第一篇：功能科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案

超聲科科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案

一、依法行醫(yī)，嚴格技術(shù)操作規(guī)范

1.嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范。嚴格按照衛(wèi)生行政部

門核定的診療科目執(zhí)業(yè)。

2.專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格，不超范圍執(zhí)業(yè)。不使用非衛(wèi)生技術(shù)

人員從事診療活動。

3.定期進行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全

員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力。

4.完善科內(nèi)各種診療及管理制度，并嚴格執(zhí)行制度。

二、超聲檢查質(zhì)量管理目標

1.檢查項目、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，提供24小時急診檢查服務(wù)。

2.嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價。

設(shè)立病房隨訪、差錯事故登記本，每月針對臨床對功能科的反饋意見進行總結(jié)分析，提高診斷水平。

3.保證超聲診斷、治療質(zhì)量，報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。做好登

記工作，盡量縮短候診及出報告時間。超聲自檢查開始到出具結(jié)果時間≤30分鐘。

4.報告診斷符合率達到≥95%，事故差錯率為零。

5.強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓，定期組織本科室人員進行業(yè)

務(wù)學習，包括了解國內(nèi)外本專業(yè)的新技術(shù)、新進展，提高本科工作人員的基礎(chǔ)理論及專業(yè)水平。

6.認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負責制度、三級醫(yī)師查

房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度等。實行醫(yī)療質(zhì)量責任追究制。

7.完善各類會診制度，醫(yī)師外出會診嚴格執(zhí)行《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》。

8.建立醫(yī)療風險防范、控制和追溯機制，按規(guī)定報告醫(yī)療不良事件，不隱瞞和 1

漏報。

9.開展多種形式的門診診療服務(wù)，滿足患者不同就醫(yī)需要，方便患者就醫(yī)。落

實普通門診、專科門診、專家門診職責，提高門診確診能力，保障門診診療質(zhì)量。

10.對床旁檢查項目按規(guī)定進行家屬簽字并嚴格質(zhì)量控制。

11.嚴格掌握超聲介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥，嚴格按超聲介入操作規(guī)程，術(shù)前認真

介紹解釋患者知情書，并讓患者及家屬按規(guī)定簽字。

12.制定突發(fā)事件預(yù)警機制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。

13.承擔下級醫(yī)院超聲專業(yè)進修任務(wù)。

14.加強科質(zhì)控小組作用，明確質(zhì)控人員職責，質(zhì)量管理小組成員：XX

三、醫(yī)療技術(shù)管理目標

1.開展超聲檢查項目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄，不開展淘汰和未經(jīng)批準的項目。特殊檢查取得審批許可。

2.醫(yī)療技術(shù)服務(wù)與功能和任務(wù)相適應(yīng)，符合診療科目范圍，符合醫(yī)學倫理原則，技術(shù)應(yīng)用保障安全、有效。

3.建立健全醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。

4.建立醫(yī)療技術(shù)風險預(yù)警機制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實

施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風險，采取相應(yīng)措施，降低風險。

5.科研項目的醫(yī)療技術(shù)符合法律、法規(guī)和醫(yī)學倫理原則，按規(guī)定審批。在科研

過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護患者安全。

6.實行專人負責制，定期對儀器、設(shè)備、各種消毒診斷試劑進行檢查，防止儀

器故障、試劑過期現(xiàn)象發(fā)生。

四、醫(yī)療服務(wù)管理目標

1.服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適、溫馨，服務(wù)標識規(guī)范、清楚、醒目。

2.尊重、關(guān)愛患者，主動、熱情、周到、文明為患者服務(wù)。

3.有醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)的制度、獎懲措施并認真落實。

4.嚴禁推諉、拒診患者。

5.提供多層次的醫(yī)療護理服務(wù)，滿足不同層次人員的醫(yī)療需求。

6.規(guī)范服務(wù)行為，保障醫(yī)療質(zhì)量，不斷提高患者和社會對醫(yī)療服務(wù)的滿意度。

7.在醫(yī)療服務(wù)過程中，始終把社會效益放在首位，履行相應(yīng)的社會責任和義務(wù)。

五、完善社會服務(wù)功能

1.認真完成政府指令性任務(wù)，積極參加社會公益性活動。完成衛(wèi)生行政部門下

達指令性任務(wù)。

2.根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章，提供全面、連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)，為下級

醫(yī)院轉(zhuǎn)診的疑難病患者提供診療任務(wù)。

3.履行公共衛(wèi)生職能，開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識。承擔突發(fā)公

共衛(wèi)生事件和重大災(zāi)害事故緊急醫(yī)療救援任務(wù)。

一、質(zhì)量管理小組成員：趙真、徐詩聰、栗建輝、邸桂新

二、質(zhì)量管理目標：

1.報告診斷符合率達到≥95%。

2.事故差錯率為零。

3.保證儀器設(shè)備運轉(zhuǎn)正常。

4.按規(guī)定完成教學、進修生、實習生培訓工作。

5.按規(guī)定完成繼續(xù)教育工作。

三、質(zhì)量管理措施：

（一）基礎(chǔ)質(zhì)量管理

1.嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程。

2.實行專人負責制，定期對儀器、設(shè)備、各種消毒診斷試劑進行檢查，防止儀器故

障、試劑過期現(xiàn)象發(fā)生。

3.設(shè)立病房隨訪、差錯事故登記本，每月針對臨床對功能科的反饋意見進行總結(jié)分

析，提高診斷水平。

4.當日出具診斷報告，報告書寫規(guī)范化，字跡清晰，由本院醫(yī)師簽發(fā)。盡量縮短候

診及出報告時間。

5.做好病歷資料登記工作。

6.定期組織本科室人員進行業(yè)務(wù)學習，包括了解國內(nèi)外本專業(yè)的新技術(shù)、新進展，提高本科工作人員的基礎(chǔ)理論及專業(yè)水平。

（二）加強環(huán)節(jié)質(zhì)量管理

1.接診檢查時注意核對申請單的姓名、性別、年齡，了解檢查目的。

2.檢查時仔細認真，注意詢問病史，做必要的鑒別診斷分析。

3.出具報告時做到“三對”即對姓名性別，對檢查目的，對診斷結(jié)果（尤其是左右

側(cè)），嚴防錯誤報告；對檢查所取的病理標本注明姓名、部位。

4.對復(fù)雜、疑難病例應(yīng)由兩個以上醫(yī)師會診，必要時科內(nèi)會診后出具診斷包括。

（三）終末質(zhì)量管理

1.對臨床診斷有異議的病例立即進行復(fù)診，由兩個以上醫(yī)師會診后出具診斷報告。

2.建立定期隨訪登記制度，每周四進行病房隨訪、漏診漏報登記。

3.每個月質(zhì)量管理小組針對隨訪情況進行分析發(fā)現(xiàn)問題及時召開科室質(zhì)量管理會

議，研究改進方法。

（四）持續(xù)質(zhì)量管理

1.建立醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進登記表，將每日發(fā)現(xiàn)的問題登記。

2.定期對工作中存在的問題分析匯總，制定整改措，施完善科室管理制度。

3.明確新的整改措施，督辦人檢查落實整改情況。

第二篇：功能科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案

超聲科科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案

一、依法行醫(yī)，嚴格技術(shù)操作規(guī)范

1.嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范。嚴格按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)。

2.專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格，不超范圍執(zhí)業(yè)。不使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。

3.定期進行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力。4.完善科內(nèi)各種診療及管理制度，并嚴格執(zhí)行制度。

二、超聲檢查質(zhì)量管理目標

1.檢查項目、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，提供24小時急診檢查服務(wù)。

2.嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價。設(shè)立病房隨訪、差錯事故登記本，每月針對臨床對功能科的反饋意見進行總結(jié)分析，提高診斷水平。

3.保證超聲診斷、治療質(zhì)量，報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。做好登記工作，盡量縮短候診及出報告時間。超聲自檢查開始到出具結(jié)果時間≤30分鐘。

4.報告診斷符合率達到≥95%，事故差錯率為零。

5.強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓，定期組織本科室人員進行業(yè)務(wù)學習，包括了解國內(nèi)外本專業(yè)的新技術(shù)、新進展，提高本科工作人員的基礎(chǔ)理論及專業(yè)水平。

6.認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度等。實行醫(yī)療質(zhì)量責任追究制。7.完善各類會診制度，醫(yī)師外出會診嚴格執(zhí)行《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》。

8.建立醫(yī)療風險防范、控制和追溯機制，按規(guī)定報告醫(yī)療不良事件，不隱瞞和

漏報。

9.開展多種形式的門診診療服務(wù)，滿足患者不同就醫(yī)需要，方便患者就醫(yī)。落實普通門診、專科門診、專家門診職責，提高門診確診能力，保障門診診療質(zhì)量。

10.對床旁檢查項目按規(guī)定進行家屬簽字并嚴格質(zhì)量控制。

11.嚴格掌握超聲介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥，嚴格按超聲介入操作規(guī)程，術(shù)前認真介紹解釋患者知情書，并讓患者及家屬按規(guī)定簽字。12.制定突發(fā)事件預(yù)警機制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。13.承擔下級醫(yī)院超聲專業(yè)進修任務(wù)。

14.加強科質(zhì)控小組作用，明確質(zhì)控人員職責，質(zhì)量管理小組成員：XX

三、醫(yī)療技術(shù)管理目標

1.開展超聲檢查項目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄，不開展淘汰和未經(jīng)批準的項目。特殊檢查取得審批許可。

2.醫(yī)療技術(shù)服務(wù)與功能和任務(wù)相適應(yīng)，符合診療科目范圍，符合醫(yī)學倫理原則，技術(shù)應(yīng)用保障安全、有效。

3.建立健全醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。

4.建立醫(yī)療技術(shù)風險預(yù)警機制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風險，采取相應(yīng)措施，降低風險。

5.科研項目的醫(yī)療技術(shù)符合法律、法規(guī)和醫(yī)學倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護患者安全。

6.實行專人負責制，定期對儀器、設(shè)備、各種消毒診斷試劑進行檢查，防止儀器故障、試劑過期現(xiàn)象發(fā)生。

四、醫(yī)療服務(wù)管理目標

1.服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適、溫馨，服務(wù)標識規(guī)范、清楚、醒目。

2.尊重、關(guān)愛患者，主動、熱情、周到、文明為患者服務(wù)。3.有醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)的制度、獎懲措施并認真落實。

4.嚴禁推諉、拒診患者。

5.提供多層次的醫(yī)療護理服務(wù)，滿足不同層次人員的醫(yī)療需求。

6.規(guī)范服務(wù)行為，保障醫(yī)療質(zhì)量，不斷提高患者和社會對醫(yī)療服務(wù)的滿意度。

7.在醫(yī)療服務(wù)過程中，始終把社會效益放在首位，履行相應(yīng)的社會責任和義務(wù)。

五、完善社會服務(wù)功能

1.認真完成政府指令性任務(wù)，積極參加社會公益性活動。完成衛(wèi)生行政部門下達指令性任務(wù)。

2.根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章，提供全面、連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)，為下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的疑難病患者提供診療任務(wù)。

3.履行公共衛(wèi)生職能，開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識。承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災(zāi)害事故緊急醫(yī)療救援任務(wù)。

一、質(zhì)量管理小組成員：趙真、徐詩聰、栗建輝、邸桂新

二、質(zhì)量管理目標：

1.報告診斷符合率達到≥95%。2.事故差錯率為零。3.保證儀器設(shè)備運轉(zhuǎn)正常。

4.按規(guī)定完成教學、進修生、實習生培訓工作。5.按規(guī)定完成繼續(xù)教育工作。

三、質(zhì)量管理措施：

（一）基礎(chǔ)質(zhì)量管理

1.嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程。

2.實行專人負責制，定期對儀器、設(shè)備、各種消毒診斷試劑進行檢查，防止儀器故障、試劑過期現(xiàn)象發(fā)生。

3.設(shè)立病房隨訪、差錯事故登記本，每月針對臨床對功能科的反饋意見進行總結(jié)分析，提高診斷水平。

4.當日出具診斷報告，報告書寫規(guī)范化，字跡清晰，由本院醫(yī)師簽發(fā)。盡量縮短候診及出報告時間。5.做好病歷資料登記工作。

6.定期組織本科室人員進行業(yè)務(wù)學習，包括了解國內(nèi)外本專業(yè)的新技術(shù)、新進展，提高本科工作人員的基礎(chǔ)理論及專業(yè)水平。

（二）加強環(huán)節(jié)質(zhì)量管理

1.接診檢查時注意核對申請單的姓名、性別、年齡，了解檢查目的。2.檢查時仔細認真，注意詢問病史，做必要的鑒別診斷分析。

3.出具報告時做到“三對”即對姓名性別，對檢查目的，對診斷結(jié)果（尤其是左右側(cè)），嚴防錯誤報告；對檢查所取的病理標本注明姓名、部位。

4.對復(fù)雜、疑難病例應(yīng)由兩個以上醫(yī)師會診，必要時科內(nèi)會診后出具診斷包括。

（三）終末質(zhì)量管理

1.對臨床診斷有異議的病例立即進行復(fù)診，由兩個以上醫(yī)師會診后出具診斷報告。2.建立定期隨訪登記制度，每周四進行病房隨訪、漏診漏報登記。

3.每個月質(zhì)量管理小組針對隨訪情況進行分析發(fā)現(xiàn)問題及時召開科室質(zhì)量管理會議，研究改進方法。

（四）持續(xù)質(zhì)量管理

1.建立醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進登記表，將每日發(fā)現(xiàn)的問題登記。

2.定期對工作中存在的問題分析匯總，制定整改措，施完善科室管理制度。3.明確新的整改措施，督辦人檢查落實整改情況。

第三篇：功能科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案

功能科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案

一、依法行醫(yī)，嚴格技術(shù)操作規(guī)范

1.嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范。嚴格按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)。

2.專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格，不超范圍執(zhí)業(yè)。不使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。

3.定期進行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力。4.完善科內(nèi)各種診療及管理制度，并嚴格執(zhí)行制度。

二、超聲檢查質(zhì)量管理目標

1.檢查項目、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，提供24小時急診檢查服務(wù)。

2.嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價。設(shè)立病房隨訪、差錯事故登記本，每月針對臨床對功能科的反饋意見進行總結(jié)分析，提高診斷水平。

3.保證超聲診斷、治療質(zhì)量，報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。做好登記工作，盡量縮短候診及出報告時間。超聲自檢查開始到出具結(jié)果時間≤30分鐘。

4.報告診斷符合率達到≥95%，事故差錯率為零。

5.強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓，定期組織本科室人員進行業(yè)務(wù)學習，包括了解國內(nèi)外本專業(yè)的新技術(shù)、新進展，提高本科工作人員的基礎(chǔ)理論及專業(yè)水平。

6.認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度等。實行醫(yī)療質(zhì)量責任追究制。7.完善各類會診制度，醫(yī)師外出會診嚴格執(zhí)行《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》。

8.建立醫(yī)療風險防范、控制和追溯機制，按規(guī)定報告醫(yī)療不良事件，不隱瞞和 漏報。

9.開展多種形式的門診診療服務(wù)，滿足患者不同就醫(yī)需要，方便患者就醫(yī)。落實普通門診、專科門診、專家門診職責，提高門診確診能力，保障門診診療質(zhì)量。

10.對床旁檢查項目按規(guī)定進行家屬簽字并嚴格質(zhì)量控制。

11.嚴格掌握超聲介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥，嚴格按超聲介入操作規(guī)程，術(shù)前認真介紹解釋患者知情書，并讓患者及家屬按規(guī)定簽字。12.制定突發(fā)事件預(yù)警機制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。

13.承擔教學、科研和人才培養(yǎng)工作。承擔醫(yī)學部的臨床教學和實習工作，開展畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學教育；承擔下級醫(yī)院技術(shù)骨干的臨床專業(yè)進修任務(wù)。14.加強科質(zhì)控小組作用，明確質(zhì)控人員職責，質(zhì)量管理小組成員：趙真、徐詩聰、栗建輝、邸桂新。

三、醫(yī)療技術(shù)管理目標

1.開展超聲檢查項目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄，不開展淘汰和未經(jīng)批準的項目。特殊檢查取得審批許可。

2.醫(yī)療技術(shù)服務(wù)與功能和任務(wù)相適應(yīng)，符合診療科目范圍，符合醫(yī)學倫理原則，技術(shù)應(yīng)用保障安全、有效。

3.建立健全醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。

4.建立醫(yī)療技術(shù)風險預(yù)警機制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風險，采取相應(yīng)措施，降低風險。

5.科研項目的醫(yī)療技術(shù)符合法律、法規(guī)和醫(yī)學倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護患者安全。

6.實行專人負責制，定期對儀器、設(shè)備、各種消毒診斷試劑進行檢查，防止儀器故障、試劑過期現(xiàn)象發(fā)生。

四、醫(yī)療服務(wù)管理目標

1.服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適、溫馨，服務(wù)標識規(guī)范、清楚、醒目。

2.尊重、關(guān)愛患者，主動、熱情、周到、文明為患者服務(wù)。3.有醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)的制度、獎懲措施并認真落實。

4.嚴禁推諉、拒診患者。

5.提供多層次的醫(yī)療護理服務(wù)，滿足不同層次人員的醫(yī)療需求。

6.規(guī)范服務(wù)行為，保障醫(yī)療質(zhì)量，不斷提高患者和社會對醫(yī)療服務(wù)的滿意度。

7.在醫(yī)療服務(wù)過程中，始終把社會效益放在首位，履行相應(yīng)的社會責任和義務(wù)。

五、完善社會服務(wù)功能

1.認真完成政府指令性任務(wù)，積極參加社會公益性活動。完成衛(wèi)生行政部門下達的城市醫(yī)院支援農(nóng)村和社區(qū)、援外醫(yī)療等指令性任務(wù)。

2.根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章，提供全面、連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)，為下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的疑難病患者提供診療任務(wù)；為下級醫(yī)療機構(gòu)提供技術(shù)指導(dǎo)。

3.履行公共衛(wèi)生職能，開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識。承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災(zāi)害事故緊急醫(yī)療救援任務(wù)。

一、質(zhì)量管理小組成員：趙真、徐詩聰、栗建輝、邸桂新

二、質(zhì)量管理目標：

1.報告診斷符合率達到≥95%。2.事故差錯率為零。3.保證儀器設(shè)備運轉(zhuǎn)正常。

4.按規(guī)定完成教學、進修生、實習生培訓工作。5.按規(guī)定完成繼續(xù)教育工作。

三、質(zhì)量管理措施：

（一）基礎(chǔ)質(zhì)量管理

1.嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程。

2.實行專人負責制，定期對儀器、設(shè)備、各種消毒診斷試劑進行檢查，防止儀器故障、試劑過期現(xiàn)象發(fā)生。

3.設(shè)立病房隨訪、差錯事故登記本，每月針對臨床對功能科的反饋意見進行總結(jié)分析，提高診斷水平。

4.當日出具診斷報告，報告書寫規(guī)范化，字跡清晰，由本院醫(yī)師簽發(fā)。盡量縮短候診及出報告時間。5.做好病歷資料登記工作。

6.定期組織本科室人員進行業(yè)務(wù)學習，包括了解國內(nèi)外本專業(yè)的新技術(shù)、新進展，提高本科工作人員的基礎(chǔ)理論及專業(yè)水平。

（二）加強環(huán)節(jié)質(zhì)量管理

1.接診檢查時注意核對申請單的姓名、性別、年齡，了解檢查目的。2.檢查時仔細認真，注意詢問病史，做必要的鑒別診斷分析。

3.出具報告時做到“三對”即對姓名性別，對檢查目的，對診斷結(jié)果（尤其是左右側(cè)），嚴防錯誤報告；對檢查所取的病理標本注明姓名、部位。

4.對復(fù)雜、疑難病例應(yīng)由兩個以上醫(yī)師會診，必要時科內(nèi)會診后出具診斷包括。

（三）終末質(zhì)量管理

1.對臨床診斷有異議的病例立即進行復(fù)診，由兩個以上醫(yī)師會診后出具診斷報告。2.建立定期隨訪登記制度，每周四進行病房隨訪、漏診漏報登記。

3.每個月質(zhì)量管理小組針對隨訪情況進行分析發(fā)現(xiàn)問題及時召開科室質(zhì)量管理會議，研究改進方法。

（四）持續(xù)質(zhì)量管理

1.建立醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進登記表，將每日發(fā)現(xiàn)的問題登記。

2.定期對工作中存在的問題分析匯總，制定整改措，施完善科室管理制度。3.明確新的整改措施，督辦人檢查落實整改情況。

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案

2010年醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案

1.醫(yī)院質(zhì)量方針：

以病人為中心 以質(zhì)量為保障

和諧誠信 安全高效 科學發(fā)展 醫(yī)院質(zhì)量目標：

1.1.醫(yī)療質(zhì)量各項指標總達標率為95%以上； 1.2.病人滿意度達98%以上；

1.3.每年開展新技術(shù)、新項目不少于60項；

努力把醫(yī)院建設(shè)成為腫瘤特色鮮明省內(nèi)先進的大型現(xiàn)代化綜合醫(yī)院。2.質(zhì)量指標： 2.1.臨床醫(yī)療：

1.病床使用率85—93%（2009年實際為109.2%）2.病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥19次/年（2009年實際為20.3次）3.平均住院日≤15天（2009年實際為14.7天）4.擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天 5.入出院診斷符合率≥95％ 6.入院三日確診率≥95％ 7.手術(shù)前后診斷符合率≥95％

8.臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60％

9.急危重癥搶救成功率≥80％ 10.治愈好轉(zhuǎn)率≥90％

11.無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥97％ 12.甲級病案率≥90％，無丙級病歷 13.院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘

14.單病種治愈好轉(zhuǎn)率（達衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標準）在同級醫(yī)院中處于較高水平

15.單病種死亡率、單病種術(shù)后十日內(nèi)死亡率（低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標準）低于同級醫(yī)院平均值

16.單病種治療費用控制不高于當?shù)刂委煹钠骄M用 17.手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％ 18.臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗履行患者告知率100％ 19.法定傳染病報告率100％

20.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓率100％，培訓合格率≥90％ 21.完成指令性醫(yī)療救援任務(wù)100％。

22.重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100％。

23.本內(nèi)無醫(yī)院負完全責任或主要責任的二級以上醫(yī)療事故發(fā)生。24.醫(yī)療投訴控制在3‰以下。2.2.急 診：

25.急救物品完好率100％ 26.急診留觀時間≤72小時 2.3.門 診：

27.處方合格率≥95％ 28.合格病歷率≥90％

29.普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥60％

30.掛號、劃價、收費、取藥等服務(wù)窗口等候時間≤8分鐘 2.4.護 理：

31.實際住院床位與護士比例達到1：0.4 32.基礎(chǔ)護理合格率≥90% 33.危重患者護理合格率≥95% 34.護理文件書寫合格率≥95% 35.急救物品完好率100% 36.醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100% 37.無護理事故發(fā)生，控制護理嚴重差錯每百張床＜0.5%。

38.護理人員“三基”培訓考核合格率達到100%，專業(yè)技能培訓率≥90%。39.年內(nèi)完成本院護理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)≥2項。在地（市）級以上學術(shù)會議或刊物上交流發(fā)表論文≥8篇，市級以上科研立項≥2項。2.5.醫(yī)院感染：

40.院感漏報率≤15% 41.醫(yī)院感染率≤10％ 42.醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10％ 43.醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率≥96% 44.清潔手術(shù)切口感染率≤1.5％ 45.清潔手術(shù)切口甲級愈合率≥97% 2.6.醫(yī) 技： 2.6.1.功能科：

46.腦電、心電圖出具報告時間≤３０分鐘

47.超聲檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤３０分鐘 2.6.2.病理科：

48.術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時間≤30分鐘 49.石蠟切片診斷正確率≥98% 50.冰凍切片與石蠟切片診斷符合率≥96% 51.細胞學診斷率≥96% 52.常規(guī)切片質(zhì)量優(yōu)良率≥90% 2.6.3醫(yī)學影像科：

53.普通Ｘ光攝片甲級率≥40％，廢片率≤3% 54.ＣＴ檢查陽性率≥70％ 55.ＭＲＩ檢查陽性率≥70％ 56.大型Ｘ光機檢查陽性率≥70％ 57.急診醫(yī)學影像診斷報告時限≤30分鐘

58.大型設(shè)備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結(jié)果時間≤48小時

2.6.4 檢驗科：

59.臨床化學室間質(zhì)評全年平均及格（ＶＩＳ≤120）60.血液學室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)ＤＩ≤２）61.免疫室間質(zhì)評全年平均成績在全國平均水平以上 62.細菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率≥80％

63.血、尿、便常規(guī)檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤30分鐘

64.生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤6小時 65.細菌學等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤4天 2.6.5 輸血科：

66.開展成分輸血比例≥85％ 67.輸血適應(yīng)癥合格率≥90％ 2.6.6.藥劑科：

68.處方調(diào)配差錯率≤1/100000 69.中藥調(diào)劑稱量，飲片誤差≤±5% 70.藥品采購供應(yīng)合格率≥100% 71.藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例≤45％ 2.6.7.營養(yǎng)科：

72.治療飲食就餐率≥100% 2.7.麻醉科：

73.麻醉死亡率≤0.02％ 2.8.科研、教學、繼續(xù)教育

74.每年開展新技術(shù)、新項目不少于60項 75.職工繼續(xù)教育普及率90% 2.10.綜合指標：

76.物價檢查，物價符合率100% 83.年意外事故發(fā)生次數(shù)（如：火災(zāi)、爆炸、建筑物倒塌、患者人身傷害等）為零

質(zhì)量管理標準：

3.醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進： 3.1.臨床醫(yī)療質(zhì)量管理：

3.1.1.臨床醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 3.1.1.1醫(yī)療質(zhì)量管理組織

① 建立院、科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理組織，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

②醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理，指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴格監(jiān)管記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。建立多部門醫(yī)療質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。

③建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療技術(shù)管理和護理質(zhì)量管理委員會等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題。3.1.1.2全程醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進

①制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案并組織實施。

②定期進行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力。

③強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓，嚴格執(zhí)行診療技術(shù)操作規(guī)范，遵循診療常規(guī)。

④核心制度管理：

認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前病例討論與大手術(shù)上報審批制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、值班與交接班制度、臨床用血審核制度、醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準入制度等。

加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。進一步抓好各項醫(yī)療管理制度的貫徹，真正做到制度落實。定期檢查制度，使醫(yī)療質(zhì)量管理制度化。新入院病人48小時內(nèi)必須有主治醫(yī)師或高級職稱醫(yī)師查房；每月抽查首次主任（副主任）醫(yī)師查房及首次主治醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況，抽查術(shù)前小結(jié)及談話、手術(shù)審批、麻醉會診及談話、輸血治療談話、科間會診、病例討論制度、交接班制度、傳染病報告制度、教學制度等制度落實情況。建立醫(yī)療風險評估標準，建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全信息管理數(shù)據(jù)庫，有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。3.1.1.3非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

①實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。

②加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。

③落實三級醫(yī)師負責制，加強護理管理。

④規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。

⑤有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報漏報。

⑥按手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作。

⑦開展重點病種質(zhì)量監(jiān)控管理。3.1.1.4手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

①實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。

②實行手術(shù)資格準入、分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度。

③加強圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風險評估、術(shù)前查對、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等，手術(shù)前查對無誤。術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時告知家屬或委托人。術(shù)后：觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率。

④麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察。

⑤加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。

⑥落實三級醫(yī)師負責制，加強護理管理。

⑦規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。

⑧有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報漏報。

⑨采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。3.1.1.5工作效率（平均住院日）：

進一步加強住院管理制度，采取有效措施，縮短平均住院日和擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日，各臨床科室要以本科室近三年平均住院日和床位周轉(zhuǎn)次數(shù)作為 6 基礎(chǔ)指標，積極縮短平均住院日和術(shù)前住院等待日，加快床位周轉(zhuǎn)次數(shù)，從而降低藥品比例，降低病人住院費用。3.1.1.6病歷質(zhì)量管理：

① 貫徹落實《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》

② 醫(yī)療文書書寫及時、準確、完整、規(guī)范。

③建立院、科兩級病歷質(zhì)量管理體系，科室建立病歷質(zhì)量控制小組，醫(yī)院成立病案委員會。建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。

④ 加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。做好三個環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。各科室質(zhì)控小組負責對本科室病歷質(zhì)量控制，科主任負責制；醫(yī)務(wù)科質(zhì)控小組負責對環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量進行考核，病案室負責對終末質(zhì)量的考核，加強病歷書寫的質(zhì)量教育，定期檢查病歷書寫的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，各類檢查結(jié)果均納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核。依據(jù)本院病歷質(zhì)量管理獎懲實施方案。

3.1.1.7 病案管理：

①建立病案管理制度并組織落實。

② 嚴格執(zhí)行病案管理制度，負責全院病案的收集、整理、裝訂、存檔和保管工作及病案資料的索引、登記、編目工作，醫(yī)療統(tǒng)計報表及時、完整、規(guī)范，有統(tǒng)計分析。正確地為醫(yī)療、護理、教學、科研提供所需資料。嚴格執(zhí)行病歷借閱制度。

③ 為醫(yī)療、教學、科研提供相關(guān)服務(wù)；按規(guī)定為患者或其代理人、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)學會、保險機構(gòu)、公安、司法等部門復(fù)印或復(fù)制病歷資料，并按規(guī)定保護患者隱私。

3.1.1.8單純病種質(zhì)量控制

醫(yī)務(wù)科每月組織科主任秘書、單病種質(zhì)控人員，進行控制。標準：衛(wèi)生部頒發(fā)的臨床路徑

實施方法：每月組織科主任秘書對急性單純性闌尾炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、乳腺癌、股骨干骨折、子宮平滑肌瘤、老年性白內(nèi)障、急性ST段抬高心肌梗死、計劃性剖宮產(chǎn)、8個病種的病歷進行全檢，檢查入徑率、路徑符合率、存在缺陷，將資料進行分析匯總，形成質(zhì)量報告，上報主管院長，同時將檢查信息及時反饋給相關(guān)科室，以達到持續(xù)改進。3.1.1.9醫(yī)療技術(shù)管理：

醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)水平相適應(yīng)。開展的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當是其執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。

① 醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定。建立健全并認真貫徹落實醫(yī)療技術(shù)準入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。建立醫(yī)療技術(shù)風險預(yù)警機制，并組織實施。

② 具有與開展的技術(shù)或項目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確保患者安全的方案。當技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應(yīng)當中止該技術(shù)。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。

③ 對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風險，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取?/p>

④ 建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。

⑤不得應(yīng)用未經(jīng)批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術(shù)。⑥進行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護患者安全。同時，不得向患者收取相關(guān)費用。

3.1.2.護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進：

3.1.2.1.健全的護理管理組織體系，責任明確：

① 根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，建立完善的護理管理組織體系。

② 護理管理部門實行目標管理責任制，職責明確。努力完成任期護理管理目標及計劃。

③ 護理管理部門結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定護理工作制度，并有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。

④ 護理質(zhì)量管理委員會進行護理質(zhì)量管理。進一步完善護理質(zhì)量管理方案，加強質(zhì)量管理，健全落實各項規(guī)章制度，保證質(zhì)量達標，杜絕等級事故，力爭不發(fā)生嚴重差錯。

⑤ 每月進行一次護理質(zhì)量檢查（包括病房管理、護理病歷質(zhì)量、安全醫(yī)療、專科護理、基礎(chǔ)護理、消毒隔離等，特別是差錯的防范），并定期分析總結(jié)，改進提高。

3.1.2.2.護理人力資源管理： ① 對護士的管理有明確的規(guī)定。

② 對各級各類護士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求。

③ 對各護理單元護士人力的配置有明確的原則與標準，確保滿足實施等級護理的質(zhì)量與患者安全的需要。

④ 有緊急狀態(tài)下對護理人力資源調(diào)配的方案。

⑤ 有各級各類護士的在職培訓計劃。加強護理人員“三基”考核，合格率要達到100％。

3.1.2.3.建立健全護理工作制度、護士的崗位職責和工作標準、各科疾病的護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程：

① 有健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程手冊，并保證實施。

② 護士知曉并落實相關(guān)護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程。③ 各護理崗位護士明確崗位職責和工作標準。

3.1.2.4.制定并落實護理質(zhì)量考核標準、考核辦法和持續(xù)改進方案： ① 建立并實施基礎(chǔ)護理質(zhì)量評價標準。② 建立并實施專科護理質(zhì)量標準。

③ 建立質(zhì)量可追溯的機制，定期與不定期對護理質(zhì)量標準進行效果評價，并體現(xiàn)在持續(xù)改進的過程中。

④ 按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》進行護理文件書寫，進一步完善與規(guī)范護理文書書寫，強化執(zhí)行醫(yī)囑的簽名制度，定期進行護理文件書寫質(zhì)量評價。

⑤ 有重點護理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案與處理程序，提高護士的專科技術(shù)水平和應(yīng)急能力。

3.1.2.5.臨床護理工作以病人為中心，為患者提供基礎(chǔ)護理服務(wù)和護理專業(yè)技術(shù)服務(wù)，密切觀察患者病情變化，正確實施各項治療、護理措施，提供康復(fù)和健康指導(dǎo)，保障患者安全和提高護理工作質(zhì)量。

① 臨床護理工作體現(xiàn)人性化服務(wù)，要體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護的責任。② 基礎(chǔ)護理與等級護理的措施到位。

③ 護士對住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務(wù)。

④ 對實施圍手術(shù)期護理的患者有規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度與程序。

⑤ 提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)。⑥ 各種醫(yī)技檢查的護理措施到位。

⑦ 密切觀察患者病情變化，根據(jù)要求正確記錄。3.1.2.6.保證對危重癥患者的護理質(zhì)量：

① 對危重患者有護理常規(guī)，措施具體，記錄規(guī)范完整。

② 護理管理部門對急診科、重癥監(jiān)護病房、手術(shù)室、血液凈化等部門進行重點管理，定期檢查、改進。

③ 能夠保證監(jiān)護儀的有效使用。④ 保證對危重患者實施安全的護理操作。⑤ 保證呼吸機使用、管路消毒與滅菌的可靠性。

⑥ 建立與完善護理查房、護理會診、護理病例討論制度。3.1.2.7.制定并實施護理差錯報告和管理制度： ① 建立與實施護理差錯報告和管理制度。

② 完善專項護理質(zhì)量管理制度，如各類導(dǎo)管脫落、患者跌倒、壓瘡等。③ 能夠應(yīng)用對護理差錯評價的結(jié)果，改進相應(yīng)的運行機制與工作流程、工作制度。

3.1.2.8.手術(shù)室與中心供應(yīng)室的管理：

① 手術(shù)室與中心供應(yīng)室工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求。② 制定并實施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)。③ 與臨床保持良好的溝通機制，滿足住院患者的需要。3.1.3.醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進：

3.1.3.1.根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。

3.1.3.2.醫(yī)院的布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求。

3.1.3.3.及時搜集與學習衛(wèi)生部有關(guān)傳染病的防治信息，采用多種形式，定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓。

3.1.3.4.落實醫(yī)院感染的監(jiān)測和報告制度。

3.1.3.5.加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等。

3.1.3.6.醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。

3.1.3.7.按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，應(yīng)當進行嚴格的消毒或者滅菌。3.1.3.8.合理使用抗菌藥物，每月開展耐藥菌株監(jiān)測與藥敏試驗。將監(jiān)測統(tǒng)計結(jié)果以簡報形式臨床科室反饋。供臨床用藥參考；督促加強合理用藥，力爭達標。

3.1.3.9.每月檢查科室醫(yī)院感染上報情況、一次性醫(yī)療用品的使用管理、消毒器械的使用管理、消毒滅菌液效能與環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測等，并將檢查結(jié)果納入醫(yī)療服務(wù)考核，與獎金掛鉤。

3.1.3.10.傳染病管理：

① 嚴格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)。建立健全規(guī)章制度并組織實施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。

② 有防疫科專人負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定報告。③ 感染性疾病科建設(shè)符合規(guī)定。3.1.4.急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進：

3.1.4.1.急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。

3.1.4.2.建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效。及時接受各類急、危、重病人的搶救和診治。急診24小時開放，實行醫(yī)師首診負責，嚴格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度。急診留觀時間平均不超過７２小時。

3.1.4.3.急診搶救工作及時，由上級醫(yī)師進行指導(dǎo)或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。

3.1.4.4.加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。

3.1.4.5.急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用。

3.1.4.6.急診標志醒目，各窗口標志日夜明顯。

3.1.4.7.應(yīng)診搶救工作及時，從分診到開始搶救、處置時間不超過5分鐘，10分鐘內(nèi)完成危重患者診療處置。

3.1.4.8.各種搶救設(shè)施定期檢查，并有記錄，保持運行狀態(tài)良好。3.1.4.9.進修醫(yī)師及低年資住院醫(yī)師不得單獨出急診值班。急診病歷按病歷書寫要求執(zhí)行。

3.1.5.重癥醫(yī)學科質(zhì)量管理與持續(xù)改進：

3.1.5.1.設(shè)置符合效益原則，人力資源配置專業(yè)化，保證臨床工作需要。重點考核專業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)水平。

3.1.5.2.醫(yī)務(wù)人員堅守崗位，嚴密觀察患者病情變化。3.1.5.3.嚴格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護病房標準。

3.1.5.4.加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。

3.1.5.5.設(shè)備、設(shè)施以及相關(guān)醫(yī)技科室的服務(wù)能夠保證臨床工作需要。3.1.6.門診質(zhì)量管理與持續(xù)改進：

3.1.6.1.依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。

3.1.6.2.臨床專科門診有副主任醫(yī)師以上人員把關(guān)。

3.1.6.3.醫(yī)療文書書寫規(guī)范。加強門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質(zhì)量檢查制度，每月檢查一次門診處方、門診病歷質(zhì)量。

3.1.6.4.三次門診未確診的病人，有相應(yīng)的會診討論。

3.1.6.5.提高門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，每月進行質(zhì)量檢查，并將檢查結(jié)果納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核。

3.1.7.麻醉質(zhì)量管理與持續(xù)改進：

3.1.7.1.麻醉安全管理，麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準備充分，麻醉意 12 外處理及時、正確，麻醉復(fù)蘇實施全程觀察等。

3.1.7.2.切實貫徹落實麻醉科工作制度。

3.1.7.3.嚴格執(zhí)行麻醉人員上崗培訓規(guī)定，提高麻醉技能。

3.1.7.4.每周抽查各項麻醉質(zhì)控內(nèi)容：麻醉效果及麻醉期管理、診斷與處理準確率。術(shù)前術(shù)后麻醉訪視情況。麻醉記錄單填寫等情況。

3.1.7.5.嚴格執(zhí)行麻醉技術(shù)操作常規(guī)。3.1.8.血液凈化質(zhì)量管理與持續(xù)改進：

3.1.8.1專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，布局合理。

3.1.8.2切實貫徹透析室工作制度和崗位職責并落實，有各種風險防范預(yù)案和質(zhì)量控制標準。

3.1.8.3執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與工作程序。透析機與水處理設(shè)備符合要求。濃縮透析液和透析粉劑符合《血液透析技術(shù)管理規(guī)范》要求。3.1.9高壓氧治療質(zhì)量管理與持續(xù)改進：

3.1.9.1嚴格執(zhí)行相關(guān)的法律法規(guī)、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程，制度健全，職責明確，操作人員、維護人員須經(jīng)培訓，人員持證上崗。

3.1.9.2嚴格高壓氧治療的適應(yīng)證、禁忌癥，執(zhí)行醫(yī)師診療方案與醫(yī)囑，工作流程及記錄完整。

3.1.9.3有處理醫(yī)用氧艙突發(fā)事件的方案和流程，并定期組織演練，3.1.10.康復(fù)治療管理與持續(xù)改進：

3.1.10.1.康復(fù)醫(yī)學科設(shè)置與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)。人員配備及其資質(zhì)符合要求；診療場所及床位設(shè)置滿足工作需要；設(shè)備及器材配備符合有關(guān)規(guī)范。

3.1.10.2.建立健全康復(fù)醫(yī)學科、各診療部門管理制度、診療規(guī)范和人員崗位職責并落實。

3.1.10.3.有質(zhì)量控制體系，診斷、評價與治療流程和規(guī)范 3.2.醫(yī)技質(zhì)量管理與持續(xù)改進：

醫(yī)技科室要狠抓室內(nèi)質(zhì)控達標的落實，室間質(zhì)評要達到三級綜合醫(yī)院評審標準。

3.2.1.病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進：

3.2.1.1.病理工作能夠滿足臨床工作需要。3.2.1.2.嚴格執(zhí)行各項病理管理制度。

3.2.1.3.建立并嚴格執(zhí)行標本驗收、核對、登記、歸檔制度。3.2.1.4.努力提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。3.2.1.5.病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。

3.2.1.6.嚴格執(zhí)行病理上級醫(yī)師復(fù)片制、科內(nèi)疑難病理讀片制和會診制。3.2.1.7.病理報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度。

3.2.1.8.定期檢查實驗用試劑及器械的性能，加強對有毒及易燃、易爆物品保管。

3.2.1.9.努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對病理部門服務(wù)滿意度。3.2.2.醫(yī)學影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進：

3.2.2.1.專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要，能提供２４小時急診檢查服務(wù)。

3.2.2.2.執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行科學的質(zhì)量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價。如：常規(guī)X線、CT、MR與手術(shù)病理診斷對照分析。

3.2.2.3.醫(yī)學影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。3.2.2.4.報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度。3.2.2.5.環(huán)境保護與個人防護達到標準。

3.2.2.6.建立醫(yī)學影像科統(tǒng)一管理體系，實行醫(yī)學影像科主任對常規(guī)X線、CT、MR、與放射診斷及相關(guān)放射治療的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和管理。醫(yī)技人員相應(yīng)固定。

3.2.2.7.科主任定期主持CT、MR、常規(guī)X線診斷統(tǒng)一讀片。

3.2.2.8.嚴格執(zhí)行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。3.2.2.9.嚴格執(zhí)行設(shè)備維修保養(yǎng)制度。

3.2.2.10.努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務(wù)滿意度。3.2.3.檢驗質(zhì)量管理與持續(xù)改進：

3.2.3.1.貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關(guān)規(guī)定。嚴格執(zhí)行各種檢驗制度。

3.2.3.2.臨床檢驗實驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。

3.2.3.3.臨床檢驗實驗室布局與流程應(yīng)當安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。

3.2.3.4.臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供２４小時急診檢驗服務(wù)。3.2.3.5.落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。

3.2.3.6.室內(nèi)質(zhì)控：開展項目均有室內(nèi)質(zhì)量保證措施，室內(nèi)質(zhì)控項目每天有質(zhì)控記錄，質(zhì)控圖齊全，失控分析按月小結(jié)，有改進措施。有差錯事故登記本，如實登記，并有整改措施。

3.2.3.7.室間質(zhì)控：積極參加部、省兩級臨檢質(zhì)控中心組織的生化、細菌、血液、免疫項目室間評價活動，并要求四項全部達標。

3.2.3.8.試劑購進渠道正規(guī)，無三無產(chǎn)品（生產(chǎn)許可證、批準文號、營業(yè)執(zhí)照），無過期失效試劑。質(zhì)控品需按衛(wèi)生行政部門要求執(zhí)行。

3.2.3.9.開展項目結(jié)果正確，無明顯誤差及漏檢。檢驗報告及時、準確、規(guī)范，可長期保存，報告單有專人審核。

3.2.3.10.加強對放射性試劑、易燃易爆和劇毒物（藥）品、污物、廢棄標本的管理。

3.2.3.11.檢驗標本采集運送和保存符合要求，結(jié)果有信息反饋，有危急值登記記錄。

3.2.3.12.遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。

3.2.3.13.努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門服務(wù)滿意度。3.2.4.輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進：

3.2.4.1.落實《獻血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)院嚴禁非法擅自采血。

3.2.4.2.具備為臨床提供２４小時供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要。3.2.4.3.制定臨床輸血管理規(guī)范。定期召開輸血管理會議和科學合理輸血知識培訓。提高成份輸血率。

3.2.4.4.建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。

3.2.4.5.制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

3.2.4.6.落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前安全檢驗和核對制度。

3.2.4.7.掌握輸血適應(yīng)癥，科學、合理用血。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度。

3.2.4.8.儲血冰箱定期消毒、細菌培養(yǎng)。

3.2.4.9.定期檢查血液出入庫記錄、核對、檢查雙簽名是否符合要求。3.2.4.10.嚴格執(zhí)行大劑量輸血審批手續(xù)（一次用血、備血2000毫升以上需按規(guī)定審批）及輸血前告知制度。

3.2.4.11.輸血用器材必須符合國家標準，有三證（產(chǎn)品許可證、衛(wèi)生許可證、醫(yī)療器械注冊證）。

3.2.4.12.努力提高患者與醫(yī)師、護理人員對輸血部門服務(wù)滿意度。3.2.5.藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進：

3.2.5.1.貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。

3.2.5.2.有完善的規(guī)章制度和各崗位標準操作規(guī)程。制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進。

3.2.5.3.藥品供應(yīng)滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機制。3.2.5.4.藥學部門布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務(wù)。

3.2.5.5.藥學部門要建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數(shù)量合理，負責處方合理性審核，參與查房、會診等。

3.2.5.6.藥學專業(yè)技術(shù)人員負責合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測。指導(dǎo)醫(yī)師開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報告，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細菌耐藥監(jiān)測。為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)，積極推廣個體化給藥方案。禁止非藥學專業(yè)技術(shù)人員從事藥學技術(shù)工作。

3.2.5.7.加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。麻醉藥品做到五專（專人、專柜、專鎖、16 專處方、專登記）。

3.2.5.8.嚴格執(zhí)行由正規(guī)渠道進藥，從藥品招標中標企業(yè)按招標結(jié)果購進，保證藥品質(zhì)量。有驗收記錄制度。

3.2.5.9.藥事委員會每年至少召開四次會議，并有會議記錄和具體的實施辦法。

3.2.5.10.定期發(fā)布臨床用藥信息，指導(dǎo)合理用藥，提供用藥咨詢。3.2.5.11.每季檢查分析臨床用藥及合理用藥情況。

3.2.5.12.藥品帳物相符，特別是貴重藥、麻醉藥。藥庫帳物相符率達100%，調(diào)劑室藥品定期盤存，帳物相符。

3.2.5.13.努力提高患者與醫(yī)師、護理人員對藥學部門服務(wù)滿意度。3.2.6介入診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

3.2.6.1嚴格執(zhí)行《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》，專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能，任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供24小時診療服務(wù)。

3.2.6.2嚴格執(zhí)行心血管疾病介入診療告知制度，隨訪制度、心血管疾病介入診療后病例信息上報制度

3.2.6.3因病施治，合理治療，嚴格介入診療技術(shù)適應(yīng)癥。

3.2.6.4嚴格執(zhí)行介入診療器材登記制度，保證來源可追溯。不違規(guī)重復(fù)使用一次性介入診療器材。

3.2.6.其他輔助科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進：

3.2.6.1.彩超、腦電圖、心電圖、肌電圖、內(nèi)鏡等嚴格按照操作規(guī)程。報告書寫項目齊全、字跡清楚，檢查所見描寫應(yīng)客觀、完整、準確。內(nèi)鏡檢查前必須有乙肝表面抗原過篩檢查，陽性有相應(yīng)措施。內(nèi)鏡使用后嚴格按常規(guī)清潔消毒。

3.2.6.2.營養(yǎng)科開展基本、治療、診斷、要素膳食，會診病人應(yīng)建有營養(yǎng)病歷。

3.2.6.3.努力提高患者與醫(yī)師、護理人員對其他輔助科室服務(wù)滿意度。3.3.醫(yī)療安全管理：

醫(yī)院應(yīng)當采取有效措施，加強醫(yī)療服務(wù)全程的安全監(jiān)督管理，保障就診者、工作人員以及其他來院人員的安全。特別是要有效預(yù)防醫(yī)療事故以及其他意外事 17 故造成的人身損害。加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行各項法律、法規(guī)和醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范及診療常規(guī)。

3.3.1.醫(yī)療服務(wù)安全與患者安全目標：

3.3.1.1.加強醫(yī)療服務(wù)安全管理，開展醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督、評價、改進工作。

3.3.1.2.開展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，樹立醫(yī)療服務(wù)安全意識。

3.3.1.3.定期開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析，努力減少醫(yī)療安全隱患。3.3.1.4.制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。

① 醫(yī)療不良事件登記報告制度

各科室及時進行不良事件上報、登記，登記項目完整，內(nèi)容真實。

② 醫(yī)療安全報告制度

各科室每月向醫(yī)務(wù)科報告醫(yī)療安全情況。醫(yī)療事故爭議必須立即按程序報告，醫(yī)院必須在12小時內(nèi)（重大醫(yī)療事故爭議6小時內(nèi)）上報衛(wèi)生行政主管部門。

醫(yī)務(wù)科每季匯總醫(yī)療差錯事故發(fā)生情況向臨床科室反饋，并向院長作出分析報告。

③ 醫(yī)療事故處理

按《醫(yī)療事故處理條例》程序，凡有鑒定機構(gòu)認定醫(yī)療事故的醫(yī)案，非醫(yī)療事故但院內(nèi)確實存在醫(yī)療過失行為，醫(yī)務(wù)科應(yīng)將當事人的事故責任報醫(yī)院質(zhì)量委員會，根據(jù)相關(guān)規(guī)定給予當事人及責任科室行政處分。

④ 醫(yī)療差錯事故防范措施

設(shè)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控組織和專職（兼）醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控人員。有醫(yī)療事故預(yù)防和處理預(yù)案。全院性醫(yī)療安全教育一年2次，提高質(zhì)量意識和安全醫(yī)療意識。定期召開醫(yī)療安全會議，醫(yī)院每季1次，科室每月1次，分析研究不安全因素，提出整改措施。各項醫(yī)療制度落實，醫(yī)務(wù)科每季檢查匯總一次。

⑤ 醫(yī)療安全效果評價

統(tǒng)計分析醫(yī)療投訴中涉及質(zhì)量投訴的比例。

3.3.1.5.有防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施。

3.3.1.6.嚴格執(zhí)行查對制度，建立多部門制定的準確確認患者身份的制度和程序，準確識別患者身份。

3.3.1.7.建立并嚴格執(zhí)行醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程。

3.3.1.8.建立危急值登記、報告制度，有嚴格的危急值處理程序并嚴格執(zhí)行。

3.3.1.9.嚴格執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。3.3.1.10.有保護醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施。3.3.2.建筑、設(shè)備、設(shè)施安全：

3.3.2.1.建筑應(yīng)當符合《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計規(guī)范》。3.3.2.2.設(shè)備、設(shè)施安全運轉(zhuǎn)，防止漏電、漏氣、漏水等。

3.3.2.3.消防通道暢通，無障礙。消防設(shè)備齊全，標志醒目，專人管理，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)。有火災(zāi)事故的應(yīng)急預(yù)案并定期演練。遇緊急狀態(tài)時有與外界通訊聯(lián)絡(luò)的可靠方式和安全暢通的疏散路線。

3.3.2.4.具有雙路供電系統(tǒng)和自備發(fā)電配送能力，保證手術(shù)室、導(dǎo)管室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護病房、急診科、血液透析室、輸血科（血庫）等重點部門的用電需要。

3.3.2.5.醫(yī)療廢物及污水處理符合有關(guān)規(guī)定。3.3.3.危險物品及要害部門安全：

3.3.3.1.建立醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度并認真落實。

3.3.3.2.有處理放射事故等意外事件的預(yù)案。

3.3.3.3.加強對放射科、檢驗科、醫(yī)用氧艙、同位素室、氧氣供應(yīng)室、危險品倉庫、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。3.4.教學、科研、繼續(xù)教育質(zhì)量管理與持續(xù)改進：

3.4.1.教學工作制度健全，臨床教學組織健全，教學計劃有落實措施。3.4.2.教學場所和設(shè)備滿足實習、見習需要。3.4.3 制定2010年科研計劃。

4.3.4.醫(yī)院圖書館要滿足臨床、教學、科研工作的需要。

4.3.5.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，按衛(wèi)生部要求進行培訓。

4.3.6.在職人員繼續(xù)教育，按省廳繼續(xù)教育一、二類學分要求。

4.3.7.專業(yè)技術(shù)人員考核（含低年資住院醫(yī)師三基考核）每年不少于1次。4.3.9.承擔一類學分的繼續(xù)教育項目。4.3.10.建立健全專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案。4.行政后勤質(zhì)量管理與持續(xù)改進： 4.1.醫(yī)院管理

認真貫徹執(zhí)行國家有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章制度，健全醫(yī)院各項工作制度，加強科學管理，保障醫(yī)院正常執(zhí)業(yè)活動，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，提高運行績效，促進醫(yī)院健康、可持續(xù)發(fā)展。4.1.1.依法執(zhí)業(yè)

4.1.1.1.嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。4.1.1.2.建立健全各項規(guī)章制度和崗位責任制。

4.1.1.3.加強各科室服務(wù)能力建設(shè)，提供與其功能任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。4.1.1.4.按照衛(wèi)生行政部門核準的診療科目執(zhí)業(yè)，嚴禁使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。

4.1.1.5.專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格，不得超范圍執(zhí)業(yè)。4.1.1.6.醫(yī)務(wù)人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。

4.1.2.組織機構(gòu)和管理

4.1.2.1.醫(yī)院管理組織機構(gòu)設(shè)置滿足醫(yī)院各項管理工作需要，合理、高效。4.1.2.2.醫(yī)院實行院長負責制，院級領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理工作。積極推進醫(yī)院管理職業(yè)化進程。

4.1.2.3.院級、職能科室管理層接受專門的醫(yī)院管理專業(yè)知識培訓，了解和掌握國家有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章以及有關(guān)衛(wèi)生政策。

4.1.2.4.建立院、科兩級管理責任制，落實獎懲制度。4.1.2.5.制定工作計劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃并組織實施。

4.1.2.6 建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理、倫理、醫(yī)療技術(shù)、病案、藥事、感染、輸血和護理等管理組織及其工作制度，明確職能，履行職責。

4.1.2.7 醫(yī)療管理職能部門應(yīng)當加強對臨床科室、醫(yī)技科室、藥學部門質(zhì)量管理、評價和監(jiān)督工作。

4.1.2.8 建立醫(yī)療風險預(yù)警機制，增強反應(yīng)和處理能力。針對存在問題確定質(zhì)量監(jiān)測的優(yōu)先項目，進行連續(xù)監(jiān)測。

4.1.2.9 職能部門能夠及時、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。4.1.2.10.職工對醫(yī)院管理組織機構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意。4.1.3.人力資源管理

4.1.3.1.各科室人力資源配備合理并滿足工作需要，專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當具備相應(yīng)崗位的任職資格。

4.1.3.2.各管理部門負責人應(yīng)當接受相應(yīng)管理和法律、法規(guī)、規(guī)章等管理知識培訓。

4.1.3.3.建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實施。4.1.3.4.聘用的三級醫(yī)師結(jié)構(gòu)合理。

4.1.3.5.護理人員的數(shù)量與梯隊（含年齡和學歷層次）結(jié)構(gòu)合理，滿足保證護理質(zhì)量的需要（綜合考慮收治患者的數(shù)量、病種、床位的使用率和周轉(zhuǎn)率等）。醫(yī)院護士總數(shù)至少達到衛(wèi)生技術(shù)人員的50％；實際住院床位與護士比例達到1：0.4，重癥監(jiān)護室護士與床位比達到≥3：1； 4.1.3.6.醫(yī)技人員的學歷和專業(yè)知識結(jié)構(gòu)合理。

4.1.3.7.加強重點專科的學科建設(shè)和人才培養(yǎng)，人才結(jié)構(gòu)合理。4.1.3.8.學科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。4.1.3.9.實行崗位職務(wù)聘任制。

4.1.3.10.有相應(yīng)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置、聘用與實際服務(wù)能力評價的制度和程序。4.1.4.應(yīng)急管理：

4.1.4.1.制定突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案并組織演練。

4.1.4.2.承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。4.1.4.3.能夠及時、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件。

4.1.4.4.嚴格執(zhí)行安全管理制度。加強安全防范工作，尤其是消防安全。21 定期檢查消防設(shè)施，定期更換，有檢查有記錄，定期檢查安全疏通路線，保證通道暢通。4.2.醫(yī)院服務(wù)：

堅持“以病人為中心”，樹立良好的服務(wù)理念和意識，加強職業(yè)道德和醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)，充分體現(xiàn)尊重患者、關(guān)愛患者、方便患者、服務(wù)患者的人文精神。要不斷改善服務(wù)態(tài)度，轉(zhuǎn)變服務(wù)作風，做到服務(wù)形式多樣化和規(guī)范化，服務(wù)流程合理、便捷，醫(yī)療收費合理、透明，并持續(xù)改進。尊重和維護患者的合法權(quán)益，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，不斷滿足患者的醫(yī)療服務(wù)需求。4.2.1.維護患者合法權(quán)益：

4.2.1.1.充分發(fā)揮倫理委員會維護患者合法權(quán)益的作用。

4.2.1.2.尊重和維護患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利。按照法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定，進行手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療等，應(yīng)當獲得患者的書面知情同意。進行醫(yī)患溝通時，應(yīng)當使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言。在醫(yī)療服務(wù)過程中，應(yīng)當保護患者的隱私。

4.2.1.3.建立并落實醫(yī)患溝通制度。4.2.1.4.及時、妥善處理和反饋患者的投訴。4.2.1.5.尊重患者的民族風俗習慣及宗教信仰。4.2.2.服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風

4.2.2.1.貫徹落實法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定。尊重、關(guān)愛患者，主動、熱情、周到、文明服務(wù)患者。

4.2.2.2.有醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)的制度、獎懲措施并認真落實。醫(yī)德醫(yī)風檔案建檔率100%。

4.2.2.3.不得索要、收受患者紅包、物品、有價證券和謀取其他不正當利益。

4.2.2.4.不得索要、收受醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)或人員以各種名義、形式給予的回扣、統(tǒng)方費、開單提成等。

4.2.2.5.嚴禁通過介紹患者到其他單位檢查、治療或購買藥品、醫(yī)療器械等收取回扣或提成。

4.2.2.6.嚴禁利用回扣或提成以及其他不正當手段誘使其他醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)診患者。

4.2.2.7.落實首診負責制，嚴禁推諉、拒診患者。

4.2.2.8.提供多層次醫(yī)療護理服務(wù)，滿足不同層次人員的醫(yī)療需求。4.2.2.9.患者和社會對醫(yī)療服務(wù)比較滿意。定期（每季度1次）、不定期征集住院病人對醫(yī)院服務(wù)的綜合滿意度及膳食滿意度，提高服務(wù)質(zhì)量。4.2.3.服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程：

4.2.3.1.門診應(yīng)當提供就診咨詢、導(dǎo)診以及其他便民服務(wù)。

4.2.3.2.服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適、溫馨，服務(wù)標識規(guī)范、清楚、醒目。4.2.3.3.入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性服務(wù)流程合理、便捷。

4.2.3.4.優(yōu)化流程，簡化環(huán)節(jié)。掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，縮短患者等候時間（等候具體時限詳見門診質(zhì)量目標）。

4.2.3.5.采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率，保證各項檢查報告準確、及時，縮短出具檢驗、檢查報告時間（發(fā)報告具體時限詳見醫(yī)技質(zhì)量目標）。

4.2.3.6.會診醫(yī)師按規(guī)定及時到位。4.3.信息系統(tǒng)管理：

4.3.1.能夠系統(tǒng)、及時、準確地收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費用和績效的信息。

4.3.2.信息系統(tǒng)滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。

4.3.3.醫(yī)院信息系統(tǒng)（ＨＩＳ）符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定。

4.3.4.信息系統(tǒng)運行穩(wěn)定、安全。

4.3.5.嚴格執(zhí)行保密制度，保障網(wǎng)絡(luò)安全，保護患者隱私。

4.3.6.醫(yī)院檔案管理：健全檔案管理制度，檔案管理嚴格按部頒標準執(zhí)行。4.4 財務(wù)與價格管理：

4.4.1.只能設(shè)置一個財務(wù)管理部門，并按工作需要科學設(shè)置會計崗位。醫(yī)院的一切財務(wù)收支、核算工作必須納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理。

4.4.2.按照《會計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務(wù)制度》及國家有關(guān)規(guī)定，設(shè)置會計科目，建立賬簿，進行會計核算、編制會計報表及債權(quán)債務(wù)的核算。

4.4.3.按照《預(yù)算法》和財政部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學、合理、真實、完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算，并嚴格執(zhí)行預(yù)算。

4.4.4.建立醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)管理和內(nèi)部稽核、控制制度。加強醫(yī)院成本核算，降低運行成本。

4.4.5.建立規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，重大項目集體討論后按規(guī)定程序報批。實行重大經(jīng)濟事項領(lǐng)導(dǎo)負責制和責任追究制，責任到人。

4.4.6.建立與完善醫(yī)院獎金分配綜合目標考核制度。

4.4.7.嚴格執(zhí)行國家價格政策，嚴格管理醫(yī)療服務(wù)收費和藥品價格，嚴格執(zhí)行收費標準，做到無錯收、漏收、亂收費現(xiàn)象。

4.4.8.建立健全內(nèi)部監(jiān)督體系，每月檢查一次收費情況。

4.4.9.因病施治，合理檢查、合理用藥、合理收費。無自定收費項目、超標收費、重復(fù)收費、分解收費和比照項目收費等現(xiàn)象。

4.4.10.不得設(shè)立賬外賬和“小金庫”。嚴禁將醫(yī)務(wù)人員的收入與科室經(jīng)濟效益掛鉤。

4.4.11.執(zhí)行國家有關(guān)藥品、高值耗材集中招標采購政策規(guī)定，對中標藥品、高值耗材按照合同采購，合理使用。

4.4.12.實行醫(yī)療服務(wù)價格公示制度。向社會公開收費項目和標準，建立完善價格公示制、查詢制、費用清單制，提高收費透明度。能夠及時答復(fù)患者的費用查詢。

4.4.13.費用結(jié)算方式便捷。4.5.后勤質(zhì)量管理與持續(xù)改進： 4.5.1.建設(shè)、設(shè)備管理：

4.5.1.1.發(fā)展建設(shè)應(yīng)當符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。4.5.1.2.建筑布局應(yīng)當體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。

4.5.1.3.按國家法律、法規(guī)、規(guī)定組織實施基本建設(shè)項目。

4.5.1.4.對設(shè)備實行科學管理，購置大型設(shè)備必須經(jīng)過嚴格的可行性論證。屬于《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類品目的大型醫(yī)用設(shè)備，按照規(guī)定申請配置許可。

4.5.1.5.嚴格執(zhí)行設(shè)備、物品采購計劃、審批制度。必須進行政府采購或招標采購。

4.5.1.6.購置設(shè)備、器材、耗材、一次性用品必須驗證有效的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證、生產(chǎn)許可證、經(jīng)營許可證。

4.5.1.7.建立健全醫(yī)療設(shè)備采購、保養(yǎng)、維修與更新制度，設(shè)備處于完好狀態(tài)。定期巡查，指導(dǎo)使用、保養(yǎng)，保證運行良好，提高使用率。10萬以上設(shè)備要建立專門檔案。有全院應(yīng)急設(shè)備調(diào)配機制并落實。4.5.2.后勤保障管理：

4.5.2.1.后勤保障滿足臨床工作需要。向住院患者提供治療飲食，其種類、質(zhì)量能夠滿足患者治療需要。

4.5.2.2.職工對醫(yī)療器械和設(shè)備的維修服務(wù)滿意；醫(yī)務(wù)人員及患者對后勤服務(wù)滿意。

4.5.2.3.提高服務(wù)質(zhì)量，做到三下（下收、下送、下修），定期檢查、維修，保證三通（水通、電通、氣通），及時處理三漏（漏水、漏氣、漏電），做到兩滿意（職工、病人滿意）。

4.5.2.4.安全保衛(wèi)組織健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施滿足要求。4.6.院務(wù)公開管理

4.6.1建立院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)體制和工作機制；制定院務(wù)公開制度、方案和措施并落實。

4.6.2按規(guī)定向職工公開相關(guān)信息，職工了解公開的內(nèi)容。

4.6.3院務(wù)公開內(nèi)容符合衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳推行醫(yī)院院務(wù)公開的要求，公開途徑符合規(guī)定。

4.6.4公開形式采用互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)、局域網(wǎng)、公示欄、電子屏等多種形式，體現(xiàn)便利、快捷、有效的原則，增強公開的時效性、可查性。4.7.醫(yī)院績效

醫(yī)院應(yīng)當遵循社會主義市場經(jīng)濟和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的內(nèi)在規(guī)律，始終把社會效益放在首位，履行社會責任和義務(wù)。加強科學、規(guī)范管理，建立良好的激勵與約束機制，開源節(jié)流，加強成本核算，充分利用現(xiàn)有資源，不斷提高醫(yī)院的效率，保障人民健康。

4.7.1.社會效益：

4.7.1.1.在醫(yī)療服務(wù)過程中，始終把社會效益放在首位，履行相應(yīng)的社會責任和義務(wù)。

4.7.1.2.認真完成衛(wèi)生下鄉(xiāng)、支農(nóng)、對口支援貧困地區(qū)、組派救災(zāi)醫(yī)療隊等政府指令性任務(wù)，積極參加政府組織的社會公益性活動。

4.7.1.3.承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災(zāi)害事故緊急救治任務(wù)。4.7.1.4.積極開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識，不斷提高公民健康意識。

4.7.2.工作效率：

4.7.2.1.醫(yī)院年門診人次、急診人次、急診搶救人次、手術(shù)人次、入出院人次。

4.7.2.2.醫(yī)師人均每日擔負診療人次，醫(yī)師年均出院人次，醫(yī)師人均每日擔負住院床日。

4.7.2.3.平均住院日、平均開放病床數(shù)、實際開放總床日數(shù)、實際占用總床日數(shù)、出院者占用總床日數(shù)、病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)。

4.7.2.4.門診患者人均醫(yī)療費用、門診患者人均藥品費用、住院患者人均醫(yī)療費用、住院患者人均藥品費用、住院床日平均費用、門診處方人均費用，與上的比較。

4.7.3.經(jīng)濟運行狀態(tài)：

4.7.3.1.藥品收入及占總收入的百分比，藥品進銷差價收入及占總醫(yī)藥收入的百分比，與上的比較。

4.7.3.2.單價在2000元以上的一次性耗材收入占醫(yī)療收入的百分比。4.7.3.3.醫(yī)療服務(wù)收入占業(yè)務(wù)收入的百分比及與上的比較。4.7.3.4.百元業(yè)務(wù)收入的業(yè)務(wù)支出、每職工平均業(yè)務(wù)收入、人員經(jīng)費占業(yè)務(wù)支出比例。

4.7.3.5.資產(chǎn)負債率、固定資產(chǎn)凈值率、固定資產(chǎn)增長率、凈資產(chǎn)增長率、固定資產(chǎn)收益率、流動資產(chǎn)收益率。

4.7.3.6.流動比率和速動比率。4.7.3.7.成本核算。

5.質(zhì)量管理檢查評估與持續(xù)改進措施：

5.1.醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機制健全。

5.2.院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。每季度專題研究醫(yī)療質(zhì)量和安全工作，將定期或不定期檢查的情況由經(jīng)管院長在院周會上反饋，并提出改進意見。

5.3建立健全醫(yī)療質(zhì)量檢查考核標準。醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。

5.4.科室主任全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。各科室制訂醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量目標管理，每月對科室質(zhì)量目標進行評估并自查措施落實情況。

5.5.各職能科室每周跟隨院長大查房，要對醫(yī)療制度、醫(yī)療質(zhì)量、護理質(zhì)量、醫(yī)院感染、勞動紀律、醫(yī)德醫(yī)風與規(guī)范收費、門診醫(yī)療服務(wù)態(tài)度、健康教育與儀表、環(huán)境衛(wèi)生、綜合滿意度、臨床教學、治安安全等方面，加強管理，認真督促檢查，不斷完善、增強激勵機制。每月按《醫(yī)療質(zhì)量檢查標準》進行檢查，每季度按《內(nèi)部審核控制程序》進行一次內(nèi)審，由管理者代表任組長，內(nèi)審員對全院醫(yī)療安全質(zhì)量進行檢查監(jiān)督、并將質(zhì)量管理情況形成質(zhì)量報告，交院長辦公會研究討論，制定改進措施，使醫(yī)院質(zhì)量管理的各個環(huán)節(jié)得到有效控制。

5.6對每年外審情況進行分析總結(jié)，對不合格項，查找問題原因，采取糾正措施，并舉一反三進行整改。

5.7 醫(yī)院每年召開一次管理評審會議,院長主持，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層各專家委員會委員會成員與各主要職能部門負責人參加。討論評價本院質(zhì)量方針、目標和質(zhì)量管理體系運行的適宜性、充分性和有效性,醫(yī)護服務(wù)信息反饋和病人綜合滿意程度,采取的糾正及持續(xù)改進措施效果。對醫(yī)院質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案進行評估。確定下一的醫(yī)院質(zhì)量目標。

6.2010年優(yōu)先監(jiān)測項目

根據(jù)在工作中發(fā)現(xiàn)的管理較薄弱環(huán)節(jié)，制定2010年優(yōu)先級監(jiān)測項目，特別關(guān)注這些環(huán)節(jié)。

6.1.新技術(shù)臨床應(yīng)用安全檢測

醫(yī)務(wù)科嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)準入制度，每季度對本在本院實施的新技術(shù)的療效、技術(shù)損害、醫(yī)療費用等進行監(jiān)測，出現(xiàn)技術(shù)損害立即糾正，保證病人安全。

6.2.單純病種質(zhì)量控制

依據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的八個病種的臨床路徑，我院按照衛(wèi)生部的要求，實施八個病種的臨床路徑管理。監(jiān)測入徑率及與路徑符合情況。

6.3.“臨床檢驗危急值報告制度”落實監(jiān)測

嚴格執(zhí)行本院臨床檢驗危急值報告制度，監(jiān)測危急值的科學性、實用性和報告情況，科室接到危急值報告時的處理情況。

6.4.醫(yī)療意外的監(jiān)測：醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療意外事件，包括病人的意外死亡，輸血反應(yīng)、麻醉意外、手術(shù)意外、嚴重藥物不良反應(yīng)、院內(nèi)感染的爆發(fā)、嚴重的醫(yī)療設(shè)備及器械器材意外進行監(jiān)測，各科室每月上報醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科每月進行統(tǒng)計、分析，必要時改進流程，不斷減少意外發(fā)生，保證病人安全。(醫(yī)務(wù)科實施)6.5.非計劃性二次手術(shù)監(jiān)測

醫(yī)務(wù)科、手術(shù)室每月對醫(yī)院非計劃性二次手術(shù)進行檢測，每半年進行匯總分析，流程改進，減少非計劃性二次手術(shù)。(手術(shù)室)6.6.防止病人手術(shù)部位錯誤監(jiān)測

依據(jù)患者安全目標，本院“手術(shù)管理規(guī)程”，醫(yī)務(wù)科每月進行手術(shù)核對檢查，督促臨床科室醫(yī)師做好手術(shù)安全核對工作。保證醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。(醫(yī)務(wù)科責成手術(shù)室實施)6.7.清潔手術(shù)切口預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物監(jiān)測

根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于《進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》由醫(yī)務(wù)科、藥劑科對住院手術(shù)病人術(shù)前使用抗菌藥物進行抽樣檢查，期望達到衛(wèi)生部標準。

6.8.門急診病歷質(zhì)量檢測

根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、**省衛(wèi)生廳頒布的《病歷書寫規(guī)范》、《**省住院病歷書寫質(zhì)量評估標準》、《**省門診病歷書寫質(zhì)量評估標準》，每月由醫(yī)務(wù)科、門診部、對門急診病歷進行抽查，對出現(xiàn)的問題進行 28 分析，不斷改進病歷質(zhì)量。此項目需要長期監(jiān)測。

6.9藥物不良反應(yīng)監(jiān)測

根據(jù)衛(wèi)生部《藥品、醫(yī)療器械不良反應(yīng)報告制度》，由各臨床質(zhì)控小組進行登記，每月由各科護士長上報醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科對數(shù)據(jù)進行分析，并制定相應(yīng)的措施，確保患者使用藥物安全。此項目需要長期監(jiān)測。

6.10.用藥差錯監(jiān)測

從藥品的采購、庫管、調(diào)配、發(fā)放、使用多環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，各科護士長每月將本科室用藥差錯上報護理部，由醫(yī)務(wù)科、藥劑科、護理部進行監(jiān)測。

本《**市人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案》修訂依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南》、《**省三級綜合醫(yī)院評審標準》，由院領(lǐng)導(dǎo)層、醫(yī)務(wù)科、護理部、質(zhì)管辦、感染管理科、各專家委員會共同決策制定，要求各部門科室依據(jù)全院方案，結(jié)合自己專業(yè)特點，制定質(zhì)量控制指標，實施效果評價并記錄。本方案有效期為2010年1月1日至2010年12月31日。

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案

急診科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案

（一）基礎(chǔ)質(zhì)量管理

1、科主任負責質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作，落實“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進；

2、有醫(yī)務(wù)科對急診科的質(zhì)量監(jiān)控制度，有記錄。有臨床、醫(yī)技科室支持制度，使重癥患者能得到醫(yī)院提供的優(yōu)先診療、檢查等服務(wù)；

3、每月召開1次科室質(zhì)量與安全講評會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄；

4、科室對醫(yī)護人員進行心肺復(fù)蘇、機械通氣等基本技能的教育及培訓，落實“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓方案”，考核心肺復(fù)蘇和復(fù)蘇后基本生命支持的技能，有計劃，有記錄。醫(yī)院每半年進行抽查考核1次。主治醫(yī)師與護師以上人員心肺復(fù)蘇技能應(yīng)達到較高級水平；

5、制定全員培訓計劃和主治醫(yī)師以上人員的培訓規(guī)劃，做到知識不斷更新，特別是危重癥搶救技能。積極引進新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項目。全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進的全過程。

6、有科室危重癥患者常見多發(fā)病“臨床診療指南”及“醫(yī)療護理操作常規(guī)”，能熟練運用“診療指南”和“操作常規(guī)”指導(dǎo)臨床工作。

7、有科室病歷書質(zhì)量管理制度，嚴格按照《病歷書寫規(guī)范》記錄醫(yī)療文書，急診病歷和急診觀察病歷每日進行二線醫(yī)師質(zhì)控，每月進行1次科室內(nèi)病歷質(zhì)量評估分析，病歷質(zhì)量評估結(jié)果納入科室績效分配制度中并占較大比例。

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理

1、制定急診病人分診標準、原則及流程，確保患者得到連貫的、標準和規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)；

2、對院前急救的操作做規(guī)范化培訓。

3、核心制度的落實： 1）三級查房制度：嚴格落實查房制度，保證查房次數(shù)和及時性，查房前做好各項準備，查房時按規(guī)范進行，結(jié)合國內(nèi)外進展，重點解決診療中的疑難問題，做到解決實際問題與提高診療水平相結(jié)合。注意查房禮儀，不在患者面前隨意談?wù)摬∏椋员Ｗo醫(yī)密。

2）死亡病例討論制度：應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)進行討論，由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，并記錄。

3）疑難危重病例會診討論制度：由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，根據(jù)病情進行討論并記錄，會診醫(yī)師應(yīng)為主治醫(yī)師級以上人員，在24小時內(nèi)完成。

4）晨會與值班交接班制度：醫(yī)師要嚴守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，危重患者進行書面及床頭雙交接班，每班有記錄。

4、有合理使用抗生素的規(guī)范，有合理使用抗生素的督查記錄及處理措施；

5、有合理使用血液與血液制品的規(guī)范，有合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施；

6、有基本和必需的搶救設(shè)備與設(shè)施目錄，其配置基本符合三級醫(yī)院數(shù)量要求，保持搶救設(shè)備完好備齊，有專人管理，每日交接班。有人工呼吸機和其他搶救設(shè)備使用記錄和操作規(guī)程及保養(yǎng)紀錄，工作人員能夠熟練操作設(shè)備。有設(shè)備不足時的緊急調(diào)用方案；

7、治療方案的正確性，體現(xiàn)三級醫(yī)師查房制度的落實。診療方案的確定應(yīng)由具備本專業(yè)資格的主治醫(yī)師負責；疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員制定；診療方案中有避免并發(fā)癥的內(nèi)容；病程記錄中有診療方案及實施的內(nèi)容。對執(zhí)行診療計劃中出現(xiàn)的問題要有明確的變更或調(diào)整程序；

8、檢查與處理的適應(yīng)性（適應(yīng)癥、檢查時機、適宜的間隔、是否有針對性等），醫(yī)技科室檢查項目（CT，MRI，彩超等）與診治工作要相關(guān)。有創(chuàng)操作（介入治療、內(nèi)鏡、血管造影等）項目與疾病診治要適宜；

9、用藥的合理性與安全性，處方、醫(yī)囑要以 “抗生素使用指南”或規(guī)范為基礎(chǔ)，醫(yī)師、護士應(yīng)知曉本科常用藥物的信息（適應(yīng)癥、禁忌癥、配伍禁忌等），重點是感染患者抗生素使用的適宜性（劑量、途徑、療程、抗生素選用檔次、聯(lián)合應(yīng)用的適應(yīng)癥等），抗生素應(yīng)用要有細菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持。細胞毒性藥、特殊藥物的使用要注意使用依據(jù)與給藥方法，避免同種重復(fù)用藥，對易發(fā)生不良反應(yīng)的藥物，在使用前要向患者進行交待，并將相關(guān)內(nèi)容記錄在病歷中。如發(fā)生不良反應(yīng)要按制度規(guī)定及時上報；

10、處理急危重癥患者的應(yīng)急反應(yīng)能力。制定“科室處理急危重癥患者的應(yīng)急預(yù)案”，對預(yù)案內(nèi)容進行模擬訓練，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時相關(guān)人員能確保按時到位。

（三）醫(yī)療安全

1、醫(yī)護人員熟悉《醫(yī)療事故處理條例》內(nèi)容要求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施”，制定科室“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”，建立醫(yī)療差錯及事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故要立即報告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論；

2、科室有病人安全目標的計劃和措施，并將執(zhí)行情況納入科室和人員考核中；

3、對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時請示報告，落實“臨床危急值報告制度”，增加工作的危機感和機敏性；

4、建立“危重患者管理制度”，科室應(yīng)加強對危重患者的管理及觀察，進行全科討論，對科室難以處置的危重患者應(yīng)及時上報醫(yī)務(wù)科并申請院內(nèi)相關(guān)科室討論或院外會診；

5、嚴格執(zhí)行醫(yī)院“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準入管理制度”及“新開展有創(chuàng)操作報批制度”；

6、履行各項告知程序，落實診斷、治療、操作告知義務(wù)，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項目，科室要列出目錄，各級醫(yī)師應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容。告知患者及其家屬拒絕復(fù)蘇和放棄維持生命支持治療的權(quán)利和責任。

7．制定科室危險物品、設(shè)備的安全管理制度并落實。

8、制定突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練。

（四）診療效果

制定急診科的診療指標

（1）急診預(yù)檢分診正確率 ≥90%（2）危重病人搶救成功率

≥84%（3）急診氣管插管一次成功率≥90%（4）急診病歷甲級病歷率≥95%（5）急診處方合格率≥95%（6）麻醉、一類精神處方合格率95%（7）留觀病人平均留觀時間≤48小時（8）院前急救病人疾病譜構(gòu)成