每月醫(yī)療質(zhì)量和安全工作計(jì)劃和重點(diǎn)

一月份：患者病情評(píng)估及告知制度

二月份：病歷書寫

三月份：三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度

四月份：抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

五月份：危重病人搶救流程

六月份：手術(shù)診療管理

七月份：病種質(zhì)量監(jiān)控管理

八月份：病種質(zhì)量監(jiān)控管理

九月份：麻醉工作程序

十月份：運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理

十一月份：三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度

十二月份：抗菌藥物分級(jí)管理實(shí)施細(xì)則

科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作記錄

一、科室自查情況總結(jié)

二、專項(xiàng)質(zhì)控評(píng)價(jià)

（一）科室病歷書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)

（二）合理用藥評(píng)價(jià)

（三）科室合理用血評(píng)價(jià)（采血、取血、輸血流程執(zhí)行情況；輸血適應(yīng)癥、合理用血評(píng)價(jià)；輸血病歷質(zhì)量檢查）

（四）核心制度執(zhí)行情況

（五）住院超過30天患者管理與評(píng)價(jià)

（六）醫(yī)療不良事件及糾紛

（七）非計(jì)劃二次手術(shù)分析

（八）科室診療組診療質(zhì)量分析（三個(gè)月）

（九）科室醫(yī)療技術(shù)管理（二、三類醫(yī)療技術(shù)、科室新技術(shù)等技術(shù)評(píng)價(jià)和人員技能評(píng)價(jià)、審核等（三個(gè)月）

（十）手術(shù)科室手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)（三個(gè)月）

（十一）“三基”培訓(xùn)和掌握情況（三個(gè)月）

（十二）科室質(zhì)量與安全指標(biāo)變化趨勢(shì)分析（三個(gè)月）

三、主管部門檢查反饋整改措施及效果評(píng)價(jià)

四、科室質(zhì)量安全控制重點(diǎn)議題（包括根據(jù)醫(yī)院工作重點(diǎn)制定下一階段科室質(zhì)控計(jì)劃等）。

科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄表

檢查日期2013、1、3

檢查人員

龐文英、王媛、銀興貴

主要檢查內(nèi)容

患者病情評(píng)估及告知制度

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問題、相關(guān)責(zé)任

人等）

實(shí)行患者病情評(píng)估制度不全面，未遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃并進(jìn)行定期評(píng)估，未根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，中醫(yī)治療參與率

不合格。

改進(jìn)措施

全面推行《患者病情評(píng)估及告知制度》，由中級(jí)以上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。診療方案隨病情變化和評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整，檢查治療計(jì)劃及方案調(diào)整、分析在病歷中須有

記錄，制定鼓勵(lì)措施，加強(qiáng)中醫(yī)治療的參與及中成藥、中醫(yī)治療技術(shù)的使用。

效果評(píng)價(jià)

質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進(jìn)一步豐富，落到實(shí)處，質(zhì)量有所改進(jìn)。

質(zhì)控員簽字

****年**月**日

科主任簽字

****年**月**日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄表

檢查日期2013、2、3

檢查人員

龐文英、王媛、銀興貴

主要檢查內(nèi)容

病歷書寫

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問題、相關(guān)責(zé)任

人等）

運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理不嚴(yán)格，核心制度和規(guī)范要求落實(shí)不全面，未制定提高醫(yī)療質(zhì)量具體措施，中醫(yī)藥應(yīng)用辯證分析不全面。

改進(jìn)措施

明確各級(jí)醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時(shí)、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書完備。由科主任負(fù)責(zé)對(duì)本科室落實(shí)、執(zhí)行十四項(xiàng)核心制度情況進(jìn)行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰責(zé)任分工。科主任組織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時(shí)檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督、保障運(yùn)行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改、處理。進(jìn)一步加強(qiáng)中醫(yī)藥知識(shí)培訓(xùn)。

效果評(píng)價(jià)

質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進(jìn)一步豐富，落到實(shí)處，質(zhì)量有所改進(jìn)。

質(zhì)控員簽字

****年**月**日

科主任簽字

****年**月**日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄表

檢查日期2013、3、3

檢查人員

龐文英、王媛、銀興貴

主要檢查內(nèi)容

三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問題、相關(guān)責(zé)任

人等）

三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制落實(shí)未能逐步落實(shí)，中藥處方書寫不合格，未按君、臣、佐、使格式書寫。

改進(jìn)措施

嚴(yán)格執(zhí)行《三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》，在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級(jí)負(fù)責(zé)制，逐級(jí)負(fù)責(zé)，逐級(jí)請(qǐng)示。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級(jí)醫(yī)師查房要求，盡量確定各級(jí)醫(yī)師查房時(shí)間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門不定期參加各科室、各級(jí)醫(yī)師查房，并對(duì)終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)。統(tǒng)一培訓(xùn)中藥處方書寫格式，加強(qiáng)日常監(jiān)管。

效果評(píng)價(jià)

質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進(jìn)一步豐富，落到實(shí)處，質(zhì)量有所改進(jìn)。

質(zhì)控員簽字

****年**月**日

科主任簽字

****年**月**日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄表

檢查日期2013、4、3

檢查人員

龐文英、王媛、銀興貴

主要檢查內(nèi)容

抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問題、相關(guān)責(zé)任

人等）

治療不規(guī)范，用藥不合理，未嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。未合理使用中成藥。

改進(jìn)措施

按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及內(nèi)蒙古自治區(qū)制訂的《抗菌藥物分級(jí)管理實(shí)施細(xì)則》，規(guī)范科室抗菌藥物和中成藥的應(yīng)用，由質(zhì)檢及臨床藥學(xué)制定相應(yīng)的檢查落實(shí)方案，有整改通知，有落實(shí)及改進(jìn)的措施及記錄。

效果評(píng)價(jià)

質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進(jìn)一步豐富，落到實(shí)處，質(zhì)量有所改進(jìn)。

質(zhì)控員簽字

****年**月**日

科主任簽字

****年**月**日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄表

檢查日期2013、5、10

檢查人員

龐文英、王媛、銀興貴

主要檢查內(nèi)容

危重病人搶救流程

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問題、相關(guān)責(zé)任

人等）

缺乏危重病人搶救流程，三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)不規(guī)范，搶救成功率不高；并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度不嚴(yán)格。中醫(yī)治法治則過于簡單。

改進(jìn)措施

各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強(qiáng)急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率須≥85%。規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告制度和相應(yīng)職責(zé)，規(guī)范不良事件報(bào)告制度和信息反饋制度。并形成重大、復(fù)雜事件科級(jí)、院級(jí)分級(jí)響應(yīng)機(jī)制。加強(qiáng)西學(xué)中的培訓(xùn)，進(jìn)一步提高全員中醫(yī)知識(shí)水平。

效果評(píng)價(jià)

質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進(jìn)一步豐富，落到實(shí)處，質(zhì)量有所改進(jìn)。

質(zhì)控員簽字

****年**月**日

科主任簽字

****年**月**日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄表

檢查日期2013、6、10

檢查人員

龐文英、王媛、銀興貴

主要檢查內(nèi)容

手術(shù)診療管理

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問題、相關(guān)責(zé)任

人等）

手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作不規(guī)范，中醫(yī)癥候診斷不合理

改進(jìn)措施

各臨床科室所開展有創(chuàng)診療操作，要在設(shè)施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術(shù)管理水平，建立定期自查、考核、評(píng)價(jià)機(jī)制。建立健全醫(yī)療技術(shù)、有創(chuàng)診療操作和人員資質(zhì)的資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度。統(tǒng)一規(guī)范診斷，并根據(jù)疾病診斷編碼系統(tǒng)學(xué)習(xí)病名。

效果評(píng)價(jià)

質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進(jìn)一步豐富，落到實(shí)處，質(zhì)量有所改進(jìn)。

質(zhì)控員簽字

****年**月**日

科主任簽字

****年**月**日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄表

檢查日期2013、7、10

檢查人員

龐文英、王媛、銀興貴

主要檢查內(nèi)容

病種質(zhì)量監(jiān)控管理

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問題、相關(guān)責(zé)任

人等）

重點(diǎn)病種質(zhì)量監(jiān)控管理不到位，方藥應(yīng)用不合理

改進(jìn)措施

分別制定本專業(yè)常見病、多發(fā)病及并發(fā)癥少的單發(fā)病病種質(zhì)量控制計(jì)劃，實(shí)行一定時(shí)段內(nèi)所有病例質(zhì)量考核。結(jié)合臨床診療實(shí)際，應(yīng)用相應(yīng)臨床診療路徑、指南、單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療工作。要求質(zhì)量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當(dāng)，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時(shí)、有效。急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、缺血性腦卒中、膝髖關(guān)節(jié)置換、冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)，是必須實(shí)行單病種質(zhì)量監(jiān)控的病種。進(jìn)一步加強(qiáng)中醫(yī)理論知識(shí)的培訓(xùn)。

效果評(píng)價(jià)

質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進(jìn)一步豐富，落到實(shí)處，質(zhì)量有所改進(jìn)。

質(zhì)控員簽字

****年**月**日

科主任簽字

****年**月**日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄表

檢查日期2013、8、10

檢查人員

龐文英、王媛、銀興貴

主要檢查內(nèi)容

病種質(zhì)量監(jiān)控管理

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問題、相關(guān)責(zé)任

人等）

手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度不完善。病歷四診摘要書寫不規(guī)范。

改進(jìn)措施

各手術(shù)科室制定本專業(yè)的手術(shù)分級(jí)管理制度，并對(duì)臨床醫(yī)師的手術(shù)實(shí)行分級(jí)管理，按手術(shù)權(quán)限實(shí)施手術(shù)。按規(guī)定實(shí)行重大手術(shù)報(bào)告、審批制度，有原始資料記錄。由科室、職能部門檢查落實(shí)情況，反饋、改進(jìn)。統(tǒng)一學(xué)習(xí)中醫(yī)病歷書寫規(guī)范，進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)。

效果評(píng)價(jià)

質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進(jìn)一步豐富，落到實(shí)處，質(zhì)量有所改進(jìn)。

質(zhì)控員簽字

****年**月**日

科主任簽字

****年**月**日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄表

檢查日期2013、9、10

檢查人員

龐文英、王媛、銀興貴

主要檢查內(nèi)容

麻醉工作程序

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問題、相關(guān)責(zé)任

人等）

麻醉工作程序不規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備不充分，麻醉意外處理不及時(shí)，實(shí)施的麻醉復(fù)蘇全程觀察不規(guī)范。望、聞、問、切記錄不全面。

改進(jìn)措施

麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序規(guī)范，重點(diǎn)術(shù)前查房與術(shù)后訪視，針對(duì)不同麻醉要求和病人具體病情進(jìn)行分類管理，有麻醉意外應(yīng)急預(yù)案，規(guī)范復(fù)蘇及出手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)，建立復(fù)蘇全程觀察記錄，提高麻醉安全性。系統(tǒng)學(xué)習(xí)中醫(yī)四診知識(shí)，細(xì)化中醫(yī)理論知識(shí)。

效果評(píng)價(jià)

質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進(jìn)一步豐富，落到實(shí)處，質(zhì)量有所改進(jìn)。

質(zhì)控員簽字

****年**月**日

科主任簽字

****年**月**日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄表

檢查日期2013、10、10

檢查人員

龐文英、王媛、銀興貴

主要檢查內(nèi)容

運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問題、相關(guān)責(zé)任

人等）

運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理不力，落實(shí)核心制度和規(guī)范要求不完全，中醫(yī)病歷書寫不規(guī)范。

改進(jìn)措施

明確各級(jí)醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時(shí)、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書完備。由科主任負(fù)責(zé)對(duì)本科室落實(shí)、執(zhí)行十四項(xiàng)核心制度情況進(jìn)行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰其分工?？浦魅谓M織質(zhì)控員及相關(guān)人員，及時(shí)檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督、保障運(yùn)行中病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改、處理。進(jìn)一步加強(qiáng)中醫(yī)病歷書寫的培訓(xùn)和管理，并納入績效考核。

效果評(píng)價(jià)

質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進(jìn)一步豐富，落到實(shí)處，質(zhì)量有所改進(jìn)。

質(zhì)控員簽字

****年**月**日

科主任簽字

****年**月**日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄表

檢查日期2013、11、10

檢查人員

龐文英、王媛、銀興貴

主要檢查內(nèi)容

三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問題、相關(guān)責(zé)任

人等）

三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制記錄不完整，中醫(yī)治療不規(guī)范，使用中成藥不合理。

改進(jìn)措施

嚴(yán)格執(zhí)行《三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》，在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級(jí)負(fù)責(zé)制，逐級(jí)負(fù)責(zé)，逐級(jí)請(qǐng)示。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級(jí)醫(yī)師查房要求，盡量能確定各級(jí)醫(yī)師查房時(shí)間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門不定期參加各科室、各級(jí)醫(yī)師查房，并對(duì)終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行檢查、落實(shí)。加強(qiáng)中醫(yī)藥知識(shí)的培訓(xùn)，由科主任組織系統(tǒng)學(xué)習(xí)中醫(yī)知識(shí)，并體現(xiàn)在病程記錄中。

效果評(píng)價(jià)

質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進(jìn)一步豐富，落到實(shí)處，質(zhì)量有所改進(jìn)。

質(zhì)控員簽字

****年**月**日

科主任簽字

****年**月**日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄表

檢查日期2013、12、10

檢查人員

龐文英、王媛、銀興貴

主要檢查內(nèi)容

抗菌藥物分級(jí)管理實(shí)施細(xì)則

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問題、相關(guān)責(zé)任

人等）

治療不規(guī)范，未合理用藥，沒有嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。中醫(yī)診療技術(shù)沒有完全應(yīng)用于臨床

改進(jìn)措施

按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《抗菌藥物分級(jí)管理實(shí)施細(xì)則》，規(guī)范科室內(nèi)抗菌素應(yīng)用，由質(zhì)檢及臨床藥學(xué)制定相應(yīng)的檢查落實(shí)方案，有整改通知，有落實(shí)及改進(jìn)的措施及記錄。嚴(yán)格按照中醫(yī)診療技術(shù)操作規(guī)程實(shí)施，加大中醫(yī)技術(shù)的實(shí)施和應(yīng)用。

效果評(píng)價(jià)

質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進(jìn)一步豐富，落到實(shí)處，質(zhì)量有所改進(jìn)。

質(zhì)控員簽字

****年**月**日

科主任簽字

****年**月**日

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END

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