)。

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組人員及具體分工

王福堂：負(fù)責(zé)科室總體業(yè)務(wù)指導(dǎo)及管理工作。

白福平：負(fù)責(zé)協(xié)助科主任完善內(nèi)科業(yè)務(wù)質(zhì)量把關(guān)，同時(shí)包括在院病人環(huán)節(jié)質(zhì)控、危重病人搶救、治療用藥的合理性、病歷書(shū)寫(xiě)及時(shí)性指導(dǎo)工作，對(duì)內(nèi)科整體業(yè)務(wù)指導(dǎo)及業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

楊梅：負(fù)責(zé)對(duì)科室醫(yī)療相關(guān)登記記錄，檢查及危急值處理、報(bào)告。同時(shí)負(fù)責(zé)新進(jìn)人員的業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作，參與科室醫(yī)療質(zhì)量管理。

楊正科：負(fù)責(zé)對(duì)35歲以上患者首診血糖、血壓登記及心腦血管事件報(bào)告登記管理工作，參與對(duì)年輕醫(yī)生的帶教工作及科室醫(yī)療質(zhì)量管理。楊小容：負(fù)責(zé)科室護(hù)理業(yè)務(wù)指導(dǎo)及管理工作。王潤(rùn)柳：負(fù)責(zé)科室院感及搶救工作。

王小紅：負(fù)責(zé)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)督導(dǎo)、公休座談會(huì)、患者費(fèi)用審核。

科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)內(nèi)容

1、運(yùn)行病歷專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)量檢查情況

（1）運(yùn)行病歷質(zhì)量綜合檢查：每月至少開(kāi)展一次，至少抽取科室內(nèi)每位醫(yī)師3份以上運(yùn)行病歷，按照《溫水鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，全面檢查運(yùn)行病歷的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、各種簽字是否及時(shí)、各種知情同意書(shū)是否及時(shí)簽訂以及各項(xiàng)核心制度的落實(shí)情況等內(nèi)容，并對(duì)每一份運(yùn)行病歷的質(zhì)量形成總結(jié)性評(píng)價(jià)或點(diǎn)評(píng)。

（2）運(yùn)行病歷質(zhì)量日常檢查：病歷質(zhì)控員不定時(shí)隨機(jī)檢查運(yùn)行病歷質(zhì)量，記錄病歷質(zhì)量檢查記錄表，并督查整改情況，納入每月科室質(zhì)量檢查反饋。

2、抗生素應(yīng)用

檢查合理應(yīng)用抗生素情況，對(duì)治療性應(yīng)用抗生素病例指證掌握情況

3、科室醫(yī)療安全不良事件的統(tǒng)計(jì)與分析

掌握醫(yī)療安全不良事件報(bào)告流程，檢查不良事件報(bào)告情況及分析處理措施。

4、核心醫(yī)療制度專(zhuān)項(xiàng)檢查情況

5、檢查疑難病例討論、交接班記錄情況。

6、檢查上級(jí)醫(yī)師查房記錄及簽名情況。

7、檢查院感知識(shí)掌握情況，定期培訓(xùn)

8、住院超30天以及出院兩周和30天內(nèi)再入院患者分析

9、質(zhì)量檢查反饋的問(wèn)題分析、整改及改進(jìn)效果評(píng)估。

10、制定改進(jìn)措施。

第五篇：婦科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃

婦產(chǎn)科質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃

2012年是我院醫(yī)務(wù)工作的關(guān)鍵一年，為做好工作，現(xiàn)將一年來(lái)工作計(jì)劃匯報(bào)如下：

一、規(guī)范業(yè)務(wù)查房，提高查房效果。

改變往年查房應(yīng)付的局面，真正選取科室疑難病歷，討論該病的疑、難點(diǎn)診斷及治療問(wèn)題，集思廣義，提出解決問(wèn)題的辦法，達(dá)到提高業(yè)務(wù)水平，明確診斷治療的目的。同時(shí)，討論的過(guò)程也是學(xué)習(xí)的過(guò)程，學(xué)習(xí)專(zhuān)科疾病的知識(shí)，規(guī)范專(zhuān)科疾病的診治規(guī)范。

二、加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，培養(yǎng)良好的工作習(xí)慣。

細(xì)節(jié)決定質(zhì)量，婦產(chǎn)科隨機(jī)性強(qiáng)，做科主任忙于日常事務(wù)，疏于管理，2012年將把精力放在日常質(zhì)控工作，從小事抓起，將質(zhì)控工作貫穿于每日工作中，每周質(zhì)控一到兩項(xiàng)，形成規(guī)范，讓科室人員也在質(zhì)控中逐漸形成良好的習(xí)慣，減少懶散心理及應(yīng)付心理，真正從方便工作，方便管理為出發(fā)點(diǎn)。另外發(fā)揮質(zhì)控員的作用，將一些日常質(zhì)控工作交給她們，提高大家參與意識(shí)，動(dòng)員全科人員參與管理，有效提高自我管理意識(shí)，提高科室管理的效率。

三、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高整體專(zhuān)業(yè)水平。

加強(qiáng)專(zhuān)科業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)，系統(tǒng)學(xué)習(xí)婦產(chǎn)科學(xué)，圍產(chǎn)期知識(shí)，新生兒復(fù)蘇，產(chǎn)科急癥急救及應(yīng)急程序，全科人員參與，大家輪流備課，每月一次。并進(jìn)行產(chǎn)科急癥搶救演練，人人過(guò)關(guān)，提高應(yīng)急能力及專(zhuān)科診治水平。

四、加強(qiáng)健康宣教工作。

設(shè)計(jì)專(zhuān)科健康教育手冊(cè)，分為新生兒保健手冊(cè)，產(chǎn)褥期保健手冊(cè)和婦科疾病保健手冊(cè)，將保健知識(shí)以簡(jiǎn)潔、明快的語(yǔ)言形式表達(dá)，設(shè)計(jì)清新的版面，吸引病人真正去了解知識(shí)。同時(shí)規(guī)范科室健教內(nèi)容，形成一體化健教內(nèi)容，科室備份，人人掌握，有效提高健康宣教工作。

五、完成日常各項(xiàng)工作及質(zhì)控工作。

產(chǎn)房管理是科室管理的薄弱環(huán)節(jié)，產(chǎn)房交接及查對(duì)工作一直不能系統(tǒng)貫徹落實(shí)，2012年產(chǎn)房管理工作細(xì)化，每項(xiàng)工作指定一位負(fù)責(zé)人，小組長(zhǎng)總負(fù)責(zé)全面質(zhì)控工作，全面提高產(chǎn)房的管理工作。同時(shí)加強(qiáng)院內(nèi)感染控制及監(jiān)測(cè)工作，完成各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量控制與管理。

一年的開(kāi)始，愿意付出努力來(lái)達(dá)到更高的目標(biāo)，產(chǎn)科工作壓力大、責(zé)任心強(qiáng)，風(fēng)險(xiǎn)高，醫(yī)療質(zhì)量控制工作貫常日常工作每一天，愿用每一天的辛苦換取科室工作的順利開(kāi)展，用每一天的付出提高管理工作的規(guī)范實(shí)用，用每一天的心血爭(zhēng)取科室每位醫(yī)護(hù)人員的愉快工作。篇二：2012醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃 2013婦產(chǎn)科一區(qū)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作 計(jì)劃

一、強(qiáng)化思想認(rèn)識(shí)，持續(xù)發(fā)展：

科主任、護(hù)士長(zhǎng)繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。每月20號(hào)前召開(kāi)質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議、病歷質(zhì)控小組會(huì)議、院感小組會(huì)議，護(hù)理管理小組會(huì)議，醫(yī)療安全小組會(huì)議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個(gè)工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進(jìn)科室持續(xù)發(fā)展。

二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標(biāo)，努力完成

1、病床使用率≥92%

2、平均住院日≤14天

3、入院三日確診率≥90%

4、術(shù)前平均住院日≤3

5、入出院診斷符合率≥95%

6、住院危重病人搶救成功率≥85%

7、手術(shù)前后診斷符合率≥90%

8、臨床與病理診斷符合率≥90%

9、三基考核合格率＝100%（80/100分）

10、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥90%（90/100分分以上）

11、甲級(jí)病案率≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷

12、醫(yī)療設(shè)備，儀器完好率≥90%

13、急救儀器，藥物完好率＝100%

14、抗菌素使用范圍<60%，ddd<40%,藥敏>80%,抗菌素限制使用率<50%

15、手術(shù)250臺(tái)

三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)工作，實(shí)施規(guī)范化的質(zhì)量管理，制定考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，每月由質(zhì)控員進(jìn)行檢查，做好總結(jié)反饋工作。

1、參照三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及三好一滿(mǎn)意的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)科室的每月工作情況，認(rèn)真評(píng)分，結(jié)果與獎(jiǎng)金掛鉤。

2、健全、落實(shí)各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范，項(xiàng)目齊全。醫(yī)療組嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度，入院48小時(shí)內(nèi)主治醫(yī)師查房，一周內(nèi)主任查房，術(shù)前，術(shù)后上級(jí)醫(yī)師查房，重病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房，病重自動(dòng)出院請(qǐng)上級(jí)查房，重病人值班醫(yī)師查房后作好病程記錄。加強(qiáng)知情談話(huà)制度管理，非手術(shù)病人入院內(nèi)72小時(shí)談話(huà)，手術(shù)前、中、后談話(huà)，植入談話(huà)，危重時(shí)隨時(shí)談，特殊診療操作、治療、用藥談話(huà)，輸血同意談話(huà)，麻醉前同意談話(huà)；嚴(yán)格執(zhí)行病例討論制度、會(huì)診制度、手術(shù)審批及手術(shù)權(quán)限制度、交接班制度等。各科每月召開(kāi)會(huì)議，對(duì)存在問(wèn)題分析，整改，持續(xù)改進(jìn)。

四、認(rèn)真做好醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)管理工作

1、強(qiáng)化病歷書(shū)寫(xiě)者自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組（相關(guān)質(zhì)控人員）監(jiān)控。科室病歷質(zhì)控員每月對(duì)病區(qū)進(jìn)行環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)量檢查，培養(yǎng)每個(gè)質(zhì)控員的病歷質(zhì)量意識(shí)，加深檢查者的感性認(rèn)知，將檢查結(jié)果及時(shí)傳達(dá)到自己科內(nèi)，避免同樣錯(cuò)誤發(fā)生，使被檢查者引起重視，在第一時(shí)間得到反饋意見(jiàn)，實(shí)時(shí)改時(shí)，起到良性循環(huán)作用。、2、抓好病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)、實(shí)施獎(jiǎng)懲結(jié)合制度

科室病歷質(zhì)控員每月對(duì)病區(qū)進(jìn)行終末病歷質(zhì)量檢查，檢查存在問(wèn)題及乙級(jí)、丙級(jí)病歷上報(bào)質(zhì)控辦。相關(guān)科室的質(zhì)控人員需及時(shí)上報(bào)檢查結(jié)果，如連續(xù)不上報(bào)的則扣科室當(dāng)月一定的考核總分，與科室獎(jiǎng)金掛鉤。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發(fā)生率，達(dá)到提高病歷質(zhì)量的目的。

3、落實(shí)病歷檢查制度，突出重點(diǎn)

每季度檢查重點(diǎn)內(nèi)容如下： 1 ：手術(shù)安全核查制度，麻醉實(shí)施前，手術(shù)開(kāi)始前，離開(kāi)手術(shù)室前核查，準(zhǔn)備切開(kāi)皮膚前的核查，規(guī)范書(shū)寫(xiě)手術(shù)安全核查書(shū)。2 ：“危急值”報(bào)告登記，護(hù)理人員及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，醫(yī)師及時(shí)處理并記錄，3 ：對(duì)住院>30天的患者，做大查房重點(diǎn)，核查有無(wú)評(píng)價(jià)記錄。對(duì)縮短平均住院日的各瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施進(jìn)行逐一核查，落實(shí)各項(xiàng)措施。4 ：輸血管理制度，包括輸血前申請(qǐng)、備血情況、化驗(yàn)項(xiàng)目、申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)全面；輸血前簽署患方輸血同意書(shū)；合理用血，輸血前后的病程分析記錄。檢查第一季度的各種種討論病歷（疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄）。5 ：抽查危重病人的上級(jí)查房記錄，值班醫(yī)師查房記錄，病危通知書(shū)，搶救記錄等。6：落實(shí)術(shù)前病情評(píng)估制度與術(shù)前討論制度

1、在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等的評(píng)估。

2、患者術(shù)前病情的評(píng)估的重點(diǎn)范圍

3、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

4、術(shù)前準(zhǔn)備

5、臨床診斷、實(shí)施手術(shù)方式

6、明確是否需要分次完成手術(shù)等。

7、檢查病歷記錄情況

8、對(duì)相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)及培訓(xùn)記錄。7 ：①談話(huà)制度方面。手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的談話(huà)制度，植入病例的談話(huà)，非手術(shù)病人72小時(shí)談話(huà)，患方簽字的及時(shí)性、特殊檢查、特殊治療前的談話(huà)；病情危重告知；被授權(quán)于病案簽名的一致。

②本季度討論病例（疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄）。8 ：合理用藥，包括抗生素專(zhuān)項(xiàng)治理和用藥的情況分析及病情處置等。9 ：病程記錄方面。包括三級(jí)查房制度、病程記錄記載要求對(duì)檢查、化驗(yàn)的分析并合理用藥、處置等。加強(qiáng)首次病程錄的內(nèi)涵。重點(diǎn)檢查鑒別診斷診療計(jì)劃的內(nèi)容。疑難病歷、死亡病歷討論書(shū)寫(xiě)的檢查。會(huì)診及轉(zhuǎn)診記錄及時(shí)性、完整性。10 ：①歸檔病歷的評(píng)分；②討論病歷的書(shū)寫(xiě)。11 ：手術(shù)分級(jí)動(dòng)態(tài)管理、考核、授權(quán)等 12 ： 醫(yī)療質(zhì)量與管理總結(jié)，鞏固成績(jī)，改正缺點(diǎn)，持續(xù)改進(jìn)。

五、定期召開(kāi)質(zhì)管小組會(huì)議，及時(shí)反饋，總結(jié)。每次檢查后及時(shí)反饋科主任，病歷檢查及時(shí)反饋書(shū)寫(xiě)醫(yī)師，每月檢查的存在問(wèn)題以季度書(shū)面總結(jié)，并在每季度最后一個(gè)月20號(hào)召開(kāi)質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議反饋，在會(huì)上要求各位把科室存在問(wèn)題提出大家討論，提出整改方案，以持續(xù)改進(jìn)。篇三：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃 2013醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作

方案

為落實(shí)醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)

涵質(zhì)量及醫(yī)療指標(biāo)的完成，擬定本醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計(jì)劃：

一、強(qiáng)化思想認(rèn)識(shí)，持續(xù)發(fā)展： 醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理小組。醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理小組醫(yī)務(wù)科主任、質(zhì)

控科主任、院感科主任、護(hù)理部、科教科主任、藥學(xué)部主任、醫(yī)技及各臨床科室

科主任、護(hù)士長(zhǎng)及科室質(zhì)控員繼

續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。每季召開(kāi)質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議、病歷質(zhì)控小組會(huì)議、院感小組會(huì)議，護(hù)理管理小組會(huì)議，醫(yī)療安全小組會(huì)議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個(gè)工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進(jìn)科室持續(xù)發(fā)展。

二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標(biāo)，努力完成

1、病床使用率≥92% ；

2、平均住院日≤14天 ；

3、入院三日確診率≥90% ；

4、術(shù)前平均住院日≤4天；

5、入出院診斷符合率≥90%

6、住院危重病人搶救成功率≥85%

7、手術(shù)前后診斷符合率≥90%

8、臨床與病理診斷符合率≥90%

9、三基考核合格率≥85%（80/100分）

10、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥90%（90/100分分以上）

11、甲級(jí)病案率≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷

12、醫(yī)療設(shè)備，儀器完好率≥90%

13、急救儀器，藥物完好率＝100%

14、抗菌素使用范圍<60%，ddd<40%,藥敏>80%,抗菌素限制使用率<50%

15、手術(shù)>250臺(tái)。

三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)工作，實(shí)施規(guī)范化的質(zhì)量管理，制定考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，每月由質(zhì)控員進(jìn)行檢查，做好總結(jié)反饋工作。

1、參照二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及三好一滿(mǎn)意的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)科室的每月工作情況，認(rèn)真評(píng)分，結(jié)果與獎(jiǎng)金掛鉤。

2、健全、落實(shí)各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范，項(xiàng)目齊全。醫(yī)療組嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度，入院48小時(shí)內(nèi)主治醫(yī)師查房，一周內(nèi)主任查房，術(shù)前，術(shù)后上級(jí)醫(yī)師查房，重病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房，病重自動(dòng)出院請(qǐng)上級(jí)查房，重病人值班醫(yī)師查房后作好病程記錄。加強(qiáng)知情談話(huà)制度管理，非手術(shù)病人入院內(nèi)72小時(shí)談話(huà)，手術(shù)前、中、后談話(huà)，植入談話(huà)，危重時(shí)隨時(shí)談，特殊診療操作、治療、用藥談話(huà)，輸血同意談話(huà)，麻醉前同意談話(huà)；嚴(yán)格執(zhí)行病例討論制度、會(huì)診制度、手術(shù)審批及手術(shù)權(quán)限制度、交接班制度等。各科每月召開(kāi)會(huì)議，對(duì)存在問(wèn)題分析，整改，持續(xù)改進(jìn)。

四、認(rèn)真做好醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)管理工作

（一）強(qiáng)化病歷書(shū)寫(xiě)者自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組（相關(guān)質(zhì)控人員）監(jiān)控。科室病歷質(zhì)控員每月對(duì)病區(qū)進(jìn)行環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)量檢查，培養(yǎng)每個(gè)質(zhì)控員的病歷質(zhì)量意識(shí)，加深檢查者的感性認(rèn)知，將檢查結(jié)果及時(shí)傳達(dá)到自己科內(nèi)，避免同樣錯(cuò)誤發(fā)生，使被檢查者引起重視，在第一時(shí)間得到反饋意見(jiàn)，實(shí)時(shí)改時(shí)，起到良性循環(huán)作用。、（二）抓好病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)、實(shí)施獎(jiǎng)懲結(jié)合制度 科室病歷質(zhì)控員每月對(duì)病區(qū)進(jìn)行終末病歷質(zhì)量檢查，檢查存在問(wèn)題及乙級(jí)、丙級(jí)病歷上報(bào)質(zhì)控辦。相關(guān)科室的質(zhì)控人員需及時(shí)上報(bào)檢查結(jié)果，如連續(xù)不上報(bào)的則扣科室當(dāng)月一定的考核總分，與科室獎(jiǎng)金掛鉤。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發(fā)生率，達(dá)到提高病歷質(zhì)量的目的。

（三）落實(shí)病歷檢查制度，突出重點(diǎn) 每周安排一次一個(gè)科室的業(yè)務(wù)查房，各職能科室相應(yīng)檢查重點(diǎn)： 醫(yī)務(wù)科：

1、手術(shù)安全核查制度，麻醉實(shí)施前，手術(shù)開(kāi)始前，離開(kāi)手術(shù)室前核查，準(zhǔn)備切開(kāi)皮膚前的核查，規(guī)范書(shū)寫(xiě)手術(shù)安全核查書(shū)。

2、“危急值”報(bào)告登記，護(hù)理人員及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，醫(yī)師及時(shí)處理并記錄。

3、知情同意制度方面談話(huà)：手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的談話(huà)制度，植入病例的談話(huà)，非手術(shù)病人72小時(shí)談話(huà)，患方簽字的及時(shí)性、特殊檢查、特殊治療前的談話(huà)；病情危重告知；被授權(quán)于病案簽名的一致。

4、手術(shù)分級(jí)動(dòng)態(tài)管理、考核、授權(quán)等

5、每季醫(yī)療不良事件的分析。質(zhì)控科：

1、對(duì)住院>30天的患者，做大查房重點(diǎn)，核查有無(wú)評(píng)價(jià)記錄。對(duì)縮短平均住院日的各瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施進(jìn)行逐一核查，落實(shí)各項(xiàng)措施。

2、抽查危重病人的上級(jí)查房記錄，值班醫(yī)師查房記錄，病危通知書(shū)，搶救記錄等。

3、落實(shí)術(shù)前病情評(píng)估制度與術(shù)前討論制度 ①在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等的評(píng)估。② 患者術(shù)前病情的評(píng)估的重點(diǎn)范圍 ③手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 ④術(shù)前準(zhǔn)備 ⑤ 臨床診斷、實(shí)施手術(shù)方式 ⑥ 明確是否需要分次完成手術(shù)等。⑦ 檢查病歷記錄情況 ⑧ 對(duì)相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)及培訓(xùn)記錄。

4、病例討論（疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄）。

5、病程記錄方面。包括三級(jí)查房制度、病程記錄記載要求對(duì)檢查、化驗(yàn)的分析并合理用藥、處置等。加強(qiáng)首次病程錄的內(nèi)涵。重點(diǎn)檢查鑒別診斷診療計(jì)劃的內(nèi)容。疑難病歷、死亡病歷討論書(shū)寫(xiě)的檢查。會(huì)診及轉(zhuǎn)診記錄及時(shí)性、完整性。

6、病歷質(zhì)量管理：①歸檔病歷的評(píng)分；②討論病歷的書(shū)寫(xiě)。

輸血科：輸血管理制度，包括輸血前申請(qǐng)、備血情況、化驗(yàn)項(xiàng)目、申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)全面；輸血前簽署患方輸血同意書(shū)；合理用血，輸血前后的病程分析記錄。藥學(xué)部：合理用藥，包括抗生素專(zhuān)項(xiàng)治理和用藥的情況分析及病情處置等。科教科：科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及三基三嚴(yán)考核管理及科室的教學(xué)管理。

五、定期召開(kāi)質(zhì)管小組會(huì)議，及時(shí)反饋，總結(jié)。每次檢查后及時(shí)反饋科主任，病歷檢查

及時(shí)反饋書(shū)寫(xiě)醫(yī)師，每季檢查的存在問(wèn)題以季度書(shū)面總結(jié)報(bào)院長(zhǎng)，并在每季召開(kāi)質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議反饋，在會(huì)上要求各位把科室存在問(wèn)題提出大家討論，提出整改方案，以持續(xù)改進(jìn)。xx醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的考核標(biāo)準(zhǔn)及考核辦法

為落實(shí)醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)涵質(zhì)

量及醫(yī)療指標(biāo)的完成，擬定本醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計(jì)劃：

一、強(qiáng)化思想認(rèn)識(shí)，持續(xù)發(fā)展： 醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理小組。

醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理小組

控科主任、院感科主任、護(hù)理部、科教科主任、藥學(xué)部主任、公衛(wèi)科主任、醫(yī)技技、藥劑質(zhì)

科主任、護(hù)士長(zhǎng)及科室質(zhì)控員繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。每季召開(kāi)質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議、病歷質(zhì)控小組會(huì)議、院感小組會(huì)議，護(hù)理管理小組會(huì)議，醫(yī)療安全小組會(huì)議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個(gè)工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進(jìn)科室持續(xù)發(fā)展。

二、科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理與純凈獎(jiǎng)金掛鉤，全院的各科室的純獎(jiǎng)金總分為100分，各科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的分?jǐn)?shù)見(jiàn)附表一：

三、按照2013醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作方案將醫(yī)療質(zhì)量與安全管理分別由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部、藥學(xué)部、公衛(wèi)科、科教科、輸血科跟據(jù)各科室的醫(yī)療質(zhì)量管理工作的情況進(jìn)行考核，各職能科室的考核分值如下見(jiàn)附表二。

四、各職能科根據(jù)各自的要求制訂考核的標(biāo)準(zhǔn)。

南海區(qū)第四人民醫(yī)院

附表一： 篇四：婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃

婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃 1.主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人全面情況進(jìn)行評(píng)估，包括病情輕重、急緩、營(yíng)養(yǎng)狀況等做出正確的評(píng)估，做出正確的診斷，參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)，制定出經(jīng)濟(jì)、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。2.嚴(yán)格按照手術(shù)分級(jí)管理制度，對(duì)手術(shù)實(shí)行分級(jí)管理，按手術(shù)權(quán)限實(shí)施手術(shù)。按規(guī)定實(shí)行重大手術(shù)報(bào)告、審批制度，并做記錄。3.凡大、中型手術(shù)以及新開(kāi)展的手術(shù)、均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論。應(yīng)對(duì)手術(shù)指征、手術(shù)方案、術(shù)中可能出現(xiàn)的困難、危險(xiǎn)、意外及防范措施、術(shù)后觀察和護(hù)理要求等提出針對(duì)性意見(jiàn)和建議、充分進(jìn)行討論、最后由主持人總結(jié)并確定手術(shù)方案，討論記錄，同時(shí)附病歷存檔。4.對(duì)手術(shù)病人做到：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書(shū)、輸血同意書(shū)等，手術(shù)前查對(duì)無(wú)誤。術(shù)中手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時(shí)告知家屬或委托人。術(shù)后觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率。5.嚴(yán)格執(zhí)行十六項(xiàng)核心制度，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，及時(shí)檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督、保障運(yùn)行中病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改、處理。6.嚴(yán)格執(zhí)行《三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》，在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級(jí)負(fù)責(zé)制，逐級(jí)負(fù)責(zé)，逐級(jí)請(qǐng)示。7.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》合理使用抗菌素。8.制定新生兒窒息搶救流程、產(chǎn)后出血搶救流程、子癇搶救流程、羊水栓塞搶救流程，并上墻，加強(qiáng)急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率須≥80%。9.對(duì)診斷明確、符合手術(shù)指征的部分病人，在收住院之前做好相應(yīng)術(shù)前準(zhǔn)備，并預(yù)約住院日、手術(shù)日。手術(shù)科室實(shí)行節(jié)假日正常排手術(shù)制度。規(guī)定住院病人三日內(nèi)由主管醫(yī)師提出診斷及處理意見(jiàn)，積極備術(shù)。篇五：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃

兒科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃 為落實(shí)醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)療指標(biāo)的完成，擬定本醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計(jì)劃：

一、強(qiáng)化思想認(rèn)識(shí)，持續(xù)發(fā)展：

科主任、護(hù)士長(zhǎng)繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。每月召開(kāi)質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議、病歷質(zhì)控小組會(huì)議、院感小組會(huì)議，護(hù)理管理小組會(huì)議，醫(yī)療安全小組會(huì)議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個(gè)工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進(jìn)科室持續(xù)發(fā)展。

二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標(biāo)，努力完成

1、病床使用率≥92%

2、平均住院日≤14天

3、入院三日確診率≥90%

4、入出院診斷符合率≥90%

5、住院危重病人搶救成功率≥85%

6、三基考核合格率＝100%（80/100分）

7、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥90%（90/100分分以上）

8、甲級(jí)病案率≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷

9、醫(yī)療設(shè)備，儀器完好率≥90%

10、急救儀器，藥物完好率＝100%

11、抗菌素使用范圍<60%，ddd<40%,藥敏>80%,抗菌素限制使用率<50%

三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)工作，實(shí)施規(guī)范化的質(zhì)量管理，制定考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，每月由質(zhì)控員進(jìn)行檢查，做好總結(jié)反饋工作。

1、參照二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)科室的每月工作情況，認(rèn)真評(píng)分，結(jié)果與獎(jiǎng)金掛鉤。

2、健全、落實(shí)各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范，項(xiàng)目齊全。醫(yī)療組嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度，入院48小時(shí)內(nèi)主治醫(yī)師查房，一周內(nèi)主任查房，重病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房，病重自動(dòng)出院請(qǐng)上級(jí)查房，重病人值班醫(yī)師查房后作好病程記錄。加強(qiáng)知情談話(huà)制度管理，非手術(shù)病人入院內(nèi)72小時(shí)談話(huà)，危重時(shí)隨時(shí)談，特殊診療操作、治療、用藥談話(huà)，輸血同意談話(huà)，麻醉前同意談話(huà)；嚴(yán)格執(zhí)行病例討論制度、會(huì)診制度、交接班制度等。各科每月召開(kāi)會(huì)議，對(duì)存在問(wèn)題分析，整改，持續(xù)改進(jìn)。

四、認(rèn)真做好醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)管理工作

1、強(qiáng)化病歷書(shū)寫(xiě)者自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組（相關(guān)質(zhì)控人員）監(jiān)控。科室病歷質(zhì)控員每月對(duì)病區(qū)進(jìn)行環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)量檢查，培養(yǎng)每個(gè)質(zhì)控員的病歷質(zhì)量意識(shí)，加深檢查者的感性認(rèn)知，將檢查結(jié)果及時(shí)傳達(dá)到自己科內(nèi)，避免同樣錯(cuò)誤發(fā)生，使被檢查者引起重視，在第一時(shí)間得到反饋意見(jiàn)，實(shí)時(shí)改時(shí)，起到良性循環(huán)作用。、2、抓好病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)、實(shí)施獎(jiǎng)懲結(jié)合制度

科室病歷質(zhì)控員每月對(duì)病區(qū)進(jìn)行終末病歷質(zhì)量檢查，檢查存在問(wèn)題及乙級(jí)、丙級(jí)病歷上報(bào)質(zhì)控辦。相關(guān)科室的質(zhì)控人員需及時(shí)上報(bào)檢查結(jié)果，如連續(xù)不上報(bào)的則扣科室當(dāng)月一定的考核總分，與科室獎(jiǎng)金掛鉤。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發(fā)生率，達(dá)到提高病歷質(zhì)量的目的。

3、落實(shí)病歷檢查制度，突出重點(diǎn)

每月檢查重點(diǎn)安排如下： 1月份：“危急值”報(bào)告登記，護(hù)理人員及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，醫(yī)師及時(shí)處理并記錄，2月份：對(duì)住院>30天的患者，做大查房重點(diǎn)，核查有無(wú)評(píng)價(jià)記錄。對(duì)縮短平均住院日的各瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施進(jìn)行逐一核查，落實(shí)各項(xiàng)措施。3月份：檢查第一季度的各種病歷討論（疑難、死亡、出院病例討論記錄）。4月份：抽查危重病人的上級(jí)查房記錄，值班醫(yī)師查房記錄，病危通知書(shū)，搶救記錄等。5月份：①談話(huà)制度方面。非手術(shù)病人72小時(shí)談話(huà)，患方簽字的及時(shí)性、特殊檢查、特殊治療前的談話(huà)；病情危重告知；被授權(quán)于病案簽名的一致。②第二季度病例討論（疑難、死亡、出院病例討論記錄）。6月份：合理用藥，包括抗生素專(zhuān)項(xiàng)治理和用藥的情況分析及病情處置等。7月份：病程記錄方面。包括三級(jí)查房制度、病程記錄記載要求對(duì)檢查、化驗(yàn)的分析并合理用藥、處置等。加強(qiáng)首次病程錄的內(nèi)涵。重點(diǎn)檢查鑒別診斷診療計(jì)劃的內(nèi)容。疑難病歷、死亡病歷討論書(shū)寫(xiě)的檢查。會(huì)診及轉(zhuǎn)診記錄及時(shí)性、完整性。8月份：①歸檔病歷的評(píng)分；②討論病歷的書(shū)寫(xiě)。9月份：第三季度病歷討論

10月份：首診負(fù)責(zé)制度落實(shí)情況 11月份：交接班制度情況

12月份：一年來(lái)醫(yī)療質(zhì)量與管理總結(jié)，鞏固成績(jī)，改正缺點(diǎn)，持續(xù)改進(jìn)

五、定期召開(kāi)質(zhì)管小組會(huì)議，及時(shí)反饋，總結(jié)。每次檢查后及時(shí)反饋科主任，病歷檢查及時(shí)反饋書(shū)寫(xiě)醫(yī)師，每月檢查的存在問(wèn)題以季度書(shū)面總結(jié)報(bào)院長(zhǎng)，并在每季召開(kāi)質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議反饋，在會(huì)上要求各位把科室存在問(wèn)題提出大家討論，提出整改方案，以持續(xù)改進(jìn)。

二0一三年一月 全面醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案（試行）

醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理的核心。為切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院法制化、規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，特制定本方案，望各科室認(rèn)真執(zhí)行。

一、實(shí)施依據(jù)：

1、衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2008年版）》

2、衛(wèi)生廳《綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則》

3、衛(wèi)生部《2008--2009年”以病人為中心”醫(yī)療安全百日專(zhuān)項(xiàng)檢查活動(dòng)方案》

4、上級(jí)醫(yī)政管理部門(mén)管理文件要求

二、健全質(zhì)量管理組織體系，滿(mǎn)足質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)需要。1.健全院科醫(yī)療管理組織，實(shí)行院科二級(jí)負(fù)責(zé)制。院長(zhǎng)、科主任為院、科質(zhì)量安全管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)班子要定期專(zhuān)題研究醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作。健全醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理體系和質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，強(qiáng)化職能處室及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管部負(fù)責(zé)人的管理責(zé)任，加大質(zhì)量控制監(jiān)管力度，擴(kuò)大院質(zhì)量控制辦公室職能，設(shè)立醫(yī)院管理評(píng)價(jià)辦公室及專(zhuān)家督導(dǎo)檢查組，科室設(shè)質(zhì)控員。2.醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門(mén)組織實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督、考核、分析、評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量及安全工作，定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的檢查分析并督導(dǎo)落實(shí)。監(jiān)管檢查須有計(jì)劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實(shí)際效果。建立執(zhí)行部門(mén)與監(jiān)管部門(mén)交叉協(xié)調(diào)管理機(jī)制。3.健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織：醫(yī)療質(zhì)量管理、倫理、藥事管理、醫(yī)院感染、病案管理、輸血管理、和護(hù)理管理委員會(huì)等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量安全管理問(wèn)題，有活動(dòng)記錄，重視工作實(shí)效。

三、加強(qiáng)全員醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育。牢固樹(shù)立質(zhì)量安全意識(shí)，營(yíng)造質(zhì)量安全氛圍，提高全員質(zhì)量安全參與能力，質(zhì)量安全培訓(xùn)納入全員培訓(xùn)計(jì)劃，定期進(jìn)行，確保培訓(xùn)效果。

四、強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，開(kāi)展崗位練兵。職能部門(mén)制定并組織實(shí)施醫(yī)、護(hù)、藥、技等全員培訓(xùn)計(jì)劃，分類(lèi)開(kāi)展臨床醫(yī)療、護(hù)理、病理、影像、檢驗(yàn)、藥劑、輸血、醫(yī)院感染等崗位專(zhuān)業(yè)人員的練兵活動(dòng)。抓好抓實(shí)急癥處理、重患搶救、復(fù)蘇技術(shù)、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書(shū)寫(xiě)等基本功訓(xùn)練，強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)能力、臨床思辨能力和醫(yī)患溝通能力。

五、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進(jìn)的核心制度，完善并實(shí)施各項(xiàng)規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)程及各類(lèi)人員崗位職責(zé)。建立健全醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)防范、控制及追溯機(jī)制，完善重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，完善非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的防

范措施。按規(guī)定報(bào)告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良事件。

六、加強(qiáng)重點(diǎn)部門(mén)及重點(diǎn)崗位的管理。各質(zhì)量安全執(zhí)行及監(jiān)管部門(mén)高度重視急診科、icu病房、新生兒病房、血液凈化室、手術(shù)科室和麻醉科、手術(shù)室、中心供應(yīng)室、護(hù)理管理、病理科、醫(yī)院感染控制十項(xiàng)工作重點(diǎn)，以及其他重點(diǎn)部門(mén)科室（門(mén)診、輸血科、感染疾病科、臨檢、藥事、病案管理等）的管理，制定可行的質(zhì)控、監(jiān)管計(jì)劃和措施，重點(diǎn)查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強(qiáng)整改，每月有檢查、有監(jiān)控記錄。

七、依法加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，遵守高危、敏感技術(shù)準(zhǔn)入規(guī)定，嚴(yán)格醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級(jí)管理和監(jiān)督評(píng)價(jià)管理。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，完善并實(shí)施醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，對(duì)新開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行安全、質(zhì)量、療效等全程追蹤管理與評(píng)價(jià)。

八、充分學(xué)習(xí)、應(yīng)用臨床路徑、單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、循證醫(yī)學(xué)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論、科學(xué)管理手段，指導(dǎo)制定患者的醫(yī)療護(hù)理診療方案，規(guī)范臨床醫(yī)療工作和醫(yī)療行為，合理利用衛(wèi)生資源，保證并持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

九、堅(jiān)持以病人為中心，強(qiáng)化以人為本的服務(wù)理念，增強(qiáng)病患服務(wù)意識(shí)，不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，簡(jiǎn)化服務(wù)流程，提高工作效率，加強(qiáng)溝通隨訪(fǎng)，改善醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)患者利益，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化、人性化。

十、切實(shí)加強(qiáng)臨床一線(xiàn)科室的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保安全性和有效性。各科室依據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案》，結(jié)合本科室工作實(shí)際，制定切實(shí)可行的《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃》，并在實(shí)施過(guò)程中不斷完善。

十一、主要專(zhuān)業(yè)部門(mén)醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）非手術(shù)科室

（二）手術(shù)科室

（三）門(mén)診

（四）急癥

（五）重癥監(jiān)護(hù)病房

（六）感染性疾病科

（七）臨床檢驗(yàn)

（八）病理

（九）醫(yī)學(xué)影像

（十）藥事

（十一）輸血

（十二）醫(yī)院感染

（十三）質(zhì)管辦（病案）

（十四）介入診療

（十五）血液凈化

（十六）新生兒病室

（十七）護(hù)理

（一）非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

檢查標(biāo)準(zhǔn)1：實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案。

考核方法及改進(jìn)措施：全面推行《患者病情評(píng)估及告知制度》，由中級(jí)以上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫(xiě)。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。診療方案隨病情變化和評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整，檢查治療計(jì)劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。

檢查標(biāo)準(zhǔn)2：加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。

考核方法及改進(jìn)措施：明確各級(jí)醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時(shí)、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書(shū)完備。由科主任負(fù)責(zé)對(duì)本科室落實(shí)、執(zhí)行十四項(xiàng)核心制度情況進(jìn)行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰責(zé)任分工。科主任組織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時(shí)檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督、保障運(yùn)行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改、處理。

檢查標(biāo)準(zhǔn)3：落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理。考核方法及改進(jìn)措施：嚴(yán)格執(zhí)行《三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》，在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級(jí)負(fù)責(zé)制，逐級(jí)負(fù)責(zé)，逐級(jí)請(qǐng)示。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級(jí)醫(yī)師查房要求，盡量確定各級(jí)醫(yī)師查房時(shí)間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門(mén)不定期參加各科室、各級(jí)醫(yī)師查房，并對(duì)終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)。

檢查標(biāo)準(zhǔn)4：規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。

考核方法及改進(jìn)措施：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及濟(jì)南市中心醫(yī)院制訂的《抗菌藥物分級(jí)管理實(shí)施細(xì)則》，規(guī)范科室抗菌藥物的應(yīng)用，由質(zhì)檢及臨床藥學(xué)制定相應(yīng)的檢查落實(shí)方案，有整改通知，有落實(shí)及改進(jìn)的措施及記錄。

檢查標(biāo)準(zhǔn)5：有危重病人搶救流程，規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)。

考核方法及改進(jìn)措施：各專(zhuān)業(yè)制定本專(zhuān)業(yè)的危重病人搶救流程，加強(qiáng)急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率須≥80%。規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告制度和相應(yīng)職責(zé)，規(guī)范不良事件報(bào)告制度和信息反饋制度。并形成重大、復(fù)雜事件科級(jí)、院級(jí)分級(jí)響應(yīng)機(jī)制。

檢查標(biāo)準(zhǔn)6：按手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作。

考核方法及改進(jìn)措施：各臨床科室所開(kāi)展有創(chuàng)診療操作，要在設(shè)施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術(shù)管理水平，建立定期自查、考核、評(píng)價(jià)機(jī)制。建立健全醫(yī)療技術(shù)、有創(chuàng)診療操作和人員資質(zhì)的資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度。

檢查標(biāo)準(zhǔn)7：開(kāi)展重點(diǎn)病種質(zhì)量監(jiān)控管理。

考核方法及改進(jìn)措施措施：分別制定本專(zhuān)業(yè)常見(jiàn)病、多發(fā)病及并發(fā)癥少的單發(fā)病病種質(zhì)量控制計(jì)劃，實(shí)行一定時(shí)段內(nèi)所有病例質(zhì)量考核。結(jié)合臨床診療實(shí)際，應(yīng)用相應(yīng)臨床診療路徑、指南、單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療工作。要求質(zhì)量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當(dāng)，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時(shí)、有效。急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、缺血性腦卒中、膝髖關(guān)節(jié)置換、冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)，是必須實(shí)行單病種質(zhì)量監(jiān)控的病種。

（二）手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

檢查標(biāo)準(zhǔn)1：實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案。

考核方法及改進(jìn)措施：全面推行《患者病情評(píng)估及告知制度》，由中級(jí)以上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫(xiě)。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。整診療方案隨病情變化和評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整，檢查、治療、手術(shù)計(jì)劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。

檢查標(biāo)準(zhǔn)2：實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。考核方法及改進(jìn)措施：各手術(shù)科室制定本專(zhuān)業(yè)的手術(shù)分級(jí)管理制度，并對(duì)臨床醫(yī)師的手術(shù)實(shí)行分級(jí)管理，按手術(shù)權(quán)限實(shí)施手術(shù)。按規(guī)定實(shí)行重大手術(shù)報(bào)告、審批制度，有原始資料記錄。由科室、職能部門(mén)檢查落實(shí)情況，反饋、改進(jìn)。