第一篇：2013麻醉科醫療質量和安全管理工作計劃

麻醉手術科2013年質量與安全管理工作計劃

為加強醫療、護理質量，提高服務水平，防范醫療糾紛，體現以人為本的服務理念，努力創建群眾滿意醫院，特制訂2013年麻醉手術科醫療質量與安全工作計劃。

一、指導思想

堅持教育為先，防患于未然，全面提高職工質量安全服務意識，引導員工嚴格執行十四項核心制度、嚴格執行崗位規范與職責，消除安全隱患，把我科醫療質量和安全提高到一個新水平。根據科室工作實際，2013年麻醉手術科醫療質量與安全工作的重點是：繼續提高麻醉前訪視和麻醉后隨訪工作質量，加強術后疼痛管理工作質量。

二、麻醉前訪視和麻醉后隨訪工作制度

（一）麻醉前訪視制度

主治醫師和住院醫師應盡量爭取同時訪視術前病人。時機不允許時也可分別對第二天手術病人常規訪視。探視病人時必須儀表端莊，衣著整潔，態度和藹。住院醫師必須在訪視中攜帶聽診器、麻醉知情同意書和麻醉前訪視記錄單依次進行下列工作：

1、仔細全面閱讀病歷，包括心電圖、超聲心動圖、胸片、造影、同位素及檢驗科各項常規生化檢查，對病情、診斷和手術麻醉風險有一個總體了解。

2、了解手術方案和對麻醉的特殊要求。

3、探視病人：

1）首先向患者行自我介紹，建立密切和諧的醫患關系。2）與患者交談，進一步了解病情及重要過去史。

3）按照一定的順序全面詢問病史：必須包括主述、要求手術原因、現病 史、過去史、手術麻醉史、外傷史、個人史、家族史、家族麻醉史、用藥史及過敏史。仔細逐項填寫麻醉前訪視記錄單。

4）體格檢查：應對與麻醉有關的各部位進行全面仔細的從頭到腳的有順序的體檢并在麻醉前訪視記錄單做記錄。

5）對患者進行親切和藹的安慰，消除其緊張與焦慮的情緒。

6）交待術前禁食、禁水，術前用藥，更衣，小便等。

7）與患者說明麻醉的基本過程和入室后將要進行的各種操作，術后與麻醉相關的感覺和注意事項。特別要強調具體麻醉方法由麻醉手術科醫師根據病情和手術的要求決定，而且術中可能根據病情和手術變化而改變麻醉方法。8）向患者解釋麻醉手術科醫師職責，鼓勵病人提問并熱情解答之。9）向患者家屬或/和患者講述真實的病情，麻醉方案、替代方案、可能的麻醉并發癥、可能使用的麻醉方法。

10）講明術后鎮痛的必要性、優缺點、可能的價格，并將鎮痛裝置未列入醫保的項目進行說明。

11）住院醫師應請患者或家屬簽署麻醉知情同意書，講解所列內容的含義。（詳見麻醉知情同意書簽寫規定）

4、住院醫師如對手術方案或其他外科有關問題有疑問應與外科醫師討論和詢問，必要時寫下病程記錄。住院醫師必須仔細填寫麻醉前訪視記錄單，對每項都應填寫（陰性者填寫負號），不得遺漏，必須當天填好，并應將每位病人的情況于當晚9時前通過面談或電話按下列順序匯報給自己所屬的上級醫師：一般情況，包括性別、年齡、體重、診斷、手術方案、術者、病史、生命體征、體檢、實驗室檢查、總體評估、術前用藥等，并匯報和請示第二天的麻醉方案和特殊準備措施，主治醫師應借此機會對住院醫師進行教學。

5、主治醫師必須在第二天實施麻醉前確認麻醉知情同意書已簽字，認真檢查麻醉前訪視記錄單并簽字，主治醫師應借此機會對住院醫師進行教學。

6、新到住院醫師或進修醫師進入臨床后，每月對麻醉前訪視記錄單評審一次。連續三個月連續三次均不能達標的進修醫師應退回，本院住院醫師不準進入下一站輪轉。

（二）麻醉知情同意書簽寫和審核的規定

1、任何麻醉必須具備麻醉知情同意書，否則不能進行麻醉操作。

2、麻醉知情同意書簽寫程序：

1）麻醉手術科臨床主管醫師安排好第二天的擇期手術后，麻醉手術科醫 師（一般為住院醫師）根據安排的手術填寫麻醉知情同意書，到相關病房看病人，交待有關問題，簽寫知情同意書（包括簽名，關系和日期），并將簽好的同意書放入病歷。如有特殊情況或高風險，一定要在同意書上再次文字強調，并要求家

屬就這項情況專門簽字。

2）擇期手術麻醉手術科醫師術前看病人時，如果病人和家屬均不在病房或病人尚未入院，可將麻醉知情同意書放入病歷內，并通知值班護士或管床外科醫師；如果病人在，家屬不在，可將麻醉知情同意書交與病人，囑其家屬來后仔細閱讀后鑒字，如有疑問可打電話咨詢當日值班醫師，或第二天到麻醉手術科找有關醫師咨詢。一定要向病人家屬交代，麻醉手術科醫師根據病情和手術的需要決定和改變麻醉方法和方案。

3）如果手術病人要求術后鎮痛，需在麻醉知情同意書上有關位置簽字；非手術病人要求鎮痛，無論住院或門診病人，均需簽麻醉知情同意書。4）每日值班人員接到急診手術通知單后，應立即到有關病房看病人，簽麻醉知情同意書；緊急情況下，可一邊準備搶救病人，一邊通知病人家屬到手術室簽麻醉知情同意書；如果病人沒有家屬簽字，需立即通知院總值班備案；急診搶救插管、放射科、門診等基礎麻醉或門診手術麻醉，必須簽好麻醉知情同意書后才能操作。

3、麻醉知情同意書的審核：

麻醉手術科主治醫師進入手術間后，再次檢查麻醉知情同意書中所有項目，核對無誤，并確認病人或家屬簽字后才能進行麻醉。

4、臨床工作中主治醫師與住院醫師的關系：

住院醫師每日的臨床工作向主管的主治醫師負責，如對病人的處理有不同意見可向主治醫師提出，但必須無條件服從主治醫師的處置意見；對病人出現的病情變化密切觀察，及時匯報。在這種情況下病人出現任何問題由主治醫師負責。

如果住院醫師不及時匯報病情，或擅自處理，或違反主治醫師指示處理病人，出現任何問題由住院醫師負全責。有行醫執照的住院醫師不能單獨留下無執照的醫師觀察和處理病人。

在臨床麻醉工作中，下列時間1-5項主治醫師原則上必須在病人身邊；6-8項主治醫師必須在住院醫師明確的地點，且能在30秒內趕到病人身邊。在下列情況發生前，住院醫師應預計時間并提前通知主治醫師：

（1）全麻誘導、神經阻滯和中心靜脈穿刺置管；

（2）大血管和重要血管的阻斷和開放；

（3）雙腔管換管，氣管或喉罩拔管；

（4）術后換床和轉運病人到PACU和ICU；

（5）住院醫師要求和住院醫師出手術間。

（6）硬膜外實驗量期間；

（7）特殊復雜體位變化；

（8）體外循環轉機至停跳，開放主動脈到給魚精蛋白；

（三）麻醉后訪視制度

1、一般應在術后24小時內對麻醉后病人進行首次隨訪，特殊病人特殊情況隨時加強隨訪，以了解麻醉后醫囑執行情況和有關麻醉并發癥等。

2、將隨訪結果詳細記錄在麻醉后隨訪記錄上，必要時在病程記錄上記述，術中或術后發生任何與麻醉有關的問題或病情不穩定或有特殊情況者必須隨訪。術后1-3天，對神經、呼吸、循環、消化和泌尿系統進行逐項觀察，如發現并發癥，應繼續隨訪記錄，并判斷是否與麻醉有關：

（1）、神經系統：頭痛，感覺異常，意識狀態（2）、呼吸系統：氣管插管后并發癥，呼吸系統感染

（3）、循環系統：有無術后休克，心律失常，心絞痛等

（4）、消化系統：惡心，嘔吐，腹脹等

（5）、泌尿系統：有無少尿，尿閉，血尿或尿潴留，原因多與低血壓，血型不合輸血和藥物損害有關，均需記錄，并觀察其治療效果。

3、遇與麻醉有關的并發癥，應會同經治醫師共同處理或提出處理意見，隨訪至情況好轉。

4、發現麻醉后嚴重并發癥，必須在科內進行討論，分析原因。

三、計劃目標：

1、保持麻醉前訪視和麻醉后隨訪合格率100%。

2、擴大術后疼痛治療范圍，加強醫護管理，優化藥物配比，降低相關并發癥發生率。

3、繼續進行麻醉效果和輸血效果統計分析。

四、具體措施：

1、第一季度在科室內再次組織學習相關制度。

2、繼續執行麻醉前訪視和麻醉后隨訪工作標準用語和標準文字提示標識，對于患者不在病房的情況實行床邊留放溫馨提示卡，以便于醫患溝通。

3、每季度小組質量工作會議重點討論分析相關問題。

4、管理措施：前一天所有正常上班人員，必須完成麻醉前訪視；休息人員由住院總安排有資質人員替代完成。有特殊情況須向主麻醫師及時匯報，并完成相關準備。麻醉后隨訪由經過培訓的麻醉護士集中完成，并在晨會上進行討論分析。

5、組織各手術科室醫護人員開展術后疼痛管理知識培訓。

6、麻醉手術科醫師訪視病人時根據患者病情及手術方式主動與患者及家屬交代術后疼痛治療相關知識。

7、科室內結合術后疼痛效果反饋及時調整相關藥物配比，不斷降低不良反應和并發癥的發生率。

8、適時推出急性疼痛護理記錄單，由病房護士負責臨床護理觀察，出現問題請示管床醫師或麻醉科醫師，并及時執行醫囑，更大程度提高術后疼痛管理質量。

9、定期組織科室醫師學習麻醉效果評價標準，及時反饋評價過程中出現的問題，并升級改進麻醉信息管理系統中麻醉效果評價板塊，提高麻醉效果評價的有效性和準確性。

10、定期組織科室醫師學習臨床輸血管理規范，開展多途徑容量管理及自體血回輸等，嚴格登記麻醉信息管理系統中輸血管理評價板塊，輸血前后進行床邊血氣檢測，確保手術麻醉過程中輸血合理有效。

第二篇：麻醉科醫療質量及安全管理總結

麻醉科醫療質量及安全管理總結

經過一年的發展，在院領導各部門的領導下，各科室的協助以及科主任及護士長的帶領下，通過全院的共同努力，我科順利通過市級重點?？频膭摻üぷ鳌Ｔ诟鞣矫娌粩嗤晟坪吞岣叩耐瑫r，我科室仍有以下不足：

一、醫療安全（不良）事件

雖全年無一例因麻醉引起的重大不良事件和糾紛，但仍有不足之處：

1.不良事件仍然存在漏報或者不報的情況，或者由于種種原因上報不及時。

2.科室對于不良事件的登記信息不全。

3.仍有極少數人員對不良事件的處理及上報流程不熟悉。

針對以上情況，來年我科將加強對不良事件的管理，監督與落實不良事件的各個流程，加強獎懲。

二、教學查房

由于科室的特殊性（無患者及病房），教學查房的很多內容都只是流于形式，還只停留在軟件資料層面上，未能具體落實。由于實習進修生較少，（我科基本上沒有實習生，進修生也只是偶爾有一兩個）

對實習進修生的管理也只處于軟件資料方面。來年我科將完善教學查房的各個流程：按照醫院的各項規章制度，落實到科室，具體到人。做到對實習進修生負責。如實習進修生的各項管理制度，請銷假制度，操作管理，出科考核等。

三、三基三嚴

三基三嚴的問題同教學查房，每月都只是做了軟件資料，沒有具體拿出來講，沒有達到實質性的效果。2021年我科將針對三基三嚴進行大整改：每月進行至少一次的PPT講課，每季度至少一次的開卷或閉卷考核，將各項操作規范流程，核心制度、法律法規等問題納入其中。

四、會診管理

2020年科室人員結構配置有所完善，值班人員基本有會診權限，會診量明顯增加，主要表現在麻醉風險評估及深靜脈穿刺置管量的增加，說明臨床醫生越來越重視麻醉，對麻醉的需求有所增加，2021年我科將繼續加強人員資質的管理，加強具有會診資質人員的培訓，努力提高會診質量。

五、院感管理

雖近年來無因麻醉操作引起的感染病例，但我科麻醉醫師的無菌觀念相比護士仍較差，這也是來年我科的工作重點：嚴格遵守無菌操作規范及洗手流程，落實上報制度及流程，加強及監督全科及手術人員的無菌操作。

六、消防管理

消防歷來是醫院及科室管理的重中之重，涉及全院及患者的人身及財產安全。在梁國洪科長的監督管理下，我科暫無各種違規操作，如私接大功率電器，堵塞消防通道，挪動或毀壞消防器材等。但在軟件資料這方面完善得不及時或不夠完善。我科將加強對科室消防管理人員的監督與管理。

七、依法執業

科室現有麻醉醫師17名，其中2名在外規培醫師，1名在外進修醫師，實際在崗醫師14名，副主任醫師2名，主治主治4名，6名住院醫師，5名輪轉醫師。2021年將晉升2名主治醫師、1名住院醫師。我科的現狀是年輕低年資無證醫師較多，很多東西都有點脫崗脫節。來年我科將加強對麻醉醫師的管理，嚴格遵守醫院的醫師分級管理制度，加強對跨級違規操作的管理和處罰，落實好會診上報制度。

八、精麻藥品管理

對于精麻藥品的管理我科室做得還比較好，但仍存在以下問題：1.處方信息不全

2.處方上的字跡不清

3.處方上的數量與上賬數量不一致：主要是由于上賬不仔細。

4.對精麻藥品管理的學習仍不到位，停留在軟件資料層面，針對此情況，與教學管理及三基三嚴一樣，予PPT的方式進行教學。

九、術前術后訪視，輸血管理，非計劃再次手術管理，醫德醫風以及大型設備管理，交接班管理等

1.術前術后訪視：由于科室人員不足，術前及術后訪視時仍有無證人員參加，我科將加強對人員資質的管理，落實此類情況。術前術后訪視有少數人員訪視不到位，對病人的具體檢查結果不清楚，或對重要信息收集不全。

2.輸血管理：嚴格把握各項輸血指征，提倡成分輸血，拒絕輸人情血。嚴格執行輸血的各項查對制度，輸血過程中及術后嚴密觀察監測。加強與輸血科之間的各項溝通流程，開放綠色通道，保障患者生命安全。

3.非計劃再次手術：我科主要負責收集非計劃再次手術各項信息以及加強對非計劃再次手術的監管。2020年存在的主要問題有一下兩個方面：一是漏登漏報，主要是因為對病人信息了解不全，如，今天這個患者是我做的，隔段時間換另外一個醫生做，可能就不知道情況了。還有就是局麻做的手術，醫生護士不說的話我們也不知道是不是非計劃再次手術。二是對非計劃再次手術的監管不到位。具體整改措施：與臨床外科醫師溝通，若為非計劃再次手術，要在手術通知單上注明；對于那種較緊急而外科醫師又無暇上報審批的，我科將以電話的形式告知醫教部及相關部門，等術后醫師自行完善相關程序資料。

4.交接班管理：嚴格執行醫院及科室規定的相關管理制度。不遲到，不早退，對重要的交接信息落實到位。

十、醫療安全管理

十八項核心制度里，手術安全核查與我科尤為密切相關，但由于種種原因，麻醉前的安全核查始終不能到位，其具體原因：臨床醫師較少，手術前一班都要交班查房，來手術室的時間都較晚，而我科的麻醉工作又需提前，所以麻醉前的核對工作就缺少了手術醫師的核對。針對此問題，通過各種會議也與外科醫師交流過，仍無多大成效，需醫教部加強監督管理。

希望在2021年里在院領導的監督管理及各臨床科室的協助下，我科能更好的做好各項工作，不足之處能夠得到更好的改善?？剖夷芰Ω弦粋€臺階。

第三篇：2013麻醉科醫療質量安全工作總結

2013麻醉科醫療質量安全工作總結

本科室以提高醫療質量，保障醫療安全為前提，在醫療安全和管理方面又邁進了一步，麻醉科是高風險科室，醫療質量和安全永遠是科室工作的重中之重，醫療安全工作事關手術患者生命安全和身體健康，現將一年來的醫療工作安全總結如下：

1、科室成立了醫療質量和安全管理小組，對各小組成員明確職責和分工，并不定期檢查，每月召開一次醫療質量和安全管理小組會，對科室出現的問題進行評價、分析、反饋、整改，不斷持續改進。

2.制定了嚴格的科室規章制度、獎懲措施和責任追究制、制定了科室崗位職責、診療規范、操作常規，麻醉意外及并發癥的處理、術后鎮痛的規范、麻醉蘇醒評分表，建立了麻醉科與輸血科的溝通制度并不定期進行培訓、考核，在每月一次組織的科務會上針對反復出現的問題提出整改意見，杜絕醫療差錯事故和醫療糾紛的發生。

3、依據醫院質量與安全管理計劃，制定了科室質量與安全培訓計劃，對科室醫護人員進行培訓，知曉率達95%。

4、利用科室晨會對當天擇期手術患者根據個人業務水平能力進行合理安排，對在術前訪視中出現的疑難病人進行術前討論，以便制定出最佳麻醉方案，必要時親自參加手術，保障病人在圍手術期的安全，對急危重癥病人成立搶救小組，分工明確，相互協作，保障病人的安全最大化。

5、加強圍手術期的管理，今年，我科在術前訪視、術后訪視，手術安全核查、術前病人評估、麻醉效果評定、麻醉知情同意書的告知、麻醉意外和并發癥的處理、麻醉文書的書寫等，不斷提高了圍手術期病人的安全。

6、做到“三準確”，加強對病人家屬的溝通，特別是對一些危重病人，隨時告知家屬手術進行的進行情況，讓家屬感到滿意的同時也杜絕一些醫療糾紛，加強對手術科室醫生的溝通，對病人的情況有一個清晰的了解，取得病人的理解、信任和支持，以便更好的配合手術，完成手術。

7、保持急救藥品和器械的完好率為100%，交接班時認真核對，遇到

各科急救病人，能在最短的時間內迅速開始急救插管、手術搶救，并在搶救中做到思維敏捷、操作熟練、靈活。

8、專人負責醫療設備的保養.做到對儀器設備性能及使用狀況心中有數，保證臨床手術工作正常運轉。

9、每月進行1次“三基”考試和半年進行一次醫師的定期考核并達標。

10、根據二級甲等醫院麻醉醫療質量基本標準，我科2013年麻醉醫療質量控制如下：

（1）、各種神經阻滯成功率≥98%；（2）、硬膜外阻滯成功率≥98%；

（3）、與麻醉相關的Ⅰ、Ⅱ級醫療事故發生率為0；（4）、非危重病人麻醉死亡率為0；（5）、術前訪視、術后隨訪率98%；（6）、腰麻后頭痛發生<1%；（7）、“三基”考核合格率100%；（8）、麻醉記錄單書寫合格率>99%；

（9）、麻醉技術操作（實施麻醉操作和術中監護）合格99%（10）、硬膜穿破發生率<0.4%；

（11）、搶救設備完好率100%；（12）、消毒滅菌合格率100%；

（13）、萬元以上麻醉設備、儀器完好率>98%；（14）、醫院感染率≤5%；（15）、成分輸血率≥100%；

（16）、甲級病案率≥95%（無丙級病案）。

總之，科室醫療質量和醫療安全，重于泰山，我們將以二甲復評為契機，持續改進醫療質量，保證醫療安全，切實樹立“以病人為中心”的醫療服務理念。從每一個醫護人員做起，從崗位職責、治療規范、手術流程、操作常規、應急預案上做起，每時每刻抓安全，把醫療質量和安全工作滲透到我們的業務工作中，為保障我院就診患者的健康而作出我們最大的努力。

2014.01.27

第四篇：2012麻醉科醫療質量安全報告

2012麻醉科醫療質量安全報告

醫療質量是醫療工作的核心，醫療安全是醫療工作的永恒主題。醫療安全工作事關人民群眾生命安全和身體健康。不安全的醫療不僅嚴重損害人民群眾的健康權利，有時還導致醫療事故引起糾紛，影響醫療衛生的社會信譽和形象。

聯想到我們的實際工作，我們更應該引起高度警惕。我們是醫務工作者，是白衣天使，負有“懸壺濟世，救死扶傷”之重托，我們應該有高度的責任心，和兢兢業業、一絲不茍的工作作風，應該做到以病人為中心，以質量為核心，全心全意為病人服務。但是在我們這個隊伍里，確實還有個別人，對工作漫不經心，松松散散，是引起醫療糾紛的根源。

我們在學習之余，應該深刻地反省自己：今天我的工作做的好嗎？今天我們的工作有沒有什么遺忘？有沒有什么疏忽？今天我們的工作是否給病人減輕或解除了痛苦？還有什么地方需要進一步改善？作為一個負責任的醫務人員、一個有強烈事業心的醫務人員、一個稱職的醫務工作人員，就應該這樣去做，這樣去想，甚至是每時每刻。

我們科全體醫務人員經過認真學習、熱烈討論，深刻地領悟到：安全工作無小事，病人的事就是我們自己的事。我們在這個科里工作，要將高尚的醫德、嚴謹的工作作風、溫暖熱情的服務態度的優良傳統進一步發揚，急病人之所急，想病人之所想，幫病人所需，真正讓病人在感到放心、滿意。為此，在工作中，我們要堅決做到：

一是加強業務基礎理論知識的學習。無論是在工作中、在工作之余，都要不斷地加強業務學習。采取集體學習討論、個人學習等多種方式，不斷充實自己，不斷地提高業務技術素質，使自己在病人面前、在病情面前，能夠做出正確評估，給予合理的麻醉治療方案，盡快解除病人的痛苦。

二是嚴格遵守無菌技術操作規程和各項規章制度。我們是麻醉科、手術科室，嚴格無菌技術操作規程尤其重要。無論是操作前、操作中，我們都有應嚴格遵守無菌技術操作規程和各項規章制度，對工作精益求精，決不能因嫌麻煩而省略操作步驟，以免引起感染等嚴重后果。

三是對病人如親人。病人帶著傷痛來就醫，無論在體質上還是在精神上，本身就很痛苦，我們要用親人般的溫暖對待他（她）們，讓他（她）們在精神上得到安慰。對任何有疑問的情況決不能放松，也決不允許放過，一定要弄清并解決為止，決不掉以輕心。

醫療安全，重于泰山。我們將以此為鍥機，持續改進質量，保證醫療安全，切實樹立“以病人為中心”的醫療服務理念。從自己做起，從每一個崗位、每一個環節、每一項操作上做起，時時抓安全，處處抓安全，使醫學的創新和嚴謹更科學地結合，推進我院衛生事業的發展。

第五篇：麻醉科質量安全管理

 麻醉科質量安全管理與持續改進 檢查標準

1、實行麻醉醫師資格分級授權管理,并有明確的制度。

2、有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。

3、由具有資質和授權的麻醉醫師進行麻醉風險評估,制定麻醉計劃。

4、履行麻醉知情同意。

5、執行手術安全核查,麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現。

6、有麻醉過程中的意外與并發癥處理規范。

7、全身麻醉后的復蘇管理措施到位,實施規范的全程監測。

8、全身麻醉患者復蘇的監護結果和處理均有記錄。

9、建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮痛治療管理的規范與流程能有效地執行。

10、建立麻醉科與輸血科的有效溝通,嚴格掌握術中輸血適應證,合理、安全輸血。

11、由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組開展質量與安全管理。

12、定期開展麻醉與鎮痛質量評價。

13、建立麻醉與鎮痛質量管理數據庫?？己朔椒案倪M措施

1、醉醫師資格分級授權管理相關制度與程序。

2、麻醉分級授權管理落實到每一位麻醉醫師,權限設置與其資格、能力相符。

3、獨立實施麻醉的醫師須具備中級以上專業技術職務任職資格。

4、有患者麻醉前病情評估制度內容包括:（1）明確患者麻醉前病情評估的重點范圍。（2）手術風險評估。（3）術前麻醉準備。

(4）對臨床診斷、擬施行的手術、麻醉方式與麻醉的風險、利弊進行綜合評估。

5、有術前討論制度,對高風險擇期手術、新開展手術或麻醉方法,進行麻醉前討論。

6、評估與討論的病歷記錄完整性100%。

7、由具有資質和授權的麻醉醫師為每一位手術患者制訂麻醉計劃。

8、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行麻醉方式、麻醉適應證及“麻醉中需注意的問題”應記錄在“麻醉術前訪視記錄”中保存在住院病歷中。

9、根據麻醉計劃進行麻醉前的各項準備。

10、按照計劃實施麻醉，變更麻醉方法要有明確的理由，并獲得上級醫師的指導和同意，家屬、授權委托人知情，記錄于病歷/麻醉單中。

11、有麻醉前由麻醉醫師向患者、近親屬或授權委托人進行知情同意的相關制度。

12、向患者、近親屬或授權委托人說明所選的麻醉方案及術后鎮痛風險、益處和其他可供選擇的方案。

13、簽署麻醉知情同意書并存放在病歷中。

14、.按照規定執行手術安全核查。

15、按規定內容書寫麻醉單。

16、麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現。

17、有麻醉過程中的意外與并發癥處理規范與流程。（1）有及時報告的流程。

（2）處理過程應該得到上級醫師的指導。（3）處理過程記錄于病歷/麻醉單中。

18、麻醉醫師對規范和流程的知曉率100%。

19、各項麻醉意外與并發癥的預防措施落實到位。20、有效預防麻醉意外與并發癥、持續改進有成效。

21、有全身麻醉后的復蘇管理措施到位，由麻醉醫師實施規范的全程監測。

22、每床配備吸氧設備，包括無創血壓和血氧飽和度在內的監護設備復蘇室配備足夠的呼吸機、搶救用藥及必需設備等滿足需求。

23、全身麻醉患者復蘇的監護結果和處理均有記錄。

24、全身麻醉患者Steward 評分結果記錄在病歷中。

25、患者的監護和處理記錄真實、準確、完整、病歷記錄完整率≥95%。

26、有術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮痛治療規范。

27、對參與疼痛評估與治療的相關醫護人員進行定期培訓與考核。

28、麻醉醫師掌握操作規范與流程，并能在鎮痛治療中認真執行，鎮痛治療效果正確評價有記錄。

29、相關器材與藥品使用合理。

30、有手術中用血的相關制度與流程，手術用血有嚴格的指證。

31、有麻醉科與輸血科溝通的流程。

32、積極開展自體輸血。

33、有手術用血前評估和用血療效評估。

34、麻醉科與輸血科等人員能有效溝通，保障術中輸血及時、合理、安全。

35、科室定期對術中用血進行總結、分析、整改。

36、由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，負責科室質量與安全管理。

37、有完善的規章制度、崗位職責、診療規范、操作常規。

38、有質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。

39、質量與安全管理小組履行職責，定期對制度進行自查、評估、分析有整改措施。（1）術后隨訪制度。

（2）麻醉不良事件無責上報制度。（3）手術安全核查與手術風險評估制度。（4）麻醉藥品管理制度。

40、定期開展麻醉與鎮痛質量評價。

41、運用適宜的評價方式與工具。

42、將麻醉和鎮痛并發癥的預防措施與控制指標作為科室質量與安全管理與評價的重點內容。

43、定期評價“手術安全核查與手術風險評估制度”的執行情況。

44、建立麻醉質量數據庫至少有但不限于：

（1）麻醉工作量，各種麻醉例數。心肺復蘇例數、麻醉復蘇室例數等。

（2）嚴重麻醉并發癥，麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發梗阻、出麻醉復蘇室全身麻醉患者Steward評分大于4分的例數等。（3）各類術后患者自控鎮痛例數PCA。

43、定期分析指標的數據變化趨勢和原因，有麻醉質量安全報告。

44、根據分析結果及時制定提高麻醉質量的各項措施。