第一篇：醫療質量管理和持續改進措施

醫療質量管理和持續改進措施

醫療質量是醫院管理的核心,優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持可持續、和諧發展，特此制定全程醫療質量控制方案，以求正確有效地實施醫療質量管理制度和規范。

一、指導思想

（一）實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確質量內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）以各類法律法規、規章制度和醫療操作規程為依據，并不斷修訂完善質量考核體系、考核標準。

（三）強化各種醫療核心制度的執行力度，如三級醫師查房制度、會診制度和病例討論制度醫院醫療質量的核心制度等，將每個醫務人員的單體醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。

（四）質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

二、管理體系

全程醫療質量控制系統分為三級：各類醫院醫療質量管理委員會、科室醫療質量控制小組和各級醫務人員自我管理的三級管理體系。各職能部門執行質量控制組織三級的指導、協調、督導作用。

醫院醫療質量管理委員會包括（醫療質量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會等），各委員會由院領導、科室主任、職能科相關人員組成，院長任主任，院長是醫療質量管理工作的第一責任者。醫療質量控制辦公室作為常設的辦事機構。其職責分述如下：

1、醫療質量管理委員會職責

（1）教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，落實“以病人為中心”的措施，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識，保證醫療安全，嚴防差錯事故。

（2）審校醫院內醫療規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。

（3）掌握各科室診斷、治療等醫療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫療護理質量。

（4）對重大醫療質量問題進行鑒定，對醫療質量中存在的問題，提出整改要求。

（5）定期向全院通報醫療質量情況和重大醫療問題的處理決定。

（6）對院內有關醫療管理的體制變動，質量措施的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

2、醫療質量控制辦公室職責

（1）醫療質量控制辦公室接受主管院長和醫療質量管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。

（2）定期組織會議收集科室主任和質控小組反饋醫療質量問題。

（3）抽查各科室住院環節質量，向主管院長或醫院醫療質量管理委員會匯報提出干預措施。

（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

（5）每月向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效工資掛鉤。

3、藥事管理委員會：

（1）貫徹執行《中華人民共和國藥品管理法》等有關法律法規，組織制定我院響應的規章制度、實施措施，監督各科實施情況

（2）依據國家基本藥品目錄結合城鎮職工醫療保險藥品目錄制定醫院藥品目錄，并定期修訂目錄。

（3）根據醫院藥品目錄，檢查審定醫院藥品計劃；審核醫院新藥的購進。

（4）督醫院藥品的合理使用，重點檢查醫院抗生素的使用，嚴重藥品不良反應和藥源性事故的處理。

（5）組織檢查醫院醫療毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品和放射藥品的使用和管理情況，發現問題及時糾正。

4、病案管理委員會：

（1）貫徹執行衛生部關于病歷書寫的各項規定，制訂醫院病歷書寫、質量控制的管理措施。

（2）定期組織醫務人員學習有關病歷質量書寫的規范要求。

（3）定期組織病案質量考核小組對病歷進行質量檢查。

（4）根據病案質量反饋問題提出質量控制的具體措施。

（5）根據醫院病歷質量結合參觀其他醫院提出完善的修訂方案。

（6）對醫院病歷的安全管理情況監督檢查。

5、輸血管理委員會：

（1）組織實施《中華人民共和國獻血法》等相關的法律法規。

（2）制定和修訂醫院有關輸血管理各項管理制度。

（3）審核醫院輸血室的各項操作規程

（4）指導臨床對血液、血液成分和血液制品的合理使用

（5）對臨床嚴重的輸血反應進行調查處理

（6）不定期組織相關人員解決臨床輸血中需要及時協調解決的問題。

6、質量督導科室職責：

（1）提出各項管理措施的初步意見和方案由各委員會討論通過。

（2）完成部門規定的各項工作計劃，工作安排。

（3）定期完成各委員會的安排。

（4）定期完成每月的質量檢查并對質量問題分析采取措施。

（5）監督檢查醫院管理法律法規、操作規程、工作制度等醫院管理規范的執行情況。

（6）每月在質量控制辦的協調下按時完成質量考核。

（7）以醫院管理評價體系為基礎建立符合現代化醫院管理的詳細科室考核細則，并隨時修訂考核細則。

（8）對醫療質量中存在的問題進行分析總結，提出干預的措施。

（9）對質量考核的結果各職能科分析原因，采取確實可行的干預措施。

（10）對職能科、后勤保障科室的工作監督考核.三、科室質控小組職責如下：

（1）各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。

（2）結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

（3）定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

（4）按時參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的醫療質量問題，提出整改措施。

四、強化個人管理是實現醫院質量控制的源動力

醫務人員自我管理在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫師負責制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫療質量控制的正確實施。

（一）對各級醫生的要求分述如下：

1、門診醫師

（1）嚴格執行首診醫師負責制和會診制度。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。

（3）門診病歷書寫完整、規范、準確。

（4）合理檢查，申請單書寫規范。

（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

（7）處方書寫合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：建議專科就診；請上級醫師診治； 收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：收住院；患者拒絕住院需履行簽字手續。

（10）按專科收治病人。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。

2、質量指標

（1）按照門診醫生開出的住院單為依據，統計每個醫生的門診診斷和最后診斷符合率；

（2）按著每天出診的各類醫生（科主任、主治醫生、高年或低年資醫生）的比例進行統計，并做好平時的統計積累。

3、病房住院醫師

（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。

（3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。

（4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。

（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。

（6）按專科診療常規制定完善的診療計劃。

（7）對所管病人，每天必須上、下午各巡診一次。

（8）按規定時間及要求完成病程記錄（搶救記錄、會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。

（10）診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。

4、病房主治醫師

（1）及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。

（2）新入院的普通病人要在24小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。

（6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。

（7）按規定正確分級使用抗菌藥物和專科用藥。

（8）手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。

（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。

（10）負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。

5、病房主任（副主任）醫師：

（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。

（2）指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。

（3）對新入院的普通病人要求48小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有診斷及其診斷依據、鑒別診斷、治療原則、有關方面的新進展；未確診病人應有鑒別診斷、明確的診斷思路和方法、擬定相應的治療措施；危重病人應有當前的主要問題、解決主要問題的方法。

（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫務科申請院外會診或遠程會診。

（6）指導和監督下級醫師正確分級使用抗菌藥物和專科用藥。

（7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫師做好術中、術后醫療工作。重大手術和重要治療要親自參加。

（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。

（9）審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷。

（二）藥劑科工作人員質量要求：

1、藥房藥師

（1）認真執行處方制度按照處方或病區醫囑打印單及時完成藥品的正確調配。

（2）對不合理用藥或配伍禁忌的及時與醫生聯系。

（3）保證存放的藥品符合保存條件，沒有過期藥品。

2、庫房藥師

（1）及時完成藥品計劃的完成。

（2）及時完成藥品的質量驗收。

（3）及時完成藥品的下送。

3、臨床藥師

（1）對科室危重病人的合理用藥及時與醫生護士溝通。

（2）對患者的用藥必須每日觀察2次。

（3）對特殊病人的用藥必須建立藥歷。

（三）檢驗科工作人員質量要求：

1、認真執行檢驗技術操作規程，保證檢驗質量和安全，嚴格執行查對制度。

2、普通檢驗，一般應于當天發出報告，急診檢驗應在檢驗單上注明“急”字，隨采隨驗，及時發出報告，對不能及時檢驗的標本，要妥善保藏。標本不符合要求者，應重新采集。

3、認真核對檢驗結果，填寫檢驗報告單，做好登記，雙簽名發出。檢驗結果與臨床不符或可疑時，應主動與臨床醫生聯系，重新檢查，發現檢驗項目以外的陽性結果，應主動報告。

4、檢驗結束后，要及時清理器材、容器，經清洗、干燥、滅菌后放原處，污物及檢查后標本妥善處理，防止污染。

5、采血必須堅持一人一針一管，嚴格無菌操作，防止交叉感染。

6、檢驗室應保持清潔整齊，認真執行檢驗儀器的規范操作規程，定期保養、檢測儀器，不得使用不合格的試劑和設備。

7、建立并完善實驗室質量保證體系，開展室內質量控制，參加室間質量評價活動。

8、配合臨床醫療工作，開展新的檢驗項目和技術革新。

9、應制定檢驗后標本保留時間和條件，并按規定執行。廢棄物處理應按國家有關規定執行。

10、加強檢驗室安全管理和防護，做好生物及化學危險品、防火等安全防護工作，遵守安全管理規章制度。

（四）B超室工作人員質量要求：

1、熱情接診患者，需預約患者，要詳細為患者交待清楚注意事項，取得病人合作；

2、檢查者必須持有申請單及交款單，仔細了解患者病情，對傳染病患者應排在最后檢查，檢查完畢后應做好消毒工作；

3、嚴格遵守操作規程，注意安全，定期保養、維修、檢測機器；

4、及時準確報告檢查結果，遇疑難問題應與臨床醫師聯系或報告 院長，妥善處理；

5、各種檢查記錄要及時登記，分類歸檔；

6、加強與各臨床科室和其他醫技科室的聯系和協作，不斷提高診 斷水平；

7、做好科室的清潔衛生和消毒隔離，預防院內交叉感染；

8、做好各項檢查的登記和保存；

9、認真執行省市相關文件精神，禁止非醫學需要鑒定胎兒性別。

（五）放射科工作人員質量要求：

1、定期討論在貫徹醫院（醫學影像方面）的質量方針和落實質量目標、質量指標過程中存 6

在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。

2、各項Ｘ線、CT檢查，憑臨床醫師詳細填寫申請單進行檢查。急診病人隨到隨檢即時報告。各種特殊造影檢查，應事先預約。

3、工作人員要嚴格執行患者識別規范、查對程序和技術操作常規，并要了解病情。

4、建立與完善醫學影像操作常規與圖像質量控制標準，重要攝片，由醫師和技術員共同確定投照部位及技術。特檢攝片和重要攝片，待觀察攝片合格后方囑病人離開。建立病人確認程序，確保檢查正確無誤，保障病人安全。

5、重危或做特殊造影的病人，必要時應由醫師攜帶急救藥品陪同檢查，對不宜搬動的病人應到床旁檢查，要確認病人造影劑過敏史。

6、按規定的時限，由執業醫師按規范書寫診斷報告，Ｘ線診斷要密切結合臨床。進修或實習醫師應在上級醫師指導下工作，不得獨立執業。

7、Ｘ線照片是醫院工作的原始記錄，對醫療、教學、科研都有重要作用。全部Ｘ線照片都應由放射科登記、發送至信息中心服務器歸檔、統一保管。

8、嚴格遵守操作規程，確實做好操作人員及患者的放射防護工作，保護患者的隱私。工作人員要定期進行健康檢查，并要妥善安排休假。

9、注意用電安全，嚴防差錯事故。Ｘ線機應指定專人保養，定期進行檢修。

（六）考核內容

全程醫療質量控制包括門診醫療、病房醫療。

1、門診醫療

掛號、分診、咨詢處：按照專業病種及病情輕重緩急指導患者掛號。

首診醫師負責制：詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷(每月檢查重點為病歷的書寫每科抽20人次)； 建議專科門診就診或收住院。

第二次就診：原接診醫師應建議專科就診或收住院；新接診醫師應收住院或門診治療。

2、病房醫療

（1）24小時內完成：病人入院30分鐘內應給予初步處理；由經治醫師做出初步診療意見并完成病歷書寫（24小時內完成住院病歷）；必要時由主治醫師提出并請示上級醫師組織科內討論、科間或院內會診；急、危、重病人隨時請上級醫師查看并于6小時內完成病歷書寫。

（2）入院三天內 ：確診者按診療常規進行；未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內討論、科間會診。

（3）入院后1周未確診者，必須進行科內病例討論或院內會診，確診者按診療計劃實施，2周內仍未能確診者須進行院外或遠程會診。（特殊專業按診療常規執行）。

（4）治療措施

藥物治療：嚴格專科用藥規范；加強抗生素的合理使用；用藥后注意觀察療效；根據病情、療效及時更改、調整用藥方案；注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。

手術治療：術前按診療常規做好術前準備，按手術分級審批；按手術常規操作；按診療常規做好術后處理。

（5）特殊診療按各專業診療常規執行。

（6）轉歸

治愈——出院，專科門診隨訪；好轉——專科門診隨訪；未愈——患者要求出院或轉院需履行簽字手續；死亡——24小時內完成死亡記錄，1周內完成死亡病例討論并及時上交病案。

3、出院

（1）治愈者由主治醫師審批，向上級醫師匯報后即可出院。

（2）好轉者由主任或副主任醫師向患者交待專科門診繼續治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。

（3）未愈者由科主任（或正、副主任醫師）向病人做繼續治療指導并批準方可出院。

（4）管床醫師必須在患者的門診病歷上書寫＂出院小結＂。

注：根據病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠程會診等；重危病人應床邊交接班，每天有交接班記錄；報告方式對病危病人須將病危通知單送交醫務科；對特殊、緊急搶救病人須電話報告醫務處；對死亡及入院兩周未確診病例應書面上報醫務科。護理考核由護理部按照質量要求；其他質量按照各職能科或考核細則執行。

五、考核方法

1、基礎質量由質量控制辦、醫務科、護理部等職能處室負責考評。住院醫療環節質量由質控辦牽頭對正在診療過程中的運行病歷隨機抽查，按病案質量考核表內容逐點考核，一般每個月對每個醫療組考核1次；終未質量主要由病案室質控組負責考評。

2、重大醫療質量問題按醫院有關規定視情節給予罰款，取消先進科室評審資格和對責任人進行行政處罰等處理。

3、不定期每月對各醫院醫療科室進行考核。考核主要通過以下途徑：醫療查房現場查看； 醫院行政查房時每科抽查三份在架病歷（一份新入院病歷，一份住院時間長病歷，一份危重病人病歷）；參考日常醫療活動過程中發現存在的問題；科室質控小組每月抽查每位管床醫師運行病歷5份，科室質控員對出院病人的病歷二級質量控制；質控辦協同醫務科、護理部對出院病歷100%終末質量控制，及時向科室反饋，每月科主任例會質量反饋。

注：未按醫院要求將病人沒有按專科要求收入的；門診醫師對需入院治療的病人未及時收住院者，須進行教育、懲罰、造成嚴重后果者，要承擔責任。

醫院質量控制是一個系統工程，不是簡單的用一種方法能夠解決的，而是要求各職能科監督指導工作到位，考核辦法確實按照要求執行，才能真正達到醫院各項工作處于質量不斷

控制、不斷改進、提高的新局面，同時要醫院的每個人明白：質量與效益是醫院可持續發展的兩條輪子，只注重一面就會使醫院這輛車輪偏離前進的方向。希望大家攜起手，肩并肩，為醫院的事業發展再創佳績。

第二篇：醫療質量管理和持續改進措施

醫療質量管理和持續改進措施

醫療質量是醫院管理的核心。優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持可持續、和諧發展，特此制定全程醫療質量控制方案，以求正確有效地實施醫療質量管理制度和規范。

一、指導思想

（一）、實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確質量內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）、以各類法律法規、規章制度和醫療操作規程為依據，并不斷修訂完善質量考核體系、考核標準。

（三）、強化各種醫療核心制度的執行力度，如三級醫師查房制度、會診制度和病例討論制度醫院醫療質量的核心制度等，將每個醫務人員的單體醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。

（四）、質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

二、管理體系：

全程醫療質量控制系統分為三級：各類醫院醫療質量管理委員會、科室醫療質量控制小組和各級醫務人員自我管理的三級管理體系。各職能部門執行質量控制組織三級的指導、協調、督導作用。

（一）、醫院醫療質量管理委員會包括（醫療質量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會等），各委員會由院領導、科室主任、職能科相關人員組成，院長任主任，院長是醫療質量管理工作的第一責任者。醫療質量控制辦公室作為常設的辦事機構。其職責分述如下：

1、醫療質量管理委員會職責（職責、辦公室、常務秘書）：

（1）、教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，落實“以病人為中心”的措施，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識，保證醫療安全，嚴防差錯事故。

（2）審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。

（3）、掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫療護理質量。

（4）、對重大醫療、護理質量問題進行鑒定，對醫療護理質量中存在的問題，提出整改要求。

5）、定期向全院通報重大醫療、護理質量情況、醫院感染質量情況和處理決定。

（6）、對院內有關醫療管理的體制變動，質量措施的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

2、醫療質量控制辦公室職責

（1）、醫療質量控制辦公室接受主管院長和醫療質量管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。（2）、定期組織會議收集科室主任和質控小組反饋醫療質量問題（3）、抽查各科室住院環節質量，向主管院長或醫院醫療質量管理委員會匯報提出干預措施（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。（5）、每月向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效工資掛鉤。（6）、每月編輯醫療質量簡報和醫療質量缺陷通報。辦公室：院長辦公室

常務秘書：質量控制辦公室主任、醫務科主任

2、醫院感染委員會：（職責、辦公室、常務秘書）（1）認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準，制定本醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準并監督實施。

（2）根據預防醫院感染和衛生學要求，對本醫院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見。

（3）研究并確定本醫院的醫院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。

（4）研究并確定本醫院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任。

（5）研究并制定本醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。

（6）建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題。

（7）根據本醫院病原體特點和耐藥現狀,配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。

（8）其他有關醫院感染管理的重要事宜。辦公室：門診小會議室 常務秘書：感染辦主任

3、護理質量管理委員會：（職責、辦公室、常務秘書）

（1）根據法律法規修訂和完善護理管理的各類規章制度、操作規范。（2）審核護理部對護理人員繼續教育、科研教學規劃和實施情況。（3）審核醫院各級護理崗位職責。

（4）確定醫院護理質量考核標準及實施方案。

（5）每季度對全院護理質量督導檢查，確定護理質量管理中存在的重大問題。辦公室：門診小會議室 常務秘書：護理部主任

4、藥事管理委員會：（職責、辦公室、常務秘書）

（1）貫徹執行《中華人民共和國藥品管理法》等有關法律法規，組織制定我院響應的規章制度、實施措施，監督各科實施情況

（2）依據國家基本藥品目錄結合城鎮職工醫療保險藥品目錄制定醫院藥品目錄，并定期修訂目錄。（3）根據醫院藥品目錄，檢查審定醫院藥品計劃；審核醫院新藥的購進。

（4）督醫院藥品的合理使用，重點檢查醫院抗生素的使用，嚴重藥品不良反應和藥源性事故的處理。（5）組織檢查醫院醫療毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品和放射藥品的使用和管理情況，發現問題及時糾正。（6）支持醫院藥學向臨床發展，開展醫院臨床藥學事業的發展。辦公室：門診小會議室 常務秘書：藥劑科主任

5、病案管理委員會：（職責、辦公室、常務秘書）

（1）貫徹執行衛生部關于病歷書寫的各項規定，制訂醫院病歷書寫、質量控制的管理措施。（2）定期組織醫務人員學習有關病歷質量書寫的規范要求。（3）定期組織病案質量考核小組對病歷進行質量檢查。（4）根據病案質量反饋問題提出質量控制的具體措施。（5）根據醫院病歷質量結合參觀其他醫院提出完善的修訂方案。（6）對醫院病歷的安全管理情況監督檢查。辦公室：醫務科 常務秘書：醫務科主任

6、輸血管理委員會：（職責、辦公室、常務秘書）

（1）組織實施《中華人民共和國獻血法》等相關的法律法規。（2）制定和修訂醫院有關輸血管理各項管理制度。（3）審核醫院輸血室的各項操作規程

（4）指導臨床對血液、血液成分和血液制品的合理使用（5）對臨床嚴重的輸血反應進行調查處理

（6）不定期組織相關人員解決臨床輸血中需要及時協調解決的問題。辦公室：醫務科 常務秘書：醫務科主任

質量督導科室職責（質量控制辦、醫務科、護理部、社公部、感染辦等相關）：

1、提出各項管理措施的初步意見和方案由各委員會討論通過。

2、完成部門規定的各項工作計劃，工作安排。

3、定期完成各委員會的安排。

4、定期完成每月的質量檢查并對質量問題分析采取措施。

5、監督檢查醫院管理法律法規、操作規程、工作制度等醫院管理規范的執行情況。

6、每月在質量控制辦的協調下按時完成質量考核。

7、以醫院管理評價體系為基礎建立符合現代化醫院管理的詳細科室考核細則，并隨時修訂考核細則。

8、對醫療質量中存在的問題進行分析總結，提出干預的措施。9對質量考核的結果各職能科分析原因，采取確實可行的干預措施。

10、對職能科、后勤保障科室的工作監督考核.二、科室質控小組職責如下：

（1）、各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。

（2）、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。（4）按時參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的醫療質量問題，提出整改措施。

三、強化個人管理是實現醫院質量控制的源動力

醫務人員自我管理在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫師負責制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫療質量控制的正確實施。對各級醫生的要求分述如下：

1、門診醫師（1）嚴格執行首診醫師負責制和會診制度。（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規范。（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：a.建議專科就診；b.請上級醫師診治；c.收住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續。（10）按專科收治病人。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。質量指標：：（1）按照門診醫生開出的住院單為依據，統計每個醫生的門診診斷和最后診斷符合率；（2）按著每天出診的各類醫生（科主任、主治醫生、高年或低年資醫生）的比例進行統計，并做好平時的統計積累。

2、病房住院醫師（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。（3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。（4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。（6）按專科診療常規制定完善的診療計劃。（7）對所管病人，每天必須上、下午各巡診一次。（8）按規定時間及要求完成病程記錄（搶救記錄、會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。（10）診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。（11）病人出院時須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。

3、病房主治醫師（1）及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。（2）新入院的普通病人要在24小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。（6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。（7）按規定正確分級使用抗菌藥物和專科用藥。（8）手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。（10）負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。

4、病房主任（副主任）醫師：（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。（2）指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。（3）對新入院的普通病人要求48小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫務科申請院外會診或遠程會診。（6）指導和監督下級醫師正確分級使用抗菌藥物和專科用藥。7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫師做好術中、術后醫療工作。重大手術和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。（9）審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷。

對護理人員的質量要求：

科護士長：（1）按照護士長職責組織、協調科室護理人員的工作。（2）對新入院患者必須見面兩次。（3）組織科護士必須每日查房兩次。（4）檢查病區主管護士的健康教育、基礎護理情況。

接診護士（1）根據患者的病情等情況立即安排好床位，做好入院宣教工作。（2）建立病歷冊并通知主管醫生和主管護士。（3）新入院患者在24小時內完成清潔衛生處置工作，負責護士做好病人的首次健康教育，同時做好基礎護理工作。

治療護士（1）根據醫生醫囑及時領藥、配藥，必須在1小時內將患者的藥品使用到位。（2）嚴格執行無菌操作規程，并仔細觀察治療過程中的特殊反應，及時向主管醫生和護士長反饋。夜班護士（1）必須對每位患者及時見面，對未經允許擅自離院的患者及時記錄。（2）對新入患者完成一切準備和治療工作。（3）按護理文書書寫要求的內容及時記錄你所干的，做你所寫的。

藥劑科工作人員質量要求：

藥房藥師（1）認真執行處方制度按照處方或病區醫囑打印單及時完成藥品的正確調配。（2）對不合理用藥或配伍禁忌的及時與醫生聯系。（3）保證存放的藥品符合保存條件，沒有過期藥品。

庫房藥師（1）及時完成藥品計劃的完成。（2）及時完成藥品的質量驗收。（3）及時完成藥品的下送。臨床藥師：（1）對科室危重病人的合理用藥及時與醫生護士溝通。（2）對患者的用藥必須每日觀察2次。（3）對特殊病人的用藥必須建立藥歷。檢驗科工作人員質量要求：按檢驗科工作人員職責執行 功能科工作人員質量要求：按功能科工作人員職責執行 放射科工作人員質量要求：按放射科工作人員職責執行

其他檢查、治療科室工作人員質量要求：工作質量要求必須按照科室的工作制度執行

考核內容

全程醫療質量控制包括門診醫療、病房醫療、院外部分醫療活動等多個組成部分。其考核內容按過程分為：

（一）門診醫療：

1、掛號、分診 咨詢處、掛號室：按照專業病種及病情輕重緩急指導患者掛號。

2、首診醫師：（l）、首診醫師負責制：a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷(每月檢查重點為病歷的書寫每科抽20人次)。b． 建議專科門診就診。c．收住院。（2）、第二次就診：①原接診醫師應：a.建議專科就診；b.收住院。②新接診醫師應：a收住院；b門診治療。（3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫師應：a.收住院

b.患者拒絕住院應履行簽字手續。（4）、當患者需入院診治時，應由開具入院通知單的醫師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。

（二）、病房醫療：l、24小時內完成（1）、病人入院30分鐘內應給予初步處理。（2）、由經治醫師做出初步診療意見并完成病歷書寫（24小時內完成住院病歷）。（3）、必要時由主治醫師提出并請示上級醫師組織科內討論、科間或院內會診。（4）、急、危、重病人隨時請上級醫師查看并于6小時內完成病歷書寫。

2、入院三天內（1）、確診者按診療常規進行。（2）、未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內討論、科間會診。

3、入院后1周未確診者，必須進行科內病例討論或院內會診，確診者按診療計劃實施，2周內仍未能確診者須進行院外或遠程會診。（特殊專業按診療常規執行）。

4、治療措施（1）藥物治療①藥物選擇：a制定專科用藥規范并嚴格執行；b.加強抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據病情、療效及時更改、調整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。（2）、手術治療①.術前按診療常規做好術前準備，按手術分級審批；②.按手術常規操作；③按診療常規做好術后處理。（3）、特殊診療按各專業診療常規執行。

5、轉歸：（1）、治愈——出院，專科門診隨訪。（2）、好轉——專科門診隨訪。（3）、未愈——患者要求出院或轉院需履行簽字手續。（4）、死亡——24小時內完成死亡記錄，l周內完成死亡病例討論并及時上交病案。

（三）出院

1、治愈者由主治醫師審批，向上級醫師匯報后即可出院。

2、好轉者由主任或副主任醫師向患者交待專科門診繼續治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任醫師）向病人做繼續治療指導并批準方可出院。

4、管床醫師必須在患者的門診病歷上書寫＂出院小結＂。注：

1、根據病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠程會診等。

2、重危病人應床邊交接班，每天有交接班記錄。

3、報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫務科；對特殊、緊急搶救病人須電話報告醫務處；對死亡及入院兩周未確診病例應書面上報醫務科。護理考核由護理部按照質量要求；其他質量按照各職能科或考核細則執行。

四、考核方法和獎懲制度

1、基礎質量由質量控制辦、醫務科、護理部、感染辦等職能處室負責考評。住院醫療環節質量由質控辦牽頭對正在診療過程中的運行病歷隨機抽查，按病案質量考核表內容逐點考核，一般每個月對每個醫療組考核1次；終未質量主要由病案室質控組負責考評 2．分析各項診療活動對整體醫療質量的影響程度，對各質控點控制措施的落實情況，①病房醫療質量監控量化考核的滿分為600分，如檢查的各項所得總分大于520分為合格；達570分予獎勵.醫技科質量考核為滿分300分，及格分為240分。

3、重大醫療質量問題按醫院有關規定視情節給予罰款，取消先進科室評審資格和對責任人進行行政處罰等處理。注：

1、未按醫院要求將病人沒有按專科要求收入的。

2、門診醫師對需入院治療的病人未及時收住院者，須進行教育、懲罰、造成嚴重后果者，要承擔責任。考核方法：

1、不定期每月對各醫院醫療科室進行考核。考核主要通過以下途徑：（1）醫療查房現場查看；（2）醫院行政查房時每科抽查三份在架病歷（一份新入院病歷，一份住院時間長病歷，一份危重病人病歷）：（3）參考日常醫療活動過程中發現存在的問題；（4）科室質控小組每月抽查每位管床醫師運行病歷5份，科室質控員對出院病人的病歷二級質量控制；（5）質控辦協同醫務科、護理部對出院病歷100%終末質量控制，及時向科室反饋，每月科主任例會質量反饋和全院職工大會反饋。醫院質量控制是一個系統工程，不是簡單的用一種方法能夠解決的，而是要求各職能科監督指導工作到位，考核辦法確實按照要求執行，才能真正達到醫院各項工作處于質量不斷控制、不斷改進、提高的新局面，同時要醫院的每個人明白：質量與效益是醫院可持續發展的兩條輪子，只注重一面就會使醫院這輛車輪偏離前進的方向。希望大家攜起手，肩并肩，為醫院的事業發展再創佳績。

第三篇：醫療質量管理和持續改進措施

婦二科醫療質量管理和持續改進方案

醫療質量是醫院管理的核心。優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持可持續、和諧發展，我婦二外科特此制定全程醫療質量控制改進方案，以求正確有效地實施醫療質量管理制度和規范。

一、指導思想

（一）、實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確質量內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）、以各類法律法規、規章制度和醫療操作規程為依據，并不斷修訂完善質量考核體系、考核標準。

（三）、強化各種醫療核心制度的執行力度，如三級醫師查房制度、會診制度和病例討論制度醫院醫療質量的核心制度等，將婦二科每個醫務人員的單體醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。

（四）、質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

二、管理體系：

全程醫療質量控制系統分為三級：各類醫院醫療質量管理委員會、科室醫療質量控制小組和各級醫務人員自我管理的三級管理體系。各職

能部門執行質量控制組織三級的指導、協調、督導作用。作為醫療質量三級控制系統的主要組成部分，科室質控小組職責如下：（1）、各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。

（2）、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

（3）、定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。（4）、按時參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的醫療質量問題，提出整改措施。

三、強化個人管理是實現醫院質量控制的源動力

醫務人員自我管理在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫師負責制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫療質量控制的正確實施。

對各級醫生的要求分述如下：

1、婦二科住院醫師

（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。（3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，2

急診病人術前完成）。（4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。（6）按專科診療常規制定完善的診療計劃。（7）對所管病人，每天必須上、下午各巡診一次。（8）按規定時間及要求完成病程記錄（搶救記錄、會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。（10）診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。（11）病人出院時須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。

2、婦二科主治醫師（1）及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。（2）新入院的普通病人要在24小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。（6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。（7）按規定正確分級使用抗菌藥物和專科用藥。（8）手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。（9）術后嚴密觀察患

者病情變化，并做好術后工作。（10）負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。

3、科主任：（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。（2）指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。（3）對新入院的普通病人要求48小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫務科申請院外會診或遠程會診。（6）指導和監督下級醫師正確分級使用抗菌藥物和專科用藥。7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫師做好術中、術后醫療工作。重大手術和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。（9）審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷。

對護理人員的質量要求：

科護士長：（1）按照護士長職責組織、協調科室護理人員的工作。（2）對新入院患者必須見面兩次。（3）組織科護士必須每日查房兩次。（4）檢查病區主管護士的健康教育、基礎護理情況。

接診護士（1）根據患者的病情等情況立即安排好床位，做好入院宣教工作。（2）建立病歷冊并通知主管醫生和主管護士。（3）新入院患

者在24小時內完成清潔衛生處置工作，負責護士做好病人的首次健康教育，同時做好基礎護理工作。

治療護士（1）根據醫生醫囑及時領藥、配藥，必須在1小時內將患者的藥品使用到位。（2）嚴格執行無菌操作規程，并仔細觀察治療過程中的特殊反應，及時向主管醫生和護士長反饋。

夜班護士（1）必須對每位患者及時見面，對未經允許擅自離院的患者及時記錄。（2）對新入患者完成一切準備和治療工作。（3）按護理文書書寫要求的內容及時記錄你所干的，做你所寫的。

考核內容

全程醫療質量控制包括門診醫療、病房醫療、院外部分醫療活動等多個組成部分。其考核內容按過程分為：

（一）門診醫療：

1、掛號、分診 咨詢處、掛號室：按照專業病種及病情輕重緩急指導患者掛號。

2、首診醫師：（l）、首診醫師負責制：a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷(每月檢查重點為病歷的書寫本科抽20人次)。b． 建議專科門診就診。c．收住院。（2）、第二次就診：①原接診醫師應：a.建議專科就診；b.收住院。②新接診醫師應：a收住院；b門診治療。（3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫師應：a.收住院

b.患者拒絕住院應履行簽字手續。（4）、當患者需入院診治時，應由開具入院通知單的醫師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。

（二）、病房醫療：l、24小時內完成（1）、病人入院30分鐘內應

給予初步處理。（2）、由經治醫師做出初步診療意見并完成病歷書寫（24小時內完成住院病歷）。（3）、必要時由主治醫師提出并請示上級醫師組織科內討論、科間或院內會診。（4）、急、危、重病人隨時請上級醫師查看并于6小時內完成病歷書寫。

2、入院三天內（1）、確診者按診療常規進行。（2）、未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內討論、科間會診。

3、入院后1周未確診者，必須進行科內病例討論或院內會診，確診者按診療計劃實施，2周內仍未能確診者須進行院外或遠程會診。（特殊專業按診療常規執行）。

4、治療措施（1）藥物治療①藥物選擇：a制定專科用藥規范并嚴格執行；b.加強抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據病情、療效及時更改、調整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。（2）、手術治療①.術前按診療常規做好術前準備，按手術分級審批；②.按手術常規操作；③按診療常規做好術后處理。（3）、特殊診療按各專業診療常規執行。

5、轉歸：（1）、治愈——出院，專科門診隨訪。（2）、好轉——專科門診隨訪。（3）、未愈——患者要求出院或轉院需履行簽字手續。（4）、死亡——24小時內完成死亡記錄，l周內完成死亡病例討論并及時上交病案。

（三）出院

1、治愈者由主治醫師審批，向上級醫師匯報后即可出院。

2、好轉者由主任或副主任醫師向患者交待專科門診繼續治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任醫師）向病人做繼續治療指導并批準方可出院。

4、管床醫師必

須在患者的門診病歷上書寫＂出院小結＂。注：

1、根據病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠程會診等。

2、重危病人應床邊交接班，每天有交接班記錄。

3、報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫務科；對特殊、緊急搶救病人須電話報告醫務處；對死亡及入院兩周未確診病例應書面上報醫務科。護理考核由護理部按照質量要求；其他質量按照各職能科或考核細則執行。

四、考核方法和獎懲制度 婦二科質控小組制定醫療質量監控量化考核的滿分為100分，如檢查的各項所得總分大于85分為合格；達95分予獎勵

3、重大醫療質量問題按醫院有關規定視情節給予罰款，取消先進醫務工作者的評審資格和對責任人進行行政處罰等處理。注：

1、未按醫院要求將病人沒有按專科要求收入的。

2、門診醫師對需入院治療的病人未及時收住院者，須進行教育、懲罰、造成嚴重后果者，要承擔責任。考核方法：

1、科室指控小組成員不定期每月對各醫護人員進行考核。考核主要通過以下途徑：（1）參考日常醫療活動過程中發現存在的問題；（2）科室質控小組每月抽查每位管床醫師運行病歷5份，科室質控員對出院病人的病歷二級質量控制；醫療質量控制是一個系統工程，我科是醫院臨床眾科室一份子，希望通過我科自己的努力，嚴把醫療質量關，深挖科室每個人的自身潛力。把本科室的醫療質量提到新的高度。爭當醫院質量管理的排頭兵。

婦二科 2011年1月1日

第四篇：醫療質量管理和持續改進措施方案

醫療質量管理和持續改進措施方案

醫療質量是醫院管理的核心。優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持可持續、和諧發展，將我院打造成“專科、敬業、傾心、卓越”的政府放心、婦女兒童舒心滿意的溫馨家園，特此制定本方案。

一、指導思想：

（一）實行全面質量管理和全程質量控制。建立患者就醫從入院到出院，包括門診醫療、病房醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確質量內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）以各類法律法規、規章制度和醫療操作規程為依據，并不斷修訂完善質量考核體系、考核標準。

（三）強化各種醫療核心制度的執行力度，如三級醫師查房制度、會診制度和病例討論制度等醫院醫療質量核心制度，將每個醫務人員的單體醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。

（四）質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

二、管理體系：

（一）一級管理部門：醫院醫療質量管理委員會，包括：院長和醫療質量控制辦公室、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會、病案管理委員會等組織。

（二）二級管理部門:各分管院長。

（三）三級管理部門：相關職能科室。醫務科、護理部、院感科、藥劑科、設備科、信息科、綜合科。

（四）四級管理部門：各科室負責人及科室醫療質量控制員。其職責分述如下：

（一）一級管理部門職責：

1、醫療質量管理委員會職責：

（1）教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，落實“以病人為中心”的措施，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識，保證醫療安全，嚴防差錯事故。（2）審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。（3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫療護理質量。

（4）對重大醫療、護理質量問題進行鑒定，對醫療護理質量中存在的問題，提出整改要求。

（5）定期向全院通報重大醫療、護理質量情況、醫院感染質量情況和處理決定。（6）對院內有關醫療管理的體制變動，質量措施的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

2、醫療質量控制辦公室職責：

（1）接受主管院長和醫療質量管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。（2）定期組織會議收集科室主任和質控小組反饋醫療質量問題

（3）抽查各科室住院環節質量，向主管院長或醫院醫療質量管理委員會匯報提出干預措施

（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

（5）每月向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效工資掛鉤。

3、醫院感染管理委員會職責：

（1）認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準，制定本醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準并監督實施。

（2）根據預防醫院感染和衛生學要求，對本醫院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查

（3）研究并確定本醫院的醫院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。（4）研究并確定本醫院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任。

（5）研究并制定本醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。

（6）建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題。（7）根據本醫院病原體特點和耐藥現狀,配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。

（8）其他有關醫院感染管理的重要事宜。

4、護理質量管理委員會職責：

（1）根據法律法規修訂和完善護理管理的各類規章制度、操作規范。（2）審核護理部對護理人員繼續教育、科研教學規劃和實施情況。（3）審核醫院各級護理崗位職責。

（4）確定醫院護理質量考核標準及實施方案。

（5）每季度對全院護理質量督導檢查，確定護理質量管理中存在的重大問題。

4、藥事管理委員會職責：

（1）貫徹執行《中華人民共和國藥品管理法》等有關法律法規，組織制定我院響應的規章制度、實施措施，監督各科實施情況

（2）依據國家基本藥品目錄結合城鎮職工醫療保險藥品目錄制定醫院藥品目錄，并定期修訂目錄。

（3）根據醫院藥品目錄，檢查審定醫院藥品計劃；審核醫院新藥的購進。

（4）督導醫院藥品的合理使用，重點檢查醫院抗生素的使用，嚴重藥品不良反應和藥源性事故的處理。

（5）組織檢查醫院醫療毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品和放射藥品的使用和管理情況，發現問題及時糾正。

5、病案管理委員會職責：

（1）貫徹執行衛生部關于病歷書寫的各項規定，制訂醫院病歷書寫、質量控制的管理措施。

（2）定期組織醫務人員學習有關病歷質量書寫的規范要求。（3）定期對病歷進行質量檢查。

（4）根據病案質量反饋問題提出質量控制的具體措施。

（5）根據醫院病歷質量結合參觀其他醫院提出完善的修訂方案。（6）對醫院病歷的安全管理情況監督檢查。

6、輸血管理委員會職責：

（1）組織實施《中華人民共和國獻血法》等相關的法律法規。（2）制定和修訂醫院有關輸血管理各項管理制度。（3）審核醫院輸血室的各項操作規程。

（4）指導臨床對血液、血液成分和血液制品的合理使用（5）對臨床嚴重的輸血反應進行調查處理（6）不定期組織相關人員解決臨床輸血中需要及時協調解決的問題。

（二）二級管理部門職責：

負責各分管領域醫療質量管理工作的組織領導，協助院長做好醫院醫療質量管理的協調、督導等工作。

（三）三級管理部門職責：

1、提出各項管理措施的初步意見和方案由各委員會討論通過。

2、完成部門規定的各項工作計劃，工作安排。

3、定期完成各委員會的安排。

4、定期完成每月的質量檢查并對質量問題分析采取措施。

5、監督檢查醫院管理法律法規、操作規程、工作制度等醫院管理規范的執行情況。

6、每月在醫療管理委員會的協調下按時完成質量考核。

7、以醫院管理評價體系為基礎建立符合現代化醫院管理的詳細科室考核細則，并隨時修訂考核細則。

8、對醫療質量中存在的問題進行分析總結，提出干預的措施。

9、對質量考核的結果各職能科室分析原因，采取確實可行的干預措施。

（四）四級管理部門職責：

1、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

2、定期組織科室人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

3、按時參加醫療質量控制辦公室的會議，反映問題。

4、收集與本科室有關的醫療質量問題，提出整改措施。

三、強化個人自我管理是實現醫院質量控制的源動力：

醫務人員自我管理在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫師負責制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫療質量控制的正確實施。

（一）對各級醫生的要求分述如下：

1、門診醫師：（1）嚴格執行首診醫師負責制和會診制度。（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規范。（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫 合格。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：a、建議專科就診；b、請上級醫師診治；c、收住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：a、收住院；b、患者拒絕住院需履行簽字手續。（10）按專科收治病人。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。

質量指標：（1）按照門診醫生開出的住院單為依據，統計每個醫生的門診診斷和最后診斷符合率；（2）按著每天出診的各類醫生（科主任、主治醫生、高年或低年資醫生）的比例進行統計，并做好平時的統計積累。

2、住院醫師：（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。（3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。（4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。（6）按專科診療常規制定完善的診療計劃。（7）對所管病人，每天必須上、下午各巡診一次。（8）按規定時間及要求完成病程記錄（搶救記錄、會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。（10）診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。（11）病人出院時須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。

3、主治醫師：（1）及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。（2）新入院的普通病人要在24小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。（6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。（7）按規定正確分級使用抗菌藥物和專科用藥。（8）手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。（10）負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。

4、主任（副主任）醫師：（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。（2）指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。（3）對新入院的普通病人要求48小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次； 病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫務科申請院外會診或遠程會診。（6）指導和監督下級醫師正確分級使用抗菌藥物和專科用藥。（7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫師做好術中、術后醫療工作。重大手術和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。（9）審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷。

（二）對護理人員的質量要求：

1、科護士長：（1）按照護士長職責組織、協調科室護理人員的工作。（2）對新入院患者必須見面兩次。（3）組織科護士必須每日查房兩次。（4）檢查病區主管護士的健康教育、基礎護理情況。

2、接診護士：（1）根據患者的病情等情況立即安排好床位，做好入院宣教工作。（2）建立病歷冊并通知主管醫生和主管護士。（3）新入院患者在24小時內完成清潔衛生處置工作，負責護士做好病人的首次健康教育，同時做好基礎護理工作。

3、治療護士：（1）根據醫生醫囑及時領藥、配藥，必須在1小時內將患者的藥品使用到位。（2）嚴格執行無菌操作規程，并仔細觀察治療過程中的特殊反應，及時向主管醫生和護士長反饋。

4、夜班護士：（1）必須對每位患者及時見面，對未經允許擅自離院的患者及時記錄。（2）對新入患者完成一切準備和治療工作。（3）按護理文書書寫要求的內容及時記錄你所干的，做你所寫的。

（三）藥劑科工作人員質量要求：

1、藥房藥師：（1）認真執行處方制度按照處方或病區醫囑打印單及時完成藥品的正確調配。（2）對不合理用藥或配伍禁忌的及時與醫生聯系。（3）保證存放的藥品符合保存條件，沒有過期藥品。

2、庫房藥師：（1）及時完成藥品計劃的完成。（2）及時完成藥品的質量驗收。（3）及時完成藥品的下送。

3、臨床藥師：（1）對科室危重病人的合理用藥及時與醫生護士溝通。（2）對患者的用藥必須每日觀察2次。（3）對特殊病人的用藥必須建立藥歷。

（四）檢驗科工作人員質量要求：按檢驗科工作人員職責執行。

（五）功能科工作人員質量要求：按功能科工作人員職責執行。

（六）放射科工作人員質量要求：按放射科工作人員職責執行。

（七）其他檢查、治療科室工作人員質量要求：工作質量要求必須按照科室的工作制度執行。

四、考核內容：

全程醫療質量控制包括門診醫療、病房醫療活動等多個組成部分。其考核內容按過程分為：

（一）門診醫療：

1、掛號、分診 咨詢處、掛號室：按照專業病種及病情輕重緩急指導患者掛號。

2、首診醫師：

（l）首診醫師負責制：a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門（急）診病歷(每月檢查重點為病歷書寫質量)。b、建議專科門診就診。c、收住院。

（2）第二次就診：①原接診醫師應：a、建議專科就診；b、收住院。②新接診醫師應：a、收住院；b、門診治療。

（3）第三次就診：仍未能確診，接診醫師應：a、收住院b、患者拒絕住院應履行簽字手續。

（4）當患者需入院診治時，應由開具入院通知單的醫師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。

（二）病房醫療：

l、24小時內完成：（1）病人入院30分鐘內應給予初步處理。（2）由經治醫師做出初步診療意見并完成病歷書寫（24小時內完成住院病歷）。（3）必要時由主治醫師提出并請示上級醫師組織科內討論、科間或院內會診。（4）急、危、重病人隨時請上級醫師查看并于6小時內完成病歷書寫。

2、入院三天內：（1）確診者按診療常規進行。（2）未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內討論、科間會診。

3、入院后1周未確診者，必須進行科內病例討論或院內會診，確診者按診療計劃實施，2周內仍未能確診者須進行院外或遠程會診。（特殊專業按診療常規執行）。

4、治療措施：（1）藥物治療：①藥物選擇：a、制定專科用藥規范并嚴格執行；b、加強抗生素的合理使用。②用藥后注意觀察療效。③根據病情、療效及時更改、調整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。

（2）手術治療：①術前按診療常規做好術前準備，按手術分級審批。②按手術常規操作。③按診療常規做好術后處理。

（3）特殊診療按各專業診療常規執行。

5、轉歸：（1）治愈——出院，專科門診隨訪。（2）好轉——專科門診隨訪。（3）未愈——患者要求出院或轉院需履行簽字手續。（4）死亡——24小時內完成死亡記錄，l周內完成死亡病例討論并及時上交病案。

6、出院：（1）治愈者由主治醫師審批，向上級醫師匯報后即可出院。（2）好轉者由科主任（或正、副主任醫師）向患者交待專科門診繼續治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。（3）未愈者由科主任（或正、副主任醫師）向病人做繼續治療指導并批準方可出院。（4）管床醫師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結”。

注：

1、根據病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠程會診等。

2、重危病人應床邊交接班，每天有交接班記錄。

3、報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫務科；對特殊、緊急搶救病人須電話報告科主任，由科主任上報醫務科及分管院長；對死亡及入院兩周未確診病例應書面上報醫務科。護理考核由護理部按照質量要求。其他質量按照各職能科或考核細則執行。

五、考核方法和獎懲制度：

（一）由醫療質量管理委員會組織醫務科、護理部、院感科、信息科、藥劑科等職能科室對各醫療科室進行考評，并將每月考評結果以《通報》形式下發各科室。對正在診療過程中的運行病歷、處方、孕產婦保健手冊、計生服務手術記錄表、各種申請報告單等醫療文書按院《醫療質量管理督查考核評價標準》內容逐項考核，每周隨機抽查并反饋；歸檔病歷主要由醫務科、護理部、信息科（病案室）負責每月抽查考評反饋。

（二）分析各項診療活動對整體醫療質量的影響程度及各科室醫療質量管理控制措施的落實情況。

1、按院《醫療質量管理督查考核評價標準》滿分為100分，如檢查的各項所得總分大于80分為合格，不合格科室按照醫院《崗位工作目標責任績效考核辦法》進行處罰。

2、重大醫療質量問題按醫院有關規定視情節給予處罰，取消當先進科室評審資格和對責任人進行行政處罰等處理。

3、門診醫師對需入院治療的病人未及時收住院者，須進行教育、懲罰，造成嚴重不良 后果者，按醫院《醫療質量、業務工作督查考核獎懲制度》、《醫療差錯事故登記、報告、處理制度》、《醫療事故責任追究制度》及《投訴管理辦法》等相關規定進行處罰。

醫院質量控制是一個系統工程，不是簡單的用一種方法能夠解決的，而是要求各職能科監督指導工作到位，考核辦法確實按照要求執行，才能真正達到醫院各項工作處于質量不斷控制、不斷改進、提高的新局面，同時要醫院的每個人明白：質量與效益是醫院可持續發展的兩條輪子，只注重一面就會使醫院這輛車輪偏離前進的方向。希望大家攜起手，肩并肩，為醫院的事業發展再創佳績。

第五篇：醫療質量管理和持續改進措施方案

醫療質量管理和持續改進措施方案

醫療質量是醫院管理的核心。優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持可持續、和諧發展，特此制定本方案。

一、指導思想：

（一）實行全面質量管理和全程質量控制。建立患者就醫從入院到出院，包括門診醫療、病房醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確質量內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）以各類法律法規、規章制度和醫療操作規程為依據，并不斷修訂完善質量考核體系、考核標準。

（三）強化各種醫療核心制度的執行力度，如三級醫師查房制度、會診制度和病例討論制度等醫院醫療質量核心制度，將每個醫務人員的單體醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。

（四）質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

二、管理體系：

（一）一級管理部門：醫院醫療質量管理委員會，包括：院長和醫療質量控制辦公室、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會、病案管理委員會等組織。

（二）二級管理部門:各分管院長。

（三）三級管理部門：相關職能科室。醫務科、護理部、院感科、藥劑科、設備科、信息科、綜合科。

（四）四級管理部門：各科室負責人及科室醫療質量控制員。

其職責分述如下：

（一）一級管理部門職責：

1、醫療質量管理委員會職責：

（1）教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，落實“以病人為中心”的措施，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識，保證醫療安全，嚴防差錯事故。

（2）審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。

（3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫療護理質量。

（4）對重大醫療、護理質量問題進行鑒定，對醫療護理質量中存在的問題，提出整改要求。

（5）定期向全院通報重大醫療、護理質量情況、醫院感染質量情況和處理決定。

（6）對院內有關醫療管理的體制變動，質量措施的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

2、醫療質量控制辦公室職責：

（1）接受主管院長和醫療質量管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。

（2）定期組織會議收集科室主任和質控小組反饋醫療質量問題

（3）抽查各科室住院環節質量，向主管院長或醫院醫療質量管理委員會匯報提出干預措施

（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

（5）每月向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效工資掛鉤。

3、醫院感染管理委員會職責：

（1）認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準，制定本醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準并監督實施。

（2）研究并確定本醫院的醫院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。

（3）研究并確定本醫院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任。

（4）研究并制定本醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。

（5）建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題。

（6）根據本醫院病原體特點和耐藥現狀,配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。

（7）其他有關醫院感染管理的重要事宜。

4、護理質量管理委員會職責：

（1）根據法律法規修訂和完善護理管理的各類規章制度、操作規范。

（2）審核護理部對護理人員繼續教育、科研教學規劃和實施情況。

（3）審核醫院各級護理崗位職責。

（4）確定醫院護理質量考核標準及實施方案。

（5）每季度對全院護理質量督導檢查，確定護理質量管理中存在的重大問題。

4、藥事管理委員會職責：

（1）貫徹執行《中華人民共和國藥品管理法》等有關法律法規，組織制定我院響應的規章制度、實施措施，監督各科實施情況

（2）依據國家基本藥品目錄結合城鎮職工醫療保險藥品目錄制定醫院藥品目錄，并定期修訂目錄。

（3）根據醫院藥品目錄，檢查審定醫院藥品計劃；審核醫院新藥的購進。

（4）督導醫院藥品的合理使用，重點檢查醫院抗生素的使用，嚴重藥品不良反應和藥源性事故的處理。

（5）組織檢查醫院醫療毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品和放射藥品的使用和管理情況，發現問題及時糾正。

5、病案管理委員會職責：

（1）貫徹執行衛生部關于病歷書寫的各項規定，制訂醫院病歷書寫、質量控制的管理措施。

（2）定期組織醫務人員學習有關病歷質量書寫的規范要求。

（3）定期對病歷進行質量檢查。

（4）根據病案質量反饋問題提出質量控制的具體措施。

（5）根據醫院病歷質量結合參觀其他醫院提出完善的修訂方案。

（6）對醫院病歷的安全管理情況監督檢查。

6、輸血管理委員會職責：

（1）組織實施《中華人民共和國獻血法》等相關的法律法規。

（2）制定和修訂醫院有關輸血管理各項管理制度。

（3）審核醫院輸血室的各項操作規程。

（4）指導臨床對血液、血液成分和血液制品的合理使用

（5）對臨床嚴重的輸血反應進行調查處理

（6）不定期組織相關人員解決臨床輸血中需要及時協調解決的問題。

（二）二級管理部門職責：

負責各分管領域醫療質量管理工作的組織領導，協助院長做好醫院醫療質量管理的協調、督導等工作。

（三）三級管理部門職責：

1、提出各項管理措施的初步意見和方案由各委員會討論通過。

2、完成部門規定的各項工作計劃，工作安排。

3、定期完成各委員會的安排。

4、定期完成每月的質量檢查并對質量問題分析采取措施。

5、監督檢查醫院管理法律法規、操作規程、工作制度等醫院管理規范的執行情況。