第一篇：醫療質量管理持續改進方案

醫療質量與安全管理持續改進實施方案

為全面實施衛生部“醫療質量萬里行”和繼續深化以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題的“醫院管理年”等活動，進一步強化醫療服務監管制度建設，不斷提高醫療質量，保障醫療安全，特制定本方案。

一、指導思想

堅持“民本衛生、和諧衛生”發展理念，緊緊圍繞深化醫藥衛生體制改革，深化醫院管理體制和運行機制改革，強化醫療機構內涵建設，不斷提高醫療服務質量，創建“衛生強市”，打造“生活品質之城”,切實提高群眾滿意度。

二、組織管理

醫院成立《醫療質量持續改進計劃》，負責制定《醫療質量持續改進計劃活動方案》并組織實施。

三、活動內容

（一）進一步改進質量評價考核體系

完善醫院管理評價制度，改進評價方法。運用行業綜合評價、同行專家評價和社會公眾評價對醫療機構進行標準化、規范化的評價和考核。其中行業綜合評價的內容涵蓋醫療基礎質量、醫療流程質量和醫療終末質量；同行專家評價主要為評估體現醫療機構醫療服務質量的綜合實力和技術創新能力；社會公眾評價主要體現社會、群眾對醫療質量和醫療服務的滿意度。

（二）加快建立質量信息報告和信息監測預警體系

建立質量信息報告、收集、分析和研判制度，及時發現質量管理中存在的問題；實行質量信息的反饋、通報制度，及時消除影響醫療質量的各種因素。

醫院健全質量信息監測預警體系。繼續實施抗菌藥物應用情況監測、細菌耐藥情況監測、藥物和器械不良事件監測、醫院感染監測等，加強對不良事件、醫療事故和高危環節醫療信息的收集、發現和處理，及時掌握醫療質量動態，建立有效的醫療安全預警系統。繼續推行醫院醫療服務信息公示制度。

（三）建立健全質量管理教育培訓體系

充分依托各級各類質控中心和相關醫學協會、學會，建立質量管理培訓制度，采取案例分析、經驗交流、專題講座研討等多種方式，開展質量管理培訓工作；充分利用信息網絡技術，建立質量培訓的數字化教育平臺；培養和選拔一批質量管理骨干，建立一支管理培訓的師資隊伍，發揮其在全員培訓中的主力軍作用。同時，要在醫療質量管理實踐中，及時總結和推廣質量管理的好經驗、好做法，樹立典型，開展示范教育。

四個體系相互結合、相輔相成，在完善自身體系建設的基礎上，同時促進其它體系的完善，實現質量管理的不斷改進，確保醫療質量和醫療安全。

四、重點工作

持續質量改進應抓住重點，圍繞醫療質量持續改進計劃活動的主要內容，本周期活動期間重點開展七方面工作。

（一）貫徹實施《醫療技術臨床應用管理辦法》

醫院建立健全醫療技術臨床應用管理的相關規章制度，建立醫療技術管理檔案，對開展的第一類醫療技術進行技術審核，嚴格管理；做好第二類和第三類醫療技術臨床應用前第三方技術審核的準備和申請工作。建立手術分級管理制度，制定具體實施細則和管理辦法，對醫師的專業技術能力進行審核并通過后，方可授予相應的手術權限，并實施動態管理。

（二）推進單病種質量管理和臨床路徑的實施

運用信息系統，實時監控路徑執行情況；對進入路徑的患者做好資料統計與分析工作；組織人員定期或不定期的分析路徑的依從性并提出改進措施；做好進入路徑病種的衛生經濟學分析評估；調查并提高路徑相關患者及醫務人員的滿意度。

（三）切實加強重點領域質量管理工作

推進中國醫院協會年度“患者安全目標”的實施，加強重點領域的質量控制管理，不斷完善質量管理與技術規范，繼續加大落實的力度。重點抓好以下方面的質量管理工作：

1、全面加強醫院感染預防與控制的各項工作。定期或不定期開展新生兒病房、血液透析室、重癥監護室、感染性疾病科、血液科、口腔科、內鏡室、手術室、消毒供應中心等重點部門的檢查，梳理重點部門醫院感染管理工作中存在的困難和問題，及時消除質量安全隱患，堅決控制重大醫院感染事件發生。

2、加強圍手術期管理，認真執行各級手術準入制度。建立麻醉操作主治醫師負責制、規范麻醉工作流程、做好麻 醉術前充分準備，加強對患者麻醉術中和術后的監護，實施全程的、規范的麻醉復蘇監護，及時發現、及時解決各種麻醉意外和并發癥。

實施《手術安全核對表》制度。加強手術醫生、麻醉科醫生和手術護士間的有效配合與溝通，嚴格防止手術患者、部位及術式錯誤的發生，確保手術安全管理制度的落實。

3、貫徹實施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》。醫療機構要認真落實處方點評制度，對處方實施動態監測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。建立健全抗菌藥物分級管理制度，嚴格控制Ⅰ類切口手術預防用藥，建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制。建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實。

4、加強臨床用血監管，完善血液冷鏈管理程序，分析重點科室用血情況，促進醫療機構科學用血、合理用血。

5、進一步完善急救體系建設，加強急診管理，完善急診服務流程，增強應對急診、重危病人的處置能力，提高急診醫務人員診療技術水平。

五、工作要求

（一）提高認識，加強領導

實施醫療質量持續改進計劃是對衛生部“醫療質量萬里行”和“醫院管理年”活動的進一步深化，對于提高醫療質量，強化醫療機構內涵建設，構建和諧醫患關系和促進醫療衛生事業健康發展具有重要意義。各地衛生行政部門和醫療機構要高度重視，加強領導，強化質量意識。

（二）廣泛動員，務求實效

全院要周密安排、科學統籌，創新方法，注重實效。各地要以醫療質量持續改進計劃為抓手，規范醫療行為，以質促建，確保醫療安全。要將活動與日常醫療管理工作密切結合起來，充分調動廣大醫務人員的積極性，確保活動取得實效。

（三）認真總結，持續改進

全院認真總結經驗，針對存在問題和薄弱環節，及時改進，要在活動中強化核心制度建設，建立醫療質量持續改進的長效機制。要樹立典型，通過示范醫院、示范科室的建設、召開現場會等形式，推廣醫療質量管理的好經驗、好做法，以不斷提升醫療質量管理水平，造福廣大人民群眾。

第二篇：《外科醫療質量管理持續改進方案》

外科醫療質量管理持續改進方案

醫療質量和醫療安全是醫院的生命線，而質量管理和持續改進是提高醫療質量、保障醫療安全的最根本也是最重要的手段。因而，科室成立質控小組，依據醫院總體的質量方針和質量目標制定科室的質量管理和持續改進的方案。

一、科室開展的醫療技術項目:

1、為了科室能夠有質有量的完成醫療技術項目任務，必須：（1）科室全體有不斷提高專業技術水平的意識，認識到提高專業技術水平是科室發展的靈魂、是科室管理的同樣基本任務。（2）加強科室人員畢業后教育和醫學繼續教育，抓好專業訓練，不斷提高醫務人員的業務素質；不斷學習新理論、新知識、新技術，提高專業技術水平，把科室打造成學習型的科室（有科室學習記錄，每2周1次）；（3）堅持以人帶科的原則，達到人有專長，重點培訓有發展前途的人才，搞好專業技術骨干隊伍的建設，培訓學科帶頭人，使專業人才結構保持合理狀態（有科室各技能專業組）；（4）重視技術發展的配套建設，在開展技術項目的過程中，要注意系統性、科學性和標準化建設，做到技術開展與人才配備、知識儲備、設施設備到位、技術操作規范、規章制度健全及工作任務質量評價同步進行；（5）醫療工作中嚴格把好診斷、治療、手術、急危重癥搶救、開展技術業務水平五個醫療質量關鍵環節，嚴格落實十四項核心制度，嚴防醫療事故和醫療差錯的發生，確保醫療安全。（6）以人為本，以病人為中心，為病人提供全方位的醫療服務，不僅有好的醫療水平，同樣要有良好的醫德醫風，深入細致的溝通機制，作好出院病人的隨訪工作，使病人生理和心理上都得到優良的服務，達到被服務者主觀上的滿意；（7）在配合醫院提升整體形象的同時，切實加強科室的宣傳，打造科室品牌，以品牌帶動科室的效益。（8）作為科室的整體，門診質量同樣反映科室醫療水平，作為科室窗口，更能體現品牌效應，同時能提高科室病人的收治質量，因而，應加強值診醫生的力量，科主任定期門診，每個主任和副主任醫師以上必須每周一天門診。

2、各專業組和科室質控小組對醫療技術項目進行統計，對療效、安全、質量等進行評價，反饋到科室，以期不斷改進。

二、病歷質量的控制

1、依據醫院要求：（1）住院病歷及時書寫，甲級病歷率≥90%，無丙級病歷。（2）病歷歸檔及時、完全，在醫院100份連號病歷抽查中，本科無1份缺號病歷。

2、要達到病歷質量目標要求，（1）科室學習并落實《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范》、《醫療機構病歷管理規定》和《上海市醫療機構住院病歷書寫規范細則》及醫院對病歷管理的有關規定，在實際工作中認真執行。（2）抓好基礎質量管理：科室配合醫院搞好病歷書寫得基本功訓練，尤其對新畢業的醫師，要進行崗前培訓教育，規定書寫普通病歷的時間及份數（住院醫師三年內一年至少寫住院病歷60份。首次病程必須由本院醫師完成）。（3）在病歷的環節質量上，上級醫師結合查房、會診、病歷討論等過程，對住院醫師書寫的病歷進行檢查指導，尤其注意診斷、治療、用藥是否合理正確。嚴格檢查病歷記錄完成的及時性。（4）住院病例嚴格按照《上海市住院病歷書寫質量評估標準》進行考核，尤其是單項否決指標，要加以嚴格控制。（5）科室質控小組及病歷兼職質控人員，負責對運行病歷的檢查，對不合格病歷、病歷中存在缺陷或問題者，責令立即修改、補充。（6）科主任、主治醫師對下級醫師書寫的病歷記錄及時審簽。（7）出院病歷，按醫院規定時限交科主任，科主任審簽后，作好每份病歷歸檔登記，有評價、評分，對于低于90分的病歷，限期整改。（8）病歷歸檔登記后，與病案室辦理交接手續，以免在交接中間環節造成病歷丟失。

3、科室質控小組每個月對本科病歷書寫質量進行一次檢查評價，檢查結果作為科室職工一項成績記錄，與當月獎金掛鉤。三次評分低于90分或出現一次丙級病歷者，待崗接受病歷書寫培訓。

三、認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，把好醫療環節質量關。

1、醫務人員熟練掌握十二項核心制度（首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度制度、臨床用血審核制度、技術準入制度、分級護理制度），并落實在日常醫療行為過程中。

2、在醫療服務過程中整體落實各項核心制度：（1）首診負責制度：首診科室在接待危重、急診病人時，應根據病情進行病史詢問和必要處置，病情需要時應請相關科室會診，根據會診情況作進一步處置。（2）三級醫師查房制度：住院醫師每天查房2次以上，主治醫師每天1次，副高以上醫師每周2次以上，新住院病人主治醫師以上人員48小時要進行查房，查訪時應注意查房質量。（3）疑難病例討論制度：入院3天未確診的病例全科討論，全科討論仍未確診的及時組織全院會診，討論結果應以專頁記錄于病歷中。（4）會診制度：急會診10分鐘內到位，搶救病例隨叫隨到，一般會診24小時內完成，會診記錄應以專頁記錄于病歷中。（5）危重病人搶救制度：危重病人搶救要有主治醫師以上人員主持并參與，必要時報告科主任，重大搶救上報醫院有關部門。搶救記錄用以專頁記錄于病歷中。（6）手術分級管理制度：根據《上海市手術分級管理規范（試行）》針對本科手術特點，明確相應級別醫師作為術者主持施行相應等級手術，跨等級手術有上級醫師上臺指導。（7）術前討論和大手術、新開展手術上報審批制度：Ⅱ類及以上手術均應在術前討論，Ⅱ—Ⅲ類手術由治療組討論，Ⅳ類手術全科討論，疑難、高危、特殊手術、致殘手術、新開展的手術須報醫務科審批。討論內容包括診斷、手術適應證、禁忌證、術前準備、手術方式、麻醉方式、術中可能發生的意外及其應對措施、術后處理等，討論記錄內容記于病歷中（8）死亡病例討論制度：患者死亡后應于1周內組織討論，進行尸檢和有病理檢查者可待結果報告后再討論，討論記錄在病歷中。（9）值班與交接班制度：值班者應具備執業資格，二線班實行坐班制，值班醫師值班期內將患者的病情變化及處理的情況隨時記錄在病程記錄上。急危重病人嚴格執行床旁交接制度，手術病人、新入院病人和病情發生變化的病人均應進行書面交接班，記錄在醫生交接班記錄本上。（10）查對制度：執行醫療質量和醫療安全查對制度包括：臨床診療、手術、護理、藥學、檢驗、病理、放射等查對制度，確保患者安全。（11）病歷書寫規范和管理制度：真實、客觀，反映病人的真實情況。診斷、鑒別診斷依據充分，檢查治療方案合理。書寫清晰、客觀、真實、準確、及時、完整。要有重點、有分析、完整的記錄各級醫師查房、搶救、討論等意見，不弄虛作假，上級醫師對下級醫師書寫的病歷及時檢查修改。（12）分級護理制度：分級標識清楚、明確，護理措施到位。（13）臨床用血審核制度：執行臨床輸血管理規范，有主治醫師以上人員審簽，不許代簽。（14）實行醫療技術準入制度：開展的技術項目與醫院的功能和任務相一致；開展的技術項目與診療科目相一致；技術項目符合倫理學原則；醫療技術和人員資質相一致；新技術有報批和備案手續，新技術檔案完整。

3、執行落實核心制度是科室整個臨床路徑最關鍵的環節質量的保障，是科室控制醫療質量、保障醫療安全的關鍵點，上級醫師和科主任查房過程中，嚴密關注核心制度的落實情況，適時予以指明并糾正，具體執行情況在病歷中體現。科室質控小組每月評價核心制度落實情況，向科室反饋，進行整改，并落實獎懲，四、質量目標的分解

1、根據醫院總體質量目標，分解到本科的有：（1）科室病人的滿意率達到98%以上；（2）出入院診斷符合率95%以上，手術前后診斷符合率95%以上；（3）住院搶救成功率84%以上；（4）院內感染發生率

低于8%；（5）特護、一級護理合格率90%以上；（6）開展新技術項目1—2項。

2、要完成科室質量目標，對每一個具體的量化的指標進行分解，以確保每一項目標完成：（1）保證病人的滿意率達到98%以上，我們必須了解和做到：①每一個員工意識到自己的角色，就是進全力為人民服務，牢記病人的需求就是我們的追求的理念。②明確病人（顧客）的明示的要求及潛在的需求是什么？我們的工作不但要滿足病人的疾病得到很好的診斷治療，同時我們還要滿足病人其他方面的要求，如：診療的環境是否到位等。③每月開展公休座談會，充分了解病人的意見和要求，作好記錄，在以后的工作中不斷改進、提高。④抓好知情同意的工作，醫務人員在診療過程中，必須履行對患者的告知義務，對患者的病因、病情發展、治療方案及實施中采用手術、治療儀器、藥物等的目的、方法、預期效果、副作用、患者可能承受的不適以及潛在的危險性等，填寫好知情同意書，充分作好醫患之間的溝通。⑤抓好醫德醫風，推行文明用語、端正行為規范、嚴禁服務忌語；杜絕收受“紅包”、禮品、回扣、吃請、亂收費、私自購進和推銷藥品、器械等；客服服務中“生、冷、硬、頂、推”現象。⑥每月在住院患者和家屬中發放滿意度調查表，以了解患者及家屬的滿意程度，不斷改進今后的工作。（2）為保證院內感染率小于8%，措施如下：①杜絕濫用抗生素，有針對性的使用抗生素。②按醫院規定對病房、治療室定期紫外線消毒。③科內拒絕收治法定傳染病病人。④按醫院規定對醫療污物和其他污物分開管理和焚燒。⑤建立院內感染登記并及時上報院感染科。及時分析院感原因，控制院感進一步加重。（3）為保證入院診斷與出院診斷符合率、手術前后診斷符合率大于95%，制定如下措施：①對診斷不明的患者動員家屬及時完成各項必要的輔助檢查。②詳細反復詢問病史，認真仔細查體，以便對病人進行綜合分析，利于診斷治療。③堅持三級查房制度，充分發揮主任、主治及醫師三級醫生的作用。④必要時請相關科室會診及市內專家或外援專家會診，以便及時明確診斷。⑤科內隨時根據病人的情況開展疑難病例討論并作好記錄。⑥加強醫務人員的業務學習，不斷提高對疾病的診斷水平。⑦嚴格技術準入制度和手術分級制度（4）保證危重病人搶救成功率大于85%，措施如下：①工作五年以上的住院醫師值急診班。②搶救病人時要求主治醫師以上乃至科主任在場。③及時充分利用ICU、麻醉科急救設備，并及時請麻醉科插管、ICU醫生會診，協同搶救。④對搶救的病人，醫生做好搶救記錄，開好醫囑。⑤醫護密切配合，維持好保證生命的各種通道的通暢。⑥建立搶救登記本，以便統計分析。（5）為保證特護、一級護理合格率大于90%，規定如下：①特護和一級護理記錄文件要字跡清楚工整，內容要全面。②填寫的護理記錄內容真實、與醫囑相符。③護理人員要密切觀察病人病情變化，及時巡視以便得到相應的正確處理。④護士長對記錄的材料要及時認真審查，不合格的重寫。⑤值班護士應多和家屬溝通，以便取得家屬的配合。⑥特護和一級護理按醫院護理常規執行，不得丟漏項目。（5）督促醫生不斷學習新知識、新進展，參加新知識學術研討會，采用請進來的辦法，積極開展新技術項目：具體措施見科室醫療技術質量控制與持續改進。

3、科室質控小組和院感控制管理小組每月對科室質量目標及院感控制目標進行統計、分析評價，反饋到科室，找出存在的原因，以適時改進提高，對改進不力者落實獎懲制度。

五、醫療安全目標及防范醫療差錯、醫療事故的發生

1、根據醫院醫療安全的要求，3年無1起醫療事故發生。科室制定5年無醫療事故目標。

2、明確醫療過程或路徑中，存在著發生醫療差錯或醫療事故隱患的地方，不加以控制或防范，就會發生醫療糾紛或形成醫療事故，因而，找出醫療差錯隱患并加以防范，是防止醫療事故發生的重要措施。

3、易發生醫療差錯隱患的環節有：（1）未嚴格執行首診負責制，造成中間環節脫節，延誤救治。（2）病歷環節：病史采集不全面；查體不細致、不系統；輔助檢查結果未及時追回；住院過程中，病情變化未及時發現，未及時處理；三級查房未按要求進行或上級醫師醫囑未執行或執行錯誤；（3）診斷環節：主要疾病診斷錯誤，其他疾病診斷遺漏；危重癥、疑難疾病3日內診斷不清未請示上級或未及時會診或組織討論；輔助檢查結果誤導，活檢組織或手術標本未及時送檢或錯誤報告。（4）治療環節：用藥錯誤（種類和劑量），藥物過敏；合并疾病的禁忌用藥；診療技術操作失誤。（5）搶救環節：未及時診斷喪失搶救時機；診斷錯誤，搶救方案欠妥；搶救藥品或搶救設備準備不全；（6）手術環節：手術適應證不明確；手術對象、部位、術式錯誤；術中錯作誤傷重要臟器或大量失血；術后體內遺留器械或紗布、棉片等異物；術者資質問題；跨專業手術；圍手術期病人管理不細致。（7）院內感染環節：發生嚴重的院內感染。（8）診療環境、病人防護環節：發生電擊、燙傷、墜床等。（9）知情同意或溝通環節：與患者本人或親屬溝通不夠造成誤解，或各種協議書填寫不確切、不細致。（10）醫德醫風環節：有冷、硬、頂、推現象，收受財物等。

4、防止醫療事故突出預防為主，做到防患于未然。因而，在醫療工作中，（1）時刻保持“臨淵履薄”高度警惕性，提高自己法律、法規意識，加強規范、常規的學習。（2）嚴格執行十四項核心制度，尤其是病歷書寫規范、三級查房制度、手術分級管理制度、查對制度和技術準入制度。（3）按院感要求控制院內感染的發生率。（4）做好溝通工作，維護患者的知情同意權，如實告知患者及親屬，患者的病情、醫療措施、醫療風險、費用等，實施各種診療項目時，認真履行書面知情同意手續，這些手續主要包括：實施各類手術、有創檢查、治療；輸注血液或血液制品；實施麻醉；開展的新業務、新技術；臨床實驗性治療；術中冰凍切片快速病理檢查；實施化療、放療、抗癆治療；尸檢；急診或病情危重，處于搶救狀態下，其親屬要求終止治療、出院、轉院等。（5）配合醫院及上級衛生行政部門教育和檢查活動。搞好科室醫德醫風建設。

5、科室質控小組嚴密監測醫療安全隱患的發生，及時反饋信息，在科室交班會上做到日議、周評、月小結，提醒醫療安全存在的隱患，做到警鐘長鳴，防患于未然。對出現醫療糾紛或投訴者，應當積極調查，并告知投訴的程序。

六、單病種質控和科室前5種病種質量控制

1、按醫院要求“腦出血”為神經外科單病種質控項目，控制的目標為“治療好轉率”、“平均住院日”、“診斷符合率”、“平均確診天數”、“平均費用”。科室做好質控記錄，每月進行評價，找出不達標的原因，預期整改

控制指標“治療好轉率”、“平均住院日”、“診斷符合率”、“平均確診天數”、“平均費用”。

每項指標按3年平均數確定。科室有質控記錄，每月進行評價，不達標預期整改。

富不貴只能是土豪，你可以一夜暴富，但是貴氣卻需要三代以上的培養。孔子說“富而不驕，莫若富而好禮。”

如今我們不缺土豪，但是我們缺少貴族。

高貴是大庇天下寒士俱歡顏的豪氣與悲憫之懷，高貴是位卑未敢忘憂國的壯志與擔當之志

高貴是先天下之憂而憂的責任之心。

精神的財富和高貴的內心最能養成性格的高貴，以貴為美，在不知不覺中營造出和氣的氛圍；以貴為高，在潛移默化中提升我們的素質。以貴為尊，在創造了大量物質財富的同時，精神也提升一個境界。

一個心靈高貴的人舉手投足間都會透露出優雅的品質，一個道德高貴的社會大街小巷都會留露出和諧的溫馨，一個氣節高貴的民族一定是讓人尊崇膜拜的民族。別讓富而不貴成為永久的痛。

分享一段網上流傳著改變內心的風水的方法，讓我們的內心高貴起來：

喜歡付出，福報就越來越多；喜歡感恩，順利就越來越多；喜歡助人，貴人就越來越多；喜歡知足，快樂就越來越多；喜歡逃避，失敗就越來越多；喜歡分享，朋友就越來越多。

喜歡生氣，疾病就越來越多；喜歡施財，富貴就越來越多；喜歡享福，痛苦就越來越多；喜歡學習，智慧就越來越多。

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END

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第三篇：醫療質量管理及持續改進方案

普洱新區醫院

醫療質量管理及持續改進方案

醫療質量管理是醫院管理的核心與精髓，它不僅和病人的生命息息相關，也直接關系到醫院的生存和發展。為了使醫療質量管理落實到位，不斷持續改進，制訂本方案，具體如下：

一、目的

通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平，管理水平，不斷發展。

二、目標

通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，達到醫療質量持續改進，以不斷提高我院醫療水平，保證醫療安全。

三、健全質量管理及考核組織

(一)成立醫療安全和質量管理領導小組 組長：鄒洪才（業務副院長）

副組長：彭顯權（業務顧問）成員：高良、羅棟翠、楊麗 各科室負責人為第一責任人

（二）管理制度和實施措施

1、醫院醫療質量管理委員會（院級醫療質量管理控制體系）（1）管理制度：見醫療質量管理委員會管理制度

（2）實施措施：主要有建立、修改質量控制目標值；病歷書寫質量檢查；醫療環節（流程）質量實時檢查監控；醫技環節（流程）質量實時檢查監控；醫療質量專題調研評價；醫療質量量化綜合評價、總結報告；醫療糾紛、醫療過失、醫療事故分析、評價、教訓總結與改進；（3）考評內容、方式及獎懲見《醫療質量考評實施細則》。

2、二級質控組織：每月對各種醫療文書書寫情況及核心制度執行情況進行督導檢查1-2次，并對檢查結果進行分析、評價且提出改進措施。

3、病區醫療質量管理控制小組

（1）管理制度：在醫院醫療質量管理委員會的指導下，對本科室醫療質量進行經常性檢查。重點是質量上的薄弱環節、不安全因素以及診療操作常規、醫院規章制度、各級人員崗位職責的落實情況。根據檢查情況提出獎懲意見，與目標管理考評掛鉤，并作為年終評比、晉職晉級的依據。定期向醫院醫療質量管理委員會報告本科室醫療質量管理工作情況以及對加強質量管理控制工作的意見和建議。督促、落實醫院醫療質量管理委員會對本科提出的醫療質量存在問題的整改意見。每月至少召開一次科室醫療質量管理控制小組會議，分析探討科內醫療質量狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。

（2）實施措施：定期組織科室醫護人員學習醫德規范，堅定救死扶傷、無私奉獻的高尚醫德；利用早會或其他時間經常性地組織學習醫院各項規章制度、相關法律、法規、崗位職責、診療護理操作常規等，使醫護人員能夠熟知熟記，嚴格執行；根據科室具體情況，對容易發生醫療問題或糾紛的診療操作、技術項目等制定有針對性的防范、處理措施和應急預案，形成書面文字，經常性地組織學習；對醫療、護理工作進行隨時監控，不定期抽查，發現問題及時處理并加以改進，定期向醫院醫療質量管理委員會進行口頭或書面匯報。

四、環節（流程）質量實時檢查控制管理辦法

環節（流程）質量實時檢查控制是醫療質量管理控制的重點，是預防醫療缺陷、減少醫療糾紛、全面提高醫療質量的重要手段。醫療質量實時控制方法如下：

（一）控制方式

1、現場控制：通過住院病人的動態診療信息發現醫療偏差。

2、前饋控制：通過住院病人的有關檢查信息，在醫師做出主要治療前（如手術等）發現醫療偏差，及時糾正。

3、反饋控制：通過各項診療活動結果的分析，總結經驗教訓，不斷提高診療水平。

（二）檢查手段

1、病案調查：檢查病歷書寫情況，評價病歷質量。

2、疾病相關檢查：通過臨床了解醫技科室檢查質量（陽性率），通過病理報告了解診斷符合率、醫技科室檢查陽性率等。

3、邏輯功能檢查：通過邏輯功能檢查評價病案質量等。如手術病人應有術前討論、手術記錄、切口愈合等級、手術費等；疑難病例、死亡病例應有討論記錄等。

五、實施全程醫療質量管理與持續改進

1、嚴格執行技術操作規范、常規和標準，加強基礎醫療質量、環節醫療質量和終末醫療質量管理；認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度；切實落實和督查首診負責制、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫療制度，在全程醫療質量管理中及時發現醫療質量和醫療安全隱患并進行動態監控。

2、特別警惕“三個重點”的醫療安全防范，重點部門、如急診科、重癥監護室等；重點（關鍵）環節如危重病人管理、圍手術期病人管理、有創診療操作等；重要崗位如臨床值班、三級醫師查房等醫院要采取督導檢查、落實制度等多種方式保障重點部門、重點環節和重點崗位醫療質量安全。

3、重點做好三大重點工作：①建立新的醫療質量考核體系，②合理檢查，③合理用藥；抓好四個重要環節：①進一步提高急診質量，②進一步提高手術質量，③進一步提高醫技質量，④進一步提高病歷質量。加強四個層次管理：①抓好住院醫師的規范化培訓和管理，②加強主治醫師的管理、④充分發揮三級查房的督導作用，⑤加強高年資醫師的管理。

4、通過檢查、反饋、評價、整改等措施，持續改進醫療質量。

六、切實加強醫療技術規范管理

1、完善醫療技術準入、應用、監督、評價制度，并完善醫療技術意外處置預案和醫療技術風險預警機制，定期檢查、督導及落實，堅決杜絕未經批準、或安全性和有效性未經臨床實踐證明的醫療技術在我院應用。

2、嚴格審核與新開展的醫療技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，實施確保病人安全的方案，并建立相應的管理制度，對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價。

3、新開展的醫療技術，必須符合倫理道德規范，充分尊重病人的知情權和選擇權，特別注意病人安全的保護。

七、健全質量管理及考核組織

1、成立院科兩級質量管理組織

醫院設立醫療質量管理委員會，由分管院長負責，醫務科、護理部、醫療質控辦及主要臨床、醫技、藥劑科室主任組成。負責制定，修改全院的醫療護理、醫技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫療工作制度，診療護理技術操作規程，對醫療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫療事故防范與處理預案，對醫療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。

各臨床、醫技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫、護、技、藥師等人組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規章。對科室的醫療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。

2、健全三級質量監督考核體系

成立醫院醫療質量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫務科、護理部主任分別負責醫療組、護理組的監督考核工作。各科室成立醫療質控小組，對本科室的醫、護質量隨時指導、考核。形成醫療質量管理委員會、醫療質量檢查小組、科室醫療質量控制小組三級質量監督、考核體系。

3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫療事故預防及處理委員會。分別負責相關事務和管理工作。

八、健全規章制度：

1、認真執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程及常規。

2、重點對以下關鍵性制度的執行進行監督檢查： ⑴病歷書寫制度及規范

⑵危急重癥搶救制度及首診責任制 ⑶三級醫師負責制及查房制度 ⑷術前討論及手術審批制度 ⑸醫囑制度 ⑹會診制度 ⑺值班及交班制度

⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度 ⑼醫療缺陷登記及過失（糾紛）報告制度 ⑽傳染病登記及報告制度 ⑾業務學習制度 ⑿查對制度等

3、醫技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯合討論制度。

4、健全醫院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識。

（1）、實行執業資格準入制度，嚴格按照《醫師法》規定的范圍執業。

（2）、新進人員崗前教育，必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。

（3）、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業技術人員考試內容。

（4）、對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。

（5）、各科室醫療質控小組應定期組織本科的人員學習衛生法規，規章制度、操作規程及醫院有關規定。

（6）、醫療質量管理委員會定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

九、建立完整的醫療質量管理監測體系

1、分級管理及考核：

（1）、各級醫療質量管理組織定期檢查考核，對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的質量進行監督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。

（2）、職能部門藥定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風。

（3）、分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。

（4）、院醫療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

（5）各科室醫療質控小組應每月對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報。

2、職能部門及各臨床、醫技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價。

3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。

（1）、科室醫療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫療質控辦上報業務工作月報表和科室當月的質控工作總結。

（2）、醫療質量管理委員會定期向臨床醫技等科室下發醫療質量管理評價表，進行交叉評價，經職能部門匯總分析，在臨床、醫技等科室主任聯系會上通報。

（3）、醫務科、護理部、質控辦、信息科、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫技等科室質控小組反饋。科室質控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。

（4）、醫療質量管理委員會應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。

十、建立醫療質量管理獎勵基金 制訂醫療質量管理獎懲辦法，獎優罰劣。醫療質量的檢查考核的結果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結合，實行醫療質量單項否決。

醫 務 科 2017年4月

第四篇：醫療質量管理與持續改進方案

2010年醫院醫療質量管理與持續改進方案

1.醫院質量方針：

以病人為中心 以質量為保障

和諧誠信 安全高效 科學發展 醫院質量目標：

1.1.醫療質量各項指標總達標率為95%以上； 1.2.病人滿意度達98%以上；

1.3.每年開展新技術、新項目不少于60項；

努力把醫院建設成為腫瘤特色鮮明省內先進的大型現代化綜合醫院。2.質量指標： 2.1.臨床醫療：

1.病床使用率85—93%（2009年實際為109.2%）2.病床周轉次數≥19次/年（2009年實際為20.3次）3.平均住院日≤15天（2009年實際為14.7天）4.擇期手術患者術前平均住院日≤3天 5.入出院診斷符合率≥95％ 6.入院三日確診率≥95％ 7.手術前后診斷符合率≥95％

8.臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60％

9.急危重癥搶救成功率≥80％ 10.治愈好轉率≥90％

11.無菌手術切口甲級愈合率≥97％ 12.甲級病案率≥90％，無丙級病歷 13.院內急會診到位時間≤10分鐘

14.單病種治愈好轉率（達衛生部頒布的病種質量控制標準）在同級醫院中處于較高水平

15.單病種死亡率、單病種術后十日內死亡率（低于衛生部頒布的病種質量控制標準）低于同級醫院平均值

16.單病種治療費用控制不高于當地治療的平均費用 17.手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％ 18.臨床試驗、藥品試驗、醫療器械試驗履行患者告知率100％ 19.法定傳染病報告率100％

20.住院醫師規范化培訓率100％，培訓合格率≥90％ 21.完成指令性醫療救援任務100％。

22.重大醫療過失行為和醫療事故報告率100％。

23.本內無醫院負完全責任或主要責任的二級以上醫療事故發生。24.醫療投訴控制在3‰以下。2.2.急 診：

25.急救物品完好率100％ 26.急診留觀時間≤72小時 2.3.門 診：

27.處方合格率≥95％ 28.合格病歷率≥90％

29.普通門診具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的本院醫師比例≥60％

30.掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間≤8分鐘 2.4.護 理：

31.實際住院床位與護士比例達到1：0.4 32.基礎護理合格率≥90% 33.危重患者護理合格率≥95% 34.護理文件書寫合格率≥95% 35.急救物品完好率100% 36.醫療器械消毒滅菌合格率100% 37.無護理事故發生，控制護理嚴重差錯每百張床＜0.5%。

38.護理人員“三基”培訓考核合格率達到100%，專業技能培訓率≥90%。39.年內完成本院護理新業務、新技術≥2項。在地（市）級以上學術會議或刊物上交流發表論文≥8篇，市級以上科研立項≥2項。2.5.醫院感染：

40.院感漏報率≤15% 41.醫院感染率≤10％ 42.醫院感染現患率≤10％ 43.醫院感染現患調查實查率≥96% 44.清潔手術切口感染率≤1.5％ 45.清潔手術切口甲級愈合率≥97% 2.6.醫 技： 2.6.1.功能科：

46.腦電、心電圖出具報告時間≤３０分鐘

47.超聲檢查項目自檢查開始到出具結果時間≤３０分鐘 2.6.2.病理科：

48.術中冰凍病理自送檢到出具結果時間≤30分鐘 49.石蠟切片診斷正確率≥98% 50.冰凍切片與石蠟切片診斷符合率≥96% 51.細胞學診斷率≥96% 52.常規切片質量優良率≥90% 2.6.3醫學影像科：

53.普通Ｘ光攝片甲級率≥40％，廢片率≤3% 54.ＣＴ檢查陽性率≥70％ 55.ＭＲＩ檢查陽性率≥70％ 56.大型Ｘ光機檢查陽性率≥70％ 57.急診醫學影像診斷報告時限≤30分鐘

58.大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間≤48小時

2.6.4 檢驗科：

59.臨床化學室間質評全年平均及格（ＶＩＳ≤120）60.血液學室間質評全年平均及格（改良偏離指數ＤＩ≤２）61.免疫室間質評全年平均成績在全國平均水平以上 62.細菌室間質評全年鑒定正確率≥80％

63.血、尿、便常規檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘

64.生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤6小時 65.細菌學等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤4天 2.6.5 輸血科：

66.開展成分輸血比例≥85％ 67.輸血適應癥合格率≥90％ 2.6.6.藥劑科：

68.處方調配差錯率≤1/100000 69.中藥調劑稱量，飲片誤差≤±5% 70.藥品采購供應合格率≥100% 71.藥品收入占業務收入比例≤45％ 2.6.7.營養科：

72.治療飲食就餐率≥100% 2.7.麻醉科：

73.麻醉死亡率≤0.02％ 2.8.科研、教學、繼續教育

74.每年開展新技術、新項目不少于60項 75.職工繼續教育普及率90% 2.10.綜合指標：

76.物價檢查，物價符合率100% 83.年意外事故發生次數（如：火災、爆炸、建筑物倒塌、患者人身傷害等）為零

質量管理標準：

3.醫療質量管理與持續改進： 3.1.臨床醫療質量管理：

3.1.1.臨床醫療質量管理與持續改進 3.1.1.1醫療質量管理組織

① 建立院、科兩級醫療質量管理組織，院長為醫療質量管理第一責任人，定期專題研究醫療質量和醫療安全工作，科主任全面負責科室醫療質量管理工作。

②醫療質量管理職能部門組織實施全面醫療質量管理，指導、監督、檢查、考核和評價醫療質量管理工作，嚴格監管記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。建立多部門醫療質量管理協調機制。

③建立醫療質量管理組織，包括醫療質量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、醫療技術管理和護理質量管理委員會等，定期研究醫療質量管理等相關問題。3.1.1.2全程醫療質量與安全管理和持續改進

①制定醫療質量與安全管理和持續改進方案并組織實施。

②定期進行全員醫療質量和安全教育，牢固樹立醫療質量和安全意識，提高全員醫療質量管理與改進的意識和參與能力。

③強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓，嚴格執行診療技術操作規范，遵循診療常規。

④核心制度管理：

認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，如首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前病例討論與大手術上報審批制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫規范與管理制度、值班與交接班制度、臨床用血審核制度、醫療技術和人員資質準入制度等。

加強醫療質量關鍵環節的管理。進一步抓好各項醫療管理制度的貫徹，真正做到制度落實。定期檢查制度，使醫療質量管理制度化。新入院病人48小時內必須有主治醫師或高級職稱醫師查房；每月抽查首次主任（副主任）醫師查房及首次主治醫師查房制度執行情況，抽查術前小結及談話、手術審批、麻醉會診及談話、輸血治療談話、科間會診、病例討論制度、交接班制度、傳染病報告制度、教學制度等制度落實情況。建立醫療風險評估標準，建立醫療質量控制、安全信息管理數據庫，有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患。3.1.1.3非手術科室醫療質量管理與持續改進

①實行患者病情評估制度，遵循診療規范制定診療計劃，并進行定期評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案。

②加強運行病歷的監控與管理，落實核心制度和規范要求，提高醫療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟。

③落實三級醫師負責制，加強護理管理。

④規范治療，合理用藥，嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。

⑤有危重病人搶救流程，規范三級醫師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發癥和醫院感染事件報告制度，不瞞報漏報。

⑥按手術診療管理有創診療操作。

⑦開展重點病種質量監控管理。3.1.1.4手術科室醫療質量管理與持續改進

①實行患者病情評估制度，遵循診療規范制定診療計劃，并進行定期評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案。

②實行手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度。

③加強圍手術期質量控制，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、術前查對、操作規范、術后觀察及并發癥的預防與處理、醫患溝通制度的落實。術前：診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通并簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等，手術前查對無誤。術中：手術操作規范，輸血規范，意外處理措施果斷、合理，術式改變等及時告知家屬或委托人。術后：觀察及時、嚴密，早期發現并發癥并妥善處理。提高術前診斷與病理診斷相符率。

④麻醉工作程序規范，術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實施規范的麻醉復蘇全程觀察。

⑤加強運行病歷的監控與管理，落實核心制度和規范要求，提高醫療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟。

⑥落實三級醫師負責制，加強護理管理。

⑦規范治療，合理用藥，嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。

⑧有危重病人搶救流程，規范三級醫師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發癥和醫院感染事件報告制度，不瞞報漏報。

⑨采取有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院日。3.1.1.5工作效率（平均住院日）：

進一步加強住院管理制度，采取有效措施，縮短平均住院日和擇期手術患者術前平均住院日，各臨床科室要以本科室近三年平均住院日和床位周轉次數作為 6 基礎指標，積極縮短平均住院日和術前住院等待日，加快床位周轉次數，從而降低藥品比例，降低病人住院費用。3.1.1.6病歷質量管理：

① 貫徹落實《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范（試行）》、《醫療機構病歷管理規定》

② 醫療文書書寫及時、準確、完整、規范。

③建立院、科兩級病歷質量管理體系，科室建立病歷質量控制小組，醫院成立病案委員會。建立、健全病歷全程質量監控、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。

④ 加強運行病歷的監控與管理，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容。做好三個環節質量控制。各科室質控小組負責對本科室病歷質量控制，科主任負責制；醫務科質控小組負責對環節病歷質量進行考核，病案室負責對終末質量的考核，加強病歷書寫的質量教育，定期檢查病歷書寫的環節質量和終末質量，各類檢查結果均納入醫療服務質量管理考核。依據本院病歷質量管理獎懲實施方案。

3.1.1.7 病案管理：

①建立病案管理制度并組織落實。

② 嚴格執行病案管理制度，負責全院病案的收集、整理、裝訂、存檔和保管工作及病案資料的索引、登記、編目工作，醫療統計報表及時、完整、規范，有統計分析。正確地為醫療、護理、教學、科研提供所需資料。嚴格執行病歷借閱制度。

③ 為醫療、教學、科研提供相關服務；按規定為患者或其代理人、衛生行政部門、醫學會、保險機構、公安、司法等部門復印或復制病歷資料，并按規定保護患者隱私。

3.1.1.8單純病種質量控制

醫務科每月組織科主任秘書、單病種質控人員，進行控制。標準：衛生部頒發的臨床路徑

實施方法：每月組織科主任秘書對急性單純性闌尾炎、結節性甲狀腺腫、乳腺癌、股骨干骨折、子宮平滑肌瘤、老年性白內障、急性ST段抬高心肌梗死、計劃性剖宮產、8個病種的病歷進行全檢，檢查入徑率、路徑符合率、存在缺陷，將資料進行分析匯總，形成質量報告，上報主管院長，同時將檢查信息及時反饋給相關科室，以達到持續改進。3.1.1.9醫療技術管理：

醫院的醫療技術服務應與其功能、任務和業務水平相適應。開展的醫療技術應當是其執業診療科目內的成熟醫療技術，符合國家有關規定，并且具有相應的專業技術人員、支持系統，能確保技術應用的安全、有效。

① 醫療技術管理符合國家有關規定。建立健全并認真貫徹落實醫療技術準入、應用、監督、評價制度，并建立完善醫療技術損害處置預案。建立醫療技術風險預警機制，并組織實施。

② 具有與開展的技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，以及確保患者安全的方案。當技術力量、設備和設施發生改變，可能影響到醫療技術的安全和質量時，應當中止該技術。按規定進行評估后，符合規定的，方可重新開展。

③ 對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現醫療技術風險，并采取相應措施，以避免醫療技術風險或將其降到最低限度。

④ 建立新開展的醫療技術檔案，以備查。

⑤不得應用未經批準或安全性和有效性未經臨床實踐證明的技術。⑥進行醫療技術科研，必須符合倫理道德規范，按規定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全。同時，不得向患者收取相關費用。

3.1.2.護理質量管理與持續改進：

3.1.2.1.健全的護理管理組織體系，責任明確：

① 根據醫院的功能任務，建立完善的護理管理組織體系。

② 護理管理部門實行目標管理責任制，職責明確。努力完成任期護理管理目標及計劃。

③ 護理管理部門結合醫院實際情況，制定護理工作制度，并有相應的監督與協調機制。

④ 護理質量管理委員會進行護理質量管理。進一步完善護理質量管理方案，加強質量管理，健全落實各項規章制度，保證質量達標，杜絕等級事故，力爭不發生嚴重差錯。

⑤ 每月進行一次護理質量檢查（包括病房管理、護理病歷質量、安全醫療、專科護理、基礎護理、消毒隔離等，特別是差錯的防范），并定期分析總結，改進提高。

3.1.2.2.護理人力資源管理： ① 對護士的管理有明確的規定。

② 對各級各類護士的資質、各崗位的技術能力有明確要求。

③ 對各護理單元護士人力的配置有明確的原則與標準，確保滿足實施等級護理的質量與患者安全的需要。

④ 有緊急狀態下對護理人力資源調配的方案。

⑤ 有各級各類護士的在職培訓計劃。加強護理人員“三基”考核，合格率要達到100％。

3.1.2.3.建立健全護理工作制度、護士的崗位職責和工作標準、各科疾病的護理常規和技術操作規程：

① 有健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規、操作規程手冊，并保證實施。

② 護士知曉并落實相關護理工作制度、崗位職責、護理常規、操作規程。③ 各護理崗位護士明確崗位職責和工作標準。

3.1.2.4.制定并落實護理質量考核標準、考核辦法和持續改進方案： ① 建立并實施基礎護理質量評價標準。② 建立并實施專科護理質量標準。

③ 建立質量可追溯的機制，定期與不定期對護理質量標準進行效果評價，并體現在持續改進的過程中。

④ 按照《病歷書寫基本規范（試行）》進行護理文件書寫，進一步完善與規范護理文書書寫，強化執行醫囑的簽名制度，定期進行護理文件書寫質量評價。

⑤ 有重點護理環節的管理、應急預案與處理程序，提高護士的專科技術水平和應急能力。

3.1.2.5.臨床護理工作以病人為中心，為患者提供基礎護理服務和護理專業技術服務，密切觀察患者病情變化，正確實施各項治療、護理措施，提供康復和健康指導，保障患者安全和提高護理工作質量。

① 臨床護理工作體現人性化服務，要體現患者知情同意與隱私保護的責任。② 基礎護理與等級護理的措施到位。

③ 護士對住院患者的用藥、治療提供規范服務。

④ 對實施圍手術期護理的患者有規范的術前訪視和術后支持服務制度與程序。

⑤ 提供適宜的康復和健康指導。⑥ 各種醫技檢查的護理措施到位。

⑦ 密切觀察患者病情變化，根據要求正確記錄。3.1.2.6.保證對危重癥患者的護理質量：

① 對危重患者有護理常規，措施具體，記錄規范完整。

② 護理管理部門對急診科、重癥監護病房、手術室、血液凈化等部門進行重點管理，定期檢查、改進。

③ 能夠保證監護儀的有效使用。④ 保證對危重患者實施安全的護理操作。⑤ 保證呼吸機使用、管路消毒與滅菌的可靠性。

⑥ 建立與完善護理查房、護理會診、護理病例討論制度。3.1.2.7.制定并實施護理差錯報告和管理制度： ① 建立與實施護理差錯報告和管理制度。

② 完善專項護理質量管理制度，如各類導管脫落、患者跌倒、壓瘡等。③ 能夠應用對護理差錯評價的結果，改進相應的運行機制與工作流程、工作制度。

3.1.2.8.手術室與中心供應室的管理：

① 手術室與中心供應室工作流程合理，符合預防和控制醫院感染的要求。② 制定并實施相關的工作制度、程序、操作常規。③ 與臨床保持良好的溝通機制，滿足住院患者的需要。3.1.3.醫院感染管理與持續改進：

3.1.3.1.根據國家有關的法律、法規、規章和規范，制定并落實醫院感染管理的各項規章制度。

3.1.3.2.醫院的布局、設施和工作流程符合醫院感染預防與控制的要求。

3.1.3.3.及時搜集與學習衛生部有關傳染病的防治信息，采用多種形式，定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓。

3.1.3.4.落實醫院感染的監測和報告制度。

3.1.3.5.加強對醫院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等。

3.1.3.6.醫務人員嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛生規范。

3.1.3.7.按規定可以重復使用的醫療器械，應當進行嚴格的消毒或者滅菌。3.1.3.8.合理使用抗菌藥物，每月開展耐藥菌株監測與藥敏試驗。將監測統計結果以簡報形式臨床科室反饋。供臨床用藥參考；督促加強合理用藥，力爭達標。

3.1.3.9.每月檢查科室醫院感染上報情況、一次性醫療用品的使用管理、消毒器械的使用管理、消毒滅菌液效能與環境衛生學監測等，并將檢查結果納入醫療服務考核，與獎金掛鉤。

3.1.3.10.傳染病管理：

① 嚴格執行傳染病防治的法律、法規、規章和技術操作規范、常規。建立健全規章制度并組織實施，有效預防和控制傳染病的傳播和醫源性感染。

② 有防疫科專人負責傳染病疫情報告工作，并按照規定報告。③ 感染性疾病科建設符合規定。3.1.4.急診質量管理與持續改進：

3.1.4.1.急診專業設置合理，人員相對固定。值班醫師能夠勝任急診搶救工作。

3.1.4.2.建立急診、入院、手術“綠色通道”，急診服務及時、安全、便捷、有效。及時接受各類急、危、重病人的搶救和診治。急診24小時開放，實行醫師首診負責，嚴格執行急診各項規章制度。急診留觀時間平均不超過７２小時。

3.1.4.3.急診搶救工作及時，由上級醫師進行指導或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。

3.1.4.4.加強運行病歷的監控與管理，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容。

3.1.4.5.急救設備齊備完好，滿足急救工作需要。醫護人員能夠熟練、正確使用。

3.1.4.6.急診標志醒目，各窗口標志日夜明顯。

3.1.4.7.應診搶救工作及時，從分診到開始搶救、處置時間不超過5分鐘，10分鐘內完成危重患者診療處置。

3.1.4.8.各種搶救設施定期檢查，并有記錄，保持運行狀態良好。3.1.4.9.進修醫師及低年資住院醫師不得單獨出急診值班。急診病歷按病歷書寫要求執行。

3.1.5.重癥醫學科質量管理與持續改進：

3.1.5.1.設置符合效益原則，人力資源配置專業化，保證臨床工作需要。重點考核專業技術人員的業務水平。

3.1.5.2.醫務人員堅守崗位，嚴密觀察患者病情變化。3.1.5.3.嚴格執行患者入、出重癥監護病房標準。

3.1.5.4.加強運行病歷的監控與管理，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容。

3.1.5.5.設備、設施以及相關醫技科室的服務能夠保證臨床工作需要。3.1.6.門診質量管理與持續改進：

3.1.6.1.依據工作量及需求，合理安排專業技術人員，提高門診確診能力，保證門診診療質量。

3.1.6.2.臨床專科門診有副主任醫師以上人員把關。

3.1.6.3.醫療文書書寫規范。加強門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質量檢查制度，每月檢查一次門診處方、門診病歷質量。

3.1.6.4.三次門診未確診的病人，有相應的會診討論。

3.1.6.5.提高門診醫療服務質量，每月進行質量檢查，并將檢查結果納入醫療服務質量考核。

3.1.7.麻醉質量管理與持續改進：

3.1.7.1.麻醉安全管理，麻醉工作程序規范，術前麻醉準備充分，麻醉意 12 外處理及時、正確，麻醉復蘇實施全程觀察等。

3.1.7.2.切實貫徹落實麻醉科工作制度。

3.1.7.3.嚴格執行麻醉人員上崗培訓規定，提高麻醉技能。

3.1.7.4.每周抽查各項麻醉質控內容：麻醉效果及麻醉期管理、診斷與處理準確率。術前術后麻醉訪視情況。麻醉記錄單填寫等情況。

3.1.7.5.嚴格執行麻醉技術操作常規。3.1.8.血液凈化質量管理與持續改進：

3.1.8.1專業設置、人員配備及其設備、設施符合醫院功能任務要求，布局合理。

3.1.8.2切實貫徹透析室工作制度和崗位職責并落實，有各種風險防范預案和質量控制標準。

3.1.8.3執行醫院感染管理制度與工作程序。透析機與水處理設備符合要求。濃縮透析液和透析粉劑符合《血液透析技術管理規范》要求。3.1.9高壓氧治療質量管理與持續改進：

3.1.9.1嚴格執行相關的法律法規、技術規范和操作規程，制度健全，職責明確，操作人員、維護人員須經培訓，人員持證上崗。

3.1.9.2嚴格高壓氧治療的適應證、禁忌癥，執行醫師診療方案與醫囑，工作流程及記錄完整。

3.1.9.3有處理醫用氧艙突發事件的方案和流程，并定期組織演練，3.1.10.康復治療管理與持續改進：

3.1.10.1.康復醫學科設置與醫院功能任務相適應。人員配備及其資質符合要求；診療場所及床位設置滿足工作需要；設備及器材配備符合有關規范。

3.1.10.2.建立健全康復醫學科、各診療部門管理制度、診療規范和人員崗位職責并落實。

3.1.10.3.有質量控制體系，診斷、評價與治療流程和規范 3.2.醫技質量管理與持續改進：

醫技科室要狠抓室內質控達標的落實，室間質評要達到三級綜合醫院評審標準。

3.2.1.病理質量管理與持續改進：

3.2.1.1.病理工作能夠滿足臨床工作需要。3.2.1.2.嚴格執行各項病理管理制度。

3.2.1.3.建立并嚴格執行標本驗收、核對、登記、歸檔制度。3.2.1.4.努力提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。3.2.1.5.病理切片、蠟塊保存符合規定。

3.2.1.6.嚴格執行病理上級醫師復片制、科內疑難病理讀片制和會診制。3.2.1.7.病理報告及時、準確、規范，有審核制度。

3.2.1.8.定期檢查實驗用試劑及器械的性能，加強對有毒及易燃、易爆物品保管。

3.2.1.9.努力提高患者、醫師與護理人員對病理部門服務滿意度。3.2.2.醫學影像質量管理與持續改進：

3.2.2.1.專業設置及其設備、設施滿足臨床需要，能提供２４小時急診檢查服務。

3.2.2.2.執行技術操作規范，實行科學的質量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質量評價。如：常規X線、CT、MR與手術病理診斷對照分析。

3.2.2.3.醫學影像資料質量符合臨床工作要求。3.2.2.4.報告及時、準確、規范，有審核制度。3.2.2.5.環境保護與個人防護達到標準。

3.2.2.6.建立醫學影像科統一管理體系，實行醫學影像科主任對常規X線、CT、MR、與放射診斷及相關放射治療的統一領導和管理。醫技人員相應固定。

3.2.2.7.科主任定期主持CT、MR、常規X線診斷統一讀片。

3.2.2.8.嚴格執行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。3.2.2.9.嚴格執行設備維修保養制度。

3.2.2.10.努力提高患者、醫師與護理人員對醫學影像部門服務滿意度。3.2.3.檢驗質量管理與持續改進：

3.2.3.1.貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關規定。嚴格執行各種檢驗制度。

3.2.3.2.臨床檢驗實驗室集中設置，統一管理，資源共享。實驗室管理統一標準，統一質控，保證質量。

3.2.3.3.臨床檢驗實驗室布局與流程應當安全、合理，并符合醫院感染控制和生物安全要求。

3.2.3.4.臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供２４小時急診檢驗服務。3.2.3.5.落實全面質量管理與改進制度，按照規定開展室內質控、參加室間質評。

3.2.3.6.室內質控：開展項目均有室內質量保證措施，室內質控項目每天有質控記錄，質控圖齊全，失控分析按月小結，有改進措施。有差錯事故登記本，如實登記，并有整改措施。

3.2.3.7.室間質控：積極參加部、省兩級臨檢質控中心組織的生化、細菌、血液、免疫項目室間評價活動，并要求四項全部達標。

3.2.3.8.試劑購進渠道正規，無三無產品（生產許可證、批準文號、營業執照），無過期失效試劑。質控品需按衛生行政部門要求執行。

3.2.3.9.開展項目結果正確，無明顯誤差及漏檢。檢驗報告及時、準確、規范，可長期保存，報告單有專人審核。

3.2.3.10.加強對放射性試劑、易燃易爆和劇毒物（藥）品、污物、廢棄標本的管理。

3.2.3.11.檢驗標本采集運送和保存符合要求，結果有信息反饋，有危急值登記記錄。

3.2.3.12.遵守檢驗項目和檢測儀器操作規程，定期校準檢測系統，并及時淘汰經檢定不合格的設備與試劑。

3.2.3.13.努力提高患者、醫師與護理人員對檢驗部門服務滿意度。3.2.4.輸血質量管理與持續改進：

3.2.4.1.落實《獻血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》等有關規定。醫院嚴禁非法擅自采血。

3.2.4.2.具備為臨床提供２４小時供血服務的能力，滿足臨床需要。3.2.4.3.制定臨床輸血管理規范。定期召開輸血管理會議和科學合理輸血知識培訓。提高成份輸血率。

3.2.4.4.建立質量監測、考核和信息反饋制度。

3.2.4.5.制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。

3.2.4.6.落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續，執行輸血前安全檢驗和核對制度。

3.2.4.7.掌握輸血適應癥，科學、合理用血。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度。

3.2.4.8.儲血冰箱定期消毒、細菌培養。

3.2.4.9.定期檢查血液出入庫記錄、核對、檢查雙簽名是否符合要求。3.2.4.10.嚴格執行大劑量輸血審批手續（一次用血、備血2000毫升以上需按規定審批）及輸血前告知制度。

3.2.4.11.輸血用器材必須符合國家標準，有三證（產品許可證、衛生許可證、醫療器械注冊證）。

3.2.4.12.努力提高患者與醫師、護理人員對輸血部門服務滿意度。3.2.5.藥事質量管理與持續改進：

3.2.5.1.貫徹落實《藥品管理法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法》等有關規定。

3.2.5.2.有完善的規章制度和各崗位標準操作規程。制定、落實藥事質量管理規范、考核辦法并持續改進。

3.2.5.3.藥品供應滿足臨床需要。建立突發事件藥品供應與藥事管理機制。3.2.5.4.藥學部門布局合理，管理規范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務。

3.2.5.5.藥學部門要建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數量合理，負責處方合理性審核，參與查房、會診等。

3.2.5.6.藥學專業技術人員負責合理用藥的監督、指導、評價，開展藥物安全性監測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監測。指導醫師開展藥物不良反應監測和報告，開展抗菌藥物臨床應用監測，協助臨床做好細菌耐藥監測。為患者提供合理用藥的咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案。禁止非藥學專業技術人員從事藥學技術工作。

3.2.5.7.加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。麻醉藥品做到五專（專人、專柜、專鎖、16 專處方、專登記）。

3.2.5.8.嚴格執行由正規渠道進藥，從藥品招標中標企業按招標結果購進，保證藥品質量。有驗收記錄制度。

3.2.5.9.藥事委員會每年至少召開四次會議，并有會議記錄和具體的實施辦法。

3.2.5.10.定期發布臨床用藥信息，指導合理用藥，提供用藥咨詢。3.2.5.11.每季檢查分析臨床用藥及合理用藥情況。

3.2.5.12.藥品帳物相符，特別是貴重藥、麻醉藥。藥庫帳物相符率達100%，調劑室藥品定期盤存，帳物相符。

3.2.5.13.努力提高患者與醫師、護理人員對藥學部門服務滿意度。3.2.6介入診療質量管理與持續改進

3.2.6.1嚴格執行《心血管疾病介入診療技術管理規范》，專業設置、人員配備及其設備、設施符合醫院功能，任務要求，滿足臨床需要，能提供24小時診療服務。

3.2.6.2嚴格執行心血管疾病介入診療告知制度，隨訪制度、心血管疾病介入診療后病例信息上報制度

3.2.6.3因病施治，合理治療，嚴格介入診療技術適應癥。

3.2.6.4嚴格執行介入診療器材登記制度，保證來源可追溯。不違規重復使用一次性介入診療器材。

3.2.6.其他輔助科室質量管理與持續改進：

3.2.6.1.彩超、腦電圖、心電圖、肌電圖、內鏡等嚴格按照操作規程。報告書寫項目齊全、字跡清楚，檢查所見描寫應客觀、完整、準確。內鏡檢查前必須有乙肝表面抗原過篩檢查，陽性有相應措施。內鏡使用后嚴格按常規清潔消毒。

3.2.6.2.營養科開展基本、治療、診斷、要素膳食，會診病人應建有營養病歷。

3.2.6.3.努力提高患者與醫師、護理人員對其他輔助科室服務滿意度。3.3.醫療安全管理：

醫院應當采取有效措施，加強醫療服務全程的安全監督管理，保障就診者、工作人員以及其他來院人員的安全。特別是要有效預防醫療事故以及其他意外事 17 故造成的人身損害。加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行各項法律、法規和醫療技術操作規范及診療常規。

3.3.1.醫療服務安全與患者安全目標：

3.3.1.1.加強醫療服務安全管理，開展醫療服務安全監督、評價、改進工作。

3.3.1.2.開展全員醫療服務安全教育，樹立醫療服務安全意識。

3.3.1.3.定期開展醫療質量和醫療服務安全分析，努力減少醫療安全隱患。3.3.1.4.制定重大醫療過失行為和醫療事故防范預案，及時報告、分析、處理重大醫療過失行為和醫療事故。

① 醫療不良事件登記報告制度

各科室及時進行不良事件上報、登記，登記項目完整，內容真實。

② 醫療安全報告制度

各科室每月向醫務科報告醫療安全情況。醫療事故爭議必須立即按程序報告，醫院必須在12小時內（重大醫療事故爭議6小時內）上報衛生行政主管部門。

醫務科每季匯總醫療差錯事故發生情況向臨床科室反饋，并向院長作出分析報告。

③ 醫療事故處理

按《醫療事故處理條例》程序，凡有鑒定機構認定醫療事故的醫案，非醫療事故但院內確實存在醫療過失行為，醫務科應將當事人的事故責任報醫院質量委員會，根據相關規定給予當事人及責任科室行政處分。

④ 醫療差錯事故防范措施

設醫療質量監控組織和專職（兼）醫療質量監控人員。有醫療事故預防和處理預案。全院性醫療安全教育一年2次，提高質量意識和安全醫療意識。定期召開醫療安全會議，醫院每季1次，科室每月1次，分析研究不安全因素，提出整改措施。各項醫療制度落實，醫務科每季檢查匯總一次。

⑤ 醫療安全效果評價

統計分析醫療投訴中涉及質量投訴的比例。

3.3.1.5.有防范非醫療因素引起的意外傷害事件的措施。

3.3.1.6.嚴格執行查對制度，建立多部門制定的準確確認患者身份的制度和程序，準確識別患者身份。

3.3.1.7.建立并嚴格執行醫囑制度與執行流程。

3.3.1.8.建立危急值登記、報告制度，有嚴格的危急值處理程序并嚴格執行。

3.3.1.9.嚴格執行手術安全核查，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤。3.3.1.10.有保護醫務人員職業安全的措施。3.3.2.建筑、設備、設施安全：

3.3.2.1.建筑應當符合《綜合醫院建筑設計規范》。3.3.2.2.設備、設施安全運轉，防止漏電、漏氣、漏水等。

3.3.2.3.消防通道暢通，無障礙。消防設備齊全，標志醒目，專人管理，設有消防預警系統。有火災事故的應急預案并定期演練。遇緊急狀態時有與外界通訊聯絡的可靠方式和安全暢通的疏散路線。

3.3.2.4.具有雙路供電系統和自備發電配送能力，保證手術室、導管室、產房、重癥監護病房、急診科、血液透析室、輸血科（血庫）等重點部門的用電需要。

3.3.2.5.醫療廢物及污水處理符合有關規定。3.3.3.危險物品及要害部門安全：

3.3.3.1.建立醫用放射性物質、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度并認真落實。

3.3.3.2.有處理放射事故等意外事件的預案。

3.3.3.3.加強對放射科、檢驗科、醫用氧艙、同位素室、氧氣供應室、危險品倉庫、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。3.4.教學、科研、繼續教育質量管理與持續改進：

3.4.1.教學工作制度健全，臨床教學組織健全，教學計劃有落實措施。3.4.2.教學場所和設備滿足實習、見習需要。3.4.3 制定2010年科研計劃。

4.3.4.醫院圖書館要滿足臨床、教學、科研工作的需要。

4.3.5.住院醫師規范化培訓，按衛生部要求進行培訓。

4.3.6.在職人員繼續教育，按省廳繼續教育一、二類學分要求。

4.3.7.專業技術人員考核（含低年資住院醫師三基考核）每年不少于1次。4.3.9.承擔一類學分的繼續教育項目。4.3.10.建立健全專業技術人員技術檔案。4.行政后勤質量管理與持續改進： 4.1.醫院管理

認真貫徹執行國家有關法律、法規和規章制度，健全醫院各項工作制度，加強科學管理，保障醫院正常執業活動，不斷提高醫療質量，確保醫療安全，改善醫療服務，提高運行績效，促進醫院健康、可持續發展。4.1.1.依法執業

4.1.1.1.嚴格執行醫療衛生管理法律、法規和規章。4.1.1.2.建立健全各項規章制度和崗位責任制。

4.1.1.3.加強各科室服務能力建設，提供與其功能任務相適應的醫療服務。4.1.1.4.按照衛生行政部門核準的診療科目執業，嚴禁使用非衛生技術人員從事診療活動。

4.1.1.5.專業技術人員具備相應崗位的任職資格，不得超范圍執業。4.1.1.6.醫務人員嚴格遵守醫療衛生管理法律、法規、規章、診療護理規范和常規。

4.1.2.組織機構和管理

4.1.2.1.醫院管理組織機構設置滿足醫院各項管理工作需要，合理、高效。4.1.2.2.醫院實行院長負責制，院級領導把主要精力用于醫院管理工作。積極推進醫院管理職業化進程。

4.1.2.3.院級、職能科室管理層接受專門的醫院管理專業知識培訓，了解和掌握國家有關衛生管理法律、法規和規章以及有關衛生政策。

4.1.2.4.建立院、科兩級管理責任制，落實獎懲制度。4.1.2.5.制定工作計劃和中、長期發展規劃并組織實施。

4.1.2.6 建立健全醫療質量管理、倫理、醫療技術、病案、藥事、感染、輸血和護理等管理組織及其工作制度，明確職能，履行職責。

4.1.2.7 醫療管理職能部門應當加強對臨床科室、醫技科室、藥學部門質量管理、評價和監督工作。

4.1.2.8 建立醫療風險預警機制，增強反應和處理能力。針對存在問題確定質量監測的優先項目，進行連續監測。

4.1.2.9 職能部門能夠及時、妥善處理醫療糾紛，協調醫患關系。4.1.2.10.職工對醫院管理組織機構和領導工作滿意。4.1.3.人力資源管理

4.1.3.1.各科室人力資源配備合理并滿足工作需要，專業技術人員應當具備相應崗位的任職資格。

4.1.3.2.各管理部門負責人應當接受相應管理和法律、法規、規章等管理知識培訓。

4.1.3.3.建立衛生專業技術人員梯隊建設制度、繼續教育制度并組織實施。4.1.3.4.聘用的三級醫師結構合理。

4.1.3.5.護理人員的數量與梯隊（含年齡和學歷層次）結構合理，滿足保證護理質量的需要（綜合考慮收治患者的數量、病種、床位的使用率和周轉率等）。醫院護士總數至少達到衛生技術人員的50％；實際住院床位與護士比例達到1：0.4，重癥監護室護士與床位比達到≥3：1； 4.1.3.6.醫技人員的學歷和專業知識結構合理。

4.1.3.7.加強重點專科的學科建設和人才培養，人才結構合理。4.1.3.8.學科帶頭人的專業技術水平領先。4.1.3.9.實行崗位職務聘任制。

4.1.3.10.有相應的衛生專業技術人員配置、聘用與實際服務能力評價的制度和程序。4.1.4.應急管理：

4.1.4.1.制定突發事件（包括突發公共衛生事件、災害事故等）應急預案并組織演練。

4.1.4.2.承擔突發公共衛生事件和災害事故的緊急醫療救援任務。4.1.4.3.能夠及時、妥善處理醫院內部發生的突發事件。

4.1.4.4.嚴格執行安全管理制度。加強安全防范工作，尤其是消防安全。21 定期檢查消防設施，定期更換，有檢查有記錄，定期檢查安全疏通路線，保證通道暢通。4.2.醫院服務：

堅持“以病人為中心”，樹立良好的服務理念和意識，加強職業道德和醫德醫風建設，充分體現尊重患者、關愛患者、方便患者、服務患者的人文精神。要不斷改善服務態度，轉變服務作風，做到服務形式多樣化和規范化，服務流程合理、便捷，醫療收費合理、透明，并持續改進。尊重和維護患者的合法權益，構建和諧的醫患關系，不斷滿足患者的醫療服務需求。4.2.1.維護患者合法權益：

4.2.1.1.充分發揮倫理委員會維護患者合法權益的作用。

4.2.1.2.尊重和維護患者的知情同意權、隱私權、選擇權等權利。按照法律、法規、規章等有關規定，進行手術、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療等，應當獲得患者的書面知情同意。進行醫患溝通時，應當使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言。在醫療服務過程中，應當保護患者的隱私。

4.2.1.3.建立并落實醫患溝通制度。4.2.1.4.及時、妥善處理和反饋患者的投訴。4.2.1.5.尊重患者的民族風俗習慣及宗教信仰。4.2.2.服務行為和醫德醫風

4.2.2.1.貫徹落實法律、法規、規章等有關規定。尊重、關愛患者，主動、熱情、周到、文明服務患者。

4.2.2.2.有醫德醫風建設的制度、獎懲措施并認真落實。醫德醫風檔案建檔率100%。

4.2.2.3.不得索要、收受患者紅包、物品、有價證券和謀取其他不正當利益。

4.2.2.4.不得索要、收受醫療器械、藥品、試劑等生產、銷售企業或人員以各種名義、形式給予的回扣、統方費、開單提成等。

4.2.2.5.嚴禁通過介紹患者到其他單位檢查、治療或購買藥品、醫療器械等收取回扣或提成。

4.2.2.6.嚴禁利用回扣或提成以及其他不正當手段誘使其他醫療機構及其醫務人員轉診患者。

4.2.2.7.落實首診負責制，嚴禁推諉、拒診患者。

4.2.2.8.提供多層次醫療護理服務，滿足不同層次人員的醫療需求。4.2.2.9.患者和社會對醫療服務比較滿意。定期（每季度1次）、不定期征集住院病人對醫院服務的綜合滿意度及膳食滿意度，提高服務質量。4.2.3.服務環境和服務流程：

4.2.3.1.門診應當提供就診咨詢、導診以及其他便民服務。

4.2.3.2.服務環境和設施清潔、舒適、溫馨，服務標識規范、清楚、醒目。4.2.3.3.入院與出院、診斷與治療、轉科與轉院等連續性服務流程合理、便捷。

4.2.3.4.優化流程，簡化環節。掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口的數量、布局合理，縮短患者等候時間（等候具體時限詳見門診質量目標）。

4.2.3.5.采取有效措施，提高醫技科室工作效率，保證各項檢查報告準確、及時，縮短出具檢驗、檢查報告時間（發報告具體時限詳見醫技質量目標）。

4.2.3.6.會診醫師按規定及時到位。4.3.信息系統管理：

4.3.1.能夠系統、及時、準確地收集、整理、分析和反饋有關醫療質量、安全、服務、費用和績效的信息。

4.3.2.信息系統滿足醫院管理和臨床工作需要。

4.3.3.醫院信息系統（ＨＩＳ）符合《醫院信息系統基本功能規范》的規定。

4.3.4.信息系統運行穩定、安全。

4.3.5.嚴格執行保密制度，保障網絡安全，保護患者隱私。

4.3.6.醫院檔案管理：健全檔案管理制度，檔案管理嚴格按部頒標準執行。4.4 財務與價格管理：

4.4.1.只能設置一個財務管理部門，并按工作需要科學設置會計崗位。醫院的一切財務收支、核算工作必須納入財務部門統一管理。

4.4.2.按照《會計法》、《醫院會計制度》和《醫院財務制度》及國家有關規定，設置會計科目，建立賬簿，進行會計核算、編制會計報表及債權債務的核算。

4.4.3.按照《預算法》和財政部門關于預算管理的有關規定，科學、合理、真實、完整地編制醫院收支預算，并嚴格執行預算。

4.4.4.建立醫院內部財務管理和內部稽核、控制制度。加強醫院成本核算，降低運行成本。

4.4.5.建立規范的經濟活動決策機制和程序，重大項目集體討論后按規定程序報批。實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制，責任到人。

4.4.6.建立與完善醫院獎金分配綜合目標考核制度。

4.4.7.嚴格執行國家價格政策，嚴格管理醫療服務收費和藥品價格，嚴格執行收費標準，做到無錯收、漏收、亂收費現象。

4.4.8.建立健全內部監督體系，每月檢查一次收費情況。

4.4.9.因病施治，合理檢查、合理用藥、合理收費。無自定收費項目、超標收費、重復收費、分解收費和比照項目收費等現象。

4.4.10.不得設立賬外賬和“小金庫”。嚴禁將醫務人員的收入與科室經濟效益掛鉤。

4.4.11.執行國家有關藥品、高值耗材集中招標采購政策規定，對中標藥品、高值耗材按照合同采購，合理使用。

4.4.12.實行醫療服務價格公示制度。向社會公開收費項目和標準，建立完善價格公示制、查詢制、費用清單制，提高收費透明度。能夠及時答復患者的費用查詢。

4.4.13.費用結算方式便捷。4.5.后勤質量管理與持續改進： 4.5.1.建設、設備管理：

4.5.1.1.發展建設應當符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃。4.5.1.2.建筑布局應當體現“以病人為中心”的服務理念，滿足醫療服務流程需要。

4.5.1.3.按國家法律、法規、規定組織實施基本建設項目。

4.5.1.4.對設備實行科學管理，購置大型設備必須經過嚴格的可行性論證。屬于《大型醫用設備配置與使用管理辦法》規定的甲、乙類品目的大型醫用設備，按照規定申請配置許可。

4.5.1.5.嚴格執行設備、物品采購計劃、審批制度。必須進行政府采購或招標采購。

4.5.1.6.購置設備、器材、耗材、一次性用品必須驗證有效的醫療器械產品注冊證、生產許可證、經營許可證。

4.5.1.7.建立健全醫療設備采購、保養、維修與更新制度，設備處于完好狀態。定期巡查，指導使用、保養，保證運行良好，提高使用率。10萬以上設備要建立專門檔案。有全院應急設備調配機制并落實。4.5.2.后勤保障管理：

4.5.2.1.后勤保障滿足臨床工作需要。向住院患者提供治療飲食，其種類、質量能夠滿足患者治療需要。

4.5.2.2.職工對醫療器械和設備的維修服務滿意；醫務人員及患者對后勤服務滿意。

4.5.2.3.提高服務質量，做到三下（下收、下送、下修），定期檢查、維修，保證三通（水通、電通、氣通），及時處理三漏（漏水、漏氣、漏電），做到兩滿意（職工、病人滿意）。

4.5.2.4.安全保衛組織健全，制度完善，人員、設備、設施滿足要求。4.6.院務公開管理

4.6.1建立院務公開領導體制和工作機制；制定院務公開制度、方案和措施并落實。

4.6.2按規定向職工公開相關信息，職工了解公開的內容。

4.6.3院務公開內容符合衛生部和省衛生廳推行醫院院務公開的要求，公開途徑符合規定。

4.6.4公開形式采用互聯網絡、局域網、公示欄、電子屏等多種形式，體現便利、快捷、有效的原則，增強公開的時效性、可查性。4.7.醫院績效

醫院應當遵循社會主義市場經濟和醫療衛生事業發展的內在規律，始終把社會效益放在首位，履行社會責任和義務。加強科學、規范管理，建立良好的激勵與約束機制，開源節流，加強成本核算，充分利用現有資源，不斷提高醫院的效率，保障人民健康。

4.7.1.社會效益：

4.7.1.1.在醫療服務過程中，始終把社會效益放在首位，履行相應的社會責任和義務。

4.7.1.2.認真完成衛生下鄉、支農、對口支援貧困地區、組派救災醫療隊等政府指令性任務，積極參加政府組織的社會公益性活動。

4.7.1.3.承擔突發公共衛生事件和重大災害事故緊急救治任務。4.7.1.4.積極開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識，不斷提高公民健康意識。

4.7.2.工作效率：

4.7.2.1.醫院年門診人次、急診人次、急診搶救人次、手術人次、入出院人次。

4.7.2.2.醫師人均每日擔負診療人次，醫師年均出院人次，醫師人均每日擔負住院床日。

4.7.2.3.平均住院日、平均開放病床數、實際開放總床日數、實際占用總床日數、出院者占用總床日數、病床使用率、病床周轉次數。

4.7.2.4.門診患者人均醫療費用、門診患者人均藥品費用、住院患者人均醫療費用、住院患者人均藥品費用、住院床日平均費用、門診處方人均費用，與上的比較。

4.7.3.經濟運行狀態：

4.7.3.1.藥品收入及占總收入的百分比，藥品進銷差價收入及占總醫藥收入的百分比，與上的比較。

4.7.3.2.單價在2000元以上的一次性耗材收入占醫療收入的百分比。4.7.3.3.醫療服務收入占業務收入的百分比及與上的比較。4.7.3.4.百元業務收入的業務支出、每職工平均業務收入、人員經費占業務支出比例。

4.7.3.5.資產負債率、固定資產凈值率、固定資產增長率、凈資產增長率、固定資產收益率、流動資產收益率。

4.7.3.6.流動比率和速動比率。4.7.3.7.成本核算。

5.質量管理檢查評估與持續改進措施：

5.1.醫療質量管理組織人員結構合理，院、科二級質量管理組織分工明確，協作機制健全。

5.2.院長作為醫院醫療質量管理第一責任人，領導醫療質量管理工作。每季度專題研究醫療質量和安全工作，將定期或不定期檢查的情況由經管院長在院周會上反饋，并提出改進意見。

5.3建立健全醫療質量檢查考核標準。醫療質量管理職能部門行使指導、檢查、考核、評價和監督職能。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續改進醫療質量。

5.4.科室主任全面負責本科室醫療質量管理工作。各科室制訂醫療服務質量目標管理，每月對科室質量目標進行評估并自查措施落實情況。

5.5.各職能科室每周跟隨院長大查房，要對醫療制度、醫療質量、護理質量、醫院感染、勞動紀律、醫德醫風與規范收費、門診醫療服務態度、健康教育與儀表、環境衛生、綜合滿意度、臨床教學、治安安全等方面，加強管理，認真督促檢查，不斷完善、增強激勵機制。每月按《醫療質量檢查標準》進行檢查，每季度按《內部審核控制程序》進行一次內審，由管理者代表任組長，內審員對全院醫療安全質量進行檢查監督、并將質量管理情況形成質量報告，交院長辦公會研究討論，制定改進措施，使醫院質量管理的各個環節得到有效控制。

5.6對每年外審情況進行分析總結，對不合格項，查找問題原因，采取糾正措施，并舉一反三進行整改。

5.7 醫院每年召開一次管理評審會議,院長主持，醫院領導層各專家委員會委員會成員與各主要職能部門負責人參加。討論評價本院質量方針、目標和質量管理體系運行的適宜性、充分性和有效性,醫護服務信息反饋和病人綜合滿意程度,采取的糾正及持續改進措施效果。對醫院質量管理與持續改進方案進行評估。確定下一的醫院質量目標。

6.2010年優先監測項目

根據在工作中發現的管理較薄弱環節，制定2010年優先級監測項目，特別關注這些環節。

6.1.新技術臨床應用安全檢測

醫務科嚴格執行醫療技術準入制度，每季度對本在本院實施的新技術的療效、技術損害、醫療費用等進行監測，出現技術損害立即糾正，保證病人安全。

6.2.單純病種質量控制

依據衛生部下發的八個病種的臨床路徑，我院按照衛生部的要求，實施八個病種的臨床路徑管理。監測入徑率及與路徑符合情況。

6.3.“臨床檢驗危急值報告制度”落實監測

嚴格執行本院臨床檢驗危急值報告制度，監測危急值的科學性、實用性和報告情況，科室接到危急值報告時的處理情況。

6.4.醫療意外的監測：醫院發生的醫療意外事件，包括病人的意外死亡，輸血反應、麻醉意外、手術意外、嚴重藥物不良反應、院內感染的爆發、嚴重的醫療設備及器械器材意外進行監測，各科室每月上報醫務科，醫務科每月進行統計、分析，必要時改進流程，不斷減少意外發生，保證病人安全。(醫務科實施)6.5.非計劃性二次手術監測

醫務科、手術室每月對醫院非計劃性二次手術進行檢測，每半年進行匯總分析，流程改進，減少非計劃性二次手術。(手術室)6.6.防止病人手術部位錯誤監測

依據患者安全目標，本院“手術管理規程”，醫務科每月進行手術核對檢查，督促臨床科室醫師做好手術安全核對工作。保證醫療質量，保證醫療安全。(醫務科責成手術室實施)6.7.清潔手術切口預防性應用抗菌藥物監測

根據衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》和衛生部辦公廳關于《進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》由醫務科、藥劑科對住院手術病人術前使用抗菌藥物進行抽樣檢查，期望達到衛生部標準。

6.8.門急診病歷質量檢測

根據中華人民共和國衛生部、國家中醫藥管理局、**省衛生廳頒布的《病歷書寫規范》、《**省住院病歷書寫質量評估標準》、《**省門診病歷書寫質量評估標準》，每月由醫務科、門診部、對門急診病歷進行抽查，對出現的問題進行 28 分析，不斷改進病歷質量。此項目需要長期監測。

6.9藥物不良反應監測

根據衛生部《藥品、醫療器械不良反應報告制度》，由各臨床質控小組進行登記，每月由各科護士長上報醫務科。醫務科對數據進行分析，并制定相應的措施，確保患者使用藥物安全。此項目需要長期監測。

6.10.用藥差錯監測

從藥品的采購、庫管、調配、發放、使用多環節進行監測，各科護士長每月將本科室用藥差錯上報護理部，由醫務科、藥劑科、護理部進行監測。

本《**市人民醫院醫療質量管理與持續改進方案》修訂依據衛生部《醫院管理評價指南》、《**省三級綜合醫院評審標準》，由院領導層、醫務科、護理部、質管辦、感染管理科、各專家委員會共同決策制定，要求各部門科室依據全院方案，結合自己專業特點，制定質量控制指標，實施效果評價并記錄。本方案有效期為2010年1月1日至2010年12月31日。

第五篇：2012醫療質量管理持續改進方案

鎮江市第一人民醫院新區分院

2012年醫療質量管理持續改進方案

2012年是深化公立醫院改革之年，醫教科將全力支持和快速適應公立醫院改革。開展三好一滿意活動，平安醫院創建活動，持續改善質量、保障醫療安全。緊緊抓住二級醫院的評審標準，針對2011年存在的問題，制定2012年醫療質量管理持續改進方案。

一、樹立質量管理指導思想

實行全程質量管理的指導思想。科學管理、全面監控、獎懲結合，做到全心全意為人民服務的醫療質量管理方針。明確醫療質量是醫院工作的核心，使職工能自覺地提高醫療質量和服務水平，樹立起醫院的良好信譽，逐步實現醫療、保健全程優質服務，做到全面質量管理、規范管理、并持續改進。

二、健全院、科兩級質量管理體系建立全程質量控制流程和全程質量管理體系

完善以院長為首的醫療質量管理委員會，成員由相應職能科室負責人以及有關科室科主任組成。該委員會是醫療質量管理的核心組織，負責定期對醫療質量問題進行研究、決策。醫院醫療質量管理委員會下設醫療質量管理辦公室（設在醫務科），負責醫療質量管理的日常工作，主要負責質量管理的設計、策劃、協調、控制、評價等。從組織管理、制度管理、計劃管理和信息反饋管理四個方面對醫療質量進行動態管理，并負責對各項管理制度落實的檢查、監督和考核，提出整改意見，并負責宣傳貫徹質量方針、質量目標、質量管理的有關知識，開展對全院醫務人員的質量意 識教育和質量安全意識教育工作。

科室建立以科主任為首的質量控制小組（QC小組），是醫療質量管理操作層，主持科室醫療質量管理工作，健全科室醫療質量管理制度，確定質量管理目標，開展質量控制活動，組織質量考評，將質量活動落實到每一個人，人人參與質量管理，自覺執行質量標準，自我檢查，自我控制。院、科兩級醫療質量管理組織應定期開展醫療質量的分析評價，及時反饋醫療信息，確保醫療質量持續改進和不斷提高。

三、質量管理持續改進的方法

1、嚴格執行醫療質量和醫療安全的核心制度

江蘇省衛生廳確定的14個核心制度是：首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、查對制度、病歷書寫與管理制度、臨床用血審核制度、臨床藥事管理制度、交接班制度。我院將上述14個核心制度的具體內容進行收集整理，注有詮釋，并編印成冊，每個醫務人員人手一冊，要求各科室在各工作環節中必須嚴格執行，將執行制度規范融會貫徹在整個工作過程的始終。

2、注重住院醫師基礎培訓，強化“三基三嚴”訓練

醫院長期堅持對住院醫生的基礎培訓工作，按照市衛生局的要求開展住院醫師規范化培訓，注重帶教規范，辦好培訓基地。同時不斷強化“三基三嚴”訓練和質量、安全教育，不斷提高全員質量和安全意識，增強全院醫務人員參與質量管理與改進的自覺意識和能力。

（1）、強化基礎理論學習。將《江蘇省三基訓練指南》作為醫務人員 學習范圍，結合衛生行政管理部門出臺的各種法律法規、規章制度進行自我培訓和學習，雙月定期或不定期由醫務科組織45歲以下醫、藥、技人員進行一次三基理論考試，考核結果與獎金掛鉤，并作為晉升及評聘分開的重要依據之一。

（2）、加強業務學習和培訓，提高臨床診療水平。為加強對年輕醫生的基本技能培訓，醫院全年將為年輕醫生提供2-3次大型基本技能培訓的機會，結合住院醫師規范化培訓和醫師資格考試，對全院45歲內各級各類醫生進行換藥、無菌技術、CPR、呼吸機、腰穿、腹穿、胸穿、除顫等基本技能操作的培訓。安排部分住院醫生、主治醫師、參加市級基本技能操作比賽。通過這些形式將有效提高年輕醫生的基礎理論和基本操作技能，規范醫療行為，進一步提高醫療質量。

（3）、醫院將選派年青醫師有針對性的到外院進修、學習，有計劃有組織的安排醫師外出參加各種學術會議。有選擇性開展學術講座，以便了解各學科發展動態，提高業務水平。

3、加強基礎質量管理，規范醫療工作行為

(1)、強化三級查房制度。三級查房是保證醫療質量的重要措施之一，各科科主任必須堅持每周一次的科內大查房，由科主任確定科內大查房日期，醫務科及質量管理科負責對科主任（首席醫師）查房制度落實情況的監督檢查，并將三級查房制度落實情況及時反饋。

(2)、進一步落實手術分級管理，強化術前討論制度、疑難危重病例討論制度、死亡病例討論制度。根據省衛生廳手術分級目錄的頒發，對三、四級手術和特殊手術開展術前討論，對術前診斷、手術適應癥、禁忌癥、可能出現的并發癥以及出現這些情況的應對措施進行充分的討論，制定具體的手術方案。規定我院各級手術醫師權限，對臨床工作中疑難病例及時組織科內、院內討論，必要時請總院專家協助，明確診斷，確定治療方案。對死亡病例按時組織討論，認真分析死亡原因，總結經驗，吸取教訓，提高醫務人員的救治能力。

(3)、完善院內會診制度，強化院外會診管理。各科室每天均要有專人負責科間會診工作。原則上科間會診須由主治醫師提出，上級醫師或科主任同意后填寫會診申請單。除急會診外，院內會診由主治醫師或以上人員擔任，普通會診24小時內完成，急會診隨請隨到。為保證院外會診質量，院外會診、手術由副主任醫師或副主任以上醫師擔任。未經醫院許可任何人不得私自外出會診、手術。請外院專家來我院會診、手術必須先報醫務科備案。

(4)、強化請示報告制度。遇有嚴重工傷、重大車禍、大批中毒、重大手術、甲類傳染病及大型搶救時須及時向職能科室及院領導報告，根據需要確定是否啟動應急預案。緊急手術而病員的單位領導和家屬不在時須向科主任及醫務科報告。發生醫療事故或嚴重差錯須及時向醫務科及分管院長匯告并認真填寫醫療不良事件報告。

(5)、規范醫療行為。在醫療工作中堅決執行江蘇省衛生廳頒布的“三合理規范”，在實際工作中切實落實合理檢查、合理用藥、合理治療和《抗菌藥物臨床應用指導原則》。醫務科及質量管理科負責對各科室落實情況進行監督檢查，并將檢查情況及時通報。

(6)、培訓侵權責任法中醫療損害章節，增進醫患溝通，充分尊重患 者知情同意權，充分履行告知權。知情同意權是指患方對疾病診斷、治療等真實情況的了解、被告知、選擇、拒絕和同意權。在醫療活動中，各級醫護人員應自覺遵守法律、法規和醫療護理技術操作常規，醫務人員應當將患者的病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者，經患者本人或其親屬知情同意的情況下，醫患雙方履行相關簽字手續，方可實施操作。在具體的臨床工作中，繼續實行《授權委托書》、《手術同意書》、《麻醉同意書》、《輸血治療同意書》、《特殊檢查同意書》、《特殊治療同意書》、、《自費醫療服務同意書》等各種同意書的簽訂。醫務人員要及時將病人的診療計劃，計劃的必要性及疾病的發生、發展和預后，以患者能夠接受的方式，與患者及親屬充分溝通，維護其知情同意權，減少醫療糾紛的發生。

4、規范醫療文書的書寫，嚴格執行手術審批制度

(1)、嚴格按江蘇省第四版《病歷書寫規范》及《鎮江市病歷書寫規范四版實施細則》書寫病歷及其它醫療文書。每年都將組織對全院臨床住院醫生進行《病歷書寫規范》培訓。進一步規范醫療文書的書寫。

(2)、每月對現住院、出院病歷、門診病歷及處方抽檢1~2次，同時將各項醫技申請單的書寫納入病歷考核中，加大對現住院病歷的內涵質量檢查的力度，采用隨機抽取集中檢查的方法，對病歷書寫質量進行量化考核，實行優獎劣懲；使住院病歷甲級率≥90%，門診病歷處方合格率≥90%。

(3)、每年舉行病歷比賽1一2次，對甲級病歷合格率百分之百的科室及優勝個人給予物質獎勵及精神鼓勵。

（4）、加強電子病歷的管理，完善二級專科病歷模板，根據時間節點監督核心制度的落實。（5）、大力推動臨床路徑的開展，規范診療行為。

（6）、嚴格執行手術審批制度，實行手術分級管理，對外院會診、新、特、致殘等手術必須有醫務科或分管領導審批。

5、加強醫技科室的質控工作

提高X線、DR、CT檢查陽性率，提高甲片率及報告書寫合格率，定期請總院專家讀片，審片和相關培訓。加強復核制度，努力提高診斷準確率。檢驗科開展室內、間質控，醫技科室要堅持臨床隨訪制度，凡急診檢查結果和特殊異常結果要及時實行“危急值”報告制度，并定期召開臨床醫技科室聯合討論會，加強與臨床一線的聯系和配合，滿足臨床需求。縮短檢查、檢驗報告出具時間。

6、落實技術準入制度和實施程序

為規范新醫療技術和項目的引進開展，防范醫療風險，必須經院醫學倫理委員會批準報市衛生局備案，明確新技術、新業務開展的審批準入程序、安全評估等內容。制定相應的處臵預案，及如何中止該項技術等作出明確規定。對二、三類技術根據醫院實際情況開展申報工作。

7、建立健全三級醫療風險預警機制

建立一套完整的三級醫療風險預警機制，加強對醫療質量和醫療安全的重點科室、重點項目和重點人員進行風險預警管理，實行早期干預，對隱患及時發出預警信號，迅速采取處理措施，杜絕醫療隱患釀成醫療差錯或醫療事故。

8、暢通醫療投訴渠道，協調醫患關系

各部門按醫院規定的投訴處理程序，對患者及社會群眾的投訴進行報 告和處理，不得發生隱瞞、壓制，甚至打擊報復現象。醫務科、客服部是受理和調查處理投訴的部門，對任何投訴都將熱情接待、認真調查、尊重事實、耐心解釋、公正處理。建立良好的醫患溝通平臺和互信基礎，不得發生推諉投訴或越級上訪現象。醫務科定期召開醫療糾紛總結分析會，總結經驗、吸取教訓，并對其中缺陷提出整改要求，落實改進措施。對發生糾紛投訴的科室和個人，根據醫院的有關規定進行處理。

四、質量管理與持續改進的保證措施

1、營造醫院文化

醫院文化是新形勢下形成的一種獨特的企業文化，是醫院在長期的經營中逐步形成的管理思想、管理方式、群體意識和行為規范的總和。醫院文化貫穿在醫院發展戰略、經營管理、職工思想政治教育、職工培訓以及醫療行為等整個過程中，為醫院運行提供強大的凝聚力和推動力。醫院管理從過去的行政管理到目前的經驗管理，再到將來的文化管理，這是一種發展趨勢，也是一種發展規律。質量管理是醫院文化管理中的一個核心內容，要提高醫療質量，把一切以病人為中心，以提高病人滿意度為目的的質量理念融入到醫療工作行為中，就必須廣泛地營造和掌握新形勢下形成的醫院文化，將其良好的質量管理理念融入到整個醫療工作生活中。我們爭取在2-3年內通過各種形式，積極開展醫院文化營造，制定醫院質量行為規范手冊，使醫院每一位職工在自覺和不自覺的醫院文化教育學習過程中醫療行為得以規范。

2、規范醫療服務行為，提高醫療服務質量

開展三好一滿意活動，繼續開展一切以病人為中心，以提高服務質量 為主題的醫療服務年活動。強化醫患溝通制度、醫務人員語言規范、儀表規范、公民基本道德規范和醫德醫風的學習。認真履行尊重病人的權利和告知義務、做到首問負責制，嚴禁推諉、拒診患者。維護患者的合法權益，端正服務行為，完善醫德醫風建設制度，完善獎懲措施并認真落實。控制醫療費用不合理增長。梳理、擬定各種疾病診療流程，制作醫院疾病診療標準作業流程。大力推動臨床路徑，落實抗生素臨床合理應用，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。

3、樹立全面質量管理意識，注重環節質量管理

現代醫療質量管理要求實現全面質量管理，強調的是全員參與、全部門控制、全過程控制。因此在廣泛營造醫院文化的同時，樹立全院職工人人參預、醫療行為全過程參預質量管理意識。環節質量是醫院醫療活動過程中的醫療工作質量，是醫療質量三級管理中的重要組成部分。加強環節質量管理可帶動整個醫療質量的提高。計劃每年組織科主任、護士長培訓班，進一步提高他們的質量管理能力。

4、加強對醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理和持續改進

制定醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理標準和實施措施，重點抓措施落實和質量持續改進，保證了關鍵、要害環節的醫療質量，就保證了醫療安全。

醫院確定的醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位有：急危重病人、圍手術期病人、輸血病人、藥物不良反應病人、有創診療操作、病歷書寫；手術室、胃鏡室、急診科、產房等。遵守診療操作技術規范和常規，有效防范、控制醫療風險，及時發現并整改醫療質量和安全隱患；突出抓好醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理和急、危、重病人的急救工作；根據《執業醫師法》和《醫療事故處理條例》等法律法規依法執業、規范醫療行為。

5、實行醫療質量管理責任追究制

制定較為完善的醫療質量管理與持續改進方案和獎懲辦法，對醫療質量管理和醫療安全實行責任追究制。每月對醫療質量管理情況進行檢查考評，按醫院相關規定追究存在問題的當事人和有關責任人的責任，及時改進缺陷和差錯。

6、改善就診環境和優化服務流程，開展預約掛號

保證基礎醫療設備運轉良好，緊跟醫療技術發展的步伐，積極引進新技術，新項目，提高我院的診治水平，提高醫療質量和服務水平，全年進行基礎醫療儀器設備的保養和更新換代，并保持在某些設備上處于同級醫院的領先水平。現代醫院的競爭，優質、便捷的服務尤為重要。2012年啟動門診叫號系統，從門診就醫咨詢內涵、便民服務措施、清潔、溫馨、舒適的環境入手，從入院與出院、診斷與治療、轉科與轉院連續性服務流程入手，從增加布局合理的服務窗口和縮短出具檢查、檢驗報告時間入手，開展專家門診預約掛號，努力為患者提供合理、便捷的優質醫療服務來贏得廣大患者的滿意度。

7、加強人才培養，制定和實施專科發展規劃

(1)、重視學科帶頭人及科主任的培養。一個醫院能否發展好，關鍵靠某幾個專科，一個專科能否建設好，關鍵是學科帶頭人。因此要花大力 氣自己培養并通過引進、外聘等方式留住人才，建立一支具有過硬技術的骨干隊伍和人才梯隊。學科帶頭人應具備良好的政治素質和職業道德、較高的業務水-平和學術威望，創新的科研思維及較強的組織管理能力。

(2)、制定專科發展規劃，加快專科建設。內科三個病區分成七個專業組，外科三個專業組，兒科三個專業組，大力發展康復特色專科，確立對應人員。加快各專業組人員培養，對于條件成熟的專科，在政策上將加以傾斜，多方面提供方便，為其成為市級重點專科創造條件。

2012年是深化公立醫院改革之年，我們要抓住機遇，不斷進取，不斷營造醫院文化，抓好醫院基礎管理，提高醫療質量，提高服務水平，更好地為醫學事業作出應有的貢獻。

醫務科

2012年01月10日