第一篇：神經外科醫療質量管理及持續改進方案

神經外科醫療質量管理及持續改進方案

醫療質量和醫療安全是醫院的生命線，而質量管理和持續改進是提高醫療質量、保障醫療安全的最根本也是最重要的手段。因而，科室成立質控小組，依據醫院總體的質量方針和質量目標制定科室的質量管理和持續改進的方案。科室質控小組成員、院感控制管理小組成員： 組長：楊國瑛

成員：張超勇

薛

云

滑祥廷

崔

濤

孫曉蘭

司鳳俠 質控小組職責：

1、依據科室質量管理及院感管理要求制定控制目標、監測指標、主要措施、效果評價、信息反饋及考核獎懲方法等

2、記錄要控制的目標。

3、每月檢查、評價控制目標的完成情況，在全科反饋以上信息，提出改進意見及獎懲辦法并記錄于科室質控小組活動記錄本。科室質量管理及持續改進方案：

一、科室開展的醫療技術項目:

1、按三級甲等醫院重點專科要求，即能夠開展（1）能開展顱底外科手術，包括經蝶竇入路垂體腺瘤、頸靜脈孔區腫瘤、海綿竇內和斜坡腫瘤的手術切除；（2）松果體區腫瘤的切除；（3）中大型腦動、靜脈畸形的手術切除（顯微外科）；（4）巨大橋小腦角——巖骨尖腫瘤切除手術，面神經保留（顯微 外科）；（5）腦室系統腫瘤手術切除；（6）腦血管病的血管內干預治療（栓塞和成形術）（7）有NCU，有顱內壓監測；（8）高頸段或腦干腫瘤切除術；（9）立體定向手術；（10）腦室鏡的應用，每項一年完成10例以上。同時不斷開展新業務、新技術，并對開展的信業務、新技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理。

2、為了科室能夠有質有量的完成醫療技術項目任務，必須：（1）科室全體有不斷提高專業技術水平的意識，認識到提高專業技術水平是科室發展的靈魂、是科室管理的同樣基本任務。（2）加強科室人員畢業后教育和醫學繼續教育，抓好專業訓練，不斷提高醫務人員的業務素質；不斷學習新理論、新知識、新技術，提高專業技術水平，把科室打造成學習型的科室（有科室學習記錄，每2周1次）；（3）堅持以人帶科的原則，達到人有專長，重點培訓有發展前途的人才，搞好專業技術骨干隊伍的建設，培訓學科帶頭人，使專業人才結構保持合理狀態（有科室各技能專業組）；（4）重視技術發展的配套建設，在開展技術項目的過程中，要注意系統性、科學性和標準化建設，做到技術開展與人才配備、知識儲備、設施設備到位、技術操作規范、規章制度健全及工作任務質量評價同步進行；（5）醫療工作中嚴格把好診斷、治療、手術、急危重癥搶救、開展技術業務水平五個醫療質量關鍵環節，嚴格落實十四項核心制度，嚴防醫療事故和醫療差錯的發生，確保醫療安全。（6）以人為本，以病人為中心，為病人提供全方位的醫療服務，不僅有好的醫療水平，同樣要有良好的醫德醫風，深入細致的溝通機制，作好出院病人的隨訪工作，使病人生理和心理上都得到優良的服務，達到被服務者主觀上的滿意；（7）在配合醫院提升整體形象的同時，切實加強科室的宣傳，打造科室品牌，以品牌帶動科室的效益。（8）作為科室的整體，門診質量同樣反映科室醫療水平，作為科室窗口，更能體現品牌效應，同時能提高科室病人的收治質量，因而，應加強值診醫生的力量，科主任定期門診，每個主任和副主任醫師以上必須每周一天門診。

3、各專業組和科室質控小組對醫療技術項目進行統計，對療效、安全、質量等進行評價，反饋到科室，以期不斷改進。

二、病歷質量的控制

1、依據醫院要求：（1）住院病歷及時書寫，甲級病歷率≥90%，無丙級病歷。（2）病歷歸檔及時、完全，在醫院100份連號病歷抽查中，本科無1份缺號病歷。

2、要達到病歷質量目標要求，（1）科室學習并落實《醫療事故處理條例》《病歷書寫基本規范》、、《醫療機構病歷管理規定》和《安徽省醫療機構住院病歷書寫規范細則》及醫院對病歷管理的有關規定，在實際工作中認真執行。（2）抓好基礎質量管理：科室配合醫院搞好病歷書寫得基本功訓練，尤其對新畢業的醫師，要進行崗前培訓教育，規定書寫普通病歷的時間及 份數。（3）在病歷的環節質量上，上級醫師結合查房、會診、病歷討論等過程，對住院醫師書寫的病歷進行檢查指導，尤其注意診斷、治療、用藥是否合理正確。嚴格檢查病歷記錄完成的及時性。（4）住院病例嚴格按照《安徽省住院病歷書寫質量評估標準》進行考核，尤其是單項否決指標，要加以嚴格控制。（5）科室質控小組及病歷兼職質控人員，負責對運行病歷的檢查，對不合格病歷、病歷中存在缺陷或問題者，責令立即修改、補充。（6）科主任、主治醫師對下級醫師書寫的病歷記錄及時審簽。（7）出院病歷，按醫院規定時限交科主任，科主任審簽后，作好每份病歷歸檔登記，有評價、評分，對于低于90分的病歷，限期整改。（8）病歷歸檔登記后，與病案室辦理交接手續，以免在交接中間環節造成病歷丟失。

3、科室質控小組每個月對本科病歷書寫質量進行一次檢查評價，檢查結果作為科室職工一項成績記錄，與當月獎金掛鉤。三次評分低于90分或出現一次丙級病歷者，待崗接受病歷書寫培訓。

三、認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，把好醫療環節質量關。實行醫療質量責任追究制度。

1、醫務人員熟練掌握十四項核心制度（首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度制度、臨 床用血審核制度、技術準入制度、分級護理制度），并落實在日常醫療行為過程中。

2、在醫療服務過程中整體落實各項核心制度：（1）首診負責制度：首診科室在接待危重、急診病人時，應根據病情進行病史詢問和必要處置，病情需要時應請相關科室會診，根據會診情況作進一步處置。（2）三級醫師查房制度：住院醫師每天查房2次以上，主治醫師每天1次，副高以上醫師每周2次以上，新住院病人主治醫師以上人員48小時要進行查房，查訪時應注意查房質量。（3）疑難病例討論制度：入院3天未確診的病例全科討論，全科討論仍未確診的及時組織全院會診，討論結果應以專頁記錄于病歷中。（4）會診制度：急會診10分鐘內到位，搶救病例隨叫隨到，一般會診24小時內完成，會診記錄應以專頁記錄于病歷中。（5）危重病人搶救制度：危重病人搶救要有主治醫師以上人員主持并參與，必要時報告科主任，重大搶救上報醫院有關部門。搶救記錄用以專頁記錄于病歷中。（6）手術分級管理制度：根據《安徽省手術分級管理規范（試行）》針對本科手術特點，明確相應級別醫師作為術者主持施行相應等級手術，跨等級手術有上級醫師上臺指導。（7）術前討論和大手術、新開展手術上報審批制度：Ⅱ類及以上手術均應在術前討論，Ⅱ—Ⅲ類手術由治療組討論，Ⅳ類手術全科討論，疑難、高危、特殊手術、致殘手術、新開展的手術須報醫務科審批。討論內容包括診斷、手術 適應證、禁忌證、術前準備、手術方式、麻醉方式、術中可能發生的意外及其應對措施、術后處理等，討論記錄內容記于病歷中（8）死亡病例討論制度：患者死亡后應于1周內組織討論，進行尸檢和有病理檢查者可待結果報告后再討論，討論記錄在病歷中。（9）值班與交接班制度：值班者應具備執業資格，二線班實行坐班制，值班醫師值班期內將患者的病情變化及處理的情況隨時記錄在病程記錄上。急危重病人嚴格執行床旁交接制度，手術病人、新入院病人和病情發生變化的病人均應進行書面交接班，記錄在醫生交接班記錄本上。（10）查對制度：執行醫療質量和醫療安全查對制度包括：臨床診療、手術、護理、藥學、檢驗、病理、放射等查對制度，確保患者安全。（11）病歷書寫規范和管理制度：真實、客觀，反映病人的真實情況。診斷、鑒別診斷依據充分，檢查治療方案合理。書寫清晰、客觀、真實、準確、及時、完整。要有重點、有分析、完整的記錄各級醫師查房、搶救、討論等意見，不弄虛作假，上級醫師對下級醫師書寫的病歷及時檢查修改。（12）分級護理制度：分級標識清楚、明確，護理措施到位。（13）臨床用血審核制度：執行臨床輸血管理規范，有主治醫師以上人員審簽，不許代簽。（14）實行醫療技術準入制度：開展的技術項目與醫院的功能和任務相一致；開展的技術項目與診療科目相一致；技術項目符合倫理學原則；醫療技術和人員資質相一致；新技術有報批和備案手續，新技術檔案完整。

3、執行落實核心制度是科室整個臨床路徑最關鍵的環節質量的保障，是科室控制醫療質量、保障醫療安全的關鍵點，上級醫師和科主任查房過程中，嚴密關注核心制度的落實情況，適時予以指明并糾正，具體執行情況在病歷中體現。科室質控小組每月評價核心制度落實情況，向科室反饋，進行整改，并落實獎懲，四、質量目標的分解

1、根據醫院總體質量目標，分解到本科的有：（1）科室病人的滿意率達到98%以上；（2）出入院診斷符合率95%以上，手術前后診斷符合率95%以上；（3）住院搶救成功率84%以上；（4）院內感染發生率 低于8%；（5）特護、一級護理合格率90%以上；（6）開展新技術項目1—2項。

2、要完成科室質量目標，對每一個具體的量化的指標進行分解，以確保每一項目標完成：（1）保證病人的滿意率達到98%以上，我們必須了解和做到：①每一個員工意識到自己的角色，就是進全力為人民服務，牢記病人的需求就是我們的追求的理念。②明確病人（顧客）的明示的要求及潛在的需求是什么？我們的工作不但要滿足病人的疾病得到很好的診斷治療，同時我們還要滿足病人其他方面的要求，如：診療的環境是否到位等。③每月開展公休座談會，充分了解病人的意見和要求，作好記錄，在以后的工作中不斷改進、提高。④抓好知情同意的工作，醫務人員在診療過程中，必須履行對患者的告知義務，對患者的病因、病情發展、治療方案及實施中采用手術、治療儀器、藥物等的目的、方法、預期效果、副作用、患者可能承受的不適以及潛在的危險性等，填寫好知情同意書，充分作好醫患之間的溝通。⑤抓好醫德醫風，推行文明用語、端正行為規范、嚴禁服務忌語；杜絕收受“紅包”、禮品、回扣、吃請、亂收費、私自購進和推銷藥品、器械等；客服服務中“生、冷、硬、頂、推”現象。⑥每月在住院患者和家屬中發放滿意度調查表，以了解患者及家屬的滿意程度，不斷改進今后的工作。（2）為保證院內感染率小于8%，措施如下：①杜絕濫用抗生素，有針對性的使用抗生素。②按醫院規定對病房、治療室定期紫外線消毒。③科內拒絕收治法定傳染病病人。④按醫院規定對醫療污物和其他污物分開管理和焚燒。⑤建立院內感染登記并及時上報院感染科。及時分析院感原因，控制院感進一步加重。（3）為保證入院診斷與出院診斷符合率、手術前后診斷符合率大于95%，制定如下措施：①對診斷不明的患者動員家屬及時完成各項必要的輔助檢查。②詳細反復詢問病史，認真仔細查體，以便對病人進行綜合分析，利于診斷治療。③堅持三級查房制度，充分發揮主任、主治及醫師三級醫生的作用。④必要時請相關科室會診及市內專家或外援專家會診，以便及時明確診斷。⑤科內隨時根據病人的情況開展疑難病例討論并作好記錄。⑥加強醫務人員的業務學習，不斷提高對疾病的診斷水平。⑦嚴格技術準入制度和手術分級制度（4）保 證危重病人搶救成功率大于85%，措施如下：①工作五年以上的住院醫師值急診班。②搶救病人時要求主治醫師以上乃至科主任在場。③及時充分利用ICU、麻醉科急救設備，并及時請麻醉科插管、ICU醫生會診，協同搶救。④對搶救的病人，醫生做好搶救記錄，開好醫囑。⑤醫護密切配合，維持好保證生命的各種通道的通暢。⑥建立搶救登記本，以便統計分析。（5）為保證特護、一級護理合格率大于90%，規定如下：①特護和一級護理記錄文件要字跡清楚工整，內容要全面。②填寫的護理記錄內容真實、與醫囑相符。③護理人員要密切觀察病人病情變化，及時巡視以便得到相應的正確處理。④護士長對記錄的材料要及時認真審查，不合格的重寫。⑤值班護士應多和家屬溝通，以便取得家屬的配合。⑥特護和一級護理按醫院護理常規執行，不得丟漏項目。（5）督促醫生不斷學習新知識、新進展，參加新知識學術研討會，采用請進來的辦法，積極開展新技術項目：具體措施見科室醫療技術質量控制與持續改進。

3、科室質控小組和院感控制管理小組每月對科室質量目標及院感控制目標進行統計、分析評價，反饋到科室，找出存在的原因，以適時改進提高，對改進不力者落實獎懲制度。

五、醫療安全目標及防范醫療差錯、醫療事故的發生

1、根據醫院醫療安全的要求，3年無1起醫療事故發生。科室制定5年無醫療事故目標。

2、明確醫療過程或路徑中，存在著發生醫療差錯或醫療事故隱患的地方，不加以控制或防范，就會發生醫療糾紛或形成醫療事故，因而，找出醫療差錯隱患并加以防范，是防止醫療事故發生的重要措施。

3、易發生醫療差錯隱患的環節有：（1）未嚴格執行首診負責制，造成中間環節脫節，延誤救治。（2）病歷環節：病史采集不全面；查體不細致、不系統；輔助檢查結果未及時追回；住院過程中，病情變化未及時發現，未及時處理；三級查房未按要求進行或上級醫師醫囑未執行或執行錯誤；（3）診斷環節：主要疾病診斷錯誤，其他疾病診斷遺漏；危重癥、疑難疾病3日內診斷不清未請示上級或未及時會診或組織討論；輔助檢查結果誤導，活檢組織或手術標本未及時送檢或錯誤報告。（4）治療環節：用藥錯誤（種類和劑量），藥物過敏；合并疾病的禁忌用藥；診療技術操作失誤。（5）搶救環節：未及時診斷喪失搶救時機；診斷錯誤，搶救方案欠妥；搶救藥品或搶救設備準備不全；（6）手術環節：手術適應證不明確；手術對象、部位、術式錯誤；術中錯作誤傷重要臟器或大量失血；術后體內遺留器械或紗布、棉片等異物；術者資質問題；跨專業手術；圍手術期病人管理不細致。（7）院內感染環節：發生嚴重的院內感染。（8）診療環境、病人防護環節：發生電擊、燙傷、墜床等。（9）知情同意或溝通環節：與患者本人或親屬溝通不夠造成誤解，或各種協議書填寫不確切、不細 致。（10）醫德醫風環節：有冷、硬、頂、推現象，收受財物等。

4、防止醫療事故突出預防為主，做到防患于未然。因而，在醫療工作中，（1）時刻保持“臨淵履薄”高度警惕性，提高自己法律、法規意識，加強規范、常規的學習。（2）嚴格執行十四項核心制度，尤其是病歷書寫規范、三級查房制度、手術分級管理制度、查對制度和技術準入制度。（3）按院感要求控制院內感染的發生率。（4）做好溝通工作，維護患者的知情同意權，如實告知患者及親屬，患者的病情、醫療措施、醫療風險、費用等，實施各種診療項目時，認真履行書面知情同意手續，這些手續主要包括：實施各類手術、有創檢查、治療；輸注血液或血液制品；實施麻醉；開展的新業務、新技術；臨床實驗性治療；術中冰凍切片快速病理檢查；實施化療、放療、抗癆治療；尸檢；急診或病情危重，處于搶救狀態下，其親屬要求終止治療、出院、轉院等。（5）配合醫院及上級衛生行政部門教育和檢查活動。搞好科室醫德醫風建設。

5、科室質控小組嚴密監測醫療安全隱患的發生，及時反饋信息，在科室交班會上做到日議、周評、月小結，提醒醫療安全存在的隱患，做到警鐘長鳴，防患于未然。對出現醫療糾紛或投訴者，應當積極調查，并告知投訴的程序。

六、單病種質控和科室前5種病種質量控制

1、按醫院要求“慢性硬膜下血腫鉆孔引流術”和“經鼻蝶垂 體瘤切除術”為神經外科臨床路徑質控項目，控制的目標為“治療好轉率”、“平均住院日”、“診斷符合率”、“平均確診天數”、“平均費用”。科室做好質控記錄，每月進行評價，找出不達標的原因，預期整改

2、科室前5種病種確定為： 腦挫傷伴或不伴蛛網膜下腔出血；顱骨骨折含凹陷骨折、開放性骨折、顱底骨折；高血壓腦出血；腦震蕩伴或不伴頭皮挫裂傷、頭皮血腫；創傷性硬膜下血腫。

3、控制指標“治療好轉率”、“平均住院日”、“診斷符合率”、“平均確診天數”、“平均費用”。每項指標按3年平均數確定。科室有質控記錄，每月進行評價，不達標預期整改。

神經外科

科主任：

2013年1月1日

第二篇：神經外科醫療質量管理及持續改進方案

神經外科醫療質量管理及持續改進方案

醫療質量和醫療安全是醫院的生命線，而質量管理和持續改進是提高醫療質量、保障醫療安全的最根本也是最重要的手段。因而，科室成立質控小組，依據醫院總體的質量方針和質量目標制定科室的質量管理和持續改進的方案。科室質控小組，院感控制管理小組成員： 組長：宋永安

成員：楊樹青 胡耀群 宋曉玲 閆素敏 質控小組職責：

1、依據科室質量管理及院感管理要求制定控制目標、監測指標、主要措施、效果評價、信息反饋及考核獎懲方法等

2、記錄要控制的目標。

3、每月檢查、評價控制目標的完成情況，在月26號大交班時公布，提出改進意見及獎懲情況并記錄于科室質控小組活動記錄本。

科室質量管理及持續改進方案：

一、科室開展的醫療技術項目:

1、按二級甲等醫院要求，能夠開展（1）顱腦外傷手術：顱骨骨折復位術，硬膜外血腫清除術，硬膜下血腫清除術，去骨瓣減壓術，腦脊液瘺修補術，慢性硬膜下血腫引流術（2）腦出血手術：高血壓腦出血開顱血腫清除術（顯微鏡下），腦動

脈靜脈畸形出血手術（顯微鏡下），腦動脈瘤（大腦中動脈，前交通動脈瘤，后交通動脈瘤）夾閉術（顯微鏡下）（3）大腦凸面腦膜瘤切除術，部分顱底腦膜瘤（蝶骨脊，鞍結節，中顱窩顳下窩）（4）立體定向手術向：高血壓腦出血血腫排空術（5）面積痙攣面神經微血管減壓術，三叉神經微血管減壓術，（6）顱骨修補術，腦積水腹腔分流術。(7)腦血管造影術，擬開展腦動脈瘤栓塞術。同時不斷開展新業務、新技術，并對開展的新技術業務的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理。

2為能夠規避醫療風險，完成醫療技術項目任務，必須：（1）科室人員有不斷提高專業技術水平的意識，認識到提高專業技術水平是科室發展的靈魂、是科室管理的基本任務。（2）加強科室人員畢業后教育和醫學繼續教育，抓好專業訓練，不斷學習新理論、新知識、新技術，提高專業技術水平，把科室打造成學習型的科室（有科室學習記錄，每2周1次）；（3）堅持以人帶科的原則，發揮團隊精神，重點培養有發展潛力的人才，人有專長，擬設立科室技能專業組；（4）在開展技術項目的過程中，重視系統性、科學性和標準化技術發展的配套建設，做到技術開展與人才配備、知識儲備、設施設備到位、技術操作規范、規章制度健全及工作任務質量評價同步進行；（5）嚴格把好診斷、治療、手術、急危重癥搶救、開展技術業務水平五個醫療質量關鍵環節，嚴格落實十六項核心制度，嚴防醫療事故和醫療差錯的發生，確保醫

療安全。（6）以人為本，以病人為中心，為病人提供全方位的醫療服務，建立深入細致的溝通機制，作好出院病人的隨訪工作，使病人生理和心理上都得到優良的服務，達到被服務者主觀上的滿意；（7）在配合醫院提升整體形象的同時，切實加強科室的宣傳，打造科室品牌，帶動科室的效益。（8）作為科室的整體，門診應加強值診醫生的力量，科主任定期門診，副主任醫師，主治醫師必須每周一天門診。

二、強化病歷質量的管理

1、依據醫院要求：（1）住院病歷及時書寫，甲級病歷率≥90%，無丙級病歷。（2）病歷歸檔及時、完全，在醫院100份連號病歷抽查中，確保無本科缺號病歷。

2、要達到病歷質量目標要求，（1）科室學習并落實《醫療事故處理條例》《病歷書寫基本規范》、、《醫療機構病歷管理規定》和《河北省病歷書寫規范》《河北省二級綜合醫院評審標準實施細則》及醫院對病歷管理的有關規定，在實際工作中認真執行。（2）抓好基礎質量管理：科室配合醫院搞好病歷書寫得基本功訓練，尤其對新畢業的醫師，重點監控。上級醫師結合查房、會診、病歷討論等過程，對住院醫師書寫的病歷進行檢查指導，尤其注意診斷、治療、用藥是否合理正確。嚴格檢查病歷記錄完成的及時性。（3）住院病例嚴格按照《河北省住院病歷書寫質量評估標準》進行考核，尤其是單項否決指標，要加以嚴格控制。（4）科室質控小組及病歷兼職質控人員，負責對

運行病歷的檢查，對不合格病歷、病歷中存在缺陷或問題者，責令立即修改、補充。（6）科主任、主治醫師對下級醫師書寫的病歷記錄及時審簽。（7）出院病歷，按醫院規定時限交科主任，科主任審簽后，質控醫師作好每份病歷歸檔登記，以免在交接中間環節造成病歷丟失。

3、科室質控小組每個月對本科病歷書寫質量進行一次檢查評價，檢查結果填入記錄表格，作為科室職工一項成績記錄，與當月獎金掛鉤。三次評分低于90分或出現一次丙級病歷者，接受病歷書寫培訓。

三、認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，實行醫療質量責任追究制度。

1、醫務人員熟練掌握十六項核心制度（首診負責制度、三級醫師查房制度、病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度制度、臨床輸血管理制度、醫療技術準入制度、轉科轉院，醫患溝通工作制度，危急值報告制度，分級護理制度），并落實在日常醫療行為過程中。

2、在醫療服務過程中整體落實各項核心制度：（1）首診負責制度：首診科室在接待危重、急診病人時，應根據病情進行病史詢問和必要處置，病情需要時應請相關科室會診，根據會診情況作進一步處置。（2）三級醫師查房制度：住院醫師每天查房2次以上，主治醫師每天1次，副高以上醫師每周2次以上，新住院病人主治醫師以上人員48小時要進行查房，查訪時應注意查房質量。（3）疑難病例討論制度：入院3天未確診的病例全科討論，全科討論仍未確診的及時組織全院會診，討論結果應以專頁記錄于病歷中。（4）會診制度：急會診10分鐘內到位，搶救病例隨叫隨到，一般會診24小時內完成，會診記錄應以專頁記錄于病歷中。（5）危重病人搶救制度：危重病人搶救要有主治醫師以上人員主持并參與，必要時報告科主任，重大搶救，無名氏上報醫院有關部門。搶救記錄用以專頁記錄于病歷中。（6）手術分級管理制度：根據《河北省手術分級管理規范（試行）》針對本科手術特點，明確相應級別醫師作為術者主持施行相應等級手術，跨等級手術有上級醫師上臺指導。（7）術前討論和大手術、新開展手術上報審批制度：Ⅱ類及以上手術均應在術前討論，Ⅱ—Ⅲ類手術由治療組討論，Ⅳ類手術全科討論，疑難、高危、特殊手術、致殘手術、新開展的手術須報醫務科審批。討論內容包括診斷、手術適應證、禁忌證、術前準備、手術方式、麻醉方式、術中可能發生的意外及其應對措施、術后處理等，討論記錄內容記于病歷中（8）死亡病例討論制度：患者死亡后應于1周內組織討論，進行尸檢和有病理檢查者可待結果報告后再討論，討論記錄在病歷中。（9）值班與交接班制度：病房值班：當日 8：00—12:00夜班，（一線班）12:00—18:00副班（二線班）18:00—次日8:00夜班，（一線班）門診值班：三線班，（副班后面）值班

者應具備執業資格，二線班實行坐班制，值班醫師值班期內將患者的病情變化及處理的情況隨時記錄在病程記錄上。急危重病人嚴格執行床旁交接制度，手術病人、新入院病人和病情發生變化的病人均應進行書面交接班，記錄在醫生交接班記錄本上。（10）查對制度：執行醫療質量和醫療安全查對制度包括：臨床診療、手術、護理、藥學、檢驗、病理、放射等查對制度，確保患者安全。（11）病歷書寫規范和管理制度：真實、客觀，反映病人的真實情況。診斷、鑒別診斷依據充分，檢查治療方案合理。書寫清晰、客觀、真實、準確、及時、完整。要有重點、有分析、完整的記錄各級醫師查房、搶救、討論等意見，不弄虛作假，上級醫師對下級醫師書寫的病歷及時檢查修改。（12）分級護理制度：分級標識清楚、明確，護理措施到位。（13）臨床用血審核制度：執行臨床輸血管理規范，有主治醫師以上人員審簽，不許代簽。

3、執行落實核心制度是科室整個臨床路徑最關鍵的環節質量的保障，是科室控制醫療質量、保障醫療安全的關鍵點，上級醫師和科主任查房過程中，嚴密關注核心制度的落實情況，適時予以指明并糾正，具體執行情況在病歷中體現。科室質控小組每月評價核心制度落實情況，向科室反饋，進行整改，并落實獎懲，四、關愛患者生命，分解質量目標，抓細節，樹立安全理念。

1、根據醫院總體質量目標，分解到本科的有：（1）科室病人的滿意率達到98%以上；（2）出入院診斷符合率95%以上，手術前后診斷符合率95%以上；（3）住院搶救成功率84%以上；（4）院內感染發生率 低于8%；（5）特護、一級護理合格率90%以上；（6）開展新技術項目1—2項。

2、要完成科室質量目標，對每一個具體的量化的指標進行分解，以確保每一項目標完成：（1）保證病人的滿意率達到98%以上，我們必須了解和做到：①每一個員工意識到自己的角色，就是進全力為人民服務，主動服務病人，牢記病人的需求就是我們的追求的理念。②明確病人（顧客）的明示的要求及潛在的需求是什么？我們的工作不但要滿足病人的疾病得到很好的診斷治療，同時我們還要滿足病人其他方面的要求，如：診療的環境是否到位等。③每月開展公休座談會，充分了解病人的意見和要求，作好記錄，在以后的工作中不斷改進、提高。④抓好知情同意書及談話溝通記錄，拒收“紅包”協議書，新農合患者身份確認表的工作，醫務人員在診療過程中，必須履行對患者的告知義務，對患者的病因、病情發展、治療方案及實施中采用手術、治療儀器、藥物等的目的、方法、預期效果、副作用、患者可能承受的不適以及潛在的危險性等，填寫好知情同意書，充分作好醫患之間的溝通。⑤抓好醫德醫風，推行文明用語、端正行為規范、嚴禁服務忌語；杜絕收受“紅包”、禮品、回扣、吃請、亂收費、私自購進和推銷藥品、器械等；客服服務中“生、冷、硬、頂、推”現象。⑥每月在住院患者

和家屬中發放滿意度調查表，以了解患者及家屬的滿意程度，不斷改進今后的工作。（2）為降低院內感染率，措施如下：①杜絕濫用抗生素，依據藥敏，（痰培養，血培養，腦脊液培養，各種體液分泌物培養）使用抗生素。②按醫院規定對重癥監護室，病房、治療室，換藥室定期消毒（層流消毒，紫外線消毒，84消毒液等）。③科內拒絕收治法定傳染病病人。④按醫院規定對醫療廢物及生活垃圾分類管理。⑤建立院內感染登記并及時上報院感染科。及時分析院感原因，控制院感進一步加重。（3）為保證入院診斷與出院診斷符合率、手術前后診斷符合率大于95%，制定如下措施：①對診斷不明的患者動員家屬及時完成各項必要的輔助檢查。②詳細反復詢問病史，認真仔細查體，以便對病人進行綜合分析，利于診斷治療。③堅持三級查房制度，充分發揮主任、主治及醫師三級醫生的作用。④必要時請相關科室會診外援專家會診，以便及時明確診斷。⑤科內隨時根據病人的情況開展疑難病例討論并作好記錄。⑥加強醫務人員的業務學習，不斷提高對疾病的診斷水平。⑦嚴格技術準入制度和手術分級制度（4）保證危重病人搶救成功率，措施如下：①搶救病人時要求主治醫師以上乃至科主任在場。②及時充分利用各種急救設備，并及時請麻醉科插管、相關科室醫生會診，協同搶救。③對搶救的病人，醫生做好各項記錄：談話記錄，病危記錄，搶救記錄，開好醫囑。④醫護密切配合，妥善維護好保證生命的各種通道。⑤建立搶救登記本，以便統

計分析。（5）為保證特護、一級護理合格率，規定如下：①特護和一級護理記錄文件要字跡清楚工整，內容要全面。②填寫的護理記錄內容真實、與醫囑相符。③護理人員要密切觀察病人病情變化，及時巡視以便得到相應的正確處理。④護士長對記錄的材料要及時認真審查，不合格的重寫。⑤值班護士應多和家屬溝通，以便取得家屬的配合。⑥特護和一級護理按醫院護理常規執行，不得丟漏項目。（5）督促醫生不斷學習新知識、新進展，參加新知識學術研討會，采用請進來的辦法，積極開展新技術項目：具體措施見科室醫療技術質量控制與持續改進。

3、科室質控小組和院感控制管理小組每月對科室質量目標及院感控制目標進行統計、分析評價，反饋到科室，找出存在的原因，以適時改進提高，對改進不力者落實獎懲制度。

五、確定醫療安全目標，治理安全隱患，防范醫療差錯、醫療事故，醫療糾紛，共創平安醫院。

1、根據醫院醫療安全的要求，科室制定全年無醫療事故目標。

2、明確醫療過程或路徑中，存在著發生醫療差錯或醫療事故隱患的地方，是防止醫療事故發生的重要措施。

3、易發生醫療差錯隱患的環節有：（1）未嚴格執行首診負責制，造成中間環節脫節，延誤救治。（2）病歷環節：病史采集不全面；查體不細致、不系統；輔助檢查結果未及時追回；住

院過程中，病情變化未及時發現，未及時處理；三級查房未按要求進行或上級醫師醫囑未執行或執行錯誤；（3）診斷環節：主要疾病診斷錯誤，其他疾病診斷遺漏；危重癥、疑難疾病3日內診斷不清未請示上級或未及時會診或組織討論；輔助檢查結果誤導，活檢組織或手術標本未及時送檢或錯誤報告。（4）治療環節：用藥錯誤（種類和劑量）不規范，藥物過敏；合并疾病的禁忌用藥；診療技術操作失誤。（5）搶救環節：未及時診斷喪失搶救時機；診斷錯誤，搶救方案欠妥；搶救藥品或搶救設備準備不全；（6）手術環節：手術適應證不明確；手術對象、部位、術式錯誤；術中錯作誤傷重要臟器或大量失血；術后體內遺留器械或紗布、棉片等異物；術者資質問題；跨專業手術；圍手術期病人管理不細致。（7）院內感染環節：發生嚴重的院內感染。（8）診療環境、病人防護環節：發生跌倒，電擊、燙傷、墜床，喂食誤入氣管窒息等。（9）知情同意或溝通環節：與患者本人或親屬溝通不夠造成誤解，或各種協議書填寫不確切、不細致。（10）醫德醫風環節：有生，冷、硬、頂、推現象，收受財物，宴請，不按規定填寫拒收紅包協議書及致傷原因知情簽字認定表，農合患者身份確認登記表等。

4、堅持安全第一，預防為主，做到防患于未然。因而，在醫療工作中，（1）時刻保持高度警惕性，提高自己法律、法規意識，加強規范、常規的學習。（2）嚴格執行十六項核心制度，尤其是病歷書寫規范、三級查房制度、手術分級管理制度、查

對制度和技術準入制度。（3）按院感要求控制院內感染的發生率。（4）做好溝通工作，維護患者的知情同意權，如實告知患者及親屬，患者的病情、醫療措施、醫療風險、費用等，實施各種診療項目時，認真履行書面知情同意手續，這些手續主要包括：實施各類手術、有創檢查、治療；輸注血液或血液制品；實施麻醉；開展的新業務、新技術；臨床實驗性治療；術中冰凍切片快速病理檢查；急診或病情危重，處于搶救狀態下，其親屬要求終止治療、出院、轉院等。（5）配合醫院及上級衛生行政部門教育和檢查活動。搞好科室醫德醫風建設。

5、科室質控小組嚴密監測醫療安全隱患的發生，及時反饋信息，在科室交班會上做到日議、周評、月小結，提醒醫療安全存在的隱患，做到警鐘長鳴。對出現醫療糾紛或投訴者，應當積極調查，并告知投訴的程序。

六、單病種質控和科室前 種病種質量控制

1、按醫院要求“腦出血”為神經外科單病種質控項目，控制的目標為“治療好轉率”、“平均住院日”、“診斷符合率”、“平均確診天數”、“平均費用”。科室做好質控記錄，每月進行評價，找出不達標的原因，預期整改2、3、科室前 種病種確定為： 控制指標“治療好轉率”、“平均住院日”、“診斷符合率”、“平均確診天數”、“平均費用”。每項指標按3年平均數確定。科室有質控記錄，每月進行評價，不達標預期整改。

第三篇：神經外科醫療質量管理及持續改進計劃

神經外科醫療質量管理及持續改進方案

醫療質量和醫療安全是醫院的生命線，而質量管理和持續改進是提高醫療質量、保障醫療安全的最根本也是最重要的手段。因而，科室成立質控小組，依據醫院總體的質量方針和質量目標制定科室的質量管理和持續改進的方案。科室質控小組院、感控制管理小組成員： 組長：石文建

成員：汪洪江 趙喜慶 徐勝 質控小組職責：

1、依據科室質量管理及院感管理要求制定控制目標、監測指標、主要措施、效果評價、信息反饋及考核獎懲方法等

2、記錄要控制的目標。

3、每月檢查、評價控制目標的完成情況，在全科反饋以上信息，提出改進意見及獎懲辦法并記錄于科室質控小組活動記錄本。科室質量管理及持續改進方案：

一、科室開展的醫療技術項目:

1、按三級甲等醫院重點專科要求，即能夠開展（1）能開展顱底外科手術，包括經蝶竇入路垂體腺瘤、頸靜脈孔區腫瘤、海綿竇內和斜坡腫瘤的手術切除；（2）松果體區腫瘤的切除；（3）中大型腦動、靜脈畸形的手術切除（顯微外科）；（4）巨大橋小腦角——巖骨尖腫瘤切除手術，面神經保留（顯微外科）；（5）腦室系統腫瘤手術切除；（6）腦血管病的血管內干預治療（栓塞和成形術）（7）有NCU，有顱內壓監測；（8）高頸段或腦干腫瘤切除術；（9）立體定向手術；（10）腦室鏡的應用，每項一年完成10例以上。同時不斷開展新業務、新技術，并對開展的信業務、新技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理。

2、為了科室能夠有質有量的完成醫療技術項目任務，必須：（1）科室全體有不斷提高專業技術水平的意識，認識到提高專業技術水平是科室發展的靈魂、是科室管理的同樣基本任務。（2）加強科室人員畢業后教育和醫學繼續教育，抓好專業訓練，不斷提高醫務人員的業務素質；不斷學習新理論、新知識、新技術，提高專業技術水平，把科室打造成學習型的科室（有科室學習記錄，每2周1次）；（3）堅持以人帶科的原則，達到人有專長，重點培訓有發展前途的人才，搞好專業技術骨干隊伍的建設，培訓學科帶頭人，使專業人才結構保持合理狀態（有科室各技能專業組）；（4）重視技術發展的配套建設，在開展技術項目的過程中，要注意系統性、科學性和標準化建設，做到技術開展與人才配備、知識儲備、設施設備到位、技術操作規范、規章制度健全及工作任務質量評價同步進行；（5）醫療工作中嚴格把好診斷、治療、手術、急危重癥搶救、開展 技術業務水平五個醫療質量關鍵環節，嚴格落實十四項核心制度，嚴防醫療事故和醫療差錯的發生，確保醫療安全。（6）以人為本，以病人為中心，為病人提供全方位的醫療服務，不僅有好的醫療水平，同樣要有良好的醫德醫風，深入細致的溝通機制，作好出院病人的隨訪工作，使病人生理和心理上都得到優良的服務，達到被服務者主觀上的滿意；（7）在配合醫院提升整體形象的同時，切實加強科室的宣傳，打造科室品牌，以品牌帶動科室的效益。（8）作為科室的整體，門診質量同樣反映科室醫療水平，作為科室窗口，更能體現品牌效應，同時能提高科室病人的收治質量，因而，應加強值診醫生的力量，科主任定期門診，每個主任和副主任醫師以上必須每周一天門診。

3、各專業組和科室質控小組對醫療技術項目進行統計，對療效、安全、質量等進行評價，反饋到科室，以期不斷改進。

二、病歷質量的控制

1、依據醫院要求：（1）住院病歷及時書寫，甲級病歷率≥90%，無丙級病歷。（2）病歷歸檔及時、完全，在醫院100份連號病歷抽查中，本科無1份缺號病歷。

2、要達到病歷質量目標要求，（1）科室學習并落實《醫療事故處理條例》《病歷書寫基本規范》、、《醫療機構病歷管理規定》和《河北省醫療機構住院病歷書寫規范細則》及醫院對病歷管理的有關規定，在實際工作中認真執行。（2）抓好基礎質量管 理：科室配合醫院搞好病歷書寫得基本功訓練，尤其對新畢業的醫師，要進行崗前培訓教育，規定書寫普通病歷的時間及份數（住院醫師三年內、碩士生二年、博士生一年至少寫住院病歷60份。首次病程必須由本院醫師完成）。（3）在病歷的環節質量上，上級醫師結合查房、會診、病歷討論等過程，對住院醫師書寫的病歷進行檢查指導，尤其注意診斷、治療、用藥是否合理正確。嚴格檢查病歷記錄完成的及時性。（4）住院病例嚴格按照《河北省住院病歷書寫質量評估標準》進行考核，尤其是單項否決指標，要加以嚴格控制。（5）科室質控小組及病歷兼職質控人員，負責對運行病歷的檢查，對不合格病歷、病歷中存在缺陷或問題者，責令立即修改、補充。（6）科主任、主治醫師對下級醫師書寫的病歷記錄及時審簽。（7）出院病歷，按醫院規定時限交科主任，科主任審簽后，作好每份病歷歸檔登記，有評價、評分，對于低于90分的病歷，限期整改。（8）病歷歸檔登記后，與病案室辦理交接手續，以免在交接中間環節造成病歷丟失。

3、科室質控小組每個月對本科病歷書寫質量進行一次檢查評價，檢查結果作為科室職工一項成績記錄，與當月獎金掛鉤。三次評分低于90分或出現一次丙級病歷者，待崗接受病歷書寫培訓。

三、認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，把好醫療環節質量關。實行醫療質量責任追究制度。

1、醫務人員熟練掌握十四項核心制度（首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度制度、臨床用血審核制度、技術準入制度、分級護理制度），并落實在日常醫療行為過程中。

2、在醫療服務過程中整體落實各項核心制度：（1）首診負責制度：首診科室在接待危重、急診病人時，應根據病情進行病史詢問和必要處置，病情需要時應請相關科室會診，根據會診情況作進一步處置。（2）三級醫師查房制度：住院醫師每天查房2次以上，主治醫師每天1次，副高以上醫師每周2次以上，新住院病人主治醫師以上人員48小時要進行查房，查訪時應注意查房質量。（3）疑難病例討論制度：入院3天未確診的病例全科討論，全科討論仍未確診的及時組織全院會診，討論結果應以專頁記錄于病歷中。（4）會診制度：急會診10分鐘內到位，搶救病例隨叫隨到，一般會診24小時內完成，會診記錄應以專頁記錄于病歷中。（5）危重病人搶救制度：危重病人搶救要有主治醫師以上人員主持并參與，必要時報告科主任，重大搶救上報醫院有關部門。搶救記錄用以專頁記錄于病歷中。（6）手術分級管理制度：根據《河北省手術分級管理規范（試行）》針對本科手術特點，明確相應級別醫師作為術者主持施行相應等級手術，跨等級手術有上級醫師上臺指導。（7）術前討論和大手術、新開展手術上報審批制度：Ⅱ類及以上手術均應在術前討論，Ⅱ—Ⅲ類手術由治療組討論，Ⅳ類手術全科討論，疑難、高危、特殊手術、致殘手術、新開展的手術須報醫務科審批。討論內容包括診斷、手術適應證、禁忌證、術前準備、手術方式、麻醉方式、術中可能發生的意外及其應對措施、術后處理等，討論記錄內容記于病歷中（8）死亡病例討論制度：患者死亡后應于1周內組織討論，進行尸檢和有病理檢查者可待結果報告后再討論，討論記錄在病歷中。（9）值班與交接班制度：值班者應具備執業資格，二線班實行坐班制，值班醫師值班期內將患者的病情變化及處理的情況隨時記錄在病程記錄上。急危重病人嚴格執行床旁交接制度，手術病人、新入院病人和病情發生變化的病人均應進行書面交接班，記錄在醫生交接班記錄本上。（10）查對制度：執行醫療質量和醫療安全查對制度包括：臨床診療、手術、護理、藥學、檢驗、病理、放射等查對制度，確保患者安全。（11）病歷書寫規范和管理制度：真實、客觀，反映病人的真實情況。診斷、鑒別診斷依據充分，檢查治療方案合理。書寫清晰、客觀、真實、準確、及時、完整。要有重點、有分析、完整的記錄各級醫師查房、搶救、討論等意見，不弄虛作假，上級醫師對下級醫師書寫的病歷及時檢查修改。（12）分級護理制度：分級標識清楚、明確，護理措施到位。（13）臨床用血審核制度：執行臨床輸血管理規范，有主治醫師以上人員審簽，不許代簽。（14）實行醫療技術準入制度：開展的技術項目與醫院的功能和任務相一致；開展的技術項目與診療科目相一致；技術項目符合倫理學原則；醫療技術和人員資質相一致；新技術有報批和備案手續，新技術檔案完整。

3、執行落實核心制度是科室整個臨床路徑最關鍵的環節質量的保障，是科室控制醫療質量、保障醫療安全的關鍵點，上級醫師和科主任查房過程中，嚴密關注核心制度的落實情況，適時予以指明并糾正，具體執行情況在病歷中體現。科室質控小組每月評價核心制度落實情況，向科室反饋，進行整改，并落實獎懲，四、質量目標的分解

1、根據醫院總體質量目標，分解到本科的有：（1）科室病人的滿意率達到98%以上；（2）出入院診斷符合率95%以上，手術前后診斷符合率95%以上；（3）住院搶救成功率84%以上；（4）院內感染發生率 低于8%；（5）特護、一級護理合格率90%以上；（6）開展新技術項目1—2項。

2、要完成科室質量目標，對每一個具體的量化的指標進行分解，以確保每一項目標完成：（1）保證病人的滿意率達到98%以上，我們必須了解和做到：①每一個員工意識到自己的角色，就是進全力為人民服務，牢記病人的需求就是我們的追求的理念。②明確病人（顧客）的明示的要求及潛在的需求是什么？我們的工作不但要滿足病人的疾病得到很好的診斷治療，同時 我們還要滿足病人其他方面的要求，如：診療的環境是否到位等。③每月開展公休座談會，充分了解病人的意見和要求，作好記錄，在以后的工作中不斷改進、提高。④抓好知情同意的工作，醫務人員在診療過程中，必須履行對患者的告知義務，對患者的病因、病情發展、治療方案及實施中采用手術、治療儀器、藥物等的目的、方法、預期效果、副作用、患者可能承受的不適以及潛在的危險性等，填寫好知情同意書，充分作好醫患之間的溝通。⑤抓好醫德醫風，推行文明用語、端正行為規范、嚴禁服務忌語；杜絕收受“紅包”、禮品、回扣、吃請、亂收費、私自購進和推銷藥品、器械等；客服服務中“生、冷、硬、頂、推”現象。⑥每月在住院患者和家屬中發放滿意度調查表，以了解患者及家屬的滿意程度，不斷改進今后的工作。（2）為保證院內感染率小于8%，措施如下：①杜絕濫用抗生素，有針對性的使用抗生素。②按醫院規定對病房、治療室定期紫外線消毒。③科內拒絕收治法定傳染病病人。④按醫院規定對醫療污物和其他污物分開管理和焚燒。⑤建立院內感染登記并及時上報院感染科。及時分析院感原因，控制院感進一步加重。（3）為保證入院診斷與出院診斷符合率、手術前后診斷符合率大于95%，制定如下措施：①對診斷不明的患者動員家屬及時完成各項必要的輔助檢查。②詳細反復詢問病史，認真仔細查體，以便對病人進行綜合分析，利于診斷治療。③堅持三級查房制度，充分發揮主任、主治及醫師三級醫生的作用。④必要時請相關科室會診及市內專家或外援專家會診，以便及時明確診斷。⑤科內隨時根據病人的情況開展疑難病例討論并作好記錄。⑥加強醫務人員的業務學習，不斷提高對疾病的診斷水平。⑦嚴格技術準入制度和手術分級制度（4）保證危重病人搶救成功率大于85%，措施如下：①工作五年以上的住院醫師值急診班。②搶救病人時要求主治醫師以上乃至科主任在場。③及時充分利用ICU、麻醉科急救設備，并及時請麻醉科插管、ICU醫生會診，協同搶救。④對搶救的病人，醫生做好搶救記錄，開好醫囑。⑤醫護密切配合，維持好保證生命的各種通道的通暢。⑥建立搶救登記本，以便統計分析。（5）為保證特護、一級護理合格率大于90%，規定如下：①特護和一級護理記錄文件要字跡清楚工整，內容要全面。②填寫的護理記錄內容真實、與醫囑相符。③護理人員要密切觀察病人病情變化，及時巡視以便得到相應的正確處理。④護士長對記錄的材料要及時認真審查，不合格的重寫。⑤值班護士應多和家屬溝通，以便取得家屬的配合。⑥特護和一級護理按醫院護理常規執行，不得丟漏項目。（5）督促醫生不斷學習新知識、新進展，參加新知識學術研討會，采用請進來的辦法，積極開展新技術項目：具體措施見科室醫療技術質量控制與持續改進。

3、科室質控小組和院感控制管理小組每月對科室質量目標及院感控制目標進行統計、分析評價，反饋到科室，找出存在的原因，以適時改進提高，對改進不力者落實獎懲制度。

五、醫療安全目標及防范醫療差錯、醫療事故的發生

1、根據醫院醫療安全的要求，3年無1起醫療事故發生。科室制定5年無醫療事故目標。

2、明確醫療過程或路徑中，存在著發生醫療差錯或醫療事故隱患的地方，不加以控制或防范，就會發生醫療糾紛或形成醫療事故，因而，找出醫療差錯隱患并加以防范，是防止醫療事故發生的重要措施。

3、易發生醫療差錯隱患的環節有：（1）未嚴格執行首診負責制，造成中間環節脫節，延誤救治。（2）病歷環節：病史采集不全面；查體不細致、不系統；輔助檢查結果未及時追回；住院過程中，病情變化未及時發現，未及時處理；三級查房未按要求進行或上級醫師醫囑未執行或執行錯誤；（3）診斷環節：主要疾病診斷錯誤，其他疾病診斷遺漏；危重癥、疑難疾病3日內診斷不清未請示上級或未及時會診或組織討論；輔助檢查結果誤導，活檢組織或手術標本未及時送檢或錯誤報告。（4）治療環節：用藥錯誤（種類和劑量），藥物過敏；合并疾病的禁忌用藥；診療技術操作失誤。（5）搶救環節：未及時診斷喪失搶救時機；診斷錯誤，搶救方案欠妥；搶救藥品或搶救設備準備不全；（6）手術環節：手術適應證不明確；手術對象、部位、術式錯誤；術中錯作誤傷重要臟器或大量失血；術后體內遺留器械或紗布、棉片等異物；術者資質問題；跨專業手術；圍手術期病人管理不細致。（7）院內感染環節：發生嚴重的院 內感染。（8）診療環境、病人防護環節：發生電擊、燙傷、墜床等。（9）知情同意或溝通環節：與患者本人或親屬溝通不夠造成誤解，或各種協議書填寫不確切、不細致。（10）醫德醫風環節：有冷、硬、頂、推現象，收受財物等。

4、防止醫療事故突出預防為主，做到防患于未然。因而，在醫療工作中，（1）時刻保持“臨淵履薄”高度警惕性，提高自己法律、法規意識，加強規范、常規的學習。（2）嚴格執行十四項核心制度，尤其是病歷書寫規范、三級查房制度、手術分級管理制度、查對制度和技術準入制度。（3）按院感要求控制院內感染的發生率。（4）做好溝通工作，維護患者的知情同意權，如實告知患者及親屬，患者的病情、醫療措施、醫療風險、費用等，實施各種診療項目時，認真履行書面知情同意手續，這些手續主要包括：實施各類手術、有創檢查、治療；輸注血液或血液制品；實施麻醉；開展的新業務、新技術；臨床實驗性治療；術中冰凍切片快速病理檢查；實施化療、放療、抗癆治療；尸檢；急診或病情危重，處于搶救狀態下，其親屬要求終止治療、出院、轉院等。（5）配合醫院及上級衛生行政部門教育和檢查活動。搞好科室醫德醫風建設。

5、科室質控小組嚴密監測醫療安全隱患的發生，及時反饋信息，在科室交班會上做到日議、周評、月小結，提醒醫療安全存在的隱患，做到警鐘長鳴，防患于未然。對出現醫療糾紛或投訴者，應當積極調查，并告知投訴的程序。

六、單病種質控和科室前5種病種質量控制

1、按醫院要求“腦出血”為神經外科單病種質控項目，控制的目標為“治療好轉率”、“平均住院日”、“診斷符合率”、“平均確診天數”、“平均費用”。科室做好質控記錄，每月進行評價，找出不達標的原因，預期整改2、3、科室前5種病種確定為： 控制指標“治療好轉率”、“平均住院日”、“診斷符合率”、“平均確診天數”、“平均費用”。每項指標按3年平均數確定。科室有質控記錄，每月進行評價，不達標預期整改。

第四篇：醫療質量管理及持續改進方案

普洱新區醫院

醫療質量管理及持續改進方案

醫療質量管理是醫院管理的核心與精髓，它不僅和病人的生命息息相關，也直接關系到醫院的生存和發展。為了使醫療質量管理落實到位，不斷持續改進，制訂本方案，具體如下：

一、目的

通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平，管理水平，不斷發展。

二、目標

通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，達到醫療質量持續改進，以不斷提高我院醫療水平，保證醫療安全。

三、健全質量管理及考核組織

(一)成立醫療安全和質量管理領導小組 組長：鄒洪才（業務副院長）

副組長：彭顯權（業務顧問）成員：高良、羅棟翠、楊麗 各科室負責人為第一責任人

（二）管理制度和實施措施

1、醫院醫療質量管理委員會（院級醫療質量管理控制體系）（1）管理制度：見醫療質量管理委員會管理制度

（2）實施措施：主要有建立、修改質量控制目標值；病歷書寫質量檢查；醫療環節（流程）質量實時檢查監控；醫技環節（流程）質量實時檢查監控；醫療質量專題調研評價；醫療質量量化綜合評價、總結報告；醫療糾紛、醫療過失、醫療事故分析、評價、教訓總結與改進；（3）考評內容、方式及獎懲見《醫療質量考評實施細則》。

2、二級質控組織：每月對各種醫療文書書寫情況及核心制度執行情況進行督導檢查1-2次，并對檢查結果進行分析、評價且提出改進措施。

3、病區醫療質量管理控制小組

（1）管理制度：在醫院醫療質量管理委員會的指導下，對本科室醫療質量進行經常性檢查。重點是質量上的薄弱環節、不安全因素以及診療操作常規、醫院規章制度、各級人員崗位職責的落實情況。根據檢查情況提出獎懲意見，與目標管理考評掛鉤，并作為年終評比、晉職晉級的依據。定期向醫院醫療質量管理委員會報告本科室醫療質量管理工作情況以及對加強質量管理控制工作的意見和建議。督促、落實醫院醫療質量管理委員會對本科提出的醫療質量存在問題的整改意見。每月至少召開一次科室醫療質量管理控制小組會議，分析探討科內醫療質量狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。

（2）實施措施：定期組織科室醫護人員學習醫德規范，堅定救死扶傷、無私奉獻的高尚醫德；利用早會或其他時間經常性地組織學習醫院各項規章制度、相關法律、法規、崗位職責、診療護理操作常規等，使醫護人員能夠熟知熟記，嚴格執行；根據科室具體情況，對容易發生醫療問題或糾紛的診療操作、技術項目等制定有針對性的防范、處理措施和應急預案，形成書面文字，經常性地組織學習；對醫療、護理工作進行隨時監控，不定期抽查，發現問題及時處理并加以改進，定期向醫院醫療質量管理委員會進行口頭或書面匯報。

四、環節（流程）質量實時檢查控制管理辦法

環節（流程）質量實時檢查控制是醫療質量管理控制的重點，是預防醫療缺陷、減少醫療糾紛、全面提高醫療質量的重要手段。醫療質量實時控制方法如下：

（一）控制方式

1、現場控制：通過住院病人的動態診療信息發現醫療偏差。

2、前饋控制：通過住院病人的有關檢查信息，在醫師做出主要治療前（如手術等）發現醫療偏差，及時糾正。

3、反饋控制：通過各項診療活動結果的分析，總結經驗教訓，不斷提高診療水平。

（二）檢查手段

1、病案調查：檢查病歷書寫情況，評價病歷質量。

2、疾病相關檢查：通過臨床了解醫技科室檢查質量（陽性率），通過病理報告了解診斷符合率、醫技科室檢查陽性率等。

3、邏輯功能檢查：通過邏輯功能檢查評價病案質量等。如手術病人應有術前討論、手術記錄、切口愈合等級、手術費等；疑難病例、死亡病例應有討論記錄等。

五、實施全程醫療質量管理與持續改進

1、嚴格執行技術操作規范、常規和標準，加強基礎醫療質量、環節醫療質量和終末醫療質量管理；認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度；切實落實和督查首診負責制、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫療制度，在全程醫療質量管理中及時發現醫療質量和醫療安全隱患并進行動態監控。

2、特別警惕“三個重點”的醫療安全防范，重點部門、如急診科、重癥監護室等；重點（關鍵）環節如危重病人管理、圍手術期病人管理、有創診療操作等；重要崗位如臨床值班、三級醫師查房等醫院要采取督導檢查、落實制度等多種方式保障重點部門、重點環節和重點崗位醫療質量安全。

3、重點做好三大重點工作：①建立新的醫療質量考核體系，②合理檢查，③合理用藥；抓好四個重要環節：①進一步提高急診質量，②進一步提高手術質量，③進一步提高醫技質量，④進一步提高病歷質量。加強四個層次管理：①抓好住院醫師的規范化培訓和管理，②加強主治醫師的管理、④充分發揮三級查房的督導作用，⑤加強高年資醫師的管理。

4、通過檢查、反饋、評價、整改等措施，持續改進醫療質量。

六、切實加強醫療技術規范管理

1、完善醫療技術準入、應用、監督、評價制度，并完善醫療技術意外處置預案和醫療技術風險預警機制，定期檢查、督導及落實，堅決杜絕未經批準、或安全性和有效性未經臨床實踐證明的醫療技術在我院應用。

2、嚴格審核與新開展的醫療技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，實施確保病人安全的方案，并建立相應的管理制度，對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價。

3、新開展的醫療技術，必須符合倫理道德規范，充分尊重病人的知情權和選擇權，特別注意病人安全的保護。

七、健全質量管理及考核組織

1、成立院科兩級質量管理組織

醫院設立醫療質量管理委員會，由分管院長負責，醫務科、護理部、醫療質控辦及主要臨床、醫技、藥劑科室主任組成。負責制定，修改全院的醫療護理、醫技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫療工作制度，診療護理技術操作規程，對醫療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫療事故防范與處理預案，對醫療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。

各臨床、醫技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫、護、技、藥師等人組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規章。對科室的醫療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。

2、健全三級質量監督考核體系

成立醫院醫療質量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫務科、護理部主任分別負責醫療組、護理組的監督考核工作。各科室成立醫療質控小組，對本科室的醫、護質量隨時指導、考核。形成醫療質量管理委員會、醫療質量檢查小組、科室醫療質量控制小組三級質量監督、考核體系。

3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫療事故預防及處理委員會。分別負責相關事務和管理工作。

八、健全規章制度：

1、認真執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程及常規。

2、重點對以下關鍵性制度的執行進行監督檢查： ⑴病歷書寫制度及規范

⑵危急重癥搶救制度及首診責任制 ⑶三級醫師負責制及查房制度 ⑷術前討論及手術審批制度 ⑸醫囑制度 ⑹會診制度 ⑺值班及交班制度

⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度 ⑼醫療缺陷登記及過失（糾紛）報告制度 ⑽傳染病登記及報告制度 ⑾業務學習制度 ⑿查對制度等

3、醫技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯合討論制度。

4、健全醫院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識。

（1）、實行執業資格準入制度，嚴格按照《醫師法》規定的范圍執業。

（2）、新進人員崗前教育，必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。

（3）、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業技術人員考試內容。

（4）、對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。

（5）、各科室醫療質控小組應定期組織本科的人員學習衛生法規，規章制度、操作規程及醫院有關規定。

（6）、醫療質量管理委員會定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

九、建立完整的醫療質量管理監測體系

1、分級管理及考核：

（1）、各級醫療質量管理組織定期檢查考核，對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的質量進行監督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。

（2）、職能部門藥定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風。

（3）、分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。

（4）、院醫療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

（5）各科室醫療質控小組應每月對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報。

2、職能部門及各臨床、醫技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價。

3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。

（1）、科室醫療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫療質控辦上報業務工作月報表和科室當月的質控工作總結。

（2）、醫療質量管理委員會定期向臨床醫技等科室下發醫療質量管理評價表，進行交叉評價，經職能部門匯總分析，在臨床、醫技等科室主任聯系會上通報。

（3）、醫務科、護理部、質控辦、信息科、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫技等科室質控小組反饋。科室質控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。

（4）、醫療質量管理委員會應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。

十、建立醫療質量管理獎勵基金 制訂醫療質量管理獎懲辦法，獎優罰劣。醫療質量的檢查考核的結果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結合，實行醫療質量單項否決。

醫 務 科 2017年4月

第五篇：醫療質量管理及持續改進方案

醫療質量管理及持續改進方案

依據醫院制定的各項規章制度及管理辦法，相應科室及所屬職能部門進行自查或督查；對其存在的問題，科室需組織科內人員討論，有相應整改措施并實施，定期對整改措施進行督查，科室和職能部門對整改措施的實施效果進行評價總結，進一步發現存在問題，開始新一輪的整改，從而達到持續改進的要求。

（二）結合科室實際，對我院住院診療質量管理與持續改進特制定本方案：

一、成立“科室質量與安全管理小組”，人員由科主任、副主任，護士長、質控醫生、院感醫生，護士等人員組成。

二、科室質量與安全管理小組對本科室質量與安全管理負總責，科主任是第一責任人。

三、科室開展的各項診療技術項目必須符合醫院開設的診療項目，開展新技術應申報醫院批準。

四、認真執行各項醫療制度尤其是醫療核心制度。

五、診治流程及要求：

1． 新進病人，值班醫生或經管醫生應及時接診，詢問病史，體格檢查，開車輔助檢查等，八小時內必須完成首次病程記錄，作出初步診斷，制定出治療方案，24小時內完成入院記錄。

2． 認真執行三級醫生查房制度，診斷不準確，療效不佳的要及時組織討論、會診，需要告知患方用意的要及時告知并簽字。

3． 各項診療活動必須有醫療文書記錄，上級醫生要認真及時督促，檢查下級醫生的醫療文書，質控醫生、質控護士對住院病歷要認真審核，及時歸檔上級檔案室。

4． 經管醫生要對每一位出院病人進行出院指導及隨訪工作，并作出登記備查。

六、加強醫患交流，及時化解矛盾，防范醫療糾紛。

七、對科室人員進行培訓指導，不斷提高整體水平，發揮團隊作用。

八、每月召開科室質量管理會議，總結經驗，發現問題，提出改進意見和措施，醫療質量安全與績效獎懲掛鉤，以更好的保證醫療質量安全，讓病人放心、滿意。