第一篇：住院病人醫(yī)療質(zhì)量與安全管理流程

住院病人主要醫(yī)療工作

1、病人入院：①按照患者身份識別制度審核確定②首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，立即完成首次床旁告知。③若床位不足，參照科室醫(yī)療設(shè)備有限時(shí)處理流程進(jìn)行處理。

2、入院病情評估（入院、術(shù)前、術(shù)后、病情變化、住院超過30天、非計(jì)劃再次手術(shù)、出院前均需進(jìn)行評估，評估后需有告知書），確定初步診斷

3、單病種、臨床路徑篩選入徑（填寫入徑同意書，執(zhí)行入徑表單，變異退出有登記，完成路徑后進(jìn)行患者滿意度調(diào)查，醫(yī)師滿意度調(diào)查，每份病例科室登記，每月總結(jié)分析上報(bào)，專人負(fù)責(zé)），醫(yī)保、農(nóng)合病人管理（確保用藥、檢查、總費(fèi)用、住院天數(shù)不超標(biāo)）

4、簽署病情告知書（所有評估須告知病人、書面簽字，任何有創(chuàng)檢查、治療、手術(shù)、貴重藥品、高值耗材、輸血、血制品、激素類藥物等使用前，均須先告知病人征得病人理解同意后簽字方可執(zhí)行）

5、及時(shí)完成首次病程記錄（8小時(shí)內(nèi)）、入院記錄（24小時(shí)內(nèi)）

6、三級醫(yī)師查房，三日內(nèi)確診，減少住院日

7、完善檢查（危急值報(bào)告制度；注意臨床檢查的適宜性）

8、疑難危重病例討論（危重病人病情評估、告知，并將討論內(nèi)容記錄于病歷中）

9、術(shù)前討論（手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)前準(zhǔn)備、病情評估、臨床診斷、擬施行的手術(shù)名稱、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、明確是否需要分次完成手術(shù)），會診制度（院內(nèi)、多學(xué)科、遠(yuǎn)程會診制度，填寫相應(yīng)申請及登記表）

10、臨床用血審批：800ml以下由主治醫(yī)師以上申請，上級醫(yī)師審核；800-2000ml，主治醫(yī)師以上申請，科主任審核；2000ml以上，主治醫(yī)師以上申請，填寫《大量用血審批表》，科主任審核，醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。

11、根據(jù)診斷、病情評估、術(shù)前討論、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估、麻醉風(fēng)險(xiǎn)評估，制定、完善手術(shù)計(jì)劃（必須包括替代方案，讓病人有可選擇），手術(shù)計(jì)劃（術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題及對策）在病歷中詳細(xì)記錄。

12、遵照醫(yī)療技術(shù)管理辦法（一二類技術(shù)，一類技術(shù)中手術(shù)的四級分級、相應(yīng)的授權(quán)情況）、醫(yī)師資格準(zhǔn)入

13、重大手術(shù)報(bào)告（要熟知重大手術(shù)范圍、科內(nèi)討論、上報(bào)審批程序、登記表）、急診手術(shù)（管理規(guī)定、多科協(xié)調(diào)機(jī)制）、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（管理制度）

14、手術(shù)部位標(biāo)示、手術(shù)安全核查、手術(shù)病人交接制度

15、術(shù)前告知（內(nèi)容：談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，對術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及對策、替代方案要充分知情同意，結(jié)果記錄在病歷中，醫(yī)師先簽字，患者后簽字，時(shí)間具體到分）；病歷中要體現(xiàn)病情評估、風(fēng)險(xiǎn)評估、術(shù)前討論、手術(shù)方案的制定、用 流程及重點(diǎn)環(huán)節(jié)解析

血申請、醫(yī)師告知、病人知情同意簽字、手術(shù)醫(yī)囑的相應(yīng)時(shí)間連續(xù)關(guān)系

16、院感管理、圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防使用（①Ⅰ類切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥物使用比例≤30%；②抗菌藥物應(yīng)用強(qiáng)度小于40DDD；③抗菌藥物分級：限制使用級、非限制使用級、特殊使用級。了解各級醫(yī)師使用抗菌藥物的級別。④杜絕超范圍用藥）

17、毒麻藥品、激素類藥物、抗腫瘤藥物、血制品的使用管理（激素大劑量沖擊、長期應(yīng)用須主治醫(yī)師及以上準(zhǔn)許使用）

18、術(shù)中標(biāo)本病理管理（掌握送檢規(guī)定流程、當(dāng)病理結(jié)果與術(shù)中快速冷凍切片結(jié)果不符時(shí)的處理規(guī)定）并記錄在病歷中、送檢率100%、術(shù)中輸血管理（掌握指征）

19、術(shù)后及時(shí)書寫術(shù)后首次病程（即時(shí)），24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄

20、術(shù)后患者管理（即時(shí)完成術(shù)后首次病程、24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄手術(shù)醫(yī)囑必須由主刀或一助開具、術(shù)后再評估，擬定術(shù)后康復(fù)、其他治療計(jì)劃，確保療效）、并發(fā)癥預(yù)防、術(shù)后病情評估

21、醫(yī)療糾紛防范預(yù)案與處理（熟知術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)防措施、對常見并發(fā)癥、重大并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行監(jiān)管，統(tǒng)計(jì)，分析，提高。減少糾紛及再次手術(shù)發(fā)生率）

22、死亡病例討論

23、轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)科登記本、病人交接、轉(zhuǎn)科后科室重新評估）、轉(zhuǎn)院

24、非計(jì)劃再次手術(shù)（再手術(shù)前評估、原因分析、上報(bào)，手術(shù)申請）、住院超過30天（主任查房、科室討論、原因分析，整改、上報(bào)）、不良事件報(bào)告

25、出院指導(dǎo)（針對服藥、膳食、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，確定隨訪方式、期限等）、隨訪

26、病人出院及時(shí)完成出院小結(jié)、上交病歷（3日內(nèi)），首頁

27、完成各種登記（出院病人登記、單病種、臨床路徑、手術(shù)統(tǒng)計(jì)表）

28、科室質(zhì)量與安全管理小組定期自查（會議分析、總結(jié)、整改提高）

29、職能部門定期督導(dǎo)檢查（會議分析、總結(jié)、整改、提高）醫(yī)生在診療全過程中須：

（1）嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)，按照執(zhí)業(yè)范圍及權(quán)限依法行醫(yī)；（2）嚴(yán)格按照醫(yī)院各種規(guī)章、制度、流程規(guī)范診療工作；（3）堅(jiān)持以人為本，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，保護(hù)患者隱私；（4）強(qiáng)化醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培養(yǎng)，遵守職業(yè)道德；（5）嚴(yán)格執(zhí)行病歷書寫規(guī)范；

（6）加強(qiáng)衛(wèi)生意識，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度；（7）“三基三嚴(yán)”，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全；（8）落實(shí)患者安全十大目標(biāo)，保障醫(yī)療安全

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

婦產(chǎn)科一病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理控制

小組人員

組長：王麗鴿

成員： 辛宇紅 齊慧一 秦鳳麗 劉曉媛 房妮 小組人員分工

組長王麗鴿：全盤負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理控制情況，檢查和監(jiān)督質(zhì)控小組的工作落實(shí)和實(shí)施情況。

辛宇紅 ：參與科室醫(yī)療質(zhì)量和安全的具體落實(shí)，及時(shí)聽取醫(yī)院質(zhì)量控制小組的檢查及反饋意見，并上報(bào)科主任，根據(jù)反饋結(jié)果，及時(shí)進(jìn)行整改，制定整改措施。

秦鳳麗 ：負(fù)責(zé)檢查醫(yī)療組的質(zhì)量：病例質(zhì)量及完成情況，診療過程中存在的問題及改進(jìn)措施，指導(dǎo)下級醫(yī)生日常的醫(yī)療工作，職責(zé)制度的落實(shí)情況，并及時(shí)把存在問題上報(bào)科內(nèi)質(zhì)量控制小組。

房妮：負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量及個(gè)人職責(zé)制度的落實(shí)情況及在護(hù)理工作中存在問題及需要改進(jìn)的方面，及時(shí)把存在問題上報(bào)科內(nèi)質(zhì)量控制小組。

婦產(chǎn)科一病區(qū)科 2017年01月20日

醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)

1．醫(yī)療質(zhì)量管理小組是在醫(yī)院黨政領(lǐng)導(dǎo)下的一個(gè)科室醫(yī)療質(zhì)量及安全控制科內(nèi)組織，負(fù)責(zé)對科室的醫(yī)療、科研、教學(xué)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等工作質(zhì)量進(jìn)行指導(dǎo)、檢查、咨詢和監(jiān)督，組長由科主任兼任，全面負(fù)責(zé)質(zhì)量工作的決定和決議。

2．根據(jù)醫(yī)院工作實(shí)際，積極運(yùn)用先進(jìn)的管理理論，采取依靠技術(shù)進(jìn)步和通過引進(jìn)競爭機(jī)制，逐步實(shí)現(xiàn)科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化管理，從而加強(qiáng)對全科工作的管理。3．加強(qiáng)信息的交流與反饋，加強(qiáng)政策導(dǎo)向，建立和完善激勵(lì)機(jī)制，不斷提高各項(xiàng)工作質(zhì)量。

4．科室或個(gè)人，若發(fā)生質(zhì)量上的差錯(cuò)、事故應(yīng)主動及時(shí)地向醫(yī)療質(zhì)量管理小組報(bào)告。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)根據(jù)情況進(jìn)行調(diào)查，并限期將調(diào)查、處理情況報(bào)告院質(zhì)量控制小組，以便對處理意見作出裁決。

5．定期或不定期地在職工中進(jìn)行質(zhì)量意識教育，提高對全面質(zhì)量管理工作重要性的認(rèn)識，自覺按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行工作。對質(zhì)量工作做得好個(gè)人要給予表揚(yáng)和獎(jiǎng)勵(lì)，對差的個(gè)人及時(shí)給予批評教育并限期改正。

醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)

一、住院病歷的甲級率≥95％，無丙級病歷，從2008年9月1日起各臨床科室全面實(shí)施電子病歷，加強(qiáng)一級質(zhì)控，健全病歷質(zhì)量管理組織，及時(shí)檢查科室歸檔病歷質(zhì)量檢查登記，督導(dǎo)床科室質(zhì)控小組工作運(yùn)行情況，將檢查結(jié)果納入評價(jià)及獎(jiǎng)罰。完善病歷質(zhì)量控制；強(qiáng)化培訓(xùn)、檢查及獎(jiǎng)罰，定期對的運(yùn)行病歷和歸檔病歷情況進(jìn)行檢查；

二、疑難病例討論記錄、術(shù)前病例討論記錄、死亡病例討論記錄、醫(yī)生交接班記錄、科室歸檔病歷質(zhì)量檢查情況登記登記合格率為100%，定期檢查執(zhí)行情況進(jìn)行，定期評選出表現(xiàn)突出者進(jìn)行表揚(yáng)；

三、合理用藥率目標(biāo)≥95％，定期對科室臨床醫(yī)師規(guī)范用藥進(jìn)行檢查和培訓(xùn)、專題講座，定期對于合理用藥掌握不到位的醫(yī)師進(jìn)行缺陷培訓(xùn)等。使用高檔貴重藥品要聽取臨床藥師的會診意見，力爭達(dá)到住院病人抗菌藥物使用率≤50%。

四、門診處方合格率≥95％

所有醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《處方管理辦法》，保證處方質(zhì)量及合理用藥,終末質(zhì)控；培訓(xùn)與處罰相結(jié)合等。開展評選“處方書寫評比”活動，定期檢查、評選處方書，并及時(shí)通報(bào)檢查結(jié)果，以便揚(yáng)長避短。

五、門診登記率100%。要求門診醫(yī)師詳細(xì)登記就診病人資料，門診工作量大，科室采取增加門診專家、實(shí)習(xí)及進(jìn)修醫(yī)師陪同專家出門診等措施保證門診工作服務(wù)質(zhì)量；定期開展專項(xiàng)檢查等。

為保證方案深入落到實(shí)處，要求醫(yī)療質(zhì)量管理小組對科室的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督，并定期進(jìn)行檢查，根據(jù)方案制定的標(biāo)準(zhǔn)對實(shí)行獎(jiǎng)罰。

醫(yī)療質(zhì)量及安全管理規(guī)章制度

執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。

門診醫(yī)師

（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議專科就診；b.請上級醫(yī)師診視；c.收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（10）按專科收治病人。病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報(bào)告。

（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫（普通病人24小時(shí)、危重病人8小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。

（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。

（6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)

入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)。

（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。

（11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。病房主治醫(yī)師

（1）及時(shí)對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對下級醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。

（2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對病史和查體的補(bǔ)充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。

（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報(bào)病情。（4）及時(shí)檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會診。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和專科用藥。

（8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報(bào)。病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。（3）對新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；

②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處申請?jiān)和鈺\或遠(yuǎn)程會診。

（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和專科用藥。

（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。

（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷

重點(diǎn)監(jiān)督檢查內(nèi)容

⑴病歷書寫制度及規(guī)范

⑵危急重癥搶救制度及首診責(zé)任制 ⑶三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度 ⑷術(shù)前討論及手術(shù)審批制度 ⑸醫(yī)囑制度 ⑹會診制度 ⑺值班及交班制度

⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度 ⑼醫(yī)療缺陷登記及過失（糾紛）報(bào)告制度 ⑽傳染病登記及報(bào)告制度 ⑾業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度 ⑿查對制度等

婦產(chǎn)科傳染病登記報(bào)告制度

1、承擔(dān)責(zé)任范圍內(nèi)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情監(jiān)測信息報(bào)告任務(wù)。

2、主管醫(yī)生為首診疫情報(bào)告人。

3、遇有法定傳染病時(shí)，應(yīng)及時(shí)認(rèn)真填寫傳染病報(bào)告卡，并有醫(yī)囑。

4、對報(bào)告的疑似病例，及時(shí)填寫疫卡；定期核查門診日志，確保每位就診病人信息的完整，對核查出的漏報(bào)、誤報(bào)病例應(yīng)及時(shí)補(bǔ)報(bào)和訂正；病人出院時(shí)，如果與入院診斷病名不符，主管醫(yī)生需及時(shí)填寫傳染病更正卡。

5、報(bào)告的時(shí)限、方式按照《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息、報(bào)告管理辦法》第十八條、第十九條規(guī)定執(zhí)行。（即 首次診斷傳染病病人后，應(yīng)立即填寫傳染病報(bào)告卡。對甲類傳染病、傳染性非典型肺炎和乙類傳染病中艾滋病、肺炭疽、脊髓灰質(zhì)炎的病人、病原攜帶者或疑似病人，應(yīng)于2小時(shí)內(nèi)通過傳染病疫情監(jiān)測信息系統(tǒng)進(jìn)行報(bào)告）

依法執(zhí)業(yè)

1、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。

4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。

5、科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。

6、醫(yī)療質(zhì)量管理小組定期對各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法

管理及考核

（1）、質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護(hù)理、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評價(jià)，提出改進(jìn)意見及措施。

（2）、定期進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。

（3）科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。

2、建立質(zhì)量管理效果評價(jià)及雙向反饋機(jī)制。

（1）、科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，每月有醫(yī)療質(zhì)控辦上報(bào)業(yè)務(wù)工作和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。

（2）科室質(zhì)控小組要及時(shí)聽取醫(yī)院質(zhì)量控制小組的檢查及反饋意見，根據(jù)反饋結(jié)果，及時(shí)進(jìn)行整改，制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)職能部門。

（3）、積極借鑒和學(xué)習(xí)其他科室先進(jìn)的醫(yī)療控制和整改計(jì)劃，不斷完善科室的工作計(jì)劃和工作改進(jìn)，確保醫(yī)療質(zhì)量，為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。（4）醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法：

獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與個(gè)人的效益工資、職稱晉升、考核、勞動聘用等掛鉤，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否決。

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

目錄

第一章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度與規(guī)范

第一節(jié) 十四項(xiàng)核心制度 第十二節(jié) 科室診療流程規(guī)范 第十三節(jié) 轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、出院制度

第十四節(jié) 科室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出優(yōu)先診療程序與原則 第十五節(jié) 120及急診科、手術(shù)室監(jiān)管制度 第十六節(jié) 科室普通患者診治方案確認(rèn)的流程 第十七節(jié) 科室疑難患者診治方案確認(rèn)的流程

第十八節(jié) 住院患者診療方案臨時(shí)改變時(shí)決定的程序 第十九節(jié) 臨時(shí)改變治療方案或更改手術(shù)方式報(bào)告授權(quán)程序 第二十節(jié) 科室人員緊急替代制度 第二十一節(jié) 質(zhì)量關(guān)鍵過程流程

第二十二節(jié) 危重患者管理制度 第二十三節(jié) 危重患者報(bào)告訪視制度 第二十四節(jié) 搶救工作制度

第二十五節(jié) 異常醫(yī)療信息請示報(bào)告制度

第二十六節(jié) 醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記報(bào)告處理制度

第二十七節(jié) 關(guān)于緊急封存患者病歷及反應(yīng)標(biāo)本的程序

第二十八節(jié) 科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施 第二十九節(jié) 醫(yī)療投訴及糾紛的處理程序

第三十節(jié) 《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》員工教育措施 第三十一節(jié) 新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度 第三十二節(jié) 新技術(shù)、新業(yè)務(wù)管理制度 第三十三節(jié) 第三十四節(jié) 第三十五節(jié) 第三十六節(jié) 手術(shù)分級管理制度

手術(shù)過程管理規(guī)范

手術(shù)患者安全管理制度

外科患者圍手術(shù)期管理制度及流程規(guī)范

第三十七節(jié) 專家門診管理制度

第三十八節(jié) 關(guān)于病案環(huán)節(jié) 質(zhì)量管理的職責(zé)規(guī)定

第三十九節(jié) 關(guān)于加強(qiáng)心肺腦復(fù)蘇工作的規(guī)定

第四十節(jié) 醫(yī)師基本規(guī)范

第四十一節(jié) 臨床住院醫(yī)師工作規(guī)范

第四十二節(jié) 關(guān)于簽署醫(yī)療活動知情同意書的規(guī)定

第四十三節(jié) 有創(chuàng)操作報(bào)批制度

第四十四節(jié) 抗菌藥物管理與應(yīng)用規(guī)范

第四十五節(jié) 藥物不良反應(yīng)監(jiān)察報(bào)告制度

第四十六節(jié) 臨床輸血管理規(guī)范 第四十七節(jié) 臨床輸血指征

第四十八節(jié) 安全輸血操作規(guī)程

第四十九節(jié) 臨床研究、試驗(yàn)、調(diào)查管理規(guī)定 第二章 醫(yī)療質(zhì)量應(yīng)急預(yù)案與流程

第一節(jié) 醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案 第二節(jié) 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)差錯(cuò)、事故防范及應(yīng)急預(yù)案 第三節(jié) 批量突發(fā)意外傷害事件搶救應(yīng)急預(yù)案

第五節(jié) 突發(fā)人禽流感防治應(yīng)急預(yù)案

第六節(jié) 急危重癥患者處理應(yīng)急預(yù)案 第七節(jié) 處理急危重癥患者流程預(yù)案 第九節(jié) 院內(nèi)緊急意外事件應(yīng)急預(yù)案 第十節(jié) 醫(yī)院火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案

第十一節(jié) 醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案 第十二節(jié) 職業(yè)中毒的應(yīng)急處理預(yù)案

第十三節(jié) 放射事故和核事故的應(yīng)急處理預(yù)案 第三章 常見急危重癥搶救程序 第一節(jié) 心肺腦復(fù)蘇程序

第二節(jié) 急性呼吸衰竭搶救程序

第三節(jié) 急性心肌梗死搶救程序

第四節(jié) 急性左心衰竭、肺水腫搶救程序 第五節(jié) 嚴(yán)重心律失常搶救程序

第六節(jié) 第七節(jié) 第八節(jié) 第四章 休克搶救程序

急性腎功能衰竭搶救程序

急性中毒搶救程序

急危重癥診治規(guī)范

第一節(jié) 心臟驟停

第二節(jié) 心律失常

第三節(jié) 急性心肌梗死 第四節(jié) 急性左心衰竭

第五節(jié) 高血壓危象

第六節(jié) 休克

第七節(jié) 呼吸衰竭

第八節(jié) 急性呼吸窘迫綜合征

第九節(jié) 重癥支氣管哮喘

第十節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血

第十一節(jié) 上消化道出血

第十二節(jié) 急性腎功能衰竭

第十三節(jié) 糖尿病昏迷

第十四節(jié) 甲亢危象

第十五節(jié) 腦血管意外（中風(fēng)）

第十六節(jié) 癲持續(xù)狀態(tài)

第五章 急性中毒及其他因素所致急癥診治規(guī)范

第一節(jié) 急性中毒搶救程序

第二節(jié) 中暑

第三節(jié) 電擊傷

第四節(jié) 溺水

第六章 創(chuàng)傷急救診治規(guī)范

第一節(jié) 創(chuàng)傷急救基本技術(shù)

第二節(jié) 腦損傷

第三節(jié) 胸部損傷

第四節(jié) 腹腔內(nèi)臟器損傷

第五節(jié) 泌尿系損傷

第六節(jié) 燒（燙）傷

第七章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理持續(xù)改進(jìn)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

第一節(jié) 內(nèi)/外科系統(tǒng)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

第二節(jié) 住院病歷質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

第三節(jié) ICU質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

第四節(jié) 急診科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

第五節(jié) 麻醉科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

第六節(jié) 檢驗(yàn)、放免專業(yè)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

第七節(jié) 輸血質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

第八節(jié) 病理專業(yè)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

第九節(jié) 藥學(xué)專業(yè)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

第十節(jié) 血液凈化質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

第十一節(jié) 醫(yī)學(xué)影像專業(yè)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

附錄F：病歷書寫基本規(guī)范(試行)

第四篇：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)。

1、重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。

2、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。

3、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

4、加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

（二）病歷書寫

重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。醫(yī)療文件是醫(yī)護(hù)人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強(qiáng)的書證作用；同時(shí)醫(yī)學(xué)模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強(qiáng)醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

1、《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會。

2、病歷書寫中的及時(shí)性和完整性；

3、體檢的全面性和準(zhǔn)確性；

4、上級醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；

5、日常病程記錄的及時(shí)性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗洠匾?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

6、正確對待家屬同意治療意見的簽字。《知情同意書》的簽訂實(shí)際上是雙向性的，醫(yī)護(hù)人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護(hù)理措施的同時(shí)，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權(quán)。

治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費(fèi)＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；

7、治療的合理性（抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報(bào)告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）；

8、歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整；

（三）醫(yī)療安全不良事件管理

加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識，自覺認(rèn)真履行崗位職責(zé)，要經(jīng)常性地進(jìn)行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識。對發(fā)生不良事件及時(shí)上報(bào)，分析原因，及時(shí)整改。科室質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃

一、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識，認(rèn)真履行職責(zé)，提高質(zhì)量與安全意識。

全科醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關(guān)的法律、法規(guī)，增強(qiáng)法律意識、安全意識和自我保護(hù)意識。自覺認(rèn)真履行崗位職責(zé)，要經(jīng)常性地進(jìn)行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識，牢固樹立“質(zhì)量與安全第一”的觀點(diǎn)。

二、強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理，提高風(fēng)險(xiǎn)意識，做到警鐘長鳴。

要逐步強(qiáng)化科室的風(fēng)險(xiǎn)管理，成立醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)基金。通過風(fēng)險(xiǎn)管理，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識，有效調(diào)動醫(yī)護(hù)人員的積極性和責(zé)任心，促進(jìn)科室采取有效措施加強(qiáng)管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)及事故。要經(jīng)常組織典型案例進(jìn)行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時(shí)加強(qiáng)自我保護(hù)。

三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量與安全體系建設(shè)，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。

完善科室質(zhì)量管理小組建設(shè)，加強(qiáng)對醫(yī)療、護(hù)理、藥事、輸血、院感的質(zhì)控工作。每天檢查交接班記錄及運(yùn)行病歷完成情況，醫(yī)療安全不良事件排查。每月20號前檢查核心制度落實(shí)情況、疑難病歷討論等。及時(shí)將檢查情況反饋，同時(shí)檢查結(jié)績效工資發(fā)放掛鉤，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。充分發(fā)揮科室質(zhì)量體系的監(jiān)督作用，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。

四、堅(jiān)持以病人為中心，認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度。

臨床工作要堅(jiān)持以病人為中心，為病人提供溫馨、細(xì)致、耐心的服務(wù)。同時(shí)要認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療核心制度，如：首診、首問醫(yī)生負(fù)責(zé)制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規(guī)范與管理制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、查對制度、分級護(hù)理制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度等，通過落實(shí)制度，始終把醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全放在醫(yī)院管理的核心。

五、加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，不斷提高醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量。

加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練，重點(diǎn)是“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，即基本知識、基本理論、基本技能；嚴(yán)肅的態(tài)度、嚴(yán)格的要求、嚴(yán)密的方法；加強(qiáng)臨床能力的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量。每周開展科室會議，并1次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

六、重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。

醫(yī)療文件是醫(yī)護(hù)人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強(qiáng)的書證作用；同時(shí)醫(yī)學(xué)模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強(qiáng)醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

七、正確對待家屬同意治療意見的簽字。

《知情同意書》的簽訂實(shí)際上是雙向性的，醫(yī)護(hù)人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護(hù)理措施的同時(shí)，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權(quán)。

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組人員及具體分工

王福堂：負(fù)責(zé)科室總體業(yè)務(wù)指導(dǎo)及管理工作。

白福平：負(fù)責(zé)協(xié)助科主任完善內(nèi)科業(yè)務(wù)質(zhì)量把關(guān)，同時(shí)包括在院病人環(huán)節(jié)質(zhì)控、危重病人搶救、治療用藥的合理性、病歷書寫及時(shí)性指導(dǎo)工作，對內(nèi)科整體業(yè)務(wù)指導(dǎo)及業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

楊梅：負(fù)責(zé)對科室醫(yī)療相關(guān)登記記錄，檢查及危急值處理、報(bào)告。同時(shí)負(fù)責(zé)新進(jìn)人員的業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作，參與科室醫(yī)療質(zhì)量管理。

楊正科：負(fù)責(zé)對35歲以上患者首診血糖、血壓登記及心腦血管事件報(bào)告登記管理工作，參與對年輕醫(yī)生的帶教工作及科室醫(yī)療質(zhì)量管理。楊小容：負(fù)責(zé)科室護(hù)理業(yè)務(wù)指導(dǎo)及管理工作。王潤柳：負(fù)責(zé)科室院感及搶救工作。

王小紅：負(fù)責(zé)護(hù)理文書書寫督導(dǎo)、公休座談會、患者費(fèi)用審核。

科室質(zhì)量與安全管理小組活動內(nèi)容

1、運(yùn)行病歷專項(xiàng)質(zhì)量檢查情況

（1）運(yùn)行病歷質(zhì)量綜合檢查：每月至少開展一次，至少抽取科室內(nèi)每位醫(yī)師3份以上運(yùn)行病歷，按照《溫水鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院病歷質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，全面檢查運(yùn)行病歷的書寫質(zhì)量、各種簽字是否及時(shí)、各種知情同意書是否及時(shí)簽訂以及各項(xiàng)核心制度的落實(shí)情況等內(nèi)容，并對每一份運(yùn)行病歷的質(zhì)量形成總結(jié)性評價(jià)或點(diǎn)評。

（2）運(yùn)行病歷質(zhì)量日常檢查：病歷質(zhì)控員不定時(shí)隨機(jī)檢查運(yùn)行病歷質(zhì)量，記錄病歷質(zhì)量檢查記錄表，并督查整改情況，納入每月科室質(zhì)量檢查反饋。

2、抗生素應(yīng)用

檢查合理應(yīng)用抗生素情況，對治療性應(yīng)用抗生素病例指證掌握情況

3、科室醫(yī)療安全不良事件的統(tǒng)計(jì)與分析

掌握醫(yī)療安全不良事件報(bào)告流程，檢查不良事件報(bào)告情況及分析處理措施。

4、核心醫(yī)療制度專項(xiàng)檢查情況

5、檢查疑難病例討論、交接班記錄情況。

6、檢查上級醫(yī)師查房記錄及簽名情況。

7、檢查院感知識掌握情況，定期培訓(xùn)

8、住院超30天以及出院兩周和30天內(nèi)再入院患者分析

9、質(zhì)量檢查反饋的問題分析、整改及改進(jìn)效果評估。

10、制定改進(jìn)措施。

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理試題

醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理

科室 ___姓名____分?jǐn)?shù)__

一、填空題。每題5分，共60,。

1.為指導(dǎo)，以病人為中心，為主題，把維護(hù)群眾利益，和，關(guān)系，作為主要內(nèi)容。

2.是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。

3.醫(yī)療事故包括：、、、。

4.醫(yī)療事故司法鑒定的，交由條例所規(guī)定的醫(yī)學(xué)會組織鑒定。因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛需要進(jìn)行司法鑒定的，按照組織鑒定。

5.當(dāng)今影響醫(yī)療糾的兩大因素，鑒定：醫(yī)院不能作用，不能控制病歷：醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)院掌握主動權(quán)、不主張醫(yī)院完善病例。

二、簡答題。每題20，共40.（1）.如何實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理？

（2）.質(zhì)量與安全管理的指導(dǎo)思想？