第一篇：醫療質量管理和持續改進方案

陽新縣三醫院

醫療質量管理和持續改進方案

醫療質量管理是醫院管理的核心內容和永恒的主題，是不斷完善、持續改進的過程。為嚴格執行規章制度、技術操作規范、常規、標準，加強基礎質量、環節質量和終末質量管理，建立和完善可追溯制度、監督評價和持續改進機制，提高醫療服務能力，為患者提供優質、安全的醫療服務，提高醫院的核心競爭力，特制定醫療質量管理和持續改進方案。

一、醫療質量管理組織

醫院醫療質量管理委員會負責醫院醫療質量管理，制定醫院質量管理方案，對醫院醫療質量管理作出評估，制定改進措施。院長是醫療質量管理的第一責任人。

醫務科、護理部、門診辦、院感科等職能部門行使醫療質量管理的指導、檢查、考核、監督職能，并向醫院質量管理委員會提出評價和改進措施。

科室醫療質量管理小組負責科室醫療質量管理，制定科室醫療質量管理措施和考核辦法，督促醫務人員執行各項規章制度和診療規范，對科室的醫療質量進行檢查和考核。科室主任是科室質量管理的第一責任人。

醫院實行醫療質量管理“全員參與”、“全過程質控”制度，每一位職工既是醫療質量管理的執行者，又是醫療質量管理的監

督者。

醫院實行醫療質量管理責任追究制。

二、醫療質量管理的內容

1．認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，如首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、醫患溝通制度、臨床用血管理制度等，有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患。

2．加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理。3．加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。

4．加強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

三、醫療質量管理的措施和方法

（一）醫療技術的管理

醫院實行新業務、新技術準入制度。開展的醫療技術必須是執業診療科目內的成熟醫療技術，符合國家有關規定，并且具有相應的專業技術人員、支持系統，能確保技術應用的安全、有效。每年年初由擬開展的科室到醫務科申報，醫務科初步審核后，報請院學術委員會審定批準后方能實施。

醫務科應建立新開展的醫療技術檔案，以備查。

任何科室和個人不得應用未經批準或安全性和有效性未經臨床實踐證明的技術。

（二）基礎醫療質量管理

1．醫務科、護理部、門診部等職能部門實行定期和不定期醫療質量考核。每月一次基礎醫療質量檢查，每季度組織一次由醫療質量管理委員會、醫院感染管理委員會、病案質量管理委員會、藥事管理委員會參加的全面醫療質量檢查。

2．科室質量管理小組應制定科室醫療質量持續改進方案，定期對科室醫療質量進行檢查，并作好記錄和科室內考核。

3．醫院對醫療質量中存在的問題進行考核，并進行全院通報。針對不同情況實行反饋制度和督辦制度，對個別現象實行反饋制度，而對普遍現象和較嚴重的問題實行督辦制度，要求科室主任限期整改。

四、醫療質量的評價和改進

監測與評價是持續醫療質量改進、增強實施效果的重要途徑，通過監測與評價，可以及時發現和解決實施持續醫療質量改進過程中存在的問題，對持續醫療質量改進的科學性、合理性和有效性進行驗證。

相關職能部門應對醫療質量管理中存在的問題進行分析與評價，醫院質量管理委員會每年召開兩次醫療質量管理會議，根據醫療質量中存在的問題，提出具體的改進措施。

第二篇：醫療質量管理和持續改進方案

醫療質量管理和持續改進方案

一、指導思想

醫療質量管理是門診管理的核心內容和永恒的主題，是不斷完善、持續改進的過程。為嚴格執行規章制度、技術操作規范、常規、標準，加強基礎質量、環節質量和終末質量管理，建立和完善可追溯制度、監督評價和持續改進機制，提高醫療服務能力，為患者提供優質、安全的醫療服務，提高醫院的核心競爭力，特制定醫療質量管理和持續改進方案。

二、組織領導

門診醫療質量管理小組負責醫院醫療質量管理，制定醫院質量管理方案，對醫院門診醫療質量管理做出評估，制定改進措施。院（館）長是醫療質量管理的第一責任人。

各職能部門行使醫療質量管理的指導、檢查、考核、監督職能，并向本館質量管理小組提出評價和改進措施。

科室醫療質量管理小組負責科室醫療質量管理，制定科室醫療質量管理措施和考核辦法，督促醫務人員執行各項規章制度和診療規范，對科室的醫療質量進行檢查和考核。各科主任是科室質量管理的第一責任人。

醫院實行醫療質量管理“全員參與”、“全過程監控”制度，每一位職工既是醫療質量管理的執行者，又是醫療質量管理的監督者。

醫院實行醫療質量管理責任追究制。

三、醫療質量管理內容

（一）強化醫療業務管理，提高醫療服務質量和效率，控制醫藥費用。

1、認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，如首診醫師負責制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、醫患溝通制度等，有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患。

2、加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理。

3、規范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物行為，優先使用基本藥物和適宜技術。

4、優化服務流程，改善服務環境，加強醫患溝通，提高病人滿意度。

5、進一步細化醫務人員醫德考評和醫師定期考核的標準和措施，認真落實醫德考評和醫師定期考核制度，規范醫療服務行為，提高醫務人員職業道德素質和醫療服務水平。

6、規范醫療質量安全評價控制體系，強化醫療服務質量管理，進一步完善醫療質量持續改進機制。

7、加強應急管理，定期開展應急演練。

8．加強全員培訓，醫務人員“三基”必須人人達標。

9．加強全員質量和安全教育，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。

（四）著力落實醫院感染管理各項措施。

貫徹落實《醫院感染管理辦法》和相關技術規范，加強重點部門、重點環節的醫院感染控制工作，有效預防和控制醫院感染，開展各科醫院感染治理相關活動。

（五）以貫徹實施《醫療技術臨床應用管理辦法》為重點，認真做好醫療技術臨床應用管理、促進臨床合理用藥等項工作。

1、認真貫徹《醫療技術臨床應用管理辦法》、實施醫療技術準入制度，促進醫療技術臨床合理應用，持續提高醫療質量，保障醫療安全。

2、認真貫徹實施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《關于加強全國合理用藥監測工作的通知》及《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》，積極推進臨床合理用藥。

（1）臨床藥學室要認真落實處方點評制度，對處方實施動態監測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。

（2）按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》 和《抗菌藥物分級管理制度》，嚴格各級醫師使用抗菌藥物的權限，切實采取措施推進合理用藥工作。

（六）加強臨床檢驗的質量控制。

1、貫徹落實《醫療機構臨床實驗室管理辦法》等有關規定，開展檢驗項目符合衛生行政部門公布的目錄。

2、嚴格執行臨床檢驗項目標準操作規程和檢驗儀器的標準操作、維護規程，并能有效保證檢測系統的完整性和有效性。

3、提供急診檢驗服務，臨床檢驗項目及時間滿足臨床需要。

4、對開展的臨床檢驗項目進行室內質量控制和室間質量控制。

（七）貫徹落實《病歷書寫基本規范》和《醫療機構病歷管理規定》，強化病歷書寫質量和病歷管理，及時進行病歷質量評比活動。

（八）優化服務環境和流程，提高服務效率。

1、門診有就診咨詢及其他便民服務。服務環境和設施清潔、溫馨，服務標識規范、醒目。掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口布局合理，積極推行復診病人預約診療服務，縮短患者等候時間。

2、門診診斷與治療與轉院等服務流程合理、便捷、連貫。

3、采取有效措施，提高醫技科室工作效率，縮短出具檢驗、檢查報告時間。

（九）繼續深入開展“以病人為中心”醫療安全專項活動，落實患者安全目標。

嚴格按照醫療安全管理的相關法律法規的要求，著重抓好醫療安全教育和安全防范，完善制度，明確責任，采取有效措施，確保醫療安全工作的各項措施落到實處，實現病人安全各項目標。

（十）廣泛開展多層次多形式的宣傳教育，強化醫務人員和群眾的醫療質量和醫療安全意識。

四、醫療質量管理的措施和方法

（一）醫療技術的管理

醫院（門診）實行新業務、新技術準入制度。開展的醫療技術必須是執業診療科目內的成熟醫療技術，符合國家有關規定，并且具有相應的專業技術人員、支持系統，能確保技術應用的安全、有效。每年年初各科室將擬開展的技術項目報館長和門診主任，由館長和門診主任審定批準后方能實施。辦公室為每一項目應建立醫療技術檔案，以備查。

任何科室和個人不得應用未經批準或安全性和有效性未經臨床實踐證明的技術。

（二）基礎醫療質量管理

1．醫療、護理和藥房等部門實行定期和不定期醫療質量考核。每月一次基礎醫療質量檢查，每季度組織一次由館領導和各科室主管參加的全面醫療質量檢查。

2．科室質量管理小組應制定科室醫療質量持續改進方案，定期對科室醫療質量進行檢查，并作好記錄和科室內考核。

3．國醫館領導醫療質量中存在的問題進行考核，并進行全館通報。針對個別現象實行反饋制度，而對普遍現象和較嚴重的問題實行整體督辦制度，限期整改。

五、醫療質量的評價和改進

監測與評價是持續醫療質量改進、增強實施效果的重要途徑，通過監測與評價，可以及時發現和解決實施持續醫療質量改進過程中存在的問題，對持續醫療質量改進的科學性、合理性和有效性進行驗證。

相關職能部門應對醫療質量管理中存在的問題進行分析與評價，醫院質量管理小組每季度召開一次醫療質量管理會議，根據醫療質量中存在的問題，提出具體的改進措施。

第三篇：醫療質量管理和持續改進方案

醫療質量管理和持續改進方案

醫療質量管理是醫院管理的核心內容和永恒的主題，是不斷完善、持續改進的過程。為嚴格執行規章制度、技術操作規范、常規、標準，加強基礎質量、環節質量和終末質量管理，建立和完善可追溯制度、監督評價和持續改進機制，提高醫療服務能力，為患者提供優質、安全的醫療服務，提高醫院的核心競爭力，特制定醫療質量管理和持續改進方案。

一、醫療質量管理組織

醫院醫療質量管理委員會負責醫院醫療質量管理，制定醫院質量管理方案，對醫院醫療質量管理作出評估，制定改進措施。院長是醫療質量管理的第一責任人。

質控科、醫務科、護理部、院感科等職能部門行使醫療質量管理的指導、檢查、考核、監督職能，并向醫院質量管理委員會提出評價和改進措施。

科室醫療質量管理小組負責科室醫療質量管理，制定科室醫療質量管理措施和考核辦法，督促醫務人員執行各項規章制度和診療規范，對科室的醫療質量進行檢查和考核。科室主任是科室質量管理的第一責任人。

醫院實行醫療質量管理“全員參與”、“全過程質控”制度，每一位職工既是醫療質量管理的執行者，又是醫療質量管理的監督者。醫院實行醫療質量管理三級質控，實行責任

追究制。

二、目標

不斷提高醫院的醫療服務能力，為患者提供優質、安全的醫療服務。

三、醫療質量管理的內容

1．認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，如首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、醫患溝通制度、臨床用血管理制度等，有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患。

2．加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理。

3．加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。

4．加強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

四、醫療質量管理的措施和方法

（一）醫療技術的管理

醫院實行新業務、新技術準入制度。開展的醫療技術必

須是執業診療科目內的成熟醫療技術，符合國家有關規定，并且具有相應的專業技術人員、支持系統，能確保技術應用的安全、有效。每年年初由擬開展的科室到醫務科申報，醫務科初步審核后，報請院學術委員會審定批準后方能實施。醫務科應建立新開展的醫療技術檔案，以備查。

任何科室和個人不得應用未經批準或安全性和有效性未經臨床實踐證明的技術。

（二）基礎醫療質量管理

1．醫務科、護理部等職能部門實行定期和不定期醫療質量考核。每月一次基礎醫療質量檢查，每季度組織一次由醫療質量管理委員會、醫院感染管理委員會、病案質量管理委員會、藥事管理委員會參加的全面醫療質量檢查。

2．科室質量管理小組應制定科室醫療質量持續改進方案，定期對科室醫療質量進行檢查，并作好記錄和科室內考核。

3．醫院對醫療質量中存在的問題進行考核，并進行全院通報。針對不同情況實行反饋制度和督辦制度，對個別現象實行反饋制度，而對普遍現象和較嚴重的問題實行督辦制度，要求科室主任限期整改。

五、醫療質量的評價和改進

監測與評價是持續醫療質量改進、增強實施效果的重要途徑，通過監測與評價，可以及時發現和解決實施持續醫療

質量改進過程中存在的問題，對持續醫療質量改進的科學性、合理性和有效性進行驗證。

相關職能部門應對醫療質量管理中存在的問題進行分析與評價，醫院質量管理委員會每年召開兩次醫療質量管理會議，根據醫療質量中存在的問題，提出具體的改進措施。

醫療質量管理與持續性改進制度

一、醫院必須把工作質量放在第一位，把醫療質量管理與持續性改進納入各項工作中。

二、醫院成立醫療質量管理委員會，專(兼)職人員負責

醫療質量管理及持續性改進工作。

三、醫院醫療質量管理委員會根據上級有關要求和醫院醫療、護理工作的實際，建立切實可行的質量管理制度、實施方案、考核辦法。

四、加強對醫院全體人員的質量管理教育，督促醫護人員嚴格執行各項規章制度、操作規程，杜絕差錯事故，保證醫患權利。

五、醫療質量管理委員會建立定期會議制度，督導質控科、醫務科、護理部、院感科等職能部門行使醫療質量管理的指導、檢查、考核、監督職能，并向醫院質量管理委員會提出評價和改進措施。每季度組織一次全院檢查匯總評價。

六、醫療質量管理工作要有文字記錄，由質量管理委員會監管下的質控科定期檢查，進行講評，提出改進意見。有利于不斷改進醫院醫療服務技巧，提高醫療服務質量。

七、醫療質量管理的檢查結果與個人考評掛鉤，以促進醫療質量管理與持續性改進工作的真正落實。

第四篇：醫療質量管理持續改進方案

醫療質量與安全管理持續改進實施方案

為全面實施衛生部“醫療質量萬里行”和繼續深化以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題的“醫院管理年”等活動，進一步強化醫療服務監管制度建設，不斷提高醫療質量，保障醫療安全，特制定本方案。

一、指導思想

堅持“民本衛生、和諧衛生”發展理念，緊緊圍繞深化醫藥衛生體制改革，深化醫院管理體制和運行機制改革，強化醫療機構內涵建設，不斷提高醫療服務質量，創建“衛生強市”，打造“生活品質之城”,切實提高群眾滿意度。

二、組織管理

醫院成立《醫療質量持續改進計劃》，負責制定《醫療質量持續改進計劃活動方案》并組織實施。

三、活動內容

（一）進一步改進質量評價考核體系

完善醫院管理評價制度，改進評價方法。運用行業綜合評價、同行專家評價和社會公眾評價對醫療機構進行標準化、規范化的評價和考核。其中行業綜合評價的內容涵蓋醫療基礎質量、醫療流程質量和醫療終末質量；同行專家評價主要為評估體現醫療機構醫療服務質量的綜合實力和技術創新能力；社會公眾評價主要體現社會、群眾對醫療質量和醫療服務的滿意度。

（二）加快建立質量信息報告和信息監測預警體系

建立質量信息報告、收集、分析和研判制度，及時發現質量管理中存在的問題；實行質量信息的反饋、通報制度，及時消除影響醫療質量的各種因素。

醫院健全質量信息監測預警體系。繼續實施抗菌藥物應用情況監測、細菌耐藥情況監測、藥物和器械不良事件監測、醫院感染監測等，加強對不良事件、醫療事故和高危環節醫療信息的收集、發現和處理，及時掌握醫療質量動態，建立有效的醫療安全預警系統。繼續推行醫院醫療服務信息公示制度。

（三）建立健全質量管理教育培訓體系

充分依托各級各類質控中心和相關醫學協會、學會，建立質量管理培訓制度，采取案例分析、經驗交流、專題講座研討等多種方式，開展質量管理培訓工作；充分利用信息網絡技術，建立質量培訓的數字化教育平臺；培養和選拔一批質量管理骨干，建立一支管理培訓的師資隊伍，發揮其在全員培訓中的主力軍作用。同時，要在醫療質量管理實踐中，及時總結和推廣質量管理的好經驗、好做法，樹立典型，開展示范教育。

四個體系相互結合、相輔相成，在完善自身體系建設的基礎上，同時促進其它體系的完善，實現質量管理的不斷改進，確保醫療質量和醫療安全。

四、重點工作

持續質量改進應抓住重點，圍繞醫療質量持續改進計劃活動的主要內容，本周期活動期間重點開展七方面工作。

（一）貫徹實施《醫療技術臨床應用管理辦法》

醫院建立健全醫療技術臨床應用管理的相關規章制度，建立醫療技術管理檔案，對開展的第一類醫療技術進行技術審核，嚴格管理；做好第二類和第三類醫療技術臨床應用前第三方技術審核的準備和申請工作。建立手術分級管理制度，制定具體實施細則和管理辦法，對醫師的專業技術能力進行審核并通過后，方可授予相應的手術權限，并實施動態管理。

（二）推進單病種質量管理和臨床路徑的實施

運用信息系統，實時監控路徑執行情況；對進入路徑的患者做好資料統計與分析工作；組織人員定期或不定期的分析路徑的依從性并提出改進措施；做好進入路徑病種的衛生經濟學分析評估；調查并提高路徑相關患者及醫務人員的滿意度。

（三）切實加強重點領域質量管理工作

推進中國醫院協會“患者安全目標”的實施，加強重點領域的質量控制管理，不斷完善質量管理與技術規范，繼續加大落實的力度。重點抓好以下方面的質量管理工作：

1、全面加強醫院感染預防與控制的各項工作。定期或不定期開展新生兒病房、血液透析室、重癥監護室、感染性疾病科、血液科、口腔科、內鏡室、手術室、消毒供應中心等重點部門的檢查，梳理重點部門醫院感染管理工作中存在的困難和問題，及時消除質量安全隱患，堅決控制重大醫院感染事件發生。

2、加強圍手術期管理，認真執行各級手術準入制度。建立麻醉操作主治醫師負責制、規范麻醉工作流程、做好麻 醉術前充分準備，加強對患者麻醉術中和術后的監護，實施全程的、規范的麻醉復蘇監護，及時發現、及時解決各種麻醉意外和并發癥。

實施《手術安全核對表》制度。加強手術醫生、麻醉科醫生和手術護士間的有效配合與溝通，嚴格防止手術患者、部位及術式錯誤的發生，確保手術安全管理制度的落實。

3、貫徹實施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》。醫療機構要認真落實處方點評制度，對處方實施動態監測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。建立健全抗菌藥物分級管理制度，嚴格控制Ⅰ類切口手術預防用藥，建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制。建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實。

4、加強臨床用血監管，完善血液冷鏈管理程序，分析重點科室用血情況，促進醫療機構科學用血、合理用血。

5、進一步完善急救體系建設，加強急診管理，完善急診服務流程，增強應對急診、重危病人的處置能力，提高急診醫務人員診療技術水平。

五、工作要求

（一）提高認識，加強領導

實施醫療質量持續改進計劃是對衛生部“醫療質量萬里行”和“醫院管理年”活動的進一步深化，對于提高醫療質量，強化醫療機構內涵建設，構建和諧醫患關系和促進醫療衛生事業健康發展具有重要意義。各地衛生行政部門和醫療機構要高度重視，加強領導，強化質量意識。

（二）廣泛動員，務求實效

全院要周密安排、科學統籌，創新方法，注重實效。各地要以醫療質量持續改進計劃為抓手，規范醫療行為，以質促建，確保醫療安全。要將活動與日常醫療管理工作密切結合起來，充分調動廣大醫務人員的積極性，確保活動取得實效。

（三）認真總結，持續改進

全院認真總結經驗，針對存在問題和薄弱環節，及時改進，要在活動中強化核心制度建設，建立醫療質量持續改進的長效機制。要樹立典型，通過示范醫院、示范科室的建設、召開現場會等形式，推廣醫療質量管理的好經驗、好做法，以不斷提升醫療質量管理水平，造福廣大人民群眾。

第五篇：醫療質量管理和持續改進方案11

醫療質量管理和持續改進方案

醫療質量管理是醫院管理的核心內容和永恒的主題，是不斷完善、持續改進的過程。為嚴格執行規章制度、技術操作規范、常規、標準，加強基礎質量、環節質量和終末質量管理，建立和完善可追溯制度、監督評價和持續改進機制，提高醫療服務能力，為患者提供優質、安全的醫療服務，提高醫院的核心競爭力，特

制定醫療質量管理和持續改進方案。

一、醫療質量管理組織

醫院醫療質量管理委員會負責醫院醫療質量管理，制定醫院質量管理方案，對醫院醫療質量管理作出評估，制定改進措施。院長是醫療質量管理的第一責任人。醫教科、護理部、院感科、門診辦等職能部門行使醫療質量管理的指導、檢查、考核、監督職能，并向醫院質量管理委員會提出評價和改進措施。

科室醫療質量管理小組負責科室醫療質量管理，制定科室醫療質量管理措施和考核辦法，督促醫務人員執行各項規章制度和診療規范，對科室的醫療質量進行檢查和考核。科室主任是科室質量管理的第一責任人。

醫院實行醫療質量管理“全員參與”、“全過程質控”制度，每一位職工既是醫療質量管理的執行者，又是醫療質量管理的監督者。

醫院實行醫療質量管理責任追究制。

二、醫療質量管理的內容

1．認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，如首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情同意制度等，有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患。

2．加強醫療質量關鍵環節（危重患者管理、圍手術期管理、輸血與藥物不良反應、有創診療操作等）、重點部門和重要崗位（急診、手術室、內鏡室、ICU、產房、新生兒病房、供應室等）的管理。

3．加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。

4．加強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

三、醫療質量管理的措施和方法

（一）醫療技術的管理 醫院實行新業務、新技術準入制度。開展的醫療技術必須是執業診療科目內的成熟醫療技術，符合國家有關規定，并且具有相應的專業技術人員、支持系統，能確保技術應用的安全、有效。每年年初由擬開展的科室到醫教科申報，初步審核后，報請院學術委員會審定批準后方能實施。任何科室和個人不得應用未經批準或安全性和有效性未經臨床實踐證明的技術。

（二）基礎醫療質量管理

1．醫教科、護理部、門診部等職能部門實行定期和不定期醫療質量考核。每月一次基礎醫療質量檢查，每季度組織一次由醫療質量管理委員會、醫院感染管理委員會、病案質量管理委員會、藥事管理委員會參加的全面醫療質量檢查。

2．科室質量管理小組應制定科室醫療質量持續改進方案，定期對科室醫療質量進行檢查，并作好記錄和科室內考核。

3．醫院對醫療質量中存在的問題進行考核，并進行全院通報。針對不同情況實行反饋制度和督辦制度，對個別現象實行反饋制度，而對普遍現象和較嚴重的問題實行督辦制度，要求科室主任限期整改。

四、醫療質量的評價和改進

監測與評價是持續醫療質量改進、增強實施效果的重要途徑，通過監測與評價，可以及時發現和解決實施持續醫療質量改進過程中存在的問題，對持續醫療質量改進的科學性、合理性和有效性進行驗證。相關職能部門應對醫療質量管理中存在的問題進行分析與評價，醫院質量管理委員會每季召開醫療質量管理會議，根據醫療質量中存在的問題，提出具體的改進措施。