第一篇：2014年醫療質量管理與持續改進實施方案

漢濱區第三人民醫院

醫療質量管理與持續改進實施方案（草案）

醫療質量是醫院發展之本，為全面加強醫院質量與安全管理，保證我院在醫療市場競爭中產生良好的社會效益和經濟效益，保持優勢、不斷發展，特制定全程醫療質量控制方案。

一、目的

（一）實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室績效掛鉤，保證質控措施的落實。

（二）以規章制度和醫療常規、二級綜合醫院評審標準為依據，并不斷修訂完善。

（三）強化各種醫療技術把關制度，如三級醫師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫務人員個人醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。

（四）質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

二、健全三級醫療和護理質量管理體系

（一）全程醫療質量控制體系：醫院醫療質量管理委員會、各職能部門、科室醫療質量控制小組三級質量管理體系。

1、醫院醫療質量管理委員會

醫院醫療質量管理委員會由院長任主任委員，院長是醫療質量管理工作的第一責任者。醫療質量控制辦公室作為常設的辦事機構。其職責分述如下：

1.1醫療質量管理委員會職責

1.1.1貫徹執行衛生法律、法規、規章制度。

1.1.2審校全院和相關科室的《診療指南》、《護理常規》、《技術操作規范》。

1.1.3審定全院《質量控制方案》、《醫療質量安全管理與持續改進方案》、確定全院與科室、部門的質量與安全指標。

1.1.4確定各職能部門的質量與安全管理目標與職責。

1.1.5領導分工負責督導、監管各職能部門、醫、護、技各科室實施《醫療質量安全管理與持續改進方案》的目標和要求。

1.1.6定期開展質量教育和培訓工組，提高全員質量意識。每季度召集一次會議，并有詳細的文字記錄，如遇特殊情況，適時召開會議。

1.1.7對存在問題要及時向相關部門反饋，并監督整改落實情況，實現持續改進。

2、職能部門職責：按照各管理委員會目標任務制定具體工作措施，制定工作制度、優化流程操作，使用監管工具監管科室制度落實情況，完成醫院臨時指令性任務。

3、科室醫療質量控制小組職責

科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。科室質控小組職責如下：

3.1各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和醫療、護理質控員等4人組成。

3.2結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

3.3定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

3.4參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

3.5醫務人員自我管理

在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調病歷書寫規范、三級醫師查房制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫療質量控制的正確實施。對各級醫務人員的要求分述如下：

3.5.1門診醫師

3.5.1.1嚴格執行首診醫師負責制。

3.5.1.2詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。3.5.1.3門診病歷書寫完整、規范、準確。3.5.1.4合理檢查，申請單書寫規范。3.5.1.5具體用藥在病歷中記載。

3.5.1.6藥物用法、用量、療程和配伍合理。3.5.1.7處方書寫合格。

3.5.1.8第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：a.建議專科就診；b.請上級醫師診視；c.收住院。

3.5.1.9第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續。

3.5.1.10按專科收治病人。

3.5.1.11按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。3.5.2病房住院醫師

3.5.2.1病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。3.5.2.2急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。3.5.2.3按規定時間完成病歷書寫。3.5.2.4病歷書寫完整、規范，不得缺項。

3.5.2.5根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。24小時內完成血、尿、便化驗。

3.5.2.6按專科診療常規制定初步診療方案。3.5.2.7對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

3.5.2.8按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。

3.5.2.9對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。

3.5.2.10診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。

3.5.2.11病人出院時須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事

項。

3.5.3病房主治醫師

3.5.3.1及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。

3.5.3.2新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

3.5.3.3新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。

3.5.3.4及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。

3.5.3.5入院3天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。

3.5.3.6待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。

3.5.3.7按科室規定正確分級使用抗生素和專科用藥。

3.5.3.8手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。

3.5.3.9術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。3.5.3.10負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。

（二）全程護理質量三級管理體系：護理質量管理委員會，總護理部，護理質控小組。

1、護理質量管理委員會由業務副院長任主任委員總護理部兼任辦公室主任，負責日常工作。職責：

1.1在院長或主管院長領導下，負責醫院的護理質量管理。1.2確立醫院的護理質量管理方針和工作計劃。

2、護理部職責：

2.1根據各項工作制度、崗位職責、質量考核標準、工作程序，定期進

行護理質量的監控和護理人員的培訓。

2.2負責督促各級護理質控組對全院各科室的護理工作進行護理質量檢查，落實各項核心制度和護理常規。

2.3定期組織護理專家及管理人員對全院發生的護理差錯進行討論，分析和講評，提出整改意見與防范措施。

2.4年終總結醫院護理質量中存在的問題，做出修訂計劃，以不斷提高醫院的護理質量。

2.5學習國內外先進護理管理經驗，組織做好護理科研工作。

3、科室護理質控小組

職責：評價病區基礎護理質量、分級護理質量、評價病區健康教育質量、護理文件書寫質量檢查、護理核心制度落實情況、急救室和治療室管理檢查、評價消毒供應室、手術室質量管理，檢查、評價責任護理質量，出、入院護理質量，調查全院住院患者對護理工作滿意度。

護士自我管理：崗位責任制落實到位，分工協作明確。

三、質控內容及方法

（一）科室自查

1、自查方法：要求科室質控員每月負責協助科主任對科室的醫療工作進行督查，以及每月組織召開一次全科的醫療質控專項會議（必須有記錄），并在醫院規定的時限內完成科室質控自查報告并上報醫務科及質控科。

2、自查內容：科室自查包括診療操作和規章制度兩大方面。診療操作涉及臨床醫療行為中的直接表現情況，包括手術或有創操作的適應證及術式選擇的適宜性、常規檢查的及時性與完備性、特殊檢查的使用標準、手術或有創操作的并發癥及其處理、不良反應報告和處理的及時性與措施的有效性；這部分考核以各科室制定的診療操作常規及北京協和醫院制定的診療常規為依據。

規章制度自查涵蓋了保障科室醫療安全和病房正常運行的基本制度，特別是醫療質量和醫療安全的核心制度，包括首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與

質量管理制度、交接班制度、技術準入制度、知情同意制度等。各種制度的具體要求參照我院規章制度執行。

（二）醫療質量控制辦公室檢查

1、日常監督檢查。

質控辦、護理部、院感控辦、醫務科分別負責并實施其管理職責范圍內的醫療質量檢查，檢查的內容，一般為1-2項，采取隨機抽查方式進行。每個職能部門每周至少查1次，每月至少4次。每月所有臨床、醫技科室至少接受一次日常檢查。

隨機抽查內容包括檢查中發現的問題改進落實情況、全院性“三基”培訓與考核結果、醫療、護理、醫技文書質量、醫療法律、法規、規章、制度，醫療規范、常規執行情況、診斷、檢查、用藥、手術、護理、告知等方面存在的質量問題及其他醫療質量問題。

2、病歷質量檢查

本質控方案中，將病歷質量考核分為運行（在架）病歷質量和終末病歷質量兩部分。

監控目的：了解掌握各科病歷書寫質量；了解病歷完成的及時性、完整性；向臨床醫生反饋檢查情況，通知醫生及時修正病歷中出現的問題。

監控方法：運行病歷、終末病歷質控主要由醫務科及質控科負責，病案室質控人員協助完成。

運行病歷質量監控采用定期到病房檢查方式進行。運行病歷以疑難危重病例為主；除病歷書寫的基本規范外，重點檢查病歷項目是否齊全及病歷完成的及時性。內科系統主要抽查住院10天左右的病歷，外科系統主要抽查手術后的病歷。抽查中發現病歷中存在的問題以書面形式反饋給相關科室及責任人（注明病歷中存在的問題）。

終末病歷質量監控由醫務科組織質控人員，根據終末病歷質量相關要求，對回收到病案室的病歷進行普查與抽查。、門診質量檢查：

門診部每月對門診質量進行評價，內容包括門診病歷質量、處方質量、檢驗、影像報告單質量。

（三）質量控制責任追究。

對各種質量指標完成情況作為科室工作核心納入考核體系。對重點質量完成情況進行監控，對于不規范的行為進行相應處罰。

對日常檢查中發現的工作質量缺陷、隱患，應由存在隱患的科室和部門，分析發生原因、提出整改方法，消除安全隱患，控制醫療風險，提高醫療質量。

四、考核方法和獎懲制度

（一）、建立完善的醫療質量評價和反饋機制

1、現場反饋：每周一、四各職能部門例行環節質量監管，使用PDCA工具體現監管內容。

2、例會通報：質控辦每周對各職能部門監管結果進行匯總以“環節質量監管簡報”形式通報，內網公布，追蹤通報內容整改情況。每月以 “醫療質量持續改進信息”方式對當月醫療質量控制情況進行分析評價，提出整改目標。每個季度對醫療質量重點指標進行統計，根據完成情況對控制方案、方法、控制系統的運行情況等方面進行綜合評價，及時發現問題，找出調整改進的方法，達到質量的動態控制持續改進。

3、限時考評: 質控科、醫務科、控感辦、藥劑科、護理部按照綜合考評標準相應內容完成考核。（見附表）

黨政辦完成對行政后勤、窗口服務科室的考核。（由后勤部門制定）綜合考評必須于每月30日前完成，次月5日前匯總報院領導審核后同科室數量績效掛鉤。考評時間段為上月26日至本月25日。

（二）、考評同績效掛鉤兌現機制

1、財務科負責核算績效獎懲，按月及時發放。

2、獎懲兌現標準：綜合評分結果同數量績效掛鉤，按照每科室總分100分，以95分為基準。大于（等于）95分，每超出1分，獎勵科室當月績效的1%；小于（等于）95分，每低1分，扣罰科室當月績效的1%。以上獎罰記錄將作為科室年度各項先進工作評比的主要依據。

第二篇：醫療質量管理與持續改進實施方案

醫療質量管理是醫療管理的核心，為切實加強內涵建設，提高醫院規范化、科學化管理的服務水平，確保醫療質量與安全管理，根據《二級中醫院評審標準及實施細則》及有關規定的要求，結合醫院實際，特制定本方案。

一、基本概念

（一）醫療質量

醫療質量：指在現有醫療技術水平及能力、條件下，醫療機構及其醫務人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業道德及診療規范要求，給予患者醫療照顧的程度。

醫療質量控制包括醫療指標、規章制度、病歷書寫質量、培訓與考核、醫患溝通及知情告知、醫療安全和醫療風險監控六個部分。

（二）質量管理 1.基礎質量

是由符合質量要求，滿足醫療工作需求的各要素構成，是醫療服務的基礎。其要素包括：人員、技術、物資、時間、制度等。2.環節質量

指醫療全過程中的各個環節，又稱過程質量。包括：重點部門（急診科、口腔科、檢驗科、消毒供應室、醫務部門、護理部門、院感管理部門）、重要崗位（急救、發藥、門診）和關鍵環節（交接班、夜班、節假日、急危重、特檢特治、急會診）。

3.終末質量：指醫療質量管理的最終結果，主要以數據（即診斷質量、治療質量、工作效率、醫院感染等指標）為依據綜合評價醫療終末效果的優劣，是評價質量的主要內容。主要統計指標包括：中醫疾病診斷準確率、入院證候診斷準確率、入出院疾病診斷準符合率、辨證論治優良率、治愈好轉率、入院三日確診率、危重病人搶救成功率、甲級病歷率、門診處方書寫合格率、醫療事故發生數、手術前后診斷符合率、臨床主要診斷、病理診斷符合率、無菌手術切口甲級愈合率、無菌手術切口感染率、病床使用率、平均住院日、擇期手術患者術前平均住院日、重大醫療過失行為和醫療事故報告率、院內急會診到位時間、法定傳染病報告率、急救物品完好率、急診留觀時間等22項。

二、基本原則

（一）以患者為中心、質量第一

（二）全面質量管理和全程質量控制

（三）標準化（以規章制度和醫療常規為依據）

（四）數據化

三、醫療質量管理控制體系

（一）三級質控

實行醫院—職能部門—科室三級質量管理：

第一級：科室質控，主要由科室質控小組完成，質控內容主要是基礎質量、環節質量進行自我監控。

第二級：職能部門，主要由醫務科、質控辦、病案室、護理部、院感科、藥學部、設備科等相關職能部門，對制度落實、安全管理進行監管，對重點環節進行監督檢查。

第三級：醫院，主要由醫院質量與安全管理委員會及其下屬的相關委員會每半年對相關統計數據進行分析、總結，即召集相關會議進行終末質控。

（二）各級部門職責（要點）1.醫療質量與安全管理委員會

負責制定計劃、方案，進行分析、總結。2.相關職能部門

負責計劃、方案的督促落實、監督管理，重點進行環節質控。3.科室醫療質量與安全管理控制小組

科室是醫院質量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室質量與安全管理的第一責任人。

科室質控小組職責中最主要的有：

1）每科室要制訂醫療質量控制計劃。2）本科室醫療質量管理與持續改進實施方案。3）本科室醫療質量控制指標。

4）科室擬開展的中醫特色診療項目運行。

5）對科室質量與安全管理進行定期檢查，總結分析，提出整改措施并督促落實。6)運用質量管理方法，持續質量改進。具體要求如下： ①自查運行病歷

②檢查人員：科主任、質控醫師。

③檢查表：采用醫務科下發的《運行病歷質量檢查標準》和《終末病歷質量檢查標準》，根據檢查表對病歷打分，檢查好的表格由科室按月保存。

④自查結果：各科室能自查出的存在問題提出整改措施，并立即實施，并對醫務科上月檢查提出的整改措施落實情況及成效進行評價。⑤各科室將自查結果填寫完整。

⑥科室病歷自查工作的完成情況將納入科室醫療質量考核的一部分。4.科室質控醫師

科室質控醫師，按照病歷完整性、及時性、準確性、科學性、規范性的要求，對本科室病歷進行實時、全面的質控，抓好病歷質量。5.醫務人員

在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，各級各類人員要首先端正態度，堅持“以患者為中心、質量第一”的原則，認真落實以核心制度為主的各項規章制度，為患者提高安全、高效的服務，確保醫療質量與安全控制的正確實施。

四、醫療質量與安全管理內容

（一）基礎質量

基礎醫療質量管理是指醫院人力資源、財務管理、醫院的管理制度、醫院環境、設施、醫療設備、業務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫療質量管理中最基本的一環。1.制度建設：建立健全（1）工作制度、崗位職責；（2）相關診療指南、技術操作規范；（3）醫療流程；（4）醫療質量考核標準。

2.人力資源管理：按照二級甲等中醫院要求，結合我院實際，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優質服務，充分調動人員的積極性。

3.服務臨床：醫務科、質控科、病案室、護理部、院感科、藥學部等科室要經常性地深入一線，服務一線。

4.改善服務流程，為病人提高安全高效的服務。

（二）環節質量

1.職工自覺履行好崗位職責。每個崗位人員履行好職責是環節質量與安全管理重要一環，自覺履職，自覺接受監督檢查。2.抓好科室質量與安全管理：科室質量與安全管理是環節管理的中間環節、關鍵環節，能及時發現及糾正醫療過程中的質量問題。科主任、護士長是科室質量與安全管理負責人，要加強對醫療質量與安全關鍵環節質量與安全管理。3.抓好環節中的重點環節和薄弱環節（1）核心制度和核心條款。

（2）提高病歷質量，及時、規范、準確書寫，按時歸檔，妥善保存。減少歸檔病歷的返修率。

（3）做好溝通工作：包括醫患溝通工作并做好談話記錄，和科室之間、同事之間的溝通協調。

（4）抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。（5）抓好值班制度，節假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經常隨機抽查（特別是節假日夜班間抽查）在崗位情況。（6）持證上崗，嚴格執業準入。

（7）抓好中醫特色科室、重點科室質量管理，提高診斷、治療質量。

（三）終末質量 1.臨床路徑管理：

2.優勢病種診療方案。

五、醫療質量控制指標：見附件六

六、考核方法和獎懲制度

（一）科室質量考核

科室質量檢查標準共分為臨床科室、醫技科室、職能科室、輔助科室、輸血科、急診科六個部分。

（二）考核辦法

1、根據考核評分標準，醫務科、質控辦、病案室每月進行一次全院醫技科室大檢查，總分為100分，90分為基數，考核每高于基數1分獎勵科室100元，依次累加，考核每低于于基數1分扣除科室100元，依次累加。

（三）醫療質量控制指標考核

根據醫療質量控制指標，由醫務科統計匯總臨床科室及相關部門完成情況，按年考核，總指標完成率每下降1%，將責令科室整改。

（四）病歷質量考核

1.每月檢查病歷書寫質量，各類檢查結果均納入病歷質量管理考核，與當月績效考核掛鉤。（1）運行病歷書寫質量存在問題實行單項扣款，按“住院病歷書寫要求的扣分標準執行，每扣1分扣款50元。

（2）歸檔病歷嚴格按照《終末病歷檢查標準》執行，分為甲、乙、丙三級，甲級：≥90分；乙級：75--90分；丙級：＜ 75分。每份病歷大于98分不予罰款，98分以下每扣1分按50元罰款，乙級病歷罰款600元/份，丙級病歷罰款2000元/份。（乙級病歷及丙級病歷，如與科級質控評分不符，處罰科主任每份病歷100元）。

1.優秀病歷獎勵：每月按甲級病歷平均分計算，得分前三名者給予獎勵，獎金按當月罰款金額酌情核算。2.優秀病案展評

評選程序：每月病案質量第1名的優秀病案，一年累計后經院病案管理委員會最終評定，分內外科各一名，進行全院展覽、出現丙級病歷，質控醫師扣款50元，科主任扣款500元。

2.歸檔病歷必須達到的基本條件: 所有的醫療文書必須無缺失；各級醫生護士必須審查并簽字；所有檢查報告必須無缺失；病案首頁必須填寫完整、準確。

特別說明：沒達到以上基本條件而送到病案室的病歷，查出后視為無效歸檔，因此延長歸檔時間者，自行負責，歸檔超時仍從出院日算起。

本辦法自2015年2月1日起執行。

附件1：禮泉縣中醫醫院醫療質量管理工作流程 附件2：禮泉縣中醫醫院科室質量檢查標準

附件3：禮泉縣中醫醫院運行病歷質量檢查標準 附件4：禮泉縣中醫醫院終末病歷質量檢查標準 附件5：禮泉縣中醫醫院醫療質量控制目標

中醫醫院

2015月10日

禮泉縣年1

第三篇：2011醫療質量管理和持續改進實施方案

五通橋中醫院

2011年醫療質量管理和持續改進實施方案

一、目的通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平，管 理水平，不斷發展。

二、目標

逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協調與促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規范化，努力提高工作質量及效率。通過全面質量管理，使我院醫療質量達到四川省二級乙等水平。

三、健全質量管理及考核組織

1、成立院科兩級質量管理組織

醫院設立醫療質量管理委員會，由分管院長負責，醫務科、護理部及主要臨床、醫技、藥 劑科室主任組成。負責制定，修改全院的醫療、護理、醫技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫療工作制度，診療護理技術操作規程，對醫療、護理、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫療事故防范與處理預案，對醫療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。各臨床、醫技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫、護、技等人組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規章。對科室的醫療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。

2、各科室成立醫療質控小組，對本科室的醫、護質量隨時指導、考核。形成醫療質量管理委員會、醫療質量檢查小組、科室醫療質量控制小組二級質量監督、考核體系。

3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會分別負責相關事務和管理工作。

四、健全規章制度

1、執行以崗位責任制為小組內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程、常規。

2、重點對十六項核心制度的執行進行監督檢查。

3、醫技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、藥劑與臨床聯合討論制度。

4、健全醫院突發公共衛生事件、感染管理、傳染病管理、疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。

五、增強法律意識和質量意識

1、實行執業資格準入制度，嚴格按照《執業醫師法》規定的范圍執業。

2、新進人員崗前教育，必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。

3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業技術人員考試內容。對違反醫療衛生法律 法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。

4、各科室醫療質控小組應定期組織本科的人員學習衛生法規，規章制度、操作規程及醫 院有關規定。

5、醫療質量管理委員會定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

六、醫療安全管理

1、牢固樹立“安全第一、防范為先”的觀念，本著對病人生命高度負責的精神做好每一項診療工作，構建和諧的醫患關系；采取有效措施，加強職業安全的監督管理，保障各級各類醫務人員的職業安全。

2、相關科室要組織開展全員醫療服務安全教育，樹立醫療服務安全意識，加強醫療服 務安全管理，堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹作風”，開展醫療服務安全監督、評價、改進工作，并進一步完善突發事件應急處理預案。

3、嚴格執行新技術、新項目準入、報批、審核制度，降低醫療安全隱患。

4、相關部門要定期開展醫療質量和醫療服務安全分析，發現問題，及時整改，努力減 少醫療安全隱患；組織制定重大醫療過失行為和醫療事故防范預案，及時報告、分析、處理重大醫療過失行為和醫療事故；組織制定防范非醫療因素引起的意外傷害事件的措施及保護醫務人員職業安全的措施。

5、建立和完善醫、患溝通制度，主動加強與病人的交流，構建和諧醫患關系；建立和完善醫療糾紛投訴處理制度，公布投訴電話，做到熱情接待、耐心解釋，及時受理、處理投訴，發現問題，堅決整改。

6、要確保醫療設備、設施處于正常的和安全的待運狀態，以確保病人的搶救治療和診斷，要建立和完善各項醫療設備、設施的保養和維修制度，保證24小時都能提供維修服務。

7、嚴格執行醫用放射性物質、劇毒試劑、毒麻藥品等安全管理制度，建立并完善處 理放射事故等意外事件的預案。

七、建立完整的醫療質量管理監測體系

1、分級管理及考核：（1）各級醫療質量管理組織定期檢查考核，對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院 感染管理等的質量進行監督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。（2）職能部門要定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風。（3）分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。（4）院醫療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。（5）各科室醫療質控小組應定期對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報。

2、職能部門及各臨床、醫技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價。

3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。（1）科室醫療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定 改進措施。（2）醫療質量管理委員會定期向臨床醫技等科室下發醫療質量管理評價表，進行交叉評價，經職能部門匯總分析，在臨床、醫技等科室主任聯系會上通報。（3）醫務科、護理部、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫技等科室質控小組反饋科室質控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。（4）醫療質量管理委員會應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。

八、制訂醫療質量獎懲措施 制訂醫療質量管理辦法及醫療質量獎懲措施，獎優罰劣。

第四篇：醫療質量管理與持續改進

醫療質量管理與持續改進

一、醫療質量管理和持續改進方案及實施

1.醫療質量管理和持續改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標、持續改進措施。

（1）醫療質量管理和持續改進實施方案及相關配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標。

（2）醫療質量管理考核體系和管理流程。（3）落實醫療質量考核。

（4）對方案執行、制度落實、考核結果等內容的分析、總結、反饋及改進措施。

2.醫療質量關鍵環節、重點部門管理標準與措施。（1）醫療質量關鍵環節管理標準與措施。（2）重點部門的管理標準與措施。（3）主管職能部門監督。

（4）相關人員知曉本崗位相關質量管理標準及措施，并落實。（5）職能部門履行監管職責，對各項管理標準與措施的落實情況有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。

二、建立與執行醫療質量管理制度，將操作規范、診療指南。

1.根據法律法規、規整規范以及相關標準，結合本院實際，制定完善的覆蓋醫療全過程的質量管理規章制度，并及時更新，切實保證醫療質量。（1）醫院制度符合法律法規、規章規范及相關標準，且符合本院實際。

（2）有完善的質量管理制度規章制度，并有明確的核心制度。（3）能夠覆蓋本院醫療全過程。

（4）對制度的管理規范，對制度、審核、批準、發布、作廢等有統一流程。

（5）對制度能夠定期修訂和及時更新。2.執行醫療質量管理制度，重點是核心制度。(1)落實各項醫療質量管理制度，重點是核心制度。

(2)有醫院及科室的培訓，醫務人員掌握并遵循本崗位相關制度。(3)有主管職能部門監督。

(4)院科兩級對制度的執行情況有監督檢查與整改措施。3.有臨床技術操作規范和臨床診療指南。(1)有各專業臨床技術操作規范和臨床診療指南。

(2)對醫務人員進行培訓，使醫務人員掌握并嚴格遵循本專業崗位相關規范和指南開展醫療工作。

(3)對規范、指南的執行情況有監督檢查及整改措施。

三、堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核；每二年一次組織衛生技術人員考核。

1.堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核。(1)各專業、各崗位“三基”培訓及考核制度。

(2)根據不同層次及專業的衛生技術人員的“三基”培訓內容、要求、重點和培訓計劃。

(3)與培訓相適應的技能培訓設施、設備及經費保障。(4)指定部門或專職人員負責實施。

(5)落實培訓及考核計劃，在崗位人員參加“三基”培訓覆蓋率≥95％(6)在崗人員參加“三基”考核合格率≥95％

四、建立醫療風險防范確保患者安全的體制，按規定報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。

1.醫療風險管理方案

（1）醫療管理方案包括醫療風險識別、評估、分析、處理和監控等內容。

（2）針對主要風險制定相應的制度、流程、預案或規范，嚴格落實，防范不良事件的發生。

（3）建立不以處罰為原則的主動報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。建立醫務人員主動報告的激勵機制。嚴格執行衛生部≤醫療質量安全事件報告暫行規定≥。（4）根據情況醫院對員工做醫療風險事件的預警通告。（5）對醫療風險的防范流程執行情況進行檢查、反饋、改進。2.落實患者安全目標。

（1）醫院及科室將實施“患者安全目標”作為推動患者安全管理的基本任務。

（2）為實施“患者安全目標“提供所需的人力與物力資源。（3）組織“患者安全目標“相關制度的員工培訓與考核。員工對患者安全目標的知曉率≥90％。

（4）職能部門對患者安全目標落實情況進行檢查、分析、反饋，有改進措施。

3.開展防范醫療風險確保患者安全的相關知識、技能的教育與培訓。（1）防范醫療風險的相關教育與培訓，其中包括患者安全典型案例的分析。

（2）針對共性及各科室專業特點制定相關教育與培訓的課程內容，對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于70％（3）針對醫療風險防范的工作制度、流程、規范、預案等進行培訓的計劃并實施。

（4）對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于85％

五、醫院領導班子、職能部門、各臨床與醫技科室的質量管理人員能夠應用全面質量管理的原理，通過適宜質量管理改進的方法及質量管理技術工具開展持續質量改進活動，并做好質量改進效果評價。

1.醫院與職能部門領導接受全面質量管理培訓與教育，至少掌握1~2項質量管理改進方法及質量管理常用技術工具，改進質量管理工作。

（1）醫院領導與職能部門管理人員接受全面質量管理培訓與教育。（2）醫院領導與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術工具。

2.各科室質量與安全管理小組成員，具有相關質量管理技能，開展質量管理工作。

（1）各臨床、醫技科室質量管理小組人員，接受質量管理相關技能培訓。

六、定期進行全員醫療質量和安全教育，牢固樹立醫療質量和安全意識，提高全員醫療質量管理與改進的參與能力。

1.全員質量與安全教育和培訓。

（1）根據質量與安全管理目標，制定教育培訓計劃。（2）開展院科兩級的質量與安全教育和培訓，有記錄。（3）定期開展形式多樣的全員質量與安全教育和培訓。

七、建立醫療質量控制、安全管理信息數據庫，為制定質量管理持續改進的目標與評價改進的效果提供依據。

1.建立醫療質量控制、安全管理信息數據庫，為制定質量管理持續改進的目標與評價改進的效果提供依據。

（1）有醫療質量控制、安全管理信息，為質量管理提供依據。（2）有指定的部門負責收集和管理相關信息，信息數據集中歸口管理，方便管理人員調閱使用。

（3）數據庫內容：一般常規數據、合理使用抗生素和其他藥品

第五篇：醫療質量管理與持續改進

醫療質量管理與持續改進

記錄表

科室： ： 年

醫療質量持續改進記錄表填寫要求

1、科室成立以科主任為組長的醫療質量管理小組，并設有專職質控員。

2、本醫療質量持續改進記錄表由科主任負責，質控員負責填寫。

3、每科室要制訂醫療質量持續改進計劃及醫療質量控制指標。

4、科室根據醫院的醫療質量控制重點內容制訂每月醫療質量控制重點內容。

5、日常科室醫療質量持續改進記錄表要求每月至少檢查一次，并做好記錄，根據存在問題制訂整改措施，并對整改措施進行效果評價，由科主任審閱后簽字負責。

6、每月底對科室質量控制情況進行認真總結，填寫每月醫療質量控制總結，科主任簽字后交醫務科審查。

7、每年底對本科室醫療質量控制情況進行總結。

科室醫療質量管理小組成員及職責分工

科室醫療質量管理小組成員：

組長：XXX主任

成員；XXX護士長、XXX副主任醫師 質控員：XXX主任（兼）

科室醫療質量管理小組職責：

科室醫療質量管理小組負責科室醫療質量管理，制定科室醫療質量管理措施和考核辦法，督促醫務人員執行各項規章制度和診療規范，對科室的醫療質量進行檢查和考核。科室主任是科室質量管理的第一責任人。

具體職責分工：

XXX主任：對科室的醫療質量負總責，兼病歷質控。XXX副主任醫師：負責對科室的醫療質量進行檢查和考核。

XXX護士長：負責對護理質量進行檢查和考核。