第一篇：2012年醫療質量管理和持續改進實施方案

2018年醫療質量管理和持續改進實施方案

云峰街道社區衛生服務中心

2018年醫療質量管理和持續改進實施方案

一、目的: 通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平、管理水平，不斷發展。

二、目標:逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協調與促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化、設施規范化、努力提高工作質量及效率。

三、健全質量管理及考核組織

1、成立院科兩級質量管理組織，醫院設立醫療質量管理委員會，由分管院長負責，醫務科、護理部、感染科及主要臨床、醫技、藥劑科室主任組成。負責制定修改全院的醫療、護理、醫技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫療工作制度，診療、護理技術操作規程，對醫療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫療事故防范與處理預案，對醫療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。各臨床、醫技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫、護、技等人組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規章。對科室的醫療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。

2、各科室成立醫療質控小組，對本科室的醫、護質量隨時指導、考核。形成醫療質量管理委員會、醫療質量檢查小組、科室醫療質量控制小組二級質量監督、考核體系。

3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會分別負責 相關事務和管理工作。

四、健全規章制度

1、執行以崗位責任制為小組內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程、常規。

2、重點對各項核心制度的執行進行監督檢查。

3、醫技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、檢驗、藥劑與臨床聯合討論制度。

4、健全醫院突發公共衛生事件、感染管理、傳染病管理、疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。

五、增強法律意識和質量意識

1、實行執業資格準入制度，嚴格按照《執業醫師法》規定的范圍執業。

2、新進人員崗前教育，必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。

3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業技術人員考試內容。對違反醫療衛生法律 法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。

4、各科室醫療質控小組應定期組織本科的人員學習衛生法規規章制度、操作規程及醫 院有關規定。

5、醫療質量管理委員會定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人 人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心肺復蘇技術、新生兒復蘇技術操作及常用急診急救設施、設備的使用方 法。

六、醫療安全管理

1、牢固樹立“安全第一、防范為先”的觀念，本著對病人生命高度負責的精神做好每一項診療工作，構建和諧的醫患關系，采取有效措施，加強職業安全的監督管理，保障各級各類醫務人員的職業安全。

2、相關科室要組織開展全員醫療服務安全教育，樹立醫療服務安全意識，加強醫療服務安全管理，堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹作風”，開展醫療服務安全監督、評價、改進工作，并進一步完善突發事件應急處理預案。

3、嚴格執行新技術、新項目準入、報批、審核制度，降低醫療安全隱患。

4、相關部門要定期開展醫療質量和醫療服務安全分析、發現問題及時改正，及時報告、分析、處理醫療過失行為和醫療事故防范預案。組織制定防范非醫療因素引起的意外傷害事件的措施及保護醫務人員職業安全的措施。

5、建立和完善醫、患溝通制度，主動加強與病人的交流，構建和諧醫患關系，建立和完善醫療糾紛投訴處理制度，公布投訴電話，做到熱情接待、耐心解釋、及時受理、處理投訴，發現問題，堅決整改。

6、要確保醫療設備、設施處于正常的和安全的功能狀態，以確保病人的搶救治療和診斷，要建立和完善各項醫療設備、設施的保養和維修制度，保證 24 小時都能提供維修服務。

7、嚴格執行醫用放射性物質、劇毒試劑、毒麻藥品等安全管理制度，建立并完善處理放射事故等意外事件的預案。

七、建立完整的醫療質量管理監測體系

1、分級管理及考核、各級醫療質量管理組織定期檢查考核，對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的質量進行監督檢查、考核、評價，提出整改意見和措施。

2、職能部門要定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風。

3、分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作、院醫療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。各科室醫療質控小組應每月對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報。

4、職能部門及各臨床、醫技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價。建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。科室醫療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫療質控工作月報表和科室當月的質控工作總結。

5、醫療質量管理委員會定期向臨床醫技等科室下發醫療質量管理評價表，進行交叉評價，經職能部門匯總分析，在臨床、醫技等科室主任聯系會上通報。

6、醫療質量管理委員會應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。

八、制訂醫療質量獎懲措施，制訂醫療質量管理辦法及醫療質量獎懲措施，獎優罰劣。

云峰街道社區衛生服務中心

2018.01.20

第二篇：醫療質量管理和持續改進實施方案

醫療質量管理和持續改進實施方案

醫療質量是醫院管理的核心。優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證醫院在醫療市場競爭中保持可持續、和諧發展，將醫院打造成“專科、敬業、傾心、卓越的”特此制定本方案。

一、指導思想：

(一)實行全面質量管理和全程質量控制。建立患者就醫從入院到出院，包括門診醫療、病房醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確質量內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

(二)以各類法律法規、規章制度和醫療操作規程為依據，并不斷修訂完善質量考核體系、考核標準。

(三)強化各種醫療核心制度的執行力度，如三級醫師查房制度、會診制度和病例討論制度等醫院醫療質量核心制度，將每個醫務人員的單體醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。

(四)質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

二、管理體系：

(一)一級管理部門：醫院醫療質量管理委員會，包括：院長和醫療質量控制辦公室、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會、病案管理委員會等組織。

(二)二級管理部門：各分管院長。

(三)三級管理部門：相關職能科室。醫務科、護理部、院感科、藥劑科、設備科、信息科、綜合科。

(四)四級管理部門：各科室負責人及科室醫療質量控制員。

其職責分述如下：(一)一級管理部門職責：

1、醫療質量管理委員會職責：

(1)教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，落實“以病人為中心”的措施，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識，保證醫療安全，嚴防差

錯事故。

(2)審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。

(3)掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況。及時制定措施，不斷提高醫療護理質量。

(4)對重大醫療、護理質量問題進行鑒定，對醫療護理質量中存在的問題，提出整改要求。

(5)定期向全院通報重大醫療、護理質量情況、醫院感染質量情況和處理決定。

(6)對院內有關醫療管理的體制變動，質量措施的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

2、醫療質量控制辦公室職責：(1)接受主管院長和醫療質量管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。

(2)定期組織會議收集科室主任和質控小組反饋醫療質量問題

(3)抽查各科室住院環節質量，向主管院長或醫院醫療質量管理委員會匯報提出干預措施

(4)收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

(5)每月向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效工資掛鉤。

3、醫院感染管理委員會職責：

(1)認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準，制定本醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準并監督實施。

(2)根據預防醫院感染和衛生學要求，對本醫院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見。

(3)研究并確定本醫院的醫院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。

(4)研究并確定本醫院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任。(5)研究并制定本醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。

(6)建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題。

(7)根據本醫院病原體特點和耐藥現狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。

(8)其他有關醫院感染管理的重要事宜。

4、護理質量管理委員會職責：

(1)根據法律法規修訂和完善護理管理的各類規章制度、操作規范。

(2)審核護理部對護理人員繼續教育、科研教學規劃和實施情況。

(3)審核醫院各級護理崗位職責。

(4)確定醫院護理質量考核標準及實施方案。

(5)每季度對全院護理質量督導檢查，確定護理質量管理中存在的重大問題。

5、藥事管理委員會職責：

(1)貫徹執行《中華人民共和國藥品管理法》等有關法律法規，組織制定我院響應的規章制度、實施措施，監督各科實施情況

(2)依據國家基本藥品目錄結合城鎮職工醫療保險藥品目錄制定醫院藥品目錄，并定期修訂目錄。

(3)根據醫院藥品目錄，檢查審定醫院藥品計劃;審核醫院新藥的購進。(4)督導醫院藥品的合理使用，重點檢查醫院抗生素的使用，嚴重藥品不良反應和藥源性事故的處理。

(5)組織檢查醫院醫療毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品和放射藥品的使用和管理情況，發現問題及時糾正。

6、病案管理委員會職責：

(1)貫徹執行衛生部關于病歷書寫的各項規定，制訂醫院病歷書寫、質量控制的管理措施。

(2)定期組織醫務人員學習有關病歷質量書寫的規范要求。(3)定期對病歷進行質量檢查。

(4)根據病案質量反饋問題提出質量控制的具體措施。(5)根據醫院病歷質量結合參觀其他醫院提出完善的修訂方案。

(6)對醫院病歷的安全管理情況監督檢查。

7、輸血管理委員會職責：

(1)組織實施《中華人民共和國獻血法》等相關的法律法規。(2)制定和修訂醫院有關輸血管理各項管理制度。(3)審核醫院輸血室的各項操作規程。

(4)指導臨床對血液、血液成分和血液制品的合理使用(5)對臨床嚴重的輸血反應進行調查處理

(6)不定期組織相關人員解決臨床輸血中需要及時協調解決的問題。

(二)二級管理部門職責：

負責各分管領域醫療質量管理工作的組織領導，協助院長做 好醫院醫療質量管理的協調、督導等工作。

(三)三級管理部門職責：

1、提出各項管理措施的初步意見和方案由各委員會討論通過。

2、完成部門規定的各項工作計劃，工作安排。

3、定期完成各委員會的安排。

4、定期完成每月的質量檢查并對質量問題分析采取措施。

5、監督檢查醫院管理法律法規、操作規程、工作制度等醫院管理規范的執行情況。

6、每月在醫療管理委員會的協調下按時完成質量考核。

7、以醫院管理評價體系為基礎建立符合現代化醫院管理的詳細科室考核細則，并隨時修訂考核細則。

8、對醫療質量中存在的問題進行分析總結，提出干預的措施。

9、對質量考核的結果各職能科室分析原因，采取確實可行的干預措施。

(四)四級管理部門職責：

1、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

2、定期組織科室人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

3、按時參加醫療質量控制辦公室的會議，反映問題。

4、收集與本科室有關的醫療質量問題，提出整改措施。

三、強化個人自我管理是實現醫院質量控制的源動力： 醫務人員自我管理在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫師負責制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫療質量控制的正確實施。

(一)對各級醫生的要求分述如下：

1、門診醫師：

(1)嚴格執行首診醫師負責制和會診制度。

(2)詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。(3)門診病歷書寫完整、規范、準確。(4)合理檢查，申請單書寫規范。(5)具體用藥在病歷中記載。

(6)藥物用法、用量、療程和配伍合理。(7)處方書寫合格。

(8)第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：a、建議專科就診;b、請上級醫師診治;c、收住院。

(9)第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：a、收住院;b、患者拒絕住院需履行簽字手續。

(10)按專科收治病人。

(11)按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。質量指標：

(1)按照門診醫生開出的住院單為依據，統計每個醫生的門診

(2)按著每天出診的各類醫生(科主任、主治醫生、高年或低年資醫生)的比例進行統計，并做好平時的統計積累。

2、住院醫師：

(1)病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。(2)急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。(3)按規定時間完成病歷書寫(普通病人24小時、危重病人6小時內完成;首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成)。

(4)病歷書寫完整、規范，不得缺項。

(5)24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。

(6)按專科診療常規制定完善的診療計劃。(7)對所管病人，每天必須上、下午各巡診一次。

(8)按規定時間及要求完成病程記錄(搶救記錄、會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄)。

(9)對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。(10)診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。

(11)病人出院時須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。

3、主治醫師：

(1)及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作 進行必要的指導。(2)新入院的普通病人要在24小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：

①診斷及診斷依據;②必要的鑒別診斷;③治療原則;④診治中的注意事項。

(3)新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。

(4)及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。

(5)入院3天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。

(6)待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。

(7)按規定正確分級使用抗菌藥物和專科用藥。

(8)手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。

(9)術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。(10)負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。

4、主任(副主任)醫師：

(1)組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。

(2)指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。(3)對新入院的普通病人要求48小時內進行首次查房;危重病人至少每日查房1次;病人病情變化應隨時查房;每周組織全科查房2次。

(4)查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有： ①診斷及其診斷依據;②鑒別診斷;③治療原則;④有關方面的新進展。

未確診病人應有：①鑒別診斷;②明確的診斷思路和方法;③擬定相應的治療措施。

危重病人應有：①當前的主要問題;②解決主要問題的方法。(5)疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫務科申請院外會診或遠程會診。

(6)指導和監督下級醫師正確分級使用抗菌藥物和專科用藥。(7)組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫師做好術中、術后醫療工作。重大手術和重要治療要親自參加。

(8)審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。(9)審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷。(二)對護理人員的質量要求：

1、科護士長：

(1)按照護士長職責組織、協調科室護理人員的工作。(2)對新入院患者必須見面兩次。(3)組織科護士必須每日查房兩次。

(4)檢查病區主管護士的健康教育、基礎護理情況。

2、接診護士：(1)根據患者的病情等情況立即安排好床位，做好入院宣教工作。

(2)建立病歷冊并通知主管醫生和主管護士。

(3)新入院患者在24小時內完成清潔衛生處置工作，負責護士做好病人的首次健康教育，同時做好基礎護理工作。

3、治療護士：

(1)根據醫生醫囑及時領藥、配藥，必須在1小時內將患者的藥品使用到位。

(2)嚴格執行無菌操作規程，并仔細觀察治療過程中的特殊反應，及時向主管醫生和護士長反饋。

4、夜班護士：

(1)必須對每位患者及時見面，對未經允許擅自離院的患者及時記錄。

(2)對新入患者完成一切準備和治療工作。

(3)按護理文書書寫要求的內容及時記錄你所干的，做你所寫的。

(三)藥劑科工作人員質量要求：

1、藥房藥師：

(1)認真執行處方制度按照處方或病區醫囑打印單及時完成藥品的正確調配。

(2)對不合理用藥或配伍禁忌的及時與醫生聯系。(3)保證存放的藥品符合保存條件，沒有過期藥品。

2、庫房藥師：(1)及時完成藥品計劃的完成。(2)及時完成藥品的質量驗收。(3)及時完成藥品的下送。

3、臨床藥師：

(1)對科室危重病人的合理用藥及時與醫生護士溝通。(2)對患者的用藥必須每日觀察2次。(3)對特殊病人的用藥必須建立藥歷。

(四)檢驗科工作人員質量要求：按檢驗科工作人員職責執行。

(五)功能科工作人員質量要求：按功能科工作人員職責執行。(六)放射科工作人員質量要求：按放射科工作人員職責執行。(七)其他檢查、治療科室工作人員質量要求：工作質量要求必須按照科室的工作制度執行。

四、考核內容：

全程醫療質量控制包括門診醫療、病房醫療活動等多個組成部分。其考核內容按過程分為：

(一)門診醫療：

1、掛號、分診 咨詢處、掛號室：按照專業病種及病情輕重緩急指導患者掛號。

2、首診醫師：(l)首診醫師負責制：

a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰 a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰b、建議專科門診就診。c、收住院。

(2)第二次就診：①原接診醫師應：a、建議專科就診;b、收住院。②新接診醫師應：a、收住院;b、門診治療。

(3)第三次就診：仍未能確診，接診醫師應：a、收住院b、患者拒絕住院應履行簽字手續。

(4)當患者需入院診治時，應由開具入院通知單的醫師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。

(二)病房醫療： 1、24小時內完成：

(1)病人入院30分鐘內應給予初步處理。

(2)由經治醫師做出初步診療意見并完成病歷書寫(24小時內完成住院病歷)。

(3)必要時由主治醫師提出并請示上級醫師組織科內討論、科間或院內會診。

(4)急、危、重病人隨時請上級醫師查看并于6小時內完成病歷書寫。

2、入院三天內：

(1)確診者按診療常規進行。

(2)未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內討論、科間會診。

3、入院后1周未確診者，必須進行科內病例討論或院內會 診，確診者按診療計劃實施，2周內仍未能確診者須進行院外或遠程會診。(特殊專業按診療常規執行)。

4、治療措施：(1)藥物治療：

①藥物選擇：a、制定專科用藥規范并嚴格執行;b、加強抗生素的合理使用。

②用藥后注意觀察療效。

③根據病情、療效及時更改、調整用藥方案。

④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。

(2)手術治療：

①術前按診療常規做好術前準備，按手術分級審批。②按手術常規操作。③按診療常規做好術后處理。

(3)特殊診療按各專業診療常規執行。

5、轉歸：

(1)治愈--出院，專科門診隨訪。(2)好轉--專科門診隨訪。(3)未愈--患者要求出院或轉院需履行簽字手續。(4)死亡--24小時內完成死亡記錄，l周內完成死亡病例討論并及時上交病案。

6、出院：

(1)治愈者由主治醫師審批，向上級醫師匯報后即可出院。(2)好轉者由科主任(或正、副主任醫師)向患者交待專科門診繼續治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。

(3)未愈者由科主任(或正、副主任醫師)向病人做繼續治療指導并批準方可出院。

(4)管床醫師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結”。注：

1、根據病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠程會診等。

2、重危病人應床邊交接班，每天有交接班記錄。

3、報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫務科;對特殊、緊急搶救病人須電話報告科主任，由科主任上報醫務科及分管院長;對死亡及入院兩周未確診病例應書面上報醫務科。護理考核由護理部按照質量要求。其他質量按照各職能科或考核細則執行。

五、考核方法和獎懲制度：

(一)由醫療質量管理委員會組織醫務科、護理部、院感科、信息科、藥劑科等職能科室對各醫療科室進行考評，并將每月考評結果以《通報》形式下發各科室。對正在診療過程中的運行病歷、處方、孕產婦保健手冊、計生服務手術記錄表、各種申請報告單等醫療文書按院《醫療質量管理督查考核評價標準》內容逐項考核，每周隨機抽查并反饋;病歷主要由醫務科、護理部、信息科(病案室)負責每月抽查考評反饋。

(二)分析各項診療活動對整體醫療質量的影響程度及各科室醫療質量管理控制措施的落實情況。

1、按院《醫療質量管理督查考核評價標準》滿分為100分，如檢查的各項所得總分大于80分為合格，不合格科室按照醫院《崗位工作目標責任績效考核辦法》進行處罰。

2、重大醫療質量問題按醫院有關規定視情節給予處罰，取消當先進科室評審資格和對責任人進行行政處罰等處理。

3、門診醫師對需入院治療的病人未及時收住院者，須進行教育、懲罰，造成嚴重不良后果者，按醫院《醫療質量、業務工作督查考核獎懲制度》、《醫療差錯事故登記、報告、處理制度》、《醫療事故責任追究制度》及《投訴管理辦法》等相關規定進行處罰。

醫院質量控制是一個系統工程，不是簡單的用一種方法能夠解決的，而是要求各職能科監督指導工作到位，考核辦法確實按照要求執行，才能真正達到醫院各項工作處于質量不斷控制、不斷改進、提高的新局面，同時要醫院的每個人明白：質量與效益是醫院可持續發展的兩條輪子，只注重一面就會使醫院這輛車輪偏離前進的方向。希望大家攜起手，肩并肩，為醫院的事業發展再創佳績。

第三篇：2011醫療質量管理和持續改進實施方案

五通橋中醫院

2011年醫療質量管理和持續改進實施方案

一、目的通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平，管 理水平，不斷發展。

二、目標

逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協調與促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規范化，努力提高工作質量及效率。通過全面質量管理，使我院醫療質量達到四川省二級乙等水平。

三、健全質量管理及考核組織

1、成立院科兩級質量管理組織

醫院設立醫療質量管理委員會，由分管院長負責，醫務科、護理部及主要臨床、醫技、藥 劑科室主任組成。負責制定，修改全院的醫療、護理、醫技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫療工作制度，診療護理技術操作規程，對醫療、護理、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫療事故防范與處理預案，對醫療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。各臨床、醫技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫、護、技等人組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規章。對科室的醫療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。

2、各科室成立醫療質控小組，對本科室的醫、護質量隨時指導、考核。形成醫療質量管理委員會、醫療質量檢查小組、科室醫療質量控制小組二級質量監督、考核體系。

3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會分別負責相關事務和管理工作。

四、健全規章制度

1、執行以崗位責任制為小組內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程、常規。

2、重點對十六項核心制度的執行進行監督檢查。

3、醫技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、藥劑與臨床聯合討論制度。

4、健全醫院突發公共衛生事件、感染管理、傳染病管理、疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。

五、增強法律意識和質量意識

1、實行執業資格準入制度，嚴格按照《執業醫師法》規定的范圍執業。

2、新進人員崗前教育，必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。

3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業技術人員考試內容。對違反醫療衛生法律 法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。

4、各科室醫療質控小組應定期組織本科的人員學習衛生法規，規章制度、操作規程及醫 院有關規定。

5、醫療質量管理委員會定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

六、醫療安全管理

1、牢固樹立“安全第一、防范為先”的觀念，本著對病人生命高度負責的精神做好每一項診療工作，構建和諧的醫患關系；采取有效措施，加強職業安全的監督管理，保障各級各類醫務人員的職業安全。

2、相關科室要組織開展全員醫療服務安全教育，樹立醫療服務安全意識，加強醫療服 務安全管理，堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹作風”，開展醫療服務安全監督、評價、改進工作，并進一步完善突發事件應急處理預案。

3、嚴格執行新技術、新項目準入、報批、審核制度，降低醫療安全隱患。

4、相關部門要定期開展醫療質量和醫療服務安全分析，發現問題，及時整改，努力減 少醫療安全隱患；組織制定重大醫療過失行為和醫療事故防范預案，及時報告、分析、處理重大醫療過失行為和醫療事故；組織制定防范非醫療因素引起的意外傷害事件的措施及保護醫務人員職業安全的措施。

5、建立和完善醫、患溝通制度，主動加強與病人的交流，構建和諧醫患關系；建立和完善醫療糾紛投訴處理制度，公布投訴電話，做到熱情接待、耐心解釋，及時受理、處理投訴，發現問題，堅決整改。

6、要確保醫療設備、設施處于正常的和安全的待運狀態，以確保病人的搶救治療和診斷，要建立和完善各項醫療設備、設施的保養和維修制度，保證24小時都能提供維修服務。

7、嚴格執行醫用放射性物質、劇毒試劑、毒麻藥品等安全管理制度，建立并完善處 理放射事故等意外事件的預案。

七、建立完整的醫療質量管理監測體系

1、分級管理及考核：（1）各級醫療質量管理組織定期檢查考核，對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院 感染管理等的質量進行監督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。（2）職能部門要定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風。（3）分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。（4）院醫療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。（5）各科室醫療質控小組應定期對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報。

2、職能部門及各臨床、醫技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價。

3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。（1）科室醫療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定 改進措施。（2）醫療質量管理委員會定期向臨床醫技等科室下發醫療質量管理評價表，進行交叉評價，經職能部門匯總分析，在臨床、醫技等科室主任聯系會上通報。（3）醫務科、護理部、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫技等科室質控小組反饋科室質控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。（4）醫療質量管理委員會應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。

八、制訂醫療質量獎懲措施 制訂醫療質量管理辦法及醫療質量獎懲措施，獎優罰劣。

第四篇：醫療質量管理與持續改進實施方案

醫療質量管理是醫療管理的核心，為切實加強內涵建設，提高醫院規范化、科學化管理的服務水平，確保醫療質量與安全管理，根據《二級中醫院評審標準及實施細則》及有關規定的要求，結合醫院實際，特制定本方案。

一、基本概念

（一）醫療質量

醫療質量：指在現有醫療技術水平及能力、條件下，醫療機構及其醫務人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業道德及診療規范要求，給予患者醫療照顧的程度。

醫療質量控制包括醫療指標、規章制度、病歷書寫質量、培訓與考核、醫患溝通及知情告知、醫療安全和醫療風險監控六個部分。

（二）質量管理 1.基礎質量

是由符合質量要求，滿足醫療工作需求的各要素構成，是醫療服務的基礎。其要素包括：人員、技術、物資、時間、制度等。2.環節質量

指醫療全過程中的各個環節，又稱過程質量。包括：重點部門（急診科、口腔科、檢驗科、消毒供應室、醫務部門、護理部門、院感管理部門）、重要崗位（急救、發藥、門診）和關鍵環節（交接班、夜班、節假日、急危重、特檢特治、急會診）。

3.終末質量：指醫療質量管理的最終結果，主要以數據（即診斷質量、治療質量、工作效率、醫院感染等指標）為依據綜合評價醫療終末效果的優劣，是評價質量的主要內容。主要統計指標包括：中醫疾病診斷準確率、入院證候診斷準確率、入出院疾病診斷準符合率、辨證論治優良率、治愈好轉率、入院三日確診率、危重病人搶救成功率、甲級病歷率、門診處方書寫合格率、醫療事故發生數、手術前后診斷符合率、臨床主要診斷、病理診斷符合率、無菌手術切口甲級愈合率、無菌手術切口感染率、病床使用率、平均住院日、擇期手術患者術前平均住院日、重大醫療過失行為和醫療事故報告率、院內急會診到位時間、法定傳染病報告率、急救物品完好率、急診留觀時間等22項。

二、基本原則

（一）以患者為中心、質量第一

（二）全面質量管理和全程質量控制

（三）標準化（以規章制度和醫療常規為依據）

（四）數據化

三、醫療質量管理控制體系

（一）三級質控

實行醫院—職能部門—科室三級質量管理：

第一級：科室質控，主要由科室質控小組完成，質控內容主要是基礎質量、環節質量進行自我監控。

第二級：職能部門，主要由醫務科、質控辦、病案室、護理部、院感科、藥學部、設備科等相關職能部門，對制度落實、安全管理進行監管，對重點環節進行監督檢查。

第三級：醫院，主要由醫院質量與安全管理委員會及其下屬的相關委員會每半年對相關統計數據進行分析、總結，即召集相關會議進行終末質控。

（二）各級部門職責（要點）1.醫療質量與安全管理委員會

負責制定計劃、方案，進行分析、總結。2.相關職能部門

負責計劃、方案的督促落實、監督管理，重點進行環節質控。3.科室醫療質量與安全管理控制小組

科室是醫院質量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室質量與安全管理的第一責任人。

科室質控小組職責中最主要的有：

1）每科室要制訂醫療質量控制計劃。2）本科室醫療質量管理與持續改進實施方案。3）本科室醫療質量控制指標。

4）科室擬開展的中醫特色診療項目運行。

5）對科室質量與安全管理進行定期檢查，總結分析，提出整改措施并督促落實。6)運用質量管理方法，持續質量改進。具體要求如下： ①自查運行病歷

②檢查人員：科主任、質控醫師。

③檢查表：采用醫務科下發的《運行病歷質量檢查標準》和《終末病歷質量檢查標準》，根據檢查表對病歷打分，檢查好的表格由科室按月保存。

④自查結果：各科室能自查出的存在問題提出整改措施，并立即實施，并對醫務科上月檢查提出的整改措施落實情況及成效進行評價。⑤各科室將自查結果填寫完整。

⑥科室病歷自查工作的完成情況將納入科室醫療質量考核的一部分。4.科室質控醫師

科室質控醫師，按照病歷完整性、及時性、準確性、科學性、規范性的要求，對本科室病歷進行實時、全面的質控，抓好病歷質量。5.醫務人員

在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，各級各類人員要首先端正態度，堅持“以患者為中心、質量第一”的原則，認真落實以核心制度為主的各項規章制度，為患者提高安全、高效的服務，確保醫療質量與安全控制的正確實施。

四、醫療質量與安全管理內容

（一）基礎質量

基礎醫療質量管理是指醫院人力資源、財務管理、醫院的管理制度、醫院環境、設施、醫療設備、業務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫療質量管理中最基本的一環。1.制度建設：建立健全（1）工作制度、崗位職責；（2）相關診療指南、技術操作規范；（3）醫療流程；（4）醫療質量考核標準。

2.人力資源管理：按照二級甲等中醫院要求，結合我院實際，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優質服務，充分調動人員的積極性。

3.服務臨床：醫務科、質控科、病案室、護理部、院感科、藥學部等科室要經常性地深入一線，服務一線。

4.改善服務流程，為病人提高安全高效的服務。

（二）環節質量

1.職工自覺履行好崗位職責。每個崗位人員履行好職責是環節質量與安全管理重要一環，自覺履職，自覺接受監督檢查。2.抓好科室質量與安全管理：科室質量與安全管理是環節管理的中間環節、關鍵環節，能及時發現及糾正醫療過程中的質量問題。科主任、護士長是科室質量與安全管理負責人，要加強對醫療質量與安全關鍵環節質量與安全管理。3.抓好環節中的重點環節和薄弱環節（1）核心制度和核心條款。

（2）提高病歷質量，及時、規范、準確書寫，按時歸檔，妥善保存。減少歸檔病歷的返修率。

（3）做好溝通工作：包括醫患溝通工作并做好談話記錄，和科室之間、同事之間的溝通協調。

（4）抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。（5）抓好值班制度，節假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經常隨機抽查（特別是節假日夜班間抽查）在崗位情況。（6）持證上崗，嚴格執業準入。

（7）抓好中醫特色科室、重點科室質量管理，提高診斷、治療質量。

（三）終末質量 1.臨床路徑管理：

2.優勢病種診療方案。

五、醫療質量控制指標：見附件六

六、考核方法和獎懲制度

（一）科室質量考核

科室質量檢查標準共分為臨床科室、醫技科室、職能科室、輔助科室、輸血科、急診科六個部分。

（二）考核辦法

1、根據考核評分標準，醫務科、質控辦、病案室每月進行一次全院醫技科室大檢查，總分為100分，90分為基數，考核每高于基數1分獎勵科室100元，依次累加，考核每低于于基數1分扣除科室100元，依次累加。

（三）醫療質量控制指標考核

根據醫療質量控制指標，由醫務科統計匯總臨床科室及相關部門完成情況，按年考核，總指標完成率每下降1%，將責令科室整改。

（四）病歷質量考核

1.每月檢查病歷書寫質量，各類檢查結果均納入病歷質量管理考核，與當月績效考核掛鉤。（1）運行病歷書寫質量存在問題實行單項扣款，按“住院病歷書寫要求的扣分標準執行，每扣1分扣款50元。

（2）歸檔病歷嚴格按照《終末病歷檢查標準》執行，分為甲、乙、丙三級，甲級：≥90分；乙級：75--90分；丙級：＜ 75分。每份病歷大于98分不予罰款，98分以下每扣1分按50元罰款，乙級病歷罰款600元/份，丙級病歷罰款2000元/份。（乙級病歷及丙級病歷，如與科級質控評分不符，處罰科主任每份病歷100元）。

1.優秀病歷獎勵：每月按甲級病歷平均分計算，得分前三名者給予獎勵，獎金按當月罰款金額酌情核算。2.優秀病案展評

評選程序：每月病案質量第1名的優秀病案，一年累計后經院病案管理委員會最終評定，分內外科各一名，進行全院展覽、出現丙級病歷，質控醫師扣款50元，科主任扣款500元。

2.歸檔病歷必須達到的基本條件: 所有的醫療文書必須無缺失；各級醫生護士必須審查并簽字；所有檢查報告必須無缺失；病案首頁必須填寫完整、準確。

特別說明：沒達到以上基本條件而送到病案室的病歷，查出后視為無效歸檔，因此延長歸檔時間者，自行負責，歸檔超時仍從出院日算起。

本辦法自2015年2月1日起執行。

附件1：禮泉縣中醫醫院醫療質量管理工作流程 附件2：禮泉縣中醫醫院科室質量檢查標準

附件3：禮泉縣中醫醫院運行病歷質量檢查標準 附件4：禮泉縣中醫醫院終末病歷質量檢查標準 附件5：禮泉縣中醫醫院醫療質量控制目標

中醫醫院

2015月10日

禮泉縣年1

第五篇：1_醫療質量管理和持續改進實施方案.pdf_2018-09-27_14-26-26

附件 一 主要專業部門醫療質量管理與持續改進（分）

315 分）

（一）非手術科室醫療質量管理與持續改進（考核內容

（1）實行患者病情評估制度，果調整診療方案。

遵循診療規范制定診療 分

分值

檢查方法要點

判定結果

扣 0.5 分。

1、抽查 10份運行病歷，檢查患者評估制度的執行情況（如：住院患 者評估、危重病人評估、出院前評估等）及適宜于患者的診療方案（計 劃）提供依據和支持。診療計劃是否及時、具體、可行。份病歷無診療計劃或無執行患者評估制度

計劃，并進行定期評估，根椐患者病情變化和評估結

（2）加強運行病歷監控與管理，落實核心制度和規范 分

2、抽查 10份運行病歷，按《廣東省病歷書寫規范》要求重點檢查醫 療質量和患者安全的核心制度的落實情況，病歷。分

核心制度 1 項不落實扣 1 分。甲級病歷每低 份丙級

要求，提高診療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟。

甲級病歷≥ 90％、無丙級 ≤1%，扣 1 分至扣完為止，發現

病歷全扣分。

無落實三級醫師責任制扣

（3）落實三級醫師負責制。

3、抽查患者的診療方案是否落實三級醫師責任制情況。1分。

4、抽查 10 份住院病歷，按《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方 管理辦法》檢查臨床用藥 分 ,尤其抗菌藥是否按＂非限制使用＂“限制

（4）規范治療，合理用物，嚴格執行《抗菌藥物臨床 應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。

臨床用藥，尤其抗菌藥無實行分級管理規定 扣 2 分，發現不合理用藥 1 項扣 1 分至扣完 為止。無開展用藥不良反應監測扣

使用” 和“特殊使用” 分級管理規定。是否符合因病施治、合理用藥、合理治療。有無開展用藥不良反應監測。分。

（5）有危重病人搶救制度，規范三級醫師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發癥和醫院感染事件報告制 度，不瞞報和漏報。

無危重病人搶救流程、三級醫師報告制度和 分

5、查看危重病人搶救流程、三級醫師報告制度和職責及抽查 院病歷了解有否醫院感染病例瞞報和漏報。份住

職責缺一項扣 1 分。發現漏報 病例扣 1 分。例醫院感染

（6）按手術診療管理有創診療操作。分

6、抽查有創診療操作記錄是否按手術診療管理要求。有創診療操作記錄不全或不按要求扣 無開展單病種質量監控管理扣 理不達到要求發現 1 項扣 1 分。分。

7、重點檢查六項單病種：急性心肌梗死、心力衰竭、住院病人社區 分

獲得性肺炎、缺血性腦梗死、髖膝關節置換術、冠狀動脈旁路移植術 的質量控制管理。

（7）開展單病種質量監控管理。分，質量管

（二）手術科室質量管理與持續改進（分）

考核內容

(1)

分值 檢查方法要點

1、抽查 10份住院病歷，查患者評估制度的執行情況（如：住

判定結果

實行患者病情評估制度，遵循診療規范制定診療計劃，并進行定期評估，根椐患者病情變化和評估結果調整診療 方案 分

院患者評估、手術前評估、麻醉評估、危重病人評估、住院患 者再評估，包括手術后評估、出院前評估等）及適宜于患者的 診療（手術）方案（計劃）提供依據和支持。份病歷無診療計劃或無進行患者評估 制度扣 0.5 分。

（2）實行手術資格準入、分級管理制度，審批制度。

重大手術報告、2、查閱有關資料及抽查 10 份住院病歷，了解制度的執行情況： 分

①手術醫師、麻醉醫師資質管理制度和手術審查、批準制度。分級管理制度。②重大手術報告、審批制度。

缺①②中之一扣 0.5 分。

（3）加強圍手術期質量控制，重點是術前討論、手術適

應癥、風險評估、術前查對、操作規范、術后觀察及并發 癥的預防與處理，醫患溝通制度的落實。術適應癥明確，術式選擇合理，通并簽署手術和麻醉同意書、術前： 診斷、手

患者準備充分，與患者溝

3、抽查 10 份病歷，重點考核本科前 5 位住院病種，檢查手 術記錄是否規范，術后記錄是否正確反映病人術后的情況。術 前準備：診斷、手術適應癥是否明確、術式選擇是否合理、有 無與患者簽署手術、麻醉同意書 術前診斷與病理診斷相符率＞

輸血同意書等。手術前查對 5 分

意外處理措施果

考核要點 1 項達不到要求扣 分至扣完為止。

0.5

無誤；術中：手術操作規范，輸血規范, 察及時、嚴密，早期發現并發癥并妥善處理。斷與病理診斷相符率。, 輸血同意書。檢查手術中管

斷、合理，術式改變等及時告知家屬或委托人； 術后：觀

提高術前診

理及術后處置、手術查對、術中管理、術后處置是否合理規范。

90％。

（4）麻醉工作程序規范，術前麻醉準備充分，麻醉意外 處理及時，實施規范的麻醉復蘇全程觀察。分

4、抽查 10 份住院病歷，檢查麻醉工作程序、術前麻醉準備是 否規范，發生麻醉意外處理情況。麻醉復蘇是否實施全程觀察。

5、抽查 10 份運行病歷檢查，按《廣東省病歷書寫規范》要求

考核要點 1 項達不到要求扣 0.5 分至扣

完為止。

（5）加強運行病歷的監控與管理，落實核心制度和規范

核心制度 1 項不落實扣 1 分

甲級病歷每低≤ 1%，扣 1 止，發現 1 份丙級病歷全扣分

要求，提高醫療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟。分 重點檢查核心制度的落實情況和查病歷書寫質量，90％、無丙級病歷。

甲級病歷≥

分至扣完為.。

（6）落實三級醫師負責制。分

6、抽查 10 份運行病歷檢查，三級醫師責任制是否落實。

發現 1 份病歷無落實三級醫師責任制扣 0.5 分。

（7）規范治療，合理用物，嚴格執行《抗菌藥物臨床應 用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。分

7、抽查 10 份住院病歷，按《抗菌藥物臨床應用指導原則》和 ,尤其抗菌藥是否按＂非限制 《處方管理辦法》檢查臨床用藥

抗菌藥使用 無實行分 級管理規 定扣 2

分，發現不合理用藥 1 項扣 0.5 分至扣 完為止，無開展用藥不良反應監測扣 分。

使用＂“限制使用”和“特殊使用”分級管理規定。是否符合 因病施治、合理用藥、合理治療。有無開展用藥不良反應監測。分（8）有危重病人搶救制度，規范三級醫師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發癥和醫院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。

（9）采取有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院日。

8、檢查危重病人搶救流程，三級醫師報報告制度和人員職責、無危重病人搶救流程 ?三級醫師報告制 分。發現漏報 度和人員職責缺一項扣

一例醫院感染病例扣 1 分 天扣 1 分。擇期手術平均住院日超過 科室無采取縮短擇期手的措施扣 分。

醫院感染事件報告制度等。分

9、統計 10 份擇期手術患者病歷的平均住院日和科室采取縮短

擇期手術的措施。

（三）門診工作醫療質量管理與持續改進（考核內容

（1）門診環境布局合理，符合醫院感染預防與控制 要求。分）

分值

檢查方法要點 判定結果

1、檢查門診環境布局、醫院感染預防與控制的管理、門診管理信息系 分

統。有無健全門診的質量管理體系與服務流程及質量管理與持續改進 的方案落實執行情況與完善的信息系統。分

2、查閱有關管理制度及分診導診的服務流程： 制度等實施情況，3、查閱有關資料及記錄

考核內容 1 項不達到要求扣分。

（2）有分診、導診服務，落實首診負責制和科間會 診制度

首診負責制和科間會診

考核內容 1 項不達到要求扣

0.5 分。,現場查看門診醫師的配置適宜情況：主治醫

60%，門診醫師形成適宜的梯隊。

師以上的本院醫師出門診比例≥ ≤ 20%。

（3）依據工作量及需求，合理配置專業技術人員，落實普通門診、專科門診、專家門診職責，提高門 診確診能力，保障門診診療質量。

外院進修人員出門診有授權批準程序。外院進修人員占門診醫生比重 分

考核內容 1項不達到要求扣 0.5 分扣分至

扣完為止。

特殊（專家）門診的管理：有專科（專家）門診的申請、審批、資格 認定的制度與規范。副高以上職稱醫師出門診每周

1~2 次。實際出診

率≥ 90%。有專科（專家）門診質量管理與評價機制。專家門診量限

定與出普通門診的管理制度。專家門診量限定每小時不超過

6-7 人。

4、有各項醫療服務技術規范與準入管理制度。執行《廣東省常見病基 分

本診療規范》，對常見病的診療力求做到合理檢查，合理治療、合理用

藥。有門診醫療文書的書寫規范與質量檢查制度。

現場檢查 20 份門診

門診病歷、處方等書寫不合要求 0.5 分。

考核內容 例扣

（4）規范門診醫療文書，有書寫質量監控措施。項不達到要求 分至扣完為

病歷、處方、各種檢查申請單、報告單是否符合規范要求。止。

（5）制定突發事件預警機制和處理預案，提高快速 反應能力。

（6）開展多種形式的門診診療服務，滿足患者不同 就醫需要，方便患者就醫。

（7）嚴格執行傳染病預檢分診制度和報告制度。分

5、查閱資料，有無突發事件預警機制和處理預案。發現問題能否及時

給予處理并有記錄。

考核內容缺 1 項扣 1 分。至扣完為止。分

6、有合理的服務流程，方便患者就醫，在崗員工熟悉服務流程、規范。抽查 2-3 名在崗員工對服務流程的熟悉情況。

考核內容缺 1 項扣 0.5 分。分

7、檢查有關資料，檢查執行傳染病報告制度的情況，法定傳染病報告

率 100%。

傳染病報告率不達標扣 分。

（四）急診醫療質量管理與 持續改進（25 分）

考核內容

分值 檢查方法要點 判定結果

（1）急診科獨立設置，急診專業隊伍穩定，人員相

對固定，設備設施完備，布局合理，滿足急診工作需

要，符合醫院感染控制要求。

1、現場檢查急診專業設置、人員配備。醫護人員數與功能任務是否匹 分

配，查閱崗前培訓及有關資料和記錄。急診科是否獨立設置，科室布 局、專業設置是否合理、分區明確，符合醫院感染控制要求。

2、急診人員是否相對固定，配置是否合理，能否滿足急診工作需要專 分

業人員配備：固定的急診科醫師、護士各占總人數的 護士，必須經培訓考核合格方可上崗。項不符合扣 0.5 分。

（2）急診醫務人員經過專業培訓，能夠勝任急診工

作，急診搶救工作由主治醫師以上（含主治醫師）主

持或指導，不斷提高急危重癥患者搶救成功率。

60%。進修醫師、1 項不符合扣 0.5 分。

3、檢查急救服務設施和急救藥物是否齊備完好，醫務人員能否熟練操 作和正確使用急診科的搶救、復蘇設備和急救藥物。通訊設施完好、分

暢通。用案例考查救護車出車時間、急救設備應急補充時間等。查閱 有關資料與交班與維收保養記錄。抽查

急診科必備的急救設備（如供氧設施、救車、呼吸機、吸引器、除顫器、心電監

搶

（3）急救設備、藥品處于備用狀態，急診醫護人員

能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復 蘇急救技術。

護儀、洗胃機等）及藥品配備不全或不能 正常使用扣 5 分；急診設備或藥品擺放不

合理扣 2 分。其它

考核不及格扣 1 分至扣完為止 名急診醫護人員考核使用各

種搶救設備、掌握心肺復蘇急救技術和急救藥物使用情況。

4、重點檢查急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術、轉診 等各環節的工作程序，是否便捷、安全、有效、流程合理。能否提供 快捷、連貫服務。查急診質量監控與管理及落實核心制度的情況。重 大、緊急、意外事件處理的預案與演練記錄文件。用案例演練所具備 處理急危重癥的能力。分

①建立急診、入院、手術“綠色通道” 項不符扣 1 分，1 人

（4）加強急診質量全程監控與管理，落實核心制度，尤其是首診負責制和會診制度，急診服務及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立“綠色通道”，科間緊密協作，建立與醫院功能任務相適應的重點病 種（創傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急

診服務流程與規范，保障患者獲得連貫醫療服務。，提供便捷、安全、有效的急診

①②③之 1 項不符合扣 2 分

服務程序。有急診服務的工作流程及管理文件，特別是重點病種（創 傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）的急診服務流程與規范。有確保應急電、氧氣供應的程序；②提供 學科≥ 85%；③急診藥房、檢驗、放射科提供 血科提供 24 小時急診用血服務，并有優先的規定 小時急診服務的二級臨床 小時全天候服務。輸