第一篇：2013年麻醉科質量安全管理自查報告

麻醉科質量安全管理自查報告

院領導：

您好！

根據上級文件精神，我科詳細認真自查，現將自查結果匯報如下：

一、存在問題：

1、我科目前工作人員2人，執業資質2人，其中主治醫師1人，醫師職稱1人。

2、我科麻醉監測儀全為國產簡易監護儀，使用時間5-10年不等，無一臺配置呼末二氧化碳監護儀。

3、2013年2月起我科醫師工作時間超負荷，平均每周工作時間超過110小時，遠超過國家規定的法定每周40小時的工作時間。

4、由于人員問題，經常1人單獨管理3-5臺手術，全麻誘導、麻醉蘇醒經常只能1人完成。嚴重違反了診療常規。

5、經濟收入偏低，工作強度、負荷、壓力太大，與風險不成正比。

6、臨床外科部分手術的術前輔助檢查不夠完善，經常缺少心電圖，胸片，高齡的缺少心臟彩超，肺功能檢查。

7、手術安全核查雖都在做，但不能做到外科醫師、麻醉醫師、手術護士按規定核查簽字。

8、我科目前沒有麻醉復蘇室。

整改報告：

1、按照二甲評審要求：麻醉醫師人數與手術臺比例》2:1，每張手術臺配置一名主治及一名麻醉住院醫師。我院手術間為5間，麻醉醫師2人，按評審要求及麻醉質量安全考慮，我科的人員配置是嚴重違反麻醉管理制度與規范的，敬請院領導解決人員問題。

2、今年只解決了一臺高配國產有創監護儀未帶呼末二氧化碳監護模塊。

3、人員問題超負荷工作，1人單獨管理3-5臺手術，全麻誘導、麻醉蘇醒經常只能1人完成。嚴重違反麻醉管理制度及診療常規。請領導重視此現象的嚴重性，回顧歷史08年福建三明一個月出現4例小手術，麻醉圍手術期死亡事件，就是因為麻醉醫師超工作負荷，疲勞工作，釀成血的教訓。

4、請院領導討論解決：我科醫師超法定工作時間的合理加班工資。

5、多次與臨床科主任溝通術前輔助檢查的完善工作，但還是有少數現象存在，請經管院長多與臨床溝通解決。

6、認真做好安全核查工作，并按要求做好核查簽字工作。

7、按照二甲評審要求設置麻醉復蘇室，請領導解決。

麻醉科：胡健2013年6月5日

第二篇：麻醉科質量安全管理

 麻醉科質量安全管理與持續改進 檢查標準

1、實行麻醉醫師資格分級授權管理,并有明確的制度。

2、有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。

3、由具有資質和授權的麻醉醫師進行麻醉風險評估,制定麻醉計劃。

4、履行麻醉知情同意。

5、執行手術安全核查,麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現。

6、有麻醉過程中的意外與并發癥處理規范。

7、全身麻醉后的復蘇管理措施到位,實施規范的全程監測。

8、全身麻醉患者復蘇的監護結果和處理均有記錄。

9、建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮痛治療管理的規范與流程能有效地執行。

10、建立麻醉科與輸血科的有效溝通,嚴格掌握術中輸血適應證,合理、安全輸血。

11、由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組開展質量與安全管理。

12、定期開展麻醉與鎮痛質量評價。

13、建立麻醉與鎮痛質量管理數據庫。考核方法及改進措施

1、醉醫師資格分級授權管理相關制度與程序。

2、麻醉分級授權管理落實到每一位麻醉醫師,權限設置與其資格、能力相符。

3、獨立實施麻醉的醫師須具備中級以上專業技術職務任職資格。

4、有患者麻醉前病情評估制度內容包括:（1）明確患者麻醉前病情評估的重點范圍。（2）手術風險評估。（3）術前麻醉準備。

(4）對臨床診斷、擬施行的手術、麻醉方式與麻醉的風險、利弊進行綜合評估。

5、有術前討論制度,對高風險擇期手術、新開展手術或麻醉方法,進行麻醉前討論。

6、評估與討論的病歷記錄完整性100%。

7、由具有資質和授權的麻醉醫師為每一位手術患者制訂麻醉計劃。

8、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行麻醉方式、麻醉適應證及“麻醉中需注意的問題”應記錄在“麻醉術前訪視記錄”中保存在住院病歷中。

9、根據麻醉計劃進行麻醉前的各項準備。

10、按照計劃實施麻醉，變更麻醉方法要有明確的理由，并獲得上級醫師的指導和同意，家屬、授權委托人知情，記錄于病歷/麻醉單中。

11、有麻醉前由麻醉醫師向患者、近親屬或授權委托人進行知情同意的相關制度。

12、向患者、近親屬或授權委托人說明所選的麻醉方案及術后鎮痛風險、益處和其他可供選擇的方案。

13、簽署麻醉知情同意書并存放在病歷中。

14、.按照規定執行手術安全核查。

15、按規定內容書寫麻醉單。

16、麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現。

17、有麻醉過程中的意外與并發癥處理規范與流程。（1）有及時報告的流程。

（2）處理過程應該得到上級醫師的指導。（3）處理過程記錄于病歷/麻醉單中。

18、麻醉醫師對規范和流程的知曉率100%。

19、各項麻醉意外與并發癥的預防措施落實到位。20、有效預防麻醉意外與并發癥、持續改進有成效。

21、有全身麻醉后的復蘇管理措施到位，由麻醉醫師實施規范的全程監測。

22、每床配備吸氧設備，包括無創血壓和血氧飽和度在內的監護設備復蘇室配備足夠的呼吸機、搶救用藥及必需設備等滿足需求。

23、全身麻醉患者復蘇的監護結果和處理均有記錄。

24、全身麻醉患者Steward 評分結果記錄在病歷中。

25、患者的監護和處理記錄真實、準確、完整、病歷記錄完整率≥95%。

26、有術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮痛治療規范。

27、對參與疼痛評估與治療的相關醫護人員進行定期培訓與考核。

28、麻醉醫師掌握操作規范與流程，并能在鎮痛治療中認真執行，鎮痛治療效果正確評價有記錄。

29、相關器材與藥品使用合理。

30、有手術中用血的相關制度與流程，手術用血有嚴格的指證。

31、有麻醉科與輸血科溝通的流程。

32、積極開展自體輸血。

33、有手術用血前評估和用血療效評估。

34、麻醉科與輸血科等人員能有效溝通，保障術中輸血及時、合理、安全。

35、科室定期對術中用血進行總結、分析、整改。

36、由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，負責科室質量與安全管理。

37、有完善的規章制度、崗位職責、診療規范、操作常規。

38、有質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。

39、質量與安全管理小組履行職責，定期對制度進行自查、評估、分析有整改措施。（1）術后隨訪制度。

（2）麻醉不良事件無責上報制度。（3）手術安全核查與手術風險評估制度。（4）麻醉藥品管理制度。

40、定期開展麻醉與鎮痛質量評價。

41、運用適宜的評價方式與工具。

42、將麻醉和鎮痛并發癥的預防措施與控制指標作為科室質量與安全管理與評價的重點內容。

43、定期評價“手術安全核查與手術風險評估制度”的執行情況。

44、建立麻醉質量數據庫至少有但不限于：

（1）麻醉工作量，各種麻醉例數。心肺復蘇例數、麻醉復蘇室例數等。

（2）嚴重麻醉并發癥，麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發梗阻、出麻醉復蘇室全身麻醉患者Steward評分大于4分的例數等。（3）各類術后患者自控鎮痛例數PCA。

43、定期分析指標的數據變化趨勢和原因，有麻醉質量安全報告。

44、根據分析結果及時制定提高麻醉質量的各項措施。

第三篇：麻醉科醫療質量與安全自查報告

鹽城新東仁醫院

2013麻醉科醫療質量與安全自查報告

根據上級文件精神，我院對麻醉診療安全工作深入進行了自查自糾和整改的工作。

一、在檢查中發現如下問題：

1．宣傳力度有待強化，部分同志對麻醉診療安全工作的重要性和緊迫性不夠重視，安全意識薄弱。

2．麻醉各項相關制度落實不到位，部分醫護人員對制度的貫徹執行不重視。

3．服務態度需要進一步提高，醫患溝通需要進一步深化，少數醫護人員在服務態度方面仍存在“生、冷、硬”現象，工作主動性不夠，對患者反映的問題處理不及時。

4．少數醫務人員責任心有待加強，業務技術需要進一步提高。5．個別醫務人員在處理醫護之間的方式上有待改進，需要加強醫務人員之間的溝通工作

6．少數人缺乏學習的自覺性和主動性。在工作中忽視了知識能力的培養再造，對黨建、管理等方面的知識浮光掠影，不系統、不全面，臨到用時才臨時抱佛腳，對學習沒有做長期堅持和規劃，由此導致進步緩慢。

二、整改措施：

1．加大對麻醉診療安全工作的重要性和緊迫性的宣傳力度，提高醫護人員的安全意識及業務工作水平。2．加強麻醉質量管理，貫徹落實麻醉各項相關制度。3．嚴格落實各項核心制度，強化“三基三嚴”訓練，嚴格基礎醫療護理質量管理，不斷提高醫療質量，防止差錯事故發生。

4．嚴格遵守醫院各項規章制度，依法執業，文明服務，服務態度和藹，服務用語規范，著裝整潔，佩戴胸牌上崗；嚴格貫徹執行醫療衛生法規及診療護理規范，嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度

5．自覺抵制行業不正之風，嚴禁收受“紅包”、“回扣”，杜絕以醫謀私現象。

6．嚴格落實知情同意制度，做好術前術后訪視工作，加強與病人的溝通，自覺維護病人的權利，充分尊重病人的知情權和選擇權；主動與服務對象溝通，耐心解答咨詢，幫助解決實際困難，杜絕因溝通不夠引起糾紛。

7．同事之間團結協作、取長補短，科室之間協調配合、互相支持、嚴禁上班時間出現吵鬧、打架等工作不協調的情況。

鹽城新東仁醫院 麻醉科

2013年7月5日

第四篇：麻醉科質量與安全管理工作計劃

質量與安全管理工作計劃

1.加強麻醉診療常規和操作規范，能熟練運用診療常規和操作規范指導臨床工作。

2.合理規范的使用麻醉藥品，質量與安全小組督察及記錄。

3.加強員工對麻醉設備操作規程的掌握，能熟練操作麻醉設備，有使用記錄，麻醉與術中生命監護系統、空氣調節系統定期保養，有記錄，手術藥品和器材有適度儲備。

4.對醫療活動中發生的異常醫療信息要及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性。

5.深刻領會“危重患者管理制度” 科室應加強對危重患者的管理及觀察，處理急危重癥患者的應急反應能力。加強對“科室處理急危重癥患者的應急預案”的培訓，對預案內容進行模擬訓練，要求熟練掌握、反應迅速，有“人員緊急替代制度”并保證聯系通訊工具暢通以便出現各種突發事件時，相關人員能確保按時到位。

6.履行各項告知程序，充分尊重患者權益。

知情同意書由麻醉者或上級醫師負責談話及簽發，用易于理解的語言解釋麻醉、處置、操作的必要性和目的及利害得失等告知內容，并記錄在同意書中，術中意外處理或改變麻醉方式時由具備資格的醫師負責向患者家屬告知；對新開展的麻醉方法及其他特定范圍的手術麻醉方法及其他特定范圍的手術麻醉由具備資質的上級醫師或科主任負責告知談話。

7.術前麻醉訪視：接到手術通知單后，麻醉醫師應按要求進行術前訪視，通過充分的術前檢查對病情進行評估，決定適宜的麻醉方案，并記錄于病歷，由主治醫師以上人員簽字確認，確定麻醉方案時要考慮患者年齡、全身狀態，對麻醉、處置的適宜性應進行討論，選擇最適宜的時機與麻醉方法，與患者或家屬談話，同意后簽訂手術麻醉同意書，開出手術前用藥，并準備麻醉器械，落實查對制度，每個患者外科手術時必須有麻醉方案（計劃），重點是全麻、危重患者、新開展手術及特殊患者。

8.術中管理：術中應監測患者生理狀態，進行麻醉效果評定，發生意外狀況及改變麻醉方式要按規定流程進行，要由具備資格的醫師負責談話，落實查對制度。

9.術后隨訪：麻醉師對患者術后麻醉復蘇階段的生理狀態進行監測，對蘇醒的判斷有具體判斷基本標準（意識狀態、血壓、呼吸狀態等），應按規定時限去病區查看手術患者，并向責任護士交待注意事項，防止發生麻醉并發癥，并做記錄。

10.加強對麻醉、精神性藥品按國家有關規定進行管理與儲存，做到“三專”管理（專人、專柜、專冊、專用處方管理）有嚴格的使用管理規范與程序。

11.對員工進行心肺復蘇、“五機”“八包”等急救操作培訓，做到知識不斷更新，做到知曉掌握。落實“住院醫師規范化培訓方案”，有計劃，有記錄。

12.醫護人員熟悉《醫療事故處理條例》的內容要求，落實“科室防范醫療糾紛及事故發生的重點措施”。

13.醫務人員每月學習《執業醫師法》等相關法律法規。

14.醫師業務素質的提高是醫療水平提高的基礎，通過每周崗位培訓與學習，加強、彌補專業業務技術的不足從根本上提高醫療人員的專業技術的水平。

15.加強法制觀念和法制意識，把好醫療護理關。增強責任感，樹立牢固的防范意識，切實貫徹有關醫療事故處理的法律、法規，積極主動地運用法律手段維護、醫患雙方的合法權益和依靠法律維護醫院的正當權利，杜絕醫療差錯或事故的發生。

16.嚴格醫療相關證據的管理,各種文字性的資料在書寫時要字跡清晰，不得涂改。記錄要全面，準確無誤，規范合理，并保留完整的各種監測記錄。

17.改善服務態度、規范醫護行為：醫護人員應嚴格規范自身的醫療行為與自身形象，行為應符合醫療護理規范要求，在手術中不談論與手術無關的事情，不對患者的病情竊竊私語，尊重患者的人格，做到文明禮貌、穩重端莊、態度誠懇。

18.每月召開質量與安全形式分析會，查找工作中不安全隱患，薄弱環節，針對存在的問題制定實施辦法。

第五篇：2018年手術麻醉科質量安全管理重點

2007年手術麻醉科質量安全管理重點

理由

1、三級查訪制度不健全，高年資醫師教學積極性不高。

2、科主任職責執行考評不力。

3、醫師等級不明顯，低年級醫師缺乏指導。

4、急、危重病人的管理存在不安全因素。

措施

1、嚴格執行各項制度，ICU組實行主任醫師、主治醫師、住院醫師三級查房制度；麻醉組實行主治以上職稱醫師全面負責制，以加強質量、安全管理。病例討論全部實現多媒體化，實行病例討論獎勵與處罰制，每做一期病例討論、講座獎勵人民幣100元，積分2分，年終積分低于該專業組平均值下一降低一個檔次獎金系數（主要由中級以上職稱人員完成）。

2、科主任嚴格履行科主任職責，全面負責科室的醫療、教學、科研工作，每半年由全科人員對科主任工作進行一次測評。以評估科主任職責履行情況，改進科主任工作。

3、科室質量及安全管理

目標：全年無事故，力爭無糾紛。

科室質量及安全實行質控員具體負責制，質控員根據科室員工具體情況合理安排值班、排班。中級以上工作人員實行工作重點轉移，減少低技術勞動，主要從事疑難病例麻醉、教學、員工培養，檢查、指導下級醫師工作，全面負責所轄醫療質量及安全；不再實行工作量考核，只實行教學、培訓、科研考核。醫療文書實行環節、終末質量雙管理，對發現問題及時糾正，及時教學、限期整改，具體由質控員負責，科主任協助。鞏固現科室流水線作業流程，進一步加強恢復室管理，把不安全因數盡可能消滅在科內。

4、急、危重病人的管理：對上述患者首選實行當班員工向質控員→科主任逐級報告制度，質控員根據患者病情及當班人員情況，妥善安排值班人員，必要時請示科主任。以后根據科室人員到位，逐步安排一線、二線雙值班，以確保患者安全。