第一篇：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

記錄表

科室： 年度： 年

醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫(xiě)要求

1、科室成立以科主任為組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專(zhuān)職質(zhì)控員。

2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫(xiě)。

3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。

4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容。

5、日常科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表要求每月至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問(wèn)題制訂整改措施，并對(duì)整改措施進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。

6、每月底對(duì)科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，填寫(xiě)每月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。

7、每年底對(duì)本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)。

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)分工

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員：

組長(zhǎng)：XXX主任

成員；XXX護(hù)士長(zhǎng)、XXX副主任醫(yī)師 質(zhì)控員：XXX主任（兼）

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)：

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。科室主任是科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。

具體職責(zé)分工：

XXX主任：對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé)，兼病歷質(zhì)控。XXX副主任醫(yī)師：負(fù)責(zé)對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。

XXX護(hù)士長(zhǎng)：負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

一、醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案及實(shí)施

1.醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)措施。

（1）醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相關(guān)配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。

（2）醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程。（3）落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量考核。

（4）對(duì)方案執(zhí)行、制度落實(shí)、考核結(jié)果等內(nèi)容的分析、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施。

2.醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。（1）醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。（2）重點(diǎn)部門(mén)的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。（3）主管職能部門(mén)監(jiān)督。

（4）相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及措施，并落實(shí)。（5）職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)各項(xiàng)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的落實(shí)情況有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。

二、建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，將操作規(guī)范、診療指南。

1.根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)整規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過(guò)程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時(shí)更新，切實(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量。（1）醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且符合本院實(shí)際。

（2）有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度。（3）能夠覆蓋本院醫(yī)療全過(guò)程。

（4）對(duì)制度的管理規(guī)范，對(duì)制度、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程。

（5）對(duì)制度能夠定期修訂和及時(shí)更新。2.執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。(1)落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。

(2)有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。(3)有主管職能部門(mén)監(jiān)督。

(4)院科兩級(jí)對(duì)制度的執(zhí)行情況有監(jiān)督檢查與整改措施。3.有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。(1)有各專(zhuān)業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。

(2)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格遵循本專(zhuān)業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開(kāi)展醫(yī)療工作。

(3)對(duì)規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有監(jiān)督檢查及整改措施。

三、堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核；每二年一次組織衛(wèi)生技術(shù)人員考核。

1.堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核。(1)各專(zhuān)業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。

(2)根據(jù)不同層次及專(zhuān)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點(diǎn)和培訓(xùn)計(jì)劃。

(3)與培訓(xùn)相適應(yīng)的技能培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備及經(jīng)費(fèi)保障。(4)指定部門(mén)或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)實(shí)施。

(5)落實(shí)培訓(xùn)及考核計(jì)劃，在崗位人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率≥95％(6)在崗人員參加“三基”考核合格率≥95％

四、建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確保患者安全的體制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報(bào)。

1.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案

（1）醫(yī)療管理方案包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。

（2）針對(duì)主要風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，嚴(yán)格落實(shí)，防范不良事件的發(fā)生。

（3）建立不以處罰為原則的主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。建立醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部≤醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定≥。（4）根據(jù)情況醫(yī)院對(duì)員工做醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)警通告。（5）對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范流程執(zhí)行情況進(jìn)行檢查、反饋、改進(jìn)。2.落實(shí)患者安全目標(biāo)。

（1）醫(yī)院及科室將實(shí)施“患者安全目標(biāo)”作為推動(dòng)患者安全管理的基本任務(wù)。

（2）為實(shí)施“患者安全目標(biāo)“提供所需的人力與物力資源。（3）組織“患者安全目標(biāo)“相關(guān)制度的員工培訓(xùn)與考核。員工對(duì)患者安全目標(biāo)的知曉率≥90％。

（4）職能部門(mén)對(duì)患者安全目標(biāo)落實(shí)情況進(jìn)行檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。

3.開(kāi)展防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)確保患者安全的相關(guān)知識(shí)、技能的教育與培訓(xùn)。（1）防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)教育與培訓(xùn)，其中包括患者安全典型案例的分析。

（2）針對(duì)共性及各科室專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)制定相關(guān)教育與培訓(xùn)的課程內(nèi)容，對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于70％（3）針對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進(jìn)行培訓(xùn)的計(jì)劃并實(shí)施。

（4）對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于85％

五、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、職能部門(mén)、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過(guò)適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開(kāi)展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評(píng)價(jià)。

1.醫(yī)院與職能部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握1~2項(xiàng)質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作。

（1）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門(mén)管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育。（2）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門(mén)管理人員掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具。

2.各科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開(kāi)展質(zhì)量管理工作。

（1）各臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)。

六、定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。

1.全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。

（1）根據(jù)質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，制定教育培訓(xùn)計(jì)劃。（2）開(kāi)展院科兩級(jí)的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，有記錄。（3）定期開(kāi)展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。

七、建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)，為制定質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)。

1.建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)，為制定質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)。

（1）有醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息，為質(zhì)量管理提供依據(jù)。（2）有指定的部門(mén)負(fù)責(zé)收集和管理相關(guān)信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便管理人員調(diào)閱使用。

（3）數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)容：一般常規(guī)數(shù)據(jù)、合理使用抗生素和其他藥品

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、完善手術(shù)、麻醉醫(yī)師資質(zhì)與批準(zhǔn)制度，完善麻醉、手術(shù)與護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范與質(zhì)量檢查制度；嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度，大中型手術(shù)術(shù)前討論制度。

2、加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，抓好術(shù)前、術(shù)中與術(shù)后的醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，組織專(zhuān)家督查——術(shù)前：有術(shù)前討論，診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，麻醉前訪視，病人準(zhǔn)備充分，與病人簽署手術(shù)、麻醉、輸血同意書(shū)等；術(shù)中：執(zhí)行手術(shù)分級(jí)制與術(shù)者資質(zhì)準(zhǔn)入制度，確保手術(shù)質(zhì)量，意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等及時(shí)告知病人家屬等；術(shù)后：手術(shù)記錄完整，術(shù)前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)合理，術(shù)后觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理，切口感染、二次手術(shù)率控制在標(biāo)準(zhǔn)以?xún)?nèi)等。

3、完善麻醉工作程序規(guī)范，麻醉醫(yī)師術(shù)前查房及時(shí)制定麻醉方案，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，制定麻醉意外處理預(yù)案，做到麻醉意外處理及時(shí)、正確，麻醉復(fù)蘇實(shí)施全程觀察。

4、縮短候手術(shù)日，抓好第一臺(tái)手術(shù)按時(shí)開(kāi)始和接臺(tái)手術(shù)間隔時(shí)間的管理，提高手術(shù)效率。

5、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室出入制度和程序，加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）和回病房的流程、制度的落實(shí)。

門(mén)診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、完善和督導(dǎo)門(mén)診各項(xiàng)規(guī)章、制度、職責(zé)的健全和落實(shí)，落實(shí)門(mén)診首診負(fù)責(zé)制、門(mén)診疑難病會(huì)診制，提高門(mén)診確診率；完善門(mén)診傳染病報(bào)告制度，切實(shí)執(zhí)行，層層落實(shí)，做到疫情漏報(bào)率為零；完善門(mén)診就診路標(biāo)與指示牌，做到醒目、易懂、準(zhǔn)確、規(guī)范。

2、完善門(mén)診各項(xiàng)咨詢(xún)服務(wù)（就診咨詢(xún)、導(dǎo)診咨詢(xún)、預(yù)約咨詢(xún)、健康咨詢(xún)等），完善和公示醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)目表、掛號(hào)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、化驗(yàn)結(jié)果領(lǐng)取須知、就診流程、就診注意事項(xiàng)。

3、完善和公示當(dāng)日門(mén)診醫(yī)師一覽表、知名專(zhuān)家門(mén)診一覽表，并在各專(zhuān)科診室前增設(shè)周內(nèi)醫(yī)師排班表、專(zhuān)科就診流程圖，指導(dǎo)病人明明白白就醫(yī)。

4、確保副高以上醫(yī)生就診門(mén)診率，正（副）主任醫(yī)師占門(mén)診醫(yī)師率≥60%，正（副）主任醫(yī)師門(mén)診量占總門(mén)診量的≥70%，提高門(mén)診確診能力，保證門(mén)診診療質(zhì)量。

5、加強(qiáng)門(mén)診導(dǎo)診人員、分診人員的素質(zhì)培訓(xùn)和管理，做到儀表端莊，用語(yǔ)規(guī)范，導(dǎo)診專(zhuān)業(yè)，服務(wù)熱情；完善門(mén)診接待工作，對(duì)門(mén)診病人及其家屬的投訴和意見(jiàn)作到件件有落實(shí)。

6、完善門(mén)診突發(fā)意外緊急事件的處理預(yù)案，對(duì)門(mén)診所有醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)案的培訓(xùn)和演練，做到人人知曉、人人會(huì)做。

7、所有門(mén)診掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口病人及其家屬等候時(shí)間≤10分鐘。

8、門(mén)診所有檢驗(yàn)、心電圖、超聲影像及放射影像等常規(guī)檢驗(yàn)檢

查項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘。

急診醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、加強(qiáng)急診科能力建設(shè)，做到專(zhuān)業(yè)設(shè)置、人員配備合理，搶救設(shè)備、設(shè)施齊全完好。

2、急診科醫(yī)務(wù)人員相對(duì)固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作，進(jìn)入急診科一線值班的醫(yī)務(wù)工作者必須具備兩證，臨床工作經(jīng)驗(yàn)三年以上，在急診科工作三個(gè)月為一單元；堅(jiān)持崗前培訓(xùn)制度，加強(qiáng)急診科三級(jí)查房制度的落實(shí)，加強(qiáng)急危重病人的知情告知制度的落實(shí)。

3、完善急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診醫(yī)療服務(wù)做到及時(shí)、安全、便捷、有效，急診會(huì)診10分鐘到位，急診留觀時(shí)間平均不超過(guò)48小時(shí)。

4、切實(shí)加強(qiáng)急診各項(xiàng)制度的落實(shí)，特別是首診負(fù)責(zé)制、急診交接班及巡視制度的落實(shí)，任何科室不得拒絕和推諉病人，跨科病人由首診科室負(fù)責(zé)或協(xié)商解決；實(shí)行定期或不定期檢查制度。

5、急診搶救工作必須及時(shí)，急診搶救室及監(jiān)護(hù)病房每天必須保證三級(jí)醫(yī)師查房，對(duì)于新來(lái)的急危重病人，必須及時(shí)邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房，指導(dǎo)診治，確保醫(yī)療急危重癥病人搶救成功率≥80%。

6、加強(qiáng)急診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，首次病志由首診醫(yī)師完成，首次病志中必須記錄生命體征及重要陽(yáng)性體征，急危重病人病情變化必須隨時(shí)記錄；急診科每月組織死亡病例討論。

7、急診檢驗(yàn)、放射、B超、藥房24小時(shí)開(kāi)放，并在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)完成，確保急診病人的臨床需要。

8、急診搶救設(shè)備每天必須專(zhuān)人檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、及時(shí)處理，完善設(shè)備運(yùn)行檔案，確保急診搶救設(shè)備齊全完好，滿足急救工作需要；急診醫(yī)務(wù)人員定期參加急診設(shè)備的使用培訓(xùn)，并進(jìn)行考核，確保急診醫(yī)務(wù)人員能夠熟練掌握、正確使用。

重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房能力建設(shè)，做到專(zhuān)業(yè)設(shè)置、人員配備合理，搶救和監(jiān)護(hù)設(shè)備、設(shè)施齊全完好，確保臨床工作需要。

2、完善重癥監(jiān)護(hù)病房的醫(yī)師、護(hù)士準(zhǔn)入制度（重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師均通過(guò)高級(jí)心肺復(fù)蘇訓(xùn)練及考核，有二年以上住院醫(yī)師資格；護(hù)士均經(jīng)過(guò)重癥監(jiān)護(hù)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，并擔(dān)任臨床護(hù)理工作二年以上）；ICU總住院應(yīng)具有主治醫(yī)師資格。

3、嚴(yán)格按照《廣東省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)，特別是總住院24小時(shí)值班制，床旁交接班制，三級(jí)查房制，崗位責(zé)任制及病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范；定期舉行疑難病案討論、死亡病案討論、專(zhuān)題講座；建立對(duì)外學(xué)術(shù)交流檔案；健全病情危重度評(píng)估系統(tǒng)，嚴(yán)格執(zhí)行病人入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)。

4、嚴(yán)格病室空氣及物品等的消毒；重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備每天必須專(zhuān)人檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、及時(shí)處理，完善設(shè)備運(yùn)行檔案，確保重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備

齊全完好，滿足工作需要，重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)務(wù)人員定期參加重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備的使用培訓(xùn)，并進(jìn)行考核，確保重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)務(wù)人員能夠熟練掌握、正確使用。

傳染病管理與持續(xù)改進(jìn)

1、進(jìn)一步嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和操作規(guī)范，落實(shí)組織機(jī)構(gòu)和規(guī)章制度，有效防止傳染病的醫(yī)源性感染和醫(yī)院感染。

2、對(duì)承擔(dān)傳染病疫情報(bào)告的專(zhuān)門(mén)部門(mén)或人員要進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)習(xí)傳染病的有關(guān)知識(shí)和法規(guī)，并按照規(guī)定做好傳染病疫情的報(bào)告。

3、針對(duì)感染性疾病科布局欠合理情況，考慮重新設(shè)置在潭洲分院并按有關(guān)規(guī)定建設(shè)。

4、不定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的考核，并舉辦學(xué)習(xí)班、講座加強(qiáng)全體員工的傳染病防治知識(shí)，切實(shí)做好傳染病管理有關(guān)工作。

臨床檢驗(yàn)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、認(rèn)真學(xué)習(xí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》及《微生物和生物醫(yī)學(xué)生物安全通用準(zhǔn)則》等有關(guān)規(guī)定并貫徹落實(shí)，檢驗(yàn)人員

均須具備執(zhí)業(yè)許可證，加強(qiáng)檢驗(yàn)人員繼續(xù)教育和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

2、完善臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目的準(zhǔn)入制度及相關(guān)安全制度，完善實(shí)驗(yàn)室廢棄物及尖銳器具的處理規(guī)范，有效防范觸電、化學(xué)損傷及意外事故，并制定應(yīng)急預(yù)案和演練；落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有完善的檢驗(yàn)報(bào)告簽發(fā)和復(fù)核制度；臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。

3、積極參加衛(wèi)生部或省臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)評(píng)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題須有分析、有處理程序、有改進(jìn)措施及記錄，有室間質(zhì)評(píng)合格證明文件；完善實(shí)施規(guī)范化的室內(nèi)質(zhì)控，有目標(biāo)、有分析、有記錄；制訂實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目臨床應(yīng)用指南或手冊(cè)，每月召開(kāi)科內(nèi)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的工作會(huì)議，每季度召開(kāi)一次與臨床科室的聯(lián)席工作會(huì)議，對(duì)提出的問(wèn)題有記錄備案和相應(yīng)的整改措施。

4、臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目必須滿足臨床一線需要，提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定時(shí)間出結(jié)果，基本做到當(dāng)日檢查當(dāng)日出結(jié)果。

5、遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測(cè)儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測(cè)系統(tǒng)，并及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑；完善儀器使用、保養(yǎng)、維修及當(dāng)前性能評(píng)價(jià)檔案；檢驗(yàn)人員必須按照《實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理體系》有關(guān)文件熟練掌握檢驗(yàn)方法、儀器操作。

6、發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果與臨床觀察不相符，對(duì)有疑問(wèn)結(jié)果反復(fù)檢測(cè)，與臨床科室的聯(lián)席工作會(huì)議，對(duì)提出的問(wèn)題有記錄備案。

病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、加強(qiáng)對(duì)科室員工各項(xiàng)規(guī)章制度、法律法規(guī)、業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)，并建立員工教育及培訓(xùn)檔案，員工持有上崗證。

2、建立病理解剖、手術(shù)標(biāo)本病理檢查的評(píng)價(jià)體系，完善病理診斷制度、病理診斷結(jié)果與標(biāo)本保存管理制度、病理報(bào)告簽發(fā)與復(fù)核制度（病理報(bào)告時(shí)間 ≥7天）、病理標(biāo)本核對(duì)制度等；病理科定期對(duì)病理質(zhì)量進(jìn)行自查自糾，每月召開(kāi)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，每季度召開(kāi)一次與臨床科室的聯(lián)席工作會(huì)議，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)整改并備案。

3、病理服務(wù)項(xiàng)目要滿足臨床需要，定期公布病理診斷服務(wù)項(xiàng)目；病理報(bào)告要及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核。

4、熟練掌握病理儀器設(shè)備的操作規(guī)程，并定期保養(yǎng)、定期校準(zhǔn)、定期檢查，完善設(shè)備運(yùn)行檔案；及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑；廢棄標(biāo)本及物品的處理必須符合相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)章制度。

醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、加強(qiáng)對(duì)科室員工各項(xiàng)規(guī)章制度、法律法規(guī)、業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)，并建立員工教育及培訓(xùn)檔案，所有醫(yī)務(wù)人員必須持證上崗。

2、完善各項(xiàng)操作規(guī)程及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，完善病人防護(hù)措施及應(yīng)急措施，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，開(kāi)展臨床隨訪，堅(jiān)持集體讀片會(huì)制度，每月召開(kāi)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，每季度召開(kāi)一次與臨床科室 的聯(lián)席工作會(huì)議，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)整改并備案。

3、影像專(zhuān)業(yè)必須為急診提供24小時(shí)服務(wù)，滿足臨床急診需求；做到診斷報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度；各項(xiàng)常規(guī)影像檢查自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘，CT、等檢查必須做到當(dāng)日檢查當(dāng)日出結(jié)果。

4、放射介入診療的醫(yī)師護(hù)士須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊(cè)護(hù)士資格，完善放射介入診療的技術(shù)操作規(guī)范，完善放射介入治療病人的防護(hù)措施及應(yīng)急措施，完善一次性導(dǎo)管等醫(yī)療用品的使用制度和規(guī)范，落實(shí)病人及其家屬知情告知。

5、設(shè)備保養(yǎng)、檢修制度與記錄，定期檢查專(zhuān)業(yè)設(shè)備、設(shè)施的運(yùn)行情況，加強(qiáng)放射安全防護(hù)，使環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。

藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關(guān)法律法規(guī)并貫徹落實(shí)，健全藥品質(zhì)量保障及藥品供應(yīng)管理體系，為病人提供安全、及時(shí)、人性化的臨床藥學(xué)服務(wù)。

2、制訂各項(xiàng)規(guī)章制度，禁止非藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作；藥品供應(yīng)以保證質(zhì)量、滿足臨床需要為目的；進(jìn)一步完善突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制，完善藥品監(jiān)控體系，要制訂藥品使用的應(yīng)急措施（換藥，召回等）。

3、堅(jiān)持抗菌藥物分級(jí)使用，開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，協(xié)助臨床做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)；實(shí)施《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實(shí)施細(xì)則》，做到醫(yī)師及相關(guān)人員人手一冊(cè)，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理與培訓(xùn)（1-2次/年）。

4、逐步建立藥品用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警制度，控制藥品收入占醫(yī)院總收入的比例，每月對(duì)藥品銷(xiāo)售金額和藥品銷(xiāo)售金額的增長(zhǎng)率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)排名，對(duì)排名前5名的藥品采取重點(diǎn)監(jiān)測(cè)、限制使用等措施。

5、藥劑科要建立“以病人為中心”的藥事管理工作模式，對(duì)病人服務(wù)熱情細(xì)致，認(rèn)真交待藥品的用法用量及使用注意事項(xiàng)；為病人提供合理用藥的咨詢(xún)服務(wù)；開(kāi)展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，要制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。

6、藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)，開(kāi)展藥物安全性監(jiān)測(cè)，特別是對(duì)用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測(cè)；充分發(fā)揮對(duì)監(jiān)床合理用藥和藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)的職能，指導(dǎo)、協(xié)助醫(yī)師開(kāi)展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。

7、加強(qiáng)對(duì)藥品購(gòu)進(jìn)的控制和管理，壓縮庫(kù)存，減少積壓，增加藥品流通，降低藥品使用成本。

8、要加強(qiáng)對(duì)特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購(gòu)置、使用與安全保管。

9、藥劑科主任須向醫(yī)院藥事管理委員會(huì)定期或不定期報(bào)告藥事管理工作，提出意見(jiàn)和整改措施；每月召開(kāi)科內(nèi)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的工作會(huì)議，每季度召開(kāi)一次與臨床科室的聯(lián)席工作會(huì)議，研究藥事管

理整改措施。

輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、認(rèn)真學(xué)習(xí)《獻(xiàn)血法》、《臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等法律法規(guī)并貫徹落實(shí)，加強(qiáng)員工繼續(xù)教育和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

2、建立和完善質(zhì)量監(jiān)測(cè)、考核和信息反饋制度，特別是輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度，要建立完善的輸血前檢測(cè)檔案；健全輸血管理組織與工作制度；健全質(zhì)量考核指標(biāo)；完善血液入庫(kù)、核對(duì)、交叉配血與發(fā)血出庫(kù)等技術(shù)操作規(guī)程；落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)；完善輸血反應(yīng)與輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度；完善對(duì)輸血感染的監(jiān)測(cè)與管理制度；制訂急診用血輸血規(guī)章制度；嚴(yán)格執(zhí)行輸血知情同意；完善常規(guī)檢查和特殊服務(wù)記錄，完善抗HIV、梅毒血清學(xué)實(shí)驗(yàn)初篩確認(rèn)記錄；完善自身輸血、成分輸血記錄；完善開(kāi)展臨床輸血治療的各項(xiàng)記錄。

3、熟練掌握輸血適應(yīng)癥，使成分輸血比例≥８５％，全血和成分輸血適應(yīng)證合格率≥９０％，保證為臨床提供24小時(shí)的供血服務(wù)。

4、掌握輸血適應(yīng)證，做到科學(xué)、合理用血，保證血液安全，杜絕非法自采自供血液。

5、健全設(shè)備保養(yǎng)、檢修制度，定期檢查血庫(kù)專(zhuān)用冰箱并建立消毒與細(xì)菌培養(yǎng)記錄；輸血前檢測(cè)有室間質(zhì)評(píng)和室內(nèi)質(zhì)評(píng)，按照《實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理體系》有關(guān)規(guī)范技術(shù)操作，規(guī)范檢驗(yàn)報(bào)告。

醫(yī)院感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、進(jìn)一步加強(qiáng)落實(shí)醫(yī)院感染管理組織各級(jí)人員的責(zé)任。

2、根據(jù)國(guó)家有關(guān)的法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度和工作規(guī)程。

3、進(jìn)一步理順醫(yī)院感染的重點(diǎn)部門(mén)(包括：感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、檢驗(yàn)科和供應(yīng)室等)布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求。

4、落實(shí)”三基三嚴(yán)”培訓(xùn)制度,醫(yī)務(wù)人員實(shí)施正確的無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、洗手衛(wèi)生規(guī)范。對(duì)按照規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械進(jìn)行嚴(yán)格的消毒或者滅菌。

5、加強(qiáng)學(xué)習(xí)《抗菌藥物臨床使用原則》，提高醫(yī)療質(zhì)量，不定期抽查臨床抗菌藥物合理使用情況及耐藥菌株監(jiān)測(cè)和控制情況。對(duì)濫用抗生素的科室、個(gè)人按有關(guān)規(guī)定作出處罰。

6、切實(shí)做好醫(yī)院感染的檢測(cè)和報(bào)告制度。按有關(guān)的法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，及時(shí)上報(bào)。對(duì)有漏報(bào)的科室、個(gè)人進(jìn)行通報(bào)批評(píng)和作出相應(yīng)處罰。

病案質(zhì)量醫(yī)療管理與持續(xù)改進(jìn)

1、認(rèn)真貫徹落實(shí)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定，健全并落實(shí)病案 11

管理各項(xiàng)規(guī)章制度，完善病歷（住院、急診）在院內(nèi)流動(dòng)安全程序與病歷借閱制度，確保病歷資料的安全和及時(shí)使用；完善醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技等各種醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)制度，醫(yī)務(wù)工作者要熟練掌握本專(zhuān)業(yè)醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)規(guī)范。

2、病案管理人員配置、服務(wù)設(shè)施與工作需求相稱(chēng)，使用ICD-10進(jìn)行疾病與手術(shù)分類(lèi)管理，完善快捷查詢(xún)系統(tǒng)；定期出版醫(yī)療統(tǒng)計(jì)及病歷質(zhì)量分析報(bào)表以滿足醫(yī)療、教學(xué)、科研的需要；每月召開(kāi)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的工作會(huì)議，每季度召開(kāi)一次醫(yī)院病案管理委員會(huì)工作會(huì)議，對(duì)提出的問(wèn)題有相應(yīng)的整改措施。

3、相關(guān)科室定期檢查醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量，各臨床科室有專(zhuān)人擔(dān)任醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量督查員，醫(yī)療文書(shū)做到書(shū)寫(xiě)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，完善病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度及病案管理制度，完善病歷終末質(zhì)量監(jiān)管制度，堅(jiān)決杜絕不合格病歷。

4、病案信息統(tǒng)計(jì)科要為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供相關(guān)服務(wù)；按相關(guān)規(guī)定為病人或其代理人、衛(wèi)生行政部門(mén)、醫(yī)學(xué)會(huì)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安、司法等部門(mén)提供病歷資料復(fù)印服務(wù)，并按規(guī)定保護(hù)病人隱私。

5、加強(qiáng)對(duì)各類(lèi)病歷（住院病歷、門(mén)診病歷與急診留觀病歷等）的保管、流通管理，特別是加強(qiáng)對(duì)死亡、疑難危重、單病種病歷及其它特定病歷的管理。

護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

為加強(qiáng)護(hù)理管理的內(nèi)涵建設(shè)，各級(jí)護(hù)理管理人員要將工作重點(diǎn)定位于護(hù)理質(zhì)量的管理，注意提升可及性護(hù)理服務(wù)的品質(zhì)，保障護(hù)理工作的連續(xù)性、規(guī)范性、安全性和對(duì)醫(yī)療的直接支持作用，促進(jìn)護(hù)理專(zhuān)業(yè)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，打造具有大崗醫(yī)院特色的護(hù)理品牌。

1、加強(qiáng)對(duì)全體護(hù)士法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，認(rèn)真貫徹落實(shí)《查對(duì)制度》、《消毒隔離制度》、《手術(shù)室的管理制度》等有關(guān)規(guī)定，健全護(hù)理管理組織體系，實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，層級(jí)負(fù)責(zé)，職責(zé)明確，建立相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制，健全護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，并定期召開(kāi)護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的討論會(huì)，對(duì)提出的問(wèn)題及時(shí)整改并備案。

2、進(jìn)一步健全護(hù)理工作制度、護(hù)士的崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)（專(zhuān)科疾病護(hù)理常規(guī)和工作環(huán)節(jié)的常規(guī)流程）、護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程、工作規(guī)劃、工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（包括基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)）、考核標(biāo)準(zhǔn)；完善核心制度、查對(duì)制度、差錯(cuò)報(bào)告及處理制度、分級(jí)護(hù)理制度、搶救制度、交接班制度、消毒隔離制度、管理規(guī)范以及各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，采取護(hù)理質(zhì)量講評(píng)、護(hù)士會(huì)、發(fā)放手冊(cè)等方式讓全體護(hù)士知曉護(hù)理服務(wù)理念、并定期考核落實(shí)情況;健全護(hù)理投訴管理制度，保障患者投訴反饋途徑流暢，處理及時(shí)，整改措施切實(shí)可行。

3、完善合理配置護(hù)理單元人力資源方案，并有緊急狀態(tài)下對(duì)護(hù)理人力資源調(diào)配預(yù)案，以確保等級(jí)護(hù)理的質(zhì)量要求與患者安全的需要，使病房護(hù)士與床位比至少達(dá)到0.4:1，重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士與床位比達(dá)到2.5-3:1，醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少達(dá)到衛(wèi)生技術(shù)人員的50％。

4、進(jìn)一步完善護(hù)士在職培訓(xùn)方案，健全護(hù)理資質(zhì)認(rèn)定，嚴(yán)格護(hù)

士執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入（包含合同制護(hù)士），對(duì)尚未取得“護(hù)士注冊(cè)證”的試用期護(hù)士（畢業(yè)第一年）不得單獨(dú)從事護(hù)理技術(shù)工作，加強(qiáng)護(hù)士臨床工作能力的考核并建立個(gè)人檔案。

5、規(guī)范護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)，完善護(hù)理病歷考核制度，建全質(zhì)量可追溯機(jī)制，護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)在對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行定期檢查的基礎(chǔ)上加大隨機(jī)檢查力度，護(hù)理部每季進(jìn)行一次各病室在架病歷抽查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。

6、護(hù)理部及各護(hù)理單元要針對(duì)護(hù)理工作潛在不安全因素制定風(fēng)險(xiǎn)管理預(yù)案。如：輸液或輸血不良反映的應(yīng)急預(yù)案、停水、停電預(yù)案、住院患者發(fā)生墜床時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案等。

7、護(hù)理工作要體現(xiàn)人性化服務(wù)，以病人的護(hù)理需求和醫(yī)囑為基礎(chǔ)，在提供護(hù)理服務(wù)前必須明確告知病人，以體現(xiàn)病人知情同意與隱私保護(hù)；落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理與等級(jí)護(hù)理，強(qiáng)化危重病人護(hù)理措施的到位，要求臨床基礎(chǔ)護(hù)理合格率、危重病人護(hù)理合格率均≥90%；健全圍手術(shù)期護(hù)理病人的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度，使各種醫(yī)技檢查的護(hù)理到位；對(duì)住院病人的用藥、治療提供規(guī)范化服務(wù)；為臨床病人傳授基本護(hù)理常識(shí)和實(shí)施健康干預(yù)，提供適宜的用藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)和康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)；密切觀察病人病情變化，加強(qiáng)護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)防和處理，加強(qiáng)專(zhuān)項(xiàng)防范措施。

8、完善各監(jiān)護(hù)室專(zhuān)科管理、探視、告知制度；規(guī)范生活護(hù)理、管道護(hù)理；保證監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)的有效使用和正常運(yùn)轉(zhuǎn)；確保搶救物品完好率達(dá)到100%；護(hù)理部對(duì)急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、進(jìn)

行重點(diǎn)管理，定期檢查、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。

9、進(jìn)一步加強(qiáng)手術(shù)室與中心供應(yīng)室的管理，使工作流程合理，區(qū)域分區(qū)規(guī)范，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求；完善相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)和工作記錄；制定對(duì)意外事件（停電、停水、停氣等情況）的應(yīng)急預(yù)案，完善與臨床良好的溝通機(jī)制和征求意見(jiàn)制度，制定意見(jiàn)反饋表，定期測(cè)評(píng)；護(hù)理部定期召開(kāi)手術(shù)室、中心供應(yīng)室專(zhuān)科質(zhì)量和專(zhuān)項(xiàng)問(wèn)題的工作會(huì)議，對(duì)提出的問(wèn)題有相應(yīng)的整改措施并備案。

醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全責(zé)任制、責(zé)任追究制度

1、實(shí)行嚴(yán)格的院長(zhǎng)、職能科室及科室負(fù)責(zé)人層級(jí)負(fù)責(zé)制和醫(yī)務(wù)人員崗位責(zé)任制，醫(yī)務(wù)人員與科室負(fù)責(zé)人、科室負(fù)責(zé)人與院長(zhǎng)層層簽訂安全管理責(zé)任狀。

2、定期開(kāi)展崗位職責(zé)的強(qiáng)化教育，組織醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)的法律法規(guī)，醫(yī)療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)操作規(guī)程。不定期開(kāi)展“三基”考核，以提高醫(yī)學(xué)理論水平和實(shí)際操作能力。

3、結(jié)合不同科室崗位要求把有關(guān)職責(zé)、制度、標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)程的重要內(nèi)容納入“競(jìng)聘上崗”考核內(nèi)容，對(duì)考核不合格的人員要下崗。經(jīng)培訓(xùn)后才能重新上崗。

4、建立保障醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的管理機(jī)制，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科、院感辦等管理職能科室的建設(shè)，明確其職責(zé)、權(quán)力和責(zé)任。

5、認(rèn)真落實(shí)首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)查房、術(shù)前討論、床邊交接班、三查七對(duì)等制度，加強(qiáng)急重病人的觀察和治療，防止并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)守操作規(guī)程，杜絕違章操作，年嚴(yán)重差錯(cuò)、事故發(fā)生率控制為0。

6、加強(qiáng)消毒隔離，嚴(yán)格無(wú)菌操作，院內(nèi)感染，無(wú)菌切口感染率控制在0.5%。

7、嚴(yán)格勞動(dòng)紀(jì)律，堅(jiān)守工作崗位，凡因礦工、脫崗、私自換班等造成的差錯(cuò)事故一律由本人負(fù)責(zé)。

8、嚴(yán)格醫(yī)療程序，及時(shí)、準(zhǔn)備書(shū)寫(xiě)病歷，凡因未及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷或記錄不真實(shí)引發(fā)的醫(yī)療糾紛，一切后果由醫(yī)生本人承擔(dān)。

9、嚴(yán)格按《手術(shù)分級(jí)分類(lèi)與批準(zhǔn)權(quán)限》規(guī)定進(jìn)行手術(shù)。越級(jí)手術(shù)引發(fā)的糾紛和醫(yī)療事故由本人或科室負(fù)責(zé)。

10、加強(qiáng)對(duì)進(jìn)修、實(shí)習(xí)生的管理，指定專(zhuān)人帶教，做到放手不放眼，凡進(jìn)修、實(shí)習(xí)生發(fā)生差錯(cuò)事故由帶教教老師負(fù)責(zé)。

11、積極開(kāi)展整體醫(yī)療，加強(qiáng)健康教育，了解患者心理，密切觀察病情變化，杜絕墜床、窒息、自殺等情況發(fā)生，凡堵死一起大差錯(cuò)或事故者，獎(jiǎng)人民幣200元。

“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)制度

1、進(jìn)一步開(kāi)展基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論、基本技能的“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，特別強(qiáng)調(diào)臨床基本技能的訓(xùn)練，要落實(shí)到每位醫(yī)護(hù)工作者；醫(yī)務(wù)科組織“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)。

2、各科室（病房）要結(jié)合科室實(shí)際情況，對(duì)每位年輕的醫(yī)務(wù)工作者（４５歲以下）進(jìn)行“三基三嚴(yán)”臨床技能訓(xùn)練，并組織全體醫(yī)務(wù)人員每月一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

3、相關(guān)科室要定期督導(dǎo)和檢查各臨床科室（包括醫(yī)技和病房）的“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練的落實(shí)情況。

4、醫(yī)院將結(jié)合突發(fā)公共事件處理，制定突發(fā)公共事件處理預(yù)案，開(kāi)展以“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練為中心的實(shí)地演習(xí)。

5、相關(guān)科室要督促落實(shí)全體進(jìn)修醫(yī)師、進(jìn)修護(hù)士、研究生的“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練。

6、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部要定期舉辦醫(yī)療新理論、新知識(shí)、新技術(shù)的講座。

非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組要完善和落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章和制度，醫(yī)療診療規(guī)程，各級(jí)崗位職責(zé)，做到每項(xiàng)醫(yī)療行為有制度有規(guī)程，各級(jí)崗位職責(zé)有落實(shí)；要提高醫(yī)療水平，保證因病施治，合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)；要抓好醫(yī)務(wù)人員“三基”“三嚴(yán)”培訓(xùn)。

2、按照新的醫(yī)療質(zhì)量管理、考核和評(píng)價(jià)體系，提升全體醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)，提升各臨床科室自我改進(jìn)質(zhì)量管理的能力，促進(jìn)全程醫(yī)療質(zhì)量管理與環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理的結(jié)合與實(shí)施。

3、學(xué)習(xí)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，按照《醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，促進(jìn)臨床科室合理用藥，提升臨床用藥水 17

平；完善執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方制度及管理流程，完善用藥監(jiān)測(cè)及藥物過(guò)敏與不良反應(yīng)報(bào)告制度，規(guī)范藥物使用的合理性與安全性，完善用（發(fā)）藥差錯(cuò)登記、報(bào)告、處理制度。

4、完善醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范，在加強(qiáng)在架病歷、終末病歷日常檢查的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)死亡病歷、疑難、危重病歷質(zhì)量的檢查、剖析及講評(píng)，促進(jìn)病歷質(zhì)量的提高。

5、抓好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和管理，建立住院醫(yī)師培訓(xùn)個(gè)人檔案，注重住院醫(yī)師素質(zhì)培養(yǎng)和臨床實(shí)際工作能力的培訓(xùn)。

6、加強(qiáng)總住院醫(yī)師的管理，要堅(jiān)持“嚴(yán)進(jìn)嚴(yán)出”的原則，條件不成熟者不能上崗；堅(jiān)決執(zhí)行總住院醫(yī)師24小時(shí)負(fù)責(zé)和留守病房制度；建立總住院醫(yī)師個(gè)人考核檔案，定期對(duì)總住院醫(yī)師的履行職責(zé)情況和業(yè)務(wù)水平進(jìn)行考評(píng)。

7、明確主治醫(yī)師的工作職責(zé)，發(fā)揮他們?cè)卺t(yī)療工作中“對(duì)下指導(dǎo)、對(duì)上匯報(bào)”的核心骨干作用；建立主治醫(yī)師個(gè)人考核檔案，定期對(duì)主治醫(yī)師的履行職責(zé)情況和業(yè)務(wù)水平進(jìn)行考評(píng)。

8、嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，努力提高查房水平，嚴(yán)禁擅自取消主任醫(yī)師查房；充分發(fā)揮三級(jí)查房督導(dǎo)團(tuán)的作用，將此項(xiàng)工作常規(guī)化、制度化，定期巡回督導(dǎo)檢查。

9、加強(qiáng)臨床一線值班工作，切實(shí)落實(shí)主治醫(yī)師、45歲以下副主任醫(yī)師、45歲以下護(hù)士晚夜班、急診班和節(jié)假日班的值班工作。

10、確保住院病人醫(yī)護(hù)診療計(jì)劃及時(shí)完成，有適宜的檢查計(jì)劃、治療計(jì)劃并在病志中加以分析判斷；完善病人或家屬知情告知制度，特殊檢查和治療要得到病人或家屬的認(rèn)可；完善病人出院康復(fù)及隨訪制度。

11、以每個(gè)病人為對(duì)象進(jìn)行個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)管理與飲食指導(dǎo)。

12、重點(diǎn)考核衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的單病種和本科前５位住院病種。

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

目 錄

第一部分：兒科醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員組成 第二部分：兒科醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)和制度 第三部分：兒科質(zhì)量管理計(jì)劃及目標(biāo)

第四部分：兒科質(zhì)量管理小組每月自查與持續(xù)改進(jìn)記錄

附1 兒科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄表

附2 兒科每月醫(yī)療質(zhì)量與安全工作匯總表 附3 兒科住院時(shí)間超過(guò)30天的上報(bào)表 附4 兒科病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)表

附5 兒科自查及醫(yī)院主管部門(mén)督查反饋及整改報(bào)告

第五部分：兒科對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療管理制度的培訓(xùn)和整改措施 第六部分：兒科醫(yī)療質(zhì)量控制情況總結(jié)

第一部分 兒科醫(yī)療質(zhì)量管理組設(shè)置及成員

組長(zhǎng)： 副組長(zhǎng)： 質(zhì)控員：

下設(shè)管理小組：

1.醫(yī)院感染監(jiān)控小組

組長(zhǎng)： 成員： 2.病案管理小組

組長(zhǎng)： 成員：

3.應(yīng)急突發(fā)衛(wèi)生事件管理小組

組長(zhǎng)： 成員： 4.護(hù)理質(zhì)量管理小組

組長(zhǎng)： 成員：

5.“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核管理小組

組長(zhǎng)： 成員： 6.抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組

組長(zhǎng)： 成員： 聯(lián)絡(luò)員： 7.行政管理小組

主任： 護(hù)士長(zhǎng)： 科秘書(shū)： 8.藥事管理小組

組長(zhǎng)： 成員： 9.單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組

組長(zhǎng)： 質(zhì)控員： 11.臨床路徑管理小組

組長(zhǎng)： 個(gè)案管理員：

12.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)小組

組長(zhǎng)： 成員： 13.不良事件及糾紛預(yù)警小組

組長(zhǎng)： 成員：

第二部分 兒科醫(yī)療質(zhì)量管理職責(zé)和制度

醫(yī)療質(zhì)量是兒科建設(shè)發(fā)展之本，高的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，對(duì)于兒科創(chuàng)新技術(shù)特色，發(fā)揮人才優(yōu)勢(shì)，確保醫(yī)療安全，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理起到重要作用。

一、兒科臨床質(zhì)量控制的理念和意義

實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。從患者就醫(yī)到完成醫(yī)療離院，建立包括門(mén)診、住院醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控，保證質(zhì)控措施落實(shí)。不斷修訂、強(qiáng)化、執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度和完善技術(shù)操作常規(guī)，如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制定、會(huì)診制度和病例討論制度等，將醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療行為引導(dǎo)到正確的診療方案之中。醫(yī)療質(zhì)量控制小組對(duì)多因素影響與多項(xiàng)診療活動(dòng)產(chǎn)生的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專(zhuān)門(mén)調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、質(zhì)量控制管理體系和職責(zé)

全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、兒科醫(yī)療質(zhì)量控制小組，和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。

（一）兒科醫(yī)療質(zhì)量控制小組

兒科醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、副主任醫(yī)師和主治醫(yī)師組成，科主任是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一負(fù)責(zé)人。1.兒科醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)

（1）教育科室各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

（2）審校科室內(nèi)的醫(yī)療規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。（3）掌握科室診斷、治療等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。（4）定期組織會(huì)議收集科室各質(zhì)控小組成員反映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，及時(shí)向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)反映并提出整改措施。

（5）結(jié)合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、操作規(guī)范并組織實(shí)施。

（6）定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。

（7）組織全科人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)、診療操作規(guī)范，并組織醫(yī)師進(jìn)行三基三嚴(yán)的培訓(xùn)考核。

2.兒科醫(yī)務(wù)人員自我管理

在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論制度等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。

（二）兒科各級(jí)醫(yī)師職責(zé)

1、門(mén)診醫(yī)師

（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（2）詢(xún)問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（3）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查。

（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

（7）積極完成門(mén)診治療，反饋治療信息，使醫(yī)療工作流程通達(dá)。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)建議請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師確診或收入院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)收其住院，患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。

2、病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)。（4）病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)完整、規(guī)范、不得涂改。

（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情應(yīng)盡快完成肝、腎功能、CT和其他所需的專(zhuān)科檢查。

（6）按專(zhuān)科診療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、醫(yī)患溝通、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。

（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

（10）診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。

（11）病人出院須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。

3、病房主治醫(yī)師

（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。

（2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有①診斷及診斷依據(jù)②必要的鑒別診斷③治療原則④診治中的注意事項(xiàng)。

（3）新入院的急重癥病人隨時(shí)檢查處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。

（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專(zhuān)業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)議。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，應(yīng)向科主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。

（7）按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和專(zhuān)科用藥。

4、病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制定、診療指南和技術(shù)操作常規(guī)。

（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。

（3）對(duì)新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房。

（4）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有①診斷及診斷依據(jù)②鑒別診斷③治療原則④有關(guān)方面的新進(jìn)展；未確診病人應(yīng)有①鑒別診斷②明確的診斷思路和方法③擬定相應(yīng)的治療措施；危重病人應(yīng)有①當(dāng)前主要問(wèn)題②解決的方法。

（5）疑難病例或入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診。

（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確使用各類(lèi)抗生素和呼吸內(nèi)科專(zhuān)科用藥。（7）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（8）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科與出院病歷。

三、質(zhì)量管理控制目標(biāo)

1、熱情接待病人，耐心解答問(wèn)題，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，全面仔細(xì)檢查，力求患者滿意度達(dá)到95%以上。

2、嚴(yán)格按照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，及時(shí)、完整的書(shū)寫(xiě)好各項(xiàng)醫(yī)療文件，質(zhì)控小組嚴(yán)格監(jiān)控病歷質(zhì)量，使門(mén)診病歷合格率達(dá)95%以上。

3、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)理論及專(zhuān)科知識(shí)學(xué)習(xí)，嚴(yán)格按照本科制定的診療常規(guī)、規(guī)范準(zhǔn)確診治疾病，各類(lèi)申請(qǐng)單、報(bào)告單及處方合格率達(dá)到95%以上。

4、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員無(wú)菌技術(shù)及相關(guān)操作規(guī)范的學(xué)習(xí)，醫(yī)療人員在實(shí)施各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作時(shí)嚴(yán)格遵守醫(yī)院和本科制定的《技術(shù)操作規(guī)范》，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。

5、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員《三基三嚴(yán)》、《法律法規(guī)》、《醫(yī)德醫(yī)風(fēng)》以及核心制度的學(xué)習(xí)，努力爭(zhēng)取三基考核合格率達(dá)100%。

6、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照神經(jīng)科公認(rèn)的診療指南、臨床路徑等要求進(jìn)行診療，努力做到合理診斷、合理檢查、合理用藥，嚴(yán)格控制藥品比例。

7、嚴(yán)格抗生素使用管理辦法，密切觀察藥物不良反應(yīng)，臨床用藥符合病情需要，抗生素使用嚴(yán)格遵守分級(jí)分線管理辦法。

8、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故責(zé)任追究重大醫(yī)療過(guò)失及事故上報(bào)率為100%。

四、醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)措施

1、科室結(jié)合院科兩級(jí)質(zhì)量安全管理組織檢查及考核情況，每月召開(kāi)呼吸內(nèi)科質(zhì)量管理小組自查活動(dòng)，進(jìn)行認(rèn)真討論總結(jié)，提出持續(xù)改進(jìn)意見(jiàn)，并認(rèn)真組織督辦和落實(shí)，下次檢查時(shí)應(yīng)重點(diǎn)檢查上次問(wèn)題的改進(jìn)情況，不斷總結(jié)與改進(jìn)。

2、每季度進(jìn)行一次醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作的情況總結(jié)，查漏補(bǔ)缺，不斷改進(jìn)及完善。

3、認(rèn)真做好工作計(jì)劃和工作總結(jié)，提出整改意見(jiàn)。

4、每?jī)赡陮?duì)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作方案進(jìn)行總結(jié)修訂，對(duì)質(zhì)量安全管理組織進(jìn)行調(diào)整。

五、考評(píng)獎(jiǎng)懲

為了強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量安全管理，將醫(yī)療質(zhì)量安全納入科室對(duì)個(gè)人的考核內(nèi)容，貫徹落實(shí)到人、執(zhí)行到位，促進(jìn)醫(yī)療工作安全有效的提高和發(fā)展，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，特制定以下考核獎(jiǎng)懲辦法。

（一）獎(jiǎng)勵(lì)

1、妥善處理突發(fā)事件，防止或避免醫(yī)療事故重大損失者，為年終評(píng)優(yōu)優(yōu)先參考。

2、醫(yī)療技術(shù)精湛，醫(yī)德高尚，受到群眾表?yè)P(yáng)者，作為評(píng)選先進(jìn)的參考條件。

3、對(duì)工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，勤于鉆研業(yè)務(wù)，各項(xiàng)醫(yī)療工作均符合規(guī)范要求，年終進(jìn)行綜合考評(píng)，并視情況科室予以相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)。

4、鼓勵(lì)科室人員開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)項(xiàng)目，年終上報(bào)新業(yè)務(wù)、新技術(shù)項(xiàng)目成果。

5、為了提高全科人員理論學(xué)習(xí)進(jìn)取的氛圍，鼓勵(lì)撰寫(xiě)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)論文，并在年終考評(píng)、職稱(chēng)晉升時(shí)給予加分。（二)處罰

1、各項(xiàng)醫(yī)療指標(biāo)考核按照醫(yī)院要求的醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)進(jìn)行考評(píng)。

2、凡值班人員遲到早退者，每次處罰100元，未請(qǐng)假無(wú)故脫崗者，每次處罰100元，造成差錯(cuò)事故者，交由醫(yī)院處理。

3、向患者收受或索要紅包、接受回扣者，沒(méi)收非法所得，并通報(bào)批評(píng)。

4、按有關(guān)規(guī)定，對(duì)重大事件未請(qǐng)示匯報(bào)或知情不報(bào)、故意隱瞞者，扣除當(dāng)月獎(jiǎng)金。

5、不服從工作安排或臨危退縮，與同事缺乏協(xié)作精神者，視情節(jié)予以待崗處理。

6、無(wú)故不參加科室會(huì)議、培訓(xùn)及考核者，每次扣發(fā)獎(jiǎng)金20元。

7、接診患者時(shí)，態(tài)度生硬，不認(rèn)真負(fù)責(zé)，推諉或拒診病人者，接到舉報(bào)每例處罰50元，并責(zé)令改正。落實(shí)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制不到位者，每發(fā)現(xiàn)一次扣發(fā)當(dāng)月效益工資50元。

8、嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用及抗生素使用比例，超出規(guī)定者，對(duì)當(dāng)事人提出批評(píng)，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。

9.出現(xiàn)乙級(jí)病例者扣除相關(guān)責(zé)任人獎(jiǎng)金100元。

第三部分 兒科質(zhì)量管理計(jì)劃

（9月-12月）

2013.9 我科抗生素使用情況動(dòng)態(tài)評(píng)估及改進(jìn)措施

2013.10 學(xué)習(xí)并討論臨床路徑及單病種質(zhì)量控制體系的建立，目前我科的單病種質(zhì)量控制存在的問(wèn)題及相應(yīng)的整改措施。

2013.11 病案質(zhì)量管理

2012.12 應(yīng)急突發(fā)衛(wèi)生事件的培訓(xùn)和考核

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案

2010年醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案

1.醫(yī)院質(zhì)量方針：

以病人為中心 以質(zhì)量為保障

和諧誠(chéng)信 安全高效 科學(xué)發(fā)展 醫(yī)院質(zhì)量目標(biāo)：

1.1.醫(yī)療質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)總達(dá)標(biāo)率為95%以上； 1.2.病人滿意度達(dá)98%以上；

1.3.每年開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目不少于60項(xiàng)；

努力把醫(yī)院建設(shè)成為腫瘤特色鮮明省內(nèi)先進(jìn)的大型現(xiàn)代化綜合醫(yī)院。2.質(zhì)量指標(biāo)： 2.1.臨床醫(yī)療：

1.病床使用率85—93%（2009年實(shí)際為109.2%）2.病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥19次/年（2009年實(shí)際為20.3次）3.平均住院日≤15天（2009年實(shí)際為14.7天）4.擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天 5.入出院診斷符合率≥95％ 6.入院三日確診率≥95％ 7.手術(shù)前后診斷符合率≥95％

8.臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60％

9.急危重癥搶救成功率≥80％ 10.治愈好轉(zhuǎn)率≥90％

11.無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97％ 12.甲級(jí)病案率≥90％，無(wú)丙級(jí)病歷 13.院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘

14.單病種治愈好轉(zhuǎn)率（達(dá)衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)）在同級(jí)醫(yī)院中處于較高水平

15.單病種死亡率、單病種術(shù)后十日內(nèi)死亡率（低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)）低于同級(jí)醫(yī)院平均值

16.單病種治療費(fèi)用控制不高于當(dāng)?shù)刂委煹钠骄M(fèi)用 17.手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％ 18.臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)履行患者告知率100％ 19.法定傳染病報(bào)告率100％

20.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)率100％，培訓(xùn)合格率≥90％ 21.完成指令性醫(yī)療救援任務(wù)100％。

22.重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100％。

23.本內(nèi)無(wú)醫(yī)院負(fù)完全責(zé)任或主要責(zé)任的二級(jí)以上醫(yī)療事故發(fā)生。24.醫(yī)療投訴控制在3‰以下。2.2.急 診：

25.急救物品完好率100％ 26.急診留觀時(shí)間≤72小時(shí) 2.3.門(mén) 診：

27.處方合格率≥95％ 28.合格病歷率≥90％

29.普通門(mén)診具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥60％

30.掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間≤8分鐘 2.4.護(hù) 理：

31.實(shí)際住院床位與護(hù)士比例達(dá)到1：0.4 32.基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90% 33.危重患者護(hù)理合格率≥95% 34.護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)合格率≥95% 35.急救物品完好率100% 36.醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100% 37.無(wú)護(hù)理事故發(fā)生，控制護(hù)理嚴(yán)重差錯(cuò)每百?gòu)埓玻?.5%。

38.護(hù)理人員“三基”培訓(xùn)考核合格率達(dá)到100%，專(zhuān)業(yè)技能培訓(xùn)率≥90%。39.年內(nèi)完成本院護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)≥2項(xiàng)。在地（市）級(jí)以上學(xué)術(shù)會(huì)議或刊物上交流發(fā)表論文≥8篇，市級(jí)以上科研立項(xiàng)≥2項(xiàng)。2.5.醫(yī)院感染：

40.院感漏報(bào)率≤15% 41.醫(yī)院感染率≤10％ 42.醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10％ 43.醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率≥96% 44.清潔手術(shù)切口感染率≤1.5％ 45.清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97% 2.6.醫(yī) 技： 2.6.1.功能科：

46.腦電、心電圖出具報(bào)告時(shí)間≤３０分鐘

47.超聲檢查項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間≤３０分鐘 2.6.2.病理科：

48.術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘 49.石蠟切片診斷正確率≥98% 50.冰凍切片與石蠟切片診斷符合率≥96% 51.細(xì)胞學(xué)診斷率≥96% 52.常規(guī)切片質(zhì)量?jī)?yōu)良率≥90% 2.6.3醫(yī)學(xué)影像科：

53.普通Ｘ光攝片甲級(jí)率≥40％，廢片率≤3% 54.ＣＴ檢查陽(yáng)性率≥70％ 55.ＭＲＩ檢查陽(yáng)性率≥70％ 56.大型Ｘ光機(jī)檢查陽(yáng)性率≥70％ 57.急診醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告時(shí)限≤30分鐘

58.大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開(kāi)具檢查報(bào)告申請(qǐng)單到出具檢查結(jié)果時(shí)間≤48小時(shí)

2.6.4 檢驗(yàn)科：

59.臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（ＶＩＳ≤120）60.血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（改良偏離指數(shù)ＤＩ≤２）61.免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均成績(jī)?cè)谌珖?guó)平均水平以上 62.細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率≥80％

63.血、尿、便常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘

64.生化、凝血、免疫等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間≤6小時(shí) 65.細(xì)菌學(xué)等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間≤4天 2.6.5 輸血科：

66.開(kāi)展成分輸血比例≥85％ 67.輸血適應(yīng)癥合格率≥90％ 2.6.6.藥劑科：

68.處方調(diào)配差錯(cuò)率≤1/100000 69.中藥調(diào)劑稱(chēng)量，飲片誤差≤±5% 70.藥品采購(gòu)供應(yīng)合格率≥100% 71.藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例≤45％ 2.6.7.營(yíng)養(yǎng)科：

72.治療飲食就餐率≥100% 2.7.麻醉科：

73.麻醉死亡率≤0.02％ 2.8.科研、教學(xué)、繼續(xù)教育

74.每年開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目不少于60項(xiàng) 75.職工繼續(xù)教育普及率90% 2.10.綜合指標(biāo)：

76.物價(jià)檢查，物價(jià)符合率100% 83.年意外事故發(fā)生次數(shù)（如：火災(zāi)、爆炸、建筑物倒塌、患者人身傷害等）為零

質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)：

3.醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)： 3.1.臨床醫(yī)療質(zhì)量管理：

3.1.1.臨床醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 3.1.1.1醫(yī)療質(zhì)量管理組織

① 建立院、科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，定期專(zhuān)題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

②醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門(mén)組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理，指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格監(jiān)管記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改。建立多部門(mén)醫(yī)療質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。

③建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、醫(yī)療技術(shù)管理和護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題。3.1.1.2全程醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)

①制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施。

②定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力。

③強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行診療技術(shù)操作規(guī)范，遵循診療常規(guī)。

④核心制度管理：

認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、術(shù)前病例討論與大手術(shù)上報(bào)審批制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制度、值班與交接班制度、臨床用血審核制度、醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入制度等。

加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。進(jìn)一步抓好各項(xiàng)醫(yī)療管理制度的貫徹，真正做到制度落實(shí)。定期檢查制度，使醫(yī)療質(zhì)量管理制度化。新入院病人48小時(shí)內(nèi)必須有主治醫(yī)師或高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師查房；每月抽查首次主任（副主任）醫(yī)師查房及首次主治醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況，抽查術(shù)前小結(jié)及談話、手術(shù)審批、麻醉會(huì)診及談話、輸血治療談話、科間會(huì)診、病例討論制度、交接班制度、傳染病報(bào)告制度、教學(xué)制度等制度落實(shí)情況。建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全信息管理數(shù)據(jù)庫(kù)，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。3.1.1.3非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

①實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案。

②加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。

③落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理。

④規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。

⑤有危重病人搶救流程，規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)漏報(bào)。

⑥按手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作。

⑦開(kāi)展重點(diǎn)病種質(zhì)量監(jiān)控管理。3.1.1.4手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

①實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案。

②實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。

③加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前查對(duì)、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實(shí)。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書(shū)、輸血同意書(shū)等，手術(shù)前查對(duì)無(wú)誤。術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時(shí)告知家屬或委托人。術(shù)后：觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率。

④麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時(shí)，實(shí)施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察。

⑤加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。

⑥落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理。

⑦規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。

⑧有危重病人搶救流程，規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)漏報(bào)。

⑨采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。3.1.1.5工作效率（平均住院日）：

進(jìn)一步加強(qiáng)住院管理制度，采取有效措施，縮短平均住院日和擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日，各臨床科室要以本科室近三年平均住院日和床位周轉(zhuǎn)次數(shù)作為 6 基礎(chǔ)指標(biāo)，積極縮短平均住院日和術(shù)前住院等待日，加快床位周轉(zhuǎn)次數(shù)，從而降低藥品比例，降低病人住院費(fèi)用。3.1.1.6病歷質(zhì)量管理：

① 貫徹落實(shí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》

② 醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。

③建立院、科兩級(jí)病歷質(zhì)量管理體系，科室建立病歷質(zhì)量控制小組，醫(yī)院成立病案委員會(huì)。建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度，提高甲級(jí)病歷率。

④ 加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。做好三個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。各科室質(zhì)控小組負(fù)責(zé)對(duì)本科室病歷質(zhì)量控制，科主任負(fù)責(zé)制；醫(yī)務(wù)科質(zhì)控小組負(fù)責(zé)對(duì)環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量進(jìn)行考核，病案室負(fù)責(zé)對(duì)終末質(zhì)量的考核，加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量教育，定期檢查病歷書(shū)寫(xiě)的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，各類(lèi)檢查結(jié)果均納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核。依據(jù)本院病歷質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲實(shí)施方案。

3.1.1.7 病案管理：

①建立病案管理制度并組織落實(shí)。

② 嚴(yán)格執(zhí)行病案管理制度，負(fù)責(zé)全院病案的收集、整理、裝訂、存檔和保管工作及病案資料的索引、登記、編目工作，醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表及時(shí)、完整、規(guī)范，有統(tǒng)計(jì)分析。正確地為醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研提供所需資料。嚴(yán)格執(zhí)行病歷借閱制度。

③ 為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供相關(guān)服務(wù)；按規(guī)定為患者或其代理人、衛(wèi)生行政部門(mén)、醫(yī)學(xué)會(huì)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安、司法等部門(mén)復(fù)印或復(fù)制病歷資料，并按規(guī)定保護(hù)患者隱私。

3.1.1.8單純病種質(zhì)量控制

醫(yī)務(wù)科每月組織科主任秘書(shū)、單病種質(zhì)控人員，進(jìn)行控制。標(biāo)準(zhǔn)：衛(wèi)生部頒發(fā)的臨床路徑

實(shí)施方法：每月組織科主任秘書(shū)對(duì)急性單純性闌尾炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、乳腺癌、股骨干骨折、子宮平滑肌瘤、老年性白內(nèi)障、急性ST段抬高心肌梗死、計(jì)劃性剖宮產(chǎn)、8個(gè)病種的病歷進(jìn)行全檢，檢查入徑率、路徑符合率、存在缺陷，將資料進(jìn)行分析匯總，形成質(zhì)量報(bào)告，上報(bào)主管院長(zhǎng)，同時(shí)將檢查信息及時(shí)反饋給相關(guān)科室，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)。3.1.1.9醫(yī)療技術(shù)管理：

醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)水平相適應(yīng)。開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)是其執(zhí)業(yè)診療科目?jī)?nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。

① 醫(yī)療技術(shù)管理符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。建立健全并認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，并組織實(shí)施。

② 具有與開(kāi)展的技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確保患者安全的方案。當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止該技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估后，符合規(guī)定的，方可重新開(kāi)展。

③ 對(duì)新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取?/p>

④ 建立新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。

⑤不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。⑥進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過(guò)程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全。同時(shí)，不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用。

3.1.2.護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：

3.1.2.1.健全的護(hù)理管理組織體系，責(zé)任明確：

① 根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，建立完善的護(hù)理管理組織體系。

② 護(hù)理管理部門(mén)實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。努力完成任期護(hù)理管理目標(biāo)及計(jì)劃。

③ 護(hù)理管理部門(mén)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定護(hù)理工作制度，并有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。

④ 護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理。進(jìn)一步完善護(hù)理質(zhì)量管理方案，加強(qiáng)質(zhì)量管理，健全落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，保證質(zhì)量達(dá)標(biāo)，杜絕等級(jí)事故，力爭(zhēng)不發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)。

⑤ 每月進(jìn)行一次護(hù)理質(zhì)量檢查（包括病房管理、護(hù)理病歷質(zhì)量、安全醫(yī)療、專(zhuān)科護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、消毒隔離等，特別是差錯(cuò)的防范），并定期分析總結(jié)，改進(jìn)提高。

3.1.2.2.護(hù)理人力資源管理： ① 對(duì)護(hù)士的管理有明確的規(guī)定。

② 對(duì)各級(jí)各類(lèi)護(hù)士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求。

③ 對(duì)各護(hù)理單元護(hù)士人力的配置有明確的原則與標(biāo)準(zhǔn)，確保滿足實(shí)施等級(jí)護(hù)理的質(zhì)量與患者安全的需要。

④ 有緊急狀態(tài)下對(duì)護(hù)理人力資源調(diào)配的方案。

⑤ 有各級(jí)各類(lèi)護(hù)士的在職培訓(xùn)計(jì)劃。加強(qiáng)護(hù)理人員“三基”考核，合格率要達(dá)到100％。

3.1.2.3.建立健全護(hù)理工作制度、護(hù)士的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、各科疾病的護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程：

① 有健全的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程手冊(cè)，并保證實(shí)施。

② 護(hù)士知曉并落實(shí)相關(guān)護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程。③ 各護(hù)理崗位護(hù)士明確崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)。

3.1.2.4.制定并落實(shí)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案： ① 建立并實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。② 建立并實(shí)施專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

③ 建立質(zhì)量可追溯的機(jī)制，定期與不定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，并體現(xiàn)在持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程中。

④ 按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》進(jìn)行護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)，進(jìn)一步完善與規(guī)范護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)，強(qiáng)化執(zhí)行醫(yī)囑的簽名制度，定期進(jìn)行護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)價(jià)。

⑤ 有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案與處理程序，提高護(hù)士的專(zhuān)科技術(shù)水平和應(yīng)急能力。

3.1.2.5.臨床護(hù)理工作以病人為中心，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)，密切觀察患者病情變化，正確實(shí)施各項(xiàng)治療、護(hù)理措施，提供康復(fù)和健康指導(dǎo)，保障患者安全和提高護(hù)理工作質(zhì)量。

① 臨床護(hù)理工作體現(xiàn)人性化服務(wù)，要體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護(hù)的責(zé)任。② 基礎(chǔ)護(hù)理與等級(jí)護(hù)理的措施到位。

③ 護(hù)士對(duì)住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務(wù)。

④ 對(duì)實(shí)施圍手術(shù)期護(hù)理的患者有規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度與程序。

⑤ 提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)。⑥ 各種醫(yī)技檢查的護(hù)理措施到位。

⑦ 密切觀察患者病情變化，根據(jù)要求正確記錄。3.1.2.6.保證對(duì)危重癥患者的護(hù)理質(zhì)量：

① 對(duì)危重患者有護(hù)理常規(guī)，措施具體，記錄規(guī)范完整。

② 護(hù)理管理部門(mén)對(duì)急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、血液凈化等部門(mén)進(jìn)行重點(diǎn)管理，定期檢查、改進(jìn)。

③ 能夠保證監(jiān)護(hù)儀的有效使用。④ 保證對(duì)危重患者實(shí)施安全的護(hù)理操作。⑤ 保證呼吸機(jī)使用、管路消毒與滅菌的可靠性。

⑥ 建立與完善護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度。3.1.2.7.制定并實(shí)施護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度： ① 建立與實(shí)施護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度。

② 完善專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度，如各類(lèi)導(dǎo)管脫落、患者跌倒、壓瘡等。③ 能夠應(yīng)用對(duì)護(hù)理差錯(cuò)評(píng)價(jià)的結(jié)果，改進(jìn)相應(yīng)的運(yùn)行機(jī)制與工作流程、工作制度。

3.1.2.8.手術(shù)室與中心供應(yīng)室的管理：

① 手術(shù)室與中心供應(yīng)室工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求。② 制定并實(shí)施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)。③ 與臨床保持良好的溝通機(jī)制，滿足住院患者的需要。3.1.3.醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)：

3.1.3.1.根據(jù)國(guó)家有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。

3.1.3.2.醫(yī)院的布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求。

3.1.3.3.及時(shí)搜集與學(xué)習(xí)衛(wèi)生部有關(guān)傳染病的防治信息，采用多種形式，定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)。

3.1.3.4.落實(shí)醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度。

3.1.3.5.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門(mén)的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門(mén)和消毒供應(yīng)室等。

3.1.3.6.醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。

3.1.3.7.按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行嚴(yán)格的消毒或者滅菌。3.1.3.8.合理使用抗菌藥物，每月開(kāi)展耐藥菌株監(jiān)測(cè)與藥敏試驗(yàn)。將監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)結(jié)果以簡(jiǎn)報(bào)形式臨床科室反饋。供臨床用藥參考；督促加強(qiáng)合理用藥，力爭(zhēng)達(dá)標(biāo)。

3.1.3.9.每月檢查科室醫(yī)院感染上報(bào)情況、一次性醫(yī)療用品的使用管理、消毒器械的使用管理、消毒滅菌液效能與環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)等，并將檢查結(jié)果納入醫(yī)療服務(wù)考核，與獎(jiǎng)金掛鉤。

3.1.3.10.傳染病管理：

① 嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)。建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。

② 有防疫科專(zhuān)人負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定報(bào)告。③ 感染性疾病科建設(shè)符合規(guī)定。3.1.4.急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：

3.1.4.1.急診專(zhuān)業(yè)設(shè)置合理，人員相對(duì)固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。

3.1.4.2.建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效。及時(shí)接受各類(lèi)急、危、重病人的搶救和診治。急診24小時(shí)開(kāi)放，實(shí)行醫(yī)師首診負(fù)責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行急診各項(xiàng)規(guī)章制度。急診留觀時(shí)間平均不超過(guò)７２小時(shí)。

3.1.4.3.急診搶救工作及時(shí)，由上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。

3.1.4.4.加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。

3.1.4.5.急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用。

3.1.4.6.急診標(biāo)志醒目，各窗口標(biāo)志日夜明顯。

3.1.4.7.應(yīng)診搶救工作及時(shí)，從分診到開(kāi)始搶救、處置時(shí)間不超過(guò)5分鐘，10分鐘內(nèi)完成危重患者診療處置。

3.1.4.8.各種搶救設(shè)施定期檢查，并有記錄，保持運(yùn)行狀態(tài)良好。3.1.4.9.進(jìn)修醫(yī)師及低年資住院醫(yī)師不得單獨(dú)出急診值班。急診病歷按病歷書(shū)寫(xiě)要求執(zhí)行。

3.1.5.重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：

3.1.5.1.設(shè)置符合效益原則，人力資源配置專(zhuān)業(yè)化，保證臨床工作需要。重點(diǎn)考核專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)水平。

3.1.5.2.醫(yī)務(wù)人員堅(jiān)守崗位，嚴(yán)密觀察患者病情變化。3.1.5.3.嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)。

3.1.5.4.加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。

3.1.5.5.設(shè)備、設(shè)施以及相關(guān)醫(yī)技科室的服務(wù)能夠保證臨床工作需要。3.1.6.門(mén)診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：

3.1.6.1.依據(jù)工作量及需求，合理安排專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，提高門(mén)診確診能力，保證門(mén)診診療質(zhì)量。

3.1.6.2.臨床專(zhuān)科門(mén)診有副主任醫(yī)師以上人員把關(guān)。

3.1.6.3.醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范。加強(qiáng)門(mén)診處方、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)、各類(lèi)申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)質(zhì)量檢查制度，每月檢查一次門(mén)診處方、門(mén)診病歷質(zhì)量。

3.1.6.4.三次門(mén)診未確診的病人，有相應(yīng)的會(huì)診討論。

3.1.6.5.提高門(mén)診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，每月進(jìn)行質(zhì)量檢查，并將檢查結(jié)果納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核。

3.1.7.麻醉質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：

3.1.7.1.麻醉安全管理，麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意 12 外處理及時(shí)、正確，麻醉復(fù)蘇實(shí)施全程觀察等。

3.1.7.2.切實(shí)貫徹落實(shí)麻醉科工作制度。

3.1.7.3.嚴(yán)格執(zhí)行麻醉人員上崗培訓(xùn)規(guī)定，提高麻醉技能。

3.1.7.4.每周抽查各項(xiàng)麻醉質(zhì)控內(nèi)容：麻醉效果及麻醉期管理、診斷與處理準(zhǔn)確率。術(shù)前術(shù)后麻醉訪視情況。麻醉記錄單填寫(xiě)等情況。

3.1.7.5.嚴(yán)格執(zhí)行麻醉技術(shù)操作常規(guī)。3.1.8.血液凈化質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：

3.1.8.1專(zhuān)業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，布局合理。

3.1.8.2切實(shí)貫徹透析室工作制度和崗位職責(zé)并落實(shí)，有各種風(fēng)險(xiǎn)防范預(yù)案和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

3.1.8.3執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與工作程序。透析機(jī)與水處理設(shè)備符合要求。濃縮透析液和透析粉劑符合《血液透析技術(shù)管理規(guī)范》要求。3.1.9高壓氧治療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：

3.1.9.1嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)的法律法規(guī)、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程，制度健全，職責(zé)明確，操作人員、維護(hù)人員須經(jīng)培訓(xùn)，人員持證上崗。

3.1.9.2嚴(yán)格高壓氧治療的適應(yīng)證、禁忌癥，執(zhí)行醫(yī)師診療方案與醫(yī)囑，工作流程及記錄完整。

3.1.9.3有處理醫(yī)用氧艙突發(fā)事件的方案和流程，并定期組織演練，3.1.10.康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)：

3.1.10.1.康復(fù)醫(yī)學(xué)科設(shè)置與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)。人員配備及其資質(zhì)符合要求；診療場(chǎng)所及床位設(shè)置滿足工作需要；設(shè)備及器材配備符合有關(guān)規(guī)范。

3.1.10.2.建立健全康復(fù)醫(yī)學(xué)科、各診療部門(mén)管理制度、診療規(guī)范和人員崗位職責(zé)并落實(shí)。

3.1.10.3.有質(zhì)量控制體系，診斷、評(píng)價(jià)與治療流程和規(guī)范 3.2.醫(yī)技質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：

醫(yī)技科室要狠抓室內(nèi)質(zhì)控達(dá)標(biāo)的落實(shí)，室間質(zhì)評(píng)要達(dá)到三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。

3.2.1.病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：

3.2.1.1.病理工作能夠滿足臨床工作需要。3.2.1.2.嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)病理管理制度。

3.2.1.3.建立并嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本驗(yàn)收、核對(duì)、登記、歸檔制度。3.2.1.4.努力提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。3.2.1.5.病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。

3.2.1.6.嚴(yán)格執(zhí)行病理上級(jí)醫(yī)師復(fù)片制、科內(nèi)疑難病理讀片制和會(huì)診制。3.2.1.7.病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。

3.2.1.8.定期檢查實(shí)驗(yàn)用試劑及器械的性能，加強(qiáng)對(duì)有毒及易燃、易爆物品保管。

3.2.1.9.努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)病理部門(mén)服務(wù)滿意度。3.2.2.醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：

3.2.2.1.專(zhuān)業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要，能提供２４小時(shí)急診檢查服務(wù)。

3.2.2.2.執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。如：常規(guī)X線、CT、MR與手術(shù)病理診斷對(duì)照分析。

3.2.2.3.醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。3.2.2.4.報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。3.2.2.5.環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。

3.2.2.6.建立醫(yī)學(xué)影像科統(tǒng)一管理體系，實(shí)行醫(yī)學(xué)影像科主任對(duì)常規(guī)X線、CT、MR、與放射診斷及相關(guān)放射治療的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和管理。醫(yī)技人員相應(yīng)固定。

3.2.2.7.科主任定期主持CT、MR、常規(guī)X線診斷統(tǒng)一讀片。

3.2.2.8.嚴(yán)格執(zhí)行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。3.2.2.9.嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備維修保養(yǎng)制度。

3.2.2.10.努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門(mén)服務(wù)滿意度。3.2.3.檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：

3.2.3.1.貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定。嚴(yán)格執(zhí)行各種檢驗(yàn)制度。

3.2.3.2.臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。實(shí)驗(yàn)室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。

3.2.3.3.臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室布局與流程應(yīng)當(dāng)安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。

3.2.3.4.臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供２４小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。3.2.3.5.落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)。

3.2.3.6.室內(nèi)質(zhì)控：開(kāi)展項(xiàng)目均有室內(nèi)質(zhì)量保證措施，室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目每天有質(zhì)控記錄，質(zhì)控圖齊全，失控分析按月小結(jié)，有改進(jìn)措施。有差錯(cuò)事故登記本，如實(shí)登記，并有整改措施。

3.2.3.7.室間質(zhì)控：積極參加部、省兩級(jí)臨檢質(zhì)控中心組織的生化、細(xì)菌、血液、免疫項(xiàng)目室間評(píng)價(jià)活動(dòng)，并要求四項(xiàng)全部達(dá)標(biāo)。

3.2.3.8.試劑購(gòu)進(jìn)渠道正規(guī)，無(wú)三無(wú)產(chǎn)品（生產(chǎn)許可證、批準(zhǔn)文號(hào)、營(yíng)業(yè)執(zhí)照），無(wú)過(guò)期失效試劑。質(zhì)控品需按衛(wèi)生行政部門(mén)要求執(zhí)行。

3.2.3.9.開(kāi)展項(xiàng)目結(jié)果正確，無(wú)明顯誤差及漏檢。檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，可長(zhǎng)期保存，報(bào)告單有專(zhuān)人審核。

3.2.3.10.加強(qiáng)對(duì)放射性試劑、易燃易爆和劇毒物（藥）品、污物、廢棄標(biāo)本的管理。

3.2.3.11.檢驗(yàn)標(biāo)本采集運(yùn)送和保存符合要求，結(jié)果有信息反饋，有危急值登記記錄。

3.2.3.12.遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測(cè)儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測(cè)系統(tǒng)，并及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。

3.2.3.13.努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)部門(mén)服務(wù)滿意度。3.2.4.輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：

3.2.4.1.落實(shí)《獻(xiàn)血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)院嚴(yán)禁非法擅自采血。

3.2.4.2.具備為臨床提供２４小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要。3.2.4.3.制定臨床輸血管理規(guī)范。定期召開(kāi)輸血管理會(huì)議和科學(xué)合理輸血知識(shí)培訓(xùn)。提高成份輸血率。

3.2.4.4.建立質(zhì)量監(jiān)測(cè)、考核和信息反饋制度。

3.2.4.5.制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

3.2.4.6.落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前安全檢驗(yàn)和核對(duì)制度。

3.2.4.7.掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度。

3.2.4.8.儲(chǔ)血冰箱定期消毒、細(xì)菌培養(yǎng)。

3.2.4.9.定期檢查血液出入庫(kù)記錄、核對(duì)、檢查雙簽名是否符合要求。3.2.4.10.嚴(yán)格執(zhí)行大劑量輸血審批手續(xù)（一次用血、備血2000毫升以上需按規(guī)定審批）及輸血前告知制度。

3.2.4.11.輸血用器材必須符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，有三證（產(chǎn)品許可證、衛(wèi)生許可證、醫(yī)療器械注冊(cè)證）。

3.2.4.12.努力提高患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)輸血部門(mén)服務(wù)滿意度。3.2.5.藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：

3.2.5.1.貫徹落實(shí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。

3.2.5.2.有完善的規(guī)章制度和各崗位標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。

3.2.5.3.藥品供應(yīng)滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制。3.2.5.4.藥學(xué)部門(mén)布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、人性化的服務(wù)。

3.2.5.5.藥學(xué)部門(mén)要建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開(kāi)展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數(shù)量合理，負(fù)責(zé)處方合理性審核，參與查房、會(huì)診等。

3.2.5.6.藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)，開(kāi)展藥物安全性監(jiān)測(cè)，特別是對(duì)用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測(cè)。指導(dǎo)醫(yī)師開(kāi)展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告，開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，協(xié)助臨床做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。為患者提供合理用藥的咨詢(xún)服務(wù)，積極推廣個(gè)體化給藥方案。禁止非藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作。

3.2.5.7.加強(qiáng)對(duì)特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購(gòu)置、使用與安全保管。麻醉藥品做到五專(zhuān)（專(zhuān)人、專(zhuān)柜、專(zhuān)鎖、16 專(zhuān)處方、專(zhuān)登記）。

3.2.5.8.嚴(yán)格執(zhí)行由正規(guī)渠道進(jìn)藥，從藥品招標(biāo)中標(biāo)企業(yè)按招標(biāo)結(jié)果購(gòu)進(jìn)，保證藥品質(zhì)量。有驗(yàn)收記錄制度。

3.2.5.9.藥事委員會(huì)每年至少召開(kāi)四次會(huì)議，并有會(huì)議記錄和具體的實(shí)施辦法。

3.2.5.10.定期發(fā)布臨床用藥信息，指導(dǎo)合理用藥，提供用藥咨詢(xún)。3.2.5.11.每季檢查分析臨床用藥及合理用藥情況。

3.2.5.12.藥品帳物相符，特別是貴重藥、麻醉藥。藥庫(kù)帳物相符率達(dá)100%，調(diào)劑室藥品定期盤(pán)存，帳物相符。

3.2.5.13.努力提高患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門(mén)服務(wù)滿意度。3.2.6介入診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

3.2.6.1嚴(yán)格執(zhí)行《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》，專(zhuān)業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能，任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供24小時(shí)診療服務(wù)。

3.2.6.2嚴(yán)格執(zhí)行心血管疾病介入診療告知制度，隨訪制度、心血管疾病介入診療后病例信息上報(bào)制度

3.2.6.3因病施治，合理治療，嚴(yán)格介入診療技術(shù)適應(yīng)癥。

3.2.6.4嚴(yán)格執(zhí)行介入診療器材登記制度，保證來(lái)源可追溯。不違規(guī)重復(fù)使用一次性介入診療器材。

3.2.6.其他輔助科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：

3.2.6.1.彩超、腦電圖、心電圖、肌電圖、內(nèi)鏡等嚴(yán)格按照操作規(guī)程。報(bào)告書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目齊全、字跡清楚，檢查所見(jiàn)描寫(xiě)應(yīng)客觀、完整、準(zhǔn)確。內(nèi)鏡檢查前必須有乙肝表面抗原過(guò)篩檢查，陽(yáng)性有相應(yīng)措施。內(nèi)鏡使用后嚴(yán)格按常規(guī)清潔消毒。

3.2.6.2.營(yíng)養(yǎng)科開(kāi)展基本、治療、診斷、要素膳食，會(huì)診病人應(yīng)建有營(yíng)養(yǎng)病歷。

3.2.6.3.努力提高患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)其他輔助科室服務(wù)滿意度。3.3.醫(yī)療安全管理：

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)采取有效措施，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)全程的安全監(jiān)督管理，保障就診者、工作人員以及其他來(lái)院人員的安全。特別是要有效預(yù)防醫(yī)療事故以及其他意外事 17 故造成的人身?yè)p害。加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)法律、法規(guī)和醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范及診療常規(guī)。

3.3.1.醫(yī)療服務(wù)安全與患者安全目標(biāo)：

3.3.1.1.加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)安全管理，開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督、評(píng)價(jià)、改進(jìn)工作。

3.3.1.2.開(kāi)展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，樹(shù)立醫(yī)療服務(wù)安全意識(shí)。

3.3.1.3.定期開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析，努力減少醫(yī)療安全隱患。3.3.1.4.制定重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，及時(shí)報(bào)告、分析、處理重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故。

① 醫(yī)療不良事件登記報(bào)告制度

各科室及時(shí)進(jìn)行不良事件上報(bào)、登記，登記項(xiàng)目完整，內(nèi)容真實(shí)。

② 醫(yī)療安全報(bào)告制度

各科室每月向醫(yī)務(wù)科報(bào)告醫(yī)療安全情況。醫(yī)療事故爭(zhēng)議必須立即按程序報(bào)告，醫(yī)院必須在12小時(shí)內(nèi)（重大醫(yī)療事故爭(zhēng)議6小時(shí)內(nèi)）上報(bào)衛(wèi)生行政主管部門(mén)。

醫(yī)務(wù)科每季匯總醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生情況向臨床科室反饋，并向院長(zhǎng)作出分析報(bào)告。

③ 醫(yī)療事故處理

按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》程序，凡有鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)定醫(yī)療事故的醫(yī)案，非醫(yī)療事故但院內(nèi)確實(shí)存在醫(yī)療過(guò)失行為，醫(yī)務(wù)科應(yīng)將當(dāng)事人的事故責(zé)任報(bào)醫(yī)院質(zhì)量委員會(huì)，根據(jù)相關(guān)規(guī)定給予當(dāng)事人及責(zé)任科室行政處分。

④ 醫(yī)療差錯(cuò)事故防范措施

設(shè)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控組織和專(zhuān)職（兼）醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控人員。有醫(yī)療事故預(yù)防和處理預(yù)案。全院性醫(yī)療安全教育一年2次，提高質(zhì)量意識(shí)和安全醫(yī)療意識(shí)。定期召開(kāi)醫(yī)療安全會(huì)議，醫(yī)院每季1次，科室每月1次，分析研究不安全因素，提出整改措施。各項(xiàng)醫(yī)療制度落實(shí)，醫(yī)務(wù)科每季檢查匯總一次。

⑤ 醫(yī)療安全效果評(píng)價(jià)

統(tǒng)計(jì)分析醫(yī)療投訴中涉及質(zhì)量投訴的比例。

3.3.1.5.有防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施。

3.3.1.6.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，建立多部門(mén)制定的準(zhǔn)確確認(rèn)患者身份的制度和程序，準(zhǔn)確識(shí)別患者身份。

3.3.1.7.建立并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程。

3.3.1.8.建立危急值登記、報(bào)告制度，有嚴(yán)格的危急值處理程序并嚴(yán)格執(zhí)行。

3.3.1.9.嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。3.3.1.10.有保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施。3.3.2.建筑、設(shè)備、設(shè)施安全：

3.3.2.1.建筑應(yīng)當(dāng)符合《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》。3.3.2.2.設(shè)備、設(shè)施安全運(yùn)轉(zhuǎn)，防止漏電、漏氣、漏水等。

3.3.2.3.消防通道暢通，無(wú)障礙。消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，專(zhuān)人管理，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)。有火災(zāi)事故的應(yīng)急預(yù)案并定期演練。遇緊急狀態(tài)時(shí)有與外界通訊聯(lián)絡(luò)的可靠方式和安全暢通的疏散路線。

3.3.2.4.具有雙路供電系統(tǒng)和自備發(fā)電配送能力，保證手術(shù)室、導(dǎo)管室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)病房、急診科、血液透析室、輸血科（血庫(kù)）等重點(diǎn)部門(mén)的用電需要。

3.3.2.5.醫(yī)療廢物及污水處理符合有關(guān)規(guī)定。3.3.3.危險(xiǎn)物品及要害部門(mén)安全：

3.3.3.1.建立醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險(xiǎn)物品的安全管理制度并認(rèn)真落實(shí)。

3.3.3.2.有處理放射事故等意外事件的預(yù)案。

3.3.3.3.加強(qiáng)對(duì)放射科、檢驗(yàn)科、醫(yī)用氧艙、同位素室、氧氣供應(yīng)室、危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)、配電室、壓力容器及電梯等重要部門(mén)的安全管理。3.4.教學(xué)、科研、繼續(xù)教育質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：

3.4.1.教學(xué)工作制度健全，臨床教學(xué)組織健全，教學(xué)計(jì)劃有落實(shí)措施。3.4.2.教學(xué)場(chǎng)所和設(shè)備滿足實(shí)習(xí)、見(jiàn)習(xí)需要。3.4.3 制定2010年科研計(jì)劃。

4.3.4.醫(yī)院圖書(shū)館要滿足臨床、教學(xué)、科研工作的需要。

4.3.5.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，按衛(wèi)生部要求進(jìn)行培訓(xùn)。

4.3.6.在職人員繼續(xù)教育，按省廳繼續(xù)教育一、二類(lèi)學(xué)分要求。

4.3.7.專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員考核（含低年資住院醫(yī)師三基考核）每年不少于1次。4.3.9.承擔(dān)一類(lèi)學(xué)分的繼續(xù)教育項(xiàng)目。4.3.10.建立健全專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案。4.行政后勤質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)： 4.1.醫(yī)院管理

認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章制度，健全醫(yī)院各項(xiàng)工作制度，加強(qiáng)科學(xué)管理，保障醫(yī)院正常執(zhí)業(yè)活動(dòng)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，提高運(yùn)行績(jī)效，促進(jìn)醫(yī)院健康、可持續(xù)發(fā)展。4.1.1.依法執(zhí)業(yè)

4.1.1.1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。4.1.1.2.建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位責(zé)任制。

4.1.1.3.加強(qiáng)各科室服務(wù)能力建設(shè)，提供與其功能任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。4.1.1.4.按照衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)，嚴(yán)禁使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。

4.1.1.5.專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格，不得超范圍執(zhí)業(yè)。4.1.1.6.醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。

4.1.2.組織機(jī)構(gòu)和管理

4.1.2.1.醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置滿足醫(yī)院各項(xiàng)管理工作需要，合理、高效。4.1.2.2.醫(yī)院實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理工作。積極推進(jìn)醫(yī)院管理職業(yè)化進(jìn)程。

4.1.2.3.院級(jí)、職能科室管理層接受專(zhuān)門(mén)的醫(yī)院管理專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，了解和掌握國(guó)家有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章以及有關(guān)衛(wèi)生政策。

4.1.2.4.建立院、科兩級(jí)管理責(zé)任制，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。4.1.2.5.制定工作計(jì)劃和中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施。

4.1.2.6 建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理、倫理、醫(yī)療技術(shù)、病案、藥事、感染、輸血和護(hù)理等管理組織及其工作制度，明確職能，履行職責(zé)。

4.1.2.7 醫(yī)療管理職能部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門(mén)質(zhì)量管理、評(píng)價(jià)和監(jiān)督工作。

4.1.2.8 建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，增強(qiáng)反應(yīng)和處理能力。針對(duì)存在問(wèn)題確定質(zhì)量監(jiān)測(cè)的優(yōu)先項(xiàng)目，進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)。

4.1.2.9 職能部門(mén)能夠及時(shí)、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。4.1.2.10.職工對(duì)醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意。4.1.3.人力資源管理

4.1.3.1.各科室人力資源配備合理并滿足工作需要，專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)崗位的任職資格。

4.1.3.2.各管理部門(mén)負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)接受相應(yīng)管理和法律、法規(guī)、規(guī)章等管理知識(shí)培訓(xùn)。

4.1.3.3.建立衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實(shí)施。4.1.3.4.聘用的三級(jí)醫(yī)師結(jié)構(gòu)合理。

4.1.3.5.護(hù)理人員的數(shù)量與梯隊(duì)（含年齡和學(xué)歷層次）結(jié)構(gòu)合理，滿足保證護(hù)理質(zhì)量的需要（綜合考慮收治患者的數(shù)量、病種、床位的使用率和周轉(zhuǎn)率等）。醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少達(dá)到衛(wèi)生技術(shù)人員的50％；實(shí)際住院床位與護(hù)士比例達(dá)到1：0.4，重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士與床位比達(dá)到≥3：1； 4.1.3.6.醫(yī)技人員的學(xué)歷和專(zhuān)業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)合理。

4.1.3.7.加強(qiáng)重點(diǎn)專(zhuān)科的學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，人才結(jié)構(gòu)合理。4.1.3.8.學(xué)科帶頭人的專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。4.1.3.9.實(shí)行崗位職務(wù)聘任制。

4.1.3.10.有相應(yīng)的衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員配置、聘用與實(shí)際服務(wù)能力評(píng)價(jià)的制度和程序。4.1.4.應(yīng)急管理：

4.1.4.1.制定突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案并組織演練。

4.1.4.2.承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。4.1.4.3.能夠及時(shí)、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件。

4.1.4.4.嚴(yán)格執(zhí)行安全管理制度。加強(qiáng)安全防范工作，尤其是消防安全。21 定期檢查消防設(shè)施，定期更換，有檢查有記錄，定期檢查安全疏通路線，保證通道暢通。4.2.醫(yī)院服務(wù)：

堅(jiān)持“以病人為中心”，樹(shù)立良好的服務(wù)理念和意識(shí)，加強(qiáng)職業(yè)道德和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，充分體現(xiàn)尊重患者、關(guān)愛(ài)患者、方便患者、服務(wù)患者的人文精神。要不斷改善服務(wù)態(tài)度，轉(zhuǎn)變服務(wù)作風(fēng)，做到服務(wù)形式多樣化和規(guī)范化，服務(wù)流程合理、便捷，醫(yī)療收費(fèi)合理、透明，并持續(xù)改進(jìn)。尊重和維護(hù)患者的合法權(quán)益，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，不斷滿足患者的醫(yī)療服務(wù)需求。4.2.1.維護(hù)患者合法權(quán)益：

4.2.1.1.充分發(fā)揮倫理委員會(huì)維護(hù)患者合法權(quán)益的作用。

4.2.1.2.尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利。按照法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定，進(jìn)行手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療等，應(yīng)當(dāng)獲得患者的書(shū)面知情同意。進(jìn)行醫(yī)患溝通時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語(yǔ)言。在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)保護(hù)患者的隱私。

4.2.1.3.建立并落實(shí)醫(yī)患溝通制度。4.2.1.4.及時(shí)、妥善處理和反饋患者的投訴。4.2.1.5.尊重患者的民族風(fēng)俗習(xí)慣及宗教信仰。4.2.2.服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

4.2.2.1.貫徹落實(shí)法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定。尊重、關(guān)愛(ài)患者，主動(dòng)、熱情、周到、文明服務(wù)患者。

4.2.2.2.有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度、獎(jiǎng)懲措施并認(rèn)真落實(shí)。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案建檔率100%。

4.2.2.3.不得索要、收受患者紅包、物品、有價(jià)證券和謀取其他不正當(dāng)利益。

4.2.2.4.不得索要、收受醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷(xiāo)售企業(yè)或人員以各種名義、形式給予的回扣、統(tǒng)方費(fèi)、開(kāi)單提成等。

4.2.2.5.嚴(yán)禁通過(guò)介紹患者到其他單位檢查、治療或購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械等收取回扣或提成。

4.2.2.6.嚴(yán)禁利用回扣或提成以及其他不正當(dāng)手段誘使其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)診患者。

4.2.2.7.落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁推諉、拒診患者。

4.2.2.8.提供多層次醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，滿足不同層次人員的醫(yī)療需求。4.2.2.9.患者和社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)比較滿意。定期（每季度1次）、不定期征集住院病人對(duì)醫(yī)院服務(wù)的綜合滿意度及膳食滿意度，提高服務(wù)質(zhì)量。4.2.3.服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程：

4.2.3.1.門(mén)診應(yīng)當(dāng)提供就診咨詢(xún)、導(dǎo)診以及其他便民服務(wù)。

4.2.3.2.服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適、溫馨，服務(wù)標(biāo)識(shí)規(guī)范、清楚、醒目。4.2.3.3.入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性服務(wù)流程合理、便捷。

4.2.3.4.優(yōu)化流程，簡(jiǎn)化環(huán)節(jié)。掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，縮短患者等候時(shí)間（等候具體時(shí)限詳見(jiàn)門(mén)診質(zhì)量目標(biāo)）。

4.2.3.5.采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率，保證各項(xiàng)檢查報(bào)告準(zhǔn)確、及時(shí)，縮短出具檢驗(yàn)、檢查報(bào)告時(shí)間（發(fā)報(bào)告具體時(shí)限詳見(jiàn)醫(yī)技質(zhì)量目標(biāo)）。

4.2.3.6.會(huì)診醫(yī)師按規(guī)定及時(shí)到位。4.3.信息系統(tǒng)管理：

4.3.1.能夠系統(tǒng)、及時(shí)、準(zhǔn)確地收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用和績(jī)效的信息。

4.3.2.信息系統(tǒng)滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。

4.3.3.醫(yī)院信息系統(tǒng)（ＨＩＳ）符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定。

4.3.4.信息系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定、安全。

4.3.5.嚴(yán)格執(zhí)行保密制度，保障網(wǎng)絡(luò)安全，保護(hù)患者隱私。

4.3.6.醫(yī)院檔案管理：健全檔案管理制度，檔案管理嚴(yán)格按部頒標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。4.4 財(cái)務(wù)與價(jià)格管理：

4.4.1.只能設(shè)置一個(gè)財(cái)務(wù)管理部門(mén)，并按工作需要科學(xué)設(shè)置會(huì)計(jì)崗位。醫(yī)院的一切財(cái)務(wù)收支、核算工作必須納入財(cái)務(wù)部門(mén)統(tǒng)一管理。

4.4.2.按照《會(huì)計(jì)法》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》及國(guó)家有關(guān)規(guī)定，設(shè)置會(huì)計(jì)科目，建立賬簿，進(jìn)行會(huì)計(jì)核算、編制會(huì)計(jì)報(bào)表及債權(quán)債務(wù)的核算。

4.4.3.按照《預(yù)算法》和財(cái)政部門(mén)關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)、合理、真實(shí)、完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算，并嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算。

4.4.4.建立醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)管理和內(nèi)部稽核、控制制度。加強(qiáng)醫(yī)院成本核算，降低運(yùn)行成本。

4.4.5.建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，重大項(xiàng)目集體討論后按規(guī)定程序報(bào)批。實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，責(zé)任到人。

4.4.6.建立與完善醫(yī)院獎(jiǎng)金分配綜合目標(biāo)考核制度。

4.4.7.嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家價(jià)格政策，嚴(yán)格管理醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品價(jià)格，嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，做到無(wú)錯(cuò)收、漏收、亂收費(fèi)現(xiàn)象。

4.4.8.建立健全內(nèi)部監(jiān)督體系，每月檢查一次收費(fèi)情況。

4.4.9.因病施治，合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)。無(wú)自定收費(fèi)項(xiàng)目、超標(biāo)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)和比照項(xiàng)目收費(fèi)等現(xiàn)象。

4.4.10.不得設(shè)立賬外賬和“小金庫(kù)”。嚴(yán)禁將醫(yī)務(wù)人員的收入與科室經(jīng)濟(jì)效益掛鉤。

4.4.11.執(zhí)行國(guó)家有關(guān)藥品、高值耗材集中招標(biāo)采購(gòu)政策規(guī)定，對(duì)中標(biāo)藥品、高值耗材按照合同采購(gòu)，合理使用。

4.4.12.實(shí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格公示制度。向社會(huì)公開(kāi)收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，建立完善價(jià)格公示制、查詢(xún)制、費(fèi)用清單制，提高收費(fèi)透明度。能夠及時(shí)答復(fù)患者的費(fèi)用查詢(xún)。

4.4.13.費(fèi)用結(jié)算方式便捷。4.5.后勤質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)： 4.5.1.建設(shè)、設(shè)備管理：

4.5.1.1.發(fā)展建設(shè)應(yīng)當(dāng)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。4.5.1.2.建筑布局應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。

4.5.1.3.按國(guó)家法律、法規(guī)、規(guī)定組織實(shí)施基本建設(shè)項(xiàng)目。

4.5.1.4.對(duì)設(shè)備實(shí)行科學(xué)管理，購(gòu)置大型設(shè)備必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的可行性論證。屬于《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類(lèi)品目的大型醫(yī)用設(shè)備，按照規(guī)定申請(qǐng)配置許可。

4.5.1.5.嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備、物品采購(gòu)計(jì)劃、審批制度。必須進(jìn)行政府采購(gòu)或招標(biāo)采購(gòu)。

4.5.1.6.購(gòu)置設(shè)備、器材、耗材、一次性用品必須驗(yàn)證有效的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證、生產(chǎn)許可證、經(jīng)營(yíng)許可證。

4.5.1.7.建立健全醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)、保養(yǎng)、維修與更新制度，設(shè)備處于完好狀態(tài)。定期巡查，指導(dǎo)使用、保養(yǎng)，保證運(yùn)行良好，提高使用率。10萬(wàn)以上設(shè)備要建立專(zhuān)門(mén)檔案。有全院應(yīng)急設(shè)備調(diào)配機(jī)制并落實(shí)。4.5.2.后勤保障管理：

4.5.2.1.后勤保障滿足臨床工作需要。向住院患者提供治療飲食，其種類(lèi)、質(zhì)量能夠滿足患者治療需要。

4.5.2.2.職工對(duì)醫(yī)療器械和設(shè)備的維修服務(wù)滿意；醫(yī)務(wù)人員及患者對(duì)后勤服務(wù)滿意。

4.5.2.3.提高服務(wù)質(zhì)量，做到三下（下收、下送、下修），定期檢查、維修，保證三通（水通、電通、氣通），及時(shí)處理三漏（漏水、漏氣、漏電），做到兩滿意（職工、病人滿意）。

4.5.2.4.安全保衛(wèi)組織健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施滿足要求。4.6.院務(wù)公開(kāi)管理

4.6.1建立院務(wù)公開(kāi)領(lǐng)導(dǎo)體制和工作機(jī)制；制定院務(wù)公開(kāi)制度、方案和措施并落實(shí)。

4.6.2按規(guī)定向職工公開(kāi)相關(guān)信息，職工了解公開(kāi)的內(nèi)容。

4.6.3院務(wù)公開(kāi)內(nèi)容符合衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳推行醫(yī)院院務(wù)公開(kāi)的要求，公開(kāi)途徑符合規(guī)定。

4.6.4公開(kāi)形式采用互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)、局域網(wǎng)、公示欄、電子屏等多種形式，體現(xiàn)便利、快捷、有效的原則，增強(qiáng)公開(kāi)的時(shí)效性、可查性。4.7.醫(yī)院績(jī)效

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)遵循社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的內(nèi)在規(guī)律，始終把社會(huì)效益放在首位，履行社會(huì)責(zé)任和義務(wù)。加強(qiáng)科學(xué)、規(guī)范管理，建立良好的激勵(lì)與約束機(jī)制，開(kāi)源節(jié)流，加強(qiáng)成本核算，充分利用現(xiàn)有資源，不斷提高醫(yī)院的效率，保障人民健康。

4.7.1.社會(huì)效益：

4.7.1.1.在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，始終把社會(huì)效益放在首位，履行相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任和義務(wù)。

4.7.1.2.認(rèn)真完成衛(wèi)生下鄉(xiāng)、支農(nóng)、對(duì)口支援貧困地區(qū)、組派救災(zāi)醫(yī)療隊(duì)等政府指令性任務(wù)，積極參加政府組織的社會(huì)公益性活動(dòng)。

4.7.1.3.承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災(zāi)害事故緊急救治任務(wù)。4.7.1.4.積極開(kāi)展健康教育、科普宣傳，普及防病知識(shí)，不斷提高公民健康意識(shí)。

4.7.2.工作效率：

4.7.2.1.醫(yī)院年門(mén)診人次、急診人次、急診搶救人次、手術(shù)人次、入出院人次。

4.7.2.2.醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)診療人次，醫(yī)師年均出院人次，醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)住院床日。

4.7.2.3.平均住院日、平均開(kāi)放病床數(shù)、實(shí)際開(kāi)放總床日數(shù)、實(shí)際占用總床日數(shù)、出院者占用總床日數(shù)、病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)。

4.7.2.4.門(mén)診患者人均醫(yī)療費(fèi)用、門(mén)診患者人均藥品費(fèi)用、住院患者人均醫(yī)療費(fèi)用、住院患者人均藥品費(fèi)用、住院床日平均費(fèi)用、門(mén)診處方人均費(fèi)用，與上的比較。

4.7.3.經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀態(tài)：

4.7.3.1.藥品收入及占總收入的百分比，藥品進(jìn)銷(xiāo)差價(jià)收入及占總醫(yī)藥收入的百分比，與上的比較。

4.7.3.2.單價(jià)在2000元以上的一次性耗材收入占醫(yī)療收入的百分比。4.7.3.3.醫(yī)療服務(wù)收入占業(yè)務(wù)收入的百分比及與上的比較。4.7.3.4.百元業(yè)務(wù)收入的業(yè)務(wù)支出、每職工平均業(yè)務(wù)收入、人員經(jīng)費(fèi)占業(yè)務(wù)支出比例。

4.7.3.5.資產(chǎn)負(fù)債率、固定資產(chǎn)凈值率、固定資產(chǎn)增長(zhǎng)率、凈資產(chǎn)增長(zhǎng)率、固定資產(chǎn)收益率、流動(dòng)資產(chǎn)收益率。

4.7.3.6.流動(dòng)比率和速動(dòng)比率。4.7.3.7.成本核算。

5.質(zhì)量管理檢查評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)措施：

5.1.醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全。

5.2.院長(zhǎng)作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。每季度專(zhuān)題研究醫(yī)療質(zhì)量和安全工作，將定期或不定期檢查的情況由經(jīng)管院長(zhǎng)在院周會(huì)上反饋，并提出改進(jìn)意見(jiàn)。

5.3建立健全醫(yī)療質(zhì)量檢查考核標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門(mén)行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

5.4.科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。各科室制訂醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量目標(biāo)管理，每月對(duì)科室質(zhì)量目標(biāo)進(jìn)行評(píng)估并自查措施落實(shí)情況。

5.5.各職能科室每周跟隨院長(zhǎng)大查房，要對(duì)醫(yī)療制度、醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)院感染、勞動(dòng)紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)與規(guī)范收費(fèi)、門(mén)診醫(yī)療服務(wù)態(tài)度、健康教育與儀表、環(huán)境衛(wèi)生、綜合滿意度、臨床教學(xué)、治安安全等方面，加強(qiáng)管理，認(rèn)真督促檢查，不斷完善、增強(qiáng)激勵(lì)機(jī)制。每月按《醫(yī)療質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行檢查，每季度按《內(nèi)部審核控制程序》進(jìn)行一次內(nèi)審，由管理者代表任組長(zhǎng)，內(nèi)審員對(duì)全院醫(yī)療安全質(zhì)量進(jìn)行檢查監(jiān)督、并將質(zhì)量管理情況形成質(zhì)量報(bào)告，交院長(zhǎng)辦公會(huì)研究討論，制定改進(jìn)措施，使醫(yī)院質(zhì)量管理的各個(gè)環(huán)節(jié)得到有效控制。

5.6對(duì)每年外審情況進(jìn)行分析總結(jié)，對(duì)不合格項(xiàng)，查找問(wèn)題原因，采取糾正措施，并舉一反三進(jìn)行整改。

5.7 醫(yī)院每年召開(kāi)一次管理評(píng)審會(huì)議,院長(zhǎng)主持，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層各專(zhuān)家委員會(huì)委員會(huì)成員與各主要職能部門(mén)負(fù)責(zé)人參加。討論評(píng)價(jià)本院質(zhì)量方針、目標(biāo)和質(zhì)量管理體系運(yùn)行的適宜性、充分性和有效性,醫(yī)護(hù)服務(wù)信息反饋和病人綜合滿意程度,采取的糾正及持續(xù)改進(jìn)措施效果。對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案進(jìn)行評(píng)估。確定下一的醫(yī)院質(zhì)量目標(biāo)。

6.2010年優(yōu)先監(jiān)測(cè)項(xiàng)目

根據(jù)在工作中發(fā)現(xiàn)的管理較薄弱環(huán)節(jié)，制定2010年優(yōu)先級(jí)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，特別關(guān)注這些環(huán)節(jié)。

6.1.新技術(shù)臨床應(yīng)用安全檢測(cè)

醫(yī)務(wù)科嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，每季度對(duì)本在本院實(shí)施的新技術(shù)的療效、技術(shù)損害、醫(yī)療費(fèi)用等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)技術(shù)損害立即糾正，保證病人安全。

6.2.單純病種質(zhì)量控制

依據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的八個(gè)病種的臨床路徑，我院按照衛(wèi)生部的要求，實(shí)施八個(gè)病種的臨床路徑管理。監(jiān)測(cè)入徑率及與路徑符合情況。

6.3.“臨床檢驗(yàn)危急值報(bào)告制度”落實(shí)監(jiān)測(cè)

嚴(yán)格執(zhí)行本院臨床檢驗(yàn)危急值報(bào)告制度，監(jiān)測(cè)危急值的科學(xué)性、實(shí)用性和報(bào)告情況，科室接到危急值報(bào)告時(shí)的處理情況。

6.4.醫(yī)療意外的監(jiān)測(cè)：醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療意外事件，包括病人的意外死亡，輸血反應(yīng)、麻醉意外、手術(shù)意外、嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)、院內(nèi)感染的爆發(fā)、嚴(yán)重的醫(yī)療設(shè)備及器械器材意外進(jìn)行監(jiān)測(cè)，各科室每月上報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科每月進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，必要時(shí)改進(jìn)流程，不斷減少意外發(fā)生，保證病人安全。(醫(yī)務(wù)科實(shí)施)6.5.非計(jì)劃性二次手術(shù)監(jiān)測(cè)

醫(yī)務(wù)科、手術(shù)室每月對(duì)醫(yī)院非計(jì)劃性二次手術(shù)進(jìn)行檢測(cè)，每半年進(jìn)行匯總分析，流程改進(jìn)，減少非計(jì)劃性二次手術(shù)。(手術(shù)室)6.6.防止病人手術(shù)部位錯(cuò)誤監(jiān)測(cè)

依據(jù)患者安全目標(biāo)，本院“手術(shù)管理規(guī)程”，醫(yī)務(wù)科每月進(jìn)行手術(shù)核對(duì)檢查，督促臨床科室醫(yī)師做好手術(shù)安全核對(duì)工作。保證醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。(醫(yī)務(wù)科責(zé)成手術(shù)室實(shí)施)6.7.清潔手術(shù)切口預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物監(jiān)測(cè)

根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于《進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》由醫(yī)務(wù)科、藥劑科對(duì)住院手術(shù)病人術(shù)前使用抗菌藥物進(jìn)行抽樣檢查，期望達(dá)到衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)。

6.8.門(mén)急診病歷質(zhì)量檢測(cè)

根據(jù)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、**省衛(wèi)生廳頒布的《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》、《**省住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》、《**省門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》，每月由醫(yī)務(wù)科、門(mén)診部、對(duì)門(mén)急診病歷進(jìn)行抽查，對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行 28 分析，不斷改進(jìn)病歷質(zhì)量。此項(xiàng)目需要長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)。

6.9藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)

根據(jù)衛(wèi)生部《藥品、醫(yī)療器械不良反應(yīng)報(bào)告制度》，由各臨床質(zhì)控小組進(jìn)行登記，每月由各科護(hù)士長(zhǎng)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，并制定相應(yīng)的措施，確保患者使用藥物安全。此項(xiàng)目需要長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)。

6.10.用藥差錯(cuò)監(jiān)測(cè)

從藥品的采購(gòu)、庫(kù)管、調(diào)配、發(fā)放、使用多環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，各科護(hù)士長(zhǎng)每月將本科室用藥差錯(cuò)上報(bào)護(hù)理部，由醫(yī)務(wù)科、藥劑科、護(hù)理部進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

本《**市人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案》修訂依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》、《**省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，由院領(lǐng)導(dǎo)層、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)管辦、感染管理科、各專(zhuān)家委員會(huì)共同決策制定，要求各部門(mén)科室依據(jù)全院方案，結(jié)合自己專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，制定質(zhì)量控制指標(biāo)，實(shí)施效果評(píng)價(jià)并記錄。本方案有效期為2010年1月1日至2010年12月31日。