第一篇：關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的實(shí)施方案

關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的實(shí)施方案

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒主題，是一個不斷完善持續(xù)改進(jìn)的過程。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是反映醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療服務(wù)水平和整體服務(wù)水平的聚焦點(diǎn)，是提高醫(yī)院服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)。以提高醫(yī)院質(zhì)量為核心，以醫(yī)療安全為保障，以開展新技術(shù)為突破，醫(yī)療教學(xué)科研齊頭并進(jìn)，以確保醫(yī)療質(zhì)量的提高。

一、確定質(zhì)量管理的宗旨、目標(biāo)、方針 質(zhì)量管理宗旨：一切以病人為中心。

質(zhì)量管理目標(biāo)：持續(xù)改進(jìn)，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)。質(zhì)量管理方針：堅(jiān)持以病人為中心的質(zhì)量宗旨，實(shí)行院科兩級負(fù)責(zé)制，建立健全科主任綜合目標(biāo)考核細(xì)則，科室建立質(zhì)控小組，實(shí)現(xiàn)全方位全員質(zhì)量管理、質(zhì)量控制。

二、完善質(zhì)量管理組織體系

1、進(jìn)一步調(diào)整完善醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，負(fù)責(zé)全院的醫(yī)療質(zhì)量管理，由院長任醫(yī)療質(zhì)量管理委員會主任，院長為醫(yī)院第一責(zé)任人，以下分為非手術(shù)組、手術(shù)組、門診醫(yī)技組、醫(yī)教科為常設(shè)辦事機(jī)構(gòu)。

2、建立健全相應(yīng)的質(zhì)量管理委員會，如：藥事委員會、病案質(zhì)量管理委員會、質(zhì)量督導(dǎo)委員會、感染管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療設(shè)備管理委員會、倫理委員會等，明確各專業(yè)委員會的職責(zé)和人員分工。

3、進(jìn)一步明確各職能科室職責(zé)，解決好職能交叉點(diǎn)的接口問題。

4、以病區(qū)或科室為單元，進(jìn)一步完善各質(zhì)量管理小組（QC小組），科主任任組長，副主任、護(hù)士長任副組長，負(fù)責(zé)本單元的質(zhì)量管理、質(zhì)量控制。主任為科室第一責(zé)任人，制定活動計(jì)劃、措施。

三、明確院、科兩級質(zhì)量管理組織及主要部門的職能

1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的職能：審議質(zhì)量方針實(shí)施情況；審議質(zhì)量管理方案的制定與實(shí)施；審議年度質(zhì)量管理工作總結(jié)；審議質(zhì)量控制議案，并作出決議。

2、醫(yī)教科在質(zhì)量管理中的職能：除其本身的職能主要兼職質(zhì)控科的職能。

1)負(fù)責(zé)起草本院質(zhì)量方針、質(zhì)量管理方案，提請?jiān)横t(yī)療質(zhì)量管理委員會決策，并每年審議一次，或維持不變，或進(jìn)行必要修改補(bǔ)充。2)負(fù)責(zé)制定質(zhì)量體系有關(guān)文件，并監(jiān)督執(zhí)行。

3)負(fù)責(zé)統(tǒng)一組織專業(yè)、專項(xiàng)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，開展各項(xiàng)質(zhì)控活動。4)負(fù)責(zé)推動全院QC小組活動，組織院級科研成果評定，并向上級申請成果鑒定。

5)負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會例會有關(guān)準(zhǔn)備工作，督查、貫徹落實(shí)情況。

6)負(fù)責(zé)院長質(zhì)量查房，對檢查情況進(jìn)行匯總、考評、處理。7)負(fù)責(zé)匯總每月質(zhì)量指標(biāo)考評結(jié)果。

8)提出衛(wèi)技人員職稱晉升方面的質(zhì)量否決議案，提請?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)審議。9)負(fù)責(zé)向上級機(jī)關(guān)及有關(guān)部門匯報(bào)質(zhì)量管理情況，并接受評審。

四、質(zhì)量管理的內(nèi)容 以全面貫徹落實(shí)衛(wèi)生部制定的“醫(yī)院管理評價指南（試行）”為主題，以醫(yī)院管理年活動方案中三十三條重點(diǎn)要求為抓手，對照江蘇省衛(wèi)生廳醫(yī)院管理年活動考評細(xì)則，逐條逐項(xiàng)分析找出存在的不足，層層制定整改計(jì)劃，明確責(zé)任，具體落實(shí)到人頭，組織相關(guān)委員會定期或不定期檢查落實(shí)情況，及時分析處理，持續(xù)改進(jìn)。

五、質(zhì)量管理的具體措施

1、組織全院同志認(rèn)真學(xué)習(xí)“醫(yī)院質(zhì)量評價指南”，“以病人為中心，以提高醫(yī)療質(zhì)量為主題的醫(yī)院管理年活動方案，以及江蘇省衛(wèi)生廳醫(yī)院管理年活動考核細(xì)則”，提高全院同志對“質(zhì)量是醫(yī)院核心，是醫(yī)院的生命”的認(rèn)識，統(tǒng)一全院同志的“質(zhì)量關(guān)”。

2、進(jìn)一步完善醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度。由辦公室和醫(yī)教科匯總，裝訂成冊，人手一冊，以科室為單位組織學(xué)習(xí)討論，落實(shí)執(zhí)行措施，同時學(xué)習(xí)相關(guān)的法律法規(guī)。

3、堅(jiān)持診療技術(shù)規(guī)范化

各科室組織學(xué)習(xí)泰州市衛(wèi)生局制定的“泰州市二級醫(yī)院部分常見病多發(fā)病合理檢查合理用藥合理診治試行規(guī)范”及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，學(xué)習(xí)各種診療技術(shù)，以規(guī)范我們的各項(xiàng)診療活動，堅(jiān)持合理用藥、合理檢查、因病施治。以科學(xué)診治為原則、以合理用藥為核心、以規(guī)范行為為目的、以降低費(fèi)用為目標(biāo)。使我們的各項(xiàng)操作規(guī)范化、合理化、科學(xué)化。藥占比控制在50%以內(nèi)。

4、診療環(huán)節(jié)力爭制度化

科主任要組織全科學(xué)習(xí)《管理評價指南》所指示的十三項(xiàng)診療核心制度，及醫(yī)院修改的制度匯編，做到人人熟悉制度、并嚴(yán)格執(zhí)行，做到制度化管理。醫(yī)院將組織一次全院人員核心制度考試。

5、醫(yī)療安全是醫(yī)療工作的基礎(chǔ)，是醫(yī)療質(zhì)量的保障，離開了安全就談不上質(zhì)量，更談不上發(fā)展?？剖乙贫ㄡt(yī)療安全防范措施，要及時發(fā)現(xiàn)隱患，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，解決矛盾，要警鐘長鳴，常抓不懈，抓制度建設(shè)，基本功訓(xùn)練，規(guī)范化操作。一定要抓牢抓實(shí)，人命關(guān)天，容不得半點(diǎn)馬虎。院部制定醫(yī)療質(zhì)量安全管理培訓(xùn)計(jì)劃，醫(yī)療安全預(yù)防處置的預(yù)案，糾紛處置細(xì)則，醫(yī)療安全責(zé)任書，科室要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)討論，制定相應(yīng)的措施，要對科室不安全因素及時發(fā)現(xiàn)，及時總結(jié)分析，提出整改措施，由科主任組織實(shí)施，并做好記錄，以備督查考核。

6、要求全院醫(yī)務(wù)人員合理用藥、合理檢查、因病施治，貫徹落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，堅(jiān)持抗菌藥物分級使用及審批制度。臨床醫(yī)師人手一冊《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，供學(xué)習(xí)執(zhí)行，擬組織兩次相關(guān)的考試考核。

7、堅(jiān)持院長質(zhì)量查房制度和醫(yī)教科進(jìn)行普遍預(yù)查房制度。業(yè)務(wù)院長帶領(lǐng)督導(dǎo)組專家保證每月一次質(zhì)量查房，由醫(yī)教科做好院長查房和預(yù)查房記錄。

六、QC小組每月進(jìn)行一次自查，總結(jié)分析取得的成績、成功的經(jīng)驗(yàn)、存在的不足、提出處理意見和整改的措施，做好記錄供考核，每季度匯總一次報(bào)醫(yī)教科。

七、醫(yī)教科會同相關(guān)職能部門或?qū)I(yè)委員會每月對各QC小組的活動進(jìn)行檢查、考核，推廣好的經(jīng)驗(yàn)，提出整改建議，每半年匯總一次，報(bào)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量委員會審議決策。

八、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每半年召開一次會議，審議質(zhì)量管理方案、質(zhì)量管理總結(jié)工作，制定整改的決策。

九、本辦法自公布之日起實(shí)施。

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)療管理的核心，為切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，根據(jù)《二級中醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則》及有關(guān)規(guī)定的要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，特制定本方案。

一、基本概念

（一）醫(yī)療質(zhì)量

醫(yī)療質(zhì)量：指在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平及能力、條件下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。

醫(yī)療質(zhì)量控制包括醫(yī)療指標(biāo)、規(guī)章制度、病歷書寫質(zhì)量、培訓(xùn)與考核、醫(yī)患溝通及知情告知、醫(yī)療安全和醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)控六個部分。

（二）質(zhì)量管理 1.基礎(chǔ)質(zhì)量

是由符合質(zhì)量要求，滿足醫(yī)療工作需求的各要素構(gòu)成，是醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)。其要素包括：人員、技術(shù)、物資、時間、制度等。2.環(huán)節(jié)質(zhì)量

指醫(yī)療全過程中的各個環(huán)節(jié)，又稱過程質(zhì)量。包括：重點(diǎn)部門（急診科、口腔科、檢驗(yàn)科、消毒供應(yīng)室、醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門、院感管理部門）、重要崗位（急救、發(fā)藥、門診）和關(guān)鍵環(huán)節(jié)（交接班、夜班、節(jié)假日、急危重、特檢特治、急會診）。

3.終末質(zhì)量：指醫(yī)療質(zhì)量管理的最終結(jié)果，主要以數(shù)據(jù)（即診斷質(zhì)量、治療質(zhì)量、工作效率、醫(yī)院感染等指標(biāo)）為依據(jù)綜合評價醫(yī)療終末效果的優(yōu)劣，是評價質(zhì)量的主要內(nèi)容。主要統(tǒng)計(jì)指標(biāo)包括：中醫(yī)疾病診斷準(zhǔn)確率、入院證候診斷準(zhǔn)確率、入出院疾病診斷準(zhǔn)符合率、辨證論治優(yōu)良率、治愈好轉(zhuǎn)率、入院三日確診率、危重病人搶救成功率、甲級病歷率、門診處方書寫合格率、醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)、手術(shù)前后診斷符合率、臨床主要診斷、病理診斷符合率、無菌手術(shù)切口甲級愈合率、無菌手術(shù)切口感染率、病床使用率、平均住院日、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率、院內(nèi)急會診到位時間、法定傳染病報(bào)告率、急救物品完好率、急診留觀時間等22項(xiàng)。

二、基本原則

（一）以患者為中心、質(zhì)量第一

（二）全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制

（三）標(biāo)準(zhǔn)化（以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)）

（四）數(shù)據(jù)化

三、醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系

（一）三級質(zhì)控

實(shí)行醫(yī)院—職能部門—科室三級質(zhì)量管理：

第一級：科室質(zhì)控，主要由科室質(zhì)控小組完成，質(zhì)控內(nèi)容主要是基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量進(jìn)行自我監(jiān)控。

第二級：職能部門，主要由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、病案室、護(hù)理部、院感科、藥學(xué)部、設(shè)備科等相關(guān)職能部門，對制度落實(shí)、安全管理進(jìn)行監(jiān)管，對重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督檢查。

第三級：醫(yī)院，主要由醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會及其下屬的相關(guān)委員會每半年對相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、總結(jié)，即召集相關(guān)會議進(jìn)行終末質(zhì)控。

（二）各級部門職責(zé)（要點(diǎn)）1.醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會

負(fù)責(zé)制定計(jì)劃、方案，進(jìn)行分析、總結(jié)。2.相關(guān)職能部門

負(fù)責(zé)計(jì)劃、方案的督促落實(shí)、監(jiān)督管理，重點(diǎn)進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)控。3.科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理控制小組

科室是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人。

科室質(zhì)控小組職責(zé)中最主要的有：

1）每科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量控制計(jì)劃。2）本科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案。3）本科室醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。

4）科室擬開展的中醫(yī)特色診療項(xiàng)目運(yùn)行。

5）對科室質(zhì)量與安全管理進(jìn)行定期檢查，總結(jié)分析，提出整改措施并督促落實(shí)。6)運(yùn)用質(zhì)量管理方法，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。具體要求如下： ①自查運(yùn)行病歷

②檢查人員：科主任、質(zhì)控醫(yī)師。

③檢查表：采用醫(yī)務(wù)科下發(fā)的《運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)》和《終末病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)》，根據(jù)檢查表對病歷打分，檢查好的表格由科室按月保存。

④自查結(jié)果：各科室能自查出的存在問題提出整改措施，并立即實(shí)施，并對醫(yī)務(wù)科上月檢查提出的整改措施落實(shí)情況及成效進(jìn)行評價。⑤各科室將自查結(jié)果填寫完整。

⑥科室病歷自查工作的完成情況將納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核的一部分。4.科室質(zhì)控醫(yī)師

科室質(zhì)控醫(yī)師，按照病歷完整性、及時性、準(zhǔn)確性、科學(xué)性、規(guī)范性的要求，對本科室病歷進(jìn)行實(shí)時、全面的質(zhì)控，抓好病歷質(zhì)量。5.醫(yī)務(wù)人員

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨(dú)立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，各級各類人員要首先端正態(tài)度，堅(jiān)持“以患者為中心、質(zhì)量第一”的原則，認(rèn)真落實(shí)以核心制度為主的各項(xiàng)規(guī)章制度，為患者提高安全、高效的服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全控制的正確實(shí)施。

四、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理內(nèi)容

（一）基礎(chǔ)質(zhì)量

基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。1.制度建設(shè)：建立健全（1）工作制度、崗位職責(zé)；（2）相關(guān)診療指南、技術(shù)操作規(guī)范；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。

2.人力資源管理：按照二級甲等中醫(yī)院要求，結(jié)合我院實(shí)際，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動人員的積極性。

3.服務(wù)臨床：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、病案室、護(hù)理部、院感科、藥學(xué)部等科室要經(jīng)常性地深入一線，服務(wù)一線。

4.改善服務(wù)流程，為病人提高安全高效的服務(wù)。

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量

1.職工自覺履行好崗位職責(zé)。每個崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受監(jiān)督檢查。2.抓好科室質(zhì)量與安全管理：科室質(zhì)量與安全管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題?？浦魅巍⒆o(hù)士長是科室質(zhì)量與安全管理負(fù)責(zé)人，要加強(qiáng)對醫(yī)療質(zhì)量與安全關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理。3.抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)（1）核心制度和核心條款。

（2）提高病歷質(zhì)量，及時、規(guī)范、準(zhǔn)確書寫，按時歸檔，妥善保存。減少歸檔病歷的返修率。

（3）做好溝通工作：包括醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，和科室之間、同事之間的溝通協(xié)調(diào)。

（4）抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時抽查。（5）抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書寫，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。（6）持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。

（7）抓好中醫(yī)特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。

（三）終末質(zhì)量 1.臨床路徑管理：

2.優(yōu)勢病種診療方案。

五、醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)：見附件六

六、考核方法和獎懲制度

（一）科室質(zhì)量考核

科室質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)共分為臨床科室、醫(yī)技科室、職能科室、輔助科室、輸血科、急診科六個部分。

（二）考核辦法

1、根據(jù)考核評分標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、病案室每月進(jìn)行一次全院醫(yī)技科室大檢查，總分為100分，90分為基數(shù)，考核每高于基數(shù)1分獎勵科室100元，依次累加，考核每低于于基數(shù)1分扣除科室100元，依次累加。

（三）醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)考核

根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)，由醫(yī)務(wù)科統(tǒng)計(jì)匯總臨床科室及相關(guān)部門完成情況，按年考核，總指標(biāo)完成率每下降1%，將責(zé)令科室整改。

（四）病歷質(zhì)量考核

1.每月檢查病歷書寫質(zhì)量，各類檢查結(jié)果均納入病歷質(zhì)量管理考核，與當(dāng)月績效考核掛鉤。（1）運(yùn)行病歷書寫質(zhì)量存在問題實(shí)行單項(xiàng)扣款，按“住院病歷書寫要求的扣分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，每扣1分扣款50元。

（2）歸檔病歷嚴(yán)格按照《終末病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行，分為甲、乙、丙三級，甲級：≥90分；乙級：75--90分；丙級：＜ 75分。每份病歷大于98分不予罰款，98分以下每扣1分按50元罰款，乙級病歷罰款600元/份，丙級病歷罰款2000元/份。（乙級病歷及丙級病歷，如與科級質(zhì)控評分不符，處罰科主任每份病歷100元）。

1.優(yōu)秀病歷獎勵：每月按甲級病歷平均分計(jì)算，得分前三名者給予獎勵，獎金按當(dāng)月罰款金額酌情核算。2.優(yōu)秀病案展評

評選程序：每月病案質(zhì)量第1名的優(yōu)秀病案，一年累計(jì)后經(jīng)院病案管理委員會最終評定，分內(nèi)外科各一名，進(jìn)行全院展覽、出現(xiàn)丙級病歷，質(zhì)控醫(yī)師扣款50元，科主任扣款500元。

2.歸檔病歷必須達(dá)到的基本條件: 所有的醫(yī)療文書必須無缺失；各級醫(yī)生護(hù)士必須審查并簽字；所有檢查報(bào)告必須無缺失；病案首頁必須填寫完整、準(zhǔn)確。

特別說明：沒達(dá)到以上基本條件而送到病案室的病歷，查出后視為無效歸檔，因此延長歸檔時間者，自行負(fù)責(zé)，歸檔超時仍從出院日算起。

本辦法自2015年2月1日起執(zhí)行。

附件1：禮泉縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作流程 附件2：禮泉縣中醫(yī)醫(yī)院科室質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)

附件3：禮泉縣中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn) 附件4：禮泉縣中醫(yī)醫(yī)院終末病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn) 附件5：禮泉縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)

中醫(yī)醫(yī)院

2015月10日

禮泉縣年1

第三篇：2011醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

五通橋中醫(yī)院

2011年醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

一、目的通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管 理水平，不斷發(fā)展。

二、目標(biāo)

逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。通過全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量達(dá)到四川省二級乙等水平。

三、健全質(zhì)量管理及考核組織

1、成立院科兩級質(zhì)量管理組織

醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由分管院長負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及主要臨床、醫(yī)技、藥 劑科室主任組成。負(fù)責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對醫(yī)療、護(hù)理、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲辦法，落實(shí)獎懲制度。各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技等人組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報(bào)。

2、各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組二級質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。

3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。

四、健全規(guī)章制度

1、執(zhí)行以崗位責(zé)任制為小組內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程、常規(guī)。

2、重點(diǎn)對十六項(xiàng)核心制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查。

3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。

4、健全醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件、感染管理、傳染病管理、疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。

五、增強(qiáng)法律意識和質(zhì)量意識

1、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律 法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個別強(qiáng)化教育。

4、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī) 院有關(guān)規(guī)定。

5、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期對各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

六、醫(yī)療安全管理

1、牢固樹立“安全第一、防范為先”的觀念，本著對病人生命高度負(fù)責(zé)的精神做好每一項(xiàng)診療工作，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系；采取有效措施，加強(qiáng)職業(yè)安全的監(jiān)督管理，保障各級各類醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。

2、相關(guān)科室要組織開展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，樹立醫(yī)療服務(wù)安全意識，加強(qiáng)醫(yī)療服 務(wù)安全管理，堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)”，開展醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督、評價、改進(jìn)工作，并進(jìn)一步完善突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。

3、嚴(yán)格執(zhí)行新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入、報(bào)批、審核制度，降低醫(yī)療安全隱患。

4、相關(guān)部門要定期開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改，努力減 少醫(yī)療安全隱患；組織制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，及時報(bào)告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故；組織制定防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施及保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施。

5、建立和完善醫(yī)、患溝通制度，主動加強(qiáng)與病人的交流，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系；建立和完善醫(yī)療糾紛投訴處理制度，公布投訴電話，做到熱情接待、耐心解釋，及時受理、處理投訴，發(fā)現(xiàn)問題，堅(jiān)決整改。

6、要確保醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施處于正常的和安全的待運(yùn)狀態(tài)，以確保病人的搶救治療和診斷，要建立和完善各項(xiàng)醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施的保養(yǎng)和維修制度，保證24小時都能提供維修服務(wù)。

7、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑、毒麻藥品等安全管理制度，建立并完善處 理放射事故等意外事件的預(yù)案。

七、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系

1、分級管理及考核：（1）各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院 感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進(jìn)意見及措施。（2）職能部門要定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。（3）分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。（4）院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。（5）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。

2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評價。

3、建立質(zhì)量管理效果評價及雙向反饋機(jī)制。（1）科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定 改進(jìn)措施。（2）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評價表，進(jìn)行交叉評價，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會上通報(bào)。（3）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)職能部門。（4）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)定期召開全體會議，評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。

八、制訂醫(yī)療質(zhì)量獎懲措施 制訂醫(yī)療質(zhì)量管理辦法及醫(yī)療質(zhì)量獎懲措施，獎優(yōu)罰劣。

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

一、醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案及實(shí)施

1.醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)措施。

（1）醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相關(guān)配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。

（2）醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程。（3）落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量考核。

（4）對方案執(zhí)行、制度落實(shí)、考核結(jié)果等內(nèi)容的分析、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施。

2.醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。（1）醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。（2）重點(diǎn)部門的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。（3）主管職能部門監(jiān)督。

（4）相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及措施，并落實(shí)。（5）職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，對各項(xiàng)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的落實(shí)情況有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。

二、建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，將操作規(guī)范、診療指南。

1.根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)整規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時更新，切實(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量。（1）醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且符合本院實(shí)際。

（2）有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度。（3）能夠覆蓋本院醫(yī)療全過程。

（4）對制度的管理規(guī)范，對制度、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程。

（5）對制度能夠定期修訂和及時更新。2.執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。(1)落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。

(2)有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。(3)有主管職能部門監(jiān)督。

(4)院科兩級對制度的執(zhí)行情況有監(jiān)督檢查與整改措施。3.有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。(1)有各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。

(2)對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格遵循本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開展醫(yī)療工作。

(3)對規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有監(jiān)督檢查及整改措施。

三、堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核；每二年一次組織衛(wèi)生技術(shù)人員考核。

1.堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核。(1)各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。

(2)根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點(diǎn)和培訓(xùn)計(jì)劃。

(3)與培訓(xùn)相適應(yīng)的技能培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備及經(jīng)費(fèi)保障。(4)指定部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)實(shí)施。

(5)落實(shí)培訓(xùn)及考核計(jì)劃，在崗位人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率≥95％(6)在崗人員參加“三基”考核合格率≥95％

四、建立醫(yī)療風(fēng)險防范確?；颊甙踩捏w制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報(bào)。

1.醫(yī)療風(fēng)險管理方案

（1）醫(yī)療管理方案包括醫(yī)療風(fēng)險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。

（2）針對主要風(fēng)險制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，嚴(yán)格落實(shí)，防范不良事件的發(fā)生。

（3）建立不以處罰為原則的主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。建立醫(yī)務(wù)人員主動報(bào)告的激勵機(jī)制。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部≤醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定≥。（4）根據(jù)情況醫(yī)院對員工做醫(yī)療風(fēng)險事件的預(yù)警通告。（5）對醫(yī)療風(fēng)險的防范流程執(zhí)行情況進(jìn)行檢查、反饋、改進(jìn)。2.落實(shí)患者安全目標(biāo)。

（1）醫(yī)院及科室將實(shí)施“患者安全目標(biāo)”作為推動患者安全管理的基本任務(wù)。

（2）為實(shí)施“患者安全目標(biāo)“提供所需的人力與物力資源。（3）組織“患者安全目標(biāo)“相關(guān)制度的員工培訓(xùn)與考核。員工對患者安全目標(biāo)的知曉率≥90％。

（4）職能部門對患者安全目標(biāo)落實(shí)情況進(jìn)行檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。

3.開展防范醫(yī)療風(fēng)險確保患者安全的相關(guān)知識、技能的教育與培訓(xùn)。（1）防范醫(yī)療風(fēng)險的相關(guān)教育與培訓(xùn)，其中包括患者安全典型案例的分析。

（2）針對共性及各科室專業(yè)特點(diǎn)制定相關(guān)教育與培訓(xùn)的課程內(nèi)容，對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于70％（3）針對醫(yī)療風(fēng)險防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進(jìn)行培訓(xùn)的計(jì)劃并實(shí)施。

（4）對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于85％

五、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評價。

1.醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握1~2項(xiàng)質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作。

（1）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育。（2）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具。

2.各科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作。

（1）各臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)。

六、定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。

1.全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。

（1）根據(jù)質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，制定教育培訓(xùn)計(jì)劃。（2）開展院科兩級的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，有記錄。（3）定期開展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。

七、建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制定質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評價改進(jìn)的效果提供依據(jù)。

1.建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制定質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評價改進(jìn)的效果提供依據(jù)。

（1）有醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息，為質(zhì)量管理提供依據(jù)。（2）有指定的部門負(fù)責(zé)收集和管理相關(guān)信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便管理人員調(diào)閱使用。

（3）數(shù)據(jù)庫內(nèi)容：一般常規(guī)數(shù)據(jù)、合理使用抗生素和其他藥品

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

記錄表

科室： ： 年

醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫要求

1、科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。

2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫。

3、每科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。

4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容。

5、日常科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表要求每月至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施進(jìn)行效果評價，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。

6、每月底對科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，填寫每月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。

7、每年底對本科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)。

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)分工

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員：

組長：XXX主任

成員；XXX護(hù)士長、XXX副主任醫(yī)師 質(zhì)控員：XXX主任（兼）

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)：

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核?？剖抑魅问强剖屹|(zhì)量管理的第一責(zé)任人。

具體職責(zé)分工：

XXX主任：對科室的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé)，兼病歷質(zhì)控。XXX副主任醫(yī)師：負(fù)責(zé)對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。

XXX護(hù)士長：負(fù)責(zé)對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。