第一篇：婦科醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理工作計劃

婦科醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理工作計劃

2018 年是充滿競爭的一年，我們婦產科將在醫(yī)院創(chuàng)一甲促發(fā)展 大環(huán)境下不懈努力，爭創(chuàng)佳績。具體工作計劃如下:（1）醫(yī)療安全永遠是第一位的 醫(yī)療安全永遠是各科的重中之重，保證臨床安全是創(chuàng)造好的經(jīng)濟 效益的基礎。婦產科是個高風險的醫(yī)療臨床科室，人員的工作責任心 和業(yè)務技能關系到兩代人的健康和生命安全，因此，要在科室內切實建 立起醫(yī)療安全責任制，從科主任、護士長具體落實到人。進一步落實 核心制度及各級醫(yī)療操作規(guī)程，做到服務規(guī)范化，操作規(guī)程化，質量 標準化。醫(yī)療安全天天抓，堅持每月專業(yè)知識、急救知識、技術操作 培訓，強化責任意識，急救意識。確保患者就醫(yī)安全，防患醫(yī)療糾紛 的發(fā)生。

（2）加強服務意識，提升服務水平2018 年將是競爭異常激烈的一年，結合我們的實際情況，打出我們的優(yōu)勢品 牌方能在競爭中立于不敗之地，而真正能讓患者切身感受的無疑就是 我們的服務了。因此在 2018 年的工作中我科將繼續(xù)加強服務意識的 教育，改善服務態(tài)度，提高服務質量，切實為病員做實事，病員有合理的需求盡可能提供幫助，同時還要加大宣傳力度，走進鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)做好宣傳工作，把科室的宣傳 資料及一些優(yōu)費政策、科室電話、科室骨干電話送到他們手中，讓他 們有機會聯(lián)系我們，并取得病員的信任。

（3）培訓學習強隊伍 人才引進，隊伍建設，是制約我們業(yè)務發(fā)展的一大瓶頸，也是安 全問題得不到保障的主要癥結，加強人員的培訓教育與業(yè)務學習將是 2018 年又一項最重要的工作之一。我科在 2018 年將進一步加強婦產 科隊伍業(yè)務素質的培訓，每月組織業(yè)務學習及考試，急救知識的培訓，操作技能培訓及考核，提高產科應急能力，隨時準備應對專科急救，做好建立精干的產科應急搶救小組，加強婦產科業(yè)務力量，要求科室 人員積極參加上級醫(yī)療機構組織的業(yè)務知識培訓，并訂制相關期刊，開闊醫(yī)務人員的知識面，使醫(yī)務人員能及時了解并掌握最前沿的專業(yè) 技術，切實提高婦產科人員的業(yè)務水平。

（4）發(fā)展業(yè)務促效益 我科在業(yè)務發(fā)展上將主動調動科室人員的工作積極性 ,把工作量 獎與醫(yī)務人員的工作量、工作質量及服務態(tài)度掛鉤。把現(xiàn)有的 業(yè)務項目做好、做強。（5）全面建設樹形像 配合我院 2018 年評一甲醫(yī)院的目標，我們將努力建設科室為示 范化科室。我們將嚴格要求科室人員的形象，注意環(huán)境衛(wèi)生的維護，對新置設備將嚴格按照操作規(guī)程操作，細心愛護，加強責任心，做好 宣傳工作，并建立健全宣傳卡，充分發(fā)揮其作用，大力宣傳，使廣大 市民未進醫(yī)院就先了解了我們婦產科，著力打造建設成為一個科學的、規(guī)范的、符合院感要求的、現(xiàn)代的溫馨的科室。

第二篇：婦科醫(yī)療質量與安全管理工作計劃

婦產科質量與安全管理工作計劃

2012年是我院醫(yī)務工作的關鍵一年，為做好工作，現(xiàn)將一年來工作計劃匯報如下：

一、規(guī)范業(yè)務查房，提高查房效果。

改變往年查房應付的局面，真正選取科室疑難病歷，討論該病的疑、難點診斷及治療問題，集思廣義，提出解決問題的辦法，達到提高業(yè)務水平，明確診斷治療的目的。同時，討論的過程也是學習的過程，學習專科疾病的知識，規(guī)范專科疾病的診治規(guī)范。

二、加強細節(jié)管理，培養(yǎng)良好的工作習慣。

細節(jié)決定質量，婦產科隨機性強，做科主任忙于日常事務，疏于管理，2012年將把精力放在日常質控工作，從小事抓起，將質控工作貫穿于每日工作中，每周質控一到兩項，形成規(guī)范，讓科室人員也在質控中逐漸形成良好的習慣，減少懶散心理及應付心理，真正從方便工作，方便管理為出發(fā)點。另外發(fā)揮質控員的作用，將一些日常質控工作交給她們，提高大家參與意識，動員全科人員參與管理，有效提高自我管理意識，提高科室管理的效率。

三、加強業(yè)務學習，提高整體專業(yè)水平。

加強專科業(yè)務知識學習，系統(tǒng)學習婦產科學，圍產期知識，新生兒復蘇，產科急癥急救及應急程序，全科人員參與，大家輪流備課，每月一次。并進行產科急癥搶救演練，人人過關，提高應急能力及專科診治水平。

四、加強健康宣教工作。

設計專科健康教育手冊，分為新生兒保健手冊，產褥期保健手冊和婦科疾病保健手冊，將保健知識以簡潔、明快的語言形式表達，設計清新的版面，吸引病人真正去了解知識。同時規(guī)范科室健教內容，形成一體化健教內容，科室備份，人人掌握，有效提高健康宣教工作。

五、完成日常各項工作及質控工作。

產房管理是科室管理的薄弱環(huán)節(jié)，產房交接及查對工作一直不能系統(tǒng)貫徹落實，2012年產房管理工作細化，每項工作指定一位負責人，小組長總負責全面質控工作，全面提高產房的管理工作。同時加強院內感染控制及監(jiān)測工作，完成各項醫(yī)療護理質量控制與管理。

一年的開始，愿意付出努力來達到更高的目標，產科工作壓力大、責任心強，風險高，醫(yī)療質量控制工作貫常日常工作每一天，愿用每一天的辛苦換取科室工作的順利開展，用每一天的付出提高管理工作的規(guī)范實用，用每一天的心血爭取科室每位醫(yī)護人員的愉快工作。篇二：2012醫(yī)療質量與安全管理小組工作計劃 2013婦產科一區(qū)醫(yī)療質量與安全管理小組工作 計劃

一、強化思想認識，持續(xù)發(fā)展：

科主任、護士長繼續(xù)抓好質量管理工作，落實各項規(guī)章制度。每月20號前召開質量管理委員會會議、病歷質控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫(yī)療安全小組會議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術水平，促進科室持續(xù)發(fā)展。

二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標，努力完成

1、病床使用率≥92%

2、平均住院日≤14天

3、入院三日確診率≥90%

4、術前平均住院日≤3

5、入出院診斷符合率≥95%

6、住院危重病人搶救成功率≥85%

7、手術前后診斷符合率≥90%

8、臨床與病理診斷符合率≥90%

9、三基考核合格率＝100%（80/100分）

10、門診病歷書寫合格率≥90%（90/100分分以上）

11、甲級病案率≥90%，無丙級病歷

12、醫(yī)療設備，儀器完好率≥90%

13、急救儀器，藥物完好率＝100%

14、抗菌素使用范圍<60%，ddd<40%,藥敏>80%,抗菌素限制使用率<50%

15、手術250臺

三、完善科室醫(yī)療質量考評工作，實施規(guī)范化的質量管理，制定考評標準，每月由質控員進行檢查，做好總結反饋工作。

1、參照三級醫(yī)院評審標準及三好一滿意的評審標準，對科室的每月工作情況，認真評分，結果與獎金掛鉤。

2、健全、落實各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范，項目齊全。醫(yī)療組嚴格執(zhí)行三級查房制度，入院48小時內主治醫(yī)師查房，一周內主任查房，術前，術后上級醫(yī)師查房，重病人隨時請上級醫(yī)師查房，病重自動出院請上級查房，重病人值班醫(yī)師查房后作好病程記錄。加強知情談話制度管理，非手術病人入院內72小時談話，手術前、中、后談話，植入談話，危重時隨時談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話；嚴格執(zhí)行病例討論制度、會診制度、手術審批及手術權限制度、交接班制度等。各科每月召開會議，對存在問題分析，整改，持續(xù)改進。

四、認真做好醫(yī)療文書書寫管理工作

1、強化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質量小組（相關質控人員）監(jiān)控。科室病歷質控員每月對病區(qū)進行環(huán)節(jié)及終末病歷質量檢查，培養(yǎng)每個質控員的病歷質量意識，加深檢查者的感性認知，將檢查結果及時傳達到自己科內，避免同樣錯誤發(fā)生，使被檢查者引起重視，在第一時間得到反饋意見，實時改時，起到良性循環(huán)作用。、2、抓好病歷質量的評價、實施獎懲結合制度

科室病歷質控員每月對病區(qū)進行終末病歷質量檢查，檢查存在問題及乙級、丙級病歷上報質控辦。相關科室的質控人員需及時上報檢查結果，如連續(xù)不上報的則扣科室當月一定的考核總分，與科室獎金掛鉤。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發(fā)生率，達到提高病歷質量的目的。

3、落實病歷檢查制度，突出重點

每季度檢查重點內容如下： 1 ：手術安全核查制度，麻醉實施前，手術開始前，離開手術室前核查，準備切開皮膚前的核查，規(guī)范書寫手術安全核查書。2 ：“危急值”報告登記，護理人員及時報告醫(yī)師，醫(yī)師及時處理并記錄，3 ：對住院>30天的患者，做大查房重點，核查有無評價記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施進行逐一核查，落實各項措施。4 ：輸血管理制度，包括輸血前申請、備血情況、化驗項目、申請單書寫全面；輸血前簽署患方輸血同意書；合理用血，輸血前后的病程分析記錄。檢查第一季度的各種種討論病歷（疑難、死亡、術前、出院病例討論記錄）。5 ：抽查危重病人的上級查房記錄，值班醫(yī)師查房記錄，病危通知書，搶救記錄等。6：落實術前病情評估制度與術前討論制度

1、在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等的評估。

2、患者術前病情的評估的重點范圍

3、手術風險評估

4、術前準備

5、臨床診斷、實施手術方式

6、明確是否需要分次完成手術等。

7、檢查病歷記錄情況

8、對相關崗位人員進行培訓及培訓記錄。7 ：①談話制度方面。手術病人術前、術中、術后的談話制度，植入病例的談話，非手術病人72小時談話，患方簽字的及時性、特殊檢查、特殊治療前的談話；病情危重告知；被授權于病案簽名的一致。

②本季度討論病例（疑難、死亡、術前、出院病例討論記錄）。8 ：合理用藥，包括抗生素專項治理和用藥的情況分析及病情處置等。9 ：病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗的分析并合理用藥、處置等。加強首次病程錄的內涵。重點檢查鑒別診斷診療計劃的內容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會診及轉診記錄及時性、完整性。10 ：①歸檔病歷的評分；②討論病歷的書寫。11 ：手術分級動態(tài)管理、考核、授權等 12 ： 醫(yī)療質量與管理總結，鞏固成績，改正缺點，持續(xù)改進。

五、定期召開質管小組會議，及時反饋，總結。每次檢查后及時反饋科主任，病歷檢查及時反饋書寫醫(yī)師，每月檢查的存在問題以季度書面總結，并在每季度最后一個月20號召開質量管理委員會會議反饋，在會上要求各位把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續(xù)改進。篇三：醫(yī)療質量與安全管理小組工作計劃 2013醫(yī)療質量與安全管理工作

方案

為落實醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質量和安全、保證病歷書寫的內

涵質量及醫(yī)療指標的完成，擬定本醫(yī)療質量與安全工作計劃：

一、強化思想認識，持續(xù)發(fā)展： 醫(yī)院成立醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理小組。醫(yī)院設立醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理小組醫(yī)務科主任、質

控科主任、院感科主任、護理部、科教科主任、藥學部主任、醫(yī)技及各臨床科室

科主任、護士長及科室質控員繼

續(xù)抓好質量管理工作，落實各項規(guī)章制度。每季召開質量管理委員會會議、病歷質控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫(yī)療安全小組會議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術水平，促進科室持續(xù)發(fā)展。

二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標，努力完成

1、病床使用率≥92% ；

2、平均住院日≤14天 ；

3、入院三日確診率≥90% ；

4、術前平均住院日≤4天；

5、入出院診斷符合率≥90%

6、住院危重病人搶救成功率≥85%

7、手術前后診斷符合率≥90%

8、臨床與病理診斷符合率≥90%

9、三基考核合格率≥85%（80/100分）

10、門診病歷書寫合格率≥90%（90/100分分以上）

11、甲級病案率≥90%，無丙級病歷

12、醫(yī)療設備，儀器完好率≥90%

13、急救儀器，藥物完好率＝100%

14、抗菌素使用范圍<60%，ddd<40%,藥敏>80%,抗菌素限制使用率<50%

15、手術>250臺。

三、完善科室醫(yī)療質量考評工作，實施規(guī)范化的質量管理，制定考評標準，每月由質控員進行檢查，做好總結反饋工作。

1、參照二級醫(yī)院評審標準及三好一滿意的評審標準，對科室的每月工作情況，認真評分，結果與獎金掛鉤。

2、健全、落實各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范，項目齊全。醫(yī)療組嚴格執(zhí)行三級查房制度，入院48小時內主治醫(yī)師查房，一周內主任查房，術前，術后上級醫(yī)師查房，重病人隨時請上級醫(yī)師查房，病重自動出院請上級查房，重病人值班醫(yī)師查房后作好病程記錄。加強知情談話制度管理，非手術病人入院內72小時談話，手術前、中、后談話，植入談話，危重時隨時談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話；嚴格執(zhí)行病例討論制度、會診制度、手術審批及手術權限制度、交接班制度等。各科每月召開會議，對存在問題分析，整改，持續(xù)改進。

四、認真做好醫(yī)療文書書寫管理工作

（一）強化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質量小組（相關質控人員）監(jiān)控。科室病歷質控員每月對病區(qū)進行環(huán)節(jié)及終末病歷質量檢查，培養(yǎng)每個質控員的病歷質量意識，加深檢查者的感性認知，將檢查結果及時傳達到自己科內，避免同樣錯誤發(fā)生，使被檢查者引起重視，在第一時間得到反饋意見，實時改時，起到良性循環(huán)作用。、（二）抓好病歷質量的評價、實施獎懲結合制度 科室病歷質控員每月對病區(qū)進行終末病歷質量檢查，檢查存在問題及乙級、丙級病歷上報質控辦。相關科室的質控人員需及時上報檢查結果，如連續(xù)不上報的則扣科室當月一定的考核總分，與科室獎金掛鉤。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發(fā)生率，達到提高病歷質量的目的。

（三）落實病歷檢查制度，突出重點 每周安排一次一個科室的業(yè)務查房，各職能科室相應檢查重點： 醫(yī)務科：

1、手術安全核查制度，麻醉實施前，手術開始前，離開手術室前核查，準備切開皮膚前的核查，規(guī)范書寫手術安全核查書。

2、“危急值”報告登記，護理人員及時報告醫(yī)師，醫(yī)師及時處理并記錄。

3、知情同意制度方面談話：手術病人術前、術中、術后的談話制度，植入病例的談話，非手術病人72小時談話，患方簽字的及時性、特殊檢查、特殊治療前的談話；病情危重告知；被授權于病案簽名的一致。

4、手術分級動態(tài)管理、考核、授權等

5、每季醫(yī)療不良事件的分析。質控科：

1、對住院>30天的患者，做大查房重點，核查有無評價記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施進行逐一核查，落實各項措施。

2、抽查危重病人的上級查房記錄，值班醫(yī)師查房記錄，病危通知書，搶救記錄等。

3、落實術前病情評估制度與術前討論制度 ①在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等的評估。② 患者術前病情的評估的重點范圍 ③手術風險評估 ④術前準備 ⑤ 臨床診斷、實施手術方式 ⑥ 明確是否需要分次完成手術等。⑦ 檢查病歷記錄情況 ⑧ 對相關崗位人員進行培訓及培訓記錄。

4、病例討論（疑難、死亡、術前、出院病例討論記錄）。

5、病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗的分析并合理用藥、處置等。加強首次病程錄的內涵。重點檢查鑒別診斷診療計劃的內容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會診及轉診記錄及時性、完整性。

6、病歷質量管理：①歸檔病歷的評分；②討論病歷的書寫。

輸血科：輸血管理制度，包括輸血前申請、備血情況、化驗項目、申請單書寫全面；輸血前簽署患方輸血同意書；合理用血，輸血前后的病程分析記錄。藥學部：合理用藥，包括抗生素專項治理和用藥的情況分析及病情處置等。科教科：科室的業(yè)務學習及三基三嚴考核管理及科室的教學管理。

五、定期召開質管小組會議，及時反饋，總結。每次檢查后及時反饋科主任，病歷檢查

及時反饋書寫醫(yī)師，每季檢查的存在問題以季度書面總結報院長，并在每季召開質量管理委員會會議反饋，在會上要求各位把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續(xù)改進。xx醫(yī)院

醫(yī)療質量與安全管理的考核標準及考核辦法

為落實醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質量和安全、保證病歷書寫的內涵質

量及醫(yī)療指標的完成，擬定本醫(yī)療質量與安全工作計劃：

一、強化思想認識，持續(xù)發(fā)展： 醫(yī)院成立醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理小組。

醫(yī)院設立醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理小組

控科主任、院感科主任、護理部、科教科主任、藥學部主任、公衛(wèi)科主任、醫(yī)技技、藥劑質

科主任、護士長及科室質控員繼續(xù)抓好質量管理工作，落實各項規(guī)章制度。每季召開質量管理委員會會議、病歷質控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫(yī)療安全小組會議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術水平，促進科室持續(xù)發(fā)展。

二、科室的醫(yī)療質量與安全管理與純凈獎金掛鉤，全院的各科室的純獎金總分為100分，各科室的醫(yī)療質量與安全管理的分數(shù)見附表一：

三、按照2013醫(yī)療質量與安全管理工作方案將醫(yī)療質量與安全管理分別由醫(yī)務科、質控科、護理部、藥學部、公衛(wèi)科、科教科、輸血科跟據(jù)各科室的醫(yī)療質量管理工作的情況進行考核，各職能科室的考核分值如下見附表二。

四、各職能科根據(jù)各自的要求制訂考核的標準。

南海區(qū)第四人民醫(yī)院

附表一： 篇四：婦產科醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進計劃

婦產科醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進計劃 1.主管醫(yī)師應對病人全面情況進行評估，包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等做出正確的評估，做出正確的診斷，參照疾病診治標準，制定出經(jīng)濟、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。2.嚴格按照手術分級管理制度，對手術實行分級管理，按手術權限實施手術。按規(guī)定實行重大手術報告、審批制度，并做記錄。3.凡大、中型手術以及新開展的手術、均應進行術前討論。應對手術指征、手術方案、術中可能出現(xiàn)的困難、危險、意外及防范措施、術后觀察和護理要求等提出針對性意見和建議、充分進行討論、最后由主持人總結并確定手術方案，討論記錄，同時附病歷存檔。4.對手術病人做到：術前診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通并簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等，手術前查對無誤。術中手術操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術式改變等及時告知家屬或委托人。術后觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高術前診斷與病理診斷相符率。5.嚴格執(zhí)行十六項核心制度，科室設兼職質控員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行中病歷質量及醫(yī)療質量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。6.嚴格執(zhí)行《三級醫(yī)師負責制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。7.按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》合理使用抗菌素。8.制定新生兒窒息搶救流程、產后出血搶救流程、子癇搶救流程、羊水栓塞搶救流程，并上墻，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓，急危重癥搶救成功率須≥80%。9.對診斷明確、符合手術指征的部分病人，在收住院之前做好相應術前準備，并預約住院日、手術日。手術科室實行節(jié)假日正常排手術制度。規(guī)定住院病人三日內由主管醫(yī)師提出診斷及處理意見，積極備術。篇五：醫(yī)療質量與安全管理小組工作計劃

兒科醫(yī)療質量與安全管理小組工作計劃 為落實醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質量和安全、保證病歷書寫的內涵質量及醫(yī)療指標的完成，擬定本醫(yī)療質量與安全工作計劃：

一、強化思想認識，持續(xù)發(fā)展：

科主任、護士長繼續(xù)抓好質量管理工作，落實各項規(guī)章制度。每月召開質量管理委員會會議、病歷質控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫(yī)療安全小組會議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術水平，促進科室持續(xù)發(fā)展。

二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標，努力完成

1、病床使用率≥92%

2、平均住院日≤14天

3、入院三日確診率≥90%

4、入出院診斷符合率≥90%

5、住院危重病人搶救成功率≥85%

6、三基考核合格率＝100%（80/100分）

7、門診病歷書寫合格率≥90%（90/100分分以上）

8、甲級病案率≥90%，無丙級病歷

9、醫(yī)療設備，儀器完好率≥90%

10、急救儀器，藥物完好率＝100%

11、抗菌素使用范圍<60%，ddd<40%,藥敏>80%,抗菌素限制使用率<50%

三、完善科室醫(yī)療質量考評工作，實施規(guī)范化的質量管理，制定考評標準，每月由質控員進行檢查，做好總結反饋工作。

1、參照二級醫(yī)院評審標準，對科室的每月工作情況，認真評分，結果與獎金掛鉤。

2、健全、落實各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范，項目齊全。醫(yī)療組嚴格執(zhí)行三級查房制度，入院48小時內主治醫(yī)師查房，一周內主任查房，重病人隨時請上級醫(yī)師查房，病重自動出院請上級查房，重病人值班醫(yī)師查房后作好病程記錄。加強知情談話制度管理，非手術病人入院內72小時談話，危重時隨時談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話；嚴格執(zhí)行病例討論制度、會診制度、交接班制度等。各科每月召開會議，對存在問題分析，整改，持續(xù)改進。

四、認真做好醫(yī)療文書書寫管理工作

1、強化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質量小組（相關質控人員）監(jiān)控。科室病歷質控員每月對病區(qū)進行環(huán)節(jié)及終末病歷質量檢查，培養(yǎng)每個質控員的病歷質量意識，加深檢查者的感性認知，將檢查結果及時傳達到自己科內，避免同樣錯誤發(fā)生，使被檢查者引起重視，在第一時間得到反饋意見，實時改時，起到良性循環(huán)作用。、2、抓好病歷質量的評價、實施獎懲結合制度

科室病歷質控員每月對病區(qū)進行終末病歷質量檢查，檢查存在問題及乙級、丙級病歷上報質控辦。相關科室的質控人員需及時上報檢查結果，如連續(xù)不上報的則扣科室當月一定的考核總分，與科室獎金掛鉤。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發(fā)生率，達到提高病歷質量的目的。

3、落實病歷檢查制度，突出重點

每月檢查重點安排如下： 1月份：“危急值”報告登記，護理人員及時報告醫(yī)師，醫(yī)師及時處理并記錄，2月份：對住院>30天的患者，做大查房重點，核查有無評價記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施進行逐一核查，落實各項措施。3月份：檢查第一季度的各種病歷討論（疑難、死亡、出院病例討論記錄）。4月份：抽查危重病人的上級查房記錄，值班醫(yī)師查房記錄，病危通知書，搶救記錄等。5月份：①談話制度方面。非手術病人72小時談話，患方簽字的及時性、特殊檢查、特殊治療前的談話；病情危重告知；被授權于病案簽名的一致。②第二季度病例討論（疑難、死亡、出院病例討論記錄）。6月份：合理用藥，包括抗生素專項治理和用藥的情況分析及病情處置等。7月份：病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗的分析并合理用藥、處置等。加強首次病程錄的內涵。重點檢查鑒別診斷診療計劃的內容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會診及轉診記錄及時性、完整性。8月份：①歸檔病歷的評分；②討論病歷的書寫。9月份：第三季度病歷討論

10月份：首診負責制度落實情況 11月份：交接班制度情況

12月份：一年來醫(yī)療質量與管理總結，鞏固成績，改正缺點，持續(xù)改進

五、定期召開質管小組會議，及時反饋，總結。每次檢查后及時反饋科主任，病歷檢查及時反饋書寫醫(yī)師，每月檢查的存在問題以季度書面總結報院長，并在每季召開質量管理委員會會議反饋，在會上要求各位把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續(xù)改進。

二0一三年一月 全面醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進實施方案（試行）

醫(yī)療質量與安全是醫(yī)院管理的核心。為切實加強內涵建設，提高醫(yī)院法制化、規(guī)范化、科學化管理的服務水平，確保醫(yī)療質量與醫(yī)療安全，特制定本方案，望各科室認真執(zhí)行。

一、實施依據(jù)：

1、衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（2008年版）》

2、衛(wèi)生廳《綜合醫(yī)院評價標準及實施細則》

3、衛(wèi)生部《2008--2009年”以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動方案》

4、上級醫(yī)政管理部門管理文件要求

二、健全質量管理組織體系，滿足質量管理與持續(xù)改進需要。1.健全院科醫(yī)療管理組織，實行院科二級負責制。院長、科主任為院、科質量安全管理第一責任人，領導班子要定期專題研究醫(yī)療質量與醫(yī)療安全工作。健全醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理體系和質控網(wǎng)絡，強化職能處室及醫(yī)療質量監(jiān)管部負責人的管理責任，加大質量控制監(jiān)管力度，擴大院質量控制辦公室職能，設立醫(yī)院管理評價辦公室及專家督導檢查組，科室設質控員。2.醫(yī)療質量管理職能部門組織實施醫(yī)療質量與安全管理，負責指導、監(jiān)督、考核、分析、評價醫(yī)療質量及安全工作，定期進行醫(yī)療質量與安全指標的檢查分析并督導落實。監(jiān)管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。建立執(zhí)行部門與監(jiān)管部門交叉協(xié)調管理機制。3.健全醫(yī)療質量管理組織：醫(yī)療質量管理、倫理、藥事管理、醫(yī)院感染、病案管理、輸血管理、和護理管理委員會等，定期研究醫(yī)療質量安全管理問題，有活動記錄，重視工作實效。

三、加強全員醫(yī)療質量和醫(yī)療安全教育。牢固樹立質量安全意識，營造質量安全氛圍，提高全員質量安全參與能力，質量安全培訓納入全員培訓計劃，定期進行，確保培訓效果。

四、強化“三基”訓練，開展崗位練兵。職能部門制定并組織實施醫(yī)、護、藥、技等全員培訓計劃，分類開展臨床醫(yī)療、護理、病理、影像、檢驗、藥劑、輸血、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的練兵活動。抓好抓實急癥處理、重患搶救、復蘇技術、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓練，強化依法執(zhí)業(yè)能力、臨床思辨能力和醫(yī)患溝通能力。

五、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進的核心制度，完善并實施各項規(guī)章、技術操作規(guī)程及各類人員崗位職責。建立健全醫(yī)療技術風險防范、控制及追溯機制，完善重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預案和處理程序，完善非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的防

范措施。按規(guī)定報告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良事件。

六、加強重點部門及重點崗位的管理。各質量安全執(zhí)行及監(jiān)管部門高度重視急診科、icu病房、新生兒病房、血液凈化室、手術科室和麻醉科、手術室、中心供應室、護理管理、病理科、醫(yī)院感染控制十項工作重點，以及其他重點部門科室（門診、輸血科、感染疾病科、臨檢、藥事、病案管理等）的管理，制定可行的質控、監(jiān)管計劃和措施，重點查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強整改，每月有檢查、有監(jiān)控記錄。

七、依法加強醫(yī)療技術管理，遵守高危、敏感技術準入規(guī)定，嚴格醫(yī)療技術和人員資質準入、分級管理和監(jiān)督評價管理。建立醫(yī)療技術風險預警機制，完善并實施醫(yī)療技術損害處置預案，對新開展醫(yī)療技術進行安全、質量、療效等全程追蹤管理與評價。

八、充分學習、應用臨床路徑、單病種質量控制標準、循證醫(yī)學等現(xiàn)代醫(yī)學理論、科學管理手段，指導制定患者的醫(yī)療護理診療方案，規(guī)范臨床醫(yī)療工作和醫(yī)療行為，合理利用衛(wèi)生資源，保證并持續(xù)改進醫(yī)療質量。

九、堅持以病人為中心，強化以人為本的服務理念，增強病患服務意識，不斷改進醫(yī)療服務，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，簡化服務流程，提高工作效率，加強溝通隨訪，改善醫(yī)患關系，維護患者利益，實現(xiàn)醫(yī)療服務規(guī)范化、人性化。

十、切實加強臨床一線科室的醫(yī)療服務質量，確保安全性和有效性。各科室依據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進實施方案》，結合本科室工作實際，制定切實可行的《醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進計劃》，并在實施過程中不斷完善。

十一、主要專業(yè)部門醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進

（一）非手術科室

（二）手術科室

（三）門診

（四）急癥

（五）重癥監(jiān)護病房

（六）感染性疾病科

（七）臨床檢驗

（八）病理

（九）醫(yī)學影像

（十）藥事

（十一）輸血

（十二）醫(yī)院感染

（十三）質管辦（病案）

（十四）介入診療

（十五）血液凈化

（十六）新生兒病室

（十七）護理

（一）非手術科室醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進方案

檢查標準1：實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結果調整診療方案。

考核方法及改進措施：全面推行《患者病情評估及告知制度》，由中級以上資質主管醫(yī)師填寫。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。診療方案隨病情變化和評估結果及時調整，檢查治療計劃及方案調整、分析在病歷須中有記錄。

檢查標準2：加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。

考核方法及改進措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制度情況進行檢查監(jiān)督，科室設兼職質控員，明晰責任分工。科主任組織質檢員及相關人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行病歷質量及醫(yī)療質量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。

檢查標準3：落實三級醫(yī)師負責制，加強護理管理。考核方法及改進措施：嚴格執(zhí)行《三級醫(yī)師負責制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在相關制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量確定各級醫(yī)師查房時間，由質控、醫(yī)務部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢查、評價。

檢查標準4：規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。

考核方法及改進措施：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》及濟南市中心醫(yī)院制訂的《抗菌藥物分級管理實施細則》，規(guī)范科室抗菌藥物的應用，由質檢及臨床藥學制定相應的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。

檢查標準5：有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。

考核方法及改進措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓，急危重癥搶救成功率須≥80%。規(guī)范三級醫(yī)師報告制度和相應職責，規(guī)范不良事件報告制度和信息反饋制度。并形成重大、復雜事件科級、院級分級響應機制。

檢查標準6：按手術診療管理有創(chuàng)診療操作。

考核方法及改進措施：各臨床科室所開展有創(chuàng)診療操作，要在設施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術管理水平，建立定期自查、考核、評價機制。建立健全醫(yī)療技術、有創(chuàng)診療操作和人員資質的資格準入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。

檢查標準7：開展重點病種質量監(jiān)控管理。

考核方法及改進措施措施：分別制定本專業(yè)常見病、多發(fā)病及并發(fā)癥少的單發(fā)病病種質量控制計劃，實行一定時段內所有病例質量考核。結合臨床診療實際，應用相應臨床診療路徑、指南、單病種質量控制標準，規(guī)范醫(yī)療工作。要求質量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時、有效。急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、缺血性腦卒中、膝髖關節(jié)置換、冠狀動脈旁路手術，是必須實行單病種質量監(jiān)控的病種。

（二）手術科室醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進方案

檢查標準1：實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結果調整診療方案。

考核方法及改進措施：全面推行《患者病情評估及告知制度》，由中級以上資質主管醫(yī)師填寫。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。整診療方案隨病情變化和評估結果及時調整，檢查、治療、手術計劃及方案調整、分析在病歷須中有記錄。

檢查標準2：實行手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度。考核方法及改進措施：各手術科室制定本專業(yè)的手術分級管理制度，并對臨床醫(yī)師的手術實行分級管理，按手術權限實施手術。按規(guī)定實行重大手術報告、審批制度，有原始資料記錄。由科室、職能部門檢查落實情況，反饋、改進。

第三篇：醫(yī)療質量與安全管理

婦產科一病區(qū)醫(yī)療質量與安全管理控制

小組人員

組長：王麗鴿

成員： 辛宇紅 齊慧一 秦鳳麗 劉曉媛 房妮 小組人員分工

組長王麗鴿：全盤負責科室醫(yī)療質量與安全管理控制情況，檢查和監(jiān)督質控小組的工作落實和實施情況。

辛宇紅 ：參與科室醫(yī)療質量和安全的具體落實，及時聽取醫(yī)院質量控制小組的檢查及反饋意見，并上報科主任，根據(jù)反饋結果，及時進行整改，制定整改措施。

秦鳳麗 ：負責檢查醫(yī)療組的質量：病例質量及完成情況，診療過程中存在的問題及改進措施，指導下級醫(yī)生日常的醫(yī)療工作，職責制度的落實情況，并及時把存在問題上報科內質量控制小組。

房妮：負責護理質量及個人職責制度的落實情況及在護理工作中存在問題及需要改進的方面，及時把存在問題上報科內質量控制小組。

婦產科一病區(qū)科 2017年01月20日

醫(yī)療質量控制小組職責

1．醫(yī)療質量管理小組是在醫(yī)院黨政領導下的一個科室醫(yī)療質量及安全控制科內組織，負責對科室的醫(yī)療、科研、教學、醫(yī)德醫(yī)風等工作質量進行指導、檢查、咨詢和監(jiān)督，組長由科主任兼任，全面負責質量工作的決定和決議。

2．根據(jù)醫(yī)院工作實際，積極運用先進的管理理論，采取依靠技術進步和通過引進競爭機制，逐步實現(xiàn)科學化、標準化管理，從而加強對全科工作的管理。3．加強信息的交流與反饋，加強政策導向，建立和完善激勵機制，不斷提高各項工作質量。

4．科室或個人，若發(fā)生質量上的差錯、事故應主動及時地向醫(yī)療質量管理小組報告。醫(yī)療質量管理委員會應根據(jù)情況進行調查，并限期將調查、處理情況報告院質量控制小組，以便對處理意見作出裁決。

5．定期或不定期地在職工中進行質量意識教育，提高對全面質量管理工作重要性的認識，自覺按質量標準進行工作。對質量工作做得好個人要給予表揚和獎勵，對差的個人及時給予批評教育并限期改正。

醫(yī)療質量指標

一、住院病歷的甲級率≥95％，無丙級病歷，從2008年9月1日起各臨床科室全面實施電子病歷，加強一級質控，健全病歷質量管理組織，及時檢查科室歸檔病歷質量檢查登記，督導床科室質控小組工作運行情況，將檢查結果納入評價及獎罰。完善病歷質量控制；強化培訓、檢查及獎罰，定期對的運行病歷和歸檔病歷情況進行檢查；

二、疑難病例討論記錄、術前病例討論記錄、死亡病例討論記錄、醫(yī)生交接班記錄、科室歸檔病歷質量檢查情況登記登記合格率為100%，定期檢查執(zhí)行情況進行，定期評選出表現(xiàn)突出者進行表揚；

三、合理用藥率目標≥95％，定期對科室臨床醫(yī)師規(guī)范用藥進行檢查和培訓、專題講座，定期對于合理用藥掌握不到位的醫(yī)師進行缺陷培訓等。使用高檔貴重藥品要聽取臨床藥師的會診意見，力爭達到住院病人抗菌藥物使用率≤50%。

四、門診處方合格率≥95％

所有醫(yī)師必須嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《處方管理辦法》，保證處方質量及合理用藥,終末質控；培訓與處罰相結合等。開展評選“處方書寫評比”活動，定期檢查、評選處方書，并及時通報檢查結果，以便揚長避短。

五、門診登記率100%。要求門診醫(yī)師詳細登記就診病人資料，門診工作量大，科室采取增加門診專家、實習及進修醫(yī)師陪同專家出門診等措施保證門診工作服務質量；定期開展專項檢查等。

為保證方案深入落到實處，要求醫(yī)療質量管理小組對科室的執(zhí)行情況進行監(jiān)督，并定期進行檢查，根據(jù)方案制定的標準對實行獎罰。

醫(yī)療質量及安全管理規(guī)章制度

執(zhí)行以崗位責任制為中心內容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術操作規(guī)程常規(guī)。

門診醫(yī)師

（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應：a.建議專科就診；b.請上級醫(yī)師診視；c.收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（10）按專科收治病人。病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。

（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人8小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。

（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。

（6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節(jié)、轉出和轉

入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。

（10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。病房主治醫(yī)師

（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。

（2）新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。（6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和專科用藥。

（8）手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。（10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。（3）對新入院的普通病人要求72小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據(jù)；

②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫(yī)務處申請院外會診或遠程會診。

（6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和專科用藥。

（7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術中、術后醫(yī)療工作。重大手術和重要治療要親自參加。

（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。審簽主治醫(yī)師審查的轉科、出院病歷

重點監(jiān)督檢查內容

⑴病歷書寫制度及規(guī)范

⑵危急重癥搶救制度及首診責任制 ⑶三級醫(yī)師負責制及查房制度 ⑷術前討論及手術審批制度 ⑸醫(yī)囑制度 ⑹會診制度 ⑺值班及交班制度

⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度 ⑼醫(yī)療缺陷登記及過失（糾紛）報告制度 ⑽傳染病登記及報告制度 ⑾業(yè)務學習制度 ⑿查對制度等

婦產科傳染病登記報告制度

1、承擔責任范圍內突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情監(jiān)測信息報告任務。

2、主管醫(yī)生為首診疫情報告人。

3、遇有法定傳染病時，應及時認真填寫傳染病報告卡，并有醫(yī)囑。

4、對報告的疑似病例，及時填寫疫卡；定期核查門診日志，確保每位就診病人信息的完整，對核查出的漏報、誤報病例應及時補報和訂正；病人出院時，如果與入院診斷病名不符，主管醫(yī)生需及時填寫傳染病更正卡。

5、報告的時限、方式按照《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息、報告管理辦法》第十八條、第十九條規(guī)定執(zhí)行。（即 首次診斷傳染病病人后，應立即填寫傳染病報告卡。對甲類傳染病、傳染性非典型肺炎和乙類傳染病中艾滋病、肺炭疽、脊髓灰質炎的病人、病原攜帶者或疑似病人，應于2小時內通過傳染病疫情監(jiān)測信息系統(tǒng)進行報告）

依法執(zhí)業(yè)

1、實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

2、新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質量管理等內容的學習。

3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業(yè)技術人員考試內容。

4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。

5、科室醫(yī)療質控小組應定期組織本科的人員學習衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關規(guī)定。

6、醫(yī)療質量管理小組定期對各類醫(yī)務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法

管理及考核

（1）、質量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、病案、醫(yī)院感染管理等的質量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。

（2）、定期進行質量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風。

（3）科室醫(yī)療質控小組每月對本科室醫(yī)療質量工作進行自查、總結、上報。

2、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。

（1）、科室醫(yī)療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，每月有醫(yī)療質控辦上報業(yè)務工作和科室當月的質控工作總結。

（2）科室質控小組要及時聽取醫(yī)院質量控制小組的檢查及反饋意見，根據(jù)反饋結果，及時進行整改，制定整改措施，并上報相關職能部門。

（3）、積極借鑒和學習其他科室先進的醫(yī)療控制和整改計劃，不斷完善科室的工作計劃和工作改進，確保醫(yī)療質量，為患者提供優(yōu)質的服務。（4）醫(yī)療質量管理獎懲辦法：

獎優(yōu)罰劣。醫(yī)療質量的檢查考核的結果與個人的效益工資、職稱晉升、考核、勞動聘用等掛鉤，實行醫(yī)療質量單項否決。

第四篇：醫(yī)療質量與安全管理

醫(yī)療質量與安全管理

目錄

第一章 醫(yī)療質量安全管理制度與規(guī)范

第一節(jié) 十四項核心制度 第十二節(jié) 科室診療流程規(guī)范 第十三節(jié) 轉院、轉科、出院制度

第十四節(jié) 科室患者轉入、轉出優(yōu)先診療程序與原則 第十五節(jié) 120及急診科、手術室監(jiān)管制度 第十六節(jié) 科室普通患者診治方案確認的流程 第十七節(jié) 科室疑難患者診治方案確認的流程

第十八節(jié) 住院患者診療方案臨時改變時決定的程序 第十九節(jié) 臨時改變治療方案或更改手術方式報告授權程序 第二十節(jié) 科室人員緊急替代制度 第二十一節(jié) 質量關鍵過程流程

第二十二節(jié) 危重患者管理制度 第二十三節(jié) 危重患者報告訪視制度 第二十四節(jié) 搶救工作制度

第二十五節(jié) 異常醫(yī)療信息請示報告制度

第二十六節(jié) 醫(yī)療差錯及事故登記報告處理制度

第二十七節(jié) 關于緊急封存患者病歷及反應標本的程序

第二十八節(jié) 科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施 第二十九節(jié) 醫(yī)療投訴及糾紛的處理程序

第三十節(jié) 《醫(yī)療事故處理條例》員工教育措施 第三十一節(jié) 新技術新業(yè)務準入管理制度 第三十二節(jié) 新技術、新業(yè)務管理制度 第三十三節(jié) 第三十四節(jié) 第三十五節(jié) 第三十六節(jié) 手術分級管理制度

手術過程管理規(guī)范

手術患者安全管理制度

外科患者圍手術期管理制度及流程規(guī)范

第三十七節(jié) 專家門診管理制度

第三十八節(jié) 關于病案環(huán)節(jié) 質量管理的職責規(guī)定

第三十九節(jié) 關于加強心肺腦復蘇工作的規(guī)定

第四十節(jié) 醫(yī)師基本規(guī)范

第四十一節(jié) 臨床住院醫(yī)師工作規(guī)范

第四十二節(jié) 關于簽署醫(yī)療活動知情同意書的規(guī)定

第四十三節(jié) 有創(chuàng)操作報批制度

第四十四節(jié) 抗菌藥物管理與應用規(guī)范

第四十五節(jié) 藥物不良反應監(jiān)察報告制度

第四十六節(jié) 臨床輸血管理規(guī)范 第四十七節(jié) 臨床輸血指征

第四十八節(jié) 安全輸血操作規(guī)程

第四十九節(jié) 臨床研究、試驗、調查管理規(guī)定 第二章 醫(yī)療質量應急預案與流程

第一節(jié) 醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案 第二節(jié) 醫(yī)療風險差錯、事故防范及應急預案 第三節(jié) 批量突發(fā)意外傷害事件搶救應急預案

第五節(jié) 突發(fā)人禽流感防治應急預案

第六節(jié) 急危重癥患者處理應急預案 第七節(jié) 處理急危重癥患者流程預案 第九節(jié) 院內緊急意外事件應急預案 第十節(jié) 醫(yī)院火災應急預案

第十一節(jié) 醫(yī)院感染暴發(fā)應急預案 第十二節(jié) 職業(yè)中毒的應急處理預案

第十三節(jié) 放射事故和核事故的應急處理預案 第三章 常見急危重癥搶救程序 第一節(jié) 心肺腦復蘇程序

第二節(jié) 急性呼吸衰竭搶救程序

第三節(jié) 急性心肌梗死搶救程序

第四節(jié) 急性左心衰竭、肺水腫搶救程序 第五節(jié) 嚴重心律失常搶救程序

第六節(jié) 第七節(jié) 第八節(jié) 第四章 休克搶救程序

急性腎功能衰竭搶救程序

急性中毒搶救程序

急危重癥診治規(guī)范

第一節(jié) 心臟驟停

第二節(jié) 心律失常

第三節(jié) 急性心肌梗死 第四節(jié) 急性左心衰竭

第五節(jié) 高血壓危象

第六節(jié) 休克

第七節(jié) 呼吸衰竭

第八節(jié) 急性呼吸窘迫綜合征

第九節(jié) 重癥支氣管哮喘

第十節(jié) 彌散性血管內凝血

第十一節(jié) 上消化道出血

第十二節(jié) 急性腎功能衰竭

第十三節(jié) 糖尿病昏迷

第十四節(jié) 甲亢危象

第十五節(jié) 腦血管意外（中風）

第十六節(jié) 癲持續(xù)狀態(tài)

第五章 急性中毒及其他因素所致急癥診治規(guī)范

第一節(jié) 急性中毒搶救程序

第二節(jié) 中暑

第三節(jié) 電擊傷

第四節(jié) 溺水

第六章 創(chuàng)傷急救診治規(guī)范

第一節(jié) 創(chuàng)傷急救基本技術

第二節(jié) 腦損傷

第三節(jié) 胸部損傷

第四節(jié) 腹腔內臟器損傷

第五節(jié) 泌尿系損傷

第六節(jié) 燒（燙）傷

第七章 醫(yī)療質量安全管理持續(xù)改進評價標準

第一節(jié) 內/外科系統(tǒng)質量安全管理與持續(xù)改進評價標準

第二節(jié) 住院病歷質量評價標準

第三節(jié) ICU質量安全管理與持續(xù)改進評價標準

第四節(jié) 急診科質量安全管理與持續(xù)改進評價標準

第五節(jié) 麻醉科質量安全管理與持續(xù)改進評價標準

第六節(jié) 檢驗、放免專業(yè)質量安全管理與持續(xù)改進評價標準

第七節(jié) 輸血質量安全管理與持續(xù)改進評價標準

第八節(jié) 病理專業(yè)質量安全管理與持續(xù)改進評價標準

第九節(jié) 藥學專業(yè)質量安全管理與持續(xù)改進評價標準

第十節(jié) 血液凈化質量安全管理與持續(xù)改進評價標準

第十一節(jié) 醫(yī)學影像專業(yè)質量安全管理與持續(xù)改進評價標準

附錄F：病歷書寫基本規(guī)范(試行)

第五篇：心內科醫(yī)療質量與安全管理工作計劃

心內科醫(yī)療質量與安全管理工作計劃

為落實醫(yī)療核心制度，確保醫(yī)療質量和安全、保證病歷書寫的內涵質量及醫(yī)療指標的完成。擬定科室醫(yī)療質量與安全管理計劃

一、強化思想認識，持續(xù)發(fā)展；

科主任、護士長繼續(xù)抓好質量管理工作，落實各項規(guī)章制度。每月召開質量管理委員會會議、病歷質控小組會議、院感小組會議護理管理小組會議、醫(yī)療安全小組會議等。規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術水平，促進科室持續(xù)發(fā)展。

二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標，努力完成；

1、病床使用率≥95%

2、平均住院日≤9天

3、入院三日確診率≥90%

4、入出院診斷符合率≥95%

5、住院危重病人搶救成功率≥90%

6、三基考核合格率100%80/100分

7、門診病歷書寫合格率≥90%90/100分分以上

8、甲級病案率≥90%無丙級病歷

9、醫(yī)療設備儀器完好率≥90%

10、急救儀器藥物完好率100%

11、抗菌素使用范圍<40%DDD<40%,藥敏>80%,抗菌素限制使用率<50%

三、完善科室醫(yī)療質量考評工作，實施規(guī)范化的質量管理，制定考評標準。每月由質控員進行檢查，做好總結反饋工作。

1、參照三級醫(yī)院評審標準及三好一滿意的評審標準，對科室的每月工作情況，認真評分，結果與獎金掛鉤。

2、健全、落實各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范，項目齊全。醫(yī)療組嚴格執(zhí)行三級查房制度，入院48小時內主治醫(yī)師查房一周內主任查房，術前、術后上級醫(yī)師查房，重病人隨時請上級醫(yī)師查房，病重自動出院請上級查房，重病人值班醫(yī)師查房后作好病程記錄。加強知情談話制度管理，非手術病人入院內72小時談 話，手術前、中、后談話，植入談話，危重時隨時談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，嚴格執(zhí)行病例討論制度、會診制度、手術審批及手術權限制度、交接班制度等。每月召開會議，對存在問題分析、整改、持續(xù)改進。

四、認真做好醫(yī)療文書書寫管理工作

1、強化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質量小組，相關質控人員監(jiān)控。科室病歷質控員每月對病區(qū)進行環(huán)節(jié)及終末病歷質量檢查，培養(yǎng)每個質控員的病歷質量意識，加 深檢查者的感性認知，將檢查結果及時傳達到自己科內，避免同樣錯誤發(fā)生，使被檢查者引起重視。在第一時間得到反饋意見，實時改時，起到良性循環(huán)作用。

2、抓好病歷質量的評價、實施獎懲結合制度。科室病歷質控員每月對病區(qū)進行終末病歷質量檢查并及時整改。醫(yī)院醫(yī)務處檢查存在問題及乙級、丙級病歷同時上報院質控辦。考核后會扣科室當月一定的考核總分，與科室獎金掛鉤。醫(yī)務處的質量檢查反饋表及時傳達、整改并與個人獎金掛鉤。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發(fā)生率。達到提高病歷質量的目的。

3、落實病歷檢查制度，突出重點。每月檢查重點安排如下： 1月份規(guī)范書寫手術安全核查書。

2月份“危急值”報告登記，護理人員及時報告醫(yī)師，醫(yī)師及時處理并記錄。

3月份對住院>30天的患者，做大查房重點。核查有無評價記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施進行逐一核查，落實各項措施。

4月份輸血管理制度；包括輸血前申請、備血情況、化驗項目、申請單書寫全面，輸血前簽署患方輸血同意書，合理用血，輸血前、后的病程分析記錄。檢查第一季度的各種種討論病歷、疑難、死亡、術前、出院病例討論記錄。通過會議對存在問題分析、整改、持續(xù)改進。

5月份抽查危重病人的上級查房記錄、值班醫(yī)師查房記錄、病危通知書、搶救記錄等。

6月份落事病情評估制度與術前討論制度：

1、在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等的評估。

2、患者病情的評估的重點范圍。

3、手術風險評估。

4、檢查病歷記錄情況。

5、對相關崗位人員進行培訓及培訓記錄。7月份

① 談話制度方面。手術病人術前、非手術病人72小時談話、患方簽字的及時性、特殊檢查、特殊治療前的談話，病情危重告知。被授權于病案簽名的一致。②第二季度討論病例，疑難、死亡、術前、出院病例討論記錄。8月份合理用藥，包括抗生素專項治理和用藥的情況分析及病情處置等。9月份病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗的分析并合理用藥、處置等。加強首次病程錄的內涵。重點檢查鑒別診斷診療計劃的內容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會診及轉診記錄及時性、完整性。10月份①歸檔病歷的評分②討論病歷的書寫。11月份手術分級動態(tài)管理、考核、授權等

12月份一年來醫(yī)療質量與管理總結，鞏固成績、改正缺點、持續(xù)改進。

五、定期召開質管小組會議，及時反饋。總結：

科內每次檢查后及時反饋并整改，每月檢查的存在問題以晨會方式通報。醫(yī)務處病歷檢查及時反饋科室并傳達書寫醫(yī)師和考評掛鉤。在每季召開質量管理小組會議反饋，在會上要求各位把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續(xù)改進。