第一篇：醫(yī)學影像科醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進材料目錄

醫(yī)學影像科醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進材料目錄

1、醫(yī)學影像科布局、組織結構；

醫(yī)學影像科布局 醫(yī)學影像科組織結構

科主任

質量控制小組

質量督查小組 檔

登

透

ＤＲ 介

超

ＣＴ 診

更

斷

衣 案

記

視

拍

入

聲

報

休

片

告

息 室

室

室

室

室

室

室

室

室

醫(yī)學影像科基本設施配置情況表；

放射基本設備配置情況表

Ｂ超基本設備配置情況表 醫(yī)學影像科醫(yī)技人員配置情況表；（花名冊）科主任、學歷證書、專業(yè)證書、執(zhí)業(yè)證書、培訓證書、論文篇數(shù) 主任醫(yī)（技）師

-技士

--醫(yī)技人員總數(shù)； 名

其中；本院在編人員

名、外聘人員

名 45歲以下醫(yī)師本科以上學歷人數(shù) 三級醫(yī)師結構比

本學科帶頭人、職稱、論文、獎項、科研課題、市重點專科負責人

繼續(xù)教育覆蓋率

中級以上職稱人員取得繼續(xù)教育規(guī)定學分率 參加省市質控組織醫(yī)療控制活動情況記錄 參加省市質控上報信息情況記錄、信息上報率

參加省市質控上報信息及信息反饋及時找原因、糾正偏差情況記錄

2、醫(yī)學影像科技術標準；

設備要求；

大型×線機、ＣＲ／ＤＲ胃腸造影機

螺旋ＣＴ 影像診斷學要求；

全身各部位的×線攝影（ＣＲ、ＤＲ）床邊攝影及相應診斷等

膽囊、膽道、胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)等影像學檢查及診斷等

全身各部位的ＣＴ檢查及診斷 超聲波診斷學要求；

表淺器官（眼、甲狀腺、乳腺）的檢查及診斷

泌尿系統(tǒng)器官的檢查及診斷

婦產科疾病的檢查及診斷

周圍血管（頸部血管、四肢血管）的檢查及診斷（可選）

漿膜腔超聲波引導穿刺治療（心包、胰腺囊腫）（可選）

超聲波穿刺細胞學和組織學檢查

顱腦超聲波檢查（可選）

介入放射學要求；（有特殊醫(yī)療技術準入規(guī)定的項目除外）

全身各部位動脈及靜脈造影術

各部位腫瘤動脈內灌注化療栓塞術

消化道內支架放置 醫(yī)學影像科醫(yī)療質量控制標準 醫(yī)學影像科醫(yī)療質量控制措施 醫(yī)學影像科環(huán)境與防護標準、醫(yī)學影像科環(huán)境與防護措施 醫(yī)學影像科專業(yè)技術操作規(guī)程 醫(yī)學影像科各種醫(yī)療設備操作程序 醫(yī)學影像科診療常規(guī)

醫(yī)學影像科診斷、差錯的識別、報告、調查、處理程序 放射介入診療技術操作規(guī)范、放射介入診療技術防護、應急措施

3、醫(yī)學影像科醫(yī)療質量管理年度工作計劃

月計劃、月小結 季計劃、季小結

4、醫(yī)學影像科醫(yī)療質量管理實施方案

5、醫(yī)學影像科目標管理措施

6、醫(yī)學影像科醫(yī)療質量考評標準

7、醫(yī)學影像科醫(yī)療質量管理考核與獎懲措施

8、醫(yī)學影像科醫(yī)療質量管理年度工作總結

9、醫(yī)學影像科工作人員值班排班表 10 醫(yī)學影像科工作流程

11醫(yī)學影像科質量控制小組構成；

組長

副組長；

組員；

專（兼）職質控員；

質控小組職責

質控小組年度工作計劃

質控方案

目標控制措施

質量控制小組活動情況記錄

質控小組每月學習、安全教育、三基訓練培訓計劃、記錄

業(yè)務學習；

業(yè)務學習情況記錄、時間、地點、參加人員、教材

考核情況記錄、試卷、成績、參訓率、合格率

學習考核情況小結

獎懲與改進并報原質管會

三基訓練；

三基訓練情況記錄、時間、地點、參加人員、教材

三基訓練考核情況記錄、試卷、成績、參訓率、合格率

三基訓練情況小結

獎懲與改進并報院 質管會

醫(yī)療質量安全教育；

安全教育情況記錄、時間、地點、參加人員、教材

考核情況記錄、試卷、成績、參訓率、合格率

質量安全教育情況小結

獎懲與改進并報院質管會

質控小組質控檢查自查、月查、季查、年查情況記錄

質控檢查結果的記錄

質控環(huán)節(jié)存在問題的分析

重要設備單擊月成本效益的分析

質控措施及效果的評價

質控檢查信息反饋情況記錄

質控檢查自查、月查、季查、年查工作小結

獎懲與改進并報院質管會

12醫(yī)學影像科全員醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進工作組織結構

科主任

過程小組 問題小組

問題分析組

質量文化組

科全員參與

全員醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進工作計劃、方法、步驟

全員醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進工作實施方案

全員醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進目標考評標準

全員醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進考核與獎懲措施

全員醫(yī)療質量教育學習培訓計劃措施

法律法規(guī)規(guī)章制度教育

三基三嚴繼續(xù)教育

環(huán)境防護個人防護

崗前崗位培訓

考核獎懲小結

全員醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進自查自糾情況記錄

質量管理環(huán)節(jié)存在問題的分析

調查、收集質量改進的相關資料

質量改進活動過程的監(jiān)測

質量改進效果的評價

質量改進成果的評估、確認

全員醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進活動工作總結 13醫(yī)學影像科醫(yī)療質量管理各項記錄；

質評記錄

整改糾正記錄

法定檢測記錄

環(huán)境防護記錄

體檢記錄

設備維護記錄

檢查檢測記錄

開關機記錄

故障記錄

檢修記錄

影像學檢查登記記錄

影像學診斷報告記錄i 影像學診斷報告隨訪記錄

耗材記錄

介入病程記錄

讀片記錄

檢查工作記錄

醫(yī)療投訴調查處理登記記錄

學習培訓考核記錄 14醫(yī)學影像科各項制度；

醫(yī)學影像科管理制度

工作制度

工作是工作制度

×線攝影常規(guī)

透視檢查常規(guī)

超聲波診療常規(guī)

接入技術診療常規(guī)

儀器管理操作保養(yǎng)維修制度

放射性同位數(shù)定購領取保管使用制度

查對制度

資料管理制度

放射衛(wèi)生保健制度

安全管理制度

消毒隔離制度

質量記錄制度

值班交接班制度

培訓考核制度

不良事件監(jiān)測報告制度、程序、預案 15醫(yī)學影像科工作人員職責；

科主任職責

主任醫(yī)師（技師）職責

副主任醫(yī)（技）師職責

主管醫(yī)（技）師職責

技師職責

技士職責

病理科醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進材料目錄

1病理科結構布局、組織結構；

病理科布局圖

病理科組織結構；

科主任

質量控制小組

質量督查小組

標本監(jiān)察室

常規(guī)技術是

病理診斷室

細胞學制片室

病理檔案室

2病理科設備配置情況表

3病理科人員配置情況表、花名冊

科主任

學歷證書 專業(yè)證書 執(zhí)業(yè)證書 培訓證書 論文篇數(shù) 主任醫(yī)師、、、、、、、、、、付主任醫(yī)師、、、、、、、、、、主管醫(yī)技師、、、、、、、、、、醫(yī)技師、、、、、、、、、、技士、、、、、、、、、、其中；本院在編

人。

外聘

人

45歲以上醫(yī)師本科以上學歷人數(shù)

三基醫(yī)師結構比

本學科帶頭人職稱、論文、獎項、科研課題、市重點學科負責人

繼續(xù)教育覆蓋率

中級以上職稱取得繼續(xù)教育規(guī)定學分率 4參加省、市質控組織醫(yī)療控制活動情況記錄

參加省、市質控上報情況記錄、信息上報率

參加省、市質控上報信息及信息反饋及時找原因、糾偏查情況記錄 5病理科年度工作計劃 月計劃、月工作小結 季計劃、季工作小結 年度工作總結、病理科年度工作計劃實施方案

病理科目標管理措施

病理科技術標準

全身部位活檢組織病理檢查和診斷

全身部位活檢組織冰凍切片或石蠟快速診斷、快速診與常規(guī)診斷符合率達95﹪ 石蠟切片診斷的準確率 常用的特色染色方法

能開展與臨床結合的科研工作

切片優(yōu)良率

快速診斷報告審鑒率

病理科質量控制標準

病理科質量考核標準

病理科過程質量控制程序、標準

病理科室內質量控制程序、標準

病理科室內質量評價程序、標準

病理科標本管理路徑

病理科技術操作規(guī)范

病理科儀器、設備操作規(guī)程

病理科質量考核與獎懲措施

病理科診斷、差錯的識別、報告、調查處理程序

病理科工作流程

病理科值班表、排班表

6病理科業(yè)務學習、三基訓練、質量安全教育、學習培訓計劃

業(yè)務學習；

業(yè)務學習情況記錄、時間、地點、參加人員、教材

考核情況記錄、試卷、成績、參訓率、合格率

學習考核情況小結

獎懲與改進并報院質管會

三基訓練；

三基訓練情況記錄、、時間、地點、參加人員、教材

考核情況記錄、試卷、成績、參訓率、合格率

三基訓練情況小結

獎懲與改進并報院質管會

質量安全教育；

質量安全教育情況記錄、時間、地點、參加人員、教材

考核情況記錄、試卷、成績、參訓率、合格率

質量安全教育情況小結

獎懲與改進并報院質管會 7 病理科質量控制小組構成組長、副組長

組員、專（兼）職質控員

病理科質量控制小組職責

病理科質量控制小組工作計劃

病理科質控小組質控方案

病理科目標控制措施

病理科質控小組每月活動情況記錄

病理科質控小組每月質量檢查、季查、年查情況記錄

質控檢查結果的記錄

質控環(huán)節(jié)存在問題的分析

質控措施及效果的評價

質控檢查信息反饋情況的記錄、病人投訴處理意見的處理情況記錄

質控月查、季查、年查情況總結

獎懲與改進并報院質管會 8病理科感染質量監(jiān)測小組構成 組長

副組長

組員

專（兼）職質監(jiān)員

感染質監(jiān)小組職責

質監(jiān)小組工作計劃

質監(jiān)小組質控方案

感染質量考評標準

無菌技術操作規(guī)范

消毒藥械正確使用和標準預防準則 病理科感染質量控制檢查、監(jiān)測情況記錄

每月自查、月查、季查、年查、監(jiān)測情況記錄

定期檢查、監(jiān)測存在問題的分析

定期檢查、監(jiān)測效果的評價

信息反饋情況記錄

月查、季查、年查、監(jiān)測情況總結

獎懲與改進、并報院感會

9病理科全員醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進工作組織結構

科主任

過程小組

材料調查組

問題分析組

科全員參與

病理科全員醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進工作計劃、方法步驟

全員醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進實施方案 全員醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進目標考評標準 全員醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進考核與獎懲措施 全員質量安全教育、學習培訓計劃、措施 三基訓練 技術操作 繼續(xù)教育

危險品、生物安全 崗前、崗位

法律法規(guī)、核心制度 考核與獎懲

小結并報院質管會

全員質量管理與持續(xù)改進自查自糾情況記錄 質量管理環(huán)節(jié)存在問題的分析 調查、收集質量改進的相關資料 質量改進的效果的評價 質量改進成果的評估、確認

全員質量管理與持續(xù)改進工作總結

10病理科的各項記錄

標本接收記錄 儲存記錄 處理記錄 病理診斷記錄 報告發(fā)放記錄 試劑耗材記錄 儀器使用記錄

標準室內控制記錄

室間質評結果記錄

消毒滅菌效果監(jiān)測記錄 11病理科質控各項登記

交接班登記

綜合質量管理登記

學習培訓登記

活檢標本登記

檢查結果登記

查閱調用登記

腫瘤登記

差錯事故登記

傳染病報告登記

隨訪登記

科務會登記

投訴、來訪登記 醫(yī)德醫(yī)風登記

其他應登記的事項

12病理科各項制度

科工作制度

管理制度

工作是工作制度

病理診斷制度

病理診斷與標本結果保存管理制度

病例報告簽發(fā)與復核制度

核對制度

月會議制度

季臨床聯(lián)系會制度

存在問題及時整改備案制度

病理報告制度

值班交接班制度

消毒隔離制度

廢物處理制度

培訓考核制度

儀器管理制度

應急值報告制度

生物安全事故、危險品危險設施、意外事故預防措施、、、、、、、13病理科人員職責

科主任職責

主任醫(yī)師職責

副主任醫(yī)師職責

主治醫(yī)（技）師職責

醫(yī)師（技）師職責

技士職責、、、、應急處理預案

第二篇：影像科醫(yī)學影像質量管理與持續(xù)改進自查報告

放射科影像質量管理與持續(xù)改進自查報告

2011年3月

為加強放射科的質量管理，規(guī)范醫(yī)療行為、消除安全隱患、保障患者就醫(yī)安全，根據(jù)等級醫(yī)院評審要求和本科室的具體情況，就3月份醫(yī)療質量控制分析總結如下：

1.工作量： CR： 1694人次 CT： 980人次 2.陽性率： CR： 68% CT： 77% 3.與臨床診斷符合率： CR： 84% CT： 89% 4.工作人員無違規(guī)、違紀現(xiàn)象，無接待、投訴，出勤率：100%。5.機器運行、維護： CT機故障，X光機老化，基本運行正常，CR機故障。6.工作人員緊張，排班困難。

7.我科醫(yī)療設備得不到及時維修或更新，一定程度上影響了相關業(yè)務的深入開展。

8.科室成員不能完全熟記核心醫(yī)療制度（其原因醫(yī)院所發(fā)核心制度內容大部分與我科情況不符）。9.在實際工作中核心醫(yī)療制度執(zhí)行不夠好，如診斷報告書寫不規(guī)范(無統(tǒng)一標準)，描述術語與診斷結果混為一談；技術操作不規(guī)范（設備老化、陳舊）。

建議解決措施：

1.以此次創(chuàng)等級醫(yī)院活動為契機，進一步深入開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療質量為主題”的醫(yī)院管理活動，強化管理措施，優(yōu)化人員素質，求真務實，開拓創(chuàng)新，不斷提高醫(yī)療服務質量和技術服務水平。

2.核心制度的落實，加強學習，定期抽查，要做到有制度，就得掌握，并落實到位。

3.切實健全完整的報告書寫規(guī)范，認真落實報告審核制度，定期審核評估，與獎金掛鉤。

4.加強政治、醫(yī)德醫(yī)風和相關法律法規(guī)的學習，統(tǒng)一思想，提高醫(yī)務人員的積極性。

5.加強業(yè)務學習，不斷提高醫(yī)務人員的業(yè)務技術水平，提高醫(yī)療質量，為患者更好的服務。

6.加強人文知識和禮儀知識的學習和培養(yǎng)，增強醫(yī)務人員的溝通技巧。7.科室存在的具體客觀問題（設備、人員等），及時上報醫(yī)院，希望醫(yī)院根據(jù)具體情況酌情解決。小結：

醫(yī)療質量及醫(yī)療安全關系到人民群眾的健康利益和生命安全，關系到社會對醫(yī)療衛(wèi)生服務的滿意程度。為全面加強我科醫(yī)療質量及醫(yī)療安全，要求所有醫(yī)務人員充分認識加強醫(yī)療質量及醫(yī)療安全工作的重要性和緊迫性，切實維護患者健康權益，堅持以人為本和“以病人為中心”的服務理念，轉變“重專業(yè)、輕基礎、重技術、輕服務”的陳舊觀念，扎實醫(yī)療質量工作，豐富服務內涵，為患者提供安全、有效、方便、滿意的服務，增進醫(yī)患和諧。

特此報告

影像科 2011年4月3日

第三篇：醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進

醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進

一、醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案及實施

1.醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標、持續(xù)改進措施。

（1）醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案及相關配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標。

（2）醫(yī)療質量管理考核體系和管理流程。（3）落實醫(yī)療質量考核。

（4）對方案執(zhí)行、制度落實、考核結果等內容的分析、總結、反饋及改進措施。

2.醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標準與措施。（1）醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)管理標準與措施。（2）重點部門的管理標準與措施。（3）主管職能部門監(jiān)督。

（4）相關人員知曉本崗位相關質量管理標準及措施，并落實。（5）職能部門履行監(jiān)管職責，對各項管理標準與措施的落實情況有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。

二、建立與執(zhí)行醫(yī)療質量管理制度，將操作規(guī)范、診療指南。

1.根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)整規(guī)范以及相關標準，結合本院實際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質量管理規(guī)章制度，并及時更新，切實保證醫(yī)療質量。（1）醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及相關標準，且符合本院實際。

（2）有完善的質量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度。（3）能夠覆蓋本院醫(yī)療全過程。

（4）對制度的管理規(guī)范，對制度、審核、批準、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程。

（5）對制度能夠定期修訂和及時更新。2.執(zhí)行醫(yī)療質量管理制度，重點是核心制度。(1)落實各項醫(yī)療質量管理制度，重點是核心制度。

(2)有醫(yī)院及科室的培訓，醫(yī)務人員掌握并遵循本崗位相關制度。(3)有主管職能部門監(jiān)督。

(4)院科兩級對制度的執(zhí)行情況有監(jiān)督檢查與整改措施。3.有臨床技術操作規(guī)范和臨床診療指南。(1)有各專業(yè)臨床技術操作規(guī)范和臨床診療指南。

(2)對醫(yī)務人員進行培訓，使醫(yī)務人員掌握并嚴格遵循本專業(yè)崗位相關規(guī)范和指南開展醫(yī)療工作。

(3)對規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有監(jiān)督檢查及整改措施。

三、堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核；每二年一次組織衛(wèi)生技術人員考核。

1.堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核。(1)各專業(yè)、各崗位“三基”培訓及考核制度。

(2)根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術人員的“三基”培訓內容、要求、重點和培訓計劃。

(3)與培訓相適應的技能培訓設施、設備及經費保障。(4)指定部門或專職人員負責實施。

(5)落實培訓及考核計劃，在崗位人員參加“三基”培訓覆蓋率≥95％(6)在崗人員參加“三基”考核合格率≥95％

四、建立醫(yī)療風險防范確保患者安全的體制，按規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。

1.醫(yī)療風險管理方案

（1）醫(yī)療管理方案包括醫(yī)療風險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內容。

（2）針對主要風險制定相應的制度、流程、預案或規(guī)范，嚴格落實，防范不良事件的發(fā)生。

（3）建立不以處罰為原則的主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。建立醫(yī)務人員主動報告的激勵機制。嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部≤醫(yī)療質量安全事件報告暫行規(guī)定≥。（4）根據(jù)情況醫(yī)院對員工做醫(yī)療風險事件的預警通告。（5）對醫(yī)療風險的防范流程執(zhí)行情況進行檢查、反饋、改進。2.落實患者安全目標。

（1）醫(yī)院及科室將實施“患者安全目標”作為推動患者安全管理的基本任務。

（2）為實施“患者安全目標“提供所需的人力與物力資源。（3）組織“患者安全目標“相關制度的員工培訓與考核。員工對患者安全目標的知曉率≥90％。

（4）職能部門對患者安全目標落實情況進行檢查、分析、反饋，有改進措施。

3.開展防范醫(yī)療風險確保患者安全的相關知識、技能的教育與培訓。（1）防范醫(yī)療風險的相關教育與培訓，其中包括患者安全典型案例的分析。

（2）針對共性及各科室專業(yè)特點制定相關教育與培訓的課程內容，對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于70％（3）針對醫(yī)療風險防范的工作制度、流程、規(guī)范、預案等進行培訓的計劃并實施。

（4）對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于85％

五、醫(yī)院領導班子、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質量管理人員能夠應用全面質量管理的原理，通過適宜質量管理改進的方法及質量管理技術工具開展持續(xù)質量改進活動，并做好質量改進效果評價。

1.醫(yī)院與職能部門領導接受全面質量管理培訓與教育，至少掌握1~2項質量管理改進方法及質量管理常用技術工具，改進質量管理工作。

（1）醫(yī)院領導與職能部門管理人員接受全面質量管理培訓與教育。（2）醫(yī)院領導與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術工具。

2.各科室質量與安全管理小組成員，具有相關質量管理技能，開展質量管理工作。

（1）各臨床、醫(yī)技科室質量管理小組人員，接受質量管理相關技能培訓。

六、定期進行全員醫(yī)療質量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質量和安全意識，提高全員醫(yī)療質量管理與改進的參與能力。

1.全員質量與安全教育和培訓。

（1）根據(jù)質量與安全管理目標，制定教育培訓計劃。（2）開展院科兩級的質量與安全教育和培訓，有記錄。（3）定期開展形式多樣的全員質量與安全教育和培訓。

七、建立醫(yī)療質量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制定質量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據(jù)。

1.建立醫(yī)療質量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制定質量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據(jù)。

（1）有醫(yī)療質量控制、安全管理信息，為質量管理提供依據(jù)。（2）有指定的部門負責收集和管理相關信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便管理人員調閱使用。

（3）數(shù)據(jù)庫內容：一般常規(guī)數(shù)據(jù)、合理使用抗生素和其他藥品

第四篇：醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進

醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進

記錄表

科室： ： 年

醫(yī)療質量持續(xù)改進記錄表填寫要求

1、科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質量管理小組，并設有專職質控員。

2、本醫(yī)療質量持續(xù)改進記錄表由科主任負責，質控員負責填寫。

3、每科室要制訂醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質量控制指標。

4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質量控制重點內容制訂每月醫(yī)療質量控制重點內容。

5、日常科室醫(yī)療質量持續(xù)改進記錄表要求每月至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施進行效果評價，由科主任審閱后簽字負責。

6、每月底對科室質量控制情況進行認真總結，填寫每月醫(yī)療質量控制總結，科主任簽字后交醫(yī)務科審查。

7、每年底對本科室醫(yī)療質量控制情況進行總結。

科室醫(yī)療質量管理小組成員及職責分工

科室醫(yī)療質量管理小組成員：

組長：XXX主任

成員；XXX護士長、XXX副主任醫(yī)師 質控員：XXX主任（兼）

科室醫(yī)療質量管理小組職責：

科室醫(yī)療質量管理小組負責科室醫(yī)療質量管理，制定科室醫(yī)療質量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質量進行檢查和考核。科室主任是科室質量管理的第一責任人。

具體職責分工：

XXX主任：對科室的醫(yī)療質量負總責，兼病歷質控。XXX副主任醫(yī)師：負責對科室的醫(yī)療質量進行檢查和考核。

XXX護士長：負責對護理質量進行檢查和考核。

第五篇：醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進

手術科室醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進

1、完善手術、麻醉醫(yī)師資質與批準制度，完善麻醉、手術與護理文書書寫規(guī)范與質量檢查制度；嚴格執(zhí)行手術分級管理制度，重大手術報告、審批制度，大中型手術術前討論制度。

2、加強圍手術期管理，抓好術前、術中與術后的醫(yī)療環(huán)節(jié)質量管理，組織專家督查——術前：有術前討論，診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，麻醉前訪視，病人準備充分，與病人簽署手術、麻醉、輸血同意書等；術中：執(zhí)行手術分級制與術者資質準入制度，確保手術質量，意外處理措施果斷、合理，術中改變術式等及時告知病人家屬等；術后：手術記錄完整，術前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預防措施科學合理，術后觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理，切口感染、二次手術率控制在標準以內等。

3、完善麻醉工作程序規(guī)范，麻醉醫(yī)師術前查房及時制定麻醉方案，術前麻醉準備充分，制定麻醉意外處理預案，做到麻醉意外處理及時、正確，麻醉復蘇實施全程觀察。

4、縮短候手術日，抓好第一臺手術按時開始和接臺手術間隔時間的管理，提高手術效率。

5、嚴格執(zhí)行手術室出入制度和程序，加強重癥監(jiān)護室（ICU）和回病房的流程、制度的落實。

門診工作質量管理與持續(xù)改進

1、完善和督導門診各項規(guī)章、制度、職責的健全和落實，落實門診首診負責制、門診疑難病會診制，提高門診確診率；完善門診傳染病報告制度，切實執(zhí)行，層層落實，做到疫情漏報率為零；完善門診就診路標與指示牌，做到醒目、易懂、準確、規(guī)范。

2、完善門診各項咨詢服務（就診咨詢、導診咨詢、預約咨詢、健康咨詢等），完善和公示醫(yī)療服務收費價目表、掛號收費標準、化驗結果領取須知、就診流程、就診注意事項。

3、完善和公示當日門診醫(yī)師一覽表、知名專家門診一覽表，并在各專科診室前增設周內醫(yī)師排班表、專科就診流程圖，指導病人明明白白就醫(yī)。

4、確保副高以上醫(yī)生就診門診率，正（副）主任醫(yī)師占門診醫(yī)師率≥60%，正（副）主任醫(yī)師門診量占總門診量的≥70%，提高門診確診能力，保證門診診療質量。

5、加強門診導診人員、分診人員的素質培訓和管理，做到儀表端莊，用語規(guī)范，導診專業(yè)，服務熱情；完善門診接待工作，對門診病人及其家屬的投訴和意見作到件件有落實。

6、完善門診突發(fā)意外緊急事件的處理預案，對門診所有醫(yī)務人員進行預案的培訓和演練，做到人人知曉、人人會做。

7、所有門診掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口病人及其家屬等候時間≤10分鐘。

8、門診所有檢驗、心電圖、超聲影像及放射影像等常規(guī)檢驗檢

查項目自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘。

急診醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進

1、加強急診科能力建設，做到專業(yè)設置、人員配備合理，搶救設備、設施齊全完好。

2、急診科醫(yī)務人員相對固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作，進入急診科一線值班的醫(yī)務工作者必須具備兩證，臨床工作經驗三年以上，在急診科工作三個月為一單元；堅持崗前培訓制度，加強急診科三級查房制度的落實，加強急危重病人的知情告知制度的落實。

3、完善急診、入院、手術“綠色通道”，急診醫(yī)療服務做到及時、安全、便捷、有效，急診會診10分鐘到位，急診留觀時間平均不超過48小時。

4、切實加強急診各項制度的落實，特別是首診負責制、急診交接班及巡視制度的落實，任何科室不得拒絕和推諉病人，跨科病人由首診科室負責或協(xié)商解決；實行定期或不定期檢查制度。

5、急診搶救工作必須及時，急診搶救室及監(jiān)護病房每天必須保證三級醫(yī)師查房，對于新來的急危重病人，必須及時邀請上級醫(yī)師查房，指導診治，確保醫(yī)療急危重癥病人搶救成功率≥80%。

6、加強急診病歷書寫規(guī)范，首次病志由首診醫(yī)師完成，首次病志中必須記錄生命體征及重要陽性體征，急危重病人病情變化必須隨時記錄；急診科每月組織死亡病例討論。

7、急診檢驗、放射、B超、藥房24小時開放，并在規(guī)定的時限內完成，確保急診病人的臨床需要。

8、急診搶救設備每天必須專人檢查，發(fā)現(xiàn)問題、及時處理，完善設備運行檔案，確保急診搶救設備齊全完好，滿足急救工作需要；急診醫(yī)務人員定期參加急診設備的使用培訓，并進行考核，確保急診醫(yī)務人員能夠熟練掌握、正確使用。

重癥監(jiān)護病房醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進

1、加強重癥監(jiān)護病房能力建設，做到專業(yè)設置、人員配備合理，搶救和監(jiān)護設備、設施齊全完好，確保臨床工作需要。

2、完善重癥監(jiān)護病房的醫(yī)師、護士準入制度（重癥監(jiān)護醫(yī)師均通過高級心肺復蘇訓練及考核，有二年以上住院醫(yī)師資格；護士均經過重癥監(jiān)護專業(yè)培訓，并擔任臨床護理工作二年以上）；ICU總住院應具有主治醫(yī)師資格。

3、嚴格按照《廣東省醫(yī)院感染管理質量控制與評價標準》，加強重癥監(jiān)護病房各項規(guī)章制度的落實，特別是總住院24小時值班制，床旁交接班制，三級查房制，崗位責任制及病歷書寫規(guī)范；定期舉行疑難病案討論、死亡病案討論、專題講座；建立對外學術交流檔案；健全病情危重度評估系統(tǒng)，嚴格執(zhí)行病人入、出重癥監(jiān)護病房標準。

4、嚴格病室空氣及物品等的消毒；重癥監(jiān)護設備每天必須專人檢查，發(fā)現(xiàn)問題、及時處理，完善設備運行檔案，確保重癥監(jiān)護設備

齊全完好，滿足工作需要，重癥監(jiān)護醫(yī)務人員定期參加重癥監(jiān)護設備的使用培訓，并進行考核，確保重癥監(jiān)護醫(yī)務人員能夠熟練掌握、正確使用。

傳染病管理與持續(xù)改進

1、進一步嚴格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和操作規(guī)范，落實組織機構和規(guī)章制度，有效防止傳染病的醫(yī)源性感染和醫(yī)院感染。

2、對承擔傳染病疫情報告的專門部門或人員要進一步加強學習傳染病的有關知識和法規(guī)，并按照規(guī)定做好傳染病疫情的報告。

3、針對感染性疾病科布局欠合理情況，考慮重新設置在潭洲分院并按有關規(guī)定建設。

4、不定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的考核，并舉辦學習班、講座加強全體員工的傳染病防治知識，切實做好傳染病管理有關工作。

臨床檢驗醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進

1、認真學習《病原微生物實驗室生物安全管理條例》及《微生物和生物醫(yī)學生物安全通用準則》等有關規(guī)定并貫徹落實，檢驗人員

均須具備執(zhí)業(yè)許可證，加強檢驗人員繼續(xù)教育和業(yè)務學習。

2、完善臨床檢驗項目的準入制度及相關安全制度，完善實驗室廢棄物及尖銳器具的處理規(guī)范，有效防范觸電、化學損傷及意外事故，并制定應急預案和演練；落實全面質量管理與改進制度，檢驗報告及時、準確、規(guī)范，有完善的檢驗報告簽發(fā)和復核制度；臨床檢驗實驗室管理統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質控，保證質量。

3、積極參加衛(wèi)生部或省臨床檢驗中心組織的室間質評，對發(fā)現(xiàn)的問題須有分析、有處理程序、有改進措施及記錄，有室間質評合格證明文件；完善實施規(guī)范化的室內質控，有目標、有分析、有記錄；制訂實驗項目臨床應用指南或手冊，每月召開科內質量管理與持續(xù)改進的工作會議，每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，對提出的問題有記錄備案和相應的整改措施。

4、臨床檢驗項目必須滿足臨床一線需要，提供24小時急診檢驗服務，常規(guī)檢驗項目按規(guī)定時間出結果，基本做到當日檢查當日出結果。

5、遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經檢定不合格的設備與試劑；完善儀器使用、保養(yǎng)、維修及當前性能評價檔案；檢驗人員必須按照《實驗室質量管理體系》有關文件熟練掌握檢驗方法、儀器操作。

6、發(fā)現(xiàn)檢驗結果與臨床觀察不相符，對有疑問結果反復檢測，與臨床科室的聯(lián)席工作會議，對提出的問題有記錄備案。

病理質量管理與持續(xù)改進

1、加強對科室員工各項規(guī)章制度、法律法規(guī)、業(yè)務知識的學習，并建立員工教育及培訓檔案，員工持有上崗證。

2、建立病理解剖、手術標本病理檢查的評價體系，完善病理診斷制度、病理診斷結果與標本保存管理制度、病理報告簽發(fā)與復核制度（病理報告時間 ≥7天）、病理標本核對制度等；病理科定期對病理質量進行自查自糾，每月召開質量管理與持續(xù)改進工作會議，每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，對存在的問題及時整改并備案。

3、病理服務項目要滿足臨床需要，定期公布病理診斷服務項目；病理報告要及時、準確、規(guī)范，有審核。

4、熟練掌握病理儀器設備的操作規(guī)程，并定期保養(yǎng)、定期校準、定期檢查，完善設備運行檔案；及時淘汰經檢定不合格的設備與試劑；廢棄標本及物品的處理必須符合相關法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)章制度。

醫(yī)學影像質量管理與持續(xù)改進

1、加強對科室員工各項規(guī)章制度、法律法規(guī)、業(yè)務知識的學習，并建立員工教育及培訓檔案，所有醫(yī)務人員必須持證上崗。

2、完善各項操作規(guī)程及質量控制標準，完善病人防護措施及應急措施，執(zhí)行技術操作規(guī)范，開展臨床隨訪，堅持集體讀片會制度，每月召開質量管理與持續(xù)改進工作會議，每季度召開一次與臨床科室 的聯(lián)席工作會議，對存在的問題及時整改并備案。

3、影像專業(yè)必須為急診提供24小時服務，滿足臨床急診需求；做到診斷報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度；各項常規(guī)影像檢查自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘，CT、等檢查必須做到當日檢查當日出結果。

4、放射介入診療的醫(yī)師護士須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護士資格，完善放射介入診療的技術操作規(guī)范，完善放射介入治療病人的防護措施及應急措施，完善一次性導管等醫(yī)療用品的使用制度和規(guī)范，落實病人及其家屬知情告知。

5、設備保養(yǎng)、檢修制度與記錄，定期檢查專業(yè)設備、設施的運行情況，加強放射安全防護，使環(huán)境保護與個人防護達到標準。

藥事質量管理與持續(xù)改進

1、認真組織學習《藥品管理法》、《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關法律法規(guī)并貫徹落實，健全藥品質量保障及藥品供應管理體系，為病人提供安全、及時、人性化的臨床藥學服務。

2、制訂各項規(guī)章制度，禁止非藥學專業(yè)技術人員從事藥學技術工作；藥品供應以保證質量、滿足臨床需要為目的；進一步完善突發(fā)事件藥品供應與藥事管理機制，完善藥品監(jiān)控體系，要制訂藥品使用的應急措施（換藥，召回等）。

3、堅持抗菌藥物分級使用，開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細菌耐藥監(jiān)測；實施《抗菌藥物臨床應用指導原則實施細則》，做到醫(yī)師及相關人員人手一冊，加強抗菌藥物臨床應用的管理與培訓（1-2次/年）。

4、逐步建立藥品用量動態(tài)監(jiān)測及超常預警制度，控制藥品收入占醫(yī)院總收入的比例，每月對藥品銷售金額和藥品銷售金額的增長率進行統(tǒng)計排名，對排名前5名的藥品采取重點監(jiān)測、限制使用等措施。

5、藥劑科要建立“以病人為中心”的藥事管理工作模式，對病人服務熱情細致，認真交待藥品的用法用量及使用注意事項；為病人提供合理用藥的咨詢服務；開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，要制定、落實藥事質量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進。

6、藥學專業(yè)技術人員負責合理用藥的監(jiān)督、指導、評價，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測；充分發(fā)揮對監(jiān)床合理用藥和藥品不良反應監(jiān)測的職能，指導、協(xié)助醫(yī)師開展藥物不良反應監(jiān)測。

7、加強對藥品購進的控制和管理，壓縮庫存，減少積壓，增加藥品流通，降低藥品使用成本。

8、要加強對特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。

9、藥劑科主任須向醫(yī)院藥事管理委員會定期或不定期報告藥事管理工作，提出意見和整改措施；每月召開科內質量管理與持續(xù)改進的工作會議，每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，研究藥事管

理整改措施。

輸血質量管理與持續(xù)改進

1、認真學習《獻血法》、《臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規(guī)范》等法律法規(guī)并貫徹落實，加強員工繼續(xù)教育和業(yè)務學習。

2、建立和完善質量監(jiān)測、考核和信息反饋制度，特別是輸血前檢驗和核對制度，要建立完善的輸血前檢測檔案；健全輸血管理組織與工作制度；健全質量考核指標；完善血液入庫、核對、交叉配血與發(fā)血出庫等技術操作規(guī)程；落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)；完善輸血反應與輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度；完善對輸血感染的監(jiān)測與管理制度；制訂急診用血輸血規(guī)章制度；嚴格執(zhí)行輸血知情同意；完善常規(guī)檢查和特殊服務記錄，完善抗HIV、梅毒血清學實驗初篩確認記錄；完善自身輸血、成分輸血記錄；完善開展臨床輸血治療的各項記錄。

3、熟練掌握輸血適應癥，使成分輸血比例≥８５％，全血和成分輸血適應證合格率≥９０％，保證為臨床提供24小時的供血服務。

4、掌握輸血適應證，做到科學、合理用血，保證血液安全，杜絕非法自采自供血液。

5、健全設備保養(yǎng)、檢修制度，定期檢查血庫專用冰箱并建立消毒與細菌培養(yǎng)記錄；輸血前檢測有室間質評和室內質評，按照《實驗室質量管理體系》有關規(guī)范技術操作，規(guī)范檢驗報告。

醫(yī)院感染質量管理與持續(xù)改進

1、進一步加強落實醫(yī)院感染管理組織各級人員的責任。

2、根據(jù)國家有關的法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度和工作規(guī)程。

3、進一步理順醫(yī)院感染的重點部門(包括：感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產房、內鏡室、檢驗科和供應室等)布局、設施和工作流程符合醫(yī)院感染預防與控制的要求。

4、落實”三基三嚴”培訓制度,醫(yī)務人員實施正確的無菌技術操作、消毒隔離工作制度、洗手衛(wèi)生規(guī)范。對按照規(guī)定可以重復使用的醫(yī)療器械進行嚴格的消毒或者滅菌。

5、加強學習《抗菌藥物臨床使用原則》，提高醫(yī)療質量，不定期抽查臨床抗菌藥物合理使用情況及耐藥菌株監(jiān)測和控制情況。對濫用抗生素的科室、個人按有關規(guī)定作出處罰。

6、切實做好醫(yī)院感染的檢測和報告制度。按有關的法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，及時上報。對有漏報的科室、個人進行通報批評和作出相應處罰。

病案質量醫(yī)療管理與持續(xù)改進

1、認真貫徹落實《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》和《醫(yī)療事故處理條例》等有關規(guī)定，健全并落實病案 11

管理各項規(guī)章制度，完善病歷（住院、急診）在院內流動安全程序與病歷借閱制度，確保病歷資料的安全和及時使用；完善醫(yī)療、護理、醫(yī)技等各種醫(yī)療文書書寫制度，醫(yī)務工作者要熟練掌握本專業(yè)醫(yī)療文書的書寫規(guī)范。

2、病案管理人員配置、服務設施與工作需求相稱，使用ICD-10進行疾病與手術分類管理，完善快捷查詢系統(tǒng)；定期出版醫(yī)療統(tǒng)計及病歷質量分析報表以滿足醫(yī)療、教學、科研的需要；每月召開病案質量管理與持續(xù)改進的工作會議，每季度召開一次醫(yī)院病案管理委員會工作會議，對提出的問題有相應的整改措施。

3、相關科室定期檢查醫(yī)療文書質量，各臨床科室有專人擔任醫(yī)療文書書寫質量督查員，醫(yī)療文書做到書寫及時、準確、完整、規(guī)范，完善病歷全程質量監(jiān)控、評價、反饋制度及病案管理制度，完善病歷終末質量監(jiān)管制度，堅決杜絕不合格病歷。

4、病案信息統(tǒng)計科要為醫(yī)療、教學、科研提供相關服務；按相關規(guī)定為病人或其代理人、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)學會、保險機構、公安、司法等部門提供病歷資料復印服務，并按規(guī)定保護病人隱私。

5、加強對各類病歷（住院病歷、門診病歷與急診留觀病歷等）的保管、流通管理，特別是加強對死亡、疑難危重、單病種病歷及其它特定病歷的管理。

護理質量管理與持續(xù)改進

為加強護理管理的內涵建設，各級護理管理人員要將工作重點定位于護理質量的管理，注意提升可及性護理服務的品質，保障護理工作的連續(xù)性、規(guī)范性、安全性和對醫(yī)療的直接支持作用，促進護理專業(yè)質量的持續(xù)改進，打造具有大崗醫(yī)院特色的護理品牌。

1、加強對全體護士法律法規(guī)的學習，認真貫徹落實《查對制度》、《消毒隔離制度》、《手術室的管理制度》等有關規(guī)定，健全護理管理組織體系，實行目標管理責任制，層級負責，職責明確，建立相應的監(jiān)督與協(xié)調機制，健全護理質量管理委員會，并定期召開護理質量管理與持續(xù)改進的討論會，對提出的問題及時整改并備案。

2、進一步健全護理工作制度、護士的崗位職責、護理常規(guī)（專科疾病護理常規(guī)和工作環(huán)節(jié)的常規(guī)流程）、護理技術操作規(guī)程、工作規(guī)劃、工作質量標準（包括基礎護理質量標準和專科護理質量標準）、考核標準；完善核心制度、查對制度、差錯報告及處理制度、分級護理制度、搶救制度、交接班制度、消毒隔離制度、管理規(guī)范以及各項質量標準，采取護理質量講評、護士會、發(fā)放手冊等方式讓全體護士知曉護理服務理念、并定期考核落實情況;健全護理投訴管理制度，保障患者投訴反饋途徑流暢，處理及時，整改措施切實可行。

3、完善合理配置護理單元人力資源方案，并有緊急狀態(tài)下對護理人力資源調配預案，以確保等級護理的質量要求與患者安全的需要，使病房護士與床位比至少達到0.4:1，重癥監(jiān)護室護士與床位比達到2.5-3:1，醫(yī)院護士總數(shù)至少達到衛(wèi)生技術人員的50％。

4、進一步完善護士在職培訓方案，健全護理資質認定，嚴格護

士執(zhí)業(yè)準入（包含合同制護士），對尚未取得“護士注冊證”的試用期護士（畢業(yè)第一年）不得單獨從事護理技術工作，加強護士臨床工作能力的考核并建立個人檔案。

5、規(guī)范護理文書書寫，完善護理病歷考核制度，建全質量可追溯機制，護理質量管理委員會在對護理質量進行定期檢查的基礎上加大隨機檢查力度，護理部每季進行一次各病室在架病歷抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

6、護理部及各護理單元要針對護理工作潛在不安全因素制定風險管理預案。如：輸液或輸血不良反映的應急預案、停水、停電預案、住院患者發(fā)生墜床時的風險預案等。

7、護理工作要體現(xiàn)人性化服務，以病人的護理需求和醫(yī)囑為基礎，在提供護理服務前必須明確告知病人，以體現(xiàn)病人知情同意與隱私保護；落實基礎護理與等級護理，強化危重病人護理措施的到位，要求臨床基礎護理合格率、危重病人護理合格率均≥90%；健全圍手術期護理病人的術前訪視和術后支持服務制度，使各種醫(yī)技檢查的護理到位；對住院病人的用藥、治療提供規(guī)范化服務；為臨床病人傳授基本護理常識和實施健康干預，提供適宜的用藥指導、營養(yǎng)指導和康復訓練指導；密切觀察病人病情變化，加強護理并發(fā)癥的預防和處理，加強專項防范措施。

8、完善各監(jiān)護室專科管理、探視、告知制度；規(guī)范生活護理、管道護理；保證監(jiān)護儀、呼吸機的有效使用和正常運轉；確保搶救物品完好率達到100%；護理部對急診科、重癥監(jiān)護病房、手術室、進

行重點管理，定期檢查、發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

9、進一步加強手術室與中心供應室的管理，使工作流程合理，區(qū)域分區(qū)規(guī)范，符合預防和控制醫(yī)院感染的要求；完善相關的工作制度、程序、操作常規(guī)和工作記錄；制定對意外事件（停電、停水、停氣等情況）的應急預案，完善與臨床良好的溝通機制和征求意見制度，制定意見反饋表，定期測評；護理部定期召開手術室、中心供應室專科質量和專項問題的工作會議，對提出的問題有相應的整改措施并備案。

醫(yī)療質量與醫(yī)療安全責任制、責任追究制度

1、實行嚴格的院長、職能科室及科室負責人層級負責制和醫(yī)務人員崗位責任制，醫(yī)務人員與科室負責人、科室負責人與院長層層簽訂安全管理責任狀。

2、定期開展崗位職責的強化教育，組織醫(yī)務人員認真學習相關的法律法規(guī)，醫(yī)療技術標準和技術操作規(guī)程。不定期開展“三基”考核，以提高醫(yī)學理論水平和實際操作能力。

3、結合不同科室崗位要求把有關職責、制度、標準和操作規(guī)程的重要內容納入“競聘上崗”考核內容，對考核不合格的人員要下崗。經培訓后才能重新上崗。

4、建立保障醫(yī)療質量與醫(yī)療安全的管理機制，切實加強醫(yī)院醫(yī)務科、護理部、質控科、院感辦等管理職能科室的建設，明確其職責、權力和責任。

5、認真落實首診負責制、三級查房、術前討論、床邊交接班、三查七對等制度，加強急重病人的觀察和治療，防止并發(fā)癥的發(fā)生，嚴守操作規(guī)程，杜絕違章操作，年嚴重差錯、事故發(fā)生率控制為0。

6、加強消毒隔離，嚴格無菌操作，院內感染，無菌切口感染率控制在0.5%。

7、嚴格勞動紀律，堅守工作崗位，凡因礦工、脫崗、私自換班等造成的差錯事故一律由本人負責。

8、嚴格醫(yī)療程序，及時、準備書寫病歷，凡因未及時書寫病歷或記錄不真實引發(fā)的醫(yī)療糾紛，一切后果由醫(yī)生本人承擔。

9、嚴格按《手術分級分類與批準權限》規(guī)定進行手術。越級手術引發(fā)的糾紛和醫(yī)療事故由本人或科室負責。

10、加強對進修、實習生的管理，指定專人帶教，做到放手不放眼，凡進修、實習生發(fā)生差錯事故由帶教教老師負責。

11、積極開展整體醫(yī)療，加強健康教育，了解患者心理，密切觀察病情變化，杜絕墜床、窒息、自殺等情況發(fā)生，凡堵死一起大差錯或事故者，獎人民幣200元。

“三基三嚴”培訓制度

1、進一步開展基礎知識、基本理論、基本技能的“三基三嚴”培訓，特別強調臨床基本技能的訓練，要落實到每位醫(yī)護工作者；醫(yī)務科組織“三基三嚴”培訓。

2、各科室（病房）要結合科室實際情況，對每位年輕的醫(yī)務工作者（４５歲以下）進行“三基三嚴”臨床技能訓練，并組織全體醫(yī)務人員每月一次業(yè)務學習。

3、相關科室要定期督導和檢查各臨床科室（包括醫(yī)技和病房）的“三基三嚴”訓練的落實情況。

4、醫(yī)院將結合突發(fā)公共事件處理，制定突發(fā)公共事件處理預案，開展以“三基三嚴”訓練為中心的實地演習。

5、相關科室要督促落實全體進修醫(yī)師、進修護士、研究生的“三基三嚴”訓練。

6、醫(yī)務科、護理部要定期舉辦醫(yī)療新理論、新知識、新技術的講座。

非手術科室醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進

1、臨床科室醫(yī)療質量管理小組要完善和落實各項醫(yī)療規(guī)章和制度，醫(yī)療診療規(guī)程，各級崗位職責，做到每項醫(yī)療行為有制度有規(guī)程，各級崗位職責有落實；要提高醫(yī)療水平，保證因病施治，合理檢查、合理用藥、合理收費；要抓好醫(yī)務人員“三基”“三嚴”培訓。

2、按照新的醫(yī)療質量管理、考核和評價體系，提升全體醫(yī)務人員醫(yī)療質量管理與改進的意識，提升各臨床科室自我改進質量管理的能力，促進全程醫(yī)療質量管理與環(huán)節(jié)醫(yī)療質量管理的結合與實施。

3、學習衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》，按照《醫(yī)院抗菌藥物臨床應用指導原則》，促進臨床科室合理用藥，提升臨床用藥水 17

平；完善執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方制度及管理流程，完善用藥監(jiān)測及藥物過敏與不良反應報告制度，規(guī)范藥物使用的合理性與安全性，完善用（發(fā)）藥差錯登記、報告、處理制度。

4、完善醫(yī)療文書書寫規(guī)范，在加強在架病歷、終末病歷日常檢查的基礎上，重點加強對死亡病歷、疑難、危重病歷質量的檢查、剖析及講評，促進病歷質量的提高。

5、抓好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和管理，建立住院醫(yī)師培訓個人檔案，注重住院醫(yī)師素質培養(yǎng)和臨床實際工作能力的培訓。

6、加強總住院醫(yī)師的管理，要堅持“嚴進嚴出”的原則，條件不成熟者不能上崗；堅決執(zhí)行總住院醫(yī)師24小時負責和留守病房制度；建立總住院醫(yī)師個人考核檔案，定期對總住院醫(yī)師的履行職責情況和業(yè)務水平進行考評。

7、明確主治醫(yī)師的工作職責，發(fā)揮他們在醫(yī)療工作中“對下指導、對上匯報”的核心骨干作用；建立主治醫(yī)師個人考核檔案，定期對主治醫(yī)師的履行職責情況和業(yè)務水平進行考評。

8、嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，努力提高查房水平，嚴禁擅自取消主任醫(yī)師查房；充分發(fā)揮三級查房督導團的作用，將此項工作常規(guī)化、制度化，定期巡回督導檢查。

9、加強臨床一線值班工作，切實落實主治醫(yī)師、45歲以下副主任醫(yī)師、45歲以下護士晚夜班、急診班和節(jié)假日班的值班工作。

10、確保住院病人醫(yī)護診療計劃及時完成，有適宜的檢查計劃、治療計劃并在病志中加以分析判斷；完善病人或家屬知情告知制度，特殊檢查和治療要得到病人或家屬的認可；完善病人出院康復及隨訪制度。

11、以每個病人為對象進行個性化的營養(yǎng)管理與飲食指導。

12、重點考核衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前５位住院病種。