第一篇：功能科醫療質量管理與持續改進方案

功能科醫療質量管理與持續改進方案

一、依法行醫，嚴格技術操作規范

1.嚴格執行醫療衛生管理法律、法規、規章、診療規范。嚴格按照衛生行政部門核定的診療科目執業。

2.專業技術人員具備相應崗位的任職資格，不超范圍執業。不使用非衛生技術人員從事診療活動。

3.定期進行全員醫療質量和安全教育，牢固樹立醫療質量和安全意識，提高全員醫療質量管理與改進的意識和參與能力。4.完善科內各種診療及管理制度，并嚴格執行制度。

二、超聲檢查質量管理目標

1.檢查項目、人員配備及其設備、設施符合醫院功能任務要求，滿足臨床需要，提供24小時急診檢查服務。

2.嚴格執行技術操作規范，實行質量控制，開展臨床隨訪，定期進行質量評價。設立病房隨訪、差錯事故登記本，每月針對臨床對功能科的反饋意見進行總結分析，提高診斷水平。

3.保證超聲診斷、治療質量，報告及時、準確、規范，嚴格審核制度。做好登記工作，盡量縮短候診及出報告時間。超聲自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘。

4.報告診斷符合率達到≥95%，事故差錯率為零。

5.強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓，定期組織本科室人員進行業務學習，包括了解國內外本專業的新技術、新進展，提高本科工作人員的基礎理論及專業水平。

6.認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，包括首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度等。實行醫療質量責任追究制。7.完善各類會診制度，醫師外出會診嚴格執行《醫師外出會診管理暫行規定》。

8.建立醫療風險防范、控制和追溯機制，按規定報告醫療不良事件，不隱瞞和 漏報。

9.開展多種形式的門診診療服務，滿足患者不同就醫需要，方便患者就醫。落實普通門診、專科門診、專家門診職責，提高門診確診能力，保障門診診療質量。

10.對床旁檢查項目按規定進行家屬簽字并嚴格質量控制。

11.嚴格掌握超聲介入診療技術的適應癥，嚴格按超聲介入操作規程，術前認真介紹解釋患者知情書，并讓患者及家屬按規定簽字。12.制定突發事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力。

13.承擔教學、科研和人才培養工作。承擔醫學部的臨床教學和實習工作，開展畢業后教育和繼續醫學教育；承擔下級醫院技術骨干的臨床專業進修任務。14.加強科質控小組作用，明確質控人員職責，質量管理小組成員：趙真、徐詩聰、栗建輝、邸桂新。

三、醫療技術管理目標

1.開展超聲檢查項目符合衛生行政部門公布的目錄，不開展淘汰和未經批準的項目。特殊檢查取得審批許可。

2.醫療技術服務與功能和任務相適應，符合診療科目范圍，符合醫學倫理原則，技術應用保障安全、有效。

3.建立健全醫療技術和人員資質準入、分級管理、監督評價和檔案管理制度。

4.建立醫療技術風險預警機制，制定和完善醫療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現醫療技術風險，采取相應措施，降低風險。

5.科研項目的醫療技術符合法律、法規和醫學倫理原則，按規定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護患者安全。

6.實行專人負責制，定期對儀器、設備、各種消毒診斷試劑進行檢查，防止儀器故障、試劑過期現象發生。

四、醫療服務管理目標

1.服務環境和設施清潔、舒適、溫馨，服務標識規范、清楚、醒目。

2.尊重、關愛患者，主動、熱情、周到、文明為患者服務。3.有醫德醫風建設的制度、獎懲措施并認真落實。

4.嚴禁推諉、拒診患者。

5.提供多層次的醫療護理服務，滿足不同層次人員的醫療需求。

6.規范服務行為，保障醫療質量，不斷提高患者和社會對醫療服務的滿意度。

7.在醫療服務過程中，始終把社會效益放在首位，履行相應的社會責任和義務。

五、完善社會服務功能

1.認真完成政府指令性任務，積極參加社會公益性活動。完成衛生行政部門下達的城市醫院支援農村和社區、援外醫療等指令性任務。

2.根據醫療衛生管理法律、法規、規章，提供全面、連續的醫療服務，為下級醫院轉診的疑難病患者提供診療任務；為下級醫療機構提供技術指導。

3.履行公共衛生職能，開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識。承擔突發公共衛生事件和重大災害事故緊急醫療救援任務。

一、質量管理小組成員：趙真、徐詩聰、栗建輝、邸桂新

二、質量管理目標：

1.報告診斷符合率達到≥95%。2.事故差錯率為零。3.保證儀器設備運轉正常。

4.按規定完成教學、進修生、實習生培訓工作。5.按規定完成繼續教育工作。

三、質量管理措施：

（一）基礎質量管理

1.嚴格執行各項規章制度及操作規程。

2.實行專人負責制，定期對儀器、設備、各種消毒診斷試劑進行檢查，防止儀器故障、試劑過期現象發生。

3.設立病房隨訪、差錯事故登記本，每月針對臨床對功能科的反饋意見進行總結分析，提高診斷水平。

4.當日出具診斷報告，報告書寫規范化，字跡清晰，由本院醫師簽發。盡量縮短候診及出報告時間。5.做好病歷資料登記工作。

6.定期組織本科室人員進行業務學習，包括了解國內外本專業的新技術、新進展，提高本科工作人員的基礎理論及專業水平。

（二）加強環節質量管理

1.接診檢查時注意核對申請單的姓名、性別、年齡，了解檢查目的。2.檢查時仔細認真，注意詢問病史，做必要的鑒別診斷分析。

3.出具報告時做到“三對”即對姓名性別，對檢查目的，對診斷結果（尤其是左右側），嚴防錯誤報告；對檢查所取的病理標本注明姓名、部位。

4.對復雜、疑難病例應由兩個以上醫師會診，必要時科內會診后出具診斷包括。

（三）終末質量管理

1.對臨床診斷有異議的病例立即進行復診，由兩個以上醫師會診后出具診斷報告。2.建立定期隨訪登記制度，每周四進行病房隨訪、漏診漏報登記。

3.每個月質量管理小組針對隨訪情況進行分析發現問題及時召開科室質量管理會議，研究改進方法。

（四）持續質量管理

1.建立醫療質量持續改進登記表，將每日發現的問題登記。

2.定期對工作中存在的問題分析匯總，制定整改措，施完善科室管理制度。3.明確新的整改措施，督辦人檢查落實整改情況。

第二篇：功能科醫療質量管理與持續改進方案

超聲科科醫療質量管理與持續改進方案

一、依法行醫，嚴格技術操作規范

1.嚴格執行醫療衛生管理法律、法規、規章、診療規范。嚴格按照衛生行政部門核定的診療科目執業。

2.專業技術人員具備相應崗位的任職資格，不超范圍執業。不使用非衛生技術人員從事診療活動。

3.定期進行全員醫療質量和安全教育，牢固樹立醫療質量和安全意識，提高全員醫療質量管理與改進的意識和參與能力。4.完善科內各種診療及管理制度，并嚴格執行制度。

二、超聲檢查質量管理目標

1.檢查項目、人員配備及其設備、設施符合醫院功能任務要求，滿足臨床需要，提供24小時急診檢查服務。

2.嚴格執行技術操作規范，實行質量控制，開展臨床隨訪，定期進行質量評價。設立病房隨訪、差錯事故登記本，每月針對臨床對功能科的反饋意見進行總結分析，提高診斷水平。

3.保證超聲診斷、治療質量，報告及時、準確、規范，嚴格審核制度。做好登記工作，盡量縮短候診及出報告時間。超聲自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘。

4.報告診斷符合率達到≥95%，事故差錯率為零。

5.強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓，定期組織本科室人員進行業務學習，包括了解國內外本專業的新技術、新進展，提高本科工作人員的基礎理論及專業水平。

6.認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，包括首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度等。實行醫療質量責任追究制。7.完善各類會診制度，醫師外出會診嚴格執行《醫師外出會診管理暫行規定》。

8.建立醫療風險防范、控制和追溯機制，按規定報告醫療不良事件，不隱瞞和

漏報。

9.開展多種形式的門診診療服務，滿足患者不同就醫需要，方便患者就醫。落實普通門診、專科門診、專家門診職責，提高門診確診能力，保障門診診療質量。

10.對床旁檢查項目按規定進行家屬簽字并嚴格質量控制。

11.嚴格掌握超聲介入診療技術的適應癥，嚴格按超聲介入操作規程，術前認真介紹解釋患者知情書，并讓患者及家屬按規定簽字。12.制定突發事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力。13.承擔下級醫院超聲專業進修任務。

14.加強科質控小組作用，明確質控人員職責，質量管理小組成員：XX

三、醫療技術管理目標

1.開展超聲檢查項目符合衛生行政部門公布的目錄，不開展淘汰和未經批準的項目。特殊檢查取得審批許可。

2.醫療技術服務與功能和任務相適應，符合診療科目范圍，符合醫學倫理原則，技術應用保障安全、有效。

3.建立健全醫療技術和人員資質準入、分級管理、監督評價和檔案管理制度。

4.建立醫療技術風險預警機制，制定和完善醫療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現醫療技術風險，采取相應措施，降低風險。

5.科研項目的醫療技術符合法律、法規和醫學倫理原則，按規定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護患者安全。

6.實行專人負責制，定期對儀器、設備、各種消毒診斷試劑進行檢查，防止儀器故障、試劑過期現象發生。

四、醫療服務管理目標

1.服務環境和設施清潔、舒適、溫馨，服務標識規范、清楚、醒目。

2.尊重、關愛患者，主動、熱情、周到、文明為患者服務。3.有醫德醫風建設的制度、獎懲措施并認真落實。

4.嚴禁推諉、拒診患者。

5.提供多層次的醫療護理服務，滿足不同層次人員的醫療需求。

6.規范服務行為，保障醫療質量，不斷提高患者和社會對醫療服務的滿意度。

7.在醫療服務過程中，始終把社會效益放在首位，履行相應的社會責任和義務。

五、完善社會服務功能

1.認真完成政府指令性任務，積極參加社會公益性活動。完成衛生行政部門下達指令性任務。

2.根據醫療衛生管理法律、法規、規章，提供全面、連續的醫療服務，為下級醫院轉診的疑難病患者提供診療任務。

3.履行公共衛生職能，開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識。承擔突發公共衛生事件和重大災害事故緊急醫療救援任務。

一、質量管理小組成員：趙真、徐詩聰、栗建輝、邸桂新

二、質量管理目標：

1.報告診斷符合率達到≥95%。2.事故差錯率為零。3.保證儀器設備運轉正常。

4.按規定完成教學、進修生、實習生培訓工作。5.按規定完成繼續教育工作。

三、質量管理措施：

（一）基礎質量管理

1.嚴格執行各項規章制度及操作規程。

2.實行專人負責制，定期對儀器、設備、各種消毒診斷試劑進行檢查，防止儀器故障、試劑過期現象發生。

3.設立病房隨訪、差錯事故登記本，每月針對臨床對功能科的反饋意見進行總結分析，提高診斷水平。

4.當日出具診斷報告，報告書寫規范化，字跡清晰，由本院醫師簽發。盡量縮短候診及出報告時間。5.做好病歷資料登記工作。

6.定期組織本科室人員進行業務學習，包括了解國內外本專業的新技術、新進展，提高本科工作人員的基礎理論及專業水平。

（二）加強環節質量管理

1.接診檢查時注意核對申請單的姓名、性別、年齡，了解檢查目的。2.檢查時仔細認真，注意詢問病史，做必要的鑒別診斷分析。

3.出具報告時做到“三對”即對姓名性別，對檢查目的，對診斷結果（尤其是左右側），嚴防錯誤報告；對檢查所取的病理標本注明姓名、部位。

4.對復雜、疑難病例應由兩個以上醫師會診，必要時科內會診后出具診斷包括。

（三）終末質量管理

1.對臨床診斷有異議的病例立即進行復診，由兩個以上醫師會診后出具診斷報告。2.建立定期隨訪登記制度，每周四進行病房隨訪、漏診漏報登記。

3.每個月質量管理小組針對隨訪情況進行分析發現問題及時召開科室質量管理會議，研究改進方法。

（四）持續質量管理

1.建立醫療質量持續改進登記表，將每日發現的問題登記。

2.定期對工作中存在的問題分析匯總，制定整改措，施完善科室管理制度。3.明確新的整改措施，督辦人檢查落實整改情況。

第三篇：功能科醫療質量管理與持續改進方案

超聲科科醫療質量管理與持續改進方案

一、依法行醫，嚴格技術操作規范

1.嚴格執行醫療衛生管理法律、法規、規章、診療規范。嚴格按照衛生行政部

門核定的診療科目執業。

2.專業技術人員具備相應崗位的任職資格，不超范圍執業。不使用非衛生技術

人員從事診療活動。

3.定期進行全員醫療質量和安全教育，牢固樹立醫療質量和安全意識，提高全

員醫療質量管理與改進的意識和參與能力。

4.完善科內各種診療及管理制度，并嚴格執行制度。

二、超聲檢查質量管理目標

1.檢查項目、人員配備及其設備、設施符合醫院功能任務要求，滿足臨床需要，提供24小時急診檢查服務。

2.嚴格執行技術操作規范，實行質量控制，開展臨床隨訪，定期進行質量評價。

設立病房隨訪、差錯事故登記本，每月針對臨床對功能科的反饋意見進行總結分析，提高診斷水平。

3.保證超聲診斷、治療質量，報告及時、準確、規范，嚴格審核制度。做好登

記工作，盡量縮短候診及出報告時間。超聲自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘。

4.報告診斷符合率達到≥95%，事故差錯率為零。

5.強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓，定期組織本科室人員進行業

務學習，包括了解國內外本專業的新技術、新進展，提高本科工作人員的基礎理論及專業水平。

6.認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，包括首診負責制度、三級醫師查

房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度等。實行醫療質量責任追究制。

7.完善各類會診制度，醫師外出會診嚴格執行《醫師外出會診管理暫行規定》。

8.建立醫療風險防范、控制和追溯機制，按規定報告醫療不良事件，不隱瞞和 1

漏報。

9.開展多種形式的門診診療服務，滿足患者不同就醫需要，方便患者就醫。落

實普通門診、專科門診、專家門診職責，提高門診確診能力，保障門診診療質量。

10.對床旁檢查項目按規定進行家屬簽字并嚴格質量控制。

11.嚴格掌握超聲介入診療技術的適應癥，嚴格按超聲介入操作規程，術前認真

介紹解釋患者知情書，并讓患者及家屬按規定簽字。

12.制定突發事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力。

13.承擔下級醫院超聲專業進修任務。

14.加強科質控小組作用，明確質控人員職責，質量管理小組成員：XX

三、醫療技術管理目標

1.開展超聲檢查項目符合衛生行政部門公布的目錄，不開展淘汰和未經批準的項目。特殊檢查取得審批許可。

2.醫療技術服務與功能和任務相適應，符合診療科目范圍，符合醫學倫理原則，技術應用保障安全、有效。

3.建立健全醫療技術和人員資質準入、分級管理、監督評價和檔案管理制度。

4.建立醫療技術風險預警機制，制定和完善醫療技術損害處置預案，并組織實

施。對新開展醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現醫療技術風險，采取相應措施，降低風險。

5.科研項目的醫療技術符合法律、法規和醫學倫理原則，按規定審批。在科研

過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護患者安全。

6.實行專人負責制，定期對儀器、設備、各種消毒診斷試劑進行檢查，防止儀

器故障、試劑過期現象發生。

四、醫療服務管理目標

1.服務環境和設施清潔、舒適、溫馨，服務標識規范、清楚、醒目。

2.尊重、關愛患者，主動、熱情、周到、文明為患者服務。

3.有醫德醫風建設的制度、獎懲措施并認真落實。

4.嚴禁推諉、拒診患者。

5.提供多層次的醫療護理服務，滿足不同層次人員的醫療需求。

6.規范服務行為，保障醫療質量，不斷提高患者和社會對醫療服務的滿意度。

7.在醫療服務過程中，始終把社會效益放在首位，履行相應的社會責任和義務。

五、完善社會服務功能

1.認真完成政府指令性任務，積極參加社會公益性活動。完成衛生行政部門下

達指令性任務。

2.根據醫療衛生管理法律、法規、規章，提供全面、連續的醫療服務，為下級

醫院轉診的疑難病患者提供診療任務。

3.履行公共衛生職能，開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識。承擔突發公

共衛生事件和重大災害事故緊急醫療救援任務。

一、質量管理小組成員：趙真、徐詩聰、栗建輝、邸桂新

二、質量管理目標：

1.報告診斷符合率達到≥95%。

2.事故差錯率為零。

3.保證儀器設備運轉正常。

4.按規定完成教學、進修生、實習生培訓工作。

5.按規定完成繼續教育工作。

三、質量管理措施：

（一）基礎質量管理

1.嚴格執行各項規章制度及操作規程。

2.實行專人負責制，定期對儀器、設備、各種消毒診斷試劑進行檢查，防止儀器故

障、試劑過期現象發生。

3.設立病房隨訪、差錯事故登記本，每月針對臨床對功能科的反饋意見進行總結分

析，提高診斷水平。

4.當日出具診斷報告，報告書寫規范化，字跡清晰，由本院醫師簽發。盡量縮短候

診及出報告時間。

5.做好病歷資料登記工作。

6.定期組織本科室人員進行業務學習，包括了解國內外本專業的新技術、新進展，提高本科工作人員的基礎理論及專業水平。

（二）加強環節質量管理

1.接診檢查時注意核對申請單的姓名、性別、年齡，了解檢查目的。

2.檢查時仔細認真，注意詢問病史，做必要的鑒別診斷分析。

3.出具報告時做到“三對”即對姓名性別，對檢查目的，對診斷結果（尤其是左右

側），嚴防錯誤報告；對檢查所取的病理標本注明姓名、部位。

4.對復雜、疑難病例應由兩個以上醫師會診，必要時科內會診后出具診斷包括。

（三）終末質量管理

1.對臨床診斷有異議的病例立即進行復診，由兩個以上醫師會診后出具診斷報告。

2.建立定期隨訪登記制度，每周四進行病房隨訪、漏診漏報登記。

3.每個月質量管理小組針對隨訪情況進行分析發現問題及時召開科室質量管理會

議，研究改進方法。

（四）持續質量管理

1.建立醫療質量持續改進登記表，將每日發現的問題登記。

2.定期對工作中存在的問題分析匯總，制定整改措，施完善科室管理制度。

3.明確新的整改措施，督辦人檢查落實整改情況。

第四篇：醫療質量管理與持續改進方案

2010年醫院醫療質量管理與持續改進方案

1.醫院質量方針：

以病人為中心 以質量為保障

和諧誠信 安全高效 科學發展 醫院質量目標：

1.1.醫療質量各項指標總達標率為95%以上； 1.2.病人滿意度達98%以上；

1.3.每年開展新技術、新項目不少于60項；

努力把醫院建設成為腫瘤特色鮮明省內先進的大型現代化綜合醫院。2.質量指標： 2.1.臨床醫療：

1.病床使用率85—93%（2009年實際為109.2%）2.病床周轉次數≥19次/年（2009年實際為20.3次）3.平均住院日≤15天（2009年實際為14.7天）4.擇期手術患者術前平均住院日≤3天 5.入出院診斷符合率≥95％ 6.入院三日確診率≥95％ 7.手術前后診斷符合率≥95％

8.臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60％

9.急危重癥搶救成功率≥80％ 10.治愈好轉率≥90％

11.無菌手術切口甲級愈合率≥97％ 12.甲級病案率≥90％，無丙級病歷 13.院內急會診到位時間≤10分鐘

14.單病種治愈好轉率（達衛生部頒布的病種質量控制標準）在同級醫院中處于較高水平

15.單病種死亡率、單病種術后十日內死亡率（低于衛生部頒布的病種質量控制標準）低于同級醫院平均值

16.單病種治療費用控制不高于當地治療的平均費用 17.手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％ 18.臨床試驗、藥品試驗、醫療器械試驗履行患者告知率100％ 19.法定傳染病報告率100％

20.住院醫師規范化培訓率100％，培訓合格率≥90％ 21.完成指令性醫療救援任務100％。

22.重大醫療過失行為和醫療事故報告率100％。

23.本內無醫院負完全責任或主要責任的二級以上醫療事故發生。24.醫療投訴控制在3‰以下。2.2.急 診：

25.急救物品完好率100％ 26.急診留觀時間≤72小時 2.3.門 診：

27.處方合格率≥95％ 28.合格病歷率≥90％

29.普通門診具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的本院醫師比例≥60％

30.掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間≤8分鐘 2.4.護 理：

31.實際住院床位與護士比例達到1：0.4 32.基礎護理合格率≥90% 33.危重患者護理合格率≥95% 34.護理文件書寫合格率≥95% 35.急救物品完好率100% 36.醫療器械消毒滅菌合格率100% 37.無護理事故發生，控制護理嚴重差錯每百張床＜0.5%。

38.護理人員“三基”培訓考核合格率達到100%，專業技能培訓率≥90%。39.年內完成本院護理新業務、新技術≥2項。在地（市）級以上學術會議或刊物上交流發表論文≥8篇，市級以上科研立項≥2項。2.5.醫院感染：

40.院感漏報率≤15% 41.醫院感染率≤10％ 42.醫院感染現患率≤10％ 43.醫院感染現患調查實查率≥96% 44.清潔手術切口感染率≤1.5％ 45.清潔手術切口甲級愈合率≥97% 2.6.醫 技： 2.6.1.功能科：

46.腦電、心電圖出具報告時間≤３０分鐘

47.超聲檢查項目自檢查開始到出具結果時間≤３０分鐘 2.6.2.病理科：

48.術中冰凍病理自送檢到出具結果時間≤30分鐘 49.石蠟切片診斷正確率≥98% 50.冰凍切片與石蠟切片診斷符合率≥96% 51.細胞學診斷率≥96% 52.常規切片質量優良率≥90% 2.6.3醫學影像科：

53.普通Ｘ光攝片甲級率≥40％，廢片率≤3% 54.ＣＴ檢查陽性率≥70％ 55.ＭＲＩ檢查陽性率≥70％ 56.大型Ｘ光機檢查陽性率≥70％ 57.急診醫學影像診斷報告時限≤30分鐘

58.大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間≤48小時

2.6.4 檢驗科：

59.臨床化學室間質評全年平均及格（ＶＩＳ≤120）60.血液學室間質評全年平均及格（改良偏離指數ＤＩ≤２）61.免疫室間質評全年平均成績在全國平均水平以上 62.細菌室間質評全年鑒定正確率≥80％

63.血、尿、便常規檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘

64.生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤6小時 65.細菌學等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤4天 2.6.5 輸血科：

66.開展成分輸血比例≥85％ 67.輸血適應癥合格率≥90％ 2.6.6.藥劑科：

68.處方調配差錯率≤1/100000 69.中藥調劑稱量，飲片誤差≤±5% 70.藥品采購供應合格率≥100% 71.藥品收入占業務收入比例≤45％ 2.6.7.營養科：

72.治療飲食就餐率≥100% 2.7.麻醉科：

73.麻醉死亡率≤0.02％ 2.8.科研、教學、繼續教育

74.每年開展新技術、新項目不少于60項 75.職工繼續教育普及率90% 2.10.綜合指標：

76.物價檢查，物價符合率100% 83.年意外事故發生次數（如：火災、爆炸、建筑物倒塌、患者人身傷害等）為零

質量管理標準：

3.醫療質量管理與持續改進： 3.1.臨床醫療質量管理：

3.1.1.臨床醫療質量管理與持續改進 3.1.1.1醫療質量管理組織

① 建立院、科兩級醫療質量管理組織，院長為醫療質量管理第一責任人，定期專題研究醫療質量和醫療安全工作，科主任全面負責科室醫療質量管理工作。

②醫療質量管理職能部門組織實施全面醫療質量管理，指導、監督、檢查、考核和評價醫療質量管理工作，嚴格監管記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。建立多部門醫療質量管理協調機制。

③建立醫療質量管理組織，包括醫療質量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、醫療技術管理和護理質量管理委員會等，定期研究醫療質量管理等相關問題。3.1.1.2全程醫療質量與安全管理和持續改進

①制定醫療質量與安全管理和持續改進方案并組織實施。

②定期進行全員醫療質量和安全教育，牢固樹立醫療質量和安全意識，提高全員醫療質量管理與改進的意識和參與能力。

③強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓，嚴格執行診療技術操作規范，遵循診療常規。

④核心制度管理：

認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，如首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前病例討論與大手術上報審批制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫規范與管理制度、值班與交接班制度、臨床用血審核制度、醫療技術和人員資質準入制度等。

加強醫療質量關鍵環節的管理。進一步抓好各項醫療管理制度的貫徹，真正做到制度落實。定期檢查制度，使醫療質量管理制度化。新入院病人48小時內必須有主治醫師或高級職稱醫師查房；每月抽查首次主任（副主任）醫師查房及首次主治醫師查房制度執行情況，抽查術前小結及談話、手術審批、麻醉會診及談話、輸血治療談話、科間會診、病例討論制度、交接班制度、傳染病報告制度、教學制度等制度落實情況。建立醫療風險評估標準，建立醫療質量控制、安全信息管理數據庫，有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患。3.1.1.3非手術科室醫療質量管理與持續改進

①實行患者病情評估制度，遵循診療規范制定診療計劃，并進行定期評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案。

②加強運行病歷的監控與管理，落實核心制度和規范要求，提高醫療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟。

③落實三級醫師負責制，加強護理管理。

④規范治療，合理用藥，嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。

⑤有危重病人搶救流程，規范三級醫師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發癥和醫院感染事件報告制度，不瞞報漏報。

⑥按手術診療管理有創診療操作。

⑦開展重點病種質量監控管理。3.1.1.4手術科室醫療質量管理與持續改進

①實行患者病情評估制度，遵循診療規范制定診療計劃，并進行定期評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案。

②實行手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度。

③加強圍手術期質量控制，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、術前查對、操作規范、術后觀察及并發癥的預防與處理、醫患溝通制度的落實。術前：診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通并簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等，手術前查對無誤。術中：手術操作規范，輸血規范，意外處理措施果斷、合理，術式改變等及時告知家屬或委托人。術后：觀察及時、嚴密，早期發現并發癥并妥善處理。提高術前診斷與病理診斷相符率。

④麻醉工作程序規范，術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實施規范的麻醉復蘇全程觀察。

⑤加強運行病歷的監控與管理，落實核心制度和規范要求，提高醫療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟。

⑥落實三級醫師負責制，加強護理管理。

⑦規范治療，合理用藥，嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。

⑧有危重病人搶救流程，規范三級醫師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發癥和醫院感染事件報告制度，不瞞報漏報。

⑨采取有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院日。3.1.1.5工作效率（平均住院日）：

進一步加強住院管理制度，采取有效措施，縮短平均住院日和擇期手術患者術前平均住院日，各臨床科室要以本科室近三年平均住院日和床位周轉次數作為 6 基礎指標，積極縮短平均住院日和術前住院等待日，加快床位周轉次數，從而降低藥品比例，降低病人住院費用。3.1.1.6病歷質量管理：

① 貫徹落實《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范（試行）》、《醫療機構病歷管理規定》

② 醫療文書書寫及時、準確、完整、規范。

③建立院、科兩級病歷質量管理體系，科室建立病歷質量控制小組，醫院成立病案委員會。建立、健全病歷全程質量監控、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。

④ 加強運行病歷的監控與管理，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容。做好三個環節質量控制。各科室質控小組負責對本科室病歷質量控制，科主任負責制；醫務科質控小組負責對環節病歷質量進行考核，病案室負責對終末質量的考核，加強病歷書寫的質量教育，定期檢查病歷書寫的環節質量和終末質量，各類檢查結果均納入醫療服務質量管理考核。依據本院病歷質量管理獎懲實施方案。

3.1.1.7 病案管理：

①建立病案管理制度并組織落實。

② 嚴格執行病案管理制度，負責全院病案的收集、整理、裝訂、存檔和保管工作及病案資料的索引、登記、編目工作，醫療統計報表及時、完整、規范，有統計分析。正確地為醫療、護理、教學、科研提供所需資料。嚴格執行病歷借閱制度。

③ 為醫療、教學、科研提供相關服務；按規定為患者或其代理人、衛生行政部門、醫學會、保險機構、公安、司法等部門復印或復制病歷資料，并按規定保護患者隱私。

3.1.1.8單純病種質量控制

醫務科每月組織科主任秘書、單病種質控人員，進行控制。標準：衛生部頒發的臨床路徑

實施方法：每月組織科主任秘書對急性單純性闌尾炎、結節性甲狀腺腫、乳腺癌、股骨干骨折、子宮平滑肌瘤、老年性白內障、急性ST段抬高心肌梗死、計劃性剖宮產、8個病種的病歷進行全檢，檢查入徑率、路徑符合率、存在缺陷，將資料進行分析匯總，形成質量報告，上報主管院長，同時將檢查信息及時反饋給相關科室，以達到持續改進。3.1.1.9醫療技術管理：

醫院的醫療技術服務應與其功能、任務和業務水平相適應。開展的醫療技術應當是其執業診療科目內的成熟醫療技術，符合國家有關規定，并且具有相應的專業技術人員、支持系統，能確保技術應用的安全、有效。

① 醫療技術管理符合國家有關規定。建立健全并認真貫徹落實醫療技術準入、應用、監督、評價制度，并建立完善醫療技術損害處置預案。建立醫療技術風險預警機制，并組織實施。

② 具有與開展的技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，以及確保患者安全的方案。當技術力量、設備和設施發生改變，可能影響到醫療技術的安全和質量時，應當中止該技術。按規定進行評估后，符合規定的，方可重新開展。

③ 對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現醫療技術風險，并采取相應措施，以避免醫療技術風險或將其降到最低限度。

④ 建立新開展的醫療技術檔案，以備查。

⑤不得應用未經批準或安全性和有效性未經臨床實踐證明的技術。⑥進行醫療技術科研，必須符合倫理道德規范，按規定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全。同時，不得向患者收取相關費用。

3.1.2.護理質量管理與持續改進：

3.1.2.1.健全的護理管理組織體系，責任明確：

① 根據醫院的功能任務，建立完善的護理管理組織體系。

② 護理管理部門實行目標管理責任制，職責明確。努力完成任期護理管理目標及計劃。

③ 護理管理部門結合醫院實際情況，制定護理工作制度，并有相應的監督與協調機制。

④ 護理質量管理委員會進行護理質量管理。進一步完善護理質量管理方案，加強質量管理，健全落實各項規章制度，保證質量達標，杜絕等級事故，力爭不發生嚴重差錯。

⑤ 每月進行一次護理質量檢查（包括病房管理、護理病歷質量、安全醫療、專科護理、基礎護理、消毒隔離等，特別是差錯的防范），并定期分析總結，改進提高。

3.1.2.2.護理人力資源管理： ① 對護士的管理有明確的規定。

② 對各級各類護士的資質、各崗位的技術能力有明確要求。

③ 對各護理單元護士人力的配置有明確的原則與標準，確保滿足實施等級護理的質量與患者安全的需要。

④ 有緊急狀態下對護理人力資源調配的方案。

⑤ 有各級各類護士的在職培訓計劃。加強護理人員“三基”考核，合格率要達到100％。

3.1.2.3.建立健全護理工作制度、護士的崗位職責和工作標準、各科疾病的護理常規和技術操作規程：

① 有健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規、操作規程手冊，并保證實施。

② 護士知曉并落實相關護理工作制度、崗位職責、護理常規、操作規程。③ 各護理崗位護士明確崗位職責和工作標準。

3.1.2.4.制定并落實護理質量考核標準、考核辦法和持續改進方案： ① 建立并實施基礎護理質量評價標準。② 建立并實施專科護理質量標準。

③ 建立質量可追溯的機制，定期與不定期對護理質量標準進行效果評價，并體現在持續改進的過程中。

④ 按照《病歷書寫基本規范（試行）》進行護理文件書寫，進一步完善與規范護理文書書寫，強化執行醫囑的簽名制度，定期進行護理文件書寫質量評價。

⑤ 有重點護理環節的管理、應急預案與處理程序，提高護士的專科技術水平和應急能力。

3.1.2.5.臨床護理工作以病人為中心，為患者提供基礎護理服務和護理專業技術服務，密切觀察患者病情變化，正確實施各項治療、護理措施，提供康復和健康指導，保障患者安全和提高護理工作質量。

① 臨床護理工作體現人性化服務，要體現患者知情同意與隱私保護的責任。② 基礎護理與等級護理的措施到位。

③ 護士對住院患者的用藥、治療提供規范服務。

④ 對實施圍手術期護理的患者有規范的術前訪視和術后支持服務制度與程序。

⑤ 提供適宜的康復和健康指導。⑥ 各種醫技檢查的護理措施到位。

⑦ 密切觀察患者病情變化，根據要求正確記錄。3.1.2.6.保證對危重癥患者的護理質量：

① 對危重患者有護理常規，措施具體，記錄規范完整。

② 護理管理部門對急診科、重癥監護病房、手術室、血液凈化等部門進行重點管理，定期檢查、改進。

③ 能夠保證監護儀的有效使用。④ 保證對危重患者實施安全的護理操作。⑤ 保證呼吸機使用、管路消毒與滅菌的可靠性。

⑥ 建立與完善護理查房、護理會診、護理病例討論制度。3.1.2.7.制定并實施護理差錯報告和管理制度： ① 建立與實施護理差錯報告和管理制度。

② 完善專項護理質量管理制度，如各類導管脫落、患者跌倒、壓瘡等。③ 能夠應用對護理差錯評價的結果，改進相應的運行機制與工作流程、工作制度。

3.1.2.8.手術室與中心供應室的管理：

① 手術室與中心供應室工作流程合理，符合預防和控制醫院感染的要求。② 制定并實施相關的工作制度、程序、操作常規。③ 與臨床保持良好的溝通機制，滿足住院患者的需要。3.1.3.醫院感染管理與持續改進：

3.1.3.1.根據國家有關的法律、法規、規章和規范，制定并落實醫院感染管理的各項規章制度。

3.1.3.2.醫院的布局、設施和工作流程符合醫院感染預防與控制的要求。

3.1.3.3.及時搜集與學習衛生部有關傳染病的防治信息，采用多種形式，定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓。

3.1.3.4.落實醫院感染的監測和報告制度。

3.1.3.5.加強對醫院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等。

3.1.3.6.醫務人員嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛生規范。

3.1.3.7.按規定可以重復使用的醫療器械，應當進行嚴格的消毒或者滅菌。3.1.3.8.合理使用抗菌藥物，每月開展耐藥菌株監測與藥敏試驗。將監測統計結果以簡報形式臨床科室反饋。供臨床用藥參考；督促加強合理用藥，力爭達標。

3.1.3.9.每月檢查科室醫院感染上報情況、一次性醫療用品的使用管理、消毒器械的使用管理、消毒滅菌液效能與環境衛生學監測等，并將檢查結果納入醫療服務考核，與獎金掛鉤。

3.1.3.10.傳染病管理：

① 嚴格執行傳染病防治的法律、法規、規章和技術操作規范、常規。建立健全規章制度并組織實施，有效預防和控制傳染病的傳播和醫源性感染。

② 有防疫科專人負責傳染病疫情報告工作，并按照規定報告。③ 感染性疾病科建設符合規定。3.1.4.急診質量管理與持續改進：

3.1.4.1.急診專業設置合理，人員相對固定。值班醫師能夠勝任急診搶救工作。

3.1.4.2.建立急診、入院、手術“綠色通道”，急診服務及時、安全、便捷、有效。及時接受各類急、危、重病人的搶救和診治。急診24小時開放，實行醫師首診負責，嚴格執行急診各項規章制度。急診留觀時間平均不超過７２小時。

3.1.4.3.急診搶救工作及時，由上級醫師進行指導或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。

3.1.4.4.加強運行病歷的監控與管理，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容。

3.1.4.5.急救設備齊備完好，滿足急救工作需要。醫護人員能夠熟練、正確使用。

3.1.4.6.急診標志醒目，各窗口標志日夜明顯。

3.1.4.7.應診搶救工作及時，從分診到開始搶救、處置時間不超過5分鐘，10分鐘內完成危重患者診療處置。

3.1.4.8.各種搶救設施定期檢查，并有記錄，保持運行狀態良好。3.1.4.9.進修醫師及低年資住院醫師不得單獨出急診值班。急診病歷按病歷書寫要求執行。

3.1.5.重癥醫學科質量管理與持續改進：

3.1.5.1.設置符合效益原則，人力資源配置專業化，保證臨床工作需要。重點考核專業技術人員的業務水平。

3.1.5.2.醫務人員堅守崗位，嚴密觀察患者病情變化。3.1.5.3.嚴格執行患者入、出重癥監護病房標準。

3.1.5.4.加強運行病歷的監控與管理，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容。

3.1.5.5.設備、設施以及相關醫技科室的服務能夠保證臨床工作需要。3.1.6.門診質量管理與持續改進：

3.1.6.1.依據工作量及需求，合理安排專業技術人員，提高門診確診能力，保證門診診療質量。

3.1.6.2.臨床專科門診有副主任醫師以上人員把關。

3.1.6.3.醫療文書書寫規范。加強門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質量檢查制度，每月檢查一次門診處方、門診病歷質量。

3.1.6.4.三次門診未確診的病人，有相應的會診討論。

3.1.6.5.提高門診醫療服務質量，每月進行質量檢查，并將檢查結果納入醫療服務質量考核。

3.1.7.麻醉質量管理與持續改進：

3.1.7.1.麻醉安全管理，麻醉工作程序規范，術前麻醉準備充分，麻醉意 12 外處理及時、正確，麻醉復蘇實施全程觀察等。

3.1.7.2.切實貫徹落實麻醉科工作制度。

3.1.7.3.嚴格執行麻醉人員上崗培訓規定，提高麻醉技能。

3.1.7.4.每周抽查各項麻醉質控內容：麻醉效果及麻醉期管理、診斷與處理準確率。術前術后麻醉訪視情況。麻醉記錄單填寫等情況。

3.1.7.5.嚴格執行麻醉技術操作常規。3.1.8.血液凈化質量管理與持續改進：

3.1.8.1專業設置、人員配備及其設備、設施符合醫院功能任務要求，布局合理。

3.1.8.2切實貫徹透析室工作制度和崗位職責并落實，有各種風險防范預案和質量控制標準。

3.1.8.3執行醫院感染管理制度與工作程序。透析機與水處理設備符合要求。濃縮透析液和透析粉劑符合《血液透析技術管理規范》要求。3.1.9高壓氧治療質量管理與持續改進：

3.1.9.1嚴格執行相關的法律法規、技術規范和操作規程，制度健全，職責明確，操作人員、維護人員須經培訓，人員持證上崗。

3.1.9.2嚴格高壓氧治療的適應證、禁忌癥，執行醫師診療方案與醫囑，工作流程及記錄完整。

3.1.9.3有處理醫用氧艙突發事件的方案和流程，并定期組織演練，3.1.10.康復治療管理與持續改進：

3.1.10.1.康復醫學科設置與醫院功能任務相適應。人員配備及其資質符合要求；診療場所及床位設置滿足工作需要；設備及器材配備符合有關規范。

3.1.10.2.建立健全康復醫學科、各診療部門管理制度、診療規范和人員崗位職責并落實。

3.1.10.3.有質量控制體系，診斷、評價與治療流程和規范 3.2.醫技質量管理與持續改進：

醫技科室要狠抓室內質控達標的落實，室間質評要達到三級綜合醫院評審標準。

3.2.1.病理質量管理與持續改進：

3.2.1.1.病理工作能夠滿足臨床工作需要。3.2.1.2.嚴格執行各項病理管理制度。

3.2.1.3.建立并嚴格執行標本驗收、核對、登記、歸檔制度。3.2.1.4.努力提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。3.2.1.5.病理切片、蠟塊保存符合規定。

3.2.1.6.嚴格執行病理上級醫師復片制、科內疑難病理讀片制和會診制。3.2.1.7.病理報告及時、準確、規范，有審核制度。

3.2.1.8.定期檢查實驗用試劑及器械的性能，加強對有毒及易燃、易爆物品保管。

3.2.1.9.努力提高患者、醫師與護理人員對病理部門服務滿意度。3.2.2.醫學影像質量管理與持續改進：

3.2.2.1.專業設置及其設備、設施滿足臨床需要，能提供２４小時急診檢查服務。

3.2.2.2.執行技術操作規范，實行科學的質量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質量評價。如：常規X線、CT、MR與手術病理診斷對照分析。

3.2.2.3.醫學影像資料質量符合臨床工作要求。3.2.2.4.報告及時、準確、規范，有審核制度。3.2.2.5.環境保護與個人防護達到標準。

3.2.2.6.建立醫學影像科統一管理體系，實行醫學影像科主任對常規X線、CT、MR、與放射診斷及相關放射治療的統一領導和管理。醫技人員相應固定。

3.2.2.7.科主任定期主持CT、MR、常規X線診斷統一讀片。

3.2.2.8.嚴格執行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。3.2.2.9.嚴格執行設備維修保養制度。

3.2.2.10.努力提高患者、醫師與護理人員對醫學影像部門服務滿意度。3.2.3.檢驗質量管理與持續改進：

3.2.3.1.貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關規定。嚴格執行各種檢驗制度。

3.2.3.2.臨床檢驗實驗室集中設置，統一管理，資源共享。實驗室管理統一標準，統一質控，保證質量。

3.2.3.3.臨床檢驗實驗室布局與流程應當安全、合理，并符合醫院感染控制和生物安全要求。

3.2.3.4.臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供２４小時急診檢驗服務。3.2.3.5.落實全面質量管理與改進制度，按照規定開展室內質控、參加室間質評。

3.2.3.6.室內質控：開展項目均有室內質量保證措施，室內質控項目每天有質控記錄，質控圖齊全，失控分析按月小結，有改進措施。有差錯事故登記本，如實登記，并有整改措施。

3.2.3.7.室間質控：積極參加部、省兩級臨檢質控中心組織的生化、細菌、血液、免疫項目室間評價活動，并要求四項全部達標。

3.2.3.8.試劑購進渠道正規，無三無產品（生產許可證、批準文號、營業執照），無過期失效試劑。質控品需按衛生行政部門要求執行。

3.2.3.9.開展項目結果正確，無明顯誤差及漏檢。檢驗報告及時、準確、規范，可長期保存，報告單有專人審核。

3.2.3.10.加強對放射性試劑、易燃易爆和劇毒物（藥）品、污物、廢棄標本的管理。

3.2.3.11.檢驗標本采集運送和保存符合要求，結果有信息反饋，有危急值登記記錄。

3.2.3.12.遵守檢驗項目和檢測儀器操作規程，定期校準檢測系統，并及時淘汰經檢定不合格的設備與試劑。

3.2.3.13.努力提高患者、醫師與護理人員對檢驗部門服務滿意度。3.2.4.輸血質量管理與持續改進：

3.2.4.1.落實《獻血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》等有關規定。醫院嚴禁非法擅自采血。

3.2.4.2.具備為臨床提供２４小時供血服務的能力，滿足臨床需要。3.2.4.3.制定臨床輸血管理規范。定期召開輸血管理會議和科學合理輸血知識培訓。提高成份輸血率。

3.2.4.4.建立質量監測、考核和信息反饋制度。

3.2.4.5.制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。

3.2.4.6.落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續，執行輸血前安全檢驗和核對制度。

3.2.4.7.掌握輸血適應癥，科學、合理用血。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度。

3.2.4.8.儲血冰箱定期消毒、細菌培養。

3.2.4.9.定期檢查血液出入庫記錄、核對、檢查雙簽名是否符合要求。3.2.4.10.嚴格執行大劑量輸血審批手續（一次用血、備血2000毫升以上需按規定審批）及輸血前告知制度。

3.2.4.11.輸血用器材必須符合國家標準，有三證（產品許可證、衛生許可證、醫療器械注冊證）。

3.2.4.12.努力提高患者與醫師、護理人員對輸血部門服務滿意度。3.2.5.藥事質量管理與持續改進：

3.2.5.1.貫徹落實《藥品管理法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法》等有關規定。

3.2.5.2.有完善的規章制度和各崗位標準操作規程。制定、落實藥事質量管理規范、考核辦法并持續改進。

3.2.5.3.藥品供應滿足臨床需要。建立突發事件藥品供應與藥事管理機制。3.2.5.4.藥學部門布局合理，管理規范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務。

3.2.5.5.藥學部門要建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數量合理，負責處方合理性審核，參與查房、會診等。

3.2.5.6.藥學專業技術人員負責合理用藥的監督、指導、評價，開展藥物安全性監測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監測。指導醫師開展藥物不良反應監測和報告，開展抗菌藥物臨床應用監測，協助臨床做好細菌耐藥監測。為患者提供合理用藥的咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案。禁止非藥學專業技術人員從事藥學技術工作。

3.2.5.7.加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。麻醉藥品做到五專（專人、專柜、專鎖、16 專處方、專登記）。

3.2.5.8.嚴格執行由正規渠道進藥，從藥品招標中標企業按招標結果購進，保證藥品質量。有驗收記錄制度。

3.2.5.9.藥事委員會每年至少召開四次會議，并有會議記錄和具體的實施辦法。

3.2.5.10.定期發布臨床用藥信息，指導合理用藥，提供用藥咨詢。3.2.5.11.每季檢查分析臨床用藥及合理用藥情況。

3.2.5.12.藥品帳物相符，特別是貴重藥、麻醉藥。藥庫帳物相符率達100%，調劑室藥品定期盤存，帳物相符。

3.2.5.13.努力提高患者與醫師、護理人員對藥學部門服務滿意度。3.2.6介入診療質量管理與持續改進

3.2.6.1嚴格執行《心血管疾病介入診療技術管理規范》，專業設置、人員配備及其設備、設施符合醫院功能，任務要求，滿足臨床需要，能提供24小時診療服務。

3.2.6.2嚴格執行心血管疾病介入診療告知制度，隨訪制度、心血管疾病介入診療后病例信息上報制度

3.2.6.3因病施治，合理治療，嚴格介入診療技術適應癥。

3.2.6.4嚴格執行介入診療器材登記制度，保證來源可追溯。不違規重復使用一次性介入診療器材。

3.2.6.其他輔助科室質量管理與持續改進：

3.2.6.1.彩超、腦電圖、心電圖、肌電圖、內鏡等嚴格按照操作規程。報告書寫項目齊全、字跡清楚，檢查所見描寫應客觀、完整、準確。內鏡檢查前必須有乙肝表面抗原過篩檢查，陽性有相應措施。內鏡使用后嚴格按常規清潔消毒。

3.2.6.2.營養科開展基本、治療、診斷、要素膳食，會診病人應建有營養病歷。

3.2.6.3.努力提高患者與醫師、護理人員對其他輔助科室服務滿意度。3.3.醫療安全管理：

醫院應當采取有效措施，加強醫療服務全程的安全監督管理，保障就診者、工作人員以及其他來院人員的安全。特別是要有效預防醫療事故以及其他意外事 17 故造成的人身損害。加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行各項法律、法規和醫療技術操作規范及診療常規。

3.3.1.醫療服務安全與患者安全目標：

3.3.1.1.加強醫療服務安全管理，開展醫療服務安全監督、評價、改進工作。

3.3.1.2.開展全員醫療服務安全教育，樹立醫療服務安全意識。

3.3.1.3.定期開展醫療質量和醫療服務安全分析，努力減少醫療安全隱患。3.3.1.4.制定重大醫療過失行為和醫療事故防范預案，及時報告、分析、處理重大醫療過失行為和醫療事故。

① 醫療不良事件登記報告制度

各科室及時進行不良事件上報、登記，登記項目完整，內容真實。

② 醫療安全報告制度

各科室每月向醫務科報告醫療安全情況。醫療事故爭議必須立即按程序報告，醫院必須在12小時內（重大醫療事故爭議6小時內）上報衛生行政主管部門。

醫務科每季匯總醫療差錯事故發生情況向臨床科室反饋，并向院長作出分析報告。

③ 醫療事故處理

按《醫療事故處理條例》程序，凡有鑒定機構認定醫療事故的醫案，非醫療事故但院內確實存在醫療過失行為，醫務科應將當事人的事故責任報醫院質量委員會，根據相關規定給予當事人及責任科室行政處分。

④ 醫療差錯事故防范措施

設醫療質量監控組織和專職（兼）醫療質量監控人員。有醫療事故預防和處理預案。全院性醫療安全教育一年2次，提高質量意識和安全醫療意識。定期召開醫療安全會議，醫院每季1次，科室每月1次，分析研究不安全因素，提出整改措施。各項醫療制度落實，醫務科每季檢查匯總一次。

⑤ 醫療安全效果評價

統計分析醫療投訴中涉及質量投訴的比例。

3.3.1.5.有防范非醫療因素引起的意外傷害事件的措施。

3.3.1.6.嚴格執行查對制度，建立多部門制定的準確確認患者身份的制度和程序，準確識別患者身份。

3.3.1.7.建立并嚴格執行醫囑制度與執行流程。

3.3.1.8.建立危急值登記、報告制度，有嚴格的危急值處理程序并嚴格執行。

3.3.1.9.嚴格執行手術安全核查，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤。3.3.1.10.有保護醫務人員職業安全的措施。3.3.2.建筑、設備、設施安全：

3.3.2.1.建筑應當符合《綜合醫院建筑設計規范》。3.3.2.2.設備、設施安全運轉，防止漏電、漏氣、漏水等。

3.3.2.3.消防通道暢通，無障礙。消防設備齊全，標志醒目，專人管理，設有消防預警系統。有火災事故的應急預案并定期演練。遇緊急狀態時有與外界通訊聯絡的可靠方式和安全暢通的疏散路線。

3.3.2.4.具有雙路供電系統和自備發電配送能力，保證手術室、導管室、產房、重癥監護病房、急診科、血液透析室、輸血科（血庫）等重點部門的用電需要。

3.3.2.5.醫療廢物及污水處理符合有關規定。3.3.3.危險物品及要害部門安全：

3.3.3.1.建立醫用放射性物質、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度并認真落實。

3.3.3.2.有處理放射事故等意外事件的預案。

3.3.3.3.加強對放射科、檢驗科、醫用氧艙、同位素室、氧氣供應室、危險品倉庫、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。3.4.教學、科研、繼續教育質量管理與持續改進：

3.4.1.教學工作制度健全，臨床教學組織健全，教學計劃有落實措施。3.4.2.教學場所和設備滿足實習、見習需要。3.4.3 制定2010年科研計劃。

4.3.4.醫院圖書館要滿足臨床、教學、科研工作的需要。

4.3.5.住院醫師規范化培訓，按衛生部要求進行培訓。

4.3.6.在職人員繼續教育，按省廳繼續教育一、二類學分要求。

4.3.7.專業技術人員考核（含低年資住院醫師三基考核）每年不少于1次。4.3.9.承擔一類學分的繼續教育項目。4.3.10.建立健全專業技術人員技術檔案。4.行政后勤質量管理與持續改進： 4.1.醫院管理

認真貫徹執行國家有關法律、法規和規章制度，健全醫院各項工作制度，加強科學管理，保障醫院正常執業活動，不斷提高醫療質量，確保醫療安全，改善醫療服務，提高運行績效，促進醫院健康、可持續發展。4.1.1.依法執業

4.1.1.1.嚴格執行醫療衛生管理法律、法規和規章。4.1.1.2.建立健全各項規章制度和崗位責任制。

4.1.1.3.加強各科室服務能力建設，提供與其功能任務相適應的醫療服務。4.1.1.4.按照衛生行政部門核準的診療科目執業，嚴禁使用非衛生技術人員從事診療活動。

4.1.1.5.專業技術人員具備相應崗位的任職資格，不得超范圍執業。4.1.1.6.醫務人員嚴格遵守醫療衛生管理法律、法規、規章、診療護理規范和常規。

4.1.2.組織機構和管理

4.1.2.1.醫院管理組織機構設置滿足醫院各項管理工作需要，合理、高效。4.1.2.2.醫院實行院長負責制，院級領導把主要精力用于醫院管理工作。積極推進醫院管理職業化進程。

4.1.2.3.院級、職能科室管理層接受專門的醫院管理專業知識培訓，了解和掌握國家有關衛生管理法律、法規和規章以及有關衛生政策。

4.1.2.4.建立院、科兩級管理責任制，落實獎懲制度。4.1.2.5.制定工作計劃和中、長期發展規劃并組織實施。

4.1.2.6 建立健全醫療質量管理、倫理、醫療技術、病案、藥事、感染、輸血和護理等管理組織及其工作制度，明確職能，履行職責。

4.1.2.7 醫療管理職能部門應當加強對臨床科室、醫技科室、藥學部門質量管理、評價和監督工作。

4.1.2.8 建立醫療風險預警機制，增強反應和處理能力。針對存在問題確定質量監測的優先項目，進行連續監測。

4.1.2.9 職能部門能夠及時、妥善處理醫療糾紛，協調醫患關系。4.1.2.10.職工對醫院管理組織機構和領導工作滿意。4.1.3.人力資源管理

4.1.3.1.各科室人力資源配備合理并滿足工作需要，專業技術人員應當具備相應崗位的任職資格。

4.1.3.2.各管理部門負責人應當接受相應管理和法律、法規、規章等管理知識培訓。

4.1.3.3.建立衛生專業技術人員梯隊建設制度、繼續教育制度并組織實施。4.1.3.4.聘用的三級醫師結構合理。

4.1.3.5.護理人員的數量與梯隊（含年齡和學歷層次）結構合理，滿足保證護理質量的需要（綜合考慮收治患者的數量、病種、床位的使用率和周轉率等）。醫院護士總數至少達到衛生技術人員的50％；實際住院床位與護士比例達到1：0.4，重癥監護室護士與床位比達到≥3：1； 4.1.3.6.醫技人員的學歷和專業知識結構合理。

4.1.3.7.加強重點專科的學科建設和人才培養，人才結構合理。4.1.3.8.學科帶頭人的專業技術水平領先。4.1.3.9.實行崗位職務聘任制。

4.1.3.10.有相應的衛生專業技術人員配置、聘用與實際服務能力評價的制度和程序。4.1.4.應急管理：

4.1.4.1.制定突發事件（包括突發公共衛生事件、災害事故等）應急預案并組織演練。

4.1.4.2.承擔突發公共衛生事件和災害事故的緊急醫療救援任務。4.1.4.3.能夠及時、妥善處理醫院內部發生的突發事件。

4.1.4.4.嚴格執行安全管理制度。加強安全防范工作，尤其是消防安全。21 定期檢查消防設施，定期更換，有檢查有記錄，定期檢查安全疏通路線，保證通道暢通。4.2.醫院服務：

堅持“以病人為中心”，樹立良好的服務理念和意識，加強職業道德和醫德醫風建設，充分體現尊重患者、關愛患者、方便患者、服務患者的人文精神。要不斷改善服務態度，轉變服務作風，做到服務形式多樣化和規范化，服務流程合理、便捷，醫療收費合理、透明，并持續改進。尊重和維護患者的合法權益，構建和諧的醫患關系，不斷滿足患者的醫療服務需求。4.2.1.維護患者合法權益：

4.2.1.1.充分發揮倫理委員會維護患者合法權益的作用。

4.2.1.2.尊重和維護患者的知情同意權、隱私權、選擇權等權利。按照法律、法規、規章等有關規定，進行手術、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療等，應當獲得患者的書面知情同意。進行醫患溝通時，應當使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言。在醫療服務過程中，應當保護患者的隱私。

4.2.1.3.建立并落實醫患溝通制度。4.2.1.4.及時、妥善處理和反饋患者的投訴。4.2.1.5.尊重患者的民族風俗習慣及宗教信仰。4.2.2.服務行為和醫德醫風

4.2.2.1.貫徹落實法律、法規、規章等有關規定。尊重、關愛患者，主動、熱情、周到、文明服務患者。

4.2.2.2.有醫德醫風建設的制度、獎懲措施并認真落實。醫德醫風檔案建檔率100%。

4.2.2.3.不得索要、收受患者紅包、物品、有價證券和謀取其他不正當利益。

4.2.2.4.不得索要、收受醫療器械、藥品、試劑等生產、銷售企業或人員以各種名義、形式給予的回扣、統方費、開單提成等。

4.2.2.5.嚴禁通過介紹患者到其他單位檢查、治療或購買藥品、醫療器械等收取回扣或提成。

4.2.2.6.嚴禁利用回扣或提成以及其他不正當手段誘使其他醫療機構及其醫務人員轉診患者。

4.2.2.7.落實首診負責制，嚴禁推諉、拒診患者。

4.2.2.8.提供多層次醫療護理服務，滿足不同層次人員的醫療需求。4.2.2.9.患者和社會對醫療服務比較滿意。定期（每季度1次）、不定期征集住院病人對醫院服務的綜合滿意度及膳食滿意度，提高服務質量。4.2.3.服務環境和服務流程：

4.2.3.1.門診應當提供就診咨詢、導診以及其他便民服務。

4.2.3.2.服務環境和設施清潔、舒適、溫馨，服務標識規范、清楚、醒目。4.2.3.3.入院與出院、診斷與治療、轉科與轉院等連續性服務流程合理、便捷。

4.2.3.4.優化流程，簡化環節。掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口的數量、布局合理，縮短患者等候時間（等候具體時限詳見門診質量目標）。

4.2.3.5.采取有效措施，提高醫技科室工作效率，保證各項檢查報告準確、及時，縮短出具檢驗、檢查報告時間（發報告具體時限詳見醫技質量目標）。

4.2.3.6.會診醫師按規定及時到位。4.3.信息系統管理：

4.3.1.能夠系統、及時、準確地收集、整理、分析和反饋有關醫療質量、安全、服務、費用和績效的信息。

4.3.2.信息系統滿足醫院管理和臨床工作需要。

4.3.3.醫院信息系統（ＨＩＳ）符合《醫院信息系統基本功能規范》的規定。

4.3.4.信息系統運行穩定、安全。

4.3.5.嚴格執行保密制度，保障網絡安全，保護患者隱私。

4.3.6.醫院檔案管理：健全檔案管理制度，檔案管理嚴格按部頒標準執行。4.4 財務與價格管理：

4.4.1.只能設置一個財務管理部門，并按工作需要科學設置會計崗位。醫院的一切財務收支、核算工作必須納入財務部門統一管理。

4.4.2.按照《會計法》、《醫院會計制度》和《醫院財務制度》及國家有關規定，設置會計科目，建立賬簿，進行會計核算、編制會計報表及債權債務的核算。

4.4.3.按照《預算法》和財政部門關于預算管理的有關規定，科學、合理、真實、完整地編制醫院收支預算，并嚴格執行預算。

4.4.4.建立醫院內部財務管理和內部稽核、控制制度。加強醫院成本核算，降低運行成本。

4.4.5.建立規范的經濟活動決策機制和程序，重大項目集體討論后按規定程序報批。實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制，責任到人。

4.4.6.建立與完善醫院獎金分配綜合目標考核制度。

4.4.7.嚴格執行國家價格政策，嚴格管理醫療服務收費和藥品價格，嚴格執行收費標準，做到無錯收、漏收、亂收費現象。

4.4.8.建立健全內部監督體系，每月檢查一次收費情況。

4.4.9.因病施治，合理檢查、合理用藥、合理收費。無自定收費項目、超標收費、重復收費、分解收費和比照項目收費等現象。

4.4.10.不得設立賬外賬和“小金庫”。嚴禁將醫務人員的收入與科室經濟效益掛鉤。

4.4.11.執行國家有關藥品、高值耗材集中招標采購政策規定，對中標藥品、高值耗材按照合同采購，合理使用。

4.4.12.實行醫療服務價格公示制度。向社會公開收費項目和標準，建立完善價格公示制、查詢制、費用清單制，提高收費透明度。能夠及時答復患者的費用查詢。

4.4.13.費用結算方式便捷。4.5.后勤質量管理與持續改進： 4.5.1.建設、設備管理：

4.5.1.1.發展建設應當符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃。4.5.1.2.建筑布局應當體現“以病人為中心”的服務理念，滿足醫療服務流程需要。

4.5.1.3.按國家法律、法規、規定組織實施基本建設項目。

4.5.1.4.對設備實行科學管理，購置大型設備必須經過嚴格的可行性論證。屬于《大型醫用設備配置與使用管理辦法》規定的甲、乙類品目的大型醫用設備，按照規定申請配置許可。

4.5.1.5.嚴格執行設備、物品采購計劃、審批制度。必須進行政府采購或招標采購。

4.5.1.6.購置設備、器材、耗材、一次性用品必須驗證有效的醫療器械產品注冊證、生產許可證、經營許可證。

4.5.1.7.建立健全醫療設備采購、保養、維修與更新制度，設備處于完好狀態。定期巡查，指導使用、保養，保證運行良好，提高使用率。10萬以上設備要建立專門檔案。有全院應急設備調配機制并落實。4.5.2.后勤保障管理：

4.5.2.1.后勤保障滿足臨床工作需要。向住院患者提供治療飲食，其種類、質量能夠滿足患者治療需要。

4.5.2.2.職工對醫療器械和設備的維修服務滿意；醫務人員及患者對后勤服務滿意。

4.5.2.3.提高服務質量，做到三下（下收、下送、下修），定期檢查、維修，保證三通（水通、電通、氣通），及時處理三漏（漏水、漏氣、漏電），做到兩滿意（職工、病人滿意）。

4.5.2.4.安全保衛組織健全，制度完善，人員、設備、設施滿足要求。4.6.院務公開管理

4.6.1建立院務公開領導體制和工作機制；制定院務公開制度、方案和措施并落實。

4.6.2按規定向職工公開相關信息，職工了解公開的內容。

4.6.3院務公開內容符合衛生部和省衛生廳推行醫院院務公開的要求，公開途徑符合規定。

4.6.4公開形式采用互聯網絡、局域網、公示欄、電子屏等多種形式，體現便利、快捷、有效的原則，增強公開的時效性、可查性。4.7.醫院績效

醫院應當遵循社會主義市場經濟和醫療衛生事業發展的內在規律，始終把社會效益放在首位，履行社會責任和義務。加強科學、規范管理，建立良好的激勵與約束機制，開源節流，加強成本核算，充分利用現有資源，不斷提高醫院的效率，保障人民健康。

4.7.1.社會效益：

4.7.1.1.在醫療服務過程中，始終把社會效益放在首位，履行相應的社會責任和義務。

4.7.1.2.認真完成衛生下鄉、支農、對口支援貧困地區、組派救災醫療隊等政府指令性任務，積極參加政府組織的社會公益性活動。

4.7.1.3.承擔突發公共衛生事件和重大災害事故緊急救治任務。4.7.1.4.積極開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識，不斷提高公民健康意識。

4.7.2.工作效率：

4.7.2.1.醫院年門診人次、急診人次、急診搶救人次、手術人次、入出院人次。

4.7.2.2.醫師人均每日擔負診療人次，醫師年均出院人次，醫師人均每日擔負住院床日。

4.7.2.3.平均住院日、平均開放病床數、實際開放總床日數、實際占用總床日數、出院者占用總床日數、病床使用率、病床周轉次數。

4.7.2.4.門診患者人均醫療費用、門診患者人均藥品費用、住院患者人均醫療費用、住院患者人均藥品費用、住院床日平均費用、門診處方人均費用，與上的比較。

4.7.3.經濟運行狀態：

4.7.3.1.藥品收入及占總收入的百分比，藥品進銷差價收入及占總醫藥收入的百分比，與上的比較。

4.7.3.2.單價在2000元以上的一次性耗材收入占醫療收入的百分比。4.7.3.3.醫療服務收入占業務收入的百分比及與上的比較。4.7.3.4.百元業務收入的業務支出、每職工平均業務收入、人員經費占業務支出比例。

4.7.3.5.資產負債率、固定資產凈值率、固定資產增長率、凈資產增長率、固定資產收益率、流動資產收益率。

4.7.3.6.流動比率和速動比率。4.7.3.7.成本核算。

5.質量管理檢查評估與持續改進措施：

5.1.醫療質量管理組織人員結構合理，院、科二級質量管理組織分工明確，協作機制健全。

5.2.院長作為醫院醫療質量管理第一責任人，領導醫療質量管理工作。每季度專題研究醫療質量和安全工作，將定期或不定期檢查的情況由經管院長在院周會上反饋，并提出改進意見。

5.3建立健全醫療質量檢查考核標準。醫療質量管理職能部門行使指導、檢查、考核、評價和監督職能。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續改進醫療質量。

5.4.科室主任全面負責本科室醫療質量管理工作。各科室制訂醫療服務質量目標管理，每月對科室質量目標進行評估并自查措施落實情況。

5.5.各職能科室每周跟隨院長大查房，要對醫療制度、醫療質量、護理質量、醫院感染、勞動紀律、醫德醫風與規范收費、門診醫療服務態度、健康教育與儀表、環境衛生、綜合滿意度、臨床教學、治安安全等方面，加強管理，認真督促檢查，不斷完善、增強激勵機制。每月按《醫療質量檢查標準》進行檢查，每季度按《內部審核控制程序》進行一次內審，由管理者代表任組長，內審員對全院醫療安全質量進行檢查監督、并將質量管理情況形成質量報告，交院長辦公會研究討論，制定改進措施，使醫院質量管理的各個環節得到有效控制。

5.6對每年外審情況進行分析總結，對不合格項，查找問題原因，采取糾正措施，并舉一反三進行整改。

5.7 醫院每年召開一次管理評審會議,院長主持，醫院領導層各專家委員會委員會成員與各主要職能部門負責人參加。討論評價本院質量方針、目標和質量管理體系運行的適宜性、充分性和有效性,醫護服務信息反饋和病人綜合滿意程度,采取的糾正及持續改進措施效果。對醫院質量管理與持續改進方案進行評估。確定下一的醫院質量目標。

6.2010年優先監測項目

根據在工作中發現的管理較薄弱環節，制定2010年優先級監測項目，特別關注這些環節。

6.1.新技術臨床應用安全檢測

醫務科嚴格執行醫療技術準入制度，每季度對本在本院實施的新技術的療效、技術損害、醫療費用等進行監測，出現技術損害立即糾正，保證病人安全。

6.2.單純病種質量控制

依據衛生部下發的八個病種的臨床路徑，我院按照衛生部的要求，實施八個病種的臨床路徑管理。監測入徑率及與路徑符合情況。

6.3.“臨床檢驗危急值報告制度”落實監測

嚴格執行本院臨床檢驗危急值報告制度，監測危急值的科學性、實用性和報告情況，科室接到危急值報告時的處理情況。

6.4.醫療意外的監測：醫院發生的醫療意外事件，包括病人的意外死亡，輸血反應、麻醉意外、手術意外、嚴重藥物不良反應、院內感染的爆發、嚴重的醫療設備及器械器材意外進行監測，各科室每月上報醫務科，醫務科每月進行統計、分析，必要時改進流程，不斷減少意外發生，保證病人安全。(醫務科實施)6.5.非計劃性二次手術監測

醫務科、手術室每月對醫院非計劃性二次手術進行檢測，每半年進行匯總分析，流程改進，減少非計劃性二次手術。(手術室)6.6.防止病人手術部位錯誤監測

依據患者安全目標，本院“手術管理規程”，醫務科每月進行手術核對檢查，督促臨床科室醫師做好手術安全核對工作。保證醫療質量，保證醫療安全。(醫務科責成手術室實施)6.7.清潔手術切口預防性應用抗菌藥物監測

根據衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》和衛生部辦公廳關于《進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》由醫務科、藥劑科對住院手術病人術前使用抗菌藥物進行抽樣檢查，期望達到衛生部標準。

6.8.門急診病歷質量檢測

根據中華人民共和國衛生部、國家中醫藥管理局、**省衛生廳頒布的《病歷書寫規范》、《**省住院病歷書寫質量評估標準》、《**省門診病歷書寫質量評估標準》，每月由醫務科、門診部、對門急診病歷進行抽查，對出現的問題進行 28 分析，不斷改進病歷質量。此項目需要長期監測。

6.9藥物不良反應監測

根據衛生部《藥品、醫療器械不良反應報告制度》，由各臨床質控小組進行登記，每月由各科護士長上報醫務科。醫務科對數據進行分析，并制定相應的措施，確保患者使用藥物安全。此項目需要長期監測。

6.10.用藥差錯監測

從藥品的采購、庫管、調配、發放、使用多環節進行監測，各科護士長每月將本科室用藥差錯上報護理部，由醫務科、藥劑科、護理部進行監測。

本《**市人民醫院醫療質量管理與持續改進方案》修訂依據衛生部《醫院管理評價指南》、《**省三級綜合醫院評審標準》，由院領導層、醫務科、護理部、質管辦、感染管理科、各專家委員會共同決策制定，要求各部門科室依據全院方案，結合自己專業特點，制定質量控制指標，實施效果評價并記錄。本方案有效期為2010年1月1日至2010年12月31日。

第五篇：醫療質量管理與持續改進方案

急診科醫療質量管理與持續改進方案

（一）基礎質量管理

1、科主任負責質量管理與持續改進工作，落實“醫療質量管理與持續改進方案”內容要求，建立科室質量管理小組及工作制度，體現全面質量管理與持續改進；

2、有醫務科對急診科的質量監控制度，有記錄。有臨床、醫技科室支持制度，使重癥患者能得到醫院提供的優先診療、檢查等服務；

3、每月召開1次科室質量與安全講評會議，內容要體現全面、全過程質量管理，有記錄；

4、科室對醫護人員進行心肺復蘇、機械通氣等基本技能的教育及培訓，落實“住院醫師規范化培訓方案”，考核心肺復蘇和復蘇后基本生命支持的技能，有計劃，有記錄。醫院每半年進行抽查考核1次。主治醫師與護師以上人員心肺復蘇技能應達到較高級水平；

5、制定全員培訓計劃和主治醫師以上人員的培訓規劃，做到知識不斷更新，特別是危重癥搶救技能。積極引進新技術新業務，有相關培訓內容、討論記錄和操作規程，有代表科室特色及水平的技術項目。全員參與質量管理與持續改進的全過程。

6、有科室危重癥患者常見多發病“臨床診療指南”及“醫療護理操作常規”，能熟練運用“診療指南”和“操作常規”指導臨床工作。

7、有科室病歷書質量管理制度，嚴格按照《病歷書寫規范》記錄醫療文書，急診病歷和急診觀察病歷每日進行二線醫師質控，每月進行1次科室內病歷質量評估分析，病歷質量評估結果納入科室績效分配制度中并占較大比例。

（二）環節質量管理

1、制定急診病人分診標準、原則及流程，確保患者得到連貫的、標準和規范的醫療服務；

2、對院前急救的操作做規范化培訓。

3、核心制度的落實： 1）三級查房制度：嚴格落實查房制度，保證查房次數和及時性，查房前做好各項準備，查房時按規范進行，結合國內外進展，重點解決診療中的疑難問題，做到解決實際問題與提高診療水平相結合。注意查房禮儀，不在患者面前隨意談論病情，以保護醫密。

2）死亡病例討論制度：應在患者死亡一周內進行討論，由科主任或副主任醫師以上人員主持，并記錄。

3）疑難危重病例會診討論制度：由科主任或副主任醫師以上人員主持，根據病情進行討論并記錄，會診醫師應為主治醫師級以上人員，在24小時內完成。

4）晨會與值班交接班制度：醫師要嚴守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，科室要建立醫師交接班記錄本，危重患者進行書面及床頭雙交接班，每班有記錄。

4、有合理使用抗生素的規范，有合理使用抗生素的督查記錄及處理措施；

5、有合理使用血液與血液制品的規范，有合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施；

6、有基本和必需的搶救設備與設施目錄，其配置基本符合三級醫院數量要求，保持搶救設備完好備齊，有專人管理，每日交接班。有人工呼吸機和其他搶救設備使用記錄和操作規程及保養紀錄，工作人員能夠熟練操作設備。有設備不足時的緊急調用方案；

7、治療方案的正確性，體現三級醫師查房制度的落實。診療方案的確定應由具備本專業資格的主治醫師負責；疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫師及以上人員制定；診療方案中有避免并發癥的內容；病程記錄中有診療方案及實施的內容。對執行診療計劃中出現的問題要有明確的變更或調整程序；

8、檢查與處理的適應性（適應癥、檢查時機、適宜的間隔、是否有針對性等），醫技科室檢查項目（CT，MRI，彩超等）與診治工作要相關。有創操作（介入治療、內鏡、血管造影等）項目與疾病診治要適宜；

9、用藥的合理性與安全性，處方、醫囑要以 “抗生素使用指南”或規范為基礎，醫師、護士應知曉本科常用藥物的信息（適應癥、禁忌癥、配伍禁忌等），重點是感染患者抗生素使用的適宜性（劑量、途徑、療程、抗生素選用檔次、聯合應用的適應癥等），抗生素應用要有細菌培養與藥敏檢查結果的支持。細胞毒性藥、特殊藥物的使用要注意使用依據與給藥方法，避免同種重復用藥，對易發生不良反應的藥物，在使用前要向患者進行交待，并將相關內容記錄在病歷中。如發生不良反應要按制度規定及時上報；

10、處理急危重癥患者的應急反應能力。制定“科室處理急危重癥患者的應急預案”，對預案內容進行模擬訓練，要求熟練掌握、反應迅速。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯系通訊工具暢通，以使出現各種突發事件時相關人員能確保按時到位。

（三）醫療安全

1、醫護人員熟悉《醫療事故處理條例》內容要求，落實“科室防范醫療糾紛及事故發生的重點措施”，制定科室“醫療差錯及事故報告處理制度”，建立醫療差錯及事故登記本，對發生的醫療差錯及事故要立即報告醫務科，并登記、討論；

2、科室有病人安全目標的計劃和措施，并將執行情況納入科室和人員考核中；

3、對醫療活動中發生的異常醫療信息要及時請示報告，落實“臨床危急值報告制度”，增加工作的危機感和機敏性；

4、建立“危重患者管理制度”，科室應加強對危重患者的管理及觀察，進行全科討論，對科室難以處置的危重患者應及時上報醫務科并申請院內相關科室討論或院外會診；

5、嚴格執行醫院“新技術新業務準入管理制度”及“新開展有創操作報批制度”；

6、履行各項告知程序，落實診斷、治療、操作告知義務，充分尊重患者權益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項目，科室要列出目錄，各級醫師應熟悉目錄內容。告知患者及其家屬拒絕復蘇和放棄維持生命支持治療的權利和責任。

7．制定科室危險物品、設備的安全管理制度并落實。

8、制定突發事件應急預案并組織演練。

（四）診療效果

制定急診科的診療指標

（1）急診預檢分診正確率 ≥90%（2）危重病人搶救成功率

≥84%（3）急診氣管插管一次成功率≥90%（4）急診病歷甲級病歷率≥95%（5）急診處方合格率≥95%（6）麻醉、一類精神處方合格率95%（7）留觀病人平均留觀時間≤48小時（8）院前急救病人疾病譜構成