第一篇：普外科醫療質量與安全管理工作制度

普外科醫療質量與安全管理工作制度 

一、科室質量控制小組管理職能

1.在醫院醫療質量管理委員會的領導下、院質量控制辦公室指導下，對本科室醫療質量進行常規檢查、分析、匯總、整改。

2.科主任為科室醫療質量與安全管理的第一責任人，指導質控小組成員負責結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室質量管理目標、疾病診療常規、藥物使用規范等并組織實施。

3.檢查本科室質量管理中的薄弱環節、不安全因素，包括科室診療常規、操作規范、醫院規章制度、核心制度落實情況、病案質量管理、各級人員崗位職責的落實情況等，責任落實到人。

4.依據檢查情況提出缺陷改進措施，并監督整改措施的落實，將質量目標管理、考評結果作為年終評比的依據。

5.收集與本科室有關的醫療質量問題，每季度至少召開一次科室質控小組會議，討論內容寫入科室質控小組活動記錄本，內容包括分析、探討科內醫療質量狀況、存在的問題及改進措施。

6.定期向醫院醫療質量管理委員會及院質量控制辦公室報告本科室醫療質量管理工作情況，以及對加強質量管理工作控制的意見和建議。

7.按時參加醫院醫療質量控制辦公室組織的會議，反映問題、提出整改措施。

二、診療小組質量管理職能

1.在科室醫療質量控制小組的領導下，負責對本診療小組醫療質量進

行常規檢查和落實具體改進措施。

2.對本診療小組診療質量上的薄弱環節、不安全因素開展監督檢查，負責對各項診療、操作常規、病案質量、醫療核心制度、醫院規章制度等的落實進行檢查，并監督具體整改措施的落實。

3.定期召開診療小組質量控制會議，討論本組存在的問題、落實科室質量控制小組提出的各項改進措施，并根據實際情況及時向科室質控小組提出加強質量管理工作控制工作的意見和合理建議。

三、每位醫務人員的質量管理職能各級醫師嚴格按照相關崗位職責要求、遵循各項醫療核心制度，落實各項法律法規和規章制度，確保醫療質量控制制度及措施的正確實施。

第二篇：2013普外科醫療質量與安全管理小組工作計劃

2013普外科醫療質量與安全管理小組工作計劃；為落實醫療核心制度，確保提高我科醫療質量和安全、；

一、強化思想認識，持續發展：；科主任、護士長繼續抓好質量管理工作，落實各項規章；

二、明確科室醫療、主要工作指標，努力完成；

1、病床使用率≥92%；

2、平均住院日≤14天；

3、入院三日確診率≥90%；

4、術前平均住院日≤11天；

5、入出院診斷符合率≥95%；

6、2013普外科醫療質量與安全管理小組工作計劃

為落實醫療核心制度，確保提高我科醫療質量和安全、保證病歷書寫的內涵質量及醫療指標的完成，擬定本醫療質量與安全工作計劃

一、強化思想認識，持續發展：

科主任、護士長繼續抓好質量管理工作，落實各項規章制度。每月召開質量管理委員會會議、病歷質控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫療安全小組會議等，規范管理、規范醫療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫療技術水平，促進科室持續發展。

二、明確科室醫療、主要工作指標，努力完成

1、病床使用率≥92%

2、平均住院日≤14天

3、入院三日確診率≥90%

4、術前平均住院日≤11天

5、入出院診斷符合率≥95%

6、住院危重病人搶救成功率≥85%

7、手術前后診斷符合率≥90%

8、臨床與病理診斷符合率≥90%

9、三基考核合格率＝100%（80/100分）

10、門診病歷書寫合格率≥90%（90/100分分以上）

11、甲級病案率≥90%，無丙級病歷

12、醫療設備，儀器完好率≥90%

13、急救儀器，藥物完好率＝100%

14、抗菌素使用范圍<60%，DDD<40%,藥敏>80%,一類切口抗菌素使用率≤50%

15、手術1000臺

三、完善科室醫療質量考評工作，實施規范化的質量管理，制定考評標準，每月由質控員進行檢查，做好總結反饋工作。

1、參照三級醫院評審標準及三好一滿意的評審標準，對科室的每月工作情況，認真評分，結果與獎金掛鉤。

2、健全、落實各種醫療制度，要求各種制度執行記錄規范，項目齊全。醫療組嚴格執行三級查房制度，入院48小時內主治醫師查房，一周內主任查房，術前，術后上級醫師查房，重病人隨時請上級醫師查房，病重自動出院請上級查房，重病人值班醫師查房后作好病程記錄。加強知情談話制度管理，非手術病人入院內72小時談話，手術前、中、后談話，植入談話，危重時隨時談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話；嚴格執行病例討論制度、會診制度、手術審批及手術權限制度、交接班制度等。各科每月召開會議，對存在問題分析，整改，持續改進。

四、認真做好醫療文書書寫管理工作

1、強化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質量小組（相關質控人員）監控。科室病歷質控員每月對病區進行環節及終末病歷質量檢查，培養每個質控員的病歷質量意識，加深檢查者的感性認知，將檢查結果及時傳達到自己科內，避免同樣錯誤發生，使被檢查者引起重視，在第一時間得到反饋意見，實時改時，起到良性循環作用。、2、抓好病歷質量的評價、實施獎懲結合制度科室病歷質控員每月對病區進行終末病歷質量檢查，檢查存在問題及乙級、丙級病歷上報質控辦。相關科室的質控人員需及時上報檢查結果，如連續不上報的則扣科室當月一定的考核總分，與科室獎金掛鉤。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發生率，達到提高病歷質量的目的。

3、落實病歷檢查制度，突出重點 每月檢查重點安排如下：

1月份：合理用藥，包括抗生素專項治理和用藥的情況分析及病情處置等。2月份：“危急值”報告登記，護理人員及時報告醫師，醫師及時處理并記錄，3月份：對住院>30天的患者，做大查房重點，核查有無評價記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸環節等候時間的措施進行逐一核查，落實各項措施。4月份：輸血管理制度，包括輸血前申請、備血情況、化驗

項目、申請單書寫全面；輸血前簽署患方輸血同意書；合理用血，輸血前后的病程分析記錄。檢查第一季度的各種種討論病歷（疑難、死亡、術前、出院病例討論記錄）。

5月份：抽查危重病人的上級查房記錄，值班醫師查房記錄，病危通知書，搶救記錄等。

6月份：落實術前病情評估制度與術前討論制度

1、在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等的評估。

2、患者術前病情的評估的重點范圍

3、手術風險評估

4、術前準備

5、臨床診斷、實施手術方式

6、明確是否需要分次完成手術等。

7、檢查病歷記錄情況

8、對相關崗位人員進行培訓及培訓記錄。

7月份：①談話制度方面。手術病人術前、術中、術后的談話制度，植入病例的談話，非手術病人72小時談話，患方簽字的及時性、特殊檢查、特殊治療前的談話；病情危重告知；被授權于病案簽名的一致。②第二季度討論病例（疑難、死亡、術前、出院病例討論記錄）。8月份：手術安全核查制度，麻醉實施前，手術開始前，離開手術室前核查，準備切開皮膚前的核查，規范書寫手術安全核查書。9月份：病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗的分析并合理用藥、處置等。加強首次病程錄的內涵。重點檢查鑒別診斷診療計劃的內容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會診及轉診記錄及時性、完整性。10月份：①歸檔病歷的評分；②討論病歷的書寫。11月份：手術分級動態管理、考核、授權等

12月份：一年來醫療質量與管理總結，鞏固成績，改正缺點，持續改進。

五、定期召開質管小組會議，及時反饋，總結。每次檢查后及時反饋科主任，病歷檢查及時反饋書寫醫師，并在每季召開質量管理委員會會議反饋，在會上要求各位把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續改進。

第三篇：2013普外科醫療質量與安全管理小組工作計劃

2013普外科醫療質量與安全管理小組工作計劃

為落實醫療核心制度，確保提高我科醫療質量和安全、保證病歷書寫的內涵質量及醫療指標的完成，擬定本醫療質量與安全工作計劃

一、強化思想認識，持續發展：

科主任、護士長繼續抓好質量管理工作，落實各項規章制度。每月召開質量管理委員會會議、病歷質控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫療安全小組會議等，規范管理、規范醫療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫療技術水平，促進科室持續發展。

二、明確科室醫療、主要工作指標，努力完成1、病床使用率≥92%

2、平均住院日≤14天

3、入院三日確診率≥90%

4、術前平均住院日≤11天

5、入出院診斷符合率≥95%

6、住院危重病人搶救成功率≥85%

7、手術前后診斷符合率≥90%

8、臨床與病理診斷符合率≥90%

9、三基考核合格率＝100%（80/100分）

10、門診病歷書寫合格率≥90%（90/100分分以上）

11、甲級病案率≥90%，無丙級病歷

12、醫療設備，儀器完好率≥90%

13、急救儀器，藥物完好率＝100%

14、抗菌素使用范圍<60%，DDD<40%,藥敏>80%,一類切口抗菌素使用率≤50%

15、手術1000臺

三、完善科室醫療質量考評工作，實施規范化的質量管理，制定考評標準，每月由質控員進行檢查，做好總結反饋工作。

1、參照三級醫院評審標準及三好一滿意的評審標準，對科室的每月工作情況，認真評分，結果與獎金掛鉤。

2、健全、落實各種醫療制度，要求各種制度執行記錄規范，項目齊全。醫療組嚴格執行三級查房制度，入院48小時內主治醫師查房，一周內主任查房，術前，術后上級醫師查房，重病人隨時請上級醫師查房，病重自動出院請上級查房，重病人值班醫師查房后作好病程記錄。加強知情談話制度管理，非手術病人入院內72小時談話，手術前、中、后談話，植入談話，危重時隨時談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話；嚴格執行病例討論制度、會診制度、手術審批及手術權限制度、交接班制度等。各科每月召開會議，對存在問題分析，整改，持續改進。

四、認真做好醫療文書書寫管理工作

1、強化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質量小組（相關質控人員）監控。科室病歷質控員每月對病區進行環節及終末病歷質量檢查，培養每個質控員的病歷質量意識，加深檢查者的感性認知，將檢查結果及時傳達到自己科內，避免同樣錯誤發生，使被檢查者引起重視，在第一時間得到反饋意見，實時改時，起到良性循環作用。、2、抓好病歷質量的評價、實施獎懲結合制度科室病歷質控員每月對病區進行終末病歷質量檢查，檢查存在問題及乙級、丙級病歷上報質控辦。相關科室的質控人員需及時上報檢查結果，如連續不上報的則扣科室當月一定的考核總分，與科室獎金掛鉤。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發生率，達到提高病歷質量的目的。

3、落實病歷檢查制度，突出重點

每月檢查重點安排如下：

1月份：合理用藥，包括抗生素專項治理和用藥的情況分析及病情處置等。

2月份：“危急值”報告登記，護理人員及時報告醫師，醫師及時處理并記錄，3月份：對住院>30天的患者，做大查房重點，核查有無評價記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸環節等候時間的措施進行逐一核查，落實各項措施。

4月份：輸血管理制度，包括輸血前申請、備血情況、化驗項目、申請單書寫全面；輸血前簽署患方輸血同意書；合理用血，輸血前后的病程分析記錄。檢查第一季度的各種種討論病歷（疑難、死亡、術前、出院病例討論記錄）。5月份：抽查危重病人的上級查房記錄，值班醫師查房記錄，病危通知書，搶救記錄等。

6月份：落實術前病情評估制度與術前討論制度

1、在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等的評估。

2、患者術前病情的評估的重點范圍

3、手術風險評估

4、術前準備

5、臨床診斷、實施手術方式

6、明確是否需要分次完成手術等。

7、檢查病歷記錄情況

8、對相關崗位人員進行培訓及培訓記錄。

7月份：①談話制度方面。手術病人術前、術中、術后的談話制度，植入病例的談話，非手術病人72小時談話，患方簽字的及時性、特殊檢查、特殊治療前的談話；病情危重告知；被授權于病案簽名的一致。

②第二季度討論病例（疑難、死亡、術前、出院病例討論記錄）。

8月份：手術安全核查制度，麻醉實施前，手術開始前，離開手術室前核查，準備切開皮膚前的核查，規范書寫手術安全核查書。

9月份：病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗的分析并合理用藥、處置等。加強首次病程錄的內涵。重點檢查鑒別診斷診療計劃的內容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會診及轉診記錄及時性、完整性。10月份：①歸檔病歷的評分；②討論病歷的書寫。11月份：手術分級動態管理、考核、授權等

12月份：一年來醫療質量與管理總結，鞏固成績，改正缺點，持續改進。

五、定期召開質管小組會議，及時反饋，總結。每次檢查后及時反饋科主任，病歷檢查及時反饋書寫醫師，并在每季召開質量管理委員會會議反饋，在會上要求各位把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續改進。

第四篇：醫療質量與安全管理

婦產科一病區醫療質量與安全管理控制

小組人員

組長：王麗鴿

成員： 辛宇紅 齊慧一 秦鳳麗 劉曉媛 房妮 小組人員分工

組長王麗鴿：全盤負責科室醫療質量與安全管理控制情況，檢查和監督質控小組的工作落實和實施情況。

辛宇紅 ：參與科室醫療質量和安全的具體落實，及時聽取醫院質量控制小組的檢查及反饋意見，并上報科主任，根據反饋結果，及時進行整改，制定整改措施。

秦鳳麗 ：負責檢查醫療組的質量：病例質量及完成情況，診療過程中存在的問題及改進措施，指導下級醫生日常的醫療工作，職責制度的落實情況，并及時把存在問題上報科內質量控制小組。

房妮：負責護理質量及個人職責制度的落實情況及在護理工作中存在問題及需要改進的方面，及時把存在問題上報科內質量控制小組。

婦產科一病區科 2017年01月20日

醫療質量控制小組職責

1．醫療質量管理小組是在醫院黨政領導下的一個科室醫療質量及安全控制科內組織，負責對科室的醫療、科研、教學、醫德醫風等工作質量進行指導、檢查、咨詢和監督，組長由科主任兼任，全面負責質量工作的決定和決議。

2．根據醫院工作實際，積極運用先進的管理理論，采取依靠技術進步和通過引進競爭機制，逐步實現科學化、標準化管理，從而加強對全科工作的管理。3．加強信息的交流與反饋，加強政策導向，建立和完善激勵機制，不斷提高各項工作質量。

4．科室或個人，若發生質量上的差錯、事故應主動及時地向醫療質量管理小組報告。醫療質量管理委員會應根據情況進行調查，并限期將調查、處理情況報告院質量控制小組，以便對處理意見作出裁決。

5．定期或不定期地在職工中進行質量意識教育，提高對全面質量管理工作重要性的認識，自覺按質量標準進行工作。對質量工作做得好個人要給予表揚和獎勵，對差的個人及時給予批評教育并限期改正。

醫療質量指標

一、住院病歷的甲級率≥95％，無丙級病歷，從2008年9月1日起各臨床科室全面實施電子病歷，加強一級質控，健全病歷質量管理組織，及時檢查科室歸檔病歷質量檢查登記，督導床科室質控小組工作運行情況，將檢查結果納入評價及獎罰。完善病歷質量控制；強化培訓、檢查及獎罰，定期對的運行病歷和歸檔病歷情況進行檢查；

二、疑難病例討論記錄、術前病例討論記錄、死亡病例討論記錄、醫生交接班記錄、科室歸檔病歷質量檢查情況登記登記合格率為100%，定期檢查執行情況進行，定期評選出表現突出者進行表揚；

三、合理用藥率目標≥95％，定期對科室臨床醫師規范用藥進行檢查和培訓、專題講座，定期對于合理用藥掌握不到位的醫師進行缺陷培訓等。使用高檔貴重藥品要聽取臨床藥師的會診意見，力爭達到住院病人抗菌藥物使用率≤50%。

四、門診處方合格率≥95％

所有醫師必須嚴格執行衛生部《處方管理辦法》，保證處方質量及合理用藥,終末質控；培訓與處罰相結合等。開展評選“處方書寫評比”活動，定期檢查、評選處方書，并及時通報檢查結果，以便揚長避短。

五、門診登記率100%。要求門診醫師詳細登記就診病人資料，門診工作量大，科室采取增加門診專家、實習及進修醫師陪同專家出門診等措施保證門診工作服務質量；定期開展專項檢查等。

為保證方案深入落到實處，要求醫療質量管理小組對科室的執行情況進行監督，并定期進行檢查，根據方案制定的標準對實行獎罰。

醫療質量及安全管理規章制度

執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規。

門診醫師

（1）嚴格執行首診醫師負責制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規范。（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：a.建議專科就診；b.請上級醫師診視；c.收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續。（10）按專科收治病人。病房住院醫師

（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。

（3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人8小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。（4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。

（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。

（6）按專科診療常規制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節、轉出和轉

入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。

（10）診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。病房主治醫師

（1）及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。

（2）新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。（6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。（7）按科室規定正確分級使用抗生素和專科用藥。

（8）手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。（10）負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。病房主任（副主任）醫師

（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。（2）指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。（3）對新入院的普通病人要求72小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據；

②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫務處申請院外會診或遠程會診。

（6）指導和監督下級醫師正確分級使用抗生素和專科用藥。

（7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫師做好術中、術后醫療工作。重大手術和重要治療要親自參加。

（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷

重點監督檢查內容

⑴病歷書寫制度及規范

⑵危急重癥搶救制度及首診責任制 ⑶三級醫師負責制及查房制度 ⑷術前討論及手術審批制度 ⑸醫囑制度 ⑹會診制度 ⑺值班及交班制度

⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度 ⑼醫療缺陷登記及過失（糾紛）報告制度 ⑽傳染病登記及報告制度 ⑾業務學習制度 ⑿查對制度等

婦產科傳染病登記報告制度

1、承擔責任范圍內突發公共衛生事件和傳染病疫情監測信息報告任務。

2、主管醫生為首診疫情報告人。

3、遇有法定傳染病時，應及時認真填寫傳染病報告卡，并有醫囑。

4、對報告的疑似病例，及時填寫疫卡；定期核查門診日志，確保每位就診病人信息的完整，對核查出的漏報、誤報病例應及時補報和訂正；病人出院時，如果與入院診斷病名不符，主管醫生需及時填寫傳染病更正卡。

5、報告的時限、方式按照《突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息、報告管理辦法》第十八條、第十九條規定執行。（即 首次診斷傳染病病人后，應立即填寫傳染病報告卡。對甲類傳染病、傳染性非典型肺炎和乙類傳染病中艾滋病、肺炭疽、脊髓灰質炎的病人、病原攜帶者或疑似病人，應于2小時內通過傳染病疫情監測信息系統進行報告）

依法執業

1、實行執業資格準入制度，嚴格按照《醫師法》規定的范圍執業。

2、新進人員崗前教育，必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。

3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業技術人員考試內容。

4、對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。

5、科室醫療質控小組應定期組織本科的人員學習衛生法規，規章制度、操作規程及醫院有關規定。

6、醫療質量管理小組定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法

管理及考核

（1）、質量管理組織定期檢查考核，對醫療、護理、病案、醫院感染管理等的質量進行監督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。

（2）、定期進行質量檢查，重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風。

（3）科室醫療質控小組每月對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報。

2、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。

（1）、科室醫療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，每月有醫療質控辦上報業務工作和科室當月的質控工作總結。

（2）科室質控小組要及時聽取醫院質量控制小組的檢查及反饋意見，根據反饋結果，及時進行整改，制定整改措施，并上報相關職能部門。

（3）、積極借鑒和學習其他科室先進的醫療控制和整改計劃，不斷完善科室的工作計劃和工作改進，確保醫療質量，為患者提供優質的服務。（4）醫療質量管理獎懲辦法：

獎優罰劣。醫療質量的檢查考核的結果與個人的效益工資、職稱晉升、考核、勞動聘用等掛鉤，實行醫療質量單項否決。

第五篇：醫療質量與安全管理

醫療質量與安全管理

目錄

第一章 醫療質量安全管理制度與規范

第一節 十四項核心制度 第十二節 科室診療流程規范 第十三節 轉院、轉科、出院制度

第十四節 科室患者轉入、轉出優先診療程序與原則 第十五節 120及急診科、手術室監管制度 第十六節 科室普通患者診治方案確認的流程 第十七節 科室疑難患者診治方案確認的流程

第十八節 住院患者診療方案臨時改變時決定的程序 第十九節 臨時改變治療方案或更改手術方式報告授權程序 第二十節 科室人員緊急替代制度 第二十一節 質量關鍵過程流程

第二十二節 危重患者管理制度 第二十三節 危重患者報告訪視制度 第二十四節 搶救工作制度

第二十五節 異常醫療信息請示報告制度

第二十六節 醫療差錯及事故登記報告處理制度

第二十七節 關于緊急封存患者病歷及反應標本的程序

第二十八節 科室防范醫療糾紛及事故發生的重點措施 第二十九節 醫療投訴及糾紛的處理程序

第三十節 《醫療事故處理條例》員工教育措施 第三十一節 新技術新業務準入管理制度 第三十二節 新技術、新業務管理制度 第三十三節 第三十四節 第三十五節 第三十六節 手術分級管理制度

手術過程管理規范

手術患者安全管理制度

外科患者圍手術期管理制度及流程規范

第三十七節 專家門診管理制度

第三十八節 關于病案環節 質量管理的職責規定

第三十九節 關于加強心肺腦復蘇工作的規定

第四十節 醫師基本規范

第四十一節 臨床住院醫師工作規范

第四十二節 關于簽署醫療活動知情同意書的規定

第四十三節 有創操作報批制度

第四十四節 抗菌藥物管理與應用規范

第四十五節 藥物不良反應監察報告制度

第四十六節 臨床輸血管理規范 第四十七節 臨床輸血指征

第四十八節 安全輸血操作規程

第四十九節 臨床研究、試驗、調查管理規定 第二章 醫療質量應急預案與流程

第一節 醫院突發公共衛生事件應急預案 第二節 醫療風險差錯、事故防范及應急預案 第三節 批量突發意外傷害事件搶救應急預案

第五節 突發人禽流感防治應急預案

第六節 急危重癥患者處理應急預案 第七節 處理急危重癥患者流程預案 第九節 院內緊急意外事件應急預案 第十節 醫院火災應急預案

第十一節 醫院感染暴發應急預案 第十二節 職業中毒的應急處理預案

第十三節 放射事故和核事故的應急處理預案 第三章 常見急危重癥搶救程序 第一節 心肺腦復蘇程序

第二節 急性呼吸衰竭搶救程序

第三節 急性心肌梗死搶救程序

第四節 急性左心衰竭、肺水腫搶救程序 第五節 嚴重心律失常搶救程序

第六節 第七節 第八節 第四章 休克搶救程序

急性腎功能衰竭搶救程序

急性中毒搶救程序

急危重癥診治規范

第一節 心臟驟停

第二節 心律失常

第三節 急性心肌梗死 第四節 急性左心衰竭

第五節 高血壓危象

第六節 休克

第七節 呼吸衰竭

第八節 急性呼吸窘迫綜合征

第九節 重癥支氣管哮喘

第十節 彌散性血管內凝血

第十一節 上消化道出血

第十二節 急性腎功能衰竭

第十三節 糖尿病昏迷

第十四節 甲亢危象

第十五節 腦血管意外（中風）

第十六節 癲持續狀態

第五章 急性中毒及其他因素所致急癥診治規范

第一節 急性中毒搶救程序

第二節 中暑

第三節 電擊傷

第四節 溺水

第六章 創傷急救診治規范

第一節 創傷急救基本技術

第二節 腦損傷

第三節 胸部損傷

第四節 腹腔內臟器損傷

第五節 泌尿系損傷

第六節 燒（燙）傷

第七章 醫療質量安全管理持續改進評價標準

第一節 內/外科系統質量安全管理與持續改進評價標準

第二節 住院病歷質量評價標準

第三節 ICU質量安全管理與持續改進評價標準

第四節 急診科質量安全管理與持續改進評價標準

第五節 麻醉科質量安全管理與持續改進評價標準

第六節 檢驗、放免專業質量安全管理與持續改進評價標準

第七節 輸血質量安全管理與持續改進評價標準

第八節 病理專業質量安全管理與持續改進評價標準

第九節 藥學專業質量安全管理與持續改進評價標準

第十節 血液凈化質量安全管理與持續改進評價標準

第十一節 醫學影像專業質量安全管理與持續改進評價標準

附錄F：病歷書寫基本規范(試行)