放射科日常醫療質量管理與持續改進記錄

檢查日期

2016年10月

檢查人員

主要檢查內容

放射科科務會制度落實

醫療質量

存在問題

1、由于工作繁忙，科務會召開不及時。

2、科務會召開時間不確定，人員不齊全，缺乏相應討論及決議記錄。

預期目標

完善科務會制度，形成有效、機制的科務會管理

改進措施

1、為傳達醫院有關決議，解決科內存在某些問題，如年度計劃，人員輪換，違章處理等，必須建立科務會制度，共同討論科內有關問題，促進科內工作開展。

2、科務會由科主任主持，副所有科室人員參加，遇到特殊事件，科主任可邀請其它有關人員臨時

參加，并作好記錄。

3、科務會一般一月一次，特殊情況可臨時召開。

4、科務會應貫徹民主集中制原則，一旦形成決議，必須按決議執行。

5、科務會在討論涉及全院某些方面問題時，必須上報醫院院長或有關部門同意后方可執行。

圖像質量改進措施

規范臨床科醫師普放申請單填寫，增加X線投照準確度：①按“基本要求”填寫并加填原X線號碼；②扼要填寫主要癥狀、病史（包括治療及手術史）、體征、相關檢查結果及初步診斷；③申請檢查部位、方法和目的；④需用碘劑的檢查，需注明碘過敏試驗結果。

備注：

醫務處來我科檢查各醫學影像裝備運轉、維修情況。

質控員簽字

科主任簽字

放射科日常醫療質量管理與持續改進記錄

檢查日期

2016年11月

檢查人員

主要檢查內容

放射科交接班制度落實

醫療質量

存在問題

1、個別人員沒有等到接班人員接班，一到時間就“下班”，出現

漏崗現象。

預期目標

落實交接班制度，不漏崗、不漏報告。

改進措施

1、各檢查室人員下班前應量完成本室工作，未完成的工作，需

與接班人員交班后下班。2、門診醫師中班負責透視，到寫片室

接班，并負責完成留下的診斷工作及中午急診工作，協助完成中

午理片，晚6時與接夜班醫師交班后下班。3、門診技術員中班負

責門診各機房、暗房及登記室接班，負責完成各室留下的工作及

中午急診登記、拍片、洗片工作，完成理片工作，下班前應與夜

班技術員交班。4、CT

中班醫師和技術員，下班前應完成當班工

作，遺留問題到門診交班。5、門診夜班醫師與中班醫師接班后

完成當晚急診，協助技術員理片及登記當天差錯廢片和交班日

志。6、門診技術員夜班與中班技術員接班后，應完成遺留工作

及夜班急診，統計當天工作量、差錯及廢片，整理好交班日志，晚9－10時必須到科內查房一次，并記錄查房情況。7、夜班過程

中，醫技明確分工，緊密協作，共同完成任務，接班前或交班不

清楚，中班負責堅守崗位或處理遺留問題再下班。8、值班人員

需堅守崗位，兼管安全保衛，特殊問題隨時請示科主任處理。

圖像質量改進措施

規范臨床醫師

CT

申請單填寫、增加

CT

檢查操作準確度：①按

“基本要求”填寫，包括

CT

號；②扼要填寫主要癥狀、病史（包

括治療及手術史）、體征、術后復查病人注明手術后時間、相關的X

線、超聲、化驗檢查等檢查結果及初步診斷意見，需增強者

應作碘過敏試驗并注明碘過敏試驗結果；③申請檢查部位、方法

和目的。

備注：

醫務處來我科檢查各醫學影像裝備運轉、維修情況。

質控員簽字

科主任簽字

放射科日常醫療質量管理與持續改進記錄

檢查日期

2016年12月

檢查人員

主要檢查內容

放射科疑難病例閱片落實

醫療質量

存在問題

個別醫技人員參加疑難病例分析讀片會，不積極，尤其是在專題涉及介入、放療的讀片分析時，認為不涉及本專業，不上心，沒有意識到放射醫學影像各個方面都是觸類旁通的。

預期目標

疑難病例分析讀片是由主任組織、資深醫師參加知道的難得的學習機會，希望各個醫師珍惜這些難得的學習機會，學為己用。

改進措施

1、每周由科主任組織，醫療質量管理小組成員主持，進行一次

疑難病例、少見病例或典型病例集體讀片討論。

2、疑難病例讀片由接診醫師準備病例資料、介紹病情、檢查經

過；參加人員不分資歷，各抒己見，主持人作總結分析，提出診

斷意見。

3、疑難病例討論必要時應邀請臨床放射科或其他醫技放射科人

員參加，廣泛聽取各種意見，相互參考，以求作出更準確的診斷。

4、遇有緊急情況，隨時組織讀片討論，以縮短搶救治療時間。

圖像質量改進措施

規范臨床醫師

CT

申請單填寫、增加

MRI

操作準確度：①一般

資料：按“基本要求”填寫并注明病人的體重、職業及原

MRI

號碼，門診患者應填寫患者詳細地址、郵政編碼和聯系電話等；

②MRI

禁忌癥應填寫清楚，主要包括：心臟內有無起搏器及身體

內有無其他電磁裝置；有無血管夾和金屬內支架；有無大的金屬

假體，如內固定鋼板等；③主要的臨床癥狀和體征，應盡量詳細

填寫；④術后復查的病人注明手術時間；⑤與此次

MRI

檢查部位

相關的其他影像學資料（包括超聲、CT、X

線、核醫學等）和化

驗結果，應簡要填寫；⑥寫清楚臨床初步診斷，以便

MRI

醫生檢

查前心中有數，確定檢查方法及掃描序列；⑦檢查部位要清楚具

體，如脊椎

MRI

檢查，應標明以第幾椎體為中心掃描。

備注：

醫務處來我科檢查各醫學影像裝備運轉、維修情況。

質控員簽字

科主任簽字

放射科日常醫療質量管理與持續改進記錄

檢查日期

2017年1月

檢查人員

主要檢查內容

放射科無菌技術操作制度落實

醫療質量

存在問題

放療室、普放室對于無菌技術操作落實不嚴密，紫外線消毒

制度沒有充分實現，有的沒有按周進行紫外線消毒，有的消毒沒

有進行記錄。

預期目標

針對無菌技術掌握不嚴格的情況，開展無菌技術操作方面的培訓。

改進措施

1、進行無菌技術操作前，操作者必須戴帽子、口罩、洗凈并擦

干雙手，同時注意空氣與環境清潔。

2、取用無菌物品時，必須用無菌鉗，凡未經消毒的手或物品，不可觸及或超越無菌區，保持約20cm

距離，無菌物品取出后，不能再放回原處。

3、無菌物品與非無菌物品必須分別放臵。無菌物應放在清潔干

燥的固定地方，并定期檢查無菌期，一般為一至二周，霉雨季節

不超過一周。

4、一切無菌物品不能在空氣中暴露過久，疑有污染時，即不可

使用，須重新無菌處理。

5、一份無菌物品，只能提供一個病人使用，以免發生交叉感染。

6、各室物品要專人保管，定期清潔及時補充，嚴格執行交接班

制度。

7、各室內每周用紫外線照射一小時。

8、傳染病人所接觸過的一切物品，必須嚴格消毒，方可使用。

圖像質量改進措施

明確

CT

掃描前，技師應預先讓病人了解檢查過程，以取得病人的合作，向作胸、腹部

CT

掃描的病人耐心陳述屏氣的重要性，并訓練

1～2

次，直到病人掌握要領為止。

備注：

醫務處來我科檢查各醫學影像裝備運轉、維修情況。

質控員簽字

科主任簽字

放射科日常醫療質量管理與持續改進記錄

檢查日期

2017年2月

檢查人員

主要檢查內容

放射科

X

線診斷報告追蹤落實（CT、MRI、介入、放療）

容

醫療質量

存在問題

1、CT、MRI的診斷報告追蹤記錄不夠詳細、存在敷衍、不認

真的情況，不能起到積累經驗、學習資料之用。

2、介入、放療的記錄采用打印的方式，記錄比較準確，且專人

負責，不失為一個詳細的醫學記錄和借鑒方式。

預期目標

將診斷報告追蹤記錄當做一個學習、強化的過程，而不是

敷衍了事。

改進措施

1、凡經Ｘ線診斷的住院病例，經手術或組織學檢查證實者，均

列為診斷追蹤對象（門診病例不包括在追蹤之列）。

2、每月派專人追蹤一次，時間定為每月上旬7－8號。

3、追蹤內容按病例追蹤登記簿逐項填寫，特殊情況應在備注中

說明，以備復核。

4、目的：首要作為積累經驗，提高診斷水平，其次作為質量考

核依據，供上級檢查參考。

5、每季度末將病例集中，由診斷組共同分析，借以找出經驗教

訓，提高診斷質量。

圖像質量改進措施

年終將追蹤的病例匯總，由專人保管，作醫學資料存檔。

普及投照時有效焦點大小的選擇：小焦點一般適用于體薄

和不易動的部位，如四肢、頭部的局部片等；大焦點用于一些

體厚和易活動的部位，如腹部、胸部、脊椎等；高

KV

攝影時也

可用小焦點。在條件許可的情況下，盡量選用小焦點，以提高

照片銳利度。

備注：

醫務處來我科檢查各醫學影像裝備運轉、維修情況。

質控員簽字

科主任簽字

放射科日常醫療質量管理與持續改進記錄

檢查日期

2017年3月

檢查人員

主要檢查內容

放射科每日朝會制度落實

醫療質量

存在問題

每日朝會制度是對前一天全科工作的總結和評價，包括注意一些

相關問題和對某些醫院內容的傳達。但是一些同志對此不重視，經常接口早上有病人，無故不參加，對此提出批評。

預期目標

每日朝會制度是對前一天全科工作的總結和評價，包括注意一些

相關問題和對某些醫院內容的傳達，一定要保證全科每個同志的參加。

改進措施

1、每周1－5早晨8時30分為科內朝會時間。

2、全科工作人員，實習進修醫師均按時參加科內朝會。

3、夜班值班醫師、技師于前日晚作好交班準備工作（包括填寫

工作日志及值班情況）。

4、朝會時間全科人員應嚴肅認真參加，衣帽整潔，細心聽取交

班內容。

5、交班人員應向全科人員報告前日工作統計，機器使用，科內

安全，照片是否齊全以及其他有關事宜或注意情況。

6、朝會期間，科主任或其它醫師、技師、登記員等均可在此時

提出有關問題，以利科內工作正常進行。

圖像質量改進措施

改進關于焦片距和肢片距的選擇：

投照時病人應盡量使肢體

貼近暗盒，并且與膠片平行。在肢體與膠片不能靠近時，應盡量

增加焦片距，可同樣收到放大率小、銳利度高的效果。不能平行

時，應根據幾何投影原理減少影像變形。

備注：

醫務處來我科檢查各醫學影像裝備運轉、維修情況。

質控員簽字

科主任簽字

放射科日常醫療質量管理與持續改進記錄

檢查日期

2017年4月

檢查人員

主要檢查內容

放射科政治學習落實

醫療質量

存在問題

放射科各黨小組長

預期目標

作為一個部隊醫院，政治學習是不可或缺的內容，是我軍在政治上、思想上與黨保持一致性的法寶和勝利保證。個別人員沒

有把政治學習的重要性提高到思想認知的高度，參加政治學習不

及時，筆記記錄不完全。

把政治學習的重要性提高到思想認知的高度，及時參加科內

組織的政治學習，并記錄筆記。

改進措施

1、科內每周政治學習不少于１小時，學習時作好記錄（人員內

容、討論情況）。

2、政治學習內容為：傳達院周會內容，學習醫院政治處布臵學習文件及醫德醫風有關文章及報導等。

3、定期或不定期參加醫院政治處的各種考試，將各種考試成績

在科內存檔。

4、凡院有關政治學習的大會，每人必須按時參加，缺席者按缺

勤處理。

5、政治學習記錄作為科內每人年終考評或晉升的參考資料之一。

圖像質量改進措施

改善中心線與斜射線的利用：

中心線垂直于被攝體和膠片為

最好的投影方式。

與膠片不平行而成角者中心線應與肢體與膠片

夾角的分角面垂直，傾斜中心線與利用斜射線可得到相同效果。

備注：

醫務處來我科檢查各醫學影像裝備運轉、維修情況。

質控員簽字

科主任簽字

放射科日常醫療質量管理與持續改進記錄

檢查日期

2017年5月

檢查人員

主要檢查內容

放射科業務學習考核結果檢查

醫療質量

存在問題

個別同志在業務學習后的考核結果中成績僅為合格，凸顯了其對

于放射科的基本知識掌握不牢固，不重視。

預期目標

加強全科同志的基本理論，基本知識，基本操作學習。

改進措施

1、為培養人才，提高業務素質，科內必須建立業務學習及考核

制度。

2、業務學習以基本理論，基本知識，基本操作為主，另外舉辦

專題講座，以助知識更新。

3、為加強科內新業務的開展，根據科內設備添臵及新項目開展，特邀院外教授，專家來科講學，指導實際操作，但必須書寫申請

報告上報院醫務處，獲準后方可進行。

4、科內進行定期或不定期專業專題講課，建立業務學習記錄。

5、為促進人才競爭，科內將根據新入科人員、住院醫師、技士、技師、主治醫師及主管技師等不同類別人員進行不同業務內容考

核，并建立考核檔案，以助晉升參考。

圖像質量改進措施

改進濾線設備的應用：

一般在攝影千伏超過

70KV

以上均需使用

濾過板，濾去軟射線。體厚超過

㎝或

60KV

以上管電壓時需

用濾線柵，應注意濾線設備的選擇和使用。

備注：

醫務處來我科檢查各醫學影像裝備運轉、維修情況。

質控員簽字

科主任簽字

放射科日常醫療質量管理與持續改進記錄

檢查日期

2017年6月

檢查人員

主要檢查內容

X

線影片檔案管理制度

醫療質量

存在問題

部分值班人員在借閱

X

線片時，存在借閱手續不全的情況。

預期目標

嚴格落實各種

X

線片的借閱制度，實現各種片子的借閱根據記

錄能追蹤落實到人

改進措施

1、Ｘ線片和錄盤系醫學資料之一，必須妥善保管，為加強檔案

管理工作，特別制定本條例。

2、凡來科檢查者的Ｘ線片，必須于次日上午交檔案室內歸檔，歸卡。

3、當時檢查的Ｘ線片未經評片或／和未寫報告的影片均不辦理

借片手續。若遇有急診者，由急診值班醫師來科閱片。

4、院內各臨床科醫師對所主管病人的Ｘ線片若要閱片，必須到

檔案室辦理借閱手續，非本院醫生不辦借閱Ｘ線片，若系進修醫

師，必須由本院醫生簽字后方可辦理借閱手續，借期為二周。

5、凡住院病人的Ｘ線片，病人家屬及其它人員不得辦理借閱手

續。

6、非住院病人借閱Ｘ線片，需交押金辦理借片手續，借期二周，若有損壞者，必須按價賠償（或扣押金）。

7、科內血管造影片和錄盤由檔案室專人保管，其錄盤必須編號，有序排放，且不辦院外借閱手續。

8、院內各臨床放射科，若借片過多、長久（超過兩周）未還，或將Ｘ線片損害、丟失，本科將此種情況上報醫教處，停止借片

或賠償Ｘ線片費。

9、非檔案工作人員不得入檔案室內，更不能抽調Ｘ線片檔案或

／和辦借片手續。

圖像質量改進措施

規范

X

線攝影時

X

線管、肢體、膠片的固定：肢體安置不

僅要使患者舒適，便于配合，更重要的是要符合攝影要求。片盒

一般為平放或垂直放置攝影架上。中心線、被攝部位和膠片對準

后，將

X

線管固定。

備注：

質控員簽字

科主任簽字

放射科日常醫療質量管理與持續改進記錄

檢查日期

2017年7月

檢查人員

主要檢查內容

放射科

X

線診斷報告簽閱制度

醫療質量

存在問題

1、X

線診斷報告存在描寫與診斷不符合的情況。

2、高年資醫師修改報告后，低年資的醫師一定要再檢查一邊這

個過程是改正的過程也是學習的過程，很多醫師都忽略了。

預期目標

報告診斷與臨床診斷符合率≥90%。

改進措施

1、Ｘ線診斷報告必須逐項填寫，字跡清楚，用詞恰當，語句通

順，標點符號正確，描寫合理，診斷意見確切，板面整潔，簽名

正確無誤。

2、凡在科內的住院醫師，實習醫師，進修醫師等書寫之診斷報

告均經本科高年或總住院醫師或／和主治醫師簽名后發出。

3、凡新來科的住院醫師除急診值班時的急診報告發出外，其余的書寫報告均須由上級醫師簽名。

4、每日的診斷報告均由主治醫師主持簽發，凡疑難病例診斷報

告，由值班醫師書寫后由科主任或／和上級醫師簽發。

5、科主任或／和上級醫師在簽寫下級醫師的報告時，必須認真

修改，簽名恭正。

圖像質量改進措施

規范

X

線攝影時照射量的選擇：要根據攝影部位、體厚和

機器性能，選擇合適的管電壓、管電流和照射時間，對不能合作

者盡量用高

KV，高

mA,短

S。

備注：

質控員簽字

科主任簽字

放射科日常醫療質量管理與持續改進記錄

檢查日期

2017年8月

檢查人員

主要檢查內容

放射科突發急診病例處理

醫療質量

存在問題

1、放射科作為輔診放射科遇到急診情況處置流程不清，什么病

人屬于急診情況應該搶救也不清楚。

2、放療室缺乏必要的搶救設施。

預期目標

制定相應的應急預案及流程搞好緊急情況演練。

改進措施

為保證臨床各放射科的需要，提高醫療質量，搞好優質服務，減

少醫療差錯，特制定以下急診條例：

1、急性腦外傷，四肢外傷及復合外傷者；

2、急性腦血管病，各種不明原因昏迷患者；

3、腦內壓增高，疑顱內占位性病變，有生命危險者；

4、急癥小兒腸套疊，腸梗阻，腸穿孔等急腹癥；

5、各種失血患者和嚴重過敏性休克；

6、危重病人和搶救病人床邊拍片；

7、對以上急癥病人，如在本放射科檢查時出現病情變化，必須

就地對癥處理搶救，并迅速與臨床放射科醫生聯系。

8、本放射科應備有氧氣瓶，氧氣枕，吸引器和各種急救藥品器

械，并由護理員負責隨時清理補充，以利應急。

9、本科急救藥品一律不得外借。

圖像質量改進措施

明確攝片時如何測量體厚：

首先要目測體厚測量尺的橫桿與游標

桿是否平行，使兩桿平行才能測得正確的數字，然后選擇適當的測量點，如胸片取第六胸椎處，并應按曝光時狀態測量。

備注：

質控員簽字

科主任簽字

放射科日常醫療質量管理與持續改進記錄

檢查日期

2017年9月

檢查人員

主要檢查內容

放射科無菌技術操作制度落實

醫療質量

存在問題

放療室、普放室對于無菌技術操作落實不嚴密，紫外線消毒

制度沒有充分實現，有的沒有按周進行紫外線消毒，有的消毒沒

有進行記錄。

預期目標

針對無菌技術掌握不嚴格的情況，開展無菌技術操作方面的培訓

改進措施

1、進行無菌技術操作前，操作者必須戴帽子、口罩、洗凈并擦

干雙手，同時注意空氣與環境清潔。

2、取用無菌物品時，必須用無菌鉗，凡未經消毒的手或物品，不可觸及或超越無菌區，保持約20cm

距離，無菌物品取出后，不能再放回原處。

3、無菌物品與非無菌物品必須分別放臵。無菌物應放在清潔干

燥的固定地方，并定期檢查無菌期，一般為一至二周，霉雨季節

不超過一周。

4、一切無菌物品不能在空氣中暴露過久，疑有污染時，即不可

使用，須重新無菌處理。

5、一份無菌物品，只能提供一個病人使用，以免發生交叉感染。

6、各室物品要專人保管，定期清潔及時補充，嚴格執行交接班

制度。

7、各室內每周用紫外線照射一小時。

8、傳染病人所接觸過的一切物品，必須嚴格消毒，方可使用。

圖像質量改進措施

明確

CT

掃描前，技師應預先讓病人了解檢查過程，以取得病人的合作，向作胸、腹部

CT

掃描的病人耐心陳述屏氣的重要性，并訓練

1～2

次，直到病人掌握要領為止。

備注：

質控員簽字

科主任簽字

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END

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