第一篇：麻醉科質量控制制度

麻醉科質量控制制度

一、目的

規范醫療行為、提高麻醉質量、保證病人安全，特制定本制度。

二、適用范圍

本制度適用于南京邦德骨科醫院麻醉科全體人員。

三、定義（無）

四、標準

4.1堅持以病人為中心，以質量為核心，建立健全麻醉質量標準化、管理制度的質控制度、標準、辦法和程序。

4.2強化質量意識，定期開展基礎質量、環節質量和終末質量分析、評價并結合典型病例等進行質量意識教育。

4.3對新上崗醫師，必須進行崗前教育和培訓，重點是醫德規范、技術規范、規章制度和工作質量保證，并在實際工作中認真負責。

4.4按照麻醉質控要求，每月進行麻醉質量統計、分析，每季度進行一次全面的麻醉質量檢查、評價、并通報全科。

4.5對麻醉質量存在的突出問題，要及時調查、處理。并提出整改意見，除在科室及時貫徹執行外，應向醫院醫療質量管理部門報告，真正做到問題以調查清楚，當事人已接受教訓，整改措施已完全落實。思想認識已得到提高。

4.6提高麻醉前訪視和麻醉記錄單的書寫質量，保證麻醉記錄單的準確性、及時性、完整性、整潔性和一致性。

4.7科室成立質控小組，在科主任領導下，按照質控標準，完成質量監控任務，并將麻醉質量管理作為科室考核的重要指標。

第二篇：麻醉科質量控制工作計劃

巴中市中心醫院麻醉科

2014質量與安全管理工作計劃

1.制定醫療質量安全培訓計劃

2.運用合適工具方法進行質量控制檢查

3.對麻醉醫師定期進行考核，執行麻醉分級管理

4.開展現場檢查，檢查落實醫院核心制度、崗位責任制、麻醉安全管理制度執行、麻醉操作符合診療常規

5.開展追蹤檢查，檢查落實麻醉記錄準確完整、麻醉計劃與總結合理、麻醉方式與隨訪制度執行

6.定期進行麻醉質量數據統計分析，及時分析數據變化趨勢與原因，總結制度提高麻醉質量的各項改進措施，形成質量安全報告

7.運用監測檢查指標，有效落實各項改進措施，使麻醉質量與安全水平明顯提高

2014年1月10日

第三篇：麻醉科質量控制與管理制度

淮南新華醫院麻醉科質量控制與管理制度

第一節 麻醉質量控制

一、麻醉質量評估

1． 麻醉效果：無痛、肌松、生命體征穩定、無明顯應激反應、病人無嚴重不適和全麻時無術中知曉等；

2． 麻醉并發癥少，麻醉意外發生率低，無差錯事故發生，麻醉死亡率低或等于零； 3． 為手術提供良好條件, 手術醫師、病人滿意。

二、麻醉醫療質量基本指標

1． 各種神經組滯成功率≥90％； 2． 硬膜外阻滯成功率≥95%；

3． 嚴重麻醉并發癥發生率, 三級醫院≤0.04%； 4． 年醫療事故發生率0； 5． 非危重病人死亡率≤0.02%； 6． 術前訪視、術后隨訪率100％； 7． 椎管內麻醉后頭痛發生率＜10％； 8． “三基”考核合格率100％； 9． 麻醉記錄單書寫合格率＞98％；

10． 技術操作(實施麻醉操作和術中監護)合格率100％； 11． 硬膜穿破發生率＜0.6％； 12． 搶救設備完好率100％； 13． 消毒滅菌合格率100％； 14． 麻醉機性能完好率100％； 15． 麻醉效果評級標準。

三、全麻效果評級標準

(一)Ⅰ級：

1． 麻醉誘導平順，無缺氧、嗆咳、燥動及不良的心血管反應，氣管插管順利無損傷；

2． 麻醉維持深淺適度，生命體征穩定，無術中知曉，肌松良好，為手術提供優良的條件，能有效地控制不良的應激反應，保持肌體內分泌功能和內環境穩定；

3． 麻醉蘇醒期平穩，無蘇醒延遲，呼吸、循環等監測正常，肌張力恢復良好，氣管導管的拔管時機恰當，無缺氧、二氧化碳蓄積、呼吸道梗阻等，安全返回病房； 4． 麻醉后隨訪無并發癥。

(二)Ⅱ級：

1． 麻醉誘導稍有嗆咳、躁動和血液動力學改變；

2． 麻醉維持期對麻醉深度調節不夠熟練，血液動力學有改變，肌松尚可，配合手術欠理想； 3． 麻醉結束，縫皮時病人略有躁動，血壓，呼吸稍有不平穩；

4． 難以防止的輕度并發癥。

(三)Ⅲ級：

1． 麻醉誘導不平穩，氣管插管有嗆咳、躁動，血液動力學欠穩定，應激反應明顯；

2． 麻醉維持期對麻醉深度掌握不熟練，應激反應未予控制，生命體征時有不平穩，肌松欠佳，配合手術勉強；

3． 麻醉結束病人蘇醒延遲伴有呼吸抑制，或縫皮時病人躁動、嗆咳，被迫進行拔管，拔管后呼吸功能恢復欠佳；

4． 產生嚴重并發癥。

四、椎管內麻醉效果評級標準

1． Ⅰ級：麻醉完善，無痛、安靜、肌松良好，為手術提供良好條件，心肺功能和血流動力學有波動，需要輔助用藥；

2． Ⅱ級：麻醉欠完善，有輕度疼痛表現，肌松欠佳，有內臟牽拉反應，血流動力學有波動，需要輔助用藥；

3． Ⅲ級：麻醉不完善，疼痛明顯或肌松較差，有呻吟，用輔助用藥后情況有改善，尚能完成手術。

4． Ⅳ級：改用其它麻醉方法。

五、神經阻滯效果評級標準

1． Ⅰ級：神經阻滯完善，無痛、安靜、肌松良好，為手術提供良好條件：生命體征穩定，無并發癥發生；

2． Ⅱ級：神經阻滯欠完善，病人有疼痛表情，肌松效果欠滿意，生命體征尚穩定，有輕度并發癥發生；

3． Ⅲ級：神經阻滯不完善，病人疼痛較明顯，肌松較差，有呻吟，用輔助用藥后情況有改善，尚能完成手術；

4． Ⅳ級：改用其它麻醉方法。

第二節 麻醉科規章制度

一、麻醉科工作制度

1． 負責麻醉者，在手術前一天到科室熟悉手術病員的病歷、各項檢查結果，詳細檢查病員，了解思想情況，確定麻醉方式。重大手術，與術者一起參加術前討淪，共同制定麻醉方案。

2． 麻醉前，應認真檢查麻醉藥品、器械是否完備，嚴格執行技術操作常規和查對制度，保證安全。

3． 麻醉者在麻醉期間要堅守崗位，密切觀察，認真記錄。如有異常情況，及時與術者聯系，共同研究，妥善處理。對實習、進修人員，要嚴格要求，具體指導。

4． 手術完畢，麻醉終止，麻醉者要把麻醉記錄單各項填寫清楚。麻醉者應親自護送病人到床，并向值班人員交待手術麻醉的經過及注意事項。

5． 麻醉后應進行術后隨訪、對全麻及危重病員、新開展麻醉，應于24小時內隨訪，其他麻醉72小時內隨訪，并將有關情況寫入麻醉記錄單。遇有并發癥，應協同處理，嚴重并發癥要向上級匯報。

6． 術后應及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應及時補充。

7． 為隨時參加搶救呼吸、心跳驟停等危重病人，應做好人員值班、操作技巧及急救器械等方面的訓練和準備工作。

二、麻醉前訪視、討論制度

1． 麻醉前一天麻醉醫師到病房訪視手術病人，詳細閱讀病史，認真檢查病人，全面了解病情和術式，認真填寫麻醉前訪視小結，麻醉前用藥，選擇麻醉方法，擬定麻醉方案；

2． 向病人介紹麻醉方法和病人必須注意與配合的事項，以取得病人信任和解除病人的思想疑慮；

3． 在麻醉前討論會上，訪視醫師負責向全科報告病人情況和麻醉方案，遇有疑難危重病人的麻醉，應作重點討論，并將討論情況記錄在冊，必要時向醫務處報告、備案；

4． 麻醉前討論的重點是麻醉方案選擇和對可能發生的問題提出積極的防范措施以及特殊病例的特殊處理；

5． 麻醉前訪視意見和討論內容記錄在麻醉前小結或病歷上；

6． 完成病人或家屬在麻醉同意書上的簽字手續；

7． 對病人術前準備不足，應予調整手術時間，以確保病人醫療安全。必要時協助手術醫師進行圍手術期的治療。

三、差錯事故防范制度

1． 經常開展安全醫療教育，只有小手術沒有小麻醉，樹立預防為主思想，全心全意為病人服務。實行醫療安全責任制，要堅守崗位，集中精力，疑有意外先兆，立即妥善處理；

2． 按照各級醫師職責和實際業務技術能力，安排手術病人的麻醉工作；

3． 充分做好麻醉前準備的病情判斷，嚴格檢查各種麻醉器械設備，確保搶救器具完好和搶救藥品齊全；

4． 嚴格遵守各項操作規程和消毒隔離制度，定期檢查實施情況，防止差錯事故；

5． 嚴格查對制度。麻醉期間所用藥物及輸血輸液要做到“三查七對”，對藥品、劑量、配制日期、用法、給藥途經等要經兩人查對，特別要注意最易搞錯的相似藥物或相似安瓿。用過的安瓿等應保留到病人出手術室后丟棄，以便復查；

6． 使用易燃易爆麻醉藥，嚴防起火爆炸，各種麻醉氣體鋼瓶顏色要標志醒目；

7． 沒有麻醉機設備，嚴禁開展手術的麻醉工作，施行椎管內麻醉必須能掌握氣管插管術。上崗工作不到一年或尚未取得執業醫師資格和執業注冊者不能獨立擔任主麻；嚴禁沒有學歷、非麻醉專業醫師和未經過專業培訓的人員擔任麻醉工作，不允許一位麻醉醫師同時實施兩臺手術的麻醉；

8． 新技術的開展，新方法的使用和新藥品的引進，必須經科主任同意并經醫院批準，并按照認真討論后的預定方案實施；

9． 嚴格交接班制度，堅持“接班不到，當班不走”，堅持崗位交班、手術臺旁交班，全麻、病情危急和疑難病例的手術時一律不準交班，要協同處理。交班內容包括病人情況、麻醉經過，特殊用藥、輸血輸液等；

10． 圍麻醉期的重大問題，應及時向科主任匯報，采取處理措施，醫療事故、醫療差錯、麻醉意外和嚴重并發癥均應進行全科討論，吸取教訓認真整改。醫療事故、嚴重差錯須向醫務處報告。

四、藥品管理制度

1． 麻醉結束當日，由麻醉醫師書寫處方，專人統一領取；

2． 麻醉藥品實行“專人負責、專柜加鎖、專用賬冊、專用處方、專冊登記” 的“五專”管理辦法，定期清點，保證供應；

3． 麻醉藥品哌替啶、嗎啡、芬太尼等應嚴格管理制度，各級醫師必須堅持醫療原則，正確合理使用，凡利用工作之便為他人或自己騙取、濫用麻醉藥品，其直接責任者由醫院予以行政處罰；

4． 使用藥品時應注意檢查，做到過期藥品不用、標簽丟失不用，瓶蓋松動不用，說明不詳不用，變質混濁不用，安瓿破損不用，名稱模糊不用，確保用藥安全。

五、麻醉后隨訪、總結制度

1． 麻醉后應進行術后隨訪、對全麻及危重病員、新開展的麻醉，應于24小時內隨訪，其他麻醉72小時內隨訪，對神經、呼吸、循環、消化和泌尿系統進行逐項觀察和檢查，遇有并發癥，應協同處理，嚴重并發癥要向上級匯報；

2． 每次隨訪結果詳細記錄在麻醉記錄單上，發現不良情況應繼續隨訪；

3． 遇有與麻醉有關的并發癥，應會同病房主管醫師共同處理或提出處理意見，且隨訪至病情痊愈；

4． 如發生麻醉意外事故、差錯等，應分析病情，協同處理，必要時請相關科室會診討論并向醫務處報告；

5． 每例麻醉病人，均要認真總結，要有麻醉前、麻醉中和麻醉后的完整記錄，以積累資料和總結經驗、教訓。

六、會診制度

1． 院內會診主要涉及麻醉處理、急救與復蘇、呼吸管理、重癥監測、休克搶救和麻醉與疼痛治療等，由總住院醫師或主治醫師負責，必要時請示科主任或主任醫師；

2． 急會診由總住院醫師或值班醫師負責，有困難請示上級醫師；

3． 院外會診須經醫務處同意，方可派出主治醫師以上醫師。

七、儀器、設備保管制度

1． 各手術間的麻醉用具管理由當日在該手術間實施麻醉者負責并實行上崗、下崗后的檢查核對工作，如有丟失或損壞，應及時報告、處理或補充；

2． 麻醉前應認真檢查所用的麻醉用具和儀器；

3． 麻醉后應關閉各種開關，取下各種銜接管，消毒螺紋管，呼吸囊等；

4． 麻醉機、監護儀等貴重儀器由專人管理，定期檢查及維護，發現缺失或損壞立即報修，保證麻醉設備的完好率；

5． 喉鏡等麻醉器械專人管理，經常檢修，以備隨時應急使用。

八、麻醉用具消毒制度

1． 麻醉器械：螺紋管、呼吸氣囊、舌鉗等每次用完后浸泡、清洗、消毒或熏蒸，以防交叉感染； 2． 浸泡戊二醛等溶液的容器定期更換；

3． 放置麻醉器械盤及蓋單一人一用一消毒； 4． 一次性消耗材料用后，由使用者浸泡、毀型。

九、麻醉同意書簽字制度

1． 麻醉同意書簽字制度對提高麻醉醫療質量、保證醫療安全、密切醫患關系、減少醫療糾紛將起到積極的作用；

2． 麻醉前一天訪視病人，向病人或家屬介紹麻醉方法、麻醉前準備、麻醉過程以及可能出現的麻醉風險與處理對策，以取得病人的信任和合作，取得家屬的理解和支持，并完成在麻醉同意書上簽字，包括病人或家屬和麻醉醫師都簽字；

3． 麻醉同意書的內容必須詳細，包括麻醉意外和可能發生的并發癥等； 4． 麻醉同意書為醫患之間提供了法律依據，作為病歷的組成部分歸檔。

十、麻醉記錄單管理制度

1． 麻醉記錄單是手術治療病人的醫療檔案，也是進行教學、科研工作的珍貴資料。因此，要求麻醉醫師必須認真填寫；

2． 麻醉醫師應認真、如實把麻醉記錄單各項填寫完整清楚，要字跡清楚；

3． 麻醉記錄單專人負責管理，每月按日期整理一次。每年做出統計，統一管理。

十一、麻醉恢復室工作制度

1． 麻醉恢復室是密切觀察麻醉病人蘇醒的場所，對手術、麻醉后危重病人進行監測治療，及時觀察病情變化，提高手術麻醉后病人的安全性。手術后由于麻醉藥、肌松藥和神經阻滯作用尚未消失，常易發生嘔吐、誤吸、缺氧、高碳酸血癥、水、電解質平衡紊亂，常導致心血管功能與呼吸功能紊亂。因此，在麻醉恢復室內應進行密切的監測和治療，并及時記錄；

2． 恢復室病人常規監測一般項目包括：血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度、心電圖、血常規、尿量、補液量及速度和引流量等；

3． 恢復室內應給予病人充分鎮靜、鎮痛以減輕各種并發癥； 4． 病人離開恢復室應符合下列標準：

(1)全麻者需完全清醒，能正確回答問題，呼吸道通暢，循環功能穩定，血氧飽合度下降不超過術前的3%～5%；

(2)椎管內麻醉病人通氣量滿意，一般狀況穩定。

5． 恢復室在麻醉科領導下，由麻醉科醫師主持日常工作，其職責范圍同麻醉科三級醫師負責制。

十二、疼痛治療制度

1． 疼痛門診除遵守門診部的一切規章制度外，強調病歷的書寫要規范化，保管及隨訪要常規化；

2． 病人治療前應明確診斷，必要時請有關科室會診；

3． 疑難病例應請上級醫師或請有關科室會診、研究治療方案；

4． 治療后患者要觀察15～30分鐘方可離開；

5． 備好急救藥品及器械；

6． 應由主治醫師以上醫師出疼痛門診；

7． 術后疼痛治療的病人要及時下醫囑，交待護士觀察病情，每天至少一次巡視病人，調整用藥劑量及速度。

十三、業務學習和科研制度

1． 由科主任或一名高年醫師負責科內業務學習，內容有：交流臨床麻醉經驗、重要病例討論、讀書報告、文獻綜述、麻醉新藥和新技術介紹，科研課題報告會等；

2． 病例討論主要是討論疑難病例或并發癥病例。手術后24小時內死亡病例，應在一周內進行全科討論，以總結經驗，吸取教訓，不斷提高麻醉水平；

3． 科研計劃由科主任同有關人員制訂，開始前應在本科內做開題報告；

4． 科研成果應在科內報告并存入科研檔案。

第四篇：醫院麻醉科醫療質量控制實施方案

醫院麻醉科醫療質量控制實施方案

為全面提高我院醫務人員的醫療技術水平及服務水平，進一步提高醫療質量、保證醫療安全和患者安全，減少醫療糾紛，杜絕醫療事故，按照我院醫療質量管 理的相關文件精神，結合我科實際情況，制定科室質量控制方案。

一、組織機構

（一）成立科室醫療質量控制小組 在科主任的領導下，具體負責科室醫療質量管理與持續改 進方案，完成各項醫療指標的控制、分析工作，診療過程中質量問題的發現、整改工作。組長：宋 鐵鷹成員：沈書斌 楊艷超

（二）科室成立以診療小組為單位的下一級質控小組 由診療小組負責人具體負責落實本組醫 療質量管理中的各項工作。組長：成員：醫療小組所有醫務人員

二、各級質量控制組織職責

（一）科室質量控制小組管理職能

1.在醫院醫療質量管理委員會的領導下、院質量控制辦公室指導下，對本科室醫療質量進行 常規檢查、分析、匯總、整改。

2.科主任及質控小組成員負責結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室質量管理目 標、疾病診療常規、藥物使用規范等并組織實施。

3.檢查本科室質量管理中的薄弱環節、不安全因素，包括科室診療常規、操作規范、醫院規 章制度、核心制度落實情況、病案質量管理、各級人員崗位職責的落實情況等，責任落實到人。

4.依據檢查情況提出缺陷改進措施，并監督整改措施的落實，將質量目標管理、考評結果作 為年終評比的依據。

5.收集與本科室有關的醫療質量問題，每月至少召開一次科室質控小組會議，討論內容寫入 科室質控小組活動記錄本，內容包括分析、探討科內醫療質量狀況、存在的問題及改進措施，每月 23--25 日上交醫務處進行檢查。6.定期向醫院醫療質量管理委員會及院質量控制辦公室報告本科室醫療質量管理工作情況，以及對加強質量管理工作控制的意見和建議。

7.按時參加醫院醫療質量控制辦公室組織的會議，反映問題、提出整改措施。

（二）診 療小組質量管理職能

1.在科室醫療質量控制小組的領導下，負責對本診療小組醫療質量進行常規檢查和落實具體改 進措施。

2.對本診療小組診療質量上的薄弱環節、不安全因素開展監督檢查，負責對各項診療、操作常 規、病案質量、醫療核心制度、醫院規章制度等的落實進行檢查，并監督具體整改措施的落實。

3.定期召開診療小組質量控制會議，討論本組存在的問題、落實科室質量控制小組提出的各 項改進措施，并根據實際情況及時向科室質控小組提出加強質量管理工作控制工作的意見和合理建 議。

（三）每位醫務人員的質量管理職能各級醫師嚴格按照《全國醫院工作制度》中的崗位職責要求、遵循各項醫療核心制度，落實各項法律法規和規章制度，確保醫療質量控制制度及措施的正確 實施。

三、醫療質量控制內容

科室質量控制包括醫療指標、規章制度、病歷書寫質量、三基三嚴培 訓與考核、醫患溝通及知情告知、醫療安全和醫療風險監控六個部分。

（一）醫療指標

1.麻醉人數≥醫院對科室的醫療指標的要求

2.麻醉死亡率≤0.02% 3.臨床試驗、藥物試驗、醫療器械試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊 治療履行患者告知率：100% 3.急危重癥搶救成功率≥80% 4.院內急會診到位時間≤10 分鐘 5.甲級病案率≥90%

6.藥品收入占業務收入比例≤45%

7.重大醫療過失行為和醫療事故報告率 100% 8.完成指令性任務比例 100%

（二）規章制度

1.落實科級質量管理組織建設制度

（1）科室質控小組每月至少召開一次科室質控小組會議，全面評價科室質控工作。

（2）各診療小組應不定期開展醫療質量管理工作，每月至少開展 2 次全面活動。內容應包括 本科室或本診療小組醫療指標完成情況、遵守本科室診療、操作常規和執行核心制度情況，本科室 醫療質量隱患分析、持續改進措施和加強醫療質量控制措施等內容，并記錄在科室質控記錄本中。

2.執行核心制度：醫務人員應做到熟知核心制度內容，按照制度要求規范日常醫療工作。

（1）首診負責制：及時完成接診、處置及治療，及時完成病歷書寫。需要請相關科室會診時 及時聯系會診，根據會診意見做進一步處置，并認真及時記錄會診意見。

（2）查房制度：嚴格按照制度要求及時查房。負責麻醉者，在手術前一天到科室熟悉手術病 員的病歷、各項檢查結果，詳細檢查病員，了解思想情況，確定麻醉方式。重大手術，與術者一起 參加術前討淪，共同制定麻醉方案。

（3）病例討論制度：復雜特殊的患者應當進行科內或多科參與的術前討論，共同制訂麻醉方 案，對手術和麻醉中可能發生的困難和意外做出估計，便于做好麻醉前的準備工作。

（4）會診制度：嚴格按照我院會診制度的要求執行，急會診在 10 分鐘內到達現場；院內普 通會診 24 小時內完成；強調履行會診人員資質；會診申請單書寫符合醫院要求；我院專家到院外 會診、邀請外院專家會診應在醫務處履行相關手續。（5）危重患者搶救制度：嚴格按照我院相關制度執行，強調危重患者搶救一般由科主任或主 任（副主任）醫師組織并主持，科主任或主任（副主任）醫師不在時由職稱最高的醫師主持搶救，并及時報告科主任； 重大及特殊病例的搶救應按照我院規定及時上報醫務處等部門。搶救中應遵循 診療常規、醫囑制度，并按照病歷書寫規范的要求及時書寫搶救記錄。建立并嚴格執行本科室危重 患者搶救流程，搶救器械及藥品完好率 100%。

（6）值班與交接班制度：按照我院相關制度執行，杜絕脫崗現象，及時有效處理門急診及住 院患者出現的各種情況；遇有危重癥患者的搶救，在及時處置的同時通知上級醫師；每日值班人員 按照科室要求在交接班記錄本匯總記錄。

（7）病歷書寫基本規范與管理制度：建立科室、診療小組兩級病案質量控制組織。嚴格執行 病歷環節質量和終末質量檢查制度，杜絕丙級病歷。科室病案質量控制小組組長：宋鐵鷹 科室病 案質量控制小組成員： 科主任指定人員科室每月進行病案質量分析，將持續改進措施等內容記錄在 科室質量控制記錄本中。

（8）臨床用血審核制度：執行臨床輸血技術規范，輸血前完善相關檢查，履行告知義務并簽 署知情同意書，輸血申請單要有本院主治醫師或以上人員簽字。

（9）有創診療管理及準入制度：嚴格按照醫師資質進行相關操作，杜絕非法執業現象；有創 操作要嚴格遵循診療常規實施，操作者在實施診療前應親自與患者或其代理人溝通。履行告知醫務，實施操作嚴格執行查對制度，保證對正確的患者實施正確的操作，操作結束后應即時完成相關記錄，記錄內容應符合病歷書寫規范的要求。新技術新項目按照我院規定實施。

（10）醫療技術準入制度：按照我院醫療技術和專業人員資格準入制度、手術分級管理制度、關于開展新技術新項目工作的要求實施。科室應定期對醫師資質、醫療技術及手術醫師分級進行考 核，按要求進行診療工作。

（11）查對制度：嚴格執行我院查對制度的具體要求，在診療各個環節杜絕各類差錯。① 麻醉實施前：由麻醉醫師按《手術安全核對表》中內容依次提問患者身份（姓名、性別、年齡、病案 號）、手術方式、知情同意、手術部位、麻醉安全檢查、患者過敏史、術前備血等內容，手術醫師 逐一回答，同時巡回護士對照病歷逐項核對并回答。

②手術開始前：由手術醫師、麻醉醫師和巡 回護士按上述方式，再次核對患者身份、手術部位，并確認風險預警等內容。

③患者離開手術室 前：由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士按上述方式共同核對實際手術名稱、清點手術用物、確認手 術標本、檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、患者去向等內容。

④三方核對人確認后簽字。當核對人為非本院醫師時，應當由上級醫師復核后簽字確認。

⑤ 手術安全核對必須按照步驟進行，核對無誤后方可進行下一步操作。

（三）病歷書寫質量

1、終末病歷：病歷書寫格式及內容符合衛生部《病歷書寫規范》、《醫療機構病歷書寫規范 細則》及我院要求。重點要求：

（1）會診制度體現在及時完成會診要求，會診申請單書寫符合要 求，會診結果應在病程中體現。

（2）麻醉知情同意書、授權委托書嚴格按照告知制度執行。麻 醉記錄、有創操作記錄等內容符合病歷書寫規范的要求。

2、運行病歷：病歷書寫符合病歷書寫規范及我院要求，重點有（1）運行病歷中的相關內容 應嚴格按照時限完成。

（2）麻醉知情同意、授權委托嚴格按照告知制度執行，強調實施麻醉、有 創操作及特殊治療時，實施操作者親自應履行告知義務并簽署知情同意書，麻醉記錄、有創操作記 錄內容符合病歷書寫規范的要求。

（3）上級醫師查房后及時審核、簽字。（4）按照我院會診 制度及時完成會診工作。終末病歷甲級病案率≥90%，杜絕丙級病歷；運行病歷合格率≥90%。不合格病歷落實獎懲措施到個人。

（四）、“三基三嚴”培訓加強科室內部基本理論、基本知識、基本技能的培訓和考核，提高業 務水平。按時組織科室人員參加醫院的各項培訓工作。

（五）、醫患溝通及知情告知制度加強醫患溝通學習及培訓，按照我院醫患溝通制度實施。強 調實施麻醉、有創操作或其他特殊治療前，應向患者履行充分告知義務、患者簽署知情同意書后方 可進行；實施操作者、麻醉者應親自履行告知義務并簽署知情同意書，以杜絕醫療事故，減少醫療 糾紛，保障患者安全和醫療安全。

（六）、醫療安全及醫療風險監控

1.按照我院《患者病情評估制度》，制定評估范圍、程序等規范性的流程，對實施麻醉的所 有患者進行麻醉前、后評估，并在病歷中體現。

2.落實我院《醫療技術風險預警制度及醫療技術損害處置預案》文件要求，加強麻醉及有創操 作并發癥的管理措施。

3.加強患者身份識別，落實患者安全措施，杜絕醫療差錯。

4.告知制度：按照我院相關文件規定，麻醉、有創操作、病情變化、藥物選擇等環節按照告知 制度的要求實施，并在病歷中記錄。

5.重大及特殊病歷搶救報告制度： 按照我院 《關于重大危重手術及特殊病歷的報告制度》 執行。

6.危急值報告制度：按照我院《危急值報告制度》的要求執行。

7.不良事件上報制度：要求科室對照《不良事件排查登記本》中的項目，按時進行排查，及時 發現各種不良因素，鼓勵非懲罰性主動報告制度。

8.其他：認真執行我院相關制度。

(1)麻醉包括臨床麻醉、痛疼治療及心肺復蘇，具備麻醉專 業的主治醫師及以上資格的醫師方可獨立實施授權范圍內的各種麻醉操作。(2)擔任麻醉的醫師在 術前均應訪視患者，對全身情況進行麻醉前評估（ASA 風險評估），確定麻醉方式，開好麻醉前 醫囑，我院基本上會有手術醫生開出術前醫囑。并在術前訪視和討論的基本上完成麻醉前小結。

（3）術前麻醉醫師應認真檢查麻醉藥品、器械是否完備。術后應及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢 修，麻醉藥品應當及時補充。

（4）麻醉醫師按計劃實施麻醉，嚴格執行技術操作常規和查對制度，在麻醉期間要堅守崗位，術中密切監測患者的病情變化，及時做出判斷和處理，嚴格三級醫師負責 制，遇有不能處理的困難情況應當及時請示上級醫師并與手術醫師商量配合處理。術中認真填寫麻 醉記錄。

（5）實習、進修人員要在帶教醫師指導下工作，不得獨立執業。

（6）術畢，待患者基 本恢復后，護送患者回病房或麻醉恢復室，麻醉者要把麻醉記錄單各項填寫清楚，并向值班醫師交 待手術麻醉的經過及注意事項。

（7）進入麻醉后恢復室，待患者清醒，肌力及呼吸恢復的情況可 參照 Steward 蘇醒評分，必須達到 4 分才能離開麻醉后復室。

（8）如遇到患者蘇醒意外延長，或 呼吸循環等功能不穩定者，應當積極查找原因，及時處理，并考慮轉 ICU，以免延誤病情。

（9）術后 72 小時內要隨訪患者，檢查有無麻醉后并發癥或后遺癥，并作相應處理。（10）急診手術前 的準備時間較短，但也應當盡可能完善手術前的準備工作，術中、術后的管理同擇期手術。

（11）麻醉工作質量及效率指標的統計分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果評定，麻醉缺陷發生情況、麻 醉死亡率及嚴重并發癥發生率等，應有記錄。

（12）有突發緊急事件的應急預案，為隨時參加搶 救呼吸、心跳突然停止等危重患者，應當從人員值班、操作技術、急救器械、通訊等方面做好準備。

四、科室管理計劃及措施 1.認真完成醫院的各項醫療任務指標。

2.每制定科室質控計劃、重點工作安排并按時完成。

3.質量控制小組每月定期活動，分析科內醫護方面存在的質量問題，并提出改進措施。

4.對全科人員經常進行質量教育，牢固樹立質量意識，把醫療質量作為重點內容來分析和講評，努力促進醫療質量的不斷提高。5.對全體人員進行認真考核，根據落實情況予以獎懲。

麻醉科 2011-1-13

第五篇：麻醉科質量控制專家共識(2014)

麻醉科質量控制專家共識（2014）

于布為，王保國，田鳴，朱斌，嚴敏，李天佐（執筆人），姚尚龍，黃宇光（負

責人）

麻醉科作為臨床二級學科，承擔著臨床麻醉、急救復蘇、重癥監護、疼痛治療等臨床工作和相應的教學、科研任務，其業務場所包括手術室內和手術室外。隨著臨床醫學的發展，麻醉科在醫療機構中的重要作用越來越凸顯，特別是在醫療安全保障、運行效率方面發揮著平臺和樞紐作用，在舒適化醫療方面起著主導作用。安全與質量管理是麻醉學科管理的重點內容，涉及制度、規范、流程、硬件、人員管理等多個方面。

一、基本要求

（一）總體要求

1.麻醉科應設立“科室質量與安全工作小組”。科主任（或負責人）為質量控制與安全管理的第一責任人,應有專人負責麻醉質控相關報表及登記。科室應制定相應的工作制度，定期和不定期召開質量控制小組會議并有開展工作的記錄。定期開展麻醉質量評估，將麻醉并發癥的預防措施與控制指標作為科室質量安全管理與評價的重點內容。

2.建立麻醉信息系統并納入醫院信息系統，并以此為麻醉科質量控制的技術平臺。麻醉科質量控制小組應對涉及麻醉質量的相關指標建立月統計檔案，并促進各項指標不斷改進和提高。

3.麻醉科質量控制工作應涵蓋麻醉及其相關的工作場所，包括手術室、手術室外實施麻醉的醫療單元、麻醉科門診、疼痛門診、PACU、恢復室、麻醉準備室等。

（二）人員要求 1.人員資質

（1）從事臨床麻醉及相關工作的醫護人員應具有相應的資格證書、執業證書和相關崗位培訓的合格證書，定期考核合格。

（2）按照醫療機構的分級實行相應的麻醉科醫師資格分級授權管理制度，并落實到每一位麻醉科醫師。麻醉科醫師資格分級授權管理應執行良好、無超權限操作情況。定期對麻醉科醫師執業能力評價和再授權，并有相關記錄。

2.技術力量配備

麻醉科醫師及相關人員的數量需與麻醉科開展的業務范圍、手術醫師數量、手術臺數、年手術總量和手術臺周轉等情況相適應。總體上，手術室內麻醉應按照麻醉科主治(含主治)醫師以上與手術醫師（術者）的數量之比不低于1:3配備,手術室外麻醉及門診需另外配備人員。每臺手術的麻醉均需合理配備有效技術力量以保證麻醉的安全和質量。麻醉科醫師連續工作時間應小于8小時，以免過度疲勞或消耗過大的體力。

3.崗位職責與人員培訓

麻醉科應建立并履行各級各類人員崗位職責，相關人員知曉本崗位的履職要求。應有相應的設施、資金和時間用于專業培訓。應有各級各類人員培訓方案，包括崗前培訓、住院醫師培訓、繼續教育培訓、新藥使用培訓、新技術培訓、新設備使用培訓等。

（三）設備及耗材管理要求 1.設備管理

（1）麻醉科應設專人（可兼職）負責麻醉科儀器設備的檢查、保養、報修和消毒。貴重儀器應建立使用檔案，包括購買時間、價格、驗收報告、啟用時間、使用說明書、維修記錄等內容。

（2）所有儀器設備應定期檢查，其中麻醉機、監護儀等設備每日麻醉前均需檢查，保證處于完好狀態且隨時備用。（3）按要求對設備、設施（如中心供氧、中心負壓吸引、麻醉廢氣等）進行質量檢查。應有任何情況下設備出現故障時的應急預案和措施，確保患者安全。

2.設備配備

（1）基本設備（必備項目）A.手術間及手術室外麻醉場所

每一個手術間及手術室外麻醉或疼痛治療操作場所應配備以下設備和設施：高流量（＞10 L/Min)供氧源及吸氧裝置、麻醉機、多功能監護儀（至少可監測血壓、心率、心電圖、脈搏血氧飽和度）、氣道管理工具、吸引器、簡易人工呼吸器、應急照明設施等；全身麻醉需配備呼氣末二氧化碳監測儀；兒童和嬰幼兒須配備專用的氣管插管裝置、可用于小兒的麻醉機和監護儀。

B.PACU基本設備配備

PACU應配備如下設備：麻醉機或呼吸機（至少一臺）、吸引器、急救車、氣道管理工具、簡易人工呼吸器，除顫儀等。每張PACU床位須配備吸氧裝置和監護儀。

（2）急救設備（必備項目）

每一個麻醉治療區域均應配備急救設備并保證功能完好，包括搶救車、困難氣道處理工具、除顫儀等。

（3）專用設備

根據開展臨床麻醉的特色、特殊手術和病人病情的實際情況，可選擇下列專用設備：有創血流動力學監測儀、心輸出量監測儀、呼吸功能監測儀、體溫監測及保溫設備、肌松監測儀、麻醉深度監測儀、麻醉氣體監測儀、血氣分析儀、自體血回收機、出凝血功能監測儀、血球壓積或血紅蛋白測定儀、滲透壓檢測儀、血糖監測儀、超聲定位引導裝置、經食道心臟超聲檢查設備、神經刺激器、纖維支氣管鏡、可視喉鏡、困難氣道處理裝置、轉運危重患者使用的轉運呼吸機和監護儀、麻醉機專用消毒機等。

3.麻醉耗材管理要求

建立麻醉耗材管理制度，并指定專人負責。

（四）麻醉藥品管理

1.制定麻醉藥品管理制度，實行基數管理。對藥品領用、存儲、標識、發放、回收實施監管。藥品管理應有醫院職能部門的督導、檢查、總結、反饋記錄，并有改進措施。

2.建立新藥使用管理制度。

3.搶救藥品應由專人負責，所有藥品要定期清查有效期，隨時進行補充和更換。4.建立藥品安全性監測制度，發現嚴重、群發不良事件應及時報告并記錄。

二、麻醉科制度與規范建設

（一）麻醉科制度

1.麻醉科應建立完善的管理制度，保證日常工作有序、高效運行。各項制度裝訂成冊，便于員工查閱和執行。

2.重點制度應包括（但不限于）：麻醉科醫師分級授權管理制度、三級醫師負責制、主麻醫師負責制、麻醉前訪視與討論制度、患者知情同意制度、麻醉風險評估制度、麻醉前準備和檢查制度、病歷書寫規范與管理制度、麻醉管理制度、手術安全核查制度、死亡和疑難危重病例討論制度、麻醉科院內感染管理制度、麻醉不良事件上報制度、危重患者搶救制度、臨床用血管理制度、人員培訓和準入制度、儀器設備維修保養制度、麻醉用具消毒保管制度、藥械準入制度、新技術和新項目準入制度、藥品管理制度、交接班制度、麻醉后恢復室管理制度、手術室外麻醉管理制度、疼痛治療管理制度等。

3.建立科室突發事件處理流程、制度和預案，及時有效處理各種意外事件。制定相應的逐級呼叫機制，科室成員需提供應急通訊方式，確保麻醉科應急預案與其他科室及醫院應急預案的無縫對接。主要內容應包括：醫療糾紛處理、群體傷搶救、火災、地震、爆炸、停電、停水等緊急情況的處理預案。應定期對相關應急預案進行培訓和演練，不斷提高抵御風險的能力。

4.應定期對制度進行增補、修訂，以適應發展需要。應保證全員知曉制度并有效執行。

（二）麻醉科技術規范

1.麻醉科應有相關操作的技術規范和管理規定。2.各級人員應在技術規范指導下開展相關臨床工作。3.建立技術規范的培訓制度，并有相關培訓記錄。4.麻醉科應不斷完善各項技術操作和臨床管理規范。

（三）流程管理

1.建立麻醉科相關工作流程，以促進科室高效運行。包括（但不限于）門診流程、會診流程、暫停手術流程、接臺手術流程、急診手術流程、術后鎮痛管理流程等。

2.不斷完善和優化各項流程。

（四）重點環節控制

對于涉及麻醉安全隱患的重點環節須加強管理和控制，降低麻醉風險。重點環節主要包括：麻醉誘導期、麻醉清醒期、送返患者、麻醉交接班、手術室外麻醉等環節。

三、麻醉前質量控制 1.麻醉安排

麻醉科接到手術通知單后，由專門負責的麻醉科醫師根據麻醉醫師資質、手術種類、麻醉難易程度、患者狀況、麻醉科醫師的技術水平及業務能力予以合理安排，必要時向科主任報告麻醉安排情況。

2.麻醉前評估

（1）麻醉科醫師于術前對患者情況及手術風險進行評估，分析麻醉和圍手術期間可能發生的問題和防治方法，對患者全身情況和麻醉風險進行分級。擬定麻醉方案，并填寫術前訪視評估記錄。

（2）急診患者根據病情由有資質的麻醉科醫師決定術前評估內容和時間。（3）非住院手術患者應在門診完成術前評估，并預約手術日期。

（4）對擇期手術疑難病例，手術科室應提前請麻醉科會診或共同進行術前討論。

（5）麻醉科醫師應與患者或家屬溝通，說明擬定的麻醉方法、監測方法、有創操作、術后鎮痛方法、自費項目、可能發生的并發癥和意外，以及所采取的預防措施和備選麻醉方案等。指導患者如何配合麻醉，并告知禁食水的時間等。麻醉知情同意書由患者或被委托人、麻醉科醫師簽字后存入病歷。

3.上報及討論制度

（1）術前訪視患者時若發現特殊疑難情況，應及時向上級醫師匯報。

（2）對術前準備不充分、需補充或復查必要的檢查項目者，麻醉科醫師應向手術醫師提出建議，推遲或暫停手術，完善術前準備。

（3）對高危或麻醉處理十分復雜的病例，麻醉科應于術前向醫務科（處）報告，必要時由醫務科（處）組織有關科室共同進行術前討論。

4.麻醉前準備（1）麻醉方案準備

根據手術要求、患者身體狀況、本單位設備條件并考慮患者權益，選擇合適的麻醉方式，制定麻醉計劃，包括意外情況處理預案。

（2）患者準備

A.根據手術要求和麻醉方案對患者進行麻醉前準備工作。嚴格執行術前禁食水規定，指導患者停用或繼續服用常規用藥，盡可能改善患者全身情況，控制感染等并發癥。

B.所有接受麻醉的患者麻醉前均應建立靜脈通路（小兒可以在吸入麻醉下建立靜脈通路）。（3）麻醉藥品與相關物品準備 A.用注射器抽好的各種藥品應有正確的標簽標注藥品名稱、劑量、濃度、抽取時間、患者姓名等，并集中放好，急救藥品應備好。

B.麻醉前準備好相關耗材和用品，包括：面罩、吸引裝置、氣管導管或喉罩、導引鋼絲、通氣道、牙墊等。

（4）麻醉設備準備

A.每一例麻醉均應常規準備麻醉機、監護儀、氧氣和吸氧裝置、吸引器。B.對相應設備進行氣源、電源、耗材的連接。

C.按設備的要求開機、檢測，調整相關參數。麻醉前所有儀器設備應處于完好待用狀態。（5）手術安全核查制度、手術風險評估制度與工作流程

A.建立并切實履行手術安全核查制度、手術風險評估制度與流程。

B.實施麻醉前、手術開始前和患者離開手術室前，麻醉科醫師、手術醫師和手術室護士按《手術安全核查制度》有關要求進行三方核對，包括核對病人身份、手術部位等，并填寫手術安全核查表。

四、麻醉過程中質量控制

1.具有主治醫師及以上專業技術職稱任職資格的麻醉科醫生才能獨立實施麻醉，不具備獨立從事臨床麻醉工作資質的醫師應在上級醫師的指導下開展相應的工作。

2.實施麻醉時，嚴格執行診療規范和技術操作常規。所實施的醫療技術應符合《醫療技術臨床應用管理辦法》的規定。

3.任何情況下均應確保患者氣道通暢和有效通氣，包括自主呼吸和人工通氣。所有接受全身麻醉的患者均需供氧。

4.應按照術前擬定的計劃實施麻醉。麻醉實施前變更麻醉方式、方法應有科學依據。科室應對變更麻醉方案的病例進行定期回顧、總結和分析，并有持續改進措施。

5.對所有接受麻醉的患者全程監測脈搏血氧飽和度、心電圖、無創或直接動脈血壓。6.術中應嚴密監測患者，關注手術進程，隨時與術者保持有效溝通。7.建立緊急搶救情況下使用口頭醫囑的制度和相關流程。

8.切實執行手術中用血的相關制度與流程，嚴格掌握術中輸血適應證，有手術用血前評估和用血后療效評估。合理、安全輸血，積極開展自體輸血。

9.建立防范患者墜床的相關制度。特別是在特殊體位下和麻醉恢復期應密切看護病人，防止發生墜床。

10.出現并發癥或意外情況，應按麻醉前準備的預案采取必要的救治措施，并馬上通知上級醫師，全力保證患者安全。

11.應按照《病歷書寫基本規范》、WS

329、《手術安全核查制度》要求填寫麻醉知情同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查表、麻醉記錄和麻醉后訪視記錄等醫療文書。

12.臨床科研項目中使用的醫療技術應嚴格執行相關管理制度并履行審批流程。

13.使用新開展的技術、手段和新藥前，應嚴格執行新技術管理規定，預先做好培訓，并有發生風險和并發癥的處理預案。

五、麻醉后質量控制

（一）恢復場所的選擇

1.所有患者麻醉后均應在適當場所進行恢復。

2.危重患者或術后需要較長時間連續監測生命體征的患者應轉送至重癥監護室進行恢復。3.其他患者麻醉后應在PACU進行恢復。

4.部分非全身麻醉患者，手術結束后即達到出PACU標準，可直接送返病房觀察。

（二）PACU管理

1.應按床位數配備有資質的麻醉科醫師和經過專業培訓的麻醉科護士。2.建立健全PACU各項規章制度；應有患者轉入、轉出標準與流程。3.由負責麻醉的醫師向PACU人員交班，并對患者入室情況進行共同評估。交接內容涉及：生命體征（血壓、心率、脈搏血氧飽和度、呼吸、意識等）、術中情況（手術方式、術中失血及補液情況、術中特殊情況處理及術中用藥等）及術后可能出現的問題與注意事項等。

4.PACU醫師和護士繼續對患者進行生命體征監測。密切觀察患者，預防和處理相關并發癥，如意識和精神障礙、呼吸抑制、循環波動、體溫波動、疼痛、惡心嘔吐、傷口出血等。如需專科醫師協助，可根據情況通知術者或請專科醫師會診。

5.患者在離開PACU前，應由麻醉科醫師進行評估，符合離開PACU或離院條件的，由麻醉科相關人員負責送離手術室，或由陪護人員陪同離院。

6.記錄患者在術后恢復階段的生命體征、階段性評估情況以及患者進、出PACU的時間，并作為病歷的一部分，與病歷一同保存。

（三）患者轉入重癥監護室注意事項

1.手術結束前，由麻醉科醫師根據患者情況與手術醫師協商決定是否進入重癥監護室。

2.轉入重癥監護室的患者由麻醉科醫師、外科醫師、手術室護士共同轉送。轉送途中應連續監測生命體征，一旦出現意外情況由麻醉科醫師和外科醫師共同負責處理。

3.患者平穩轉運至重癥監護室后繼續監測生命體征，由麻醉科醫師和外科醫師分別向重癥監護室醫師和護士交班后，由重癥監護室醫師和護士負責患者的后續治療與恢復。

（四）術后隨訪

1.麻醉科醫師根據不同情況對患者進行術后隨訪。

2.術后隨訪應重點關注麻醉恢復情況、鎮痛效果和并發癥。3.術后出現并發癥應及時有效處理，并執行上報制度。

4.填寫麻醉術后訪視記錄，記錄生命體征、麻醉恢復情況、鎮痛效果和并發癥及處理情況。

（五）術后鎮痛管理

1.建立術后鎮痛管理相關制度和規范。

2.應有專人或實施術后鎮痛的麻醉科醫師進行管理。

3.術后鎮痛隨訪重點為鎮痛效果及相關并發癥。應及時調整藥物劑量，在確保鎮痛效果的同時預防和處理相關并發癥。

六、妥善處理與麻醉相關的醫療安全（不良）事件

1.建立主動報告醫療安全（不良）事件的制度與可執行的工作流程。2.建立網絡醫療安全（不良）事件直報系統及數據庫。3.麻醉科工作人員對不良事件報告制度知曉率應達到100%。

4.需持續改進安全（不良）事件報告系統的敏感性，有效降低漏報率。對于嚴重不良事件，需溯源分析并制定防范措施。

七、慢性疼痛治療和重癥監測治療的醫療安全管理

1.由麻醉科負責疼痛門診和疼痛病房時，應根據衛生行政管理部門的相關規定制定疼痛診療的具體管理規定，并遵照執行。

2.由麻醉科負責重癥監測治療單元時，應根據衛生行政管理部門的相關規定制定重癥患者診療的具體管理規定，并遵照執行。

八、建立質量控制和改進管理制度

1.科室應從麻醉工作量、麻醉質量、麻醉意外和并發癥等各方面入手，建立質量數據庫，設立若干質量監控指標，日常收集數據，定期開展質量評估，實施持續質量改進。

2.科室應有專人負責組織實施持續質量改進項目，經常性對科室管理相關制度、日常工作程序等進行質量管理。改進項目應提交科室質量控制小組討論、組織、實施、總結、標準化，制定相應的工作制度規范。3.質量改進的基本模式是PDCA循環：計劃(Plan)、實施(Do)、檢查(Check)、處置(Action)等四個階段。科室管理應遵循PDCA的科學程序。

4.每次的質量改進管理過程，都應記錄在案，并整理為《持續質量改進記錄表》歸檔，科室應有專人負責資料的整理收集工作。科室每年至少要完成1項持續質量改進項目。